הדפסה

ת"פ 26619-04-12 מדינת ישראל נ' רגפורקר

בית משפט השלום ברמלה
ת"פ 26619-04-12 מדינת ישראל נ' רגפורקר

לפני כב'
השופטת עדנה יוסף-קוזין

מספר תיק חיצוני: 2453/2012 רמלה

צו אשפוז

פרטי הנאשם:

שם הנאשם: מירז רגפורקר
ת.ז: XXXXXX477
תאריך לידה: 1989
כתובת: שבזי X רמלה

צו אשפוז/טיפול מרפאתי

מכח סעיף 15(א) לחוק טיפול בחולי נפש תשנ"א 1991 אני מורה כי הנאשם יאושפז בבית חולים שיורה הפסיכיאטר המחוזי.

שב"ס יחזיר את הנאשם לבית חולים באר יעקב.

ניתן היום (صدر اليوم) י' אייר תשע"ב , 02 מאי 2012

מצ"ב: העתק כ"א והחלטה מיום 2/5/12.

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.
هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל
مُصادقة شُرطة إسرائيل
אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.
أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.
שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,
תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים
مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.
أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................

עמוד 1 מתוך 2