הדפסה

שיינין נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

בקשה מס' 4
בפני: כב' שופט עמית כהן

המבקשת (הנתבעת)
הראל חברה לביטוח בע"מ
ע"י עו"ד דוד חיות

נגד

המשיב (התובע)
הרב יוסף שיינין
ע"י עו"ד חן נעמן
החלטה

בקשה להביא ראיות לסתור את קביעת המל"ל ביחס לנכותו הרפואית של התובע כתוצאה מתאונת דרכים מיום 21/5/11, נושא תיק זה.
רקע
הנתבעת מבקשת להביא ראיות לסתור את קביעת הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי מיום 2/9/13, על פיה נקבעה לתובע נכות צמיתה של 32% עקב תאונת הדרכים מיום 21/5/11, נושא תיק זה (להלן: "התאונה").
התובע מתנגד לבקשה.
וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי- נפגעי עבודה (להלן: "הוועדה הרפואית"), מיום 26.6.13, קבעה כי כתוצאה מהתאונה נגרמה לתובע נכות צמיתה בשיעור 14.5%- 10% לפי סעיף 37(5)(א) בגין הגבלה קלה בתנועות ע"ש צווארי ו- 5% לפי סעיף 37(7)(א) במחצית, בגין הגבלה קלה מאוד בתנועות ע"ש מותני. בעניין תלונות התובע על כאבי כתף, קבעה הוועדה הרפואית כי התלונה הראשונה בגין כאבי כתף הופיעה ב- 1/1/12 ו כי בבדיקה מיום 1/1/12 ציין התובע כי הוא סובל מכאבי כתף במשך שבועיים. נוכח זאת קבעה הוועדה שאין קשר סיבתי בין כאבי הכתף לתאונה.
התובע והמוסד לביטוח לאומי הגישו ערר על החלטת הוועדה הרפואית- המוסד לביטוח לאומי טען, ככל הנראה, כי יש לשייך חלק מהנכות למצב קודם ואילו התובע טען שהפגיעה בכתפו נגרמה עקב התאונה. הוועדה הרפואית לעררים (להלן: "וועדת הערר") דחתה את ערר הביטוח הלאומי וקיבלה את הערר אשר הוגש על ידי התובע וקבעה לו נכות צמיתה בשיעור 31.6% (במעוגל, 32%), כאשר הוסיפה לנכות אשר נקבעה על ידי הוועדה הרפואית, נכות בשיעור 20% לפי סעיף 42(1)(3)II בגין תלונות התובע ביחס לכתף ימין.
לטענת הנתבעת יש לאפשר לה להביא ראיות לסתור את קביעת הוועדות הרפואיות כי אין לשייך חלק מנכותו בגין עמוד השדרה ומתני למצב קודם ועל ההחלטה שקיים קשר סיבתי בין נכותו של התובע בכתף לבין התאונה.
טענות הנתבעת
יש להתיר לה להביא ראיות לסתור שכן המוסד לביטוח לאומי לא ערך ברור רפואי ממצה בשאלת מצבו הרפואי של התובע, ובעיקר בשאלת הקשר הסיבתי בין הנכות שהוענקה בגין הכתף לבין התאונה, וכן בשאלת קיומו של מצב רפואי קודם בעמוד שדרה הצווארי והמתני.
קביעת וועדת הערר על קיומו של קשר סיבתי בין תלונות התובע על פגיעה בכתף ימין נעשתה אך ורק בגין אזכור כאבי כתף במסמך אחד, שאינו מסמך רפואי ולא נערך על ידי גורם רפואי.
שתי הוועדות הרפואיות התעלמו מתלונות וממצאים קודמים בעמוד שדרה צווארי ומתני, שכן לא עמד בפניהן החומר הרפואי הרלוונטי מהעבר, כולל תלונות רבות קודמות, ממצאי בדיקות הדמיה וממצאים על הגבלת תנועה, עוד קודם לתאונה.
הנתבעת צירפה, בין השאר, את המסמכים הבאים:
תאריך
מסמך
הערה
8/6/88
מסמך של קופ"ח
נרשם: "הדיסקוס בין ל-5 ס-1 נמוך מהרגיל ויש לציין זיזים אחוריים בל-5". L5 היא אחת מחוליות עמוד השדרה המתני.
8/8/97
סיכום ביקור בקופ"ח
סיבת הפניה: "כאבי גב שנים רבות".
10/11/98
סיכום ביקור בקופ"ח
סיבת הפניה: "... ידוע שיש בעיה בחוליה L2". L2 היא אחת מחוליות עמוד השדרה המתני.
13/4/01
סיכום ביקור בקופ"ח
סיבת הפניה: "כאבים בצוואר כאבים בחלק עליון של הגוף בזמן תנועה".
20/6/03
סיכום ביקור בקופ"ח
סיבת הפניה: "US כתפיים- תקין. צילום עש צוארי- אוסטאופיטים וגשרים מרובים בעיקר C5-7". חוליות C5-7 נמצאות בצוואר ומכך שבוצעה בדיקת US בכתפיים ניתן ללמוד על תלונות בקשר לכתפיים.
30/1/08
סיכום ביקור בקופ"ח
סיבת הפניה: פגיעה מנפילה, מאז כאבים; תוצאות בדיקה: "רגישות בעצם הזנב, רגישות על פני חוליות בגב תחתון ...".
21/5/09
סיכום ביקור בקופ"ח
סיבת הפניה: "כאבים גב תחתון כרונים שנים, 3 ימים אחרונים כאבים חזקים יותר"; בדיקה: "רגישות לאורך ע"ש מותני הגבלה בתנועות עקב כאבים ... " (הדגשה לא במקור, ע.כ.) .

צורפו גם סיכומי ביקורים בקופת חולים אחרי התאונה, מ- 14/6/11, 16/6/11, 20/6/11, 1/9/11, 25/10/11, 7/11/11, כאשר באף אחד מהם לא מוזכרים כאבים בכתף.
טענות התובע
מלוא המסמכים הרפואיים עמדו בפני הוועדות. כך מציינת הוועדה הערר כי שני רישומים בתיקו הרפואי של התובע מתעדים כאבים ללא הגבלה בתנועות.
ב"כ התובע פירטה את המסמכים הרפואיים אשר, לטענת התובע, צורפו לוועדת הערר:
תאריך
מסמך
הערה
21/5/11
תעודה רפואית מ"ביקורופא"
בתלונה העיקרית נרשם- "נפגע בגב תחתון", בבדיקה הרפואית נרשם: "רגישות בגב תחתון ... שפשוף בגב תחתון"
26/5/11
תעודה מבי"ח קפלן
בניגוד לטענת ב"כ התובע כי הפנייה לקפלן נעשתה: "לאחר שהכאבים העזים שמהם סבל המשיב בגב, בצוואר ובכתף ימין ...", אין אינדיקציה במסמך לכאבי כתף. בסעיף תלונה נוכחית נרשם- "חבלת גב"; במקום הכאב נרשם "גב"; בתלונה עיקרית נרשם: "... מאז כאבי גב";
14/6/11
הפניה לאורתופד
בניגוד לטענת ב"כ התובע כי ההפניה ניתנה "לאור המשך הכאבים העזים בגבו- לכל אורכו, בצווארו ובכתפו הימנית ...", אין אינדיקציה במסמך לכאבי כתף. בתלונות נרשם: "כאבים בגב תחתון ובצדדים"; בממצאי הבדיקה נרשם: "... רגישות מעל ע"ש מותני ...";
16/6/11
בדיקת אורתופד
ממצאים: "רגישות לאורך ע"ש צווארי הגבלה בתנועות עקב כאבים ... רגישות ניקוש במישוש לאורך ע"ש יותר ע"ש מתני הגבלה בתנועות עקב כאבים ..."; כלומר, גם בבדיקת האורתופד אין אזכור לפגיעה בכתף.
11/7/11
סיכום ביקור במרפאת כאב
בתלונות נרשם: "... כאבי גב תחתון עם הקרנה כלפי מעלה, כאבי צוואר לאחר תאונת דרכים ...". בממצאי הבדיקה נרשם: "הגבלה בתנועות בצוואר בעיקר ... הגבלת תנועות בגב תחתון ..."
18/7/11
זימונים לטיפולים
זימון לייעוץ, כירופרקטיקה, רפלקסולוגיה, שיאצו
2/11/11
זימונים לטיפולים
שיאצו
1/1/12
הפניה למרפאת כאב
נרשם: "כבר שבועיים כאבים בכתף ימין"

התובע צירף מסמכים נוספים, מיום : 2/1/12, 3/1/12, 4/1/12, 16/1/12, 24/1/12, 22/1/12, 27/1/12, מהם ניתן ללמוד שמשנרשמה התלונה הראשונה בעניין הכאבים הכתף, קיבל התובע טיפול אינטנסיבי בכתף.
דיון
לאחר שעיינתי בבקשה ובתשובה והתגובה לתשובה , הגעתי למסקנה כי דין הבקשה להתקבל וכי יש לאפשר לנתבעת להביא ראיות לסתור.
ההלכה קובעת כי היתר להביא ראיות לסתור יינתן רק במקרים מיוחדים וחריגים וכי רשימת החריגים אינה רשימה סגורה, אלא יש לבדוק כל מקרה לגופו [ר"ע 634/85 אבו עליון עודה נ' "רותם" - חברה לביטוח בע"מ, 6.12.1985].
השתכנעתי שבמקרה זה התקיימו שני חריגים המצדיקים היתר להבאת ראיות לסתור- (1) מדו"ח הוועדה הרפואית עצמה עולה שהבירור הרפואי לצורך קביעת הנכות לא היה שלם ויתכן כי אינו משקף את המ צב הרפואית לאשורו [רע"א 94/3233 קרנית, קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' פלבינסקי חיים, 28.8.94] ו- (2) לא עמדו בפני הוועדה הרפואית מלוא העובדות הרלוונטיות אשר עשויות היו להביא להחלטה שונה, לו היו מוצגות [ רע"א 4707/10 המאגר הישראלי לביטוח רכב נ' עדי כדמור, 21.12.2010].
קביעות בדו"ח הוועדה המלמדות שיתכן שהוא אינו משקף את המצב הרפואי
הוועדה הרפואית התייחסה לכך שהתובע התלונן ביחס לכאבי כתף רק ב- 1/1/12 וטען שהוא סובל מכאבי כתף בשבועיים האחרונים, נוכח זאת קבעה הוועדה הרפואית שאין קשר סיבתי בין התאונה למצב הכתף. לעומת זאת, וועדת הערר התעלמה מכך שבמשך יותר מ- 7 חודשים לא נרשמו תלונות בקשר לכתף והרישום שהכאבים בכתף התחילו כשבועיים לפני ה- 1/1/12.
אין הסבר בהחלטת הוועדה לכך שהתובע לא התלונן ולא קיבל טיפול בכתף במשך יותר מ- 7 חודשים. נראה שוועדת הערר התעלמה מכך ש במשך 7 חודשים, לא התלונן התובע בפני גורם רפואי על כאבים בכתף ימין ולא קיבל טיפול בכתף, למרות ביקורים רבים בפני גורמים רפואיים. בנוסף, נראה שוועדת הערר התעלמה מכך שהתובע עצמו ציין כי הכאב בכתף ימין התחיל כשבועיים לפני ה- 1/1/12 וכי מיד לאחר התלונה התחיל טיפול אינטנסיבי בכתף ימין.
וועדת הערר קבעה קשר סיבתי בין התאונה לפגיעה בכתף נוכח האמור במסמך מיום 17/7/11, בו מצוין כי התובע נפגע בגב תחתון, בעורף ובכתף ימין. עיון במסמכים אשר צורפו לכתב התביעה מלמד כי ככל הנראה התכוונה הוועדה לטופס בל/250 בו נרשמה פגיעה בכתף ימין.
אינני סבור שדי במסמך הדיווח על תאונת העבודה, שאינו מסמך רפואי ואשר לא נערך על ידי גורם רפואי, כדי לקבוע קשר סיבתי בין כאבי הכתף לתאונה. בהיעדר תלונות על כאבים בכתף, בהחלט סביר שנגרמה פגיעה קלה בכתף, אשר עברה עוד באותו יום, לפני הביקור במרפאת "ביקורופא".
וועדת הערר קבעה שהיא מצאה בתיק הרפואי של התובע מסמך מיום 21/5/09 על כאבים ללא הגבלת תנועות. אולם, וועדת הערר טעתה- בניגוד לקביעת וועדת הערר, נרשם במסמך מיום 21/5/09 במפורש כי קיימת הגבלה בתנועות. יכול להיות שלוּ היו הוועדות הרפואיות מבחינות ברשום במסמך זה, היו הן משנות את החלטתן וקובעות כי יש לייחס חלק מהנכות למצב קודם.
הוועדות הרפואיות אינן מתייחסות למסמכים קודמים, אשר הוצגו על ידי הנתבעת, בהם מופיעים ממצאים אשר יכול ויש בהם כדי להצביע על נכות קודמת בעמוד שדרה צווארי או מתני, כולל ממצאי הדמיה (ראו, במיוחד, המסמכים מיום 8/6/88, 10/11/98, 20/6/03).
מסמכים אשר לא עמדו בפני הוועדות הרפואיות ויכולים היו לשנות את המסקנות
בהתאם לדו"ח הוועדה הרפואית, המסמכים שעמדו בפניה הם: כרטיס רפואי, אולטרה סאונד כתף ימין מיום 3/1/12, צילום כתף ימין מיום 24/1/12 ודו"ח "ביקורופא" מיום 21/5/11. מדו"ח הוועדה לא ניתן לדעת מה כלל ה- "כרטיס הרפואי". כפי שיפורט להלן, מרישומי וועדת הערר, ניתן ללמוד שלא כל המסמכים הרפואיים עמדו בפני הוועדות הרפואיות, לכן, נוכח אי הבהירות הקיימת, נראה שאין ברירה אלא למנות מומחה אשר יבהיר את אי הבהירות.
וועדת הערר קבעה שהיא מצאה בתיק הרפואי של התובע מסמכים משנת 1997 ומיום 21/5/09 על כאבי גב תחתון ללא הגבלת תנועה. מכך אני למד הוועדה לא הייתה מודעת למסמכים מ- 8/6/88 בו נרשם: "הדיסקוס בין ל-5 ס-1 נמוך מהרגיל ויש לציין זיזים אחוריים בל-5"; מ- 10/11/98 בו נרשם "... ידוע שיש בעיה בחוליה L2"; מ- 20/6/03 בו נרשם "צילום עש צוארי- אוסטאופיטים וגשרים מרובים בעיקר C5-7"; והמסמכים מה- 13/4/01 ו- 30/1/08, אשר הוצגו על ידי הנתבעת.
יכול להיות שלוּ היו מוצגים כל המסמכים לוועדות הרפואיות, היו מוצאות הן כי יש ליחס חלק מנכותו של התובע למצב קודם.
הנטל להוכיח כי מתקיים אחד המקרים החריגים מוטל על כתפי הנתבעת. הנתבעת צירפה מסמכים אשר לטענתה לא היו מונחים בפני הוועדות הרפואיות. התובע, אשר היה נוכח בדיוני הוועדות ויודע איזה מסמכים מסר לוועדה, לא פירט את המסמכים ולא טען במפורש שהמסמכים אשר הוצגו על ידי הנתבעת היו מונחים בפני הוועדות, אלא רק טען בתשובתו כי- "בפני הועדה הרפאית עמדו כל המסמכים הרפואיים וכן כל תיקו הרפואי של המשיב, אולם, בחרה הועדה לציין מסמכים ספציפיים אשר הובילו אותה בקביעתה של 32% נכות צמיתה".
היה ראוי שהתובע יתמוך את טענותיו העובדתיות, בדבר המסמכים אשר הציג לוועדות הרפואיות, ההסברים שמסר להן והמצגים, בתצהיר ויותר מכך- שיתייחס באופן מפורש למסמכים אשר לטענת הנתבעת לא עמדו בפני הוועדות הרפואיות, דבר שלא עשה.
התובע בחר לפרט בתשובתו מסמכים אשר לטענתו עמדו בפני וועדת הערר. אם רשימת המסמכים אשר מסר מדויקת, הרי שטענת הנתבעת שלא כל המסמכים הרלוונטיים הוצגו לוועדה נכונה .
נימוקים נוספים
בתשובת התובע לבקשה, הציגה באת כוחו את הטיפולים מיום 26/5/11 ו- 14/6/11 כאילו ניתנו, בין השאר, על רקע כאבי כתף, זאת בניגוד לאמור בסיכומי הביקור. הדבר מעורר את החשש שנפל פגם בהליך משום שגם בפני וועדת הערר הציג התובע מצג מטעה, דבר שגרם לה לחשוב שהיו תלונות קודמות על כאבי כתף.
מצבה של הנתבעת שונה ממצבו של התובע. התובע קיבל את יומו בפני שתי הוועדות הרפואיות, זכה להשמיע את דברו ולהציג להן מסמכים ואף שכנע את וועדת הערר להעלות את שיעור הנכות שהוענקה לו. לעומת זאת, הנתבעת לא הייתה מיוצגת בפני הוועדות ולא יכלה להציג להם את אותם מסמכים אשר לטענתה מוכיחים שהחלטות הוועדות הרפואיות, ובמיוחד וועדת הערר, מוטעות. בנוסף, לא ניתן להבהיר את השפעת המסמכים באמצעות שאלות הבהרה ועל כן, במצב דברים בו החלטות הוועדות מעוררות ספקות משמעותיים, אין ברירה אלא לאפשר לנתבעת להביא ראיות לסתור.
התוצאה
נוכח האמור, השתכנעתי שיש למנות מומחה רפואי, אשר יקבל את כל החומר הרפואי של התובע (כמובן, למעט ממצאי הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי), יקבע את נכותו ואיזה נכות יש לשייך לתאונה ואיזה למצב קודם או מאוחר. בשלב זה תישא הנתבעת בשכרו של המומחה.
החלטה בדבר מינוי מומחה רפואי תשלח בנפרד.

ניתנה היום, ז' תמוז תשע"ד, 05 יולי 2014, בהעדר הצדדים.

עמית כהן, שופט