הדפסה

עזאם נ' בית חולים לגליל המערבי ואח'

בפני
כב' השופט יואב פרידמן

תובעים

פלונית

נגד

נתבעת

מדינת ישראל

פסק דין

רקע כללי להבנה ותמצית הכרעה

1. תיק רשלנות רפואית בשל נזקי גוף ליולדת בבית חולים נהריה , במהלך הלידה עצמה שעירבה ילוד מכשירני בואקום (בשל טענה לאי מתן הסבר נאות בדבר חלופת ניתוח קיסרי שנטען שהיתה חובה לשקול, ואף אי ביצוע חלופה זו); ולאחרי הלידה (בשל טענות לאי אבחון רשלני של קרע והמטומה בנרתיק, ותפירה לא מיומנת). נטען שהתובעת סובלת מכאבים באזור הנרתיק והבטן התחתונה, ולכן גם נפגעה באופן ממשי יכולתה לקיים יחסי מין. נטען גם לכאב בזמן יציאות.

נטען שהקרעים בתעלת הלידה וההמטומה נוצרו כתוצאה מיילוד הואקום בשילוב עם רשלנות באבחון וטפול באותה המטומה או קרעים, בשלב התפירה.

יבואר כי התובעת נזקקה ל 3 תפירות (שונות): 2 התפירות הראשונות היו של האפיזיוטומיה (חתך החיץ). הראשונה בוצעה לאחר הלידה ב 10:20, והשנייה תפירה חוזרת שבוצעה ב 12:05.התפירה השלישית בוצעה ב 12:30 כשהועברה התובעת לחדר ניתוח לאחר שאובחן קרע בנרתיק והמטומה. ההמטומה נוקזה והקרע נתפר. בעוד שבעמודים הראשונים של חווה"ד מפריד מומחה התובעת בין סוגי התפירות, הרי שבעמ' 8 למעלה הוא כבר מערב ביניהן כאילו מדובר ב 3 ניסיונות תפירה לקרע בנרתיק.

2. לאשורה מהרישום הרפואי כפי שנזכר הן בחוו"ד התובעת והן בזו של מומחה ביהמ"ש, עולה כאמור התמונה הבאה:
היתה תפירה של האפיזיוטומיה לאחר הלידה (שהסתיימה ב 10:20). אז טרם זוהו הקרע בנרתיק וההמטומה בנרתיק ולכן לא נרשמו ולא נתפרו.
לאחר מכן בחלוף שעה וחצי עד שעה ושלושת רבעי, ב 12:05, על פי רישום אחות בוצעה תפירה חוזרת של האפיזיומטומיה. גם בשלב זה טרם זוהה הקרע בנרתיק ואין אפוא רישום על אבחונו. יש לקבוע שמה שלא נרשם – לא קיים ולכן אכן לא אובחנו בשלב זה הקרע בנרתיק וההמטומה, ובוצעה רק תפירה חוזרת של חתך החיץ.
לאחר עוד עשר דקות ב 12:15 התלוננה התובעת על כאב בנרתיק. אז , כשעתיים לאחר הלידה, זוהו ההמאטומה והקרע בנרתיק, והתובעת הועברה לחדר ניתוח לניקוז ההמאטומה ותפירה של הקרע בנרתיק.

הלידה היתה ביולי 2001. בחלוף ארבע וחצי חודשים, בדצמבר, נזקקה התובעת לניתוח הפרדת הידבקות בחלק התחתון של השפתיים הקטנות בנרתיק.

3. אקדים ואציין התוצאה לפיה ראיתי לדחות התביעה.

4. ביחס לטפול הרשלני בשלב הלידה עצמה: מומחה התובעת, ד"ר פוקס ז"ל, טען שלא בוצעה לה בדיקת העמסת סוכר שנדרשה בנתוני התובעת שכן בדיקת סקר הניבה ממצא לא תקין; התקדמות הלידה היתה איטית; והערכת המשקל של העובר היתה 3,800 ג' שהינה גבוהה מן הממוצע. שילוב נתונים זה לשיטת ד"ר פוקס, הכניסו התובעת לקטגוריה של לידה בסיכון גבוה. לפיכך מן הראוי היה להציע לה לסיים הלידה בניתוח קיסרי, תוך מתן הסבר של סיבוכים וסיכונים הכרוכים בהמשך מהלך טבעי של הלידה ובהמשך ביילוד המכשירני, לעומת הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בניתוח קיסרי. יבואר כי במהלך הלידה התעורר הצורך לסיימה בלידת שולפן ריק, לאור התארכות השלב השני בלידה (לא היתה מצוקה עוברית).

יבואר כבר עתה, כי אין טענה בחוות דעת התובעת, לגבי עצם הצורך ביילוד מכשירני, והאופן בו בוצע; היינו אין טענה ששיקול הדעת היה מוטעה ביחס לעצם הצורך ביילוד מכשירני, כל עוד הוחלט על המשך לידה רגילה, וגם אין טענת התרשלות ביחס לדרך הביצוע (אם כי, ביחס לקשר הסיבתי לקרע וההמטומה בנרתיק, גרס מומחה התובעת ששלב היילוד המכשירני לא היה קל ומהיר אלא נמשך 25 דקות, ואז התממש אחד מסיבוכיו המוכרים של קרעים בתעלת הלידה). הטענה היא שהיה צריך וניתן לשקול מעבר לניתוח קיסרי בשלבים שונים של הלידה שהתארכה, והיה גם די זמן לתת לתובעת הסברים נדרשים לגבי סיכויים וסיכונים הכרוכים בשתי החלופות (המשך לידה רגילה לעומת מעבר לניתוח קיסרי). כך על מנת שתוכל לבחור באיזו דרך להמשיך. חוסר הסבר נדרש יכול להקים טענה של היעדר הסכמה מדעת וטענה לפגיעה באוטונומיה. הראשונה הנה עילת תביעה והשניה (נכון להיום) – ראש נזק. בסיכומיה טענה התובעת לפגיעה באוטונומיה וזנחה טענת היעדר הסכמה מדעת. חרף זאת אתייחס לעילה זו בתמצית.

5. ביחס לרשלנות הנטענת בנושא הטפול בבעיית הדימום והקרעים בתעלת הלידה: לשיטת מומחה התובעת מדובר בהתרשלות שיסודה או בחוסר אבחון או בחוסר מיומנות בביצוע התפירות, שמא שילוב של השניים. התובעת נזקקה כאמור לשלוש תפירות, השלישית בניתוח.
לטענת המומחה מטעמה בתפירה הראשונה לא זוהו חלק מן הקרעים וגם כלי דם גדול שדימם וכך נוצרה המטומה נרחבת מתחת לרקמות שאובחנה לראשונה רק כעבור שעתיים וזה כבר חוסר מיומנות רשלני. ואם כן אובחנו הקרעים, הרי שלא אובחנו כלי דם מדממים או נתפרו בחוסר מיומנות, מה שהביא את התובעת לצורך בתפירה שנייה בחלוף שעתיים. מאחר והתפירה הראשונה נכשלה, היתה חובה לבצע תפירה חוזרת על ידי רופא כירורג מיילדותי מומחה, בהרדמה כללית. הדבר לא נעשה. גם התפירה החוזרת לא צלחה וקרוב לוודאי החמירה את הרס הרקמות. בסופו של יום, מחמת כאבים נמשכים, נזקקה התובעת לניתוח הפרדת הדבקויות בנרתיק ותפירה שלישית בחלוף 4.5 חודשים כאמור.

שילוב ההתרשלויות גרם, כך הטענה, לכאבים בנרתיק ובמתן יציאות ופגיעה כאמור ביכולתה של התובעת לקיים יחסי מין.

6.א. שלושה מומחים שמונו מטעם ביהמ"ש השיבו המינוי מטעם זה או אחר. לאחר מכן ביכרו הצדדים לחקור את המומחים מטעמם, בלא מינוי, וכיבדתי עמדתם (ראה פרוטוקול ישיבת 9.5.10). התיק נקבע לחקירת מומחי הצדדים, אלא שמומחה התובעת, ד"ר אמיר פוקס ז"ל, נפטר לפני הישיבה שנקבעה לשמיעתו. התובעת ביכרה שלא להגיש חוות דעת במקום חוות דעתו, אלא לבקש מינוי מומחה מטעם ביהמ"ש "אשר יהא במינויו לקבוע את גורל ההליך" . ראה בקשה מ 27.10.10. הנתבעת מצדה התנגדה למינוי והסכימה למתן ארכה לתובעת להגשת חוו"ד חלופית (ראה הודעתה מ 31.10.10). לבקשת התובעת מונה אכן מומחה מטעם ביהמ"ש, פרופ' יצחק בליקשטיין. עם זאת הוצהר כי חוות הדעת של ד"ר פוקס אינה ראיה עצמאית (ישיבת 21.10.12). זה ממילא הדין בבחינת "מינימום" משעה שלא ניתן היה לחקור המומחה אודות חוות דעתו, שהרי דרך המלך היתה למשוך את חווה"ד ושהתובעת תתכבד ותגיש חוו"ד של מומחה אחר. חווה"ד של ד"ר פוקס ז"ל נותרה אפוא בתיק בתורת התזה הרפואית שהציגה התובעת, שעמדה לנגד עיניו של מומחה בית המשפט כתזה שיש לבחון. אך לא כראיה עצמאית.

ב. לשלימות התמונה – בהלכה הוכר מקרה בו לא נשלף תצהיר מן התיק ומכוחו ניתנה רשות להתגונן , למרות שנותן התצהיר היה בעל הדין שהלך לעולמו בטרם נחקר. עיין בע"א 8493/06 עזבון ציון כהן נ' הבנק הבינלאומי. אלא שמדובר היה במקרה מיוחד של תצהיר תומך בקשת רשות להתגונן, שההחלטה בה קובעת עצם הזכות לבוא בשערי ביהמ"ש. גם באותו פסק דין הודגש כי יש להבדיל בין הליך עיקרי לבין הליכי ביניים ובקשת רשות להתגונן בכללם. כאשר בהליך העיקרי, פטירת מצהיר עובר לחקירה תגזור פסילתו כראיה (ראה סע' 18 של פסה"ד). אלא אם מדובר בחריג מוכר לעדות שמיעה כגון אמרת נפטר בניגוד לאינטרס.

ג. מסקנת מומחה בית המשפט הינה כי לא היתה התרשלות. לא זו אף זו: לטעמו גם לא נותרו נזק ונכות הקשורים במהלך הלידה. המומחה השיב על שאלות הבהרה של ב"כ התובעת ונחקר על ידו .
בישיבת המשך נחקרו על תצהיריהם התובעת, בעלה, והמומחה המיילד, ד"ר אלכסנדר פרי.

אשוב ואזכיר כי אין חולק שחוו"ד ד"ר פוקס ז"ל אינה יכולה לשמש ראיה עצמאית. משכך, דרך המלך היתה שהתובעת תגיש חוו"ד חלופית מטעמה, ורק אז יבחן הצורך במינוי מומחה. בהיעתרות לבקשת התובעת למינוי מומחה מטעם ביהמ"ש, ניתנה לה בפועל הזדמנות נוספת, לבחינת התזה הרפואית של ד"ר פוקס ז"ל לגופו של עניין; כאשר נותן חווה"ד מטעמה, לא יכול היה להיחקר והיא שבחרה שלא להגיש חוו"ד חלופית. אמנם רשאי ביהמ"ש להיזקק למינוי מומחה מטעמו אף באין חוות דעת מטעם בעלי הדין. עיין: רע"א 1358/12 מרכז רפואי רבין נ' עזבון המנוח אייזנבך. אולם מהלך כזה בתיק של נזקי גוף, ובתיק של רשלנות רפואית על אחת כמה וכמה – ייעשה אך לעתים נדירות. טעם הדבר הנו שביהמ"ש אינו ועדת בדיקה לבדיקת איכות הטיפול הרפואי שניתן, אלא אמור הוא להכריע בתזה רפואית שהוצבה כדין ולפי דרישות הדין. תנאי להוכחת ענין שברפואה הנו הצבת התזה הרפואית בחוו"ד מומחה. ובתיק רשלנות רפואית לא רק הנזק והקשר הסבתי הרפואי הם עניינים שברפואה אלא אף שאלת ההתרשלות (ואף הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה כורכים עמן בירור בעניינים שברפואה: האם אכן היו חלופות רפואיות ראליות ומה ההסבר היקפו וטיבו שהיה צריך לתת בנסיבות המקרה). זכאי הנתבע לדעת אל נכון מפני מה עליו להתגונן ובענין זה אין די בהצבת טענות בכתב הטענות לאור דרישת תק' 127 לתקנות סדר הדין האזרחי - שהנה דרישה מהותית. בענין זה ראה בר"ע 6098/92 זכאי נטלי נ' מדינת ישראל: אם הוצבה חוו"ד מומחה, נפתח הפתח להוכיח התזה שבחווה"ד בראיות נוספות. באין חוו"ד – אין תזה במומחיות רפואית כדרישת הדין ולא נפתח הפתח להוכחתה.

ד. נסיבות המקרה התאימו לטעמי למינוי מומחה מטעם ביהמ"ש, משעה שהתובעת כן הגישה חוו"ד והומחש הקושי בהשגת חוו"ד ולו מטעם ביהמ"ש (עוד עובר לפטירה - כאשר 3 מומחים כאמור השיבו המינוי); משעה שהתובעת עצמה ביכרה שלא למצות הסיכוי ולהציב חוו"ד חלופית מטעמה כראיה עצמאית; ומשעה שלא מתקיים בפועל החשש שהנתבע לא ידע לאיזו תזה רפואית עליו להתייחס בחוו"ד מטעמו, ושמומחה ממונה לא ידע אף הוא לאיזו מסגרת טענות עליו להתייחס אם ממנים מומחה בלא שהציב התובע חוו"ד: התזה הרפואית של התובעת הרי הוצבה על ידי ד"ר פוקס ז"ל, והנתבעת התייחסה אליה בחוו"ד נגדית של פרופ' שניידר - עובר למינויו של מומחה ביהמ"ש.

ה. משעה שהתזה הרפואית של מומחה התובעת המנוח נדחתה בחוו"ד מומחה ביהמ"ש, והתמונה לא השתנתה אף לאחר מענה לשאלות הבהרה וחקירת המומחה, נמצא שעמדת התובעת אינה נתמכת למעשה בחוו"ד רפואית (כל חוו"ד). ביהמ"ש הוא הפוסק אחרון, ויכול הוא לסטות ממסקנות מומחה שמינה. אך כדי שתתקבל התביעה בנתונינו צריך שניתן יהא לחלץ מחוו"ד מומחה ביהמ"ש או חקירתו לאור החומר הרפואי שאכן היתה רשלנות רפואית או פגיעה באוטונומיה.

לא ניתן לחלץ תזה כזו, שכן לא מצאתי שחווה"ד של פרופ' בליקשטיין הנה בלתי סבירה או שנפלו בה פרכות הגיוניות ברמה המחייבת התערבות או בכלל, שיש בה אי התאמה בין הדרך למסקנה או כי התשתית העובדתית שהונחה נמצאה שגויה. משלא חל דבר מעין אלה, הנטיה היא לקיים מסקנות מומחה ביהמ"ש. לסיכום ההלכה ביחס למעמד חוו"ד מומחה מטעם ביהמ"ש ראה למשל החלטתי מיום 8.11.07 בת.א. (חי') 7128/05 זוהר מרדכי נ' כלל.

ו. כן ניתן לקבוע – וכפי שיחוור זו קביעתי – כי נפלה התרשלות בענין אחד בשלב שלאחר הלידה: לא אובח נו קרעים בנרתיק בתכוף לאחר הלידה אלא בחלוף שעתיים. קביעה זו הנה קביעה העולה למעשה בקנה אחד עם הדרך בה הלך מומחה ביהמ"ש, בהצלבה לחומר הרפואי; גם אם לא נזכרה המסקנה כקביעה מפורשת בחוות דעתו. אלא שאותה התרשלות בה יש להכיר הנה התרשלות שלא הסבה נזק בפועל, ואף אין לה דבר עם הסכמה מדעת או פגיעה באוטונומיה.

ז. בנסיבות אלה, וכשאין לתובעת חוו"ד מטעמה המשמשת כראיה עצמאית, ראוי היה שתשקול עמדתה בתום חקירת מומחה ביהמ"ש, גם אם סבורה היא סובייקטיבית שמקור סבלה הוא ברשלנות של הפרסונל הרפואי. בנסיבות דיוניות אלה, ולאור התוצאה, מתחדדת השאלה האם ראוי לפטור התובעת מהוצאות משפט. התלבטתי בשאלה זו. לכאורה אין סיבה שהנתבעות לא תזכינה בהוצאותיהן ככל בעל דין שזכה. כדי לפטור התובעת מהוצאות, אין די בכך שסבלה וכי היא משוכנעת סובייקטיבית שיש רשלנות, משעה שלא הומחש כי מקור הסבל נעוץ אכן בהתרשלות של הנתבעות, הסיבוכים האנטומים בלידה (קרעים והמטומה בנרתיק ) הם סיבוכים מוכרים שנגרמים לעתים בילוד מכשירני, ובילוד המכשירני עצמו אכן היה צורך. לא מצאתי ממש גם בתזה לפיה הופרה חובת הגלוי ומתן הסבר מלא בדבר ניתוח קיסרי כאלטרנטיבה. לא היו שתי אלטרנטיבות קבילות רפואית פחות או יותר באותה מידה שהיה צריך להתלבט ביניהן, ובנסיבות המקרה ההתוויה הרפואית במובהק היתה להמשך לידה נרתיקית. ממילא לא הופרה חובת גלוי באי מתן הסבר מלא, ומשכך אין עילה של היעדר הסכמה מדעת, אף לא פגיעה באוטונומיה. בסופו של יום, לאור העובדה שאכן נפלה התרשלות באותו ענין שציינתי, גם אם זו לא הסבה נזק, לא ראיתי לחייב התובעת בהוצאות.

ומן הכלל - אל הפרט.

כרונולוגיה

7. להלן הנתונים הרלבנטיים של הלידה והשלבים שקדמו לה, בסדר כרונולוגי (מומחי הצדדים הפנו בחווה"ד לתיעוד הרפואי שאף צורף. הוא כולל גם גליונות מעקב של הלידה, מעקב מיילדת ומעקב רופא):

א. התובעת ילידת 1977, בת 23 במהלך הלידה. זה היה הריונה הראשון. תאריך הלידה המשוער היה 23.7.01. גובהה 1.61 ס"מ, משקלה לפני ההיריון 45 ק"ג, ובתחילת מעקב ההיריון ב 12/00 שקלה 48 ק"ג.

מעקב ההיריון היה ללא ממצא חריג כאשר בטיפת חלב נבדקה 5 פעמים בין שבועות 16-39. בכל הביקורים נערכה בדיקת אולטרא סאונד. בשבוע ה-37 היתה הערכת משקל העובר על פי באולטרא סאונד 3,200 גר'.

ב. ב 25.7.01 (שבוע 40 ו-3 ימים) פנתה למיון היולדות בבית חולים נהריה עם כאב בטן מלווה הפרשה דמית. בגיליון המעקב נרשם כי העמסת גלוקוז 50 ג' היתה 162 (זו בדיקת GCT שהנה בדיקת סקר, ולא בדיקת העמסת סוכר מלאה – הערה שלי י.פ) ולאור זאת מתוכננת ל ogtt (בדיקת העמסת סוכר מלאה). הערכת המשקל היתה 3,800-3,900 גר'.

ג. יום אחר כך התקבלה התובעת בחדר הלידה בבית חולים נהריה, היינו ב 26.7.01 בשעה 18:00 עם צירים. בבדיקה שנערכה בשעה 18:30 נרשם כי לא בוצעה בדיקת העמסת סוכר וכל שאר הבדיקות שנעשו בהיריון היו תקינות. הערה שתצוין כבר עתה: מומחה התובעת יצא כזכור מהנחה כאילו לא בוצעה בדיקת העמסת סוכר מלאה עובר ללידה. אולם זו הנחה שגויה. הרישום הרפואי מלמד כי בהמשך, ועובד ללידה דוקא בוצעה בדיקה זו, היינו שנשללה סוכרת הריונית.

הבדיקה הגופנית היתה בגדר הנורמה. הפתיחה היתה בשיעור 2-3 ס"מ, מחיקת צוואר הרחם בשיעור 90%. מנח העובר היה אורכי, במצג ראש. החלק המתקדם היה בגובה S-3. הערכת המשקל הקלינית היתה 3,800 גר'. גם הערכת המשקל בבדיקת אולטרא סאונד היתה זהה.

ד. בשעה 22:36 נמדד ל"ד 134/81, נרשמו צירים סדירים (התובעת היתה מחוברת למוניטור לאורך הלידה).

ה. ב 27.7.01 שעה 01:30 נרשמו הנתונים הבאים: PV- מחוק 100%, פתוח ל 6 ס"מ, הראש היה בגובה s -1, הצירים היו סדירים. המוניטור הראה ירידה בדופק עוברי, עם MIN/60 עם התאוששות איטית. התובעת הושכבה על צד שמאל וניתן לה חמצן. הוכנס SE. ב 01:45 נרשמה התאוששות של הדופק העוברי.

כדי להבין המשמעות הרפואית של הביטוי "ספינה" להלן הסבר תמציתי מתיק אחר בו נתתי פס"ד (ת.א. 24617-02-10 פלונית נ' מדינת ישאל: כמובן שההסבר מובא אך כדי לבאר משמעות ה"ספינות", במנותק מנתוני אותו תיק):
"תעלת האגן היא באורך של 10 ס"מ בקירוב. באמצעה קיימת בליטת עצם שנקראת ספינה, ואליה מתייחסים כאל נקודת ייחוס, נקודת האפס, לשם קביעת גובה ראש העובר בלידה. אם ראש העובר נמצא מתחת לספינה הרי שהוא ב"פלוס" ביחס לספינה. אם הוא מעל הוא נמצא במינוס. כאשר הסקלה נעה ממינוס 5 (sp-5) עד פלוס 5 (sp+5). מעבר לכך - מדובר בהוצאת ראש הילוד. נקודת האמצע מבחינת גובה ראש העובר בתעלת הלידה הנה כאמור ספינה אפס. אם הראש בגובה זה או ב"פלוסים" (מתחת לספינה) הרי נחשב הוא כבר כראש מבוסס באגן. "

ב 05:40 היה הניתור תקין, PV 8 ס"מ, צוואר מחוק ל 100%, ראש עובר בגובה S -1.

ו. עד 06:50 היה הניתור תקין. ב 06:55 הופיעה ירידה בדופק העוברי, שהתאוששה.

ז. ב- 09:55 היה הניתור תקין. התובעת נבדקה על ידי ד"ר פרבורקין. ונעשתה אפיזיוטומיה (חתך החיץ) מקדימה.

ח. ב 27.7.01 בשעה 10:20 נרשם כי התובעת לוחצת יותר משעתיים וחצי. מומחה התובעת מציין שלא ניתן לפענח כתב היד ביחס לPV. ראש העובר כבר היה S+2, בהמשך בוצע שולפן וואקום. התינוקת נולדה במשקל 3,895 ג' וחתך החיץ נתפר.

ט. כאמור על פי רישום אחות מיילדת , ב 12:05 בוצעה תפירה חוזרת של חתך החיץ על ידי ד"ר פרבורקין.

י. ב 27.7.01 בשעה 12:15 לאחר הלידה, התובעת התלוננה על כאבים בנרתיק. נמצא קרע עמוק בנרתיק מימין והמטומה לכיוון הרקטום. התובעת נשלחה לתפירה חוזרת בחדר ניתוח בהרדמה כללית. כך ברישום מעקב הרופא.

מומחה התובעת ציין כי לא מצא דוח ניתוח ביחס לתפירה, ממנו ניתן ללמוד מה היו הפעולות שנעשו והממצאים. במכתב הסיכום נרשם כי מהלך הלידה היה לא תקין. מומחה התובעת בחוות דעתו מנה התארכות של שלב הלידה השני, סיבוכים של קרעים עמוקים בנרתיק, המטומה בין הנרתיק לחלחולת, ודימום מוגבר מהקרע. כאמור, בניתוח נתפר הקרע הנרתיקי וההמטומה נוקזה.

י"א. כמה חודשים אח"כ, ב 10.12.01, התקבלה התובעת לאשפוז במח' נשים בבית חולים נהריה. בגיליון נרשם שהתקבלה לביצוע הפרדת הדבקויות בנרתיק אחרי לידה רגילה, עם אפיזיוטומיה. נרשם כי מאז מתלוננת על כאבים ביחסי מין, ולא מסוגלת לקיים יחסים. נצפו הדבקויות בין השפתיים בחלק התחתון של הנרתיק. הפעולה של הפרדת הדבקויות נדחתה עקב מחזור. היא בוצעה 9 ימים אחר כך, ב 19.12.01, שוב בהרדמה כללית.

עיקרי חוות הדעת של ד"ר פוקס ז"ל (גרסת התובעת בשאלת האחריות תשולב בסקירה זו):

8. מבחינת קצב התקדמות הלידה: בעת קבלתה, ב 26.7.01, בשעה 06:00, היה גובה ראש עובר בגובה ספינה S -3 עם פתיחה 2 ס"מ. בשעה 22:00 היה גובה ראש העובר S -2 עם פתיחת 4 ס"מ, שעתיים אח"כ היתה פתיחה 5 ס"מ, כעבור 3 שעות נוספות 6 ס"מ, כעבור 3 שעות נוספות 8 ס"מ, ובערך ב 21:00 פתיחה גמורה. כלומר, מרגע קבלה עם צירים למחלקת יולדות ועד לפתיחה גמורה, חלפו לערך 25 שעות. בעת הכניסה לחדר לידה, גובה החלק המתקדם היה S-3 וסמוך לחצות, בגובה S -0. מהלך 5, 6 שעות לא חלה ירידה נוספת של הראש. ב 09:00 היה גובה החלק המתקדם S+2. ב 10:20 יולדה התינוקת.

התובעת מסרה למומחה מטעמה, כי כחודש לאחר הלידה, ניסתה לראשונה לקיים יחסי מין, והדבר לא עלה בשל כאבים עזים. בשנתיים לאחר התיקון של הפרדת ההידבקויות, הצליחה אמנם לקיים יחסי מין אך עם אי נוחות ניכרת, הנמשכת. בלידה, כעבור 4 שנים, לקחה אפידורל, לכן לא חשה כאב.

המומחה, ד"ר פוקס ז"ל, ציין דפורמציה שמצא בבדיקתו בפתח הנרתיק (חסר טבעתי בפתח בין שעות 06:00-08:00) הוא ציין רגישות רבה בפתח הנרתיק וכל חלקו התחתון.

9. ד"ר פוקס הזכיר בחוות דעתו, כי עת פנתה למיון יולדות בבית חולים נהריה ב 25.7.01, בוצעה העמסת גלוקוז 50 גר' שנתנה ערך 162. כלומר סקר פתולוגי לסכרת, ולכן תוכננה התובעת ל OGTT (בדיקת העמסת סוכר 100 גר'). ד"ר פוקס לא מצא ברשומה הרפואית כי אותה בדיקה בוצעה כפי שמתבקש במצבים דוגמת המקרה דנן וכפי שאף תוכנן. לפיכך ומאחר ובקבלתה לחדר לידה לא נעשתה בדיקת העמסת גלוקוז, הרי שלא נשללה סכרת הריונית. לו בוצעה הבדיקה, והיה מתברר שמדובר בסכרת היה הדבר משנה לשיטתו מהלך הלידה. ציננתי כבר כאמור שכן בוצעה בדיקת OGTT ששללה סוכרת הריונית.

10. התובעת מצידה מספרת כי לאחר קבלתה ב 26.7.01 ואשפוזה במחלקה להריון בר סיכון, העלה רופא את האפשרות להזקק לניתוח קיסרי, אולם רופא אחר קבע כי אין בעיה לנהל לידה נרתיקית רגילה. התובעת אינה יודעת לומר מי הם שני הרופאים שאת שיחתם שמעה לדבריה עת עמדו ליד מיטתה. גם בעלה טוען ששמע את אותה שיחה.
מכל מקום התובעת מציינת שלא נערכה בשום שלב שיחה מולה ובה צוינו הערכות הצוות הרפואי ביחס לאופן ניהול הלידה, הדרכים לסיומה או התלבטויות בענין ולא צויינו סיבוכים וסיכונים של כל אחת מהאופציות. ד"ר פוקס מציין כי לאחר שהועברה לחדר לידה, נוהלה הלידה על ידי מיילדת בלבד. בעת העברתה ללידה אין חולק שנבדקה על ידי רופא (גם מתצהירו של ד"ר פרי אלכסנדר מטעם הנתבעת עולה כי התובעת נבדקה ע"י רופאה ב- 26.7.01 שעה 10:30, ב- 27.7.01 ב- 09:55 ע"י ד"ר פרי, עת נעשתה האפיזוטיומיה, ובשעה 10:20 עת ביצע ד"ר פרי את היילוד באמצעות שולפן ריק. ד"ר פרי מציין כי היילוד בוצע ללא כל בעיה טכנית).

11. ד"ר פוקס ציין כי בשעה 06:55 דווחה לרופא ירידה בדופק העוברי. לא נרשמה התייחסות הרופא ומדובר בדבר חריג, שכן האחות חייבת לזמן רופא כדי שיחליט אם יש מקום להמשכת הלידה בדרך הרגילה. לו זומן רופא, היה מתאפשר לו להיווכח שאכן מדובר במהלך לא תקין. קצב התקדמות הפתיחה וירידת הראש היו איטיים מהצפוי ביחס ללידה ראשונה. הדבר חייב התייחסות לאפשרות לסיים בניתוח קיסרי. קצב התקדמות בלידה ראשונה בתחילת השלב הפעיל הוא פתיחה של 1 ס"מ לשעה ובמקביל חלה ירידה של החלק המקדים בעובר. בשעה 22:00 היתה פתיחה 4 ס"מ וכעבור 3.5 שעות פתיחה של 6 ס"מ וגובה חלק מקדים S -1 כלומר מחצית מהקצב המקובל. 4 שעות לאחר מכן היתה פתיחה 8 ס"מ ומדובר שוב על מחצית מהקצב הצפוי ואף פחות מכך, כאשר בפרק זמן זה אין גם ירידה של החלק המקדים בעובר. היתה איפוא הארכה שנמשכה בכל השלב הפעיל של הלידה. לאחר ירידה של החלק המקדים מ S -3 ל S-1 בתחילת השלב הפעיל, לא חלה ירידה נוספת משך 6 שעות ומדובר בעצירה של ירידה בחלק המקדים. גובה הראש היה S - 0 כלומר הוא טרם עבר את גובה הספינות (היציאה מן האגן).

12. מומחה התובעת ציין בחוות דעתו כי הערכת המשקל של 3,800 ג' מלמדת על עובר קרוב להגדרת עובר מקרוזומי (אציין כבר כעת כי עובר לא נכנס להגדרה זו מתחת ל 4 ק"ג, שממילא ברי שמניחה מקדם ביטחון, ולא בכדי בחר מומחה התובעת בביטוי "קרוב"). המומחה לא מציין כי היתה סכרת, אלא שלא נשללה סכרת הריונית, שכן לא בוצעה בדיקת העמסת סוכר הצורך בה עלה מבדיקת הסקר. השילוב של עובר גדול במצב בו לא נשללה הסכרת, מסכנת עוד יותר את הלידה. המומחה מציין כי בין השעות 07:00 (עת הגיעה התובעת לפתיחה גמורה) ועד לשעה 09:20 אין כל התייחסות להתקדמות הלידה ומרגע הפתיחה הגמורה ועד שנבדקה לראשונה על ידי רופא ב 9:55, חלפו 3 שעות. המומחה מציין שהדבר לא תקין לאור המהלך הפתולוגי האיטי של התקדמות הלידה. ההתקדמות האיטית חייבה לבדוק מכלול האפשרויות שעשויות לגרום לכך ובהם חולשה צירית, ואפשרות לחוסר התאמה בין הראש לאגן שלרוב מקורה בעובר גדול. תרשים המוניטור מגלה כי מ 07:30 לערך חלה ירידה בתדירות הצירים וגם זה חייב התייחסות של רופא לאור מהלך הלידה האיטי עד כה.

13. התמשכות הלידה יכולה להחשיד שיש היצרות של מבוא האגן. או חוסר התאמה בין הראש לאגן. במקרה זה רלוונטית הערכה של עובר גדול במשקל 3,800 ג'.

14. שילוב הנתונים טומן מספר סיבוכים וסיכונים ליולדת וליילוד והם:

א. קרעים בתעלת הלידה – סיכון שהתממש במקרה שלנו והצריך 3 נסיונות תפירה, כאשר הטפול הכושל בתפירה הביא לנזקים.
ב. דימום מוגבר לאחר לידה.
ג. קרע של הרחם.
ד. פיסטולות.
ה. זיהום רחמי.
ו. קושי בחילוץ העובר ופגיעות נוירולוגיות ופגיעות נוספות בעובר (בצקת בקרקפת, דימום תת עורי, המטומה של הפריאוסט).

15. לכן שילוב הנתונים, בשים לב לסיכונים הידועים, חייב להביא לפני היולדת את ההתלבטויות ומכלול האפשרויות לסיום הלידה. לרבות סיבוכים וסיכונים של כל אחת מהאופציות. ראוי לציין כי ד"ר פוקס בחוות דעתו, נמנע מקביעה לפיה ההחלטה להמשיך בלידה נרתיקית רגילה, היתה החלטה שגויה. אך ציין, כי ההחלטה בנתונים, היתה צריכה להתקבל מתוך מודעות למאפייני הלידה ותוך כדי מעקב אחר התקדמות הלידה ודופק עוברי.

במקרה זה, היו שתי האטות ממושכות בדופק בשעה 01:30 ובשעה 06:55. המיילדת ערבה רופא רק בהאטה שב 6:55 ולא בכל אחד מהשלבים הפתולוגיים הנוספים שנזכרו. רופא סביר, לשיטת ד"ר פוקס, היה מגלה מעורבות במהלך לידה איטית כזו גם במצב בו לא נתנה המיילדת דעתה על כך, והיה עליו לשקול שתי חלופות: מתן פיטוצין להגברת הצירים (בתנאי שלא מדובר באי התאמה בין הראש של העובר לאגן), או סיום בניתוח קיסרי. האפשרות לסיים הלידה בניתוח קיסרי, היתה חייבת להעלות כבר בשלב השני לאור שילוב הפרמטרים של איטיות ההתקדמות וגודל העובר, כמו כן העובדה שלא בוצעה העמסת סוכר, היינו לא נשללה סכרת הריונית. עד 09:20 מועד בו ציינה המיילדת שהצירים מרוחקים לא היתה התייחסות לתדירות ועוצמת הצירים, אשר מבחינת העוצמה היא פעולה מתבקשת בכל מקרה של התארכות הלידה מעבר לקצב הצפוי.

16. מתי לשיטת המומחה היה צריך לשקול לעבור לניתוח קיסרי?:

א. לטענת המומחה, אפשרות זו היתה צריכה להישקל לראשונה בין חצות לשעה 03:00 ב 27.7.01, שכן קצב ההתקדמות היה איטי. ב 3 השעות שאח"כ עד שעה 06:00 כאמור, היה קצב איטי אף יותר; ולכן מקל וחומר שהיה צריך לשקול סיום בניתוח קיסרי.

במהלך השלב השני של הלידה, משעה 06:55 עד 09:20 אין תיאור של קצב ירידת הראש, אך המיילדת רושמת ב 09:20 שגובה החלק המקדים S +2-3. הרופא רושם ב 10:20 כי בעת ההחלטה על סיום בשולפן ריק, גובה הראש עדיין S +2 ומציין שהאישה לוחצת שעתיים וחצי. כלומר, עד 10:20 לא היתה התקדמות מעבר ל S +2. גובה זה גבולי מאוד לבצע לידת שולפן ריק. כיוון שקצב ירידת הראש היה איטי מהרגיל ולכל הפחות מ09:20 עד 09:55 לא חלה ירידה נוספת למרות הלחיצות, הרי ששוב היה מקום לשקול סיום בניתוח קיסרי.

ב. זה המקום לציין כי התובעת טוענת כי שלב הלחיצות שנמשך שעתיים וחצי לווה לאורכו בלחיצות של שתי מיילדות על הבטן. מן התצהיר לא ברור האם מדובר גם על לחיצות בשלב היילוד המכשירני, אולם כזוהי טענת התובעת, שכן כך מסרה למומחה מטעמה ד"ר פוקס ז"ל (עמ' 9 לחוות דעתו סעיף 4). אין לדבר איזכור ברישום הרפואי. מומחה התובעת מציין כי פעולה זו אסורה ועלולה לגרום לקרע של הרחם וסיכון חיי האישה ואף לדחוף את העובר בכוח דרך תעלת הלידה ולהחמיר את הנזקים והקרעים בתעלת הלידה . אציין כבר כעת כי גם מומחה ביהמ"ש התייחס לפעולה זו של לחיצות ידנית מבחוץ, ועוד על ידי 2 מיילדות כפעולה אסורה, אולם, אין שום אינדיקציה שהדבר בוצע, ומומחה ביהמ"ש התייחס לטענה זו כטענה עובדתית, כטענה בלתי סבירה. ואכן גם לטעמי לא הוכח הדבר.

17. ד"ר פוקס ז"ל העלה בחוות דעתו השאלה האם בכל מקרה ניתוח קיסרי עדיף ומונע את הסיבוכים האפשריים. הוא נמנע מלהשיב על שאלה זו. הוא מציין אמנם כי הקרעים בתעלת הלידה נוצרו בשל שילוב עובר גדול בלידה מכשירנית ומשכך, ניתוח קיסרי היה מונע אותם. אולם, מעבר לציון שיש מצבים בהם לניתוח קיסרי יתרון ברור, הרי שניתוח קיסרי הינו ניתוח ויש לו גם סיכונים וסיבוכים ידועים משל עצמו. מומחה התובעת, באופן תמוה, בתור מי שמפנה הזרקור לצורך לשקול ניתוח קיסרי, נמנע מלציין מהם החסרונות והסיכונים הכרוכים במעבר לניתוח קיסרי ככלל, ובנסיבות המקרה הקונקרטי. התיזה המרכזית שלו הינה שצביר הנתונים חייב לשקול מעבר לניתוח קיסרי וכי חובה היתה להציב לתובעת אפשרות זו, להסביר לה החלופות על סיכוניהן ולכן איבדה את יכולת הבחירה באפשרות הגרועה פחות. ד"ר פוקס כאמור נמנע מלציין שניתוח קיסרי בנתונים היתה אפשרות גרועה פחות. לפיכך, ומשעה שאין בחוות דעתו קביעה לפיה ההחלטה להמשיך בלידה רגילה היתה שגויה בנתונים (לכל היותר טמונים היו בה סיכונים וסיכויים כפי שטמונים גם בה בניתוח קיסרי סיכונים וסיכויים אחרים), יש לקבוע כבר בשלב זה, כי התובעת לא המחישה עילת תביעה שיסודה בהעדר הסכמה מדעת.

עילת תביעה זו של העדר הסכמה מדעת, מניחה כי לו הוצגו החלופות שחובה היה להציג כראוי, היתה נבחרת אפשרות אחרת (סיבתיות ההחלטה).
ד"ר פוקס המנוח, משעה שאינו מפרט סיכוני וחסרונות הניתוח הקיסרי, ככלל ובנתוני המקרה, ואף נמנע מקביעה שאפשרות זו היתה האפשרות העדיפה רפואית בנסיבות, אלא רק שהיתה חובה לשקלה ולהציגה, ממילא אינו מתיימר לבסס תזה המאפשרת לקבוע בסבירות, שזו האפשרות שהיתה נבחרת. הדבר מקרין גם על שאלת ההתרשלות, שאף היא לא הומחשה בנתוני המקרה ביחס לעצם ההחלטה להמשיך בלידה רגילה. זאת ועוד, לפני שאלת סבתיות ההחלטה לצורך עילת הסכמה מדעת, קודם כל יש לשאול, גם ביחס להסכמה מדעת וגם ביחס לפגיעה באוטונומיה, אם קמה בנתוני המקרה החובה למתן הסבר בדבר ניתוח קיסרי כחלופה ראלית – חובה שהופרה. משעה שלקביעתי לא קמה חובה כזו לא עולה כלל השאלה של היעדר הסכמה מדעת אף לא של פגיעה באוטונומיה.

מכל מקום ד"ר פוקס מסכם כי למעט שקילה חד פעמית של מעבר לניתוח קיסרי, כפי שעלה הרעיון, כך נגוז, ולא הוצג לתובעת לצורך שקילתו.

18. ב 9:55 מציין ד"ר פוקס שמועלית ההחלטה לסיים בלידת שולפן ריק. העובר חולץ בשעה 10:20, כלומר משך הפעולה ארך 25 דקות, מה שלשיטת ד"ר פוקס לא עולה בקנה אחד עם התיאור שהפעולה בוצעה ללא קושי טכני. הרישום סביב הפעולה הינו קצר ולא מאפשר לבחון את מכלול השיקולים שעמדו בפני הרופא למעט האבחנה של שלב שני מוארך. לטעמי, לא ניתן לקבל עמדה זו של מומחה התובעת. די בציון של הארכת השלב השני כדי לבאר השיקול שעמד לנגד עיני הרופא, עת החליט על יילוד מכשירני. אין חולק הרי שלא היתה מצוקה עוברית. זאת ועוד, לכאורה, העובדה שההחלטה התקבלה ב 9:55, אין משמעה שאז הוחל לאלתר בפעולה עצמה, כלומר לא בהכרח נמשך יילוד הואקום 25 דקות. עם זאת, ככל שמהרישום הרפואי לא ניתן לדלות מתי החל היילוד המכשירני, הרי שעניין זה אכן אמור לשחק לטובת התובעת מבחינת פרק הזמן. כלומר שאז ניתן להעריך שהפעולה אכן בוצעה מהלך 20-25 דקות. מכאן אין עדיין לומר שהומחש שהפעולה בוצעה באופן לא תקין או שהתעורר בה קושי חריג. כאמור, גם ד"ר פוקס מציין קרעים בתעלת הלידה כסיבוך מוכר של יילוד מכשירני ונמנע מקביעה שהביצוע כאן היה רשלני או לא מיומן.

19. מאידך, ד"ר פוקס מציין כי לידת ואקום כרוכה אף היא בסיבוכים אפשריים לעובר ולאם. ציון הסיבוכים האפשריים נועד לחזק התיזה בדבר הצורך לשקול וליידע היולדת בחלופה של ניתוח קיסרי. ההתוויות ללידה באמצעי זה, הינן בכמה מצבים אפשריים:
א. התארכות השלב השני של הלידה (מתקיים כאמור בעניינו ואף צוין על ידי הרופא המיילד, כשיקול שהביא להחלטה על יילוד ואקום).
ב. סבל עוברי בפתיחה גמורה.
ג. הצורך לקצר השלב השני של הלידה מסיבות אימהיות (מחלות ריאה, מחלות לב ולחץ תוך גולגלתי מוגבר)
ד. שמט של חבל הטבור.
20. ד"ר פוקס ציין ההכנות הנדרשות לשימוש בשולפן ריק, מעבר להכנת היולדת בתנוחה מתאימה, כדלקמן:

א. הערכה נוספת של משקל העובר (נחזה רלוונטי פחות בענייננו שכן בוצעה הרי הערכה בסמיכות זמן).
ב. שלילת אי התאמה בין ראש העובר לאגן האם.
ג. קביעת גודל הפתיחה של צוואר הרחם.
ד. גובה הראש בתעלת הלידה (כאמור היה S +2).
ה. בדיקת דופק העובר ושינויים בו.
ו. ריקון שלפוחית השתן ואלחוש מקומי.
ז. בחירת גביע בגודל מתאים. גביע גדול יותר יתן כוח משיכה (יניקה) גדול יותר, אך במקביל יכול לגרום לקרעים בתעלת הלידה.
ח. חיבור צינורות המכשור לגביע לפני הכנסתו לתעלת הלידה.
ט. הצמדת הגביע קרוב ככל הניתן לאיזור עורף העובר ובמרכזו, בלידת עורף קדמי. אם יש הצמדה של הגביע לאספקט צדדי של הראש, יכול הדבר להביא לכשלון המשיכה במקרים מסויימים. ההצמדה לעורף נועדה להשלים את כיפוף הראש שהוא המנגנון הטבעי של הלידה.
י. לפני הפעלת לחץ שלילי, יש לבדוק שרקמות רכות של תעלת הלידה או צוואר הרחם לא נלכדו בשוגג בשטח הגביע המוצמד כדי למנוע קרעים בתעלת הלידה, כפי שאכן ארע כאן.
יא. יש להפעיל לחץ שלילי באופן הדרגתי וקבוע עד למקסימום. לאחר הפעלה ראשונית יש לבדוק אם הגביע מוצמד באופן אופטימלי.
יב. את המשיכה יש לבצע בכיוון ציר האגן בהתאם לגובה הראש. רצוי יחד עם ציר או לחץ של היולדת. משיכה בכיון לא נכון, תביא לרוב להתנתקות הגביע.
יג. ברוב המקרים נדרש חיתוך החיץ.
יד. עם יציאת ראש העובר והסנטר,יש לנתק הלחץ השלישי והדבר יביא להתנקות הגביע. יש להמשיך הלידה כפי שמקובל בלידה ספונטנית.

21. ד"ר פוקס ציין כי המיילדת תיארה ברישום רק 2 פעולות מכל אלה, ריקון השלפוחית וחיתוך החיץ בשעה 09:55. ד"ר פוקס הניח כאמור שהפעולה נמשכה 25 דקות ומציין שלרוב, תוך 3 לחיצות לכל היותר, ניתן לחלץ העובר בתדירות של 3 צירים ב 10 דקות והדבר נמשך לכל היותר כ 10 דקות. הוא מציין גם כי לא תוארה תשישות יולדת או חוסר שיתוף פעולה. וכן, כי לא היה מצב בו נצפתה ירידת דופק עוברי, שחייבה סיום מהיר ודחוף. לכן, היה מספיק זמן לערוך רישום של מכלול השיקולים לבחור בלידה מכשירנית, וגם לרשום את כל הפעולות ולתת הסבר ליולדת. אין רישום ודיון בענין זה, לא טרם ביצוע הפעולה ולא לאחריה.

כהערה שלי אציין כי, לכל הפחות, במה שכרוך ברישום כל הפעולות של ההכנה והביצוע של שולפן ריק, הרי שאף בעידן של עמידה מוצדקת על רישום נדרש, ואפשרות להעברת הנטל והכרה בנזק ראייתי במקרה שנפל כשל בענין זה, עדיין לא כל פעולת לוואי טפלה יש אכן דרישה לרישומה. אחרת, יהפוך הפרסונל הרפואי לרושם מגילות רפואיות במקום לתת טיפול לחולים. נדרש רישום של פרטים עיקריים ולוחות זמנים שלהם ולא של כל פרט טפל המובן מאליו. האם באמת ציפה מומחה התובעת שירשמו 17 פעולות הכרוכות בהכנה ויילוד מכשירני? ברור שעל המומחה המיילד לדעת כיצד ולהיכן יש להצמיד הגביע, ברור שכאשר יוצא הראש, יש לנתק את הלחץ השלילי וכיוצא באלה. הדברים כה אווידנטים עד שאינם נצרכים לרישום. שונים אכן פני הדברים במה שקשור לרישום פעולות עיקריות ולוחות זמנים של תחילת הפעולה וסיומה. להסרת ספק בדברים אלה, לא כיוונתי לגרוע במאום מן החשיבות הברורה של הקפדה על רישום נדרש, רק להבהיר שגם בשאלה מה נדרש לרשום ומה לא, יש להפעיל אמות מידה של שכל ישר.

22. ד"ר פוקס מציין כי הרופא המיילד ידע שמדובר במהלך לידה פתולוגי, עובר גדול, לידה ראשונה, וחלק מתקדם ב S +2 ללא כל שינוי משך כשעה למרות לחיצות ממושכות מזה שעתיים וחצי. נתונים אלה היוו שוב אינדיקציה המחייבת שקילה של חלופת מעבר לניתוח קיסרי, ולכן מתן הסבר מתאים ליולדת בדבר החלופות, על מנת שתחליט. מקל וחומר, כאשר לא דובר במצב של מצוקה עוברית עת התקבלה ההחלטה על יילוד מכשירני, היינו לא היה מצב שחייב סיום הלידה לאלתר. ב 1% מהמקרים בהם נעשה שימוש בשולפן ריק, היה קרע בצוואר הרחם; וב 4.5% נוצר קרע בתעלת הלידה. כלומר מדובר בסיבוך מוכר. גם בענייננו נוצרו קרעים רבים בתעלת הלידה, אולם, לא היה תיעוד של הממצאים בעת התפירה הראשונה, לא היה תיעוד לממצאים כאשר הוחלט על תפירה מחודשת של הקרעים בתעלת הלידה, ולא היה תיעוד של הממצאים בעטיים הוחלט על תפירה שלישית בחדר הניתוח. לא היה תיעוד על מהלך הפעולות שבוצעו בחדר הניתוח ומי ביצע אותן ולא היה תיעוד כי ניתן לתובעת הסבר על הממצאים שהובילו לתפירה שלישית בחדר ניתוח. מה שנרשם במכתב הסיכום הינו קרעים עמוקים בנרתיק, המטומה בין הנרתיק לחלחולת ודימום מוגבר מהקרעים. בוצעה תפירה של הקרעים בנרתיק וניקוז ההמטומה בהרדמה כללית. ד"ר פוקס מציין כי הקרעים נוצרו בתעלת הלידה במהלך 25 דקות של לידת שולפן ריק. ייתכן שהקרעים לא זוהו על ידי הרופא שתפר, יתכן שהקרעים כן זוהו אך לא נתפרו כנדרש ולכן נדרשה תפירה חוזרת שאף היא כשלה והצריכה תפירה שלישית. בנוסף , יכול ולא זוהו במהלך התפירה כלי דם שדיממו והוסיפו לדמם לעומק רקמות תעלת הלידה לאחר סגירת הרקמות השטחיות. לשיטת המומחה, לא מתקבל על הדעת שהרופא שתפר את החתך שבוצע טרם לידה, לא אבחן לפחות חלק מהקרעים בתעלת הלידה שנוצרו, ואם לא אבחן, מדובר בחוסר מיומנות בולט. אם כן איבחן, הרי שלא אובחנו כלי הדם המדממים או לחילופין נתפרו בחוסר מיומנות; ובכל מקרה היתה חובה למעקב צמוד, שלא בוצע. לכן, חל הרס גדול יותר של הרקמות הרכות.

23. ההחלטה על תפירה שניה, חוזרת, התקבלה שעתיים לאחר התפירה הראשונית אך שוב אין תיאור על הממצאים ולכן עולות האפשרויות של אבחון המטומה בשל הצטברות דם מתחת לרקמות הריקות. אפשרות נוספת היא שחרף התפירה הראשונה המשיך דימום מתעלת הלידה והוחלט על ניסיון לאתר מקורו. אין תיאור של המהלך לאחר הלידה וההשגחה הסיעודית שמצריכה בדיקת יולדת כל רבע שעה במשך שעתיים. מן הראוי לאחר כשלון תפירה ראשונה היתה לבצע התפירה השניה בתנאים אופטימליים, היינו כירורג גניקולוגי בחדר ניתוח והרדמה כללית שנעשתה בפעם השלישית. התפירה החוזרת הלא מיומנת שבוצעה, לא זו בלבד שלא צלחה אלא קרוב לוודאי החמירה את נזק הרקמות.

לטעמו של מומחה התובעת, יש אינדיקציה לכך שגם התפירה השלישית בניתוח נעשתה בחוסר מיומנות. העובדה שבניתוח קיבלה התובעת שתי מנות דם, מלמדת על דימום ניכר ואין תיאור האם הדימום היה אכן המטומה מתחת לרקמות הרכות, או שמדובר בדימום נמשך החוצה או שילוב של שניהם כפי שמשתמע מן התיאור במכתב הסיכום. היות וד"ר פוקס עצמו מציין שהדבר משתמע מהתיאור במכתב הסיכום אין משמעות לחסר ברישום הרפואי במקור. ניתן לקבל כי מדובר אכן גם בהמטומה וגם בקרע עמוק בנרתיק.

24. מומחה התובעת ממשיך ומציין כי לאחר הלידה אין תיאור של ממצאים מבדיקת נרתיק, פעולה מתבקשת לאחר מהלך כה מורכב כפי שהיה. לטעמו כאמור לאור רגישות בפתח הנרתיק ועיוות באיזור יש יסוד לתלונות התובעת והנכות שקבע עמדה על 18 אחוז בהתאמה לסעיף 25 בתוספת של תקנות המל"ל שעניינה בקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה.

25. כפי שציינתי, ניתן להניח לטובת התובעת שבאין רישום רפואי על אבחון קרעים בנרתיק והמטומה ב 10:20 וב 12:05 עת נתפר חתך החיץ בפעם הראשונה והשניה, יש לקבל שהרופא שבצע התפירה אכן לא אבחן ההמטומה והקרעים בנרתיק בשתי הפעמים. או שלא בדק, או שבדק ולא אבחן. רישום כזה אכן אינו ביחס לפרט לוואי טפל, והוא בהחלט נדרש אם אכן היה אבחון של הקרעים וההמטומה לפני 12:15. נגרמו אכן קרעים בנרתיק והמטומה אלו אובחנו רק ב 12:15 , כמעט שעתיים לאחר הלידה, בעקבות תלונת התובעת על כאב בנרתיק, שאז נרשמו ממצאים אלה, והתובעת הועברה לחדר הניתוח. בגליון הניתוח צוין שמדובר בקרעים עמוקים. כפי שציינתי ויבואר בהמשך, ביחס לאי אבחון של ההמטומה מהלך שעתיים – לא ניתן לקבוע שהיתה כאן התרשלות (שכן עד שמסתמנת המטומה עובר זמן). מאידך ביחס לאי אבחון של קרע בנרתיק מהלך שעתיים מסיום הלידה ועוד לאחר ילוד מכשירני, יש לקבוע שהיתה התרשלות . אלא שלא הומחש שגרמה נזק.

עיקרי חוות הדעת של מומחה הנתבעים, פרופ' דוד שניידר:

26. המומחה מציין אף הוא כי התובעת אושפזה בשעה 18:00 בגלל צירים ונכנסה ללידה פעילה ב 22:00, כלומר, השלב הלטנטי נמשך כ 16 שעות. לשיטת המומחה, לא מדובר בשלב לטנטי מוארך (עיקרי ההפניות של מומחה הנתבעת הן לספר המיילדותי הקלאסי של ויליאמס; חוות דעת של מומחה התובעת חפה מהפניות – הערה שלי י.פ.).

27. המומחה מסכים שבדיקת הסקר של העמסת הסוכר היתה פתולוגית (בדיקת ה GCT שבוצעה במסגרת חדר המיון, יום לפני קבלתה ללידה). לכן, אכן הוזמנה התובעת לביצוע בדיקת העמסה מלאה יום אחר כך, אך תוך שעות חזרה כבר לביה"ח בגלל צירים.

בשונה מקביעתו של ד"ר פוקס, לפיה לא נמצאה בדיקת העמסת סוכר מלאה, מציין המומחה כי למרות היותה בשלב ההתחלתי של הלידה, בוצעה לה בדיקת העמסת סוכר דחופה שנמצאה ברישום הרפואי והיתה תקינה. נשללה איפוא סכרת הריונית בניגוד גמור לאמור בחוות הדעת של ד"ר פוקס ז"ל.

28. השלב הפעיל של הלידה החל ב 26.7.01 שעה 22:00 והסתיים בלידה באמצעות שולפן ריק בשעה 10:20 ביום למחרת. קצב ההתקדמות בשלב זה, היה אכן איטי מהממוצע עד לפתיחה גמורה בשעה 06:55 בבוקר. כלומר, 6 ס"מ במהלך 9 שעות. עם זאת, כמופיע בספרו של ווילאמס, שלב פעיל הנמשך עד 11.7 שעות עדיין נחשב תקין. ווילאמס בספרו מציין כי בשלב פעיל מעוכב וכל עוד הלידה מתקדמת, גם אם לאיטה, הרי היא תסיים ברוב המוחלט כלידה וגינאלית רגילה; ורק במקרים חריגים, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי .

השלב השני של הלידה (מפתיחה מלאה של צוואר הרחם ועד לידת התינוק), החל בשעה 07:00 של יום 27.7.01 ונמשך כמעט 3 וחצי שעות. אכן, שלב זה גם הוא ארוך מהממוצע ומקובל שמעל שעתיים הוא נחשב מוארך. עדיין הנטייה היא לאפשר זמן ארוך יותר ללא התערבות, כל עוד אין מצוקה עוברית, כדי לתת סיכוי ללידה וגינאלית. במהלך השלב השני, היה ניטור רצוף ולא היה סימן למצוקה עוברית. בפרק זמן זה, ירד ראש העובר עד למבוא הנרתיק, שאז בוצע היילוד באמצעות שולפן ריק, לאחר ביצוע חתך חיץ מקדים. אותו חתך נתפר מיד לאחר הלידה לפי רישום האחיות.

29. לא היתה שום אינדיקציה לניתוח קיסרי וזאת לכל אורך הלידה. כאמור נשללה סכרת הריונית ולפי הפרקטיקה והספרות כאחד, אין אינדיקציה לניתוח קיסרי כשהערכת המשקל נופלת מ 4000 גר'. במקרה זה גם הערכה היתה 3,800 גר' וגם המשקל בפועל היה 3,870 גר'. כך אפילו כשיש סכרת הריונית (שנשללה כאמור).

30. פרופ' שניידר מציין סיכונים הטמונים בניתוח קיסרי בנתוני המקרה שלא צוינו בחוות דעת מומחה התובעת:

א. בפתיחה גמורה וראש נמוך באגן, מצב בו היתה נתונה, עת הוחלט על היילוד המכשירני, נוצר לעיתים קרע הנמשך לתוך הנרתיק העליון עם דמם מסיבי וסיכון לשלפוחית ולשולפנים – סיבוכים הקשים בהרבה מאשר המטומה בנרתיק.
ב. תמותה אימהית בעקבות ניתוח קיסרי, שלא קשורה לגורמי סיכון אימהיים גבוהה לפחות פי 4, בהשוואה לתמותה אימהית בלידה נרתיקית.
ג. המומחה גם מציין מחקר בבריטניה בו נמצא ששיעור התמותה בניתוח קיסרי אלקטיבי גבוה פי 3 מתמותה בלידה נרתיקית ואילו בניתוח קיסרי המבוצע בלידה פעילה, התמותה גבוהה פי 9. כהערה שלי אציין כי אין בכך כדי לומר כי הסיכון הוא גבוה כשלעצמו, ואכן לא צוינו האחוזים בחוות דעתו של פרופ' שניידר. אולם, מאידך, הומחש בהחלט כי היה פוטנציאל לסיבוכים בנתוני המקרה וגם הסיכונים הכלליים לתמותה הינם גבוהים בהרבה מאשר בלידה ברגילה, גם אם לא גבוהים כשלעצמם, לו הוחלט על מעבר לניתוח קיסרי.

הערה שלי: יש לזכור כי קודם כל ניתוח קיסרי, כשמו כן הוא – ניתוח. כרוכים בו סיכונים כלליים כבכול ניתוח, וסיכונים ספציפיים, ליולדת ולעובר. חסרון נוסף הוא שתקופת ההחלמה של היולדת ארוכה יותר (לראיה שבמקרה שלנו העידה התובעת עצמה בחקירתה שכיום יש לה שלושה ילדים, הלידה השלישית מ- 2011 היתה בניתוח קיסרי ומשך ההחלמה ממנו היה 3-4 חודשים. היא ציינה שאף נכנסה לדיכאון וקיבלה תרופה אותה קנתה באופן פרטי).

31. ביחס לאבחון הקרעים בתעלת הלידה, ההמטומה והטפול בהם: שעתיים לאחר התפירה הראשונית בגלל כאבים, בוצעה בדיקה והרופא אבחן קרע והמטומה בנרתיק. היולדת הועברה לחדר ניתוח לתפירה בהרדמה מלאה בשעה 12:15. פרופ' שניידר מציין שבניתוח בוצעה פתיחה של התפרים, ניקוז ההמטומה ותפירה מחודשת של חתך החיץ. בניתוח השתתף כירורג כללי מומחה, שבדק את הרקטום ולא מצא נזק. התיקון בהרדמה כללית מתואר בדוח הניתוח, שכלל קבלת שתי מנות דם.

פרופ' שניידר מציין שהמטומה אחרי לידה, כמו שהיתה לתובעת, יכולה להתפתח בפות ובנרתיק ליולדת גם בלי קרע הנראה לעין לאחר לידה ספונטנית, ומבלי שאפילו בוצעה אפיזיוטומיה (חתך החיץ) (שוב, ההפניה כאן היא לספרו של ווילאמס). לא תמיד מזוהה כלי דם מדמם ואכן במקרה של התובעת, ההמטומה התגלתה בשלב מאוחר יותר. לעיתים קשה לזהות בזמן אמת בשל התכווצות כלי דם קטנים בשלב החריף, שאינם מזוהים לכן כמדממים בעת התפירה. לאחר מכן, הם מתרחבים ואז מתחיל הדימום שמצטבר להמטומה אם נסגר הוא בחלל סגור. במקרה דנן, בשעה 12:15 כאמור, זוהה בעקבות תלונות הכאב, הקרע בנרתיק שלא דימם וההמטומה לכיוון הרקטום, שגרמה לכאב. שגויה מסקנת ד"ר פוקס בדבר אי אבחון כלי דם גדול שדימם, שכן כלי דם גדול ימשיך לדמם עד קשירתו ולא נמצא כלי דם כזה. ודימום מקרע ברירית הנרתיק מתאפיין בדימום חיצוני ולא לחלל סגור. אין גם ממש בטענה של הרס רקמות רכות כתוצאה מדימום: המטומות נספגות ללא גרימת נזק לרקמות. כאשר מאובחנות המטומות אפילו גדולות שאינן מתרחבות ואינן גורמות ללחץ או כאבים, ההמלצה היא רק מעקב.

הערה שלי: לא ברור לי הכיצד קובע פרופ' שניידר שהקרע הנרתיקי לא דימם וככל שהכוונה היתה שלא דימם עת אובחן, אלא בשלב מאוחר יותר מן הראוי היה לציין זאת. בסיכום האשפוז המודפס צוינו סיבוכים של "קרעים עמוקים בנרתיק, המטומה בין הנרתיק לבין החלחולת, דימום מוגבר מהקרעים; פעולות: תפירה של קרעים בנרתיק וניקוז ההמטומה בהרדמה כללית, קיבלה 2 מנות דם".

32. לגבי הדבקות שפתי הפות:

לאחר הלידה, בעקבות קושי בקיום יחסי מין, אובחנה הדבקות של השפתיים הקטנות ואכן ב-12/01, מספר חודשים לאחר הלידה, בוצעה הפרדה, ללא קשיים. בבדיקת המומחה, לא נמצאו שרידי נזק לאור השפתיים הקטנות. המומחה מציין כי הדבקויות של השפתיים הקטנות מתרחשות ברגיל על רקע דלקת עור הפות או טראומה שטחית לעור ולאחר לידה יש אכן לעיתים נזק שטחי לעור השפתיים . אם אין דימום פעיל לא מבצעים כל תפירה והצפי הוא לריפוי מהיר. לעיתים יש הדבקויות של השפתיים זו לזו והיא מתגלה בדרך כלל רק 4-6 שבועות לאחר הלידה.

לפי תיאור דוח הניתוח, ההדבקות היתה של השפתיים הקטנות. לדעת ד"ר פוקס גם הן נתפרו קביעה זו של ד"ר פוקס הינה בלתי מתקבלת על הדעת לשיטת פרופ' שניידר מן הסיבות הבאות: במסגרת התפירה החוזרת (השניה), של האפיזיוטומיה, בוצעה ביקורת נוספת לאמת העדר דימום. ביקורת הנרתיק נעשית בעזרת מכשירי עזר החושפים חלל הנרתיק והדפנות כלומר בוצעה חדירה דרך השפתיים הקטנות ולכן ברור שלא היו תפורות שאחרת לא ניתן היה לבצע הבדיקה. בנוסף, במהלך הניתוח, טופלה התובעת על ידי שלושה רופאים, נבדקה מספר פעמים במחלקה לאחר מכן והיתה התייחסות לתפרים ולנפיחות מקומית.
תפירה של השפתיים הקטנות היתה מאובחנת מיידית. אכן בענין זה אין שום אינדיקציה לתפירה של השפתיים הקטנות לאחר הלידה, וברור שלא בוצעה כזו (הערה שלי – י.פ).

33. ביחס לנזק: לא נמצא כל שריד לנזק בעור השפתיים הקטנות. נמצאה הצטלקות קלה באיזור הפורשט, מצב שכיח לאחר אפיזיוטומיה כפי שבוצעה. בנרתיק לא נמצא עיוות. לא נמצאה גם היצרות ולא מצב דלקתי כרוני.

הכאב ביחסי המין שמומחה התובעת מייחס לעיוות, שכאמור לא נמצא על ידי פרופ' שניידר, נובע לשיטת המומחה לאשורה מפתולוגיה בשם וסטיבוליטיס. פתולוגיה זו לא קשורה לטיפול. מדובר בתופעה מוכרת, כאשר הנשים שסובלות ממנה מייחסות אותה ברובן לנרתיק צר, פחד, פסיכולוגיה וכו'; והאבחנה נעשית בדרך כלל בבדיקה גניקולוגית שגרתית כשהבודק מאבחן רתיעה או תגובת כאב בבדיקה. אבחנות אחרות שיכולות לגרום לכאב ביחסי מין, הם דלקת בפות, הצרויות אנטומיות (כפי שהיה על התובעת לפני הפרדת ההדבקות של השפתיים הקטנות) או נדיר יותר סיבות פסיכולוגיות הקרויות וגיניזמוס.

34. המומחה כאמור סבור שבמקרה זה מדובר בוסטיבוליטיס שיכולה להיות ראשונית או משנית. מדובר בבעיה עצבית בטבעת הבתולין אשר בה לקצות עצבי התחושה סף רגישות נמוך, וכל מגע גורם לכאב. לא ברור למה חלק מהנשים מפתחות תופעה זו כתופעה משנית, אך אין תיאור שכירורגיה בפות או בנרתיק הוא גורם. גם שפתי הפות לא מעורבים בפתולוגיה זו. לעומת זאת, זאת תופעה שעל פי הניסיון שכיחה יותר בהריון או לאחר לידות.

דיון

35. חלק מן הדיון כבר נזכר במקומות המתאימים ברקע ובסקירת חוו"ד הצדדים, ואשוב על הדברים לשם ריכוזם. כאמור, חרף פטירת המומחה מטעם התובעת, לא נמשכה חוות דעתו של ד"ר פוקס. קיבלתי בקשת התובעת למנות מומחה מטעם בית המשפט בנסיבות אלה, מבלי שהתובע הציגה חוו"ד מומחה חליף. מונה כאמור ד"ר בליקשטיין. המומחה נתן חוות דעת מפורטת, השיב על שאלות הבהרה של ב"כ התובעת ואף נחקר. לאחר כל אלה ולאור חוות הדעת של מומחה בית המשפט - לא אוכל כאמור לקבל התביעה.

36. ראשית, פרופ' בליקשטיין אישר אף הוא כי אכן ב-26.7.01 בוצעה בדיקת העמסת סוכר ארוכה. הנתבעת בתיק מוצגיה צרפה גיליון הרישום של האחות ממנו אכן ניתן ללמוד על ביצוע בדיקת OGTT בתאריך זה. זאת בשונה כאמור מהנחתו של ד"ר פוקס ז"ל שהרישום הנ"ל לא עמד כנראה לנגד עיניו או שנשמט מממנו. תוצאות הבדיקה היו תקינות.
לפיכך יש לקבוע כי אכן נשללה סכרת הריונית, עובר לתחילת הלידה. מומחה בית המשפט מציין כי גם התובעת מסרה שבוצעה בדיקת העמסת סוכר, אולם אין צורך ללמוד על כך מפי התובעת כאשר יש רישום בענין.

37. המומחה קובע כי היות והערכת המשקל הסונוגרפית הייתה 3730 גרם והערכת המשקל הקלינית 3800 גרם, הרי שאין מדובר על עובר גדול. בשעת האירוע טרם התקבל הסטנדרט המחמיר שהמליץ על ניתוח קיסרי לכל מקרה שבו לעובר יש הערכת משקל של 4500 גרם, ובמקרה של הערכת משקל של 4000 גרם עם סכרת הריונית. אולם גם אם היינו מצויים בשלב בו התקבל הסטנדרט המחמיר, הרי לאור הערכת המשקל (שאף התבררה כנכונה – התינוקת נולדה כאמור במשקל 3895 גרם) התייתר הצורך לברר קיומה של סכרת הריונית לצורך החלטה בדבר אופן היילוד. אלא שממילא כאמור נשללה גם סכרת הריונית. המומחה מציין שניתן אמנם להתווכח על תקפות אבחנה של סכרת הריונית בבדיקה שבסמוך ללידה (אולם בעניין זה הרי לא יכולה להיות טענה של התרשלות לפרסונל של בית חולים נהריה אשר ביצע הבדיקה בפועל בעקבות בדיקת הסקר כפי שהומלץ – הערה שלי י.פ). זאת ועוד המומחה מפנה לכך שבמהלך ההיריון נבדקה התובעת חמש פעמים ובאף בדיקה לא נמצא סוכר בשתן. גם עליית המשקל הייתה מתונה. ממצאים אלה במקובץ מקטינים את הסיכוי שהייתה סכרת הריונית.

קביעותיו של המומחה מקובלות עלי ומצדי אוסיף שאם נקבע סטנדרט רפואי של 4.5 ק"ג (או 4 ק"ג עם סכרת הריונית - שכאן הכף בהחלט נוטה לקביעה שלא היתה) , הרי שאין למתוח עוד היריעה ולקבוע שעובר בן 3.8 עם סוכרת הריונית לאם הוא "כמעט" בן 4 ק"ג; או עובר בן 4.3 ק"ג בלי סוכרת הריונית הוא "כמעט" בן 4.5 ק"ג, שכן אין לדבר סוף. אם תלך הפסיקה בדרך זו הרי שה"כמעט מקרוזומי" עשוי להפוך דה פאקטו למקרוזומי החדש; ובחלוף כמה שנים נוספות שמא יהפוך "הכמעט - כמעט" ל"כמעט החדש" משיקולי רפואה מתגוננת. מהלך כזה של מדרון חלקלק בוודאי שאינו רצוי. סטנדרטים רפואיים נוהגים ופרקטיקות מומלצות יכול וישתנו בחלוף העתים בין לקולא ובין לחומרא כפרי של התקדמות הידע הרפואי. אך ביהמ"ש אינו רופא ובאין נתונים יוצאי דופן יש לכבד הסטנדרט הרפואי שנקבע כמשקף הידע הקיים במועדים הרלבנטיים לעת ההתרחשות הנבחנת. הדבר למעשה מחויב המציאות כאשר בוחנים בדיעבד האם היתה או לא סטיה מסטנדרט הזהירות המחייב באותו מועד , היינו האם החלטה או פעולה רפואית היתה סבירה. בעניינו יש להניח בסבירות שאם נקבע משקל עובר כאינדיקציה לניתוח קיסרי, מניח הוא ממילא מקדם ביטחון מסוים תולדת הניסיון הרפואי המצטבר שיכול והנו גם פרי הנסיון בדבר יתרונות וחסרונות הניתוח הקיסרי לעומת לידה נרתיקית. מכל מקום, אין להוסיף על אותו סטנדרט יש מאין. ממילא, נתוני המקרה שלנו של עובר עם הערכת משקל של 3800 גרם בלא סוכרת הריונית רחוק גם מהסטנדרט העדכני המחמיר יותר ביחס להמלצה לניתוח קיסרי, שלא היה קיים אז.

38. המומחה מבאר גם שאין לקבל טענה שנרמזה בחוות דעת ד"ר פוקס ז"ל בדבר חוסר התאמה בין הראש לאגן, לא להלכה ולא למעשה. אכן אין כל אינדיקציה לחוסר התאמה שכזה ולא מקובל עלי שהיה. המומחה אף מציין שלו הייתה חוסר התאמה כזו ( CPD) לא יכול היה העובר להיוולד ולו בלידה מכשירנית.

39. מקובלת עליי מסקנת המומחה כי לאור האמור לא הייתה התווית נגד ללידה נרתיקית. משכך, ולאור סיכוני הניתוח הקיסרי שפורטו בחוות דעת של פרופ' שניידר, ומומחה התובעת לא התייחס אליהם, לא ביססה התובעת התזה שחובה היה לשקול מעבר לניתוח קיסרי. ממילא אין מקום לתיזה של פגיעה באוטונומיה (בודאי לא הסכמה מדעת) עקב אי שיתוף התובעת בהתלבטויות לא ראליות ולא קיימות. פגיעה באוטונומיה משמעה אובדן זכות הבחירה של האדם על גופו – גם מקום שבו היה נבחר המתווה הרפואי שננקט בפועל. אולם אין אובדן של זכות בחירה משעה שהמסלול האלטרנטיבי לא היה ראלי כלל ולא מומלץ רפואית בנתוני המקרה. גם אם אניח שהתובעת שמעה שיחה בין שני רופאים עלומים שהאחד מהם העלה אפשרות למעבר לניתוח קיסרי והשני שלל אותה, לא אוכל לבסס קביעה על סמך שיחה עלומה בין שני רופאים אנונימיים לפיה היתה אכן חובה רפואית בנתוני הלידה לשקול מעבר לניתוח קיסרי. שמא למשל היה אחד הדוברים מתמחה בתחילת הדרך שביקש הכוונה? מכל מקום קיום שיחה מעין זו כלל לא בוסס. על פי חוות הדעת המונחות בפניי, יש להעדיף המסקנה שהמתווה הרפואי המומלץ בנתונים, אותה עת ואף כיום, היה המשך לידה נרתיקית. כך גם בשעה שהוחלט על יילוד מכשירני לאור התארכות השלב השני בלידה, וכמבואר בסעיף 1 (ב) לפרק הדיון בחוות דעת המומחה.

40. גם ד"ר פרי נחקר בסוגיה וציין כי בנסיבות המקרה לא היה בכלל מקום לחשוב על ניתוח קיסרי. בוודאי לא מעת שראש התינוק נמצא כבר קרוב לפתח היציאה, שאז ניתוח קיסרי מהווה החלטה שגויה רפואית. מומחה בית המשפט נחקר על כך ואישר בעמ' 10 אף הוא כי טעות רפואית היתה להציע ניתוח קיסרי במקרה דנן. עוד אישר כמו גם ד"ר פרי כי אין זה נהוג להחתים יולדת על הסכמה לביצוע שולפן ריק. ואכן הסכמה כזו אינה נדרשת, שכן לא מדובר בפרוצדורה כירורגית פולשנית המצריכה החתמה על פי חוק זכויות החולה. אמנם מדובר בפרוצדורה שיכולים להיות לה גם סיבוכים: מדובר על סיבוכים אפשריים לדברי המומחה של קרע של הרחם, קרעים בתעלת הלידה, פיסטולות, זיהום רחמי ופגיעה בעובר. אך משעה שאין בפועל התלבטות רפואית אמיתית אלא יש מתווה מומלץ ומתווה שאינו מומלץ (מעבר לניתוח קיסרי) אין מקום להתחיל לשתף את היולדת בהתלבטות שאינה קיימת על מנת ששמא ואולי תתעקש על מעבר ליילוד בניתוח קיסרי שאינו המתווה הנכון בנתוני הלידה, גם אם אפשרי הוא בפן הטכני . אין מדובר בניתוח אלקטיבי, עם כמה גישות כירורגיות מקובלות ושקולות לכל אחת יתרונה וחסרונה , אלא בלידה פעילה בה יש מתווה רפואי שהינו המתווה המומלץ ביחס להמשך היילוד.
המתווה האלטרנטיבי – ניתוח קיסרי – כרוך בסיכונים עודפים מבחינת היולדת והעובר כאחד: הן עד לשלב בו הוחלט על היילוד המכשירני והן מאותה נקודה בשים לב לשלב אליו הגיעה הלידה, שכרוכה בסיכון מועצם פי כמה אם יוחלט לעבור לניתוח קיסרי. הנתונים לגבי הסיכון העודף מבחינה סטטיסטית פורטו כאמור בחוות הדעת של פרופ' שניידר והתובעת לא הציבה כל נתון סותר. פירוט של סיבוכים אפשריים כתוצאה מיילוד מכשירני – אין די בו כשלעצמו, כאשר לא מפרטים שכיחות הסיבוכים ביילוד מכשירני, והסיכון העודף הכרוך באלטרנטיבה של ניתוח קיסרי. העובדה שסטטיסטית וכאשר כל הדברים שווים, ניתוח קיסרי כרוך בסיכון עודף אין משמעה שאין מקרים בהם לא נכון לעבור לניתוח קיסרי. ברור שיש מקרים כאלה בהם יש חובה לשקול המעבר ובהם יש חובה גם לבצע אותו או לבחור בדרך זו מתחילה. המקרה בענייננו פשוט לא בא במניינם.

ניתן לתהות מה היה קורה לו אכן החלו להסביר לתובעת לאור התארכות השלב השני סיכוייו וסיכוניו של ניתוח קיסרי עם סטטיסטיקות על הסיכון העודף לעומת הסיכונים שבהמשך לידה רגילה לרבות מכשירנית (לאשורה אלו הסברים שאמורים להימשך ימים שכן הסתעפויות הסיבוכים האפשריים של כל מסלול יכולים להיות מושא לקורס שלם; גם מטעם זה ספק רב אם כוונת המחוקק היתה שיש להחתים יולדת על טופס הסכמה עובר לביצוע לידה מכשירנית); ואז היתה היולדת בוחרת דוקא בניתוח קיסרי והיה מתממש אחד הסיכונים שלו וגורם לנזק גרוע בהרבה. האם לא היה נטען אז במידה של צדק, שבנתוני המקרה אסור היה להיזקק בכלל לניתוח קיסרי, שכן זו לא היתה אופציה רפואית שוות משקל ולו בקירוב, ובנתונים לא נכון היה להעמיד התלבטות רפואית לא קיימת בפני היולדת ולשים מכשול בפני עיוור?

ואכן, בע"א 2781/93 דעקה נ' בי"ח כרמל בו הוכר ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה, נאמר בסע' 23 מפי השופט אור:
"ענייננו אינו בהרחבת היקפה של החובה הקיימת, או ביצירת חובה מוגברת למסור מידע לחולה. לא באנו להרחיב את גדרות המידע שעל הרופא למסור לחולה מעבר למתחם הקיים כיום. החובה למסור לחולה מידע חלה, וממשיכה לחול, רק על אותו מידע אשר חשוב כי יובא בפני החולה כדי שיוכל להחליט אם הוא מסכים לביצוע הטיפול. ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי גם בגין הפגיעה באוטונומיה, הנובעת מהפרת חובתו של הרופא כלפי החולה, אינה מחוללת שינוי כלשהו בטיבה של חובה זו או בהיקפה. היקפו וטיבו של המידע אשר יהיה על רופאים למסור לחולים ימשיכו להיגזר מזכותו של החולה להחליט, על בסיס מלוא המידע הנוגע לעניין, אם להסכים לטיפול המוצע. גם במשטר המשפטי המוצע, שבו מוכרת זכותו של החולה לפיצוי בגין עצם הפגיעה באוטונומיה שלו, לא יזכה החולה לפיצוי כלשהו במצב שבו נמנע הרופא מלמסור לו מידע אשר אינו חשוב להחלטתו."

השאלה מהו המידע שיש למסור לחולה נענית לכאורה כיום בסע' 13 של חוק זכויות החולה (שלא חל בפרשת דעקה, אם כי הסטנדרט הפסיקתי שיושם באותה פרשה מניח ממילא את אותה התלבטות העולה גם בישום סע' 13 הנ"ל). כקבוע בסע' 13 המידע כולל גם הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע וגם סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים. "לכאורה " אמרתי שכן מדובר בהתוויה כללית שיש לצקת לתוכה תוכן הגיוני בכל מקרה קונקרטי. ברור שאם יש חלופה רפואית שאינה מומלצת ושגויה בנתונים, אין צורך לפרט אותה לחולה רק משום שניתן לבצעה.
החובה היא לשתפו בהתלבטות של אמת היינו בחלופות קבילות ושקולות רפואית פחות או יותר, ולא באופציות לא ראליות, שככאלה אינן חלופות של אמת. בענין היקף חובת הגלוי באשר לדרך טיפול חלופית, דומה שניתן לאמץ דברי השופטת ביניש בפרשת דעקה לפיה "על מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להיעשות בגופו תהא 'הסכמה מדעת', יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור" (שם, בעמ' 548). נראה כאמור שגם הרוב באותו פסק דין לא ביקש לחלוק על כך שיש למסור מידע רק ביחס לאלטרנטיבה טיפולית סבירה, ולא ביחס לכל אלטרנטיבה שהיא. כלומר אין צורך או ציפיה שהרופאים ייכנסו עם החולה לדיונים ומידע על מתווה חלופי לא מומלץ רפואית , גם אם אפשרי הוא טכנית.

41. מומחה ביהמ"ש מתאר שיחה עם התובעת בה אישרה כי נמסר לה שתעבור לידה נרתיקית, וכי ההחלטה על ביצוע וואקום נעשתה כשהראש היה כמעט בחוץ. לאחר שחרורה, לא פנתה לביקורת רופא מטפל בעוד 4-6 שבועות (כפי שהומלץ במכתב השחרור מ-30.7.01) אלא רק באוקטובר 2001. התובעת ילדה כאמור לידה שנייה (נרתיקית).

42. ביחס לעצם ההחלטה לסיים הלידה בילוד ואקום: המומחה לא מצא כאמור פגם בהחלטה על יילוד מכשירני (גם מומחה התובעת לא – האחרון גרס כאמור רק שהייתה חובה לשקול מעבר לניתוח קיסרי, מסקנה שדחיתי).

בתשובה 5 לשאלות ההבהרה שנשאל, צירף המומחה את נייר העמדה של האגודה הישראלית למיילדות וגניקולוגיה בנושא לידה מכשירנית ממאי 97 (ואזכיר כי הלידה בענייננו בסה"כ 4 שנים אח"כ): על פי אותו נייר עמדה התקיימו התנאים המצדיקים ההחלטה על ביצוע לידת וואקום בכל החלופות. בהתייחס לחלקים הרלוונטיים נקבע כי את היילוד המכשירני רשאי לבצע תורן בחדר לידה. במקרה דנן בוצע וואקום על ידי רופא מיומן בחדרי לידה; התנאים הפיזיולוגיים התקיימו אף הם (צוואר רחם בפתיחה גמורה והתאמת האגן על פי הערכה קלינית – הראש כבר היה על סף יציאה בחסר של ספינה אחת בלבד כלומר לא עולה שאלה של התאמת הראש לאגן הלידה).בנוסף ציין המומחה כי הסיבוכים שתוארו על ידי מומחה התובעת ביילוד מכשירני הינם אכן מוכרים, אך נדירים ביותר. על פי ממצאי ה- FDA קבעה וועדה של האגודה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה כי שכיחות נזק או מוות בעקבות שימוש בשולפן ריק הוא נמוך ביותר ועומד על 1 ל-46,000 לידות. בישראל מבוצעות כ-5% לידות וואקום בשנה – למעלה מ-7,000 לידות וואקום בשנה.

גם בחקירה בעמ' 7,8 נשאל מומחה לגבי קיום התנאים הפיזיולוגים שאמורים להתקיים כדי שתתאפשר או תמשך לידה באמצעות ואקום. החקירה לא הוסיפה בענין על הידוע, וברור שהתנאים אכן התקיימו כפי שפורט באופן ברור בתשובות לשאלות ההבהרה.
היתה פתיחה מלאה של צוואר הרחם, לא היתה בעיה של התאמה של האגן (הראש כבר היה לא מרוחק מפתח היציאה כלומר עבר משכבר את האגן) הביצוע היה ע"י הרופא ד"ר פרי, רופא מיומן בלידות, ומשך הפעולה לא עלה על 30 דקות בכל מקרה. אין גם אזכור שהגביע נשמט (בנייר העמדה של האגודה למיילדות מצוין כי יש להפסיק את לידת השולפן במידה והגביע נשמט למעלה משלוש פעמים).

43. הקשר הסבתי בין הילוד המכשירני לקרעים בנרתיק: תחילה קבע מומחה ביהמ"ש שממילא לא ניתן לקשור בין יצירת הוואקום לבין הקרעים ברקמה הנרתיקית. זאת מאחר שכאשר גובה הראש הינו לקראת יציאה (במקרה שלנו מדובר כזכור על גובה S+2) לא ניתן ללכוד רקמה נרתיקית בין צלחת הוואקום לבין ראש העובר. כלומר המומחה שלל כשל "טכני" בביצוע הפרוצדורה בעניין זה מטעמים שאין הוא מסתבר מבחינת הפיזיולוגיה והדינאמיקה של הפעולה.

המומחה ציין בחווה"ד כי קרעים בדופן האחורי של הנרתיק שכיחים יותר דווקא בלידה רגילה מאשר בלידה מכשירנית. ממשפט אחרון זה חזר בעמ' 17 לפרוטוקול שורות 14 עד 17 והתייחס אליו כאל טעות הגהה, כאשר אישר שיש אכן שכיחות יותר גבוהה של קרעים בנרתיק בלידה מכשירנית מאשר ברגילה. בנוסף, יש לזכור התמשכות השלב השני בלידה, שבו הנמצא הראש נמוך בתעלת הלידה ולחץ ממושכות על רקמת הנרתיק. זאת ועוד גם חתך החיץ תרם לשיטת המומחה במידה מסוימת להתפתחות הקרע בנרתיק: כיום ידוע, בניגוד למה שהיה מקובל בעבר, שהאפיזיוטומיה דווקא מגדילה את הסיכוי לקרע בנרתיק. יחד עם זאת בשנת 2001 הייתה האפיזיוטומיה סטנדרט רפואי בכל לידה מכשירנית.

בחקירתו בעמ' 13 אישר המומחה כי קרע בעומק הנרתיק דווקא יש אפשרות שנגרם יחד עם חילוץ הואקום כתולדה ממנו (וכאמור תיקן טעות הגהה ואישר כי שכיחות גבוהה יותר של קרעים בנרתיק בלידה מכשירנית).

גם אם נניח שאכן קרעים בעומק הנרתיק נגרמו כתוצאה מהיילוד המכשירני, וזו אכן האפשרות הסבירה בעיני בנתוני המקרה, הרי על פי עדות המומחה ניתן לגזור שמדובר לכל היותר בסיבוך אפשרי ולא באינדיקציה לביצוע רשלני. הדבר הובהר בעמודים 14 ו-15 לפרוטוקול, כאשר המומחה ציין שקרע יכול להיגרם משילוב של הלחץ המופעל ע"י הראש משך פרק זמן ממושך עקב הימשכות השלב השני, האפיזיוטומיה שכיום ידועה שמגבירה קרעים וגם משיכת גוף העובר ע"י הואקום בשל תנוחתו.

44. להבדיל משאלת הקשר הסבתי לקרעים בנרתיק , עולה שאלת ההתרשלות בביצוע הפעולה של ילוד מכשירני, וזו כאמור לא הוכחה. אף לא נטען על ידי מומחה התובעת ז"ל שהפעולה בוצעה בחוסר מיומנות. יצוין כי בעמ' 7 לפרוטוקול נחקר מומחה בית המשפט ביחס לכוח המופעל ביילוד ואקום. הוא ציין כי לואקום אין כוח משיכה רב אלא כוח אחיזה של 5 קילוגרם לסנטימטר מרובע וכאשר המיילד מפעיל כוח רב מידי, הואקום ניתק. זה יתרונו של הואקום לעומת יילוד מכשירני במלקחיים.

45. הדבקת החלק התחתון בשפתיים הקטנות: הנזק שנגרם ותואר ברשומה הרפואית היה גשר צלקתי במבוא לנרתיק. אך לדברי המומחה גשר זה לא קשור ממילא לקרע בנרתיק. בנוסף, היות וממצא של גשר צלקתי במבוא הנרתיק אינו נדיר ומתרחש גם ללא לידה מכשירנית – אין ביטחון שהתפר של החיץ במבוא הנרתיק גרם לו.

לשיטת מומחה ביהמ"ש, הגורם לאותו גשר ולהדבקת השפתיים הקטנות היה זה: בעקבות הלידה נחשפה כנראה רקמה תת-עורית משני צידי הכניסה לנרתיק על פני השפתיים הקטנות. ברבות הזמן, עקב הקרבה שבין הרקמות נוצרו הידבקויות בין שפה אחת לשנייה בצורת הגשר הצלקתי. גורם אפשרי נוסף הינו שבמקום הונח תפר שקירב בין השפתיים הקטנות וכך נוצר "הגשר".

אף אם נניח לצורך הדיון שחתך החיץ ותפירתו גרמו להידבקות (ואפשרות זו לא הוכחה לאשורה שכן נראה שהמומחה מניח שהאפשרות של חשיפת רקמה תת עורית סבירה יותר) - האפיזיוטומיה אינה יכולה כאמור להיחשב כהתרשלות במקרה זה: שכן ביצוע אפיזיוטויומיה היה הסטנדרט רפואי לקראת ילוד מכשירני בתקופה המדוברת, גם אם היום חל שינוי בענין זה. וגם כאן לא הומחש כי התפירה שלה בוצעה בחוסר מיומנות רשלני. ברור, כפי שמציין פרופ' שניידר מומחה הנתבעת, שהשפתיים עצמן לא נתפרו.

אותה הידבקות שוחררה בלא נזק שאריתי בניתוח שבוצע ארבעה וחצי חודשים לאחר הלידה.

46. הקשר בין ההמטומה לבין הילוד המכשירני: המומחה לא שלל כי ההמטומה שנוצרה הינה תולדת היילוד המכשירני ויש לקבל שאכן כך הדבר. מאידך משעה שמדובר בסיבוך מוכר ליילוד מכשירני, וגם לא הונחה תשתית המאפשרת לקבוע שהביצוע היה רשלני ובנוסף הייתה הצדקה להחלטה על יילוד מכשירני לאור התארכות השלב השני בלידה, הרי שלא ניתן לקבוע שההמטומה נגרמה בשל התרשלות של הרופא המיילד.

47. ביחס לטיפול בקרעים העמוקים וההמטומה בנרתיק:

המומחה מאזכר את התפירה הראשונית של האפיזיוטומיה לאחר הלידה שהסתימה ב 10:20. לאחר מכן בוצעה תפירה חוזרת (שנייה) על פי רישום אחות מ-12:05 לאחר הלידה. לאחר מכן נרשם על ידי האחות ב 12:15 כי היולדת מתלוננת על כאבים בנרתיק ונמצאו קרע עמוק בנרתיק והמטומה לכיוון הרקטום ולפיכך מועברת היולדת לחדר ניתוח לתפירה. בניתוח ניתנו שתי מנות דם, נוקזה ההמטומה, והוצאו קרישי דם וכאמור נתפר הקרע בנרתיק.

המומחה מעריך שהסיבה לצורך בהתערבות ניתוחית הייתה התפתחות ההמטומה (שטף הדם) בין דופן הנרתיק לדופן החלחולת. במקרה כזה, מציין המומחה, שיש המותירים את ההמטומה במקום תוך כדי לחץ מקומי; ויש הדוגלים בפתיחת התפרים, חיפוש אחר מקור הדימום וביצוע תפירה חוזרת. המומחה מציין שלעיתים אכן לא די בהתערבות אחת.

מכל מקום, מקובלת עליי מסקנת המומחה כי המטומה אינה מתפתחת באופן מיידי, אלא לוקח זמן עד שהיא מסתמנת. תפירת חתך החיץ בוצעה כמובן בפעם הראשונה בסמיכות לאחר הלידה, ב-10:20. באותו שלב, אכן לא סביר שהסתמנה המטומה. המומחה מקבל, וממילא כך קבעתי כאמור, שגם הקרעים העמוקים בנרתיק לא אובחנו. ב-12:05 כאשר בוצעה תפירה חוזרת, שנייה, הסתמנה אכן ההמטומה, שכן הופיעו כאבים בנרתיק, אך טרם זוהתה. ב-12:15 משזוהו גם הקרע בנרתיק וגם ההמטומה הועברה היולדת לחדר הניתוח.

48. קבעתי כאמור כי רק ב 12:15 זוהו הקרעים העמוקים בנרתיק וההמטומה. ראה סע' 25 לעיל. לדידי, בעוד שלגבי ההמטומה ניתן לקבל מסקנת מומחה ביהמ"ש ופרופ שניידר שהיא אינה מסתמנת באופן מיידי ולכן לוקח זמן עד שניתן לאתרה, הרי ביחס לקרע בנרתיק, משעה שזה אחד מסיבוכיו המוכרים של ילוד מכשירני, חובה היתה לבדוק היולדת בתכוף לאחר הלידה. ממילא היה צריך לעשות כן גם אם השלב השני המוארך של הלידה הגביר כשלעצמו הסיכון לסיבוך מעין זה. ובדיקה סבירה – היתה חייבת לאבחן הקרעים העמוקים. מסקנה זו מחויבת הגיונית וגם נתמכת מבין השיטין של הסיפא לסע' 3 בחוות דעת המומחה שבפרק הדיון. לעיכוב של שעתיים באבחון הקרעים בנרתיק יש להתייחס בהחלט כהתרשלות: בין אם לא נבדקה התובעת כנדרש, ובין אם נבדקה ולא אובחנו הקרעים העמוקים. כאמור אותם קרעים גם דיממו דימום מוגבר בשלב כלשהו (כך נרשם בסיכום האשפוז).

לו אובחן המצב לאלתר סביר שהיתה התובעת מועברת לחדר הניתוח בתכוף לאחר הלידה ולא לאחר שעתיים. אלא שאותו עיכוב רשלני כשלעצמו לא גרם נזק, ותזה מעין זו לא הוכחה.

זאת ועוד, גם לו הועברה התובעת שעתיים קודם לניתוח אלמלא המחדל, ממילא יכול שהייתה נזקקת למעבר חוזר לחדר ניתוח לשם טיפול בהמטומה, או לפתיחה חוזרת של התפרים בחיפוש אחר מקור הדימום הפנימי ותפירה מחדש. הרי לגבי ההמטומה, להבדיל מהקרע בנרתיק, קבלתי שסביר שלא ניתן היה לאבחנה בסבירות כבר במועד התפירה הראשונה שבתכוף לאחר הלידה. משכך, ניתן לקבוע כי הוכח שעיכוב הרשלני באבחון הקרע בנרתיק, היה בן שעתיים אך לא הומחש שגרם לנזק כלשהו בנסיבות המקרה.

49. ביחס לטענות בדבר הנזק שנותר:

כאמור נוצרה הידבקות של החלק התחתון בשפתיים הקטנות בשל אותו גשר פיברוטי, שאינה קשורה להתרשלות שנקבעה. ממצא זה ניתן היה לאיתור וטפול כעבור 4-6 שבועות לאחר הלידה, אילו פנתה התובעת במועד שהומלץ לביקורת הרופא המטפל כמעקב לאחר הלידה. התובעת פנתה כאמור רק בחלוף 3 חודשים לערך, בחודש אוקטובר, לאחר שסבלה מכאבים בזמן ניסיון לקיים יחסי מין. מכל מקום, לאחר הפרדת ההידבקויות קובע מומחה ביהמ"ש כי לא קיים עוד הגשר הפיברוטי והלידה השנייה שעברה התובעת כלידה נרתיקית שוללת על הסף היצרות כלשהי בנרתיק או מבוא הנרתיק. המומחה לא מצא גם צניחה של דפנות הנרתיק. גם לא הצטלקות או חסימה בכניסה לנרתיק. כאב לא הופק בנגיעה ואף לא בהכנסת ספקולום בינוני. במלים אחרות לא נמצאו הממצאים האנטומיים של מומחה התובעת בחוות דעתו. לכן אין סיבה אנטומית לדעתו לקושי בקיום מגע מיני. לטעמו, אם יש בעיה תפקודית בעניין זה הרי שהיא לא בעיה אנטומית. ראה גם תשובה 1 לשאלות ההבהרה. כלומר מומחה ביהמ"ש שלל מסקנות מומחה התובעת בדבר ממצא אנטומי שנותר בהמשך ללידה, ויש בו לבאר תלונותיה.

אזכיר כאן כי מומחה הנתבעת דווקא סבור שכן מדובר בבעיה גופנית גם אם אכן לא אנטומית, אלא שמדובר בתסמונת נוירולוגית שיסודה לא בלידה או בטיפול שבמהלכה. כך או אחרת, בין אם מדובר בוסטיבוליטיס כשיטת פרופ' שניידר או ברתיעה נפשית כשיטת מומחה בית המשפט, המקור אינו ממילא בלידה, כך שאין קשר סיבתי לכאבים המתוארים או לקושי בקיום יחסי מין. התובעת לא הגישה חוות דעת פסיכיאטרית שתציב תזה לפיה בעקבות טראומת הלידה נוצרה רתיעה נפשית או שהגורם לכאבים הינו נפשי. ממילא חוו"ד כזו גם לא היתה מועילה משעה שהבעיות שנגרמו בלידה לא היו תולדת התרשלות (וההתרשלות היחידה אותה קבעתי של עיכוב רשלני באבחון הקרעים בנרתיק – לא גרמה לנזק). לכן, גם אם אניח שמקור הבעיה, ככל שקיימת, הוא נפשי - אין קמה ממילא אחריות של הנתבעים לאותה בעיה.

50. סיכום:

א. לא היתה חובה בנסיבות המקרה לשקול מעבר לניתוח קיסרי, ולא היתה פגיעה באוטונומיה אף לא היעדר הסכמה מדעת.
ב. ניהול הלידה היה תקין לרבות ההחלטה על ביצוע ילוד מכשירני והמועד בו התקבלה.
ג. כתוצאה מהילוד המכשירני, יכול שבתוספת לגורמים אחרים מצטברים כתוצאה מהימשכות הלידה והלחץ שמפעיל ראש העובר , נגרמו המטומה וקרע בנרתיק. לא הומחש ביצוע רשלני של הילוד המכשירני, ואלו סיכונים המוגברים סטטיסטית במקרה של ילוד מכשירני.
ד. סביר שאת ההמטומה לא ניתן היה לאבחן בתכוף לאחר הלידה, כשהחלה להיווצר.
ה. מאידך חלה התרשלות באי אבחון הקרע בנרתיק בתכוף לאחר הלידה אלא רק שעתיים אחר כך. התרשלות זו גרמה להעברה לניתוח בחלוף שעתיים, אך לא הומחש שהעיכוב הנ"ל גרם נזק.
ו. התובעת מתלוננת על כאב בקיום יחסי מין וביציאות. אין בעיה אנטומית שנותרה, בשונה מעמדת מומחה התובעת. יש מחלוקת אם סובלת התובעת מרתיעה נפשית או בעיה נוירולוגית אך זו גם זו אינן תולדה של הלידה. אף לו היו – משעה שלא היו תוצאה של מעשה או מחדל רשלני לא ניתן היה להכיר בהן.

התביעה נדחית. עם זאת בשים לב לאמור בס"ק (ה) ישא כל צד בהוצאותיו. בענין זה אזכיר כי למרות שהתובעת לא מחויבת בהוצאות הנתבעת, הרי כבר נשאה בחלק מעלות חוו"ד מומחה ביהמ"ש, ובעלות של תשובות ההבהרה והחקירה , ולכך יש להוסיף שכר המומחה מטעמה ועלות האגרה בה תחויב. כאמור, בנסיבות לא ראיתי לעשות צו להוצאות כלפי הנתבעת.

ניתן היום, כ"ב תמוז תשע"ד, 20 יולי 2014, בהעדר הצדדים.