הדפסה

ע"א 6023/97 לאה טייג נ. ארנסטו גלזר-ד"ר

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע"א 6023/97

בפני: כבוד השופטת ט' שטרסברג-כהן
כבוד השופטת ד' ביניש
כבוד השופט י' אנגלרד

המערערת: לאה טייג

נגד

המשיבים: 1. ד"ר ארנסטו גלזר
2. קופת חולים של ההסתדרות הכללית של
העובדים בא"י

ערעור על פסק-דין בית המשפט המחוזי
בירושלים מיום 29.7.97 בתיק 996/91
שניתן על-ידי כבוד השופט ד' וקסלר

תאריך הישיבה: ג' בשבט תשנ"ט (20.1.99)

בשם המערערת: עו"ד אורי קוזלובסקי

בשם המשיבים: עו"ד ברוך יקותיאלי

פסק-דין

השופט י' אנגלרד:

ערעור זה מעורר שאלה לגבי אחריותם של שירותי רפואה לאיחור באבחון של גידול סרטני בשד. בית המשפט המחוזי, מפי השופטת ד. וכסלר, פטר את שירותי הרפואה ועל כך הערעור.

1. אביא תחילה את תמצית העובדות:

המערערת, אשר בשל העובדה ששני הוריה נפטרו ממחלת הסרטן בגיל צעיר, חששה מגורל דומה, פנתה ביום 18.7.90 אל רופא הנשים, ד"ר סגל, במרפאת קטוביץ' של קופ"ח הכללית (המשיבה 2) לבדיקה שגרתית של החזה. הרופא בדק אותה ידנית, ובשל גילוי גוש ברבע העליון השמאלי הפנה אותה לבדיקת ממוגרפיה.

2. כבר למחרת היום, דהיינו ב19.7.90-, פנתה המערערת לבדיקת הממוגרפיה, במרפאת זמנהוף - רנטגן. בתום הבדיקה נמסרו למערערת צילום ותשובה כתובה (ת2/), חתומה על-ידי ד"ר רובין, בה צוין הצורך בבדיקת אולטרה סאונד. במקביל נשלחה התשובה אל ד"ר סגל במרפאת קטוביץ' (ת10/).

3. על יסוד המסמך ת10/ הוזמנה המערערת למרפאת קטוביץ לקבלת הפניה לבדיקת אולטרה סאונד. ההפניה נמסרה לה ביום 25.7.90, חתומה על ידי ד"ר סגל (נ2/).

4. ביום 31.7.90 נערכה בדיקת האולטרה סאונד, במרפאת זמנהוף, על ידי הרנטולוג ד"ר גלזר (המשיב 1). לאחר הבדיקה ערך ד"ר גלזר מסמך לממצא הרנטגני (ת3/).
במסמך נרשמו הדברים הבאים:
שני שדיים
ימין - לא הודגמו גושים
שמאל - גוש 2.6 X 1.4 ס"מ מעל הפיטמה.
היפואקוגני. דופן סדיר תוכן לא הומוגני.
ללא צל הקיסטו.
ד"ר גלזר

בפינה השמאלית העליונה של המסמך מודפסים שמו של הרופא המפנה (סגל) ושם המרפאה (קטוביץ).

5. מחומר הראיות עולה, כי בהבדל מהממצא הממוגרפי (ת2/, ת10/), לא נשלח העתק מממצא האולטרה סאונד (ת3/) אל מרפאת קטוביץ, לידי ד"ר סגל. לגבי המשך ההשתלשלות של הדברים התגלו חילוקי דעות בין בעלי הדין. גרסת המערערת היא, כי בתום בדיקת האולטרה סאונד היא שוחחה עם ד"ר גלזר, שאמר לה כי מצא ציסטות, אך דבר זה שכיח ואין מה לדאוג. כן אמר לה, לטענתה, שאין צורך כי תלך לרופא, באומרו לכי הביתה זו תופעה שכיחה. לגרסתה, היא פנתה בשיחת טלפון לאחות מרפאת קטוביץ וסיפרה לה שהרנטולוג אמר שהכל בסדר. על שאלתה לאחות אם היא זקוקה לתור לרופא נענתה בשלילה. כן נאמר לה כי ממצאי הבדיקה יועברו לרופא המטפל. דברים אלו של המערערת הוכחשו בתוקף הן על ידי ד"ר גלזר והן על ידי האחות. בית המשפט העדיף את גרסת המשיבים, תוך קביעה כי אין הוא רואה מקום לקבוע עובדתית שד"ר גלזר אמר לה שהכל בסדר וכי עדותה בעניין דברי האחות אינה מהימנה עליו מספיק.

6. עובדה היא, כי המערערת לא הוזמנה לרופא המטפל ואף לא פנתה אליו או למרפאת קטוביץ. עם זאת, לפי עדותה של המערערת, היא לא היתה שקטה והמשיכה לבדוק את שדיה בעצמה. ואמנם לקראת סוף דצמבר 1990 הרגישה המערערת גוש בשדה השמאלי ולכן פנתה לרופא נשים. הלה הפנה אותה מיד לכירורג, אשר מצדו המליץ על ביופסיה. בדיקה זו נעשתה ביום 4.1.91. מסירת תוצאות הביופסיה השתהתה בשל תקלות מנהליות. התוצאות נמסרו לבסוף למערערת ביום 31.1.91 וביוזמתה הן נבדקו על ידי רופא. הרופא מצא צורך לניתוח מיידי; הניתוח לכריתת שד שמאל בוצע למחרת ביום 1.2.91. לאחר הניתוח טופלה המערערת בכימותרפיה.

7. על רקע עובדות אלו דן בית המשפט המחוזי באחריותם הנזיקית של גורמי הרפואה. הדיון נסב סביב שתי עילות של רשלנות. במסגרת העילה האחת נטען כי המשיב 1 התרשל בכך שלא ציין על טופס ממצאיו המלצה לביופסיה.
בית המשפט המחוזי דחה עילה זו בנימוק הבא:
לא שוכנעתי גם מתוך העדויות שהובאו בפני כי היתה חובה על [משיב 1] לציין את ההמלצה לביופסיה בכתב ואני מקבלת את עמדת פרופ' שילה ופרופ' ברנר לפיה יכולה להנתן המלצה אך אין חובה בכך והגיוני באותה מידה כי המלצה תנתן על ידי הרופא המטפל.

8. עילת הרשלנות האחרת נוגעת לחובתה של המשיבה 2, קופת החולים, לעקוב מיוזמתה אחרי תוצאות הבדיקה. הטענה היא כי מחובתה של קופת החולים לדאוג לנהלים, אשר יבטיחו זרימה תקינה של אינפורמציה בין הרופאים המטפלים בחולה, במקרה שלנו בין הרופא הרנטולוג לבין רופא הנשים. בעניין זה טען בא כוח המערערת כי המדובר בבדיקה משמעותית המחייבת התייחסות מהירה, מה עוד שקיימת תופעה מוכרת של חולי סרטן, במקרים מסוימים, לנסות ולהדחיק את תוצאות הבדיקה. אילו היה קיים יומן אצל האחות או רישום במחשב, היה מתגלה באמצעותם כי טרם הגיעה תשובה, והיה ניתן לבקש את התשובה מן המערערת. בא כוח המערערת הסתמך בטענתו על ע"א 206/87 קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ואח' נ' עזבון המנוח אדיסון, פ"ד מה (3), 72. כן הסתמך על ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון ואח', פ"ד מו(5) 628. גם עילה זו נדחתה על ידי בית המשפט המחוזי. לגבי סוגיה זו קובע בית המשפט המחוזי את הדברים הבאים:
טענתו של ב"כ ה[מערערת] היא למעשה כי על הרופא ששלח את ה[מערערת] לבדיקה היה לוודא שהיא אכן חזרה עם הבדיקה ואם לא חזרה היה עליו או על המערכת לחפש אותה כדי לוודא שהבדיקה תגיע לידי הרופא המטפל. במקרה שהחולה נמצא בבית חולים ידוע לו שהמעקב נעשה על ידי בית החולים. כאן חובתו של הרופא היתה לשלוח את ה[מערערת] לבדיקה וה[מערערת] כפי מה שנקבע לעיל ידעה שעליה לחזור לרופא. ואין לי אלא לאמץ את דברי הרופא המטפל והאחות אשר ציינו כי מדובר בחולים אחראיים היודעים כי עליהם לחזור אל הרופא עם התשובה. כפי שציינתי לעיל אין לי ספק כי התובעת לא גרמה נזק מכוון לעצמה אלא הדחיקה את התשובות שקיבלה והעדיפה גם אם לא במודע שלא לפנות חזרה לרופא.

מקובל עלי כי עדיף היה שיהיה אכן מעקב במחשב או אצל האחות למקרה שה[מערערת] לא חזרה עם התשובה, דבר היכול לקרות גם אם ה[מערערת] הייתה מחליטה לא ללכת לבדיקה. יחד עם זאת, יהיה זה מרחיק לכת לקבוע כי אם לא "חיפש" הרופא המטפל את החולה שלא חזר יהיה הדבר בחזקת
רשלנות.

9. עם זאת, בשולי הדברים הוסיף בית המשפט המחוזי את הדברים הבאים:
בענייננו לא שוכנעתי כי אין אפשרות טכנית בעידן המחשב לבצע מעקב אחרי חולים שאינם חוזרים. אולם המחשוב בקופת החולים נעשה אחרי האירוע הנדון וגם, אין ספק כי לו היתה מגיעה התשובה היו מחפשים את ה[מערערת] והיו דואגים להביאה להמשך טיפול אך ספק אם יש חובה לחפש חולה שאינו חוזר. יחד עם זאת, המקרה הנוכחי מראה שלא תמיד ניתן לסמוך על חולה מסיבות אלה ואחרות ולכן יש אולי מקום לכך שמכון הרנטגן המבצע את בדיקת האולטרה סאונד ימצא את הדרך להודיע למרפאה באופן עצמאי כאשר הוא נתקל בממצא "חשוב ומסוכן" כפי שציין ד"ר גלזר. או אפילו להודיע אם הממצא חיובי או שלילי, שהרי כוונת כולם היא למנוע נזקים כלשהם לחולים. בעניין זה, לא נשמעו עדויות ממשיות לפני ולכן אינני רואה אפשרות לקבוע ממצא מחייב. אני רואה מקום רק להפנות את תשומת לב ה[משיבה] לאפשרות זו.
.
10. ספק בעיני אם אמנם ההסבר של בית המשפט להתנהגותה של המערערת מוצא תשתית ראייתית איתנה בחומר הראיות. בית המשפט גורס כי המערערת הדחיקה את תוצאות הבדיקה מתוך מניעים פסיכולוגיים הידועים על פי הניסיון הרפואי. אינני משוכנע כי בהתנהגותה הכללית של המערערת, במקרה הנדון, יש משום חיזוק לגרסת ההכחשה וההדחקה. העדות היחידה המזכירה את אפשרות ההדחקה היא של פרופ' ברנר, שלא התייחס במיוחד למערערת בנסיבות המקרה הנדון אלא דיבר בלשון כללית על קיום תופעה מעין זאת. נכון, כי בית המשפט לא השתכנע כי בידו לקבוע כעובדה את קיום גרסתה של המערערת, לפיה נאמר לה, הן על ידי המשיב 1 והן על ידי האחות, כי אין לה מה לחשוש. עם זאת, עדיין אפשר כי גם אם לא נאמרו הדברים במפורש למערערת, הרי היא עשויה היתה להתרשם כך מבחינה סובייקטיבית. אעיר בהקשר זה, כי כפי שקיימת תופעה של הדחקה והכחשה מצד החולה, כך קיימת גם תופעה מקבילה של רתיעה מצד הרופא לגלות לחולה את מלוא האמת על מצבו. התנהגות זו מבוססת על השקפתו של הרופא, כי גילוי מעין זה עלול להזיק לחולה בשל רגשי הפחד והמצוקה המלווים את המודעות למחלה. השווה לגבי ההיבטים הפסיכולוגיים של יחסי רופא חולה את: J. Katz, The Silent World of Doctor and Patient (The Free Press 1984) .

11. בדברים אלה לא התכוונתי לקבוע ממצא כלשהו בדבר הסיבה המדויקת להתנהגותה של המערערת. אין גם מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי בעניין מהימנות העדויות. עם זאת נראה לי כי אפשר לחלוק על המסקנה המשפטית בדבר העדר אחריות מצד המשיבה מספר 2. אגע תחילה בשאלת נהליה של קופת החולים בדבר התיאום בין רופאיה במרפאות השונות, בעיקר בעניין העברת המידע מגורם רפואי אחד למשנהו בעניינו של חולה ספציפי. לטעמי, הנוהל של מסירת כל עותקי הממצאים לידי החולה, כדי שהלה ימסור אותם לידי הרופא המטפל, הוא בלתי תקין. כפי שעולה מחומר הראיות, הרי תוצאות הבדיקה הממוגרפית, שבוצעה על ידי ד"ר רובין, נמסרו במישרין לרופא המטפל. אינני רואה כל סיבה מדוע לא ינהגו בדרך זו גם באשר לממצאים של בדיקת האולטרה סאונד. עובדה היא, כי על טופס הממצאים הופיע שם המרפאה ושם הרופא המטפל, אשר הפנו את המערערת לבדיקת האולטרה סאונד. כל שהיה על מכון הרנטגן לעשות הוא להעביר עותק אחד של הממצאים אל הרופא המטפל, ששמו וציון מקום עבודתו הופיעו על הטופס עצמו. במחדל זה אני רואה התרשלות מצד המשיבה מספר 2. ההנחה הסבירה היא, כי לו הרופא המטפל היה מקבל את טופס הממצאים, הוא היה נוקט בצעדים הדרושים להמשך הטיפול. כך נהג לגבי התוצאה של בדיקת הממוגרפיה.

12. גישתי זו, המחייבת את גורמי הרפואה לקיים נהלים, שיבטיחו את המשך הטיפול בחוליהם, עולה בקנה אחד עם עמדת בית משפט זה, כפי שבאה לידי ביטוי בפסק דינה של חברתי, השופטת ט. שטרסברג-כהן, בע"א 5461/91 עזבון המנוח פלוני ז"ל נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל (טרם פורסם). עניינו של הפסק הדין בחולה אשר עזב מיוזמתו את חדר המיון ושב לביתו על אף מצבו החמור, אליו לא היה מודע. השופטת קובעת כי גורמי הרפואה צריכים לקיים נוהלי מעקב אחר המטופלים. השופטת מציינת את יתרונם של גורמי הרפואה על פני החולה בשאלת עיבוד המידע והבנת הסכנות, את האפשרות כי חרדת החולה תעוור אותו מלהבין בכוחותיו הוא את חומרת מצבו, ואת העובדה כי מערכת יחסים לא שוויונית זו מטילה חובה על קופת החולים. בלשון בית המשפט:
מערכת יחסים לא שוויונית זו, הטילה חובה על בית החולים לנסח וליישם נוהלי עבודה ברורים וחד משמעיים שינחו את עובדי חדר המיון בעבודתם... על הנוהל היה לכלול הוראות בדבר הדרכים להרגעת מטופל, השגחה עליו, העמדתו על חומרת עזיבתו את בית החולים בטרם תעשה הבחנה ובטרם תינתן לו העזרה הדרושה. היה צורך לקיים נוהל מעקב אחר מעשי המטופל בחדר המיון ונוהל חירום במקרה של עזיבת המטופל, על ידי יידוע הרופא המפנה ואולי אף פניה ישירה לביתו של המטופל כדי להעמידו על חומרת המצב. (ס' 19 לפסק הדין, ההדגשות אינן במקור - י.א.)

דברים דומים עולים גם מפסק דינה של השופטת י. צור, אליו התייחס בית המשפט קמא, בעניין ת.א. (י-ם) 776/94 עזבון המנוח רון ארטו ואח' נ' ד"ר יריב ואח' (לא פורסם). בס' 47 לפסק הדין מסכימה השופטת כי "אין לדרוש מרופא 'לרוץ' ולאתר כל חולה" אך, לטעמה, אין בכך כדי לאיין את אחריותה של קופת החולים והיא מוסיפה:
עם זאת, מן הראוי כי המוסד הרפואי שלו האחריות הכוללת לטיפול בחולה, יקבע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים באופן שהחולה יזכה לטיפול המיומן כמו גם המעקב הרפואי הנדרש והראוי.

מסיבות אלו אני קובע כי המשיבה מספר 2 התרשלה בכך שלא הנהיגה נוהל קבוע ומחייב, לפיו יועברו במקרה מן הסוג הנדון ממצאי בדיקה, שבוצעה במרפאתה אל הרופא המטפל.

13. מסקנתי זו מייתרת את הדיון בשאלה אם המנעותו של הרופא הרנטולוג לציין בטופס הממצאים המלצה על עריכת ביופסיה, מהווה גם היא הפרה של חובת הזהירות. בהקשר זה אעיר בשולי הדברים כי קשה לי להסכים לקביעתו של בית משפט קמא, לפיה "מעבר לאמינות לא מתקבל על הדעת כי [המערערת] אשר מצויה אפילו במעט בנושא מחלת הסרטן לא תראה מתוך ת3/ [פענוח האולטרה סאונד] שהיה בידה כי הרשום בו דורש פנייה לרופא". בעיני, הממצאים במסמך זה, כשלעצמם, אינם מספיקים כדי ללמד את ההדיוט על חומרת האבחנה ועל הצורך בביופסיה. מניין לו, להדיוט, לדעת את משמעות המושגים "היפואקוגני", "תוכן לא הומוגני" ו"ללא צל הקיסטו". אין כל ספק כי פענוח של ממצאים אלה הוא עניין למומחה רפואי, ואין לדרוש מהדיוט כי יפעל על פיהם.

14. אולם, המסקנה כי לא היה בתוכן הממצאים משום הטלת חובה על המערערת לפנות ביוזמתה להמשך הטיפול, אינה סוף פסוק בשאלת קיומו של אשם עצמי תורם מצדה. עדיין נשאלת השאלה, האם לא היה על המערערת לפנות לרופא המטפל שלה ולמסור לו העתק מן הממצאים. בית המשפט קבע, כי שלושת העותקים של הממצאים נמסרו לידה של המערערת. מאחר שאינני רואה מקום להתערב בממצא זה של בית משפט קמא, השאלה של חובת מסירה מצד המערערת לידי הרופא המטפל דורשת מענה. לדעתי, אפשר לדרוש מחולה שלידיו נמסרו כל עותקי הממצאים כי ידאג לכך שממצאים אלו יגיעו לידיעת הרופא המטפל. דבר זה נכון כאשר אין ראיה לכך שהחולה יכול היה לסמוך על מסירת אינפורמציה בין הגורמים הרפואיים בדרך אחרת. מסירת כל עותקי הממצא לידי החולה מצביעה על כך - ללא נסיבות נוספות - שהגורמים הרפואיים סומכים על מסירת המידע בידי החולה. כאמור, נוהל זה אינו תקין, אך השאלה היא האם בהתקיים נוהל כזה אין לדרוש מהחולה כי הוא יעמוד בקשר עם הרופא המטפל בעניין זה. לדעתי, אפשר לדרוש בנסיבות אלה מן החולה, כי יצור קשר עם הרופא המטפל כדי לוודא כי הממצאים המצויים בידי החולה ידועים לרופא המטפל. בהמנעות זו מצד המערערת אני רואה אשם עצמי תורם. אני מעריך את האשם העצמי, תוך השוואה לאשם יוצר אחריות מצד המשיבה 2, בשיעור של 15%.

המסקנה העולה מדברי היא כי יש לקבל את הערעור, לבטל את פסק הדין של בית משפט קמא ולהחזיר את הדיון לבית המשפט המחוזי כדי שיקבע את שיעור הפיצויים, תוך התייחסות לשאלת הקשר הסיבתי בין מעשה הרשלנות לבין התוצאה המזיקה על בסיס חומר הראיות. המשיבים ישלמו למערערת שכר טרחת עורך-דין והוצאות בסך 20,000 ש"ח.

ש ו פ ט

השופטת ט' שטרסברג-כהן:

אני מסכימה.

ש ו פ ט ת

השופטת ד' ביניש:

אני מסכימה.

ש ו פ ט ת

הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט אנגלרד.

ניתן היום, א' בסיון תשנ"ט (16.5.99).

ש ו פ ט ת ש ו פ ט ת ש ו פ ט

העתק מתאים למקור
שמריהו כהן - מזכיר ראשי
97060230.Q10 /שב