הדפסה

מדינת ישראל נ' רוזנפלד

בפני כב' הסגן נשיאה אברהם הימן

מאשימה

1. מדינת ישראל

נגד

נאשמים
1. איגור רוזנפלד

בקשה לעדכון פרטי חשבון בנק

לקוח נכבד,
הריני להודיעך שעומדים לזכותך כספים בתיק בימ"ש זה.
לאור האמור לעיל נבקשך למלא את הטופס המצורף בכתב קריא וברור ולהחזירו
לבית משפט השלום בראשון לציון, לפקס שמספרו : ,
או בדואר- לכתובת : רח' ישראל גלילי 5, ראשון לציון 75100

הטופס ימולא וייחתם על ידי המוטב יש לצרף להרשאה לזיכוי חשבון אחת מהאפשריות הבאות :
המחאה על שם המוטב  (ניתן לפקסס)
אישור הבנק על ניהול חשבון בנק (ניתן לפקסס)

בהעדר מסירת פרטי חשבון הבנק לזיכוי , לא יבוצע החזר.

ניתנה ביום 08 דצמבר 2013 ה' טבת תשע"ד בהעדר הצדדים.

בברכה,
רויטל חגג

לכבוד
בית משפט השלום בראשון לציון, מדור גזברות
כתובת : רח' ישראל גלילי 5, ראשון לציון 75100
או באמצעות פקס' :03-XXXX658

הרשאה לזיכוי חשבון בנק

אני הח"מ מבקש להעביר את הכספים המגיעים לי בתיק לחשבון הבנק שלי כמפורט להלן:

שם פרטי __________

שם משפחה ____________

ת.ז.

מס' חשבון
מס' בנק
מס' סניף
שם הבנק
כתובת הבנק

מעמד בתיק (נא להקיף בעיגול המתאים): נאשם / חשוד / תובע / נתבע / עד / ערב / מומחה / אחר ____________

לתשומת לב,
יש למלא את הפרטים בטופס ולהחזיר לבית המשפט בצירוף צ'ק או אישור בנק.
פרטי החשבון חייבים להיות של החתום מטה.
במקרה של שינוי פרטי חשבון באחריות המבקש לעדכן את בית המשפט.
במידה ויתברר שהועברו לחשבוני כספים ביתר או בטעות, אני מתחייב להחזירם לאלתר, ולא יאוחר
מתום 3 ימי עסקים ממועד קבלת הדרישה מכם, או מיום שיודע לי על הטעות, לפי המוקדם מבניהם.

הנני מצהיר שכל הפרטים שנרשמו בטופס זה הם נכונים:

תאריך ______ טל' בית _________ - _____ טל' נייד _________ - _____ חתימה ________

אסמכתא לחשבון :

צורפה המחאה של בעל החשבון
צורף אישור ניהול חשבון

במידה ומדובר בחברה/מומחה יש להחתים בחותמת וחתימה
מומחה – נא לצרף פטור מניכויי מס .