הדפסה

מדינת ישראל נ' עדרי

בפני כב' השופטת מיכל ברק נבו

מאשימה

1. מדינת ישראל

נגד

נאשמים
1. שמעון שרלי עדרי

בקשה לעדכון פרטי חשבון בנק

לקוח נכבד,
הריני להודיעך שעומדים לזכותך כספים בתיק בימ"ש זה.
לאור האמור לעיל, נבקשך למלא את הטופס המצורף בכתב קריא וברור ולהחזירו
לבית משפט השלום בתל אביב - יפו.

בהעדר מסירת פרטי חשבון הבנק לזיכוי, לא יבוצע החזר.

ניתנה ביום 24 מרץ 2013 י"ג ניסן תשע"ג בהעדר הצדדים.

בברכה,
רחל פנדו

לכבוד
בית משפט השלום בתל אביב - יפו.
כתובת : רחוב ויצמן X, תל אביב – יפו, 64239
או באמצעות פקס' : 03-XXXX699

הרשאה לזיכוי חשבון בנק

אני הח"מ מבקש להעביר את הכספים המגיעים לי בתיק לחשבון הבנק שלי כמפורט להלן:

שם פרטי __________

שם משפחה ____________

ת.ז.

מס' חשבון
מס' בנק
מס' סניף
שם הבנק
כתובת הבנק

מעמד בתיק (נא להקיף בעיגול המתאים): נאשם / חשוד / תובע / נתבע / עד / ערב / מומחה / אחר ____________

לתשומת לב,
יש למלא את הפרטים בטופס ולהחזיר לבית המשפט.
פרטי החשבון חייבים להיות של החתום מטה.
במקרה של שינוי פרטי חשבון באחריות המבקש לעדכן את בית המשפט.
במידה ויתברר שהועברו לחשבוני כספים ביתר או בטעות, אני מתחייב להחזירם לאלתר, ולא יאוחר
מתום 3 ימי עסקים ממועד קבלת הדרישה מכם, או מיום שיודע לי על הטעות, לפי המוקדם מבניהם.

הנני מצהיר שכל הפרטים שנרשמו בטופס זה הם נכונים:

תאריך ______ טל' בית _________ - _____ טל' נייד _________ - _____ חתימה ________

במידה ומדובר בחברה/מומחה יש להחתים בחותמת וחתימה