הדפסה

לוינשוס נ' בראיה ואח'

בפני
כב' השופט יחזקאל הראל – סגן הנשיאה

התובעת

לינה לוינשוס
ע"י ב"כ עוה"ד אורן הדר

נגד

הנתבעים

  1. נינה בראיה
  2. אנטולי שפרברג
  3. קופת חולים מאוחדת

ע"י ב"כ עוה"ד פנינה גורן ואח'

החלטה

מבוא

לפניי תביעת התובעת, ילידת 1949, בגין נזקי גוף שנגרמו לה לטענתה כתוצאה מרשלנות הנתבעים , עקב אי אבחון במועד של מחלת סרטן הכליה בה לקתה. יאמר כי בזמנים הרלוונטיים לתביעה, עבדה התובעת במחלקת אספקה סטרילית בביה"ח ברזילי. התביעה הוגשה כנגד הנתבעת 1 – ד"ר נינה בראיה (להלן: " ד"ר בראיה"), שהינה רופאת המשפחה שט יפלה בתובעת במסגרת מרפאת הנתבעת 3 – קופת חולים מאוחדת (להלן: "קופ"ח") וכן כנגד קופ"ח. כמו כן, הוגשה התביעה גם כנגד הנתבע 2 – ד"ר אנטולי שפרברג, רופא הנשים אשר טיפל בתובעת במסגרת קופ"ח (להלן: " ד"ר שפרברג"). [ד"ר בראיה, ד"ר שפרברג וקופ"ח יקראו להלן יחדיו לשם הקיצור: " הנתבעים"].

על פי הנטען, קופ"ח העסיקה את ד"ר בראיה וד"ר שפרברג כעובדים ו/או כמועסקים עצמאיים מטעמה. לפיכך היא נושאת באחריות ישירה/שילוחית לתוצאות מעשיהם ומחדליהם הרשלניים.

על פי הנטען בכתב התביעה המתוקן , ביום 9.8.2005 פנתה התובעת לד"ר שפרברג והתלוננה על דמם, שנתיים לאחר הפסקת הווסת. ד"ר שפרברג תיאר בתיקה הרפואי של התובעת את הדמם כווסתי קל, והפנה אותה לבדיקה מרירית חלל הרחם .

כשבוע לאחר מכן, ביום 17.8.05 , פנתה התובעת לד"ר בראיה.

בהמשך, פנתה התוב עת לד"ר בראיה מספר פעמים בשל בעיות נוספות , אחרות.

אצל ד"ר שפרברג ביקרה במועדים 14.10.05, 14.12.05, 30.12.05, 3.1.06, 27.1.06 וביום 31.1.06.

ביום 31.1.06, פנתה למיון נשים במרכז הרפואי "ברזילי" באשקלון עקב דימום. ביום 1.2.06 , נבדקה התובעת בביה"ח ברזילי ע"י אורולוג והופנתה לבירור. נמצא קריש דם בשלפוחית השתן ונמצא גידול בכליה השמאלית.

ביום 5.2.06, עברה התובעת במרכז הרפואי "ברזילי" ניתוח להוצאת קריש הדם בשלפוחית השתן.

ביום 9.4.06, בוצע ניתוח במרכז הרפואי רבין – קמפוס בלינסון (להלן: "מרכז הרפואי רבין), להסרת הגידול בכליה, כריתת הכליה השמאלית. במהלכו נכרת גם הטחול. סוג הגידול בכליה – RENAL CELL CARCINOMA.

ביום 13.8.09, עברה התובעת ניתוח נוסף במרכז הרפואי רבין – ניתוח לכריתת גוש מהאונה השמאלית העליונה של הריאה, כאשר בבדיקה פתולוגית נמצא כי מדובר בגרורה מהסרטן בכל יה.

לטענת התובעת, הנתבעים פעלו ברשלנות בכל הנוגע לאבחון מחלת סרטן הכליה בה לקתה. בשל האיחור באבחונה, הוחמרה מחלתה ונפגעו סיכויי החלמתה.
לתמיכה בטענותיה, צרפה התובעת לכתב תביעתה את חוות דעתם של פרופ' יאיר יודפת – מו מחה לרפואת המשפחה ורפואה פנימית (להלן: " פרופ' יודפת") ופרופ' ברוך קליין – מ ומחה לרפואה פנימית ולאונקולוגיה (להלן: " פרופ' קליין").

הנתבעים הכחישו את כל טענות התובעת בדבר טיפול רשלני שניתן לה ע"י מי מהם. הנתבעים הגישו מטעמם את חוות דעתם של פרופ' חוה טבנקין – מומחית בתחום רפואת המשפחה (להלן: "פרופ' טבנקין") ופרופ' אברהם קוטן – מומחה לאונקולוגיה (להלן: " פרופ' קוטן").
יאמר כי שני הצדדים הגישו חוות דעת משלימות בתחום האונקולוגי.

פסק הדין ניתן לאחר שהובאו לפניי הראיות כדלקמן:
ראיות התובעת: תצהיר עדותה הראשית וחקירתה הנגדית של התובעת, חוות דעתם של פרופ' יודפת ופרופ' קליין וחקירותיהם הנגדיות.
ראיות הנתבעים: תצהירי עדויותיהם הראשיות וחקירותיהם הנגדיות של ד"ר בראיה וד"ר שפרברג, חוות דעתם וחקירותיהם הנגדיות של פרופ' טבנקין ופרופ' קוטן. כן הוגש בהסכמה בלא חקירה, תצהיר עדותו הראשית של ד"ר שמואל שרירא – מנהל סיכונים בקופ"ח (להלן: " ד"ר שרירא").
הצדדים הגישו בנוסף, בין היתר, תיעוד רפואי רב. כמו כן הובאו לפני סיכומיהם בע"פ של ב"כ בעלי הדין בשאלת החבות, וסיכומיהם בכתב בשאלת שיעור הנזק.

אדרש תחילה לראיות הצדדים, בהמשך לטיעוניהם בשאלת החבות ולאחר מכן אכריע במחלוקות בשאלה זו.

אקדים ואומר, כי שוכנעתי שהנתב עים לא פעלו ברשלנות כלפי התובעת וכי על כן דין תביעתה להידחות. מש כך, לא אדרש בפסק הדין לט יעוניהם וראיותיהם בכל הנוגע לקשר שבין הרשלנות הנטענת, לבין האיחור באבחון מחלתה של התובעת ואובדן סיכויי החלמה. משכך גם לא אדרש לשאלת שיעור הנזק.

כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור, אלא אם יאמר אחרת.

ראיות הצדדים
ראיות התובעת
כתב התביעה

אביא להלן מפרק עובדות המקרה בכתב התביעה:
"עובדות המקרה בתמצית:
5. ביום 9.5.05 (בישיבת יום 9.7.13 תוקן בהסכמה ל-9.8.05 – ה.י.) פנתה התובעת אל הנתבע 2 (ד"ר שפרברג – ה.י.) והתלוננה על דמם, שנתיים לאחר הפסקת הוסת.
הנתבע 2 תיאר את הדמם כווסת קל, והפנה את התובעת לבדיקה מרירית חלל הרחם שתוצאתה הייתה תקינה.
6. כשבוע לאחר מכן, ביום 17.8.05 פנתה התובעת אל הנתבעת 1 (ד"ר בראיה – ה.י.). הנתבעת 1 לא טרחה לציין את תלונת התובעת, ו"אבחנתה" הייתה "דמם לאחר חדילת אורח ואנמיה". הנתבעת 1 הפנתה את התובעת לביצוע ספירת דם ורמת הברזל בדם, ורשמה לה טיפול ארגעה.
7. התובעת שאלה את הנתבעת 1 האם אין צורך בביצוע בדיקת שתן, אך זו השיבה לה כי אין צורך בכך.
8. ביום 2.10.05 שבה ופנתה התובעת אל הנתבעת 1. הרישום הרפואי של הנתבעת 1 בביקור זה הסתכם במילה PALPITATION (דפיקות לב). הנתבעת 1 לא רשמה מתי הופיעו דפיקות הלב ומה היו התלונות הנלוות, לא ביצעה כל רישום לגבי בדיקה גופנית ואף לא התייחסה כלל ברישום לדמם בעטיו פנתה התובעת אליה בביקורה הקודם.
9. לתובעת בוצעה בדיקת א.ק.ג שהיתה תקינה והתובעת הופנתה שוב לספירת דם ולבדיקתTSH (ב דיקה המיועדת לבדוק קשר בין פעילות יתר של בלוטת התריס לבין דפיקות ה לב).
10. ביום 10.10.05 נבדקה התובעת על יד הקרדיולוג ד"ר מיכאל בירמן (אין אזכור ברשומה של הגורם המפנה) אשר הפנה את התובעת לבדיקת הולטר שממצאיה היו דופק מהיר ממקור על חדרי, ובבדיקה חוזרת שבוצעה על ידי ד"ר ברמן ביום 31.10.05 נרשמה לתובעת תרופה בשם ריתמקס והיא הופנתה למספר בדיקות נוספות.
11. תוצאות הבדיקות היו תקינות פרט לירידה ברמת ההמוגלובין המעידה על אנמיה מחוסר בברזל.
12. ביום 14.10.05 פנתה התובעת אל הנתבע 2 עקב כאבי בטן תחתונה לרבות כאבים במתן שתן. ברישום הרפואי צוינה הפנייה לבדיקת שתן כללית ולתרבית, לבדיקת אולטרסאונד גניקולוגי, לסקירת אגן נרתיקי/בטני ומתן תרופת ארגעה.
13. ביום 14.11.05 שבה התובעת אל הנתבעת 1. גם הפעם לא טרחה הנתבעת 1 לערוך כל רישום בדבר סיבת הפניה. הנתבעת 1 כתבה את האבחנה של דופק מהיר והוסיפה אבחנה של קוצר נשימה. גם בפעם זו לא ביצעה הנתבעת 1 לתובעת כל בדיקה גופנית, והיא הופנתה לבדיקת תפקודי כבד, מבלי להתייחס באופן כלשהו לדמם.
14. שלושה ימים לאחר מכן, ביום 17.11.05 שבה התובעת אל הנתבעת 1 בעניין האבחנות הקודמות ולאור תוצאות בדיקת הדם שהראו כי קיימת אנמיה, הנתבעת הפנתה את התובעת לבדיקות דם סמוי בצואה. בביקור חוזר אצל הנתבעת 1, ביום 7.12.05 כל מה שציינה הנתבעת 1 ברשומה הרפואית הוא אבחנה של אנמיה מחוסר ברזל והפניה לספירת דם ורמת הברזל בדם.
15. בביקור אצל הנתבע 2 ביום 14.12.05 התברר שהדמם מהנרתיק פסק, אך התחדש לפני הביקור. הנתבע 2 ציין המוגלובין 10 ורמת ברזל נמוכה ביותר של23 . נלקחה ביופסיה ובוצע אולטרסאונד גניקולוגי שהיו תקינים.
16. בביקור אצל הנתבעת 1 מיום 3.1.06 נרשמה לתובעת אבחנה של דפיקות לב וחולשה והנתבעת 1 הסתפקה במתן תעודת מחלה. בדצמבר 05 ובינואר 06 המשיך הנתבע 2 לדבוק בסיבה גניקולוגית לדמם והפנה את התובעת לבדיקות נוספות, בכדי למצוא בדיקה לדמם מהרחם.
17. בביקור אצל הנתבעת 1 מיום 9.1.06 מופנית התובעת שוב לספירת דם ואמת הברזל (צ"ל – "רמת" ה.י) וביום26.1.06 הגיעה התובעת אל הנתבעת 1 בשל כאבים בחזה. אין ברשומה הרפואית כל פירוט על מהות התלונה, אין כל תיעוד לבדיקה גופנית, אין אבחנה מבדלת ואין הצעה לטיפול.
18. חמישה ימים לאחר מכן, ביום 31.1.06 חשה התובעת בסחרחורת וחולשה ניכרת, והבחינה ביציאה של גופי דם מהנרתיק. התובעת הובהלה למחלקת הנשים במרכז הרפואי "ברזילי" באשקלון, שם לא זוהה דמם גניקולוגי, וביום 1.2.06 נבדקה התובעת ע"י אורולוג אשר הפנה אותה לבדיקת סונר וציסטוסקופיה בה נמצא קריש דם בשלפוחית השתן, ותהליך תופש מקום בגודל של 6-7 ס"מ בשליש האמצעי תחתון של כליה שמאל.
19. ביום 5.2.06 עברה התובעת במרכז הרפואי ברזילי ניתוח להוצאת קריש דם, שהתפתח בשלפוחית השתן של התובעת.
20. ביום 9.4.06 בוצע לתובעת ניתוח לכריתת הגידול בכליה במהלכו נכרת גם הטחול.
21. בדיקה פתולוגית שבוצעה לתובעת הראתה שמדובר בגידול שתופס כמעט את כל הכליה בגודל של 13*6*7 ס"מ מסוג RENAL CELL CARCINOMA מהסוג השכיח, דרגה 3 עם פריצה לקפסולה ולפלביס.
22. ביום 13.8.09 עברה התובעת ניתוח לכריתת גוש בקוטר 2 ס"מ מהאונה השמאלית העליונה של הריאה. הבדיקה הפתולוגית הראתה כי מדובר בגרורה מהסרטן הכלייתי, ולימדה כי התובעת הגיעה לשלב IV של מחלתה".

תצהיר התובעת

אביא להלן מתצהיר התובעת:

"3. במהלך חודשים מאי-יולי 2005 התחלתי להרגיש חולשה ועייפות ולסבול מדימום מדרכי השתן ופניתי לדר' נינה בראיה ביום 15.6.05 וביום 5.7.05.
4. ד"ר בראיה הפנתה אותי לבדיקות דם ולדיאטנית ואמרה לי שמדובר בבעיה גניקולוגית ושאני צריכה לפנות לד"ר שפרברג.
5. ביום 9.8.05 פניתי אל ד"ר שפרברג והתלוננתי בפניו שיש לי דם בשתן.
6. ד"ר שפרברג שאל אותי מתי סיימתי את הווסת ואני אמרתי לו שלפני שנתיים, בגיל 54 .
7. ד"ר שפרברג אמר לי שהכל בסדר ושכנראה חזר לי הוסת. אני שאלתי אותו איך יכול להיות שהוסת חזר בגיל 56 והוא אמר שלפעמים זה קורה, אבל "כדי שנהייה שקטים''הוא יקח לי ביופסיה מהרחם.
8. ביום 17.8.05 ביקרתי אצל ד"ר בראיה ואמרתי לה שאני ממשיכה לסבול מחולשה ועייפות. אמרתי לה גם שפניתי לד"ר שפרברג ושהוא הפנה אותי לביופסיה מהרחם.
9. בנוסף אמרתי לה שכנראה בגלל שיש לי דם בשתן ההמוגלובין שלי יורד וביקשתי ממנה לבצע בדיקת שתן.
10. ד"ר בראיה אמרה שאין צורך לעשות בדיקת שתן, בגלל שמדובר בבעיה גניקולוגית ובגלל שאני מטופלת כבר בעניין אצל ד"ר שפרברג, ושהיא תפנה אותי לספירת דם ובדיקת רמת ברזל בדם.
11. ד"ר בראיה גם רשמה לי תרופת הרגעה מסוג לוריוון למרות שלא הייתי צריכה תרופת הרגעה ולא ביקשתי תרופת הרגעה.
12. לאחר שהתקבלה התוצאה של בדיקת הדם ד"ר בראיה התקשרה אליי וצעקה עליי על כך שתוצאת הברזל בדם שלי היא פחות מחצי מהנורמה. שאלתי אותה מה הייתה התוצאה הקודמת והיא אמרה לי שזו הפעם הראשונה שהיא שלחה אותי לבדיקה הזאת. אני עניתי לה שאם כך אני זו שצריכה לכעוס עליה, בגלל שאני התלוננתי בפניה על חולשה ועייפות עוד בחודשים מאי-יולי ורק עכשיו היא שולחת אותי לבדיקות דם.
13. ביום 2.10.05 באתי שוב לביקור אצל ד"ר בראיה, בגלל שהתחלתי להרגיש דפיקות לב חזקות. ד"ר בראיה הפנתה אותי לביצוע בדיקת א.ק.ג ובדיקות נוספות.
14. בגלל שבביקור הקודם ד"ר בראיה אמרה לי שהדימומים בשתן הם לא התחום שלה אלא התחום של ד"ר שפרברג לא התלוננתי שוב על הדימומים והיא לא שאלה אותי אם אני ממשיכה לסבול מהדימומים.
15. ביום 14.10.05 פניתי אל ד"ר שפרברג אמרתי לו שהדימומים לא מפסיקים והתלוננתי על עקב כאבי בטן תחתונה וכאבים במתן שתן. ד"ר שפרברג הפנה אותי לבדיקת אולטרסאונד גניקולוגי, לסקירת אגן נרתיקי/בטני ורשם לי תרופה לטיפול בזיהומים בדרכי השתן בשם מונורול.
16. אני רוצה להדגיש למרות שכתוב בתיק הרפואי שבביקור הזה ד"ר שפרברג הפנה אותי לבדיקת שתן, ד"ר שפרברג אף פעם לא שלח אותי לבדיקת שתן ולא נתן לי טופס הפניה לבדיקת שתן.
17. כמו שציינתי, אני בעצמי חשבתי שאני צריכה לעשות בדיקת שתן וביקשתי מד"ר בראיה להפנות אותי לבדיקת שתן, ולכן ברור שאם ד"ר שפרברג היה מפנה אותי לבדיקת שתן, הייתי מבצעת אותה.
18. גם בימים 14.11.05, 17.11.05, 7.12.05, ביקרתי אצל ד"ר בראיה, בגלל החולשה והעייפות מהם סבלתי.
19. במהלך תקופה זו הדימומים הלכו והתגברו ואני סבלתי מחולשה ועייפות שהלכו וגברו ולכן חזרתי לד"ר שפרברג ביום 14.12.05 והתלוננתי על הדימום שנמשך.
20. ד"ר שפרברג ביצע לי ביופסיה מהרחם, והפנה אותי לבדיקות אולטראסאונד גניקולוגי סקירת אגן וגינלי - אבדומינלי.
21. ביום 20.12.05 וביום 27.12.05 שבתי ופניתי אל ד"ר בראיה, בעקבות החולשה והעייפות מהן סבלתי. בתקופה הזאת הדימומים התחזקו והפכו ממש לגושים בשתן ואני פניתי שוב, ביום 30.12.05 אל ד"ר שפרברג והתלוננתי על כך.
22. ד"ר שפרברג נתן לי הפניה לבית החולים איכילוב. שאלתי אותו לאיזו בדיקה אני מופנית והוא אמר לי שלבדיקת קולופוסקופיה שבמסגרתה תבוצע לי סריקה מסביב לרחם ואז אני אפסיק לדמם.
23. בתקופה זו המשכתי לסבול מאוד מחולשה ועייפות וגם מדפיקות לב חזקות וכאבים בחזה, וביקרתי פעמים רבות (אצל ד"ר בראיה וד"ר שפרברג. אצל ד"ר בראיה ואצל ד"ר שפרברג ביום 3.1.06 אצל ד"ר שפרברג ביום 9.1.06 ואצל ד"ר בראיה ביום 26.1.06 ).
24. ביום 31.1.06 בזמן שהייתי בקניות עם בני אבי, הרגשתי בסחרחורת וחולשה נוראית. ושאלתי את הקופאית היכן השירותים, כשנכנסתי ראיתי גושים גדולים של דם בשתן. ובני אבי לקח אותי בדחיפות לחדר המיון בברזילי.
25. הגעתי למיון כפרסונל והופניתי ישירות למחלקת נשים, שם קראו לרופא תורן שביצע לי בדיקה וגינלית ובדיקת אולרסאונד וגינלי, אמר לי ש"הכל נקי " וביקש ממני לבצע בדיקת שתן מידית. השתן היה בצבע בורדו. והרופא אמר לי להגיע בדחיפות לחדר המיון כי הבעיה שלי היא לא בעיה גניקולוגית אלא בעיה אחרת- "בעיה רצינית".
26. הגעתי לחדר המיון אל ד"ר בראון - רופא אורולוג שרצה להשאיר אותי לאשפוז. אני ביקשתי להשתחרר ולחזור בבוקר. ד"ר בראון ביצע לי שטיפת קטטר לקח אותי לאולטרסאונד בטן וצילום חזה ואז הועברתי למחלקה האורולוגית, שם מנהל המחלקה אמר לי שיש לי קריש דם ענקי וגידול בכליה השמאלית, וביום 5.2.06 עברתי בברזילי ניתוח להוצאת קריש הדם.
27. יום 9. 4.06 בוצע לי ניתוח לכריתת הגידול בכליה, במהלכו נכרת גם הטחול, והבדיקה הפתולוגית הראתה שמדובר בגידול סרטני.
28. ביום 13.8.09 לאחר שהתעורר חשד לקיומה של גרורה בריאה, עברתי ניתוח לכריתת עברה לכריתת גוש מהאונה השמאלית העליונה של הריאה, והבדיקה הפתולוגית הראתה כי מדובר בגרורה מהסרטן הכלייתי.
29. לאחר שהתגלה אצלי הסרטן, פגשתי את ד"ר בראיה שאמרה לי שהיא שמעה על מה שקרה לי ושהיא מצטערת שסמכה על ד"ר שפרברג. אנו אמרתי לה שלי זה כבר לא משנה כי אני כבר הפסדתי את הבריאות שלי" (עמ' 1–3 לתצהיר עדות ראשית מיום 8.2.13).

חוו"ד פרופ' יאיר יודפת

אביא להלן מעיקרי חוות דעתו של פרופ' יודפת מיום 24.1.10, מומחה לרפואת משפחה:
"דיון:
עלי לדון בשלוש שאלות:
א. האם הטיפול של רופאת המשפחה בתובעת היה בהתאם לנדרש מרופא משפחה סביר?
ב. האם כל תפקידה של רופאת המשפחה היה להיות "שוטר תנועה" - כלומר להפנות את התובעת ליועצים מבלי להיות מודעת, מעורבת ומפעילה מחשבה רפואית ושיקול דעת עצמאיים?
ג. האם בהפעלת מחשבה ושיקול דעת עצמאי היה עליה לשקול על מקור אחר לדמם ולאנמיה, ולערוך בירור לסיבת הדמם של התובעת?

א. רישום הביקור אצל רופא המשפחה בתוכנת ניהול הרשומה הרפואית במחשב מורכב ממספר חלקים כאשר לחלקם חייב הרופא להתייחס בכל ביקור. החלק הראשון הוא סיבת הפנייה או תלונות ואותו צריך הרופא למלא בפרוטרוט לפחות בביקור הראשון של אותה תלונה או תלונות. בחלק השני יש לפרט מה נמצא בבדיקה הגופנית. בחלק האבחנות יש לכלול אבחנה מבדלת שאמורה לכלול את כל האבחנות האפשריות ובנוסף יש הפניות שיכולות לכלול הפניה לבדיקות מעבדה ו/או הפנייה ליועצים. בחלק הטיפול יש לכלול טיפול תרופתי ו/או טיפולים אחרים. בכל הרישומים של רופאת המשפחה לא מצאתי ביקור אחד שבו היא התייחסה למרכיבים אלו. יתרה מכך, אין כל רישום של מעקב אחרי תלונותיה של התובעת באותם מקרים שרופאת המשפחה רשמה אבחנות.
אין גם כל מעקב אחרי ביצוע ותוצאות הבדיקות (בעיקר בדיקות מעבדה) אליהם הפנתה רופאת המשפחה את התובעת.
...
איך יתכן שבביקור ב - 2.10.05 אין כל רישום מה קרה עם הדמם עליו היא דיווחה כחודש וחצי לפני כן ב 17.8.05 -?
...
ג. התובעת סבלה מדמם כביכול מהרחם. הגינקולוג חיפש לשווא, פעם אחר פעם, סיבה לדמם מהרחם שלא נמצאה. רופאת המשפחה קבעה את האבחנה של "דמם לאחר חדילת אורח" כבר בביקור הראשון ב - 17.8.05 איננו יודעים על סמך מה רשמה הרופאה אבחנה זאת. האם היא קיבלה איזה מסמך מהגינקולוג? האם התובעת מסרה לה את האבחנה? איננו יודעים את התשובה היות ואין כל רישום על כך.
...
מסקנות:
א. ניהול התיק הרפואי ע"י רופאת המשפחה גובלת ברשלנות חמורה. אין בו כל התייחסות רצינית לתלונותיה של התובעת כולל רישום התלונות, אין כל מעקב ואין כל רציפות במעקב אחרי בעיותיה של התובעת, אין כל התייחסות לתוצאות בדיקות המעבדה ובחלק מהביקורים לא בוצעה בדיקה גופנית למרות תלונות גופניות.
ב. נמצא נתק מוחלט בין כל מה שקרה עם התובעת לבין הרישום בתיק הרפואי ע"י רופאת המשפחה. במרבית המקרים שימשה רופאת המשפחה כ"שוטר תנועה" בלבד ללא כל מעורבות פעילה בבעיותיה של התובעת.
ג. לו היתה מבוצעת לתובעת האבחנה המבדלת המתבקשת של דמם תוך שתן, בהתאם לכללי הרפואה הסבירה, ולו הייתה מבצעת לה בדיקת שתן והפניה לבירור אורולוגי, ניתן היה למנוע את האירוע הקשה שעברה התובעת לפני אישפוזה ולהגיע לאיבחון מוקדם של הסרטן בכליה". (עמ' 43–45).

חוו"ד פרופ' ברוך קליין, מומחה לרפואה פנימית ואונקולוגיה:

אביא להלן מעיקר חוות דעתו של פרופ' קליין מיום 20.1.10 ומחוות דעתו המשלימה מיום 3.12.10:
"דיון
מדובר בחולה בת 56, שנתיים ללא מחזור שפנתה לרופאה המטפלת עקב דם בשתן.
הרופאה סברה בטעות כי המדובר בדמם נרתיקי הפנתה את החולה לבירורים גניקולוגיים שונים ורק ב 4/06- אובחנה כסובלת משאת הכליה בשלב II. עברה כריתת כליה שבמהלך הניתוח נכרת גם הטחול שנפגע בניתוח. שנתיים לאחר מכן הוצאה גרורה מריאה שמאל .
...

דם בשתן הוא סימפטום שמופיע ב-60% מהמקרים.
מבחינה פתולוגית סרטן הכליה איננו מחלה אחת אלא מס' סוגים הסטולוגיים הבאים לידי ביטוי בגידול הכלייתי. הסוג הנפוץ ביותר הואCLEAR CELL CARCINOMA שכיחותו ב-80% מהמקרים.
...
השאלות העולות ממקרה זה הם:
א. האם היה אחור באבחנה?
ב. האם כתוצאה מאחור זה נגרם נזק לחולה?
...
באשר לשאלה הראשונה ברור כי היה אחור באבחנה. במשך חודשים התובעת מתלוננת פעם אחר פעם על דימומים מדרכי השתן שצריכים לעורר חשד מידי לאבנים בכליות וגידול בדרכי השתן כליה או שלפוחית. למרות זאת רופאת המשפחה והגניקולוג פועלים מתוך ההנחה השגויה כי מדובר בדמם ממקור נרתיקי, וממשיכים להפנות את התובעת פעם אחר פעם לבדיקות גניקולוגיות שכולן תקינות.
רק כאשר הגיעה החולה למיון נשים התברר שאין דמם נרתיקי ואז בקלות עשו את האבחנה. לצערי כל הנורות האדומות היו צריכות להידלק ולא נדלקו.
התקבעותם של רופאת המשפחה ושל הגניקולוג על דמם נרתיקי, וביצוע בירורים מיותרים לכיוון הלא נכון, במקום לבצע את האבחנה המבדלת המתבקשת, באמצעות בדיקת שתן, ואחרי כן בדיקת סונר וסי.טי, ולאתר את המקור האמיתי לגידול, מהווה סטיה ברורה מסטנדרט רפואי סביר, והיא שהביאה לאיחור של 8??? חודשים תמימים באבחון הגידול הסרטני.
באשר לשאלה השנייה. ברור מהתיק שכתוצאה מהאחור, האבחון היה בשלב יותר גבוה של המחלה.
...
רואים כי ההישרדות של סרטן הכליה בשלב I היא 95% בעוד שההישרדות בסרטן הכליה בשלב II היא 88 % כלומר כשבעה אחוזים אבסולוטית שהם יחסית הרבה יותר.
ואסביר: אם נסתכל על הצד השני של משואת ההישרדות אזי בשלב מחלה I יש לה 5% סיכוי שתמות ממחלתה בעוד שבשלב II הסיכוי הוא 12 % .
...
כלומר אלמלא האיחור באבחון, קרוב לוודאי שהייתה מאובחנת בשלב מחלה I ולא בשלב II מה שהיה מעלה את אחוזי ההישרדות שלה.
יתרה מכך קרוב לוודאי כי לו הייתה מאובחנת בשלב I לא הייתה מפתחת גרורה בריאה שמעבירה אותה מידית לשלב IV עם סיכויי הישרדות פחותים למרות כריתת הגרורה מהריאה.
כריתת גרורה בודדת מהריאה מתוארת בספרות בעיקר במחלה עם גרורה סינכרונית בריאה (כלומר בעת גילוי המחלה נתגלתה גרורה בראה) שזו פרוגנוזה יותר גרועה מאשר גרורה שמופיעה לאחר זמן. בכל מקרה ההישרדות כ -35% חיים 5 שנים. ידוע ממחלות אחרות של סרטן שככל שהזמן מאבחנת המחלה עד הופעת הגרורות בריאות יותר ארוך כך ההישרדות יותר טובה. כאן עברו רק שנתיים מאז האבחון מה שממצב אותה פחות טוב מבחינת ההישרדות לאחר הניתוח.
אציין למרות שאינני כירורג כי אלמלא האחור באבחון ייתכן והיה ניתן להסתפק בכריתה בהיקף קטן יותר, מה שעשוי היה למנוע את כריתת הטחול במהלך הניתוח.
לכריתת הטחול גם יש השפעות על בריאות החולה אחרי כריתת טחול ישנה עליה בכדוריות הלבנות ובטרומבוציטים עליה בשכיחות של פקקת בורידים. ישנה ירידה ביצור נוגדנים, ודלקות עד כדי ספסיס.
לכן לדעתי האחור באבחון גרם לחולה את הנזקים הבאים:
קיצור תוחלת חייה של החולה ב 7%- ויתכן אף ביותר. עקב הגרורה בריאה בנוסף לתחלואה הפוטנציאלית עקב כריתת הטחול.
כריתת הריאה כתוצאה מהתפשטות הגרורה מהכליה.
כריתת הטחול במהלך הניתוח לכריתת הכליה, אשר ייתכן והיה יכול להמנע אילו הגידול היה מאובחן בשלב מוקדם יותר.
החולה הייתה צריכה לעבור ניתוח לכריתת קריש הדם שהתפתח במשך התקופה הארוכה של הכשל באבחון.
התובעת סובלת מנכות צמיתה של 10% עבור כריתה של הטחול לפי ס' 17 ב לתקנות המ.ל.ל לתקנות המל.ל. ועבור כריתת אונת הריאה 30% לפי ס' 7 3ג II לתקנות המל"ל.
בסכום
אין ספק עימדי שלחולה זו היה אחור באבחנה עקב סטיה מסטנדרט רפואי סביר.
אחור זה גרם לכך שהחולה אובחנה בשלב מחלה II מה שמוריד את סיכויי הישרדותה וגם היא פתחה גרורה בראה מה שמעלה אותה לשלב VI".

אביא להלן מעיקרי חוות דעתו המשלימה של פרופ' קליין, מיום 3.12.10:

"...אין כל קשר בין קצב התפתחות הגרורה וקצב התפתחות הגידול הראשוני...יש פעמים שהגרורה מתפתחת לאט ויש פעמים שלוקח לה לצמוח שנים בייחוד בסרטן הכליה שהוא בלתי צפוי בהתנהגותו...".

תמצית חקירת התובעת

אביא מתמצית חקירתה הנגדית של התובעת לעניין התצהיר שהגישה ותלונותיה על דימום בשתן:
"ש. את כותבת בתצהיר שלך בסעיף 3 שבמהלך חודש מאי יולי, את יודעת להגיד לנו מתי בדיוק?
ת. לא יודעת, אני יודעת שבמשך החודשיים האלה הייתי מגיעה לד"ר בראיה, מתלוננת על חולשה???, כי לא הרגשתי טוב.
ש. אבל את לא יודעת להגיד תאריכים?
ת. זה היה לפני הרבה שנים, אז אני לא יודעת בדיוק.
ש. בכל התצהיר שלך את כן מדייקת בתאריכים ורק הסעיף הזה לא כתוב מדויק?
ת. כתוב מתי אני פניתי אליה".
(עמ' 20 שורות 7–14, פרוטוקול ישיבת יום 18.6.13).

רק אח"כ הוסיפה:
"ש. כשהיית אצל ד"ר בראיה בתאריכים האלה, לא הזכרת את הדימום בשלב הזה?
ת. אני כבר לא זוכרת את זה, אבל אני יודעת שבגלל זה באתי שהיה לי דם בשתן והיתה לי חולשה.
ש. יכול להיות שהתלונה שלך היתה רק על חולשה בשלב הזה ולא על דימום בשתן?
ת. (חושבת) אבל אני גם כתבתי שיש לי דימום בשתן, כתוב לך פה. חודשים מה שהייתי בחודש מאי יולי, יש דם בשתן, כתוב פה. כתוב בפירוש דימומים בדרכי השתן. אז למה את סתם אומרת. בגלל זה היתה לי חולשה". (עמ' 20 שורות 15–21).

לשאלת בית המשפט, האם זוכרת את כל התאריכים והתלונות שבהם בקרה אצל הרופאים, השיבה:
"ת. אני זוכרת, כן, בגלל זה אני הגעתי אליה.
ש. ב.ה.- אני שואל אם את זוכרת מה התלוננת ומתי מבלי שאנחנו מסתכלים על התיק הרפואי?
ת. כן" (עמ' 21 שורות 1–4).

התובעת נחקרה על מספר תלונותיה ומהותן בהקשר של הדימום בשתן. בהחלטת בית המשפט , נוסחה בין היתר השאלה כדלקמן :
"...אצל ד"ר שפרברג התלוננת פעמיים כפי שכתוב בתיק על דימום וגינלי וד"ר בראיה כתבה במסגרת האבחנות על כך שזה דימום נרתיקי, וכך גם נרשם בברזילי שזה דימום נרתיקי מאוגוסט, מה יש לך לומר על זה?
...
ת. אני יודעת שאני הגעתי לד"ר שפרברג עם דם בשתן אחרי שד"ר בראיה שלחה אותי אליו.
ש. ב.ה. בהנחה שהתלוננת על דם בשתן, למה היא לא שלחה אותך לאורולוג?
ת. אני בקשתי בדיקת שתן והיא אמרה שאין צורך, שזה תחום גניקולוגי שאני צריכה לגשת לרופא נשים ואז היא שלחה אותי לרופא נשים.
ש. אבל בהמשך הלכת לד"ר שפרברג מיוזמתך מבלי שהופנית על ידי ד"ר בראיה?
ת. היא זו ששלחה אותי בהתחלה ואמרה שזה לא תחום שלה ולכן המשכתי ללכת אליו.
...
ש. אז את אומרת שאת אמרת לרופאים דם בשתן והם כתבו משהו אחר?
ת. אני אומרת שאף אחד לא שלח אותי לבדיקת שתן.
ש. לא זה מה ששאלתי, אני אומרת לך שבכמה מקומות בתיק שלך ורק (צ"ל "ולא רק" – ה.י.) בקופ"ח מאוחדת, גם בברזילי, כתבו רופאים מפיך לכאורה שהתלונה שלך היא לדימום נרתיקי, אז את רוצה להגיד לנו שהם כתבו מיוזמתם שטויות והתעלמו לחלוטין מתלונה שהיתה לך?
ת. אני אומרת שפעם ראשונה שהגעתי לברזילי, נרשמתי כפרסונל והגעתי ישר למחלקת נשים, הרופא בדק אותי, גם וגינאלי והכל היה בסדר. זה פעם אחרונה שהגעתי. הוא ביקש לעשות לי בדיקת שתן...
ש. את לא עונה לי על השאלה, אני רואה דימום נרתיקי וזה מה שאת התלוננת וזו הסיבה שעשו לך את הבדיקות שעשו, נכון?
ת. אני לא יודעת מה להגיד לך". (עמ' 22 שורות 12–30 , עמ' 23 שורות 11–22 – פרוטוקול ישיבת יום 18.6.13 ).
התובעת נחקרה לעניין מהות תלונותיה אצל ד"ר בראיה, בתקופה שלאחר פנייתה מיום 17.8.05 וכך השיבה :
"ש. בתקופה הזו כל אוקטובר עד אמצע נובמבר, מה שהציק לך זה הבעיה בלב, היה לך דפיקות ותחושות ובזה התמקדת, עשית בדיקות מעבדה וא.ק.ג נכון? עד שאבחנו את הבעיה שלך ואמרו לך שתצטרכי לעבור הליך ניתוחי צריבה?
ת. נכון
ש. בתקופה הזו שהגעת לד"ר בראיה זה היה בקשר לתלונה הזו ולא הזכרת את הדימום שבינתיים פסק?
ת. בגלל שאני כבר... היה לי דימום וזה נמשך והייתי בטיפול אצל ד"ר שפרברג והוא לקח לי ביופסיה.
ש. אז התמקדת בעיקר על הבירור של הלב עם ד"ר בראיה ולא חזרת להתלונן אצלה על הבעיה של הדימום?
ת. אני כבר לא זוכרת מה בדיוק היה". (עמ' 24 שורות 1–11, פרוטוקול ישיבת יום 18.6.13).

התובעת הכחישה הטענה שקיבלה את כל ההפניות לבדיקות :
"ש. שאלת ב.ה. – האם הרופא לא אמר לך, שהוא שולח אותך לעשות בדיקת שתן, או הפניה לאולטרא סאונד. הוא לא אמר לך את זה, הרי לפעמים רופא אומר שהוא נותן כדור כזה וכזה. הוא אמר לך שהוא רוצה שתעשי בדיקות כאלה?
ת. לא, לא אמר לי על שתן בכלל. אני הלכתי לעשות אולטראסאונד...
ש. שאלת ב.ה.- ואת ההפניה קבלת ממנו?
ת. נכון, לא מהרופאת משפחה. והתשובה הגיעה אליו למחשב ואחרי 10 ימים הגעתי אליו לקבל תשובה. אני לא זוכרת מה היתה התשובה.
ש. אני עברתי על התיק שלך, את אומרת שאם היית מקבלת היית עושה. ומצאתי כמה הפניות ובדיקות שהפנו אותך שלא עשית.
ת. כנראה לא קבלתי אותם ביד. מה שאני מקבלת ביד אני הולכת לעשות. ועוד שיש לי בעיה. נראה לך שיתנו לי טופס ולא אלך לעשות?
ש. למשל את הבדיקת שתן ששלחה אותך ד"ר בריה ב-4.5.05 עמוד 108. זה את לא עשית?
ת. כל הבדיקות שהיא נתנה לי אני עשיתי.
ש. ב-15.6.05 עמוד 107 שלחו אותך לבדיקת דם סמוי ולא עשית.
ת. דם סמוי? היא שלחה אותי? אבל מה קשור דם סמוי... הבדיקות כמו בדיקת שתן כמו שבקשתי היא לא שלחה אותי.
ש. אז את עושה בדיקות רק ממה שאכפת לך?
ת. מה זה מה שאכפת לי? זה מתי שיש לי בעיה.
ש. שאלת ב.ה.- הרבה פעמים אנו מבקשים מהרופא תן לנו בדיקה כזו או אחרת. הרופא מחליט מה הוא נותן. מה זה חשוב מה את ביקשת או לא ביקשת? אם היא שולחת אותך לעשות בדיקת דם סמוי למה לא הלכת?
ת. כי חשבתי שאין לי שום בעיה. למה אני צריכה לעשות דם סמוי בצואה? מה קשור צואה לשתן?
ש. שאלת ב.ה.- היא נותנת לך בדיקה לעשות דם סמוי שאת לא רוצה, והיא לא נותנת לך לעשות בדיקת שתן שאת חושבת שהיא זו שתגלה שיש לך בעיה, אז למה לא אמרת לה שאת רוצה בדיקת שתן, תני לי לעשות בדיקה של דם בשתן?
ת. בקשתי ממנה והיא אמרה שזה לא התחום שלה ואני צריכה ללכת לגניקולוג.
ש. שאלת ב.ה.- היית אצל ד"ר שפרברג והוא שלח אותך לבדיקת שתן?
ת. אבל הוא לא נתן לי שום הפניה, אם היה נותן הייתי הולכת.
ש. שאלת ב.ה. הרופאת משפחה את מבקשת ממנה והיא אומרת שד"ר שפרברג צריך לתת לך. את הולכת אליו והוא מסכים שצריך לתת לך את הבדיקה הזו ולמרות זאת הוא לא נותן לך את הטופס, למרות שלכאורה רשום שאולי נתן לך. למה לא אמרת לו שבשביל זה היא הפנתה אותך אליו?
ת. אבל היא לא הפנתה אותי אליו שיתן לי בדיקת שתן אלא שיטפל בבעיה הגניקולוגית. הוא עשה בדיקה גניקולוגית מה שהוא חשב שצריך לעשות" (עמ' 25 שורה 7 – עמ' 26 שורה 15).

בחקירתה באשר להתעלמותה מההפניות שנתנו לה לביצוע בדיקות, משיבה:
"...
ש. את מתבלבלת בתאריכים. את הבדיקה הזו עשית בדצמבר 05 על פי הפניה נוספת. את הבדיקה שהפנתה אותך באוגוסט לא עשית, והיא חזרה על ההפניה באוקטובר 2.10 זה אותו עמוד 106, היא הוציאה לך הפניה לבדיקות דם ושוב לא עשית אותם. רק באוקטובר ונובמבר היא מוציאה לך הפניות חדשות ויש לנו תוצאות של הבדיקות בעמוד 183 ו-182. מה שאני מראה לך שאת הרבה פעמים קבלת הפניות ובחרת לא לעשות אותם. בסוף הואלת בטובך ועשית את הבדיקה. זה נכון?
ת. אני אגיד לך למה לא עשיתי. כי הייתי מטופלת אצל ד"ר שפרברג.
ש. שאלת ב.ה.- אז למה לא חזרת אליה?
ת. כי לא הייתי מרגישה טוב. הרגשתי חולשה...
ש. שאלת ב.ה.- אנו הולכים לרופא שיפתור לנו את הבעיה. הוא סבור ואולי הוא טועה, שאת צריכה לעשות בדיקה כזו או אחרת. למה את לא עושה את מה שהוא סבור שאת צריכה לעשות?
ת. אני לא עשיתי כל הזמן בדיקות כי הייתי מטופלת אצל ד"ר שפרברג, הוא לקח לי ביופסיה מהרחם. הייתי מגיעה אליה ואומרת שאני לא מרגישה טוב אבל בסוף עשיתי את הבדיקה. בפעם האחרונה היא התקשרה אלי ואמרה שהברזל וההמוגלובין שלי חצי, שאלתי אותה ומה היה קודם? היא אמרה שלא שלחה אותי לבדיקה כזו. היא אמרה שפעם ראשונה שנתנה לי לעשות בדיקת ברזל. זה מה שאמרה לי בטלפון. היא התקשרה אלי ושאלה אותי. אני לא יודעת מה עוד רשום בתיק" (עמ' 26 שורה 19, עמ' 27 שורה 11 ).
ועוד לעניין מהות תלונותיה – משהתובעת מעידה כי נהגה לפגוש את ד"ר שפרברג בבית החולים:
"...ש. שאלת ב.ה.- אבל אחת הבעיות היא מה ספרת לעומת מה הם רשמו. הם אומרים- אנחנו רשמנו את מה שאמרו לנו. אבל אני שומע היום שגם פכשת אותו בבית חולים. אני מניח שגם אז אמרת לו על דם בשתן. כמה פעמים אני שואל מבחינת ההגיון, כמה פעמים הוא יכול לטעות בענין הזה?
ת. לא יודעת" (עמ' 29 שורות 1–5).
...
ת. פגשתי אותו ואמרתי לו שהבעיה נמשכת ואז הוא אמר לי לקבוע תור בקופת חולים
ש. כמה פעמים זה היה להערכתך?
ת. לא זוכרת
ש. פעם, פעמיים?
ת. לא זוכרת. אני רק יודעת שהייתי פונה אליו"
(עמ' 30 שורות 5–14).

ראיות הנתבעים
פרופ' קוטן- אונקולוג

אביא להלן מעיקרי חוות דעתו של פרופ' קוטן מיום 22.9.10, מומחה לאונקולוגיה:

"דיון
...על פי המסמכים אשר הוצגו בפני, חלפו כ-5.5 חודשים מאז פנתה התובעת לראשונה באוגוסט 2005 למרפאת קופ"ח מאוחדת בגלל דמם לדני, ועד אשר הודגם גוש בכליה השמאלית בבדיקת על שמע של הבטן בינואר 2006 , זאת בניגוד לנטען ע"י פרופ' קליין, הכותב, כי היה איחור של 8 חודשים באיבחון הגידול.

להלן התייחסותי למשמעותה של תקופה של כחצי שנה בסרטן כליה מסוג RENAL CELL CARCINOMA:
...
1. קצב שגשוג הגידול
...אני חולק על פרופ' קליין וסבורני כי במהלך חצי השנה שבין אוגוסט 2005 לינואר 2006 לא חל שינוי משמעותי בממדי הגידול הכלייתי, וכי הוא לא שגשג משלב I לשלב II והא ראיה: קוטרה של הגרורה הריאתית שנתגלתה לראשונה בבדיקה CT של החזה בינואר2008 היה 1 ס"מ. כעבור כחצי שנה, במאי 2008 קוטרה נשאר כשהיה1 ס "מ וכבחלוף שנה נוספת, ובסה"כ כשנה וחצי מינואר 2008 , ביוני 2009 קוטרה של הגרורה היה 1.5 ס"מ.
במילים אחרות: מדובר בגידול בעל קצב צמיחה אטי (ולעניין זה יצויין כי קצב הכפלת הנפח VOLUM DOUBLING TIME -של גרורות הינו מהיר יותר בהשוואה לזמן הכפלת הנפח של גידול ראשוני.(1)
אשר על כן, ניתן להסיק ולקבוע בבטחון, כי במהלך החודשים אוגוסט 2005-ינואר 2006 לא חל שינוי של ממש בגודל הגידול הראשוני הכלייתי, וכפועל יוצא מכך - סיכויי ההישרדות של התובעת לא השתנו והיו, כפי שקבע פרופ' קליין, בשיעור 88% באוגוסט 2005 ובאותו שיעור נכון למועד האיבחון בפועל, בינואר 2006 .

2. הגרורה הריאתית
כפי שנכתב לעיל, הגרורה הריאתית הודגמה לראשונה בבדיקת CT של בית החזה בינואר 2008 כ 21- חודשים לאחר ניתוח כריתת הכליה השמאלית. עוד נכתב לעיל, כי קצב שגשוגה של הגרורה הריאתית היה אטי.
מכל הנתונים הקינטיים הללו ניתן להסיק, כי הגידול הכלייתי היה קיים תקופה ארוכה אצל התובעת, סדר גודל של מספר שנים, טרם אובחן ונותח. מכאן, שבניגוד לנכתב ע"י עמיתי פרופ' קליין, ניתן לקבוע, כי הגרורה הריאתית נשלחה עוד הרבה לפני אוגוסט 2005 מועד פנייתה הראשונה של התובעת למרפאה קופ"ח מאוחדת והקדמת האיבחון לא הייתה מונעה את הופעתה. אשר על כן, הקדמת האיבחון לא הייתה משנה את סיכויי ההישרדות של התובעת בגין הגרורה הריאתית.

3. כריתת הטחול
...על פי דו"ח הניתוח נגרם בשוגג קרע בטחול שהצריך כריתת הטחול.
...
לסיכום:

  1. על פי המסמכים אשר הוצגו בפני, חלפו כ-5.5 חודשים מאז פנתה התובעת לראשונה באוגוסט 2005 למרפאת קופ"ח מאוחדת בגלל דמם לדני, ועד אשר הודגם גוש בכליה השמאלית בבדיקת על שמע של הבטן בינואר 2006. זאת בניגוד לנטען ע"י פרופ' קליין הכותב, כי היה איחור של 8 חודשים באבחון הגידול.
  2. בהסתמך על קצב השגשוג האיטי של הגרורה הריאתית, ניתן לקבוע בבטחון, כי במהלך החודשים אוגוסט 2005- ינואר 2006 לא חל שינוי של ממש בגודל הגידול הראשוני הכלייתי, וכפועל יוצא מכך- סיכויי ההשרדות של התובעת לא השתנו בין אוגוסט 2005 לינואר 2006.
  3. הגרורה הריאתית נשלחה עוד הרבה לפני אוגוסט 2005, מועד פנייתה הראשונה של התובעת למרפאת קופ"ח מאוחדת, והקדמת אבחון סרטן הכליה הראשוני לאוגוסט 2005 לא היתה מונעת את הופעתה ולא היתה משנה סיכויי ההשרדות של התובעת בגין הגרורה הריאתית.
  4. על פי דו"ח הניתוח, הקרע בטחול, שהצריך כריתת הטחול, נגרם בשוגג במהלך הניתוח". (עמ' 3 –5)

אביא להלן מעיקרי חוו"ד המשלימה של פרופ' קוטן, מיום 31.12.10:
"ולסיכום:
...
2. הטלת אשמה על רופאיה של התובעת איננה מוצדקת: במהלך חמשת החודשים שחלפו בין אוגוסט2005 לינואר 2006 לא ישבו הרופאים בחיבוק ידיים, אלא בצעו בדיקות שונות לבירור הסיבה לדימום הלדני. זוהי חוכמה שלאחר מעשה לבוא ולטעון כיום, כי היה עליהם לחשוד על גידול כלייתי אצל אישה המתייצגת עם סיפור של דימום לדני.
3. לא חל שינוי של ממש בגודל הגידול הכלייתי בין אוגוסט 2008 לינואר2009 ומשום כך לחמשת החודשים שחלפו אין שום משמעות פרוגנוסטית או שחשיבותם הפרוגנוסטית הינה מינימלית בלבד.
4. קצב השגשוג של גידולים ראשוניים על פי רוב אטי יותר בהשוואה לקצב השגשוג של גרורה ריאתית.
5. במהלך התקופה שחלפה בין ינואר 2008 ליוני 2009 הגרורה הריאתית גדלה מ 1- ס"מ ל 1.5- ס"מ". (עמ' 3 –4)

פרופ' חוה טבנקין, מומחית לרפואת משפחה

אביא להלן מעיקרי חוות דעתה של פרופ טבנקין, מיום 13.9.10:
"דיון:

  1. על פי עובדות המקרה המתוארות בצורה ברורה ברשומה הרפואית- בחודש אוגוסט 2005 פנתה הגב' לוינשוס לראשונה לגניקולוג בתלונה של דימום וגינלי וכבר בינואר 2006 נמצא כי מקור הדימום הוא מדרכי השתן וכי יש חשד לגידול בכליה. כלומר, מדובר ב- 5 חודשים בלבד מהתלונה הראשונה על דימום וגינלי ועד שנעשתה אבחנה ולא בעיכוב של 8 חודשים. משך זמן זה של 5 חודשים הוא סביר ביותר לאבחון במיוחד לנוכח העובדה שהחולה התלוננה בפירוש על דימום וגינלי. הניתוח להוצאת הכליה בוצע רק באפריל וזאת משום שהגב' לוינשוס היתה צריכה לעבור קודם לכן (בחודש מרץ) את הטיפול החשמלי למערכת ההובלה בלב על מנת להפסיק את הפרעת הקצב ההתקפית ממנה סבלה.
  2. ברצוני להדגיש כי התלונה שנרשמה בביקור אצל רופא הנשים היתה דימום וגינלי. הגב' לוינשוס לא התלוננה על דם בשירותים בזמן מתן שתן או דימום מסיבה לא ידועה. התלונה המפורשת היא דימום לדני (וגינלי) אי לכך, אין כל ממש בטענת התובעים כי הרופאים טעו כאשר סברו שמדובר בדימום וגינלי. לא הייתה זו טעות אלא בפירוש הייתה זו תלונתה של החולה.

...היא לא התלוננה, כאמור, על דם בשתן אלא על דימום וגינלי. היא גם לא הופנתה על ידי הרופאה המטפלת לרופא הנשים אלא השתלשלות האירועים מראה כי החולה פנתה ישירות לרופא הנשים והתלוננה בפירוש על דימום וגינלי. בהתאם לתלונת החולה הייתה גם התייחסות הגניקולוג ובהמשך רופאת המשפחה. אי לכך לא נתבקשה החולה מיד לבצע בדיקת שתן אלא הוחל בבירור וגינלי. במסגרת הבירור ביקש רופא הנשים ביצוע בדיקות דם. רופאת המשפחה פעלה על פי המלצת רופא הנשים והפנתה את החולה לביצוע בדיקות הדם שבעקבותיהם צויין כי נמצאה אנמיה. בהחלט סביר היה להניח שסיבת האנמיה נעוצה בדימום הלדני גם אם הבדיקה הגניקולוגית בעת הביקור הייתה תקינה והוחל בירור גניקולוגי.
3. עם זאת, כבר באוקטובר -2005 חודשיים בלבד מתחילה תלונותיה של הגב' לוינשוס בעת פנייתה לרופא הנשים עקב כאבי בטן ללא דימום כל שהוא הופנתה לביצוע בדיקת שתן... ניתנה הפניה לביצוע בדיקות שתן- כללית ותרבית וכן הפניה לאולטרא סאונד גניקולוגי ו-אולטרא סאונד של האגן והבטן. אין ברשומה עדות שהגב' לוינשוס בצעה את הבדיקות הללו. כלומר, בניגוד לנטען בחוות הדעת מטעם התביעה, הופנתה הגב' לוינשוס לביצוע בדיקות שתן ואולטרא סאונד בטן אך היא בחרה לא לבצע בדיקות אלה.
באותו מועד לא צויינה, כאמור, כל תלונה של דימום כל שהוא וקרוב לוודאי שלאחר מספר ימים חלפו כאבי הבטן והגב' לוינשוס בחרה לא לבצע את הבדיקות. אין להעביר את האחריות לכך לרופאת המשפחה או כל רופא אחר שטיפל בה. הייתה זו אחריותה של הגב' לוינשוס לבצע את הבדיקות אך היות והיא סברה שמדובר בבעיה גניקולוגית לא בצעה את בדיקות השתן ו-US בטן . יתכן ואם הייתה מבצעת הבדיקות כנדרש ניתן היה להגיע לאבחנה של בעיה בדרכי השתן באותו מועד. בנוסף, במקביל לבעיה הגניקולוגית סבלה הגב' לוינשוס באותה תקופה מהתקפי דפיקות לב ובבירור שבוצע על ידי הקרדיולוג אליו פנתה- נמצאה הפרעת קצב, ניתן טיפול תרופתי והמלצה לביצוע טיפול חשמלי (אבלצייה) להפסקת התקפי הפרעת הקצב. כלומר בחודשים ספטמבר עד נובמבר הבעיה העיקרית הייתה הבעיה הלבבית ויתכן כי זו הסיבה לאי ביצוע בדיקות השתן על ידי החולה.
...
4. על פי השתלשלות האירועים התבקשה רופאת המשפחה להפנות את החולה לביצוע בדיקות דם גם על ידי הגניקולוג וגם ע"י הקרדיולוג והיא פעלה על פי המלצות היועצים השונים... ביצוע המלצות היועצים היא פעילות ראוייה מצד רופאת המשפחה ואין לראות בכך כל רשלנות.
5. בדצמבר 2005 שוב התלוננה הגב לוינשוס על דימום וגינלי ובפירוש נרשם בביקור אצל רופא הנשים כי במשך 5 חודשים אחרונים פעם שניה מדממת וגינלית אחרי שנתיים של וסת וחולשה. לציין כי ביופסיה מהרירית הרחם באוגוסט 2005 נמצא רירית משגשגתROLIFERATIVE ENDOMETRIUM . בבדיקת דם המוגלובין 10 וברזל 23 . בדיקה גניקולוגית היתה תקינה ונלקח חומר מרירית הרחם לגרידה אבחנתית (PIPELLE). מדובר היה על תלונה מפורשת של דימום וגינלי מצד החולה שפנתה ישירות לרופא הנשים, היתה תוצאה אחת של שגשוג באנדומטריום שבהחלט יכול היה להחשיד לבעיה כל שהיא ואנמיה ולכן בעקבות אבחנות אלה בהחלט סביר שגם רופאת המשפחה תחשוב כי סיבת האנמיה היא גניקולוגית ותפעל על פי המלצות רופא הנשים.
6. פרופ' יודפת טוען כי הרשומה הרפואית של רופאת המשפחה גובלת ברשלנות חמורה, אין התייחסות רצינית לתלונות כולל רישום ומעקב וכי תפקידה היה כשל שוטר תנועה. ובכן הרשומה היא אמנם קצרה אבל בהחלט ניתן להבין מה היו תלונות, מה האבחנות האפשריות ואיזה טיפולים ניתנו. באשר לתפקיד רופאת המשפחה בטיפול במקרה- הייתה התייחסות רצינית לתלונותיה.
על פי עובדות המקרה פנתה הגב' לוינשוס ישירות לרופא הנשים ולקרדיולוג ורופאת המשפחה פעלה על פי ההמלצות שניתנו על ידי 2 יועצים אלה ואין בכך כל רשלנות.
...
בהחלט מקובל ולגיטימי שרופא משפחה יפעל על פי המלצות היועצים השונים מה גם שהחולה היא זו שבחרה בהם ישירות. החולה נבדקה על ידי רופא הנשים והקרדיולוג. הצפיות שלה מרופאת המשפחה היא לפעול על פי המלצותיהם וכך נעשה.
...
מצב זה איננו רשלנות אלא אחת מצורות העבודה המקובלות במערכת בין החולה, רופא המשפחה והיועצים המקצועיים השונים. פרופ' יודפת טוען כי לו היתה מבוצעת לתובעת אבחנה מבדלת המתבקשת של דמם תוך שתן ... ניתן היה להגיע לאבחון מוקדם יותר. בהתייחס לטענה זו ברצוני להדגיש שוב כי החולה לא התלוננה כלל על דמם תוך שתן. בפירוש התלוננה ופעמיים בלבד על דמם וגינלי ועקב כך פנתה ישירות לרופא הנשים וכאשר התבקשה באוקטובר 2005 לבצע בדיקות שתן עקב כאבי בטן- לא בצעה אותן!..." (עמ' 4–7).

תמצית טיעוני הצדדים בשאלת החבות
תמצית טיעוני התובעת בשאלת החבות

אביא להלן את תמצית טיעוני התובעת, בהתייחס לכל מומחה ועד בנפרד.

ד"ר בראיה בחקירתה בישיבת יום 27.6.13:
הייתה נעולה על האבחנה כי עסקינן בדימום מהנרתיק וכדבריה: " מנרתיק בדרך כלל זה נרתיק, מה עוד יכול להיות?" (עמ' 192 ש' 17 לפרוטוקול ישיבת יום 27.6.13);
אישרה שהתובעת אמרה לה שיש דימום שנתיים לאחר חדילת אורח (עמ' 177 לפרוטוקול);
אישרה שדימום אחרי שנתיים הוא וגינלי, לא דם בשתן (עמ' 178 שורות 3–7);
לשיטתה ב-90% מהמקרים הדימום הינו וגינלי, וב- 10% סרטני (עמ' 192);
הנחתה להמשיך בירור אצל שפרברג;
אישרה כי לא יכלה לראות את התיק הגניקולוגי (עמ' 176);
במהלך ביקוריה של התובעת אצלה, לא בצעה עם התובעת בירור האם הדימומים ממשיכים (עמ' 189–190);
לא ידעה מדוע נתנה לוריוון, אולי כדי להרגיע (עמ' 181);
לא רשמה תלונות התובעת ולא ידעה להסביר מדוע לא עשתה זאת (עמ' 180 שורות 5–18);
כשהתובעת פנתה אליה ב-17.8.05 בתלונה על דימומים, היא סברה שאלו בהכרח ממקור גניקולוגי ולא העלתה בדעתה את האפשרות שמדובר בהמטוריה;
גם נכון למועד עדותה בביהמ"ש, סברה ד"ר בראיה שאין כלל מקום לשקול את האפשרות להמטוריה נוכח תלונות אישה על דימומ ים מאזור הנרתיק לאחר חדילת אורח – מבלי שהצליחה לספק הסבר הגיוני לעמדה שכזו;
ד"ר בראיה היא זו שמסרה לתובעת שמקור הדימום הינו גניקולוגי והנחתה אותה להמשיך בבירור אצל ד"ר שפרברג;
התיק הרפואי אצל ד"ר שפרברג היה חסום לצפייה בפני ד"ר בראיה ולכן לא יכלה להתעדכן לגביי מצבה של התובעת. למרות זאת, במהלך כל שמונת הביקורים של התובעת אצלה, היא לא בצעה איתה בירור לגביי מצב הדימומים עליהם התלוננה בפניה ב-17.8.05;

ד"ר שפרברג בחקירתו בישיבת יום 27.6.13:

הדימום לא יכול להיות מווסת שחזרה שכן לאחר חדילת אורח, הווסת לא חוזרת (עמ' 196 ש' 3 –4);
רשם שזה כמו כשיש ווסת קל, אך אין חולק שלא התכוון לכך שזה ווסת. כן רשם זאת כפרשנותו שלו את תאורה של התובעת, לגב יי אופי הדימום (עמ' 195–197);
מדוע לא שאל שאלות ממוקדות היכן הבחינה בדמם – בתחתונים, בשתן וכו'? (עמ' 198 –199);
פעל לשלילת פתולוגיה וגינלית (עמ' 199 שורות 19–32);
לא איתר דמם בנרתיק ב-9.8.05. הביופסיה שחזרה ב-15.8.05 הי יתה תקינה (מוצג 240) (עמ' 200 שורות 11 –26);
מאשר שבדיקת הביופסיה מ-15.8.05 תקינה ושלא יכלה להסביר דימומים לאישה אחרי חדילת אורח (עמ' 206 שורות 31–32);
למרות שהבדיקה מ-9.8.05 נמצאה תקינה, לא מצא לנכון להמשיך בבירור וכן לא מצא לנכון לזמנה להמשך בירור. לטענתו, אין צורך לעשות זאת, כאשר האישה לא חוזרת לרופא על מנת להתלונן, שכן משמע שהפסיק לה הדימום (עמ' 207);
ביקור ביום 14.10.05 – מודה שיכול והתלונות על כאבים בהטלת שתן בצירוף כאבי ב טן תחתונה מלמדים על המטוריה ולכן הפנה לביצוע בדיקת שתן (עמ' 210- שורות 9–14);
אולם בהמשך מודה, כי לא חשד שסובלת מדם בשת ן, אלא מבעיה כלשהיא אחרת בשתן (ע מ' 211);
אמר שקרוב לוודאי שב-14.10.05 שאל אם הדימומים ממשיכים, אולם אינו זוכר אם אכן שאל (עמ' 212 שורות 13 –17);
אישר שיכולות להיגרם בעיות רפואיות קשות כתוצאה מדימום, אולם לא פרטן בפני ב"כ התובעת ולא אמר אלו (עמ' 212 –213);
לדעתו, לא היה עליו לשאול את התובעת ב-14.10.05 אם הדימום נמשך , למרות הסיכונים הטמונים בהמשך דימומים (עמ' 213 שו רה 25, עד עמ' 214 שורה 4);
מאשר שלא שאל אם עשתה את בדיקת השתן, שכן הניח שהזיהום חלף בעקבות האנטיביוטיקה שנתן. לדעתו, אם הכאבים בעת מתן שתן היו ממשיכים, סביר להניח שהיא היתה מבצעת את בדיקת השתן (עמ' 216 שורות 14 –23, עמ' 215 שורות 3–5);
אם בדיקת השתן (שלא ביצעה), הי יתה מגלה שיש דם בשתן, היה מפנה לאורולוג לביצוע סונר וכן ל- CT. (עמ' 217 שורות 13 ועמ' 218 שורה 27);
לא נמצא דמם ב-14.12.05 ושאר הבדיקות היו תקינות ומשלא מצא כל הסבר לדמם נרתיקי, הפנה לביה"ח ברזילי לאולטרה סאונד גניקולוגי. (עמ' 220 שורות 1–25);
מאשר כי בביקורת אצלו ב-27.1.06 וכן ב-31.1.06, התלוננה על דימומים וכי נתן לה הפניות לביצוע בדיקות (עמ' 221 ש' 8 –19);
מאשר שהעובדה שהתמוטטה ב-1.2.06, מלמדת שכל העת היה דימום שמקורו בכליה ולא דימום שמקורו וגינלי (עמ' 221 שורה 20 עד עמוד 222 שורה 1);
אישר כי אישה לא יכולה לדעת מה מקור הדימום – יכולה להניח ולתא ר, אך היא לא יכולה לדעת בוודאות (עמ' 222 שורות 2 –10, 16–26);
לדבריו, יכולה לראות דימום מהשופכה גם בתחתונים ולא רק כשמטילה שתן (עמ' 223 שורה 19 עד עמ' 224 שורה 4);
רשם "דמם וסתי" – אישר כי אין משמעו שהתובעת אמרה זאת , אלא תיאור לגבי אופי הדימום;
ד"ר שפרברג נשאל ע"י ביהמ"ש, האם נוכח העדר יכולת של האישה לדעת מה מקור הדימום , עליו לערוך עמה בירור היכן הינה רואה את הדימום בתחתונים, בשתן וכו'. ד"ר שפרברג לא שלל אפשרות זו ולא נתן נימוק הגיוני להתנהלותו (עמ' 224–227);
לדעתו, האישה "אשמה" שכן התלוננה כל העת על דימום וגינלי – למעשה נסמך על התיאור שלה לגבי המקור לדימום, על אף שכאמור מודה שאין וודאות כי אישה אכן יודעת מה מקור הדימום (עמ' 227 שורה 13 עד עמ' 228 שורה 13);
בסופו של יום, אין חולק כי הדימום היה בשתן ולא דימום נרתיקי – חזקה כי התובעת אכן התלוננה כי הדימום הינו בשתן, או שטעתה לחשוב כך, אך ודאי שלא ניתן לקבל הטענה כי טענה שהדימום וגינלי, למרות שידעה כי הינו בשתן. לכן המסקנה הינה כי או שטעתה ודווחה שהדימום הינו וגינלי, או שדיווחה כי הדימום הינו בשתן ובשתי החלופות היה על הנתבעים לוודא זאת ולשאול שאלות ממוקדות על מנת לדעת מהו מקור הדימום;
מאשר שב-9.8.05 לא מסר לה שיש אפשרות להמטוריה וכי הוא שאמר לה שמקורו וגינלי. לכן המשיכה לבוא אליו כגניקולוג להמשך בירור, שכן הוא הטעה אותה לסבור שהדימום וגינלי. (עמ' 228 שורות 4 –14);
הבין שיש בעיה שלא שלח לבדיקה לאבחנה מבדלת ולכן טען ששלח לבדיקת שתן שלא בצעה ולכן לשיטתו, מוטלת עליה האחריות (עמ' 228 שורות 21 –20);
העובדה שלכל אורך התקופה לא נמצא כל דימום בכל הבדיקות וכן שב- 31.1.06 נמצא דמם, משמע כי לכל אורך הדרך סבלה מהמטוריה ולא מדמם וגינלי;
אין מקום לשלול המטוריה בין באנמנזה, בין בבדיקות ובין בהפניה לאורולוג;
בדיקה ידנית שביצע ב-9.8.05 שללה דימום נרתיקי וב-15.8.05, התקבלה תוצאת הביופסיה התקינה – אלו אינן מסבירות דימום נרתיקי. למרות זאת, ולמרות שדימום יכול לגרום לבעיות קשות כולל נכות, ד"ר שפרברג סבור שאינו צריך ליצור קשר מיוזמתו עם החולה ובפועל לא יצר קשר;
גם העובדה שהגיעה ב- 14.10.05 עם התלונות על כאבי בטן וכן על צריבה בעת מתן שתן, לא העלתה בו חשד להמטוריה ולא לדמם וגינלי;
כשהתובעת שבה אליו ב-14.12.05 עם תלונות על המשך דימומים, לא שאל אותה אם בצעה את בדיקות השתן והניח שאם לא בצעה אותן, משמע כי הכאבים והזיהום בשתן שחשד לגביהם, חלפו הודות לטיפול האנטיביוטי שרשם לה והניח שאם הכאבים היו ממשיכים היא ה ייתה פונה לביצוע הבדיקה.

הוראות הדין

אביא להלן את תמצית טענות התובעת בדבר הוראות הדין:

  • הנתבעים סטו מהסטנדרט הרפואי;
  • קיימים יחסי שכנות בין התובעת לבין הנתבעים;
  • על הרופא המטפל לבצע בירור העובדות ולגלות יוזמה – ע"א 116/89 נטור נ' מוסייב, ע"א 116/98 הנדל נ' מדינת ישראל;
  • יש לבצע אבחנה מבדלת;
  • יש לגבות אנמנזה מפורטת ת.א. 4059/02 שלמה טל נ' ד"ר איינכבלט;
  • קיימת חשיבות רבה לרישום מפורט ומסודר של התלונות והאבחנות;
  • קיים פער ידע בין הרופאים למטופל ועליהם לתשאלו;
  • יש להפנות את המטופל לכל הבדיקות כדי לשלול כל תסמין וכל אבחנה, גם אם הם נדירים;
  • צריך להנחות את המטופל לשוב למעקב אם לא משתפרים הסימפטומים.

אביא להלן את תמצית טענות התובעת בדבר החלת הדין על העובדות

ד"ר בראיה

  • ד"ר בראיה הייתה צריכה לערוך הליך מסודר ומפורט של בירור תלונות ואנמנזה, ולפרטה ברשומות;
  • הייתה חייבת להעלות אפשרות שמקור הדמם בשתן והיה עליה לעשות כן, גם במקרה של אפשרות בסיכון נמוך;
  • הוכח כי 60% מהמקרים בהם עסקינן בדימום מהשתן, מעידים על סרטן בכליה;
  • הייתה צריכה להפנות כבר בביקור הראשון לבדיקת שתן ובמקביל להפנות לגניקולוג;
  • הייתה צריכה להסביר לתובעת שמקור הדימום הוא מדרכי השתן ולהסביר את הסכנות הטמונות בכך, כדי שהתובעת תוכל לעקוב אחר הדימומים. כן היה עליה לבקש מהתובעת לעקוב אחרי הדימומים ולבקר אצלה כדי לעדכנה;
  • בכל מקרה, משלא הייתה לה אפשרות למעקב אחרי התיק הגניקולוגי, ונוכח הסיכון לדמם שאינו נרתיקי – היה עליה לעקוב אחר מצב הדימומים;
  • קיים מרחק עצום בין התנהלותה לבין מה שהיה עליה לעשות. ד"ר בראיה סברה שהאפשרות היחידה הינה לדמם ממקור נרתיקי ולא הסבירה לתובעת את הסיכון, כי יכול להיות דמם ממקור אחר. תחת זאת נתנה לה כדור הרגעה כדי שלא תהיה מודאגת. במקום לומר לתובעת לשוב לביקורת, הפנתה אותה לד"ר שפרברג ולא שאלה אותה מה קורה עם הדימומים.

ד"ר שפרברג

מה היה עליו לעשות?

  • היה עליו לבצע הליך מסודר של אבחנה ואנמנזה מלאה ומפורטת ולשלול המטוריה, במיוחד שעה שב-9.8.05 לא מצא את מקור הדימום. ד"ר שפרברג לא נתן לתובעת הסברים או הנחיות לחזור אליו ולעדכנו בדבר מצב הדימומים;
  • היה עליו לבצע אבחנה מבדלת לכל המאוחר ב-15.8.05, כשקיבל את בדיקות הביופסיה , והיה צריך ליצור קשר אקטיבי עם התובעת ולשלוח אותה לבדיקת שתן;
  • כשהתובעת שבה אליו ב-14.10.05, היה עליו לבדוק אקטיבית את מצב הדימומים ובהתאם להפנותה לבדיקת שתן;
  • התובעת שבה אליו ב-14.12.05, והיה עליו לבדוק אם בדיקת השתן בוצעה ובהתאם לתוצאות הבירור , להחליט מה לעשות. החובה חלה במועד זה ביתר שאת.

מה עשה בפועל?

  • במקום לשלול עוד בחודש אוגוסט את האפשרות לדימום וגינאלי, בהסתמך על תיאורה של התובעת לשיטתו, הוא הניח כי הדימום הינו וגינאלי ושלל המטוריה;
  • היה עליו לגבות אנמנזה מלאה ומפורטת ולתעדה ותחת זאת רשם "דמם וסתי קל", במקום לבצע בירור נרחב יותר;
  • לא העלה בפניה את האפשרות לדמם אחר שאינו גניקולוגי;
  • במקום להפנות לבדיקת שתן ב-9.8.05 או ב-15.8.05, לאחר שהתקבלו תוצאות הביופסיה ונמצא כי אין דמם נרתיקי, לא עשה דבר;
  • כשהתובעת הגיעה אליו ב-14.10.05, עם תלונה על כאבים במתן שתן , כל רופא צריך היה להבין בזמן אמת שהמקור הוא בשתן ולשלוח לבדיקת שתן במטרה לשלול זאת. כן היה עליו להסביר לה מדוע הינו שולח אותה לבדיקה זו. הוא הפנה אותה לבדיקת השתן, אך העיד בחקירתו הנגדית כי סבר שמקור הכאב הינו זיהום בשתן ולא כי יש דם בשתן, שכן התלוננה על כאב בעת הטלת שתן;
  • ב-4.12.10, לא שאל אם בצעה את בדיקת השתן והניח שאם לא בוצעה – הזיהום חלף באמצעות אנטיביוטיקה וממשיך לסבור כל העת שזהו דימום וגינלי , עד אשר הגיעה למיון ב-31.1.06 , לאחר שהתמוטטה.

העדר רישום רפואי

  • הנתבעים לא הוכיחו כי התובעת קבלה לידיה הפניה לבדיקות שתן;
  • לא זומן לעדות איש מחשוב מטעם קופ"ח ולא הוגשה חוו"ד מטעמו. לכן לא הוכחה טענת הנתבעים – כפי שהובאה בתצהירו של ד"ר שרירא, כי ההפניות לבדיקות מעבדה אינן נשמרות במערכת המחשוב וניתן לראות את ההפניה רק ברישום הממוחשב מהביקור;
  • ד"ר בראיה יכולה לראות ההפניה בלבד (עמ' 191 שורות 1–17);
  • הפניה לבדיקה צריכה להיות מלווה בהסבר מפורט מדוע מפנים ועל חשיבותה – אין תיעוד להסברים להמטוריה וסכנותיה;
  • פירוט זה נדרש לא רק כדי לקבל הסכמת המטופל לבדיקה, אלא גם כדי לסייע לו לקבל אחריות על מצבו והטיפול בו;
  • על ד"ר שפרברג היה לעקוב אחר ביצועה של הבדיקה וקבלת תוצאותיה;
  • לכל אורך הדרך ד"ר שפרברג כלל לא העלה על דעתו שמקור הדמם מהשתן ולדבריו הפנה לבדיקה בשל זיהום , שאח"כ חשב שעבר ולא טרח להפנות לבדיקה חוזרת;
  • אם ד"ר שפרברג לא סבר שיש דם מהשתן, הכיצד יכלה התובעת לדעת על הסיכונים על כך? לא ניתן לייחס לה כל אשם תורם בהסתמך על הטענה שהופנתה לבדיקה ולא ביצעה אותה;
  • יש להוכיח גם קשר סיבתי משפטי ולא רק עובדתי, שכן יש להוכיח את הקשר שבין אי ביצוע הבדיקה לתוצאה – לא הסבירו לה מהם הסיכונים ולכן לא יכלה לצפותם.

השגות התובעת על הטעייתו, לשיטתה, של פרופ' יודפת בחקירתו בישיבת יום 20.6.13

  • הציגו לפרופ' יודפת מצג עובדתי מטעה, כאילו התובעת התלוננה על דמם וגינאלי ולא על דימום בשתן. מצג זה מטעה, שכן ד"ר בראיה העידה שהתובעת התלוננה על דימומים מבלי לומר מה מקורם וכי ד"ר בראיה היא שסברה שהדימום הינו וגינאלי. עוד יאמר , כי גם ד"ר שפרברג העיד שהמונח דמם וסתי קל לא נאמר ע"י התובעת, אלא מהווה פרשנות לדבריה;
  • ד"ר שפרברג יודע שאין דמם וסתי לאחר חדילת אורח, וכן יודע שהתובעת לא יכלה לדעת מה מקורו . לכן אין רלוונטיות לשאלה מה אמרה התובעת לד"ר שפרברג, בדבר מקור הדימום;
  • מציגים לפרופ' יודפת מצג מטעה, לפיו ד"ר בראיה יכלה לעקוב אחר התיק הגניקולוגי, בעוד אשר מצג זה נסתר בעדותה של בראיה (עמ' 43 שורה 1 –4, עמ' 41 שורה 6 –13);
  • הציגו לו מצג לפיו כביכול הביופסיה שנלקחה ב-9.8.05 לא הייתה תקינה, בעוד שד"ר שפרברג אישר שהי יתה תקינה ולא יכלה להסביר דמם וגינאלי שנתיים לאחר חדילת אורח;
  • הוצג בפניו מצג בדבר העדר תלונות בתיק הרפואי על המשך דימום ולכן משמע שפסק, אך בניגוד לכך התובעת העידה שהדימומים מעולם לא פסקו;
  • ב-14.10.05, לא נרשם בעת התלונה על כאבים שהיא התלוננה גם על המשך הדמם, כאשר אנו יודעים כיום שיש קשר בין הכאבים לדם בשתן. היה עליו לתעד ששאל אותה לגב יי המשך הדימומים ובחקירתו העיד כי אינו זוכר אם ערך בירור. חזקה שאם בירר רשם, ומשלא רשם – לא בירר;
  • ברישום ב-12/05 נרשם "לפני יומיים..." – האם על בסיס זה ניתן לקבוע שהדימום פסק ועתה התחדש? התשובה הינה שלילית;
  • גם אם פסקו הדימומים, הרי שאם הי יתה מבוצעת בדיקת השתן הדימום בשתן היה מתגלה;

ד"ר שפרברג מאשר שלא היה מקור אחר לדימום וכי מקורו היה בכליה (עמ' 221);
רישום מברזילי (מיום 12.2.06, עמ' 25 למוצג התובעת) – רישום שמאוגוסט 2005 סבלה מדמם. ב- 31.1 התלוננה על דימומים חוזרים (עמ' 42 –44 למוצגי התובעת);
הרישומים הנ"ל מחזקים את טענת התובעת שהדימומים לא פסקו;
הטעו את פרופ' יודפת ולכן אמר בחקירתו הנגדית שרק בחודש דצמבר 2005, היו צריכים לחשוד;
אין ראיה שהתקיימו בירורים כאלה ועל כן עובר הנטל לנתבעים, להוכיח שהתקיים בירור כזה ומשלא הוכיחו – די בכך. צריך בירור אקטיבי.

פרופ' טבנקין

אביא להלן את תמצית טענות התובעת ביחס לעדותה של פרופ' טבנקין בישיבת יום 20.6.13:

  • הניחה שהתובעת התלוננה בפני ד"ר שפרברג על דמם וסתי – הנחה שנסתרה (עמ' 19–24 וכן עמ' 84);
  • סברה שהגיעה לד"ר בראיה כדי לקבל טפסי הפניה ומרשמים בלבד, וכי לא התלוננה על דימומים – נסתר ע"י עדות בראיה (עמ' 82);
  • לדעתה, רופא משפחה שאינו רושם סיפור מקרה מקום בו חולה מתלונן על דפיקות לב, אינו רשלן (עמ' 99);
  • פרופ' טבנקין התייחסה בחוות דעתה לד"ר שפרברג, על אף שכתבה שהינה רופאת משפחה ובחקירתה עשתה כל מאמץ על מנת להגן עליו. אולם , נאלצה להודות בתשובה לשאלה ביהמ"ש שהיא עצמה ה ייתה שואלת את התובעת מדוע לא בצעה את בדיקת השתן ורושמת זאת בתיק (עמ' 112);
  • לדבריה, חל מאז 2005 מהפך דרמטי ברישום הרפואי – מתבצע ע"י הרופאים (עמ' 95);
  • לטענתה, אם אין רישום על תלונות משמע שאין תלונות – הנחה זו נסתרה פוזיטיבית ע"י ד"ר בראיה (עמ' 72 שורות 3–6);
  • רופאת המשפחה לא צריכה לערוך בירור בביקורים חוזרים לגביי דימום (עמ' 3 –9);
  • לשיטתה, לא היה צריך לערוך בירור ב-14.10.05 לגביי דימום באוגוסט (עמ' 103–104 שורה 30);
  • בתשובה לשאלות ביהמ"ש, מודה שהיה צריך לערוך בירור אם יש דימום (עמ' 111–112);
  • לא היה צריך לברר על כאבים בשתן והיה רשאי לזנוח הבדיקה (עמ' 117 שורות 1 –21);
  • אישה בהכרח יודעת ממה סובלת ולכן לא צריך לבצע בירור מכוון כדי לשלול דימום מדרכי השתן. אמירה זו עומדת בסתירה לדעתו של שפרברג (עמ' 91 שורה 2 עד עמ' 92 שורה 9);
  • דבריה עומדים בסתירה לראיות ואינם ראויים לאמון.

מועד תחילת הדיווח על דימומים

עדות התובעת כי עוד בביקוריה אצל ד"ר בראיה ב-15.6.05 וב-5.7.05 התלוננה על דימומים לא נסתרה, שכן ד"ר בראיה לא רשמה את תלונות התובעת והסתפקה בסיווג סיבת הביקור כ"מחלה" ועל כן עדותה לא נסתרה. חיזוק למסקנה זו , ניתן למצוא לדוגמא בהפ ניות התובעת ע"י ד"ר בראיה לקרדיולוג. שם כלל לא נרשמו תלונות התובעת וחסר זה מעיד על רשלנותה.

קשר סיבתי

לדעת פרופ' קליין אם הייתה מאובחנת במועד, קרוב לוודאי שהייתה מאובחנת בשלב 1 ולא 2. על כן סיכויי הישרדותה היו עולים וקרוב לוודאי שלא הייתה מגיעה כתוצאה מהאיחור לגרורה בריאה, שהעלתה אותה לשלב 4.

אם היה אבחון מוקדם, קרוב ל וודאי כי ניתן היה לכרות חלק מהכליה בלבד, וכן למנוע את התמוטטותה של התובעת בסוף חודש ינואר 2006 ואת הצורך בניתוח כדי להסיר את קריש הדם.
גם אם כל הטענות לא תתקבלנה, ביהמ"ש יצטרך להידרש לדוקטרינת סיכויי החלמה, ככל שלא יקבע קשר סיבתי ישיר בין כל הנזקים לבין איחור באבחון (עמ' 307).

לאור האמור לעיל, יש לקבוע לתובעת נכות לצמיתות בשיעור של 30% בגין כריתת הכליה ו-10% בגין כריתת הטחול.

האם הנתבעים פעלו ברשלנות בטיפולם בתובעת?
מבחינת עובדתית רפואית ברטרוספקטיבה, אנו יודעים כי התובעת דממה מהשתן מאז חודש אוגוסט. בהת ייחסות לביקורה ב-14.10.05 אצל ד"ר שפרברג, גם אם לא נוכל לדעת מה התובעת אמרה , היה צריך לגבות ממנה אנמנזה. מה גם שהיה צריך לשאול אותה מה קורה עם הדימומים והיה צריך לתעד;
על אחת כמה וכמה משיש לנו תלונה שהיא קשורה לדרכי השתן;
הדימומים לא פסקו;
גם בהנחה חלופית שהדימומים פסקו לתקופה מסוימת, אם הייתה מבצעת בדיקת שתן כאבחנה מבדלת, היו מגלי ם את הדם בשתן במהלך חודש אוגוסט;
אין בתיעוד הרפואי רישומים המעידים על ברורים שנעשו עם התובעת, לרבות הסברים באשר לאפשרות של המטוריה או סכנות. ולכן הנטל צריך לעבור לנתבעים להוכיח שהתובעת לא התלוננה;
הלכה הפסוקה הינה כי התרשלות מזיק הפוגעת ביכולתו של התובע להוכיח קשר סיבתי בין הנזק לבין המעשה העוולתי , מעבירה את נטל השכנוע אל עבר הנתבע 1 457/07 עיריית הרצליה נ' אריק כץ;
כפי שנקבע בפסיקה – נזק ראייתי בתביעות בעילה של רשלנות רפואית מתקיים , גם מקו ם בו עקב אי ביצוע בדיקות נדרשות נמנע מהתובע מלהוכיח את מצבו (ע"א 9328/02 לאה מאיר נ' דן לאור).

לסיכום: לאור האמור לעיל, הנתבעים פעלו ברשלנות כלפי התובעת.

תמצית טיעוני הנתבעים בשאלת החבות

אביא להלן את תמצית טיעוני הנתבעים:

הנתבעים יקדימו ויאמרו, כי התובעת לא עמדה באף אחד משלושת התנאים הנדרשים כדי להוכיח תביעה ברשלנות. לא הוכחה רשלנות, לא הוכח נזק ולא הוכח קשר סיבתי ועל כן דין התביעה להידחות.

אחריות הנתבעים אם בכלל, הינה אך ורק לנזק שנגרם אם נגרם, בגין האיחור הנטען ולא בגין עצם המחלה.

פרופ' קוטן

לדעת פרופ' קוטן, איחור של 5–6 חודשים חסר כל משמעות פרוגנוסטית במקרה דנן. פרופ' קוטן מבסס דעתו זו, על ההנחה כי גרורות סרטניות נוטות לגדול מהר יותר מהגידול ראשוני. בשנה וחצי גדלה הגרורה ב-1.5 ס"מ ולכן מסקנתו הינה שהגידול הראשוני היה איטי. פרופ' קוטן נסמך על אסמכתא רפואית לה נדרש במהלך חקירתו הנגדית, לפיה גרורות נוטות לגדול מהר יו תר ב-100% מהמקרים (עמ' 147–148).

פרופ' קוטן מבסס את טענתו ודעתו בדבר ההבדל בין קצב הצמיחה של גידול ראשוני לקצב הצמיחה של הגרורות, על ספרות וכן על נ יסיון קליני (עמ' 152–153, 154).

לדעת פרופ' קוטן, עפ"י סולם פורמן גידולים מדורגים לפי 4 שלבים. הינו חולק על דעת פרופ' קליין , ש-3 GRADE בהכרח יגרום יותר נזק במהלך חצי שנה. "המקרה של הגברת התובעת הזאת מראה, ישבה לה גרורה, של פורמן 3, במשך שנה וחצי, שאנחנו יודעים עליה וגדלה סך הכול מ-10 מ"מ ל-15 מ"מ זה רק מראה לך שיכול להיות פורמן 3... זה שהתאים בעלי מאפיינים של אלימות- לא בהכרח מספר על קצב הצמיחה.
... אבל זה מראה לך שקצב הצמיחה, אנחנו הרי עוסקים מה המשמעות של אותם 6 חודשים, היא לא כזאת דרמטית, במקרה שלנו..." (עמ' 155 שורות 3 –30, עמ' 156 שורות 1–12).

יתר על כן, השיב פרופ' קוטן וחיווה דעתו כי התהליך שארע במקרה זה שהגידול היה קיים מספר שנים והוסיף בתשובתו: "בגידולי הכליה זה דבר ידוע שהם יושבים שנים..." ואפרו פו, אלה שמגלים אותם- מגלים באקראי... באים גם עםCT לכאבי גב ומוצאים פתאום איזה שהוא נגע בכליה..." ;
"...בפרקטיקה היומיומית, רואים נגע קטן, קשה לקחת דוגמה, אומרים נחזור על ה- CT כעבור 6 חודשים... הגם שיש לך בראש חשד שזה גידול, קרי ל-6 חודשים האלה אין משמעות " (עמ' 157 שורות 13 –20).

פרופ' קוטן חזר על עמדתו בהתייחסות לשאלת מועד האבחון/איחור באבחון: "ככל שמתקיים. אין משמעות פרוגנוסטית ל-6 חודשים של איחור בסרטן כליה ראשוני. "זה דבר יומיומי שלפעמים לוקח 6 חודשים בפרקטיקה היומיומית, בין הממצאים הראשוניים עד לאבחון..." (עמ' 161 שורות 8 –14). המומחה הוסיף ואמר, כי בשום סרטן סולידי איחור של חודשיים שלושה וגם לא 6 חודשים, לא ישנה את גורלו, כך ברוב המקרים. עוד השיב כי: "ההבדלים יהיו מינימליים. גידול סרטני סולידי, במיוחד סרטן כליה, לא הופך מ-1STAGE ל-2 STAGE או מ-2 ס"מ ל- 7 ס"מ במהלך מספר חודשים ..." הגרורה שנתגלתה ב-2008 היתה 1 ס"מ וזו גרורה קטנה" (עמ' 162). לשיטתו "...היא [הגרורה י.ה.] נשלחה, הגידול הזה בכליה ישב שם שנים. עכשיו בוא נגיד במרווח הזמן של השנים למה אנחנו דווקא סבורים שבאותם 6 חודשים אז זה קרה- אני חושב שהסבירות לכך היא נמוכה, מכיוון שהמהלך הוא איטי מאוד, ..." (עמ' 163 שורות 23 –26).

משפרופ' קוטן אוחז בכך שהגידול קינן במשך שנים, נשאל והשיב בהת ייחס למונח "קינון" –
"כי הוא ישב שם והיא לא ידעה על קיומו וגם בספרות רואים שגידולי הכליה הם גידולים שעד שהם נותנים סימנים קליניים הם בד"כ גדולים מכיון שעד אז הם צומחים בשקט, לא נותנים סימני קליניקה ככאבים ועפ"י רב מתגלית באקראי (עמ' 164 שורות 23-15).

כן משיב פרופ' קוטן כי ב-1 STAGE , זה גידול שהוא פחות מ-7 ס"מ ו-2 STAGE , זה גידול שהוא מעל 7 ס"מ ותקופת הקינון זה כשגודלו אינו מאפשר אבחונו. מתחילים לדרג גידול מהרגע שנית ן לאבחנו (עמ' 165 שורות 13–30).

תצהיר התובעת

מתצהירה של התובעת, ניתן להתרשם לכאורה, כי התלוננה אין סוף פעמים ובמשך חודשים רבים על דימומים. ברם, אצל ד"ר בראיה התלוננה פעם אחת בלבד ואצל ד"ר שפרברג פעמיים בלבד. פעם ראשונה בחודש אוגוסט ופעם שנ ייה בחודש דצמבר, תוך שמצוין במפורש כי זו התלונה השנייה לאחר 4 חודשים. כל שאר טענותיה של התובעת בעניין זה, הינם פרי דמיונה בלבד ועומדים בסתירה לתיעוד הרפואי.

השאלות העובדתיות שנדרשות להכרעה טרם הדיון בשאלת הרשלנות

להלן השאלות העובדתיות הנדרשות להכרעה:
מתי החל הדימום;
מה התובעת אמרה לרופאים בעת שהתלוננה.

מתי החל הדימום?

  • בתצהיר התובעת (ס' 3), טענה שהחלה להרגיש חולשה ועייפות ולסבול מדימום בדרכי השתן בחודשים מאי-יולי 2005 . בעוד שבכתב התביעה (ס' 5 –6), טוענת שפנתה לד"ר שפרברג ב-9.8.05 וב-17.8.05 פנתה לד"ר בראיה. יצוין כי בס' 5 בכתב התביעה, נטען כי ביום 9.5.05 פנתה התובעת לד"ר שפרברג. ב"כ התובעת אף הסכים במהלך שמיעת הסיכומים כי זו טעות קולמוס ולכן ניתנה החלטה של תיקון סעיף 5 לכתב התביעה – באופן שהתובעת פנתה לד"ר שפרברג ביום 9.8.05 לראשונה;
  • אין מחלוקת שאין רישום בתיק הרפואי של ד"ר שפרברג וד"ר בראיה על דימום לפני יום 9.8.05;
  • גם הטענה שד"ר בראיה שלחה אותה לד"ר שפרברג אינה נכונה, שכן כתב התביעה מתחיל בכך שפנתה ישירות לד"ר שפרברג.
  • טענתה בתצהיר בדבר תלונות על דימום עוד קודם לחודש אוגוסט 2005 הינה בגדר הרחבת חזית אסורה, טענה שאין בה ממש. הטענה נטענה לראשונה 3 שנים לאחר הגשת התביעה, תוך שהתובעת מנסה להאריך התקופה מ-5 חודשים ל-8 חודשים;
  • התלוננה על הדימום פעמים מעטות מאוד בלבד וקרוב למועד הגילוי;
  • גם פרופ' קליין התייחס בחוות דעתו לדימומים מאוגוסט ולא לפני כן. בחקירתו הנגדית בישיבת יום 18.6.13 מתייחס לכך וטוען שאמרה לו שהתלוננה עוד קודם לכן (עמ' 10 לפרוטוקול);
  • גם פרופ' יודפת בחוות דעתו מתחיל בחקירת האירועים ב-9.8.05 ולא מציין מילה וחצי מילה כי התובעת התלוננה בפני רופאיה לפני מועד זה;
  • בביקורי התובעת אצל ד"ר שפרברג ביום 24.5.05 וביום 28.6.05, אין אזכור לכל טענה או תלונה בדבר דימום. התובעת אף הודתה בחקירתה הנגדית (עמ' 23 לפרוטוקול ישיבת יום 18.6.13), כי לא הלכה אליו ב-24.5 בגלל דימום;
  • כשמגיעה ב-9.8.05 לד"ר שפרברג, הוא כות ב שלפני יומיים החל דמם וסתי קל. בביקור נוסף מיום 14.12 , הינו רושם כי ב-5 חודשים אחרונים מדממת פעם שנייה בלבד;
  • גם בביה"ח ברזילי (תעודת חדר המיון, מסמך 43 של התובעת), כשמגיעה למיון ב-31.1.06 נכתב כי דמם מופיע מאוגוסט – משמע שלא הופיע קודם לכן. בהמשך אותה תעודה (מסמך 45) , נכתב שוב שסובלת מחודש אוגוסט מדימומים חוזרים מהנרתיק;
  • ביה"ח ברזילי הינו מוסד עצמאי ואי אפשר לסבור כי היה שבוי בקונספציה, כפי שהתובעת טוענת כלפי הנתבעים;
  • התובעת עומתה עם הדברים ולא היה לה מענה להעדר רישומים בדבר תלונות ולרישום בברזילי, אל מול טענתה העכשווית כלפי הנתבעים. תשובותיה הינן חסרות תכלית (עמ' 20 –21 לפרוטוקול).

לאור האמור לעיל, יש לקבוע שהתלונה הראשונה הייתה באוגוסט 2005 ולא לפני כן. נ יסיונה של התובעת לטעון כי התלוננה בפני הנתבעים עוד קודם לחודש אוגוסט על דימומים, טענה שנסתרה – פוגע במהימנותה ומעמיד בספק את כל טענותיה.

שאלה שניה:
מה אמרה התובעת לרופאים בעת שהתלוננה ?

  • התובעת התלוננה על דימום וגינלי ולא על דימום בשתן, כפי שטוענת בתצהירה. חיזוק לכך ניתן למצוא ברישום במסמכי ביה"ח ברזילי מ-31.1.06 בדבר דמם חוזר בנרתיק;
  • התלוננה ב-9.8.05 אצל ד"ר שפרברג על דימום נרתיקי. אם הייתה סבורה שזה דימום בשתן, ה ייתה פונה לאורולוג ולא לרופא נשים. ד"ר שפרברג רשם דימום וסתי קל (עמ' 106 למוצגי הנתבעים) ואח"כ ב-14.12.05 (מסמך 103) פעם שני יה 30.12.05 אותו הדבר. גם אצל רופאת המשפחה אותה תלונה ב-17.8;
  • גם בברזילי בשני המסמכים (45,43 למוצגי התובעת) , נרשם דמם נרתיקי והאורולוג כותב על דימומים חוזרים מהנרתיק;
  • כשעומתה בחקירתה הנגדית עם הרישומים ונשאלה במפורש האם למרות שהתלוננה בפני הרופאים על דמם בשתן, הם רשמו דמם נרתיקי, לא ידעה ליתן מענה והשיבה שלא לעניין. אין זה מתיישב עם טענותיה שהתלוננה על דמם בשתן (עמ' 23 לפרוטוקול);
  • בתשובה לשאלת ביהמ"ש – עד כמה יכולה להתיישב טענתה כי התלוננה על דם בשתן , עם העובדה שד"ר שפרברג המשיך לרשום כי עסקינן בדמם נרתיקי , על אף שהיא כל העת אמרה לו לדבריה, כי הדם בשתן – השיבה התובעת " לא יודעת" (עמ' 29 לפרוטוקול);
  • לא ייתכן שכמה רופאים (ד"ר בראיה, ד"ר שפרברג ורופאי ביה"ח ברזילי), יכולים לטעות ברישום שכזה, כאשר התובעת טוענת שהתלוננה על דימום בדרכי השתן. ב-ת.א. 37740/08 מ.ל. נ' כללית נקבע כי עדות יחידה, הנסמכת על ז יכרון בסתירה לרישום – דינה להידחות.

לסיכום- המסקנות המתבקשות:

להלן המסקנות העובדתיות המתבקשות:
הדימום החל ב-9.8.05;
התובעת תארה והגדירה בפני רופאיה, כמו בפני רופאי מיון נשים בביה"ח ברזילי, כי הדימום הינו נרתיקי ולא דימום בשתן.

התנהלות הרופאים
התנהלותה של ד"ר בראיה:
הרישומים

מעיון בחוות הדעת של פרופ' יודפת ובעדותו בבית המשפט , נראה שעיקר טענותיו הם כנגד הרישום של ד"ר בראיה. פרופ' יודפת נתפס לכך שכתוב רק "סיבת ביקור – מחלה", ו אילו פרופ' טבנקין הסבירה שבכל ביקור של המטופל על הרופא לבחור במסך הראשוני את אופציית סיבת הביקור, על מנת לעבור למסך הבא וכך פעלה ד"ר בראיה;
פרופ' קליין העיד בחקירתו הנגדית כי אמנם צריך לכתוב את סיבת הביקור, אולם כי הזמן הקצר המוקצב לרופאי המשפחה אינו מאפשר זאת והם רושמים רק את האבחנה. פרופ' קליין העיד זאת לאור ניסיונו בעברו כרופא משפחה (עמ' 10, עמ' 41 לפרוטוקול);
פרופ' טבנקין הסכימה שהרשומה הרפואית קצרה ולא מפורטת, אך שופכת אור על השתלשלות האירועים – אין זה מונע מא תנו מלהבין מה היו תלונותיה;
המערכת הרפואית נדרשה לדברי פרופ' טבנקין, לפרק זמן לא קצר על מנת ליישם את הוראות חוזרי המנכ"ל והמעבר למערכת ממוחשבת המחייבת הקלדה, הפנמה ולימוד;
רישום קצר אינו הופך הרופא לרשלן (עמ' 95 לפרוטוקול);
לדברי ד"ר בראיה – האבחנה באה במקום תיעוד התלונות וניתן ללמוד ממנה על ההשתלשלות;
נטל ההוכחה – לא כל פגם ברישום מעביר הנטל – יש להוכיח קשר סיבתי בין החסר ברישום , לבין העדר יכולת התובע להוכיח את תביעתו. בכל מקרה, היפוך הנטל יהיה רק לגבי י אותו רישום שחסר (ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, ע"א 1/01 שמעון מרדכי נ' קופ"ח).
לאור האמור לעיל, אין קשר בין הרישום הקצר לבין התוצאה. לא הרישום הקצר הוא זה שגרם לנזק של התובעת , והינו חסר משמעות לצורך בירור התביעה.

המהלך הרפואי אצל רופאת המשפחה

  • רק פעם אחת ב-17.8.05 התלוננה התובעת בפני ד"ר בראיה על דימום וסתי. התובעת הודתה בס' 14 לתצהירה שמעבר לביקור זה , לא התלוננה אצל ד"ר בראיה על דימום, שכן לדבריה הי יתה בטיפול אצל ד"ר שפרברג;
  • פרופ' יודפת נשאל מה מצופה מרופא משפחה לעשות כשיש תלונה לדמם נרתיקי והוא השיב כ י יש להפנות לגניקולוג (עמ' 37 שורה 25 עד עמ' 37 שורה 5). כך גם סבר פרופ' קוטן (עמ' 125 שורות 9 –26);
  • ד"ר בראיה לא יכולה לעיין בתיק, אך התובעת אשרה שמסרה לה שבקרה אצלו;
  • ד"ר בראיה כרופאת משפחה אינה מבצעת בדיקות וגינאליות, כפי שאשרה פרופ' טבנקין;
  • ד"ר בראיה שללה את הטענה שאמרה לתובעת לא לפנות אליה יותר בשל דימום, בטענה שאינו בתחום עיסוקה (עמ' 182 ש' 11 –21). יש לשלול טענה זו על הסף שכן לדוגמא בעניין דפיקות הלב , לא אמרה לה לא לשוב אליה לאחר שהופנתה לקרדיולוג;
  • משידעה כי התובעת נמצאת בטיפול אצל גניקולוג, לא הי יתה צריכה לנהוג אחרת מכפי שנהגה;
  • הביקור מאוגוסט 2005 הוא היחיד שבו עלה דימום וגינלי, ומחודש ספטמבר והלאה החל בירור קרדיולוגי (עמ' 104 –105);
  • התובעת אשרה בחקירתה שבתקופה זו, הבעיה הלבבית היא שהציקה והעסיקה אותה (עמ' 24 ש' 1 –4);
  • התובעת אף אישרה שהייתה אצל ד"ר שפרברג ולכן לא התלוננה אצל ד"ר בראיה על הדימום (עמ' 24 ש' 5–11). כן בהמשך כאשר בחקירה הנגדית נאמר לה כי לא שבה והתלוננה בפני ד"ר בראיה על דימום, השיבה כי אינה זוכרת מה היה בדיוק. תשובה זו תמוהה ועומדת בסתירה לעדותה (עמ' 20 שורה 26), שם טענה שזוכרת כל שאמרה לרופאים, בעוד שכאשר נשאלו שאלות קשות השיבה שאינה זוכרת;
  • כל הטענות שאין להן תימוכין התובעת זוכרת בוודאות וכאשר טענותיה נסתרות, משיבה שחלף זמן רב ולא יודעת מה היה;
  • פרופ' קליין מאשר שמחודש ספטמבר התרכזו בעניין הקרדיולוגי (עמ' 14);
  • התובעת זנחה את הטיפול בדימום – הן משום שפסק והן בשל הבעיה הקרדיולוגית;
  • ד"ר בראיה שלחה את התובעת שוב ושוב לבדיקות שונות, דוגמת בדיקות דם, שהתובעת לא מבצעת וכאשר מתברר לה בביקור חוזר שהתובעת לא בצעה, שולחת שוב ורק בפעם השלישית בחודש דצמבר היא מבצעת הבדיקות. באחת הפעמים כפי שמעידה התובעת, ד"ר בראיה התקשרה אליה בכעס על כי לא בצעה את אחת הבדיקות אליה הופנתה;
  • ס' 9–10 לתצהירה – טוענת התובעת שבקשה הפניה לבדיקות שתן מבראיה, וזו ס ירבה. לא הגיוני וד"ר בראיה לא נשאלה. היא נשלחה על ידה למס' רחב של בדיקות ואין זה סביר שלא הייתה נשלחת על ידה לבדיקת שתן. טענתה עומדת בסתירה לכך ששלחה אותה לבדיקות חוזרות ונשנות ואינה מרפה, עוקבת אחר ביצוען ושבה ומפנה עד שמבוצעות;
  • עדות נוספת לתפקודה האחראי והתקין של ד"ר בראיה – הרופאה התקשרה אליה, לאחר שהתקבלו בדיקות הדם עם הערכים הלא תקינים (ס' 12 לתצהיר);
  • פרופ' יודפת הודה שהתנהגות הרופאה שמתקשרת לחולה ומדווחת לו על תוצאות בדיקת דם שאינה תקינה וקוראת לו להגיע אליה לבדיקה היא תקינה ואחראית, והיה מופתע כשנודע לו כי כך נהגה ד"ר בראיה (עמ' 61 –63).

התובעת אישרה בחקירתה כי החל מסוף חודש ספטמבר 2005 ובביקורה ב-10.10.05 אצל הקרדיולוג, החל בירור קרדיולוגי מ מושך עקב תלונות על פלפיטציה וזה מה שהציק לה במהלך אותה תקופה, הבעיה הלבבית;
התובעת אישרה שמאחר וטופלה אצל ד"ר שפרברג, פנתה לד"ר בראיה בשל הבעיה הלבבית ולא חזרה להתלונן אצל ד"ר בראיה בעניין הדימום (עמ' 24).

לסיכום

התנהגותה של ד"ר בראיה הייתה רצינית והיא פעלה בהתאם להמלצות הרופאים המקצועיים, מה גם שהיא פנתה אליה ישירות. על רופאת המשפחה לפעול בהתאם להמלצות הרופאים המקצועיים וכך אכן פעלה , במיוחד שעה שהתובעת התלוננה אצלה פעם אחת בלבד על דימום וכשהרופאה יודעת שהענ יין בטיפול ובבירור אצל גניקולוג (עמ' 6 לחוו"ד פרופ' טבנקין).

לאור האמור לעיל, יש לדחות התביעה כנגד ד"ר בראיה.

ד"ר שפרברג
העדר חוו"ד רפואית בתחום הגניקולוגי

התובעת נמנעה מלהגיש חוו"ד רפואית בתחום הגניקולוגי ועל כן כל טענותיה כלפיו דינן להידחות על הסף. בהתאם לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984, היה עליה להגיש חוות דעת רפואית במיוחד משעסקינן בתביעה בגין רשלנות רפואית. משלא עשתה כן, דין טענותיה כלפיו להידחות על הסף. עוד יצוין, כי הנתבעים התנגדו בפתח הדיון לכל טענה כלפי ד"ר שפרברג בה יעדר חוו"ד רפואית בתחום זה. ר' ת.א. 914/03 חזות שירלי נ' פרופ' מרדכי שוחט.

במקרה זה , על מנת שהתובעת תצליח להוכיח תביעתה, עליה להוכיח שד"ר שפרברג חרג מסטנדרט סביר המצופה מגניקולוג סביר ולכן היה עליה להגיש חוות דעת של מומחה בתחום רפואת הנשים.

לשם הזהירות ומבלי לגרוע מטענתם הנ"ל, נדרשו הנתבעים לטענות התובעת.

יאמר כי התובעת השיבה בתגובה כי די בהגשת חוו"ד רפואית ערוכה ע"י מומחה רפואי, גם אם לא בתחום מומחיותו של המומחה המסוים , כדי לדחות את טענות הנתבעים בדבר העדר חוו"ד.

רישומים
פרופ' יודפת הודה בחקירתו שהוא נטול הכשרה בתחום רפואת נשים (עמ' 35 שורות 28–30). לכן התייחס בחוות דעתו רק לפעילות ד"ר בראיה והשיב כי לא מתייחס כלל לרישומי רופא הנשים ואין זה מעניינו (עמ' 38 שורה 15, עמ' 43 שורה 19);

האם אישה יכולה לדעת מהו מקור הדימום?

אין חולק עובדתית וגם פרופ' יודפת מאשר זאת, כי תלונות התובעת החלו באוגוסט 2005;
התובעת פנתה באופן עצמאי מיוזמתה לד"ר שפרברג ב-9.8.05, כי וון שהייתה בטוחה שהדימום הוא נרתיקי וכך טענה בפני רופאיה;
אילו חשבה התובעת שהדימום הינו מהשתן, ה ייתה פונה לאורולוג;
ד"ר שפרברג תיעד בביקור מיום 9.8.05, שהתובעת מתלוננת על דימום ווסתי קל ורשם – "POST MENOPAUSAL BLEEDING" (מוצג 106 למוצגי הנתבעים);
ד"ר שפרברג מתעד בביקור מיום 14.12.05, כי במהלך חמשת חודשים האחרונים פעם שני יה מדממת וגינלי;
גם כשפנתה לביה"ח ברזילי, תועד שמדובר בדימום נרתיקי;
לדעת פרופ' טבנקין שהעידה כרופאה וכאישה, אישה יודעת האם הדימום הינו וגינאלי או מהשתן ואם היא מדווחת לרופא שהיא סובלת מדימום וגינאלי, ניתן להניח כי היא אכן סובלת ממקור זה וניתן לסמוך עליה (עמ' 77 לפרוטוקול). כך גם סבר פרופ' קוטן;
שאלות ביהמ"ש לד"ר שפרברג בסוגיה זו היו במישור התאורטי בלבד וכך גם תשובותיו. עיון בתשובותיו מעלה כי לא השיב כי אישה אינה יכולה לדעת מה מקור הדימום;
לעיתים, האישה באה ומדווחת כי בעת שהינה נותנת שתן יש דם שאז ברי כי מקור הדימום בשתן – לא זהו המקרה. מנגד, כאשר אישה אומרת "דוקטור קבלתי" , הכיוון הינו גניקולוגי כפי שהיה במקרה דנן (ד"ר שפרברג בעמ' 227);
פרופ' קליין ופרופ' יודפת – מומחי התובעת הודו והסכימו שבמקרה דנן ההנחה שמדובר בדימום על רקע גניקולוגי הייתה במקום, ושהתחלת בירור גניקולוגי הייתה נכונה. פרופ' קליין אישר כי מחשבה זו סבירה בהחלט לאור גילה של התובעת ותלונתה, ולאור השכיחויות השונות של המחלות (פרופ' קליין בעמ' 12). הוא אף מוסיף ואומר " פעם אחת הגניקולוג עשה נכון". פרופ' יודפת הוסיף ואמר, כי לאחר שהבירור הראשוני נשלל יש לחשוב על משהו אחר (עמ' 13 שורה 2, עמ' 36 שורות 25 –32, עמ' 46 שורות 19 –29);
גם פרופ' יודפת מאשר כי ד"ר שפרברג פעל כנדרש, בעת ששלח לבדיקה היסטרוסקופית כדי לשלול בעיות נוספות מהכיוון הגניקולוגי ועל כן לא היה מקום בשלב זה, טרם מיצוי הבירור הגניקולוגי, לערוך בירור על רקע אחר – במיוחד שעה שהתובעת התלוננה מפורשות על דמם מהנרתיק;
פרופ' קליין אישר כי סרטן הכליה נדיר באוכלוסייה הכללית ונדיר עוד יותר בקרב נשים וכי הגידולים ממקור גניקולוגי לסרטן הרחם או השחלות הם השכיחים ביותר;
בביקור התובעת אצל ד"ר שפרברג ביום 9.8.05, התלוננה על דימום מזה יומיים. התובעת ת יארה דימום זה כמעין דימום ווסתי, שהרי אין חולק שווסת לא יכולה לחזור ולהופיע שנתיים לאחר חדילת אורח. משכך, ברי כי ד"ר שפרברג השתמש במונח "דימום וסתי קל" על סמך דבריה ותיאוריה את הדימום. ד"ר שפרברג סבר כי אין המדובר בדימום וסתי , אלא ב- POST MENOPAUSAL BLEEDING כפי שנרשם על ידיו בסעיף האבחנות. ד"ר שפרברג הגיע לאבחנה זו לאחר שהפנה שאלות לתובעת;
ד"ר שפרברג פעל כיאות, כפי שאושר ע"י המומחים , בבצעו בדיקה גופנית שלא הראתה ממצא של דימום פעיל ובפועלו להעמקת הבירור הגניקולוגי באמצעות בדיקה אבחנתית פיפל ( PIPELLE) והפניה לביופסיה של אנדומטריום, שנמצאה תקינה. משהתובעת לא שבה ולא התלוננה על דימום, ומשהבדיקות נמצאו תקינות, הוא הניח, כפי שהעיד כי זה אטרופי (עמ' 208 שורות 14 ,18). יש לזכור שהדימום שב רק בחודש דצמבר, דהיינו 4 חודשים לאחר מכן;
בין לבין, בקרה התובעת אצל ד"ר שפרברג ב-14.10.05 ובמהלכו לא התלוננה על דימום , אלא על כאבי בטן תחתונה גם בהטלת שתן. בדיקה גניקולוגית שביצע נמצאה תקינה;
ד"ר שפרברג לא רשם באותו ביקור שאין דימום, שכן רושמים רק את הממצאים הפוזיטיביים;
גם פרופ' יודפת הסכים שהמדובר בדימום שהחל ופסק, ולאחר מכן חזר שוב (עמ' 53 ש' 15 –16);
ד"ר שפרברג הפנה את התובעת לבדיקת שתן, בעקבות תלונתה על הצריבה במתן השתן , אשר החשידה קיום דלקת בשתן ועל כן נתן לה אנטיביוטיקה. טענת התובעת כי לא קבלה לידיה את טופס ההפניה לבדיקת שתן, נסתרה ע"י ד"ר שרירא שהצהיר כי התיק מלמד כי הופקה הפניה לבדיקה שכן לא ניתן לסגור הביקור ולעבור לפציינט הבא בלא להפיק את טופס ההפניה לבדיקה. התובעת ו יתרה על חקירתו, וטענתה המאוחרת כי אינו איש מחשבים – דינה להידחות;
חיזוק לכך ניתן למצוא בדברי התובעת, שאישרה כי את ההפניה לבדיקת אולטראסאונד קבלה באותו מעמד (נספח 105 למוצגי הנתבעים). יאמר כי לא ביצעה אותה במועד , אלא ב-15.12.05 לאחר שבביקור הבא מיום 14.12.05 ק יבלה בשנית את ההפניה לבדיקה (עמ' 29 למוצגי התובעת);
אין לייתן אמון בגרסת התובעת שלא קבלה את ההפניה לבדיקה, שכן עיון בתיקה מלמד כי לא ב יצעה בדיקות נוספות אליהן הופנתה – הן בעבר והן דוגמת בדיקת דם סמוי אליה הופנתה, בדיקה שהודתה כי לא ב יצעה אותה. לדבריה אין לה שום בעיה וכי לדבריה מה קשור שתן לצואה וכי סברה שאין לה כל ב עיה בצואה (עמ' 26 שורות 1 –2);
כאשר נשאלה התובעת ע"י ביהמ"ש מדוע לא ביקשה מד"ר שפרברג את ההפניה לבדיקה, אם אכן ביקשה אותה , השיבה באופן מתחמק ולא ענייני (עמ' 26 ש' 3 –15);
פרופ' קוטן שולל מכל וכל הטענה כאילו על רופא הנשים לקשור בין התלונה אודות הדימום, לבין התלונה בגין כאב בשתן . הבהיר כי סרטן הכליה לא גורם לכאבי בטן במתן שתן אלא אם בכלל, לכאבים באזור המותן (עמ' 142 שורות 13–14);
אישה שמספרת על כאב במתן שתן, נשלחה לבדיקת שתן וזה מה שצריך לעשות;
בפועל הסתבר שלא ביצעה את הבדיקה וכן ככל הנראה שעד דצמבר לא סבלה שוב מכאבים במתן שתן ואף לא מדימום;
אין חולק על חשיבות בדיקת השתן.

אשם תורם וניתוק הקשר הסיבתי

מתיקה הרפואי של התובעת, עולה כי קיבלה הפניות רבות לבדיקות שונות אך בחרה שלא לבצען.

יש לדחות את טענת התובעת שלא קבלה ההפניות. התובעת מתרצת את רשלנותה בטענה שלא קבלה הפניות. מקצת דוגמאות ר' עמ' 109 למוצגי הנתבעת – ביקור ביום 22.2.05 הופנתה לבדיקות דם שלא בוצעו, עמ' 108 ביקור מיום 4.5.05 הפניה לבדיקות דם, עמ' 107 הפניה לבדיקת דם סמוי בצואה שלא עשתה.

התובעת מנסה לתרץ רשלנותה בטענה שלא הופנתה – זאת גם בהתייחסותה להפניה לבדיקות שתן בביקורה אצל ד"ר שפרברג, מיום 14.10.05.

התובעת בחרה שלא לבצע בדיקת אולטרסאונד, אליה הופנתה ע"י ד"ר שפרברג.

עולה כי התובעת נהגה לבצע בדיקות שנראו לה משמעותיות בלבד ולא לבצע עפ"י הוראות הרופאים את הבדיקות הנדרשות, להן הופנתה.

ניתוק הקשר הסיבתי

אין בסיס לטענת פרופ' קליין, שדימום בשתן ב-60% מהמקרים מעיד על סרטן הכליה וזאת משלא ביסס טע נתו זו.

לא היה דימום בשתן.

התעלמויות התובעת מהפנייתה לבדיקות, בהיותה כשירה לקבל החלטות על גופה ובריאותה, אינה עומדת במבחן החולה הסביר, החרד והאוטונומי באופן אישי לבריאותו.

התובעת בהתנהגותה, הכשילה את ניסיון הרופאים לסייע בעדה וניתקה את הקשר הסיבתי לנזקים הנטענים ולרשלנות, בהיותה בעלת אשם תורם של 100%.

אף אם יקבע כי מי מהרופאים התרשלו – אין קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת והמוכחשת לבין התוצאה , שכן העיכוב הנטען באבחון חסר משמעות מבחינה פרוגנוסטית ומבחינת הטיפול שק יבלה. ואם יש לתובעת טענות על כך, הייתה צריכה לצרף הגורמים הרלוונטיים ולא את קופ"ח מאוחדת.

הכרעה
מבוא

אדרש תחילה להכרעה במחלוקות העובדתיות שבין הצדדים ובהמשך למחלוקות הנוספות.

מתי התלוננה התובעת לראשונה על הדימום?

מסגרת כתב התביעה

כתב התביעה הוא שתוחם את מסגרת הדיון העובדתי ואין להידרש לטענות עובדתיות העומדות בסתירה לאמור בו, או מעבר לאמור בו;
בסעיף 5 לפרק " עובדות המקרה בתמצית" בכתב תביעתה, טוענת התובעת כי ביום 9.8.05 פנתה לראשונה למי מרופאי קופ"ח בתלונה על דמם. תלונה זו נמסרה לד"ר שפרברג;
בביקור זה נרשם ע"י ד"ר שפרברג, כי "סיבת פניה" הינה "מחלה" וכי "סיבת ביקור" הינה: "בת 56, לא קבלה וסת שנתיים, ולפני יומיים דמם וסתי קל" (מסמך 106 למוצגי הנתבעת);
בסעיף 6 לכתב תביעתה, טוענת התובעת כי ביום 17.8.05 פנתה לד"ר בראיה אשר רשמה את סיבת הפניה כ" מחלה", לא רשמה את "סיבת הביקור", אך רשמה בפרק האבחנות:POSTMENOPAUSAL BLEEDING ו- ANEMIA UNS, שמשמעותם: דמם לאחר חדילת אורח ואנמיה. המסקנה המתבקשת הינה, כי ד"ר בראיה לא רשמה את תלונות התובעת, אולם רשמה את האבחנה, ככל הנראה, בהסתמך על תלונות התובעת על דימום. ד"ר בראיה הפנתה את התובעת לביצוע ספירת דם ורמת הברזל בדם , ורשמה לה תרופת הרגעה (מסמך 106 למוצגי הנתבעת);
בתצהירה, טענה התובעת כדלקמן: "במהלך חודשים מאי-יולי 2005 התחלתי להרגיש חולשה ועייפות ולסבול מדימום מדרכי השתן ופניתי לד"ר נינה בראיה ביום 15.6.05 וביום 5.7.05. ד"ר בראיה הפנתה אותי לבדיקות דם ולדיאטנית ואמרה לי שמדובר בבעיה גניקולוגית ושאני צריכה לפנות לד"ר שפרברג" (ס' 3–4 לתצהיר עדות ראשית). טענה עובדתית זו, הועלתה לראשונה ע"י התובעת בתצהיר עדותה הראשית ולא נטענה בכתב התביעה , המהווה את המסגרת העובדתית שאין לסטות ממנה.
המסקנה המתבקשת מהרישומים הנ"ל, כמו גם מטענות התובעת בכתב תביעתה, הינה כי הדי מום החל כיומיים לפני יום 9.8.05. דהיינו בתחילת חודש אוגוסט , וכי התובעת פנתה לראשונה בענ יין זה לד"ר שפרברג ביום 9.8.05 ולראשונה לד"ר בראיה ביום 17.8.05;
לסיכום: נוכח מסגרת כתב התביעה, המסקנה הינה כי תלונת התובעת על דימום נמסרה לראשונה למי מרופאי קופ"ח בביקורה אצל ד"ר שפרברג ביום 9.8.05 ורק לאחר מכן גם לד"ר בראיה. יחד עם זאת, למעלה מהדרוש, אומר כי מהטעמים שיפורטו בהמשך הייתי מגיע למסקנה הנ"ל גם אם טענות התובעת בכתב התביעה היו זהות לאלו שנטענו בתצהירה.

מה מסרה התובעת לרופאיה בדבר מקור הדימום?
מבוא

הצדדים חלוקים בשאלה מה מסרה התובעת לרופאיה בדבר מקור הדימום והאם אכן יכלה לדעת כי מקורו בשתן ולא בנרתיק. כן חלוקים הצדדים בשאלה האם אישה יכולה לדעת בוודאות את מקור הדימום.
לשיטת התובעת, עוד בתלונתה הראשונה, מסרה לרופאיה כי הדימום הינו בשתן, אולם הם רשמו כי הדימום הינו דימום ווסתי – על אף שידעו כי הינה נמצאת בחדילת אורח מזה כשנתיים.

הכרעה

להלן הממצאים והמסקנות:
לטענת התובעת מסרה לרופאיה כי הדימום הינו בדרכי השתן – משמע כי לשיטתה "ידעה" ש מקורו הינו אכן בשתן, שאם לא כן יש להניח כי הייתה מתלוננת על דימום בלבד ולא טוענת למקורו. השאלה הנדרשת להכרעה בהמשך הינה האם מסרה כי המדובר בדם בנרתיק ואם כן – כיצד תארה זאת בפני רופאיה? ;
אין חולק כי בכל הרישומים עד לביצוע בדיקת הדם בביה"ח ברזילי, ולרבות בדו"ח הקבלה לחדר מיון נשים בביה"ח ברזילי ביום 30.1.06, נרשם כי עסקינן בדימום נרתיקי. כך גם נרשם בבדיקה הראשונית אצל האורולוג בביה"ח ברזילי. רישום זה השתנה רק לאחר ביצוע בדיקת השתן במיון נשים , שהתב צעה בסמוך לאחר קבלתה לחדר המיון ושאבחנה דימום בשתן. רק בנקודת זמן זו הופנתה התובעת להמשך אבחון אורולוגי;
עיון בכתב התביעה מעלה כי לטענת התובעת: "ביום 9.8.05 פנתה... אל הנתבע 2 (ד"ר שפרברג – ה.י.) והתלוננה על דמם... הנתבע 2 תיאור את הדמם כווסת קל...". משמע כי התובעת לא טענה בכתב תביעתה כי התלוננה על דמם בשתן, אלא על דמם בלבד, וכי מש תמע כי ד"ר שפרברג הוא שהגדירו כדמם מהנרתיק;
בתצהירה, בניגוד לכתב תביעתה, טענה התובעת כי פנתה תחילה לד"ר בראיה והתלוננה על דמם בשתן וכי היא זו שהפנתה אותה לד"ר שפרברג שהינו גניקולוג. בסופו של יום , אין חולק כי התלונה הראשונה על דמם כלשהוא נמסרה ע"י התובעת לד"ר שפרברג ולא לד"ר בראיה . לכן המסקנה המתבקשת הינה כי התובעת לא הייתה פונה לגניקולוג אלא לאורולוג, לו סברה שעסקינן בדימום מהשתן;
נראה כי התובעת העלתה בתצהירה את הטענה כי ד"ר בראיה היא זו שהפנתה אותה לגניקולוג – הן על מנת להעביר את האחריות לכתפי הנתבעים, כמי שבצעו רישומים שגויים בניגוד לתלונותיה בדבר דמם בשתן והפנו אותה לגניקולוג ולא לאורולוג, והן על מנת לנסות לבסס טענתה כי תלונותיה החלו עוד בחודשים מאי-יולי;
בביקור ביום 9.8.05, ד"ר שפרברג בדק האם לתובעת דימום נרתיקי וכן נטל ביופסיה מהנרתיק. כלום סביר כי התובעת לא הי יתה שואלת אותו מדוע הינו מבצע בדיקות אלו ואינו מפנה אותה לאורולוג, לו אכן אמרה לו כי הדימום הינו בשתן?;
במהלך חקירתה הנגדית של התובעת (תוך שמובהר ע"י ביהמ"ש כי אינה יכולה לשמש כהרחבת חזית), הסתבר לראשונה כי ד"ר שפרברג עובד גם כגניקולוג בביה"ח ברזילי שהינו בבעלות המדינה. לדבריה, מפעם לפעם, בעת שפגשה אותו בביה"ח, בנוסף לביקוריה אצלו במסגרת קופ"ח, דיווחה לו כי הדימום בשתן ממשיך. התובעת אשר אישרה כי ד"ר שפרברג היה מודע להיכרותו אותה כמטופלת במרפאתו, לא נתנה מענה לשאלות ביהמ"ש כיצד מתיישבת טענה זו עם ה יעדר סבירות כי ד"ר שפרברג המשיך לטעות חרף תלונתה "העובדתית" העקבית בדבר מקור הדימום (עמ' 26–30 לפרוטוקול ישיבת יום 18.6.13). [ יאמר כי מפגשים אלו ככל שהתקיימו, לא תועדו והיו למעשה "שיחות מסדרון" ];
כאמור, גם בביקורה בחדר מיון ביה"ח ברזילי, נרשם בתחילה כי עסקינן בדימום נרתיקי. האמנם סביר כי ד"ר בראיה, ד"ר שפרברג וכן רופאי ביה"ח ברזילי היו רושמים כי המדובר בדימום בנרתיק במקום בשתן, מבלי שהתובעת, העושה רושם של אישה אינטליגנטית, לא הי יתה מסבה את תשומת ליבם לרישום ולטיפול השגוי?;
בחקירתה הנגדית, עומתה התובעת עם גרסתה בתצהירה אל מול הרישום בתיק הרפואי בדבר מהות התלונות ומועדיהן , וניכר היה כי הינה מנסה להתעלם מהרישום ונסמכת על הצהרותיה בתצהירה כעובדות מוכחות. ניכר היה כי התובעת אינה מתמודדת בהצלחה עם הסתירות , וזאת מבלי שה ייתה מודעת לסתירה בינן לבין העובדות הנטענות בכתב התביעה.
אביא להלן מחקירתה הנגדית של התובעת:
"ש. ב.ה. (בית המשפט – ה.י.) בהנחה שהתלוננת על דם בשתן, למה היא לא שלחה אותך לאורולוג?
ת. אני בקשתי בדיקת שתן והיא אמרה שאין צורך, שזה תחום גניקולוגי שאני צריכה לגשת לרופא נשים ואז היא שלחה אותי לרופא נשים.
ש. אבל בהמשך הלכת לד"ר שפרברג מיוזמתך מבלי שהופנית על ידי ד"ר בראיה?
ת. היא זו ששלחה אותי בהתחלה ואמרה שזה לא תחום שלה ולכן המשכתי ללכת אליו.
ש. ד"ר בראיה אומרת שגם הטיפול הראשון שלך היה ביוזמתך, ושאת פנית אליו עוד קודם בעבר וטופלת על ידו?
ת. לא נכון.
ש. היית אצלו גם בינואר 04 אני מפנה למסמך 110 גם ב-24.5.05 ?
ת. אבל אני לא הלכתי אליו בגלל הבעיה.
ש. ב.ה. זה הגניקולוג שטופלת על ידו?
ת. אבל לא באתי אליו בגלל הבעיה. הוא היה רופא נשים ובגלל שהייתה לי בעיה, אז הלכתי אליו, יכולתי ללכת לד"ר ששון במקומו, זה לא משנה פה בכלל. הוא עובד בקופה והלכתי אליו. הוא היה תורן וכשהייתה לי בעיה הייתי הולכת אליו, הוא עובד גם בברזילי.
ש. אז את אומרת שאת אמרת לרופאים דם בשתן והם כתבו משהו אחר?
ת. אני אומרת שאף אחד לא שלח אותי לבדיקת שתן..
ש. לא זה מה ששאלתי, אני אומרת לך שבכמה מקומות בתיק שלך ורק בקופ"ח מאוחדת, גם בברזילי, כתבו רופאים מפיך לכאורה שהתלונה שלך היא לדימום נרתיקי, אז את רוצה להגיד לנו שהם כתבו מיוזמתם שטויות והתעלמו לחלוטין מתלונה שהייתה לך?
ת. אני אומרת שפעם ראשונה שהגעתי לברזילי, נרשמתי כפרסונל והגעתי ישר למחלקת נשים, הרופא בדק אותי, גם וגינלי והכל היה בסדר. זה פעם אחרונה שהגעתי.. הוא בקש לעשות לי בדיקת שתן..
ש. את לא עונה לי על השאלה, אני רואה דימום נרתיקי וזה מה שאת התלוננת וזו הסיבה שעשו לך את הבדיקות שעשו, נכון?
ת. אני לא יודעת מה להגיד לך". (עמ' 22–23 לפרוטוקול ישיבת יום 18.6.13);
עדות התובעת הינה עדות יחידה של בעל דין שאין לה סיוע. ל כן בהתאם לס' 54 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"ג- 1971, על בית המשפט לפרט בהחלטתו מה הניעו להסתפק בעדות זו;
נוכח הסתירות המשמעותיות שהתגלו בין גרסאותיה של התובעת והעומדות בניגוד לרישומים בתיקה הרפואי, כפי שפורטו עד כה, וכפי שיפורטו בהמשך ובפרק "אמינות התובעת", איני יכול לקבל את גרסתה ועל כן הנני לקבוע כי התובעת מסרה לנתבעים כי עסקינן בדמם נרתיקי ולא בדמם מהשתן;
יוזכר למעלה מהדרוש, כי עסקינן בתובעת שהי יתה מודעת לבדיקות להן נשלחה ואשר הפעילה שיקול דעת עצמאי, חרף המלצות רופאיה, אלו בדיקות לבצע ואלו לא. על כן הדעת נותנת כי לו הייתה סבורה כי הדמם הינו מהשתן ולא נרתיקי – חזקה כי הי יתה מעלה זאת בפני רופאיה.

לסיכום: התובעת מסרה לרופאיה כי עסקינן בדימום נרתיקי.

האם אישה יכולה לדעת מהו מקור הדימום?
מבוא

המומחים והצדדים חלוקים בשאלה האם אישה יכולה לדעת מה מקור הדימום. בעוד שלדעת פרופ' קוטן ופרופ' טבנקין, שהינה רופאת משפחה שחוותה דעתה הן כאישה והן כרופאה, אישה יודעת בוודאות מה מקור הדימום, הרי שלדעת פרופ' יודפת בתשובת לשאלות בית המשפט : "היא אינה יכולה לדעת. אם יש לה דמם היא אינה יכולה לדעת, אבל כמובן יש לה סבירות... היא לא יכולה לדעת. התשובה היא חד משמעית" (עמ' 39 לפרוטוקול).

כן חלוקים הצדדים בשאלה האם בחקירתו הנגדית וכן בתשובה לשאלות ביהמ"ש, אישר ד"ר שפרברג כי אישה אינה יכולה לדעת בוודאות מה מקור הדימום, אלא רק להניח שהיא יודעת את מקורו.

יאמר כי סוגיה זו הועלתה מיוזמת ביהמ"ש, שעה שהצדדים והמומחים לא נדרשו לה. נוכח המחלוקת העובדתית האם התובעת התלוננה על דמם בשתן או בנרתיק, בקשתי לדעת על בסיס מה רשם ד "ר שפרברג כי עסקינן בדמם נרתיקי – האם בהסתמך על דברי התובעת. ואם כן, האם הינה יכולה לדעת מה מקור הדימום, או בהסתמך על בדיקתו שלו.

הכרעה

מסקנתי הינה כי לעיתים אישה לא יכולה לדעת מהו מקור הדימום ואביא להלן את נימוקי מסקנתי זו:
פרופ' טבנקין לא הבהירה לביהמ"ש כיצד אישה יכולה לדעת מה מקור הדימום;
ד"ר שפרברג חיווה דעתו כי אישה לא יכולה לדעת בוודאות מה מקור הדימום וכי היא יכולה להניח מה מקורו. לדעתי, מקום בו אישה אינה יודעת בוודאות מה מקורו, על הרופא המטפל להפנות אליה שאלות מכוונות על מנת שתתאר את אותו דם בו הבחינה, כדי שניתן יהיה לדעת מה מקורו;
לדברי ד"ר שפרברג, הוא הפנה לתובעת שאלות אלו בביקורה מיום 9.8.05 , בו התלוננה לראשונה על דימום . תיאורה היה של דמם הדומה לדמם כאשר יש לאישה ווסת ועל כן הגדירו כ"דמם וסתי קל". אין חולק כי ד"ר שפרברג ידע כי התובעת הינה לאחר חדילת אורח ושוכנעתי ללא כל ספק, כי ידע, כפי שכל רופא יודע, כי שנתיים לאחר חדילת אורח הווסת לא חוזר. על כן רשם תיאור בלבד של הדימום , ולא אבחון רפואי לפיו עסקינן ב"ווסת";
נוכח תשובותיה של התובעת, הגיע ד"ר שפרברג למסקנה כי עסקינן בדמם בנרתיק ועל כן בדק בכיוון הגניקולוגי. בדיעבד , התברר כאמור כי עסקינן היה בדמם בשתן;
ד"ר שפרברג השיב בתשובה לשאלות ב"כ התובעת ושאלות ביהמ"ש (עמ' 222–227 לפרוטוקול ישיבת יום 27.6.13):
"ש. היא יכולה לדעת בוודאות או לא? לא הבנתי אם היא רואה דם עכשיו בשתן או בתחתונים היא יודעת מאיפה הוא יוצא?
ת. היא לא יכולה לדעת אבל לתאר היא יודעת.
ש. איך היא יכולה לתאר אם היא לא יודעת?
ת. היא יכולה לתאר ועוד דם כמו דמם וסתי מנרתיק אבל זה גם זה דמם" (עמ' 222).
ובהמשך:
"...אם זה אישה באה ואומרת שיש לה דימום ויש לה למשל תכיפות צריבה במתן שתן יש לה כאבי בטן יש לה הכל חוץ מהתלונה הזו יש את זה אז זה מוביל אותנו לכיון אחר לשלפוחית השתן" (עמ' 227).
מקום בו החולה אינה יודעת למסור מידע וודאי בדבר מקור הדמם, יש להפנות אליה שאלות מכוונות. לדוגמא, כאשר מתלוננת גם על צריבה בשתן, כיוון הבדיקה הינו לדימום בשתן וכאשר מתארת דימום כדוגמת דימום ווסתי , הכיוון הינו גניקולוגי. משמע, שקיימת חשיבות לתשאול;
בסופו של יום, אין חולק כי הדימום היה דימום בשתן ולא דימום בנרתיק. שוכנעתי כי לא יתכן שהתובעת מסרה ביודעין מידע מטעה לרופאיה , כי עסקינן בדמם נרתיקי ועל כן קיים חיזוק של ממש למסקנה כי אישה אינה יכולה לדעת בוודאות מה מקור הדמם;
לסיכום: מסקנתי הינה כי במרבית המקרים אישה יכולה לדעת מה מקור הדימום. ברם, מקום בו אינה יודעת מה מקורו וכן אינה מסוגלת להבהיר לרופא המטפל כיצד הגיעה למסקנה בדבר מקורו – על הרופא המטפל להפנות שאלות לחולה על מנת לנסות להגיע למסקנה הלכאורית בדבר מקורו , ולהיות מודע לאפשרות כי נפלה שגגה בהנחתו בדבר מקור הדימום.

אופן ביצוע הרישומים
מבוא

הצדדים חלוקים בשאלה האם הרישומים שבוצעו ע"י ד"ר בראיה וד"ר שפרברג הינם רישומים העונים על הוראות הדין, אם לאו. אדרש ואכריע להלן במחלוקות בסוגיה זו.

ד"ר בראיה
הצדדים חלוקים בשאלה מה משמעות הרישום בכרטיס הרפואי ל"סיבת פניה". עיון בתיקה הרפואי של התובעת הנפרס על פני שנים לא מעטות ואצל מספר רב של רופאים, עם ובלא כל קשר לאירועים נשוא התובענה, מביאני למסקנה כי רופא המבקש לבצע רישום כלשהוא בתיק רפואי של מטופל, נדרש לסווג תחילה את סיבת הפניה מבלי לפרט את תוכנה. ר' לדוגמה רישום מיום 26.4.06 אצל ד"ר ולדימיר טולצינסקי: "סיבת פניה-ביקור מנהלי-אישור/מרשם וכד'" (מסמך 96 למוצגי הנתבעת); רישום מיום 6.4.06 אצל ד"ר מיכאל ברמן קרדיולוג: "סיבת פניה-מחלה" ובהמשך נרשמה סיבת הביקור; רישום מיום 17.5.2000 אצל ד"ר ליאור וולצ'ק נוירולוג: "סיבת פניה-תאונת עבודה" (מסמך 123); ביקור מיום 3.9.06 אצל ד"ר פאינה ליכטיק, מומחית ילוד וגניקולוגיה: "סיבת פניה-מחלה" (מסמך 89). בהמשך, במרבית המקרים נרשמה סיבת ביקור. משמע – כי על מנת להתחיל בטיפול , על הרופא לסווג את סיבת הפניה , כאשר פניות בגין מחלה הינן מסיבות שונות ומרובות שלא ניתן לפרטן תחת סעיף זה, אלא תחת סעיפים אחרים כדוגמת " סיבת ביקור";
עיון בתיקה הרפואי של התובעת אצל הרופאים השונים, מלמד כי מרבית הרופאים אצלם בקרה התובעת במרוצת השנים עוד קודם לאירוע נשוא התביעה, סווגו את סיבת הפניה (מחלה/תאונה וכו'), וכן רשמו ממצאים ו/או תלונות תחת ראש הפרק "סיבת ביקור". ד"ר בראיה לעומתם, לא נדרשה ל"ראש הפרק" "סיבת ביקור" ולא רשמה את תלונות התובעת, בביקוריה אצלה;
בחקירתו הנגדית, הסביר פרופ' קליין מיוזמתו כי מניסיונו כמי ששימש בעברו כרופא משפחה, ידוע לו שאין סיפק בידי רופאי המשפחה לרשום את תלונות החולה . זאת בשל הזמן הקצר שקופות החולים מעמידות לרשותם, לצורך טיפול בחולה;
לדעת פרופ' טבנקין, בשנת 2005 הרופאים טרם הפנימו את הוראות חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות בכל הנוגע לרישומים שיש לבצע וכי יש לבחון את הרישומים שבוצעו ע"י ד"ר בראיה בהתאם למקובל באותה תקופה;
אין דעתי כדעת פרופ' קליין ופרופ' טבנקין. לדעתי, הרישום שהתבצע ע"י ד"ר בראיה הינו רישום בחסר, שכן אין די ברישום האבחנה בלא רישום התלונות. ככל שהאבחנה הינה נכונה, הצורך להידרש בהמשך לתלונות פוחת והולך ויש להמשיך בטיפול ובמעקב בהתאם לאבחנה. יחד עם זאת, גם במקרה שכזה קיימת חשיבות לתוכן התלונות הכוללות בד"כ מס פר רכיבים "חולשה, כאב ראש, חום" וכיו"ב, שבעקבותיהם מתבצעת האבחנה, נקבעים דרכי הטיפול, המינון והתדירות הנדרשים. בהמשך, ככל שהתלונות לא פסקו לחלוטין, קיימת חשיבות להשוות בין התלונות שנמסרו ונרשמו בביקורים הקודמים , לבין התלונ ות שנמסרו ונרשמו במועד מאוחר יותר על מנת שניתן יהיה להתאים את הטיפול בהתאמה;
לרישום פרטי התלונה קיימת חשיבות מוגברת מקום בו מסתבר כי התלונות כלל לא פחתו ואף גברו, ועל כן יכול והאבחנה הייתה שגויה. בהעדר רישום התלונות שנמסרו בתחילה, קיים קושי בין היתר, לבצע אבחנה מבדלת – כמו גם להגיע למסקנות בדבר אבחנה שונה לחלוטין ולטפל בה בהתאם;
בחקירתה הנגדית, הודתה פרופ' טבנקין כי הרישום שבוצע ע"י ד"ר בראיה לוקה בחסר, אולם לטענתה אינו עולה כדי רשלנות. לדעת פרופ' יודפת, הרישום הינו רישום בחסר העולה כדי רשלנות;
לסיכום: הרישום שבוצע ע"י ד"ר בראיה הינו רישום בחסר. בהמשך אדרש לשאלה האם הוא עולה כדי רשלנות והאם גרם לתובעת נזק, לרבות נזק ראייתי.

ד"ר שפרברג
מבוא

טענת הנתבעים, כי בהעדר חוות דעת בתחום הגניקולוגי, אין להידרש לטענות התובעת כלפי ד"ר שפרברג – דינה להידחות. ככלל, די בכך שתובע הגיש חוות דעת רפואיות שנדרשו גם לתחום הרפואי המסוים (במקרה דנן הגניקולוגי) , כדי לאפשר לו לשטוח טענותיו גם באותו תחום. יחד עם זאת, יש ל יתן לחוות דעתם של מומחים אלו משקל נמוך יותר מזה שהיה ניתן לחוות דעת של מומחה רפואי בתחום הגניקולוגי – וכמובן להידרש לשאלה מה היה חיווי דעתם בסוגיה זו.
הצדדים חלוקים בשאלה האם היה על ד"ר שפרברג – בביקוריה החוזרים של התובעת במרפאתו – לשאול אותה האם הדימום פסק וזאת גם שעה שסיבת הביקור של התובעת אצלו הינה בגין עני ין אחר (כאבי בטן וצריבה במתן שתן).

הכרעה

בחקירתה הנגדית, הודתה פרופ' טבנקין כי היה על ד"ר שפרברג לשאול את התובעת בביקורה החוזר מיום 14.10.05 , האם הדימום פסק וזאת גם שעה שסיבת הביקור המסוים הי יתה בגין ענין אחר. לטענת הנתבעים, ד"ר שפרברג אכן שאל את התובעת האם הדימומים פסקו ומשהשיבה בחיוב, לא היה מקום לביצוע רישום המעיד על הפסקת הדימומים, שכן לטענתם יש לרשום תלונות/ממצאים פוזיטיביים בלבד.

סבורני כי היה על ד"ר שפרברג לשאול את התובעת בביקורה החוזר האם הדימומים פסקו אם לאו, וכי היה עליו לבצע רישום גם אם התובעת השיבה כי הדימומים פסקו.

לסיכום: הרישום שבוצע ע"י ד"ר שפרברג, בשאלה האם הדימומים פסקו אם לאו, הינו רישום בחסר. בהמשך אדרש לשאלה האם הוא עולה כדי רשלנות ואם כן, האם גרם לתובעת נזק, לרבות נזק ראייתי.

האם ד"ר שפרברג הפיק את ההפניות לבדיקות ומסרן לתובעת?
מבוא

אין חולק כי בדיקת שתן יכולה לאתר דימום בשתן, כפי שאכן הוכח בבדיקת השתן שבוצעה לתובעת בביה"ח ברזילי ביום 31.1.06. משכך, קיימת חשיבות רבה לשאלה האם ומתי נמסרה לתובעת הפנייה לבדיקת שתן . גם קיימת חשיבות רבה לביצוע הבדיקה במקרה זה ובזיקה לאבחון בעיית הדמם. בעוד שלטענת התובעת ד"ר שפרברג לא מסר לה בביקורה אצלו ביום 14.10.05 הפניה לבדיקת שתן, הרי שלטענת הנתבעים הפניה זו נמסרה לידיה.

הכרעה

אין חולק כי טופס ההפניה לבדיקת שתן לא נשמר במחשב קופ"ח. הנתבעים הגישו את תצהיר עדותו הראשית של ד"ר שמואל שרירא – מנהל סיכונים בקופ"ח שהצהיר כדלקמן:

"1. נכון לשנת 2005 ולמעשה עד היום, הפניות של מטופלים לבדיקות מעבדה אינן נשמרות במערכת המחשוב וניתן לראות את ההפניה רק ברישום הממוחשב מהביקור.
2. אציין, כי תוכנת המחשב בנויה כן שהרופא רושם את תלונות המטופל ואת האבחנה ולאחר מכן הוא נכנס למסך הפניות ו/או תרופות, מסמן את הבדיקה ו/או התרופה שברצונו ליתן למטופל. בסיום הביקור מודפסים באופן אוטומטי כל ההפניות שסימן הרופא וכל המרשמים ואלה נמסרים לידי המטופל.
3. אבהיר ואדגיש כי העובדה שברישום הממוחשב של הביקור הרפואי כתוב שהוצאה הפניה כאמור מצביעה על כך שאכן הונפקה הפנייה שכזו שכן מדובר בשדה המתמלא אוטומטית בשדה הרלוונטי ברישום הממוחשב מיד לאחר שהרופא ממלא את הפרטים במסד ההפניות".

התובעת הודיעה עובר לזימונו לחקירה נגדית של ד"ר שרירא, כי הינה מוותרת על חקירתו ומסכימה להגשת תצהירו. במהלך סיכומיה נימקה טעמיה בכך שאין עסקינן במומחה למחשוב.

אין חולק כי הפניות לבדיקת אולטרסאונד נמסרו לתובעת בביקורה אצל ד"ר שפרברג ביום 14.10.05, אולם, לטענתה, הפניה לבדיקת השתן לא נמסרה לידיה.

לטענת פרופ' טבנקין, ד"ר שפרברג וד"ר שרירא, לא ניתן לסגור את ביקור המטופל במחשב ולעבור למטופל שלאחריו מבלי שכל ההפניות לבדיקות מופקות ומודפסות. עדויות אלו לא נסתרו ע"י התובעת, ו עדויותיהם של פרופ' טבנקין וד"ר שפרברג שהעידו בפניי, נמצאו אמינות בעיניי.

יאמר כי בעוד אשר טופס ההפניה לבדיקה הנמסר למטופל לא נשמר במחשב – רישום בדבר עצם ההפניה לבדיקה המסוימת נשמר במחשב, ומשתקף בכרטיס המטופל. ואכן, ניתן לראות בכרטיס הרפואי של התובעת מאותו מועד כי תחת הסעיף "מעבדה" נרשמו "טופס מס' 1 URINE COLTURE, URINE GENERAL (בדיקת שתן כללית ותרבית שתן).
בסעיף "הפניות למכונים" נרשם אולטרסאונד גניקולוגי, ואין חולק כי הפניה לבדיקה זו נמסרה לתובעת.

הוכח כי התובעת לא ביצעה את בדיקת האולטרסאונד בסמוך לאחר שנמסרה לידיה ביום 14.10.05, אלא רק ביום 15.12.05. זאת לאחר שבביקורה מיום 14.12.05 אצל ד"ר שפרברג, הוברר לו כי לא ביצעה את הבדיקה וכי שוב התלוננה על דמם חוזר ועל כן שב ומסר לה הפניה לבדיקה. יאמר כי ב"סיבת ביקור" ביום 14.12.05 נרשם ע"י ד"ר שפרברג "... במשך 5 חודשים האחרונים פעם שנייה מדממת וגינאלי אחרי שנתיים של על וסת...".
כלומר, שהתובעת החליטה לבצע את בדיקת האולטרסאונד רק לאחר שהדימום חזר בחודש דצמבר ולא מצאה לנכון לבצעה בסמוך לאחר הביקור מיום 14.10.05 – שעה שב"סיבת ביקור" ממועד זה נרשם " כאבי בטן תחתונה, גם בהטלת שתן בבטן" ולא נרשמה תלונה על דימום.

זאת ועוד, עיון בתיקה הרפואי של התובעת מלמד כי לא ביצעה בדיקות אליהן הופנתה כדוגמת בדיקת דם סמוי אליה, הופנתה ע"י ד"ר בראיה בשתי הזדמנויות קודמות. אביא להלן את שאלות ביהמ"ש בעני ין זה ותשובות התובעת:
"ש. שאלת ב.ה. הרבה פעמים אנו מבקשים מהרופא תן לנו בדיקה כזו או אחרת. הרופא מחליט מה הוא נותן. מה זה חשוב מה את בקשת או לא בקשת? אם היא שולחת אותך לעשות בדיקת דם סמוי למה לא הלכת?
ת. כי חשבתי שאין לי שום בעיה. למה אני צריכה לעשות דם סמוי בצואה? מה קשור צואה לשתן?
ש. שאלת ב.ה. היא נותנת לך בדיקה לעשות דם סמוי שאת לא רוצה והיא לא נותנת לך לעשות בדיקת שתן שאת חושבת שהיא זו שתגלה שיש לך בעיה, אז למה לא אמרת לה שאת רוצה בדיקת שתן, תני לי לעשות בדיקה של דם בשתן?
ת. בקשתי ממנה והיא אמרה שזה לא התחום שלה ואני צריכה ללכת לגניקולוג.
ש. שאלת ב.ה. היית אצל ד"ר שפרבר והוא שלח אותך לבדיקת שתן?
ת. אבל הוא לא נתן לי שום הפניה, אם היה נותן הייתי הולכת.
ש. שאלת ב.ה. הרופאת משפחה את מבקשת ממנה והיא אומרת שד"ר שפרבר צריך לתת לך. את הולכת אליו והוא מסכים שצריך לתת לך את הבדיקה הזו ולמרות זאת הוא לא נותן לך את הטופס, למרות שלכאורה רשום שאולי נתן לך. למה לא אמרת לו שבשביל זה היא הפנתה אותך אליו?
ת. אבל היא לא הפנתה אותי אליו שיתן לי בדיקת שתן אלא שיטפל בבעיה הגניקולוגית. הוא עשה בדיקה גניקולוגית מה שהוא חשב שהוא צריך לעשות". (פרוטוקול ישיבת יום 18.6.13, עמ' 25–26, שורות 3 –15).

כך גם נאלצה ד"ר בראיה לשלוח את התובעת 3 פעמים לביצוע בדיקות דם, עד אשר התובעת התרצתה לבצען. באחת הפעמים, כפי שגם אישרה, ד"ר בראיה התקשרה אליה בכעס על כי לא ביצעה את אחת הבדיקות להן נשלחה.

נשאלת השאלה מתי העלתה התובעת לראשונה את טענתה כי לא קבלה הפניה לבדיקת השתן , במובחן מההפניות הנוספות שהוצאו באותו ביקור ע"י ד"ר שפרברג ואשר אין חולק כי נמסר לידיה?
"12. ביום 14.10.05 פנתה התובעת אל הנתבע 2 עקב כאבי בטן תחתונה לרבות כאבים במתן שתן. ברישום הרפואי צוינה הפנייה לבדיקת שתן כללית ולתרבית, לבדיקת אולטרסאונד גניקולוגי, לסקירת אגן נרתיקי/בטני ומתן תרופת ארגעה". (ס' 12 לכתב התביעה).

מכתב התביעה ניתן ללמוד כי התובעת מתייחסת באותו אופן לכלל הבדיקות להן הופנתה בביקורה ביום 14.10.05 אצל ד"ר שפרברג, מבלי שהינה מאבחנת בין ההפניה לבדיקת השתן לבין שאר הבדיקות להן הופנתה.

העובדות הנטענות בכתב התביעה, זהות לעובדות שהיוו בסיס לחוות דעתם של מומחי התובעת: פרופ' קליין ופרופ' יודפת. שני המומחים לא העלו את הטענה כי התובעת לא הופנתה לביצוע הבדיקה, אלא טענו כי ביצועה היה מאבחן את מקור הדם. יתרה מכך, פרופ' יודפת אף כתב בחו ות דעתו כי התובעת הופנתה לבדיקה.

פרופ' טבנקין נדרשה בחוות דעתה לעניין בדיקת השתן, לה הופנתה התובעת ע"י ד"ר שפרברג ביום 14.10.05 וכן להפניה לאולטרסאונד גניקולוגי ואולטרסאונד של האגן והבטן. היא כותבת בחוות דעתה כי אין ברשומה עדות שהתובעת ביצעה את הבדיקות וכדבריה: "... היתה זו אחריותה של הגב' לוינשוס לבצע את הבדיקות, אך היות והיא סברה שמדובר בבעיה גניקולוגית, לא בצעה את בדיקות השתן. יתכן ואם היתה מבצעת הבדיקות כנדרש ניתן היה להגיע לאבחנה של בעיה בדרכי השתן באותו מועד... כלומר, בחודשים ספטמבר עד נובמבר הבעיה העיקרית היתה הבעיה הלבבית ויתכן וזו הסיבה לאי ביצוע בדיקות השתן ע"י החולה.".

אביא להלן את התייחסות התובעת בתצהירה לסוגיה הנדונה:
"15. ביום 14.10.05 פניתי אל ד"ר שפרברג אמרתי לו שהדימומים לא מפסיקים והתלוננתי על עקב כאבי בטן תחתונה וכאבים במתן שתן. ד"ר שפרברג הפנה אותי לבדיקת אולטרסאונד גניקולוגי, לסקירת אגן נרתיקי/בטני ורשם לי תרופה לטיפול בזיהומים בדרכי השתן בשם מונורול.
16. אני רוצה להדגיש למרות שכתוב בתיק הרפואי שבביקור הזה ד"ר שפרברג הפנה אותי לבדיקת שתן, ד"ר שפרברג אף פעם לא שלח אותי לבדיקת שתן ולא נתן לי טופס הפניה לבדיקת שתן.". (ס' 15–16 לתצהיר עדות ראשית מיום 8.2.13).
לראשונה, בחלוף למעלה מ-7 שנים מקרות האירועים, "נזכרה" התובעת לטעון טענות מהותיות שלא נטענו קודם לכן.

לסיכום: שוכנעתי כי ההפניה לבדיקת השתן אכן הופקה ונמסרה לידיה ע"י ד"ר שפרברג עוד ביום 14.10.05, וכי התובעת הפעילה שיקול דעת עצמאי האם לבצע בדיקות מסוימות, אם לאו. ובהתאם לשיקול דעתה בלבד ובניגוד להמלצת רופאיה ומבלי להביא זאת לידיעתם בזמן אמת, לא פנתה לביצוע בדיקת השתן.

האם התובעת נשאלה ע"י ד"ר שפרברג וד"ר בראיה שאלות על מנת ללמוד על מקור הדימום האם לדני או בשתן?

לשיטת התובעת, היא אמרה כל העת לרופאיה כי הדימום הינו בשתן ולא בנרתיק. לדברי ד"ר שפרברג, התובעת תארה את הדימום ועל פי תאורה הגיע למסקנה כי הינו דומה לדימום ווסתי קל ומשכך החל בבירור גניקולוגי.

יוזכר, כי בכתב תביעתה לא טענה התובעת כי מסרה לרופאיה שעסקינן בדימום בשתן וטענה זו הועלה לראשונה בתצהירה. יתרה מכך , בכתב התביעה אף נטען " ...בביקור אצל הנתבע 2 (ד"ר שפרברג – ה.י) התברר כי הדמם מהנרתיק פסק..." (ס' 15 לכתב התביעה). ובהמשך: "... חמישה ימים לאחר מכן, ביום 31.1.06 חשה התובעת בסחרחורת וחולשה ניכרת, והבחינה ביציאה של גופי דם מהנרתיק. התובעת הובהלה למחלקת הנשים..." (ס' 18 לכתב התביעה).

לסיכום: לאור האמור לעיל, ולאור הסתירות הרבות שהתגלו בגרסות התובעת אל מול עדותו הקוהרנטית של ד"ר שפרברג, מצאתי להעדיף את גרסתו – לפיה תשאל את התובעת על מנת לדעת את מקור הדימום וכי על בסיס ת יאורה רשאי היה להגיע למסקנה כי התובעת יודעת את מקורו.
באשר לד"ר בראיה – משאין חולק כי הי יתה בטיפול של ד"ר שפרברג, איני סבור כי היה עליה להעמיק ולחקור בסוגיה זו שהינה בתחום טיפולו של הגניקולוג.

האם התובעת סבלה מדימומים נוסף לאלו שנרשמו בתיקה הרפואי אצל ד"ר שפרברג ביום 14.10.05? ואם כן – האם מסרה לו על כך?

ביקור התובעת אצל ד"ר שפרברג ביום 14.10.05

משהגעתי למסקנה כי בביקורה של התובעת ביום 14.10.05 אצל ד"ר שפרברג, היה עליו לשאול אותה האם הדימום חלף ולרשום את תשובתה – יש להכריע בשאלה האם הדימומים פסקו בין ביקוריה החוזרים, אם לאו?

כאמור, בכתב תביעתה טענה התובעת כי ביום 9.8.05 פנתה לד"ר שפרברג והתלוננה על דמם וכך גם נרשם בחוות דעתם של פרופ' קליין ופרופ' יודפת שצורפו לכתב תביעתה. כזכור, בתצהירה, ניסתה לבצע "הרחבת חזית" שנאסרה וטענה לראשונה כי הדימומים החלו עוד בחודש מאי 2005.

בתצהירה טענה התובעת כדלקמן:
"... במהלך חודשים מאי-יולי 2005 התחלתי להרגיש חולשה ועייפות ולסבול מדימום מדרכי השתן ופניתי לד"ר נינה בראיה ביום 15.6.05 וביום 5.7.05.
ד"ר בראיה הפנתה אותי לבדיקות דם ולדיאטנית ואמרה לי שמדובר בבעיה גניקולוגית ושאני צריכה לפנות לד"ר שפרברג.
ביום 9.8.05 פניתי לד"ר שפרברג והתלוננתי בפניו שיש לי דם בשתן" (ס' 3–5 לתצהיר).

בחינה מדוקדקת של ההצהרה הנ"ל, מלמדת שהתובעת לא טענה במפורש כי התלוננה בפני ד"ר בראיה בחודשים מאי-יולי על דימום מדרכי השתן, בעוד שהעלתה טענה זאת במפורש בהתייחס לביקורה מיום 9.8.05 אצל ד"ר שפרברג. בדיקת התיעוד הרפואי מלמדת כי על פי הרישום בפני ד"ר בראיה, עסקינן בחולשה ועייפות בלבד וכי תלונה: " לפני יומיים דמם וסתי קל..." ולא דם בשתן היא זו נרשמה ע"י ד"ר שפרברג בביקורה אצלו ביום 9.8.05.

הוכח כי לא ד"ר בראיה היא זו שהפנתה את התובעת לגניקולוג וכי התובעת פנתה אליו מיוזמתה עוד קודם לכן. [בסופו של יום אין חולק שהתובעת לא התלוננה בפני רופאיה עובר ליום 9.8.05 על דימומים – בין בשתן ובין בנרתיק] .

הוסיפה וטענה התובעת, בתצהירה, כי בביקורה ביום 14.10.05 אצל ד"ר שפרברג "...אמרתי לו שהדימומים לא מפסיקים והתלוננתי על כאבי בטן תחתונה וכאבים במתן שתן..." (הדגשה במקור, ס' 15 לתצהיר).
כזכור, בביקורה אצל ד"ר שפרברג ביום 14.10.05 לא נרשם דבר ביחס לדימומים, לרבות האם הפנה שאלה בעניין זה לתובעת אם לאו.

אביא להלן את כל טענות התובעת בכתב תביעתה, בהתייחס לביקור מיום 14.10.05 אצל ד"ר שפרברג:
"12. ביום 14.10.05 פנתה התובעת אל הנתבע 2 עקב כאבי בטן תחתונה לרבות כאבים במתן שתן. ברישום הרפואי צוינה הפנייה לבדיקת שתן כללית ולתרבית, לבדיקת אולטרסאונד גניקולוגי, לסקירת אגן נרתיקי/בטני ומתן תרופת ארגעה."
...
"15. בביקור אצל הנתבע 2 ביום 14.12.05 התברר שהדמם מהנרתיק פסק, אך התחדש לפני הביקור. הנתבע 2 ציין המוגלובין 1 0 ורמת ברזל נמוכה ביותר של23 . נלקחה ביופסיה ובוצע אולטרסאונד גניקולוגי שהיו תקינים."
(ס' 12, 15 לכתב התביעה).

צא ולמד, כי בכתב תביעתה לא טענה התובעת כי אמרה לד"ר שפרברג כי " ...הדימומים לא מפסיקים.." וכי טענה זו הועלתה לראשונה למעלה מ-7 שנים לאחר מכן. אוסיף ואציין, כי פרופ' יודפת נדרש לביקור זה בחוות דעתו וגם הוא לא העלה את הטענה, מפי התובעת, כי הדימומים לא פסקו וכן כי דיווחה על כך לד"ר שפרברג בביקורה זה.

בחקירתו הנגדית, הודה ד"ר שפרברג כי בדיעבד הינו מסכים שכאבי הבטן והצריבה בעת מתן השתן מעידים על המטוריה ש התגלתה בסופו של יום אצל התובעת. אולם באותה נקודת זמן, דהיינו ביום 14.10.05 , לא סבר שתלונתה בדבר כאבים בבטן תחתונה וכאבים בעת מתן השתן מעידה על המטוריה. כן העיד שהניח שעסקינן בדלקת בדרכי השתן ומסיבה זו בלבד , הפנה את התובעת לבדיקת שתן.

ברי, כי נכון ליום 14.10.05, ד"ר שפרברג לא סבר כי לתובעת המטוריה אשר לא אובחנה על ידיו מבעוד מועד, אלא סבר כי התובעת סובלת מדלקת בדרכי השתן. משכך, לא היה לו כל אינטרס לבצע רישום שאינו משקף את תלונות התובעת ולכן לא היה לו כל אינטרס להתעלם מתלונה על דימום, ככל שנמסרה.

התובעת התגלתה כמי שאינה "נצמדת" לאמת, שעה שזו עומדת בסתירה לאינטרס שלה להוכחת רשלנותם של הנתבעים. ה יעדר אמינות זה התגלה בטענותיה בתצהירה בדבר תלונות על דימומים עוד בחודשים מאי-יולי 2005, על אף שעמדו בסתירה לאנמנזה העובדתית , שהיוותה את בסיס חוות דעתם של מומחי התובעת.

כאמור, הצדדים חלוקים בשאלה האם אישה יכולה לדעת בוודאות את מקור הדימום – מהנרתיק או מהשתן. בעוד שפרופ' טבנקין הביעה דעה חד-משמעית כי ב-99% מהמקרים אישה יודעת בוודאות את מקור הדימום, הרי שד"ר שפרברג חיווה דעתו בחקירתו הנגדית, בניגוד לאינטרס שלו, כי אישה אינה יכולה לדעת בוודאות את מקורו. יש להניח כי ד"ר שפרברג היה מודע היטב למשקל הרב של תשובתו, שנ יתנה בניגוד לאינטרס שלו ועל כן תשובתו מחזקת את אמינותו, כי הינו סבור ששאל את התובעת האם הדימומים פסקו, אך אינו בטוח.

בביקורה הנוסף של התובעת אצל ד"ר שפרברג ביום 14.12.05, נרשם מפורשות " במשך 5 חודשים האחרונים פעם שניה מדממת וגינאלי..." – רישום זה מחזק את טענתו של ד"ר שפרברג כי הרישום שביצע משקף את תלונותיה.

חיזוק נוסף לכך הינו רישום מהביקור ביום 30.12.05, לפיו " החודש שוב דמם וסתי..." (מסמך 102 למוצגי הנתבעת).

התובעת הופנתה לביה"ח ברזילי וברישום האנמנזה, שנלקחה מפי התובעת ביום 31.1.06 , נרשם: "... נמצאת בבלות מזה כשנתיים אך הדימום הופיע מאוגוסט" (מסמך 43 למוצגי התובעת). כך גם נרשם ע"י היועץ האורולוג בחדר המיון: "...מחודש אוגוסט סובלת מדימומים חוזרים מנרתיק..." (מסמך 45 למוצגי התובעת).

בהשלמת סיכומים מטעם התובעת, נטען כי אין בסיס לטענות הנתבעים כי הדימומים לא נמשכו לכל אורך התקופה נשוא התביעה והתובעת הפנתה לתיעוד כדלקמן:
במכתב ההפניה של ד"ר שפרברג לבדיקת הסטרוסקטופיה מיום 27.1.06 נרשם:
"בת 56, לא קבלה ווסת שנתיים, ו-6 חודשים אחרונים דימומים לדניים...".
מכתב השחרור מהמרכז הרפואי רבין מיום 8.4.06 נרשם:
"...בת 56...בשל תלונות של קושי במתן השתן והמטוריה מ 8.05 הוחל בירור. לדבריה בתחילה נחשב הדמם כממקור וגינאלי, וטופלה אצל גניקולוגים עם ביופסיות מהרחם".

לטענת התובעת, רישומים אלו מדברים בעד עצמם ומאששים לחלוטין את גרסתה בעניין הדימומים, לרבות אופיים והתמשכותם לכל אורך התקופה ולרבות הקשר בין תלונתה על דימומים , לבין התלונה שנרשמה כקושי בעת מתן שתן ביום 14.10.05 . כמו כן שוללים סופית את טענת הנתבעים כאילו מהרישומים הרפואיים מיום 14.10.05 ומיום 14.12.05, ניתן להסיק כי הדימומים פסקו בשלב כלשהוא והתחדשו רק במהלך חודש דצמבר.

בתשובה השיבו הנתבעים כי אין במסמכים כדי לסייע לתובעת , שכן יש להידרש לתיעוד האותנטי בדבר תלונות התובעת בזמן אמת ולא לתיעוד שנערך בדיעבד.

לדעתי, ברי כי סיכום המחלה מיום 8.4.06 נערך בהתאם למידע שמסרה התובעת לרופאיה במרכז הרפואי רבין. זאת מספר חודשים לאחר תום הטיפול אצל ד"ר שפרברג והאבחון כי עסקינן בגידול בכליה ועל כן אין במסמך כדי לסייע בידי התובעת.
באשר למסמך שנערך ע"י ד"ר שפרברג ביום 27.1.06 – האמור במסמך זה אינו עומד בסתירה לרישומים הקודמים שנערכו ע"י ד"ר שפרברג בזמן אמת, שכן אינו נוקב במספר הפעמים בהם נמצאו דימומים לדניים , אלא בפרק הזמן שבין הדימום הראשון מחודש אוגוסט 2005 , לבין הדימומים שהיו במועדים מאוחרים יותר.

לו אכן הרישומים שערך ד"ר שפרברג בזמן אמת כדוגמת הרישום מיום 30.12.05 ולפיו "...החודש שוב דמם וסתי" וביום 14.12.05 "...פעם שנייה מדממת..." לא היו משקפים את המציאות כהוויתה, חזקה כי ד"ר שפרברג היה ממשיך באותה דרך בה נקט בעבר ועורך רישומים התואמים במדויק לרישומים שערך בעבר. בעת שד"ר שפרברג הפנה את התובעת ביום 27.1.06 לבדיקת ההסטרוסקטופיה, המדובר היה בביקור שלישי בתוך חודש ימים בגין אותה תלונה ועל כן האמור בהפניה שיקף את המצב לאשורו נכון לאותה עת.

מצאתי כי היה על ד"ר שפרברג לשאול את התובעת בביקורה מיום 14.10.05 , בו התלוננה על כאבים בבטן ובמתן שתן האם הדימום פסק אם לאו, וכן לרשום את תשובתה בין לחיוב או בין לשלילה. התרשמותי מדרך עבודתו של ד"ר שפרברג ומאמינותו, הינה כי ככל שהפנה שאלה לתובעת והתובעת הייתה מ שיבה כי הדימומים לא פסקו – חזקה כי היה רושם זאת בכרטיסה הרפואי ופועל בהתאם. זאת ועוד, חזקה כי לו הדימום לא היה פוסק, התובע ת הי יתה מוסרת על כך לד"ר שפרברג בביקורה זה והנני משוכנע כי היה רושם זאת בכרטיסה ומתייחס בהתאם.

לסיכום: מסקנתי הינה כי הדימומים החלו ימים ספורים לפני יום 9.8.05 (ומכל מקום, התובעת לא הייתה מודעת לקיומם קודם למועד זה אם וככל שהיו), וכי התלוננה עליהם בפני ד"ר שפרברג במועדים כדלקמן בלבד: 9.8.05, 14.12.05, 30.12.05, 27.1.06, 31.1.06.

האם ד"ר בראיה התרשלה בטיפולה בתובעת?

כאמור, מצאתי כי הרישומים שבצעה ד"ר בראיה היו לוקים בחסר וכי היה עליה לרשום גם את תלונות התובעת תחת הסעיף "סיבת ביקור", ולא להסתפק באבחנה ובהפניות לבדיקות בלבד. יחד עם זאת, יש לבחון האם התנהלות זו הינה רשלנית ואם כן האם קיים קשר סיבתי בינה לבין גילוי באיחור של הגידול.

התובעת ניסתה כאמור וללא הצלחה, להוכיח כי התלוננה בפני ד"ר בראיה עוד בביקוריה אצלה בחודשים מאי-יולי על דימומים מהשתן וכי הופנתה על ידה לגניקולוג. הוכח כי התובעת לא התלוננה בפני ד"ר בראיה במועדים אלו על דימומים, ובוודאי שלא על דימומים בשתן, וטענות אלו נטענו לראשונה בתצהיר עדות ראשית.

נראה כי נשכח מהתובעת בעת שערכה את תצהירה, ביום 8.2.13, כי למעלה משלוש שנים קודם לכן טענה אחרת בכתב תביעתה ומסרה גרסה שונה לפרופ' קליין ופרופ' יודפת. יכול והתובעת השליכה את יהבה על הרישום הלקוי שבוצע ע"י ד"ר בראיה ואשר לא כלל את תלונותיה.

אין חולק כי התובעת דווחה לד"ר בראיה שהיא נמצאת במעקב ובטיפול אצל ד"ר שפרברג בגין הדימומים. סבורני כי יש ממש בטענת פרופ' טבנקין שרופאת המשפחה הייתה רשאית לסמוך את ידיה על המעקב והטיפול הרפואי של התובעת אצל הרופא המקצועי ד"ר שפרברג, על אף שתיקה הרפואי של התובעת אצלו לא עמד לעיונה, למעט הפניות לבדיקות רפואיות. אף התובעת סברה כך כפי שעולה מחקירתה הנגדית:
"ש. את מתבלבלת בתאריכים. את הבדיקה הזו עשית בדצמבר 05 על פי הפניה נוספת. את הבדיקה שהפנתה אותך באוגוסט לא עשית, והיא חזרה על ההפניה באוקטובר 2.10 זה אותו עמוד 106, היא הוציאה לך הפניה לבדיקות דם ושוב לא עשית אותם. רק באוקטובר ונובמבר היא מוציאה לך הפניות חדשות ויש לנו תוצאות של הבדיקות בעמוד 183 ו-182. מה שאני מראה לך שאת הרבה פעמים קבלת הפניות ובחרת לא לעשות אותם. בסוף הואלת בטובך ועשית את הבדיקה. זה נכון?
ת. אני אגיד לך למה לא עשיתי. כי הייתי מטופלת אצל ד"ר שפרברג.
ש. שאלת ב.ה.- אז למה לא חזרת אליה?
ת. כי לא הייתי מרגישה טוב. הרגשתי חולשה...
ש. שאלת ב.ה.- אנו הולכים לרופא שיפתור לנו את הבעיה. הוא סבור ואולי הוא טועה, שאת צריכה לעשות בדיקה כזו או אחרת. למה את לא עושה את מה שהוא סבור שאת צריכה לעשות?
ת. אני לא עשיתי כל הזמן בדיקות כי הייתי מטופלת אצל ד"ר שפרברג, הוא לקח לי ביופסיה מהרחם. הייתי מגיעה אליה ואומרת שאני לא מרגישה טוב אבל בסוף עשיתי את הבדיקה. בפעם האחרונה היא התקשרה אלי ואמרה שהברזל וההמוגלובין שלי חצי, שאלתי אותה ומה היה קודם? היא אמרה שלא שלחה אותי לבדיקה כזו. היא אמרה שפעם ראשונה שנתנה לי לעשות בדיקת ברזל. זה מה שאמרה לי בטלפון. היא התקשרה אלי ושאלה אותי. אני לא יודעת מה עוד רשום בתיק" (עמ' 26 שורה 19, עמ' 27 שורה 11).

לדברי התובעת וד"ר בראיה, הראשונה דיווחה לאחרונה על היותה מטופלת ע"י ד"ר שפרברג בגין אותם טיפולים , כפי שגם נרשם ע"י ד"ר בראיה בכרטיס הרפואי מיום 17.8.05 ועל כן נכון עשתה עת סמכה את ידיה על טיפולו של ד"ר שפרברג. איני סבור כי היה על ד"ר בראיה ליזום בדיקות עצמאיות בטרם מוצה האבחון ע"י ד"ר שפרברג.

הוכח כי ד"ר בראיה הפנתה את התובעת לבדיקות שונות, בלא כל קשר לדימומים הנטענים, וכי כאשר לא התקבלו תוצאות בדיקות הדם של התובעת, התקשרה אליה ונזפה בה קשו ת על כי לא ביצעה את בדיקות הדם. לכן איני נותן אמון בטענתה כי ביקשה מד"ר בראיה ליתן לה הפניה לבדיקת שתן, אך זו סירבה. כך גם איני נותן אמון בטענתה כי ד"ר בראיה אמרה לה לחדול להתלונן בפניה על דימומים, שכן היא מטופלת אצל ד"ר שפרברג. כשם שד"ר בראיה המשיכה במעקב הקרדיולוגי על אף שהתובעת הייתה בטיפול אצל קרדיולוג, כך אין להניח כי לא הייתה נכונה להידרש לתלונות על דימום, לו אכן היו מובאות בפניה.

ד"ר בראיה, כפי שעולה מעדותה, מניחה כי דימומים לאחר חדילת אורח, הינם וגינאליים ב-90% מהמקרים ועל כן לדעתה לא היה מקום לבצע בירור שאינו גניקולוגי. גם אם יש לבקר גישה זו, איני סבור כי נוכח תדירותן הנמוכה של התלונות על דימום, היה על ד"ר בראיה ליזום בירורים נוספים בטרם מוצה הבירור הגניקולוגי, שאין חולק כי גידול שמקורו גניקולוגי הוא הגידול השכיח.

לסיכום: מצאתי כי ד"ר בראיה לא התרשלה בטיפולה בתובעת ולא קיים קשר בין הרישום החסר, לנזקי התובעת.

האם ד"ר שפרברג התרשל בטיפולו בתובעת
מבוא

הצדדים חלוקים בשאלה האם ד"ר שפרברג התרשל בטיפולו בתובעת, אם לאו וככל שהתרשל , האם גרם לתובעת נזק.

הכרעה בפרק העובדות

התובעת סברה כי הדימום הינו דימום מהנרתיק ועל כן פנתה לד"ר שפרברג ביום 9.8.05. ד"ר שפרברג למד מתיאור התובעת כי המדובר בדימום מהנרתיק.

במהלך אותו ביקור, בדק ד"ר שפרברג את צוואר הרחם שנמצא תקין. בשל החשש לגידול ברירית הרחם או לתהליך בצוואר הרחם, נלקחה על ידיו בדיקת PIPELLE, גרידה אבחנתית ונתנה הפניה לביופסיה מהאנדומטריום. בדיקת הביופסיה הומצאה לד"ר שפרברג ביום 15.8.05 ונמצאה תקינה.

התובעת שבה וחזרה לד"ר שפרברג ביום 14.10.05 ובסיבת ביקור נרשם "כאבי בטן תחתונה, גם בהטלת שתן...". אין חולק כי ד"ר שפרברג לא יצר קשר עם התובעת לאחר שהתקבלה תשובת הביופסיה וכי גם התובעת לא שבה ופנתה אליו עד לביקורה ביום 14.10.05.
במהלך ביקור זה, ביצע ד"ר שפרברג בדיקה גניקולוגית ובדיקת בטנה של התובעת, והפנה לאולטרסאונד גניקולוגי וכן לבדיקת שתן כללית ותרבית שתן. כן מסר לתובעת מרשם אנטיביוטי , מתוך הנחה כי יכול והמדובר בדלקת בדרכי השתן.
אין חולק כי לא נרשם האם ד"ר שפרברג שאל את התובעת האם הדימומים חזרו.

התובעת לא ביצעה את בדיקות השתן והאולטרסאונד אליהן הופנתה על אף שלטענת ד"ר שפרברג, הסביר לה באותו מעמד את חשיבות ביצוע בדיקת האולטרסא ונד ועל הצורך לעשותה "... בדיוק כפי שנהגתי והנני נוהג עד היום". (ס' 4 לתצהיר עדות ראשית מיום 27.6.13).

אין חולק כי ד"ר שפרברג לא יצר קשר עם התובעת לאחר ביקורה אצלו ביום 14.10.05 ולא עקב אחר ביצוע הבדיקות ע"י התובעת. לדברי ד"ר שפרברג, שלא נסתרו, ב-30% מהמקרים של דימומים בנרתיק לאחר חדילת אורח, המדובר בדימום אטרופי ועל כן משהבדיקות נמצאו תקינות, והתובעת לא שבה והתלוננה על דימום, איני סבור כי היה עליו להמשיך בבירור הרפואי ולפנות לתובעת מיוזמתו. הנחתו כי משלא שבה והתלוננה משמע כי הדימום חלף – הינה סבירה בנסיבות.

לטענת התובעת, "בביקור אצל הנתבע 2 ביום 14.12.05 התברר שהדמם מהנרתיק פסק, אך התחדש לפני הביקור...". (ס' 15 לכתב התביעה). בתיעוד הרפואי מיום 14.12.05 נכתב: "...בהמשך 5 חודשים האחרונים פעם שניה מדממת וגינאלי..." בדיקה גניקולוגית שביצע ד"ר שפרברג נמצאה תקינה והוא שב ונטל חומר מרירית הרחם לשם ביצוע גרידה אבחנתית PIPELLE . בדיקות הדם שביצעה התובעת לפני ביקור זה, העלו כי ההמוגלובין 10 והברזל 23 ועל כן נרשמה ע"י ד"ר שפרברג אבחנה של דימום לאחר וסת ואנמיה מחוסר ברזל. ד"ר שפרברג הפנה את התובעת לביופסיה חוזרת מהאנדומטריום ושב והפנה לבדיקת אולטרסאונד של הבטן, אשר התברר כי התובעת לא ב יצעה אותה בהתאם להפניה מיום 14.10.05.

הכרעה בשאלה האם ד"ר שפרברג התרשל בטיפולו בתובעת

בחקירתו הנגדית , אישר פרופ' קליין כי ד"ר שפרברג פעל נכון בביקור התובעת ביום 14.12.05 (עמ' 13 לפרוטוקול).
בנקודת זמן זו, משהתובעת נמנעה מלשוב לד"ר שפרברג ולהתלונן על דימום , ומשנראה היה כי הדימומים פסקו, איני סבור כי היה על ד"ר שפרברג ליזום פניה לתובעת על מנת לבדוק האם הדימומים פסקו אם לא ו. במיוחד שעה שעסקינן בתלונה חד-פעמית ובדימום קל.

גם לדעת פרופ' קליין, סרטן הכליה אינו שכיח באוכלוסי יה הכללית ובמיוחד בקרב הנשים, בעוד אשר גידולים ממקור גניקולוגי כדוגמת סרטן הרחם והשחלות , הינם שכיחים ביותר. לכן יש להתמקד תחילה בבירור ובאבחון בכיוון זה.

מסקנתו של ד"ר שפרברג בהתאם לתיאורה של התובעת, הייתה כי עסקינן בדימום וגינאלי ועל כן פעל בביקורה של התובעת אצלו ביום 9.8.05, כנדרש וכמצופה.

סבורני כי משהתובעת לא שבה לד"ר שפרברג, ככל הנראה משהדימום פסק, לאחר ביקורה הנ"ל ומשהבדיקות נמצאו תקינות – לא היה עליו ליזום העמקת בירור גניקולוגי מעבר למה שנעשה בבדיקתו ביום 9.8.05. בפועל סברה זו הוכחה כנכונה במשך כ-4 חודשים ועל כן לדעתי, לא היה מקום להעמקת הבירור , אלא משחזרה ביום 14.12.05 להתלונן על דימום חוזר.

בביקורה העוקב אצל ד"ר שפרברג ביום 14.10.05, לא נרשם כי התובעת מתלוננת על דימום וכאמור, שוכנעתי כי לא התלוננה. התובעת התלוננה על כאבי בטן תחתונה גם בהטלת שתן, והחשד לדלקת בדרכי השתן היה סביר באותה נקודת זמן. בהתאם להנחה זו, מסר ד"ר שפרברג לתובעת הפניה לבדיקת שתן על מנת לגלות האם חיידק גרם לדלקת, נתן מרשם לטיפול בדלקת וכן הפניה לבדיקת אולטרסאונד של הבטן.

איני סבור כי בנקודת זמן זו היה על ד"ר שפרברג להפנות את התובעת לאורולוג בטרם מיצה את האבחון. לכן הטיפול התרופתי שנתן לתובעת וההפניות לבדיקות שתן ואולטרסאונד, הינן בגדר התנהלות סבירה.

יצוין כי בעוד שפרופ' קוטן שלל את הטענה לקשר בין תלונה על כאב במתן שתן לבין סרטן הכליה, ואמר כי כאב בכליה מתבטא בכאב בגב (עמ' 142 לפרוטוקול), הרי שד"ר שפרברג אישר בחקירתו הנגדית כי יכול וכאב בשתן יכול להצביע על בעיה בכליה.

שוכנעתי כאמור, כי ד"ר שפרברג מסר לתובעת את ההפניה לבדיקות ובחקירתו הנגדית הודה הן כי לא סבר באותה נקודת זמן כי יכול ועסקינן בהמטוריה, והן כי בדיעבד יכול וכאבי הבטן והצריבה יכלו להעיד על המטוריה. משכך, סביר כי ד"ר שפרברג לא הסביר לתובעת כי עליה לבצע את הבדיקה על מנת לשלול קיומה של המטוריה, אלא על מנת לשלול קיומה של דלקת.

בביקורה של התובעת אצל ד"ר בראיה ביום 15.6.05 וביום 17.11.05, ק יבלה הפניות לביצוע בדיקת דם סמוי אשר לא בוצעו על ידה. בחקירתה הנגדית, נשאלה התובעת מדוע לא בצעה את הבדיקה והיא השיבה: " דם סמוי? היא שלחה אותי? אבל מה קשור דם סמוי...הבדיקות כמו בדיקת שתן כמו שבקשתי היא לא שלחה אותי". (עמ' 25 לפרוטוקול).
התובעת אף הוסיפה וטענה כי בביקורה מיום 17.8.05 אצל ד"ר בראיה "...אמרתי לה שכנראה בגלל שיש לי דם בשתן ההמוגלובין שלי יורד ובקשתי ממנה לבצע בדיקת שתן. ד"ר בראיה אמרה שאין צורך לעשות בדיקת שתן, בגלל שמדובר בבעיה גניקולוגית ובגלל שאני מטופלת אצל ד"ר שפרברג...". (ס' 9–10 לתצהיר עדות ראשית).

ככל שהיה ממש בטענתה זו של התובעת, ולפיה ב יקשה הפניה לבדיקת שתן – משמע כי התובעת הייתה מודעת לחשיבותה הרבה של בדיקה זו, אשר אין חולק כי לו הי יתה מתבצעת ניתן היה לאבחן כי מקור הדימום הינו אורולוגי ולא גניקולוגי ולהפנותה לאורולוג להמשך בירור וטיפול.

בביקורה העוקב של התובעת אצל ד"ר שפרברג ביום 14.12.05, שבה והתלוננה על דימום חוזר פעם שנ ייה מאז חודש אוגוסט. באותו מועד, התובעת לא התלוננה על כאבי בטן וצריבה במתן שתן ועל כן על אף שהתובעת לא בצעה את בדיקת השתן , ד"ר שפרברג לא מסר בידיה הפניה חוזרת לבדיקה זו. לעומת זאת , שב ומסר בידיה הפניה לבדיקת אולטרסאונד, וכן שב וביצע גרידה אבחנתית.

התנהלות זו מלמדת על הפעלת שיקול דעת מקצועי ולא על רשלנות, שכן באותה נקודת זמן לא היה מקום לשוב ולהפנות את התובעת לבדיקת שתן שעה שזו שבה והתלוננה פעם שנייה בלבד מזה 5 חודשים על דימום נרתיקי. משכך, פעל ד"ר שפרברג באופן סביר.

כאמור, אין חולק כי לו התובעת הי יתה מבצעת את בדיקת השתן, ניתן היה ללמוד כי המדובר בדימום ממקור אורולוגי ולא נרתיקי. לכן בראייה רטרוספקטיבית, לכאורה היה על ד"ר שפרברג לשוב ולהפנות אותה לבדיקה זו.
איני סבור כך, שכן יש לבחון את התנהלותו של ד"ר שפרברג בהתאם לנתונים שעמדו לפניו באותו מועד ולדעתי הוא אכן התאים את הבדיקות לכך. חיזוק לכך מצאתי בדברי פרופ' קליין :
"ש. לפי הרישומים שאני ראיתי בדיקת הפיפל שבוצעה היה ממצא של רירית מסגסגת, זה דורש בירור?
ת. רירית משגשגת זה לא סרטן.
ש. אבל זה גם דורש בירור ולכן הוא עשה לה את הפיפל החוזר?
ת. נכון, וגם אז ראה רירית משגשגת.
ש. זה תהליך שלוקח עוד שבועיים שלושה שאנו עדיין במתחם הסביר, שהרופא ממצה את הבירור עד הסוף?
ת. אם אכן היא אמרה לרופאים שיש לה דימום נרתיקי ולא דימום בדרכי השתן, אז הבירור שלו הוא סביר כפי שהוא עשה".

פרופ' קליין אישר בתשובה לשאלה, כי דמם נרתיקי לאישה בגיל הזה הוא דבר אופייני (עמ' 11 שורות 18–27). כמו כן, השי ב בחיוב כי סרטן כליה הינו נדיר ואצל נשים עוד יותר.

לסיכום: שוכנעתי כי ד"ר שפרבר לא פעל ברשלנות בכל הנוגע לטיפולו בתובעת.

אמינות התובעת

צר לי לקבוע, כי תלונות התובעת וטענותיה התגלו כלא אמינות. אפרט להלן את הנימוקים למסקנתי זו:
התובעת ניסתה במסגרת תצהירה לבסס את תביעתה כנגד הנתבעים והעלתה לראשונה בתצהירה את הטענה כי עוד בחודשים מאי-יולי, התלוננה בפני ד"ר בראיה על דימומים בשתן. טענה זו עומדת בסתירה לטענותיה בכתב התביעה ולאנמנזה שהיוותה בסיס לחוות דעתם של המומחים מטעמה , פרופ' קליין ופרופ' יודפת. התנהגות זו מכרסמת באמינות התובעת;
התובעת הייתה מודעת בעקבות חוות דעתם של המומחים לחשיבות הרבה של בדיקת השתן ועל כן העלתה בהמשך טענה שאינה מתיישבת עם הראיות ולפיה הפניה לבדיקת שתן לא נמסרה לידיה;
התובעת טענה כי ד"ר בראיה היא שהפנתה אותה לד"ר שפרברג – טענה שנסתרה;
בחקירתה הנגדית, טענה התובעת לראשונה כי פנתה לד"ר שפרברג כמה פעמים בעת שעבד בביה"ח ברזילי והתלוננה בפניו על דימומים בשתן. טענה זו אינה מתיישבת עם השכל הישר;
כאשר לא קיים רישום בתיק הרפואי – התובעת זוכרת בוודאות את שמסרה לרופאיה, אולם כאשר קיים רישום העומד בסתירה לעדותה – התובעת משיבה שלא לעניין וזיכרונה בוגד בה;
סתירות רבות נוספות בין המסכת העובדתית המתוארת בכתב התביעה, לבין המסכת הע ובדתית עליה הצהירה בתצהירה הובאו לעיל ואין צורך לשוב ולחזור עליה ן.

סיכום שאלת החבות

נוכח מסקנתי כי הנתבעים לא פעלו ברשלנות כלפי התובעת – איני מוצא מקום להידרש לטענותיה הנוספות בדבר אובדן סיכויי ההחלמה עקב איחור באבחון מחלתה, כמו גם בשאלת שיעור הנזק.

יאמר למעלה מהדרוש כי לו היה מקום לקבוע שהנתבעים התרשלו – הרשלנות הייתה באה לידי ביטוי באיחור של חודש וחצי, בהפחתת פרק הזמן הנדרש לצורך השלמת הבירור הגניקולוגי. ספק אם איחור שכזה, לו היה, גרם לתובעת נזק. יצוין כי גם כשאובחנה ביום 1.2.06, הגידול הוצא רק ביום 9.4.06. שיהוי זה אירע ככל הנראה עקב בעיותיה הקרדיולוגיות ו הטיפול בהן.

סוף דבר – התביעה נדחית.

הוצאות משפט

נוכח התנהלות התובעת בתביעתה זו, אין מנוס מפסיקת הוצאות שעה שברי נגרמו לנתבעים הוצאות משפט ניכרות – בין היתר בגין שכר טרחת המומחים ושכר טרחת עו"ד. יחד עם זאת, יש להביא בחשבון כי עסק ינן בתובעת שיצאה לפנסיה מוקדמת, ככל הנראה עקב מצב בריאותי (לאו דווקא בגין התאונה).

לאור האמור לעיל, הנני מחייב את התובעת לשלם לנתבעים הוצאות משפט בסך כולל של 13,000 ₪.

ניתן היום, ו' אלול תשע"ג, 12 אוגוסט 2013, בהעדר הצדדים.