הדפסה

כץ נ' המוסד לביטוח לאומי

07 ספטמבר 2015
לפני: כב' סגן הנשיאה אילן סופר
נציגת ציבור (עובדים) – גב' רות סנקר
נציג ציבור (מעסיקים) – מר שמעון בארי

התובע:
שמואל כץ, ( ת.ז.-XXXXXX973)
ע"י ב"כ: עו"ד הילה שוורץ

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד ילנה צ'וקלר

פסק דין

1. התובע הגיש תביעה להכיר בפגיעה בידו השמאלית כ"פגיעה בעבודה".

2. התובע יליד 1950 עובד כמורה לנהיגה עצמאי משנת 1974.
התובע עובד 6 ימים בשבוע: בימים א'-ה' הוא עובד משעה 7:00 עד 13:00 ולאחר הפסקה שוב מ-16:00 עד 19:00.
בימי שישי עובד התובע חצי יום.

3. במסגרת השיעורים, מבצע התובע עשרות עד מאות פעולות של נגיעות פתאומיות ביד שמאל - בהגה ובהילוכים, לצורך תיקון טעויות בנהיגה שמבצעים תלמידיו: התובע שולח את יד שמאל שלו על מנת להחזיק את ההגה או להזיזו כדי לתקן פעולה לא נכונה של התלמיד; על מנת לסגור את האיתות; ועל מנת להעביר הילוך אם תלמיד לא עשה זאת כראוי.

4. נוכח האמור לעיל, דעתנו היא כי הונחה תשתית לכאורית למיקרוטראומה ועל כן מינינו מומחה רפואי בתיק.

5. בתאריך 6.1.2014 מונה ד"ר דויד יפה כמומחה רפואי מטעם בית הדין אשר התבקש להשיב על השאלות הבאות:

א. מהו ליקויו של התובע?

ב. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?
גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:
האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו ( כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?
(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

תשובת המומחה היתה כלהלן:

"א. מר כץ אובחן כסובל מתסמונת התעלה הקרפלית יד שמאל, אצבע הדק, אצבעות 2-3-4 יד שמאל וכן משינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון בידו השמאלית.

בכוונתי לענות על השאלות כאשר הנני מתייחס לכל פגימה בנפרד.

ב. האטיולוגיה והפתוגניזה של התפתחות שינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון נותר לא ברור. בספרות הרפואית הוצעו הרבה גורמי סיכון, כולל גורמים נרכשים וסב יבתיים, אולם מצוין מפורשות כי הגורם התעסוקתי נותר כשאלה פתוחה ולא פתורה, ויש צורך במחקר נוסף לשם הגדרת השיוך למרכיב התעסוקתי.
בפרסום העוסק בשינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון, מצוין מפורשות כי לא ניתן לשייך בין תעסוקה ושינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון וקיימת עדות אנקדוטלית ביכולת לגרום להחמרת מצב.
First carpo-metacarpal osteoarthritis and its association with occupation (with an emphasis on clerical workers) By wordsafeBC evidence-based practice group Dr. Craig W. Martin, Senior Medical Advisor November 2010.
המחלוקת נידונה גם ב- Osteoarthritis of the Thumb Carpometacarpal Joint in Women and Occupational Rist Factors:
A Case-Control Study אשר פורסם ב- The Journal of Hand Surgery/Vol.32A No. 4 April 2007, והעוסק בשינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון בנשים וגורמי סיכון תעסוקתיים, מצוין כי לאחר ביצוע תיקון עבור גורמים לא תעסוקתיים, לא נמצא קשר משמעותי בין שינויים ניווניים וגורמים תעסוקתיים.

לאחר ביצוע סקירת ספרות, לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין הפגימה בידו השמאלית, שינויים ניווניים במפרק ה- 1 CMC, לבין תנאי עבודתו כמצוין בסעיף העובדתי.

על פי הספרות הרפואית, כולל הספרים Green's Operative Hand Surgery (מהדורה רביעית), Medicolegal Reporting in orthopaedic trauma (מהדורה שלישית, עבודת הסקירה Carpal Tunnel Syndrome, אשר פורסם ב- Ulster Medical Journal ע"י Somaiah Aroori ו- Roy AJ Spence, עבודת הסקירה Clinical evaluation and management of work related carpal tunnel syndrome אשר פורסם ב- Robin Herbert, Fredric Gerr ו- Jonathan Dropkin וכן חוזר נפגעי עבודה בנושא תסמונת התעלה הקרפלית מאת גב' מנצורי לאה, אגף ביטוח נפגעי עבודה מתאריך 3.2.2005, הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקרפלית משויכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם, שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת. הוועדה המייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה, הסיקה בשנת 1992 כי נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בוויברציו ת על מנת לקבוע כי התסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בניגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכוח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים אולם בפרסום של Silverstein משנת 1987, הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכוח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים. יש המשייכים עבודה מול מחשב כגורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית, אולם יש המשייכים ה עובדה מול המחשב לשימוש בעכבר ולאו דווקא לעבודת הקלדנות. גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית הינם בין היתר: השמנת יתר (Obesity), דלקת פרקים, בלות, מצב לאחר כריתת רחם, סכרת, עישון. ניתן להתרשם מההשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים, מהשכיחות הגבוהה של הופעת תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמריקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית.

על פי תיאור העובדתי, בהתבסס על הספרות הרפואית והעובדה כי התובע סובל מהשמנת יתר וסכרת, הנני משייך את מצבו הרפואי לתהליך תחלואתי ולא ניתן לקבוע על קיום קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין תסמונת התעלה הקרפלית ממנו סבל בידו השמאלית וגם לא בדרך של החמרה.

הסיבה השכיחה ביותר לאצבע הדק, הינה הסיבה האידיוטפטית וכך המצב במקרה הנידון. לאחר ביצוע סקירת ספרות, לא מצאתי תימוכין בין הגורם התעסוקתי ואצבע הדק ולפיכך, לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין אצבע הדק ממנו סבל בידו השמאלית".

6. בתאריך 2.6.2014 הועברו אל המומחה הרפואי שאלות הבהרה כלהלן:

1. א. בחוות הדעת קבע המומחה כי "לאחר ביצוע סקירת ספרות לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין הפגימה בידו השמאלית, שינויים ניוונייים במפרק ה- 1CMC, לבין תנאי עבודתו כמצוין בסעיף העובדתי". פיסקה לפני ציין המומחה מספר מאמרים בעניין זה וביניהם את המאמר:
Osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint in women and occupational risk factors: a case-control study, The journal of the hand surgery / vol. 32A no. 4 april 2007.

קריאת המאמר מעלה כי שינויים ניווניים יכולים להיגרם כתוצאה מגורמים תעסוקתיים הכוללים תנועות ידיים מסוימות כגון דחיפה בכוח, אחיזה חזקה ועוד החוזרים על עצמם במהלך העבודה (ראה עמ' 463 למאמר). במקרה דנן, וכפי שצוין בעובדות מטעם בית הדין "במסגרת עבודתו מבצע התובע עשרות עד מאות פעולות של נגיעות פתאומיות ביד שמאל לצורך תיקון טעויות של תלמידיו ובין היתר התובע שולח את יד שמאל על מנת להחזיק את ההגה או להזיזו, על מנת להעביר הילוך וכד'". המדובר בפעולות הדורשות כוח וכפי שפורט מבצע אותן התובע אף פעמים רבות במהלך עבודתו.
לאור האמור, האם יתכן כי עבודתו של התובע הובילה לפגימה ממנה הוא סובל? האם יתכן כי לאור נתוניו האישיים של התובע העבודה היוותה את הטריגר אשר הביא בסופו של דבר להתפרצות המחלה?
במידה והתשובה שלילית – נא לנמק תוך התייחסות למאמרים שלהלן המצ"ב:

[1] Hypermobility features in patients with hand osteoarthritis
HELGI JONSSON AND SIGRIDUR TH. VALTYSDOTTIR
Volume 3, Issue 1, March 1995, pages 1-5.

[2] Osteoarthritis: New insights. Part 1: The Disease and Its Risk Factors, Ann Ittern Med 2000, 133(8): 635-646.

[3] Hand Osteoarthritis: An Epidemiological Perspective Kalichman L., Hernandez-Molina G., 2010, Vol 39, p. 465-476

ב. לאור האמור, האם ניתן לומר כי במקרה דנן החמירה עבודתו של התובע את התופעה, אף החמרה זמנית וחולפת?

2. לעניין תסמונת התעלה הקרפלית ׁ(CTC)

א. בעמ' 2 לחוות דעתו ציין המומחה כי "בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו או בסיכון להופעת התסמונת".
האם מן האמור משתמע כי לא קיימת עבודה המאופיינת בפעולות אשר עלולות להוביל להתפרצות תסמונת ה- CTS?
במידה והתשובה שלילית – איזה סוג עבודה אכן עלול להוביל להתפרצות התסמונת או להחמרתה.

ב. בהמשך חוות דעתו ציין המומחה כי "... יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכוח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים...".

בחוות דעתו התייחס המומחה אך להגדרה של SILVERSTAIN בנדון אולם כפי שציין קיימות הגדרות נוספות.

(1) לאור האמור, מהן ההגדרות הנוספות לפעילות רפיטאטיבית ולמידת כוח והאם קיימים מחקרים המגדירים מונחים אלו באופן בו ניתן להסיק כי אופי עבודתו של התובע הוביל למחלת ה- CTS בה לקה או גרם להחמרתה? נא לנמק.

(2) בנוסף, האם לאור המאמרים שלהלן ניתן לומר כי יתכן ועבודת התובע גרמה או החמירה, אף החמרה זמנית את מחלת ה- CTS ממנה סובל?

[1] Occupational and personal risk factors for carpal tunnel syndrome in industrial workers, by Yves Roquelaure, MD1, Sophie Mechali, MD1, Corinne Dano, MD1, Serge Fanello, MD1, France Beneffi, MD2, Dominique Bureau, MD2, Jean Mariel, MD2, Yves-Henre Marfin, MD2, Frances Derriennic, PhD3, Doninique Penneau-Fonfbonne, MD1 Scand J work Environ Health 1997` 23:364-9.

[2] Impact of occupations and job tasks on the prevalence of carpal tunnel syndrome, by Hagberg M, Morgenstern H, Kelsh M, Scand J Work Environ Health 1992` 18(6):337-345.

[3] Carpal tunnel syndrome (CTS) and exposure to vibration, repetitive wrist movements, and heavy manual work: a case-referent study GUNILLA WIESLANDER, *D NORBACK, * C-J GOTHE, L JUHLIN, British Journal ofindustrial Medicine 1989` 46:43-47.

[4] Harrison's principles of internal medicin, Volume 2, p: 2153-2145, 2153f, 2165t, 2655t, 2657, e274-e275.

[5] Left-sided carpal tunnel syndrome in butchers, Bjorn Falck, MD, Pertti Aarnio, MD2 Scand J work environ Health 9 (1983) 291-297.

ג. האם נכון כי מחקרו של סילברסטיין נסמך על אבחנה של CTS שהתבססה על סימפטומים של מטופלים מתנדבים ומבחנים פיזיים ולא על בדיקה עצבית כלשהי (כגון NVC/EMG) ממנה ניתן היה ללמוד כי הנ"ל אכן סובלים ממחלת ה- CTS?

ד. האם נכון כי קיימות אסכולות המקשרות בין עבודה הכוללת תנועות חוזרות ונשנות המלוות בלחץ/כוח וכו' ובין מחלת ה- CTS וכי קיימות אסכולות השוללות קשר בין השניים? במידה והתשובה חיובית – האם קיימת אסכולה ממנה ניתן להסיק כי עבודה הכוללת תנועות חוזרות ונשנות של שורש כף היד תוך הפעלת לחץ וכוח ופעולות חוזרות ונשנות של אחיזה בכוח עלולות להוביל להתפרצות מחלת ה- CTS או להחמרה ולו זמנית?

3. לעניין תופעת אצבע הדק
א. בסוף חוות דעתו התייחס המומחה לתופעת אצבע ההדק וציין כי הסיבה השכיחה ביותר לאצבע הדק היא הסיבה האדיוטפטית. עוד הוסיף כי לא מצא תימוכין בין הגורם התעסוקתי ואצבע הדק.

לאור האמור, האם קיימות אסכולות המקשרות בין הגורם התעסוקתי לתופעת אצבע ההדק ובפרט בין לפיתה וכפיפה מרובה של שורש כף היד?

ב. בנוסף, האם לאור המאמרים שלהלן ניתן לומר כי יתכן ועבודת התובע, אשר כפי שתואר בידי בית הדין כמלווה בתנועות לפיתה וכפיפה מרובה של שורש כף היד, גרמה או החמירה, אף החמרה זמנית את מחלת ה- CTS ממנה סובל?

Prevalence and Incidence of Stenosing Flexor Tenosynovitis (Trigger Finger) in a Meat-Packing Pland Gorsche, Ron MD, MMedSe: Wiley, J Preston MPE, MD, Renger, Ralph phD: Brand, Rollin phD: Gemer, Tara Y. BSc: Sasyniuk Treny M. BPE Journal of Occupational & Environmental Medicine: June 1998 – Volume 40 – Issue 6 – pp 556-560.

Trigger finger: etiology, enaluation, and treatment, Al Hasan Makkouk, Matthew E. Oetgen, Carrie R. Swigart and Seth D. Dodds Humana Press 2007.

במידה והתשובה שלילית – מהן העבודות שאופיין עלול להוביל להתפרצות תופעת אצבע ההדק אצל העוסקים בהן? נא לנמק.

ג. האם ניתן לומר כי אופי עבודתו של התובע, כפי שפורט בעובדות בית הדין, החמיר תופעה זו בעניינו, אף החמרה זמנית?

תשובת המומחה כלהלן:

"תשובה 1 א': ראשית המאמר מציין שינויים ניווניים בנשים ולא ניתן להסיק ממאמר זה לגבי גברים. עבודת התובע כמורה לנהיגה אינה חושפת אותו לגורמי הסיכון והעומס הנדרשים על פי המאמר על מנת שניתן יהיה לקבוע כי היה חשוף לגורמי סיכון, בחוות הדעת מטעמי ציינתי כי המאמר המצוין קבע כי לאחר ביצוע תיקון עבור גורמים לא תעסוקתיים, לא נמצא קשר משמעותי בין שינויים ניווניים וגורמים תעסוקתיים.
בהתייחס למאמרים המצורפים, מאמר מס' 1 מציין גמישתיות יתר של המפרקים ואין התובע סובל מבעיה זו.
מאמר 2 מציין שינויים ניווניים בכלל ולא מציין גורמי סיכון להופעת שינויים במפרק הקרפומטקרפלי הראשון.
מאמר 3 מתייחס לשינויים ניווניים ב- 1 CMC, כאשר הינו מתייחס למאמר מס' 2, כאשר מציין עבודת מזכירות, חייטים ותופרים. שאר המקצועות דורשות פעולות צביטה תמידית ממושכת ואין זו הפעולה המבוצעת אצל התובע.

תשובה 1 ב': לא ניתן לקבוע זאת ועבודה התובע אינה מהווה גורם סיכון להופעת שינויים ניווניים במפרק הקרפומטקרפלי הראשון.

תשובה 2 א': קיימים על פי הספרות גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית ועבודת התובע איננה נכללת בהם. הספרות מכירה בעבודת הקלדנות, בדומה לזה המבוצע ע"י קלדנית המשמ שת את בית המשפט, עבודה ממושכת עם עכבר המחשב, עבודה עם מכשירים רוטטים ועוד.

תשובה 2 ב': ישנם מאמרים המגדירים מאמ ץ כ-1 ק"ג לדוגמת מאמר מב' 1 בסעיף 2 לשאלה זו. גם מאמץ זה לא נדרש מהתובע. Silverstein נתן הגדרה לעבודה מאומצת ופעילות רפיטאטיבית. עבודה מאומצת הוגדרה כפעילות בה הכוח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים. בניגוד לו, יש המציינים באופן חד משמעי, לדוגמת החברה האמריקאית לכירורגיה של היד, כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית.

תשובה 2 ב': בכל המאמרים המצורפים לא ציינו כי נהיגה ברכב פרטי או עבודה כמורה לנהיגה מהווה גורם סיכון לתסמונת התעלה הקרפלית. המאמרים מציינים חשיפה לכלי עבודה רוטטים ופעילות רפיטאטיבית מאומצת מהווים גורמי סיכון והתובע אינו חשוף להם בעבודתו.

תשובה 2 ג': לא הועלה הספק כי התובע סובל מתסמונת התעלה הקרפלית.

תשובה 2 ד': נכון, קיימות אסכולות כאלה, אולם עבודת התובע אינה מהווה גורם סיכון ואילו גורמי הסיכון האישיים מהותיים.

תשובה 3 א': קיימות אסכולות שכאלה, אולם בספרות הרפואית הדבר לא הוכח וכך גם במאמר המצורף אשר מציין מפורשות הופעת התופעה הינה שילוב של גורמים רבים, אולם המחקרים לא מצאו קשר בין אצבע הדק והמרכיב התעסוקתי.

תשובה 3 ב': נפלה טעות והשאלה מציינת אצבע הדק. אינני חושב כי עבודת התובע, כשם שתוארה ע"י בית המשפט, מהווה גורם סיכון לאצבע הדק וזאת בהתבסס על הספרות הרפואית, כולל המאמרים המצורפים. על פי הספרות הרפואית, לא נמצא קשר בין המרכיב התעסוקתי ואצבע הדק.

תשובה 3 ג': לא ניתן לקבוע זאת.

7. בתאריך 20.8.14 מונה ד"ר אהוד שרצר כמומחה רפואי מטעם בית הדין אשר התבקש להשיב על השאלות הבאות כפי שהוצגו למומחה הקודם :

תשובות המומחה היו כלהלן:

"נושא ראשון – מחלת CTS זו מחלה המתבטאת בעליית לחץ על העצב המדיאני בגלל התעבות של הליגמנט העוטף מלמעלה את העצב. רצוף בסוף (מס' 1) טבלה מתוך הספר של RESNIK אשר מפרטת את המחלות והפציעות הגורמות למחלת CTS. ניתן לראות שבפרק טראומה מופיעות רק שתי סיבות: האחת שבר של שורש היד, השניה, ס טרס ממושך וחוזר. נושא זה של סטרס ממושך וחוזר מקובל ליחס למצבים של עבודה, למשל עם פטיש אוויר, עם מכשירים הגורמים לוויברציות וכו'. מדובר על עבודה רציפה. הושטת יד ותפיסת הגה או ידית הילוכים 6-7 פעמים במשך של 40 דקות, לא יכול להיחשב כעבודה עם מכשיר ויברציות או עבודה רציפה בתנוחה לא ניטרלית של שורש היד.
אני מצרף בסוף (מס' 2) FACT SHEET של NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGY מארה"ב. ניתן להבין מדף זה שגם הם מייחסים למחלת CTS סיבות שונות, רובן קונסטיטוציונליות ונושא הקשר לעבודה מותנה בעבודה עם מכשירים של ויברציות.
נקודה נוספת היא העובדה כי נרשמה תלונה דומה גם ביד ימין שאין ספק שלא נטען כי גם היא השתתפה בתנועות לתיקון הנהיגה דבר שמצביע על כי מחלתו לא קשורה לנהיגה.
נתון נוסף הוא הפרק 7.1.3, תסמונת התעלה הקרפלית של המוסד לביטוח לאומי. בפרק זה מובא מאמר המפרט סיבות למחלת CTS. במאמר זה מופיע כשל לב כרוני וגם השמנה כסיבות להופעת המחלה. שתי מחלות אלו קיימות אצל התובע.
בנוסף, המאמרים שהובאו בחוות הדעת של ד"ר יפה התומכים באותה דעה.
לסיכום נושא זה של מחלת CTS, ברור כי מבחינת העבודה שנטען כי עבד בה – תיקון טעויות של תלמידי נהיגה, עבודה מסוג כזה לא מהווה כלל הצטברות של מיקרוטראומה כגורם להתפתחות מחלת CTS.
מצד שני, קיימות אצל התובע שתי מחלות: השמנת יתר ומחלת לב כרונית, אשר מהוות סיבות טובות הרבה יותר להיווצרות של מחלת CTS. וכל זאת בנוסף לעובדה שמחלת ה-CTS הזו הינה ב-80% מחלה קונסטיטוציונית, דהיינו, מחלה שהסיבה שלה לא ידוע.

לכן, לדעתי, אין שום קשר בין עבודתו להופעת מחלת CTS

נושא שני – נזק ניווני של מפרק CMC ראשון – בהתאם לספר של RESNIK התהוות הנזק של שחיקה במפרק CMC ראשון נובעת בעיקר מרפיון של הקופסית במפרק, יתכן בגלל טראומה אבל לפעמים נזק זה נובע ממצב קונסטיטוציוני. ברוב המקרים, נזק זה לא נובע ממצב טראומתי. אני מצרף בסוף גם את פרק המתייחס למחלה זו מתוך הספר (מס' 3). נושא של מיקרוטראומה לא מצוין כלל ועיקר כאחת הסיבות הגורמות להיווצרות הנזק. מניסיוני האישי של טיפול באנשים, נתקלתי פעם אחת באדם מבוגר שתחביבו היה להכין פסיפסים והוא חתך את האבנים בעצמו, באמצעות מכשיר ידני ופטיש. ברור שדפיקות חוזרות ונשנות פעמים רבות מאוד כל יום בפטיש על אבן, יכולה לגרום לרפיון של הקופסית ולנזק הניווני. לא יתכן להשוות בין מקרה זה לבין התנועות של המורה לנהיגה.
ברצוני גם להעיר כי התנועה של תפיסת ההגה ביד שמאל, מפעילה את האצבעות ללא תנועה של אחיזה עם הבוהן.

לכן, לדעתי, אין שום קשר בין התהוות הנזק הניווני במפרק CMC ראשון לבין התנועות של תיקון הנהיגה שביצע התובע.

נושא שלישי – מחלת ה- TRIGER. מחלה זו לא קשורה כלל לפעולות כפי שביצע התובע. זו מחלה הנובעת מהיצרות של מעטפת הגיד ( RETINACULUM) ואז לגיד אין מקום לנוע בחופשיות. יש רבים החושבים כי הבעיה נעוצה בהתעבות של PULLEY-AL, מחלה זו שכיחה בחולים סוכרתיים, בחולי עמילואידוזיס, בחולים בדלקת פרקים ובמחלת גאוט. כמו כן, עולה השכיחות של מחלת TRIGER בחולים עם מחלת CTS. לא מצאתי שום תיעוד על כי מחלה זו יכולה לנבוע ממיקרוטראומה.
הספר של AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPEADIC SURGEONS בשם COMPREHENSIVE REVIEW שנת 2009, מתייחס לסיבות של מחלת TRIGER כנגרמות מהפרעה אנטומית או כקשורה למחלה סיסטמית (כפי שפירטתי). אין שום אזכור של מיקרוטראומה.
גם החוברת OKU של AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPEADIC SURGEONS מ-2012, מצביעה על הפרעה אנטומית כסיבה בלעדית של מחלת TRIGER.

לפיכך, גם נושא זה לא קשור לעבודתו של התובע."

8. בתאריך 30.12.14, הועברו שאלות הבהרה למומחה, אשר התבקש להשיב עליהן כפוף למספר הבהרות:

1. בחוות דעתך כתבת כי אינך מקבל את הטענה כי התובע ביצע מאות פעולות ביום, אלא סברת כי ביצע רק עשרות; וכי התנועה של אחיזת ההגה אינה נעשית במנח חריג של כיפוף או ישור מוגזמים, אלא מבוצעת עם הכתף והמרפק.
מובהר בזאת, כי התשתית העובדתית נקבעה על ידי בית הדין, ואין לסטות ממנה או לקבוע עובדות אחרות או שונות מן העובדות המפורטת בה. אין גם לקבוע עובדות אשר כלל לא הופיעו בתשתית העובדתית שקבע בית הדין. על המומחה לתת את חוות דעתו בהסתמך על העובדות שנקבעו על ידי בית הדין, ועליהן בלבד.

תשומת ליבו של המומחה מופנית בעניין זה במיוחד לקביעת בית הדין, כי התובע ביצע עשרות עד מאות פעולות ביום (ולא עשרות בלבד); וכי בית הדין לא קבע האם התובע ביצע את התנועות כאמור כשהיד נמצאת במנח חריג ולפיכך אין לקבוע ממצאים בעניין זה. נזכיר כי קביעת בית הדין בעניין זה היתה כדלקמן:
"במסגרת השיעורים, מבצע התובע עשרות עד מאות פעולות של נגיעות פתאומיות ביד שמאל - בהגה ובהילוכים, לצורך תיקון טעויות בנהיגה שמבצעים תלמידיו: התובע שולח את יד שמאל שלו על מנת להחזיק את ההגה או להזיזו כדי לתקן פעולה לא נכונה של התלמיד; על מנת לסגור את האיתות; ועל מנת להעביר הילוך אם תלמיד לא עשה זאת כראוי."

2. עוד יש להבהיר, כי תביעת התובע הינה ביחס לליקויים בידו השמאלית. חוות הדעת צריכה לפיכך להתייחס למצבו הרפואי של התובע ביד שמאל בלבד.
3. לאור כל האמור, המומחה ישיב לשאלות כדלקמן:

א. S.T.C
(1) בחוות דעתך אתה מציין בפרק תולדות המחלה שהתובע סובל מ- CTS ביד שמאל. לאחר מכן אתה מציין שהוא סבל מ- CTS גם ביד ימין. אבקשך לציין על איזה מסמכים את מסתמך כשהסקת שהתובע סובל מ- CTS ביד ימין? ומדוע הינך סבור שיש לכך חשיבות?

(2) האם ה- EMG מיום 23.11.00 העיד על CTS ביד ימין?

(3) האם בניתוח לשחרור התעלה שבוצע ביום 23.1.01 נותח שורש כף יד ימין?

(4) האם מצאת טיפול כל שהוא שבוצע בשורש כף יד ימין הקשור ל- CTS?

(5) אם התשובה שלילית, האם יהיה נכון לומר שהתובע לא סבל מ- CTS ביד ימין והרישום הוא רישום מוטעה?

(6) האם פעולה חוזרת ונשנית בתנוחה לא נייטרלית כפי שקבע כבוד בית הדין יכולה לגרום ל- CTS?
אם לא, נא לנמק.

(7) במאמר שצורף לחוות דעתך (נספח 2), אחד הגורמים הוא "WORK STRESS". אבקשך לבאר למה כוונת המאמר, ומדוע עשרות עד מאות פעולות בפישוט יד לכיוון ההגה על מנת לתקנו כפי שקבע בית הדין אינם מהווים כגורם סיבתי הגורם ל- CTS?
תשומת לבך כי בנספח מספר (1) לחוות דעתך אחד הגורמים הוא "REPETITIVE AND PROGONG STRESS".
(8) במידה והתשובה שלילית, האם קיימת אסכולה רפואית ולפיה פעולה חוזרת ונשנית של כף היד מהווה אחד הגורמים ל- CTS? אם לא קיימת אסכולה שכזו, כיצד קביעה זו מסתדרת עם נספח (2) ו- (3) שצורפו אשר מציינים במפורש שתנועות חוזרות ונשנות יכולות לגרום ל- CTS?

(9) בחוות דעתך אתה מציין את פרק 7.1.3 בקובץ המוסד לביטוח לאומי בנוגע לתסמונת CTS.
האם בהתאם לקובץ המצורף, מצבים הקשורים למאמץ/יתר מהווים גורם סיכון?

(10) רצ"ב מאמרים ולפיהם ביצוע פעולות חוזרות ונשנות הכוללות נהיגה מהוות גורם לסיכון ל- CTS.
האם לאור העובדה שהתובע סובל מ- CTS בידו השמאלית בלבד ומבצע פעולות חוזרות ונשנות עשרות עד מאות פעמים ביום, במשך כ-40 שנים כפי שציין כבוד בית הדין, יש להכיר במחלת ה- CTS כקשורה לעבודה, ולא לקבוע שהמדובר במצב מחלתי?

ב. ניוון מפרק CMC
(1) רצ"ב העתק מגליון רפואי שנערך ע"י ד"ר סגל, מומחה לרפואה תעסוקתית מטעם הנתבע.
האם קיימת אסכולה הדוגלת בשיטתו של ד"ר סגל?

(2) רצ"ב מאמר –
Osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint in women and occupational risk factors: a case-control study, The Journal: of the hand surgery / vol. 32A no. 4 april 2007.
בהתאם למאמר עולה, כי שינויים ניווניים יכולים להגרם כתוצאה מגורמים תעסוקתיים הכוללים תנועות ידיים כמו דחיפה בכוח או אחיזה חזקה, החוזרים ונשנים במהלך העבודה (עמ' 463).
האם לאור מאמר זה, יש לקשור סיבתית בין ניוון מפרק ב- CMC במיוחד לאור העובדה שבהתאם להחלטת בית הדין, התובע מבצע פעולות חוזרות ונשנות ביד שמאל ואינו סובל מתופעה דומה ביד ימין כלל?

ג. TRIGGER FINGER
(1) בחוות דעתך הינך מציין כי TRIGGER FINGER יכול להגרם מ- CTS. אם תשובותיך לחלק הנוגע ל- CTS השתנו, האם יש לשנות גם קביעת הקשר הסיבתי בנוגע ל- TRIGGER FINGER?
אם לא, נא לנמק.

(2) רצ"ב מאמרים התומכים בקביעת קשר סיבתי בנוגע לפעולות לפיתה וכפיפה מרובים של כף היד.
לאור קביעת העובדות ע"י בית הדין, יש להכיר בקשר הסיבתי?

תשובות המומחה היו כלהלן:

"1. ביחס לתשתית העובדתית כפי שקבע בית המשפט, אני באמת מתנצל אבל גם בית המשפט התייחס לעשרות עד מאות פעולות ביום. כלומר, ישנם ימים שמדובר על כמה עשרות וישנם ימים שמדובר על כמה מאות.
2. מה ששייך לתנועות שמבצע מורה הנהיגה בידו השמאלית, מדובר אמנם בתנועה פתאומית אבל הפתאומיות נעשית עם הכתף והמרפק. אחיזה של ההגה ושל מוט ההילוכים נעשית עם האצבעות וכף היד, ולא מדובר כלל על תנועה חריגה של שורש היד. התיעוד שהבאתי כסימוכין, מאוד מקובל גם על המל"ל וגם על קהילת הרופאים. נתון נוסף שלא הבאתי בחוות דעתי, הוא הספר ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL MEDICINE, הוצאת LIPPINCOT WILLWIAMS&WILKINS, מהדורה רביעית, עמ' 937. בעמוד זה יש פרק נרחב על מחלת CTS וההקשר שלה למחלות תעסוקתיות. בפרק של סיבות המחלה, מוזכרות מחלות שונות כגון, דלקת פרקים. מוזכרים שברים של שורש היד, פציעות של שורש היד, תפיסה של מכשירים רוטטים, תנועות חוזרות ונשנות של שורש היד.
הערה נוספת – נהג מקצועי כגון נהג משאית או נהג מונית, לא מבצע עשרות ומאות פעולות ביום של אחיזת הגה ומוט הילוכים? לא תועד באף מאמר מוכר לי שכיחות יתר של מחלת CTS בנהגים מקצועיים, גם לא נתקלתי בשכיחות יתר כזו בכל שנות עבודתי. המאמר שהובא לחיזוק שאלה 10 א', לא ממש שיכנע אותי בנושא נהיגה.

3. המסמך שציינתי על מחלת CTS מימין, הוא מסמך מבי"ח ברזילי מתאריך 13.6.2001, אשר מציין כי יש סימנים למחלת CTS גם מימין. התבקשה בדיקת הולכה חדשה שלא בוצעה כנראה. לו בדיקת EMG מתאריך 23.11.2000 היתה מזהה מחלת CTS גם מימין, הייתי מציין זאת. לא נעשה שום טיפול ליד ימין. אני לא בר סמכא לקבוע כי רישום שנעשה ע"י רופא, על בסיס נתונים שעמדו בפניו באותו רגע הוא רישום מוטעה.

4. פעולה חוזרת ונשנית בתנוחה לא נייטרלית של שורש היד, למשל אצל פועל ייצור, אכן יכולה לתרום להופעת מחלת CTS, אבל כפי שהסברתי, לא השתכנעתי כי התנועה של שורש היד כשלעצמו, בתנועה שביצע מורה הנהיגה, היתה בעמדה לא נייטרלית. אם בית המשפט יחליט כי כך היה, מי אני שאביע דעה אחרת.

5. סטרס, הכוונה לכוחות ויברציה או תנועות רבות בכוח. כאמור, פישוט המרפק והכתף, אינן לעניות דעתי תנועות סטרס של שורש היד.
6. נכון שקיימת אסכולה הטוענת כי תנועות רבות של שורש היד תורמות למחלת CTS. לשם חידוד הנושא, התנועות שעשה מורה הנהיגה בהשוואה לתנועה של קלדנית העובדת במשרה מלאה, ברור שאצל הקלדנית התנועות הרבה יותר רבות, וגם כאן מזכיר המל"ל כי קודם כל יש לבדוק נושאים של מחלות רקע אחרות.

7. לעניין פרק 7/1/3 של ספק המל"ל – מדובר בתנועה חוזרת ונשנית בכוח של שורש היד. כל הדיון נסוב על הבנת הנושא של תנועת חוזרת ונשנית בכוח. אכן מאמץ יתר והפעלת יתר, הוא גורם סיכון אך נאמר בהמשך כי יש לקחת בחשבון כי זה חלק ממש קטן של כלל הגורמים למחלת CTS.

8. גם המאמר שמובא כדי להוכיח לכאורה שנהיגה מהווה גורם סיכון למחלת CTS, חשוב לקרוא את כולו. ראשית, המאמר דן בעובדי תעשיה. המחבר פותח ואומר כי כל הנושא הוא בוויכוח בין קבוצות שונות. גם אני יודע כי ישנם עובדים שניתן ליחס לעבודתם מחלת CTS, אבל כמובן לא כל מי שאוחז דבר מה עם ידיו, יכול לטעון כי סובל ממחלת CTS עקב עבודתו. כמו כן, גם חוקר זה מקבל את ההנחה כי מחלות רקע משפיעות גם הן על מחלה זו.

9. את הגליון הרפואי שערך פרופ' סגל לא ראיתי. אם הכוונה לאוסף המאמרים שהובא, את זה אמנם קראת. המאמר על OA של CMC ראשון בנשים, לא בכדי מדבר רק על נשים. בנשים, שכיחות של נזק זה הרבה יותר גדולה מאשר אצל גברים. לא ניתן כלל להסיק מעובדות הנכונות ביחס לנשים גם לגברים. חשוב להבין את מיקומו של מפרק CMC ראשון. מיקומו בצד רדיאלי מעל מסרק ראשון, מדוע שתנועה התופסת ביד שמאל הגה או מוט הילוכים תגרום לתנועת יתר בכוח של מפרק זה?

10. דעתי בנוגע למחלת CTS אצל התובע לא השתנתה, לכן ולו מבחינה זו בלבד, לא משתנה דעתי ביחס למחלת ה- TRIGGER.

11. המאמרים הדנים במחלת TRIGGER, בעקבות פעולות לפיתה מרובות וכפיפה של האצבעות, מציינים כי מחלה זו אופיינית יותר בחולי סוכרת ובנשים. כמו כן נקבע כי אטיולגיה ברורה לא נקבעה עדיין. כמו כן, מציינים כי ישנם מאמרים הקובעים קשר של תפיסה בכוח כגון בהחזקת מכשירים, כי היא סיבה למחלת TRIGGER. מודגש כי הקשר בין מאמצים אלו ומחלת ה- TRIGGER, עדיין בספק ולמען האמת, מדובר במחלה בעלת פקטורים רבים. בין הגורמים החשובים למחלה זו, מוזכרת מחלת הסוכרת ומחלת CTS. די ברור מקריאת מאמרים אלו, שהם אינם תומכים בצורה ברורה בקשר בין מיקרוטראומה למחלת TRIGGER.

12. בנוסף, אני רוצה להדגיש את חוות דעתו של ד"ר יפה, שערוכה מאוד במקצועיות, מסתמכת על מאמרים רבים ועל נסיונו הרב של הכותב. כמו כן, לדעתי ישנה חשיבות רבה בין הבאת מובאות מספרים אשר נכתבו לאור קריאת מאמרים רבים, לבין מובאות ממאמרים בלבד. אני הקפדתי לצטט גם ספרים".

9. בתאריך 30.4.15 מונה פרופ' גרשון וולפין כמומחה רפואי שלישי מטעם בית הדין אשר התבקש להשיב על השאלות כפי שהופנו לקודמיו :

תשובות המומחה היו כלהלן:

"א. התובע סבל ב-2000 מהתפתחות של תסמונת תעלה קרפלית (CTS) ביד שמאל ומ"אצבע הדק" באצבעות 3,4 ביד שמאל ועבר ניתוח ב-23.1.01 לשחרור התעלה הקרפלית ו"אצבעות הדק" 2,4. ב-2010 נרשם שהחלים היטב מהניתוח ואובחנה אצלו אז שחיקה של המפרק 1-CMC שבין בסיס האגודל לכף יד שמאל על רקע של מחלת מפרקית ניוונית. הוא עבר ניתוח טרפזדקטומיה ב-17.1.10, אחריה נרשם לאחר כחודשיים, שיש טווחים כמעט מלאים עם הבדל קטן באדוקציה של האגודל. בנוסף, עבר ניתוח של שחרור "אצבע הדק" 3 ביד שמאל. ב-19.9.12 נרשם שיש טווחים מלאים של האצבע.

ב. אין קשר סיבתי בין עבודת התובע כמורה נהיגה הנעזר ביד שמאל לתיקון סטיות הגה, איתות עם סיוע בהעברת הילוך לבין הבעיות הרפואיות בשורש היד ואצבעות 2, 3, 4 המתואמת בתשובה א'.

ג. אין פה תהליך של התפתחות נזקים זעירים עקב העבודה שהצטברותם גורמת להתפתחות הליקויים הנ"ל, כלומר אין תשתית לקיום מיקרוטראומה. בספרות העוסקת בתחום זה תוארו התפתחות של תסמונת תעלה קרפלית אצל אנשים העוסקים בעבודת כפיים קשה, כולל שימוש במקדחים רוטטים, עבודות פיסול קשות של הידיים, כולל ביצוע תנועות סיבוביות בעבודה ובאנשים עם בעיות כמו סכרת, מחלת יתר של בלוטת התריס, השמנה מרובה, עישון וכדומה.

התפתחות מחלת מפרקים ניוונית ממנה סובל התובע, היא קונסיטציונלית ולא קשורה לעבודתו והיא נמצאה אצלו גם בעמוד השדרה המותני בבדיקות CT, כנרשם ב-17.3.13. התפתחות של שינויים ניווניים ממוקמים למיפרק 1-CMC שבין בסיס האגודל לבין כף היד מתוארת בספרות כמתפתחת באנשים כבר בגיל 40-50 ללא חבלות או שברים מקומיים, אלא על רקע של מחלת מפרקים ניוונית סטרוקטורלית.

לא מצאתי בסקר ספרות שבוצע על ידי ולא במאמרים המצורפים לתיק התביעה רישומים של התפתחות של שינויים כמו תסמונת התעלה הקרפלית או אצבע הדק או שינויים ניווניים הנובעים מעיסוק כמורה לנהיגה.

ד. אין לעבודת התובע השפעה משמעותית על הליקויים המפורטים בתשובה א'".

הכרעה

10. על פי הפסיקה, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים. (ראה: דב"ע תשן/48-0 המוסד - עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321, דב"ע לו/8-0 סימון דוידוביץ – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374).

11. הלכה היא כי בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן ( דב"ע נו/244-0 המוסד - יצחק פרבר (26.2.97); עב"ל (ארצי) 34988-04-11 ישראל מאמו – המוסד לביטוח לאומי, (9.5.12); עב"ל (ארצי) 43408-02-11 ניר אהרונוף – המוסד לביטוח לאומי, (30.4.12); עב"ל (ארצי) 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון, (15.5.07); עב"ל (ארצי) 669/09 דוד אוחיון – המוסד לביטוח לאומי, (20.4.11); עב"ל (ארצי) 250/07 יהודה לוין – המוסד לביטוח לאומי, (17.4.08)).

12. בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (דב"ע (ארצי) 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד (2.11.99)).

13. לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה.

אפשר שבשאלה מסוימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין.

14. במקרה הנוכחי, לא ניתן לומר שחוות הדעת של שלושת המומחים אינ ן מפורט ות ומנומקות, או שאין בהן מענה לשאלות שהופנו אלי הם. הפגמים בחוות הדעת שמכוחם מונו שני המומחים הנוספים קשורים בין השאר באבחנה לפיה למרות שבית הדין קבע תשתית עובדתית לכאורית למיקרוטראומה לא סברו המומחים כי קיימת תשתית רפואית, דהיינו אותן פעולות חוזרות ונשנות לא גרמו נזקים זעירים ומצטברים שהביאו לפגיעות התובע. גם הפגמים האחרים שנפלו בחוות הדעת כמו הסתמכות על חוזר הנתבע, אינם משנים מהעובדה שגם ללא כך, היו בחוות הדעת אסמכתאות עצמאיות המבססות את התוצאה אליה הגיעו המומחים.

המומחה הראשון ד"ר דויד יפה מצא כי על פי תיאור העובדתי, בהתבסס על הספרות הרפואית והעובדה כי התובע סובל מהשמנת יתר וסכרת, יש ל שייך את מצבו הרפואי לתהליך תחלואתי ולא ניתן לקבוע קיום קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין תסמונת התעלה הקרפלית ממנה סבל בידו השמאלית וגם לא בדרך של החמרה.
ד"ר יפה ציין עוד כי הסיבה השכיחה ביותר לאצבע הדק, הינה הסיבה האידיוטפטית וכך המצב במקרה הנדון. לאחר ביצוע סקירת ספרות, לא מצא תימוכין בין הגורם התעסוקתי והפגימה בידו השמאלית, שינויים ניווניים במפרק ה- 1 CMC, ואצבע הדק ולפיכך, לא מצא קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין פגימות אלו.
המומחה השני ד"ר שרצר קבע כי קיימות אצל התובע שתי מחלות: השמנת יתר ומחלת לב כרונית, אשר מהוות סיבות טובות הרבה יותר להיווצרות של מחלת תסמונת התעלה הקרפלית וכל זאת בנוסף לעובדה שמחלה זו הינה ב-80% מחלה קונסטיטוציונית, דהיינו, מחלה שהסיבה שלה לא ידוע. על כך חזר גם המומחה השלישי ד"ר וולפין.
התובע טוען כי חוות הדעת מטעמו כמו גם חוות דעת מטעם הנתבע הכירו בקשר סיבתי וכך גם הספרות המקצועית. אלא שהמומחים מטעם בית הדין שהתייחסו לספרות ולמאמרים ציינו באופן חד משמעי כי המקצוע של התובע לא מוזכר שם. אין בידינו לקבל את טענת התובע כי יש לגזור גזירה שווה בין עבודת קלדנית לעבודת מורה לנהיגה. מי שמקלידה משתמשת כל הזמן באצבעות ידיה. מורה לנהיגה אינו נדרש כל הזמן לתקן את פעולות תלמידיו. מדובר בענין הקשור בכל תלמיד ותלמיד ומידת למידתו. נכון שקבענו כי מדובר בתשתית לכאורית למיקרוטראומה, אולם אין אנו יכולים במקרה זה לקבוע כי הונחה בפנינו מסקנה רפואית משכנעת כי המדובר בקשר סיבתי מבוסס. לא נטען כי קיימת אסכולה רפואית בקשר למורי נהיגה, וכך גם לא נמצא מאמר אחד המייחס למקצוע זה פגיעה כפי שטוען לה התובע .

סוף דבר
15. התביעה נדחית ללא צו להוצאות.

ניתן היום, כ"ג אלול תשע"ה, (07 ספטמבר 2015), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

נציגת ציבור (עובדים)
גב' רות סנקר

אילן סופר
סגן נשיאה

נציג ציבור (מעסיקים)
מר שמעון בארי