הדפסה

כהן נ' אברהם

בית משפט השלום ברחובות
סוג תיק מספר תיק שם תיק

תאריך היום לועזי

תובעים

1. גיתי כהן

נגד

נתבעים
1. ראובן אברהם

בקשה לעדכון פרטי חשבון בנק
 
לקוח נכבד,
הריני להודיעך שעומדים לזכותך כספים בתיק בימ"ש זה.
לאור האמור לעיל נבקשך למלא את הטופס המצורף בכתב קריא וברור ולהחזירו
לבימ"ש השלום ברחובות לפקס שמספרו 08-XXXX313,
או בדואר- לכתובת :
רחוב רוז'נסקי 9 , רחובות מיקוד 76453.

הטופס ימולא וייחתם על ידי המוטב , יש לצרף להרשאה לזיכוי חשבון אחת מהאפשריות הבאות :
המחאה על שם המוטב  (ניתן לפקסס)
כרטיס אשראי על שם המוטב  ( במזכירות בלבד )
אישור הבנק על ניהול חשבון בנק (ניתן לפקסס)

בעדר מסירת פרטי חשבון הבנק לזיכוי , לא יבוצע החזר.
 ניתנה ביום תאריך היום לועזי תאריך היום עברי בהעדר הצדדים.

בברכה,
שם משתמש חותם בפועל

לכבוד
בית משפט שלום , מדור גזברות
רוז'נסקי 9, רחובות 76453
או באמצעות פקס' 08-XXXX313
הרשאה לזיכוי חשבון בנק

אני הח"מ מבקש להעביר את הכספים המגיעים לי בתיק לחשבון הבנק שלי כמפורט להלן:

שם פרטי __________

שם משפחה ____________

ת.ז.

מס' חשבון
מס' בנק
מס' סניף
שם הבנק
כתובת הבנק

מעמד בתיק (נא להקיף בעיגול המתאים): נאשם / חשוד / תובע / נתבע / עד / ערב / מומחה / אחר ____________

לתשומת לב,
יש למלא את הפרטים בטופס ולהחזיר לבית המשפט.
פרטי החשבון חייבים להיות של החתום מטה.
במקרה של שינוי פרטי חשבון באחריות המבקש לעדכן את בית המשפט.
במידה ויתברר שהועברו לחשבוני כספים ביתר או בטעות, אני מתחייב להחזירם לאלתר, ולא יאוחר
מתום 3 ימי עסקים ממועד קבלת הדרישה מכם, או מיום שיודע לי על הטעות, לפי המוקדם מביניהם.

הנני מצהיר שכל הפרטים שנרשמו בטופס זה הם נכונים:

תאריך ______ טל' בית _________ - _____ טל' נייד _________ - _____ חתימה ________

במידה ומדובר בחברה/מומחה יש להחתים בחותמת וחתימה .

מומחה – נא לצרף פטור מניכויי מס .