הדפסה

ישראל נ' מכבי שירותי בריאות

לפני:

כב' השופטת דגית ויסמן
נציג ציבור (מעסיקים), מר צבי שוייגר

התובעת
ר. ש . י .
ע"י ב"כ עו"ד שר ישראל
-
הנתבעת
מכבי שירותי בריאות
ע"י ב"כ עו"ד פליס

פסק דין

  1. התובענה שבפנינו עוסקת בשאלה אם על הנתבעת, קופת חולים כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 ( להלן – החוק), לשלם לתובעת את החזר הוצאותיה בגין ניתוח שהתובעת עברה על ידי ד"ר אייל וינקלר, במתקני בית החולים שיבא – תל השומר.
  2. להלן הרקע העובדתי:

א. התובעת, ילידת 1991, מבוטחת בנתבעת.
ב. התובעת נזקקה לניתוח תיקון א-סימטריה בשדיים. אין חולק כי הצורך בניתוח הוא רפואי ( בשונה מפרוצדורה קוסמטית).
ג. ביום 16.7.12 התובעת פנתה לייעוץ אצל ד"ר אייל וינקלר, מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים תל השומר.
ד. ביום 22.7.12 התובעת פנתה לנתבעת וביקשה אישור להחזר תשלום בגין הניתוח ( נספח 4 לכתב התביעה), שאותה עת היה קבוע ליום 30.8.12.
ה. הנתבעת השיבה לתובעת כי עליה לעמוד בפני וועדה לניתוחי שדיים ( להלן - הוועדה). ועדה זו התכנסה ביום 4.9.12.
ו. הוועדה לניתוחי שדיים אישרה ביצוע ניתוח הגדלת שד שמאל בלבד, מסיבות רפואית על חשבון הקופה.
במכתב מיום 5.9.12 ( נספח 8 לכתב התביעה), נרשמו הדברים הבאים, בהתייחס לאפשרויות העומדות בפני התובעת:
"לביצוע הניתוח באפשרותך לפנות לכל בית חולים ציבורי לקביעת תור למרפאה לכירורגיה פלסטית.
לשם קבלת התחייבות לניתוח אנא פני לסניף הקרוב למקום מגורייך על האישור המצ"ב.
טרם קבלת החלטה על ביצוע הניתוח, מוצע כי תבדקי את זכויותייך במסגרת שירותי הבריאות הנוספים, בסניף אליו את שייכת.
במידה שבחרת לעבור את הניתוח אצל מנתח פרטי יש לפנות למרכז מידע ואישורים לניתוחי ' מכבי זהב' לקבלת המידע נדרש לקראת הניתוח."
ז. התובעת עברה את הניתוח ביום 5.9.12.
ח. לכתב התביעה צורפו החשבוניות המעידות על הסכומים ששולמו על ידי התובעת:
- חשבונית מס מיום 17.7.12 מד"ר וינקלר (500 ₪)
- חשבונית מס נוספת של ד"ר וינקלר, מיום 28.8.12, שבתחתיתה נרשמה הכתובת: רחוב ברזיל XX, קומה 6 רמת אביב (23,800 ₪).
- קבלה מקרן המחקרים הרפואיים שליד המרכז הרפואי שיבא – תה"ש, מיום 5.9.12 (4,900 ₪).
ט. ביום 15.10.12 הנתבעת דחתה את הבקשה להחזר/ השתתפות עבור ניתוח פרטי במגן זהב בנימוקים הבאים ( נספח 11 לכתב התביעה):
"ניתוח פרטי בבית חולים ציבורי:
על פי מסמך הזכויות והחובות של ' מגן כסף – מגן זהב', השתתפות בגין ניתוח פרטי תאושר עבור ניתוח אשר בוצע בבתי חולים פרטיים או במסגרת השר"פ המאושרים בירושלים בלבד.
מבדיקת פנייתך עולה כי הניתוח נשוא בקשתך בוצע/ יבוצע בבית חולים ציבורי, ולפיכך אין אפשרות להשתתפות בהוצאה בגין הניתוח."
י. התובעת פנתה בנושא לנציבת קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במסגרת תשובת הנתבעת לנציבה, ניתן הנימוק הבא:
"על פי תקנון שירותי הבריאות הנוספים, הזכאות להשתתפות בניתוח מותנית בכך שניתוח מבוצע בית חולים פרטי. בית חולים שיבא אינו עומד בהגדרה זו, ולכן אינו מאושר להשתתפות ' מגן זהב' במימון ניתוח."
יא. להשלמת התמונה נציין כי בתחילת התהליך, התובעת פנתה לייעוץ אצל ד"ר חיים קפלן ושילמה עבורו 500 ₪, שהנתבעת אישרה את החזרם לתובעת. על כן עניין זה אינו עומד לדיון במסגרת פסק הדין.
3. לטענת התובעת, הנתבעת ידעה מראש כי הניתוח יבוצע בבית החולים תל השומר על ידי ד"ר וינקלר באופן אישי ולמרות זאת לא נאמר לתובעת כי היא נדרשת להציג אישורים נוספים, פרט לאישור הוועדה. בהקשר זה נטען כי התובעת מסרה לכל אורך הדרך כי ד"ר וינקלר ינתח אותה וכי היא עצמה לא ידעה ולא יכלה לדעת על האבחנה בין האפשרות להינתח בבית חולים תל השומר לעומת האפשרות להינתח ב"קלאס קליניק". בכלל זה, כלל לא הוכח כי הפעלת " קלאס קליניק" לא היתה חוקית.
עוד טענה התובעת כי עמדתה של הנתבעת בשאלת החזר הוצאות הניתוח השתנתה כגרסה מתגלגלת. תחילה טענה כי מדובר בניתוח קוסמטי, לאחר מכן הסירוב התבסס על העובדה כי הניתוח בוצע בבית חולים ציבורי ובסופו של דבר נטען כי אין זכאות להחזר כי הניתוח בוצע על ידי מנתח פרטי בבית חולים ציבורי.

4. לטענת הנתבעת, לאחר שהוועדה אישרה ניתוח של שד שמאל, עמדו בפני התובעת שתי אפשרויות: ניתוח בבית חולים ציבורי על פי הסדרי הבחירה או ניתוח בבית חולים פרטי. הדברים צוינו במפורש במכתב הוועדה אל התובעת. התובעת לא קבעה תור לניתוח במערכת הציבורית וגם לא פנתה לברר את האפשרויות לניתוח בבית חולים פרטי. התובעת בחרה לעבור את הניתוח על ידי ד"ר וינקלר, במסגרת פרטית – " קלאס קליניק", שהיא למעשה שר"פ במסגרת בית החולים הציבורי תל השומר. מדובר בבית חולים פרטי, שהשב"ן אינו מממן. גם על פי עדותה של התובעת, היא לא היתה מודעת לכך שמדובר בניתוח בבית חולים פרטי, אלא שהיא נותחה בבית חולים תל השומר. בנסיבות אלה, אין כל מקום להעביר לנתבעת את האחריות לעובדה כי הנתבעת לא עמדה על כך שהניתוח יבוצע בבית חולים פרטי – קלאס קליניק.

הנתבעת הוסיפה וטענה כי דרישת התובעת ל"ואוצ'ר" (שובר) החזר ההוצאות שהוציאה, בטענה שהניתוח " היה עולה ממילא לנתבעת", היא גישה המערבת מימון ציבורי בפרטי ועומדת בניגוד לעקרונות היסוד בלב חוק ביטוח בריאות ממלכתי, העוסק במתן שירותי בריאות בעין ולא במימונם.

דיון והכרעה
5. בפתח הדיון בטענות הצדדים נציין כי אנו סבורים כי דין התביעה להידחות, מהנימוקים שהובאו בסיכומי הנתבעת. להלן נרחיב ונפרט את הטעמים לדחיית התביעה.
6. בבסיס המחלוקת בין הצדדים נמצאת שאלת הסיווג של המסגרת שבה התובעת נותחה. מששמענו את העדויות ועיינו בראיות הצדדים, אין ספק בלבנו כי התובעת, שנותחה על ידי ד"ר וינקלר, במתקני בית החולים תל השומר, במסגרת המכונה " קלאס קליניק", נותחה במערכת הבריאות הפרטית. זאת ולו רק נוכח החשבוניות שהוצגו, המעידות על הסכומים שהתובעת שילמה – לד"ר וינקלר עצמו ולקרן המחקרים שליד בית החולים תל השומר. לא למותר לציין כי אין כל חשבונית ששולמה לבית החולים עצמו. ולא בכדי – בחיי היום יום ודרך כלל, בתי חולים ציבוריים אינם דורשים תשלום מראש בגין השירותים הרפואיים, אלא מבקשים הצגת טופס התחייבות של קופת החולים ( טופס 17), מראש או בדיעבד ( ר' בסעיף 3 לפסק הדין בבג"צ 4253/02 קריתי נ' ראש עירית טבריה, פ"ד סג (2) 86 (2009) (להלן בג"צ קריתי), הדן בין השאר, גם בפעילות השר"פ המבוצעת בבית חולים שיבא – תל השומר והנפסק בו חל גם עליו).
7. בבג"צ קריתי קבע בית המשפט העליון את הדברים הבאים:
"מנהלי בתי החולים הממשלתיים אינם רשאים לעשות בבתי החולים אותם הם מנהלים כבשלהם, כאילו היו קניינים הפרטי. כדי לאפשר פעילות שר"פ - עליהם להצטייד באישור הממשלה המתירה להם לעשות זאת. כל עוד אין בידיהם אישור שכזה, הרי כל גוף פרטי הפועל בתוך בתי החולים הממשלתיים ומשתמש במתקניהם, גם אם הוא עושה זאת על דעת, ובהסכמת מנהלי בתי החולים - פועל על פני הדברים בניגוד לחוק. את פעילות מש"ב, שהוא גוף פרטי, אפשר וצריך לפסול כבר מטעם זה."

ועוד נפסק, בהתייחס לאפשרות של הפעלת שר"פ בבית חולים ציבורי, באמצעות קרן המחקרים של אותו בית חולים:
"השרות הניתן לאזרחי המדינה במסגרת בתי החולים הממשלתיים הוא שרות ציבורי הניתן להם חינם אין כסף. בתי החולים הם האמורים לתת שירות זה. כל אפשרות לקנות שירות משופר במסגרת השירות הציבורי הניתן בחינם, צריכה להיות מוסדרת בחוק. הסוגיה נדונה והוסדרה בבג"צ 5009/97 חברת מולטימדיה נ' משטרת ישראל, פ"ד נב(3) 679 (1998) (להלן: בג"צ השוטרים) ... (ש)על כן נותרה בעינה נקודת המוצא, לא ניתן לגבות כסף עבור שירות ציבורי, גם לא עבור 'שדרוג' שירות זה.
..
עצם הענקתו של שירות על ידי עובדי ציבור אינה הופכת אותו לציבורי או לחוקי – עובד ציבור אינו יכול להעניק שירות אשר החוק אינו מסמיך אותו להעניק. "

לאחר דיון ארוך ומעמיק בסוגייה המורכבת של שר"פ בבתי חולים ציבוריים, קבע בית המשפט העליון כך ( ההדגשות במקור – ד.ו.):
"בתי החולים הממשלתיים אינם קניינו הפרטי של איש ואינם ספקי שירותים פרטיים. העובדה שהפעלתם נעשית על פי אמות מידה ציבוריות, לרבות כללי המשפט המנהלי (וראה לעניין זה בג"צ קר), אינה יכולה להיחשב כפגיעה בקניינו הפרטי של אי מי משום שאינו יכול לשעבד אותה לרצונותיו האינדיבידואליים. מה שיכול אדם לקנות בשוק הפרטי – אינו בהכרח גם מוצר העומד למכירה במוסדות ציבוריים. המרחב הציבורי אינו מנוהל על פי הכלל לפיו המרבה במחיר זוכה. אמנם, ביטוחי הבריאות המשלימים מאפשרים לאזרחי המדינה לקנות שירותים שמעבר לניתן בסל הבריאות תמורת תשלום חודשי קבוע. כמו כן, כל אדם זכאי להתקשר בהסכם עם רופא מורשה, בתפקידו בכובעו הפרטי, במוסד פרטי, על מנת לקבל שירות רפואי שהחוק מתיר לאותו רופא להעניק, בעבור כל סכום שיהיה מקובל על שניהם. ואולם, בזאת טמון ההבדל – אין בשתי אפשרויות אחרונות אלה שימוש או ניצול של משאבים ציבוריים לשם הענקת הטיפול. קופות החולים מממנות מרווחיהן שלהן את היכולת להעניק שירותי רפואה שמחוץ לסל הבריאות. תוכניות הביטוח המשלימות מעניקות את הזכות לבחירת רופא מנתח בתשלום רק בבתי חולים פרטיים או בבתי החולים הציבוריים בירושלים שהם בתי חולים בבעלות פרטית (ראה עמ' 7 למסמך הזכויות של כללית שרותי בריאות – נספח א לתצהיר מטעם העותר מס' 1 בבג"צ 4325/02; ראה גם פסקה 6 להודעה מטעם שירותי בריאות כללית מיום 4.8.02). תוכניות השב"ן ("שירותי בריאות נוספים", כגון תוכנית הביטוח "כללית מושלם") מוסדרות מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי (קרי מכוח חקיקה ראשית ולא מכוח הסכם שביוזמת מנהל בית חולים זה או אחר). רופאים פרטיים מממנים את פעילותם בקליניקות הפרטיות שלהם ומתקניהם עומדים לרשותם, לאחר שקנו אותם במיטב כספם הפרטי. את כספו וקניינו - יכול כל אדם לנצל כדי לרכוש שירותים כאוות נפשו במקומות פרטיים."

כלומר, האפשרות לביצוע ניתוחים פרטיים במסגרת בתי החולים הציבוריים נאסרה על ידי בית המשפט העליון.
השאלה מדוע התופעה לא נעלמה מיד לאחר פסיקה זו ( פסק הדין בעניין קריתי ניתן בשנת 2009 ואילו התובעת נותחה בשנת 2012), חורגת מהיקף פסק דין זה וממילא לא הוצגו כל ראיות בנושא.
8. התובעת היא אשה צעירה, ויתכן שלא ידעה שעליה להציג טופס התחייבות מהנתבעת. עם זאת, התובעת לוותה על ידי אמה, שהיתה מעורבת בפניותיה לנתבעת ( סעיף 2 לתצהירה של גב' ענת שר – ישראל, עמוד 3 לפרוטוקול, שורות 23-24, עדות התובעת בעמוד 6 לפרוטוקול, שורה 12). על כן, אין לראות בגילה של התובעת כנתון המצדיק התייחסות מקלה או שונה אל התובעת. זאת במיוחד כאשר הסכומים ששולמו לד"ר וינקלר ולקרן המחקרים הם לא מבוטלים והדעת נותנת כי גם בעניין זה, התקיימה מעורבות של הורי התובעת.
9. בתשובה לטענת התובעת כי היה על הנתבעת לעמוד על כך שהניתוח אצל ד"ר וינקלר יבוצע במסגרת פרטית ולהנחות אותה בהתאם, יש להשיב כי על פי העדויות שנשמעו – התובעת ואמה, המידע שנמסר לנציגי הנתבעת היה כי הניתוח אמור להתבצע בבית חולים תל השומר. היינו בבית חולים ציבורי. על רקע זה, לא היתה הנתבעת אמורה לנחש שהניתוח יבוצע כניתוח פרטי ( במיוחד כשמדובר במסגרת שבית המשפט העליון הכריז עליה כבלתי חוקית שנים קודם לכן).
ר' בעדות אמה של התובעת ( עמוד 4 לפרוטוקול, שורות 8-9, ההדגשות הוספו – ד.ו.):
"ש. ציינת באותה שיחה היכן אתם מתכוונות לבצע את הניתוח?
ת. כן, מה שוינקלר אמר לי – בתל השומר.
ש. מפנה לסעיפים 4-5 לתצהירך, בפועל הבת שלך עברה את הניתוח בקלאס קליניק. למה לא ציינת את זה?
ת. אני לא מבינה בזה, אמרו לי תל השומר וזה מה שאמרתי.
ש. מי אמר לך שזה יהיה בתל השומר?
ת. הרופא."

ובעדות התובעת ( עמוד 5 לפרוטוקול, שורות 1-3):
"ש. בכל הפניות שלך למכבי ציינת שאת תעשי את הניתוח בתל השומר, האם באיזשהו שלב לפני הניתוח דר' וינקלר הסביר לך שזה יעשה בקלאס קליניק שזה נפרד ושונה מביה"ח תל השומר?
ת. ממש לא." (ור' בהמשך עדותה בעמוד 5 שורה 31 עד עמוד 6, שורה 3).

לאור עדויות אלה, אין זה סביר לגלגל אל הנתבעת את האחריות בנושא ( ר' גם בעדות גב' מועלם נציגת הנתבעת, בעמוד 7 לפרוטוקול, שורות 16-19, עמוד 9, שורות 13-15, עמוד 10, שורה 29 עד עמוד 2).
10. משקבענו כי התובעת עברה את הניתוח במסגרת פרטית ולא במסגרת הציבורית, יש לפנות להוראות תוכנית השב"ן של הנתבעת ולבחון אם התובעת עומדת בתנאיה, על מנת לקבל החזר/ השתתפות בהוצאות שהוציאה בגין הניתוח.
על פי תוכנית השב"ן בנתבעת, ניתן לבצע ניתוחים פרטיים בבית חולים פרטי, בתנאי שבית החולים נמצא בהסכם עם הנתבעת לביצוע הניתוח. כאמור, בית חולים תל השומר הוא בית חולים ציבורי. על כן חלופה זו אינה אפשרית בעניינה של התובעת.
האפשרות לביצוע ניתוח פרטי בבית חולים ציבורי קיימת רק לגבי מסגרת שר"פ בבתי חולים בירושלים ( ביקור חולים או הדסה) – נספח ג' לתצהיר הנתבעת. אין חולק כי התובעת נותחה בתל השומר ולא בירושלים.
מלבד השר"פ בירושלים, תוכנית השב"ן אינה כוללת ניתוח בבית חולים ציבורי, אשר מבוצע כנגד טופס התחייבות של הקופה ולא במנגנון של החזר הוצאות.
הדברים מתיישבים עם פסיקת בית המשפט העליון בענין קריתי.
לאור הדברים לעיל, אין התובעת זכאית להחזר על פי תוכנית השב"ן בנתבעת.
11. לאמור לעיל ובהתייחס לטיעוני התובעת, ראוי להוסיף כי גם במכתב הוועדה שנשלח לתובעת, מפורטות שתי האפשרויות – ניתוח בבית חולים ציבורי, כנגד טופס 17 או ניתוח בהתאם לתוכנית השב"ן ( ר' נוסח הדברים בסעיף 2 ו' לפסק הדין).
לאחר שהתובעת עמדה בפני הוועדה, היא לא פעלה לקבלת טופס 17 וגם לא ביררה את האפשרויות העומדות בפניה לפי תוכנית השב"ן בקופה ( סעיפים 14- 15 לתצהיר הנתבעת, שלא נסתרו).
12. התובעת הלינה על כך שלאחר שעמדה בפני הוועדה ולפני שקיבלה את המכתב מהוועדה, לא ניתן לה הסבר נוסף בעניין האפשרויות העומדות בפניה. נזכיר כי הניתוח נקבע ליום 5.9.12, יום לאחר התכנסות הוועדה ( למרות שבמכתב הזימון לוועדה, נספח 7 לכתב התביעה, נרשם במפורש כי תשובת הוועדה תנתן תוך שבועיים). אין מדובר בניתוח דחוף או מציל חיים, שהיתה הצדקה רפואית לקיימו במועד זה ולא במועד נדחה, לאחר שכל התמונה העובדתית בנושא עלות הניתוח ומימונו תעמוד בפני התובעת ( סעיף 18 לתצהיר הנתבעת).
בנסיבות אלה, אין סיבה עניינית לזקוף דווקא לחובת הנתבעת את העובדה כי התובעת בחרה להמשיך במסלול בו בחרה - ניתוח על ידי ד"ר וינקלר, מבלי למצות את המסלול שהוצג לה בתשובת הוועדה ( טופס 17 או שב"ן).

13. בתשובה לטענות התובעת לגבי ההסברים השונים שניתנו על ידי הקופה, יש לציין כי הקופה חזרה בה מהעמדה המקורית לפיה מדובר בניתוח קוסמטי ואף אישרה את החזר הייעוץ אצל ד"ר קפלן.
בשלבים מאוחרים יותר, משהוברר כי מדובר בניתוח רפואי, עמדת הנתבעת היתה אחת, גם אם נוסחה בדרכים שונות.
בתשובה מיום 15.10.12 הדחיה התבססה על העובדה כי מדובר בניתוח פרטי בבית חולים ציבורי, בעוד ש"על פי מסמך הזכויות והחובות של ' מגן כסף – מגן זהב', השתתפות בגין ניתוח פרטי תאושר עבור ניתוח אשר בוצע בבתי חולים פרטיים או במסגרת השר"פ המאושרים בירושלים בלבד". בדומה, במכתב התשובה לנציבת קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חזרה הנתבעת על עמדתה לפיה לפי תקנון השב"ן, "הזכאות להשתתפות בניתוח מותנית בכך שניתוח מבוצע בית חולים פרטי", אך " בית חולים שיבא אינו עומד בהגדרה זו, ולכן אינו מאושר להשתתפות ' מגן זהב' במימון ניתוח."
14. לאור כל האמור לעיל, אנו סבורים כי דין התביעה להידחות.
למעלה מהצורך, נציין כי אפילו אם היינו סבורים כי ניתן להגיע לתוצאה שונה, בכל מקרה, אין להורות לנתבעת לשלם לתובעת את מלוא הסכום ששילמה בגין הניתוח. זאת כיוון שלמעשה, מדובר יהיה בעקיפה של האיסור על שר"פ בבתי חולים ציבוריים. בנוסף, מקובל עלינו טיעונה של הנתבעת, לפיו נקודת המוצא של החוק היא של שירות רפואי-ציבורי, להבדיל משירות רפואי-פרטי בסבסוד ציבורי וכי מדובר בהכרעה ערכית של המחוקק, להעדפת שירות בעין על פני שיטת השובר, המערבת מימון ציבורי בפרטי. כלומר, החוק אינו מזכה מטופלים בהחזר עבור רכישה פרטית של שירות ציבורי (בג"צ 7716/11 אסותא מרכזים רפואיים נ' שר הבריאות, 17.3.13).

זאת ועוד - על פי הראיות שנשמעו, אפילו אם ניתן היה להתייחס לניתוח שהתובעת עברה כניתוח בבית חולים פרטי, היא היתה זכאית להשתתפות חלקית של 12,000 ₪ (7,100 ₪ בגין שכר מנתח ועוד 4,900 ₪ בגין הפעלת חדר ניתוח – עמוד 11 לפרוטוקול, שורות 6-10).

15. עוד נעיר בשולי הדברים, כי אין מקום להשוואה בסיכומי התובעת לנפסק בעניין שושנה אסולין, משום שפסק הדין בוטל בערכאת הערעור ( ע"ע ( ארצי) 51672-05-14 שירותי בריאות כללית – אסולין, 2.6.15). בנוסף, בפסק הדין אליו התובעת הפנתה ( של הערכאה קמא), צוין במפורש ובהרחבה כי התוצאה שם נקבעה לאור נסיבותיה האישיות והמיוחדות של התובעת, להן בית הדין הקדיש פרק שלם בפסק הדין.
16. סוף דבר – התביעה נדחית.
על פי ההלכה הפסוקה, משמדובר בהליך מתחום הביטחון הסוציאלי, אין צו להוצאות.
בהתחשב בגילה הצעיר של התובעת ובמהות הפרוצדורה הרפואית שעברה, פסק הדין יפורסם בראשי תיבות בלבד.

ניתן היום, כ"ד תשרי תשע"ו, (07 אוקטובר 2015), בהעדר הצדדים.

צבי שוויגר, נציג ציבור (מעסיקים)

דגית ויסמן, שופטת