הדפסה

זבולון נ' המוסד לביטוח לאומי

לפני:

כב' השופטת שרה מאירי – אב"ד
נ.צ. (עובדים) – מר יצחק רוזנברג
נ.צ. (מעסיקים) – יגאל סעדיה

התובע
מזל זבולון
ע"י ב"כ עו"ד אסולין
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד צמיר

פסק דין

1. ביום 23.10.12 ניתן ע"י המותב פס"ד הדוחה תביעת התלויים שהגישה התובעת ("פסה"ד").

בפס"ד שניתן בביה"ד הארצי (עב"ל 36117-11-12; כבוד השופטת ר. רוזנפלד, ביום 16.10.13; "פס"ד הארצי") נקבע כי ימונה פרופ' א. רכס, כמומחה רפואי נוסף ופסה"ד בטל.

2. בהתאם לפס"ד הארצי מוּנה פרופ' א. רכס ("המומחה הנוסף"), תוך שהופנו אליו העובדות והשאלות שלהלן (ותוך צרוף חוו"ד ד"ר רון דבי).

3. בחוות דעתו מ- 19.5.14 (הנושאת תאריך 22.4.14) קבע המומחה כדלקמן:
"התובע נפטר בתאריך 2.9.2009. על פי דו"ח מד"א נמצא בביתו ללא דופק ( ASYSTOLEׂ). היה צורך בביצוע החייאה ממושכת עד שחזר הדופק. במהלך הנסיעה לבית החולים הופיעה שוב הפרעת קצב קטלנית מסוג פרפור חדרים – VENTRICULAR FIBRILATION והיה צורך במתן מכה חשמלית על מנת להחזיר את קצב הלב לסדרו. למרבה הצער בכניסה לחדר המיון אבד הדופק פעם נוספת. התובע נפטר באותו יום.
מתוך נתונים ברורים אלו עולה כי המנוח נפטר, לדעתי, מהפרעה קטלנית בקצב הלב.
אין לדעתי כל קשר שהוא בין הפרעת קצב ו לבין האירוע המוחי שעבר בשנת 2001 כ-8 שנים קודם לכן".
(ההדגשות במקור).

בהתאם להחלטתנו מ-10.11.14 בבקשת התובע להצגת שאלות הבהרה, נתבקש המומחה כדלקמן:

"1. בחוות דעת הנך רושם כי המנוח נפטר מהפרעה קטלנית בקצב הלב : "על פי דו"ח מד"א נמצא בביתו ללא דופק (asystole), היה צורך בבצוע החייאה ממושכת עד שחזר הדופק. במהלך הנסיעה לבית החולים שוב הפרעת קצב קטלנית מסוג פרפור חדרים והיה צורך במתן מכה חשמלית על מנת להחזיר את קצב הלב להסדרו. למרבה הצער בכניסה לחדר המיון אבד הדופק פעם נוספת והתובע נפטר באותו יום. מתוך נתונים ברורים אלו עולה כי המנוח נפטר, לדעתי, מהפרעה קטלנית בקצב הלב."

א. על סמך מה אתה מסיק שהאסיסטולה הייתה על רקע לבבי ראשוני ולא נבעה מסיבה אחרת?
ב. על סמך מה אתה מסיק שפרפור החדרים אשר הופיע לאחר החייאה ארוכה ובמצב לא יציב לחלוטין של החולה אינו חלק מרצף אירועים הצפוי בהחייאה?
ג. על סמך מה אתה מסיק שהופעת פרפור חדרים למעלה מ 40 דקות של החיאה מעיד על כך שהתובע נפטר מבעיה לבבית ראשונית שגרמה להפרעת קצב קטלנית?
2. מצורפת חוו"ד פרופ' פוקס האם יש בה כדי לשנות מחוות דעתך. אנא נמק.
3. כבוד המומחה מופנה לכך כי העובדות הן אלה שבהחלטת המינוי."

בחוות דעתו מ-28.1.15 (הנושאת תאריך 14.11.14; לאחר שהוגשו בפניו המסמכים הרפואיים שנתבקשו) משיב המומחה כדלקמן:

"1. רקע כללי:
קראתי את חוות הדעת של פרופ' שמואל פוקס, מומחה בקרדיולוגיה, ועיינתי ברשומה (בכתב יד בלתי קריא ברובו) מחדר המיון בבית החולים "איכילוב" אשר הוצגו עתה בפני בפעם הראשונה.

הטענה המרכזית של פרופ' פוקס היא כי מותו של התובע ז"ל לא היה מוות לבבי ראשוני אלא מוות שסיבתו דימום מוחי חוזר, 8 שנים לאחר הדימום הראשון. זאת בהעדר "אירוע חריג" כפי שהיה באירוע בשנת 2001 וכאשר גורמי הסיכון של יתר לחץ דם והיפרליפידמיה מטופלים תרופתית באופן סדיר.

לדעת פרופ' פוקס הפרעת הקצב שתועדה בתובע אינה ספציפית ולשיטתו היא נגרמה בשל "מצב של דום לבבי – נשימתי מכל סיבה שהיא" ובמקרה דנן עקב דימום מוחי.
אני חולק על מסקנה זו בכל כובד משקלי המקצועי מאחר והיא אינה עומדת בהתאמה עם הפרקטיקה הנוירולוגית הקלינית.

על פי חוות הדעת של פרופ' פוקס, הנשענת על עדות בני המשפחה עולה כי המנוח "ברגעים הקצרים שלפני האירוע לא התלונן על דפיקות לב, כאבים או אי נוחות בחזה, או קוצר נשימה".

מאידך גם אין כל איזכור של תלונות בלתי נמנעות, של דימום תוך מוחי: הופעה חדה של כאבי ראש בלתי נסבלים ושינוי הדרגתי, גם אם מהיר במצב ההכרה המלווה בהופעת סימנים נוירולוגיים ממוקדים בלתי נמנעים גם הם – הופעת שיתוק במחצית הגוף הנגדית לצד הדימום. גם במקרים הקשים ביותר של דימום תוך מוחי אובדן ההכרה אינו "מיידי".

"תחושת מחנק" הסימפטום היחיד שתועד בזמן אמת אינו סימפטום מקדים של אירוע מוחי.

ההסתמנות הקלינית במקרה זה הייתה של הופעת תחושת מחנק, אבדן הכרה מיידי, ללא כל סימפטומים נוירולוגיים קודם לכן וללא כל ממצאים נוירולוגיים לאחר מכן. למעט הרחבה דו צדדית ושווה של האישונים ממצא המעיד על נזק אנוקסי לכלל המוח.

המהלך הטיפוסי להופעת דימום תוך מוחי, גם בצורה הקשה ביותר, היא זו של הופעה חדה של כאב ראש קטסטרופלי, עליו מספיק החולה להתלונן. יש שקיעה במצב ההכרה אשר גם במקרים הקשים ביותר אינה מתרחשת "לפתע" כפי שתועד במד"א אלא תוך מספר דקות כשהיא מלווה בהופעה חדה של שיתוק פלג הגוף (יד ורגל) בצד הנגדי לדימום. לעיתים כאשר הדימום פוגע במחצית המוח הדומיננטית מופיעה גם הפרעה ביכולת השפה של החולה.

כלום מתרחיש קליני זה לא תועד ולא התרחש במקרה הנדון ולפיכך גם לדעתי הוא לא התרחש במציאות.

ה"תלונה העיקרית" שתועדה במסמכי מד"א כ"תלונה נוירולוגית של חוסר הכרה" היא פועל יוצא של הפרעת הקצב בה לקה המנוח עם נזק אנוקסי למוח שהביא לחוסר ההכרה והרחבת האישונים ללא סימנים נוירולוגיים ממוקדים כמתואר לעיל.

הפרעות הקצב הקטלניות שתועדו במנוח הן עובדה מוכחת ומתועדת: הוא נמצא ללא דופק בביתו, עבר החייאה ממושכת, הופיעה הפרעת קצב מסוג פרפור חדרים ובכניסה לחדר המיון ב"איכילוב" הופיע שוב דום לב מוכח. מאידך המסקנה כי המנוח עבר אירוע של דימום מוחי חדש היא לכל היותר השערה שאינה עומדת כאמור בפרקטיקה המקצועית.

פרופ' פוקס עבר לצערי על כללי האתיקה הרפואית בכך שהוא קובע מסמרות בחוות דעתו כי המנוח נפטר "בסבירות גבוהה מדימום תוך מוחי חוזר" זו קביעה שאינה בתחום מומחיותו הרפואית. כללי האתיקה הרפואית אוסרים על הרופא לחוות דעה בפני בית המשפט בתחום שאינו תחום מומחיותו.

2. לשאלות בית המשפט:

א. אין בחוות הדעת שלי כל התייחסות למקור של הפרעת הקצב מסוג אסיסטולה ממנה סבל המנוח. קביעה זו אינה בתחום מומחיותי.
ב. אין בחוות הדעת שלי כל קביעה למקור של הפרעת הקצב מסוג פרפור חדרים ממנה סבל המנוח. קביעה זו אינה בתחום מומחיותי.
ג. אין בחוות דעתי כל קביעה למקור של הפרעת הקצב מסוג פרפור חדרים ממנה סבל המנוח. קביעה זו אינה בתחום מומחיותי. מאידך הפרעת קצב שכזו יכולה לגרום במובהק לנזק איסכמי לרקמת המוח ולהביא למותו של החולה. כך כתבתי וזו דעתי גם היום."

4. בהחלטה מ-3.5.15 נדחתה בקשת התובעת למינוי מומחה אחר.
סיכומי הצדדים הוגשו בכתב (24.6.15;20.9.15).
בהחלטה מ-22.10.15 ומשהובא ההליך למתן פס"ד, הוברר כי תמה כהונתן של נציגות הציבור חברות המותב ובהתאם לעמדות הצדדים מוּנו נציגי הציבור למותב.
לאחר שהמותב כולו עיין בכל המסמכים שבהליך – ניתנת הכרעתנו ובהקדם – בשים לב לוותק ההליך.

5. ההכרעה
א. המומחה מוּנה כמומחה נוסף, עפ"י פס"ד הארצי, "בנסיבות המיוחדות" של הליך.
בהתאם, נדרש המומחה לכל שהונח בפניו ועפ"י מומחיותו השיב לשאלות להן נדרש.
בנסיבות אלה עומד המומחה "בסקלה נפרדת" "מ-4 מומחים שונים", שחיוו דעתם בענייננו.
עסקינן במומחה, שנימק בהרחבה את חוות דעתו ותשובותיו ושהתייחס לנטען בפניו ועפ"י מומחיותו.
בהתאם, משקבע כי אין קש"ס בין הפגיעה שהוכרה (2001) לבין פטירת המנוח (8 שנים אח"כ) – ומשקבע כי כך ארע לא בשל הפגיעה שהוכרה – ברי כי לא נדרש לקביעות בתחום שאינו תחום מומחיותו (התחום הקרדיולוגי). אך ברי הוא כי לא נתן איפוא, תשובותיו בתחום הקרדיולוגי (כפי שנתן פרופ' פוקס, כטענתו, בתחום שאינו קרדיולוגי).

באשר לבקשת המומחה להעביר אליו עותק פסה"ד – גם בכך לא מצאנו מתום, שהרי עפ"י הנחיות ביהמ"ש ב"התייחסות" למומחה בקביעות בתי המשפט, כך ראוי לנהוג (הנחייה, שככל הנראה, אינה מקויימת באופן מוחלט, ככל הנראה, בשל עומס בבתי המשפט); שמא, כך ביקש המומחה לאור "כובעו" האתי ולא מתוך "כעס" על "קולגה שהעז לצאת כנגד מסקנתו". לא שוכנענו כי "הפך צד מעוניין בהליך", גם לא למראית עין.כך או כך, אין הדבר נצרך להכרעתנו.
לא שוכנענו כי בנטען מטעם התובעת יש כדי להצדיק עתה מינוי מומחה אחר (או מינוי נוסף), משהחלטה בהקשר זה ניתנה לגופא, ואין בפנינו מדוע נדרש שינוייה, ודאי כך, לאור מינוי המומחה.

אין לשכח כי גם המומחה הראשון (טרם פסה"ד וטרם פס"ד הארצי) – לא מצא קש"ס בין הפגיעה שהוכרה לפטירת המנוח (ובהתאם, ניתן פסה"ד...).

צודק הנתבע כי בענייננו, משלא בוצעה נתיחה שלאחר המוות ומשכך, לא נקבעה "סיבת הפטירה" בזמן אמת, נסמכים אנו על קביעות המומחים (הראשון והנוסף; וכפי שהזכיר הנתבע, גם בחוו"ד פרופ' פוקס לא נקבע "ממש" אחרת).

כך, קבע המומחה מהו התרחיש הקליני (הבלתי נמנע) הטיפוסי של דימום תוך מוחי, ובהעדר תרחיש קליני כאמור, במסמכים הרפואיים מזמן אמת – קבע כי הפטירה לא ארעה כתוצאה מדימום תוך מוחי. ויוער, המומחה נותר בתחום מומחיותו!

צודק הנתבע כי ע"מ לסטות מחוו"ד המומחים שמונו ע"י ביה"ד, נדרשת הנמקה מיוחדת – כשכזו איננה בפנינו (עובדתית או משפטית). מאליו ברי כי קביעות המומחים מטעם הצדדים אף אם מנוגדות הן למומחי ביהמ"ש – לאו הנמקה הן ל"איון" חוו"ד המומחה.

לאור כל האמור – משמקובלות עלינו חוֹות דעת המומחה והמומחה הראשון ומשאין בפנינו מדוע תועדפנה חוו"ד מטעם התובעת – אין לנו אלא לדחות התביעה.

אין צו להוצאות.

ניתן היום, כ"ג חשוון תשע"ו, (05 נובמבר 2015), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

מר יצחק רוזנברג
נציג ציבור (עובדים)

שרה מאירי, שופטת -
אב"ד

יגאל סעדיה
נציג ציבור (מעסיקים)

נחתם על ידי נ.צ. ביום 5.11.15