הדפסה

גז נ' המוסד לביטוח לאומי

09 אוקטובר 2013

לפני:

כב' השופט יגאל גלם
יוסף הלפרין – נציג מעסיקים
עידית סלומון – נציגת עובדים
התובע
שמעון גז
ע"י ב"כ: עו"ד אנה קפלן
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד אסיל סאלח

פסק דין

1.         בפנינו תביעתו של מר שמעון גז ("התובע") להכיר בתסמונת התעלה הקרפלית CTS, כי נגרמה לו עקב עבודתו על דרך מחלת מקצוע או מיקרוטראומה.

2.         במכתבו מיום 4.8.2010 דחה המוסד הביטוח הלאומי ("המל"ל" או "הנתבע") את תביעת התובע מהטעמים שפורטו בו כדלקמן:
"...על פי המסמכים שבידינו ובהתייעצות מומחה, לא הוכח קיום אירוע תאונתי/ אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך/ עיסוקך במשלח ידך, ואשר הביאו למחלה ממנה הינך סובל. הרקע למחלה הינו תחלואתי בלבד.
לפיכך, אין לראות במחלתך כתאונת עבודה."

3. העובדות הבאות הוסכמו בין הצדדים (ר' פרוטוקול הדיון מיום 21.11.11):
"א. התובע יליד 1953.

ב. התובע עבד במפעל מתכת חניתה בע"מ ביישוב חניתה כ- 30 שנה, כאשר עבודתו הסתיימה בשנת 2009.

ג. כ- 12 שנים (הראשונות לעבודתו) עבד התובע במחלקת השחזה במסגרתה היה לוקח כרסום ושם על פלטה מגנטית. את הכרסום היה צריך לפתוח בעזרת מפתח אלן, כאשר התובע אוחז בחוזקה במפתח ועושה תנועה סיבובית עם כף היד, תוך השקעת מאמץ פיזי. את המפתח היה אוחז התובע בשתי ידיים ובעיקר ביד ימין. ידו הדומיננטית של התובע היא יד ימין. התובע היה חוזר על הפעולה האמורה עד 200-250 פעמים בממוצע.

ד. משנת 1995 עבד התובע במחלקת פני השן במסגרתה עבד על מכונות השחזה מודרניות, כאשר במכונות אלה, היה צריך לפתוח ולסגור ברגים בעזרת מפתחות מסוג אלן ומפתח פתוח תוך תנועה סיבובית במאמץ של כפות הידיים. התובע היה סוגר ופותח 400-600 כרסומים ביום.
לאחר סגירת הכרסום היה מוציא התובע את הכרסום בתנועות משיכה חזקה כלפי מעלה ואז מכניס את הכרסום בין שני עוקצים, תוך תנועת דחיפה למעלה את הפעולה הזו היה מבצע התובע כ- 200-300 פעמים ביום.

ה. לעיתים, במשך שנתיים עד שלוש שנים, עבד התובע במחלקת אוטומטיים שם עסק בהפעלת מכונות CNC התובע היה מחליף את האבנים במכונות ששקלו בין 10 ל- 20 ק"ג. התובע היה מרים את האבן ומלביש אותה על ציר המכונה ואז סוגר עם ברגים שיחזיקו את האבן. את הסגירה והפתיחה עשה התובע בעזרת מפתח אלן. העבודה נמשכה בין שעתיים לשלוש ביום.

ו. משנת 2009 ועד היום עובד התובע במפעל דימר בע"מ בתפקיד של מפעיל מכונות השחזה 5 ימים בשבוע."

4.      על יסוד העבודות המוסכמות והחומר הרפואי שהומצא לבית הדין, מונה ד"ר דוד אנג'ל, כמומחה יועץ רפואי לבית הדין ("המומחה") והוא נתבקש להשיב לשאלות הבאות (החלטה מיום 3.1.2012):
"א. האם התובע סובל ממחלה כלשהי בידיו, ואם כן – מהי?

ב. האם ניתן לקבוע שעבודתו של התובע כמתואר לעיל בסעיף 3, גרמה לו ל"מחלת מקצוע" כמוגדר בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (מחלת מקצוע היא מחלה שנקבעה בתקנות על פי סמכות שר העבודה והרווחה שנקבעה בסעיף 85 לחוק).
אם לא-

ג. האם ניתן לקבוע שכל אחת מהפעולות שביצע התובע כמתואר לעיל, בסעיף 3 גרמה לו לפגיעה INJURY?

ד. האם כל פגיעה ופגיעה כמתואר לעיל, גרמה לתובע פגיעה זעירה שלא ניתן להבחין בה, ושאפשר לייחס אותה לזמן מסוים?

ה. במקרה שכן – ההייתה הפגיעה הנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך, כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים?

ו. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ובאיזו מידה?"

5. ביום 30.1.12 נתן המומחה חוות דעתו, במסגרתה ציין את המסקנות הבאות:

"א.       התובע סבל מתסמונת תעלה קרפאלית קלה משמאל וגבולית מימין.

ב.         עבודתו ומחלתו אינן עונות על דרישות סעיף ברשימת מחלת המקצוע.

ג.          אין בעבודתו הפעלת לחץ ממושך על התעלה הקרפאלית או עבודה עם מכשירים רוטטים. אין בעבודתו גרימת נזקים בלתי הפיכים שיתרמו במצטבר להתפתחות תסמונת תעלה קרפאלית.

ד.         ".
ה.         ".

ו.          השפעת עבודתו ותרומה למחלתו הינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים תחלואיים."

6. ביום 28.3.12, ניתנה החלטה לפיה הועברו למומחה שאלות הבהרה, ואלו הן:
"במסגרת העובדות המוסכמות בתיק הוסכמו בין היתר, העובדות הבאות:
"התובע אוחז בחוזקה במפתח ועושה תנועות סיבוביות עם כף היד, תוך השקעת מאמץ פיזי... התובע חוזר על הפעולה האמורה עד 200-250 פעמים בממוצע".
וכן, הוסכם, כי התובע "היה צריך לפתוח ולסגור ברגים בעזרת מפתחות מסוג אלן ומפתח פתוח תוך תנועה סיבובית במאמץ של כפות הידיים. התובע היה סוגר ופותח 400-600 כרסומים ביום".
א.         האם נכון, שבהתאם לעובדות המפורטות לעיל, כללה עבודתו של התובע ביצוע תנועה סיבובית עם כפות הידיים, תוך השקעת מאמץ, מאות פעמים ביום?
ב.         האם נכון, כי תנועה סיבובית של כף היד יוצרת לחץ על התעלה הקרפאלית?
ג.          האם נכון, כי חזרה על תנועה זאת מאות פעמים ביום יוצרת לחץ ממושך על התעלה הקרפאלית?
ד.         האם נכון, שתנועות התובע כמפורט לעיל מהוות פעילות רפטטיבית ומאומצת, אשר בהתאם לספרות הרפואית (פרסום של SILVERSEIN משנת 1987) יכולות לגורם להיווצרות נזק לתעלה הקרפאלית?"
7.         ביום 23.4.2012 השיב ד"ר אנג'ל לשאלות ההבהרה, כדלקמן:

"א.       כן. עבודתו כללה תנועות סיבוביות של כפות הידיים תוך השקעת מאמץ מאות פעמים ביום.

ב.         לא. תנועה סיבובית אינה יוצרת לחץ על התעלה הקרפאלית.

ג.          אין בעבודתו לחץ ממושך על אזור התעלה הקרפאלית.

ד.         ישנן עבודות בהן פעולות חוזרות גורמות נזקים בלתי הפיכים באזור התעלה הקרפאלית. בתיקים רבים המלצתי להכיר בקשר כזה. תנועות חוזרות ואף מאומצות כשלעצמן אינן גורמות לנזקים כאלה.
            בעבודתו כפי שתוארה אין גרימת נזקים בלתי הפיכים באזור התעלה הקרפאלית".

8.          ביום 21.6.12, הגיש התובע בקשה למינוי מומחה רפואי נוסף. הנתבע הסכים לבקשה. ביום 25.6.12, מונתה ד"ר סוזנה הורוביץ כמומחית מטעם בית הדין למתן חוות דעת רפואית נוספת (להלן: "המומחה הנוסף").

9. ביום 27.8.12 נתנה ד"ר הורוביץ חוות דעתה, במסגרתה ציינה את המסקנות הבאות:
"א.       התובע סובל מתחושות נימול בכפות ידו. בדיקת E.M.G הדגימה ספק- לחץ על התעלה הקרפלית ביד ימין, ולחץ קל על התעלה הקרפלית ביד שמאל. אינני סבורה שדרגת החומרה של תוצאות בדיקת E.M.G כנ"ל, עולה כדי "מחלה", אלא המדובר בתופעות, שבדרך כלל מופיעות וחולפות לסירוגין.

ב.         אינני סבורה שעבודתו של התובע, כמתואר בהחלטת כב' בית הדין, גרמה לתובע למחלת מקצוע. זאת מכיוון שעבודת התובע כמתואר, אינה גורמת ללחץ ממושך על עצב המדיאנוס שבשורש כף היד, והיא אינה כרוכה בהפעלת כלים רוטטים.

ג.          אינני מוצאת כי התובע סובל מ- injury בידיו בזמן עבודתו.

ד.         התנועות הסיבוביות כמתואר לא גרמו לתובע לפגיעות זעירות. מחקרים שבוצעו בעולם מלמדים, כי התנועות הגורמות להופעת CTS בעובדי כפיים, הינן פעולות חוזרות ונשנות של כיפוף ויישור שורש כף היד, אשר גורמות ללחץ על עצב המדיאנוס ולהופעת התסמונת באחוזים גבוהים יותר מאשר באוכלוסיה הכללית.
            לעומת זאת, תנועות המשיכה כלפי מעלה ודחיפת הכרסום כלפי מעלה כמתואר, שיתכן וכללו פעולות של כיפוף ויישור שורש כף היד, יכלו לגרום לפגיעות זעירות בידיו של התובע.

ה.         היות והתובע אינו סובל ממחלה בידיו, כמפורט בתשובה א' לעיל, מסקנתי הנה, שבפועל לא נגרמו לתובע פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך בידיו.

ו.          ר' תשובה ה' לעיל."

10.         ביום 13.11.12, ניתנה החלטה לפיה הועברו למומחית הנוס פת שאלות הבהרה, ואלו הן:
" א.   בחוות דעתך, הנך קובעת כי התובע לא סובל משום מחלה. האם לדעתך, התובע סובל מתסמונת התעלה הקרפאלית? במידה ותשובתך שלילית, אנא נמקי תשובתך.
ב.         האם נכון, קיומה של התסמונת התעלה הקרפאלית נקבע לפי תוצאות בדיקת EMG , תלונות אופייניות וביטוי קליני של התסמונת?
ג.          על סמך מה קבעת בחוות דעתך, כי אצל התובע מדובר ב"תופעה חולפת"?
ד.         בחוות דעתך הנך קובעת, כי ביצוע תנועות סיבוביות אינו יוצר לחץ ממושך על התעלה הקרפאלית, תשומת ליבך לעובדות, אשר נקבעו על ידי בית הדין בהחלטתו מיום 5.8.2012:
"התובע אוחז בחוזקה במפתח ועושה תנועות סיבוביות עם כף היד, תוך השקעת מאמץ פיזי... התובע חוזר על הפעולה האמורה עד 200-250 פעמים בממוצע";
"התובע היה צריך לפתוח ולסגור ברגים בעזרת מפתחות מסוג הלן ומפתח פתוח תוך תנועה סיבובית במאמץ של כפות הידיים. התובע היה סוגר ופותח 400 - 600 כרסומים ביום".
האם נכון שתנועות התובע כמפורט בהחלטת בית הדין מהוות פעילות רפיטטיבית ומאומצת אשר יכולה לגרום להיווצרות נזק לתעלה הקרפאלית. המומחית מופנית לעניין שאלה זו, להתייחס גם לחוות הדעת שצירף התובע להודעתו מיום 12.11.2012, חוות הדעת של ד"ר דיוויד יפה, ד"ר ליאנה גיל וד"ר יעקב פעילן. המדובר בחוות דעת שניתנו בתיקים אחרים ובחלקם נסיבות דומות לנסיבות תיק זה.
5.         באשר לשאלה בדבר ביצוע בדיקת EMG לצורך קבלת אבחנה מדויקת, הרי שמעיון בחוות הדעת עולה, שבפני המומחית הייתה בדיקת EMG והחלטתה הסתמכה בין היתר, גם עליה."

11. ביום 9.1.13 השיבה ד"ר הורוביץ לשאלות ההבהרה, כדלקמן:
"א.       אני סבורה שלא. החשד הראשוני לקיומה של תסמונת התעלה הקרפלית עולה ממצאי בדיקה קלינית. היה ועולה חשד קליני לקיומה של התסמונת, מתבצעת בדיקת E.M.G במטרה לאבחן את המצב הרפואי ולהחליט בדבר הטיפול. תסמונת התעלה הקרפלית משמעה לחץ ממשי על התעלה הקרפלית שבאה לידי ביטוי ברור וחד משמעית בבדיקת E.M.G. במקרה שבפנינו, בדיקת E.M.G הדגימה רק ספק-לחץ על התעלה הקרפלית ביד ימין, ולחץ קל בלבד על התעלה הקרפלית ביד שמאל. הניסיון הרפואי מלמד שממצאים קלים אלה הינם ממצאים שמשתנים לאורך הזמן, ובין היתר יכולים גם להיעלם. לכן ממצאים קלים אלה אינם תומכים בקיומה של תסמונת תעלה קרפלית.
ב.         עקרונית נכון, וראה תשובה א' לעיל.
ג.          לא קבעתי כממצא שמדובר בתופעה חולפת, אלא הערכתי כי כשדרגת החומרה של תוצאות בדיקת E.M.G הינן כמו אצל התובע, "... המדובר בתופעות, שבדרך כלל מופיעות וחולפות לסירוגין." (ראה תשובה א' לחוות דעתי).
ד.         אני סבורה שהתשובה לשאלה הינה שלילית, היות שבעבודת התובע כפי שנקבעה, אינה גורמת ללחץ ממושך על עצב המדיאנוס שבשורש כף היד, בפעולות הסיבוביות החוזרות (ולא של כיפוף ויישור של שורש כף היד), לא גרמה לשורש כף היד למנח מוגזים של כיפוף ויישור, והיא גם אינה כורכה בהפעלת כלים רוטטים.
            להלן אתייחס גם לחוות הדעת של שלושת עמיתיי אליהן הופניתי, וכמו שנראה, עמיתיי לא הביעו דעה אחידה, אלא דעת שניים מתוכם תומכת בדעתי. לשם הנוחיות גם סימנתי על חוות הדעת במרקר וורוד את הדברים שאותם אציין להלן.
            בחוות דעתו של ד"ר יפה הובא ממצאי הוועדה הממשלתית הבריטית משנת 1992, שהסיקה כי נדרשה חשיפה משמעותית לעבודה מלווה בוויברציות על מנת לקבוע קשר סיבתי. כמו כן, הובאו בחוות הדעת ממצאי פרסום של סילברסטיין, שם הובאה הדעה כי פעילות רפיטאטיבית הינה פעולה המתבצעת תוך פחות מ- 300 שניות, או כאשר מעל 50% מהפעילות חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמת כיפוף או ישור מוגזמים. חוות הדעת קבעה באותו מקרה קשר סיבתי, היות והתובע נדרש גם לעבודה בפטיש אוויר, שהינו כלי רוטט.
            בחוות דעתו של ד"ר לאנה פורטו הסיבות האופייניות לגרימת CTS (עמ' 4 למעלה), והן, בתמצית, עבודה עם מכשירים הגורים לוויברציות כששורש כף היד נמצא בתנוחת כיפוף, ועבודה פקידותית הכוללת הקלדה במשך שעות רצופות שבהן שורש כף היד נמצא בתנוחת כיפוף. באותו מקרה נקבע קשר סיבתי, היות והתובע שם עבד עם מקדחה רוטטת במשך זמן רב.
            ד"ר פעילן הביעה דעה שונה משלי ומשני עמיתיי, לפיה גם עבודה בפתיחה וסגירת ברגים עם לחץ על כרית כף היד + השימוש בפטיש, די בהם כדי לגרום ל- CTS."

12.        ביום 28.2.13 הגיש התובע בקשה למינוי מומחה רפואי אחר/נוסף אשר נדחתה בהחלטה מנומקת שניתנה ביום 18.3.13.

13.        ביום 29.4.13 הגיש ב"כ התובע את סיכומיו בהם טען שוב, כי יש מקום למנות מומחה רפואי נוסף מאחר ולטענתו חוות דעתם של המומחים מטעם ביה"ד לוקים בפגמים, חוות הדעת מטעם המומחה הנוסף אינה ברורה ואף לא התבהרה בעקבות הפניית שאלות ההבהרה אליה. המומחה הנוסף דוגל בגישה שמחמירה עם ציבור הנפגעים בכלל ועם התובע בפרט, המומחה הנוסף לא התייחס לקביעות של מומחים אחרים במקרים דומים למקרה של התובע ולא סיפקה הסבר לכך.

14. ביום 30.7.13, הגיש ב"כ הנתבע את סיכומיו בהם טען , כי בהתאם לאמור בחוות הדעת של המומחים שמונו בתיק, יש להורות על דחיית התביעה וכמו כן, אין מקום למינוי מומחה אחר/נוסף.

דיון והכרעה

 15.  כידוע בית הדין הוא המכריע בשאלת הקשר הסיבתי משפטי בין מחלתו של התובע לבין תנאי עבודתו ולצורך כך הוא נעזר במומחה-יועץ רפואי אשר נותן לבית הדין את הייעוץ הדרוש בסוגיה הרפואית.
      
כאמור מונו במסגרת תיק זה, שני מומחים יועצים רפואיים לבחינת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת ה- CTS ממנה הוא סובל. חוות הדעת שניתנו על ידי המומחים והתשובות לשאלות ההבהרה הינן ברורות, מקיפות וקובעות באופן חד משמעי וללא ספקות, כי אין קשר סיבתי בין תנאי העבודה בהם עבד התובע לבין מחלת ה- CTS.

בנוגע לטענת התובע, כי קיימת חוסר בהירות ואי וודאות בחוות דעתה של ד"ר הורוביץ בכל הקשור לקביעה האם סובל התובע מתסמונת התעלה הקרפלית, אם לאו, הרי שמעיון בחוות הדעת ותשובות לשאלות ההבהרה, ניתן להבין באופן ברור ופשוט את מסקנתה של ד"ר הורוביץ לעניין זה ואת ההסבר שהוביל אותה למסקנה זו.
במסגרת חוות הדעת המקורית ציינה ד"ר הורוביץ, שהתובע סובל מלחץ קל על התעלה הקרפלית ביד שמאל וספק לחץ על התעלה הקרפלית ביד ימין. המומחית, הסבירה במסגרת התשובות לשאלות ההבהרה, שתסמונת התעלה הקרפלית משמעה, לחץ ממשי על התעלה הקרפלית שבא לידי ביטוי ברור וחד משמעי בבדיקת E.M.G ובדיקת ה- E.M.G הדגימה רק ספק לחץ קל על התעלה הקרפלית ביד ימין ולחץ קל בלבד על התעלה הקרפלית ביד שמאל.
הוסיפה המומחית וציינה, שהניסיון הרפואי מלמד, שממצאים קלים אלה, הינם ממצאים שמשתנים לאורך הזמן, ובין היתר יכולים גם להיעלם, לכן ממצאים קלים אלה אינם תומכים בקיומה של תסמונת תעלה קרפלית. כמו כן, מעיון בחוות הדעת של ד"ר אנג'ל עולה תמונה דומה, שכן לשיטתו התובע סובל מתסמונת התעלה הקרפלית קלה משמאל וגבולית מימין.

16. אשר לטענתו השנייה של התובע בדבר גישתה המחמירה של המומחית שמונתה מטעם בית הדין, לא מצאתי ממש בטענה זו ודינה להידחות. המומחית ד"ר הורוביץ, קבעה באופן ברור שלדעתה עבודת התובע אינה גורמת ללחץ ממושך על העצב המדיאנוס של שורש כף היד, תוך שהיא מסבירה שהפעולות הסיבוביות החוזרות לא גרמו לשורש כף היד למנח מוגזם של כיפוף ויישור והיא גם אינה כרוכה בהפעלת כלים רוטטים. ד"ר אנג'ל במסגרת חוות דעתו קבע אף הוא את אשר קבעה ד"ר הורוביץ. שני המומחים קבעו, שהתנועות הספציפיות אותן ביצע התובע הן תנועות שלא גורמות למחלת CTS ושניהם ציינו שקיימות תנועות אחרות שכן יכולות לגרום למחלה.

כמו כן, ד"ר הורוביץ התייחסה באופן מפורט ומקיף לכל חוות הדעת שהוזכרו על ידי התובע תוך שהיא מבהירה מה השוני בין האמור בחוות הדעת האחרות לדעתה ולא מצאתי כל פגם בהתייחסות ד"ר הורוביץ לחוות הדעת האחרות.

17. בנוסף לאמור לעיל, עלינו לזכור, שבמסגרת העובדות המוסכמות, הוסכם שידו הדומיננטית של התובע הינה יד ימין ואילו שני המומחים סבורים שידו השמאלית של התובע סובלת מפגיעה בדרגת חומרה גבוהה יותר מזו שסובלת ידו הימנית, קביעה אשר לא מתיישבת עם טענת הקשר הסיבתי לה טוען התובע בגין תנאי העבודה לפגימה, שכן אילו היה קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת ה- CTS אזי סביר יותר שדרגת הפגיעה בידו הימנית הייתה חמורה מדרגת הפגיעה בידו השמאלית.

18.        הנה כי כן, חוות דעתם של ד"ר אנגל וד"ר הורוביץ עקביות, ברורות ומסתמכות על עובדות המוסכמות ועל המסמכים הרפואיים בתיק מבלי שהמומחים חורגים מהן. יש בחוות הדעת הסברים המראים כיצד הגיעו המומחים הרפואיים למסקנותיהם.

19. משכך, לאור כל האמור במצטבר, לא ניתן להכיר בקיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת ה CTS ממנה הוא סובל, ודין תביעתו להידחות.

20. התביעה נדחית.
בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

ניתן היום, ה' חשון תשע"ד, (8 אוקטובר 2013 ), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

עידית סלומון
נציגת עובדים

יגאל גלם, שופט

יוסף הלפרין
נציג מעסיקים