הדפסה

בית משפט השלום בתל אביב -

התובע:

אלי קול

נגד

הנתבעת:

הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

רקע וטענות הצדדים

בפני תביעה עפ"י פוליסת ביטוח. התובע, יליד 1958 (להלן: "המבוטח"), היה מבוטח בפוליסת ביטוח חיים מסוג קולקטיב (להלן: "הפוליסה/פוליסת הביטוח") של עובדי בנק לאומי, כוללת בין היתר, כיסוי נוסף במקרה של גילוי מחלות קשות.
הנתבעת, הינה חברת ביטוח הפועלת בישראל ואשר בזמנים הרלבנטיים לתביעה דנן, הנפיקה את פוליסת הביטוח (להלן: "הנתבעת/המבטחת").
התובע, החל לסבול בשנת 2014, מתסמיני מחלת הפרקינסון (להלן: "המחלה/מחלה קשה") כאשר מועד האבחון הסופי התרחש בסוף 2016.
ביום 15.11.17, הגיש התובע את תביעתו למבטחת, לקבלת פיצוי בגין גילוי מחלה קש ה. תביעתו נדחתה ע"י המבטחת בטענה כי אבחון המחלה ארע בשנת 2014, אי לכך אין תחולה לפוליסה החדשה שהחלה מחודש ספטמבר 2016 (להלן: "הפוליסה החדשה").

ליבת המחלוקת בין הצדדים נסובה סביב מועד אבחון המחלה. התובע טוען שאובחנה בסוף שנת 2016, ומאידך הנתבעת טוענת שאבחונו במחלה נקבע בטרם נכנסה לתוקף הפוליסה החדשה.
כמו כן הצדדים חלוקים בסוגיית יישום ופרשנות סעיפי הפוליסה וחלותה. בעוד ב"כ התובע המלומד, טוען לקיום הכיסוי הביטוחי ותשלום התגמול החד פעמי. ב"כ הנתבעת המלומד, טען שמאחר והמקרה הנטען קרה בתקופה טרום הכיסוי הביטוחי, הרי שחב' הביטוח לא תוכל לבטח אירוע ביטוחי אשר קרה בדיעבד.

תמצית סיכומי התביעה

התובע עבד בבנק לאומי ובוטח במסגרת ביטוח קולקטיב בחברת "כלל" שהועבר לביטוח קולקטיב בחברת "הראל".
התובע החל לסבול מתסמיני מחלת הפרקינסון החל משנת 2014, אך איבחון המחלה ניתן בשנת 2016. במסגרת פוליסת הבטוח בחברת כלל ובהמשך בחברת הראל קיים סעיף המכסה גילוי מחלה קשה בין היתר- פרקינסון.
המבטחת, קיבלה את המבוטח במסגרת ביטוח קולקטיב של בנק לאומי, מבלי ששאלה למצבו הבריאותי הבסיסי ומבלי שביקשה ממנו לחתום על הצהרת בריאות.
החל מצירופו לפוליסת הביטוח של המבטחת, קיבלה המבטחת תשלומי פרמיות חודשיים, החל מעת קבלתו ללא תנאי וסייג, וכעת בהיותה נתבעת לתשלום בגין הפוליסה מתנערת היא מחבות זו – בהתנהלות פסולה הנוגדת לכללי הצדק הבסיסי.
מאחר והיה קיים רצף בין פוליסת כלל לפוליסת הראל כפי שהעידה עדת ההגנה הרי שיש לראות את תקופת הביטוח כתקופה אחת בעלת רצף אחד ואחיד.

תמצית סיכומי ההגנה
אין מחלוקת כי התובע היה מבוטח בפוליסה לכיסוי מחלות קשות, בחברת כלל עד לחודש אוגוסט 2016.
התובע מבוטח בחברת הראל בפוליסה קולקטיבית החל מינואר 2014 ועד לאוגוסט 2016. כאשר החל מ 1.9.16 כללה פוליסת הראל כיסוי למחלות קשות – "הפוליסה החדשה".
עפ"י כתב התביעה אובחן התובע בשנת 2014, כחולה פרקינסון. על כן כל הצהרה אחרת הינה הרחבת חזית שיש להתעלם ממנה ובנוסף אינה נתמכת בחוות דעת כאמור בתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי.
הנתבעת לא לחריג מצב רפואי קיים או הפרה של חובת הגילוי על ידי התובע. הטענה העיקרית מבוססת על סעיף 16 לחוק חוזה ביטוח, הקובע כי לא ניתן לבטח מקרה ביטוח אשר אירע טרם תחולת הביטוח החדש. אין הגיון לבטח בפוליסת מחלות קשות אדם שכבר חולה במחלה קשה.
עפ"י המוגדר בפוליסה, התביעה צריכה להיות עפ"י זמן גילוי המחלה, וכאמור מודה התובע כי אובחן בשנת 2014. ויתור חברת הביטוח על הצהרת בריאות או על מצב רפואי קודם אינו משנה דבר.
נקודת המוצא להגדרת סיכון היא מטרתו הבסיסית של חוזה ביטוח – הענקת הגנה למבוטח מפני סיכונים ולא מפני וודאות. אלמנט אי הוודאות בהתממשות סיכון המבוטח הוא יסוד ראשי בכל חוזה ביטוח.
חוזה ביטוח צופה פני עתיד. על כן, מקום שבו מקרה הביטוח ארע עובר לכריתת חוזה הביטוח, בטל החוזה מעיקרו (ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח נ' רחל פיאמנטה).
על התובע היה להגיש את התביעה נגד חברת כלל אצלה היה מבוטח ככל הנראה בפוליסה למחלות קשות בזמנים הרלבנטיים.

דיון והכרעה
וכך העיד התובע (פרוטוקול מיום: 12.12.19 עמוד: 6, שורות: 3-33, עמוד: 7, שורות: 1-10):
"ת: אובחנתי בסוף 2016.
ש: או קיי. אני חוזר על ההתנגדות להרחבת חזית וטענות שאינן ברפואה. אתה רושם בתצהיר שלך שלפני שהיית מבוטח בהראל, היית מבוטח בחברת "כלל", נכון? סעיף 3.
ת: אני, סעיף 3? תשמע, זה כתוב כאן. אני עובד 31 שנה בבנק לאומי והוועד עשה לנו ביטוח קולקטיבי כבר 31 שנה ומידי פעם הם מחליפים את החברה ויש רצף של הביטוח, כולל המחלות הקשות, ככה שאני לא זוכר מתי הוחלף, מתי לא הוחלף. היה רצף.
ש: או קיי.
ת: של הביטוח הזה, זה לא (מדברים ביחד).
....
ש: לא. ואמרת לעו"ד שלך שהיית מבוטח בחברת "כלל", נכון גם?
ת: אני מניח.
ש: איזה מסמכים נתת לעו"ד שלך? נתת לו את הפוליסה?
ת: פוליסות שהוועד מפרסם באתר שלנו.
ש: שהוועד מפרסם. יופי. התביעה שלך הוגשה לביהמ"ש בשנת 2018, התביעה הזאת. אתה יכול להגיד לי מתי בערך, בערך, הגעת לעו"ד?
ת: אין לי זיכרון לזה.
ש: אין לך זיכרון. למה לא פנית ישר לחברת הביטוח לבד? למה הלכת לעו"ד?
....
עו"ד ברקוביץ': למה לא הגשת תביעה נגד "כלל"?
העד, מר קול: כי היה הרי בסוף, זה היה אחרי שגילו לי את הפרקינסון בוודאות, אז חברת הביטוח הייתה "הראל".
ש: הבנתי. או קיי.
ת: אני פונה לעו"ד בכל בעיה. אז אני פונה לעו"ד, זה התחום שלו. גם כשהייתה לי בעיה ברכב, את התאונה, גם פניתי לעו"ד".

הכלל לעניין פרשנות חוזה קבוע בסעיף 25 (א) לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973, לפיו "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהיא משתמעת מתוך החוזה ובמידה שאינה משתמעת ממנו - מתוך הנסיבות". כלומר את אומד דעת הצדדים יש ללמוד מלשונו של החוזה, מרוחו ומהתחקות אחר כוונת הצדדים. בחוזי ביטוח ראוי להתחשב בעובדה שצד אחד – המבטח - הוא המנסח , כפי שנפסק ברע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אהרון מוריאנו פ"ד מח' (4) 70, בעמ' 76 נקבע בהא לישנה:
"כלל הפרשנות כנגד המנסח, שקנה לעצמו אחיזה איתנה בפרשנות חוזי ביטוח, ישים בנסיבות שבהן טקסט מסוים נתון לשני פירושים סבירים. במקרה כזה יועדף אותו הפירוש מבין השניים הפועל לרעת האינטרס של המנסח. הגיון הכלל, טמון בשליטת המנסח על תוכן הטקסט. ההנחה היא שהמנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, בייחוד כשמדובר על בעל דין, אשר לו כוח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח. אם המנסח שדאג לענייניו יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר. נהפוך הוא, יועדף פירוש אפשרי המבטא הגנה טובה יותר של אינטרס המבוטח" .

יחד עם זאת, את הכלל, לפיו יש לפרש חוזה ביטוח כנגד מנסחו ולטובת המבוטח, אין לאמץ באופן שרירותי ובמנותק מהנסיבות, אלא יש לבכר פירוש המשתלב בצורה נכונה יותר סבירה והגיוני יותר ובזיקה להסכם ותכליתו (ר' ע"א 449/89 אברהם פלוק ואח' נגד פיליפ גייבל רייט פ"ד מו (2) 92; ע"א 631/83 "המגן" חברה לבטוח בע"מ ואח' נ' "מדינת הילדים" בע"מ, פ"ד לט (4) 561). ו
במקרה דנן, עסקינן בפוליסה מסוג קולקטיב - ביטוח קבוצתי. ביטוח בריאות קבוצתי הוא סוג של ביטוח פרטי, המוצע לקבוצת מבוטחים פוטנציאלית (בארגון, מקום עבודה). התנאים לפוליסה מסוג זה ייקבעו בהסכם בין חברת הביטוח לבין נציג הקבוצה, ומהם נגזרת פוליסת בריאות קבוצתית אחידה לכל חברי הקבוצה.
במקרה דנן, הפוליסה אחידה לכל חברי הקבוצה והמצטרפים אליה לא נדרשו לעבור הליך חיתום הכולל הצהרת בריאות ובירור מצב רפואי – על כך אין מחלוקת בין הצדדים.
בספרו של שחר ולר, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 כרך שני ( מיסודו של ג' טדסקי, בעריכת א' זמיר, א"מ ראבילו ו-ג' שלו , 2007) נכתב:
''2. מהותו של הביטוח הקבוצתי
405 "...סעיף 42(ב) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח"), חל על ביטוח המכונה "ביטוח קבוצתי" מונח שאינו נזכר בחוק חוזה הביטוח. בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), תשנ"ג-1993 ביטוח קבוצתי מוגדר כ"ביטוח חיים (סיכון) שנעשה לקבוצת מבוטחים ואשר אינו כולל מרכיב חסכון", ואילו המונח "קבוצת מבוטחים" הוגדר שם כ"קבוצה של 100 יחידים לפחות, המבוטחים בביטוח חיים בפוליסה אחת לפי תקנות אלה ....
406 לביטוח קבוצתי כמה יתרונות. ראשית הוא נעשה עבור קבוצה גדולה יחסית של אנשים שיש להם מכנה משותף, ואז המבטחת יכולה לוותר על הליכי חיתום....הויתור על הליך החיתום אינו חושף את המבטחת לסיכון בלתי-ידוע, משום שהגורמים העיקריים המשפיעים עליו (גילו של האדם שחייו בוטחו, מינו ועיסוקו) מוכרים לה....ניתן להניח שמרבית חברי הקבוצה בריאים דים כדי לרכוש ביטוח...שסכום הביטוח מוגבל מראש ואינו נתון לבחירתו של כל אחד מחברי הקבוצה. שנית כאשר הקבוצה גדולה דיה המבטחת יכולה להציע את הביטוח בתעריפים נוחים יחסית. יתרון זה קשור גם לוויתור על הליכי החיתום, שכן המבטחת אינה עורכת בדיקות רפואיות לחברי הקבוצה, אינה מחייבת אותם להשיב לשאלונים ואינה גובה דמי ביטוח מכל אחד מהם בנפרד."
הגדרת המקרה הביטוחי
במקרה דנן, יש לקבוע כיצד מוגדר מקרה הביטוח בפוליסה החדשה ומה היה אומד דעתם של הצדדים., האם ארוע של "מחלה קשה" מוגדר מרגע הופעת הסימפטומים הראשונים או משלב האבחון הסופי והוודאי. יש לזכור שכשעסקינן במחלות קשות שהתגבשותן מתרחשת לאורך תקופה, אבחונן דורש בדיקות לאורך זמן כדי לשלול סימפטומים החופפים למחלות אחרות. מיום 23.2.1984
תיקון מס' 1
ס"ח תשמ"ד מס' 1108 מיום 23.2.1984 עמ' 72 ( ה"ח 1599)
(ב) כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח יראו כמוסכמים בין הצדדים את התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח, כפי שהוגשו למפקח על הביטוח לפי סעיף 8 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשי"א-1951 לפי סעיף 16 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א-1981, או כפי שהוגשו או שהותרו, לפי הענין, לפי סעיף 40 לחוק האמור, זולת אם הוסכם בין הצדדים על סטיה מאותם תנאים.

מיום 1.11.2016
תיקון מס' 7
ס"ח תשע"ו מס' 2582 מיום 21.8.2016 עמ' 12 62 ( ה"ח 1032)
(ב) כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח יראו כמוסכמים בין הצדדים את התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח, כפי שהוגשו למפקח על הביטוח לפי סעיף 16 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א-1981 לממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון כמשמעותו בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן – הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון), לפי סעיף 16 לחוק האמור, או כפי שהוגשו או שהותרו, לפי הענין, לפי סעיף 40 לחוק האמור, זולת אם הוסכם בין הצדדים על סטיה מאותם תנאים.
התובע חלה במחלת הפרקינסון. זו מחלה שתסמיניה מחמירים לאורך זמן ומתבטאת בין היתר ברעד בגפיים, חולשה ואיטיות כללית, אי יציבות, נוקשות שרירים והפרעות בדיבור. מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטורים ולא מוטורים. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1817 ע”י ג’יימס פרקינסון.  מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. לרוב ,המחלה מתפתחת לאורך שנים בצורה איטית עם ביטויים קליניים מגוונים. המחלה נוטה להיות אסימטרית אך עם השנים מערבת את שני צדי הגוף. נכון להיום אף טיפול לא הוכח כמרפא או מאט את קצב התקדמות המחלה, אולם קיימים טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים לסימפטומים של המחלה. (ד”ר מאיר קסטנבאום, האיגוד הנוירולוגי הישראלי).
במקרי ביטוח כגון תאונות למינהן, ניתן לומר שמועד המקרה הביטוחי הוא יום קרות הארוע ולא יום קביעת שיעור הנכות הצמיתה, )רע"א 1395/00 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ), ולכן מניין תקופת ההתיישנות על פי סעיף 31 ל חוק חוזה הביטוח, נמנה מיום קרות האירוע, שהוא מקרה הביטוח ולא מיום קביעת הנכות לצמיתה.
לעומת זאת, כשמדובר במחלה, המועד הרלבנטי בו יכל התובע להגיש תביעה בגין המחלה, הוא המועד הראשון והוודאי בדבר קיומה, וזאת בכפוף למעקב וקבלת טיפול רפואי, קל וחומר במחלות שאבחונן נדרש לאורך זמן.
על כן, ברי כי על פוליסה להיות מדויקת בהגדרותיה כאשר קיימות מחלות שטווח גילויין אינו תחום ולשם אבחונן הוודאי דרוש זמן ממושך.
וכמשתמע מאיפיונן, על המבטח לציין באופן ברור ומפורש את תנאי תחולתה של פוליסה, הגדרת המקרה הביטוחי הספציפי ובכלל זה את המועד המדויק שעליו תתבסס ההחלטה לקביעת דמי הביטוח וכיצד על המבוטח לנהוג על מנת שיזכה לממש את זכויותיו, כשלטעמי יש לציין שמקרה ביטוח אינו עצם התחלואה אלא גילוי המחלה הקשה.
בספרו של ירון אליאס דיני ביטוח , מהדורה שלישית תשע"ו-2016 כרך א' עמודים 425-427, נכתב:
"סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח קובע כי בביטוח מחלה, מקרה הביטוח הוא "מחלה שחלה בה" המבוטח. משמע מבחן לקיומו של מקרה ביטוח הוא מבחן אובייקטיבי. לפי הוראת הסעיף, המועד הקובע לענין התגבשות מקרה הביטוח הוא מועד התהוותה של המחלה ולא מועד גילוייה. אף על פי כן , בית המשפט הכיר בתוקפו של חוזה ביטוח שסטה מהוראת סעיף 53 לחוק והגדיר את מקרה הביטוח כאירוע של גילוי מחלת הסרטן ואבחונה בתוך תקופת הביטוח ..."
....
כמו כן, שאלת התרחשותו של "מקרה ביטוח" כמובנו בפוליסת הביטוח נתונה לכללי הפרשנות המיוחדים החלים על חוזה הביטוח. כך למשל, כל מקרה של ספק לגבי התגבשותו של מקרה הביטוח יפעל לטובת המבוטח, וזאת מכח כלל הפרשנות נגד המנסח".

בענייננו, התנאים כגון תשלום דמי הפוליסה ועיתוי תשלומם היו ברורים , ומאידך, התנאים שנועדו למימוש דמי תמלוגים, נותרו עמומים, ואין זה ראוי לתת לעמימות זו לפעול לטובת המנסח, נגד המבוטח. זה מביא אותי למסקנה כי ראוי יותר לפעול על פי ציפיות המבוטח אשר פעל לטעמי כנדרש ובמסגרת הזמן הסביר .
יתרה מכך, כפי שבפוליסות נכות אין להגיש תביעה אלא לאחר גיבושה של נכות צמיתה, הרי שבפוליסות גילוי מחלה לא ניתן יהיה להגיש תביעה בטרם בוצע אבחון וודאי למחלה קשה.
כאשר חברת הביטוח מעוניינת שלא לכסות מקרים ביטוחיים מסוימים, עליה לציין זאת במפורש בדף פ רטי הביטוח המצורף לפוליסה בכפוף להנחיות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.
מועד הופעת סימפטומים ראשוניים לא יכול להיות המועד הקובע כל עוד לא בוצע אבחון סופי. על המבטחת להדגיש במקרים כגון אלו את משך התקופה שבה לא היה כיסוי או שיהיה כיסוי מופחת.
"בסעיף 13 לפוליסה החדשה נקבע בהאי לישנה:
13.1 החברה תמציא לכל מבוטח בסמוך למועד הצטרפותו...המפרט את הזכויות המוקנות לו מתוקף הפוליסה.
13.2 דף פרטי הביטוח יכלול לכל הפחות את הפרטים הבאים:
13.2.1 שם המבטח וזיהוי פוליסת הביטוח הקבוצתי החלה לגביו.
13.2.2 הגבלות על היקף הכיסוי (לרבות תקופת אכשרה ככל שקיימת) וכן הנסיבות בהם יפקעו זכויותיו על פי הפוליסה, אם ישנן, וזכויותיו בעת הפקיעה כאמור."
כפי שעולה מסעיף 13 לפוליסה החדשה, על המבטחת היה להבהיר למבוטחים בפוליסת ביטוח קבוצתי, לגבי ההגבלות על היקף הכיסוי, הנסיבות בהם יפקעו זכויותיהם על פי הפוליסה, וזכויותיהם אם נותרו בעת הפקיעה .
מצופה מחברת ביטוח אשר מבטחת קבוצות ובפוליסות ביטוח גילוי מחלות קשות, להתייחס למחלות הספציפיות אשר בגינן היא יצרה פוליסה מסוג זה.
יתירה מזו, חברות הביטוח צריכות לפעול בהתאם לקריטריונים שנקבעו ב" חוזר ביטוח 2015-1-17" אשר הוצא בתוקף הוראות סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א- 1981 (להלן: " חוק הפיקוח על הביטוח"):
חוזר ביטוח 2015-1-17
. 3עקרונות לעריכת תכנית לביטוח מחלות קשות
.....
ב. מבטח יבחן את ההגדרות של מחלות קשות בתכנית הביטוח מעת לעת, ולפחות אחת לשלוש שנים, ויעדכן אותן, אם נדרש, בפוליסות שישווקו או יחודשו החל ממועד עדכון ההגדרות, באופן שהגדרת מחלה קשה המצוינת בתכנית הביטוח תתבסס על הגדרות רפואיות מקובלות ומקרים רפואיים חמורים של המחלה הקשה המנויה, שהם שכיחים.
.....
.6 תחולה ותחילה
א. תחילתן של הוראות חוזר זה ב 1- בפברואר 2016 ) להלן: "מועד התחילה"( והן יחולו על תכנית שאחד הכיסויים העיקריים והמרכזיים בה הוא פיצוי בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה שתשווק או תחודש החל ממועד התחילה, אף אם אינה נקראת " ביטוח מחלות קשות".
ובעמוד 7 לחוזר:
יב. שם המחלה הקשה: פרקינסון (Parkinson's Disease)
הגדרה רווחת: האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד, נוקשות איברים, חוסר יציבה ותגובות איטיות שאינן מוסברות על ידי סיבה פתולוגית אחרת, ואשר אובחנו על ידי נוירולוג מומחה, כמחלת פרקינסון. המחלה הקשה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:
לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9 . מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים.
הסיבות לעדכון: עם התקדמות הרפואה מחקרים מראים כי מרגע שמחלה קשה זו אובחנה בחולה אין שיפור במצב המחלה הקשה, ולכן הדרישה לתקופת המתנה של לפחות 3 חודשים מתייתרת.
העדכון שיש לערוך: הגדרת המחלה הקשה לא תכלול תקופת המתנה."

בנספח 2 לפוליסה החדש – מצורף "דף פרטי הביטוח", ממנו עולה כי אין התייחסות למצב של מחלה קשה הדורשת אבחון לאורך תקופה ואין התייחסות לקרות הסימפטומים בדיעבד , מועד האבחון הסופי והקריטריונים לאבחון.
בנספח כיסוי ביטוחי מס' 5 לפוליסה החדשה- כיסוי נוסף למקרה גילוי מחלות קשות נכתב :
1.2 "מקרה הביטוח" – גילוי מחלה קשה כהגדרתה להן, אשר אירע לראשונה בתוך תקופת הביטוח.
1.3 "מחלה קשה" – גילוי אחת המחלות הקשות או קיום ארוע רפואי חמור ואלו בלבד, כמפורט להלן:
1.3.12 פרקינסון- ( Parkinson's Disease)
האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד, נוקשות איברים, חוסר יציבה ותגובות איטיות שאינן מוסברות על ידי סיבה פתולוגית אחרת, ואשר אובחנו על ידי נוירולוג מומחה, כמחלת פרקינסון. המחלה הקשה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:
לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר המפקח 2013-1-5 .
מהממצאים והראיות שהוצגו בתיק, עולה כי אכן דווח על הופעת סימפטומים ראשונים עובר לשנת 2016, אולם האבחון הוודאי (על פי הרשומות הרפואיות שצורפו לתיק) בוצע ב דו"ח סיכום ביקור מהמכון להפ רעות תנועה (להלן: "דו"ח המכון") בבית חולים שיבא, מיום 18.9.17 , כמפורט בדו"ח המכון, במועד הפקת הדו"ח התובע עודנו בעל יכולת תפקוד עצמאית:
"....במעקב מרפאתנו מפברואר 2016, ...פ"ג(פעילות גופנית)- הליכה בחדר כושר 40 דק, פעמיים בשבוע. עושה גם משקולות.....
ADL
- עובד משרה מלאה. עצמאי בתפקוד.
ובסיכום דו"ח המכון:
"מטופל עם תמונה המתאימה למחלת פרקינסון אידיופטית התחלתית קלה...ביקורת בעוד 6-8 חודשים"

התביעה הוגשה כחודשיים לאחר קבלת דו"ח המכון. גרסתו של התובע כעולה מחקירתו בבית המשפט עקבית , קוהרנטית ואמינה בעיניי. כל אדם המתמודד עם סימפטומים של מחלה קשה, נוטה להדחיק ולהתכחש אליהם ואף מנסה להמשיך להתנהל בצורה טבעית ולהתנגד ל"גזירה" בניסיון להרגיש בריא. ניתן לראות שתהליך האבחון והטיפול נמשך לאורך תקופה, גם בדו"ח המכון, הומלץ ל תובע להגיע לביקורת לאחר 6-8 חודשים, כלומר האבחון מתבצע בהדרגה ולשם כך, נקבעים פרקי זמן ארוכים לצורך מעקב וטיפול.
בע"א 10591/06 יפרח נ' מפעלי תובלה בע"מ (פורסם בנבו, 12.7.2010), בו נדונה טענת סף של התיישנות של תביעה לפיצוי בגין נזק גוף כתוצאה ממחלת פרקינסון, אמרה השופטת פרוקצ'יה:

"דרך כלל, מתחילה תקופת ההתיישנות להימנות ממועד התרחשותה של עילת התובענה, ואולם, תחילתה עשויה להידחות בתנאים מסוימים, מקום בו עובדות העילה, כולן או חלקן, אינן ידועות לתובע בעת התרחשות העילה".

השופטת עדנה ארבל הביעה דעתה לגבי הסדרי התיישנות הנוגעים למחלות קשות ראו בע"א 10591/06 רפאל יפרח נ' מפעלי תובלה בע"מ (פורסם בנבו, 12.07.2010)‏ ‏ :
".... אני מוצאת קושי בהסדרי ההתיישנות הנוגעים למחלות קשות, אשר גילויין אורך זמן ומתעכב בשל חוסר מודעות הנפגע, וככל שעובר הזמן מצבו של הנפגע הולך ומחמיר. במקרים אלו ההתמודדות הנפשית והפיזית הכרוכה במחלה מקשה לעיתים, ואינה מותירה מקום להתמודדות עם ניהול מערכת משפטית הדורשת משאבים רבים של זמן, כסף וכוחות נפש".
תחת הגדרת "מקרה הביטוח" צויין – "גילוי מחלה קשה...אשר אירע לראשונה בתוך תקופת הביטוח", ומאידך הגדרת מחלה קשה אשר תאובחן ע"י נוירולוג מומחה, כמחלת פרקינסון , צויין:
"המחלה הקשה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות.."
מאחר ומחד במועד הפקת דו"ח המכון התובע עדיין תיפקד באופן עצמאי ואינו חוסה תחת שלושה מתוך שישה הקריטריונים שהוגדרו בפוליסה, ומאידך הנתבעת טוענת לאבחונו כחולה בטרם כניסת הפוליסה החדשה לתוקף (קרי לפני 1.9.16 ) בהסתמך על דיווחו על הסימפטומים הראשונים, הרי הגדרת גילוי המ חלה בפוליסה אינה ברורה, עמומה ומעלה סתירות. על כן, הריני זוקף את עמימות ההגדרות והפרשנות הסותרת להן, לחובת המנסח – לחברת הביטוח.
מסקנתי זו אף מתחזקת לנוכח סעיף נוסף בפוליסה:
סעיף 2 "התחייבות החברה":
"2. התחייבות החברה
2.1 בקרות מקרה הביטוח, תשלם החברה ...:
2.1.1 קיימת אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה על קרות מקרה הביטוח ואבחנה זאת נתמכת בהוכחות רפואיות כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח."
גם בהסתמך על סעיף זה, התובע אכן המתין לאבחון וודאי אותו קיבל בדו"ח המכון שהוגש. סבורני כי אין הידיעה על הופעת סימפטומים ראשוניים ב 2014, סימפטומים אשר בדיעבד ניתן לקשרם למחלת הפרקינסון או מחלה אחרת כאמור, מספיקה לבסס תביעה על סמך הקריטריונים שהתבקשו לכך כהגדרתם בפוליסה החדשה.
כעולה מתצהירה וחקירתה של הגב' אורית חרד זכאי - מנהלת הסכמים ביטוח חיים אצל הנתבעת פוליסת הביטוח הראשונה מטעם הראל אשר היתה בתוקף בין : 1.3.2013-31.8.16 – לטענתה לא כללה כיסוי למחלות קשות. עד ל – 31.8.16 בוטחו פקידי בל"ל בכיסוי ביטוחי לגילוי מחלה קשה ב"כלל" כאשר החל מחודש 9/2016 ואילך עבר הכיסוי הביטוחי למחלות קשות לחברת הראל.

מחקירתה של הגב' זכאי עולה כי, המבוטח לא נדרש למלא הצהרת בריאות ולא נשאל לגבי הופעת סימפטומים "מחשידים" למחלות קשות . מכאן ברור שישנו רצף ביטוחי בין הפוליסות "כלל" ו"הראל" כאשר שתיהן כיסוי בגין מחלות קשות, וכפי שהעידה הגב' זכאי (פרוטוקול מיום 12.12.19 עמוד 8 שורות 25-32, עמוד 9 שורות 1-32):

"עו"ד אבניאל: אין שום בעיה. או קיי. אני מפנה אותך לסעיף, לפני כן אני אשאל אותך שוב שאלה או 2 לגבי הנושא של הביטוח (לא ברור). את אומרת שהיה ביטוח בכלל, זה עבר אליכם במסגרת הסכם שערכתם עם בנק לאומי, והפוליסה בהראל כמובן כללה סעיף של מחלות קשות.
העדה, גב' זכאי: אני אומרת שערכנו בירור מול כלל והבנו שהיה כיסוי למחלות קשות בכלל. הפוליסה שלנו החדשה בשנת 2016 כללה כיסוי של מחלות קשות, הראשונה.
ש: או קיי. עכשיו, במסגרת הפוליסה, אני מפנה גם את ביהמ"ש וגם את חברי לעמוד 27, זה לא עמוד 27 לפוליסה, זה עמוד 27 לנספחים, סעיף 3.1.2 כתוב "במקרים בהם נדרש המבוטח למלא שאלון הצהרת בריאות", האם ידוע לך אם במקרה שלנו נדרש המבוטח למלא שאלות הצהרת בריאות?
ת: במקרה של המבוטח, הוא לא נדרש למלא הצהרת בריאות.
ש: למה הוא לא נדרש?
ת: הוא מבוטח, עונה להגדרת מבוטח קיים.
ש: כלומר, יש רצף ביטוחי.
ת: יש רצף ביטוחי לעניין מצבו הרפואי.
ש: לעניין מצבו הרפואי מכלל ועד הראל, לצורך העניין.
ת: לעניין מצבו הרפואי באותה נקודה שהוא בה נכנס לפוליסה.
ש: תודה. אני מפנה אותך גם לסעיף, אני מפנה אותך כמובן, אבל גם את ביהמ"ש לעמוד 28 במסגרת הרצף. כותרתו של הסעיף, זה סעיף 6, "חובת גילוי (חל על מי שנדרש למלא הצהרת בריאות". אני רק חוזר על שאלתי שכבר לדעתי ניתנה תשובה. במקרה הזה, המבוטח, התובע, לא נדרש למלא הצהרת בריאות.
ת: אמת.
ש: תודה. אני מפנה אותך גם לעמוד, שוב פעם, זה עמוד 53 ברצף. זה בעצם עמוד 30 לפוליסה של הראל. גם כאן אני שואל שוב, האם המבוטח נשאל על מצבו הבריאותי, ותשובתך?
ת: המבוטח לא נשאל על מצבו הבריאותי, אבל יש להבחין בין מצב רפואי למקרה ביטוח, בסדר?
ש: אני רק שאלתי לגבי, האם הוא נשאל על מצבו הבריאותי, את ענית שלא. או קיי. טוב, אני מפנה אותך לסעיף 7 לתצהירך, שבו את מפנה לסעיף 1.2 בכיסוי ביטוחי מספר 5, שזה בעם הכיסוי של מחלות קשות, וג ם אתם מדגישים שגילוי מחלה קשה כהגדרתה להלן, אשר אירעה לראשונה בתוך תקופת הביטוח. עכשיו, אני שואל אותך שאלה, את לא עו"ד, אולי כן, סליחה, אני לא יודע. אבל לצורך העניין אני שואל אותך שאלה ככה, נקרא לזה שאם אני לצורך העניין המבוטח, ואני בא אלייך בתור מבוטח, ואני פונה אלייך בתור מבטחת, יכול להיות שכשכתוב כאן "בתוך תקופת הביטוח" יכול להיות שאני יכול להבין שתקופת הביטוח היא כבר תקופה שאורכת 31 שנה מאז שאני עובד בבנק?
ת: תקופת ביטוח מוגדרת במסגרת תנאי הפוליסה, כמפורט בדף פרטי הפוליסה, דף הביטוח, ויש תקופה מאד מוגדרת ".
סבורני שהתובע, פעל בתום לב בהניחו שמאחר ולא התבקש למלא הצהרת בריאות בטרם כניסתו לגדרי הפוליסה החדשה, אין הוא נדרש לדווח על כל סימפטום שיחוש בו לאורך תקופת הכיסוי הביטוחי, הן בשל העובדה שהינו עובד בנק במשך כ 30 שנה ומבוטח בביטוחי בריאות לאורך כל התקופה, והן בשל העובדה שטרם קיבל את "החותמת הסופית" להיותו חולה בפרקינסון, עד לקבלת דו"ח המכון דלעיל.
פרקינסון הינה מחלה נוירולוגית, אשר תקופת הסימנים המוקדמים יכולה להיות קצרה ביותר או להתארך חודשים עד שנים. מאחר וישנם סימפטומים שונים אשר לא כולם "נחזים" להיות קשורים למחלה עצמה, ואף קשורים למחלות אחרות, האבחון אינו מיידי וכלל לא וודאי. לרוב יגיעו החולים לרופא כאשר תפקודם נפגע באופן המקשה על פעילותם, כאשר הסימפטומים מתחזקים ומפריעים לתפקוד היומיומי. לרוב אנשים יחלו להיות מודעים למחלה כאשר יבחינו ברעד ידיים המקשה על האחיזה והתפקוד הנורמאלי. פנייתם הראשונית תהא בד"כ לרופא משפחה, אולם לצורך אבחון סופי ומדוייק יפנה הלה לרופא נוירולוג – המומחה בתהליכים מוחיים. ידוע כי בשלבי המחלה המוקדמים אפילו רופאים מומחים יתקשו באבחונה ולרוב אבחון וודאי ינתן רק לאחר תקופה בה התבססו הסימפטומים והפכו לוודאיים.
המבטחת אינה יכולה לאחוז במקל משני קצותיו, כאשר מחד אינה עורכת הליכי חיתום לכל נבדק ונבדק במסגרת הביטוח הקבוצתי, וזאת לאור ניתוח סיכונים וחישובי עלות מול תועלת, ומאידך, בעת הגשת תביעה – לדחותה על בסיס אחת משתי ההגדרות למחלה שנקבעו על ידה תוך העדפת ההגדרה שמיטיבה עם המבטחת ושוללת את זכותו של המבוטח שמשלם את דמי הביטוח באופן קבוע כפי שנקבעו לו, כפי שעולה מע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מנשה ישר, מט(2) 749 (1995):
"סעיף בפוליסת ביטוח ובו התניה על תוקף הפוליסה, מן הראוי שיאמר זאת מפורשות וברורות. הדרישה לבהירות נוסח החוזה מתבטאת ביתר שאת כאשר מדובר בסיוג של חבות חוזית. במקרה כזה הוא חייב להיעשות באופן מפורש, בולט וברור. כמו כן, לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 יש חובה להבליט הגבלות שהן בגדר תנאי או סייג לחבות. עקרון תום הלב במשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה ובזמן ביצועו בכלל וחובות האמון, שחלים על הצדדים בעיסקת ביטוח בפרט, אינם באים על סיפוקם בקיומה של מסוימות בנוסח החוזה. לכיתוב מדויק של פרטי ההסכם חייבת להתלוות הפניה אפקטיבית של תשומת לב הצדדים הנוגעים. שתי החלופות שבסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, בדבר הבאתו של סייג בפוליסה ליד הנושא שהוא נוגע לו או ציונו בהבלטה מיוחדת, צריכות להיקרא כמכוונות לאותה מטרה: מניעת הבלעה של תנאי או סייג."
משכך ולאור כל האמור לעיל , בהסתמכי על החקיקה והפסיקה בעניין וממצאי התיק דנן, הריני קובע שמקרה הביטוח בתיק דנן הוא התגבשותה ואבחונה הוודאי של מחלת הפרקינסון אשר הושלם ב מועד קבלת דו"ח סיכום הביקור מטעם המכון להפרעות תנועה, קרי ב 18.9.17. זהו מועד "גילוי מחלה קשה" בהתאם להגדרתה בפוליסה.
על הנתבעת, כחברת ביטוח להיות מודעת למחלות הקשות אותן היא מבטחת, דרכי גילוין ובהתאם לנסח הבהרות בעניין מועד הגשת התביעה בגינן.
על הנתבעת, כמנסחת הפוליסה, לדייק בהגדרותיה, בזיקה ואופן ישיר למידע הספציפי בגין מחלה קשה כגון פרקינסון, אשר לה היא מציעה כיסוי ביטוחי, ואין תפקידה מסתכם בגביית דמי הפרמיה והותרת הגדרת יתר הנושאים עמום לטובתה.
לאחר שמיעת הצדדים ועיון מעמיק ויסודי בכתבי הטענות, במוצגים שהוגשו ובעדויות הצדדים, הריני מחליט לקבל את התביעה וקובע כי המקרה הביטוחי מושא התביעה דנן, חל בתקופת ה"פוליסה החדשה".
ומשכך הריני קובע כי התובע זכאי למלוא הפיצוי הקבוע בפוליסה החדשה .
בנוסף תשלם הנתבעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 50,000 ₪.
המזכירות תמציא פסק דין זה בדואר רשום לצדדים.

ניתן היום, י"ג שבט תש"פ, 08 פברואר 2020, בהעדר הצדדים.