הדפסה

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"פ 69982-07-19

לפני כב' השופטת נעה תבור, סגנית הנשיא

המאשימה:

מדינת ישראל
ע"י פרקליטות מחוז ת"א (פלילי)
באמצעות עו"ד פנינה לוי

נגד

הנאשמים:

1.נתן נורל שטיירמן
2.משה אלעזר
3.ליאת הכט נקר
ע"י ב"כ עו"ד חדוה לוין ועו"ד יונתן לוין

פסק דין לנאשמת 3 (ללא הרשעה)

כללי
בסיום הליך גישור הודתה הנאשמת בעובדות כתב אישום מתוקן המקימות עבירה של גרימת חבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין, התשל"ז – 1977.
ואלו עיקרי עובדות כתב האישום: בית החולים "מ.ר.ב" הינו חברה שעיסוקה במתן שירותים רפואיים ובניהולה מרכז רפואי מ.ר.ב (מרפאה כירורגית). תאגיד מרפאת "שן עולם" בע"מ (בפירוק על ידי בית משפט) היתה מרפאת שיניים, ממוקמת בסמוך למרכז הרפואי מ.ר.ב.
עובר לחודש דצמבר 2014 הייתה מרפאת השיניים שן עולם בבעלותו של נאשם 1, רופא שיניים מוסמך ובניהולם הרפואי המשותף של נאשם 1 והנאשמת (נאשמת 3 בכתב האישום המתוקן). הנאשמת היא רופאה מומחית פה ולסת. למרפאה סניפים בתל אביב ובנצרת. נאשמת 3 הייתה רשומה כרופאה האחראית של מרפאת שן עולם בתל אביב. עובר לשנת 2014 שכרה שן עולם ממרכז רפואי מ.ר.ב את משרדי המרפאה ומתקניה, לרבות חדרי הטיפולים המיועדים להרדמת מטופלים במסגרת טיפולי השיניים המבוצעים במרפאה.
בתקופה הנ"ל הייתה מרפאת שיניים שן עולם בעלת רישיון מאת משרד הבריאות, המאפשר לה לבצע במטופלים טיפולי שיניים וטיפולי שיניים כירורגיים, בסדציה עמוקה ובהרדמה כללית, על פי הנחיות משרד הבריאות. ברישיון זה מונתה נאשמת 3 כרופאה האחראית של המרפאה. עובר לחודש דצמבר 2014, סיפק המרכז רפואי מ.ר.ב שירותי הרדמה והתאוששות למרפאת השיניים "שן עולם" הכוללים רופא מומחה בהרדמה, ציוד הרדמה, חומרי הרדמה, מוניטור להתאוששות ואחות מלווה בזמן ההתאוששות. בתקופה הרלוונטית, מטופל אשר ביקש לבצע טיפול שיניים בהרדמה כללית, במרפאת שיניים שן עולם, שכר, במסגרת התקשרותו עם שן עולם, שירותי מרדים פרטי מטעם המרכז הרפואי מ.ר.ב וזה ביצע את ההרדמה במתקני מרפאת שן עולם ובסיוע עובדיו. נאשם 2 הינו מרדים מוסמך, ובתקופה הרלוונטית לכתב האישום עבד במרכז הרפואי מ.ר.ב, מטעמו של המרכז הרפואי מ.ר.ב. נאשם 2 ביצע מעת לעת, פעולות הרדמה במטופלים במרפאת השיניים שן עולם.
ד"ר שאול עזרא ז"ל היה רופא בכיר מומחה להרדמה, ובתקופה הרלוונטית לכתב האישום עבד במסגרת המרכז הרפואי מ.ר.ב. ד"ר עזרא ביצע, דרך קבע, פעולות הרדמה של מטופלים במרפאת השיניים שן עולם ונחשב לרופא המרדים העיקרי של שן עולם. עובר לחודש דצמבר 2014, פרסמה המרפאה את מרפאת שיניים שן עולם שלא כדין, כמרפאה שמתמחה בביצוע טיפולי שיניים בהרדמה כללית וכן בטיפול "לאנשים בעלי סיכון רפואי גבוה". נאשמת 3, כרופאה אחראית, ידעה על דבר הפרסום העשוי להטעות ואפשרה אותו. במסגרת תפקידיהם היו נאשמים 1-3 מחויבים בביצוע נוהל רפואה 53/2013 של משרד הבריאות "סדציה והרדמה כללית ברפואת שיניים" הקובע את התנאים בהם יש לבצע הרדמה כללית בבית חולים בלבד, בין היתר:
הצדקה רפואית לביצוע טיפול שיניים בהרדמה כללית וכאשר מצב בריאותו הכללי של המטופל מאפשר זאת.
מטופל המדורג בסיווג של האגודה האמריקאית לסיכון בהרדמה בדרגה ASA 3 ומעלה (מטופל הסובל ממחלה מערכתית חמורה המגבילה את פעילותו היומיומית אך אינה משביתה אותה לחלוטין).
מטופל בעל BMI ( Body mass index) העולה על 35.

בתקופה הרלוונטית, נזקק המנוח יליד 1958, לטיפול שיניים מקיף ורחב שכלל 15 עקירות שיניים ו-16 שתלים ותר אחר מרפאת שיניים שתבצע את סך טיפולי השיניים תחת הרדמה כללית. בתקופה הנ"ל שקל המנוח כ- 120 קילוגרם והיה בעל BMI 41.5. בנוסף סבל המנוח ממחלות סיסטמיות רבות, לרבות לחץ דם גבוה, סכרת, דום נשימה חמור בשינה, הפרעות בקצב הלב והשמנת יתר חולנית. עקב מצבו הרפואי ועל פי הקריטריונים הקבועים בנוהל ובתקנות, ניתן היה לבצע במנוח הליך רפואי של הרדמה כללית, בחדר ניתוח בבית חולים בלבד.
בתאריך 7.12.14, התוודע המנוח למרפאת שן עולם בעקבות פרסומים באינטרנט וסרטוני YouTube, בהם פורסמה המרפאה כמרפאת שיניים המתמחה בטיפולי שיניים בהרדמה וכן לאנשים בעלי סיכון, הסובלים ממחלות רקע קשות. במועד הנ"ל הגיע המנוח למרפאת שן עולם ונבדק על ידי נאשם 1 בדיקה שהסתכמה בהסתכלות לתוך פיו בלבד. לאחר מכן, הציע נאשם 1 למנוח, תכנית נרחבת לטיפול השיניים, בהרדמה כללית שעלותה 120,000 ₪. בתגובה לחששותיהם של בני הזוג (המנוח ואשתו) בנוגע לסיכונים הנשקפים מטיפול השיניים עקב מצבו הרפואי של המנוח, הבהיר נאשם 1, כי "אין מה לדאוג, אני רופא עם ניסיון של 35 שנה, מכיר חולים כאלה ומתמחה בסיכון גבוה". נאשם 1 הדגיש בפני הזוג כי אין כל סכנה בביצוע הטיפול תחת הרדמה כללית, וכי שן עולם ערוכה לטיפולים אלו תחת הרדמה גם במצבו הרפואי של המנוח, לאחר שזה פורט בפניו על ידי בני זוג.

בהמשך לאמור לעיל, נכנסה בת זוגו של נאשם 1, שהיתה מנהלת אדמיניסטרטיבית במרפאה, הציגה בפני בני הזוג מסמכים על מטופלים קודמים שביצעו טיפולים בהצלחה אצל נאשם 1 המומחה בתחומו. בהמשך הצטרף לשיחה נאשם 1 ובתגובה לחשש מפני ההרדמה הכללית טען נאשם 1 בפני בני הזוג, שמצבו הרפואי של המנוח הוא זניח ושהמרפאה מטפלת בחולים "במצב גרוע יותר". נאשם 1 המשיך במסע שכנועים של בני הזוג לבצע את הטיפול במרפאה ואף הפחית את עלות טיפול השיניים תחילה, מ- 120,000 ₪ ל- 90,000 ₪ ובהמשך סיכמו המנוח ונאשם 1 על עלות של 50,000 ₪ בגין טיפול השיניים.
בהמשך לסיכום הנ"ל, בירר נאשם 1 עם המנוח אילו כדורים הוא נוטל וביקש ממנו לבצע מספר בדיקות טרם הניתוח: בדיקות קרדיולוגיות, צילום חזה, בדיקת א.ק.ג, לחץ דם וסכרת. כמו כן כתב נאשם 1 בכזב, בגיליון הרפואי של המנוח, וכדי שזה יהווה הצדקה רפואית כנדרש בביצוע טיפול שיניים בהרדמה כללית, כי המנוח סובל מפוביה דנטלית. נאשם 1 והמנוח סיכמו, כי הטיפול יתקיים בתאריך 25.12.14.

בתאריך 15.12.14, בוצעה למנוח שיחת סיכום בבית החולים "בילינסון", בעקבות ממצאי דוח מעבדת השינה הנוגעת לדום נשימה חסימתי בשינה ממנה סבל המנוח (שבוצעה ב-5.11.14). על פי דוח מעבדת השינה הודגמו הפסקות נשימה רבות מאוד בדרגת חומרה גבוהה (כ- 80 הפסקות נשימה בלילה), ירידת בריווי החמצן עד לכ- 48% והפרעות קצב לב במהלך השינה. במהלך הפגישה קיבל המנוח ממעבדת השינה המלצה לבצע בדיקת הולטר לבבי בשל הפרעות הקצב וכן הותאם לו השימוש במכשיר CPAP (מכשיר חמצן להקטנת סיכון לדום לב בשינה).
בתאריך 22.12.14, ביצע נאשם 2 במנוח הערכה טרום-הרדמתית במרפאת השיניים שן עולם. נאשם 2 קיבל מבני הזוג סקירה על מצבו הרפואי של המנוח לרבות המסמכים הרפואיים שנתבקשו להמציא, שאל על גובהו ומשקלו של המנוח ועודכן על התאמת מכשיר ה- CPAP בעקבות תוצאות בדיקת השינה. נאשם 2 ציין בחסר בגיליון ההערכה שמילא כי המנוח סבל מלחץ דם גבוה, סכרת, דום נשימה בשינה וכן ציין את משקלו ואת גודל "מפתח הלוע" כמתאים לגודל 2-3 (מלמפטי – Mallampati). נאשם 2 לא ביצע הערכה של דרגת ה- ASA ולא תעד דבר בעניין זה בגיליון ההרדמה.
נאשם 2 מסר למנוח שהוא בעל צוואר קצר, אך לא ציין זאת בגיליון ההערכה ולא תעד דבר המצביע על קושי פוטנציאלי בצנרור קנה הנשימה של המנוח. נאשם 2 החתים את המנוח על טפסי הסכמה לביצוע הרדמה כללית, ללא כל הסבר על הסיכונים שבהרדמתו ובהקשר למצבו הבריאותי המורכב.
בתאריך 25.12.14, בשעות הבוקר, הגיעו בני הזוג למרפאת שן עולם לביצוע טיפול השיניים המתוכנן. בכניסה למרפאה פגשו בני הזוג בנאשם 1 שהפנה את רעיית המנוח למזכירות המרכז הרפואי מ.ר.ב על מנת להסדיר את התשלום עבור ההרדמה. בסמוך לאחר מכן, הוכנס המנוח לחדר הטיפולים על ידי אחות וד"ר עזרא על מנת להכינו לניתוח.
אותה עת נכח במרפאת שן עולם ד"ר יוסף אגברייה, רופא שיניים מוסמך, על מנת לבצע טיפול שיניים בהרדמה כללית למטופלת אחרת. טיפול השיניים של המנוח נקבע במקביל לטיפול שד"ר אגברייה עתיד היה לבצע.
בשעה 9:45, פגשה האחות במנוח, קיבלה את הגיליון הרפואי שלו ומילאה אנמנזה סיעודית. באותו מעמד ציינה האחות בגיליון הרפואי כי אין למנוח בדיקת רופא קרדיולוג.
בשעה 9:50, ביצע ד"ר עזרא בדיקה גופנית למנוח, מבלי לשוחח עמו, הסתמך על ההערכה הטרום- הרדמתית שביצע נאשם 2, לא ביצע בדיקות נוספות ולא השלים את המידע החסר כנדרש. ד" עזרא ביצע בדיקת א.ק.ג למנוח וחיברו למוניטור.
במהלך הבדיקה של המנוח נכחו בחדר הניתוח נאשם 1, האחות וד"ר עזרא. לאחר מספר דקות, יצא נאשם 1 מחדר הניתוח ומסר לרעיית המנוח, כי הוא לא יבצע את הניתוח בשל פגישה שנקבעה לו וכי ישוב בקרוב. כן טען נאשם 1 בכזב בפני רעיית המנוח, כי ד"ר אגברייה, "מומחה לכירורגיה מבית חולים בירושלים" יבצע את הניתוח.
במועד הנ"ל בשעה 10:10, הוכנס המנוח לחדר הניתוח. בשעה 10:20 החל ד"ר עזרא בהליך ההרדמה של המנוח על ידי כך שהזריק לגופו חומרי הרדמה וחומר מרפה שרירים. ההכנות לניתוח הסתיימו בשעה 10:45. בתחילת הניתוח עמדו מדדיו של המנוח על 97% ריווי חמצן בדם והדופק היה סדיר.
בהמשך האמור לעיל, ניסה ד"ר עזרא, פעמיים, להחדיר צינור תוך-קני (טובוס) דרך נחיריו של המנוח על מנת לחברו למכונת הנשמה – אינטובציה – אך שני ניסיונות אלה כשלו. בהמשך לכך ביצע ד"ר עזרא ניסיון אינטובציה נוסף דרך פיו של המנוח אך ללא הצלחה.
לאחר כישלון ניסיונות האינטובציה במנוח, ירדו ערכי רווי החמצן של המנוח וצבעו הכחיל. לחץ הדם והדופק של המנוח ירדו באופן דרסטי עד להופעת דום לב. ד"ר אגברייה, שהוזעק לחדר הניתוח בעקבות מצב החירום, החל לבצע החייאה ועיסוי לב בגופו של המנוח. בו בזמן, החל ד"ר עזרא להנשים את המנוח באמצעות מפוח ידני (אמבו). במקביל, רצה האחות להזעיק עזרה. האחות ירדה לקומה הראשונה לתוך המרכז הרפואי מ.ר.ב והזעיקה שני רופאים לחדר הניתוח בשן עולם. בשלב זה נכנס נאשם 1 לחדר הניתוח. ראשון עלה לחדר הניתוח ד"ר חייטון. יחד עם הרופא הנוסף ביצעו במנוח ניסיון אינטובציה דרך הפה. לאחר הכנסת צינור התוך קני הבחינו כי הבלון המחובר לצינור קרוע. לאחר הוצאת הצינור התוך קני הפגום ביצעו שני הרופאים שהוזעקו סבב החייאה נוסף ולאחר מספר דקות ביצעו ניסיון אינטובציה שני שצלח. אז, חובר המנוח למכונת הנשמה. במקביל למתואר לעיל, בשעה 10:58 ובמהלך ניסיון הכנסת האינטובציה האחרון הורה ד"ר חייטון לצוות הרפואי להזעיק למקום צוות מד"א.
צוות מד"א הגיע לשן עולם בשעה 11:03. בהגיעם לחדר הניתוח היה המנוח ללא דופק וללא נשימה עצמונית. מיד החלה הפראמדיק בהליך החייאה מלא. לאחר 4-5 סבבי החייאה שכללו מכות חשמל, הזרקת אטרופין, הנשמה באמבו ומתן דופמין, חזר הדופק למנוח, רווי החמצן בדם החל לעלות ומצבו התייצב לצורך פינויו לבית החולים. בכדי להוציא את המנוח מחדר הניתוח היה צורך בפינוי ארונות ועגלות שהיו במקום.
בהמשך הובל המנוח על אלונקת מד"א לכיוון מעלית הבניין. גודלה של המעלית בבניין לא אפשר הכנסת האלונקה במצב שכיבה. בשל לחץ הדם הנמוך של המנוח ומצבו הקשה הוחלט שלא לשנות את מנח האלונקה לישיבה ועל כן היה צורך לפנות את המנוח בדרך שלא תרע את מצבו. לשם "פינוי רגלי" של המנוח דרך גרם המדרגות, ובשל משקלו, הוזמן למקום צוות מד"א נוסף לסייע בהליך הפינוי.
לאחר שלא צלחו ניסיונות הפינוי של המנוח על ידי צוותי מד"א, הזמינה הפראמדיק צוות כיבוי אש למקום. הפינוי ארך עוד כשעה ומחצה, במהלכו אף הוזמן למקום, על ידי צוות כיבוי האש, מנוף אשר היה אמור לסייע לחלץ את המנוח מאחד החלונות בבניין. משלא צלח ניסיון החילוץ האחרון, קיבע צוות מד"א את המנוח לאלונקה בשכיבה והוא הורד דרך המדרגות ובאמצעות כל צוותי החירום שנכחו במקום.
בשעה 12:32 פונה המנוח באמבולנס לבית החולים איכילוב. המנוח הגיע לבית החולים ללא הכרה, אישונים צרים, מכווצים לא מגיבים, מונשם, אינו מורדם, מטופל בדופמין. המנוח הועבר ליחידה לטיפול נמרץ לב עם רושם לנזק מוחי אנוקסי נרחב, ללא התעוררות לאחר הפסקת ההרדמה.
ביום 8.1.2015 נפטר המנוח בבית החולים כתוצאה מנזק מוחי הנגרם בעקבות מחסור באספקת חמצן למוח.
כתב האישום מפרט חלקם של נאשמים 1 ו- 2 בגרימת מות המנוח.

נאשמת 3, במעשיה ובמחדליה גרמה לפגיעה במצבו של המנוח כמפורט להלן:

נאשמת 3, בתפקידה כמנהלת רפואית, התרשלה בכך שלא מנעה את טיפול השיניים בהרדמה למנוח, כשעל פי מצבו הרפואי היה חולה בסיכון ועל פי הנוהל אסור היה לטפל בו בהרדמה במרפאת שן עולם.
נאשמת 3 התרשלה בעבודתה כנדרש כמנהלת רפואית של שן עולם בכך שלא התוותה נוהל המאפשר ניטור ופיקוח של הליכי ניתוח בהרדמה כללית ובעלי סיכון, לרבות תיאום בין הרופא המרדים לרופא מבצע הניתוח.
נאשמת 3 לא ביצעה או הטמיעה הליך סינון של מועמדים לניתוח בהרדמה כללית המונהג במרפאה, כנדרש ממנה כמנהלת רפואית של המרפאה.
נאשמת 3 לא עמדה בקשר עם הרופאים המרדימים שביצעו את פעולות ההרדמה דרך קבע במרפאה.
נאשמת 3 פעלה בניגוד לנוהל מנהל רפואה 53/2013 "סדציה והרדמה כללית ברפואת שיניים" בכך שלא דאגה לקיומו והטעמתו, בקרב הצוות הרפואי במרפאה, כמתחייב ממנה כמנהלת הרפואית במרפאה.

בהתאם להסדר בין הצדדים הוסכם כי בטרם הרשעה תופנה הנאשמת לשירות המבחן לבחינת סיום ההליך ללא הרשעה. המאשימה הודיעה כי תעמוד על הרשעה ותעתור לענישה צופה פני עתיד וקנס ואילו הסנגורית תבקש להמנע מהרשעת הנאשמת.

תסקיר שירות המבחן
מתסקיר שירות המבחן מיום 27.12.20, עולה כי הנאשמת בת 46, עברה נקי נשואה ואם לשני ילדים. לאחר שירותה הצבאי החלה בלימודי רפואה ובשנת 2001 התמחתה בכירורגיה פה ולסת בבית חולים ברזילי באשקלון שבו עובדת עד היום לצד עבודה במרפאות פרטיות. שירות המבחן ציין כי למרות חלוף השנים מאז ביצוע העבירה, הנאשמת ממשיכה לחוש כאב נוכח התוצאה הטראגית ומתייחסת בכובד ראש לאחריותה כפי שנקבע ולהליך המשפטי. הנאשמת קיבלה אחריות מלאה על המתואר ובטאה צער וכאב נוכח התוצאה הקשה. הנאשמת מסרה כי האירוע והמנוח מלווים אותה בדרכה המקצועית עד היום, למרות שלא הייתה הרופאה המטפלת בו באופן ישיר. בנוסף, מאז היא נמנעת מלקחת על עצמה תפקידי ניהול ונוקטת משנה זהירות בכל מפגש עם מטופל. שירות המבחן התרשם כי מותו של המנוח טלטל את עולמה של הנאשמת בכלל ובפן המקצועי בפרט. שירות המבחן התרשם מהאמפתיה שמביעה הנאשמת כלפי משפחת המנוח ומהקושי שלה להכיל רגשית את היותה קשורה לאירוע שהסתיים במות אדם. הנאשמת הציגה לשירות המבחן מכתב המלצה ממנהלה בבית חולים ברזילי, שם עובדת משנת 2001 ובו תוארה כרופאה מקצועית ואחראית, הנוהגת באחריות ובכבוד כלפי כל מטופל ודואגת להדריך את המתמחים והאחיות במחלקה. שירות המבחן התרשם כי התוצאה הטרגית של האירוע לכשעצמה בעלת משמעות מכאיבה ומציבת גבול עבורה. כן התרשם כי פעלה באופן אישי ורציני להפיק את הלקחים הנדרשים וכי התנהלותה מאז היא בצל הכאב המלווה אותה לנוכח אובדן המנוח.
לאור מאפייניה של הנאשמת, שירות המבחן העריך כי עונש של צו של"צ בהיקף של 150 שעות עשוי להוות עבורה חלופת ענישה חינוכית ושיקומית.
באשר להרשעה, שירות המבחן ציין לאור הפקת הלקחים והפגיעה התעסוקתית הצפויה לה במידה ותורשע, יש מקום לשקול בחיוב סיום ההליך ללא הרשעה בדין. הנאשמת ביטאה נכונות שככל שכך יקבע, תבצע צו של"צ בהיקף נרחב יותר.

טיעוני הצדדים
ב"כ המאשימה הדגישה תפקידה של הנאשמת ואחריותה כרופאה מקצועית, מומחית לפה ולסת אשר חברה לנאשם 1 ושימשה תקופה ארוכה כרופאה אחראית ומנהלת המרפאה של "שן עולם". הנאשמת ידעה על כך שהמרפאה פרסמה ושווקה עצמה כאכסניה מתאימה לטיפולי שיניים בהרדמה למטופלים שיש סיכון במצבם הבריאותי. התובעת הבהירה כי הרשיון להרדים במרפאה ניתן תחת שמה ואחריותה של הנאשמת ותפקידה היה לאכוף ולוודא שאדם כמו המנוח יורדם בבית חולים ולא במרפאה באמצעות הכלים הניהוליים שעמדו לרשותה. חשיבות המיוחסת על ידי הרגולטור לתפקיד הנאשמת כרופאה אחראית היא כזו שברגע שהנאשמת הודיעה על עזיבת התפקיד, שלל משרד הבריאות את הרישיון לביצוע הרדמה למרפאה. אמנם מרפאת שן עולם התקשרה עם מ.ר.ב לקבל שירותי הרדמה וציוד אך אין בכך לפטור הנאשמת מלאכוף במרפאה את הנהלים וההנחיות כלפי רופאים שנותנים שרותים למרפאת השיניים. התובעת הדגישה חשיבות התאום בין הגורמים כשיש נותני שירותים מחוץ למרפאה וכן חשיבות גורמי בקרה שהיו בודקים הצדקה של הרדמה בעניינו של המנוח. המאשימה עמדה על הרשעת הנאשמת ועתרה לגזור עליה ענישה צופה פני עתיד וקנס. להרשעה יש חשיבות על מנת לייחד את מקרה מותו של המנוח משאר המקרים, תסמן קיומה של אחריות במישור גבוה מאלו שמסתיימים בהליך משמעתי. כן ביקשה המאשימה להותיר את שאלת הנזק למשרד הבריאות ולתת לו לבחון האם מעשיה של הנאשמת משפיעים על כשירותה לעסוק במקצוע אם לאו. המאשימה סבורה שהענישה המבוקשת על ידי אינה מחמירה אלא הצהרתית וההרשעה היא העיקרית שכן היא מגלמת הרתעת הרבים, עוצמת הרשלנות והצורך לקבוע סטנדרט התנהגות ראוי. לטענת המאשימה העתירה העונשית אשר מסתפקת במאסר מותנה מגלמת בחובה את מכלול נסיבותיה האישיות של הנאשמת, ובמיוחד לקיחת האחריות על ביצוע העבירה. לתמיכה בעמדתה הפנתה לפסיקה.
ב"כ הנאשמת התייחסה בראשית טיעוניה לכך שמידי שנה דנות ועדות המשמעת בעשרות תיקים של רשלנות אשר כל אחד ואחד מהם יכול היה להתאים גם להליך פלילי. עם זאת המערכת מבינה שהדין הפלילי ככלל אינו מתאים לטיפול במקרים אלו ועל כן עצם העמדתה לדין של הנאשמת היא חריגה. ביתר שאת כך כאשר הנאשמת לא היתה המטפלת הישירה של המנוח וכלל לא הכירה אותו והמחדלים המיוחסים לה קשורים להיותה אחראית המרפאה. הסנגורית סיפרה כי המרפאה הוקמה בשנת 2007 וכבר אז הוסדרו היחסים עם מ.ר.ב והנאשמת הצטרפה רק בסוף שנת 2011 לתוך מערכת יחסים קיימת. כן הוסיפה כי כל המרדימים שעבדו מטעם מ.ר.ב היו מומחים בעלי נסיון רב. הסנגורית תארה שלוש מסננות הרפואיות שעבר המנוח טרם האירוע הטרגי ואשר כולן כשלו: ראשונה - הפגישה עם נאשם 1 שהוא רופא שיניים עתיר ידע וניסיון ומנהל מרפאות שלושים שנה. שניה - מרפאת טרום הרדמה שנעשית שבוע לפני הניתוח באופן שיאפשר ביצוע הרדמה כללית בבית חולים במצבים מתאימים. מסננת שלישית – ביום הטיפול עצמו על ידי הרופא המרדים שמחויב לבצע בדיקה מחודשת ולתת אישור לביצוע הטיפול בהרדמה כללית במרפאה. העובדה שהמסננות כשלו ביום הארוע אינה מלמדת על כך שהשגרה היתה פגומה. להיפך. לטענת ההגנה לא בכדי לא קרה דבר מאז שנת 2007. המרדים העיקרי היה מוכר ומנוסה, כל המרדימים התחייבו לעבוד לפי הדין והנהלים וגם מרפאת מ.ר.ב התחייבה לעמוד בנהלים. הפרסום היה נכון שכן מותר היה לבצע הרדמה ולטפל בחולים בסיכון מיוחד ולראיה משרד הבריאות לא העיר על כך מעולם. הסנגורית חזרה וטענה כי הנאשמת מקבלת על עצמה אחריות אולם לא היא שפרסמה פרסום מטעה והכשל לא היה בפרסום אלא בצורך לבדוק את המנוח ולשלול התאמתו להרדמה במרפאה על סמך נתוניו האישיים.
הסנגורית הוסיפה כי הנאשמת השתתפה בתשלום הפיצוי על ידי חברת הביטוח למשפחת המנוח בסך 108,000 ש"ח, באופן שחייב אותה לשאת בתשלומי פרמיה גבוהים יותר ופגע בה מבחינה כלכלית.
הסנגורית פירטה בהרחבה את מכלול נסיבותיה האישיות של הנאשמת ובמיוחד תפקודה הנורמטיבי לאורך כל השנים, עבודתה בבית חולים, בקופת חולים ובמרפאות פרטיות וכן בעבודת הוראה בבית ספר לאחיות. בתקופה בה אירע האירוע הטרגי עברה הנאשמת עצמה טרגדיות אישיות בניסיונה להרות (כעולה מסמך ס/2).
הסנגורית התייחסה לנזק שהרשעה בדין עלולה להסב לנאשמת וטענה כי נציבות שירות המדינה עלולה להחליט לפטרה. כן הוסיפה כי הרשעה תוביל באופן אוטומטי להגשת קובלנה משמעתית על פי פקודת רופאי השיניים ומנעד הענישה בעקבות הרשעה נע בין 3 חודשים ל-3 שנים התליית רישיון רופא. אמנם הסעיף נוקט בלשון "רשאי", אבל בפועל כל מי שהורשע, עומד לדין משמעתי. משכך, טענה הסנגורית, הנזק הכלכלי בהרשעת הנאשמת הוא ברור וודאי ועליו יש להוסיף גם את הנזק שתגרום הרשעה לדימויה העצמי. הסנגורית הוסיפה וטענה שבעקבות האירוע מושא כתב האישום סורבה על ידי חברת הביטוח למתן ביטוח אחריות מקצועית וכל השקעתה בלימודי רפואה אסטטית ירדו לטימיון (הסנגורית הגישה מסמכים בהקשר זה ס/1). כן ביקשה הסנגורית ליתן משקל משמעותי לקולה לחלוף שש שנים מאז האירוע הטרגי. הסנגורית הפנתה והתייחסה בהרחבה לפסקי דין רבים לתמיכה בטיעוניה. כן הגישה אסופת מכתבים ועדויות אופי (ס/4), תעודות הוקרה, כולל על מעשי התנדבות ותעודות על השתלמויות (ס/5).
באחרית טיעוניה ביקשה הסנגורית מעומק ליבה להימנע מהרשעת הנאשמת לנוכח הנזק הוודאי והמיידי שתסב לה הרשעה בדין ובשים לב לאחריות המלאה והאמיתית שקיבלה על עצמה הנאשמת. הסנגורית ביקשה להסתפק בחיובה של הנאשמת בביצוע עבודות של"צ וחתימה על התחייבות.
הנאשמת עצמה הביעה צער עמוק וחרטה כנה על חלקה באירוע. לדבריה בחרה במקצוע הרפואה כדי לעשות טוב והיא חווה צער ברמה יום-יומית מאז הארוע. הנאשמת ביקשה מבית המשפט לאפשר לה לעבוד לטובת הציבור, מבלי לפגוע ביכולתה לעשות כן בעקבות הרשעתה בדין.

דיון והכרעה
הכללים לענין הימנעות מהרשעה לא השתנו מאז הותוו לפני למעלה מ-25 שנים בהלכת כתב ( ע"פ 2083/96 כתב נ' מדינת ישראל, פ"ד נב(3) 337 (1997). יישום הכללים על המקרים המתחלפים הוא שמועמד לבחינה מידי יום בבתי המשפט. סיום הליך בלא הרשעה הוא היוצא מן הכלל אשר נעשה בו שימוש במקרים חריגים ובהתקיים שני תנאים מצטברים: האחד, הרשעת הנאשם צפויה לפגוע פגיעה חמורה בשיקומו; השני, בהתחשב בסוג העבירה ובנסיבות המקרה, אי הרשעתו אינה פוגעת מהותית ביתר שיקולי הענישה (ראו רע"פ 841/20 אלדין נ' מדינת ישראל, בפסקה 8 (4.2.2020) ורע"פ 6496/20 ורבר נ' מדינת ישראל (21.9.20) בפסקה 10).
בע"פ 5985/13 הראל אבן נ' מ"י (2.4.14) שב בית המשפט העליון ובחן את השיקולים העומדים בפני בית המשפט בבואו לבחון אי הרשעתו של נאשם, וכך נקבע:
"....בפסיקת בית משפט זה נִמנו שיקולים ונקבעו מבחני-משנה על מנת להדריך ולכוון את שיקול הדעת אם ראוי להימנע מהרשעת אדם שאשמתו הוּכחה. מחד גיסא, שיקולי שיקום המתמקדים בנסיבותיו האינדיבידואליות של הנאשם, כגון: עברוֹ הפלילי והסבירות כי ישוב ויעבור עבירות; האם העבירה מלמדת על דפוס התנהגות כרוני של הנאשם או שמדובר בהתנהגות מקרית ויחידה; נסיבות ביצוע העבירה; מעמדו ותפקידו של הנאשם, והקשר בין העבירה לבין אלה; השפעת ההרשעה על עיסוקו המקצועי; יחסו של הנאשם כלפי העבירה, קרי, האם לקח אחריות והתחרט על ביצועה; משמעות ההרשעה על הדימוי העצמי של הנאשם; גילוֹ, מצבו האישי והבריאותי ועוד. מאידך גיסא, ניצבים שיקולים שבאינטרס הציבור, כגון: טיב העבירה וחומרתה; מידת פגיעתה באחרים; הרציונאל שבבסיס הכלל המחייב הרשעה; המסר החברתי ועוד (הלכת כתב, עמוד 344; עניין לאופר, פסקאות 9-11). הנטל הוא על הנאשם המבקש להימנע מהרשעתו לשכנע כי מן הראוי לחרוג בעניינו מדרך הכלל, וכי שיקולי השיקום האינדיבידואליים גוברים במידה רבה על שיקולי האינטרס הציבורי (ע"פ 7211/04 מדינת ישראל נ' פלוני, פסקה 7 (13.3.2006))".
ברע"פ 2180/14 ספיר שמואלי נ' מדינת ישראל (24.4.14) חזר בית המשפט העליון על ההלכה לפיה הימנעות מהרשעה היא בגדר "חריג שבחריגים" ונקבע כי על בית המשפט להשתכנע שהפגיעה הצפויה בעתידו של הנאשם אינה שקולה לתועלת הציבורית שתצמח מהרשעה ואל לו להסתפק ב"תרחיש תיאורטי" בנוגע לנזק שעלול להיגרם לנאשם, אלא להצביע על קיומו של נזק מוחשי וקונקרטי אשר צפוי לנאשם כתוצאה מההרשעה. החובה להצביע על נזק קונקרטי, עולה בקנה אחד עם אופיו המצומצם של החריג שעניינו הימנעות מהרשעה, אשר נועד לחול אך במקרים בהם קיימים טעמים כבדי משקל הנוגעים לשיקומו של הנאשם.

מן הכלל אל הפרט
כתב האישום מספר בשפה משפטית ובעובדות קרות כיצד הסתיימו חייו של אדם שהלך למרפאה לקבל טיפול שיניים ולא שב לביתו. עד רמת הדקות מפורטת הטרגדיה. עד למספר המיליליטרים שהוזרקו בחומרי ההרדמה. חלוף השנים אף הוא נתון משפטי הרבה יותר מאשר רגשי שכן אין בו להעלים את כאב משפחת המנוח או למחוק את המציאות מזיכרון אשתו שהיתה איתו במרפאה ולא יכלה להעלות בדעתה שממנה תשוב לבדה. כתבי אישום והליכים פליליים לעולם לא יוכלו להחזיר את מי שנפגע ושום ענישה לא תוכל להשיב את הזמן לאחור ואת החיים למסלולם הקודם. לו ניתן היה לסובב לאחור את מחוגי הזמן היתה חפצה בכך גם הנאשמת בכל מאודה. בעבירות רשלנות המרכיב המובנה ביסודות העבירה הוא שמדובר בנאשמת שלא חפצה בתוצאה ולא ציפתה לה. עוד יש לזכור כי הנאשמת הודתה בעבירה של גרימת חבלה ברשלנות ולא בגרימת מות המנוח והמדינה הביאה בכלל שיקוליה בעריכת הסדר הטיעון העובדה שהנאשמת רחוקה יותר מגרעין העבירה שכן לא טיפלה במנוח, לא פגשה אותו והחלטותיה המקצועיות נוגעות במהותן לניהול המרפאה ולתפקידה כאחראית המרפאה ולא כאחראית לטיפול במנוח.
בבחינת התנאי הראשון הנחוץ להכרעה בשאלת ההרשעה קיימת חשיבות לעבירה בה הודתה ובחינת החומרה ומידת הפגיעה באינטרס הציבורי נעשית בין היתר לאור סעיף העבירה. חבלה ברשלנות היא עבירת עוון שלצידה שנת מאסר כעונש מקסימלי. מדובר בעבירה שנועדה להגן על שלמות גופו של אדם, גם במקרים בהם הפגיעה נעשתה מתוך התרשלות, ולא מתוך כוונה פלילית. מטרת האכיפה היא אם כן להכווין התנהגות ולייצר סטנדרט זהירות ראוי. במקרה שלפני שוכנעתי כי טיב העבירה ונסיבות ביצועה יכולים להתיישב עם הימנעות מהרשעה. הנאשמת התרשלה בניהול המרפאה. בקביעת אמת מידה נאותה להתנהגות צריך להיות ברור למי שמקבל על עצמו את תפקיד אחראי המרפאה שלא מדובר בתואר בלבד אלא בעיסוק שכשמו כן הוא. אחריות. צריך להיות ברור שלא מדובר בתואר לשם כבוד וגם לא לשם כיבוד המרפאה והשגת רשיון כזה או אחר אלא בתפקיד המחייב עשייה, היכרות עם נהלים והטמעתם. עם זאת רשלנות בתפקוד כאחראית המרפאה אינה שוות ערך להתרשלות בטיפול רפואי ישיר ובאחריות למות אדם. ככלל יש מקום לשקול שיקולי הרתעת הרבים (אם כי המאשימה לא הצ יגה נתונים בדבר סיכוי ממשי כי הענישה של הנאשמת אכן תביא להרתעת הרבים כלשון סעיף 40ז לחוק העונשין) אולם לטעמי עצם נקיטת הליך פלילי בעניינה של הנאשמת להבדיל מהליך משמעתי מהווה גורם מרתיע רב משקל. לכך יש להוסיף את הקושי המובנה להתייחס למרכיב של הרתעת הרבים מקום שגזר הדין ניתן בחלוף 6 שנים מקרות הטרגדיה וכאשר כתב האישום הוגש חמש שנים לאחר האירוע. לכך יש להוסיף כי בסוג כזה של עבירה וכאשר הנאשמת היא אישה נורמטיבית שניהלה אורח חיים מיטיב כל חייה, הרי שהארוע, החקירה ולבסוף הגשת כתב אישום פלילי היו תלויים כל העת כענן שחור כבד מעל ראשה.
בבחינת התנאי השני – שוכנעתי כי הרשעת הנאשמת תסב לה נזק קונקרטי ומיידי. דומה שגם המאשימה לא חלקה על כך (אם כי ביקשה ליתן משקל בכורה לאינטרס הציבורי שבהרשעתה).

סעיף 45 לפקודות רופאי שיניים מלמד על פוטנציאל הנזק שהרשעה עלולה להסב לנאשמת והוא קובע כך:
"ראה השר, על יסוד קובלנה של המנהל או של אדם שנפגע, כי מורשה לריפוי שיניים עשה אחת מאלה, רשאי הוא בצו לבטל את הרשיון או להתלותו לתקופה שיקבע באותו צו או לתת למורשה לריפוי שיניים נזיפה או התראה:
(1) נהג בדרך שאינה הולמת מורשה לריפוי שיניים;
(2) השיג את רשיונו במצג שוא;
(3) גילה חוסר יכולת או רשלנות חמורה במילוי תפקידיו כמורשה לריפוי שיניים;
(4) התמיד להפר הוראות פקודה זו;
(5) הורשע בעבירה פלילית שלא לפי פקודה זו;
(6) סירב ללא סיבה סבירה להציג לפני המנהל תעודה שנדרש להציגה לפי סעיף 60;
(7) הפר הוראה מהוראות חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996.

במרבית המקרים בהם מורשע אדם בקשר לעיסוקו יש טעם בהבאת הנתונים בפני הגוף הרגולטורי על מנת שישקול מכלול הנסיבות הדרושות להמשך מתן רישיון או המשך העסקה. מדובר בנתון רלוונטי שעל גוף המעניק רישיונות להביא בין יתר שיקוליו על מנת שהעסקתו של איש מקצוע תשקף אמת מידה מקצועית מקובלות ותגן על הציבור מפני מי שאינו מתאים לעיסוק. המקרה שבפני שונה גם בהיבט זה שכן לעיסוקה של הנאשמת כרופאה וכמטפלת אין קשר ישיר לעבירה והעבירה בה הודתה אינה משקפת חריגה מסטנדרט המצופה מרופא מטפל או נקודה שיש להזהיר את ציבור המטופלים מפניה. שלילת רשיונה לא יהיה אמצעי רלוונטי לעבירה. על פי הצהרת הנאשמת מאז שנת 2014 אינה עוסקת בניהול וממילא הרישיון לעסוק ברפואה אינו משליך באופן ישיר על העסקתה בתחום הניהול.

זאת ועוד עיון במאגרי הפסיקה מעלה כי בעבירה של חבלה ברשלנות, מסתיימים לא מעט מקרים בדרך של ביטול הרשעה. ראו למשל בהקשר זה:
בת.פ 28340-08-11 מדינת ישראל נ' לוי (20.7.15) - דובר בנאשם שבעקבות ויכוח באתר בנייה, ירה מנשקו וגרם לפציעתו של אחר. נקבע כי בנסיבות חריגות ניתן לסיים הליך בגין עבירות פזיזות ורשלנות ללא הרשעה. בעניינו של הנאשם נקבע כי הוכח שההרשעה תפגע בו היות שהוא עובד עם גופים ציבוריים וניגש למכרזים שלהם וכן בשל נסיבות אישיות. כיוון שהנאשם ללא כל עבר פלילי, ובמכלול הנסיבות, נמנע בית המשפט מהרשעה והטיל 140 שעות של"צ.
בת.פ 45383-02-10 מדינת ישראל נ' בן דוד (4.3.13) - דובר בנאשם שעבד כמפעיל ציוד קרקע בנתב"ג. הנאשם הסיע את הרכב הנושא את מדרגות כבש המטוס מבלי שהבחין כי עובד אחר עומד על הכבש, זאת בניגוד לנהלים וההנחיות. הנאשם היה כבן 50, נורמטיבי לחלוטין, ונטל אחריות לעבירה. בית המשפט נמנע מהרשעתו, לאור נסיבותיו והחשש כי תיפגע יכולתו להמשיך בעבודתו באם יורשע.
בעפ"ג 10939-06-08 וילצ'ינסקי נ' מדינת ישראל (29.10.08) - נדון עניינה של רכזת הדרכה בשבט תנועת הנוער "הצופים" אשר לא קיימה הוראות חוזר מנכ"ל משרד החינוך בדבר איסור כניסת חניכים לחוף האסור ברחצה, מה שהביא לטביעתו ומותו של חניך. במסגרת הסדר טיעון הומרה העבירה של גרימת המוות, בעבירה של הפרת הוראה חקוקה. בבית משפט קמא הוטלו מאסר על תנאי ושל"צ. בערעור, לאור התרשמות חיובית מן הנאשמת וסבלה בעקבות האירוע, בוטלה ההרשעה.
בת.פ 26691-09-09 (שלום ת"א) מדינת ישראל נ' עמותת ישיבת בית מדרש עליון (28.1.16) - דובר בקבלן עבודות חשמל אשר עובד שלו החליק על שיפוע שיועד לבניית מדרגות, ולא היה מגודר. כמו כן, לא נתן הוראות בטיחות וציוד מיגון. העובד נפל מבעד לפתח חיצוני במבנה, מגובה של 5 מ', ונגרמו לו חבלות ושברים. בית המשפט התחשב בכך שהנאשם הוא אחד מכמה אחראיים למחדל, ובכך שהעובד פוצה במסגרת הסדר אזרחי. לכן נמנע מהרשעה והטיל של"צ ופיצוי.

סוף דבר
הנאשמת ללא עבר קודם והסיכוי שתשוב לבצע עבירה נמוך. שפע מכתבי ההמלצה אודותיה (ס/5) מלמדים שהשקיעה שנים רבות בתרומה ובעשייה לטובת בריאותם של רבים רבים. סמוך לאחר מות המנוח התמודדה בעצמה עם מצב בריאותי קשה (ס/3). הנאשמת הודתה לאחר שכתב האישום תוקן באופן משמעותי וקיבלה על עצמה אחריות מלאה לחלקה. התרשמתי שהבעת החרטה שלה כנה ואמיתית וכי היא חשה בסבלה של משפחת המנוח. מסע הסבל כבד ואין מי שישא אותו על כתפיו כמו המשפחה. אולי יוקל במעט המשא בידיעה שהנאשמת קיבלה אחריות מלאה לחלקה ותישא בתוצאות מעשיה בין שתורשע ובין שלא.
אני קובעת כי הנאשמת ביצעה עבירה של גרימת חבלה ברשלנות אך אני נמנעת מהרשעתה.
אני מחייבת את הנאשמת בביצוע צו של"צ בהיקף של 250 שעות בהתאם לתכנית שגיבש שירות המבחן.
בית המשפט הסביר לנאשמת את משמעות צו השל"צ והזהירה כי אם לא תמלא אחר הצו או תעבור עבירה נוספת, ניתן יהיה להפקיע את הצו, להרשיעה ולגזור את עונשה מחדש.

המזכירות תעביר העתק מפסק הדין לשירות המבחן.

זכות ערעור תוך 45 יום מהיום.

ניתן היום, כ"ח שבט תשפ"א, 10 פברואר 2021, במעמד הצדדים.