הדפסה

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 54537-05-16

לפני כבוד השופט הבכיר יחזקאל הראל

התובעים

  1. פלונית
  2. פלוני

ע"י ב"כ עוה"ד צחית עופר

נגד

הנתבעים
1.מרכז רפואי אסף הרופא
2.משרד הבריאות/מרכז רפואי ברזילי
ע"י ב"כ עוה"ד אמיר כצלנסון

פסק דין

מבוא

לפניי תביעתם של התובעת מספר 1 (להלן: "התובעת"), ילידת 26.8.1976, נשואה ואם ל-4 ילדים והתובע 2 בעלה (להלן: "התובע"), בגין טיפול רשלני שבוצע בה לטענתם, על ידי רופאי הנתבעים, שבעטייו היא ילדה ביום 21.8. 14 עובר מת.

התביעה הוגשה כנגד הנתבעת – מדינת ישראל בהיותה הבעלים של המרכז הרפואי "אסף הרופא" (להלן: "אסף הרופא") והמרכז הרפואי "ברזילי" (להלן: "ברזילי").

המחלוקת שבין הצדדים היא בשאלת החבות ושיעור הנזק.

פסק- הדין ניתן לאחר שהובאו לפניי הראיות כדלקמן:

ראיות התובעים: תצהירי עדויותיהם הראשיות וחקירותיהם הנגדיות של התובעים, אחות התובעת הגב' רחל יצחקי (להלן: "רחל") וחוות דעתו, לרבות חוות המשלימה של ד"ר אליעזר הורנשטיין גניקולוג.

ראיות הנתבעת: תצהירי עדויותיהם הראשיות וחקירותיהם הנגדיות של ד"ר אלה איבשין מברזילי, ד"ר מיקי מוסקוביץ מאסף הרופא וחוות דעתו, לרבות המשלימה של פרופ' יריב יוגב גניקולוג.
כן הגישו הצדדים תיעוד רפואי.

התובעת התנגדה להגשת תצהיריהם של ד"ר איבשין ופרופ' ענתבי רופאי ברזילי, בנימוק כי עסקינן בעדויות שמיעה, וכי הם לא טיפלו בתובעת במהלך אשפוזה בברזילי. לאחר שהובאו לפניי טענות הצדדים, הוריתי בהחלטתי מיום 28.2.19 על מחיקת תצהירו של פרופ' ענתבי, משהגעתי למסקנה כי אינו יכול להעיד מכלי ראשון על אשר נעשה במועד הרלבנטי לתביעה, ומשחלקים מתצהירו הם בגדר חוות דעת.
אשר לתצהירה של ד"ר איבשין – הוריתי באותה החלטה על מחיקת סעיפים מתצהירה בשל היותם בגדר עדות שמיעה וחיווי דעה, וההחלטה אשר לסעיפים 27-32 לתצהיר נדחתה בכפוף לכך שיוכח במהלך חקירתה הנגדית כי העובדות המוצהרות בסעיפים אלה אינן ידועות לה מידיעתה האישית. במהלך חקירתה הנגדית בישיבת יום 11.3.19 הסתבר כי הצהרותיה אשר לנטען בסעיפים אלו, אכן אינן ידועות לה מידיעתה האישית, ולפיכך הוריתי על מחיקתן.
עם זאת, משהצדדים הגישו, בלא הסתייגות, את תיקיה הרפואיים של התובעת בברזילי ובאסף הרופא על אף שלא הוגשו באמצעות עורכיהם - האמור בהם מהווה ראיה לתוכנם.

אדרש תחילה למחלוקות העובדתיות ואכריע בהן ולאחריהן אדרש למחלוקות הרפואיות, ואכריע בהן.

כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור, אלא אם יאמר אחרת.

המחלוקות העובדתיות

השתלשלות האירועים עד לתום האשפוז הראשון בברזילי

אקדים ואומר, כי הלכה למעשה אין מחלוקת עובדתית בין הצדדים בדבר האירועים שאירעו במהלך אשפוזה של התובעת בברזילי, למעט האמור בס' 21 להלן, לו אדרש בהמשך. המחלוקת שבין הצדדים היא בשאלה מהן השלכות האירועים שאירעו בברזילי והממצאים שנמצאו במהלך האשפוז, על המחלוקת בשאלה האם התנהלות ברזילי הייתה רשלנית, אם לאו.
גרסת התובעת

התובעת הרתה, הריון שביעי, בחודש נובמבר 2013, ותאריך הלידה המשוער היה לערך 30.8.2014.

הריונה הראשון של התובעת היה בין השנים 1995-1996, במהלכו סבלה מהשמנת יתר ומהפרעה במטבוליזם הסוכר; ההיריון השני הסתיים בהפלה עצמונית מוקדמת בשנת 1997; בהריון השלישי בשנת 1999 אובחנה התובעת כסובלת מסוכרת הריונית שטופלה בדיאטה. משקל הילוד היה 4,450 גרם; בהריונה הרביעי בשנת 2001 ילדה בלידה לדנית רגילה ב"אסף הרופא". במהלך היריון זה לא סבלה מסוכרת הריונית; הריונה החמישי הסתיים בהפלה עצמונית מוקדמת; בהיריון השישי בשנים 2007-2008 אובחנה סוכרת הריונית, ההיריון הסתיים בחודש ינואר 2008 בלידה בניתוח קיסרי אלקטיבי שבוצע בשבוע 39 ב"אסף הרופא" בשל חשד למקרוזומיה וסוכרת. משקל הילוד היה 4,300 גרם. מכאן עולה כי במרבית ההריונות הקודמים אובחנה סוכרת. בכל אותם הריונות, עסקינן היה בסוכרת הריונית ולא טרום הריונית.

ייאמר כי בשנת 2010 עברה ניתוח בריאטרי.

משקל התובעת עובר להריונה נשוא התובענה, עמד על 80 ק"ג.

ביום 10.8.2014 בשבוע 37+1 להריונה, בוצע לתובעת ניטור עוברי במרפאה לסיכון גבוה בברזילי שהעלה האטה ממושכת בדופק העובר. בעקבות זאת, הופנתה לברזילי והתקבלה למיון מילדותי בו ביום. בקבלתה צוין "בת 37 לל חמישית, שבוע 37+1 להריונה, ברקע 2GDMA , מטופלת באינסולין s/p cs1, בלידה רביעית בשל חשד לעובר גדול בנוכחות סוכרת היריון. הופנתה ממרפאות היריון בסיכון בשל ניטור לא מאושר הבוקר לצורך אשפוז להשגחה".

בחדר המיון צוין "ניטור ריאקטיבי תקין, ללא צירים. בסונר – מצג ראש, שליה אחורית. 29 = AFI. הערכת משקל 3,092 גרם". בקבלתה הסיעודית צוין: "משקל בק"ג 104, גובה 169".

לדברי התובעת, בהגיעה לברזילי ביקשה מפורשות לעבור ניתוח קיסרי ללא שיהוי.

ביום 10.8.14 בשעה 18:30 נכתב בגיליון הרפואי של ברזילי: "בת 37, נ+4, כעת שב' 37+1, לקראת לידתה החמישית. התקבלה בשל ניטור עם האטה ממושכת במרפאת HRP בה נמצאת במעקב בשל GDMA2 ומצב לאחר C/S1X בלידתה האחרונה בשל מקרוסומיה על רקע סוכרת. כעת הועברה לח.ל לנטור ממושך בשל מוניטור לא מעודד (Non Reassuring). ניטור עוברי עם האטות משתנות קלות עד בינוניות, ריאקטיבי, השתנות תקינה, ללא צירים. PV – צוואר פעור ל-1 ס"מ, מקוצר כ- 40%. האשה מעוניינת לסיים את ההריון הנ"ל בניתוח קיסרי + קשירת חצוצרות. לציין ניטור עוברי כעת תקין, ללא האטות. האישה שוכבת על צד שמאל, הידרציה + O2 המשך מעקב".

בשעה 20:45 נכתב בגיליון "מהלך המחלה" כי ניטור עוברי ממושך תקין, פעילות רחמית קלה, ללא האטות וכי התובעת תועבר להמשך השגחה במחלקת HRP. לטענת התובעת, אותה עת הבינה בוודאות כי עומדים ליילדה, אם כי היא מודה כי לא נאמר לה כך.

ניטור נוסף שבוצע משעה 22:30 העלה דופק בסיסי 140 פ"ד עם השתנות טובה והאצות גדולות. בהמשך נצפתה האטה משתנה עמוקה עד 60 פ"ד שנמשכה כ-1.5 דקות עם חזקה לקצב בסיסי של 150 פ"ד בהשתנות טובה.

ביום 11.8.14 בוצעה לתובעת בדיקת אולטרה סאונד שהעלתה ריבוי מי שפיר. ניטורים שבוצעו, האחד בשעה 07:45 והשני בשעה 13:05, פורשו כתקינים. לדבריה, חרף בקשתה במהלך האשפוז לסיים את ההיריון, נמסר לה כי תנותח בברזילי רק ביום 18.8.14.

במכתב השחרור מיום 12.8.14 נכתב: "ביום שחרורה חשה תנועות עובר, במהלך אשפוזה בוצע NST * 3 אשר נמצאו תקינים, ערכי סוכר תקינים. נקבע תור ל CS ב 18/08/14". במכתב הומלץ "במידה ויופיע דמם נרתיקי, צירים, ירידת מים, חוסר תנועות עובר, תפנה לחדר לידה. ניטור עוברי ופרופיל ביופיזיקיאלי כל 2 ימים בקופ"ח. לספור תנועות עובר 3 פעמים ביום. נקבע תור ל CS ב 18/08/14. המשך טיפול בתכשירי ברזל. מנוחה שבוע".
על התובעת היה להתייצב בברזילי יום לפני הניתוח שנקבע, קרי ביום 17.8.14.

לדבריה, במהלך אשפוזה בברזילי לא הוסברו לה בשום שלב משמעות השכיבה הקבועה על צד שמאל, משמעות ההאטות שנמצאו בניטורים שבוצעו לה והסיכון בו מצוי העובר, בפרט נוכח גורמי הסיכון שלה. לדבריה, הוצג בפניה מצג כי הכל תקין וכי ניתן ללא חשש להמשיך את ההיריון ולהמתין לניתוח הקיסרי שנקבע ליום 18.8.14.

גרסת הנתבעת

כאמור, מטעם הנתבעת הוגשו תצהירי עדויותיהם הראשיות של ד"ר איבשין ופרופ' ענתבי. בסופו של יום ובזיקה להחלטתי מיום 28.2.19 נמחק תצהירו של פרופ' ענתבי וחלקים נרחבים מתצהירה של ד"ר איבשין. אדרש להלן לתצהירה וחקירתה הנגדית של ד"ר איבשין בכל הנוגע למהלך אשפוזה של התובעת בברזילי.

ד"ר איבשין סיימה את לימודי הרפואה ב- 2009 ובשנים 2010-2014 התמחתה בגניקולוגיה, ואת הבחינה בסיום ההתמחות עברה בחודש אפריל 2014. ד"ר איבשין עבדה בביה"ח וולפסון בשנים 2009-2010 ומסיום עבודתה בבית החולים וולפסון עבדה בברזילי. אותה עת שימשה כאחראית חדר לידה במחלקת נשים ויולדות בברזילי (להלן: "המחלקה").

כעולה מהתיעוד הרפואי, ביום 10.8.14 הועברה התובעת ממרפאת היריון בסיכון למיון מיילדותי, בשל האטה ממושכת עם התאוששות טובה בדופק העובר. בהגיעה למחלקת מיון מיילדותי, נלקחה מהתובעת אנמנזה רפואית, בוצעו ניטור ובדיקת סונר. לקראת השעה 11:50 בוצע ניטור עוברי ונמצאו השתנות תקינה והאצות. בשעה 13:10 ממצאי בדיקת הניטור היו תקינים, והתובעת נשארה להשגחה להמשך מעקב.

באותו יום, 10.8.14, בוצעו לתובעת 5 ניטורים נוספים בין השעות 16:28 ל- 20:45. בחלקם אובחנו האטות, אולם הניטורים שבוצעו משעה 18:30 ועד לשעה 20:30 נמצאו תקינים.

למחרת, ביום 11.8.14 משעה 07:45 ועד לשעה 19:10 בוצעו לתובעת 4 ניטורים שכולם נמצאו תקינים.

ד"ר איבשין בדקה את התובעת ביום 11.8.14 בלבד. לדבריה, במהלך משמרתה עקבה אחר בדיקות הניטור שבוצעו לתובעת באותו יום בשעות 07:45 ו- 13:05, ואשר בוצעו על ידי ד"ר פוטיש. ד"ר איבשין בדקה את הניטורים הנ"ל וכתבה בשעה 14:00 בגליון הרפואי כי המוניטורים תקינים, וזאת לאחר שעיינה בהם. בשעה 13:05 הוחלט על השארת התובעת להשגחה.

לדברי ד"ר איבשין, בביקורת שערכה בשעות הבוקר מצאה אצל התובעת פרופיל סוכר בתחום התקין.

באותו יום, 11.8.14, בשעה 14:00, נכתב על ידי ד"ר איבשין:
"ללא שינוי כעת ... שבוע 37+2 מצב לאחר ניתוח קיסרי Polyhydramnios, GDMA2 ( NRFHR בקבלתה), מעוניינת בסיום בניתוח קיסרי. עקב עומס בניתוחים אלקטיבי תעבור ניתוח בשבוע 38+2 – 18.8.14".

ברישום מיום 11.8.14 עת הייתה מאושפזת במחלקת HRP, "בבדיקת בוקר" נרשם: "הבוקר מרגישה טוב. ניטור עוברי ריאקטיבי... ללא צירים".

בגיליון סיכום אשפוז מיום 12.8.14, נרשם כי התובעת חשה בתנועות העובר, כי הניטור תקין. כי בוצעו 3 ניטורים שנמצאו תקינים וכי ערכי הסוכר תקינים. "בפרק המלצות" נרשם: "במידה ויופיע דמם, צירים, ירידת מים, חוסר תנועות עובר, תפנה לחדר לידה. ניטור עוברי ופרופיל ביו פיזיקלי כל 2 ימים בקופ"ח. לספור תנועות עובר 3 פעמים ביום. תור ל CS ב- 18.8.14".

ייאמר כי בנוסף לד"ר איבשין טופלה התובעת במהלך אשפוזה ע"י ד"ר פוטיש וד"ר שגיא, אשר מסיבות השמורות עם הנתבעת לא זומנו לעדות (התובעת טופלה גם ע"י ד"ר כהן ז"ל).

השתלשלות האירועים ממועד שחרורה של התובעת מברזילי ועד עובר לפנייתה לאסף הרופא

ביום 13.8.14 בשבוע 37+4 להריונה, בוצעה לתובעת ביקורת בקופ"ח באשקלון. בביקורת צוין: "מוניטור ריאקטיבי, ללא צירים FM+, ללא רגישות על פני הרחם, BPS תקין". מדידת לחץ דם ושתן נמצאו תקינות. כן בוצעה בדיקת אולטרא סאונד. בסעיף ההמלצות נכתב: "מעקב רופא נשים מטפל. במידה ויופיעו צירים, דימום, ירידת מי שפיר – לפנות למיון חדר לידה".

לדברי התובעת, לאחר שנועצה בבעלה, ומשמשפחתה מתגוררת ברמלה, החליטה ללדת באסף הרופא, שכן לדבריה לא הייתה כל דחיפות או בהילות בביצוע הניתוח, אשר מועדו ממילא נדחה ליום 18.8.14. ביום 14.8.14 נסעה עם אחותה רחל לאסף הרופא.

הנתבעת אינה חולקת על גרסת התובעת בכל הנוגע להשתלשלות האירועים ממועד שחרורה מברזילי ועד עובר לפנייתה לאסף הרופא.

השתלשלות האירועים באסף הרופא

בעוד אשר לאירועים שאירעו במהלך האשפוז הראשון בברזילי המחלוקת העובדתית שבין הצדדים היא מצומצמת, הרי שאשר לאירועים שאירעו באסף הרופא, קיימת מחלוקת קוטבית בין הצדדים, שההכרעה בה משליכה על השאלה האם התנהלותו של אסף הרופא הייתה רשלנית, אם לאו.

גרסת התובעת

לטענת התובעת ורחל, התובעת הגיעה לאסף הרופא כשהיא מצוידת במלוא תיק מעקב ההריונות שלה, לרבות ההיריון נשוא התובענה. בחקירתה הנגדית העידה התובעת כי התיעוד היה מתויק בקלסר שעוביו 10 ס"מ לערך. לדבריה, בהגיעה לאסף הרופא, מסרה לרופא המטפל את התיעוד הרפואי, לרבות התיעוד מברזילי, ואף ציינה בפניו, כי נקבע לה תור לניתוח קיסרי בברזילי ליום 18.8.14.

לדברי אחותה רחל, שנלוותה אליה בביקורה באסף הרופא, התובעת הביאה עמה את כל תיקה הרפואי כשהוא נתון בשקית, וכי כאשר הגיע רופא לבודקה, התובעת מסרה לו על האשפוז בברזילי וכן כי תואם לה תור לניתוח ליום 18.8.14. לדבריה, הרופא רפרף בתיק הרפואי שהביאה התובעת ובמוניטור, פתח את היומן וקבע לה תור לניתוח שהיה מאוחר לתור שנקבע בברזילי. לדבריה, כאשר הן שאלו מדוע נקבע תור למועד כה מרוחק, השיב כי אין כל בעיה רפואית וכי אין כל סיבה לזרז את הניתוח, מה גם שהעובר יבשיל טוב יותר. לדבריה, בעת שעזבו את חדר המיון לא זכור לה כי התובעת קיבלה הנחיה מיוחדת להמשך מעקב וכן כי לא נאמר לה שום דבר חריג, נהפוך הוא.

התובעת הוסיפה והצהירה בתצהירה, כי בהגיעה לאסף הרופא לא חשה טוב את העובר וכי בדיקתה ע"י האחות בשעה 10.15 העלתה בנטור "סדירים לא סדירים". לדבריה, התבקשה לאכול דבר מה מתוק וכי גם לאחר אכילת קרואסון שוקולד לא חשה בתנועות העובר. רק לאחר שהוצמד לבטנה מעין "שוקר חשמלי", העובר קפץ וזז. בעקבות זאת, ציינה האחות כי הכל תקין ואין כל בעיה.

לדברי התובעת בתצהירה, באסף הרופא לא הוסברו לה הסיכון ההריוני המוגבר למוות תוך רחמי של העובר עקב הסוכרת מסוג GDMA2 (סוכרת הריונית), ומשמעות ההאטות בדופק שנצפו בברזילי ובאסף הרופא. לדבריה, כל שנאמר לה הוא כי עליה להמשיך מעקב אחר תנועות עובר ובמקרה של דימום, ירידת מים, צירים סדירים, או הפחתה בתנועות העובר – לשוב למיון. איש לא הסביר לה כיצד למדוד התנועות, הקשות לאבחון בשלב זה, במיוחד נוכח משקלה הגבוה.

לדבריה, בצאתה מאסף הרופא שמחה מאוד ואף יותר, שכן חשה שעשתה נכון עת שבה למקום הבטוח בו ילדה את ילדיה. לדבריה, הבינה כי היא יכולה להמשיך בהיריון ולאפשר לעובר שבועיים ימים נוספים ברחמה. לטענתה, לא קיבלה כל הנחיה חריגה או אחרת לעניין מדידת תנועות העובר, וכי זכרה כי גם בהריונותיה הקודמים העובר זז פחות בשלב זה של ההיריון.

גרסת הנתבעת

מטעם הנתבעת העיד ד"ר מוסקוביץ, אשר אין חולק כי הוא זה שקבל את התובעת באסף הרופא, בדקה ושחררה. עדותו של ד"ר מוסקוביץ נסמכה על התיעוד הרפואי בלבד.

כעולה מהתיעוד הרפואי, התובעת התקבלה במחלקה ביום 14.8.14 בשעה 10:12 וביקשה לקבוע תור לניתוח קיסרי. התובעת הופנתה למספר בדיקות הכוללות בדיקה וגינלית, בדיקת מוניטור, בדיקת סונר, לחץ דם, דופק וחום. ממצאי הבדיקות שבוצעו על ידי ד"ר מוסקוביץ היו תקינים. העובר נמצא חיוני בבדיקות הניטור והסונר, והסוכרת נמצאה מאוזנת.

כעולה מהתיעוד הרפואי, התובעת מסרה בבדיקתה במחלקה כי היא חשה היטב את תנועות העובר, וכי יש צירים לא סדירים. ד"ר מוסקוביץ הדגיש בתצהירו כי, התובעת "... מעולם לא דיווחה ולא הציגה בפניי כל מידע או מסמכים אודות טיפולים קודמים בבתי החולים בגין היריון נשוא התובענה ובפרט לא דיווחה אודות הטיפולים והשתלשלות האירועים שעברה בבית החולים ברזילי, ולא היה לי דרך לדעת זאת. יתרה מכך ... לא מסרה בפניי את העובדה שנקבע לה תור לניתוח קיסרי בבית החולים ברזילי בתאריך 18.8.14" (סע' 10-11 לתצהיר).

לדברי ד"ר מוסקוביץ בתצהירו, טרם שחרורה, הסביר לתובעת על הצורך בביצוע מעקב אחר תנועות העובר, פניה לבדיקה חוזרת במיון במקרה של דימום, ירידת מים, צירים סדירים או הפחתת תנועות העובר, ניטור חוזר לאחר יומיים בקופ"ח, שתייה מרובה וכן ביקש מהתובעת להגיע ביום 24.8.14 לצורך הכנה לניתוח קיסרי.

בחקירתו הנגדית אישר ד"ר מוסקוביץ כי תצהירו נכתב לא על בסיס זיכרונו, אלא בהסתמך על המסמכים הרפואיים. עם זאת טען כי נוכח הנסיבות המצערות של המקרה, טיפולו בתובעת זכור לו באופן כללי.

בחקירתו הנגדית, שב ד"ר מוסקוביץ על האמור בתצהירו לפיו ממצאי כל הבדיקות שבוצעו לתובעת היו תקינים. אשר למחלוקת בשאלה האם התובעת אכן הציגה בפניו את התיעוד הרפואי מברזילי והאם הביאה לידיעתו כי נקבע לה תור לניתוח קיסרי בברזילי ליום 18.8.14 השיב: "אני לא רואה איך האישה הייתה מציגה לי תיק שכתוב בו שיש לה תור לניתוח קיסרי ולא הייתי מתייחס לזה בתיק וגם בהחלטה שלי למתי לקבוע לה" (עמ' 61 לפרוטוקול ישיבת יום 19.3.19).

הכרעה במחלוקות האם התובעת מסרה לד"ר מוסקוביץ את התיעוד מברזילי לרבות כי נקבע לה תור ליום 18.8.18 לניתוח קיסרי בברזילי?

השאלה הנדונה היא המחלוקת העובדתית היחידה ביחס לאסף הרופא. אקדים ואומר כי מצאתי לדחות את טענת הנתבעת כי המחלוקת הנדונה היא בגדר הרחבת חזית. אומנם התובעת לא פרטה עובדה זו בכתב תביעתה, אולם משזו פורטה בחוות דעתו של ד"ר הורנשטיין המהווה חלק בלתי נפרד מכתב התביעה – דין הטענה להידחות.

אין חולק כי בתיקה הרפואי של התובעת באסף הרופא אין כל אזכור לעובדת אשפוזה של התובעת מספר ימים קודם לכן בביה"ח ברזילי ולסיבת אשפוזה ולעובדה כי נקבע לה תור לניתוח קיסרי בברזילי.

אמנם ד"ר מוסקוביץ לא יכול היה להעיד מעבר לכתוב בתיעוד הרפואי, אולם מצאתי לקבל את דבריו בחקירתו הנגדית כי לו היה נמסר לו מידע זה, ולו היה מוצג בפניו התיעוד המלמד על האשפוז בברזילי והניתוח שנקבע לה הוא היה נדרש לכך, לרבות בעת החלטתו לקבוע לה תור לניתוח קיסרי באסף הרופא. הגעתי למסקנה זו מהטעמים כדלקמן:
התעלמות מאשפוזה של התובעת בברזילי ובעיקר הסיבה בגינה אושפזה שם עולה כדי רשלנות בוטה וזלזול בהליך הריונה של התובעת. התעלמות וזלזול ברמה כה גבוהה, אינם עולים בקנה אחד עם את שהגיוני וניתן לצפות ממי שסיים לימודיו בשנת 2002, כ- 12 שנים עובר לאירועים נשו א התובענה, הוסמך כמומחה ב – 2012 ושימש במועד האירוע כרופא בכיר;
חזקה כי לו היה נמסר לד"ר מוסקוביץ כי נקבע לתובעת תור בברזילי שאף הוא בי"ח ממשלתי, הוא לא היה קובע לתובעת תור נוסף, למועד המאוחר מהמועד שנקבע לתובעת בברזילי. תימוכין לכך מצאתי בעובדה שהתובעת אף לא טוענת כי ד"ר מוסקוביץ בקש ממנה להודיע לברזילי על ביטול הזימון לניתוח בברזילי, או לחילופין כי הוא אמר כי הוא יידעם, שעה שלכאורה אמור היה ללמוד על כך מהתיעוד מברזילי, לו היה מוצג בפניו, כי לא ניתן היה לקבוע בברזילי מועד מוקדם יותר;
חזקה כי התובעת ידעה כי לו הייתה מדווחת לד"ר מוסקוביץ כי נקבע לה תור לניתוח קיסרי בברזילי – לא יקבע לה מועד נוסף ע"י אסף הרופא. לפיכך, סביר בהחלט כי מטעם זה לא הציגה כל תיעוד המלמד על האשפוז בברזילי;
בעוד שהתובעת העידה כי הביאה את כל המסמכים בתוך קלסר, שעוביו כ – 10 ס"מ, הרי שרחל אחותה העידה כי הביאה אותם בתוך שקית;
יכול בהחלט כי התובעת אכן הציגה בפני ד"ר מוסקוביץ תיעוד רפואי המלמד לדוגמא על הסוכרת המאוזנת בה היא מטופלת, כפי שניתן ללמוד מהרישום שנעשה ע"י ד"ר מוסקוביץ. רישום זה מחזק דווקא את מסקנתי כי התובעת לא הציגה בפניו את התיעוד מברזילי שכן משמצא לנכון לתעד את דבר הסוכרת, חזקה כי, על אחת כמה וכמה, היה רואה חובה לעצמו לתעד את שהביא לאשפוזה של התובעת בברזילי;
ד"ר מוסקוביץ אישר בכנותו בחקירתו הנגדית כי לו היה יודע כי בדיקת מוניטור שבוצעה לתובעת ביום 10.8.14, לא הייתה תקינה, יכול להיות שהיה מתייחס אחרת לבדיקות המוניטור והאולטרסאונד שבוצעו לתובעת ואשר נמצאו תקינות;
חיזוק למסקנתי כי אין לתן אמון בעדות התובעת ורחל אחותה בעניין זה מצאתי בטענת התובעת כי ביום 16.8.14, יומיים לאחר שחרורה מאסף הרופא, בוצע לה בקופ"ח ניטור עוברי שנמצא תקין. התובעת לא הציגה תיעוד המלמד על בדיקה שכזו. אין זה סביר כי בדיקה כה חשובה לא הייתה מתועדת בתיקה הרפואי של התובעת. יוזכר כי ד"ר הורנשטיין אישר כי אין לתובעת כל טענה כלפי קופ"ח. טענתה זו של התובעת נועדה להראות כי מילאה אחר ההוראות שקיבלה בעת שחרורה מאסף הרופא;
חיזוק נוסף מצאתי, כפי שיפורט בהמשך, בסתירות שנמצאו בגרסאות התובעת בכל הנוגע למועד בו לראשונה חדלה להרגיש בתנועות העובר.

השתלשלות האירועים מאז שחרורה של התובעת מאסף הרופא ועד לחזרתה לברזילי

לדברי התובעת, בביקורה בקופ"ח ביום 13.8.14 בשבוע 37+5, אצל ד"ר אנטולי שפרבר, רופא נשים במרכז לבריאות האישה של קופ"ח באשקלון, נצפה מוניטור ריאקטיבי, ללא צירים. כן בוצעה בדיקת סונר. בתום הביקור הומלץ לה להמשיך מעקב אצל רופא מטפל, וכי היה ויופיעו צירים, דימום, ירידת מי-שפיר, עליה לפנות למיון חדר לידה.

לדברי התובעת בתצהירה, בתום בדיקתה בקופ"ח לא נאמר לה כי עליה לשוב לביקורת לאחר יומיים, כפי שהומלץ לה בעת שחרורה מברזילי. יוזכר כי בחקירתו הנגדית אישר ד"ר הורנשטיין כי אין לו כל טענה כלפי קופת חולים.

לדברי התובעת בתצהירה, ביום 16.8.14 נבדקה בשנית בקופ"ח וביצעה ניטור שהיה תקין. לדבריה, הגיעה לבדיקה עם בעלה, ומסרה לאחות "שמשקלי קפץ שוב כ-4 ק"ג אך האחות התעלמה". (ס' 58 לתצהיר).
יודגש ויובהר כי לא נמצא תימוכין בתיעוד שהוגש המלמד כי התובעת אכן ביצעה ניטור בקופ"ח ביום 16.8.14, כנטען על ידה.

אביא להלן מחקירתה הנגדית של התובעת לעניין בדיקת המוניטור שבוצעה לדבריה ביום 16.8.14:
"ש: עכשיו בואי ונעזוב כבר את הפאן הרפואי בחקירה שלך, נסכם שאחרי ששוחררת מברזילי ב-12 והכל, לא הכל, היה המוניטור העוברי היה תקין, את מספרת שהיית עוד פעם בקופת חולים במעקב והמוניטור היה תקין, הגעת לאסף הרופא ב-14 ואנחנו ראינו שהמוניטור העוברי היה תקין, הלכת ב-16 לקופת חולים עוד פעם וזה עובדתית והמוניטור, לפי דברייך, גם היה תקין והפעם הבאה שאת הרגשת משהו זה או ב-18, לפי הטענה שלנו או ב-19 לפי הטענה שלך.
ת: לא, ב-19.
ש: בסדר. אוקיי. אז בואי נעזוב עכשיו את הפאן הביקור והרפואי ונשאל אותך עוד כמה שאלות קצרות ונשחרר אותך.
כב' הש' הראל: סליחה, לגבי הניטור ב-16 יש תיעוד?
עו"ד כצנלסון: יש תיעוד. לא, יש תיעוד, יש לדבריה.
כב' הש' הראל: לא, שאלתי תיעוד?
עו"ד כצנלסון: לא ראינו תיעוד, המומחה של התובעת מספר שלדבריה היא הגיעה למעקב.
כב' הש' הראל: כן, אוקיי.
עו"ד כצנלסון: אני מפנה לעמוד 10.
כב' הש' הראל: כי אני לא זוכר שראיתי תיעוד, לכן אני שואל.
עו"ד כצנלסון: לא היה, לא היה. לא היה, לא צרפו, לפחות. אבל היא אומרת שזה היה תקין.
כב' הש' הראל: אוקיי, בסדר.
עו"ד כצנלסון: והמומחה שלה אומר שהיה תקין.
העדה, גב' מסיקה: עוד אותו יום הייתי שמה ואמרתי לה, 'עליתי 6 קילו במשקל, זה נשמע לך הגיוני?'.
ש: מתי? ב-16?
ת: ב-16. היא פשוט נפנפה.
ש: אין לי ויכוח על זה, אבל היה תקין המוניטור העוברי באותו יום?
ת: הכל היה תקין, זאת הבעיה, למה להגיע למצב הזה אם הכל תקין?
ש: אוקיי, בסדר. עכשיו תאמרי לי, בבקשה. מעבר לזה, טוב, אדוני, אין לי יותר, האמת אין לי שאלות. כל מה שלא צורף לתצהיר ולמוצגים לא צורף, מעבר לזה אין לי שאלות לגברת." (עמ' 31-32 לפרוטוקול).

כאמור לעיל, איני נותן אמון בעדות התובעת כי פנתה לקופ"ח ביום 16.8.14 וכי בוצע לה ניטור סוכר שנמצא תקין. חיזוק נוסף למסקנתי זו מצאתי בעובדה כי התובעת אף אינה טוענת כי בצעה ניטור נוסף ביום 18.8.14, כפי שהיה עליה לבצע עפ"י ההנחיה הכתובה בעניין הניטור שנכתב במכתב השחרור מאסף הרופא, ואשר התובעת מודה כי ידעה עליה. חרף זאת, התובעת לא בצעה, גם לשיטתה, את הניטור ביום 18.8.14.

גם לו אכן טענת התובעת הייתה מתקבלת, משלטענתה המוניטור היה תקין ניתן חיזוק לטענות הנתבעת כי התנהלות ברזילי לא הייתה רשלנית.

האם התנהלות ברזילי ואסף הרופא הייתה רשלנית?

גרסת התובעים

אביא להלן מחוות דעתו של ד"ר הורנשטיין:
הצוות הרפואי בברזילי היה צריך להמליץ על סיום ההיריון עוד בשבוע 37+2 (בתאריך 10.8.14), כאשר הייתה עדות לשינויים חוזרים בדופק העובר מחד גיסא, והעובר היה בשל ללידה;
התייחסות נכונה לסיכון המוגבר למוות תוך רחמי של העובר, בהריונות עם סוכרת הריונית מסוג A2 כפי שנקבע בטעות, וקל וחומר במקרים של סוכרת גלויה כפי שהיה במקרה הנדון, הייתה צריכה להכריע את הכף, לסיום ההיריון בניתוח קיסרי. הייתה אינדיקציה לניתוח קיסרי, בגלל מצוקת העובר, מצב לאחר ניתוח קיסרי קודם, מקרוזומיה עוברית והעדר תנאים ללידה לדנית. אין ספק כי צריך היה לדון גם בסיכון המוגבר למוות תוך רחמי לא מוסבר שיכול לקרות בהריונות המסובכים בסוכרת;
למחרת אשפוזה בברזילי (בתאריך 11.8.14), ביקשה התובעת לסיים את ההיריון, ובהתאם לנתונים שלעיל, והסיכון המוגבר למוות תוך רחמי, היה עליהם להיעתר לבקשתה. חרף זאת הם הסתמכו על כך שהניטור שב להיות תקין, והיא שוחררה מהאשפוז בתאריך 12.8.14, והוזמנה לניתוח בתאריך 18.8.14 (בשבוע 2+38). הנימוק של עומס בניתוחים אלקטיביים אינו מתקבל, הן בשל סדר העדיפות הנכון שחייב סיום ההיריון באופן מידי, והן בשל העובדה שלא נעשה דבר כדי לנסות ולהעבירה למוסד אחר כדי שהניתוח יבוצע בו;
כפי שהוכח קודם לכן מעקב אמבולטורי בשלב כזה כרוך בעליה בסיכון למוות תוך רחמי;
השחרור הלא מוצדק מהאשפוז, וההפניה להמשך מעקב אמבולטורי, הקנה לתובעת תחושה (לא מבוססת) של ביטחון כי ההיריון יכול להמשך באופן כזה ללא סכנה לעובר;
לדברי התובעת, בעת שהגיעה לאסף הרופא, הביאה עמה את תיק מעקב ההיריון. לדבריה היא מסרה שחשה ירידה בתנועות העובר;
למרות שהמטפלים באסף הרופא קיבלו את סיכום האשפוז בברזילי לו צורפו הניטורים, וחרף העובדה כי התובעת אושפזה בברזילי בשל האטות בדופק העובר, ולמרות גורמי הסיכון הגבוהים בשל סוכרת, השמנת יתר, ועבר מילדותי לא תקין, הם לא העריכו נכון את הסיכון ההריוני, והחליטו לזמנה לניתוח אלקטיבי ביום 25.8.14, כלומר שבוע מאוחר יותר מהמועד שנקבע בברזילי;
אין ספק כי לו הם היו עוברים על התיק הרפואי, הם היו מבינים שמדובר בסוכרת טרום הריונית, ונוכח הניטור הלא תקין וגיל ההיריון המתקדם, הם היו מעריכים את הסיכון ההריוני המוגבר למוות תוך רחמי של העובר, ומחליטים לסיים את ההיריון. משדחו את מועד הניתוח ליום 25.8.14, הבהירו לתובעת שלא כצעקתה וכי אין כל דחיפות במצבה;
באופן טרגי הסתיים ההיריון בשבוע 38+4 (בתאריך 19.8.14), במוות תוך רחמי של העובר. חבל הטבור היה כרוך סביב צוואר העובר, ללא עדות לקשר אמיתי, וממצא כזה יכול להיות סיבה למצוקת עובר, אך הוא יכול להיות קיים גם בהריונות רגילים ללא סימני מצוקה של העובר, או להיות תוצאה של פעילות יתר עוברית כתגובת העובר למצוקה הרחמית. משקל העובר הגדול (LGA), העדר IUGR, העדר סימנים של היפרדות השליה, או מיעוט מי שפיר, תומכים באבחנה של מוות לא מוסבר של העובר, שנדונה קודם לכן;
אין ספק כי סיום ההיריון ביום 10.8.14 בשבוע 37+2, כאשר היו סימנים ברורים בניטור למצוקת העובר, או היענות לבקשת התובעת לסיים את ההיריון בתאריך 11.8.14, יכול היה למנוע את מות העובר ברחם אמו. נכון הדבר גם לאסף הרופא;
לו רופאי אסף הרופא היו מעיינים עיון מעמיק בתיקה של התובעת, בבדיקת סיכום האשפוז לרבות בניטורים, ומתייחסים לגורמי הסיכון, היו מגיעים למסקנה אחת, שיש לסיים את ההיריון לאלתר, בהעדר תנאים ליילוד, בניתוח קיסרי אשר היה מונע את מות העובר;

אביא להלן מחקירתו הנגדית של ד"ר הורנשטיין במהלכה שב וחזר על עמדתו כמפורט בחוות דעתו וכן אישר את העובדות כדלקמן:
מצב העובר היה תקין בעת שהתובעת הגיעה ל"ברזילי" ביום 10.8.2014;
עד למועד זה לא הייתה אינדיקציה לבעיה כלשהיא;
לתובעת סוכרת טרום הריונית ולא הריונית כפי שאובחנה עוד קודם לכן וכפי שנמצא גם בבדיקה שבוצעה בשבוע ה – 14;
הניטור העוברי שבוצע בשעה 11:50 היה תקין, וכך גם הניטור שבוצע בשעה 13:10;
הניטור שבוצע בשעה 16:28 הצביע על האטות קלות;
הניטור שבוצע בשעה 17:25 העיד על האטות משתנות עמוקות עד 80 פעימות לדקה. הניטור היה לחלוטין לא תקין;
הניטור שבוצע בשעה 18:15 ותועד בשעה 18:30, נמצא ניטור עוברי כעת תקין ללא האטות;
הניטור שבוצע בשעה 20:45 נמצא תקין;
הניטור שבוצע בשעה 22:30 העלה האטה;
לא היו ממצאים בעייתיים בניטור העוברי שבוצע ביום 11.8.2014, אולם היה ממצא לא תקין של מי שפיר;
בניטור בסונר העובר היה חיובי ותקין;
הניטור היה תקין ביום 12.8.2014, אולם, היה ממצא לא תקין של ריבוי מי שפיר המעלה פי 7 את הסיכון למוות עוברי;
ריבוי מי השפיר מעיד כי הסוכרת אינה מאוזנת, עם זאת בהמשך מאשר כי "ערכי הגלוקוז היו לא תקינים בחלק מהמקרים שמדווח ובחלק אחר כן, אילו הייתה מאוזנת פרפקט" (עמ' 78 לישיבת יום 23.1.19);
הניטור העוברי בימים 11.8.2014 ו – 12.8.2014 היה תקין;
מיום 16.8.2014 ועד ליום 19.8.2014 לא היה ניטור לא תקין;
במהלך האשפוז באסף הרופא לא הייתה מצוקה עוברית;
כשהתובעת שוחררה מ"אסף הרופא" ביום 14.8.14 נמצא בניטור ובסונר כי העובר חיוני. הניטור היה תקין;
הניטור העוברי היה תקין בבדיקה שבוצעה בקופ"ח ביום 14.8.14;
ברישומי אסף הרופא אין תימוכין לפניית התובעת לברזילי ולקביעת מועד לניתוח קיסרי ביום 18.8.14 בברזילי;
סיבת פניית התובעת לברזילי, ממצאי הבדיקה וקביעת מועד לניתוח קיסרי בברזילי הן עובדות בעלות משמעות וחשיבות מרובה המצריכות תיעודן באסף הרופא;
רק בהנחה כי התובעת מסרה לאסף הרופא את מלוא התיעוד שנמסר לה מברזילי – בעקרון אין לו כל טענה כלפי אסף הרופא;
עם זאת, גורמי הסיכון של התובעת חייבו את הרופא באסף הרופא להידרש לכך ובין היתר לחשוד כי המדובר בעובר מקרוזומי;
מעולם לא הייתה מדידה שהראתה הערכה כי העובר יהיה במשקל העולה על 4 ק"ג למעט מדידה אחת שהייתה אפשרות כזו ואשר לדעתו המדידה הייתה שגויה;
לשאלת בית המשפט אישר ד"ר הורנשטיין כי אינו חולק על כך כי על פי הממצאים הרשומים בתיקה הרפואי של התובעת, האבחנות שהרופאים מצאו בזמן אמת לא הביאום לחשוב שיש איזה שהוא סיכון למעט "... מדידה אחת שהיה בה פרסנטיל 72 במהלך ההיריון, כאשר מעל 70 אנחנו יודעים שזה צריך להחשיד באפשרות שתתפתח מקרוזומיה ומחייב מעקב מדוייק". (עמ' 60 לפרוטוקול);
לשאלה נוספת של בית המשפט האם נכון שלא היה מקום למעט המדידה הנ"ל שיתכן והייתה צריכה להעלות את החשד כי העובר מקרוזומי, השיב ד"ר הורנשטיין "כן, אבל היה מקום לחשד, בגלל הגורמי סיכון הרבים שמניתי וההתפתחות בהריון של סוכרת לא מאוזנת וריבוי מי שפיר ובפועל זה אכן מה שקרה, העובר הזה הוא מקרוזום, לפי ההגדרה פרסנטיל 95" (עמ' 60 לפרוטוקול) ;
לשאלת ב"כ הנתבעים לגבי משקלו של העובר, השיב ד"ר הורנשטיין: "כן. ברור שהוא פחות מ- 4 קילו" (עמ' 60 לפרוטוקול);
הגון ונכון היה כי התובעת הייתה מודיעה לברזילי על קביעת התור לניתוח באסף הרופא, ועל ביטול התור שנקבע בברזילי;
לו הוא היה משמש כרופא בברזילי, ולו התובעת הייתה מתקשרת אליו ומוסרת לו את הידיעה הנ"ל, הוא היה משיב לה כי עליה להתנתח ולדעתו היה מקום לנתחה עוד ביום 10.8.14;
לו היה משמש כרופאה של התובעת ולו זאת הייתה מתקשרת אליו ביום 18.8.14 ומוסרת כי חשה הפרעות בתנועות העובר, או כי אינה חשה בעובר, הוא היה מורה לה לפנות מיד לבית החולים ולדעתו כך היו משיבים לה בברזילי לו הייתה מוסרת להם על כך.

גרסת הנתבעת:

אביא להלן מחוות דעתו של פרופ' יוגב:
הסוכרת של התובעת הייתה הריונית ולא טרום הריונית
בדיקות הסוכר שבוצעו לתובעת ביום 30.1.14, וביום 2.3.14 בשבוע ה- 14 להריונה היו תקינות;
אובחנה לתובעת סוכרת הריונית בהתאם לנייר העמדה של האיגוד הישראלי העוסק בסוכרת הריונית שפורסם לראשונה בשנת 2011 ועודכן בשנת 2017 (ת/13). "תוצאה של מעל 200 מ"ג...גלוקוז בצום מעל 125... או בדיקת גלוקוז אקראית של 200 מ"ג... ומעלה מגדירות סוכרת הריונית ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור ההבחנה..."(מצטט בטבלה בעמ' 14 לחוו"ד);
בהתאם לספר הקלאסי - Normal and complicated pregnancy. 6 th Edition. Gabbe S. (להלן: "גבה"), המהווה ספר הלימוד הרשמי של בחינות ההסמכה למיילדות וגניקולוגיה בישראל, ערך גלוקוז בצום של 126 ומעלה מאבחן סוכרת הריונית ולא ערך של 102 , כפי שהיה במקרה דנן. גם הבדיקות החוזרות של ההמוגלובין המסוכרר ( המשמש בעצמו מדד לאבחנת סוכרת טרום הריונית), היו בתחום התקין פעמיים, הן בבדיקה מיום 19.5.14 והן ביום 6.7.14 .

לא היה מקום לבצע הניתוח במועד מוקדם מזה שנקבע:
נייר העמדה הישראלי ממליץ להתחשב בבשלות הריאתית של העובר ולא להקדים לשווא. כך גם נייר העמדה של האיגוד האמריקאי למיילדות;
נשים עם סוכרת הריונית עם איזון גליצמי טוב וללא סיבוכים יכולות להתנהל שמרנית. אלו המטופלות תרופתית לא נזקקות לילוד לפני שבוע 39. לכן, בניגוד לנשים עם סוכרת טרום הריונית מאוזנת להן מומלץ ילוד לאחר שבוע 39, אין המלצות מתוקפות אשר למועד הילוד בנשים עם סוכרת הריונית הנשלטת תחת דיאטה או תרופות;
שני המועדים שהומלצו ע"י שני בתי החולים נחשבים רלבנטיים למועד הלידה בסוכרת הריונית;
מעקבי רמות גלוקוז: בשבועות 23+1, 26+1 וכן בימים 6.7.14 ו- 12.8.14 , נמצאו סה"כ ערכי סוכר תקינים;
כלומר, במהלך הריונה ערכי הגלוקוז ברובם בתחום התקין;
התובעת לא הוצרכה להעלאות רמות אינסולין במהלך כל הריונה וטופלה במינונים נמוכים ( ההתחלתי היה 6 יחידות שהועלה בהמשך ל- 8 בלבד ביממה);
הערכת המשקל הסונוגרפיות הייתה בתחום הגדילה התקין.

אביא להלן מחקירתו הנגדית של פרופ' יוגב בישיבת יום 19.3.19 ביחס לגורמי הסיכון :
גיל אם מעל 35 - " הסיכון לתמותת עובר ברחם, עולה עם עליית גיל האם, אך עדיין נשאר אירוע סינגולרי נדיר מאוד גם בגיל מעל 40" ;
השמנת יתר – השמנת יתר מתחלקת למספר דרגות חומרה. כשמגדירים את הסיכון על פי ה- BMI הטרום הריוני ולכן לא ניתן לכמת את הסיכון או הקשר בין תמותה תוך רחמית והשמנה אימהית באופן כוללני. השמנת יתר כרוכה גם בסיבוכים נוספים כגון יתר לח"ד שלא היה במקרה זה ולכן הערך היחסי התורם של השמנת יתר לתמותה עוברית תוך רחמי אינה כאן. ( עמ' 26 לפרוטוקול );
לידות בעבר לאותה אם שבהם נולד תינוק מקרוזומי ( מעל 4 ק"ג) - בין הריונותיה הקודמים לזה נשוא התביעה חלפו שנים שבמהלכן עברה ניתוח בריאטרי וירדה באופן קיצוני במשקלה הטרום הריוני. לכן לא הייתה בסיכון, כפי שהייתה בהריונות הקודמים. משקלה בהריונות הקודמים חצה את ה – 100 ק"ג בעוד לפני הריון זה שקלה 80 ק"ג. אין רלוונטיות לנתון ה BMI למהלך ההריון ולמות העובר;
סוכרת טרום הריונית גורם לסיכון מות עובר –כשהסוכרת מאוזנת היטב אין סיכון לעובר. מוות מסוכרת בהריון הוא אירוע הקשור באופן מוחלט למידת האיזון. מעיד על עצמו כי הוא מומחה בסוכרת הריון. (עמ' 27 לפרוטוקול );
סוכרת הריונית A2 - אין משמעות להגדרת סוג הסוכרת אלא לאיזון בלבד. 2A מטופלת תרופתית ולא רק בדיאטה. מידת האיזון היא הקובעת;
קרוב ל 80% מהנשים בישראל שיש להן סוכרת הריונית כאשר יש צורך לטפל תרופתית מטופלות בתרופות פומיות. התובעת טופלה באינסולין ולא בתרופות פומיות ;
סוכרת הריונית מטופלת החל מהשבוע ה- 20. התובעת טופלה באינסולין ולא בתרופות פומיות מאחר והחלה בטיפול בשבוע ה- 14. המינון שניתן לתובעת היה נמוך מאוד ולפיכך הסיכוי שמדובר בסוכרת טרום הריונית הוא אפסי;
עד לשבוע ה- 14 להריון קיימת חשיבות לשאלה האם עסקינן בסוכרת הריונית או טרום הריונית. משבוע 14, אין חשיבות לסוג הסוכרת אלא רק למידת האיזון;
התובעת אובחנה החל משבוע 14 עם סוכרת. התובעת פסחה על שני הסיבוכים המאפיינים סוכרת בטרימסטר הראשון הפלות או מומים. הרחיבו הרופאים ושלחו אותה לאקו לב, שיכול לבטא את גישתן לאשה עם השמנת יתר וסוכרת שאובחנה בשלב מוקדם של ההיריון. אין כלל לעניין המקרה סוג הסוכרת, מאחר ומהרגע שאובחנה הטיפול בסוכרת במהלך ההריון תלוי בעיקר באיזון הסוכר ובהערכת המשקל העוברית ( עמ' 43 לפרוטוקול );
כפי שנקבע בספר הלימוד של גבה ההמלצה היא לא ליילד לפני השבוע ה- 39 בין אם המדובר בסוכרת טרום הריונית ובין אם מדובר בסוכרת הריונית, ובלבד שהסוכרת מאוזנת כפי שהיה במקרה דנן ;
ריבוי מי שפיר - הגורם לריבוי מי שפיר הוא החשוב. ריבוי מי שפיר מתרחש ב – 1.5% מההריונות ( עמ' 27 לפרוטוקול ). ברשומות הרפואיות אין דיון בשאלה מדוע נגרם ריבוי מי השפיר;
כדי שסוכרת תהווה גורם לריבוי מי שפיר – עליה להיות מאוד מאוד לא מאוזנת עם ערכי סוכר ממוצעים של 180, הרחוקים מאלו של התובעת ;
ככל שהעובר גדול יותר יש ריבוי מי שפיר;
התובעת הייתה במעקב הריו ן בסיכון גבוה, לאחר שהרופאים הבינו את גורמי הסיכון של התובעת, ונתנו לה טיפול בהתאם לגורמי הסיכון;
אינו יודע האם הוסבר לתובעת ע"י הצוות הרפואי דבר הסיכון למוות עוברי;
ריבוי מי השפיר יכול להיות הסיבה להרגשה של אי תחושה של תנועות העובר. אבל משבוע 32 שידוע שיש ריבוי מי שפיר זה פגם בעובר עצמו;
השמנת יתר פוגמת ביכולת הסובייקטיבית של ההרה להרגיש בתנועות העובר;
הסבוך ההריוני של סוכרת טרום הריונית הינו מומים עובריים, עליה בהם או הפלות לא בכך עסקינן. אין כל רלוונטיות לדיון המפולפל והארוך באיזה סוג סוכרת מדובר מאחר והחל משאובחנה הסוכרת ולא היו הפלות או מומים, מדובר בטיפול שניתן היה גם בעיני התביעה לעילא ולעילא ( עמ' 40 לפרוטוקול ).

הכרעה במחלוקות הרפואיות

אקדים ואומר, כי מצאתי לקבוע כי לא שוכנעתי שהתנהלות הצוותים הרפואיים בברזילי ובאסף הרופא הייתה רשלנית וזאת לאחר שבחנתי את הראיות וטיעוני המומחים הרפואיים מטעם הצדדים ומצאתי להעדיף את עמדתו של פרופ' יוגב על פני עמדתו של ד"ר הורנשטיין.

בכל הריונותיה הקודמים של התובעת בהן אובחנה סוכרת, נמצא כי המדובר בסוכרת הריונית.

יצוין, חקירתו הנגדית של פרופ' יוגב לא התנהלה על מי מנוחות, ואין לזקוף זאת לחובתו. לדוגמא, כאשר נשאל מה קבע ד"ר שגיא מהמרפאה להיריון בסיכון גבוה במסמך ט' למוצגי התובעת, השיב בכעס: "תראי את יודעת זה נדיר שאת מנסה להטעות אותי פעם אחר פעם" (עמ' 37 לפרוטוקול).

בחינת המסמכים הרפואיים לרבות מוצג ט' הנ"ל מעלה כי הטיפול בסוכרת באמצעות זריקות אינסולין, החל רק בשבוע ה-28 להיריון במינון של 6 יחידות בלבד. אף אם הסוכרת אובחנה בשבוע ה-14, כטענת התובעת, נוכח המעקב אחר בדיקות הסוכר של התובעת, לא נמצא מקום למתן טיפול תרופתי, אלא לראשונה בשבוע ה-28 להיריון.

המסקנה המתבקשת מהאמור לעיל, כי עסקינן בסוכרת הריונית ולא בסוכרת טרום היריונית.

האם הסוכרת הייתה מאוזנת:

הוכח כי הסוכרת הייתה מאוזנת כפי שעלה מרובן המכריע של הבדיקות שבוצעו לתובעת במהלך ההיריון.

האם קיימת חשיבות לסוג הסוכרת

התובעים השקיעו מאמץ רב בניסיון להוכיח כי עסקינן בסוכרת טרום הריונית ולא בסוכרת הריונית. סבורני מהנימוקים שיפורטו להלן, כי גם לו היה מקום לקבוע כי עסקינן בסוכרת טרום הריונית – לא היה בכך כדי לסייע לתובעים.

גם אם נפלה שגגה במסקנתי כי עסקינן בסוכרת הריונית ולא טרום הריונית - משהסוכרת הייתה מאוזנת אין חשיבות לסוג הסוכרת וזאת החל מהטרימ סטר השני של ההיריון. סוכרת טרום הריונית בטרימסטר הראשון מקימה סיכון למומים עובריים ולהפלות . משהסוכרת אובחנה לאחר הטרימסטר הראשון ומשלא התרחשו הסיכונים במהלך הטרימסטר הראשון – אין חשיבות לשאלה איזה סוג סוכרת הי יתה לתובעת, בכפוף לכך שזו מאוזנת.

אביא לעניין זה משאלת לפרופ' יוגב ולתשובתו:
"ש. יש חשיבות לשאלה אם אישה בהריון יש לה סכרת טרום הריונית או סכרת הריונית?
ת. עד שבוע 14 מהסיבה שסכרת טרום הריונית יש שיעור גבוה יותר של מומים והפלות, לכן אנו רוצים לפגוש את הנשים הללו הרבה טרם ההריון, כדי שנוכל להשפיע על ידי שיפור האיזון הסוכרתי, על הפחתת סיבוכים אלו. מ שבוע 14 להריון ואילך אין חשיבות לסוג הסכרת אלא רק במידת האיזון.
ש. אם אני מבין את ה"תזה" שאתה אומר שאין הבדל בין מי השבוע 15 ואילך זה כפוף לכך שמשקבלים את הטיפול הנכון וגורמים לאיזון אותה סכרת בין טרום הריונית ובין אי הריונית?
ת. לחלוטין נכון". (עמ' 44 לפרוטוקול).

האם היו לתובעת גורמי סיכון נוספים

פרופ' יוגב חיווה דעתו בהרחבה בחוות דעתו ובחקירתו הנגדית בדבר גורמי הסיכון שהיו לתובעת ושלל אותם אחד לאחד. מכלול גורמי הסיכון שהיו לתובעת ריבוי מי שפיר, גילה, משקלה, משקל העובר והסוכרת גרמו לרופאי קופ"ח להפנותה למרפאה להריון בסיכון גבוה, אשר נתנה את דעתה לכלל הסיכויים ופעלה בשיקול דעת מקצועי בכל הנוגע לטיפול ולמעקב התובעת.

לא זו אף זו, ד"ר הורנשטיין אישר בחקירתו הנגדית כי הממצאים שנמצאו ע"י הרופאים המטפלים בזמן אמת, לא היו צריכים להביאם לחשוב כי קיים סיכון למוות עוברי, למעט מדידה אחת בודדת שיכלה ללמד כי יכול ועסקינן בעובר מקרוזומי, מדידה שנסתרה בהמשך ע"י מדידה מאוחרת יותר.

האם היה מקום להקדים את מועדי הניתוחים

אין חולק כי התובעת לא יולדה בניתוח קיסרי עוד במהלך אשפוזה הראשון בברזילי וכי בשל תורים נקבע לתובעת מועד מאוחר יותר לניתוח קיסרי.

איני סבור לאור הראיות שהובאו כי היה על הצוות הרפואי בשני בתי החולים לקבוע לתובעת מועד קרוב יותר לניתוח, הן מהטעם שלא היו אצל התובעת גורמי סיכון שהיו צריכים להביאם למסקנה כי יש ליילד את התובעת במועד מוקדם יותר, והן מהטעם שיילוד עובר בשבוע מאוחר יותר מביא לבשלות עוברית גבוהה יותר.

האם נפל פגם בהתנהלות אסף הרופא

כאמור, מצאתי לקבוע כי התובעת לא הביאה עימה לאסף הרופא את תיקה הרפואי בברזילי, וכי לא מסרה לד"ר מוסקוביץ כי נקבע לה תור לניתוח קיסרי ליום 18.8.14.

ד"ר הורנשטיין אישר בחקירתו הנגדית כי אין לו כל טענה כלפי אסף הרופא ככל שהתובעת לא מסרה באסף הרופא את מלוא התיעוד שקיבלה בברזילי, אם כי לדעתו היה עליהם להידרש לגורמי הסיכון של התובעת לרבות חשד לעובר מקרוזומי.

משהתובעת המציאה לאסף הרופא תיעוד חלקי בלבד, ומשהבדיקות שבוצעו לה שם נמצאו תקינות, לא נפל כל פגם בהתנהלות אסף הרופא. אוסיף ואומר כי לא שוכנעתי כי הממצא היחיד המלמד על משקל עובר מעבר ל- 4 קילו עמד בפני ד"ר מוסקוביץ, וזאת ככל שהיה מקום לייחס חשיבות לממצא בודד זה.

מהי סיבת המוות של העובר?

נוכח המסקנות להן הגעתי, איני נדרש למחלוקת בשאלת סיבת המוות של העובר.

האם נפל פגם בהתנהלות ברזילי במהלך אשפוזה השני של התובעת מיום 19.8.14 ועד לליד ה ב – 21.8.14

כאמור, התובעת פנתה לחדר המיון בברזילי בשעה 20:52 של יום 19.8.14 ומסרה כי מאז שעות הבוקר של אותו יום חדלה להרגיש בתנועות העובר. בדיקות שבוצעו עם קבלתה העלו כי לא נמצא דופק וכי מתקבלת לצורך השראת לידה באמצעות EAB התובעת הועברה לחדר הלידה לצורך לידה בהשראה. בסופו של יום ילדה התובעת עובר מת בשעה 10:36 של יום 21.8.14, דהיינו כ – 34 שעות לאחר הגעתה לבית החולים. לטענת התובעת בסיכומיה, בגין כך היא זכאית לפיצוי.

מהתיעוד הרפואי ומהראיות שהובאו עולה כי אין מחלוקת שעם קבלת התובעת לחדר המיון ברור היה לצוות הרפואי כי העובר מת. אכן, סבורני כי לא יכול להיות חולק כי המתנה של התובעים במשך כ – 34 שעות עד ללידת העובר המת שעה שהתוצאה הטרגית של ההיריון ידועה מראש גרמה לתובעים מפח נפש, אכזבה, ועצבות מרובים. לפיכך, לא יכול להיות חולק כי היה על הצוות הרפואי להביא לקיצורו ככל האפשר של סבל זה .

ברם, לא הובאה כל ראיה שברפואה ולא נטענה כל טענה שברפואה ממנה ניתן ללמוד כי לטענת התובעים התנהלותו של ברזילי הייתה רשלנית, או למצער לא תקינה.

לפיכך, המסקנה המתבקשת היא כי לא הוכח שנפל פגם בהתנהלות ברזילי במהלך אשפוזה זה של התובעת, ומשכך דין התביעה לפיצוי בגין זה להידחות.

רשלנותה התורמת של התובעת

ככל שנפלה שגגה במסקנתי כי דין התביעה להידחות, אדרש להלן לטענת הנתבעת בדבר רשלנותה הגבוהה של התובעת, שבאה לידי ביטוי במספר סיטואציות:
אי הקפדה על ביצוע הניטורים כפי שהיה עליה לבצע, גם לשיטתה; אי הגעה ביום 17.8.14 להכנה לניתוח קיסרי שנקבע ליום 18.8.14; התעלמות מהפסקת תחושת תנועות העובר.

בתצהירה הצהירה התובעת, כדלקמן:

"ביום 19.8.14 חשתי ירידה בתנועות העובר, לא הייתי בטוחה שכן לא מדובר בהריון ראשון, לא רציתי להיות היסטרית, לא ידעתי אם אני בטוחה בתנועות אותם הרגשתי או לא הרגשתי במהלך היום וככל שנקפו השעות חשתי שלא חשתי תנועות ולכן עם הגעתו של בעלי לפנות ערב נסענו מידית לבית החולים, שוב עם כל התיק הרפואי ותיק הלידה המוכן, בשעה 20:52 בהיותי בשבוע 38+4, בביה"ח ברזילי ביצעתי בדיקת US שנעשתה לי לא נראה דופק העובר, ואובחן מוות תוך רחמי של העובר" (סע' 59 לתצהיר עדותה הראשית).

בחקירתה הנגדית עומתה התובעת עם תיעוד שערכה, פסיכולוגית בברזילי של תוכן פגישתה עם התובעת ביום 20.8.14, שם נרשם כי התובעת מסרה כי "... מזה כיומיים לא חשה תנועות עובר וכשהגיעה לבי"ח נמצא עובר ללא דופק" (נ/1). בתגובה השיבה התובעת "ממש לא" ובהמשך: "... זה ממש טעות". (עמ' 21 לפרוטוקול ישיבת יום 23.1.19).

בחקירתה הנגדית העידה התובעת כי בשעות הצהריים של יום 19.8.14 במהלך הכנת ארוחת צהריים לילדיה שחזרו מביה"ס חשה הפחתה בתנועות העובר. לפיכך, שתתה מים ואכלה שוקולד. משחשה כי אין תנועות מרובות, התקשרה לבעלה ו"טסתי" עמו לברזילי. ייאמר כי דברים אלו אינם מתיישבים עם האמור בחוות דעתו של ד"ר הורנשטיין לפיהם החלה לחוש בכך עוד בשעות הבוקר של אותו יום (עמ' 10 לחוות הדעת) ועם רישומו כי "לדבריה פנתה באותו יום בצהריים". עוד יצוין כי בתצהירה נמנעה התובעת מלציין מתי ביום 19.8.14 החלה לחוש ירידה בתנועות העובר.

יכול, כפי שפרופ' יוגב סבור, כי לו התובעת הייתה פונה לברזילי עוד בסמוך לתחילת המועד בו חדלה לחוש בתנועות העובר – יכול והתוצאה הייתה שונה .

ייאמר כי במסמך הקבלה של התובעת בברזילי נרשם כי התקבלה בשעה 20:52 של יום 19.8.14. המסקנה המתבקשת היא כי התובעת חדלה לחוש בתנועות העובר עוד בשלב כלשהו של יום 18.8.14 וזאת בהסתמך על דבריה לפסיכולוגית שנאמרו בזמן אמת, ולכל המאוחר בשעות הבוקר של יום 19.8.14. ברם, רק בשעות הערב פנתה לחדר המיון ביחד עם בעלה ומסרה כי אינה חשה בתנועות העובר.

כאמור, נקבע לתובעת תור לניתוח קיסרי בברזילי ליום 18.8.14 והיה עליה להתייצב בברזילי עוד ביום 17.8.14 כהכנה לניתוח. משהתובעת חשה בתנועות העובר לפחות עד ליום 18.8.14, חזקה כי לו הייתה שבה לברזילי לביצוע הניתוח הקיסרי במועד שנקבע לה מלכתחילה – התוצאה הייתה אחרת.

התובעת נמנעה מלבצע את הניטורים בימים 16.8.14 ו- 18.8.14 כפי שהיה עליה לעשות בהתאם להוראות שקיבלה מברזילי ומאסף הרופא. אין ספק כי ידוע היה לתובעת לבצע את הניטורים אחת ליומיים, שעה שלשיטתה, ביום 16.8.14 בוצע לה בקופ"ח ניטור שנמצא כתקין, ואשר לא שוכנעתי כי בוצע. לפיכך, גם לשיטתה, היה עליה לבצע ניטור נוסף עד לצהרי יום 18.8.14, ניטור שאף הוא לא בוצע.

פגיעה באוטונומיה

סבורני שאין חולק כי עסקינן בעתירה חילופית לפיצוי שכן מקום בו נפסק פיצוי בגין רשלנות, אין לפסוק בנוסף פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ככל שנגרמה.

לטענת התובעת, לא הוסברו לה גורמי הסיכון; חשיבות בדיקות תנועות העובר בסיכון למוות עוברי.

משמצאתי כי התובעת לא הייתה נתונה לסיכון מיוחד מעבר לסיכון הצפוי לכל אישה הרה במצבה למוות עוברי, איני סבור כי היה על הצוות הרפואי ליתן לתובעת הנחיות, כמו גם הסברים, מעבר לאלו שהועלו על הכתב בתיעוד שנמסר לה עם שחרורה מברזילי ומאסף הרופא.

סוף דבר

מהנימוקים המפורטים לעיל, מצאתי לדחות את תביעת התובעת. נוכח הנסיבות הטרגיות של סיום ההיריון – כל צד יישא בהוצאותיו.

ניתן היום, י"ז ניסן תשע"ט, 22 אפריל 2019, בהעדר הצדדים.