הדפסה

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 47808-04-18

התובעת
פלונית
ע"י בא כוחה עו"ד רפפורט ואח'

נגד

הנתבעת
מנורה חברה לביטוח בע"מ
ע"י בא כוחה עו"ד ר. דורון ואח'

פסק דין

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות עקב נכות צמיתה כתוצאה מנפילה.

הרקע והעובדות הרלוונטיות לתביעה:
1. התובעת, ילידת 1965, נפגעה ביום 27.8.15 עת נפלה על מדרגה נסתרת בחנות בגדים בה ביקרה (להלן: "התאונה").
2. בעקבות התאונה נפגעה התובעת, בין השאר, בקרסול ומרפק שמאל, ונגרם לה שבר בראש הרדיוס במרפק.
3. מומחה אורטופד שבדק את התובעת קבע, כי נותרה לה נכות צמיתה משוקללת בשיעור 25% עפ"י הפירוט כדלקמן:
- 5% בגין פגיעה בקרסול;
- 10% בגין צלקת;
- 10% בגין שבר במרפק ראש הרדיוס;
4. במועד הרלוונטי הייתה התובעת מבוטחת בפוליסת ביטוח תאונות אישיות , לרבות במקרה של נכות צמיתה (להלן: "הפוליסה" ).
5. לפיכך ולנוכח קביעותיו של המומחה האורתופד מטעמה, פנתה התובעת לנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח.
6. עם הגשת התביעה לנתבעת, נבדקה התובעת על ידי מומחה מטעם הנתבעת שקבע , כי במרפק שמאל נותרה לה נכות צמיתה בשיעור 5%.
7. ביני לביני ושעה שהנתבעת לא פיצתה את התובעת כלל - אף לא בהתאם לקביעת המומחה מטעמה - הגישה התובעת תביעה, היא התביעה שלפניי.

8. עם הגשת התביעה ו לפני הגשת כתב ההגנה, שילמה הנתבעת לתובעת סך של 7,085.96 ₪ המהווה בהתאם לתנאי הפוליסה, כך לשיטת הנתבעת , פיצוי בגין 5% נכות במרפק שמאל (להלן: "התשלום החלקי").
9. כאמור, עם הגשת התביעה שלפני י ולנוכח הפערים בין חוות הדעת, מיניתי מומחה אורתופד, ד"ר יונה קוסאשוילי (להלן: "המומחה").
10. המומחה, לאחר שבדק את התובעת, קבע כי נותרה לה נכות צמיתה בשיעור 10% בגין מגבלה קלה בכושר הפעולה במרפק שמאל בהתאם לתקנה 35(1)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956 (להלן: " תקנות המל"ל").
עד כאן העובדות.
טענות התובעת:
11. התביעה דנן הוגשה לאחר שפניות חוזרות ונשנות לנתבעת לפצות אותה בהתאם לתנאי הפוליסה לא נענו , וזאת על אף שלפניות צורפ ו, כנדרש ע"י הנתבעת, מסמכים רפואיים וחוות דעת.
12. טענת הנתבעת, כי לא נעשתה אליה כל פניה עובר להגשת התביעה אינה נכונה, ולראיה צרפה התובעת לסיכומיה אסופת מכתבים הממוענים אל הנתבעת, כולם נושאים תאריך שהוא מוקדם לתאריך הגשת התביעה.
13. בכל מקרה, משעה שמומחה בית משפט קבע, כי נותרו לה 10% נכות לצמיתות , ומשעה שבסופו של יום שולם לה על ידי הנתבעת פיצוי בגין 5% נכות, הרי שבנסיבות היא זכאית להשלמת הפיצוי עד לגובה של 10% נכות.
14. באשר לשכר טרחת עו"ד - טוענת התובעת כי יש לפסוק לה שכר טרחת עו"ד לדוגמא על מלוא סכום התביעה וזאת בשל התנהלות הנתבעת, אשר גם לאחר קבלת חוות דעת מומחה ביהמ"ש לא טרחה להסדיר את יתרת התשלום בגין אחוזי הנכות הנוספים שנקבעו ובהתאם לתנאי הפוליסה.
15. בנוסף טוענת התובעת, כי היא זכאית להחזר ההוצאות שנגרמו לה עקב הצורך להגיש ולנהל את התביעה דנן (אגרת בימ"ש, עלויות חוות דעת רפואיות ).
16. על אף כל האמור, מסכימה התובעת כי מכל סכום לו היא זכאית בהתאם לקביעת המומחה, יש לנכות את הסכומים שכבר שולמו לה ע"י הנתבעת וזאת מבלי שיהיה בכך כדי לפגוע בזכותה לשכר טרחת עו"ד גם בגין אותם סכומים ששולמו ע"י הנתבעת לאחר הגשת כת ב התביעה.

טענות הנתבעת:
17. לטענת הנתבעת, דין התביעה נ גדה להידחות על הסף, הן מחמת טעמים פרוצדוראליים:
א. היעדר עילה - שכן ל מעשה התובעת כבר פוצתה על ידה עובר להגשת כתב ההגנה.
ב. תביעה מוקדמת - התובעת הגישה תביעתה בטרם פנתה אל הנתבעת ו בטרם התאפשר לנתבעת לברר את חבותה אם בכלל.
בכל מקרה, מלוא המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה הומצאו לנתבעת רק ביום 9.7.2018, קרי לאחר הגשת התביעה.
והן מטעמים לגופו של עניין:
א. אין מדובר במקרה ביטוח המזכה בתגמולי ביטוח, שכן אין מדובר בנכות ו/או בתאונה על פי הגדרות הפוליסה.
ב. חישוב סכום תגמולי הביטוח להם זכאית התובעת, אם בכלל, מצריך התאמה לטבלה המצויה בפוליסה ותנאיה. בכל מקרה יישום האמור בפוליסה מלמד כי התובעת זכאית אם בכלל - דבר המוכחש - לפיצוי מופחת, מזה המבוקש על ידה.
ג. בכל מקרה ובכל הקשור לשכ ר טרחת עו"ד, הרי שבנסיבות, התובעת זכאית לשכר טרחה רק על "הנכות הנוספת" שנקבעה לה על ידי מומחה ביהמ"ש, שכן ביחס לנכות שאינה שנויה במחלוקת התובעת כבר פוצתה והפיצוי שקיבלה כלל גם שכר טרחת עו"ד.
הראיות:
18. הצדדים ויתרו על שמיעת הראיות ועל חקירת מומחה בית משפט והסכימו על העמדת נכותה הרפואית של התובעת על 10% כפי קביעתו.
עוד הוסכם בין הצדדים:
על הגשת סיכומים קצרים לעניין שיעור הפיצוי המגיע לתובעת בהתאם להוראות הפוליסה.
כי הם יהיו רשאים לצרף ראיות נוספות לסיכומיהם.
התובעת אכן צרפה לסיכומיה העתקי מכתבי דרישה שנשלחו לנתבעת עובר להגשת התביעה, כאשר הפניה הראשונה נעשתה ב 4.12.17 ואילו הפניה האחרונה נעשתה ב - 13.3.18, הכל עובר להגשת התביעה בחודש אפריל 2018.
גם הנתבעת צרפה לסיכומיה מסמכים, כאשר בין היתר, צורפו התכתבויות בינה לבין התובעת, חוות דעת מומחה אורתופדי מטעמה וכן העתק מהפוליסה נשוא התביעה (ג'קט ושרוול).
המחלוקת:
19. שתיים הן השאלות שבמחלוקת:
א. האם התובעת זכאית לפיצוי נוסף מעבר לפיצוי שכבר שולם לה לפי 5% נכות וזאת בהתאם לקביעת מומחה בימ"ש פרופ' קוסאשוילי ואם כן, כיצד יחוש ב הפיצוי.
ב. האם התובעת זכאית גם לשכר טרחה ביחס לסכום ששולם לה ע"י הנתבעת עובר להגשת כתב ההגנה, אך לאחר הגשת כתב התביעה.
נדון בשאלות אלו כסדרן, ראשון ראשון, אחרון אחרון.
דיון והכרעה :
20. בטרם נדון בשאלות שבמחלוקת, נתייחס, בקליפת אגו ז, לטענות הסף שהועלו ע"י הנתבעת ולפיהן ד ין התביעה להידחות הן מטעם שלא קדמה להגשת התביעה פניה-דרישה מצד התובעת והן מן הטעם שהתובעת כבר פוצתה.
21. אפתח ואומר כי לאחר ששקלתי טענות אלה, אני סבורה כי דינן להידחות ואסביר.
לטעמי מהתכתובות שצורפו לסיכומי התובעת, ניתן ללמוד כי התובעת שלחה לנתבעת מכתבי דרישה לפני הגשת התביעה שלפניי. אינני מקבלת בעניין זה את טענת הנתבעת כי כל עוד לא השלימה התובעת את המצאת המסמכים שביקשה, אין לראות בפנ ייתה לנתבעת משום פניה שנערכה עובר להגשת התביעה.
ודוק, ביום 29.1.18 שלחה הנתבעת לתובעת מכתב במסגרתו היא מאשרת קבלת בקשתה של התובעת מיום 23.1.18 לקבלת תגמולי ביטוח.
ונזכיר, התביעה שלפניי הוגשה רק בחודש אפריל 2018, דהיינו 3 חודשים אחרי מכתב התשובה הראשון של הנתבעת.
22. באשר לטענת הנתבעת, לפיה משעה ששילמה לתובעת פיצוי בהתאם לחוות דעת מומחה מטעמה נשמט בסיס התביעה - לטעמי, גם טענה זו דינה להידחות וזאת לנוכח הסכמת הצדדים כי נכותה הרפואית של התובעת הינה בשיעור 10%, כ אמור בחוות דעת מומחה בית המשפט ולא 5% כדעת מומחה הנתבעת.
23. בהינתן כל האמור עד כאן, אני קובעת כי דין טענת הנתבעת לדחיית התביעה על הסף - להידחות.

24. נפנה ונדון כעת לגופה של תביעה:
נדמה שאין חולק כי:
התובעת נפגעה בתאונה אשר הותירה אותה עם 10% נכות לצמיתות בגין הגבלה במרפק שמאל.
במועד התאונה הייתה התובעת מבוטחת בפוליסת תאונות אישיות אצל הנתבעת, פוליסה אשר כללה גם פיצוי במקרה של נכות רפואית צמיתה חלקית.
25. כדי להסביר, כיצד נקבע שיעור הפיצוי ששולם לתובעת על ידה , נסמכת הנתבעת על סעיף 6 ג' לנספח 771 לפוליסה (להלן: "הנספח") שכותרתו: "חבות החברה בקרות מקרה הביטוח".
כך נקבע בסעיף 6 ג' לנספח אופן חישוב סך הפיצוי המגיע במקרה של נכות חלקית:
"במקרה של נכות חלקית, ישולם סכום ביטוח חלקי לפי יחס השיעור הקבוע בטבלה לעיל לאותה נכות לבין שיעור הנכות המקסימאלית הקבועה לענין הנכות הנדונה לפי תקנות הביטוח הלאומי, כפול שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי, כפול סכום הביטוח המלא, ובלבד שאותה נכות היא תמידית." (ההדגשות אינן במקור - מ.ס.ש.).

26. הטבלה, אליה מפנה סעיף 6 ג', מצויה בסעיף 6 ב' לנספח ובאמצעותה נקבעים אחוז י הנכות המתואמים. דהיינו, מאחר שמדובר בנכות חלקית שאינה מוחלטת, נקבע כי אחוז הנכות המתואם יחושב בזיקה לאחוז הנכות הכולל שקובעת הפוליסה בגין אבדן של אותו איבר. הטבלה כוללת שתי עמודות: האחת - מהות האיבר הנפגע והשנייה - שיעור הפיצוי מתוך סכום הביטוח המלא.
27. לדידה של הנתבעת, משעה שהאיבר הנפגע הוא מרפק שמאל ובהיותו חלק מהיד, הרי שהוא נכלל תחת הקטגוריה "איבוד גמור ומוחלט של הזרוע השמאלית או היד השמאלית" המופיעה בטבלה, ועל כן יש לחשב את גובה הפיצוי בהתאם לנוסחה המפורטת בסעיף 6 ג'.
28. התובעת לעומת זאת סבורה, כי הוראות הפוליסה הרלוונטיות לענייננו הן אלו המפורטות בסעיף 6 ד' לנספח שקובע:
"בכל מקרה של מקרה ביטוח באיבר שאינו נזכר בטבלה שלעיל, ישולם סכום ביטוח השווה למכפלת סכום הביטוח המלא בשיעור הנכות, כפי שייקבע על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי, ובלבד שאותה נכות היא תמידית." (ההדגשות אינן במקור - מ.ס.ש.)

29. לשיטת התובעת, שעה שמרפק אינו כלול ברשימת האיברים המופיעים בטבלה, ומאחר
שהטבלה נעדרת התייחסות מפורשת ל מרפק, הרי שהמסקנה המתבקשת היא כי יש להתייחס
למרפק כאיבר שאינו מצוי בטבלה, ומשכך יש להחיל את הוראות סעיף 6 ד' לנספח.

30. נדמה אפוא כי שורש המחלוקת נעוץ בשאלה, האם המרפק הינו חלק מהיד?
תשובה חיובית - תוביל למסקנה, כי יש תחולה להוראות סעיף 6 ג' לצורך חישוב גובה הפיצוי
כעמדת הנתבעת, בעוד שתשובה שלילית תוביל למסקנה ולפיה יש תחולה להוראות סעיף
6 ד' כעמדת התובעת.
31. סוגיה דומה לזו נדונה במסגרת ע"א (חי') 50577-03-18 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' יחיא
הישאם [ נבו 20.2.19]. גם שם עלתה השאלה, כיצד יש לחשב את תגמולי
הביטוח על פי הפוליסה: האם לפי אחוזי הנכות שקבע המומחה הרפואי מטעם בית המשפט,
או האם על פי אחוזים אלו מתוך האחוז המקסימאלי שנקבע בגין הפגיעה באיבר השלם של
אותו האיבר שנפגע - נשוא התביעה.
32. לשם הכרעה בשאלה נדרש בית המשפט להכריע תחילה בשאלה, האם פגיעה ב"ברך "נחשבת כפגיעה ב"רגל", ובמילים אחרות האם ברך היא חלק מהרגל על כל המשתמע מכך, שכן בעוד " שברך" לא הופיעה ברשימת האיברים המנויים בטבלה, רגל כן הופיעה בטבלה.
בית המשפט קבע, כי כאשר איבר כמו הרגל נפגע באופן חלקי, בין אם מדובר בפגיעה בברך, בקרסול או בכל חלק אחר של הרגל, כי אז יש לערוך התאמה. במילים אחרות, מקום בו חלק מאיבר המופיע בטבלה נפגע באופן חלקי, כי אז יש לערוך התאמה תוך חישוב אחוז נכות מו תאם לטבלה המפורטת בפוליסה.
בעניין אחרון זה ראו גם את שנפסק בת"א (שלום ת"א) 13575-09-09 ניקולאי אוחנוב נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [ניתן ביום 7.3.12], וכן ע"א (י-ם) 44379-03-12 שלום כהן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [נבו - 6.9.12].
33. למעשה מבסס בית המשפט את מסקנתו על האנטומיה של גוף האדם ותוך הסתייעות בהגדרה המילונית של האיבר "ברך", ולפיה ברך הינה חלק בלתי נפרד מהרגל. משו ם כך, הגם שהאיבר "ברך" אינו נזכר ברשימה ומנסח הפוליסה לא מצא להגדירו בנפרד מהרגל, אין לראותו כאיבר העומד בפני עצמו שההתייחסות אליו כאל איבר שאינו נזכר ברשימה.
לדעת בית המשפט כל פרשנות אחרת של הפוליסה תביא לתוצאה אבסורדית, ולפיה אדם שנפגע בברך יכול שיהיה מפוצה בשיעור גבוה יותר ממאן דהוא שאיבד רגל שלמה.
34. התובעת טוענת בסיכומיה כי מקום שיש עמימות טקסטואלית יש להחיל את הכלל בדבר פרשנות פוליסה לרעת המנסח ובאופן המטיב עם המבוטח.
אין בידי לקבל טענה זו . משקבעתי שהמרפק הינו חלק מהיד כולה, שוב אין , לדידי, כל קושי פרשני או אי בהירות, שכן עיון בפוליסה מלמד שהפוליסה קובעת ב'רחל בתך הקטנה' את אופן חישוב הפיצוי גם במקרה של פגימה חלקית באיבר כלשהו המופיע ברשימה.
על כן, לא ניתן כאמור לומר כי יש לאקונה או עמימות (ר או ע"א 5175/06 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' שמעון אסרף [נבו 30 .01.2008].
35. ברוח דברים אלו פסק גם בית המשפט המחוזי בירושלים במסגרת ע"א (י-ם) 44379-03-12 שלום כהן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [נבו 6.9.12] [להלן: "פרשת כהן"] שם עלתה לדיון השאלה, האם הרגל השלמה כוללת את הברך שנפגעה. בית המשפט קבע, כי יש לראות את הקרסול, הירך או הברך כחלק בלתי נפרד מהאיבר השלם - הרגל - וכל פרשנות אחרת תהא מאולצת ו לדידו פגיעה בקרסול בברך או בירך משמעה פגיעה ברגל כולה וכל שונו:
"איני רואה כל קושי פרשני בפוליסה או כל אי בהירות. הפוליסה קובעת מפורשות את דרך הפעולה כאשר איבר כמו הרגל נפגע באופן חלקי, בין שהמדובר בפגיעה בברך ובין שמדובר בפגיעה בקרסול או בכל חלק אחר של הרגל. ההבחנה שמנסה המערער לעשות, ולפיה הברך, הקרסול, הירך, או כל חלק אחר של הרגל הוא איבר עצמאי היא הבחנה מלאכותית שאין לה מקום וכך נקבע ובצדק בכל אותם פסקי דין שבהם נותחו הוראות הפוליסה על ידי בתי משפט השלום השונים. אין בפנינו מצב של שתי פרשנויות בעלות משקל שווה שאז יש לבחור את זו המיטיבה עם המבוטח." (שם, עמ' 4 לפסה"ד).
36. נדמה, כי הרציונל שעמד בבסיס קביעתו זו של בית המשפט המחוזי בפרשת כהן יפה גם בענייננו, וזאת כאמור לנוכח קביעתי כאמור כי המרפק הינו חלק מהיד. משכך, פגיעה במרפק כמוה כפגיעה בחלק מהאיבר כולו - היד - ו אין לראותה כפגיעה נפרדת.
לשון אחר - משעה שהמרפק הינ ו חלק מהיד , ומשעה שהפוליסה מציעה פירוש כיצד יש לחשב פיצוי ים במקרה שכזה, הרי שאין למעשה כל חוסר או עמימות בפוליסה והחישוב צריך להיעשות על פי הכללים הקבועים בפוליסה. כלומר, החישוב צריך להתבצע, כטענת הנתבעת בהתאם לקבוע בסעיף 6 ג' לנספח ולא כטענת התובעת בהתאם לסעיף 6 ד' לנספח.
37. מסקנתי זו אף עולה בקנה אחד עם ההגדרה המילונית של האיבר "יד":
"הגפה העליונה בגוף האדם, איבר היוצא מהכתף ונמשך עד לקצות האצבעות."

מהגדרה זו עולה אפוא, כי ראשיתה של היד באזור הכתף וסופה בקצות האצבעות של כף היד, כאשר חלקיה האנטומיים העיקריים הם : חגורת הכתף, זרוע, מרפק, אמה, שורש כף יד, כף יד ואצבעות.
מאחר שמרפק הינו אחד החלקים המרכיבים את היד, כל פרשנות שתראה בו כאיבר נפרד מהיד והעומד בפני עצמו, תהא מלאכותית.
38. משזוהי קביעתי, אפנה לדון בשאלת אופן חשוב סכום תגמולי הביטוח להם זכאית התובעת בגין יתרת אחוזי הנכות שנקבעו לה על ידי מומחה בית המשפט בשיעור 5% (ומעבר לסכומים שכבר שולמו לה על ידי הנתבעת).
39. כאמור, את הפיצו י לו זכאית התובעת יש לחשב בהתאם לסעיף 6ג ' ולטבלה המפורטת בסעיף 6 ב' לנספח כדלקמן :
"השיעור הקבוע בטבלה לאותה נכות חלקי שיעור הנכות המקסימאלית הקבועה לאותה נכות בתקנות המל"ל X שיעור הנכות שנקבע ה ע"י מומחה בימ"ש X סכום הביטוח המלא. "
נכון למועד הנפקת הפוליסה (10/2012) סכום הביטוח המלא הינו 200,000 ₪ סכום זה שהוא משוערך (הצמדה בלבד) ממועד הנפקת הפוליסה ועד מועד פסק הדין הינו 202,000 ש"ח (במעוגל).
איבוד גמור של יד שמאל עפ "י הקבוע בסעיף 6ב' לנספח מזכה בפיצוי בסך 50% מסכום הביטוח המלא בגין נכות מתאונה.
שיעור הנכות הקבוע בתקנות המל"ל בגין אבדן יד שמאל הינו בשיעור 70% [תקנה 40(12)(א)].
על כן, סך תגמולי הביטוח הינו:
50% (הנכות לפי הנספח) X 5% ( נכות עפ"י חוו"ד מומחה בימ"ש) X 202,000 (סכום הפוליסה משוערך)
70% (הנכות לפי תקנות המל"ל)
= 7,214 ₪.
40. באשר לשכר טרחת עו"ד:
לאחר ששקלתי ולנוכח הקביעה אליה הגעתי, ולפיה התובעת פנתה לנתבעת בדרישה לתשלום עובר להגשת התביעה, הגעתי לכלל מסקנה כי התובעת זכאית לשכ ר טרחת עו"ד בגין כל הפיצוי אותו היא זכאית לקבל מהנתבעת. דהיינו התובעת זכאית לשכר טרחת עו"ד הן בגין הפיצוי שכבר קיבלה , והן בגי ן הפיצוי שתקבל בהתאם לפסק דין זה.
41. בהינתן מכלול הנסיבות, ראיתי להעמיד את שכר טרחת עוה"ד לו זכאית התובעת, הן בגין הפיצוי שקיבלה עובר להגשת כתב ההגנה והן בגין הפיצוי לו היא זכאית על פי פסק דין זה , על 17.55%.
42. למעלה מן הצורך אציין, כי לא מצאתי להטיל על הנתבעת הוצאות לדוגמא , שכן אינני סבורה שהתובעת הרימה את הנטל והוכיחה כי התקיימו נסיבות חמורות כנדרש עפ"י הפסיקה המצדיקות זאת - [ראו ע"א 2144/13 עזבון המנוח עמית עמוס מנטין ז"ל נ' הרשות הפלסטינאית (נבו 6.12.07); ע"א 2570/07 זושא לם נ' הסתדרות מדיצינית הדה (נבו 29.1.2000).

סוף דבר:
43. התביעה מתקבלת.

44. א. הנתבעת תשלם לתובעת סך של 7,214 ₪, כאשר על הסך האמור יתווסף שכ"ט
עו"ד
בשיעור 17.55%: 1,270 ₪.
ב. כמו כן תשלם הנתבעת שכ"ט עו"ד בשיעור 17.55% על הפיצוי בסך 7,085 ₪ אותו שילמה לתובעת עוד ביום 31.7.18: 1,243 ₪.
ג. סה"כ תשלם הנתבעת לתובעת סך של 9,725 ₪ (7,214 ₪ פיצוי; 2,517 ₪ שכ"ט)
45. הסכומים כולם ישולמו בתוך 30 יום שאם לא כן, יישאו הפרשי הצמדה עד למועד התשלום בפועל.
46. בנוסף, תישא הנתבעת בהוצאות התובעת לרבות אגרת בית משפט וחוות דעת - הכל בהתאם לקבלות.
גם סכומים אלו יישאו אף הם הפרשי הצמדה וריבית מיום הוצאתם ועד למועד תשלומם בפועל.
47. המזכירות תשלח העתק פסק הדין לצדדים כמקובל.

זכות ערעור למחוזי - כחוק.

ניתן היום, כ"ט סיוון תש"פ, 21 יוני 2020, בהעדר הצדדים.