הדפסה

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 39910-02-15

לפני כבוד השופט ירון בשן, סגן נשיא

תובע

משה סעדה

נגד

נתבעת
איילון חברה לביטוח בע"מ

מטעם התובע עו"ד צרור
מטעם הנתבעת עו"ד דוידוביץ'
פסק דין

  1. זוהי תביעה לתגמולי ביטוח עקב נכות מתאונה. ביום 21.7.2013 נפגע התובע במהלך עבודתו בחברה העוסקת בתיקון והתקנת ציוד כבד . התובע ניסה לשחרר בורג "תקוע", ותוך שהפעיל לחץ רב החל לסבול מלחצים בחזה, חולשה וכאבים עם הקרנה לכתף ולצוואר. התובע סבל מאוטם חריף בשריר הלב ועבר צנתור דחוף. המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) הכיר באירוע כ תאונת עבודה ולאחר תקופה של נכויות זמניות קבע לתובע נכות צמיתה בשיעור 25%.
  2. בחוות דעת של ד"ר וייס, שהגיש התובע נקבע שהוא לא סבל לפני האירוע מבעיות קרדיאליות. מאמץ חריג בעוצמתו הו א טריגר לאוטם בשריר הלב (ולכן האירוע הוכר כתאונת עבודה), ולתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור 25% לפי תקנה 9(1)(ב)(2) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן: " תקנות המל"ל"), לפי נוסחן שתוקן בשנת 2016.
  3. ד"ר טובי רסין, חיווה דעתו מטעם הנתבעת שהאירוע לא נכנס בהגדרת "תאונה" שכן התובע עבד כל חייו בעבודה פיזית קשה ואין מדובר באירוע חריג. בניסיון לקבוע את הקשר הס יבתי בין האירוע הרפואי לסיבותיו, תרומת תחלואיו השונים של התובע עולה לעין ערוך על תרומת הגורם הסביבתי. ד"ר רסין העריך שנכות התובע אינה תפקודית והוא היה כשיר לשוב לעבודה מלאה ללא הגבלות לאחר מספר שבועות. את נכותו הקבועה העריך ב- 10% לפי תקנה 9(1)(ג)(א) לתקנות המל"ל לפני שתוקנו.
  4. כבר בכתב התביעה ציין התובע שאין לו את פוליסת הביטוח המלאה. הוא צירף מכתב שבו דחתה הנתבעת את דרישתו לתגמולי ביטוח , אף שהיא מודה בקיום פוליסת הביטוח. בכך לכאורה הניח תשתית ראייתית להוכחת עצם קיו ם פוליסת ביטוח והעביר אל הנתבעת את הנטל להוכיח את פרטיה. הנתבעת הגישה כתב הגנה ובו הודתה בקיום פוליסה, טענה טענות שונות לפי תוכנה וגם הלינה על כך שהתובע לא צירף את הפוליסה.
  5. הפוליסה היא מסמך מהותי שממנו נגזרים גבולות המחלוקת בין הצדדים. התובע טוען שאינו בידו. הנתבעת שניסחה אותו מאשרת את קיומו וטוענת על-פיו. הוא בידיה. אילו היה לה עניין בבירור המחלוקת באופן יעיל והוגן, פשוט היתה מצרפת את הפוליסה לכתב ההגנה , או מגישה אותה מעט אחר-כך. לא כך נהגה הנתבעת . היא בחרה "לשחק במחבואים" ולהפיק יתרון מהמצב.
  6. התובע פנה לנתבעת מספר פעמים בבקשה שתשלח לו את הפוליסה, אך ללא הועיל. בית המשפט הורה לנתבעת לגלות את הפוליסה ביום 20.6.2016. הצו הופר והתובע ביקש למחוק את כתב ההגנה. ב"כ הנתבעת הצהירה בדיון ביום 17.11.2016 שהוציאה את הפוליסה מהאינטרנט, והעבירה אותה לתובע. לימים הסתבר שהועברו מסמכים אחדים אך לא העתק מלא של הפוליסה. לתצהיר שהגישה הנתבעת צורפו מספר מסמכים הנוגעים לפוליסה אך הנתבעת משכה את התצהיר ,העדה לא נחקרה והוא אינו חלק מחומר הראיות בתיק. כאשר נשאל ב"כ הנתבעת בדיון ביום 31.10.2018 האם הוא יכול להראות כי קיים את צו בית המשפט שהורה לגלות הפוליסה, השיב: "אני לא יכול להראות כרגע." פסק הדין נכתב כאשר הפוליסה במלואה אינה בידי התובע ואינה חלק מחומר הראיות.
  7. כמחצית מסיכומיה הקדישה הנתבעת לניסיון להטיל על התובע אחריות ל אי הגשת הפוליסה. היא מבקשת לדחות את התביעה מטעם זה, שכן בלי פוליסה התובע לא יכול להוכיח את תביעתו. מכתבי הטענות עלתה מחלוקת בשתי שאלות: "האם הוכח מקרה ביטוח?" ואם כן "מה זכויות התובע בשל כך?" לא ניתן להשיב על שאלות אלה תשובה הגונה ומלאה בלי לקרוא כל הפוליסה, לפרש את מכלול הוראותיה ולצקת לתוכן תוכן.
  8. בלי לדעת מה כתוב בכל הפוליסה אי ן לדעת מה יחשב בה ל"מקרה ביטוח". כידוע, לא מעט פוליסות ביטוח מאמצות קביעות של המ ל"ל. באחד הדיונים הצהירה ב"כ הנתבעת שלא זה המקרה בפוליסה זו, אך התובע אינו מוכן להסתפק בכך – ובסיכומיו הוא טוען לזכותו להסתמך על קביעות המל"ל.
  9. באין פוליסה לא ניתן לקבוע כראוי את גדרי המחלוקת בין הצדדים. אין לדעת מה בעצם צריך התובע להוכיח כדי לזכות בתביעתו. כאשר לוח המטרה מוסתר (או מוזז ממקומו לאחר מעשה) אין טעם רב בתחרות קליעה במטרה. הדבר היה ברור ל כל. בכל זאת, בעוד שהתובע ניסה לקבל את כל הפוליסה – עשתה הנתבעת הכל כדי להסתירה. ב"כ הנתבעת הבין זאת היטב בתחילת ישיבת ההוכחות. במקום לגלות מיד את הפוליסה הוא המשיך בשמיעת ראיות במשך חמש שעות – ובסיכומים ביקש לפקוד על התובע את עוון "אי הגילוי."
  10. המדינה העניקה לנתבעת רישיון לעסוק בעסקי ביטוח. לרישיון זה ערך כלכלי רב אך "מחירו" חובה נורמטיבית, לנהוג בהגינות מיוחדת. הנתבעת הפרה חובה זאת באופן בוטה. התנהגותה היתה היפוכה המוחלט של הגינות. היא עשתה כמיטב יכולתה לסכל את זכותו של התובע להביא את קובלנותיו לבירור בבית משפט. היא מנעה משפט הוגן. זוהי התנהגות הראויה לגנאי ולעונש.
  11. כאשר בעל-דין לא מצרף מסמך שאין מהותי ממנו לכתב ההגנה, כאשר הוא מפר את צווי בית-המשפט ומסתיר אותו – יש להניח שטעמיו עמו. סביר שמה שנמצא באותו מסמך היה מזיק לו. יש להניח שבחינת מכלול הפוליסה היתה מעלה שהתובע נפגע באירוע ביטוח המקנה לו זכות לתגמולי ביטוח; שהפוליסה היתה מכבדת את קביעת המ ל"ל ש התובע נפגע בתאונת עבודה ויש לו 25% נכות ; שהחישוב שערך התובע היה מתגלה כמוצדק . לכן יש לקבל את תביעתו במלואה. כל תוצאה אחרת משמעותה שבית-המשפט יניח לנתבעת לתעל את הדיון (ואת פסק-הדין) למסלול שעוות בכוונה. לאור זאת דין התביעה להתקבל במלואה.
  12. דומני שניתן להגיע לתוצאה זאת אפילו מתוך חומר הראיות שהוצג ועל בסיס חלקי הפוליסה שכן הוגשו – אך אין מנוס מלשוב ולהזהיר, שבירור כזה חשוף לסכנות ברורות. קריאת חלקי מסמך עלולה להביא לתוצאה שגויה ושוב, מחייבת התנהגות הנתבעת שהסיכונים הנובעים מכך יחולו עליה בלבד. בנספח לפוליסה שהוגש הוגדרה "תאונה": " תאונה לצורך נספח זה פירושה חבלה גופנית, ללא קשר לסיבות אחרות, שנגרמה ע"י גורם חיצוני ומקרי, בתנאי שלא גרמה למות המבוטח. אם התאונה אונתה בהשפעת מחלה או שינוי חולני, שאין להם קשר לתאונה עצמה, תהיה החברה חייבת בתשלום רק אם השפעה זו לא תהיה הגורם המכריע לנכותו של המבוטח."
  13. הגדרה זאת נוסחה על-ידי הנתבעת ונראית כמערבבת בי ן ההתרחשות הפיזית, סיבתה ותוצאותיה – שהרי "חבלה גופנית" היא גם תיאור של "אירוע" וגם הביטוי של "נזקו". עם זאת, אין ספק שלתובע נגרמה "חבלה גופנית" – פעולה גופנית הותירה איבר מאבריו, פגוע. הנתבעת טענה שלא מדובר באירוע חריג – א ף ש בהגדרה עצמה אין דרישה כזאת. מהעדויות עולה שהתובע נדרש למאמץ מיוחד כדי לפתוח "בורג סורר" אשר עובד אחר לא הצליח לפתוח. מסתבר שברצף העבודה הסמוך לאותו אירוע , זה היה מאמץ גדול במיוחד ובעיצומו הופיע אצל התובע כאב גדול והוא סבל מאוטם. איני רואה סיבה לבחון אם במהלך מכלול חייו של התובע היה מאמץ כזה חריג או לא. ברור שבאותו יום עבודה הוא היה חריג מאד.
  14. ד"ר רסין סבר ש יש לבחון אם לאירוע החריג או לגורמי הסיכון היתה השפעה יותר גדולה על הנזק ללב. תמצית דעתו: האירוע לא היה קורה אלמלא הצטרפו יחד אירוע ורקע חולני. אם אותו מאמץ (מיוחד או לא מיוחד) היה מתרחש אצל אדם שלא סובל ממחלת רקע טרשתית כנראה לא היה נגרם אוטם. אלמלא היה אירוע כלשהו לא היה קורה האוטם אז אלא ביום אחר.
  15. כפי שהעיד ד"ר רסין, אילו ידע לפני עריכת הביטוח על מצב העורקים של התובע הוא היה מציע למבטחת להחריג אירועי לב מהביטוח שלו. הפירוש של הנתבעת להגדרת תאונה נותן לה כח זהה לכך, מעין "חיתום בדיעבד". לאחר שמוגשת תביעה לתגמולי ביטוח המבטחת מגדירה חד-צדדית ובדיעבד את גבולות הסיכון שנטלה על עצמה. מובן שבשלב זה אין למבוטח חופש הפעולה שהיה לו בשלב המו"מ לכריתת החוזה. הוא לא יכול לעמוד על המקח עם המבטח וגם לא לחפש מבטח אחר.
  16. הצדדים חלוקים בפרשנות חלקה השני של ההגדרה – "אם התאונה אונתה בהשפעת מחלה או שינוי חולני, שאין להם קשר לתאונה עצמה, תהיה החברה חייבת בתשלום רק אם השפעה זו לא תהיה הגורם המכריע לנכותו של המבוטח." מהו "גורם מכריע"? התובע סבור שהכוונה לגורם שבלעדיו לא היה מתרחש ההתקף – זהו מבחן הקשר הסיבתי המשפטי של "סיבה בלעדיה אין". הנתבעת סבורה שהכוונה למבחן כמותי – לאיזה מבין כמה גורמים היתה יותר השפעה. אם זו היתה כוונת הנתבעת היה עליה לבטא זאת בפוליסה, אך הביטוי שבו נקטה אינו "כמותי" אלא דווקא איכותני. למעשה, צודק התובע ו"גורם מכריע" אינו אלא "סיבה בלעדיה אין".
  17. ד"ר רסין העיד בהגינות, שנוכח מצב עורקיו כנראה היה התובע צפוי להתקף לב במועד כלשהו - אך הסיכון התממש דווקא באותו עיתוי מפני שלסיכון הכללי הצטרף אירוע קונקרטי (אף שלטעמו הוא לא היה מאד דרמטי). אלמלא הוא, לא היה התובע סובל מהתקף לב אז. זה היה, עם כן, הגורם המכריע לנכות. אלמלא המאמץ של שחרור הבורג לא היה הסיכון מתממש אז (והרי בחיי אנוש, הכל זמני ). יתכן שהתובע היה סובל מהתקף לב כעבור יומיים או אחרי שנה, או בנסיבות אחרות לגמרי –ואולי בכלל לא. לאור זאת נקבע שהתובע סבל מנכות עקב תאונה והנתבעת חייבת לפצותו.
  18. התובע ומר שייבלי העידו, בעדות שלא נסתרה, אודות תפקודו של התובע לאחר התאונה במסגרת עבודתו. פורטו אילו פעילויות הוא מבצע ואילו לא, ועולה כי התובע אינו מבצע עוד פעולות הדורשות מאמץ פיזי, וכי עבודתו מסתכמת בניהול מקום העבודה, מתן הנחיות, מעקב אחר העבודה וביצוע פעולות שאינן דורשות מאמץ פיזי כדוגמת נהיגה במלגזה. שינוי התנהגותי זה בוודאי אינו בלתי קשור למה שקרה לו. מה נכותו של התובע?
  19. התוספת לתקנות המל"ל תוקנה לאחר הגשת התביעה. בנוסח הקודם של תקנה 9(1)(ג) שתי חלופות רלבנטיות: חלופה I העניקה 10% נכות למי "שמסוגל לעבודה רגילה ללא הפרעות וללא הגבלות כלשהן". חלופה II העניקה 25% למי ש" מסוגל לעבודה שאיננה דורשת מאמץ גופני מיוחד". לחלופה שניה זו נזקק המל"ל כשקבע את נכותו של התובע. התובע טוען שקביעה זו מחייבת גם לפי הפוליסה שהוסתרה. ד"ר רסין סבור שלמעשה אין לתובע מגבלות כלשהן ולכן לדעתו יש לקבוע לו דרגת נכות לפי החלופה הראשונה.
  20. בעקבות שינוי נוסח התקנות בשנת 2016 עוסקת באותו נושא תקנה שנזקקת לשיקולים מדוייקים. ד"ר וייס פירט את הממצאים שנמצאו אצל התובע כשעבר אוטם חריף בשריר הלב: הוא עבר מיפוי לב במאמץ והגיע ל – 10.1 METS בדופק מכסימלי 150. באקו לב שבוצע נמצא תפקוד גלובאלי שמור עם מקטע פליטה LVEF של 55%. בצדק ציין ד"ר וייס שלפי הנוסח הנוכחי של תקנה 9(1)(ב)II נתונים אלה מצדיקים קביעה של 25% נכות. דעתו מקובלת עלי. את דרגת הנכות של התובע אי אפשר לבסס על נתונים מדומיינים ש"אולי היו נמדדים אצלו", או על-ידי ייחוס הנתונים שנמדדו בפועל לליקויים אחרים שלו ש "אולי השפיעו עלי הם". גם אי אפשר להעריך את נכותו (במונחי הנוסח ההיסטורי של התקנות) לפי ההנחה האופטימית מאד שלא נותרו לו מגבלות כלשהן. לעניין זה אני מקבל את טענות התובע שכיום אין הוא יכול עוד ל עבוד כשעבד לפני האוטם. סוף דבר – מצבו של התובע מצדיק 25% נכות לפי שני נוסחי התקנות.
  21. התובע טוען שמגיע לו פיצוי בשיעור 25% מהפיצוי המלא שנקבע לו בגין נכות תאונתית. לשיטתו הסכום המירבי היה 489,670 ₪ אך יש לשערכו מתחילת הביטוח במרץ 2003 לסך 603,845 ₪. הנתבעת מפנה ל ע' 2 בנספח 2 לתצהיר התובע, שבו מצויין סך 489,670 ₪ . העמוד נושא את התאריך 26.2.2014 ולכן לשיטתה יש להצמיד את הסכום לתאריך זה. שוב נפלה הנתבעת עצמה בפח שטמנה לתובע. אלמלא הסתירה את הפוליסה – אילו טרחה להגיש ראיה על סכום הביטוח המקורי – ניתן היה לבדוק אם סך 489,670 ₪ הוא הסכום המקורי שנקבע בשנת 2003 או, הסכום ה משוערך לשנת 2014. שוב העדיפה הנתבעת להעלות טיעון מתחכם על בסיס הסתרה של מסמכים שלה שנמצאים בידיה. לאור זאת אין לי אלא לקבל את האופן שבו מפרש התובע את המסמך ואת חישובו.
  22. התביעה מתקבלת. הנתבעת תשלם לתובע 150,961 ₪ ואת שכ"ט בא-כוחו בשיעור 20% בתוספת מע"מ. התנהלותה הדיונית של התובעת היתה מחפירה. היא הפרה באופן חוזר ונשנה החלטות של בית-המשפט וממש סיכלה קיום משפט יעיל והוגן. התנהלותה גרמה לבזבוז זמן רב ולהכברת עלויות ללא צורך. היא הפכה בירור משפטי פשוט בתכלית לסאגה עתירת מלל שנמשכה ארבע וחצי שנים. בנוסף לכל סכום שנפסק במהלך המשפט תישא הנתבעת בהוצאות התובע בסך 30,000 ₪ ובהוצאות לטובת אוצר המדינה בסך 20,000 ₪.

ניתן היום, י"ט תמוז תשע"ט, 22 יולי 2019, בהעדר הצדדים.