הדפסה

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 21028-10-13

לפני כבוד השופט שי משה מזרחי

התובע:

ד' מ '

נגד

הנתבעת:

איילון חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

לפני תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה קולקטיבית לביטוח תאונות אישיות לאגודות ולארגוני ספורט בה היה מבוטח התובע, יליד שנת 1994 , כספורטאי (כדורגלן).
לפי העתק הפוליסה שצורף לכתב התביעה, תקופת הביטוח היא מיום 1.9.12 ועד יום 31.8.13. הפוליסה כוללת כיסוי לאי כושר זמני מלא, נכות מלאה תמידית/ נכות חלקית תמידית, אשפוז וטיפול רפואי ועוד.
בכתב התביעה טוען התובע כי פרק את כתפו הימנית מספר פעמים, בתאריכים שונים, כאשר כל הפריקות המצוינות בכתב התביעה אירעו לטענתו במהלך משחקי כדורגל. הפריקה הראשונה- ארעה ביום 23.4.11 (להלן: "הפריקה הראשונה"); הפריקה השנייה ארעה ביום 6.10.12 (להלן: "הפריקה השנייה"); הפריקה השלישית ארעה ביום 24.11.12 (להלן: "הפריקה השלישית"); הפריקה הרביעית ארעה ביום 16.1.13 (להלן: "הפריקה הרביעית"); הפריקה החמישית ארעה ביום 28.9.13 (להלן: "הפריקה החמישית").
יש לציין כי עד למועד כתיבת שורות אלו לא ברורה הכמות המדויקת של הפריקות הנטענות ע"י התובע. בעוד שבתחילת כתב התביעה נטען ל-5 פריקות, הרי שבהמשך התביעה מדובר כבר על 6. כמו כן, בחקירתו ציין התובע 8 אירועי פריקה, ומן המסמכים הרפואיים עולים אירועים נוספים.
לטענת התובע בכתב התביעה ובסיכומיו , הנתבעת לא המציאה העתק מפוליסת הביטוח בעת הצטרפותו לביטוח. כמו כן, טוען כי הנתבעת לא נתנה עמדתה לתביעה, ומשכך הפרה את סע' 23 ו-27 לחוק חוזה ביטוח וכן הפרה את הנחיות המפקח על הביטוח משלא המציאה מכתב דחייה. בנוסף, נטען כי הנתבעת לא טענה בכתב ההגנה כי ביחס למקרה הביטוח מיום 23.4.11- אין כיסוי ביטוחי, ומדובר בהרחבת חזית מצידה. עוד צוין כי הנתבעת העלתה לראשונה טענה להעדר פוליסה בתוקף למקרה הביטוח מיום 23.4.11 רק בקד"מ ביום 7.12.17, ולאחר שבמשך שנה שלמה הציגה מצג שווא פוזיטיבי לפיו קיבלה הצעת ביהמ"ש וכיוב'.
מנגד, ציינה הנתבעת כי טענת התובע לאי קבלת העתק הפוליסה היא חסרת שחר. עוד הפנתה להחלטת בית המשפט מיום 6.4.14 וציינה כי נוכח העובדה כי הודעות התובע על התאונה היו כלליות- לא הייתה כל חובה מצד הנתבעת לפתוח בהליכים לבירור חבותה.
עוד טוענת הנתבעת כי טענות התובע להטעיה- משוללות כל יסוד. הליך המו"מ הוא וולונטרי, חסוי אשר אינו מחייב את מי מהצדדים ורק הסכם פשרה חתום ע"י כל הצדדים אשר קיבל תוקף של פסק דין הוא בעל תוקף מחייב.
בתוך כך, ציינה הנתבעת כי ממילא האירועים הנטענים- הן מיום 23.4.11 והן מיום 30.6.11 (אשר אינם מכוסים בפוליסה) – התיישנו עוד קודם לתחילתו של המו"מ הנטען ע"י התובע.
הנתבעת ציינה לבסוף כי התובע לא עמד בנטל להוכיח את התאונות הנטענות, את נסיבותיהן ואת היותן מכוסות ע"י הפוליסה.
לתובע ניתנה רשות להגיש סיכומ י תשובה- עיון ב הם מעלה כי רובן המכריע של הטענות כבר הועלה במסגרת הסיכומים העיקריים, למעט מחאת התובע על חריגת הנתבעת מהיקף הסיכומים שנקבע בהחלטה. יצויין כי לאחר הגשת סיכומי התשובה הנתבעת לא אמרה נואש והגישה "תגובה להודעה טעם התובע" בה ציינה כי התובע ממקד את הדיון בצורניות ולא במהות וכי ממילא ניתנה לו הרשות להגשת סיכומי תשובה. התובע מצידו הגיב לכך והתרעם על הגשת סיכומי תשובה לסיכומי תשובה במסווה של "תגובה להודעה". אין לי אלא להצר על התנהלות הצדדים אשר משחיתים את זמנם ואת זמנו של בית המשפט בהתכתשויות מיותרות. התייחסות לטענה התובע באשר לחריגת הנתבעת מהיקף הסיכומים והגשת תגובה לסיכומי התשובה ללא נטילת רשות וכיוב' - תינתן בנפרד בשלהי פ סק הדין.
חוות דעת רפואיות
כל אחד מן הצדדים הגיש חוות דעת רפואית בתחום האורטופדיה לתמיכה בטענותיו.
מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של ד"ר ביאליק, אשר קבע כדלקמן:
המומחה התייחס לאירועי פריקות הכתף מימים: 23.4.11, 6.10.12, 1.11.12, 16.1.13, 28.9.13. כמו כן, התייחס לרישום מיום 5.11.12 בו צוין כי סבל מתת נקיעה ספונטנית במהלך שחיה שחזרה עצמונית כחודשיים טרם פנייתו.
סיכם כי "...ללא ספק כל אחת מהפריקות הטראומתיות שעבר תרמה להחמרת מצבו. מר מ' חייב להיזהר מתנועות קיצוניות של זרוע ימין בכדי להמנע מפריקות חוזרות. לפיכך, נכותו היום היא בשיעור 20% לפי סע' 41(1)א'...בגין הצורך להמנע מתנועות זרוע ימין מעל גובה השכם".
מנגד, מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר גד ולן, אשר קבע כדלקמן:
"אין בחומר הרפואי כל עדות להתרחשותה של פריקת כתף ימין ביום 23.4.11, לא סביר שלאחר אירוע פריקת כתף לא יתועדו ביקור בחדר מיון או ייעוץ אורטופד עקב כך.
האירוע היחידי בו תועדה פריקה של ממש התרחש ב-16.1.2013, ולאחריו אכן תועד ביקור בחדר המיון ובוצע שחזור של הכתף. כך שאין מדובר בפריקות נשנות הדורשות החזרה רפואית אלא באי יציבות קדמית בלבד.
הן בבדיקתו של ד"ר ביאליק והן בבדיקתי, הדגים מר מ' טווחי תנועה מלאים בכתף ימין ללא שנזהר בהרמת הזרוע מעל גובה השכם וללא שהתרחשה פריקה של הכתף עקב כך. לאור זאת, קביעת הנכות לפי סעיף 41(1)(א) אינה תואמת את מצבו.
לפי ממצאי בדיקתי, נכותו של מר מ' בכתף ימין היא 0% לפי סעיף 35(1)(א)".
נוכח הפערים בין חוות הדעת מונה ד"ר אורן אריאל כמומחה מטעם בית המשפט, אשר קבע בחוות דעתו כדלקמן:
"...הנבדק ציין בפני כי הפריקה הראשונה ארעה באימון כדורגל בחודש יולי אוגוסט שנת 2011 החזיר לבד. ולאחר מכן פריקה תוך כדי שחיה אשר החזיר לבד. אין תיעוד של שתי פריקות אלו. תיעוד ראשון של פריקה בתאריך 22.8.12 והחזרה בחדר מיון "שיבא". בבדיקה הגופנית כיום גמישות יתר כללית, צלקת קדמית מעט רחבה לאחר ניתוח LATERJET, הגבלה קלה בסיבוב חיצוני. מבחני יציבות של הכתף תקינים ואין אי יציבות של הכתף. צילום עדכני מדגים חיבור מלא בעמדה טובה של פרגמנט העצם שהועבר.
קיימת נכות צמיתה בכתף לאחר ניתוח כזה...
קשר לתאונה: פריקה ראשונה ומועדה היא המשמעותית ביותר לגבי קביעת קשר סיבתי לארוע כזה או אחר. גמישות יתר אשר קיימת אצל הנבדק מהווה גורם סיכון לפריקה, אך אירוע ראשון של פריקה הוא זה אשר מעביר את סף גמישות היתר לאי יציבות. לאחר אירוע ראשון בצעירים מתחת לגיל 20 שיעור הפריקות החוזרות גבוה, מגיע לכדי 85% וממילא התקיים כאן פעמים רבות.
בצילום רנטגן מארוע החבלה בתאריך 30.6.11 אשר אז נבדק בחדר מיון "שיבא" וסוכם כ- "SHOLDER STRAIN" מודגם נזק ע"ש HILL SACH האופייני לפריקה קדמית של הכתף. ממצא זה העיד על פריקה או תת פריקה אשר ארעה כבר אז ולפי התיעוד הרפואי יש לראותו כארוע אי היציבות. גם לפי דיווח הנבדק שתי הפריקות ארעו ללא חבלה (תנועה במשחק כדורגל ובשחיה). התיעוד בדיעבד על פריקה בגיל 16 אשר מתואר ע"י ד"ר ירון סלע בבדיקה בתאריך 7.10.13 תומך גם הוא בפריקה לפני האירוע הנדון בתאונה. במידה והאירוע מחודש 30.6.11 אינו האירוע הראשון שמדווח בעת משחק כדורגל אזי נכותו אינה בעקבות משחק כדורגל או אימון. בכל מקרה, אם אכן פריקה ראשונה ארעה בגיל 16 לפי הדיווח הרישומי יש לראותה כארוע ראשון ואז אין לקשור את אי היציבות למשחק או אימון כדורגל. לפיכך נכותו אינה קשורה בתאונה הנדונה כאן".
נוכח האמור לעיל, ד"ר אריאל העריך נכותו הצמיתה כדלקמן: בכתף- נכות בשיעור 7.5% לפי סע' 35(1)(ב). בנוסף, נכות צמיתה בשיעור 5% לפי סע' 75(1)(ב).
התובע שלח אל המומחה שאלות הבהרה.
בשאלות ההבהרה הראשונות נשאל באשר לגילו של התובע בשנת 2011. המומחה אישר כי ביום 30.6.11 התובע היה בן 16 ושמונה חודשים.
בשאלת ההבהרה השלישית נשאל: "האם נכון יהיה לומר כי מעיון בתיעוד הרפואי מיום 7.10.13 לא ניתן לדעת את נסיבות האירוע שארעו לתובע בגיל 16?"
המומחה השיב כי "האינפורמציה היחידה שניתן להבין היא כי הייתה פריקה לא חבלתית".
בשאלת ההבהרה הרביעית נשאל "האם נכון יהיה לומר כי מעיון בתיעוד הרפואי אצל ד"ר פריטש ניתן להבין כי בשנת 2011 נפגע התובע בכתף לראשונה ממהלך משחק כדורגל ובשנת 2012 חווה פריקה א- טראומתית במהלך שחייה שהיווה אירוע שני?" המומחה השיב בחיוב לשאלה.
בשאלת ההבהרה החמישית נשאל המומחה האם הוא סבור כי בהתאם לחומר הרפואי- צילום מיום 30.6.11 ביקור אצל ד"ר פריטש משנת 2012, גילו של התובע בשנת 2011 ופרטי המקרה מפי התובע מיום הבדיקה מתיישבים עם העובדה כי המקרה הראשון אירע לתובע בגיל 16 כתוצאה ממשחק כדורגל ולא משחיה?
המומחה השיב כי הוא סבור כי אירוע החבלה הראשון ארע ביום 30.6.11.
בשאלת ההבהרה השישית נשאל המומחה האם לאור האמור לעיל מסקנתו תשתנה בעניין הקשר הסיבתי כך שנכותו של התובע נגרמה כתוצאה מהשתתפותו במשחק כדורגל עת היה בן 16 בשנת 2011? במענה לכך השיב המומחה כי אם האירוע ביום 30.6.11 הוא בעת משחק כדורגל אזי יש קשר סיבתי אליו. ברישומים בגליון מיון אין איזכור של משחק כדורגל אלא רישום ע"י אחות וע"י האורטופד כי נפל ונחבל ביד ימין ובכתף ימין.
בשאלת ההבהרה השביעית נשאל האם שאר הפריקות של התובע החמירו את מצבו הרפואי (במידה וכן לקבוע אחוזי הנכות בגין ההחמרה). המומחה השיב כי הפריקות הנוספות אכן מחמירות את מצב הכתף כפי שניתן לראות מחיקת החלק הקדמי של הגלנואיד וצורך בניתוח מסוג LATARJET בו יש העברת עצם מהשכמה (קורוקאיד) על מנת לתקן חסר עצם זה.
בשאלת ההבהרה השמינית התבקש המומחה לקבוע כמה חודשים לאחר הניתוח לא יכול התובע לשוב ולשחק כדורגל תוך התייחסות לחומר הרפואי ולבדיקה על ידו. המומחה השיב- 6 חודשים.
בשאלת ההבהרה התשיעית התבקש לקבוע כמה חודשים לאחר הניתוח התובע אינו כשיר לעבודתו בצה"ל כעובד כללי, תוך התייחסות לחומר הרפואי ולעובדה כי התובע שוחרר מהשירות למשך שנה כתוצאה מהניתוח שעבר. המומחה השיב כי 6 חודשים לאחר ניתוח מוגדר סעיף ליקוי ופרופיל 24. בחלק מהמקרים ניתן להאריך את הפרופיל הזמני למשך שנה על מנת למצות תהליך השיקום. לאחר 6 חודשים יכול היה לדעתו לחזור לעבודתו כעובד כללי.
בשאלה ההבהרה האחרונה נשאל האם בהתאם להגדרה בפוליסה ל"תאונה" (אירוע פתאומי בלתי צפוי)- האם פריקת כתף א- טראומתית היא אירוע פתאומי ובלתי צפוי? המומחה השיב בחיוב לשאלה זו.

תצהירה ועדותה של גב' לילי ישראל:
הגב' ישראל אחראית על תחום הספורט בעיריית קריית אונו/ אגודת הספורט הפועל קריית אונו.
ציינה כי בשנת 2013 חתמה על טופס תביעה המאשר את מקרי הביטוח מיום 23.4.11, 6.10.12 ו-24.11.12 כמקרי ביטוח אשר התרחשו בעניינו של התובע-מבחינת נסיבות הפגיעה ופרטיה וזאת לאחר בדיקה מול גורמים רלוונטיים.
ציינה כי הטופס שצורף כנספח ט' לא מילאה בעצמה, אלא המאמן עצמו (לא במילוי טלפוני). היא רק חתמה עליו. היא בקשה מהמאמן שירשום במהלך האימון אם יש פציעה. המאמן אומר לה מה למלא בטופס. ציינה כי אינה זוכרת מי היה המאמן באותה התקופה, עם זאת אישרה בהמשך כי יכלה לבדוק ע"י עיון ברשימת המאמנים. לדבריה, התובע לא ביקש לבדוק מי היו המאמנים מפני שכל שחקן יודע היטב את מספרי הטלפון של המאמנים.
לדבריה, התובע והוריו בקשו ממנה את הפוליסות שכיסו את האירועים הללו. פירטה כי היא מפקססת למי שמבקש או שבאים לקחת. לא הייתה לה כל בעיה להמציא את הפוליסה. כולן נמצאות אצלה.
לדבריה, ההורים מביאים לידיה את הטפסים של הפציעה- יש שני טפסים: אחד של חב' משק וכלכלה ואילו הטופס השני- של איילון (ההורים מילאו את הטופס של איילון) ואותו היא שלחה לחב' הביטוח.
לדבריה אף הוזמן אמבולנס למגרש הכדורגל (האירוע היחיד שבו היה מעורב אמבולנס). היו לו כמה פריקות, אבל רק במקרה הנ"ל מילאו דו"ח פציעה.
נשאלה מדוע חיכתה חצי שנה עד שהטופס התקבל ב"געש". השיבה כי ברגע שמביאים לה אישורים רפואיים- היא שולחת לחב' הביטוחלדבריה עובדת 25 שנה בתפקיד. מ- 2007 היא אחראית תחום ספורט. במסגרת התפקיד שלה היא עוסקת גם בביטוח- היא מבקשת לבטח את הספורטאים והגמלאים. מעבירה את התשלום וכל פציעה וכל אדם שנרשם לחוג- היא מעבירה לחב' הביטוח. מדובר ברשימה שמית שנמצאת אצלה (התובע מופיע ברשימה).
אינה זוכרת מי הייתה המבטחת לפני איילון.

תצהירו ועדותו של התובע
עמד על כך כי כל אירועי הפריקות נגרמו לו תוך ועקב השתתפותו במסגרת אג' הספורט הפועל קריית אונו.
בתצהירו פירט 6 אירועי פריקה: הראשון מב ניהם הוא ביום 23.4.11. אירועי פריקה נוספים: 6.10.12, 24.11.12, 16.1.13, 28.9.13, 22.4.14.
עוד הצביע על כך כי המומחה בחוו"ד שגה בעניין שבעובדה משעה שהתעלם מפריקה מיום 23.4.11 אשר צוינה כבר בטופס התביעה שהוגש לנתבעת. עוד ציין כי לא יתכן שאירוע הפריקה הראשון התרחש ביום 30.6.11, שכן באותו המועד נפגע במרפק ולא התרחש אירוע פריקה כלל.
מעדותו עולה כי עורך דינו כתב את תצהירו והוא חתם עליו, לאחר שעורך דינו נפגש עמו בקריית אונו ועברו יחד על התצהיר.
עוד העיד כי היו לו 8 פריקות בעבר.
בשנת 2016 חדל מלשחק.
לא זכור לו שמילאו עבורו דו"ח פציעה.
המאמן שלו בשנת 2013-2012 היה מר וייס. אינו בקשר איתו ואין לו פרטי התקשרות שלו אולם מאמין כי ניתנים להשגה, כך גם לגבי המאמנים משנים 2011 ו-2014.
העיד כי בכל הפעמים בהן נפצע בזמן משחק כדורגל- היו עדים. לדבריו, כשהחלו בתהליך בא כוחו ראה לנכון להביא את ערן, אשר נענה בשמחה. אולם אז הגיעו למצב שהנתבעת הסכימה לפשרה. לאחר שהבינו שלא תושג פשרה- לא נעשו ניסיונות להתקשר למישהו מהמאמנים.
ציין כי מילא את נספח ט' עם הוריו בבית והגיעו עם הטופס לעירייה כדי שלילי תחתום. לדבריו, היא דיברה עם אמנון או עם עופר. היא לא הייתה במגרש.
לא יודע כיצד ידעה שאלו התאריכים. היא שוחחה עימם טלפונית ולא שמע את תוכן השיחה ברמקול.
נשאל כיצד יתכן כי בפני המומחה ציין נסיבות שונות לפריקות מאילו שנכתבו בכתב התביעה, השיב כי ציין את האירועים שקרו במסגרת כדורגל. לא ציין בכתב התביעה את הפריקה במהלך השחייה מפני שידע שאין זה רלוונטי
לדבריו, האירוע הכואב ביותר אירע ביום 16.1.13. התגייס בשנת 2013 לתפקיד של עובד כללי מחמת פציעה ברגלו.
לא זוכר אילו מסמכים עמדו לרשות המומחה מטעמו, אשר מציין שהתובע נפגע ביום 23.4.11. אולם לגבי האירוע מיום 23.4.11 לא היו לו מסמכים- מפני שלא פנה לקבל טיפול רפואי.
לדבריו שיחק עם חוזה רק בעונה האחרונה בבוגרים. החל לקבל תשלום בשנת 2013 והעונה האחרונה הייתה בשנת 2014. שיחק בפחות מ-5 משחקים ב2013-2014 (מתוך 20-30 משחקים.
הסביר כי לעתים יש פערים בתאריכים , מפני שהם לא היו עיקר הדיון כששוחח על מצבו הרפואי.
לא זוכר מי הביא את נספח ב'. הוא לא סימן והוסיף כתב ידו "בשל פריקת כתף" בנספח ב'.
אינו בקשר עם חברים מהקבוצה.
כשהיו אצל לילי בקשו ממנה את הפוליסה. לא זכור לו האם היא נתנה אותה להם.
לא ידוע לו מדוע טענו שקיבלו את הפוליסה רק תוך כדי ההליך המשפטי. הוא לא ניהל את התביעה אלא בא כוחו.

תצהירו ועדותו של מר בולוקן:
עבד כספורט-תרפיסט עבור אגודת הספורט הפועל קריית אונו. במסגרת עיסוקו ביום 23.4.11 במהלך משחק כדורגל מטעם אגודת הספורט פרק התובע את הכתף.
טיפל בתובע על כר הדשא, בין היתר ביצע תנועה מניואלית בסיסית לכתף לבדיקה והכתף שבה למקומה.
העיד כי הוא פיזיותרפיסט במכבי נתניה, משקם פציעות ספורט כ-3 וחצי שנים. עבד בקרית אונו- מיוני 2010 במשך 3 שנים וקצת, מפני שעבר במקביל לעבוד במכבי נתניה. ביולי החל לעבוד שם.
מעדותו עולה כי התצהיר התקבל לידיו אבל שינה חלק מהדברים, כמו למשל את העיסוק כפיזיותרפיסט ואת סעיף 4 כתב בעצמו, הסביר בדיוק מה היה.
מעדותו עולה כי זכר את השנה ואת החודש בה ארעה הפריקה המצוינת בסעיף 3 לתצהירו, אך לא זכר את התאריך המדויק.
תצהירו נחתם בחתימה דיגיטלית.
העיד כי ככל הנראה במועד פריקת הכתף עדיין לא הוסמך רשמית, אבל למרות זאת העסיקו אותו וטיפל בתובע לפני שהוסמך- לדבריו זה אפשרי. הדגיש כי לא החזיר את הכתף למקום, היא חזרה למקום- דבר שקורה לדבריו ברוב פריקות הכתף.
לא ראה צורך לפנות את התובע לבית החולים. ציין כי זה קרה פחות או יותר לקראת סוף עונת הכדורגל- אין לו הערכה מדויקת ("שבועיים לפה שבועיים לשם").
עדותו של ד"ר אורן אריאל:
הסביר כי פריקת כתף היא חוסר יכולת להחזיק את ראש הזרוע, ההומרוס ממרכוז כנגד החלק הפנימי של המפרק. כל יציאה ממרכוז אשר איננה חוזרת מהווה פריקה. יש ספקטרום של אי יציבות של הכתף שהפריקה היא בעצם קצה של המקשתת של אותה אי יציבות.
ההבדל בין פריקה טראומתית ללא טראומתית- האם עוברת אנרגיה גבוהה במהלך הפריקה או שהיא נעשית ללא איזשהו אירוע חבלתי שבו יש אנרגיה שמועברת לכיוון הכתף. אין קשר בין הגדרת פריקה כטראומתית או לא לכאב.
לא בהכרח אדם יכול לומר שעבר פריקה. לעתים לא יודעים לתאר (בייחוד אנשים גמישים במיוחד) הפריקה יכולה להיות קלה, וכך רק בדיעבד יכולים לומר שהייתה פריקה.
אישר כי ברגע שאדם עובר פריקה טראומתית הטיפול הראשוני הוא החזרת הכתף למקומה.
בדרך כלל הטיפול של החזרת הכתף יהיה בבית חולים אבל יכול להיות גם מחוץ לבית החולים. לדבריו כל אדם יכול להחזיר את הכתף למקומה, לא נדרש איש מקצוע. כך גם לגבי האפשרות שאם התרחשה פריקה ב-23.4.11לפי טענתו של התובע- הרי שלדעת ד"ר אריאל לא הכרחי שהיה פונה לבית החולים ויתכן שגם מישהו לא מקצועי החזיר את הכתף למקומה (לדבריו בעיקר באירועי ספורט רואים שצוות בכל רמות ההכשרה מבצע פעולות כאלה)
בהעדר תיעוד מיום 23.4.11 אינו יכול לדעת אם דובר על אירוע אי יציבות בלבד או שמא על אירוע פריקה- כל התרחישים החל מתת פריקה ועד פריקה מלאה יכולים להילקח בחשבון.
אישר כי לפי הרישום מיום 30.6.11- לא צו ינה פריקת כתף, לא הוחזרה הכתף למקום. עם זאת הסתייג מהממצאים של ד"ר הרשקוביץ- שלפיהם לא היה שבר ולא הייתה פריקה.
באשר למסמך מיום 30.6.11 אישר כי נפילה על מרפק יכולה לגרום לפריקה קדמית של הכתף. סבור כי גם אם הנפילה הקדמית הייתה על המפרק הרי שכתף ימין נפגעה בחבלה בלתי ישירה שגרמה לפריקה קדמית של הכתף.
אישר כי קיבל את הצילום של הביקור של התובע מיום 30.6.11, ואז שם לב שיש שם נזק שתואם פריקה קדמית, ובגלל שלא היה תיעוד לפני הביקור שלו ביום 30.6.11 , בחר לציין שהפריקה הראשונה הייתה ביום 30.6.11 המתועדת אצלו.
אישר כי יתכן מצב תיאורטי בו התובע פרק את הכתף, הכתף הוחזרה ע"י מישהו שלא בבית החולים והנזק שראה ד"ר אריאל יכול להיות נזק שגם נגרם חודשיים לפני כן.
עם זאת, לא בהכרח סביר לצאת מנקודת הנחה שאם הייתה פריקה ד"ר הרשקוביץ היה שם לב לכך גם בצילום. הממצא שמרמז על פריקה הוא 'היל זקס' שבר דחיסה שמאוד אופייני (רק) לפריקה של הכתף.
לא ראה תיעוד על פריקה מיום 23.4.11, ולכן לא התייחס לכך. הוא משוכנע שב- 30.6.11 הייתה פריקה או לפני כן, כפי שניתן לראות בצילום. צילום מבחינתו הוא תיעוד.
נוכח שאלת בית המשפט, הסכים כי יש לחדד ולהבהיר כי ב-30.6.11 הוא לא עבר פריקה אלא רואים בצילום את הנזק שמעיד על פריקה ביום 30.6.11 או מוקדם יותר.
ציין כי משמעות קבלת הטענה כי ביום 23.4.11 ארעה פריקה היא שאותו אירוע ראשון- אחראי על השתלשלות האירועים ונכותו של התובע כיום.
במהלך חקירתו התבקש לנקוב בשיעור נכות של החמרה לגבי שלוש פריקות טראומתיות שהתובע עבר. השיב כי אינו בטוח שהוא יכול לחלק לפי כל פריקה ופריקה. ניתן לומר שבכל פריקה נגרם נזק נוסף לחלק של העצם שבא עם סחוס בחלק הפנימי של המפרק.
התרומה לאי יציבות הכתף הראשונה היא המשמעותית. לאחריה, הסיכוי לפריקה חוזרת באנשים צעירים גמישים וספורטיביים היא כ-85%. לאחר מכן התרומה של הפריקות הנוספות היא לאו דווקא על אי יציבות הכתף אלא על הנזק הסחוסי שקיים בתוך המפרק.
העריך כי שיעור ההחמרה מהפריקות החוזרות והניתוח שעבר התובע הוא 7.5%.
לאחר הניתוח שעבר יש לו עדיין סיכוי גבוה יותר מדם רגיל לעבור פריקה נוספת (5% לעומת 2% באוכ' הכללית).
אם התובע יעבור כיום לאחר הניתוח טראומה נוספת מבחינת פריקה זה יהיה מאוד משמעותי עבורו. עם זאת אינו סבור שצריך לפסוק לו מעבר לשיעור של 7.5% נכות. לדידו, הניתוח נותן סיכויים טובים יותר לאורך השנים לייצב את הכתף.

דיון והכרעה:
ראשית, יובהר כי נוכח החלטתי מיום 3.4.14 בה דחיתי בקשת התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, וכן נוכח החלטתי מיום 25.10.18 במסגרתה דחיתי טענות התובע להרחבת חזית, הרי שכל טענות הנתבעת לרבות הטענה להעדר כיסוי ביטוחי- שמורות לה ויבחנו להלן לאור האמור בפוליסה. זאת ועוד, כפי שהבהרתי בהחלטתי מיום 8.1.18 נראה כי הנטל המוטל על כתפי התובע להוכיח את המועד הראשון בו נפרקה כתפו ואת נסיבות האירוע- הוא כבד משקל. לצד זאת, יש לשים לב כי בשלב המקדמי של התיק קבעתי כי אין בכך כדי לאיין את אחריות הנתבעת (בהתחשב בכך שטענות הנתבעת לא הועלו במסגרת מכתב דחיה והצדדים אף ניהלו מו"מ לאחר הגשת חוו"ד המומחה).
משכך, טענות הצדדים יבחנו במסגרת ההכרעה להלן, בהתחשב בנטל הרובץ על כתפי התובע ובראיות שהובאו ע"י הצדדים, לרבות חקירות העדים בבית המשפט.
להלן תובא סקירת האירועים הנטענים ע"י התובע:
אירוע מיום 23.4.11- תקופת הביטוח המופיעה בפוליסה מורה כי לאירוע הנ"ל אין כיסוי ביטוחי. כמו כן, אין חולק כי התובע לא פנה לקבלת טיפול רפואי ואין כל תימוכין לטענה לפריקת הכתף במועד זה, לרבות טופס פציעה או תיעוד רפואי כלשהו, ואף לא זומן כל עד אשר יכול לתמוך בטענתו להתקיימות האירוע. לכל הפחות ניתן היה לצפות כי התובע יביא לעדות את מי ממאמניו באותה התקופה. מעדותו עולה כי זכר את שמותיהם על פני התקופות בהם התאמן אולם לא היו לו את פרטי ההתקשרות עימם. ברי כי לו חפץ בכך היה בידיו להשיג פרטיהם בנקל באמצעות פניה לגב' ישראל לילי או למי מצוות ההנהלה.
מר בולוקן העיד כי אינו זוכר את התאריך המדויק של האירוע. בנוסף, מעדותו עולה כי לא ערך את התצהיר בעצמו אלא ערך בו שינויים ספציפיים לאחר שהועבר אליו (בעיקר שינה את סע' 4 וציין בדיוק כיצד טיפל בתובע על כר הדשא).
ד"ר אורן אריאל ציין בחוות דעתו כי "הנבדק ציין בפני כי הפריקה הראשונה ארעה באימון כדורגל בחודש יולי אוגוסט שנת 2011 החזיר לבד. ולאחר מכן פריקה תוך כדי שחיה אשר החזיר לבד. אין תיעוד של שתי פריקות אלו".
האמור לעיל סותר הן את טענות התובע כי הפריקה הראשונה התרחשה ביום 23.4.11 והן את הטענה כי מר בולוקן הוא זה שהחזיר את הכתף למקומה במועד הנטען.
כמו כן, ד"ר אריאל התייחס מפורשות לחוות הדעת מטעם הצדדים וציין כי לא עמד בפניו תיעוד מתאריך 23.4.11, ולכן לא התייחס לכך. בעדותו עמד על כך שביום 30.6.11 או לפני כן הייתה פריקה- כפי שניתן לראות בצילום.
בטופס הודעה על תאונה שצורף כנספח ט' לתצהיר התובע צויין תאריך הפגיעה: 16.1.13 (במהלך אימון תואר עימות פיזי עם שחקן שהוביל לפריקה) וכן צויינו בנוסף שלושה אירועי פריקה נוספים: 23.4.11, 6.10.12, 24.11.13- כולם התרחשו במהלך משחק ליגה.
נוסף לאמור לעיל, נראה כי לא ניתן להסתמך על טופס ההודעה עליו חתומה גב' לילי ישראל כהוכחה ניצחת להתקיימות אירועי הפריקה. גב' ישראל העידה כי בשנת 2013 חתמה על טופס תביעה המאשר את מקרי הביטוח מיום 23.4.11, 6.10.12 ו-24.11.12 כמקרי ביטוח אשר התרחשו בעניינו של התובע- הן מבחינת נסיבות הפגיעה ופרטיה וזאת לאחר בדיקה מול גורמים רלוונטיים, אולם ציינה כי את הטופס שצורף כנספח ט' לא מילאה בעצמה, אלא המאמן (לא במילוי טלפוני). היא בקשה מהמאמן שירשום במהלך האימון אם יש פציעה. המאמן אומר לה מה למלא בטופס. ציינה כי אינה זוכרת מי היה המאמן באותה התקופה. לאחר מכן הוסיפה כי ישנם שני טפסים- האחד של חב' משק וכלכלה ואילו הטופס השני של איילון אותו שלחה אל חב' הביטוח. לדבריה הורי התובע מילאו את הטופס של איילון.
עד עתה לא ברור לאשורו אופן מילוי הטופס אולם ברור כי הגב' ישראל רק חתומה על הטופס, ואיננה יודעת האם האירועים אכן התרחשו או כיצד התרחשו (נוסף על כך יש להעיר כי בטופס ההודעה מצוינים שלושה אירועים ואילו בתצהיר עדותה מצו ין כי בטופס ההודעה ארבעה אירועים), על כן אין להסתמך על עדותה באופן גורף כראיה להתרחשות האירועים בתאריכים הנטענים או באופן להם טוען התובע. כמו כן, ברור כי בגין אירועי הפריקה מימים 23.4.11, 6.10.12 ו-24.11.12 לא מולא בזמן אמת או בסמוך לכך טופס הודעה על תאונה אלא הפריקות דווחו כבדרך אגב חודשים לאחר שהתרחשו במסגרת דיווח על פריקה נוספת מיום 16.1.13.
עוד יצוין כי התובע מבקש להסתמך על דו"ח משחקים מעונת 2010/2011 (נספח ב') על מנת להוכיח כי התובע הוחלף במהלך המשחק מיום 23.4.11 מפאת הפריקה, אולם עצם העובדה כי התובע או מי מטעמו הוסיף בכתב יד "הוחלף בדקה 45 בשל פריקת כתף"- תמוהה למדי, וודאי כי לא ניתן לייחס לכיתוב הנ"ל כל משמעות, משעה שלא ברור האם אכן בוצע חילוף ומאילו טעמים, שוב נזכיר את הימנעותו של התובע מלזמן עדים בהקשר זה. בעדותו ציין כי אינו יודע מי הוסיף את הכיתוב בדו"ח.
מן האמור לעיל עולה כי התובע לא הרים את הנטל להוכיח התקיימות אירוע הפריקה מיום 23.4.11 וממילא כאמור אין לאירוע הנטען כיסוי ביטוחי משאירע לפני תקופת הביטוח בפוליסה.
אירוע מיום 30.6.11 או קודם לכן
בכתב התביעה או בתצהיר התובע לא מופיעה כל טענה לפריקת כתף מיום 30.6.11. עם זאת, ד"ר אריאל קבע בחוות דעתו כי האירוע הראשון בו נגרמה פריקת כתף היה ביום 30.6.11. בעדותו תיקן כי יש לחדד ולהבהיר כי ב-30.6.11 אין עדות לכך שהתובע עבר פריקת כתף אלא רואים בצילום את הנזק שמעיד על פריקה ביום 30.6.11 או מוקדם יותר.
אישר כי נפילה על מרפק יכולה לגרום לפריקה קדמית של הכתף, ולכן סבור כי גם אם הנפילה הקדמית הייתה על המרפק הרי שכתף ימין נפגעה בחבלה בלתי ישירה שגרמה לפריקה קדמית של הכתף. מן הצילום למד כי יש נזק שתואם פריקה קדמית, ובגלל שלא היה תיעוד לפני הביקור שלו ביום 30.6.11 , בחר לציין שהפריקה הראשונה הייתה ביום 30.6.11 המתועדת אצלו.
מכל מקום מעדותו של ד"ר אריאל עולה כי הוא עומד מאחורי קביעתו כי הפריקה הראשונה הייתה ביום 30.6.11.
אלא שבכתב התביעה או בתצהיר התובע כאמור לא מופיעה כל טענה לפריקה ביום 30.6.11.
סימן שאלה נוסף באשר למועד הפריקה הראשונה ולנסיבותיה עולה גם מעיון בתדפיס צה"לי של אורטופד בו צוי ן כי "לפני כשנה פריקה ראשונה בכתף ימין בזמן שחיה".
מעיון בראיות עולה כי לא פעם ישנו חוסר הלימה בין הטענות השונות, ואף סתירה בין טענות התובע עצמו באשר למספר הפריקות: בעוד שבתצהירו פירט 6 אירועי פריקה, הרי שבעדותו ציין 8 אירועי פריקה. גם בכתב התביעה צוין מס' שונה של פריקות.
אירועי פריקה מיום 6.10.12, 24.11.12
מסמך מד"ר פריטש מיום 5.11.12 צוין כדלקמן " לפני כשנה במשחק כדורגל תוך תנועה חזקה ביד ימין סבל מכאב בכתף ימנית. לפני כחודשיים תוך שחית חתירה סבל מפריקה של כתף ימנית עם רדוקציה ספונטנית. מס' ימים לאחר מכן תוך תנועה פריקה נוספת שהוחזרה בחדר מיון. לפני 4 ימים שוב פריקה". ממסמך זה נלמד כי לפי דבריו של התובע הפריקה הראשונה הייתה בשנת 2011, הפריקה השנייה כנראה בחודש ספט' 2012 ועוד שתי פריקות בסמוך לאחר מכן (אולי בסביבות אוק' 2012), אך התובע אינו מציין בפני הרופאים את התאריך 6.10.12 ואף לא צוינו הנסיבות של הפריקות החוזרות. בעדותו ציין כי לעתים יש פער בתאריכים מפני שבפגישות מול הרופאים לא התמקד בתאריכים אלא בעניין הרפואי.
גם באשר לטענות לאירועי פריקה מיום 6.10.12 ומיום 24.11.12 - מפנה התובע לדו"ח משחקים (עונת 2012/2013- נספח ג') אולם כאמור לא ניתן להסתמך על תוספת בכתב יד כהוכחה לחילוף התובע באותם משחקים, מה גם שלא ברורות נסיבות החילוף הנטען. אף עדותה של גב' ישראלי איננה תורמת בעניין זה משעה שהוכח שלא הייתה עדה לאירועים ולא מילאה את הטופס בעצמה.
אירוע מיום 16.1.13- במכתב שחרור מ"שיבא" צוין כי "פנה למיון עקב כאבים בכתף ימין, יש לציין לאחר החזרת פריקה באזור מאתמול...סובל מפריקות חוזרות". אין אזכור על השתתפותו במשחק כדורגל ביום 16.1.13. עם זאת, כאמור בנספח ט' (טופס הודעה על תאונה אישית) צויין כי הפריקה ארעה במהלך עימות פיזי עם שחקן.
אירוע פריקה מיום 28.9.13- ממסמך מחיל הרפואה עולה כי "לדבריו אתמול במהלך משחק כדורגל פרק את כתף ימין והחזיר אותה למקומה"
התובע מאזכר בסיכומיו אירוע פריקה נוסף מיום 22.4.14 אולם איננו רלוונטי הן משום שלא נטען בכתב התביעה והן משום שממילא נעדר כיסוי ביטוחי לפי תקופת הביטוח הנקובה בפוליסה
התובע שב ומעלה טענות בדבר הרחבת חזית והעדר מכתב דחייה- בהקשר זה אין לי אלא לשוב ולהפנות להחלטתי מיום 3.4.14 במסגרתה דחיתי טענות להעדר מכתב דחייה נוכח מחדלים מצד התובע (נוכח העובדה כי ההודעות מצד התובע היו בגדר הודעות כלליות ולפיכך לא חלה חובה על הנתבעת בנסיבות העניין לפתוח בהליכים לבירור חבותה) וכן להחלטתי מיום 25.10.18 במסגרתה דחיתי טענות התובע להרחבת חזית בהקשר של העדר כיסוי ביטוחי.
באשר לטענות להעדר המצאת הפוליסה: על אתר אציין כי טענה זו הינה טענה עובדתית. בעוד בכתב התביעה נטען כי התובע לא קיבל את הפוליסה מאת הנתבעת, הרי שטענה עובדתית זו נעדרה מתצהיר עדותו הראשית ועל כן נחשב הוא כמי שזנח את הטענה. זאת ועוד, מעדותה של גב' ישראל עולה כי היא ממציאה את הפוליסה לידי כל מי שמבקש ממנה וכי כל הפוליסות נמצאות אצלה. התובע עצמו צירף לבקשתו למחיקת סעיפים מכתב ההגנה את פנייתו למחלקת ביטוח באיילון מיום 9.12.12 בו נקב במס' הפוליסה שצורף. כמו כן במכתב לנתבעת מיום 12.8.13 ציין כי הוא מצרף למכתבו את הפוליסה. גם בכתב התשובה צוין כי הומצאה לתובע הפוליסה. התובע עצמו העיד במהלך חקירתו כי הוריו דרשו את הפוליסה מגב' לילי ישראל אולם לא זכר האם קיבלו את הפוליסה. לא למותר לציין כי התובע בחר שלא להעיד את הוריו לעניין זה והרי לעת ההיא היה קטין, על כל המשתמע מכך.
טענת התובע כי הפוליסה היא למעשה מהדורה משנת 2010 אשר הייתה רלוונטית לתובע בין השנים 2011 ועד שנת 2015- אינה יכולה לעמוד. מס' הפוליסה הנקוב ע"י ב"כ התובע בעצמו מורה כי תקופת הפוליסה היא מיום 1.9.12 ועד ליום 31.8.13. גב' ישראל ציינה במהלך עדותה כי אג' הספורט עברה לבטח ב"איילון" מפאת הסכום הנמוך של הפרמיות.
מובן כי ככל שהיו לתובע טענות כנגד אי גילוי מלוא הפוליסות הרלוונטיות בעניינו- היה עליו לדרוש גילוי מלוא הפוליסות מאג' הפועל קרית אונו עוד בשלבים המקדמיים וכן לדרוש לזמן נציג נוסף מטעמה על מנת שיוברר הנושא לאשורו. משעה שלא נעשה כן- אין התובע יכול להלין אלא על עצמו, וזאת כאמור מעבר לעובדה כי זנח את הטענה העובדתית בתצהירו.
בהקשר זה נזכיר כי החובה להוכיח את הכיסוי הביטוחי חלה על המבוטח והוא זה שאמור להניח על שולחן בית המשפט את חוזה הביטוח. בעת שהוא מוכיח את התנאים לזכאותו לתגמולי בטוח על פי חוזה הביטוח, מוכיח המבוטח גם את המקרים בהם אין הוא זכאי לקבל את התגמול בשל תניה המחריגה את חבות המבטח. במקרה כזה העובדה שהמבטח לא פירט את התנאי המחריג את חבותו בעת שדחה את תביעת המבוטח אינה מעלה ואינה מורידה ואף אינה גורעת מזכויות המבוטח, שהרי ממילא לא הייתה זכות על פי חוזה הביטוח (בש"א 12838/02 הכשרת הישוב נ' גדולי שדה נטופה (ניתנה ביום: 15.12.02)).
נוכח האמור לעיל, שוכנעתי לקבוע כי התובע לא הוכיח כדבעי אירוע הפריקה הנטען מיום 23.4.11 כתוצאה ממשחק כדורגל. אף לו היינו מסתמכים על דעת מומחה בית המשפט כי הנזק הנצפה בצילום מיום 30.6.11 יכול להצביע על נזק שנגרם קודם לכן, הרי שממילא לא הוכח קיומו של כיסוי ביטוחי לאירוע הפריקה הראשון הנטען, שהוא למעשה המשמעותי ביותר לגבי קביעת קשר סיבתי לאירוע כזה או אחר. כפי שציין ד"ר אריאל, גמישות יתר אשר קיימת אצל הנבדק מהווה גורם סיכון לפריקה, אך אירוע ראשון של פריקה הוא זה אשר מעביר את סף גמישות היתר לאי יציבות. לאחר אירוע ראשון בצעירים מתחת לגיל 20 שיעור הפריקות החוזרות גבוה, מגיע לכדי 85% וממילא התקיים כאן פעמים רבות.
באשר לאפשרות להכיר ביתר הפריקות אשר אירעו בתקופת הכיסוי הביטוחי- לפי לשון סעיף 3.3 לפוליסה: "מקרה ביטוח שארע לפני מועד תחילת תקופת הביטוח ומקרה ביטוח שהינו תוצאה של המהלך הרגיל של מערכת נסיבות רפואיות אשר מתקיימות במבוטח לפני תחילת תקופת הביטוח בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח ...ואשר המבוטח היה מודע לקיומו".
מאחר שאירוע הפריקה הראשון אירע לפני מועד תחילת תקופת הביטוח ואילו הפריקות החוזרות אירעו כתוצאה מן הסיכוי הגבוה להישנות פריקות חוזרות (85%), קרי "תוצאה של המהלך הרגיל של מערכת נסיבות רפואיות אשר מתקיימות במבוטח לפני תחילת תקופת הביטוח" הרי שמתקיים במקרה הנדון סייג לחבות המבטח ולכן לא ניתן להכיר בחבות באשר לפריקות החוזרות.
נוסף לאמור, נוכח הסיכויים הגבוהים להישנות פריקות חוזרות, עולה השאלה האם פריקה חוזרת עדיין תחשב בגדר מאורע פתאומי ובלתי צפוי, כפי הגדרת המונח "תאונה" בפוליסה הנדונה.
יובהר כי משעה שהאירוע הראשון שגרם לנזק אינו מכוסה בפוליסה ואף הפריקות המאוחרות אינן עונות להגדרת מקרה ביטוח ו/או מוחרגות, כאמור לעיל, הרי שהתובע אינו זכאי להחזרים בגין הוצאות רפואיות ו/או בגין תקופת אי הכושר הנטענת על ידו.
התובע טוען כי לחלופין יש להורות על פיצוי מכוח הפרת חובת תום הלב לפי חוק החוזים, שכן הנתבעת לא העלתה את טענת העדר הכיסוי הביטוחי משך 4 שנים והציגה מצג שווא פוזיטיבי כלפי התובע כי הסכימה לפשרה. כפי שצוין לעיל טענת העדר הכיסוי הביטוחי נדונה על ידי כבר בשלבים המקדמיים וניתנה החלטה כי הנתבעת יכולה להעלות טענה זו. באשר לטענה לחוסר תום לב בניהול מו"מ- תכתובות ה"ווטס אפ" שצורפו אכן מעלים כי נוהל מו"מ בין הצדדים, אולם לא ברור תוכן ההסכמות שהיו בין הצדדים ומכל מקום נ יסיון ליישב מחלוקות טבעי שיתקל בקשיים, בייחוד בנסיבות העניין, כאשר באי הכוח כפופים להסכמת נציגי חברת הביטוח להצעה. ברי כי טענה לחוסר תום לב מצד הנתבעת היא מרחיקת לכת ומחייבת ראיות כבדות משקל וחד משמעיות. בנדון התובע לא ביקש חקירות מי ממנהלי המו"מ מצד הנתבעת ובאי כוחה, ולכן אף דינה של טענה זו להידחות.
משכך, דין התביעה להידחות על כל חלקיה.
בשולי הדברים, יצוין כי התובע הביע תרעומת על כך שהנתבעת האריכה בסיכומיה בניגוד להוראות שניתנו על ידי. אמנם הנתבעת אכן חרגה והאריכה בסיכומיה ללא קבלת רשות, אולם מאחר שלתובע ניתנה זכות להגיש סיכומי תשובה לא ראיתי כי נוצר קיפוח של ממש (יצויין כי גם התובע לא הקפיד בדרישות הטכניות במסגרת סיכומי התשובה מטעמו). עם זאת, יובהר כי לא היה מקום להגשת תשובה לסיכומי התשובה ללא נטילת רשות מבית המשפט. התנהלות הנתבעת תילקח בחשבון במ סגרת סכום ההוצאות הסופי בו יחויב התובע.
יודגש כי רוב טענות הצדדים במסגרת סיכומי התשובה ולאחריהן הועלו בשלבים המוקדמים והמאוחרים בתיק (נוכח ריבוי הבקשות והתגובות), ולכן מוכרות לי היטב זה מכבר.
סוף דבר
התביעה נדחית.
בראי נסיבות העניין, התובע יישא בהוצאות הנתבעת בסך כולל של 5,000 ₪ בתוספת מע"מ.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 45 ימים מיום קבלת פסק הדין

ניתן היום, כ"ט תשרי תש"פ, 28 אוקטובר 2019, בהעדר הצדדים.