הדפסה

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 20798-11-19

מספר בקשות: 3, 7, 8 ו- 11
בפני
כבוד ה שופט משה תדמור-ברנשטיין

התובעת:
פלונית
ע"י ב"כ עוה"ד ליטל אשד ואח'

נגד

הנתבעת:
כלל חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עוה"ד רם דורון ואח'

החלטה

לפניי שתי בקשות נוגדות בתביעה לפיצויים - מכוח פוליסת בריאות. התביעה הינה לפיצוי בסך של 84,500 ₪ - בגין נכויות שנטען שנגרמו לתובעת בתאונת דרכים משנת 2018 (להלן: "התאונה").
מדובר בבקשה מטעם התובעת מיום 26.4.20 [בקשה 3] למחיקת סעיפים מכתב ההגנה בגין הודאות או התחייבויות שנטען כי עולות מנוסח מכתב הדחייה של המבטחת בנדון, ולמולה - בקשה מטעם הנתבעת מיום 9.8.20 [בקשה 11] לסילוק התביעה על הסף בגין אי-צירוף חוות דעת רפואיות לכתב התביעה.
אקדים ואומר, כי אני מוצא כי עצם הגשתן של שתי הבקשות, ובעיקר – העמידה עליהן, איננה מידתית בנסיבות . לאחר שבקדם המשפט שהתקיים בנדון ביום 4.8.20 הצבעתי לצדדים על היעדר המידתיות שבעמידה על הבקשות, כאמור, מתברר כי הצדדים לא השכילו לגשר בתיק פשוט זה על המחלוקות ביניהם, ו בלית ברירה, אדון עתה ואכריע בבקשות; אך אני מודיע לצדדים, כי בתום ההליכים, בכוונתי לבחון לאחור, האם מי מהם חרג מהסביר בניצול זמנו של הציבור להגעה להכרעה במחלוקת הפשוטה המקופלת בתיק זה, ומהן המשמעויות לכך - לפי הדין.
המחלוקות והבקשות
לפי הנטען בכתב התביעה שהוגש בנדון בנובמבר 2019 , נפגעה התובעת במסגרת עבודתה בתאונת דרכים מיום 21.2.18 פגיעת גוף שהותירה בה נכויות צמיתות, שנקב עו הן - על ידי המל"ל (בחלק מהתחומים) , והן - על ידי רופאים שנתנו , בעקבות פנית התובעת אליהם – "תעודת רופא" בנדון , שכוללת בתוכה הערכת שיעור הנכות.
התובעת הגישה תביעה זו מכוח "פוליסת בריאות" שהוצאה לה על ידי הנתבעת לתובעת ביום 1.4.16, הכוללת רכיב של פיצוי בגין נכות קבועה מתאונה בשיעור מקסימלי של 153,180.21 ₪ - "למקרה ביטוח". בכתב התביעה טוענת התובעת ל-64% נכות קבועה שנגרמה בתאונה [19% אורתופדית, 25% - ראומטולוגית ו-40% פסיכיאטרית] . בהצמדה מיום 1.4.16 הסכום המקסימלי מגיע לסך של 155,965 ₪. ומכאן הסכום שנתבע בכתב התביעה הוא 84,500 ₪ [ 64% X 155,965 = 99,818 ₪; ובהפחתת הסכום ששולם על ידי המבטחת כבר בספטמבר 2019 – 15,318 ₪].
לכתב התביעה צורפו תעודות רפואיות על נכויות בשלושת התחומים לעיל, וכן - מכתב הנתבעת מיום 2.9.19 [נספח ו' לכתב התביעה; להלן: "מכתב הנתבעת"], בו - לא חלקה הנתבעת על עצם קרות התאונה, ואף זיכתה את התובעת בתשלום סך של 15,318.02 בגין נכות תמידית בשיעור 10% לפי פרוטוקול הוועדה הרפואית של המל"ל, שהתובעת העבירה לעיון הנתבעת ( מסמך המל"ל לא הוצג לבית המשפט, אך דומה כי אין מחלוקת כי מיוחסת בו לתובעת בגין התאונה - נכות נפשית בשיעור 10%; זאת – גם בוועדת הערר; מפרוטוקול קדם המשפט מיום 4.8.20 מתברר כי התובעת נמצאת עדיין במהלכים מול המל"ל בטענות שונות).
מנגד, בכתב ההגנה טענה הנתבעת כי פניית התובעת טרם התביעה היתה רק בגין נכות אורתופדית בשיעור של 10% (מה שמתברר בדיעבד כטענה שגויה בשיעורה, כי דרישות התובעת מיולי ואוגוסט 2019 היתה על פי "תעודת רופא" המייחסת שיעור נכות אורתופדית של 19%), ונכות בתחום הראומטולוגיה (פיברומיאלגיה) בשיעור של 25%, ועל כן - טענותיה החורגות מהדרישה ( היינו – 40% נכות בתחום הפסיכיאטריה) – הינן בגדר תביעה מוקדמת, באשר לנתבעת לא היתה הזדמנות לבדוק את הדרישה ולהשיב לה. עוד, הוכחשה טענת התובעת בענין אי -מסירת הפוליסה לידיה משך שנים, ולחילופין נטען כי לפי הדין כיום – אין באי-המסירה בנסיבות ענייננו כדי למנוע מהנתבעת מלהישען על חריגי הפוליסה. עוד מוכחשות בכתב התביעה הנכויות הנטענות מטעם התובעת והקשר הסיבתי שלהן לתאונה הנטענת.
יש לציין כי בכתב ההגנה אין טענות לעצם העובדה שהתובעת צירפה לכתב התביעה תעודות רופא (ולא – חוו ת דעת רפואיות כנוסחם לפי הדין), והנתבעת אף מכנה בכתב ההגנה את תעודות הרופא שנתנו המומחים מטעם התובעת - כ"חוות דעת" , והיא אף עומדת על דרישתה לחקור כל אחד מהמומחים הללו.
מהנטען בסעיף 15 לכתב ההגנה עולה כי הנתבעת שוגה - בייחסה את הסכמתה לשלם (כאמור במכתב הנתבעת – נספח לכתב התביעה המסומן ו') לשלם בגין 10% נכות – לנכות האורתופדית לה טוענת התובעת באמצעות תעודת הרופא שנתן המומחה מטעמה (חלקי- 10%, מתוך שתי נכויות של 10% כל אחת; ר' נספח ג' לכתב התביעה). בפועל, מטענות הצדדים לפניי, דומה כי אין מחלוקת כי התשלום שולם בגין נכות נפשית (ולא – אורתופדית) בשיעור 10% - על פי קביעת הוועדה רפואית של המל"ל.
כאן המקום להעיר בהערת ביניים, שהואיל ומדובר בענייננו בתביעה כספית על פי פוליסה, שהיא בעצם - הסכם, והואיל ונחזה על פניו ממכתב הנתבעת כי איננה מכחישה שהתובעת היתה מעורבת בתאונה בפברואר 2018, שהוא "מקרה ביטוח" על פי הפוליסה, קיימת, לטעמי , חשיבות לסדר ואופן מהלכי קיום ההסכם בענייננו כפי שאירעו בפועל , בלי ועם קשר לתביעה שהוגשה בנדון.
ובכן, ממסמכים שצורפו לתגובות בנדון, מתברר כי לוח הזמנים בניהול קיום ההסכם והמו"מ מאחורי הקלעים היה כדלקמן: ביולי 19 – מפנה התובעת מכתב דרישה ראשוני לנתבעת ; ביום 7.8.19 – יצא מכתב מאת הנתבעת המפרט לתובעת מה דורשת השלמה ; ביום 18.8.19 – התקבלה אצל הנתבעת השלמת מכתב דרישה מאת התובעת ; ביום 2.9.19 – יצא מכתב הנתבעת (המאשר תשלום לפי 10% נכות לפי המל"ל); ביום 13.10.19 נבדקה התובעת על ידי פסיכיאטרית שנתנה לתובעת ביום 16.10.19 "תעודת רופא" (המייחסת 40% נכות נפשית , כאמור ); ב יום 10.11.19 מציגה התובעת "תעודת רופא" זאת לנתבעת – לראשונה, במסגרת כתב התביעה שהגישה בנדון; ביום 29.1.20 – פנייה במייל של ב"כ התובעת אל הנתבעת עצמה בדרישה לקבלת כתב הגנה; בשרשרת המיילים ביום 29.1.20 (בהמשך) עולה וויכוח מי הבטיח לחזור אל מי ומתי , ומתברר מהתכתובות שהתובעת רואה בתביעה תביעה ל"הפרשי פיצויים" (בעקבות הפיצויים שכן שולמו), ולעומתה, הנתבעת רואה ב תביעה זו תביעה רגילה על פי פוליסה – באשר הוצגה בה לראשונה חוות דעת בתחום הנפשי שטרם הוצגה לנתבעת; בעקבות הסכמה שהושגה בהמשך התכתובת (הסכמה - שמאפשרת הפנית דרישות התובעת לבדיקת מומחים מטעם הנתבעת), מאושר בהחלטת בית המשפט מיום 30.1.20 - הסדר דיוני שהוגש מטעם הצדדים, בו הסכמה לארכה להגשת כתב הגנה – "תוך 30 ימים ממועד מיצוי המו"מ", ומבוקש לקבוע לתזכורת בעוד 60 יום ; ביום 9.2.20 "מתלוננת" התובעת אצל נציגת התביעות בנתבעת, על כך שמפניית עו"ד חיצוני אליה - התברר לה כי במקביל לניהול מו"מ עמה התיק הועבר על ידי הנתבעת לייצוג עו"ד חיצוני; באותו יום גם מוגש כתב הגנה מטעם הנתבעת; במהלך פברואר מתנצלת נציגת הנתבעת על ההפניה לייצוג (טעות) , ומודיעה לב"כ התובעת כי תעביר את החומר (וחומר נוסף שב"כ התובעת מודיעה לה שיכול שיתקבל מאת המל"ל, ולגבי אשפוזי יום של התובעת – למומחים מטעמה), ומבהירה כי זומנו בדיקות לתובעת, וכי היא תתאם; ביום 30.3.20 מוציאה התובעת מכתב לנתבעת בו היא מבקשת לקבל את תוצאות הבדיקות של המומחים מטעם הנתבעת בתחומי הריאומטולוגיה והפסיכיאטריה, וכן "נבקש התייחסותכם למינוי מומחים נוספים בתחום האורתופדיה ו/או מה עמדתכם הרפואית ביחס לפגיעתה של מרשתנו בתחום זה", יש במכתב הסתייגות של שמירת טענות דיוניות; ביום 29.3.20 ניתנה לנתבעת "הערכה פנימית - ראומטולוג" בעניינה של התובעת (על פי בדיקה מיום 23.3.20) - שמכירה בנכות זמנית לשנה של 25%, וממליצה על בדיקה נוספת בתום התקופה; ביום 30.3.20 ניתנה לנתבעת "הערכה פנימית - פסיכיאטר" בעניינה של התובעת (על פי בדיקה מיום 24.3.20) - שמכירה בנכות זמנית לחצי שנה של 20%, וממליצה על בדיקה נוספת בתום התקופה; ואז הגיעו הבקשות הנדונות, כדלהלן.
לא עמלתי על פירוט המהלכים מאחורי הקלעים לעיל, אלא כדי להדגים לצדדים שמדובר בענייננו בהסכם שנדרשת שהות לקיימו, ובתביעה ש לתפיסתי – ניתן היה לבררה במשטר של הסכמות – עד תומ ה; לכך מצופה מבאי-כוח הצדדים בתיק פוליסת בריאות פשוט - לשאוף. דא עקא, לאחר ההשתלשלות שתיארתי לעיל, נראה כי הפערים בהערכות של המומחים לענין הנכויות, הובילו את הצדדים לכיוונים ומהלכים אחרים, שלדאבון הלב, מטילים עומס שנחזה מיותר - על קופת זמנו של הציבור.
התובעת הגישה באפריל 2020 בקשה למחיקת סעיפי מכתב ההגנה, בטענה כי מכתב הנתבעת מספטמבר 2019 "כובל" את הנתבעת לקבלת טענות התובעת שהוצגו בדרישותיה כפי שהוצגו לנתבעת עד לאותו מועד - גם מעבר לאמירה של הכרה ב-10% נכות אורתופדית (על פי החלטת וועדת המל"ל) ; ומדוע? התובעת טוענת כי לפי הדין על העמדה במכתב הדחייה של מבטחת להיות ברורה באופן שיצביע לתובעת מה נדרש ממנה עדיין לנקוט מול הנתבעת; והנה במכתב הנתבעת - אין בו הכחשה מפורשת של הנכות הראומטולוגית שבעניינה הוצגה לנתבעת "הערכת נכות רפואית וקשר סיבתי" שנתן פרופ' משה טישלר ביום 21.4.19 [נספח ד' לכתב התביעה ; 25% נכות], וגם לא - של "תעודה רפואית" שנתן האורתופד ד"ר יפה דיויד ביום 17.3.19 [נספח ג' לכתב התביעה; 19% נכות].
התובעת מפנה לכך שמכתב הנתבעת הופנה לתובעת - לאחר שהיה בידי הנתבעת כתב וס"ר, וכאמור ברישא למכתב הנתבעת - כל המסמכים שהתקבלו עד 18.8.19 לידי הנתבעת – "נבדקו". התובעת גם מפנה לכך שלפי כתב ההגנה – הנתבעת סבורה שהכירה ב-10% נכו אורתופדית (להב דיל מנפשית), וכי בפועל – הנתבעת טרם ביקשה לבדוק את התובעת על ידי מומחה פנימי מטעמה ; ו כן נטען מטעם התובעת כי בע"פ נמסר מאת הנתבעת לב"כ של התובעת, לדבריה, כי (מבלי לבדוק את התובעת, על פי המסמכים הרפואיים בלבד) הנתבעת מוכנה להכיר ב-5% בלבד בתחום הנכות האורתופדית.
למיטב חיפושי, מתברר כי התובעת לא הציגה בכתב התביעה או בבקשתה את מכתב הדרישה שלה מהנתבעת מיום 18.8.19. מעיון במכתב דרישה זה וגם במכתב דרישה שקדם לו , מיולי 2019 (הוגשו מטעם הנתבעת במצורף לתגובתה) מתברר כי טרם הגשת התביעה, בתחום הנפשי - היתה דרישתה של התובעת לפיצוי מוגבלת לנכות בשיעור של 10% בלבד – לפי קביעת וועדת המל"ל (ולא – 40% , כפי שנטען בכתב התביעה, שמסתמך על "תעודה רפואית" חדשה ). שני הצדדים נמנעו מהצגת הפרוטוקול של וועדת המל"ל – לבית המשפט ( ראיתי בפרוטוקול קדם המשפט אמירות שהנכות שנקבעה במל"ל היא נפשית, אך נקבעה גם בשל הפיברומיאלגיה ; וכי העניינים מול המל"ל ממשיכים, כאמור).
מכל מקום, אפנה כבר עתה, כי "תעודת רופא" שנתנה הפסיכיאטרית המומחית בעניינה של התובעת , ומייחסת לה נכות של 40% נכות קבועה בגין התאונה - ניתנה ביום 16.10.19, בעקבות בדיקת התובעת מיום 13.19.20 [נספח ה' לכתב התביעה]. מדובר במועדים שמאוחרים למועד שבו ניתן מכתב הנתבעת (2.9.19) . בתשובה לענין המועד המאוחר בו הוגשה חוות דעת בתחום הנפשי מטעם התובעת, כאמור, טוענת ב"כ התובעת בפרוטוקול קדם המשפט, כי התובעת "ניסתה להתאבד, היא הראתה סימנים של רצון לסיים את חייה ואושפזה בבית חולים לבריאות הנפש ועדיין עוברת טיפולים על בסיס יומיומי ולכן הנכות שלה עלתה בצורה מאוד גבוהה בטווח מאוד קצר, לכן הגשנו חוות דעת רפואית נוספת".
בתגובתה לבקשת התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, כאמור, מפנה הנתבעת לכך שתעודת הרופא שנתנה הפסיכיאטרית לא היתה לפני הנתבעת בעת מתן מכתב הנתבעת מיום 2.9.19 , כאמור. עוד מפנה הנתבעת לכך שלפי הדין אין עליה חובה להתייחס במכתב הדחייה לטענות הנזק כולן, ומרגע שהיא מכירה באופן חלקי בנכות, כפי שארע בענייננו, שאר הטענות בדרישת המבוטח – נחשבות על פי הדין כמוכחשות מכללא. הנתבעת מדגישה עוד כי לפי הדין – בכל מקרה, יש לאפשר למבטחת להעלות טענה שלא הועלתה במכתב הדחייה , אם משמעות מחיקתה תהיה הרחבה של הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מובטחים על פי חוזה הביטוח.
הנתבעת מפנה לכך שלפי הסדר דיוני שהוגש מטעם הצדדים לבית המשפט בנדון ביום 30.1.20 קוים בענייננו מו"מ, ממנו ניתן ללמוד, שהיה ברור לתובעת לאורך כל החודשים מאז הוצאת המכתב, שמכתב הנתבעת איננו מלמד על העדר של דחייה לגבי הנכויות הנטענות מטעם התובעת - שלא אושרו בו .
בתשובתה לתגובת הנתבעת טוענת התובעת כי, בנסיבות , הנתבעת איננה יכול להכחיש את התאונה או קשר סי בתי לנכויות שנמצא שהיא לוקה בהן, וכי ניהול מו"מ איננו מקנה לנתבעת זכויות דיונית שאין בידה.
למול בקשת התובעת, הגישה הנתבעת בתחילת אוגוסט 2020 בקשה לסילוק התביעה על הסף – בהיעדר חוות דעת רפואיות – ערוכות כדין לתמיכת טענות שהן "ענין שברפואה". התובעת הגיבה בטענה שבנסיבות מדובר בטענה חסרת תום לב, שלא נטענה בכתב ההגנה, ונטענת בדיעבד, לאחר שגם המו"מ נוהל על בסיס תעודות רופא – מטעם שני הצדדים; וכן – שלפי הדין בתביעה על פי פוליסה ניתן להסתמך על תעודת רופא להבדיל מחוות דעת. הנתבעת השיבה, שהדין בתביעה על פי פוליסה דורש חוות דעת רפואית במצורף לכתב התביעה.
דיון והכרעה
התלבטתי עד כמה נכון יהיה מבחינת הציבור לשבר קולמוסין בדיון במחלוקות שהועלו בנדון - במצב בו הצדדים עסוקים בפרוצדורות, ואינם מקדמים פתרון מחלוקת פשוטה ומוגבלת בתביעה שסכומה קרוב לסכום שמאפיין תביעה בסדר דין מהיר . אך סברתי שמצויה בענייננו הזדמנות לדבר על הממשק בין מהלכים שמתקיימים במקביל – של קיום הסכם, של מו"מ ושל ניהול תביעה – בתביעות בהן ל א חודדה המחלוקת טרם הגשת התביעה; ועל האחריות שאני מוצא שממשקים אלה מטילים על עורכי הדין המייצגים, כמי שאמונים להיות גם officer of the court, וגם כפופים לדין המורה על נקיטת מידתיות במהלכים דיוניים בבית המשפט.
להמחשה מעשית של אחריות זו, אפנה לכך שבתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט-2018, הן התקנות החדשות שאמורות להכנס בשנה הקרובה לתוקף, ניתן ביטוי מפורש למחויבות לנהל מהלכים שיקצרו את ההתדיינות בבית המשפט; זאת, מתוך מה שנחזה להיות מודעות לקושי הזה של "ייסורי הלידה" של התביעה למול העובדה שפעמים רבות – התביעה איננה בשלה לדיון בעת הגשתה (למשל, כשברקע התביעה מצוי הסכם ש לכאורה הצדדים עדיין מסכימים לקיימו, כמו שנחזה בענייננו).
וזו לשונה של תקנה 35 לתקנות החדשות:
"35. (א) בתוך שלושים ימים ממועד המצאת כתב הטענות האחרון ינהלו בעלי הדין, זולת בעל דין שאיננו מיוצג בידי עורך דין, דיון מקדמי, בין השאר יגיבו לעניינים האלה:
(1) תיחום הפלוגתות שבין בעלי הדין, מיקודן והאפשרות לצמצמן;
(2) האפשרות לפתור את המחלוקת באמצעות מנגנון חלופי ליישוב הסכסוך;
(3) החליטו בעלי הדין שלא ניתן למנוע הליך שיפוטי בעניין הסכסוך שביניהם, יבחנו, לכל הפחות, את האפשרות להסכים על הצעדים שיש לנקוט כדי לצמצם ולייעל ככל האפשר את ההליך המשפטי, לרבות הקדמה של העמדת נושא חוות הדעת לבדיקה בידי מומחה מטעם בעל הדין שכנגד או מינוי של מומחה מוסכם" (ההדגשה בקו - הוספה).
התקנות החדשות נותנות מעטפת ברורה לפרוצדורה שראוי היה שצדדים שמנהלים תיקי תביעה על פי פוליסה היו מאמצים לעצמם כבר כיום. נראה כי הצדדים בענייננו החלו לפעול בכיוון כזה, אך, לטעמי, בנסיבות, לא מיצו באופן המצופה מהם את בחינת הנכויות שניתן היה לבצע מבלי להטריד את בית המשפט בבקשות שמקשות קושיות פרוצדורליות, אך אינן מקדמות את התיק מעשית; במיוחד שמדובר בתיק שבו, על פניו, אין שכרו כדי עמלו; תיק שבו המחלוקת הינה בשיעור הנכות שיש לקבוע לתובעת, ותו לא.
ועתה – לדין. הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 שכותרתה: "חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנוגע לתביעתו" (לעיל ולהלן: "הנחיית המפקח"), קובעת כי : "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".
ההנחיה קיבלה תוקף בפסקי דין רבים, כאשר על פי הפסיקה, מטרת ההנחיה הינה לאזן את פערי המידע בין המבוטח למבטחת ולאפשר למבוטח להתמודד עם טענות המבטחת או לשקול את צעדיו בהתאם.
לכלל הקבוע בהנחיה מספר חריגים אשר התפתחו במהלך השנים, בפסיקה ובהנחיות מאוחרות של המפקח. כך, למשל הפסיקה קבעה כי יש לאפשר למבטחת להעלות טענה שלא הועלתה במכתב הדחייה, אם משמעות מחיקתה תהיה הרחבה של הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מובטחים על פי חוזה הביטוח [ראו רע"א 4339/08 עזבון סלים נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם; 24.7.2008); בש"א (מחוזי חיפה) 12838/02 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ (פורסם; 15.12.2002)]. חריגים פרטניים להנחיה הוכרו על-ידי הערכאות הדיוניות [אליאס, עמודים 913-923; רע"א 3735/14 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' קסליו אירועים בע"מ (פורסם; 22.7.2014); ע"א 7276/07 כונס הנכסים הרשמי בתפקידו כמפרק בנק צפון אמריקה בע"מ נ' אשורנס גנרל דה פרנס (פורסם; פסקה 18; 28.8.2012)].
הנתבעת מפנה לכך, שקיימת פסיקה שאף מייחדת את הנחיית המפקח לענין נימוקי הדחיה במישור החבות והאחריות [ ת"א (הרצ') 41001-09-13 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני (פורסם; 3.11.14)], בשל תחולתה של הוראת תקנה 84 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד 1984 (להלן: "תקנות הסד"א") לפיה: "אין צורך בהכחשה לענין שיעור דמי הנזק, ולעולם יראו אותו כשנוי במחלוקת זולת אם הודו בו במפורש, בין אם הוגש כתב הגנה או כתב הגנה שכנגד ובין אם לאו". להלן פסקי דין שמצאו לפרש את הנחית המפקח כמוגבלת בהקשר של הנזק ושיעורו: ת"א (י-ם) 16293/08 טרקטורון בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (2010) , ת"א (ת"א) 21395-12-10 אהרון עגם נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (2011) , בש"א (חיפה) 11763/06 ניר אטלן נ' שמגד – חברה לניהול תביעות בע"מ (2006) , 8590-09-09 דני בקר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם; 19/04/12), תא 21797-12-10 מרדכי גרינולד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, ו-ת"א (ת"א) 20672-01-11 משה דוד נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (2011).
בחיתוכו של הדין לענייננו , אני מוצא את מכתב הנתבעת מיום 2.9.19 כמכתב שמכללא מודיע לתובעת, שלמרות שהציגה תביעה ליותר נכויות, "לאחר בדיקת כל המידע והמסמכים הנדרשים, שהתקבלו בידינו עד ליום 18.08.2019", היא נמצאה זכאית לכיסוי במסגרת הפוליסה בשיעור של סכום מוגבל בלבד, שמבוסס על הכרה בנכות בשיעור של 10% לפי פרוטוקול הוועדה הרפואית של המל"ל שהועבר לנתבעת.
כאן צודקת התובעת כי עובדתית שבשלב זה, בעצם הנתבעת עדיין לא בדקה את התובעת על ידי מומחה מטעמה, ועל כן לא היה ברור – גם כחודשיים לאחר הוצאת מכתב הנתבעת - האם זו עמדה סופית של המבטחת, או שעוד תפנה אל התובעת ותזמין אותה להיבדק על ידי מומחים מטעמה; כפי שעשתה על ידי שני מומחים מטעמה רק לאחר הגשת התביעה, במרץ 2020. נוסח מכתב הנתבעת גם משדר סופיות בעצם הפנייתו בסיפא שלו להוראות כלליות לגבי השגה על הקביעה שבו, ותקופת ההתיישנות.
אך לטענה לעיל מטעם התובעת - משקל מופחת , מרגע שהתובעת בחרה להגדיל משמעותית את דרישתה מאת הנתבעת בצירוף "תעודת רופא" בתחום הפסיכיאטרי – במועד מאוחר למכת ב הנתבעת. ראיתי ש התובעת טוענת כי במאי 2019 השתנה מצבה הנפשי, ולכן פנתה לפסיכיאטרית מומחית שנתנה לה רק באוקטובר 2019 "תעודת רופא", שאותה לא הספיקה להציג לנתבעת טרם הגשת התביעה. אך, אפנה לכך שאין בהסבר התובעת לעיל כדי לשנות את התמונה, לפיה - לתובעת אצה הדרך להגיש את התביעה, למרות שלשיטתה, טרם נתנה הזדמנות לנתבעת לבחון את עמדתה המתוקנת לענין שיעור הנכות הפסיכיאטרית שנגרמה לה בתאונה (40% ולא רק – 10%). ודוק; הנתבעת הסכימה לשלם על פי נכות פסיכיאטרית שנקבעה על ידי וועדת המל"ל, כך שיש הגיון בטענת הנתבעת שהיה על התובעת לאפשר לנתבעת לבחון, האם בשל שינוי הנסיבות במאי 2019 שמתארת התובעת, תסכים להכרה באחוז נכות גבוה יותר בתחום הפסיכיאטרי.
בשל בחירה זו של התובעת, כאמור, בהגשת התביעה כבר ביום 10.11.19 (טרם מתן הזדמנות לנתבעת לבחון את העמדה החדשה של התובעת) – היא פעלה, מצד אחד, כמי שהנתבעת "סגרה בפניה את הדלת", אך מאידך, הגישה תביעה מוקדמת בכל הקשור לנכות הנפשית לה היא טוענת.
בשורה תחתונה, לא יכולה לעמוד לתובעת בענייננו טענה שהגישה תביעה לאכיפת פוליסה (להבדיל - מתביעה לפיצוי מכוח הפוליסה); היא גם לא טוענת שהגישה תביעה מסוג תביעה לאכיפה.
אם כן, הואיל ועקרונית הוגשה בנדון תביעה לתשלום פיצויים מכוח פוליסה (להבדיל מתביעה לאכיפת פוליסה) [רע"א 3046/18 פלוני נ. כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם; 24.12.18) - היה על התובעת להגיש חוות דעת רפואיות מטעמה, כשהיא תובעת מכוח פוליסה בגין נכויות שנגרמו באירוע ביטוח שהוא תאונת דרכים. התובעת בחרה להגיש מטעמה "תעודות רופא" בלבד .
הנתבעת ביקשה לבדוק את הערכות התובעת לגבי הנכויות הנטענות - בינואר 2020, ובמקביל - הגישה כתב הגנה, שבו, כאמור , לא טענה דבר כנגד "תעודות הרופא", ואף, כאמור, התייחסה אליהן כחוות דעת שנתנו המומחים מטעם התובעת. כלומר, אנו מדברים בשלב שבו, במקביל, מבקשים לקיים את ההסכם (בדיקת התובעת על ידי מומחים מטעם הנתבעת), מנהלים מו"מ, ומגישים כתב הגנה.
כאמור, בעקבות כישלון המו"מ במרץ 2020 , הגישה התובעת בקשה למחוק סעיפים כתב ההגנה. אני מוצא כי דין הבקשה להתקבל בחלקה בלבד (חלק שולי) , כמפורט להלן.
ברור ממכתב הנתבעת מיום 2.9.19 שהיא מכירה באירוע התאונה כ"מקרה ביטוח" שהתממש , ומאידך – שהיא כופרת בשיעור הנכות שהתובעת טוענת שנגרמה בגין התאונה, אם בכלל; זאת - לבד מהנכות בשיעור 10%, כאמור. בנסיבות כאלה, היה על הנתבעת להבהיר בכתב ההגנה שאיננה כופרת בקיומה של התאונה הנ טענת, ובחבותה בגינה מקום בו תוכח נכות. כל סעיף שסותר קביעה כזאת או חלקו של סעיף כאמור - דינו להימחק. מבחינה מעשית, לטעמי די במחיקת המשפט "מוכחשת הזכאות הנטענת" שבסעיפים 19, 21, 23, 25 ו-26, ולאפשר להחליפה במלים: "מוכחשת הנכות שנטען שנגרמה בתאונה, ושיעורה". אעיר עוד, כי טענת הנתבעת לתביעה מוקדמת ברישא לכתב ההגנה – נטענה בדין, ואין דינה להימחק מכתב ההגנה .
עד כאן לענין הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה. ועתה לענין הבקשה לדחיית התביעה על הסף בהיעדר חוות דעת רפואיות.
אמנם לכאורה לפי לשון תקנה 127 ל תקנות הסד"א ניתן להוכיח ענין שברפואה גם באמצעות "תעודת רופא"; כשהיא קובעת: "רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971 (להלן – חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו" .
אך הדין הוא כטענת הנתבעת בכל הקשור להוכחת נכות רפואית בתביעה על פי פוליסה. על התובע לצרף לכתב התביעה מהסוג הזה "חוות דעת רפואית", להבדיל - מ"תעודת רופא"; וזאת, פשיטא, משום שקביעת נכות רפואית היא דבר שבהערכה, הוא – כשמו, חוות דעת הבנויה ממסקנות בעקבות דיון בעובדות; ו"תעודת רופא" מוגבלת במהותה לתיעוד של טיפול וממצאים, ו איננה מיועדת למסירת עדות סברה – מסירת הערכה של נכות , שהיא כלי מדידתי והשוואתי, שבמהותו הוא מסקנה (עדות סברה) .
בענין הבנת התכלית של הוראת תקנה 127 לתקנות הסד"א , יפים דבריה של, כב' השופטת ע. כהן בענין ת"א (השלום ב-י-ם) 6121/09 יוסי סעדה נ. איזוטסט בע"מ ואח' (פורסם; 6.9.11):
"מנוסח התקנה, כמו גם מנוסח הטפסים שבתוספת הראשונה לפקודת הראיות, ניתן ללמוד כי תעודת רופא וחוות דעת מומחה הם מסמכים השונים זה מזה ומיועדים לתכליות שונות.
מנוסח הטפסים שבתוספת לפקודת הראיות עולה כי תעודת רופא נועדה לפרט ממצאי בדיקה רפואית ולא מסקנות הנלמדות מן הממצאים, כגון אבדן כושר עבודה או אחוזי נכות, אותן יש להציג בפני בית המשפט באמצעות חוות דעת מומחה (ראו בר"ע (מחוזי ב"ש) 5243/96 מונדי בע"מ חב' קבלנית נ' שעבאן (פורסם במאגרים, [פורסם בנבו] , 23.9.97); ת"א 34750-02-10 (שלום רמלה) גפן נ' עיריית מודיעין (פורסם במאגרים, [פורסם בנבו], 31.12.10)).
הבחנה זו נתמכת בעובדה שהפרטים האישיים שעל הרופא הנותן את התעודה הרפואית לציין על פי הטופס מעטים מאלה הנדרשים מרופא הנותן חוות דעת מומחה, אשר מתבקש לפרט אודות ההשכלה והניסיון עליהם הוא מתבסס בבואו להסיק מסקנות מן הממצאים הרפואיים שבפניו.
התובע מבקש להוכיח באמצעות התעודה הרפואית כי נפגע כושר עבודתו. קביעה מסוג זה יש להוכיח באמצעות חוות דעת מומחה ולא באמצעות תעודת רופא" (ההדגשה בקו – הוספה).
מבחינה הראיה הכוללת של הפרוצדורה האזרחית, צירוף חוות דעת רפואית לכתב התביעה הוא חריג לכלל - שאין לצרף ראיות לכתב התביעה. הצירוף הזה , שהופך את חוות הדעת לחלק בלתי נפרד מכתב הטענות, נועד לוודא – כבר בשלב של קבלת התביעה על ידי הנתבע, שבתחום המורכב של תביעות נזקי גוף מוגשות רק אותן תביעות שיש מאחוריהן, לפחות מהבחינה הרפואית – ממש; לאחר שמומחה התחייב בהצהרה הבאה: "אני נותן חוות דעתי זו במקום עדות בבית המשפט ואני מצהיר בזה כי ידוע לי היטב שלעניין הוראות החוק הפלילי בדבר עדות שקר בשבועה, דין חוות דעתי זו שהיא חתומה על ידי כדין עדות בשבועה בבית המשפט". זאת – בטרם מגייסת הנתבעת מומחים מטעמה לבדוק את התובעת , ובטרם היא מחליטה שלא לזמנם להיחקר על חוות דעתם.
לשון אחר, מתקין התקנות הורה כי "כניסה" לתיק נזיקי, יש לה "תעריף" של חוות דעת מומחה שמוגשת כחלק מכתב התביעה. באותו שלב, היא עדיין איננה ראיה שהוגשה מטעם התובע, והוא רשאי להחליט טרם שלב הגשת הראיות - שלא להגישה מטעמו כראיה (למשל כשממנים מומחה מטעם בית המשפט בהסכמה).
אם כן, מנגנון זה נועד להגן על הצד הנתבע ועל הציבור (זמן שיפוטי) מהגשת תביעות סרק בתחום מורכב ועתיר עלויות של התביעות הנזיקיות, או לפחות להקטין את הסיכוי לכך. מאידך, כידוע, צדדים לתיק נזיקי, וודאי – תיק פוליסה, רשאים להסכים מראש שלא יוגשו חוות דעת רפואיות מטעמם, וימונה מומחה מוסכם או מומחה מטעם בית המשפט - לבחינת מצבו הרפואי של התובע ומתן חוות דעת ב עניינו; חוות דעת שבה יחווה דעתו מה מסקנתו מהממצאים הרפואיים, היכן על סקלה מוסכמת ניתן לקבוע נכות לנבדק (אם בכלל ניתן).
ומה בענייננו? בענייננו הנתבעת הסכימה בכתב ההגנה מטעמה להגשת התביעה בלוויית "תעודת רופא", להבדיל - מ"חוות דעת מומחה". לפי הדין - היה עליה להגיש חוות דעת נוגדות בתוך חודשיים ימים, ומתברר כי מאחורי הקלעים בדקה את התובעת כחלק מהפעולה ההסכמית הכרוכה בנמענה לדרישה על פי פוליסה, על ידי מומחים שנתנו לה הערכה פנימית, אף היא בצורה של תעודת רופא שמכילה הערכת נכות. מאידך, בנסיבות שתיארתי, לפי הדין - היה על התובעת לאפשר לנתבעת לבדוק את התובעת, לפחות בתחום של הנכות הפסיכיאטרית הגדולה לה טענה – טרם הגשת התביעה.
מכל מקום היו מגעים לקיום ההסכם במקביל לניהול התביעה, התנהל גם מו"מ, והיתה גם תקופה שהקורונה גרמה לסגרים ולעיכובים, והצדדים מצאו עצמם במרץ 2020, כשבידם "תעודות רופא" נוגדות בתחומי הראומטולגיה והפסיכיאטריה.
במקום להסכים על שיעור הנכויות - לסגירת התיק או על מינוי מומחה מוסכם או מומחה מטעם בית המשפט, שלפניו יעמדו או לא יעמדו "תעודות הרופא", מצאו הצדדים להלאות את הציבור בעמידה על זכויות דיוניות, שאיננה מקדמת ממש את הדברים, וההסבר היחיד לקיומה הוא ניסיון ל"התשה" הדדית.
מכל מקום, בנסיבות בהן הנתבעת בעצם הודיעה בכתב ההגנה, שאיננה רואה קושי (סכנה) בטיב המסמך בו נמסרו הערכות המומחים מטעם התובעת לגבי נכויותיה, אינני רואה סיבה, שלא לאפשר לצדדים להסתפק – הדדית - בהצגת הערכות המומחים ב"תעודת רופא". ואז, משפטרתי את הצדדים מהגשת חוות דעת רפואית בנדון, בנימוקים לעיל, אשקול מינוי מומחים מטעם בית המשפט, ככל שיידרש (ואז תהיה אופציה לצדדים לה סכים ש"תעודות הרופא" מטעם שני הצדדים – לא יוצגו למומחה מטעם בית המשפט) .
הנתבעת איננה נפגעת מהחלטתי, לאחר שמצאה ליתן אימון מספיק ב"תעודת הרופא" מטעם התובעת, כששלחה מומחים מטעמה למתן הערכה נוגדת, אמנם פנימית. החוסרים עליהם מצביעה הנתבעת שקיימים בתעודות הרופא מטעם התובעת (על מנת להופכן לחוות דעת כפי הנדרש בפקודת הראיות), אינם חוסרים שמהותית יכולים לפגוע בנתבעת, שתהיה רשאית לבקש לזמן את המומחים הללו לחקירה בבית המשפט. היעדר רשימת מסמכים שעמדו לפני המומחה יכול להיפתר בדרישה מקדימה מאת התובעת לעיון במסמכים ספציפיים [שמועדה בשלב קדם המשפט איננו מוגבל בזמן], והיעדר קורות חיים בעידן האינטרנט מותיר בידי הנתבעת את שיקול הדעת האם בכלל כדאי לחקור את המומחה בענין.
אני מוצא כי בנסיבות, יש לאפר לנתבעת להגיש הערכות נכות מטעמה (גם בתחום האורתופדיה). אעיר כי, בשלב זה – אינני יכול למנוע מהנתבעת לבחור בהגשת חוות דעת רפואיות נוגדות מטעמה; אך מאידך, ברוח ההתנהלות שאני מבקש לקדם בהחלטה זו, אני מבהיר כי אאפשר לה להגיש את הערכת הנכות מטעמה בצורה של "תעודת רופא" נוגדת, בנסיבות.
אוסיף ואפנה לכך ש החלטה המחייבת את התובעת להגיש 3 חוות דעת רפואיות מטעמה עתה, תהיה לא מידתית בעליל. מעבר לכך שהחלטה כזאת תתעלם מכך שכתב ההגנה שהוגש בנדון מחייב את הנתבעת ב"הסכמתה" ל"חוות דעת" אלו, הרי שהחלטה כזאת תחייב בפועל - הגשת 3 חוות דעת רפואיות כחוות דעת מומחה מטעם התובעת, וכן – 3 מטעם הנתבעת, וגם - מינוי שלושה מומחים מטעם בית המשפט, בתיק בו המחלוקת מוגבלת ל-84,500 ₪; כך שההחלטה - תעמיס על התיק עלויות בלתי סבירות בעליל .
ובכן אני מותיר את המלאכה האמיתית בידי הצדדים. אני דוחה את בקשת הנתבעת למחיקת התביעה על הסף, ומודיע לצדדים כי בסופו של יום, היה ולא תושג הסכמה על שיעור הנכויות, אני שוקל מינוי מומחה מטעם בית המשפט בנדון.
אני מאפשר לנתבעת להגיש "תעודות רופא" או "חוות דעת מומחה" מטעמה בנדון – בתוך 45 יום מהיום (גם בתחום האורתופדי).
כאמור, אני מאפשר לנתבעת לתקן את ההכחשה בסעיפים כתב ההגנה, בהם תימחק ההכחשה בענין עצם הזכות הכללית, בלשון: "מוכחשת הזכאות הנטענת"; ראו הצעתי לנוסח מתקן - בסעיף 37 לעיל.
בנסיבות אינני מוצא לחייב את הצדדים ביחסים ביניהם בהוצאות. אני כן מפנה את הצדדים לכך שהותרתי לבחינה שאלת חיוב בהוצאות לקופת בית המשפט.
לעיוני ביום 3.12.20.

המזכירות תוודא מסירת החלטה זו לצדדים.

ניתנה היום, י"ח תשרי תשפ"א, 06 אוקטובר 2020, בהעדר הצדדים.