הדפסה

בית משפט השלום ברחובות ת"פ 67518-10-18

בפני
כבוד ה שופטת, סגנית הנשיאה אפרת פינק

בעניין:

פרקליטות מחוז מרכז

ע"י ב"כ עו"ד מיכאל סטופ
המאשימה

נגד

1.אנדריי גולוגן
2.דוד מרציאנו
3.אליהו אוחנה

ע"י ב"כ עו"ד חדוה באום ועו"ד גלעד באום
הנאשמים

הכרעת דין

מבוא
יאמר כבר בראשית הדברים, כי החלטתי לזכות את הנאשמים, מחמת הספק, מעבירה שיוחסה להם בכתב האישום.
ביום 24.3.15 נפל המנוח, אטקה איילאו, אל מותו במהלך עבודתו (להלן – "התאונה"). בעת מותו עבד המנוח כעובד קו ייצור ומנופאי במפעל "יהודה ערגול פלדה דרום בע"מ" - מפעל להתכה וערגול (עיבוד) מתכות, הממוקם באזור התעשייה הסמוך לישוב בני עי"ש (להלן – "המפעל"). המפעל שייך לקבוצת יהודה פלדות בע"מ, ולה מספר מפעלים (להלן – "הקבוצה")
נאשם 1 שימש בעת הרלוונטית כמנהל המפעל. נאשם 2 היה ממונה הבטיחות בקבוצה. נאשם 3 שימש כמנהל משמרת במפעל וכמנהלו הישיר של המנוח.
נגד הנאשמים הוגש כתב אישום המייחס להם עבירה של גרימת מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז - 1977.
לפי כתב האישום, במפעל פעל קו ייצור במסגרתו נדרשו העובדים, ובהם המנוח, לקשור, לשנע ולהעמיס למשאיות חבילות המאגדות מוטות ברזל. משקלה של כל חבילה כשני טונות (להלן – "חבילה"). החבילות היו מונחות במפעל באזור אחסון זו על גבי זו, מבלי שאובטחו. שיטת האחסון של החבילות יצרה מעין מערום בצורת חצי פירמידה עם שיפוע לקרקע (להלן – "מבנה הפירמידה"). לפי כתב האישום, מבנה זה לא הבטיח יציבות החבילות והוא מהווה שיטת אחסון מסוכנת. בשל הכמות הרבה של החבילות, המערום התנשא ביום האירוע לגובה של כמטר וחצי לפחות. לצורך שינוע חבילות והעמסתן על משאיות, העובדים ובהם המנוח הסתייעו במנוף עגורן גשר המופעל באמצעות שלט (להלן – "המנוף" ו-"השלט", בהתאמה).
כן מיוחס בכתב האישום, כי בשנת 2003, לשם שמירה על בטיחות העובדים, הופץ נוהל בטיחות במפעל, במסגרתו נקבע כי "אסור בהחלט לשים רגל בין החבילות או על החבילות". אולם, במפעל לא היה אמצעי המאפשר העמסת חבילות מבלי שהעובדים ידרכו על החבילות לשם קשירתן. לפי המיוחס, חרף קיומו של הנוהל אפשרו הנאשמים לעובדים לעבוד בשיטת עבודה ושיטת אחסון מסוכנת.
עוד מיוחס בכתב האישום, שכחלק משיטת העבודה במפעל אפשרו הנאשמים שיטת עבודה לקויה ומסוכנת, כדלקמן: העובד יטפס על המערום ללא סולם ויעמוד עליו עם השלט; העובד יפעיל את המנוף באמצעות השלט ויקרב את הקורה לחבילות; העובד ידרוך על החבילות ויקשור אותן בארבעה מוקדי קשירה באמצעות מענבים; העובד ירד מהמערום ולאחר מכן יפעיל באמצעות השלט את המנוף לשם העמסת החבילה למשאית; העובד נדרש לעבוד עם קסדה, אולם הקסדה לא נתנה מענה מספק לסיכונים; חרף קיומו של נוהל הבטיחות במפעל, הפצתו לעובדים, והדרכות בטיחות שגרתיות לפיו, אפשרו הנאשמים לעובדים ולמנוח לעבוד לפי שיטת העבודה, תוך שידעו כי היא חורגת מנוהל הבטיחות במפעל.
לפי עובדות כתב האישום, ביום 24.3.15 בשעות הבוקר, או בסמוך לכך, טיפס המנוח על המערום לאחר שהצטייד בשלט, מבלי שחבש קסדה על ראשו. לאחר מכן, צעד המנוח על גבי החבילות, לאורך של 8 מטרים, מנקודת קשירה אחת לאחרת, כאשר הוא קושר את המענבים בארבעה מוקדי קשירה שונים ומחבר את החבילה לקורת המנוף. בשלב מסוים, התדרדרה אחת החבילות במערום לכיוונו של המנוח ולכדה את רגלו. כתוצאה ממשקלה, נפל המנוח ארצה והוא נמחץ תחת משקלה של חבילה אחרת. למקום הוזעקו כוחות רפואיים אשר קבעו את מותו של המנוח.
אלו פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים בכתב האישום:
ראש הרשלנות הראשון - הנאשמים יצרו שיטת אחסון מסוכנת בזמן שידעו כי האחסון הקיים אפשר התדרדרות של חבילות במשקל רב. הנאשמים יצרו ואפשרו סביבת עבודה לא בטוחה, במסגרתה נתמך מערום החבילות בצד אחד בלבד, באופן שלא הבטיח את יציבות החבילות (להלן – "רשלנות בשיטת האחסון");
ראש הרשלנות השני - הנאשמים יצרו ואפשרו סביבת עבודה לא בטוחה, כדבר שבשגרה, על בסיס שיטת עבודה לקויה ומסוכנת. הנאשמים נמנעו מלספק אמצעי המאפשר העמסת חבילות ללא צורך כי העובדים ידרכו עליהם לשם קשירתן (להלן – "רשלנות בשיטת העבודה");
ראש הרשלנות השלישי - הנאשמים לא פעלו לקיים את נוהל הבטיחות במפעל, ולא הנחו את העובדים לפעול על פיו (להלן – "רשלנות באי קיום הנוהל");
ראש הרשלנות הרביעי - הנאשמים לא נקטו אמצעי זהירות מתאימים לשם מניעת תאונות במפעל (להלן – "רשלנות באי הכנת תכנית בטיחות").
במענה לכתב האישום מסרה באת כוח הנאשמים, כי הנאשמים כופרים במיוחס להם וכי כתב האישום לא תואם לראיות. בכפירתם מסרו, בין היתר, כי מבנה הפירמידה הוא המבנה היציב ביותר לאחסון חבילות וכי טיפוס והליכה על חבילות אינם יכולים לגרום לתזוזה של חבילה.
לאחר שמיעת פרשת התביעה, טענו באי כוח הנאשמים תחילה טענת אין להשיב לאשמה. אולם, בהמשך חזרו בהם מהטענה, ונשמעה פרשת ההגנה. נאשמים 1 ו-3 העידו להגנתם, ואילו נאשם 2 נמנע מלהעיד.
על אף שאינני נוהגת לעשות כן, לא ניתן שלא להעיר, כבר בפתח הדברים, על ניהול ההגנה בתיק עד לשלב הגשת הסיכומים. באי כוח הנאשמים סירבו לפרט את קו הגנתם, מעבר לכפירה כללית שניתנה, ובכך הקשו עד מאוד על בית המשפט להבינו. לאורך כל המשפט ניסו למנוע מבית המשפט, תוך עימותים בלתי מוסברים, להבין את התשתית העובדתית, עד כדי התנגדות לשאלות הבהרה של בית המשפט. באי כוח הנאשמים גם טמנו את הראש בחול לנוכח עובדה שהתבררה במהלך עדויות עדי התביעה, לא חקרו אותם נגדית על עובדה זו וטענו כי יש להתעלם הימנה. יתר על כן, ולמרות חשיבות גרסאות הנאשמים בתיקים מעין אלו, העלו תחילה, כאמור, טענה של אין להשיב לאשמה, ורק בעקבות הערות בית המשפט, נמלכו בדעתם. גם לבסוף לא העיד נאשם 2. יאמר, כי ניהול קו הגנה מסור תמיד לפרורגטיבה של ההגנה וכידוע "אין חקר לתבונת סניגור". בית המשפט גם אינו מתערב בשיקול הדעת המסור לסניגורים בדבר קו ההגנה ואופן ניהול התיק. אולם, במקרה הנדון, צר לי לומר כי קו ההגנה כמעט ולא אפשר לבית המשפט לרדת לעומק התיק ולהבין את התשתית העובדתית שבבסיסו. למעשה, רק לאחר עדויותיהם של נאשמים 1 ו-3 – שכמעט ולא העידו - והגשת הסיכומים, ניתן היה לראשונה להבין את קו ההגנה ולאמץ חלק הימנו, וייתכן, כי אלמלא עדויות הנאשמים, היו מורשעים. הערתי את כל האמור, רק משום שלבסוף החלטתי על זיכוי הנאשמים מחמת הספק לאחר שכל התשתית העובדתית והמשפטית נפרסה לפניי ויש להצר על כך, כי הדבר נעשה בשלב כה מאוחר, וכמעט מאוחר מדי.

טענות הצדדים
בא כוח התביעה טען, כי יש להרשיע את הנאשמים, משום שעלה בידי התביעה להוכיח, כי שיטת אחסון החבילות שהיתה נהוגה במפעל היא שיטת אחסון מסוכנת. גם עלה בידי התביעה, לטענתו, להוכיח כי שיטת העבודה שהיתה נהוגה במפעל, הכוללת הפעלה של המנוף בעוד עובדים עומדים על המערום, היא שיטת עבודה מסוכנת.
עוד טען בא כוח התביעה, כי הוכח שהעובדים במפעל נהגו להפעיל את המנוף באמצעות שלט בעומדם על המערום לצורך "מתיחה" או "תפיסת החבילה". המדובר בעובדה שלא פורטה בכתב האישום. עם זאת, יש לעשות שימוש בסעיף 184 לחוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב], התשמ"ב – 1982, המתיר לבית המשפט להרשיע נאשם גם לפי עובדות שלא נטענו בכתב האישום, ובלבד שניתנה לנאשם הזדמנות סבירה להתגונן.
לטענתו, נאשם 1 אחראי מתוקף תפקידו כמנהל המפעל לבטיחות עובדיו. אולם, נאשם 1 לא הכין תכנית בטיחות בעבודה כנדרש ולא בנה הליך נכון של ניהול סיכונים במפעל. כן טען, כי מנהל מפעל סביר צריך וחייב היה להיות מודע לכך שאחסון חבילות בשיפוע בתמיכה מצד אחד בלבד, תוך שהוא מתיר לעובדים להפעיל את שלט המנוף על המערום, עלולים להביא לסיכון לא סביר, משמע להתדרדרות חבילה, כפי שאירע. מכאן טענתו, כי נאשם 1 התרשל.
בא כוח התביעה הוסיף וטען, כי נאשם 2 שימש כאחראי על הבטיחות במפעל וככזה היה אחראי לוודא קיומם של הסדרי בטיחות בכל תהליכי העבודה. לטענתו, ניתן וצריך היה לצפות מממונה על בטיחות במפעל שיבטיח שיטת אחסון בטוחה של חבילות פלדה וכן שיקיים שיטת עבודה בטוחה בשינוע חבילות. מכאן, שהיה על נאשם 2 להיות מודע לכך שאחסון חבילות בשיפוע תלול בתמיכה מצד אחד בלבד, תוך שהוא יודע כי העובדים מרימים את החבילות בעודם עומדים על המערום, עלולים להביא לסיכון לא סביר. לטענתו, הימנעות נאשם 2 מלהעיד מחזקת את הראיות נגדו. מכאן טען, כי הוכחה רשלנותו של נאשם 2.
אשר להתרשלותו של נאשם 3 טען בא כוח התביעה, כי מכוח תפקידו כמנהל משמרת ומנהלו הישיר של המנוח היה עליו לוודא כי העובדים מקיימים את נהלי הבטיחות, אולם הוא לא עשה כן. מכאן, כי גם הוכחה התרשלותו של נאשם 3.
לטענתו, גם לא ניתן להסתמך על ביקורות של משרד הכלכלה במפעל כהכשר להתרשלותם של הנאשמים.
עוד טען בא כוח התביעה, כי ישנו קשר סיבתי בין התרשלות הנאשמים לתאונה, משום שאילו הבטיחו הנאשמים שיטת אחסון בטוחה ושיטת עבודה בטוחה, התאונה היתה נמנעת.
כן הוסיף, כי יש לדחות את טענת הנאשמים לאכיפה בררנית, משלא פירטו בחקירותיהם במשטרה בעלי תפקידים אחרים הנושאים לטענתם באחריות לנעשה במפעל.
באי כוח הנאשמים טענו, לעומת זאת, כי שיטת העבודה ושיטת האחסון היו זהות במשך כשלושים שנים שקדמו לתאונה והתביעה לא הוכיחה כי שיטות אלו היו מסוכנות או רשלניות. לטענתם, אין כל סיכון בשיטת אחסון בצורת הפירמידה והחבילות אינן יכולות להתדרדר מעצמן אלא בזמן הרמה. לטענתם, בכל תדריכי הבטיחות הדגישו הנאשמים לעובדים את הצורך להתרחק בזמן ההרמה וכל העובדים ידעו כי אסור לבצע פעולות הרמה על גבי המערום. עוד טענו, בהקשר זה, כי לא הובאה כל חוות דעת להוכחת הסיכון בשיטת האחסון או בשיטת העבודה וגם לא הובאה כל עדות מומחה לעניין זה. גם לא הובא, לטענתם, כל נוהג אחסון שונה מזה שהיה מקובל במפעל. מכאן טענו, כי השיטה הבטוחה ביותר לאחסון היתה בשיטת הפירמידה ולא היתה כל דרישה או חובה לאחסן בין שתי שורות של עמודים.
עוד טענו, כי אין כל סיכון בשימוש בשלט על גבי המערום וגם אין כל ראיה כי הנאשמים הם שהנחו ביצוע פרקטיקה של מתיחה על גבי המערום. עוד אין ראיה כי פרקטיקה זו היא מסוכנת, שכן המתיחה נעשית במהירות מינימאלית. לטענתם, למרות שמדובר בפרקטיקה המתבצעת בתדירות גבוהה, היא איננה שלב חיוני בעבודה. גם אין, לטענתם, כל הנחייה המונעת הפעלת השלט על גבי המערום ובלבד שבעת ההרמה מתרחקים למרחק בטוח. מכאן טענו, כי הנאשמים לא סטו מדרישות החוק או מסטנדרט זהירות המחייב אותם.
באי כוח הנאשמים הוסיפו וטענו, כי יש לדחות את בקשת התביעה לייחס לנאשמים עובדות נוספות שלא פורטו בכתב האישום, לפי סעיף 184 לחוק סדר הדין הפלילי. לטענתם, התביעה לא ביקשה לתקן את כתב האישום, למרות שניתנה לה הזדמנות לעשות כן, וגם לא הבהירה בפני אילו עובדות על הנאשמים להתגונן. בנסיבות אלו ומשכלל כתב האישום לאקונה מתחילתו, אין מקום להתיר את בקשת התביעה.
לטענתם, בתיק נפלו מחדלי חקירה מהותיים וחמורים שיש בהם כדי להביא כשלעצמם לזיכויים של הנאשמים.
בין היתר טענו, כי בשל מחדלי חקירה לא נהיר כיצד במדויק אירעה התאונה, והאם הרמת החבילות היתה מכוונת או בשגגה. גם לא הוכח כי אירעה הרמה בטעות בזמן מתיחה ומהראיות עדיפה המסקנה כי התאונה כלל לא אירעה במהלך מתיחה אלא אירעה במהלך הרמה מלאה לצורך העמסה. הרמה כזאת היתה אסורה בתכלית ומשכך לא ניתן להטיל על הנאשמים אחריות בגינה.
לטענתם, נערכה בשנת 2015 חקירה מינימאלית ובלתי מספקת, תוך שהנאשמים 1 ו-2 כלל לא זומנו למשטרה באותה העת ואיש מהנאשמים לא נחקר באזהרה. חקירה זו נערכה על ידי אורי קפלן מטעם משרד העבודה ולא על ידי המשטרה וכל פעולות החקירה, לרבות איסוף חומרים, בוצעו על ידו ללא אזהרה, שלא כדין ותוך פגיעה בזכויות הנאשמים. פעולות החקירה גם לא תועדו בשלב זה ולא נגבו הודעות כנדרש.
עוד טענו באי כוח הנאשמים, כי קפלן כלל לא הוסמך בעת הרלוונטית כמפקח עבודה ומכאן שכל פעולותיו בוצעו בחוסר סמכות וגם מדובר היה בתאונת העבודה הראשונה שחקר. יתר על כן, הדו"ח של קפלן אינו עונה לתנאים הבסיסים של חוות דעת מומחה, וממילא ביקשה התביעה להגישו כתעודת עובד ציבור ולא כחוות דעת. מכאן טענו, כי הדו"ח שערך קפלן כלל אינו קביל. קפלן גם לא ערך בדיקות מקצועיות לצורך ביסוס מסקנותיו מרחיקות הלכת. מכאן טענו, כי יש לייחס משקל אפסי, אם בכלל, לעדותו של קפלן. בהקשר זה הוסיפו, כי עדותה של מירה זליגר, מפקחת העבודה האזורית, אינה יכולה להכשיר את עדותו של קפלן, משלא ליוותה את קפלן בחקירתו וגם לא העידה על שיטת האחסון או שיטת העבודה.
באי כוח הנאשמים הוסיפו וטענו, כי החקירה שנערכה על ידי רס"מ דני אגניהו בשנת 2016 ובשנת 2018 רצופה מחדלי חקירה, ובכלל זאת בעלי תפקידים מרכזיים ורלוונטיים במפעל לא נחקרו, לרבות מנהל היצור של המפעל, מנהל ההעמסה, מנהלי משמרת אחרים, מנהל נוסף של המפעל ששימש במקביל לנאשם 1 וכן סמנכ"ל ההנדסה של הקבוצה. יתר על כן, מסמכים לא הוצגו לנאשמים ולא סומנו.
לטענת באי כוח הנאשמים, החובות המוטלות על תופש מפעל בכל הנוגע לאביזרי ומכונות הרמה מתמקדת בתקינות הציוד בלבד ולביצוע בדיקות תקופתיות, ואין חולק כי המפעל והנאשמים עמדו בחובות אלו ובחובה לוודא כי המנוף יופעל רק על ידי מנופאי שהוסמך לכך. לטענתם, לא היתה מוטלת על הנאשמים כל חובת פיקוח או השגחה.
כן טענו, כי אין לראות בנוהל מיטת קירור שהוגש משום מקור נורמטיבי המחייב את הנאשמים, משום שאינו קביל. לעניין זה טענו, כי קפלן פעל בחוסר סמכות, לרבות לעניין תפיסת הנהלים, ואף דרש מנאשם 2 את הנהלים ללא קיום חובת אזהרה כדין ומבלי שתיעד את התפיסה. הנוהל אינם קביל גם משום שלא הוגש באמצעות מי שערכו והתביעה נמנעה מלהעיד את עדי התביעה שערכו את הנוהל ללא הסבר. לטענת הנאשמים, הנוהל גם כלל אינו רלוונטי לאזור האחסון ובהיעדר חתימה על הנוהל, ניתן להבין כי מדובר בטיוטה בלבד. גם לא הוכח כי הנוהל הופץ לעובדים ולא מוכרת חובה לכתיבת נוהל לעניין האחסון במערום. מכאן, שלא הוכח נוהל מחייב וגם לא הוכח כי נוהל הופר על ידי הנאשמים.
לטענת באי כוח הנאשמים, משלא הוכחה רשלנותם של הנאשמים, ממילא אין קשר סיבתי משפטי בין שיטות האחסון והעבודה ובין התוצאה.
עוד הוסיפו וטענו, כי גם אם ישנה רשלנות כלשהי מצדם של הנאשמים – המוכחשת מכל וכל – הרי שאין היא חוצה את הרף הפלילי, וזאת משלא הוכחה חריגה מכל קנה מידה שלפיו היה נוהג האדם הסביר ונטילת סיכון בלתי סביר. לטענתם, גם אם יקבע כי הנאשמים שגו בניהול הסיכונים, הרי שלכל היותר מדובר בטעות בשיקול הדעת.
לבסוף טענו באי כוח הנאשמים, כי התנהלות גורמי החקירה בתיק היא כה חמורה עד שהיא מקימה לנאשמים טענת הגנה מן הצדק.

דיון והכרעה
מתווה הדיון
השאלה העיקרית העומדת לדיון היא אם הנאשמים התרשלו וסטו סטייה חמורה מסטנדרט הזהירות הנדרש ובכך הביאו למותו של המנוח בתאונה שאירעה במפעל?
כתב האישום מייחס לנאשמים ארבעה ראשים של רשלנות: האחד – רשלנות ביצירת שיטת אחסון מסוכנת שאין בה תמיכה מספקת ובכך היא מאפשרת התדרדרות של חבילות; השני – רשלנות ביצירת שיטת עבודה לא בטוחה ומסוכנת, המחייבת עבודה על גבי מערום לצורך קשירת חבילות והעמסתן; השלישי – אי קיום נהלי בטיחות במפעל והיעדר הנחייה של העובדים לפעול לפי הנהלים; והרביעי – אי הכנת תכנית בטיחות.
על מנת ליתן מענה לשאלת רשלנותם של הנאשמים וגרימת מותו של המנוח, תתואר תחילה התשתית הנורמטיבית הרלוונטית לעבירה של גרם מוות ברשלנות. בכלל זה תידון העבירה של גרם מוות ברשלנות, החקיקה הרלוונטית לעבודה של מנופאי במפעל לייצור מוטות ברזל, וכן ההנחיות הרלוונטיות במפעל;
שנית, תפורט התשתית הראייתית, לרבות קביעת ממצאים באשר לאירוע שהוביל למותו של המנוח, תיאור אופן ניהול החקירה והתייחסות לטענות בדבר קבילות מוצגים;
שלישית, תידון השאלה אם ניתן להרשיע את הנאשמים בעובדה שלא פורטה בכתב האישום; רביעית, יתואר תפקידם של הנאשמים ואחריותם לאירוע;
חמישית, תיבחן השאלה אם הוכחה סטייה חמורה מסטנדרט הזהירות בשיטת האחסון המקובלת במפעל, בשיטת העבודה המקובלת במפעל, באי קיום נהלי בטיחות או באי הכנת תכנית בטיחות, כנדרש. כן תידון הטענה, כי על שיטת העבודה המסוכנת ניתן ללמוד מתאונה נוספת שאירעה במפעל;
שישית, תידון שאלת הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי;
לבסוף, ייבחנו טענות באי כוח הנאשמים בדבר מחדלי חקירה והגנה מן הצדק.

התשתית הנורמטיבית – הדין החל
גרם מוות ברשלנות – הבסיס הנורמטיבי
לנאשמים מיוחסת עבירה של גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין. בית המשפט העליון, בדונו בתכליתו של סעיף 304 לחוק העונשין, קבע:
"סעיף 304 לחוק העונשין בא להציב סטנדרט מחמיר בכל האמור לקיפוח חיי אדם, היינו, מגמת החקיקה ותכליתה היו והינן לבוא, להזהיר ולהתריע מפני אדישות, חוסר איכפתיות וזלזול בחיי אדם. המחוקק הוא שקבע שלמרות שבעבירה זו נעדר היסוד הנפשי (המנס ריאה), הרי זו עדיין עבירה פלילית, וזאת כאמור מפאת החשיבות שמייחס המחוקק לערך קדושת החיים. בפרשנות הסעיף וביישום מדיניות תחיקתית מילאו בתי המשפט את הסעיף תוכן, ולעיתים אף הציבו סטנדרטים מחמירים של התנהגות למען קידום מטרה זו של שמירת החיים" (ע"פ 119/93 לורנס נ' מדינת ישראל, פ"ד מח(4) 1, 12 (1994) (להלן – "עניין לורנס").

סעיף 21(א) לחוק העונשין מגדיר "רשלנות", כדלקמן:
"רשלנות – אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות הענין, להיות מודע לאותו פרט, ובלבד –
שלענין הפרטים הנותרים היתה לפחות רשלנות כאמור;
שאפשרות גרימת התוצאות לא היתה בגדר הסיכון הסביר".

לשם הרשעה בפלילים בעבירה של רשלנות נדרש כי מידת הסטייה מנורמת התנהגות סבירה תהא גבוהה מרמת הזהירות הנדרשת לשם גיבוש עוולת הרשלנות האזרחית. בדין הפלילי יש להראות חריגה מכל קנה מידה שלפיו היה נוהג האדם הסביר, ונטילת סיכון בלתי סביר (ע"פ 385/89 אבנת נ' מדינת ישראל, פ"ד מו(1) 1, 12 (1991); עניין עדי, בסעיף 27; דנ"פ 5496/10 עדי ואח' נ' מדינת ישראל (16.2.11)).
לעניין זה נפסק שדי בכך שאדם סביר במקומו של הנאשם, יכול וצריך היה להיות מודע למרכיבי העבירה (ע"פ 7832/00 יעקובוב נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(2) 534, 544 (2002); ע"פ 9826/05 מחאג'נה נ' מדינת ישראל (9.7.08); מרים גור-אריה "העבירה של גרם מוות ברשלנות, והיחס בינה ובין עוולת הרשלנות" משפטים יב, 257 (1982)). השאלה הרלוונטית בהקשר זה היא האם "האדם הסביר" או "האדם מן הישוב" בנסיבות הענין, יכול וצריך היה להיות מודע לטיב המעשה, או לנסיבותיו, או לאפשרות הגרימה לתוצאותיו (רע"פ 9188/06 עדי ואח' נ' מדינת ישראל (5.7.10)).
לצד הוכחת הרשלנות, יש להוכיח בעבירה של גרם מוות ברשלנות קיומו של קשר סיבתי ומשפטי בין המעשה ובין התוצאה. השאלה בהקשר זה היא האם אלמלא ההתנהגות היתה נגרמת התוצאה (ע"פ 341/82 בלקר נ' מדינת ישראל, פ"ד מא(1) 45 (1986)). הקשר הסיבתי עשוי להינתק מכוחו של גורם זר מתערב, שלא ניתן היה לצפות את התערבותו (דנ"פ 404/13 פלוני נ' מדינת ישראל (15.4.15); יובל לוי ואליעזר לדרמן עיקרים באחריות פלילית, בעמ' 344 (1981); יורם רבין ויניב ואקי דיני עונשין, כרך א', בעמ' 316 (מהדורה שלישית, תשע"ד)).
הקשר הסיבתי ייבחן, אפוא, במבחן כפול: האחד, קשר סיבתי עובדתי שבמסגרתו תיבחן, במבחן הראיות, השאלה אם אלמלא התנהגות הנאשם היתה מתרחשת התוצאה; השני, קשר סיבתי משפטי שבמסגרתו תיבחנה הנסיבות במיוחדות של המקרה ותישאל השאלה האם ראוי כי נאשמים מהסוג הנדון יצפו תוצאה מהסוג שהתרחשה (עניין לורנס, לעיל).
יישום הדין החל על העבירה של גרם מוות ברשלנות יכלול, אפוא, ניתוח של שאלת הסטייה מסטנדרט הזהירות הנדרש. החריגה מסטנדרט הזהירות יכולה להילמד ממגוון מקורות נורמטיביים, בין הפרת הוראה חוקית או הפרתה של נורמה אחרת המחילה חובות על הנאשם (ע"פ 6811/01 אחמד נ' מדינת ישראל, פ"ד נז(1) 26 (7.11.02)).
פקודת הבטיחות ותקנות הבטיחות
על מנת לעמוד על סטנדרט הזהירות הנדרש מהנאשמים נפנה תחילה לנורמות העולות מתוך חקיקת ותקנות הבטיחות הרלוונטיים לראשי הרשלנות המיוחסים בכתב האישום, ועיקרם בהפעלת מנוף על ידי מנופאי בעמדו על גבי מערום של חבילות ברזל במפעל.
פקודת הבטיחות בעבודה [נוסח חדש] התש"ל – 1970 קובעת נורמות בטיחות הנדרשות מכל מעסיק במפעל, כהגדרתו בפקודה, ובכלל זאת במפעל מושא כתב האישום. פקודת הבטיחות בעבודה מטילה, בסעיפים 219 – 224, חבויות על "תופש המקום", דהיינו בעליו של המקום, וגם על מי שפועל מטעמו, כולל שלוח, עובד או פועל.
הפקודה נועדה בעיקרה להבטיח הגנה על בטיחותם של עובדים. בפסיקה נקבע כי ישנה חובת זהירות מוגברת של מעסיקים כלפי עובדיהם, משום שבידי המעביד נמצא הידע באשר לסיכונים הפוטנציאלים, והדרך למנוע אותם. לצד זאת, למעביד ישנה גם חובה מוסרית להבטיח את שלום עובדיו (ע"א 7895/08 קלינה אלעזר ובניו הנדסה תכנון וביצוע נ' יאסין (31.8.11).
על חובותיו של תופש המפעל, או מי מטעמו, לקיים אמצעי גישה בטוחים וכן להבטיח את הבטיחות בכל מקום בו מבוצעת עבודה, ניתן ללמוד מסעיף 49 לפקודת הבטיחות בעבודה, הקובע כדלקמן:
"אמצעי גישה בטוחים לכל מקום שאדם צריך לעבוד בו אי-פעם יותקנו ויקויימו ככל שהדבר מעשי במידה סבירה; בלי לגרוע מכלליות הוראה זו ....
המקום שבו מבצע העובד את עבודתו יותקן ויקויים במצב בטוח".

תקנות הבטיחות בעבודה (עגורנאים, מפעילי מכונות הרמה אחרות ואתתים), התשנ"ג – 1992 קובעות, כי עגורן (משמע מנוף) יופעל רק על ידי עגורנאי (מנופאי) מוסמך, וכי איתות יינתן רק בידי אתת מוסמך. עם זאת, אין בתקנות אלו כדי לגרוע מחובותיו ואחריותו של "תופש המפעל" לפי פקודת הבטיחות בעבודה על כל ענייני הבטיחות שבמפעל.
לפי תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תכנית לניהול הבטיחות), התשע"ג – 2013, על המחזיק במקום עבודה חלה החובה למלא את הוראות התקנות, ולפי סעיף 3 לתקנות, מדי שנה יקיים את אלו: הכנת תכנית בטיחות ועדכונה; מתן גישה מלאה למכין התכנית לכל המידע הנדרש לו; פיקוח על תהליך ניהול סיכונים; אישור התכנית לאחר התייעצות עם ועדת בטיחות; החלטה על הקצאת משאבים לצורך יישום התכנית; ביקור מידת יישומה של התכנית.
כאן המקום להעיר, כי התקנות הנזכרות המסדירות את החובה להכין תכנית בטיחות נכנסו לתוקף ביום 18.2.13 ותוקפן 18 חודשים לאחר מכן, משמע ביום 18.10.14. התקנות מחייבות עריכת תכנית מדי שנה. מכאן, כי ספק אם התקנות חייבו את המפעל בהכנת תכנית עד ליום 24.3.15, כחצי שנה לאחר כניסת התקנות לתוקף. על כך נעמוד עוד להלן.
נהלי העבודה במפעל
בפרק זה יידונו ההנחיות ונהלי העבודה המקובלים במפעל, וזאת כתשתית נורמטיבית נוספת לבחינת סטנדרט זהירות הנדרש במסגרת שיטת האחסון ושיטת העבודה במפעל.
תחילה למחלוקת שהתעוררה, בהקשר זה, באשר לקבילות הנהלים שהתביעה הגישה לבית המשפט. לאחר הכרעה במחלוקת זו, יידונו העדויות השונות בשאלת ההנחיות ונהלי הבטיחות הרלוונטיים. לעניין זה העידו נציגי אגף הפיקוח על הבטיחות במשרד העבודה. כן העידו מטעם התביעה שני עובדים באשר להנחיות הבטיחות הכלליות שקיבלו במפעל וכן באשר להנחיות הספציפיות שעניינן שיטת העבודה המקובלת בעבודה על המערום. גם נאשמים 1 ו-3 העידו בהקשר זה.
התביעה הגישה שלושה נהלים לבית המשפט: האחד, נוהל מספר YRD-05 בקובץ נהלי עבודה קבוצת יהודה פלדה בנושא "אריזה, סימון ואחסון חבילות" מיום 1.12.03 ( ת/20א, להלן – "נוהל אחסון חבילות") ; השני, נוהל YRD-10 בקובץ נהלי עבודה קבוצת יהודה פלדה בנושא "נוהל בטיחות לעובדי מיטת קירור ואריזה" מיום 1.12.03 ( ת/20ב, להלן – "נוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה" ); השלישי, נוהל YRD-10 בקובץ נהלי עבודה קבוצת יהודה פלדה בנושא " נוהל בטיחות לעובדי מיטת קירור ואריזה" מיום 14.7.15 (חלק מ- ת/24, להלן – "נוהל בטיחות חדש לעובדי מיטת קירור ואריזה").
על גבי שני הנהלים הישנים נרשם כי הוכנו על ידי מירון מודק ואושרו על ידי אלי שטיין. שניים אלו נכללו אמנם ברשימת עדי התביעה, אולם התביעה ויתרה על העדתם. הם גם אינם חתומים על הנהלים. קפלן אסף את כל הנהלים במפעל מנאשם 2 במסגרת הביקורת שערך, כפי שעולה מעדותו ומהפירוט שכלל בדו"ח הבירור שערך על התאונה (ת/19). לעניין זה העיד קפלן, כי לאחר התאונה אסף מנאשם 2 מסמכי הדרכות והסמכות של עגורנים לרבות הקורסים בהם השתתף המנוח (ת/15), הדרכות פרונטליות (ת/16), וכן את נהלי הבטיחות של המפעל, ובפרט נוהל משנת 2003 (פרוטוקול הדיון, בעמ' 116 – 121). על נוהל בטיחות חדש לעובדי מיטת קירור ואריזה צוין, כי הוכן על ידי נאשם 2 ואושר על ידי אילן וינשטיין. גם הלה לא העיד, אולם הוא חתום על הנוהל. קפלן העיד כי הנוהל החדש הוא תיקון של הנוהל הישן בהתאם להנחיות אגף הפיקוח על הבטיחות במשרד העבודה והתחקיר הפנימי שנערך במפעל לאחר התאונה ואחד הנאשמים העבירו אליו (שם, בעמ' 132). על תיקון הנוהל הישן, והמשמעויות שיש לייחס לכך, נמשיך ונעמוד להלן.
האם ניתן בנסיבות לקבל את הנהלים שהוגשו שלא באמצעות מי שערכם אלא בידי מי שאספם כנהלים קבילים? התשובה על כך היא בחיוב.
הואיל ונאשם 2 לא העיד, לא נמצאה כל פרכה בטענתו של קפלן כי נאשם 2 העביר לו את הנהלים, לפי דרישתו לקבלת הנהלים הרלוונטיים (על המשמעות שיש לייחס לשתיקת נאשם כאשר מארג הראיות שהביאה התביעה מחייב הסבר, ראו: 4600/94 חביו ואח' נ' מדינת ישראל פ"ד נ (5) 617 (8.1.97). מכאן, כי ניתן לקבוע בוודאות הנדרשת כי נאשם 2 הוא שהעביר לקפלן את הנהלים המצויים במחלוקת.
הנהלים אמנם נערכו על ידי עדים שלא העידו במשפט, אולם לא מדובר בנהלים של אדם מסוים אלא בנהלי המפעל והקבוצה, כפי שעולה מכותרת הנהלים ומתוכנם. מכאן, שאין חובה להגישם על ידי מי שערכם. די בכך שהגורם המוסמך במפעל לעניין הבטיחות, הוא נאשם 2, סיפק אותם לקפלן. לכל היותר, ניתן לייחס משקל – להבדיל מקבילות - לאי הבאת עורכי הנהלים על ידי התביעה. יתר על כן, גם מעדויות הנאשמים עולה, כי היו במפעל נהלים דומים לנהלים שהוגשו.
נאשם 1 אישר במהלך חקירתו כי ישנו נוהל לפיו קיים איסור מוחלט לשים רגל בין החבילות או על החבילה, כפי שצוין בנוהל מיטת קירור הישן. לדבריו, זה "היה כתוב אבל זה היה טעות" (ת/1ג, בעמ' 7). אמנם, בעדותו טען נאשם 1, כי "לא יכול להיות נוהל" המתייחס לאיסור לדרוך על חבילות וכן הדגיש כי השוטר לא הציג לו את הנוהל. עם זאת אישר, כי היה נוהל האוסר לדרוך על חבילות, אולם טען, כי הנוהל התייחס לדריכה על חבילות חמות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 210). במקביל טען נאשם 1, כי הנוהל אינו חתום וכי אינו יודע אם לא מדובר בטיוטה ומכל מקום, הוא לא התבקש להעביר את הנוהל. לדבריו, הוא אינו יודע לומר מה היו הנהלים התקפים באותה תקופה בהינתן הזמן הרב שחלף מאז. בה בעת, נאשם 1 אישר כי הנהלים הישנים שהוצגו לו דומים לנהלים הקיימים וגם לא יכול היה לומר כי איזו מההנחיות בנוהל אינה נכונה, אולם הדגיש כי אינו יכול לאשר שמדובר בנהלים התקפים. לדבריו נוהל אחסון חבילות אכן רלוונטי לאזור בו אירעה התאונה, אולם נוהל מיטת קירור כלל אינו רלוונטי לאזור בו אירעה התאונה, וזאת למרות שבוצעו בו תיקונים לדרישת משרד העבודה לאחר התאונה (שם, בעמ' 211 - 212).
משאישר נאשם 1 כי אין כל הוראה בנוהל שבאפשרותו לזהות כהוראה לא נכונה, אין בידי לאמץ סברתו, כי ייתכן ומדובר בטיוטה, והראיה כי נאשם 2 סיפק נהלים אלו לקפלן לפי דרישתו. בהקשר זה יש משמעות כפולה לשתיקתו של נאשם 2, משום שלא רק שהשתיקה מותירה את המסקנה כי הוא סיפק את הנהלים ללא סתירה, אלא שהיא גם מותירה את המסקנה, כי מדובר בנהלים ממש ולא בטיוטות ללא סתירה. כאן המקום להעיר, כי בניגוד לטענת נאשם 1 כי כל הנהלים התקפים חתומים, גם לאחר שתוקן הנוהל הישן, לדרישת משרד העבודה, הוא לא נחתם, ואין כל טענה כי הנוהל החדש הוא בגדר טיוטה. מכאן, שאין בהיעדר החתימה על הנהלים כדי ללמד שמדובר בטיוטה.
יתר על כן, כפי שכבר פורט, מהראיות שהוצגו לבית המשפט עולה, כי נאשם 2 העביר את הנהלים לקפלן לפי דרישתו של קפלן לקבלת הנהלים הרלוונטיים. בחקירתו ציין נאשם 2 כי הוא זה שמוציא חלק מנהלי הבטיחות של המפעל, וכי הוא שהוציא את נוהל מיטת קירור וכן את נוהל "העמדה וקשירת חבילות". כן הוסיף, כי נאשם 1 מעביר את הנהלים לעובדים (ת/8, שורות 62 – 66). נאשם 2 גם אישר לקפלן במהלך החקירה, כי העביר לו את הנוהל הישן לעובדי מיטת קירור (נ/10). משמע, כי נאשם 2 לקח אחריות על הנהלים, אישר שמדובר בנהלי המפעל, גם אם שמו אינו רשום עליהם וגם אם אינם חתומים. מכאן, שהנהלים שהועברו על ידי נאשם 2 ושעליהם דיבר בחקירתו הם הנהלים שהוגשו לבית המשפט.
הנה כי כן, משדרש קפלן מנאשם 2 את נהלי המפעל הרלוונטיים ונאשם 2 העבירם לקפלן לפי דרישתו, ומאישר נאשם 2 בחקירתו, שלא נסתרה, כי הוא הוציא את הנהלים שהוגשו, גם אם אינו חתום עליהם, הרי שיש לקבל את הנהלים כקבילים. יתר על כן, נאשם 1 לא יכול היה להצביע על הנחייה אחת בנהלים הישנים שאינה נכונה לאותה העת, ואף אישר כי נוהל מיטת קירור הישן תוקן בדיעבד לאחר התאונה, לדרישת משרד העבודה.
לכל זאת יש להוסיף, שאין כל היגיון בטענה שהועברו לקפלן טיוטות, אולם ככל שנאשם 1 טוען שמדובר בטיוטות, היה יכול להציג את הנהלים העדכניים, ואי הבאתם מלמדת, כי אין המדובר בטיוטות כלל ועיקר.
המסקנה העולה היא, אפוא, כי הנהלים הישנים שהוגשו הם נהלים קבילים, שכן נערכו על ידי המפעל, הוצאו על ידי נאשם 2 והוא שהעבירם לקפלן. כלל הסוגיות שנוגעות לשאלת המשמעות שיש לייחס להוראות הנהלים תידונה בהמשך בהקשר של הרשלנות המיוחסת של אי עמידה בנהלי המפעל.
ואלו ההוראות הרלוונטיות מתוך נהלי המפעל:
נוהל אחסון חבילות (ת/20א) - הנוהל עוסק בחיתוך מוטות, משקל החבילות, סימון ורישום. הנובל קובע כי האחסון יבוצע לפי קוטר המוטות, ואין בו כל הוראה הרלוונטית לענייננו. הנוהל אינו קובע דבר באשר לשיטת האחסון במערום או באשר לשיטת העבודה על המערום וגם אין בו הוראה כלשהי הנוגעת לשמירה על הבטיחות. יוער, כי נוהל זה כלל אין עניינו בסוגיות הנוגעות לבטיחות העבודה;
נוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה (ת/20ב) - הנוהל מפרט את הלבוש הנדרש, לרבות כובע מגן. לפי סעיף 4.6 לנוהל: "אסור בהחלט לשים רגל בין החבילות או על החבילה". עוד קובע הנוהל, לפי סעיף 4.7: "אין לעמוד מתחת לקורת המנוף או כשהחבילה באוויר מעל הראש". עוד צוין בסעיף 4.18 לנוהל: "יש לאחסן את החבילות בצורת פירמידה. קודם שורה תחתונה ואחר כך עליונה. בזמן העמסה יש להרים קודם החבילות העליונות ואחר כך התחתונות כדי למנוע התדרדרות של החבילות".
כאן המקום להעיר, כי נפלה מחלוקת באשר לרלוונטיות של נוהל זה למקום התאונה, והיא תידון בהמשך;
נוהל בטיחות חדש לעובדי מיטת קירור ואריזה (מתוך ת/24) – לפי סעיף 3.6 לנוהל (המקביל ל-4.6 בנוהל הישן): "אסור בהחלט לשים רגל בין החבילות או על החבילה בזמן הרמת המטען". לפי סעיף 3.7 לנוהל (המקביל ל-4.7 הישן): אין לעמוד מתחת לקורת המנוף או מתחת לחבילה, כשהחבילה באוויר יש להתרחק למרחק בטוח לפני הרמת המטען". לפי סעיף 3.18 (המקביל ל-4.18 הישן): "יש לאחסן את החבילות בשורות (שכבות) קודם שורה תחתונה ואחר כך שורה עליונה. בזמן העמסה יש להרים קודם את החבילות העליונות ואחר כך את התחתונות (שורה-שורה) כדי למנוע התדרדרות של חבילות. עוד נוספו הסעיפים הבאים: 3.19 – "אין לאחסן בגובה העולה על 1.90". 3.20 – "העלייה לקשור את המענבים רק באמצעות סולם תקני. אם אפשר לקשור מהצד בלי לעלות על החבילות – עדיף". 3.21 – אסור לבצע פעולה כלשהי עם המנוף בזמן קשירת האונקלים (מענבים)". 3.22 – "חובה להתרחק למרחק בטווח ולוודא שאין עובדים בטווח הסעת המטען ורק אחר כך להפעיל את המנוף". 3.23 (הזהה ל-4.18 הישן) – "יש לאחסן את החבילות בצורת פירמידה ...".
על הנחיות הבטיחות המקובלות במפעל ניתן גם ללמוד מתוך תדריכי הבטיחות שנערכו לעובדים, ואשר הוגשו על ידי הנאשמים:
בתדריך בטיחות לעובדי מפעל הערגול מיום 13/2/14 ( נ/14) צוין בסעיף 10 – "הרמת מטענים – לוודא שההרמה בטוחה וללוות את המטען בקשר עין כדי לא לפגוע באחרים, ולהקפיד לא להיפצע מהכבל או המטען בזמן הרמה".
בתדריך בטיחות מפעל עירגול דרום מיום 29.1.09, אשר נשלח מנאשם 1 לנאשם 2 ביום 31.3.15 (נ/10), צוין בסעיף 27 – "אסור לעמוד על החבילות או לפניהן בזמן הרמת החבילות מחשש לנפילת חבילות בזמן העמסה. חובה לעמוד מהצד ובמקום בטוח". בסעיף 28 צוין – "חובה לסדר את החבילות תוצרת גמורה בצורת פירמידה כדי למנוע נפילת חבילות בזמן העמסה". יוער, כי נאשם 2 כתב בהודעת אימייל לקפלן, כי תדריך זה הועבר מספר פעמים בכל שנה מאז שנת 2007.
הנה כי כן, במפעל היתה שורת נהלים והנחיות הרלוונטיים לתאונה מושא כתב האישום, והם ישמשו כאחד המקורות לגזירת סטנדרט הזהירות הנדרש מהנאשמים.

התשתית הראייתית
האירוע שהוביל למותו של המנוח
ביום 24.3.15 עבד המנוח כמנופאי במפעל ועסק בהעמסת חבילות ברזל ממערום הבנוי בצורת פירמידה למשאית. ההעמסה התבצעה באמצעות מנוף שאליו מחוברים שני סטים של ארבע שרשראות הנקשרות לארבעה ווים הקשורים לארבעה מענבים המתחברים לחבילות הברזל לצורך העמסתן. המנוף יכול להרים שתי חבילות יחדיו, כשכל אחת מהן נקשרת לארבע שרשראות.
מספר עדים העידו על האירוע שהוביל למותו של המנוח במפעל ביום 24.3.15.
העד היחיד שראה את האירוע הוא ג'מאל ענוס, נהג משאית במפעל. בעדותו ובהודעתו מסר, כי במועד התאונה הגיע למפעל בסביבות 10:00 – 11:00 בבוקר על מנת להעמיס חבילות ברזל למשאית ולהובילן לירושלים. לדבריו, תפקידו של המנוח כמנופאי כלל העמסה של הברזל למשאית והוא סייע לו בהעמסה במועד הנזכר. עוד מסר, כי הוא עצמו קשר שתיים מהשרשראות והמנוח קשר שתי שרשראות נוספות. תחילה, עלה על החבילות וקשרן ולאחר מכן המנוח עלה למערום, קשר את השרשראות והפעיל את השלט. בשלב זה ראה חבילה נוספת שהתגלגלה על רגלו של המנוח. בהמשך לכך, המנוח התגלגל על גבו וראשו והחבילה התגלגלה עם המנוח וידו של המנוח נתפסה בחבילה. באותו זמן היה במרחק של כשלושה מטרים מהמנוח וצעק לעזרה. לאחר מכן, ניגש ליוסי, אחראי המפעל, ואמר לו שנפלה חבילה והמנוח מת. לדבריו, המנוח לבש כפפות ומגפי עבודה, אולם היה ללא קסדה וגם הוא עצמו היה ללא קסדה. בהמשך לכך, פועלים הרימו את הברזל שהיה על המנוח על מנת לאפשר את חילוצו (פרוטוקול הדיון, בעמ' 5 – 14).
ענוס אישר כי הוא והמנוח היו ללא קסדה, וזאת למרות שמחובתם של העובדים לחבוש קסדות; ענוס טען, כי צורת המערום כמעין פירמידה יצרה שיפוע שניתן לעלות עליו והיה חשש לנפילת חבילות. ענוס אישר, כי לא דיווח בהודעתו במשטרה שגם הוא עלה על החבילות. אולם, הדגיש בעדותו, כי עלה על החבילות כדי לסייע למנוח לקושרן. לדבריו, לאחר שהוא עצמו ירד מהמערום ובעוד המנוח על החבילות, הפעיל המנוח את השלט והחבילה התגלגלה ותפסה לו את הרגל. כן הוסיף, כי בעת שהמנוח עמד על החבילות, ביקש המנוח להרים מעט את החבילה באמצעות השלט כדי שהשרשרת תתפוס את החבילה ולא תצא מהמקום, אולם אז החבילה נפלה. לדבריו, המנוח "הרים קצת" את החבילה, שהתגלגלה מעט ותפסה לו את הרגל, ולאחר מכן המנוח ניסה להוריד את החבילה כדי לשחרר את הרגל, אולם חבילה השתחררה וגלגלה אותו מטה (שם, בעמ' 11 - 20).
כאן המקום להדגיש כי עדותו של ענוס מלמדת על שני שלבים באירוע התאונה. שלב ראשון, במהלכו בעקבות הפעלת השלט על ידי המנוח נתפסה רגלו, ושלב שני, במהלכו ניסה המנוח לחלץ את רגלו באמצעות הרמת החבילה, אלא שאז חבילה השתחררה וגלגלה את המנוח מטה.
כן העיד אריסטו אדגו, אשר הגיע למקום מייד לאחר האירוע. אדגו שימש כמנופאי, העוסק בקשירת ברזל ובייצורו. לדבריו, במועד האירוע, עבד במקביל למנוח כמנופאי. עוד מסר אדגו, שלאחר שחזר מחדר האוכל, ענוס ביקש שיבואו מהר, והוא ראה את המנוח שוכב בין חבילות, כשידו ורגלו תפוסים ודם זורם ממנו. המנוח לבש כפפות, בגדי עבודה ונעלי עבודה. בהמשך לכך הרימו את הברזל שהיה על המנוח באמצעות מנוף (שם, בעמ' 21 – 25).
עוד העיד פנטאי פאדה, אשר עבד, גם הוא, בעת הרלוונטית במפעל כמנופאי העוסק בקשירת חבילות ובהעמסתן, וזאת בדומה לתפקידו של המנוח. לדבריו, היה במפעל בזמן האירוע. כן מסר, כי שמע את הנהג צועק שנפל אדם, וכאשר הגיע ראה את המנוח על הרצפה, כשחבילת הברזל לידו (שם, בעמ' 50 – 51).
פאדה הוסיף, כי במועד האירוע, המנוח עסק בהרמת חבילות והעמסתן על המשאית ולאחר מכן ראה את המנוח על הרצפה ואת החבילה קרובה אל ראשו (שם, בעמ' 88 - 89).
את גופת המנוח המכוסה בסמוך למערום החבילות ואת שתי חבילות מוטות ברזל שנפלו עם המנוח ולאחר מכן הורמו כדי לחלץ את המנוח ניתן גם לראות בתמונות שהוגשו (ת/13, תמונות 1 – 3).
מהעדויות עולה, אפוא, כי ביום 24.3.15 עלה המנוח ללא קסדה על מערום של חבילות ברזל במפעל ובידו שלט. המנוח צעד על גבי החבילות לאורך שמונה מטרים מנקודת קשירה אחת לאחרת, קשר את מענבי הקורות בארבעה מוקדי קשירה שונים וחיבר את החבילה לקורת המנוף. בשלב מסוים, הפעיל המנוח את השלט, וחבילה התדרדרה מהמערום לכיוונו של המנוח, ולכדה את רגלו. המנוח ניסה לחלץ את רגלו, באמצעות הרמת החבילה, אולם חבילה התגלגלה והוא נמחץ תחת משקלה של חבילה אחרת. שתי החבילות התגלגלו מהמערום לרצפה. למקום הוזעקו כוחות רפואיים אשר קבעו את מותו.
אכן, חקירת המשטרה לקתה בחסרים, כפי שעולה למשל מהמידע המועט המצוי בחקירתו של ענוס (נ/1). גם כיום, לאחר שמיעת העדויות, התשתית העובדתית אינה מלאה ולא הובהר מדוע במדוייק אירעה התאונה. אולם, ענוס, שהוא עד התביעה היחיד שראה את התרחשות התאונה, העיד בבירור, כי התאונה אירעה כאשר המנוח "הרים קצת" את החבילה באמצעות השלט, וזאת על מנת שהשרשרת לא תצא מהמקום ואז חבילה התגלגלה ותפסה לו את הרגל. עוד העיד, כי עת ניסה המנוח להוריד את החבילה מרגלו באמצעות המנוף החבילה השתחררה מהמערום והוא התגלגל מטה.
לא מצאתי כל טעם שלא לאמץ את גרסתו של ענוס, שהיא גרסה מהימנה והגיונית המתיישבת, כפי שעוד יובהר להלן, עם שיטת העבודה המקובלת במפעל. כל זאת, למרות שענוס לא סיפר את כל פרטיה בחקירה. מכאן, שבניגוד למפורט בכתב האישום התאונה לא היתה תוצאה בלעדית של תפיסת רגלו של המנוח, אלא שהיה בה שלב נוסף בו המנוח ניסה להרים את החבילה. יתר על כן - וכאן בניגוד לעמדת באי כוח הנאשמים בסיכומיהם - ניתן לקבוע בוודאות מספקת, כי חלקה הראשון של התאונה התרחש בעת פעולת הידוק השרשראות, שגם כונתה פעולת מתיחה, ואילו חלקה השני בעת פעולת הרמה. על כך נעמוד עוד להלן בתיאור שיטת העבודה במפעל. עם זאת, לא ניתן להסיק מעדותו של ענוס או של פאדה מדוע מלכתחילה נתפסה רגלו של המנוח מתחת לחבילה וגם לא מדוע פעולת ההרמה הובילה להתדרדרות של חבילה אחרת. משמע, כי בעוד שהעדויות מלמדות על הפעולה שהתבצעה טרם התרחשות התאונה, הן אינן מלמדות באופן מספק על הסיבות שהובילו לתאונה.
ניהול החקירה – מחקירת האגף לפיקוח עבודה ועד חקירת המשטרה
במועד התרחשות התאונה הגיעה המשטרה למפעל וגבתה מספר הודעות קצרות מעדי התביעה ענוס ואדגה ומנאשמים 1 ו-2. למחרת, הגיע נאשם 3 למשטרה לשם מסירת מסמכים וגם הוא מסר הודעה קצרה במשטרה. חקירותיהם הראשונות של הנאשמים נערכו בשלב זה על ידי המשטרה שלא תחת אזהרה.
בהמשך לכך, החלה חקירה שנערכה על ידי האגף לפיקוח עבודה, וזאת מכוח חוק ארגון הפיקוח על העבודה, תשי"ד - 1954. על הפעולות שערך אגף הפיקוח על העבודה ניתן ללמוד מהמסמכים והעדויות שיתוארו להלן.
קפלן, מהנדס אלקטרוניקה, משמש כחוקר בטיחות במנהל הבטיחות והגהות במשרד העבודה, ראש צוות תעשיה במחוז ירושלים וחוקר ראשי של מחוז ירושלים, שבני עי"ש בתחומו. קפלן העיד על הפעולות שערך לאחר התאונה וההנחיות שנתן בעקבות זאת.
בעדותו מסר קפלן, כי ביום התאונה היה באזור בפעולות פיקוח שוטפות והוא קיבל שיחה על התאונה וניגש למפעל. במקום היתה גופת המנוח והוא החל לבצע פעולות חקירה ראשוניות, שכללו צילומים ותשאולים. בין היתר תשאל את נאשם 2 ואת ענוס. לדברי קפלן, צילם את תמונות 1, 2, 3, 10 ו-11, כפי שהן מופיעות גם בלוח התצלומים (ת/4, והוגשו גם צבעונית - ת/13) וכן קיבל תמונות נוספות (ת/6). קפלן המשיך ותיאר את מה שנראה בתמונות, אולם תיאורים אלו אינם תורמים רבות, מעבר למה שבית המשפט יכול להתרשם ממילא. קפלן אישר, כי לא ערך מדידות כלשהן ולא ביצע בדיקות, הלכה למעשה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 137).
באי כוח הנאשמים העלו שתי טענות ביחס לקבילות עדותו של קפלן: האחת, כי קפלן לא היה מוסמך לבצע את תפקידו; השנייה, כי לא ניתן לקבל את המסקנות של קפלן שאינן אלא עדויות סברה שהוגשו שלא באמצעות חוות דעת מומחה. כאן המקום להעיר, כי נטען גם שהחקירה על ידי קפלן פגעה בזכויות הנאשמים, משום שלא לוותה על ידי חוקר משטרה והיא נערכה מבלי שהנאשמים הוזהרו כדין. טענה זו תידון בהמשך בהקשר של מחדלי החקירה הנטענים בתיק.
תחילה לשאלה הראשונה שעניינה בסמכותו של קפלן. כאן המקום להעיר, כי לעניין זה כבר קבעתי, כי טענה בדבר חוסר סמכות אינה מובילה בהכרח למסקנה בדבר היעדר קבילות הפעולות שבוצעו בחוסר סמכות (שם, בעמ' 110). בה בעת, סוגיית הסמכות רלוונטית להערכת העדות ומשקלה, ומכאן שיש חשיבות להכריע בה.
לפי סעיף 2 לחוק ארגון הפיקוח:
"(א) מנגנון השירות יהיה מורכב ממפקחי עבודה שימונו על ידי שר העבודה, דרך כלל או לענפי פעולה מסויימים או לתפקידים מסויימים.
(ב) ...
(ג) הודעה על כל מינוי לפי סעיף קטן (א) ו-(ב) ועל מענם של מפקחי עבודה אזוריים תפורסם ברשומות.
למפקח הוקנו סמכויות נרחבות לשם שמירה על בטיחות העבודה במקומות עבודה, כפי שפורטו בסעיף 3 לחוק ארגון הפיקוח וכן במגוון סעיפים בפקודת הבטיחות בעבודה. בין היתר מוסמך מפקח עבודה לבצע פעולות חקירה נדרשות לבירור תאונות עבודה.
האם היה קפלן מוסמך בעת הרלוונטית לפי חוק כמפקח עבודה? התשובה על כך היא בשלילה.
בריענון לקראת עדותו מסר קפלן, כי בתקופת התאונה פעל מכוח כתב מינוי ולכן לווה על ידי זליגר בבירור התאונה. לדבריו, עבר את קורס המפקחים רק מאוחר יותר (ת/22).
בעדותו מסר קפלן, כי הוא עובד במשרד העבודה מאז יוני 2013 כמפקח עבודה. לדבריו, מינויו הקבוע נעשה על ידי השר לאחר קורס שהחל כשנתיים לאחר תחילת עבודתו. אולם, עד לקורס היה במינוי זמני שהתקבל ממפקחת העבודה האזורית (שם, בעמ' 111).
בחקירתו הנגדית מסר קפלן, כי בעת הרלוונטית לחקירה היה מוסמך לשמש כמפקח זמני, לפי מכתבן של מירה זליגר וורדה אדואדרס, וזאת מכוח נוהל פנימי של המשרד שאינו נוהל כתוב, ולמרות שטרם עבר קורס מפקחים רשמי. את הקורס עבר במהלך החודשים אוגוסט 2015 ועד ינואר 2016. כן אישר, כי הסמכתו הרשמית כמפקח התקבלה רק ביום 13.3.16 ופורסמה ברשומות ביום 31.3.16. קפלן אישר כי חקירת התיק היתה החקירה הראשונה שניהל וטען כי מטעם זה לווה על ידי זליגר. בה בעת הודה, כי את הביקור במפעל ערך ללא נוכחותה של זליגר, וגם ביצע את כל פעולות החקירה ללא מעורבותה. עם זאת טען, כי רכש ניסיון בעבודה כמפקח על בטיחות במשך מספר שנים מאז מינויו בשנת 2013 ועד להתרחשות התאונה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 134 – 136).
קפלן אישר, אפוא, כי בעת הרלוונטית לחקירת התאונה טרם הוסמך כמפקח עבודה על ידי השר כנדרש בחוק. למרות שטען כי היה נוהל פנימי המאפשר עבודתו כמפקח זמני טרם הסמכתו, ולמרות שטען כי היה מכתב שאישר זאת, לא הוצג הנוהל וגם לא המכתב. גם זליגר לא העידה על כך. למעשה, התביעה לא העלתה כל טענה בסיכומיה בדבר הסמכתו הזמנית של קפלן לבצע פעולות חקירה טרם הסמכתו או בדבר המשמעות שיש לייחס להיעדר הסמכתו, למעט האמירה הכללית כי קפלן לווה על ידי זליגר. כל זאת, למרות שקבעתי כי עניין זה יידון בהכרעת הדין (פרוטוקול הדיון, בעמ' 110).
בנסיבות אלו, המסקנה היא כי נפל פגם בעריכת חקירה על ידי משרד העבודה באמצעות מפקח עבודה שלא הוסמך ככזה. אכן, ישנו בסיס ראייתי לטענה כי קפלן לווה על ידי זליגר, מפקחת עבודה אזורית, כפי שעולה מעדותו, מדרישת מסמכים על ידי זליגר, מחתימתה על צו הבטיחות והסרתו לאחר שנערכו שינויים בשיטת האחסון. גם ההתנהלות של המפעל בקשר עם הצו נערכה מול זליגר (ראו, למשל: ת/7, ת/12, נ/9, נ/21). כאן המקום לציין, כי זליגר הוציאה צו בטיחות מיום 28.5.15, לפי המלצת מפקח, המונע עבודה במפעל עד לתיקון הליקויים (ת/12). כן הבהירה, כי הצו מוצא לפי חוק ארגון ופיקוח על עבודה בעת שנמצא מפגע במקום (פרוטוקול הדיון, בעמ' 104). בהמשך, הצו בוטל על ידה ביום 3.8.15 ( נ/9). כן הבהירה זליגר, כי הצו בוטל לאחר שהמפעל עמד בדרישות לעניין שינוי מבנה היציבות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 104). עם זאת, זליגר לא היתה מעורבת בפעולות החקירה העיקריות.
בה בעת, לא ניתן לומר כי המסקנה הנובעת מפגם זה היא כי יש לפסול את כל תוצרי חקירתו של קפלן. כידוע, לא כל פגם מוביל לבטלות הפעולה המינהלית, ויש להבחין בין הפגם ובין תוצאות הפגם.
כידוע, הגישה שהתקבלה לעניין תוצאותיו של הפגם המינהלי היא הבטלות היחסית, המאפשרת לבית המשפט שיקול דעת באשר לתוצאות הפגם, תוך התחשבות במכלול הנסיבות של ההפרה. בהתאם לכך, תוצאות הפגם המנהלי אינן קבועות מראש אלא משתנות ויחסיות. אמנם, פעולה ללא סמכות נחשבת לפגם חמור (דפנה ברק-ארז המשפט המינהלי - כרך ב, בעמ' 797 (2010)). עם זאת, גם בהיעדר סמכות יתכנו מקרים שבהם עשויה להיות הצדקה שלא להורות על בטלות הפעולה או להורות על בטלות חלקית בלבד (לעניין הבטלות היחסית ראו רע"פ 2413/99 גיספן נ' התובע הראשי, פ"ד נה (4), 673, 689 (2001); בג"ץ 10455/02 אמיר נ' לשכת עורכי-הדין, פ"ד נז(2) 729, 738 (2003); בג"ץ 7067/07 נתנאל בע"מ נ' שר המשפטים, פסקאות 37 - 39 לפסק דינו של השופט א' א' לוי (30.8.07) בג"ץ 10296/02 ארגון המורים בבתי הספר העל-יסודיים, בסמינרים ובמכללות נ' שרת החינוך, פ"ד נט(3) 224 (2004)).
במקרה הנדון, בהחלטה על תוצאות הפגם יש לקחת בחשבון, כי אף שקפלן נעדר הסמכה פורמאלית, הרי שתיפקד כמפקח עבודה במשך כשנתיים קודם לתאונה, ואכן לווה מרחוק על ידי זליגר. גם אין להתעלם מהעובדה, כי לבסוף עבר הסמכה. כן יש לקחת בחשבון, כי קפלן העביר לבסוף את תוצרי חקירתו למשטרה, וזו ערכה השלמות חקירה, כפי שיובהר. במקביל, נהיר כי לא היה לקפלן הידע המספק וגם לא הניסיון הנדרש, והוא עצמו העיד שמדובר היה בחקירה הראשונה שניהל בתיק של גרם מוות ברשלנות. חוסר הניסיון בא לידי ביטוי, הלכה למעשה, בביצוע חקירות דלות, באי רישום ותיעוד מספק, בגביית גרסאות מהנאשמים למרות שהיה בהן כדי להפלילם, והכל ללא אזהרה. תוצאות הפגם ימשיכו ויידונו, אפוא, בהקשר הכללי של המידע שאסף קפלן ומשמעותו, כמו גם בפרק הטענות בדבר מחדלי חקירה.
עתה לשאלה השנייה – והיא סוגיית קבילות מסקנותיו של קפלן במסגרת דו"ח בירור מספר 1981 - תאונת העבודה (ת/19; להלן – "דו"ח הבירור").
דו"ח הבירור כולל את ראשי הפרקים הבאים: פרטי התאונה, פרטי מקום העבודה בו אירעה התאונה, פרטי מעורבים, פרטי הנפגע, גורמים לתאונה, מהלך התאונה, מהלך הבירור, פעולות שננקטו על ידי ההנהלה בעקבות התאונה, ראיות וממצאי הבירור – לרבות ממצאים עובדתיים, מסקנות ולקחים. הדו"ח כולל פירוט של ליקויים שמצא קפלן והמלצות לתיקונם.
בעדותו הבהיר קפלן, כי את כל הפרטים העובדתיים בדו"ח הבירור קבע על יסוד דברים שנמסרו לו, כמו גם הממצאים שראה וצולמו. כן ציין, כי בעקבות התאונה התבקשה הנהלת המפעל לשנות נהלי בטיחות ואכן שונו הנהלים (שם, בעמ' 118).
האם יש לאמץ את דו"ח הבירור כראיה קבילה? התשובה על כך היא בחיוב.
ברע"א 423/83 מדינת ישראל נ' עיזבון סילוורמן, פ"ד לז(4) 282 (1983) דן בית המשפט העליון בשאלת קבילותו של דו"ח בדיקה שנערך על ידי משרד הבריאות וקבע כי הדו"ח קביל בהתקיים שלושה תנאים: הדברים נמסרו מפיו של מי שהוסמך על ידי בעל דין לחקור את הנושא; נערכה חקירה בהתאם להרשאה; הדברים נמסרו לרשות הממנה או לגורם רשמי אחר.
מאז ניתן פסק דין סילוורמן חל ריכוך במסגרת הפסיקה בתנאים הנדרשים וכחלק מהמעבר מקבילות למשקל, תוך שנקבע כי די בכך שהדו"ח נערך על ידי רשות מכוח הסמכתו בחוק על מנת שיהיה קביל. בתנאים מסויימים ניתן להגישו כתעודה ציבורית, ובתנאים אחרים, יש לאפשר חקירה נגדית של עורך הדו"ח (ראו, למשל: רע"א 7731/04 מדינת ישראל – משרד הבריאות נ' עזבון המנוחה אביטל הלפרין ז"ל ואח' (21.6.07); כן ראו, סיכום הפסיקה בספרו של יעקב קדמי על הראיות – חלק שני, בעמ' 599 - 602 (מהדורה משולבת ומעודכנת, 2009)).
עם זאת, ככל ראיה, ממצאי הדו"ח אינם מחליפים את שיקול הדעת של בית המשפט ויש לבחון את ממצאי הדו"ח במבחני משקל, ובהתאם למכלול הראיות. למעשה, קפלן עצמו אישר כי אין בידו לקבוע אם היתה התרשלות במקרה הנדון.
הנה כי כן, ניתן לאמץ את דו"ח הבירור של קפלן כראיה קבילה, אולם יש להעביר את ממצאיו ומסקנותיו במבחני משקל והמסקנות בדו"ח אינן יכולות לחייב את בית המשפט באופן אוטומטי. חלק ניכר מהעובדות המפורטות בדו"ח כלל אינן במחלוקות, והן נדונו ועוד יידונו בהקשרים שונים. לעומת זאת, המסקנות בדו"ח והשאלה היא היתה הפרה של הנורמות בתחום הבטיחות היא שאלה של פרשנות עובדתית ומשפטית והיא תידון בהמשך.
עתה לחקירת המשטרה, אשר נערכה בשלבים, תחילה בשנים 2015 - 2016 ובהמשך, בהשלמת חקירה, בהתאם להנחיות הפרקליטות בשנת 2018.
חקירת המשטרה בשנת 2015 היתה חקירה קצרה. היא כללה, בין היתר, הגעה למפעל בעקבות התאונה ועריכת דו"חות פעולה (ת/4, ת/5, ת/7). היא כללה גם, בשלב הראשוני, גביית הודעות קצרות מהנאשמים שלא תחת אזהרה וכן גביית הודעות מענוס ומאדגו – שני העובדים שהיו במקום (ת/1א, ת/2א, ת/3א, נ/1א, נ/4). נאשם 1 ונאשם 2 נחקרו תחת אזהרה לראשונה בשנת 2016 (ת/1ב, ת/8). חקירות מהותיות נוספות ותחת אזהרה של נאשמים 1 ו-2 וחקירה ראשונה תחת אזהרה של נאשם 3 נערכו רק בשנת 2018. באותה העת נחקר שוב אדגו, אולם ענוס לא נחקר בשנית (ת/1ג, ת/2ב, ת/3ב).
הנה כי כן, חקירת המשטרה כללה בעיקר גבייה של עדויות בשלבים, והיא התבססה ברובה על חומרי החקירה שנאספו של ידי משרד העבודה. גם בהקשר זה הטענות בדבר מחדלי חקירה יידונו בפרק שייוחד לכך.

האם ניתן להרשיע את הנאשמים בעובדה שלא פורטה בכתב האישום?
השאלה אם ניתן להרשיע את הנאשמים בעובדה שלא פורטה בכתב האישום הפכה לתיאורטית משהחלטתי על זיכוי הנאשמים מחמת הספק, אולם בשל המחלוקת שהתעוררה בשאלה זו, מצאתי מקום להתייחס אליה בקצרה.
אין כבר מחלוקת, כפי שעוד יפורט להלן בהרחבה, שחלק משיטת העבודה הנהוגה במפעל כללה הפעלה של המנוף על ידי מנופאי כדבר שבשגרה באמצעות השלט בעוד העובד עומד על המערום, וזאת לצורך פעולה של "מתיחת" השרשראות ו"תפיסת החבילות". יתר על כן, המסקנה העולה מתוך הראיות היא, כי המנוח ביצע פעולה טרם מותו.
עובדה זו לא פורטה ברחל בתך הקטנה בכתב האישום וממילא לא יוחס סעיף רשלנות ספציפי שעניינו בפעולה זו.
לפי סעיף 184 לחוק סדר הדין הפלילי:
"בית המשפט רשאי להרשיע נאשם בעבירה שאשמתו בה נתגלתה מן העובדות שהוכחו לפניו, אף אם עובדות אלה לא נטענו בכתב האישום, ובלבד שניתנה לנאשם הזדמנות סבירה להתגונן ...".
בית המשפט העליון קבע כי המבחן המכריע לקיומה של הזדמנות סבירה להתגונן מצוי בתשובה לשאלה כיצד היתה ההגנה משתנה אילו ידע הנאשם על אפשרות הרשעתו באשמה חילופית וההזדמנות להתגונן עשויה להילמד מעצם בירור העובדות החדשות במסגרת הדיון המשפטי. עוד הוסיף בית המשפט העליון וקבע, כי אין דומה מקרה בו מורשע אדם לפי מערכת עובדות חדשות שזיקתה לגרסה העובדתית עליה התבססה האשמה מלכתחילה רפה וקלושה למקרה בו קיים קשר ענייני, הדוק וממשי בין העובדות על פיהן הואשם הנאשם ובין העובדות החדשות שנתגלו במהלך הדיון (בש"פ 5102/03 מדינת ישראל נ' קליין (4.9.07)). עוד נפסק, כי הזדמנות סבירה ונאותה ניתנת לנאשם כאשר פתוחה בפניו הדרך לכרסם בראיות התביעה ולערער עליה (דנ"פ 4603/97 משולם נ' מדינת ישראל (29.6.98)).

יפים לעניין זה הדברים הבאים:
"... כתב האישום הוא אכן המסמך המכונן לעניין אישום פלילי המוגש נגד פלוני ... שינויים משמעותיים ביריעת המחלוקת בעבירות שמדובר בהן וכיו"ב במהלך הדיון – מחייבים מתן אזהרה מתאימה לנאשם כדי שיוכל למצות את הגנתו. יחד עם זאת, דיון משפטי, הוא תהליך דינאמי שיש לו חיים משל עצמו, והדעת נותנת כי נקודת היציאה רחוקה מנקודת הפתיחה..." (רע"פ 1007/05 מדינת ישראל נ' בוחבוט, בפסקה 4 לפסק דינה של השופטת דבורה ברלינר (1.9.08).
לנאשמים ניתנה הזדמנות סבירה להתגונן מפני ייחוס העובדה כי התאונה אירעה בעת הפעלת השלט לצורך הידוק השרשראות או מתיחה על גבי המערום, למרות שלא פורטה ברחל בתך הקטנה בכתב האישום. ראשית, משום שכתב האישום מייחס לנאשמים רשלנות בשיטת עבודה המחייבת עבודה עם השלט מעל המערום לצורך חיבור השרשראות; שנית, משום שעדי התביעה העידו על כך וניתן היה לחקור אותם נגדית בסוגיה זו; שלישית, משום שבא כוח התביעה הודיע לבית המשפט ולהגנה בתום פרשת התביעה, כי בדעת התביעה לייחס עובדה זו לנאשמים, ושככל שיבקשו להחזיר עדים לשם חקירתם הנגדית בסוגיה זו לא יתנגדו לכך (פרוטוקול הדיון, בעמ' 196). דא עקא, כי באי כוח הנאשם לא ביקשו זאת.
אכן, ייתכן שמן הראוי היה שהתביעה תבקש לתקן את כתב האישום משהתבררה העובדה במהלך עדויותיהם של עדי התביעה, ולא נהיר מדוע לא עשתה כן. עם זאת, כפי שכבר קבע בית המשפט העליון, דיון משפטי הוא תהליך דינאמי ולא אחת מתבררת תמונה עובדתית שונה מזו המפורטת בכתב האישום. בה בעת, תמוהה בעיניי עד מאוד טמינת הראש בחול של באי כוח הנאשמים, בהקשר זה. משמע, כי הניחו שאם יבחרו שלא לחקור נגדית את עדי התביעה בטענה עובדתית שהועלתה, יהיה בידיהם לטעון שלא ניתנה להם הזדמנות סבירה להתגונן. הנחה כזאת לא ניתן לקבל, משום שעובדה זו פורטה על ידי עדי תביעה במהלך העדויות, ובהמשך אף הודיעה התביעה כי בדעתה לייחס עובדה זו לנאשמים. מכאן, שניתנה לנאשמים הזדמנות סבירה להתגונן, גם אם ניסו לדחות את ההזדמנות שניתנה.
מכאן, ולאור כל האמור, ניתן היה להרשיע את הנאשמים גם בעובדה שלא יוחסה, ברחל בתך הקטנה בכתב האישום, והיא כי העובדים במפעל נהגו כדבר שבשגרה להפעיל את המנוף באמצעות השלט בעודם עומדים על המערום, וזאת לצורך פעולה של תפיסת החבילות או מתיחה של השרשראות. עם זאת, נוכח זיכויים של הנאשמים מחמת הספק, הפכה הסוגיה לתיאורטית, והדברים הובאו, כאמור, אך בשל המחלוקת בין הצדדים שהתעוררה.

תפקידם של הנאשמים ואחריותם לאירוע
לנאשמים היתה אחריות, כל אחד בתחומו, לבטיחות העבודה באירוע מושא כתב האישום, ובפרט לבטיחותו של המנוח.
נאשם 1 שימש בעת הרלוונטית כמנהל המפעל, כפי שעלה מעדויות כל עדי התביעה וגם מעדותו של הנאשם עצמו. אין ספק, כי לנאשם 1 ידע ומקצועיות רבה. הוא החל את עיסוקו בתחום כמערגל – לרבות ייצור ברזל, העמסת חבילות, מנופאי ומבקר איכות. בשלב מסויים הפך לשמש כמנהל ייצור של אחד המפעלים של הקבוצה באשדוד, לרבות אחריות על הייצור, איכות הייצור ובטיחות, הדרכות, סידור עבודה ופתרון בעיות, לרבות בעיות משמעת. לאחר מכירת המפעל באשדוד הוא עבר למפעל בבני עי"ש, שם עבד כחצי שנה במחלקה להכנה ואחזקה של ציוד ערגול. בהמשך, בשנת 2008, הפך למנהל הייצור של המפעל ולאחר מכן הפך למנהל המפעלים בבני עי"ש ובאשדוד. מ-2012 החל לטפל בהקמת מפעל חדש ובעת היעדרותו לצורך נסיעות לחו"ל החליף אותו מנהל היצור, אבשלום דוד. בשנת 2016 עבר לנהל מפעל חדש באשדוד (פרוטוקול הדיון, בעמ' 169 - 171).
אחריותו של נאשם 1 כמנהל המפעל לכל ענייני הבטיחות במפעל נלמדת ממקבץ דברי חקיקה.
נאשם 1 הוא "תופש המקום" לפי פקודת הבטיחות. ככזה, אחראי נאשם 1 לכל ההיבטים השונים של הבטיחות במפעל, כפי שהוא אישר בעצמו.
מכאן, כי נאשם 1 כמנהל המפעל היה אחראי לכל הבטיחות במפעל, ולמעשה אין על כך מחלוקת, כפי שהוא עצמו העיד. בכלל זאת, בטיחות שיטת האחסון, שיטת העבודה, נהלי העבודה ומניעת סיכונים במפעל.
נאשם 2 שימש בעת הרלוונטית כממונה על הבטיחות של כל קבוצת יהודה פלדות והיה אחראי על הבטיחות בעשרות מפעלים. נאשם 2 מסר בחקירתו כי הוא הממונה על הבטיחות בחברה וכי אין עוד אדם מלבדו הממונה על הבטיחות (ת/2ב, שורות 9 – 14). נאשם 2 גם מסר כי הוא הוציא חלק מנהלי הבטיחות של המפעל (ת/8, שורות 62 – 66). נאשם 2 בחר שלא להעיד ולהיחקר נגדית, וממילא יש לייחס משקל מלא לדבריו אלו במשטרה שיש בהם הודאה בדבר אחריותו לכל נושאי הבטיחות במפעל (ענין חביו, לעיל). יתר על כן, מעדותו של נאשם 1 עולה, כי נאשם 2 היה אחראי על תדריכי בטיחות עיתיים.
כממונה על הבטיחות בכל המפעלים, מוטלת על נאשם 2 גם החובה לדאוג לבטיחותם של כל האתרים בתחום אחריותו, לרבות המפעל הנדון. אחריותו של נאשם 2 על כל ענייני הבטיחות כוללת את כל הנושאים הנובעים מדברי החקיקה, התקנות וההנחיות. בין היתר היה נאשם 2 אחראי על כל החובות שמכוח תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על בטיחות), התשנ"ו – 1996, המפורטים בתקנה 10(א) לתקנות, ובכללן ייעוץ למעביד בענייני בטיחות, איתור מפגעי בטיחות, וידוא קיום התקני בטיחות ודרישה להנהגת סדרי בטיחות, וידוא הכנת תכנית בטיחות וביצועה, בירור נסיבותיהן של תאונות עבודה וריכוז כל המידע הקשור לתאונות עבודה, הכנת הוראות בטיחות וגיהות,
מכאן, כי נאשם 2 כממונה על הבטיחות בכל הקבוצה היה אחראי, גם הוא, לבטיחות במפעל, על כל מרכיביה, לרבות בטיחות שיטת האחסון, שיטת העבודה, נהלי העבודה והסדרים למניעת סיכונים. אכן, ממונה על בטיחות אינו חייב להתמצא בכל פרטי שיטת האחסון ושיטת העבודה. אולם, וזה העיקר – עליו לדאוג לקיומם של הסדרי בטיחות נאותים שיבטיחו את בטיחותה של העבודה במפעל וכל העובדים בו.
נאשם 3 מסר בעדותו, כי החל את עבודתו במפעל כעובד כללי, בקו בייצור, ערגול ועוד, למד מחבריו את העבודה ובהמשך עבר לשמש כמנהל משמרת, לרבות בזמן התאונה. נאשם 3 עבד במפעל במשך מעל 20 שנים. במועד האירוע שימש נאשם 3 כמנהל משמרת. לדבריו, במסגרת תפקידו הנחה את העובדים באשר למקום האחסון והתפעול השוטף של המפעל. כן הדגיש מספר פעמים כי הוא אחראי לכך שלא יהיו תקלות וכי מתפקידו לטפל בהן. לדבריו, לא ניתנות הנחיות מיוחדות למנהל משמרת, והאחריות היא תפעולית. כן ציין, כי אין לו אחריות מיוחדת בהקשר של הבטיחות, והוא לא נותן הוראות בטיחות אלא מקבל הדרכות ככל עובד. בה בעת אישר כי נהג להעיר לעובדים, למשל, שלא חבשו קסדה, וכן שפנה לנאשם 1 בשל סיכון מצדו של עובד בעבודה על מנוף. כן אישר כי היה מזהיר את העובדים בדבר בטיחות מדי יום ביומו (תמליל הדיון, בעמ' 272 – 273).
נאשם 3 הבהיר שכאשר אמר בהודעותיו שהיה אחראי להדרכות כלליות התכוון להדרכה תפעולית ולא בטיחותית, וכי הוא קיבל ניירות עבודה מאבשלום דוד, מנהל הייצור, והוא ערך תדרוכים לעובדים באשר לפן התפעולי ובעיקר לראשי הצוות (שם, בעמ' 254 - 255).
למרות דבריו של נאשם 3 בעדותו ניכר, כי היתה לו אחריות בתחום הבטיחותי כראש צוות וכמנהל משמרת. על כך ניתן ללמוד מתוך הדברים שמסר בהודעתו, כי היה אחראי לדאוג לבטיחות עובדיו (ת/3א, שורות 3 – 4). כך למשל עולה גם מפרוטוקול שהגישו הנאשמים עצמם, שלפיו נאשם 3 העלה בעיה שלא לוחצים על פטריית בטיחות – כפתור עצירה מטעמי חירום - שנועדה למנוע זריקת ברזל בעת קשירה (נ/12). עוד נרשם כי באחריות מנהלי משמרת להקפיד על הפן הבטיחותי של לחיצה על פטריות בטיחות. נאשם 3 גם אישר, כי נהג להעיר לעובדים כראש צוות אם גילה בעיות בטיחות אצל עובד כלשהו, כמו למשל עובד ללא קסדה או ללא ציוד נדרש. נאשם 3 גם אישר כי היה בודק אם הכל תקין, משמע שכל העובדים במקום, שקושרים חבילות כמו שצריך. למעשה, נאשם 3 אישר גם כי באחד המקרים בעקבות פניית ראש צוות פנה אליו, פנה לממונה על בטיחות בדבר מנופאי הפועל בסיכון. נאשם 3 גם אישר כי היה ממונה ישיר על המנוח, משמע מי שנתן למנוח הוראות, אולם טען כי אבשלום דוד הוא שהיה אחראי מעליו ומעל המנוח (פרוטוקול הדיון, בעמ' 255 - 261).
הנה כי כן, אחריותו של נאשם 3 נובעת מתפקידו כמנהל משמרת, האחראי על בטיחות עובדיו והיא נובעת מתפקידו, הלכה למעשה. ברי, כי נאשם 3 אינו אחראי על שיטת האחסון, על שיטת העבודה וגם לא על נהלי העבודה במפעל, אלא אך על הבטיחות הנקודתית הנוגעת לתפקידו.

ראשי הרשלנות המיוחסים לנאשמים
האם הוכח כי שיטת האחסון היתה מסוכנות ורשלנית?
כתב האישום מייחס לנאשמים רשלנות בשיטת האחסון. על מנת שניתן יהיה לבחון אם שיטת האחסון היתה רשלנית, תתואר שיטת האחסון הרלוונטית תוך בחינת השאלה אם הוכח כי שיטה זו היתה מסוכנת ובגדר חריגה קיצונית מסטנדרט הזהירות הנדרש.
אין מחלוקת, כי טרם מותו עמד המנוח על מערום של חבילות ברזל, המשמש לצורך אחסון זמני. המערום נישא לגובה מקסימלי של כ- 1.70 – 1.80, כשצדו האחד בנוי בצורת פירמידה או מדרון – תלוי בהגדרה - ובצדו השני נתמך בעמודים (ת/13, תמונה 3). לפי צורת האחסנה, התמיכה במערום שעליו עמד המנוח היא רק בצדו האחד.
תחילה לממצאים שבדו"ח הבירור של קפלן ובעדותו באשר לשיטת האחסון. בדו"ח הבירור פירט קפלן, כי שיטת האחסון כללה תמיכה בצד אחד ושיפוע בצד השני. לסברתו של קפלן, שיטת האחסון ללא עמודי תמך בצד אחד, אפשרה גלגול של חבילות כלפי מטה. כן העריך, כי שיטת האחסון הכוללת תמיכה בצד אחד בלבד של המערום אינה בטוחה בשל אופן העמסה, שבו נדרש אדם לעלות על המערום על מנת לבצע פעולות הנדרשות לקשירת החבילות. לדבריו, לאחר התאונה נבנתה רמפה באופן שייתר את העלייה של עובדים על המערום בזמן קשירת החבילות. עוד הוסיף, כי דרש לאחר התאונה שהאחסנה תחייב תמיכה משני הצדדים, משום ששיטת העבודה מחייבת עלייה על החבילות לביצוע הקשירות. עוד הוסיף, כי לאחר שינוי צורת האחסנה, נערך ביקור שלו ושל זליגר במפעל והוסר הצו שמנע את השימוש במרכז האחסנה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 128 – 129, 132, 143 – 144 ו-148).
לא מצאתי כי די בעדותו של קפלן על מנת ללמד על סיכון הנשקף משיטת האחסון גרידא. למעשה, גם קפלן עצמו אישר כי הקושי אינו מצוי בשיטת האחסון כשלעצמה אלא בשילוב בין שיטת האחסון ופעולת העמסה או הרמה. יתר על כן, קפלן אישר בחקירה נגדית, כי לא ראה קודם לכן שיטת אחסון דומה הכוללת מערום של ברזל. כן מסר, כי ראה אמנם אתרי בנייה ונמלים, אולם בפריקת ברזל באתרים אלו אין אחסון של חבילות ברזל בכמויות וממילא אין צורך בתמיכה חיצונית. באתרים אלו גם אין צורך לטפס על מערומים לצורך קשירה, משום שהעבודה היא עם אגורן (שם, בעמ' 130). בהיעדר כל ניסיון של קפלן בבדיקת שיטות אחסון דומות או אפילו בהתרשמות מקיומן, קפלן נעדר את המומחיות הנדרשת להערכת סיכון, וישנו קושי מובנה בקבלת מסקנותיו לעניין זה.
כאן המקום להבהיר, כי על מנת להסיק כי שיטת האחסון חורגת מסטנדרט זהירות, היה צורך, לכל הפחות, להניח תשתית כי שיטה זו אינה מקובלת במקומות עבודה דומים משום הסיכון הטמון בה. לחלופין, ניתן היה לצרף חוות דעת הנדסית המבססת תשתית בדבר הסיכון הנשקף משיטת האחסון.
גם אין בעדותה של זליגר, כדי לשנות ממסקנה זו. זליגר אמנם העידה, כי צו הבטיחות הוסר לאחר שהמפעל עמד בדרישות שהציגו לו לעניין שינוי יציבות המבנה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 104). אולם, היא לא העידה דבר באשר לסיכון שנשקף ממבנה הפירמידה ללא תמיכת העמודים, קודם לשינויים שנערכו.
אדגו, אשר עבד במשך שנים במפעל, העיד כי לא נתקל בסיכון הנשקף מעצם שיטת האחסון.
אדגו מסר תחילה בעדותו, כי בניית המערום התבצעה לפי שיקול דעתו של העובד, על מנת שהחבילות לא יתגלגלו. בה בעת אישר, כי היו הנחיות לעניין הערמת החבילות, וכי אם לא עורמים היטב את החבילות, עשויה חבילה להתדרדר. לפיכך, יש ליצור מדרגות ואיזון וגם יש לשמור מרחק מהמערום (פרוטוקול הדיון, בעמ' 24 – 29). אדגו אישר, כי לאחר התאונה השתנתה שיטת האחסון, כך שהתקינו עמודים בשני צדי המערום והעלייה היתה באמצעות סולם ולא בדריכה עליו (שם, בעמ' 32 - 33). עם זאת מסר, כי בכל שנות עבודתו לא ראה מעולם נפילה של חבילה כלשהי רק בשל טיפוס של עובד על המערום וחבילות נפלו רק במהלך עבודה עם המנוף ובעת שהעובדים היו במרחק מהמערום (שם, בעמ' 41).
מעדותו של אדגו עולה, אפוא, כי הסיכון אינו בשיטת האחסון אלא לכל היותר בעבודה עם מנוף. למעשה, עדות זו עולה בקנה אחד עם עדויות הנאשמים, כפי שיפורטו להלן.
לא התעלמתי מעדותו של ענוס, אשר ציין כי צורת המערום כמעין פירמידה יצרה שיפוע שניתן לעלות עליו והיה חשש לנפילת חבילות (שם, בעמ' 15 – 20). בה בעת, ענוס לא פירט כי אכן נפלו חבילות, הלכה למעשה, או באילו נסיבות נפלו. יש לזכור גם כי ענוס שימש בפועל כנהג ולא כמנופאי והוא לא עבד בצורה שוטפת בהעמסת חבילות.
אשר למבנה המערום מסר נאשם 1, כי בקו ייצור 1, ערמו את החבילות במערום בצורת פירמידה. להערכתו, זהו מבנה יציב ושיטה זו מקובלת בכל העולם. כן ציין, כי בכל המפעלים בהם עבד, וכן במפעלים דומים ובאתרי בנייה, זאת היתה שיטת האחסון המקובלת במשך שלושים שנים. עוד הוסיף, כי ההעמסה בקו 1 דרשה סיבוב של החבילה באוויר ולפיכך לא ניתן היה להיעזר בעמודים משני הצדדים, אשר עשויים היו לפגוע בבטיחות. יתר על כן, האחסון של הפירמידה הוא אחסון זמני ומפנים משם את החבילות לחצר. לעומת זאת, בקו ייצור 2 היתה שיטת אחסון שונה, שכללה עמודים לאורך הקו בשל מגבלות שטח וחלוקה שונה של סוגי מק"טים, משמע מוטות ברזל באורכים שונים. לדבריו, לאחר "ששבר את הראש" במשך שנים, הגיע למסקנה, כי דווקא שיטת הפירמידה בטוחה יותר משיטת העמודים היוצרת עומס רב יותר וסכנה של טיפוס על סולם (שם, בעמ' 174, 180 – 181, 204). כן הוסיף, כי בהדרכות לעובדים נתנו הנחיות לגבי שיטת המערום בצורה של פירמידה, ושילוב החבילות אחת בשנייה כדי לשמור על יציבות החבילות (שם, בעמ' 185; ת/26). עוד מסר, כי אין כל סיכון בעמידה של על החבילות בלי שמופעל כוח על הערימה והסכנה עניינה אך ורק בהפעלת כוח האמצעות מלגזה, משמע בהנפת החבילות (שם, בעמ' 179).
עוד הוסיף, כי כשנה לפני התאונה היה ביקור של משרד העבודה במפעל, אשר בדק, בין היתר, את מקומות האחסון, ולא היתה לנציגיו כל הערה, למעט אפודים זוהרים במקומות העמסה (שם, בעמ' 184).
לדבריו, לאחר התאונה התקבלו הנחיות ממשרד העבודה לשינוי שיטת האחסון, כך שיהיו עמודי תמך משני הצדדים. אולם, משהנחייה זו לא עלתה יפה ואף סיכנה את העובדים, פנו בשנית למשרד העבודה בדרישה לשנות את ההנחיה לגבי הוספת עמודים. תחילה אמר שמשרד העבודה אכן קיבל את בקשתם בהקשר זה בעניין ביטול העמודים וביטל את הצו. לאחר מכן, שינה מעמדתו ואמר כי נעשה שימוש באחסון באמצעות עמודי תמך עד סוף העבודה במפעל (פרוטוקול הדיון, בעמ' 244 - 245).
גם נאשם 3 מסר בעדותו, כי שיטת הפירמידה היא השיטה המקובלת וכי מעולם לא ראה חבילה נופלת מעצמה או שנחשף לסיכון כלשהו בעת עלייה על המערום (תמליל הדיון, בעמ' 282 – 284).
הנה כי כן, מכלול העדויות, לרבות עדויות הנאשמים עולה, כי לפי השיטה שהיתה נהוגה בתקופה הרלוונטית במפעל, הועמסו החבילות בקו ייצור 1 למערום, שצדו האחד נתמך בעמודים וצדו השני בצורת פירמידה או שיפוע. אכן, ניתן להבחין כי הפירמידה יצרה סוג של מדרגות (שרטוט, ת/26). אולם, בחלקו נראה המערום כמדרון חלקי ללא מדרגות מובהקות (למשל, ת/6, תמונה 413; ת/13, תמונה 3).
האם עלה בידי התביעה להוכיח כי יש בשיטת האחסון במערום בצורת פירמידה משום רשלנות ברמה המספקת במשפט הפלילי? התשובה על כך היא בשלילה.
כאמור, קפלן אינו מומחה לשיטות אחסון והוא לא ערך ביקורות במפעלים דומים על מנת להשוות בין שיטות האחסון. הוא לא ערך מדידות כלשהן ולא הוגשה חוות דעת הנדסית באשר לשיטת האחסון. למעשה, קפלן עצמו לא העיד כי שיטת האחסון כשלעצמה אינה בטוחה אלא מסר כי הצורך לעלות עליה לצורך קשירה היא המסוכנת. לא עלה בידי התביעה להוכיח כי התדרדרות החבילות נבעה מצורת האחסון. אכן, לא נהיר כי היו מדרגות ברורות במבנה הפירמידה כטענת נאשם 1 ובחלק מהתמונות ואף בשרטוט של נאשם 1 נראה מעין מדרון (ת/6, תמונה 413; ת/13, תמונה 3; ו-ת/26). בה בעת, לא הונחה כל ראיה כי זהו שורש הסיכון. לא הוגשה חוות דעת הנדסית המלמדת כי צורת האחסון מסוכנת או שהיא מאפשרת התדרדרות חבילות, וגם לא הונחה תשתית ראייתית כי המבנה קרס או שהיתה התדרדרות חבילות ממנו בעבר. גם לא הונחה כל תשתית, כי המערום נבנה באופן שונה מהנהוג. די בעובדה, כי זאת היתה שיטת האחסון הנוהגת במשך שנים, ללא כל ראיה לתאונה הנובעת ממנה, כדי ללמד כי זאת אינה שיטת אחסון מסוכנת או כי היתה חריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש, לא כל כן שלא הוכחה סטייה חמורה מסטנדרט הזהירות הנדרש.
האם שיטת העבודה המקובלת במפעל היתה מסוכנת ורשלנית?
עוד מייחס כתב האישום לנאשמים רשלנות בשיטת העבודה. גם כאן תיבחן הן שיטת העבודה המקובלת והרלוונטית לתאונה והן השאלה אם מדובר היה בשיטת עבודה מסוכנת ורשלנית הסוטה באופן חמור מסטנדרט הזהירות הנדרש.
בדו"ח הבירור ובעדותו הדגיש קפלן מספר ליקויים מעבר לשיטת העבודה המקובלת במפעל, לרבות: עבודה ללא קסדות, ובפרט ללא חיבור לסנטר; היעדר תכנית בטיחות וסקר סיכונים; הצורך לעלות על המערום ולבצע עליו עבודות קשירה. כן הדגיש בעדותו, כי אין מדובר בתאונה שהתרחשה בשל כשל או פעולת מנוף אלא בשל טעות בפעילות המנופאי. עוד אישר, כי בזמן העבודה, על המנופאי לוודא שאין אף אדם באזור העבודה ואין אדם על המערום. לעמדת קפלן, הסיבה העיקרית לתאונה היא בשיטת העבודה שאינה בטוחה, הכוללת מערום עם תמיכה בצד אחד בלבד ועלייה של המנוח על מערום, שאינו מבטיח יציבות, לצורך העמסה (שם, בעמ' 128 – 129, 132 ו-148 - 155).
הנה כי כן, קפלן אמנם סבור כי שיטת העבודה אינה בטוחה. עם זאת, דו"ח הבירור וכן עדותו של קפלן אינם מבהירים את הנימוקים העומדים בבסיס סברתו. אין באלו כדי להבהיר כי הליקויים שמצא עומדים בבסיס התאונה, משמע כי הם הגורמים לתאונה. גם אין באלו כדי להבהיר את הקשר בין שיטת העבודה ובין התאונה. יתר על כן, אין בסברותיו להבהיר את אחריותם של הנאשמים לליקויים המיוחסים. כך למשל, אין כל תשתית בדו"ח או בעדותו של קפלן, כי אמנם שיטת העבודה הנהוגה במפעל כללה עבודה ללא קסדות. עוד יש להדגיש, כי אף קפלן סבור שהתאונה נגרמה בשל טעות בפעילות המנוח ולא נהיר כיצד הנאשמים אחראים לטעות זו. לא זו אף זו, קפלן כלל אינו מתייחס לכשל שנמצא במהלך שמיעת העדויות, משמע, בפעולת הידוק החבילות שבוצעה על ידי המנוח טרם מותו, כפי שכבר פורט בפרק התשתית העובדתית. קפלן גם לא ערך חישובים הנדסיים כלשהם או ניסויים להוכיח את סברתו כי העלייה על המערום לצורך פעולות קשירה היא מסוכנת.
מכאן, שלא מצאתי בדו"ח הבירור או בעדותו של קפלן די להנחת התשתית הנדרשת להוכחה כי שיטת העבודה עצמה היתה מסוכנת.
מספר עובדים העידו באשר לשיטת העבודה המקובלת במפעל והרלוונטית לכתב האישום, משמע להעמסת החבילות במערום והרמת החבילות ממנו.
אדגו תיאר בעדותו את שיטת העבודה המקובלת במפעל. לדבריו, בכל משמרת עובדים ארבעה עובדים, שניים קושרים את הברזל, אחד יושב על גיליוטינה והרביעי מעביר את מוטות הברזל למחסן. לאחר הייצור, מניחים את החבילות במערום בתוך המחסן. לאחר הערמת החבילות, עולים על המערום, מחברים את השרשרת בארבע נקודות, ו-"מרימים מעט" באמצעות שלט כדי שהשרשרת לא תשתחרר. כן הוסיף, כי בשלב זה עולים על המערום כדי לבדוק את החיבור לווים. לאחר מכן יורדים מהמערום ומעלים את כל החבילה על משאית באמצעות המנוף. עוד הבהיר, כי בעת העלייה למערום "לוחצים לחיצה קטנה" על מנת "להרים את החבילה מעט" ולחבר את השרשראות ולאחר מכן יורדים ומעלים את החבילה למעלה תוך שמירה על מרחק מהמערום (פרוטוקול הדיון, בעמ' 24 – 29).
לדברי אדגו, לאחר התאונה והוספת העמודים משני צדי המערום, העלייה למערום היתה באמצעות סולם ולא בדריכה על הערימה. אולם, גם בשיטה זו, צריך היה לעלות על המערום עצמו על מנת לבצע את פעולות הקשירה. כן מסר, כי לאחר המעבר למפעל באשדוד, שינו את השיטה לחלוטין, כך שעובדים עם מנוף מגנט ואין כל צורך לעלות על המערום במהלך העבודה (שם, בעמ' 32 - 33).
גם פאדה מסר בעדותו, כי לאחר העברת החבילות למערום, היה צורך לעלות על המערום ומלמעלה לטפל בהרמת החבילות. לשם כך, השתמש בשלט על מנת לקרב את החבילה לשרשרת המחוברת למנוף. לצורך החיבור, היה צורך ללכת על החבילות ולהפעיל את המנוף מלמעלה. למרות הקושי להבין את פאדה – גם לאחר שזומן מתורגמן – מעדותו עולה, כי היה צורך לבצע פעולות עם השלט בעמידה על המערום לצורך תפיסת החבילה. פאדה הבהיר כי לא היתה הנחייה האוסרת הפעלה של המנוף בעמידה על המערום (שם, בעמ' 89 – 95).
למעשה, גם ענוס תיאר במהלך עבודתו פרטים הרלוונטיים לשיטת העבודה. לדבריו, פעמים רבות עלה על החבילות כדי לסייע בזירוז תהליך הקשירה ואיש לא אסר זאת. כן הדגיש, כי בזמן עבודת המנוף, אסור היה לעמוד על החבילות. אולם, לדבריו, הפועלים תמיד עולים על החבילות על מנת לקשרן והחבילות לא זזות. לעומת זאת, בעת שהמנוף מתחיל להרים חבילה, אין לעמוד על החבילות אלא לצדן. עוד מסר, כי הפרקטיקה של שימוש בשלט על גבי המערום כדי לתפוס את החבילה מקובלת ומעולם לא נפלה חבילה קודם לכן בעת שמנופאי הרים מעט את החבילה על מנת לסדר את השרשראות (שם, בעמ' 15 - 20).
מעדויות העובדים במפעל עולה, אפוא, כי היתה פרקטיקה מקובלת של עלייה למערום לצורך ביצוע קשירת החבילות למנוף. לצורך כך בוצעו פעולות באמצעות המנוף, לרבות פעולות שנועדו להידוק הקשירה לחבילות, הרמת החבילות "קצת", והכל באמצעות השלט.
נאשמים 1 ו-3 העידו, גם הם, לעניין שיטת העבודה המקובלת המפעל ועדויותיהם משתלבות, ברובן, בעדותם של עדי התביעה. נאשם 2 התייחס לשיטת העבודה במסגרת הודעתו במשטרה.
נאשם 1 תיאר, כי המפעל עבד בשלוש משמרות, ובכל משמרת עבדו כ-24 אנשים או יותר, שלושה מנהלי משמרת ומנהל מחליף לכל קו ייצור. בכל משמרת היו שני קווי ייצור וכל משמרת טיפלה בכ-50 - 60 חבילות (שם, בעמ' 173). המנוח שימש כעובד כללי, לרבות במסגרת הגיליוטינה, העמסת חבילות והעברתם למחסנים. כן תיאר את צורת העבודה בשלב ההעמסה בסוף קו הייצור, שכללה הנחת הברזל על "מיטת קירור" ולאחר קירורו, אריזת מוטות הברזל בחבילות, העברתן לאחסנה זמנית, העמסת החבילות במערום, ומשם העמסתן והובלתן באמצעות משאיות (שם, בעמ' 171 - 173). התאונה אירעה במקום האחסון הזמני (שם, בעמ' 201 – 202).
נאשם 1 הוסיף, כי לא היה כל סיכון בעלייה על המערום עם שלט ביד, והפעלת השלט במצב כזה היא תקנית. עוד מסר, כי לא היה כל איסור על העובדים לעלות על החבילות עם השלט כי "לפעמים חיוני להעלות עם השלט למעלה כדי למקם טוב יותר את המנוף". משמע, שיש לאפשר לעובד לכוונן את הקורה לפני ואחרי הקשירה, לרבות מתיחת השרשרת בעת שהעובד נמצא על החבילות. לדבריו, רמת הלחיצה על הכפתור היא שמבחינה בין מתיחה ובין הרמה. כן טען, כי לא ניתן לטעות בעבודה עם השלט, משום שלצורך הרמה יש צורך בלחיצה חזקה ארוכה ואילו במתיחה יש צורך בלחיצה קצרה בלבד (שם, בעמ' 192 ובעמ' 205). כן הוסיף, כי יש פעולות נוספות שאפשר לבצע על החבילות באמצעות השלט, לרבות העברת הקורה שמאלה וימינה, קדימה ואחורה (שם, בעמ' 206).
עוד מסר, כי להבדיל מפעולת המתיחה, לפי ההנחיות שנתן לעובדים, בזמן ההרמה וההפעלה של המנוף באמצעות השלט יש להתרחק מהמטען ולוודא שלא יהיו אנשים בסביבה בהתאם לרדיוס הנדרש. מכאן, שהיה צורך להתרחק מהמערום בזמן ההרמה וההעמסה, כפי שלומדים בכל ההדרכות (שם, בעמ' 175 – 176, ו- 218).
עוד הבהיר נאשם 1, כי השלט כולל מספר כפתורים: כפתור אדום שהוא "כפתור חירום" המפסיק את כל העבודה; כפתור א' משמש להרמה; כפתור ב' להורדה; כפתור ג' שמאלה; וכפתור ד' ימינה. כפתורים ג' ו-ד' מפעילים את הגשר ואילו ה' ו-ו' מפעילים את המנוף לשני הכיוונים. השלט מחובר לכבל ויכול לנוע לאורך הקורה. כן הבהיר, כי לכל הכפתורים, למעט כפתור החירום, יש שני מצבים, נגיעה קלה מפעילה מהירות נמוכה מאוד ולחיצה חזקה מפעילה מהירות גבוהה (שם, בעמ' 205 - 206).
נאשם 1 הוסיף ופירט את פעולת המתיחה המתבצעת באמצעות השלט בעמידה על המערום. לדבריו, לאחר הבאת הקורה של המנוף מעל החבילות והורדת הקורה לגובה של קשירה, כך שהשרשראות יהיו מעל החבילות, יש לחבר משם את הווים לחוטים הקושרים את הערימות. על מנת לחבר את הווים יש צורך לעלות על החבילות ולחבר את החוטים. תחילה אמר, כי בשלב זה אין צורך בשלט ויש להשאיר את השלט למטה, וכך היה עושה. כן הוסיף, כי לאחר הקשירה יש להתרחק למרחק בטוח ושם נעשית מתיחה של המטען והרמה של המטען לכיוון המשאית. עוד ציין כי שחרור החבילות נעשה באמצעות הרמה והורדה עד שהשרשראות יוצאות. על מנת לזרז זאת, ניתן להוסיף מפעיל מנוף נוסף (שם, בעמ' 177 - 178).
לאחר מכן הבהיר נאשם 1 כי מותר לעלות על המערום עם השלט. תחילה אמר, כי אסור לבצע פעולות עם השלט על המערום. לעומת זאת, בהמשך אמר כי מותר לבצע פעולות קשירה, אולם אסור להניף מטען ולהזיז את הקורה על החבילות. לאחר מכן הסביר כי ניתן לבצע "תיקונים קטנים" באמצעות השלט בעת עמידה על המערום, כמו למשל, הורדת הקורה מעט או מתיחה של השרשרת. לבסוף אמר, כי בדרך כלל עובדים לוקחים עמם את השלט לצורך התיקונים, אולם הוא "לא היה עושה זאת" (שם, בעמ' 178 - 179). בהמשך מסר, כי בעמידה על החבילות יש לעזוב את השלט. לעומת זאת אישר, כי "לפעמים חיוני להעלות עם השלט למעלה כדי למקם טוב יותר את המנוף". משמע, שיש לאפשר לעובדים לכוונן את הקורה לפני ואחרי הקשירה, לרבות מתיחת השרשרת בעת שהעובד נמצא על המערום. כן הוסיף, כי יש פעולות נוספות שאפשר לבצע על החבילות באמצעות השלט, משמע "תיקונים קטנים", "מתיחה קטנה", "מתיחה ראשונית", לרבות הזזת הקורה שמאלה וימינה, קדימה ואחורה. לדבריו, רמת הלחיצה על הכפתור היא שמבחינה בין מתיחה ובין הרמה (שם, בעמ' 205 - 206).
לעמדת הנאשם, "זה לא משנה" אם המתיחה נעשית על המערום או על הקרקע, והכל בהתאם למיומנותו של העובד. לטענתו, אין "שום בעיה" לעשות את פעולת המתיחה על הערימה ו"אי אפשר" לטעות (שם, בעמ' 225 – 227). הנאשם הסכים לדבריו של פטנאי, כי מפעילים את השלט כשעומדים על החבילה משום שהמנוף לא תופס תמיד את החבילה. כן הסכים לדבריו של אדגו, כי היה צורך לעלות על המערום כדי לתפוס את הברזל (שם, בעמ' 228 - 229). לדבריו, התאונה נגרמה משום שהמנוח תחילה עשה מתיחה ולאחר מכן ביצע פעולת הרמה וגם היה ללא קסדה על הראש (שם, בעמ' 231). לטענת הנאשם, לא ניתן היה להנחות את העובדים שלא לבצע פעולת מתיחה בהיותם על המערום, משום ש"זה לא היה אפשרי" (שם, בעמ' 239).
אשר לבטיחותה של שיטת העבודה מסר נאשם 1 בעדותו, כי לא ניתן היה לשנות דבר. כל זאת, בניגוד לדבריו במשטרה כי יכול להיות שניתן היה לעשות יותר. הנאשם אף אישר בהודעתו במשטרה, כי עוברים למפעל חדש כדי לשפר את שיטת העבודה (ת/1ב, בעמ' 66). לדבריו, ככל שמפעל חדש יותר הסכנות פוחתות. כן אישר, כי המפעל החדש פתר את בעיית שינוע החבילות. תחילה התחמק נאשם 1 ממתן תגובה לשאלה בדבר בעיית הבטיחות שנפתרה במפעל החדש. אולם, בהמשך אישר כי במפעל החדש לא תיתכן טעות אנוש, כפי שאירעה במקרה הנדון של הרמת מטען שעליו מצוי אדם, משום שבשיטת העבודה החדשה לא נדרשת עלייה על מערום חבילות, והן מורמות באמצעות מגנטים. בה בעת טען, כי ישנן סכנות אחרות במפעל החדש (שם, בעמ' 221 - 223).
נאשם 1 אישר כי לאחר התאונה הוסיפו סולמות קבועים בצדי המערום גם בקו ייצור 1. אולם טען, כי גם לאחר קיומם של סולמות, היה צורך לעלות על המערום לצורך קשירה ומתיחה (ת/1ג, שורה 141; פרוטוקול הדיון, בעמ' 236 – 237). לדבריו, אמנם נערכו תיקונים בהתאם להנחיות משרד העבודה. אולם לטענתו, לא ניתן היה למלא אחר הדרישה שלא לדרוך על החבילות בכלל, ולפיכך הודגש בהנחיות כי אין לדרוך על החבילות בעת הרמה. נאשם 1 גם אישר כי במפעל החדש שונתה בוטל הצורך לדרוך על החבילות, על מנת שלא תתרחש טעות אנוש ועברו לעבוד עם מנופים חזקים ומגנטים (שם, בעמ' 244 - 245).
לדברי נאשם 1, נהג לתת אזהרות וקנסות על הפרות בטיחות, להעביר המידע לוועדת בטיחות וכן לדווח למשרד העבודה על כל תאונה ((נ/7, נ/15, נ/16, ו-נ/17). הנאשם אישר כי הוא חתם על טופס דיווח למשרד העבודה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 182).
גם נאשם 2 תיאר בהודעתו במשטרה, כי לפי שיטת העבודה, על העובד לעמוד על המערום לצורך חיבור המענבים לקורה, ולאחר מכן להתרחק למקום בטוח ולהפעיל את המנוף. לדבריו, הרמת חבילות בעת עמידה על המערום היא בניגוד להוראות ובכל ההדרכות הדגיש שיש להתרחק לפני הרמה. נאשם 2 עמד על כך, כי העובדים עולים על המערום באמצעות סולם והוסיף, כי ייתכן שהעובדים לא השתמשו בו בשל עצלנות. עוד הוסיף, כי ראה עובדים מבצעים הרמות בעומדם על חבילות ואפילו העיר להם על כך (ת/2ב, עמודים 3 – 6).
משבחר נאשם 2 שלא להעיד, יש לאמץ אמירותיו המפלילות ולהסיק את המסקנות הנובעות מהן (ע"פ 1497/92 מדינת ישראל נ' צוברי ואח' (1993)). במקביל, הואיל ולא התאפשר לתביעה להעביר גרסתו במבחני מהימנות במסגרת חקירה נגדית, אין לייחס משקל לטענות ההגנה הנובעות מגרסתו בחקירה (ע"פ 205/75 קרנץ נ' מדינת ישראל, פ"ד ל(2) 471, 474)).
נאשם 3 מסר בעדותו, כי לפי שיטת העבודה המקובלת במפעל בתקופה הרלוונטית, לאחר חיתוך הברזל וקשירת חבילות, הועברו החבילות למקום האחסון ומשם הועמסו על משאית. נאשם 3 תיאר את הליך העמסת החבילות, לרבות עליית העובד על המערום, הובלת המנוף באמצעות שלט לאורך הכננת עד לאמצע המערום, הורדת המנוף לכיוון הברזל, כיוונונו, תליית השלט ועמידה בצד. כן ציין, כי בשלב זה העובד עלה על הערימה עם השלט, שם את השלט בצד, "מרים טיפה", "מותח את הווים". לאחר מכן, ירד העובד למטה והתחיל את פעולת ההרמה (תמליל הדיון, בעמ' 279 – 280). לדבריו, לפי שיטת העבודה המקובלת בתקופה הרלוונטית, נדרשה עלייה למערום כדי למתוח את החבילות. עוד ציין, כי במהלך המתיחה "החבילה לא עולה" ושיטה זו לא גרמה לתאונות במהלך כל שנות עבודתו במפעל (תמליל הדיון, בעמ' 276). עוד הוסיף, כי בשלב ההרמה היה על העובד לרדת מהמערום ולדבריו, העובדים נהגו לבצע הרמה מלמטה ולא מעל החבילות (תמליל הדיון, בעמ' 273 – 274, ו- 280).
נאשם 3 ציין, כי בעוד שאת המתיחה מבצעים באמצעות לחיצה קצרה על השלט, שבמסגרתה הווים עולים בשני סנטימטר, בהרמה יש להפעיל כוח. לדבריו, גם אם האצבע תלחץ זמן רב יותר, לא ניתן לטעות, והחוט יימתח ולא ירים את הברזל עד שהחבילה נאספת, לשיטתו, גם אין דרך אחרת לקשור את החבילות ולמתוח אותן אלא בדריכה על החבילות. נאשם 3 אישר כי מתיחת החבילות היתה חלק שגרתי מהעבודה בקו הידני והיא בוצעה בעמידה על המערום ככל שהיה צורך באמצעות המנוף. בשלב זה אין, להערכתו, כל יכולת לגרום להפלת החבילות. לאחר מכן ההרמה התבצעה לאחר ירידה מהחבילות. בקו האוטומטי, לעומת זאת, כמעט ואין צורך במתיחה (תמליל הדיון, בעמ' 281 - 285).
נאשם 3 הדגיש כי רק פעולות המתיחה היו מתבצעות על גבי המערום. נאשם 3 לא ידע לומר מדוע נאשם 2 דיווח במשטרה שראה עובדים מבצעים פעולות הרמה על גבי המערום וטען כי לא ראה עובדים מעמיסים כשהם עומדים על החבילות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 258 – 261).
כאן המקום לציין כי נאשם 3 כלל לא התייחס בהודעתו במשטרה לפעולה של מתיחה (ת/3א, בעמוד 2 - 3). למעשה, נאשם 3 השיב בשלילה גם כאשר נשאל אם נעשות עבודות מנוף על החבילות (ת/3א, בעמ' 4). בעדותו הבהיר, כי לא הזכיר פעולות אלו, משום שנשאל על העמסה והרמה בלבד (פרוטוקול הדיון, בעמ' 258). כל זאת, למרות שהשאלות מוקדו בעבודת מנוף ולאו דווקא בהרמה.
על שיטת העבודה ניתן ללמוד גם מתוך התמונות שהוגשו בתיק (ת/4 ו- ת/13). בתמונות נראית קורה המחוברת למנוף. לקורה מחוברים בשרשראות ארבעה ווים המתחברים לחבילת מוטות. ישנו חבק ברזל שקושר את החבילה ובעזרת הוו של מכונת ההרמה החבקים מחוברים לקורה.
הנה כי כן, העדויות מלמדות, כי לאחר הערמת החבילות של מוטות הברזל למערום, היה צורך לעלות על המערום כדי לבצע את פעולות הקשירה. פעולות הקשירה דרשו שימוש בשלט על מנת לקרב את המנוף, להזיזו מצד לצד וכן לצורך פעולה של מתיחת השרשראות. על כך העידו עדי התביעה וגם הנאשמים. נאשם 1 אמנם מסר מספר גרסאות בסוגיית השימוש בשלט עת עומד העובד על גבי המערום. תחילה אמר שאין צורך בשימוש בשלט על הערימה. לאחר מכן תיקן ואמר שישנן פעולות שיש צורך לבצע עם השלט, ואף הדגיש כי מדובר בפעולות קשירה ומתיחה. בהמשך אמר שבדרך כלל היו עושים שימוש בשלט על המערום, אף שבה בעת אמר, כי הוא לא היה עושה כן. נאשם 1 לא הבהיר, אם ניתן היה לבצע את פעולות המתיחה שלא באמצעות עלייה על המערום. גם נאשם 3 העלה גרסה מתמיהה לגבי השלט. בעוד שהדגיש מספר פעמים, כי לעובד ישנו צורך לעשות שימוש בשלט בעת עמידה על גבי המערום. במקביל ציין מספר פעמים שיש לשים את השלט בצד. יתר על כן, נאשם 3 כלל לא תיאר במשטרה את הצורך במתיחה בעת עמידה על גבי המערום.
אולם, וזה העיקר, לפי מכלול הגרסאות, עלייה למערום לצורך ביצוע פעולות קשירה באמצעות השלט, לא נאסרה ואף היתה מקובלת ורווחת. עם זאת, עדי התביעה וכן הנאשמים העידו כי חל איסור על העובדים להניף את החבילות בעודם על המערום.
האם עלה בידי התביעה להוכיח כי יש בדרישה לבצע פעולות בעמידה על המערום באמצעות השלט משום רשלנות ברמה המספקת למשפט הפלילי? גם כאן התשובה על כך היא בשלילה, וזאת למרות שלא יכולה להיות מחלוקת כי היה סיכון בשיטת העבודה המקובלת במפעל.
כאמור, שיטת העבודה כללה עלייה של עובד על מערום, אשר אינו נתמך באחד מצדדיו. שיטת האחסון עצמה אינה מסוכנת. אולם, לא ניתן להתעלם מהקושי הנובע משיטה הדורשת עלייה על מערום שאינו נתמך ושימוש בשלט, בין היתר לצורך ביצוע פעולות קשירה ומתיחה, שיש בה סיכונים מובנים. לא הובהר מדוע פעולת המתיחה על גבי המערום לא נאסרה, למעט חוסר נוחות או אפשרות כי העובדים יידרשו לבצע הפעולה מספר פעמים עד שתצלח. אכן, פעולת המתיחה כללה אך הזזה קטנה של החבילות. אולם, כל העבודה על המערום בוצעה באמצעות שלט שיש בו פונקציות הכוללות הרמה והורדה של חבילות. אין מחלוקת, כי הרמה והורדה של חבילות בעת עמידה על המערום היא מסוכנת. מכאן, שיש סיכון הנובע מהעבודה על המערום עם השלט. בני אנוש עלולים לטעות ומחיר הטעות במקרה כזה הוא גבוה, כפי שמוכיח המקרה הנדון בכתב האישום.
סיכון בעבודה על המערום עם השלט - ישנו. עם זאת, לא ניתן לומר כי הוכחה סטייה חמורה מסטנדרט הזהירות הנדרש. ראש וראשונה, משום ששיטה זו היתה נהוגה במפעל במשך שנים רבות ואף במפעלים רבים – לגרסת הנאשמים - ולא הוכח כי הובילה לסיכונים או לתאונות כלשהן. שנית, משום שהיו ביקורות רבות של משרד העבודה במפעל ונציגי המשרד לא סברו כי יש סיכון בשיטה זו והם לא העירו על בטיחותה (ראו, למשל: דו"חות שהוגשו מהשנים 2009, 2010 ו-2013 כ-ת/24). אכן, אין בביקורות אלו כדי לשמש תעודת ביטוח למפעל, לו התרשל בפעולותיו. אולם, הואיל ומדובר בשיטת עבודה, היה ניתן להניח שלו היה בה משום הסיכון, היה משרד העבודה, לכל הפחות, מעיר על כך. שלישית, משום שגם קפלן, במסגרת דו"ח הביקורת, סבר כי הגורם לתאונה הוא בטעות אנוש של המנוח. משמע, כי קפלן עצמו לא סבר ששיטת העבודה כשלעצמה היא הגורם לתאונה, אלא טעות אנוש בתוך מסגרת שיטת העבודה. לא ניתן להתעלם בהקשר זה מהעובדה, כי מפעלי מתכת מהסוג הנדון כוללים סיכונים מובנים רבים, ולא ניתן לקבוע כי די בסיכונים כשלעצמם כדי ללמד על רשלנות. השאלה היא אם יש ביצירת הסיכונים משום סטייה חמורה מסטנדרט הזהירות הנדרש, וזאת לא הוכח.
הנה כי כן, נוכח העמימות שנותרה ביחס לאופן בו התרחשה התאונה, העובדה כי המפעל עבד בשיטת עבודה זו במשך שנים ללא סיכונים מיוחדים, לא ניתן לומר כי בשיטת העבודה היתה חריגה מהותית, הנדרשת במשפט הפלילי, מסטנדרט הזהירות הנדרש.
האם עלה בידי התביעה להוכיח "שיטת עבודה" לא בטוחה במקרים נוספים?
האם עלה בידי התביעה להוכיח כי במפעל היתה נהוגה שיטת עבודה לא בטוחה במקרים נוספים, כטענתה?
לצורך הוכחת טענתה הציגה התביעה מספר עדויות ומסמכים הקשורים לתאונת עבודה נוספת שאירעה במפעל בשנת 2014 ובמסגרתה נפצע עד התביעה, פאדה.
פאדה העיד לעניין פציעתו ומסר, כי במהלך עבודתו, בעת שנטל ברזל חם ובשל החום הרב של הברזל, החבילה נפלה עליו בעת שעמד על הרצפה בין המערומים. לאחר התאונה הוא נזקק לניתוח והוא לא עבד 9 חודשים (שם, בעמ' 96). גם אדגו תיאר, כי באותו מקרה נכנס פאדה בין הערימות שהיו על הרצפה, חבילה נפלה, רגלו נתפסה ונגרמה לו כווייה (שם, בעמ' 31).
רס"מ דני אגניהו, חוקר בתחנת קרית מלאכי, קיבל מידע על אודות התאונה הנוספת במהלך חקירת התאונה. בעדותו מסר, כי בעקבות המידע שקיבל על אודות תאונת עבודה נוספת במפעל זימן את פאדה למסור הודעה והיה לו קושי בהבנת השפה העברית ולפיכך הסביר לו בשפה האמהרית. כן הוסיף כי תחילה רשם בחקירה שהאירוע אירע בשנת 2017 אולם בעת שהקריא לעד את החקירה, העד הבהיר כי האירוע אירע בשנת 2015. כן מסר, כי לאחר החקירה ביקש מהעד מסמכים רפואיים, אולם הלה לא הציגם. יתר על כן, פנה למשרד העבודה, אולם לא הצליח לקבל מידע נוסף על אודות התאונה. פאדה גם לא שיתף פעולה לאחר האירוע, לא המציא מסמכים רפואיים ומטעם זה לא המשיך בחקירה בעניין (שם, בעמ' 56 – 71).
לא עלה בידי התביעה להוכיח כי התאונה הנוספת מלמדת על שיטת עבודה לא בטוחה. על פניו, תאונת העבודה הנוספת שונה במאפייניה מתאונת העבודה הנדונה לפניי, הן במקום התאונה, הן באופן התרחשותה, הן במאפייני התאונה והן בגורמים לתאונה, שכן עיקרה בנפילת חבילה בשל החום. האירוע גם לא אירע בעת עמידה על המערום או בעת פעולת קשירה או העמסה. גם לא מצאתי כי הונחה תשתית נוספת מספקת על מנת להוכיח כי במפעל היתה נהוגה שיטת עבודה לא בטוחה, גם בהקשרים אחרים.
האם הוכחה רשלנות באי עמידה בהנחיות ובנהלי הבטיחות במפעל?
ממשיך כתב האישום ומייחס לנאשמים רשלנות באי עמידה בהנחיות ובנהלי הבטיחות במפעל.
כפי שכבר פורט, בזמן התאונה היו בתוקף שני נהלים במפעל, אשר היו עשויים להיות רלוונטיים לתאונה, והועברו על ידי נאשם 2 לקפלן: האחד, נוהל אחסון חבילות – אשר לא נמצאה בו כל הוראה רלוונטית לתאונה או לבטיחות וגם לא נטען בכתב האישום כי נוהל זה הופר; והשני - נוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה – אשר נמצאו בו מספר הוראות רלוונטיות אשר פורטו. שני הנהלים הם משנת 2003. ככל שהיו נהלים נוספים הרלוונטיים לתאונה, הם לא הועברו במהלך החקירה על ידי נאשם 2 לקפלן וגם לא הוגשו לבית המשפט.
כתב האישום ייחס לנאשמים כי שיטת העבודה המקובלת אפשרה ואף חייבה הפרה של הנהלים, בכך שהיה על העובדים לעמוד על המערום, משמע על החבילות, על מנת לבצע את הפעולות הנדרשות לקשירת החבילות.
מספר שאלות התעוררו ביחס לראש רשלנות זה: האחד, האם נוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה רלוונטי למקום בו אירעה התאונה? השני, אם אמנם הנוהל רלוונטי – האם הנחיות מסוימות מתוכו נדרשו לשם שמירה על הבטיחות בהעמסה על גבי המערום? השלישי – אם הנחיות מסוימות נדרשות לשם שמירה על הבטיחות, האם הן הופרו? הרביעי – אפילו היה הנוהל רלוונטי ואפילו הופרו הוראות כלשהן, האם היה בכך משום חריגה מהותית מסטנדרט הבטיחות הנדרש? ולבסוף – אפילו היתה חריגה מהותית מסטנדרט הבטיחות, האם היה בהפרת הנהלים כדי לתרום להתרחשות התאונה?
נסקור את העדויות שנשמעו, תוך מתן מענה לשאלות שפורטו.
קפלו טען בעדותו, כי מנהלי המפעל תדרכו את העובדים לא לדרוך על החבילות והנוהל הופר בכך שהמנוח שם רגל בין החבילות. לדבריו, שיטת העבודה המקובלת חייבה דריכה על המדרון וזאת בהיעדר תמיכה של עמודים בצד אחד. בעקבות זאת, ביקש מהנהלת המפעל לתקן את נהלי הבטיחות בשני אופנים: האחד, ליצור תמיכה משני הצדדים, והשני איסור לדרוך על החבילות בזמן הרמת המטען. קפלן אישר, שלאחר תיקון ההנחיה לעניין התמיכה, ניתן היה להתיר דריכה על המערום. משמע, שבהינתן עמודי תמך משני צדי המערום, גם אין מניעה לדרוך על החבילות לצורך חיבור המטען (פרוטוקול הדיון, בעמ' 118 – 119, 123 - 124).
עוד מסר קפלן, כי כל העובדים ציינו בפניו שאסור היה להם לעמוד על המערום בזמן ההטענה, וכי עניין זה הובהר בכל ההנחיות וההדרכות (שם, בעמ' 142). קפלן טען תחילה, כי גם הנוהל החדש אוסר לדרוך על החבילות. אולם, לאחר שהוצג לו הנוהל החדש שאוסר דריכה על חבילות רק בזמן העמסה, טען שהנוהל החדש הספיק והניח את דעתם, ובפרט נוכח כוונת המפעל לשנות את שיטת העבודה ובניית רמפה שתמנע עלייה על החבילות (שם, בעמ' 146 - 147).
מצאתי כי עדותו של קפלן אינה נותנת מענה לחלק הארי של השאלות המתעוררות ביחס לראש הרשלנות שעניינו בהפרת ההנחיות. העדות אינה מבהירה כי נוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה, אכן רלוונטי למקום התאונה, אלא רק מניחה שכך הדבר. למעשה, עדותו של קפלן מלמדת, כי ההנחייה שלפיה אסור לעלות על החבילות כלל לא נדרשה לשמירה על הבטיחות, שהרי אם נדרשה, מדוע נדרש לתקנה? משמע, אם אכן נדרש שהעובדים לא יעלו על החבילות, לא היה אמור משרד העבודה להסכים לתיקון הנחיה זו, באופן שיתיר עלייה לצורך חיבור המטען ויאסור אך הנפה. יתר על כן, הואיל ולא הונחה תשתית מספקת לפיה הנוהל אכן רלוונטי למקום התאונה, גם לא ניתן להסיק בוודאות כי הנוהל הופר. גם אין בעדות כל תשתית למסקנה, כי היה בהפרת הנוהל משום חריגה מהותית מסטנדרט הבטיחות הנדרש. משמע, שעל מנת לבסס את הטענה כי היה בהפרת הנוהל משום רשלנות, היה על התביעה להניח תשתית לפיה ההוראה נדרשה לביסוס סטנדרט ההתנהגות ראוי, וכי הפרתו היא בגדר רשלנות. ולבסוף – לא נהיר כי הפרת הנוהל היא שגרמה לתאונה, ועל כך כבר עמדנו בפרקים שעניינם ברשלנות בשיטת האחסון ובשיטת העבודה.
עתה לעדותם של שני העובדים – עדי התביעה - באשר להנחיות הבטיחות, תוך בחינה אם יש בעדויות אלו כדי לסייע במתן מענה לשאלות העומדות בבסיס ראש רשלנות זה, המייחס לנאשמים הפרה של הנוהל.
לפי עדותו של אדגו, אחת לחודש באופן שגרתי ניתנו הנחיות בטיחות בכל התחומים, לרבות באשר ללבישת בגדי עבודה, כפפות, נעליים ואטמי אזניים (שם, בעמ' 23). אדגו גם אישר, כי תרגם עבור המנוח חוברת בטיחות לשפה האמהרית, לבקשת מנהליו (שם, בעמ' 39). אשר להנחיות הבטיחות הספציפיות הרלוונטיות לתאונה מסר אדגו תחילה, כי חל איסור להתקרב למשא במהלך הרמתו ולפי הנחיות הבטיחות יש להתרחק בזמן הפעלת המנוף. כן מסר, כי אסור היה לעלות על המערום בעת הרמת המשא, אולם היו עובדים "שעושים זאת". בהמשך ציין, כי למרות שנאסר לעלות על המערום, לא היתה כל דרך אחרת לבצע את העבודה. לדבריו, לצורך וידוא חיבור השרשראות היה צורך לעלות על המערום, "להרים קצת" את החבילה או למתוח את החוט, ואחרת החבילה תשתחרר וצריך יהיה לעלות שוב על המערום ולחבר שוב את השרשראות (שם, בעמ' 35 – 41).
כאן המקום לציין כי גם בחקירתו מסר אדגו, כי עובדים היו עולים על המערום לצורך העמסת החבילות, וכי גם הוא נהג לעשות כן ולהרים "קצת כדי לראות שנתפס טוב". לדבריו, הדבר היה אסור וגם המנהלים אמרו לו שהדבר אסור אם הבחינו בכך (נ/5, שורות 106 – 113).
למעשה, עדותו של אדגו אינה נהירה דיה ביחס להנחיות ולנהלים הרלוונטיים לתאונה. לא ברור ממנה אם בכלל היה מודע לנוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה. ניתן היה לצפות כי בחקירתו יישאל על נוהל זה, ככל שבכוונת התביעה לטעון להפרת הנוהל. גם לא נהיר מעדותו, אם לפי ההנחיות והנהלים היה אסור לחלוטין לעלות על המערום, אם היה אסור לבצע את פעולת המתיחה – משמע "להרים קצת" - או שהאיסור חל רק על הרמת המטען על המערום.
גם פאדה העיד לעניין זה. תחילה מסר, כי לא קיבל הנחיות מיוחדות באשר להפעלת המנוף. לדבריו, הנאשמים ראו אותו מפעיל את המנוף בעודו עומד על המערום ולא אמרו לו דבר. גם איש מהנאשמים לא הנחה אותו שאסור לעמוד על המערום בעת הפעלת המנוף. כן מסר, כי דבר לא השתנה בעקבות התאונה (שם, בעמ' 93 - 95). עם זאת, בחקירתו הנגדית הבהיר כי עבר קורס מנופאים, הונחה כיצד לשמור על הבטיחות, לרבות התרחקות מהמנוף ושימוש בקסדה. כן אישר כי עבר הדרכות בטיחות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 102 - 103). כאן המקום להעיר, כי בהדרכה שנערכה לפאדה ביום 12.11.14 לאחר שחזר מתאונת עבודה צוין בכתב יד בתחתית הדף – "יש להניח את המטען בצורה ישרה, ולעמוד רחוק מהמטען" (נ/7).
גם עדותו של פאדה אינה נהירה דיה ביחס להנחיות ולנהלים המקובלים. לא נהיר, למשל, אם התייחסותו של פאדה עם המנוף עניינה בהרמה או בפעולות אחרות. גם פאדה לא נשאל אם היה מודע לנוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה וגם לא נשאל דבר על הפרתו בשגרת העבודה של המפעל. בפרט לא נשאל פאדה אם היה נוהל לפיו אסור בכלל לעלות על המערום וכיצד הדבר מתיישב עם העלייה הנדרשת על המערום לצורך עבודות הקשירה. מעדותו של פאדה לא נהיר מהי אותה התרחקות הנדרשת מהמנוף, וכיצד טענתו כי לא קיבל כל הדרכה מיוחדת באשר להפעלת המנוף עולה בקנה אחד עם קורס המנופאים שעבר והדרכות הבטיחות, לרבות אלו שחתם עליהן. בהקשר זה נמצא קושי ממשי לבסס ממצאים על עדותו של פאדה נוכח קשיי שפה, גם לאחר זימון מתורגמן (ראו למשל, התייחסותו של פאדה לגובה הערימה כ-12 מטרים למרות שנהיר שכוונתו לארכה, בפרוטוקול הדיון, בעמ' 90).
עתה לעדויות הנאשמים באשר לנהלי הבטיחות הכלליים, ובאשר להנחיות הבטיחות הספציפיות הרלוונטיות לאירוע מושא כתב האישום.
נאשם 1 מסר בעדותו, כי תפקידו כמנהל כולל בראש ובראשונה דאגה לבטיחות העובדים, תקינות הציוד, קבלת עובדים וסיום העסקתם. מרגע קבלת עובד לעבודה, העובד מגיע אליו ולמנהל היצור, והעובד נדרש לקרוא חוברת של המוסד לביטוח ולגהות במשרד העבודה. המנוח התקבל לעבודה בשנת 2012 (כפי שעולה מהסכם העבודה, נ/19). עוד הוסיף, כי בעת קבלת המנוח לעבודה כ-3 שנים לפני האירוע, ניתן לו לקרוא חוברת בטיחות בשפה אמהרית, שאף תורגמה לו באמצעות אדגו, הדובר אתיופית. בין היתר צוין בחוברת כי אין לעבוד מתחת למשא מורם, הוסבר לו על הסיכונים בחומרים חמים, סיכונים הקשורים למנופים ולמלגזות. המנוח גם חתם כי קיבל ההדרכה וציוד בטיחות. בהמשך, הוצמד לעובד ותיק במשך כשבועיים לצורך חניכה. לאחר מכן עבר קורס מנוף על ידי חברה חיצונית. ההדרכה כללה התייחסות לכל היבטי הבטיחות בעבודה וכן מבחן מעשי. המנוח קיבל רישיון ועבר את כל שלבי ההדרכה והחניכה והיה בקיא במנוף לשביעות רצון הממונים (שם, בעמ' 179 - 181; נ/11; נ/3). כן מסר, כי אחת לכמה חודשים עברו העובדים, לרבות המנוח, הדרכות בטיחות. בין היתר הדריך נאשם 2 את העובדים בכל ההדרכות הנדרשות לפי חוק, לרבות התייחסות להתרחקות ממטען מורם, וכן הדרכה באמצעות המוסד לבטיחות ולגהות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 181 - 182). בחקירה נגדית הוסיף והבהיר נאשם 1, כי נאשם 2 העביר את ההדרכה בנושאים המפורטים בעמ' 1 – 2 לתדריך, ואילו הוא העביר את ההדרכה בנושאים המפורטים בעמ' 3 (תדריך מיום 13.2.14 הוגש כ-נ/14). כן התייחס נאשם 1 למינוי נאמני בטיחות שתפקידם להתריע על בעיות בטיחות (נ/18). עוד ציין, כי המפעל הקים ועדות בטיחות שהתכנסו כמעט כל חודש וההנהלה גם קיימה ישיבות בנושא בטיחות. בישיבות דנו בבעיות בטיחות ובפתרונן (פרוטוקול הדיון, בעמ' 185 – 186). נאשם 1 הציג תדריך בטיחות לעובדים, אשר אינו חתום (נ/10). עוד אישר, כי בתדריך יש התייחסות לנוהל עבודה של מיטת קירור הקודם ליום 14.7.15, שאותו העביר נאשם 2 לקפלן (פרוטוקול הדיון, בעמ' 251 – 252). נאשם 1 מסר, כי בתקופה הרלוונטית היה נוהל כתוב בדבר שינוע חבילות (שם, בעמ' 209 – 210). אולם, הוא לא הציג לבית המשפט נוהל זה.
גם נאשם 3 תיאר את הדרכות הבטיחות הכלליות שהעביר נאשם 2 יחד עם נאשם 1. לדבריו, לא היתה לו כל מעורבות בקביעת הנהלים והוא מעולם לא השתתף בישיבות ניהול. בנוסף, נערכו אחת לחודש הדרכות כלליות והדרכות פרטניות וכן הדרכות עיתיות של מנהלי בטיחות מטעם משרד העבודה. ההדרכות כללו התייחסות לעבודה עם מנוף, לרבות בטיחות העובד והסביבה. לדבריו, ההדרכות כוללות קורס מנופאים ובו הכשרה תיאורטית ומעשית, לרבות תורת הבטיחות והתייחסות להתרחקות בהרמה של כל מטען (תמליל הדיון, בעמ' 273 - 275).
כאמור, נדחתה טענתו של נאשם 1, כי נוהל בטיחות ישן מיטת קירור שהוגש לבית המשפט הוא בגדר טיוטה שאינה מחייבת. עם זאת, נאשם 1 הוסיף טענה נוספת, לפיה נוהל זה עניינו ב"מיטת הקירור" והוא אינו רלוונטי לעבודת ההעמסה שבוצעה על גבי המערום קודם לתאונה. לדבריו, הנוהל התייחס לאיסור הדריכה על חבילות חמות ולא לעבודה על גבי המערום. מכאן טען, כי לא הופרה ההוראה בנוהל בטיחות ישן מיטת קירור, לפיה "אסור לשים רגל בין החבילות או על החבילה" (שם, בעמ' 210 – 214).
לא מצאתי היגיון רב בטענתו של נאשם 1, כי עניינו של האיסור בדריכה על חבילות חמות, בעיקר משום שאם זו היתה תכלית ההוראה, היה ניתן לצפות להתייחסות לחבילות חמות. גם אין כל היגיון בטענה, כי כל הנוהל עסק רק באזור מיטת הקירור ולא באזור אחסון החבילות היוצאות מהקו. למעשה, הנוהל עצמו מלמד כי עניינו בכל קו הייצור של מיטת הקירור, לרבות אריזה ואחסנה. על כך ניתן ללמוד מהוראות רבות בנוהל, ובעיקר הוראה 4.18 הקובעת, ברחל בתך הקטנה, כי "יש לאחסן את החבילות בצורת פירמידה....". משמע, כי נוהל בטיחות ישן מיטת קירור מתייחס גם לשלב האחסון וגם למקום בו אירעה התאונה. מסקנה זו מתיישבת גם עם נכונות המפעל לתקן נוהל זה בעקבות הערות משרד העבודה. למעשה, נאשם 1 אישר, כי נוהל זה תוקן בעקבות דרישות משרד העבודה, למרות שהמשיך לטעון, כי התיקונים בוצעו למרות שהנוהל אינו מתאים (שם, בעמ' 215 - 216). מכאן, כי אם מדובר היה בנוהל שאין עניינו כלל באזור הרלוונטי לתאונה, היה מקום להעיר את תשומת לב משרד העבודה, כי נוהל זה אינו רלוונטי ולהעביר לו את הנוהל הרלוונטי.
עם זאת, וזה העיקר, למרות הקשיים בגרסת נאשם 1, נותרו ללא מענה חלק גדול מהשאלות שיש ליתן עליהן את הדעת על מנת לקבוע כי היתה התרשלות באי קיום הנוהל. משמע, כי גם אם נוהל בטיחות ישן לעובדי מיטת קירור ואריזה רלוונטי למקום בו אירעה התאונה, עדיין לא ניתן מענה לשאלות הבאות: האם ההנחיה לפיה "אסור בהחלט לשים רגל בין החבילות או על החבילה" נדרשה לשמירה על הבטיחות בהעמסה על גבי המערום? האם היה בהפרת הנחייה זו, משום חריגה חמורה מסטנדרט הזהירות הנדרש? והאם הפרת ההנחייה היא שהובילה לתאונה? יש להזכיר בהקשר זה, כפי שכבר פורט, כי התביעה לא הצליחה להקים את התשתית הראייתית הנדרשת להוכיח ששיטת האחסון היתה רשלנית. משמע, כי לא ניתן לדעת אם עמידה על המערום, כשלעצמה, מסוכנת וממילא לא ניתן לומר כי הפרת ההנחייה היא בגדר רשלנות. מכאן, שאם אמנם העמידה כשלעצמה היא בטוחה – והקושי הוא רק בהעמסה – הרי שלא ניתן לומר כי ההנחייה, או הפרתה, רשלניות. יתר על כן, ככל שהעמידה כשלעצמה אינה בטוחה, ניתן היה לצפות לדרישה ברורה של משרד העבודה לתיקון הנחייה זו, וכפי שכבר פורט, דרישה כזו לא הועברה.
כאן המקום להעיר, כי ייתכן שהיה צריך לייחס לנאשמים ראש רשלנות שעניינו באי הסדרה מספקת של ההנחיות. משמע, כי ניתן היה לצפות מהמפעל להסדיר בהנחיות את העבודה שרשאים העובדים לבצע מעל המערום ואת האופנים לביצוע העבודה עם המנוף, לרבות המתיחה, על מנת לשמור על הבטיחות. ניתן גם להניח, כי לו היו הנחיות כאלו ולו היו מוגשות, רוב המשפט היה נחסך. יתר על כן, ייתכן, כי אם היה מיוחס ראש רשלנות כזה, ניתן היה לומר כי הופר. גם ניתן היה לייחס ראש רשלנות באי הסדרת נהלים מספקים הנוגעים לבטיחות בעבודה על המערום. אולם, ראש רשלנות זה לא יוחס בכתב האישום, והתביעה אף לא ביקשה לייחסו במהלך ניהול המשפט. ממילא, לא נתנה לנאשמים הזדמנות מספקת להתגונן מפני ראש רשלנות מסוג זה ולא ניתן להרשיעם בכך.
האם הוכחה רשלנות באי הכנת תכנית בטיחות בעבודה?
כתב האישום ממשיך ומייחס לנאשם 1 בלבד, כי התרשל בכך שלא נתן את הדעת לסיכונים הכרוכים בעבודה ולא בנה תהליך נכון של ניהול סיכונים במפעל. בסיכומיה הוסיפה התביעה כי היה על הנאשמים 1 ו-2 להכין תכנית פרואקטיבית לניהול הבטיחות במפעל ולבנות הליך נכון של ניהול סיכונים. כאן המקום להעיר, כי הנאשמים בסיכומיהם הארוכים לא התייחסו לטענה זו.
אכן, התביעה הניחה תשתית ראייתית, לפיה לא הוכנה תכנית, כאמור, לניהול סיכונים.
קפלן פירט בפרק המסקנות בדו"ח הבירור, כי המעביד לא נקט באמצעים סבירים למניעת התאונה, כמו הכנת סקר סיכונים (ת/19). כן מצא כי בזמן התאונה ואף בחודשים שלאחר מכן תכנית בטיחות כזו טרם היתה מוכנה (ת/23, סעיף א').
נאשם 1 העיד כי חברה חיצונית היתה אמורה להכין את התכנית בפיקוח נאשם 2 ולא שלל את האפשרות כי לא הושלמה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 253). תכנית כזאת גם לא הוגשה. בהיעדר עדות של נאשם 2 גם לא ניתן להתרשם מקיומה של תכנית מתאימה, ככל שהיתה.
אכן, לא ניתן לכחד כי תכנית לניהול סיכונים היא דרישה חיונית ומבורכת במפעלים הכוללים מיניה וביה עבודה מסוכנת.
עם זאת, כפי שכבר ציינתי, ספק עם הוראות התקנות הרלוונטיות חייבו את המפעל להכין תכנית קודם למועד התאונה, וזאת משום שתחולתן מיום 18.10.14 והן מחייבות הכנת תכנית פעם בשנה. להזכיר, כי התאונה אירעה ביום 24.3.15, משמע כחצי שנה לאחר כניסת התקנות לתוקף. יתר על כן, וגם כאן זה העיקר, לא הונחה כל תשתית על ידי התביעה, כי היה בהיעדר התכנית כדי לגרום לתאונה. לעניין זה יש להדגיש, כי בדו"ח הבירור של קפלן ובעדותו אין כל פירוט כיצד היה בתכנית כדי למנוע את התאונה. גם לא הובהר מדוע משרד העבודה לא דרש תכנית כזו קודם למועד התאונה. עוד יש להדגיש, כפי שכבר פורט, כי במפעל היו הנחיות בטיחות, הדרכות בטיחות וריענונים בתחום הבטיחות. יתר על כן, הואיל ונקבע כי שיטת האחסון לא חרגה באופן מהותי מסטנדרט הזהירות וגם לא שיטת העבודה, לא נהיר עד תום מה יכול היה סקר הסיכונים למנוע. ניתן אף לומר, כי היעדר הממצאים הברורים בדבר הגורם לתאונה, גם בהקשר של סקר הסיכונים, לא מאפשר לבית המשפט להסיק מסקנות ברורות בדבר ההתרשלות הנטענת.

קיומו של קשר סיבתי
האם הוכח קיומו של קשר סיבתי בין שיטת האחסון ובין התאונה?
אכן, קשר סיבתי משפטי – ישנו, וזאת משום שמן הראוי כי נאשמים הנושאים בתפקידים מהסוג שתוארו, יצפו את הסיכונים הנובעים משיטת העבודה במפעל. עם זאת, קשר סיבתי עובדתי – אין. משלא הוכח כי היה סיכון הטמון בשיטת האחסון כשלעצמה או בשיטת העבודה, ממילא גם לא הוכח קשר סיבתי עובדתי בין אלו ובין התאונה. כאמור, גם לא הוכח כי ישנו קשר בין אי הכנת תכנית בטיחות ובין התאונה. שוב לא ניתן להימנע מלהעיר, כי הכשל באי הנחת תשתית עובדתית מספקת בדבר הגורמים לתאונה – גם לא מאפשר לקבוע כי ישנו קשר סיבתי עובדתי בין ראשי הרשלנות המיוחסים ובין התאונה.
מעבר לנדרש, אבקש להעיר על טענת הנאשמים, כי המנוח אחראי לתאונה והוא שהוביל במעשיו למותו. לטענתם, התאונה אירעה כתוצאה מכך שהמנוח הפעיל את השלט, לא התרחק מהמטען, וגם לא חבש קסדה ובכך עבד בניגוד לכללים. התביעה טענה, לעומת זאת, כי אין באחריותו של המנוח לתאונה, ככל שהיתה, כדי לגרוע מאחריותם של הנאשמים.
אכן, על פניו יש בשאלת תרומתו של המנוח והשלכת תרומה זו על אחריות הנאשמים מתח בין שתי הוראות חקיקה רלוונטיות. מחד גיסא עומד סעיף 309(5) לחוק העונשין הקובע כי אין בהתרשלות של אחר, לרבות המנוח, כדי לגרוע מאחריותו של המתרשל בפלילים (ראו, גם: ע"פ 482/83 מדינת ישראל נ' סעיד (31.5.84)). מאידך גיסא, עומד סעיף 223 לפקודת הבטיחות, שלפיו עובד שהפר חובות המוטלות עליו מכוח פקודת הבטיחות, יהיה אשם בעבירה ולא תופש המפעל, אלא אם הוכח שתופס המפעל לא נקט באמצעים סבירים למניעת ההפרה.
עם זאת, מתח זה בין שתי הוראות החוק הוא לכאורי בלבד, שכן עניינו של סעיף 223 לפקודת הבטיחות בעבירות לפי פקודת הבטיחות והוא אינו יכול לגבור על עבירת ההתרשלות הקבועה בסעיף 304 לחוק העונשין.
כך או כך, הדיון באחריותו של המנוח אינו צריך לענייננו, וזאת משום שכבר עמדתי על כך כי אין בידי התשתית הנדרשת לקבוע את הטעמים לתאונה וממילא גם אין בידי להכריע בטענה זו של הנאשמים, כמו גם בסוגיית הקשר הסיבתי, הקשור בטבורו לשאלת אחריותו של המנוח. יתר על כן, כבר עמדתי על כך, כי המנוח ביצע הרמה של החבילה רק לאחר שנתפסה רגלו, ואילו בשלב ראשון ביצע מתיחה בלבד. עם זאת, לא נהיר מדוע המתיחה הביאה לתפיסת רגלו מלכתחילה, ובפרט כאשר פעולות מתיחה מהסוג הנדון בוצעו בעבר מבלי שגרמו לתאונות.
אכן, לו היה נקבע, כי הנאשמים חרגו באופן מהותי מסטנדרט הזהירות הנדרש, היה מקום לדון בטענות אלו בדבר אחריותו של המנוח לתאונה. אולם, משלא הונחה תשתית מספקת על ידי התביעה כדי לקבוע מה גרם לתאונה ומכאן כי הנאשמים חרגו באופן קיצוני מסטנדרט הזהירות הנדרש, ממילא אין עוד צורך לדון באחריותו או בתרומתו של המנוח לאירוע.

טענות בדבר פגמים בחקירה והגנה מן הצדק
נוכח המסקנות שאליהן הגעתי, אין עוד צורך לדון בטענותיהם הנוספות של הנאשמים בדבר פגמים בחקירה והגנה מן הצדק, והדיון כאן יהיה מעבר לצורך ובתמצית בלבד.
מחדלי חקירה וטענות להגנה מן הצדק עשויים להוביל לזיכויו של נאשם. אולם, לא כל מחדל חקירה או פגם יוביל בהכרח לזיכוי, ורק מחדלי חקירה מהותיים וחמורים עשויים להוביל לתוצאה כה מרחיקת לכת, ובפרט אם חרף מחדלי החקירה הונחה תשתית ראייתית מספקת להוכחת אשמתו בעבירות המיוחסות לו ואם לא קופחה הגנתו (לעניין זה ראו: בע"פ 347/07 פלוני נ' מדינת ישראל (18.11.2007); ע"פ 8529/11 גוסיין אטקישייב נ' מדינת ישראל, (24/5/2002) פסקה 8; ע"פ 5019/09 חלוויה נ' מדינת ישראל (20.8.2013)).
נתייחס להלן לטענות אחת לאחת, אם יש ממש בטענות בדבר כל פגם ומחדל, ואם כן – מה משמעותן.
טענות בדבר אכיפה בררנית – לא מצאתי ממש בטענותיהם של הנאשמים בדבר אכיפה בררנית. אכן, במהלך המשפט התברר כי היו בעלי תפקידים נוספים שניתן היה לחקור. כך למשל, ניתן וראוי היה לחקור את מנהל הייצור, אבשלום דוד. עם זאת, הנאשמים הם בעלי התפקידים העיקריים הרלוונטיים לתאונה ולא ניתן לומר כי היו אחראים שאחריותם רבה יותר או אפילו שווה לאחריותם של הנאשמים. יתר על כן, הנאשמים לא הפנו בחקירתם טענות כלפי בעלי תפקידים אחרים ( פרוטוקול הדיון, בעמ' 76 - 87). הנאשמים גם לא בחרו להביא מי מאלו כעדי הגנה, וממילא לא ניתן לדון באופן מהותי בטענות שהוטחו לאוויר העולם, מבלי שניתנה למעורבים האפשרות להתייחס לטענות אלו.
מספר רב של עובדים תושאל במקום, העיד בקצרה או לא העיד כלל, ללא מיצוי הסוגיות הנדרשות – חקירת המשטרה הראשונה היתה דלה ובלתי ממצה. כך למשל, ענוס נחקר פעם אחת ויחידה במפעל במועד התאונה ולאחר מכן על ידי חוקר משרד העבודה והרווחה ( פרוטוקול הדיון, בעמ' 11). אכן, מן הראוי היה לברר מול ענוס, בהיותו עד הראייה היחיד לאירוע, את אופן קרות האירוע, ובכלל זאת האם המנוח הרים חבילה או ביצע אך פעולת מתיחה בהיותו על המערום. גם ניתן היה לצפות לחקירת עובדים נוספים, שעשויים היו לשפוך אור על אופן התרחשות התאונה, כמו למשל, מנהל הייצור, שכבר צוין, ראשי צוותים, מנהלי משמרות ועוד. ניתן היה לצפות לביצוע חקירה נוספת, מעבר לחקירת העדים, כמו למשל עריכת חוות דעת באשר לאופן התרחשות החקירה. גם במסגרת השלמות החקירה שדרשה הפרקליטות, לא בוצעו כל החקירה שהתבקשו (שם, בעמ' 87 – 88). בה בעת, אין השלכה של ממש להפרת החובה, שכן היא שימשה בסופו של דבר לזכותם של הנאשמים, בהיעדר מידע מספק על אופן התרחשות התאונה.
ביצוע תשאולים ותפיסת מסמכים על ידי חוקר עבודה ללא אזהרה ובהיעדר ליווי שוטר – אכן, קיים קושי מובנה בעריכת חקירה על ידי חוקר עבודה, ללא אזהרה, אשר מבשילה בסופו של דבר לחקירת משטרה. בהקשר זה, אין מחלוקת, כי קפלן ערך חקירה מכוח מחוק הפיקוח על העבודה, ובמסגרת זו חקר את הנאשמים ואסף מסמכים. לטענתו של קפלן, הוא אינו נוהג להזהיר נאשמים בתשאול או באיסוף מסמכים מהם וטען כי אינו צריך להזהיר חשודים מכוח סמכויותיו כמפקח עבודה בחקירת תאונת עבודה ( שם, בעמ' 135 – 136).
גישתו של קפלן מעוררת קושי של ממש, נוכח סעיף 209(7) סיפא לפקודת הבטיחות בעבודה, שלפיו "לא יידרש אדם לפי הוראה זו להשיב על שאלה או לתת עדות העלולה להפלילו". אם אדם אינו חייב לתת עדות שעלולה להפלילו במסגרת חקירת עבודה, הרי שמחובתו של החוקר להביא לידיעת האדם את זכויותיו (רע"פ 851/09 שמש נ' מדינת ישראל, פ''ד סד(1) 288 (22.7.10)). קפלן גם לא תיעד כראוי את כל פעולות החקירה שערך ואף לא העביר את כל המסמכים לפרקליטות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 151 – 153). בה בעת, הואיל והנאשמים לא הפלילו עצמם במסגרת חקירותיהם, אין השלכות של ממש להפרת החובה, בהקשר זה.
השתתפות חוקר עבודה בחקירת נאשם – לא מצאתי כל פסול בנוכחותו של קפלן בחקירתם של נאשמים 1 ו-3 במשטרה (( ת/1, ת/3; פרוטוקול הדיון, בעמ' 133). המדובר בנוכחות סבירה ומתקבלת על הדעת נוכח המומחיות הנדרשת בחקירה של גורם מקצועי בתחום העבודה.
הפעלת לחצים בחקירה – נאשמים 1 ו-3 לא העידו על לחצים בחקירה. לעומת זאת, לטענת אגניהו בעדותו הראשית, כל החקירות התנהלו באווירה טובה וללא לחצים ( שם, בעמ' 56). מכאן, כי לא נמצאה כל תשתית בדבר לחצים שהופעלו נגד הנאשמים בחקירה.
חקירה בשיהוי – אכן, החקירה התנהלה בעצלתיים ובשיהוי רב. התאונה אירעה בחודש מרץ 2015, הנאשמים נחקרו באזהרה בפעם הראשונה לאחר 10 חודשים בשנת 2016 ולאחר מכן עת נדרשה המשטרה לביצוע השלמות חקירה בשנת 2018 ( פרוטוקול הדיון, בעמ' 74 ובעמ' 86). שיהוי זה מעורר אי נחת רבה, וברי שיש בו כדי לגרום לנאשמים עינוי דין, שלא לדבר על עוגמת הנפש למשפחת המנוח. אולם לא ניתן לומר, כי מדובר בשיהוי כה רב שיש בו כדי להשליך על תוצאת המשפט, גם לו המסקנה היתה שיש להרשיע את הנאשמים (ע"פ 6922/08 פלוני נ' מדינת ישראל, פסקה 36 (1.2.10); ע"פ 7621/14 גוטסדינר נ' מדינת ישראל (1.3.17)).
טענות בדבר מחדלי חקירה הקשורים לחקירתו של נאשם 2, לרבות תשאול ללא אזהרה, פגיעה בזכות היוועצות ועוד – טענות אלו לא יידונו, בשל היעדר העדתו של נאשם 2.
הנה כי כן, בתיק אמנם נפלו פגמים ומחדלים מסויימים שעניינם בחקירה, ובכלל זה העיקריים שבהם: עריכה של חקירה עבודה על ידי קפלן, בעת שטרם הוסמך רשמית ככזה ובהיעדר כל ניסיון בחקירת תיקים מעין אלו; אי מיצוי חקירת העבודה הנובעת, ככל הנראה, מהיעדר הניסיון וההכשרה של קפלן; ביצוע תשאולים ותפיסת מסמכים ללא הזהרה בדבר זכותם של הנאשמים לאי הפללה; היעדר שיתוף פעולה מספק בין משרד העבודה והמשטרה, כך שנושאים רבים שנדרשו לחקירה, נותרו ללא מענה מספק; אי ביצוע חקירות מהותיות על ידי המשטרה והסתפקות בחקירה דלה של הנאשמים ומספר מעורבים נוספים.
כלל הפגמים הובילו לחסרים ראייתיים, ובעיקר למסקנה, כי לא ניתן לדעת בוודאות כיצד אירעה התאונה ומה היו הגורמים לה. משמעות הדבר, כי החסרים הראייתיים שהם תוצר ישיר של מחדלי החקירה, היו חלק מהנדבכים שהובילו לזיכויים של הנאשמים מחמת הספק.

סיכום וסוף דבר
תם ולא נשלם. בשל החקירה הדלה, גם כיום, לאחר שמיעת העדויות, התשתית העובדתית אינה מלאה ולא הובהר מדוע במדוייק אירעה התאונה. במהלך המשפט התברר, ולמרות שהדבר לא עלה במהלך החקירה, כי העד היחיד שראה את התאונה, ענוס, מסר שהתאונה אירעה כאשר המנוח ביצע על גבי המערום פעולה הנדרשת למתיחה ותפיסת החבילה, באמצעות השלט. כן התברר, כי בשלב ראשון החבילה התגלגלה ותפסה לו את הרגל, ורק עת ניסה המנוח להוריד את החבילה מרגלו באמצעות המנוף החבילה השתחררה מהמערום והוא התגלגל מטה. עם זאת, לא ניתן להסיק מעדותו של ענוס או של פאדה כיצד במדויק אירעה התאונה מלכתחילה, משמע מה הוביל לתפיסת רגלו של המנוח בחבילה.
שלושת הנאשמים היו אחראים לבטיחות במפעל, כל אחד בתחום אחריותו. נאשם 1 כמנהל כללי של המפעל אחראי על כל העניינים הקשורים לבטיחות במפעל. נאשם 2, כממונה בטיחות של כל המפעלים בקבוצה, אחראי היה על הנחיות הבטיחות, הדרכות הבטיחות וייעוץ בכל ענייני הבטיחות הקשורים למפעל. נאשם 3 אחראי בגזרה הצרה על בטיחות העובדים במשמרת שהוא מנהל. ניתן היה לצפות מבעלי תפקידים, כדוגמת הנאשמים, לדאוג למניעת כלל הסיכונים במפעל.
עם זאת, ולמרות אחריותם של הנאשמים, כל אחד בגזרתו, על ענייני הבטיחות במפעל, לא ניתן לקשר בין אחריותם זו ובין התאונה, בעיקר בשל פגמים ומחדלים שנפלו בחקירה, והעיקריים שבהם: עריכה של חקירה עבודה על ידי קפלן, בעת שטרם הוסמך רשמית ככזה ובהיעדר כל ניסיון בחקירת תיקים מעין אלו; אי מיצוי חקירת העבודה הנובעת, ככל הנראה, מהיעדר הניסיון וההכשרה של קפלן; ביצוע תשאולים ותפיסת מסמכים ללא הזהרה בדבר זכותם של הנאשמים לאי הפללה; היעדר שיתוף פעולה מספק בין משרד העבודה והמשטרה, כך שנושאים רבים שנדרשו לחקירה, נותרו ללא מענה מספק.
בשל החקירה הדלה והבלתי מספקת, גם לא ניתן לקבוע בבירור כי שיטת האחסון או שיטת העבודה מהוות חריגה קיצונית מסטנדרט הזהירות הנדרש במפעל. גם לא נהיר כי היתה הפרה של נהלים, שהיה בה משום רשלנות. לא יוחסה לנאשמים רשלנות בהיעדר עריכה של נהלים מתאימים וממילא לא ניתן לייחס להם כעת ראש רשלנות זה. מטעם דומה, גם לא ניתן לקבוע בוודאות, וברמה הנדרשת בפלילים, קיומו של קשר סיבתי עובדתי , בין המיוחס לנאשמים ובין אירוע התאונה.
לאור כל האמור, הואיל והנאשמים היו אחראים לבטיחות ולמרות שהיה בידיהם להסדיר שיטת עבודה בטוחה יותר, לא הוכח כי סטו באופן קיצוני מסטנדרט הזהירות הנדרש. לפיכך, החלטתי לזכות את הנאשמים מחמת הספק.

ניתנה היום, י"ז אייר תשפ"א, 29 אפריל 2021, במעמד הצדדים