הדפסה

בית משפט השלום ברחובות ת"פ 35202-10-16

בפני
כבוד ה שופטת, סגנית הנשיאה אפרת פינק

המאשימה:

פרקליטות מחוז מרכז
ע"י ב"כ עו"ד יניב בן הרוש

נגד –

הנאשמים:

1.אורן זרוג
ע"י ב"כ עו"ד נס בן נתן ועו"ד שני מורן

2.ניסן ברנס (עציר)
ע"י ב"כ עו"ד תמיר סולומון ועו"ד עמית זיו

3.עותניאל מדר
ע"י ב"כ עו"ד עו"ד גלעד מרקמן ועו"ד דוד שוורצבאום

4.עובדיה כהן- נדון

5.יגאל עקליאן - נדון

<#2#>

הכרעת דין

פרק ראשון - תמצית הכרעת הדין
אומר כבר בראשית הדברים, כי לאחר שמיעת הליך הוכחות, החלטתי לזכות את ניסן ברנס מהעבירות שיוחסו לו. החלטתי להרשיע את אורן זרוג ואת עתניאל מדר בעבירות שיוחסו להם. עובדיה כהן ויגאל עקליאן הורשעו, לפי הודאתם, עוד לפני שמיעת הראיות ובמסגרת הסדר טיעון שנערך בעניינם. בהמשך לכך, גם נגזר דינם.
בלילה שבין יום 22.6.15 ויום 23.6.15 קרס מתקן התאורה המרכזי שהיה מותקן באולם האירועים "עדיה", וזאת במהלך חתונה שנערכה באולם. קריסת המתקן המרכזי גרמה למותה של המנוחה אביבה חיון ז"ל ולחבלתם של 17 משתתפים נוספים.
כתב האישום הוגש נגד חמישה: נאשם 1, אורן זרוג, מנהל התאורה באולם; נאשם 2, ניסן ברנס, פועל שעסק, בין היתר, בהתקנת המתקן שקרס; נאשם 3, עתניאל מדר, מהנדס הקונסטרוקציה שנתן אישור בטיחות למתקן; ונאשמים 4 ו-5, עובדיה כהן ויגאל עקליאן, מבעלי האולם.
נאשם 1, אורן זרוג, הורשע מכוח אחריותו הכללית על התאורה וההגברה באולם, ובכלל זה על המתקן המרכזי. זרוג הגה את הרעיון להקמת המתקן המרכזי, שירטט את המתקן, היה אחראי על הקמתו והתקנתו, בין היתר רכש ציוד למתקן, נתן הוראות לעובדים והיה מעורב בהקמתו, בהתקנתו ובהפעלתו, הלכה למעשה. בעניינו של זרוג הוכחה סטייה גבוהה מנורמת ההתנהגות הנדרשת ממי שאחראי על התאורה באולם אירועים לדאוג לבטיחות מתקני התאורה באולם. כן הוכח כי אלמלא סטה זרוג מנורמת ההתנהגות, לא היה המתקן המרכזי קורס ומוביל למותה של המנוחה ולחבלתם של 17 אנשים נוספים.
נאשם 2, ניסן ברנס, זוכה משום תפקידו כפועל פשוט באולם. ככזה, עסק ברנס, בין היתר, בעבודות ריתוך המתקן המרכזי ובהתקנתו, לא עסק בתכנון המתקן, לא היה עליו לדאוג לבטיחותו ולאישורים הנדרשים, וכל תפקידו התמצה בקבלת הוראות מאחרים. מכאן, כי לא הוכחה בעניינו של ברנס הסטייה הנדרשת מנורמת ההתנהגות הנדרשת מפועל פשוט.
נאשם 3, עתניאל מדר, הורשע מכוח אחריותו כמהנדס קונסטרוקציה שסיפק אישור על בטיחות מכלול מתקני התאורה, לרבות המתקן המרכזי שקרס. בעניינו של מדר הוכחה סטייה גבוהה מנורמת ההתנהגות הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה. הסטייה מנורמת ההתנהגות באה לידי ביטוי בכך שמדר ציין, כי מתקני התאורה אינם מהווים סכנה, למרות שלא ערך בדיקה ראויה של המתקן, לא ציין מפורשות כי האישור לא כולל את המתקן המרכזי או את החלקים הדינמיים שבו וגם לא התריע כי יש צורך בבדיקה של מהנדס מכונות ובודק מוסמך. כן הוכח כי אלמלא סטה מדר מנורמת ההתנהגות הראויה, לא היה ניתן אישור למתקן וממילא המתקן לא היה מופעל ולא קורס ומוביל למות המנוחה ולחבלתם של 17 אנשים נוספים.
כאמור, נאשמים 4 ו-5, עובדיה כהן ויגאל עקליאן, הורשעו לפי הודאתם וכבר נגזר דינם. עם זאת, הם העידו כעדי תביעה גם בעניינם של אחרים, והכרעת הדין כוללת גם ממצאים הקשורים אליהם.
הכרעת הדין כוללת גם ממצאים באשר לבעלי תפקידים שלא הועמדו לדין. ממצאים אלו נדרשו לאור טענות הנאשמים, כי דווקא אחרים – ולא הם – אחראים לאסון. טענה זו מתקשרת גם לטענותיהם של הנאשמים להגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית. כל בעלי התפקידים שלגביהם נקבעו ממצאים בהכרעת הדין העידו כעדים במשפט ונשמעה גרסתם. המסקנה העולה מתוך הכרעת הדין היא, כי גם אם לאחרים, שלא הועמדו לדין, ישנה אחריות בתחומם, אין בכך כדי להסיר מאחריותם של הנאשמים בדין הפלילי. הממצאים ביחס לאחרים נקבעו בזהירות הנדרשת מנקיטת עמדה ביחס לפעולותיהם ומעשיהם של מי שלא היו צדדים להליך, אלא אך עדים, ולא ניתנה להם הזדמנות מלאה לחקור נגדית, לטעון או להציג ראיות (בג"צ 188/96 צירינסקי נ' סגן נשיא בית-משפט השלום בחדרה, פ"ד נב(3) 721 (1998)).
לצורך הנוחות, יתואר כאן מתווה הכרעת הדין והנדבכים שמהם בנויה הכרעת הדין. הפרק הראשון כולל את תמצית הכרעת הדין; הפרק השני, שהוא פרק מבוא, יכלול תיאור תמציתי של האירוע והמעורבים וכן תמצית כתב האישום; הפרק השלישי כולל את תמצית טענות הצדדים. הפרק הרביעי, הוא הפרק הנורמטיבי, כולל דיון בדין החל על השאלה אם הנאשמים התרשלו בפלילים. בפרק זה ייסקרו הוראות הדין הפלילי הרלוונטיות לסוגיית הרשלנות בפלילים וכן ייבחנו נורמות ייחודיות לקביעת סטנדרט הזהירות הראוי במקרה של הקמת והתקנת מתקן הרמה מעל קהל באולם אירועים. הפרק החמישי כולל דיון בכשלים הרבים שנפלו בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי, ובכלל זה הכשלים ההנדסיים הרבים. הפרק השישי כולל דיון בשאלת התרשלותו של נאשם 1, אורן זרוג, לרבות הנחת התשתית העובדתית לדיון וכן דיון נורמטיבי; הפרק השביעי כולל דיון עובדתי בשאלת ההתרשלות של נאשם 2, ניסן ברנס, לרבות הנחת התשתית העובדתית לדיון וכן דיון נורמטיבי; הפרק השמיני כולל דיון עובדתי בשאלת ההתרשלות של נאשם 3, עתניאל מדר, לרבות הנחת התשתית העובדתית לדיון וכן דיון נורמטיבי. בפרק התשיעי יידונו טענות הנאשמים להגנה מן הצדק ומחדלי חקירה; ובפרק העשירי סיכום הכרעת הדין.

פרק שני - מבוא
א. האירוע והמעורבים
במהלך השנים 2014 – 2015 נבנה אולם האירועים "עדיה" ברחוב שידלובסקי 3 ביבנה (להלן – "האולם"). אירועים נערכו באולם החל מחודש אוגוסט 2014, למרות שבאותה העת טרם התקבל רישיון עסק לאולם. באולם נתלה גוף תאורה מרכזי במשקל 324 ק"ג. משקלו של הגוף לרבות הנורות כ-360 ק"ג (להלן – "המתקן המרכזי"). יוער, כי אולם האירועים כלל שני אולמות משניים, האחד האולם שבו קרס המתקן והשני, קטן יותר, שאינו קשור לאירוע מושא כתב האישום, וגם בו הותקן מתקן תאורה מרכזי קטן.
לפי חוות הדעת ההנדסית שערך המומחה ד"ר מיכאל סוויססא (ת/76, להלן – "חוות הדעת ההנדסית"), המתקן המרכזי הורכב משני חישוקי מתכת נפרדים, האחד, שקוטרו 7.9 מטרים, והשני, שקוטרו 4 מטרים. על חישוקי המתכת היו מצויים כ-200 נורות. לכל אחד מחישוקי המתכת רותכו קורות פלדה ואל כל אחת מהן רותכו ארבעה ווים שנועדו לשמש כנקודות עיגון לתקרה. כל אחד מהכבלים עבר דרך גלגלת שרותכה אל קורת מתכת אנכית בגג. משם נותבו ארבעת הכבלים אל קורה אנכית בגג ומשם אל מנועים המצויים בגג. את כל אחד מחישוקי המתכת ניתן היה להעלות ולהוריד באופן עצמאי.
המתקן המרכזי כלל רכיב תאורה, משמע רכיב המאיר את הסביבה באמצעות כ-200 נורות, ורכיב הרמה, משמע מנגנון מכאני ודינמי, עולה ויורד, המופעל באמצעות מנועים המחוברים אליו.
בלילה שבין יום 22.6.15 ויום 23.6.15 נערך אירוע חתונתם של מור וקרין חיון באולם (להלן – "האירוע"). במהלך האירוע, איש תאורה הפעיל את המתקן המרכזי מעת לעת, כך שעלה וירד מעל ראשיהם של המשתתפים באירוע. בשעה 00:30 הפעיל איש תאורה את המתקן, אשר קרס ונפל על משתתפי האירוע שעמדו באותה העת מתחת למתקן. נפילת המתקן המרכזי גרמה למותה של המנוחה אביבה חיון ז"ל ולחבלתם של 17 משתתפים נוספים.
יוער, כי בגין הפעלת האולם ללא רישיון עסק הוגש כתב אישום עצמאי.
בשלבי תכנונו והקמתו של האולם והמתקן המרכזי היו מעורבים גורמים מרובים.
נאשם 4, עובדיה כהן (להלן – "כהן") ונאשם 5, יגאל עקליאן (להלן – "עקליאן"), שימשו בעת הרלוונטית כבעליהם הרשומים של האולם ושניהם ניהלו את הקמת האולם ותפעולו. באולם היה שותף משקיע נוסף, בשם הנרי עזים מוזלמיליאן, אולם הוא לא עסק בניהול האולם ובהקמתו, לא הועמד לדין, וגם לא הוזכר כמעט כמעורב בהתנהלות שקדמה לקריסת המתקן.
מעורבים נוספים בניהול האולם היו יצחק חודאי, המכונה קמי (להלן – "קמי") ודוד וקנין, המכונה דדה (להלן – "דדה"), שהיו אמורים להצטרף במועד מאוחר יותר כמשקיעים באולם. בעת הקמת האולם ובתקופה הרלוונטית, סייעו השניים בניהול האולם מטעם הבעלים ושימשו כנציגיהם באולם.
נאשם 1, אורן זרוג (להלן – "זרוג"), שימש כאחראי על התאורה וההגברה באולם, עם זאת, תפקידו המדוייק שנוי במחלוקת והוא יידון בהמשך.
נאשם 2, ניסן ברנס (להלן – "ברנס"), שימש כמסגר וכעובד כללי באולם, ובין היתר, ביצע עבודות מסגרות בהתקנת המתקן המרכזי וסייע בהתקנתו.
באולם היה עובד נוסף, עבד כורש (להלן – "כורש"), תושב השטחים ששהה באותה העת בישראל שלא כדין, והועסק בעבודות מזדמנות באולם, לרבות בעבודות מסגרות הקשורות בהתקנת המתקן המרכזי.
עובד נוסף שהיה מעורב בהקמת חישוקי המתקן המרכזי היה המסגר איציק ברדה מיבנה (להלן – "ברדה מיבנה"). יוער, כי אדם נוסף בשם איציק ברדה מאור יהודה התבקש לבצע עבודות מסגרות למתקן המרכזי, אולם בסופו של דבר לא היה מעורב בכך כלל (להלן – " ברדה מאור יהודה").
נאשם 3, עתניאל מדר (להלן – "מדר"), הוא מהנדס קונסטרוקציה. מדר סיפק לאולם אישורים בנדון "יציבות סטטית של גופי תאורה". לפי האישורים, גופי התאורה אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום (לגרסאות שונות של האישורים ראו: ת/40 - אצ/2, ת/40 - אצ/3, נ/1, נ/2, נ/12, נ/13).
איציק לוי, הנדסאי אדריכלות והבעלים של חברת אור יזמות בע"מ, שימש כמעצב וכמתכנן של האולם (להלן – "לוי"). החוזה שבין משרדו של לוי ובין האולם כלל את העבודות הבאות: ליווי הפרויקט עד סיומו; התאמה לדרישות; הכנת תכניות לעיצוב לרבות גבס, חשמל, תאורה ונגרות; מפרטים טכניים; וליווי עליון. כן הודגש כי ההסכם כולל פיקוח עליון (ת/186; להלן – "הסכם העבודה של לוי"). עוד נשכר לוי לצורך ליווי תהליך הוצאת רישיון העסק ו"טופס 4" (לפי תקנות התכנון והבניה (אישורים למתן שירותי חשמל, מים וטלפון), התשמ"א – 1981). בכלל זה כלל ההסכם את ריכוז כל האישורים, הזמנת בדיקות מעבדה וכן טיפול באישור ובדרישות של כל הגורמים הרלוונטיים לאישורים (ת/176; להלן – "הסכם ליווי טופס 4 ורישיון עסק"). מטעם משרדו של לוי פעל משה ארמה, שתפקידו היה לרכז את האישורים הקשורים בהוצאת רישיון עסק וקבלת "טופס 4" ולדאוג שהאולם יקבל האישורים הנדרשים להפעלתו (להלן – "ארמה").
משרדו של לוי עסק, כאמור, בעיצוב ובתכנון התאורה באולם. מירב גופי התאורה באולם - למעט המתקן המרכזי – נרכשו מיצרן מוכר, וזאת באמצעות חברת סול תאורה והגברה בע"מ (להלן – "סול תאורה"). המדובר בגופי תאורה סטנדרטיים וחברת סול תאורה היא שדאגה להתקנתם. את חברת סול תאורה ניהל, בתקופה הרלוונטית, רפי גוטמן (להלן – "גוטמן").
כחלק מתפקידו, הציע לוי לבעלי האולם תכנית להקמת מתקן תאורה מרכזי, אולם הם דחו את הצעתו, ולבסוף, תוכנן ויוצר המתקן המרכזי באופן עצמאי על ידי מספר גורמים, כפי שעוד יפורט להלן .
האולם גם שכר יועץ בטיחות, יעקב עמרם עזרן (להלן – "עזרן"), אשר הכין תכנית בטיחות לאולם עבור המשטרה. ביום 26.4.15 נתן עזרן אישור שלפיו התכניות לעסק עונות לדרישות התכנון והבנייה ותנאי הרישוי המשטרתיים המפורטים באישור, וכי המקום אינו מהווה סכנה לציבור (נ/20; נ/26).
לאולם היה גם יועץ בטיחות בתחום כיבוי אש, המהנדס אלכס דונדיש, אשר ביום 16.4.15 חתם על אישור בטיחות, שלפיו המבנה עונה לתנאים להיתר של שירותי הכבאות (נ/14א).
להשלמת התמונה יש להוסיף, כי בעלי האולם, כהן ועקליאן החליטו, מטעמים כלכליים, על הפעלת המתקן המרכזי באמצעות חברת תאורה עצמאית, חברת ברקת בע"מ (להלן – "חברת התאורה"). המטרה שעמדה בבסיס הקמת חברת התאורה היתה גביית תשלום עצמאי לתאורה מעורכי אירועים באולם. תחילה, שימש זרוג כבעלים הרשום של החברה, אולם בהמשך, עברה החברה לבעלותו של כהן. כך או כך, זרוג שימש כאחראי על הפעלת התאורה מטעם החברה, וזאת במסגרת האירועים שנערכו באולם, עד לקריסת המתקן.
נסיבות תכנונו, הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי שנויות במחלוקת, והן יידונו בהמשך. המתקן הופעל באירועים רבים, ובמשך כ-10 חודשים עד לקריסתו במהלך האירוע, בלילה שבין יום 22.6.15 ויום 23.6.15.
אין מחלוקת כי המתקן המרכזי קרס לאחר שנשלף כבל שחיבר בין המנוע ובין טבעת מתכת.
ב. תמצית כתב האישום
כתב האישום מייחס לנאשמים עבירה של גרם מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז – 1977, ועבירה של חבלה ברשלנות, לפי סעיף 341 לחוק העונשין.
לפי המיוחס בכתב האישום, הנאשמים אחראים לנפילת המתקן המרכזי במהלך האירוע וכתוצאה מכך לגרימת מותה של המנוחה אביבה חיון ולחבלתם של 17 משתתפים נוספים באירוע.
עוד מיוחס, כי כשל הנדסי הוביל לנפילת המתקן המרכזי. לפי חוות הדעת ההנדסית, המהדק של כבלי התילוי לא עמד בעומס הדינמי, והכבל החל להישלף מהחיבור שליפה איטית והדרגתית בכל הפעלת עומס, משמע בכל עלייה וירידה של המתקן המרכזי, עד שהכבל נשלף והביא לנפילתו של המתקן.
כתב האישום מייחס לנאשמים רשלנות במספר נושאים, כפי שיפורט.
תכנון המתקן המרכזי -
מיוחס כי זרוג הציע לכהן ולעקליאן, כי יתכנן את המתקן המרכזי על סמך סרטון וידאו שראה ביוטיוב, וכי מתקן זה יורכב משני חישוקי מתכת עגולים העולים ויורדים באופן ממוכן, וזאת למרות שלא היתה לו כל הכשרה בתחום.
כן מיוחס, כי כהן ועקליאן נתנו הסכמתם להצעה, למרות שידעו כי זרוג נעדר הכשרה מתאימה ולמרות שלא הוצגה תכנית מסודרת. בהמשך לכך, תכנן זרוג את המתקן המרכזי בניגוד לעמדתו של לוי, ושלא לפי דרישות תקן תכנון מתקני הרמה FEM. זרוג גם לא הכין תיק טכני ובו פירוט הנדסי, אלא אך סקיצה ידנית חלקית, כשאין בידו את הידע הנדרש לתכנון המתקן, וכן לא שמר את השרטוט.
מיוחס כי זרוג תכנן את המתקן המרכזי, כך שיכלול שני חישוקי מתכת המחוברים לכבלים, ומשם לגלגלות ולמנועים. מכאן מיוחס כי מדובר במכונת עבודה, לפי פקודת הבטיחות בעבודה [נוסח חדש], התש"ל – 1970. לפי המיוחס, זרוג לא כלל מקדם ביטחון סטטי של כבל תילוי ביחס לעומס המורם, וכבל התילוי לא תוכנן בהתאם לתקן BS7905-1:2001.
עוד מיוחס, כי זרוג, כהן ועקליאן, לא פעלו לקיומו של ליווי הנדסי להליך תכנון המתקן המרכזי.
בניית המתקן המרכזי והתקנתו –
מיוחס בכתב האישום, כי זרוג היה אמון על הקמת המתקן המרכזי, רכישת חומרי גלם, הקמת הגוף והתקנתו. כן מיוחס, כי לשם בניית המתקן, רכש זרוג קורות פלדה, הזמין מסגר וכן רכש את הציוד הבא: שני מנועים שאינם מתאימים לפעולה הנדרשת בהיעדר בלם משני; כבלי תילוי שאינם מתאימים לתקן הישראלי 565-3.5; מהדקי כבל בלתי תקניים שאינם עונים לדרישת תקן ישראלי 565-3.5. זרוג גם לא ביצע שקילה של המתקן או ביצע חישוב לגבי חוזק הכבלים הנדרש.
כן מיוחס, כי לשם התקנת המתקן המרכזי, גייס זרוג את ברנס ואת כורש, ששימש באותה העת כעובד כללי באולם. זרוג הנחה את ברנס כיצד לתלות את המתקן, מבלי שהיה לשניהם את הידע הנדרש. זרוג לא סיפק לברנס שרטוט, והלה לא ביקש שרטוט כזה. זרוג לא הנחה את ברנס או את כורש כי יש להדק בקצה כל כבל שלושה מהדקי כבל, כנדרש בתקן הישראלי 565-3.5. זרוג גם לא הנחה את כורש לגבי מומנט הסגירה הנדרש בתקן, ולא סיפק לו ציוד מתאים לצורך הבדיקה, וכורש לא דרש זאת.
עוד מיוחס, כי זרוג וברנס, בסיוע כורש, הקימו והתקינו את המתקן המרכזי, וזאת בפיקוחו של זרוג, בעוד שהמתקן לקה בכשלים הבאים: מעבר התילוי מארבעה כבלים לכבל אחד ביטל את היתירות; לא היה מנגנון אבטחה בתילוי למניעת צניחת המתקן; לא היה בלם משני לכננת ההרמה; לא היה התקן תפיסה לכבלי התילוי; מקדם הביטחון של כבל ההרמה היה נמוך מהנדרש; יחס הקטרים של גלגל הטיה לכבל הרמה היה קטן מהנדרש; הכבלים היו בעלי כוח קריעה נמוך מהנדרש בתקן ישראלי 565 "כבלי פלדה לשימוש כללי"; בקצה של כל אחד מהכבלים הודקו שני מהדקי כבל בלבד בניגוד לתקן ישראלי 565-3.5; הברגות המהדקים היו פגומות; הסגירים המשמשים לחיבור בין הכבלים לא היו מאובטחים מפתיחה מקרית; המהדקים הותקנו במרחקים גדולים מהנדרש בתקן הישראלי 565-3.5; מחברי הכבלים הותקנו ללא "עיזקות לב" המשמשות ככיסוי פנימי למניעת שחיקת הכבל ומטרתן הורדת לחץ; התילוי היה מרובה חיבורים שלא לצורך בין הכבלים השונים; מערכת התילוי הותקנה ללא גישה בטוחה אליה; נקודת העיגון של כבלי המתכת אל המנועים, נמצאה במרכז חלל שמעל לגג, ללא רצפה; לא היתה גישה נוחה להגעה אל נקודות העיגון; למתקן המרכזי לא חובר כבל אבטחה או מנגנון אבטחה למניעת צניחת המתקן במקרה של כשל בתילוי.
אישור, פיקוח ובקרה
כתב האישום ממשיך ומייחס, כי כהן, עקליאן וזרוג אפשרו את פתיחת האולם, תוך שידעו כי המתקן המרכזי לא נבדק ולא אושר על ידי מהנדס. בתקופה זו, ביקש מהם ארמה כי ידאגו לאישור קונסטרוקטור, אולם הם לא נענו לבקשתו, לא דאגו לקיומם של אמצעי בטיחות, ולא דאגו לנהלי תחזוקה ולביקורת.
כן מיוחס, כי ביום 6.11.17 זרוג הזמין את מדר לשם בדיקת כלל גופי התאורה באולם. זרוג לא הבהיר למדר כי המתקן המרכזי אינו מוצר מדף תקני וכי הוא האחראי לתכנון ולהתקנת המתקן המרכזי. מדר, מצדו, לא טרח לברר מי תכנן את המתקן המרכזי, למרות שמדובר במתקן לא סטנדרטי וכבד משקל ואף לא הוצג למדר תיק עבודה.
עוד מיוחס, כי זרוג לא הציג למדר שרטוט של המתקן המרכזי ומדר לא דרש לראות שרטוט; זרוג ליווה את מדר לגג, אולם לא נכנס עמו אל חלל הגג ולא הראה לו את נקודות העיגון.
למדר מיוחס, כי מסר אישור קונסטרוקטור, תחילה בכתב יד ולאחר מכן מודפס, למרות שלא ביצע את המוטל עליו, ובכלל זה: לא בירר את משקל המתקן המרכזי; לא בדק את נקודות העיגון; לא בחן את התאמת המנועים להרמת המתקן המרכזי; לא בחן קיומם של כבלי אבטחה ולא דרש כתנאי לאישור, כי יותקנו כבלי אבטחה; לא בחן את תקינות רכיבי התליה, לא וידא אם קצוות הכבלים אכן חוברו באמצעות שלושה מהדקים כנדרש בתקן הישראלי 565-3.5 ולא בחן התאמה של המהדקים לתקן הישראלי 565-3.5; לא ביצע ניסוי עומס; לא הבהיר לזרוג, כהן ועקליאן שאינו מוסמך ליתן אישור למתקן המרכזי בהיותו מכונת הרמה וכי רק מהנדס מכונות יכול לאשרה; לא בדק אם המתקן המרכזי מתאים לדרישות תקן מתקני הרמה FEM.
ג. הסדר הטיעון עם כהן ועקליאן
בהכרעת דין חלקית מיום 20.11.16, הורשעו כהן ועקליאן, לפי הודאתם במסגרת הסדר טיעון, בעבירות שיוחסו להם בכתב האישום. בגזר הדין מיום 25.12.16, בית המשפט (כבוד השופט מנחם מזרחי) הטיל על כהן מאסר לתקופה של 6 חודשים, שיבוצע בדרך של עבודות שירות, מאסר על תנאי ופיצויים בסכום של 50,000 ₪ למשפחת המנוחה. על עקליאן הטיל בית המשפט מאסר לתקופה של 3 חודשים, שיבוצע בדרך של עבודות שירות, מאסר על תנאי ופיצויים בסכום של 25,000 ₪ למשפחת המנוחה.

פרק שלישי - גדר המחלוקות
א. המחלוקות בעניינו של זרוג
האם זרוג היה אחראי על התאורה וההגברה באולם?
התביעה טענה בסיכומיה, כי זרוג היה אחראי על התאורה וההגברה באולם, על כל המשתמע מכך, ובכלל זה היה אחראי על תכנונו, הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. לטענת התביעה, זרוג קיבל את התפקיד לאור היכרותו הקודמת עם כהן, ולמרות שלא היה לו כל ניסיון מקצועי או השכלה מתאימה. יתר על כן, לזרוג היה מניע כלכלי בהקמת התאורה וההגברה, הואיל והשקיע סכום של 500,000 ₪, על מנת להפוך לשותף בחברת התאורה שהוקמה.
זרוג אישר במענה לכתב האישום, כי אמנם התבקש לעסוק בנושא התאורה. בה בעת טען, כי לא היה שותף בחברת התאורה, לא השקיע כסף מכיסו וכל פעולותיו בנושא התאורה נבעו מתחושת המחויבות שלו כלפי כהן, ומבלי שהיה לו רווח כלכלי. לטענתו, כהן ועקליאן קיבלו את ההחלטות בנושא התאורה והוא אך ריכז עבורם מידע, לצורך אספקת גופי התאורה לאולם.
בסיכומיו טען זרוג, כי אינו חולק על כך שהיה אחראי על התאורה באולם. עם זאת טען, כי מידת אחריותו פחותה משמעותית מזו של בעלי האולם, ושל לוי וקמי, הן מתוקף הוראות חוק המחייבות אותם, והן מתוקף התנהלותם ביחס למתקן המרכזי. לטענתו, לכהן היתה שליטה מלאה על הנעשה באולם וכל החלטה עברה דרכו. לעומת זאת, לא היתה לו כל אחריות סטטוטורית והוא פעל תחת פיקוחם של בעלי האולם וקמי, נציגם. עוד הוסיף, כי שימש אך כנציג של האולם מול חברת סול תאורה, ובעלי האולם וקמי הם שהחליטו לייצר את המתקן המרכזי בייצור עצמי, ללא ליווי הנדסי, והם היו מעורבים בכל שלב של ההקמה וההתקנה.
בהקשר זה הוסיף וטען, כי בעלי האולם סימנו אותו כמי שאחראי על המחדל בפגישה שנערכה עם עורכי דינם לאחר האירוע. יתר על כן, לטענתו, ללוי היתה אחריות מתוקף תפקידו כגורם המקצועי, היותו המפקח העליון והאחראי על השגת אישורים, וזאת לפי הוראות החוק וההסכמים שערך מול בעלי האולם. מכאן, כי אי הגשת כתב אישום נגד לוי בלתי מתקבלת על הדעת. עוד הוסיף, כי חומר הראיות מלמד על מעורבותו הגבוהה של קמי בקבלת החלטות באשר למתקן המרכזי, ומכאן שגם אין זה סביר כי לא הוגש נגדו כתב אישום. עוד הוסיף, כי חלקו שלו קטן בהרבה מהמתואר בכתב האישום, וזאת למרות שלא היה מבעליה של חברת התאורה ולא היה בעל תפקיד ניהולי.
האם זרוג היה אחראי על תכנון המתקן המרכזי?
בסיכומיה טענה התביעה, כי זרוג יזם את הרעיון להקמת המתקן המרכזי ותכנן אותו מראשיתו ועד סופו על סמך סרטון. עוד טענה, כי זרוג קיבל את ההחלטות בדבר עובי הכבלים, אופן התילוי, המנועים, ורכיבים נוספים. יתר על כן, זרוג שירטט לברנס את אופן תילוי המתקן ותכנן את המתקן המרכזי, ללא התייחסות לתקן כלשהו ותוך מידור לוי מהליך הקמת המתקן.
זרוג כפר בכך, כי הוא הציע לתכנן את המתקן המרכזי. לטענתו, במסגרת שיחה ספונטנית, הראה לבעלי האולם סרטון מתוך היוטיוב של מתקן תאורה מאינדונזיה והם אהבו אותו. לטענתו, בעלי האולם ידעו על אודות הצורך באישור מהנדס בשלב מוקדם יותר, והאחריות בעניין זה מוטלת עליהם בלבד.
בסיכומיו הוסיף זרוג, כי אמנם הציע לבעלי האולם וקמי את הרעיון למתקן המרכזי מתוך סרטון ואף ערך סקיצה כללית, אולם הוא לא היה מעורב בתכנון המתקן ואין בהצגת סרטון כדי להוות תחליף להגשת תכנית מסודרת על ידי אנשי המקצוע. לטענתו, המתקן גם לא נבנה לפי הסקיצה הכללית שערך.
האם זרוג היה אחראי על הקמת המתקן והתקנתו?
בסיכומיה טענה התביעה, כי זרוג ניהל את העבודה במהלך בניית המתקן המרכזי ונתן הנחיות בכל שלב ושלב, ובכלל זה: זרוג גייס את ברנס לשם ריתוך המתקן; זרוג נעזר במהלך הקמת המתקן בכורש; זרוג רכש את הרכיבים לבניית המתקן המרכזי וסיפק לעובדים כלי עבודה; זרוג היה מעורב פיזית בתהליך תליית המתקן; זרוג ביצע התאמות ובדיקות בטיחותיות.
במענה לכתב האישום, אישר זרוג כי התבקש לרכוש את חומרי הגלם למתקן ואף הציע לברנס לעבוד באולם בהתקנת המתקן, אולם טען, כי ביצע פעולות אלו בשיתוף עם בעלי האולם, ותחת פיקוחם ואישורם. זרוג כפר בכך כי היה אחראי על בניית המתקן המרכזי והתקנתו, ולטענתו נשכרו אנשי מקצוע לשם כך.
בסיכומיו הוסיף זרוג, כי תפקידו כמנהל התאורה לא כלל התקנה וביצוע ופעולות של הרכבה וייצור. לטענתו, גם לא הוגדר בשלב כלשהו כי הקמת המתקן המרכזי היא חלק מאחריותו על התאורה וההגברה. זרוג טען, כי אמנם היה מעורב בהליך הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי, אולם לא היה אחראי לכך. לטענתו, רכש ציוד מחברת ל.א פרזול, המוכרת ציוד לפי תו תקן. כן הדגיש, כי אם נמכר ציוד ללא תקן, אין זה באחריותו, בהיעדר אכיפה של מכון התקנים. עוד ציין, כי קמי, אשר שימש כמנהל האחזקה, הוא האחראי על הקמת המתקן והתקנתו, והוא שכר את ברנס ואת כורש לצורך עבודה על המתקן המרכזי, ונתן להם הוראות. לטענתו, תפקידו היה אך לסייע לקמי.
האם זרוג היה אחראי על קבלת האישורים להקמתו ולהתקנתו של המתקן?
בסיכומיה טענה התביעה, כי היה על זרוג, כאחראי על התאורה וההגברה, לדאוג לאישורים המתאימים ולהתריע על המחדל בהשגת האישורים. כן טענה, כי ארמה פנה לזרוג בעניין זה ואף תיאם מולו את הגעתו של מדר לבדיקה. לטענתה, זרוג הפנה את מדר לחלל הגג, אולם לא ליווה אותו לתוך החלל, לא היה נוכח בעת הבדיקה, לא ליווה את מדר לנקודות העיגון ולא נתן למדר הסבר לגבי מהות הבדיקה והמתקן המרכזי.
במענה לכתב האישום טען זרוג, כי הבהיר לבעלי האולם שנדרש אישור מהנדס עבור המתקן המרכזי. לטענתו, לא ליווה את מדר אל תוך חלל הגג משום שמדר והבעלים לא ביקשו זאת. כן טען, כי לוי וארמה, הם שאחראים על זימונו של מדר כמומחה ולא היה לו כל קשר לכך.
בסיכומיו הוסיף זרוג, כי לוי הוא שהחליט להביא מהנדס קונסטרוקציה ולא מהנדס מכונות. לטענתו, האחריות על קבלת כל האישורים הנדרשים לרישיון עסק מוטלת על לוי והיה עליו לבדוק מהם האישורים הנדרשים. עוד טען, כי כלל לא היה מעורב בפנייה אל מדר, וארמה פעל בעניין זה מול בעלי האולם. לטענתו, גם היה במקום מהנדס שאישר את בטיחות המתקן, והיחידה החוקרת לא עשתה כל מאמץ לאתר מהנדס זה.
האם זרוג התרשל?
בסיכומיה טענה התביעה, כי מוטלת על זרוג חובת זהירות כלפי כל באי האולם כמי שהיה אחראי על כל נושא התאורה וההגברה, ובכלל זה על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. לטענתה, היה על זרוג לדאוג להקמה ולהתקנה בטוחים של המתקן המרכזי שהוא גוף הנדסי מרוכב וכבד המחובר למנועים ומותקן בתקרת האולם. יתר על כן, המדובר בחובה מוגברת הואיל והמתקן המרכזי הותקן באולם, שבו צפויים לחגוג מאות אנשים בכל ערב. מכאן, שהיה על זרוג לצפות את הנזקים שעלולים להיגרם מהתקנה בלתי זהירה של המתקן המרכזי.
עוד טענה התביעה בסיכומיה, כי זרוג התרשל במספר היבטים: בהיבט התכנוני - זרוג הציע את הרעיון להקמת המתקן המרכזי ושירטט את תכנית המתקן, למרות שהוא נעדר כל השכלה הנדסית וכל הכשרה בתכנון ובבניית גופים הנדסיים מורכבים; זרוג לא פעל לקיום ליווי הנדסי להליך תכנון המתקן ולא נעזר באדריכל; זרוג תכנן באופן לקוי את המתקן כך שהיה תלוי על כבל בודד ולא כלל בו מנגנון אבטחה; זרוג לא שקל את המתקן ולא היה מודע לעומסים הנובעים ממנו; זרוג לא הכין תיק טכני ובו פירוט המידע ההנדסי של המתקן; בהיבט הביצועי - זרוג רכש את כל הרכיבים הנחוצים להתקנת המתקן, למרות שלא היה לו הידע הנדרש לבחירת הרכיבים המתאימים; חלק מהרכיבים שרכש שאינם מתאימים לתקן הנדרש; זרוג גייס את ברנס לביצוע עבודה מורכבת מבלי שיש לברנס הכשרה מתאימה; זרוג נתן לברנס ולכורש הנחיות להקמת המתקן ולהתקנתו, ונמנע מליתן להם הנחיות בטיחותיות בסיסיות; זרוג לא סיפק לברנס ציוד מתאים לצורך ביצוע העבודות הנדרשות; זרוג לא מסר למדר אף פרט הנחוץ לבדיקה.
במענה לכתב האישום טען זרוג, כי לא היה זה מתפקידו לדאוג לבטיחות המתקן. לטענתו, בעלי האולם שכרו אנשי מקצוע בהתייעצות עם ארמה, לבדיקת המתקן המרכזי, ומכאן כי לא התרשל בהקשר זה. יתר על כן, בעלי האולם דרשו את הקמת המתקן והיו מעורבים בכך.
בסיכומיו טען זרוג, כי אחרים היו אחראים על הקמת המתקן והתקנתו וכן על מתן האישורים למתקן, ומכאן שהיה עליהם לדאוג לבטיחותו.
עוד טען זרוג בסיכומיו, כי לא התרשל בתכנון המתקן, בהקמתו ובהתקנתו. לטענתו, קמי החליט לייצר את גוף התאורה בייצור עצמי, והוא רק סיפק את ההצעה למתקן. כן טען, כי היה על לוי לספק תכנית למתקן, והוא כלל לא עסק בתכנונו. עוד הוסיף, כי גם לא התרשל בהקמת המתקן ובהתקנתו. לטענתו, האחריות בהקשר זה מוטלת על קמי, שהיה מנהל האחזקה באולם. עוד טען, כי התביעה לא הניחה תשתית להוכחת רשלנות, כאשר לפי חוות הדעת ההנדסית, אין כלל תקן ישראלי מחייב באשר לגוף תאורה דינמי ומתקן הרמה. עורך חוות הדעת לא הסביר מדוע התקן הבריטי מחייב במדינת ישראל ומדוע לא חל תקן אירופאי אחר.
האם מתקיים קשר סיבתי בעניינו של זרוג?
בסיכומיה טענה התביעה, כי התרשלות הנאשמים משלימה זה את זה, ויש לבחון את הקשר הסיבתי לפי עקרון ה"גורמים המשלימים". לטענתה, זרוג תכנן באופן רשלני את המתקן המרכזי, ברנס ביצע עבודה רשלנית בהתקנת המתקן, ומדר אישר את המתקן שלא היה מוסמך לבדוק. מכאן, כי מעשיהם של הנאשמים הצטברו יחדיו, השלימו זה את זה, וגרמו לאסון.
לטענתה, אלמלא רשלנותו של זרוג, המתקן המרכזי לא היה בא כלל לעולם, לא היה כה מסוכן ונעדר אמצעי אבטחה, ולא היה מבוצע בצורה לא מקצועית. מכאן, שאלמלא רשלנותו של זרוג, התוצאה הקטלנית לא היתה מתרחשת. עוד טענה, כי היה על זרוג לצפות את האפשרות שהמתקן המרכזי יסכן את באי האולם ואף יגרום לפגיעה בחיי אנשים.
זרוג טען בסיכומיו, כי האישור שנתן מדר למתקן המרכזי מנתק את הקשר הסיבתי בין מעשיו שלו ובין האסון. לטענתו, משנתן מדר אישור כי המתקן לא מהווה כל סכנה, הרי שהאדם הסביר התבסס על אותו אישור. יתר על כן, הגורמים המוסמכים דרשו אישור של מהנדס קונסטרוקציה ולא של גורם אחר. גם לוי לא דרש אישור אחר. מכאן, כי לא היתה סיבה לזרוג לסבור כי נדרש אישור אחר או כי האישור שניתן אינו מספק. לטענתו, לו היה דורש מדר תיקונים כלשהם, הרי שאלו היו מתבצעים.
ב. המחלוקות בעניינו של ברנס
האם ברנס היה אחראי על בניית המתקן והתקנתו?
בסיכומיה טענה התביעה, כי ברנס נשכר כדי להתקין את המתקן המרכזי. לטענתה, ברנס ביצע עבודות שאינן בתחום ידיעתו והכשרתו והתרשל בביצוען. יתר על כן, ברנס הציג עצמו כבעל תעודות, לרבות אישור עבודה בגובה, למרות שלא היה לו רישיון בתוקף. כן טענה, כי ברנס לא התריע בפני הגורמים הרלוונטיים, שאין לו המומחיות הנדרשת לביצוע העבודות. עוד הוסיפה, כי לברנס היה מעמד גבוה יותר מזה של כורש, והוא אף נתן לכורש הוראות.
במענה לכתב האישום ובסיכומיו טען ברנס, כי עבד כשכיר באולם, וביצע תפקידים שונים לפי דרישת ממוניו. כן טען, כי ביצע תפקיד דומה לזה של כורש, והם אף עבדו יחדיו על המתקן המרכזי. עוד הוסיף, כי היה כפוף לבעלי האולם וביצע את הנחיותיהם המדויקות ואת הוראותיו של זרוג לעניין התקנת המתקן המרכזי. לטענתו, לא היה לו כל שיקול דעת בביצוע העבודה וגם לא היתה לו כל נגישות לתקנים. עוד הוסיף, כי קיבל משימות ריתוך פשוטות ועבודות הקשורות בתליית המתקן ואת כל הוראות ביצע לשביעות רצונם של הממונים עליו.
האם ברנס התרשל בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי?
בסיכומיה טענה התביעה, כי חלה על ברנס חובת זהירות כמי שהיה מעורב בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי. עוד טענה, כי היה על ברנס לצפות שהתקנת מתקן מסוג זה ללא רקע והכשרה מתאימים עלולה להוביל לפגיעה אפשרית בבאי האולם.
עוד טענה התביעה בסיכומיה, כי למרות שברנס נעדר השכלה והכשרה מתאימים, הוא לקח על עצמו עבודות שיש בהן כדי לסכן את באי המקום. יתר על כן, גם אם ברנס קיבל הנחיות מזרוג, גם לו אין הידע ההנדסי הנדרש והוא לא יכול היה לשמש כמקור סמכות מקצועי. עוד טענה, כי ברנס הקים את המתקן המרכזי באופן בלתי מקצועי, לרבות תילוי המתקן על כבל בודד וללא מנגנון אבטחה.
במענה לכתב האישום ובסיכומיו טען ברנס, כי לא התרשל במעשיו, ולא ביצע עבודה כלשהי ביוזמתו ולפי שיקול דעתו. יתר על כן, גם לא מתקיים היסוד הנפשי של רשלנות, משמע נטילת סיכון בלתי סביר להתרחשות התוצאה. עוד הוסיף, כי את כל העבודות ביצע עם כורש ולפי ההנחיות שקיבלו מהממונים כשהוא מלווה בבעלי מקצוע ומהנדסים. מכאן, שגם לא יכול היה, כעובד זוטר, לצפות את התוצאה הקטלנית.
האם מתקיים קשר סיבתי בעניינו של ברנס?
בסיכומיה טענה התביעה, כי ברנס תרם במעשיו וברשלנותו בהתקנת המתקן המרכזי להתרחשות התוצאה הקטלנית. עוד טענה, כי גם ביחס לברנס, יש לבחון את הקשר הסיבתי לפי עקרון ה"גורמים המשלימים".
במענה לכתב האישום ובסיכומיו טען ברנס, כי אין כל קשר סיבתי בין העבודות שביצע ובין התוצאה הקטלנית. לטענתו, גם אם בית המשפט ימצא, כי תרם לקריסת המתקן, הרי שהיתה מוטלת חובה על הממונים ועל בעלי המקצוע לאתר בזמן אמת את הכשל הבטיחותי ולהתריע בפניו. עוד הוסיף, כי הגורמים הרבים שהיו מעורבים בהתקנת המתקן הובילו לניתוק הקשר הסיבתי. בכלל זה ציין, כי מדר בדק את המתקן ואישר את בטיחותו. יתר על כן, צוות התאורה הפעיל את המתקן משך מספר חודשים עד שקרס. עוד טען, כי בין סיום העבודות ובין קריסת המתקן עבר זמן ממושך, וגם בכך יש כדי לנתק את הקשר הסיבתי.
ג. המחלוקות בעניינו של מדר
האם מדר היה אחראי על אישור בטיחותו של המתקן?
בסיכומיה טענה התביעה, כי מדר שימש כמהנדס קונסטרוקציה ולא היה מוסמך ליתן אישור למתקן המרכזי שהוא מתקן הרמה דינמי. עוד טענה, כי מדר הגיע לאולם לבדיקה שאין בידיו פרטים או נתונים לגבי הבדיקה וגם לא הוצגה לו תכנית המתקן. מדר גם לא דרש לראות תכנון הנדסי, ולא וידא כי היה תכנון כזה. עוד הוסיפה, כי מדר נכנס לחלל הגג ללא ליווי ובלא שקיבל הסברים כלשהם לגבי הבדיקה הנדרשת. כן טענה, כי מדר לא בדק כנדרש את תילוי המתקן, לא וידא קיומם של כבלי אבטחה, מעצורים, לא שקל את המתקן, לא קיבל נתונים אודותיו, לא ערך חישוב לגבי חוזק התילוי ולא תיעד את בדיקתו. יתר על כן, מדר נתן אישור ידני שאינו משתמע לשני פנים לפיו גופי התאורה "אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרי המקום", וזאת למרות שלא בדק כראוי את בטיחות המתקן, ולא התריע על הסיכון הנובע ממנו.
במענה לכתב האישום טען מדר, כי המתקן המרכזי הוא מכונת הרמה, ומכאן כי מהנדס מכונות היה אמור לבדקו ולא מהנדס קונסטרוקציה. הכשל נפל, לטענתו, בייצור מתקן ההרמה. לטענתו, ארמה הזמין אותו לבדוק את כלל מתקני התאורה מבלי ליידעו כי ישנו מתקן הרמה במקום. גם זרוג שליווה אותו לגג לא יידע אותו בדבר קיומו של מתקן הרמה. מכאן, כי לא ידע שישנו מתקן הרמה במקום. יתר על כן, האישור שנתן עניינו ביציבות הסטטית בלבד של גופי התאורה, ומכאן שאינו חל כלל על מתקן המחייב בדיקת יציבות דינמית. ההתייחסות באישור המודפס ל"שנדליר לדים גדול" אין עניינו במתקן ההרמה אלא למתקן תאורה אחר המצוי בלובי הכניסה לאולם. לטענתו, לו בדק את מכונת ההרמה, היה מבצע עבירה פלילית ועוולה אזרחית הן בעצם הבדיקה והן באישורה.
בסיכומיו חזר על טענתו, כי לא היה זה מתפקידו לבדוק את מתקן ההרמה – בדיקה, שהיה על מהנדס מכונות מוסמך לערוך. עם זאת טען, כי נתן אישור בדבר יציבותם הסטטית של כל גופי התאורה וההגברה באולם, לרבות המתקן המרכזי. לטענתו, חל עליו איסור לבדוק את יציבותו הדינמית של המתקן, והכשל נפל בפן זה. מכאן, כי הכשל במתקן אינו בתחום אחריותו.
האם מדר התרשל במתן אישור למתקן המרכזי?
בסיכומיה טענה התביעה, כי מוטל על מהנדס חובת זהירות לערוך את בדיקותיו באופן קפדני, יסודי, מקיף ובכפוף לבחינה מתמדת של העקרונות המקצועיים הנדרשים. לטענתה, חלה על מדר חובת זהירות קונקרטית כלפי אורחי המקום והיה עליו לצפות כי בדיקה בלתי מספקת של המתקן המרכזי, שהוא גוף הנדסי מורכב וכבד, עלולה להוביל לאי גילויים של כשלים ולפגיעה בבאי המקום.
עוד טענה התביעה בסיכומיה, כי מדר כשל במבחן התוצאה, בכך שנתן אישור לגוף מסוכן, לאחר שערך בדיקה כ"הרף עין", ומבלי שהיה מוסמך לבדוק מתקני הרמה. לטענתה, מדר לא דרש תיק תכנון, לא דרש שהאחראי על בניית המתקן יצטרף אליו, לא בדק כנדרש את המתקן, לא וידא קיומם של כבלי אבטחה, מעצורים, בלמים או כל מנגנון אחר.
במענה לכתב האישום טען מדר, כי לא חלה עליו כל חובה לבדוק את מתקן ההרמה, וזאת לאור תפקידו כמהנדס קונסטרוקציה. לטענתו, חל עליו איסור לבדוק את המתקן המרכזי שהוא מתקן הרמה.
בסיכומיו טען מדר, כי ביצע את הבדיקות שהיה עליו לבצע כמהנדס קונסטרוקציה, ובכלל זה בדיקת עיגון המנועים לשלד הבניין, וכי לא היה עליו לבדוק את הפן הדינמי של המתקן. עוד טען, כי הכשל לא התרחש בחלק הסטטי, אלא כתוצאה משימוש חוזר ונשנה של מתקן ההרמה. המדובר, לטענתו, בכשל בין חלקי מתקן ההרמה ולא בכשל בחיבור ועיגון מתקן ההרמה לשלד המבנה, ומכאן כי התביעה לא הציגה כל ראיה להתרשלות בתחום מומחיותו. לטענתו, ערך את הבדיקה של החלק הסטטי בהתאם לסמכותו והסמכתו, והאישור עניינו בפן הסטטי בלבד. עוד טען, כי לו היה פועל כבודק מוסמך היה חורג מסמכותו ופועל שלא כדין. עוד הוסיף, כי כל הגורמים הרלוונטיים היו מודעים לכך שנדרש אישור של מהנדס מכונות למתקני הרמה.
עוד הוסיף, כי אין להתייחס לטענתה החדשה של התביעה, שאין לה זכר בכתב האישום, לפיה היה עליו ליידע את כל המעורבים בדבר בדיקתו החלקית ובדבר הצורך באישור מ שלים.
לטענתו, הרשלנות בהקשר זה היא של גורמים אחרים, ובכלל זה הממונה על הבטיחות, יועץ הבטיחות, מהנדס החשמל, מהנדס השלד ולוי, אשר כלל לא הוגש כתב אישום נגדם.
האם מתקיים קשר סיבתי בעניינו של מדר?
בסיכומיה טענה התביעה, כי מעשיו של מדר תרמו להתרחשות הקטלנית, וכי אלמלא רשלנותו, היה מדר מגלה את הכשלים המרובים ומורה על תיקונם טרם מתן האישור. עוד טענה, כי היה על מדר לצפות כי בהיעדר בדיקה נאותה, עלול המתקן המרכזי להוות סכנה ולגרום לנזק.
לעומת זאת, טען מדר במענה לכתב האישום ובסיכומיו, כי הואיל והכשל אינו בתחום סמכותו, אין כל קשר בין איכות הבדיקה ובין התוצאה הקטלנית.
ד. מחלוקות לעניין הגנה מן הצדק ומחדלי חקירה
הנאשמים העלו טענות בדבר אכיפה בררנית, שעיקרן בהגשת כתב האישום נגדם בעוד שלא הוגש כתב אישום נגד מעורבים אחרים. כן טענו למחדלי חקירה.
התביעה טענה, כי ישנה אבחנה מוצדקת בין הנאשמים ובין האחרים, וכי לא נפלו מחדלי חקירה בתיק.
טענותיהם של הנאשמים להגנה מן הצדק וטענותיהם בדבר מחדלי חקירה יפורטו ויידונו במסגרת פרק ייחודי לעניין זה.

דיון והכרעה
פרק רביעי – הדין החל
א. רשלנות בפלילים
לנאשמים מיוחסות שתי עבירות של רשלנות, האחת, גרם מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, והשנייה, גרם חבלה ברשלנות, לפי סעיף 341 לחוק העונשין.
בית המשפט העליון, בדונו בתכליתו של סעיף 304 לחוק העונשין, קבע:
"סעיף 304 לחוק העונשין בא להציב סטנדרט מחמיר בכל האמור לקיפוח חיי אדם, היינו, מגמת החקיקה ותכליתה היו והינן לבוא, להזהיר ולהתריע מפני אדישות, חוסר איכפתיות וזלזול בחיי אדם. המחוקק הוא שקבע שלמרות שבעבירה זו נעדר היסוד הנפשי (המנס ריאה), הרי זו עדיין עבירה פלילית, וזאת כאמור מפאת החשיבות שמייחס המחוקק לערך קדושת החיים. בפרשנות הסעיף וביישום מדיניות תחיקתית מילאו בתי המשפט את הסעיף תוכן, ולעיתים אף הציבו סטנדרטים מחמירים של התנהגות למען קידום מטרה זו של שמירת החיים" (ע"פ 119/93 לורנס נ' מדינת ישראל, פ"ד מח(4) 1, 12 (1994) (להלן – "עניין לורנס").
מן הראוי כי תכלית זו תשמש כבסיס פרשני בקביעת סטנדרט ההתנהגות הראוי גם במקרה דנן.
הצדדים ביססו מירב טענותיהם המשפטיות במסגרת סיכומיהם על ניתוח ההתרשלות שבדין האזרחי, ולא היא. הניתוח הנורמטיבי יתבסס על הדין הפלילי.
היסוד העובדתי בעבירה של גרם מוות ברשלנות כולל כל מעשה או מחדל שגרמו למותו של אדם, ואילו היסוד העובדתי בעבירה של חבלה ברשלנות כולל כל מעשה או מחדל שגרמו לחבלתו של אדם.
סעיף 21(א) לחוק העונשין מגדיר "רשלנות", כדלקמן:
"רשלנות – אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות הענין, להיות מודע לאותו פרט, ובלבד –
שלענין הפרטים הנותרים היתה לפחות רשלנות כאמור;
שאפשרות גרימת התוצאות לא היתה בגדר הסיכון הסביר".

לצורך הרשעה בעבירה של רשלנות, ובכלל זה, גרימת מוות ברשלנות או גרימת חבלה ברשלנות, ניתן להסתפק במודעות בכוח לגבי אחד או יותר מרכיבי היסוד העובדתי. משמע, אין צורך להוכיח כי הנאשם היה מודע בפועל לכל רכיבי העבירה, ודי בכך שאדם סביר במקומו של הנאשם, יכול וצריך היה להיות מודע להם (ע"פ 7832/00 יעקובוב נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(2) 534, 544 (2002); ע"פ 9826/05 מחאג'נה נ' מדינת ישראל (9.7.08); מרים גור-אריה "העבירה של גרם מוות ברשלנות, והיחס בינה ובין עוולת הרשלנות" משפטים יב, 257 (1982)).
נפסק כי המונח "אדם מן הישוב" שבסעיף 21(א) לחוק העונשין זהה למונח "האדם הסביר", וכמאמר, השופט מישאל חשין "אותו אדם מן היישוב, ידענו כולנו, הוא חל-דיבור לאדם הסביר" (דנ"פ 983/02 יעקובוב נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(4) 385, 393 (2002)). משמעות הדבר, כי המונח "אדם מן הישוב" מציב אמת מידה של סבירות הקובעת את רמת הזהירות הנדרשת בנסיבותיו של המקרה. השאלה הרלוונטית בהקשר זה היא האם "האדם הסביר" או "האדם מן הישוב" בנסיבות הענין, יכול וצריך היה להיות מודע לטיב המעשה, או לנסיבותיו, או לאפשרות הגרימה לתוצאותיו (רע"פ 9188/06 עדי ואח' נ' מדינת ישראל (5.7.10) (להלן – " רע"פ עדי")).
עוד נפסק, כי לשם הרשעה בפלילים נדרש כי מידת הסטייה מנורמת התנהגות סבירה תהא גבוהה מרמת הזהירות הנדרשת לשם גיבוש עוולת הרשלנות האזרחית. בעוד שבדין האזרחי די בחריגה מסטנדרט הפעולה הראוי, בדין הפלילי יש להראות חריגה מכל קנה מידה שלפיו היה נוהג האדם הסביר, ונטילת סיכון בלתי סביר (ע"פ 385/89 אבנת נ' מדינת ישראל, פ"ד מו(1) 1, 12 (1991); רע"פ עדי, בסעיף 27)). יודגש לעניין זה, כי אין חפיפה בין יסודות העוולה האזרחית ובין יסודות העבירה הפלילית, וקיים שוני גם ברמת ההוכחה, בנטלי ההוכחה ובכללי הפרשנות (דנ"פ 5496/10 עדי ואח' נ' מדינת ישראל (16.2.11)).
כבכל עבירה תוצאתית, לצד הוכחת הרשלנות, יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי ומשפטי בין המעשה ובין התוצאה. השאלה בהקשר זה היא האם אלמלא ההתנהגות היתה נגרמת התוצאה (ע"פ 341/82 בלקר נ' מדינת ישראל, פ"ד מא(1) 45 (1986)). הקשר הסיבתי עשוי להינתק מכוחו של גורם זר מתערב, שלא ניתן היה לצפות את התערבותו (דנ"פ 404/13 פלוני נ' מדינת ישראל (15.4.15); יובל לוי ואליעזר לדרמן עיקרים באחריות פלילית (תשמ"א, 1981) עמ' 344; יורם רבין ויניב ואקי דיני עונשין (מהדורה שלישית, תשע"ד) כרך א' עמ' 316)).
הקשר הסיבתי ייבחן, אפוא, במבחן כפול: האחד, קשר סיבתי עובדתי שבמסגרתו תיבחן, במבחן הראיות, השאלה אם אלמלא התנהגות הנאשם היתה מתרחשת התוצאה; השני, קשר סיבתי משפטי שבמסגרתו תיבחנה הנסיבות במיוחדות של המקרה ותישאל השאלה האם ראוי כי נאשמים מהסוג הנדון יצפו תוצאה מהסוג שהתרחשה (עניין לורנס, לעיל).
לפי סעיף 309(5) לחוק העונשין שעניינו "גרימת מוות":
"בכל אחד מן המקרים המנויים להלן יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של אחר: ...
(5) מעשהו או מחדלו לא היה גורם מוות, אילולא לא נצטרף עמו מעשה או מחדל של האדם שנהרג או של אדם אחר."
בהקשר זה נפסק, כי סעיף 309(5) לחוק העונשין מבטא את הכלל שלפיו רואים את מעשיו של אדם כגורם למוות גם אם המוות לא היה נגרם אלמלא הצטרף אליו גורם אחר (ע"פ 5184/14 פלוני נ' מדינת ישראל (3.8.16); ע"פ 14/10, 355/10 חלילה נ' מדינת ישראל (10.3.11)).
במילים אחרות, בהתקיים מספר גורמים משלימים לתוצאה, כל הגורמים אחראים לתוצאה, אף אם התוצאה לא היתה נגרמת בשל התנהגות אחד הגורמים כשלעצמה (ש"ז פלר יסודות בדיני העונשין (תשמ"ד) כרך א עמ' 437, 756; ע"פ 482/83 מדינת ישראל נ' סעיד, פ"ד לח(2) 533 (1984); ע"פ 418/77 ברדיאן נ' מדינת ישראל, פ"ד לב(3) 3 (1978); ת"פ (נת') 2204/03 מדינת ישראל נ' דרור (3.3.05)).
אין מחלוקת בדבר קיומם של היסודות העובדתיים במקרה הנדון, משמע, כי המעשה הוביל למוות של המנוחה ולחבלה של 17 משתתפים נוספים. מחלוקת אחת עניינה בקיומה של רשלנות, משמע, האם האדם מן היישוב או האדם הסביר יכול וצריך היה להיות מודע לאפשרות התרחשות התוצאה. מחלוקת שנייה עניינה בקיומו של הקשר הסיבתי, משמע אם אלמלא התנהגות הנאשמים היתה מתרחשת התוצאה, ואם ראוי כי נאשמים מהסוג הנדון יצפו תוצאה מהסוג שהתרחשה.
על מנת ליתן מענה לשאלת ההתרשלות, משמע לשאלה אם האדם מן היישוב או האדם הסביר יכול וצריך היה להיות מודע לאפשרות התרחשות התוצאה, יש לעמוד על מרכיביו הייחודיים של האירוע. במסגרת האסון קרס המתקן המרכזי. למתקן שלושה היבטים ייחודיים: האחד, המתקן המרכזי היה מתקן הרמה, משמע מתקן ששני חישוקיו עלו וירדו בצורה מכנית; השני, המתקן המרכזי עלה וירד מעל קהל; השלישי, המתקן המרכזי הורכב באולם אירועים.
יאמר כבר כאן, כי אין בנמצא חקיקה ראשית, תקנות או אפילו תקן ישראלי המסדירים באופן ייחודי את סוגיות התכנון, ההקמה, ההתקנה וההפעלה של מתקני הרמה מעל קהל באולמות אירועים. החסר הנורמטיבי תרם לחוסר הוודאות לעמימות המשפטית. מכאן, כי יש מקום להסדיר הדרישה לעמוד בתקן בהקמת מתקני הרמה מסוג זה, הנתלים מעל קהל, במסגרת נורמה (חוק, תקנות, צו או תקן) שתהא נהירה וברורה לציבור בישראל.
עם זאת, החסר הנורמטיבי הספציפי באשר לסטנדרט הזהירות הנדרש, אין משמעו כי אין נורמה הרלוונטית לדיון, או כי יש בכך כדי להשמיט את יסודות הרשלנות, ככל שישנן. סטנדרט הזהירות הנדרש מהאדם מן הישוב עשוי להילמד ממגוון מקורות נורמטיביים, ובכלל זאת, דברי חקיקה רלוונטיים, תקנות, תקנים, או אפילו נוהג בתחום מסויים, ובלבד שהנוהג משקף סטנדרט סביר וראוי. גם אופן התנהגותם של יוצרי סיכונים דומים אחרים עשוי לשמש כראיה לשם הערכת סבירות ההתנהגות (ע"א 4597/91 קיבוץ אפיקים נ' כהן, פ"ד נ(2) 111, 122 (1996); ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש, פ"ד לז(1), 113 (1982); אריאל פורת נזיקין, כרך א', 92, 135 (2013)).
בהיעדר מקור נורמטיבי ספציפי שעניינו בסטנדרט הזהירות הנדרש במתקני הרמה מעל קהל בתוך אולם אירועים, יש צורך בפנייה למקורות נורמטיביים כלליים יותר ודיון בתחולתם על המקרה הנדון. בכלל זה, יידונו המקורות הנורמטיביים הבאים: חקיקת רישוי עסקים, התקנות והצווים שמכוחו; פקודת בטיחות בעבודה; ותקנים רלוונטיים, ככל שישנם. גם חוות הדעת ההנדסית תשמש כמקור לנורמת ההתנהגות המקובלת.
הדיון יכלול גם התייחסות לשאלות מקדמיות בדבר תחולתה של פקודת הבטיחות בעבודה, וכן תחולתו של תקן בריטי – משמע, תקן זר, שאליו הפנה המומחה סוויססא בחוות הדעת ההנדסית.
ב. חקיקת רישוי עסקים
אולם אירועים טעון רישיון עסק לפי סעיף 1 לחוק רישוי עסקים, תשכ"ח – 1968 ופריט 7.9 לצו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי), תשע"ג – 2013. פריט 7.9 מפרט שלוש מטרות רישוי בלבד ביחס לאולם אירועים, כדלקמן: מניעת סכנה לשלום הציבור והבטחה מפני שוד או התפרצות; הבטחת בריאות הציבור לרבות תנאי תברואה אחרים; וקיום הדינים הנוגעים לכבאות.
מטעם שאינו נהיר "הבטחת בטיחותם של הנמצאים במקום העסק או בסביבתו" – שהוא אחד מהמטרות האפשריות לרישוי עסקים (סעיף 1(3) לחוק רישוי עסקים) - אינו בגדר מטרות הרישוי ביחס לאולם אירועים, לפי פריט 7.9 לצו רישוי עסקים.
ניתן היה לצפות ממחוקק המשנה כי יסדיר עניין זה בצורה מפורשת, משום שלא יכולה להיות מחלוקת בדבר חשיבות הבטחת בטיחות הנמצאים באולם אירועים. כשל נורמטיבי זה, היה בו כדי לתרום לחוסר הבהירות באשר לבדיקות הבטיחות הנדרשות ולרשויות הנדרשות ליתן דעתן באשר לתנאים הדרושים לצורך שמירה על הבטיחות.
לפי סעיף 7 לחוק רישוי עסקים, רשות הרישוי (משמע ראש הרשות המקומית או מי שהוא הסמיך לכך), רשאי להתנות את מתן האישור בתנאים שיש לקיימם, על מנת לקדם את מטרות הרישוי. עם זאת, התנאים לגבי סוגי עסקים מסויימים נקבעים, ככלל, לפי מפרט אחיד, אלא בנסיבות המפורטות בסעיף 7(א1) לחוק. משמע, שככלל התנאים לרישוי אולם אירועים נקבעים לפי מפרט אחיד, אולם יכולים הגופים האחראים על הרישוי לדרוש דרישת נוספות בהתאם לתנאי המקום.
לפי חוק רישוי עסקים, המשטרה היא האחראית על מניעת הסכנה לשלום הציבור, והיא מציבה לעסקים דרישות להבטחת מטרה זו. לעומת זאת, משרד העבודה הוא האחראי על הבטחת בטיחות הציבור, והוא מציב לעסקים דרישות להבטחת מטרה זו. הכשל הנורמטיבי הביא לכך, כפי שעוד יובהר, כי משרד העבודה כלל לא דרש תנאים כלשהם באשר לרישיון העסק של האולם.
בה בעת, נהיר מתוך פריט 7.9 כי רישיון העסק נועד גם למנוע סכנה לשלום הציבור, ופגיעה בבטיחות הציבור היא בגדר סכנה לשלום הציבור. משמעות הדבר, כי בעניין הסטנדרט הנדרש, יש לקחת בחשבון כי הליכי רישיון העסק נועדו, בין היתר, להבטיח את שלום ציבור באי האולם, וזאת גם בהיעדר מעורבות של משרד העבודה לעניין בטיחות האולם.
הנה כי כן, לפי מטרות הרישוי של אולם אירועים, על סטנדרט הזהירות שעניינו בהקמת האולם והמתקנים שבתוכו, לכלול התנהגות שיש בה כדי להבטיח מניעת סכנה לשלום הציבור, וזאת גם אם לא מתעלמים מהמחדל הנורמטיבי שבאי הגדרת פגיעה בבטיחות הציבור כחלק ממטרות הרישוי של אולם אירועים.
ג. פקודת הבטיחות בעבודה
מקור נורמטיבי אפשרי נוסף החל על סטנדרט הזהירות הנדרש בתכנונו, הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי הוא פקודת הבטיחות בעבודה. בהקשר זה התעוררה שאלה מקדמית ביחס לתחולת הפקודה על המקרה הנדון, משמע על הקמתו והתקנתו של מתקן הרמה מעל קהל באולם אירועים.
חלק ניכר מהוראות פקודת הבטיחות בעבודה חלות על "מפעל" כהגדרתו בפקודה. סעיף 2 לפקודת הבטיחות בעבודה מגדיר "מפעל" כ"חצרים שבהם ... עובדים בני אדם בעבודת כפיים בתהליך המשמש לעשיית מצרך או חלק של מצרך, שינויו, תיקונו, עיטורו, גימורו, ניקויו, רחיצתו, פירוקו, הריסתו או הכשרתו למכירה, או הכרוך באלה ...".
יש הרואים באולם אירועים "מפעל", כהגדרתו בסעיף 2 לפקודת הבטיחות בעבודה, שעליו חלות כל הוראות פקודת הבטיחות בעבודה, ובבעלי המפעל משום "תופסי המפעל" (ע"פ 22071-07-15 חזוני נ' מדינת ישראל (15.2.16). עם זאת, ההכרה באולם אירועים כמפעל אינה נקייה מספקות, וזאת משום שספק אם מדובר בחצרים שבהם עובדים בני אדם ב"עבודת כפיים".
כך או כך, המחלוקת אם יש לראות באולם אירועים משום "מפעל", כהגדרתו בפקודת הבטיחות בעבודה, אינה נדרשת להכרעה בתיק שלפניי, הואיל והקמת המתקן והתקנתו הם חלק מהליכי הבנייה של האולם, ופקודת הבטיחות בעבודה גם מסדירה, בחלק מהוראותיה, את דרישות הבטיחות בהליכי בניה, לרבות ביחס למתקני הרמה.
לפי סעיף 191(א) לפקודת הבטיחות בעבודה, בהליכי בנייה יחולו חלק מהוראות פקודת הבטיחות בעבודה, המפורטים בסעיף 191(ב) לפקודה, ובכלל זה ההוראות שבפרק ג', סימן ז', שעניינן "מכונות הרמה" (ע"פ (חי') 3382/03 בן דוד כהן נ' מדינת ישראל (28.4.04)).
לפי סעיף 80 לפקודת הבטיחות בעבודה, מכונת הרמה תהיה ממבנה טוב, מחומר בריא, מחוזק מספיק וללא פגם גלוי ותקויים כראוי. ממשיך סעיף 86 לפקודת הבטיחות בעבודה וקובע, כי אין להשתמש במכונת הרמה אלא לאחר בדיקתה על ידי בודק מוסמך. לפי סעיף 84 לפקודת הבטיחות בעבודה, חובה לסמן על מכונת הרמה את עומס העבודה הבטוח שלה.
מכוח סעיף 173ב לפקודת הבטיחות בעבודה הותקנה רשימה ארוכה של תקנות שעניינן בטיחות בעבודה. נתייחס להלן למספר תקנות הרלוונטיות לענייננו.
תקנות הבטיחות בעבודה (עבודת בנייה), התשמ"ח – 1988, מסדירות את תנאי הבטיחות הנדרשים בביצוע עבודות בנייה. תקנות אלו חלות על שלב בניית האולם, גם אם אינו מוגדר כ"מפעל". בבסיס התקנות שתי תכליות: הבטחת הבטיחות בעבודה; יצירת "כתובת" אחת האחראית על הבטחת קיומם של תנאי בטיחות הולמים, ועל מנת שלא ייווצר מצב של "נפילה בין הכיסאות" כאשר עובדים באתר מספר גורמים (ע"א 1062/15 והבי נ' נזאל (10.5.16); ע"א 1051/14 עדן בריאות טבע מרקט בע"מ נ' המוסד לביטוח הלאומי (30.8.15)).
לפי תקנה 2(א) לתקנות הבטיחות בעבודה (עבודת בנייה), האחריות לענייני הבטיחות בעבודה מוטלת על "מבצע הבניה", אלא אם הוא מינה מנהל עבודה, שאחראי כי העבודה תתבצע בבטיחות ולפי דין. מבצע הבניה, לפי סעיף 1 לתקנות, הוא הקבלן הראשי או מזמין העבודה.
לפי תקנות 5 ו-6 לתקנות הבטיחות בעבודה, ככל ש"מבצע הבניה" מינה מנהל עבודה או קבלן ראשי, האחריות עליהם. "מבצע בניה" יכול שיהא בעל הנכס או מי שבעל הנכס הסמיך להתקשר עם קבלנים (ע"א 3805/01 דואני נ' אמנון (27.4.03)). נפסק בהקשר זה, כי הסתמכות על אחרים יכולה לפטור מאחריות רק אם היא כרוכה בפיקוח ובווידוא ביצוע. ההסתמכות הסתמית על אחר אינה אלא פריקת אחריות ונושאת עמה הפרה של חובת הזהירות (ע"פ 876/76 ויינגרטן נ' מדינת ישראל (28.2.78)).
תקנות הבטיחות בעבודה (עגורנאים, מפעילי מכונות הרמה אחרות ואתתים), תשנ"ג – 1992, מסדירות, בין היתר, את הסמכתם של מפעילי מכונות הרמה, והבטחת הפעלה בטוחה של מכונות הרמה. לפי תקנה 18 לתקנות אלו, אין להפעיל מכונת הרמה אלא בידי אדם שמונה לכך על ידי תופש המפעל או מבצע הבנייה, ובלבד שעמד בדרישות המפורטות, לרבות הדרכה בהפעלה ובתחזוקה בטוחים.
תקנות נוספות שיש להידרש להן, במסגרת הדיון הנורמטיבי, הן תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על בטיחות), תשנ"ו – 1996. לפי תקנות אלו יש חובה למנות ממונה על בטיחות, במקום עבודה שחלה עליו פקודת הבטיחות בעבודה ושיש בו לפחות 50 עובדים כנדרש בתקנות. על הממונה לקבל אישור משרד העבודה. משלא הונחה תשתית ראייתית לקיומם של 50 עובדים במקום, לא הונחה תשתית לתחולתן של תקנות אלו, ולא ניתן לומר כי היתה חובה למנות ממונה על בטיחות בעבודה באולם.
הנה כי כן, החלקים מתוך פקודת העבודה והתקנות שהותקנו מכוחה, הרלוונטיים למתקני הרמה, ישמשו בסיס לקביעת סטנדרט הזהירות הנדרש מהמעורבים ביחס למתקן המרכזי, שהוא מתקן הרמה לפי פקודת הבטיחות בעבודה. בכלל זה, יכלול הסטנדרט הסביר את הגדרת מרכיבי מתקן הרמה, הצורך בבדיקת המתקן באמצעות בודק מוסמך, הגדרת גורם אחראי, הפעלת המכונה בידי אדם מיומן, וכיוצא באלו הוראות מתוך חוק ותקנות הבטיחות בעבודה.
ד. התקנים
עוד יש להתייחס לתקנים הרלוונטיים לתכנונו, להקמתו ולהתקנתו של מתקן הרמה מעל קהל באולם אירועים.
המומחה סוויססא, בחוות הדעת ההנדסית, התייחס לארבעה תקנים: תקן FEM של מתקני הרמה; תקן ישראלי 565 שכותרתו "כבלי פלדה לשימוש כללי"; תקן ישראלי 565-3.5 שכותרתו "כבלים עשויים תילי פלדה: סיימים – בטיחות – מהדקים בעלי בורג בצורת U לכבלים עשויים תילים"; ותקן בריטי BS 7905-1:2001 שכותרתו "Lifting Equipment for performance, broadcast and similar applications – part 1: specifications for the design and manufacture of above stage equipment". (להלן יחד – " התקנים").
יוער, כי תקן FEM לא הוגש לבית המשפט, למרות שבית המשפט פנה לתביעה פעמים אין ספור בעניין זה, ולפיכך, לא ניתן להתייחס אליו.
לפי תקן ישראלי 565, במתקני הרמה יש לעשות שימוש אך בכבלי פלדה המיוצרים לפי המפרט המתואר בתקן.
תקן ישראלי 565-3.5, אשר אימץ את התקן האירופאי EN 13411-5:2003+a1, כולל את המפרט הנדרש בשימוש במהדקי כבלים בעלי בורג בצורת U. התקן מסדיר, בין היתר, את מספר המהדקים בהם יש להשתמש בחיבור כבלים, את המרחקים בין הכבלים, ואת אופן הסגירה הנדרש באמצעות "מומנט סגירה".
תקן בריטי BS 7905-1:2001 מסדיר את המפרט הנדרש במתקני הרמה מעל קהל. לפי סעיף 5.3.3 לתקן זה, יש צורך במקדם ביטחון של 8 לפחות לכל כבל בודד ( Wire Rope) במתקן הפועל מעל אנשים. לפי סעיף 6.8.3 לתקן זה, נדרש בלם משני (Secondary brake) המאפשר את עצירת הכננת כאשר מתרחש כשל בתשלובת או בבלם הראשי. לפי סעיף 6.12 לתקן זה נדרשים התקני תפיסה, משמע אמצעים עצמאיים לעצירת המשא במקרה של כשל במתקן ההרמה או התילוי (Load arrestors).
בהקשר זה התעוררה שאלת תחולת התקנים שהוגשו, המהווים בסיס לחוות הדעת ההנדסית. לפי ההלכה, שכבר פורטה, סטנדרט הזהירות הנדרש מהאדם מן הישוב עשוי להילמד ממגוון מקורות נורמטיביים, ואפילו מנוהג ראוי (עניין קיבוץ אפיקים, לעיל; עניין ועקנין, לעיל). מכאן, כי אין כל קושי בגזירת סטנדרט הפעולה הראוי מתוך תקנים ישראלים או זרים. משמעות חוות הדעת ההנדסית בהקשר זה, כי להערכת מומחה בתחום, יש לגזור את סטנדרט הפעולה הראוי מתוך תקנים ישראלים, ובהיעדרם, מתוך תקנים זרים.
מכאן, שגם אם אין בנמצא תקנים הישראלים הדנים במישרין במתקן הרמה מעל קהל, ניתן לדלות מתוך הוראות התקנים הישראלים והזרים את סטנדרט הפעולה הרלוונטי למתקן הרמה שיש לו מאפיינים ייחודיים, אשר מצריכים אמצעי זהירות נוספים.
לעניין זה יש להדגיש, כי הציפייה מבעל מקצוע העוסק בתכנון, הקמה או התקנה של מתקן הרמה מעל קהל, לפעול לפי סטנדרט זהירות ראוי. סטנדרט זה ניתן לגזור מתוך מגוון מקורות, לרבות חקיקה, תקנות תקן הישראלי או זר. לעניין זה, אין נפקות ממשית אם הפנייה היא לתקן בריטי או אירופאי, הנחיות מקצועיות ככל שישנן, או כל מקור נורמטיבי, שיש בו כדי לעצב את סטנדרט הפעולה הראוי.
מכאן גם שאין רלוונטיות לשאלה אם המומחים, או הנאשמים, הכירו את התקנים הזרים, קודם למקרה. השאלה העיקרית היא, אם הגורמים המעורבים פעלו לפי סטנדרט הפעולה הנדרש בתפקידם ביחס למתקני הרמה מעל קהל, כאשר את סטנדרט הפעולה ניתן לגזור מתוך מכלול מקורות נורמטיביים, לרבות החוק, הפסיקה, תקן ישראלי, תקן זר ונוהג.

פרק חמישי – הכשלים
א. קריסת מתקן התאורה כתוצר של כשלים מרובים
במתקן התאורה נפלו כשלים הנדסיים שהובילו לקריסתו, ועל כך מלמדת חוות הדעת ההנדסית שהגישה התביעה ותוכנה עוד יפורט להלן. חוות הדעת ההנדסית לא נסתרה וגם לא הוגשה חוות דעת נגדית.
הכשלים ההנדסיים אינם עומדים בחלל ריק והם תוצר של כשלים שעניינם בתהליך הקמת המתקן המרכזי, ובכלל זה במהלך תכנונו, הקמתו והתקנתו והפיקוח על כל שלבי הביצוע, משמע אי קבלת האישורים הנדרשים ואי עריכת הבדיקות הנדרשות. על כל אלו נעמוד בפרקים הדנים ברשלנות של כל אחד ואחד מהנאשמים.
הכשלים ההנדסיים מקורם, בה בעת, בכשלים שעניינם בניהול ובחלוקת אחריות, ובכלל זה אי הגדרת תפקידם של מעורבים רבים, וחפיפה בין בעלי תפקידים; מעורבות של אנשים רבים בהקמת האולם, לרבות הקמת המתקן והתקנתו, הנוהגים כמנהג בעלים; היעדר ווידוא בדבר מעורבות אנשי המקצוע המתאימים בפרויקט הנדסי מורכב; והיעדר מינוי מפקחים ראויים על כל התהליך.
כשלים ניהוליים אלו לא יידונו בהכרעת הדין, משום שעניינם באחריות של בעלי האולם כמנהלים, והם כבר הורשעו ודינם נגזר לפי הסדר טיעון בין הצדדים.
עוד מקורם של הכשלים ההנדסיים ברצף של כשלים נורמטיביים: היעדר התייחסות מפורשת לסוגיית הבטיחות כאחת ממטרות הרישוי של אולמות אירועים; עמימות משפטית ביחס לתחולת פקודת הבטיחות בעבודה באולמי אירועים; והיעדר תקן ישראלי ייחודי לעניין מתקני הרמה מעל קהל.
יודגש כבר כאן, כי אין בכשלים הניהוליים ובכשלים הנורמטיביים, כדי להשליך על רשלנותם של הנאשמים, או מי מהם, כפי שעוד יפורט להלן.

ב. הכשלים ההנדסיים במתקן התאורה
להוכחת הכשלים ההנדסיים הגישה התביעה את חוות הדעת ההנדסית שערך מהנדס המכונות מיכאל סוויססא, ראש ענף מעליות ומתקני הרמה, המעבדה למכניקה והידראוליקה במכון התקנים וחבר בוועדות התקינה של מתקני הרמה. לא הוצגה חוות דעת נגדית. סוויססא גם העיד בפני בית המשפט ולא נמצאו הפרכות של ממש בעדותו. מכאן, שיש לאמץ חוות הדעת ההנדסית ואת עדותו של סוויססא.
מטרתה של חוות הדעת ההנדסית היא ניתוח הכשלים ההנדסיים שהובילו לקריסת המתקן המרכזי. את חוות הדעת ערך סוויססא לאחר שני ביקורים באולם בסמוך לאחר קריסת המתקן. הבדיקה שנערכה מבוססת על ממצאים שנמצאו במקום ובדיקות מעבדה.
סוויססא ציין, כי אין בישראל תקן ייחודי למתקן הרמה מהסוג המדובר ולפיכך הביא מובאות מתקנים העוסקים במתקני הרמה לסוגיהם והנחיות תכנון למתקנים המרימים עומסים מעל אנשים.
מחוות הדעת עולה כי למתקן אין תיק טכני והמתקן לא תוכנן באופן מסודר בהתאם לתקנים ולהנחיות בתחום. לטענת סוויססא, על התיק הטכני לכלול את מכלול המידע ההנדסי הנוגע למתקן, לרבות: חישובים, שרטוטים, מידות המתקן, קטלוגים, סכמות חשמל, אישור מהנדס לעומסים שמפעילה המערכת על המבנה ומפרטים של מערכת ההרמה, מסגרת גוף התאורה, נקודות עיגון, עומסים ומשקלות, תילי ואביזרי תילוי, כבלים ועוד.
עוד הוסיף סוויססא, כי חוסר התכנון בולט בכל רכיבי המערכת. להערכתו, לו היה המתקן נבדק על ידי מהנדס מתחום מתקני ההרמה, ניתן היה למנוע את הטעויות הבסיסיות שנעשו. המתקן לא תוכנן ולא הוקם לפי התקנים המקובלים שפורטו בחוות הדעת.
המתקן כולל עומס התלוי מעל אנשים ומכאן כי בתכנון היה צורך להבטיח שכשל של רכיב בודד לא יגרום לנפילת העומס וזאת באמצעות מערכת גיבוי. תילוי העומס על כבל אחד, כפי שנעשה במתקן המרכזי, לא עומד בדרישה זו. יתר על כן, רכיבי המערכת, כמו הכבל ומהדקי הכבל לא מתאימים לתקנים הרלוונטיים. תוצאות דו"ח חוזק מתיחת כבל, אשר ניטל מהאולם קרוב מאוד לזמן האירוע, והשוואתו לכבל זהה המופיע בתקן ישראלי 565 "כבלי פלדה לשימוש כללי", מלמד כי הכבל הנבדק נקבע בעומס הקטן עד כ-22% מכוח המתיחה המינימאלי הדרוש בתקן זה בכל שלוש המתיחות. גם כננת ההרמה לא התאימה להרמת עומס מעל אנשים. לא הותקנה מערכת גיבוי במקרה של כשל בכננת ההרמה או בתילוי. מערכת גיבוי היתה יכולה למנוע את התאונה. גם מקדם הביטחון הסטטי של כבל ההרמה אינו מספק. עוד הוסיף, כי ההתקנה של המערכת לא היתה מקצועית ונערכו טעויות בסיסיות בתחום מתקני הרמה. מבני חיבורי הכבל לא היו תקניים, מספר המהדקים היה נמוך מהדרישה בתקן, המרחקים בין המהדקים היו גדולים מהנדרש בתקן, מיקום המהדקים ביחס לכבל הפוך מדרישת התקן ולא הותקנו הבטחות לסגרים. כל אום צריך היה להיסגר בהברגה לפי "נתוני מומנט" מסויימים, וניתן לשער כי לא בוצעה בדיקה מתאימה עם ציוד ייעודי. סגירת האום שלא כנדרש השפיעה במישרין על אחיזת מהדק הכבל ועל יעילות המחבר. גם לא הותקנה גישה קלה ובטוחה לבדיקה ולתחזוקה של מערכת ההרמה. החלק שכשל מחבר בין אונקל הכננת לקצה הכבל המאריך. במחבר שכשל היו שני מהדקים במרחק לא תקני ביניהם, מהדקים מאיכות ירודה, הברגות מהדקים פגומות, והן כנראה נהרסו מהפעלת כוח סגירה עודף. יעילות החיבור של המחבר הייתה נמוכה עד שהכבל נשלף בהעמסה דינמית מהמחבר. מנגנון הכשל היה בהעמסה דינמית בכל הרמה והורדה ובכל שינוי כיוון ההנעה. תוספת עומס שהופעל בשלב ההנעה של המתקן ביחס להעמסה הסטטית גרמה לשליפה איטית והדרגתית של הכבל מהחיבור הפגום. לאחר השליפה המלאה של הכבל מהמחבר, התילוי כשל ולא היה מה שיישא את המתקן שצנח.
בהתבסס על ממצאים אלו, העריך סוויססא בסבירות גבוהה, כי הכשל אירע לפי התרחיש הבא: מבנה התילוי היה מבוסס על כבל אחד והחיבור של אביזרי הקצה לא נעשה בצורה מקצועית. המחבר בקצה הכבל לא יכול היה לשאת עומס סטטי גבולי בעומס דינמי מחזורי. במהלך ההרמה של המתקן ובמיוחד כתוצאה משינוי כיוון הנסיעה של המתקן, נוצר כוח גדול מזה שהחיבור היה יכול לשאת. בשל חיבור הלקוי של קצה הכבל, יעילות החיבור ירדה כתוצאה מהכוח שהופעל בשלב ההנעה, אשר גרם לשליפה איטית הדרגתית של הכבל מהמחבר. לאחר השליפה המלאה של הכבל מהמחבר, התילוי כשל וגוף התאורה צנח.
בעדותו הוסיף סוויססא, כי המתקן הוא "גוף הרמה" ולפיכך החיל עליו את התקן כללי לעניין מתקני הרמה, וזאת בהיעדר תקן ייחודי בישראל למתקני הרמה שהם גם גופי תאורה.
סוויססא הפנה לשרטוט המרכזי שבו נראה המתקן עם כבלים נסתרים העולים מעל התקרה ומתחברים לאונקל ומשם לכננת ההרמה שמוחבאים בתוך חלל הגג (ת/76, תמונה 1.3). באולם הסמוך, הותקן מתקן זהה (ת/76, תמונות 1.1 ו-1.2).
לדבריו, כאשר הגיע למקום, עלה לחלל הגג, ועבר על קורות על מנת להגיע למתקן. בחלל הגג הגיע לאזור המכונה, וראה שני כוננות הרמה, האחד של מתקן קטן והשני של המתקן שכשל. הכבלים של הגוף שכשל היו פרושים בחלל. ארבעת הכבלים התחברו כצמה לכבל בודד שהוצג במהלך הדיון. הכבל חובר בצד אחד לארבעה כבלים ובצד השני לכננת, שהיא סוג של מנוע. להערכתו, היו שתי טעויות במחברים: המהדק לא תקני, הן במידות שלו והן משום שהאומים שחוקים; המחבר חובר בצורה לא תקינה וזאת משום שלמחבר אמורים להיות מחוברים "עזקות לב", שכלל לא היו במקום. לדבריו, מצא במקום שני מהדקים פגומים על הרצפה ומכאן מסקנתו, שמהדקים אלו ניתקו מהכבל וכי היו מחוברים לפני הניתוק. כן ציין, כי המהדקים שבדק פגומים. יתר על כן, גם בחלקים נוספים של המתקן נמצאו שני מהדקים, ואפילו אחד, במקומות שצריכים היו להיות שלושה מהדקים.
עוד הוסיף, כי את המתקן היה צריך לתכנן עם יתירות תכנונית, משמע יותר מכבל אחד. המתקן גם צריך היה לכלול מנגנון אבטחה נוסף, כך שהמתקן ייעצר ולא ייפול, וזאת לפי התקינה. יתירות מחייבת שני מנגנונים כך שנקודת כשל אחת לא תוביל לנפילת מתקן. הואיל ומדובר במתקן הרמה, גם היה על האולם לערוך בו בדיקות תקופתיות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 16 – 41).
מחוות הדעת ההנדסית ומעדותו של סוויססא עולה, אפוא, כי נפלו במתקן שלושה כשלים מרכזיים: חיבור לכבל בודד; חיבור של מהדקים לא תקינים; שימוש במהדק או שניים במקום שלושה מהדקים; שחיקה במהדקים והמחבר ניתק. למרות שחוזק הכבל לא מתאים לתקנים של כבלים, הכשל לא אירע בכבל עצמו.
עוד עולה, כי נפלו כשלים הן ברמה התכנונית, לרבות היעדר תיק טכני, היעדר תכנון מסודר ואי הערכת משקלים ועומסים, והן ברמה המקצועית, לרבות היעדר בדיקה של תקנים ופעולה לפי התקנים. גם לא היה מעורב מומחה בתחום מתקני הרמה שיכול למנוע את הכשלים. למרות שהכשל ההנדסי נפל במחבר, לו היה המתקן מתוכנן כראוי, היתה אמורה לפעול מערכת אבטחה שתתמודד עם הכשל ותמנע את האסון (שם, בעמ' 16 – 41).

פרק שישי - נאשם 1, אורן זרוג
א. רשלנותו של זרוג - התשתית העובדתית
א.1. אחריותו של זרוג על התאורה וההגברה באולם
כתב האישום מייחס לזרוג כי היה אחראי על התאורה באולם. למרות שבשלבים שונים של ההליך נראה היה, כי זרוג חולק על תפקידו זה, בסיכומיהם שוב לא חלקו באי כוחו על אודות אחריותו על התאורה וההגברה באולם. עם זאת, חלקו באי כוחו של זרוג על מידת אחריותו, ובכלל זה על החלוקה בינו ובין אחרים. להלן יתוארו העדויות והראיות שהוצגו לעניין זה, והממצאים העולים מהן.
כהן, מבעלי האולם, העיד באשר לאחריותו של זרוג לנושא התאורה וההגברה באולם. בעדותו מסר תחילה, כי הכיר את זרוג בעת שהיה בעליו של אולם אחר, וזרוג הפעיל שם את התאורה וההגברה. לדבריו, האדריכל לוי הכין מפרט של התאורה וההגברה באולם, והוא הציע לזרוג לשמש כאיש קשר בנושא התאורה מול חברת סול, שממנה רכשו את התאורה. לאחר ריענון זכרונו מתוך חקירותיו הוסיף, כי במשטרה מסר שזרוג היה אחראי על בניית כל התאורה והפעלתה. לדבריו, הלכה למעשה, זרוג לא בנה את מכלול מתקני התאורה, אלא פעל מול חברת סול. רק לאחר שהתבקש לדייק ורוענן שוב זכרונו, אישר כהן כי זרוג היה אחראי על מכלול ההתקנה של התאורה. כן הוסיף כי זרוג פעל מול סול תאורה, השיג הנחה משמעותית ובתמורה היה אמור להפעיל את התאורה ולקבל 10 אחוזים מרווחי חברת ברקת, חברת התאורה שהוקמה (פרוטוקול הדיון מיום 25.9.18, בעמ' 56 – 59 ו-64). לדבריו, זרוג היה אחראי גם על הפעלת התאורה ( שם, בעמ' 71).
מעדותו של כהן ניכר, כי ניסה לצמצם בתיאור אחריותו של זרוג על נושא התאורה, ובפרט בהשוואה לדברים שמסר בחקירותיו (ת/182, ת/184, ת/185). תחילה התקשה כהן לציין כי זרוג היה אחראי על התאורה וההגברה, אולם בהמשך, לאחר שעיין בהודעותיו, אישר זאת. בעוד שבחקירתו מסר כהן, כי שכר את זרוג לצורך ניהול כל נושא התאורה, בעדותו מסר כי זרוג ניהל את נושא התאורה מול לוי ובעזרת קמי. בחקירתו ציין כי תפקידו של זרוג היה בבניית התאורה והפעלתה, ואילו בעדותו מסר כי זרוג לא בנה פיסית את התאורה. יתר על כן, בחקירתו מסר כי זרוג השקיע 500,000 ₪ בחברת התאורה, ואילו בעדותו מסר כי רק השיג הנחה בסכום זה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 56 – 61, 73 - 74). לאור השינויים המהותיים בגרסתו של כהן, קיים קושי מובנה ליתן אמון בגרסתו לעניין זה, כפי שנמסרה בעדותו.
לעומת כהן, עקליאן – ששימש כבעלים נוסף באולם - חזר על הגרסה שמסר בחקירתו, כי זרוג היה אחראי על כל נושא התאורה וההגברה באולם. בה בעת הדגיש עקליאן, כי זרוג פעל בהתאם להוראותיו של כהן.
בחקירתו ובעדותו מסר עקליאן, כי כהן מינה את זרוג לניהול התאורה באולם, בתמורה לתמלוגים עתידיים מחברת התאורה. כן ציין, כי זרוג היה אמור לקבל כ-10% מרווחי חברת התאורה. לדבריו, זרוג היה אחראי על נושא התאורה וההגברה באולם, אולם פעל רק בהתאם להוראותיו של כהן. כן ציין, כי לחברת סול הגיעו דרך כהן וזרוג. לדבריו, זרוג גם הפעיל את התאורה וקיבל תשלום על כל ערב שבו הופעלה התאורה, עד לקבלת תמלוגים עתידיים. כן הוסיף, כי זרוג היה אחראי לכל דבר ועניין הקשור בתאורה ובהגברה, לרבות התנהלות מול סול תאורה. לדבריו, זרוג "תמיד היה בסדר", דאג להבאת הציוד ואנשי המקצוע הרלוונטיים, ואין לו טענות אליו, אלא אל המהנדס, אל לוי ואל מי שפעל מטעמו (שם, בעמ' 216 – 217, 227 - 230; ת/155).
גם דדה, שהיה אחד מנציגי הבעלים, הדגיש בעדותו, לעומת חקירתו, כי לא ניתן היה לקבל החלטה כלשהי שלא באמצעות כהן. לדבריו, זרוג היה אחראי לניהול התאורה, אולם את כל ההחלטות קיבל כהן כבעלים של האולם. דדה אישר כי בחקירתו מסר, לעומת זאת, כי זרוג היה אחראי על כל נושא התאורה. לדבריו, זרוג אמנם פעל מול סול תאורה, אולם לא ניתן היה לקבל החלטה כלשהי שלא באמצעות כהן (פרוטוקול הדיון, בעמ' 144 – 146).
לוי מסר כי זרוג היה אחראי על התאורה באולם, ריכז את הנושא והיה מעורב בכל התקשורת מול חברת סול, לרבות במשא ומתן (שם, בעמ' 155, 164 ו-197).
גוטמן, מבעלי חברת סול, מסר בעדותו כי זרוג, המוכר לו מהיכרות קודמת, פנה אליו וביקש כי יספק להם את התאורה באולם, ולאחר משא ומתן מול כהן וזרוג, סיכמו את פרטי העסקה. זרוג היה שליח של כהן שריכז מטעמו את הטיפול בנושא התאורה, לרבות קבלת הצעות מחיר. בהמשך, זרוג גם בדק כי עומדים בתוכנית והסחורה מסופקת. אולם, מפעם לפעם פנו אליו גם אחרים, שסייעו לכהן, בשל הלחץ לפתיחת האולם (שם, בעמ' 194 – 195). כן ציין, כי זרוג לא פעל מולו בענייני בטיחות או בעניינים מקצועיים גרידא (שם, בעמ' 202).
אליהו מויאל, אשר שימש כמנהל אירועים באולם במועד הרלוונטי, מסר כי זרוג היה אחראי על התאורה ועל הפעלתה. לדבריו, התאורה היתה שייכת לאולם, ומינו את זרוג כנציג חברת התאורה, על מנת לגבות כספים מעורכי האירועים. עם זאת, מויאל הדגיש, כי מנהל האולם היה כהן והוא היה אחראי לכל ההוצאות באולם, כולל משכורות (שם, בעמ' 343 – 345).
ממכלול עדויותיהם של עדי התביעה עולה, אפוא, כי זרוג שימש כאחראי על התאורה וההגברה באולם. אמנם, כהן ניסה במהלך עדותו לצמצם בתיאור תפקידו של זרוג, וזאת בהשוואה לדברים שמסר בחקירתו. אולם בה בעת אישר כי שכר את זרוג בשל היכרותו עמו כאיש תאורה, וכן אישר, אף בעדותו, כי זרוג היה אחראי על נושא התאורה באולם, כפי שציין בחקירתו. גם העדים הנוספים אישרו כי זרוג היה אחראי על התאורה באולם, אולם כולם הדגישו בעדויותיהם כי לא התקבלו החלטות מהותיות ללא כהן. גם אם מדובר בדגש, שלא הועלה במהלך החקירות, הרי שממצא זה עולה גם מתיאור ההתנהלות הכללית באולם, ואף מהיגיון הדברים. כל העדים תיארו את הדומיננטיות והמרכזיות של כהן בניהול האולם ובהקמתו, ובפרט לעניין אישור ההוצאות. תיאור זה אף מתיישב עם שכירת זרוג על ידי כהן לאולם בשל מחויבותו אליו. מעדויות עדי התביעה עולה גם, כי לזרוג היה אינטרס כלכלי בהצלחת התאורה, וזאת משום שעתיד היה לקבל 10% מרווחי חברת התאורה, ככל שיהיו כאלו. עם זאת, לא הוכח כי זרוג השקיע כסף מכיסו בפרויקט התאורה, וגם לא הוכח כי היה בעלים בחברת התאורה בעת הרלוונטית.
עתה לגרסתו של זרוג באשר לאחריותו לנושא התאורה וההגברה באולם.
בעדותו מסר זרוג, כי החל את הקריירה שלו כתקליטן, ובכל אירוע נהג להתקין את מה שנדרש, לרבות התאורה, למרות שאין לו כל הכשרה בתחום. המדובר היה בהתקנות פשוטות. כן עבד כתקליטן באולמי "מנהטן" ונהג להשכיר שם ציוד לאחרים. באולמי "גני רימונים", עסק תחילה בהקרנת תמונות, ובהמשך, התבקש לדאוג לתאורה ולהגברה, משמע, לחפש ספק המתקין את הציוד ונותן שירות, והוא הפעיל את התאורה וההגברה תמורת משכורת. כמפעיל תאורה והגברה, היה אחראי להפעלת המנורות, לוודא שהמחשב עובד, שהשמע מחובר ועובד, וכיוצא באלו. כן היה אחראי לכך שיהיו מפעילי תאורה באולמות. עם זאת, חברת הציוד היתה אחראית לתיקון תקלות, ככל שהיו. לדבריו, סיים את העבודה ב"גני רימונים" לאחר שעבד שם כשלוש שנים. באותה תקופה גם עבר תהליך גירושין, נותר חסר כל ולא תפקד (שם, דיון מיום 15.4.18, בעמ' 369- 372).
כן הוסיף, כי לאחר עבודתו ב"גני רימונים" פגש את כהן, שהציע לו לעבוד כקבלן, אחראי תאורה והגברה באולמי "מאי ספייס", אולם בהיעדר כל, לא יכול היה להיענות להצעה, וכהן הציע לו כסף לציוד, נתן לו לישון באולם ודאג לו למזון ולכסף. לדבריו, כהן "הציל אותו" באותה תקופה, תמך בו, העסיק אותו ודאג לו. מכאן גם שעלה בידו, לרכוש מערכת תאורה והגברה והוא החל לעבוד תחילה כמפעיל ולאחר מכן כאחראי תאורה והגברה. עוד ציין, כי בעקבות סכסוך עם דדה נאלץ לעזוב את עבודתו שם וכהן פיצה אותו על כך (שם, בעמ' 372 – 373).
זרוג הוסיף כי מעולם לא ייצר או התקין תאורה, והיו ספקים שזה היה תפקידם. כהן הכיר אותו היטב וידע כי הוא לא מיומן בהתקנת תאורה (שם, בעמ' 373).
לדברי זרוג, בשנת 2014 פגש את כהן באירוע, והלה מסר לו כי הוא מעורב בפתיחת אולם גדול ומפואר ביבנה. כהן הציע לו לעבוד באולם כאחראי תאורה והגברה בהשקעה של כ-5 מיליון ₪. הואיל ולא היה לו סכום זה, הסכים להצעתו של כהן לשמש כנציג תאורה והגברה תמורת משכורת ואחוזים. לאחר כחודש, מסר כהן כי לוי יציע תכנית להגברה ולתאורה. כהן הדגיש בפניו, כי לוי אחראי על כל מפרט התאורה. לדבריו, מערכת ההגברה והתאורה היתה אחת ההכנסות המרכזיות והעיקריות של האולם, ורבים מבעלי האולם לקחו על עצמם אחריות לתאורה ולהגברה. באותו שלב כהן הציע כי הוא יפתח את חברת התאורה ויציין כי זרוג הוא הבעלים, למרות שלא היתה לו כל בעלות בחברה, על מנת שיפעל מול הלקוחות ולא ייתן הנחות. תחילה היה רשום כבעלים של החברה ותוך זמן קצר החברה עברה לבעלותו של כהן (שם, בעמ' 374 – 375, 378). לדבריו, לפי הסיכום שלו עם כהן, היה אמור לקבל 10% מרווחי חברת התאורה בסוף השנה, לאחר כל הניכויים (שם, בעמ' 375, 379 ו-440). לדבריו, לוי הכין מכרז לתאורה וביקש ממנו לפנות לחברת פרוטאצ', ובמקביל פנה גם לחברת דנאור ולסול תאורה, לקבלת הצעות מחיר. כן ציין, כי ריכז את ההצעות והציגן בפני כהן, שזיהה כי הצעתה של סול זולה בהרבה, ולפיכך סגרו עמה. לדבריו, סול תאורה הציעה הנחה של 10%, אולם המרוויח מההנחה היה כהן (שם, בעמ' 376). בסופו של דבר, לא קיבל את ה-10% כפי שסוכם, בשל האסון (שם, בעמ' 380).
עוד הוסיף, כי כאחראי תאורה והגברה, היה אחראי לכך שיש מפעילים, תיאום מול התקליטן, תדרוך בעניין העלאת תמונות, סרטונים, וכיוצא באלו. לאחר שהאולם נפתח דאג למפעיל וכן הפעיל את התאורה בעצמו (שם, בעמ' 376 – 377).
במהלך עדותו, התקשה זרוג תחילה לאשר, כי היה אחראי על התאורה באולם, אולם לבסוף אישר זאת והודה בכך (שם, בעמ' 376). יתר על כן, כפי שעוד יפורט בהרחבה, זרוג אישר בעדותו, כי היה מעורב בחלקים מרכזיים בהליך תכנונו, הקמתו, התקנתו ותפעולו של המתקן המרכזי. כך למשל, זרוג אישר כי הוא יזם את הרעיון למתקן המרכזי (שם, בעמ' 401 ו-414), וכי צייר שרטוט של המתקן (שם, בעמ' 408). זרוג אישר כי רכש את הציוד הנדרש למתקן וכי החליט על רכישת הציוד הנדרש (שם, בעמ' 403 – 410). כן אישר כי היה מעורב בבניית המתקן, קיבל החלטות הקשורות בהקמה ובהתקנה, ואף נתן הוראות למעורבים. עוד הודה, כי היה אחראי גם על מפעילי המתקן המרכזי (שם, בעמ' 382, 409, 421 – 422).
בה בעת, ניכר מגרסאותיו של זרוג, הן בחקירתו במשטרה והן בעדותו בבית המשפט, כי ניסה לצמצם בתיאור תפקידו כאחראי על התאורה באולם, ואף הדגיש חלקם של אחרים, כפי שעוד יפורט. כך למשל, בעוד שזרוג הודה בחקירתו, כי כהן שכר אותו לצורך הניהול המקצועי של מערך התאורה וההגברה (ת/3), טען גם כי תפקידו כלל רק את ההפעלה והתחזוקה של התאורה (ת/9). במהלך עדותו הראשית ניסה זרוג ליצור את הרושם, כי אינו איש טכני בתחום התאורה ולא עסק כלל בהתקנת תאורה. לדבריו, פעל כמפעיל של התאורה, שכר את ירימי כמפעיל ובהמשך אף פעל כמפעיל בעצמו (פרוטוקול הדיון, בעמ' 376 – 377). אולם, במהלך חקירתו הנגדית, התברר כי זרוג עסק, מפעם לפעם, בהתקנת תאורה, וכי "הבין" יותר ממה שניסה לתאר בעדותו הראשית. זרוג הודה כי התקין תאורה באולמי "מנהטן", למרות טענתו כי התקין "קשת תאורה" בלבד. תחילה טען בעדותו, כי באולמי "רימונים" לא התקין התאורה, ואף לאחר שהוקראה לו חקירתו שבה ציין "התקנו", אמר בעדותו "לא התקנתי אפילו בורג אחד" וטען כי היה אך נוכח במקום. עם זאת, בהמשך עדותו, הודה כי התקין "כננת קטנה" למכונת שלג, שהוא גוף עולה ויורד, ואף התקין "כמה דברים קטנים" נוספים. לאחר מכן שב וטען כי לא התקין דבר. בהמשך מסר, כי איש אחזקה הכין את התושבת, הוא עלה עם הכננת והתושבת על מנוף וחיזק את המתקן. לטענתו, בעל האולם שם רכש את המנוע. כן הודה כי גם באולמי "מאי ספייס", התקין גשר תאורה. בה בעת טען, כי את הציוד הנוסף התקין גוטמן. כל זאת בניגוד לחקירתו שם מסר כי התקין שם תאורה "אישית ופיסית" (שם, בעמ' 392).
מכאן, כי גרסתו של זרוג שלא היה מעורב כלל בהתקנת תאורה וכי אינו עוסק בעניינים הטכניים, הלכה למעשה, אינה מהימנה, ולכך עוד נידרש בהמשך. זרוג גם ניסה ליצור את הרושם כי אין לו כל אינטרס כלכלי בתאורה, וניסה לצמצם בתיאור רווחיו מחברת התאורה. תחילה מסר, כי כהן ביקש ממנו להתנהל מול הלקוחות ולמנוע מהם הנחות, וטען כי היה אמור לקבל בתמורה 10% מהרווחים. אולם, בהמשך הודה כי אמור היה לקבל חלקו ברווחים בשל אחריותו להפעלת התאורה, כפי שאישר בחקירתו (שם, בעמ' 394).
הנה כי כן, זרוג מסר גרסאות שונות וסותרות לעניין אחריותו לתאורה ולהגברה, לרבות באשר למידת אחריותו, אולם בסופו של דבר הודה כי היה אחראי על התאורה וההגברה באולם (שם, בעמ' 376). זאת אישרו גם באי כוחו בסיכומיהם. כאמור, גם מירב עדי התביעה אישרו זאת. נראה, אפוא, שהגרסה המצמצמת מאחריותו של זרוג נועדה אך להרחיקו מאחריותו הכוללת לתאורה, לרבות אחריותו למתקן המרכזי, אולם כפי שיובהר עוד להלן, זרוג ליווה את תכנונו של המתקן, הקמתו, התקנתו והפעלתו. טענותיו של זרוג, כי אחריותו פחותה משמעותית מזו של בעלי האולם, ושל לוי וקמי, יידונו בהמשך.
כאן המקום להתייחס לפגישה שנערכה, מיד לאחר האסון, בהשתתפות כהן, עקליאן, קמי ודדה, משמע בהשתתפות בעלי האולם ונציגיהם, יחד עם עורכי דינם, ולשיחות שנערכו מייד לאחר האירוע. זרוג טען כי בפגישה זו, הוחלט "לכוון את החצים לכיוונו". לטענתו, כאשר עבר במקום, כולם השתתקו, ולאחר הפגישה, ניגשו אליו כהן ודדה והסבירו לו שכאשר המשטרה תגיע "יספר את האמת" ודדה אמר לו "אתה לא מזכיר שמות, כי כל שם ירחיב את החקירה". מכאן הבין, לטענתו, שאין להזכיר את שמו של כהן (שם, בעמ' 382). עוד טען זרוג, כי בדרך למשטרה, ברנס התקשר אליו, היה נסער, אמר שקמי אמר לו "תגיד את האמת, תספר תחת מי עבדת" וברנס ביקש ממנו "תוריד את קמי מעליי, הוא משגע אותי, הוא מאשים אותי, הוא ימכור את כולם" (שם, בעמ' 443).
השאלה הנשאלת, בהקשר זה, היא אם יש משמעות לפגישה זו ואם יש בה כדי להשליך על הערכת מהימנותם של העדים בשאלת אחריותו של זרוג על נושא התאורה באולם.
איש מהעדים לא הכחיש את קיומה של הפגישה למעט קמי. כהן מסר כי בפגישה דיברו, בין היתר, על הפן הכלכלי של ניהול העסק לאור האסון. עם זאת, מסר כי אינו זוכר מה עוד דובר וגם אינו זוכר אם היו במקום עורכי דין. כאשר נשאל אם היו החלטות לכוון את החצים לזרוג, מסר כי אינו זוכר (פרוטוקול הדיון מיום 25.9.18, בעמ' 78). עקליאן אישר כי היתה פגישה למחרת האסון, והיתה שיחה על נושאי הביטוח ואירועים עתידיים. עם זאת, לא הסכים כי היתה כוונה להפליל את זרוג. לאחר מכן אמר כי הוא לא זוכר ואמר "למה להפליל" ( פרוטוקול הדיון, בעמ' 234). כאשר דדה נשאל בעדותו אם הוחלט לכוון את החצים לזרוג – חייך. לאחר מכן מסר כי דנו במי אשם במקרה. לדבריו, עקליאן אמר בפגישה שהוא לא התעסק כלל בנושא ואילו כהן אמר שעסק בכך אך מינה את זרוג כאחראי לתאורה. בסופו של דבר "הובן לאן החץ הולך" ו"נוצרה הבנה" כי זרוג אחראי לאסון (שם, בעמ' 144). קמי הכחיש מכל וכל כי היה נוכח בפגישה יחד עם עורכי הדין (שם, בעמ' 320 – 321). הואיל וכל העדים וזרוג אישרו את נוכחותו של קמי בפגישה, נהיר כי קמי לא אמר אמת בעניין זה. יש בכך כדי להשליך על מהימנותו, כפי שעוד ידון להלן.
יתר על כן, ברנס העיד, כי בליל האסון, קמי ועקליאן התקשרו אליו פעמים רבות, בעת שהטלפון היה כבוי. בבוקר, התקשר אליו קמי, שצעק "ראית מה קרה", "ראית מה אתה ואורן עשיתם", "אתה תגיד את האמת על אורן ועליך" (הכוונה לזרוג – א.פ) ואל תגיד שמות נוספים. בהמשך לכך, דיווח על השיחה לזרוג, אשר לא אמר לו להגיד דבר מלבד האמת (שם, בעמ' 460 – 461). קמי לא הכחיש את קיומה של השיחה, אולם טען כי ביקש שברנס יאמר את האמת על כך שעבד אצל זרוג (שם, בעמ' 318).
למעשה, אין מחלוקת של ממש בדבר קיומה של פגישה בנוכחות מספר עדי תביעה ועורכי דינם בסמוך לאחר האסון וגם השיחה בין ברנס וקמי לא נמצאת במחלוקת ממשית. זרוג עצמו לא השתתף בפגישה. במהלך פגישה מעין זו, עשוי היה להתקיים תיאום עדויות, לרבות הסכמה בדבר אחריותו של זרוג לאירוע. גם שיחת טלפון בין מעורבים אחרים קודם לחקירה עשויה להשליך על מהימנות העדים.
עם זאת, לא מצאתי כי היה בעצם הפגישה או בשיחה כדי להשליך באופן ממשי על מהימנותם של רוב העדים, וזאת משום שבסופו של דבר, זרוג עצמו אישר כי היה אחראי על נושא התאורה באולם, והדבר מתיישב עם מכלול העדויות והראיות. כפי שעוד יובהר, אחריותו המשפטית של זרוג לרשלנות אינה נובעת מעדויות העדים "לכוון אליו חיצים" אלא מתפקודו הכולל, לרבות אחריותו למתקן המרכזי.
א.2. אחריותו של זרוג על יזום ותכנון התאורה
סוגיית אחריותו של זרוג על תכנון התאורה שנויה גם היא במחלוקת. אין מחלוקת כי זרוג אמנם הציע לבעלי האולם את הרעיון להקמתו של המתקן המרכזי מתוך סרטון יוטיוב שמכר שלח אליו. עם זאת, לטענת זרוג, לא היתה לו כל אחריות על תכנון המתקן המרכזי, וממילא הוא לא התרשל בתכנונו.
להלן יתוארו העדויות השונות לעניין זה, לרבות גרסתו של זרוג, והמסקנות העולות מהן.
כהן מסר בחקירתו במשטרה, כי זרוג היה אחראי על כל נושא המתקן המרכזי "מ-א ועד ת", לאחר שדחו את הצעתו של לוי למתקן (ת/182, ת/183). כן מסר כי זרוג הציע תכנית מתוך סרטון שראה ביוטיוב של מתקן תאורה מאינדונזיה, והם התלהבו מהמתקן שהציע. לדבריו, סבר באותה העת כי זרוג מתייעץ עם לוי, אולם לא היה מעורב בכך ומדובר היה באחריותו של זרוג (ת/185).
לעומת זאת, בעדותו מסר כהן, כי לוי היה אחראי על מכלול התכנון של האולם, ובכלל זה על תכנון התאורה. כן הוסיף, כי לאחר שלוי הציע הצעה שלא מצאה חן בעיני הבעלים, זרוג הציג הדמיה מהיוטיוב של גוף עולה ויורד והוחלט לבחור בהצעתו. במעמד ההצעה היו במקום עקליאן, דדה וקמי, והם הציעו לזרוג לפנות ללוי לקבלת סקיצה. זרוג לא הציג בפניו תכניות כלשהן או מפרט. בהמשך לכך, זרוג פעל מול לוי לבניית המתקן יחד עם קמי. כן ציין, כי הוא יודע שזרוג פנה ללוי, משום שביקש זאת ממנו. לדבריו, הכל התנהל באישורו של לוי ובפיקוחו, ובשלב זה היו אחראים על המתקן זרוג יחד עם לוי וקמי. עוד מסר, כי לאחר שזרוג הציע את המתקן וקיבל אישור לבנייתו, היה תיאום מול לוי. לדבריו, לא הדגיש במשטרה כי לוי היה קשור לבניית המתקן, למרות שהיה קשור "לכל" (פרוטוקול הדיון מיום 25.9.18, בעמ' 55 – 59 ו-64). כן הוסיף, כי לוי היה אחראי לכל התכנון באולם וגם קיבל תשלום על כך ( פרוטוקול הדיון, בעמ' 74 ו-81). לדבריו, פעלו באותה העת ללא תכנית בשל לחץ לפתיחת האולם במועד (שם, בעמ' 83).
עדותו של כהן בדבר מעורבותו של לוי בשלב תכנון המתקן המרכזי אינה עולה בקנה אחד עם הגרסה שמסר במשטרה, וזאת במספר מישורים: אחריותו של זרוג על המתקן המרכזי; מעורבותו של לוי בתכנון המתקן המרכזי; מעורבותו של לוי בשלבי הבנייה של המתקן המרכזי.
כהן הוכרז כעד עוין, לאור הסתירות בגרסתו, ולאחר שהובהר, כי עדותו "עוינת" את התביעה שהביאה אותו לעדות, משמע את עמדת התביעה שבכתב האישום. יוער כאן, כי נראה שבאי כוחו של זרוג נפלו לכלל טעות, תוך שטענו בסיכומיהם כי לא היה מקום להכריז על כהן כעד עוין, בהתבסס על התנאים לאימוץ אמרה לפי סעיף 10א לפקודת הראיות. ראשית, הכרזה על עד כעד עוין מסורה לשיקול דעת הערכאה הדיונית, ומשהתקבלה ההחלטה, לא היה מקום לשוב ולהידרש לעניין זה בסיכומים. שנית, וזה העיקר – די בכך שהעד מגלה עוינות למעידו כדי לשמש אמת מבחן להכרזתו כעד עוין, וקיומה של סתירה בין העדות וההודעות, אינו אלא אחד הגורמים שעשויים להניע את בית המשפט להכריז על העד כעד עוין. מכאן, כי התנאים להכרזה על עד עוין, לחוד, והתנאים לאימוץ הודעה לפי סעיף 10א לפקודת הראיות, לחוד (יעקב קדמי על הראיות – חלק ראשון, בעמ' 475 והאסמכתאות הנזכרות שם (תש"ע)).
התביעה ביקשה לאמץ את גרסתו של כהן במשטרה, בהיותו עד עוין ולאור הסתירות שנמצאו בעדותו, ואילו באי כוחו של זרוג טענו כי אין סתירות ממשיות בין הגרסאות. הטענה כי לוי היה מעורב בתכנון המתקן, וכי היה תיאום מולו בעניין זה, נולדה לראשונה בעדותו של כהן, וזרוג חזר עליה בעדותו שלו, למרות שלא מסר גרסה זו במשטרה. עדי תביעה נוספים לא תמכו בגרסה זו, ולכל היותר העידו על פנייה אל לוי שלא נענתה. לוי הכחיש מעורבותו מכל וכל. יתר על כן, אף זרוג עצמו מסר כי אמנם פנה ללוי בעניין זה, אולם הלה לא הכין כל תכנית למתקן. גרסתו של כהן, לראשונה בעדותו, גם אינה מתיישבת עם היגיון הדברים. אם לוי היה מעורב בתכנון ובהקמה של המתקן המרכזי, לכל הפחות, ניתן היה לצפות לקיומה של תכנית אדריכלית למתקן, ואיש אינו חולק על כך שלא היתה בנמצא תכנית אדריכל למתקן. כך או כך, לאור גרסתם של זרוג ושל אחרים, כי לוי לא הכין תכניות וכי הקימו את המתקן בהיעדר תכניות, השאלה אם היתה פנייה ללוי מבעוד מועד בבקשה כי יסייע בתכנון, היא זניחה. יודגש, גם אם פנו ללוי בבקשה כי יתכנן המתקן, משסירב לעשות כן, היה על כל המעורבים להימנע מהקמת המתקן ללא ליווי אדריכלי והנדסי. השאלות המהותיות בדבר אחריותו של לוי והחובות הנובעות ממקצועו ומההסכמים שעליו היה חתום, יידונו בהמשך.
עתה לעדויות הנוספות בדבר תכנון המתקן, שמהן עולה, כאמור, כי זרוג שירטט את המתקן וכי תכנית המתקן בוצעה לפי התכנית של זרוג.
עקליאן מסר בעדותו, כי לאחר דחיית הצעתו של לוי למתקן המרכזי, זרוג הציע מתקן שראה בסרטון ביוטיוב. לדבריו, ביקש מזרוג, שהיה "הפרויקטור" של המתקן, לשרטט סקיצה, והם ראו סרטוטים וסקיצות. עם זאת, בניגוד לגרסתו של כהן, עקליאן מסר, כי זרוג התבקש לפנות ללוי, אולם הוא אינו זוכר כי היתה שיחה עם לוי באשר למתקן המרכזי (שם, בעמ' 216 – 218).
גם קמי מסר כי זרוג העביר תכניות למתקן המרכזי. לדבריו, ראה שרטוט של המתקן על דף, אולם לא ראה תכנית מפורטת (שם, בעמ' 309 - 310). לדבריו, לוי היה אמור להכין תכניות, אולם הוא לא פנה אליו בעניין (שם, בעמ' 310).
גוטמן מסר בעדותו, כי לא הציגו לו תכנית למתקן המרכזי, אולם ראה סרט של המתקן מספר פעמים, בין היתר בטלפון של זרוג, ולבסוף התקבלה החלטה משותפת לבנות את המתקן. למיטב ידיעתו, זרוג ריכז את הנושא (שם, בעמ' 195 – 197).
ברנס הדגיש בחקירתו, כי זרוג הסביר לו כיצד יש לבנות את המתקן על יסוד שרטוט שערך, וזרוג הציע את מנגנון התלייה. ברנס אף שרטט את המתקן במהלך חקירתו, על בסיס השרטוט שמסר לו זרוג (ת/31). בעדותו מסר לעומת זאת, כי זרוג צייר "שני חישוקים", "פסים", "חוטים" וזרוג וקמי יחדיו החליטו כיצד לתלות את המתקן (פרוטוקול הדיון, בעמ' 477 - 478). אולם, במקביל ציין כי קמי נתן הוראה כיצד לתלות את המתקן, ולאחר מכן, חזר שוב ואמר כי הן זרוג והן קמי נתנו את ההוראות לעניין זה (שם, בעמ' 480 - 481).
מעדויותיהם של עקליאן, קמי, גוטמן וברנס עולה, אפוא, כי זרוג הכין שרטוט של המתקן המרכזי. כאמור, איש מעדים אלו לא תיאר מעורבות של לוי בתכנונו של המתקן. ברנס הוסיף, כי גם קמי נתן הוראות לעניין זה. גם סוגיית חלוקת האחריות בין קמי וזרוג תידון עוד בהמשך.
לוי מסר בעדותו, כי היה אחראי על עיצוב הפנים, ובכלל זה ערך תכניות עיצוב כוללות, לרבות תכנון של התאורה באולם בתאום עם יועץ. לדבריו, היה נכון לערוך את תכנון כל מתקני התאורה, אולם בעלי האולם לא רצו את המתקן המרכזי שתכנן, ופנו לקבל הצעות מאחרים. בעלי האולם גם החליטו לרכוש את רוב גופי התאורה מסול תאורה. עוד הוסיף, כי אם היו מקבלים את הצעתו היה מקום להעבירה למהנדס, לצורך תכנון ואישור. לדבריו, סבר כי מתכוונים לבצע את המתקן שתכנן, והיתה אף תכתובת אימיילים בנושא (נ/9). אולם, לבסוף, בחודש יולי 2014 לערך, התברר כי לא בחרו במתקן שהציע, ככל הנראה בשל מחירו הגבוה. לדבריו, אין לו כל קשר למתקן שהוקם והוא לא היה שותף בתכנונו, לא קיבל תכניות הקשורות למתקן זה ולא תיאם את העבודה מול המסגרים. עוד הוסיף, כי לא אהב את המתקן שנבחר ולא היה תכנון מפורט של המתקן. לוי שלל מכל וכל כי היה מעורב בתכנונו של המתקן המרכזי, והראיה כי בעת שעבד על תכנון הצעתו, בעלי האולם כבר בחרו מתקן אחר. לדבריו, ראה את המתקן המרכזי רק לאחר שהוקם (פרוטוקול הדיון, בעמ' 155 – 160).
כן מסר, כי זרוג היה אחראי מטעם האולם על התאורה לכל דבר ועניין. לדבריו, כהן היה אחראי על הפן הכלכלי, אולם זרוג היה מעורב במשא ומתן על הצעות המחיר, וליווה את נושא התאורה ובכלל זה את תכנונה (שם, בעמ' 165 – 168).
לוי הוסיף, כי ייתכן ששאלו אותו מספר שאלות לגבי המתקן המרכזי, כמו למשל בעניין צבע המתקן. לדבריו, ביקש לראות סקיצה של המתקן על מנת לראות במה מדובר, אולם לבסוף לא שלחו לו סקיצה וגם לא ביקשו כי יערוך תכנית למתקן המרכזי. לוי הכחיש מכל וכל כי זרוג או מי מהבעלים דרש ממנו לערוך תכנית וציין כי היה מכין התכנית, לו התבקש לעשות כן (שם, בעמ' 176 – 177).
גם ארמה מסר כי לוי עסק בתכנון האולם ובעיצוב פנים. לטענתו, אם היזם לא מעוניין בתכנון שהוצע, באפשרותו להציע תכניות אחרות. במקרה הנדון, הוצעה סקיצה למתקן המרכזי ובעלי האולם דחו את ההצעה, בטענה כי יש להם רעיון אחר. לדבריו, הוא אינו יודע כיצד התפתח הרעיון האחר, משום שלא טיפל בכך. עוד הוסיף, כי לא עסק כלל בתכניות (שם, בעמ' 101 – 102).
עדותם של לוי ושל ארמה, לפיה משרדם לא היה מעורב בתכנון המתקן המרכזי שנבחר מתיישבת עם עדותם של כלל המעורבים למעט עדותם של כהן וזרוג. עדותם של לוי ושל ארמה לעניין זה גם מתיישבת עם היגיון הדברים, משמע, לאחר שלא נבחרה הצעתו של לוי למתקן המרכזי, לא היה מעורב בתכנון המתקן שנבחר, והראיה, כי לא היתה תכנית אדריכלית למתקן המרכזי. יודגש, כי גם אם היתה זו חובתו החוזית של לוי לתכנן את המתקן – והעניין אינו נדון כאן – לא נותר ספק, כי הלכה למעשה לא היה מעורב בתכנון.
המסקנה העולה מתוך עדויות מירב העדים היא, כי לאחר שנדחתה הצעתו של לוי לתכנון המתקן המרכזי, זרוג הציע תכנית מתוך סרטון יוטיוב, ועל בסיס הסרטון שירטט סקיצה, שלפיה הקימו בסופו של דבר את המתקן. לוי לא היה מעורב בתכנון המתקן המרכזי, הלכה למעשה. עם זאת, ישנה מחלוקת אם היה על לוי להגיש תכנית למתקן המרכזי, למרות שלא עסק בכך. כך או כך, לוי לא הגיש תכנית כלשהי הנוגעת למתקן המרכזי, ומכלול המעורבים, לרבות זרוג, ידעו על כך. למרות זאת, ובשל לחץ לפתיחת האולם בזמן, הוחלט להקים את המתקן המרכזי ללא תכנית אדריכלית.
כפי שיפורט להלן, גם מעדותו של זרוג עולה, כי לבסוף, לא פעלו לפי תכנית של לוי, משום שלאחר שנדחתה ההצעה שהעביר לבעלי האולם, לא הכין תכנית להקמת המתקן המרכזי.
זרוג העיד, כי בשל תחושת המחויבות שלו כלפי כהן, נהג לסייע בכל מיני נושאים הקשורים להקמת האולם. באחד הימים הגיע לאולם, שם היו כהן, עקליאן דדה, קמי, יגאל ולוי. כהן מסר כי הם מחפשים רעיון למתקן תאורה מרכזי. לפיכך, פנה לחבריו הספקים וביקש הצעות, ואחד מהם שלח אליו סרטון מהיוטיוב של גוף תאורה מאינדונזיה. לדבריו, הציג את הסרטון וכל השותפים התלהבו. לוי אמר שהגוף גדול ומסובך מדי, אולם הוא השיב לו שזה "לא מסובך" ומדובר בשני גופים שעולים אחד בתוך השני כמו קונוס. לדבריו, לקח עיפרון וצייר על קרטון שני עיגולים עם כבלי פלדה עולים ויורדים ואת הקרטון נתן ללוי. כהן אמר ללוי להכין תכניות ולבקש הצעות מחיר, אולם לוי לא הכין את התכניות ומועד פתיחת האולם התקרב. לפיכך, פנה למסגרים לקבלת הצעות מחיר, אולם מסגרים אלו לא היו יכולים לבצע את העבודה תוך זמן כה קצר. לפיכך, קמי אמר שיבצע את העבודה באמצעות צוות של מסגרים שהתפנה באולם (פרוטוקול הדיון מיום 15.4.18, בעמ' 378 - 380).
בתחילת עדותו, לא מסר זרוג דבר על אחריותו בתכנון המתקן. אולם בהמשך הודה זרוג, כי היה מעורב בתכנון. זרוג הודה כי הציע את הרעיון של המתקן מתוך סרטון שראה ביוטיוב. כן אישר כי פנה לאחרים וביקש הצעות מחיר. זרוג אישר כי ערך ציור של המתקן מספר פעמים, לפי ההיגיון ועל מנת להסביר הדרישות לבעלי המקצוע, לרבות עבור לוי, המסגר, וקמי. תחילה צייר שתי טבעות וכבלים שעולים לגג עם ארבעה מנועים. אולם, לטענתו, המהנדס מטעם לוי ציין כי צריך מנוע אחד. בחקירתו הנגדית מסר זרוג תחילה, כי כלל לא תכנן את המתקן, אלא קמי והמסגרים הם שתכננו אותו. בה בעת, אישר את הגרסה כי הוא צייר את המתקן לפי הסרטון. לטענתו, לוי לקח את השרטוט שערך. כן ציין, כי ערך בהמשך שרטוט אחר, שכלל ארבעה כבלים שמתחברים לכבל אחד, ולאחר מכן חיבור של שני מנועים. לדבריו, את הציורים ערך עבור לוי על מנת להמחיש את המתקן, לאחר שלוי אמר לו שזה מסובך להכין תכנית של המתקן שהציע (פרוטוקול הדיון, בעמ' 444 - 445).
גם בסוגיית התכנון, נמצאו פערים בין גרסתו של זרוג במשטרה ובין גרסתו בעדותו בבית המשפט, ואף חלו שינויים במהלך עדות. מטעם זה יש קושי לייחס לה מהימנות. זרוג לא הכחיש במשטרה, כי בעלי האולם הטילו עליו אחריות כוללת לבניית המתקן, ובכלל זה באשר לאופן בנייתו, משמע לתכנונו. לטענתו, דדה וקמי – נציגיהם של הבעלים - ביקשו ממנו להכין את המתקן, משום שלוי לא הכין תכנית, וזאת בשל לחץ לפתוח את האולם. עוד ציין כי לוי לא היה מעורב בהכנת התכניות למתקן וגם לא נתן ייעוץ בנושא (ת/3, ת/5). כן אישר כי פנה תחילה עם הסקיצות של המתקן לחברות חיצוניות (ת/12, ת/15), וכי אופן בנייתו של המתקן, לרבות תלייתו היו לפי השרטוט שערך (ת/12).
לעומת זאת, בעדותו מסר זרוג, כי אמנם צייר שרטוט של המתקן, אולם לא סבר כי יקימו את המתקן על בסיס "הציור" (פרוטוקול הדיון מיום 15.4.18, בעמ' 408). תחילה מסר, כי כלל לא תכנן את המתקן, אלא קמי והמסגרים תכננו אותו. בה בעת, אישר את הגרסה כי צייר את המתקן לפי הסרטון וטען כי מסרו ללוי. לדבריו, ערך בהמשך שרטוט אחר, שכלל ארבעה כבלים שמתחברים לאחד, ולאחר מכן חיבור של שני מנועים. עוד ציין, כי ערך את "הציורים" עבור לוי, לאחר שאמר שזה מסובך לערוך תכנית ( שם, בעמ' 401 – 403). לאחר מכן הוסיף, כי נתן רעיון בדבר התילוי, אולם הלכה למעשה, לא תלו את המתקן כפי שתכנן (שם, בעמ' 407). כן טען, כי כהן אמר לו לא לדאוג משום ש"מבחינה בטיחותית" לוי כאן "24 שעות" (שם, בעמ' 409). לדבריו, גם לא כלל כבל אבטחה בשרטוט, משום שלא סבר שהמתקן ייפול, והרעיון כלל לא עלה במוחו (שם, בעמ' 410).
הנה כי כן, גם בנושא התכנון, ניסה זרוג, במהלך עדותו, לצמצם בתיאור אחריותו ביחס לגרסה שמסר בחקירתו. בה בעת, זרוג הודה במהלך עדותו, כי אמנם שירטט סקיצה של המתקן המרכזי, אשר שימשה לביצוע, וכן אישר כי לוי לא ערך תכנית כלשהי למתקן המרכזי כפי שבוצע. חלקים אלו בעדותו של זרוג, כאמור, מתיישבים עם רוב העדויות.
מכאן, כי ממכלול העדויות עולה, כי זרוג הציע את המתקן המרכזי על סמך סרטון שראה ביוטוב ולאחר מכן שירטט את המתקן עבור בעלי המקצוע. שרטוט המתקן עבור בעלי המקצוע מלמד, כי זרוג ידע, שבעלי המקצוע אמורים לפעול לפי השרטוט שערך. השינויים, ככל שהתבצעו, בביצוע המתקן המרכזי, אין בהם כדי לשנות מהעובדה, כי זרוג הוא זה שיזם ותכנן את המתקן. גם אם נכונה הייתי לקבל את הגרסה, שעלתה לראשונה בעדויותיהם של כהן ושל זרוג, כי לוי אמור היה לסייע בתכנון המתקן, וזאת למרות הקושי בקבלת גרסה כבושה מעין זו, הרי שנהיר מתוך מכלול העדויות, לרבות עדותו של זרוג, כי הדבר לא אירע הלכה למעשה, וכל המעורבים ידעו זאת. יתר על כן, וכפי שעוד יפורט, בשלבי הביצוע היה ברור לזרוג, כי הקמת המתקן מתבצעת על יסוד שרטוט שערך וללא תכנית אדריכלית למתקן.
א.3. אחריותו של זרוג על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי
כתב האישום מייחס לזרוג כי היה אחראי גם על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. גם סוגיית אחריותו של זרוג על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי שנויה במחלוקת, ובפרט לעניין מידת אחריותו ביחס לאחריותם של אחרים.
טענתו המרכזית של זרוג היא כי לא היה אחראי על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. לטענתו, תפקידו כאחראי תאורה לא כלל אחריות על הקמת המתקן והתקנתו, תפקידו לא הוגדר כקבלן בנייה או הקמה ולא היה לו הידע המקצועי המתאים לכך. לדבריו, אחרים היו אחראים לתפקיד זה. בפרט הדגיש את אחריותו של קמי לעניין הקמתו של המתקן והתקנתו.
הוצגו מספר עדויות וראיות לעניין אחריותו של זרוג על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. העדויות השונות מתייחסות לתפקידי ביצוע שונים שהיו לזרוג, ובכלל זה האחריות על רכישת הציוד והחלטה על הציוד שיש לרכוש, הקמת המתקן, לרבות שכירת פועלים והפעלתם, התקנתו של המתקן וכן הפעלת המתקן לאחר התקנתו.
רכישת הציוד -
אין מחלוקת כי זרוג רכש את הציוד הנדרש עבור הקמת המתקן המרכזי. על כך העידו כהן, עקליאן, קמי, גוטמן, ברנס וזרוג עצמו.
המחלוקת לעניין רכישת הציוד התמקדה בשתי שאלות: האחת, האם זרוג רכש את הציוד אצל ל.א פרזול? לשאלה אם זרוג רכש את הציוד אצל ל.א פרזול, ספק מוכר, שלפי פרסומיו מוכר ציוד תקני, ישנה השלכה על סוגיית אחריותו של זרוג לרכישת ציוד בלתי תקני; השנייה, האם זרוג קיבל את ההחלטות בדבר סוג הציוד שיש לרכוש? לשאלה זו ישנה השלכה על סוגיית אחריותו של זרוג לציוד שנרכש.
תחילת לשאלה הראשונה - האם רכש זרוג את הציוד אצל ל.א פרזול, ספק מוכר?
זרוג טען, כאמור, כי רכש את כל הציוד אצל ל.א פרזול, שהוא ספק מוכר, וכי הניח שמדובר בציוד תקני. כן טען, כי אין לו כל אחריות, אם הספק סיפק לו ציוד שאינו תקני.
אהרון בר, מנהל המכירות של ל.א פרזול, מסר בחקירתו, כי לא נמצאה אצלו חשבונית של זרוג או של האולם. מכאן טען, כי לא מכר כלל את הציוד המדובר לזרוג. עוד מסר כי את הסחורה רוכשים מספקים מקומיים ומוכרים בעיקר לחנויות (ת/196). לדבריו, לא לכל הציוד יש תקנים. כך למשל, אין דרישה לקיומם של תקנים ביחס למהדקי כבל או למנוף. עוד מסר, כי לא מצא בגדר הלקוחות אדם בשם זרוג או חברה בשם "אולמי עדיה". מכאן מסקנתו, כי לא ייתכן שזרוג רכש את הציוד אצלו. עם זאת, סייג ואמר כי אם הוא מתבקש להחליף ציוד שנרכש אצל לקוחות שלו, אין צורך בהוצאת חשבוניות ותעודות. כן מסר, כי עובדים אחרים נמצאים במחסן. מכאן, כי אין הוא יכול לדעת אם מישהו הוציא סחורה ללא תעודה, אולם להערכתו, לא ייתכן שבוצעה מכירה ללא חשבונית. עם זאת אישר, כי לא כל העובדים נחקרו במשטרה (ת/197; פרוטוקול הדיון, בעמ' 367 – 370). בר מסר תחילה, כי אינו זוכר כלל את זרוג ולא סביר כי מכר לו ציוד. בה בעת, אמר כי ייתכן שזרוג מוכר לו "אולי מהטלוויזיה". כן אישר כי מסר במשטרה שייתכן שהוא זוכר את רכב המרצדס של זרוג. לדבריו, ייתכן ששוחח עם זרוג ואינו זוכר את המכירה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 374 – 375). לדבריו, ניתן היה להוציא דו"ח מלאי, לו היתה המשטרה מבקשת זאת בזמנו וגם לבדוק את המצלמות. אולם, כעת לא ניתן לשחזר את המידע (שם, בעמ' 376) עוד הוסיף, כי לאחר האסון לא היה כל שינוי בדרישות התקן (שם, בעמ' 377).
בר לא מסר גרסה עקבית באשר לאפשרות כי מכר את הציוד לזרוג ודי בטעם זה על מנת לדחות את גרסתו. יתר על כן, לבסוף, לא שלל בר את האפשרות כי ייתכן שמכר את הציוד לזרוג אולם אינו זוכר את המכירה. קיומן של 15 שיחות טלפון בין זרוג ובר בעת הרלוונטית (נ/31) מלמד כי השניים ניהלו קשרים מסחריים. מכאן, כי לא ניתן על יסוד גרסתו של בר לשלול את האפשרות כי זרוג רכש את הציוד אצל ל.א. פרזול, אשר לא הוציאה לו חשבונית.
עתה, באשר לגרסתו של זרוג לעניין רכישת הציוד אצל ל.א פרזול.
בחקירתו מסר זרוג כי רכש את הציוד אצל ל.א. פרזול וסביר להניח שקיבל חשבונית (ת/18). עוד מסר כי כל הקבלות נמצאות אצל כהן (ת/11). לעומת זאת, בעדותו טען, כי שילם במזומן, אולם לא קיבל חשבונית (שם, בעמ' 418). לדברי זרוג, הניח כי כל הציוד בחנות הפרזול תקין הואיל ורכשו מחנות המוכרת לכל בעלי המקצוע בארץ. זרוג הוסיף, כי אינו מבין בתקנים והנחתו היתה כי היבואן מוכר ציוד לפי התקן הנדרש (שם, בעמ' 445 - 447).
אמנם, זרוג הניח תחילה כי היתה חשבונית וכי היא נמצאת אצל כהן, כפי שעולה מתוך גרסתו בחקירותיו. אולם, משלא נמצאה החשבונית, מהימנים עליי דבריו בעדותו שלא קיבל חשבונית.
כאמור, אין בגרסתו של בר כדי לשלול את האפשרות כי זרוג רכש את הציוד אצל ל.א פרזול. גרסתו של זרוג שלפיה רכש את הציוד אצל ל.א פרזול גם נתמכת בראיות נוספות. זרוג הציג קטלוג של החברה ומסר את גרסתו לעניין זה כבר במהלך חקירתו. בין בר וזרוג התנהלו 15 שיחות טלפון בתקופה הרלוונטית (נ/31) ולא ניתן הסבר אחר לשיחות.
למעשה, לא מצאתי כל טעם מדוע זרוג ימציא את עובדת רכישת הציוד דווקא אצל ל.א פרזול. גם לא מצאתי כי יש לייחס משמעות של ממש לעובדה כי לא נמצאה חשבונית הרכישה, וזאת לאור דבריו של בר, כי אינו יכול לפסול את האפשרות שלא הוצאה חשבונית. המשטרה גם לא ערכה די בדיקות בהקשר זה, לא ביקשה דו"ח מלאי, לא בדקה המצלמות בפתח העסק, לא השוותה בין הקטלוג של החברה ובין הציוד שנרכש, ולא חקרה עדים נוספים בהקשר זה.
לאור כל האמור, הגעתי לכלל מסקנה, כי זרוג אמנם רכש את הציוד למתקן המרכזי אצל ל.א. פרזול. שאלת אחריותו של זרוג לתקניות הציוד שרכש שם תידון בהמשך.
כאמור, השאלה השניה הקשורה לרכישת הציוד היא האם זרוג קיבל את ההחלטות בדבר הציוד שיש לרכוש, או שמא קמי והמסגר ברדה מיבנה, הם שהורו לו מה לרכוש, כטענתו?
יאמר כי קמי וברדה לא נשאלו בחקירתם הנגדית, ברחל בתך הקטנה, על אודות גרסתו של זרוג לפיה הם הורו לו מה לרכוש, ודי בכך על מנת לדחות את גרסתו של זרוג לעניין זה.
יתר על כן, בחקירותיו מסר זרוג, כי רכש את הרכיבים הנדרשים להקמת המתקן, ובכלל זה, ברזל, כבלים, מחברים, גלגלים ומנוע, לפי שיקול דעתו (ת/3).לדבריו, החליט לרכוש כבל 4 מ"מ על סמך פרוספקט. כן אמר, "חישבנו את כמויות החומר", וגם "את החישובים עשינו יחד". עוד ציין "עשיתי את החישוב" על סמך האינטרנט והערכה של משקל המתקן המרכזי (ת/3, ת/12).
לעומת זאת, בעדותו מסר, כי קמי ציין בפניו אילו חלקים יש לרכוש וערך לו רשימות וגם ברדה מסר לו מה לרכוש (פרוטוקול הדיון מיום 15.4.18, בעמ' 380 – 383).
לדבריו, קמי וברדה אמרו לו לרכוש כבלים והוא פתח את הפרוספקט, שאל את ברדה מה המשקל וראה שכבל 4 מ"מ מתאים למשקל. בהמשך לכך, הזמין כבל 4 מ"מ, עד שהמהנדס מטעם לוי מסר כי צריך כבל עבה יותר. לטענתו, החליט על הכבל בהתאם למשקל של המתקן, כפי שחישבו אותו ברדה וקמי. כן ציין, כי ברדה העריך תחילה את המשקל באופן לא מדויק, החל ויכוח, הם הוציאו טבלה מהאינטרנט וברדה ערך חישוב מדויק. בהמשך לכך, רכש את הכבל לפי משקל זה. כן מסר, כי הניח שמהנדס יבדוק הכל בסופו של דבר (שם, בעמ' 403 - 404).
זרוג אישר כי קיבל את ההחלטה בדבר סוג המנועים שיש לרכוש ובחר אותם לפי הפרוספקט, תחילה בתיאום עם "צלח חומרי בניין" ולאחר מכן עם ל.א. פרזול. לטענתו, רכש תחילה מנוע לא מתאים ולאחר מכן הפנו אותו לרכישת מנוע אחר (ת/3; פרוטוקול הדיון , בעמ' 406 ו-445).
עוד אישר זרוג בעדותו, כי רכש את הכננות, כבלי פלדה, מחברים, גלגלים, מהדקים, ברזל מעוגל ומנועים, אולם, לדבריו, קמי וברדה אמרו לו מה לרכוש (שם, בעמ' 416).
הרושם העולה מעדותו של זרוג, גם בנושא זה, הוא כי ניסה להעביר מרכז כובד האחריות לבחירת הציוד הנדרש מכתפיו לכתפיהם של אחרים. בה בעת, זרוג אישר בעדותו, כי קיבל את ההחלטות המרכזיות בדבר הציוד שיש לרכוש, ובכלל זה, בדבר עובי הכבל והמנועים שיש לרכוש. טענתו כי אחרים אמרו לו איזה ציוד יש לרכוש, לא זו בלבד שהיא עדות כבושה הסותרת את גרסתו במשטרה, אלא שהיא לא נתמכה בעדויות של עדים נוספים. העדים המעורבים גם לא נשאלו על אודות גרסה זו. מכאן, שאין בידי לאמץ את גרסתו של זרוג בהקשר זה.
הנה כי כן, ממכלול העדויות עולה, כי זרוג רכש את הציוד הנדרש להקמת המתקן המרכזי, וזאת למרות שלא היה לו כל ידע בנושא. על היעדר המקצועיות שלו, ניתן ללמוד הן מבדיקת עובי הכבל הנדרש באינטרנט והן בצורך להחליף את המנוע לאחר שנרכש, משמע שנרכש מנוע בלתי מתאים. ניכר, כי זרוג ניסה בעדותו לצמצם מאחריותו לקבלת ההחלטות באשר לציוד הנדרש. בעוד שבחקירתו כלל את עצמו יחד עם אחרים בקבלת ההחלטות, בעדותו מסר, כי אך רכש ציוד לפי הנחיותיהם של קמי וברדה. כאמור, אין בידי לאמץ גרסה כבושה זו. למרות שניסה לצמצם בתיאור אחריותו לקבלת החלטות, הודה זרוג כי היה שותף לעריכת החישובים ולקבלת ההחלטות בדבר סוג הציוד שיש לרכוש. זרוג היה שותף לקבלת החלטות אלו, למרות שלא היה לו כל ידע מוקדם בדבר בניית מתקנים הנדסיים מורכבים, כפי שהוא עצמו אישר.
הקמת המתקן, התקנתו והפעלתו -
אין מחלוקת, כי זרוג היה מעורב בהקמתו של המתקן ובהתקנתו. המחלוקת עניינה בדבר מידת מעורבותו, לרבות בשאלה אם זרוג היה אחראי על שלב זה, ובכלל זה על שכירת העובדים ומתן הנחיות והוראות לעובדים, או שמא קמי הוא שהיה אחראי על הקמתו של המתקן והתקנתו.
על המעורבים בהקמת המתקן והקמתו העידו רבים מהעדים. לעניין זה יש לחלק את העדים לשתי קבוצות: עדי הקבוצה האחת לא מסרו גרסה קוהרנטית ואחידה בדבר המעורבים בהקמת המתקן והתקנתו. המדובר בעדים שהיו מעורבים באופן מהותי בהקמת המתקן ובהתקנתו; עדי הקבוצה השנייה - אשר מעורבותם בהקמת המתקן שולית אם בכלל - מסרו גרסאות קוהרנטיות. יאמר כבר כאן, כי עמדת התביעה, שלפיה יש לברור מעדויות עדי התביעה אך את החלקים התומכים במעורבותו של זרוג, בעוד שאין ליתן אמון בחלקים התומכים במעורבותו של קמי, אינה יכולה לעמוד, בפרט כאשר מדובר בקבוצה גדולה של עדי תביעה, אשר מסרו גרסה קוהרנטית והגיונית בסוגייה זו.
תחילה לקבוצת העדים הראשונה, שבגרסאותיהם חלו שינויים מהותיים, בין החקירה ובין העדות, או לעיתים, גם במהלך העדות עצמה.
כהן מסר בחקירותיו במשטרה, כי זרוג לקח על עצמו את האחריות על הקמת המתקן המרכזי, משום שהיו חברים טובים והוא לא היה במקום באותה העת לאור פציעה ממנה סבל (ת/182, ת/183). כן ציין, כי זרוג נתן הוראות למסגרים שהתקינו את המתקן (ת/184). בעדותו מסר לעומת זאת, כי לא הוגדר לזרוג תפקיד של מתקין (פרוטוקול הדיון, בעמ' 58), כי זרוג עבד מול לוי, וקמי "היה בעזרה צמודה אליו" (שם, בעמ' 60). לדבריו, זרוג, קמי ולוי היו אחראים על בניית המתקן (שם, בעמ' 61).
אין ספק, כי חל שינוי בין התיאור שמסר כהן בחקירתו, שלפיו האחריות המלאה על הקמת המתקן הוטלה על זרוג, ובין עדותו, שלפיה זרוג חלק האחריות יחד עם קמי ולוי.
גם דדה התייחס לתפקידו של זרוג וגם בגרסה זו חלו שינויים. בחקירתו מסר דדה, כי זרוג היה אחראי על התקנת המתקן המרכזי. לעומת זאת, בעדותו טען, כי קמי, זרוג וכהן היו אחראים על התקנת המתקן. כן ציין כי מעמדו של קמי היה גבוה מזה של זרוג, ומכל מקום, הכל עבר דרך בעלי האולם (שם, בעמ' 142 - 146).
עד נוסף שחלו שינויים בגרסתו לעניין מעורבותם של זרוג ושל קמי בהקמת המתקן, הוא איציק ברדה מיבנה, אשר ביצע את עבודות המסגרות הנדרשות למתקן המרכזי. ברדה אישר כי בחקירתו ציין שקיבל את השרטוט למתקן מקמי או מזרוג, וכי "הוא חושב" שזה היה זרוג. כן אישר, כי את התשלום קיבל מקמי.
לעומת זאת, בעדותו מסר ברדה, שקמי ביקש ממנו לייצר את החישוקים הנדרשים למתקן והוא ייצרם לפי שרטוט שקיבל ממנו. לדבריו, את כל עבודות המסגרות באולם ביצע לפי הנחיות של קמי, אשר סגר עמו את גובה התשלום וגם היה אמור לשלם לו עבור כל העבודה. אולם בסופו של דבר, היה סכסוך והוא לא קיבל מקמי את כל התשלום (שם, בעמ' 385 – 386, 389 - 390). עוד הוסיף, כי ייצר את המתקן וקמי ביקש ממנו גם להתקינו, אולם הוא מסר לקמי כי ללא תכנית מהנדס ותכניות לא יתקינו. לפיכך, והואיל וקמי לא שילם לו, לא ביצע את ההתקנה (שם, בעמ' 390). בעדותו, הסביר כי את כל ההנחיות קיבל מקמי, אולם ייתכן כי זרוג היה יחד עם קמי (שם, בעמ' 391 – 392).
גם בגרסתו של כורש חלו שינויים לעניין תיאור המעורבים בהקמת המתקן והתקנתו. עם זאת, השינויים בגרסתו נוגעים בעיקר למעורבותו שלו ולא למעורבותם של זרוג ושל קמי.
כורש מסר בחקירתו שעבודתו היתה "רק במטבח" וכי לא היה קשור להקמת המתקן המרכזי. מטעם זה, גם לא מסר פרטים כלשהם באשר להקמת המתקן. לעומת זאת, בעדותו מסר תחילה כי תפקידו היה בבניית הקרניז ובצביעה. לאחר מכן, אישר כי סייע בבניית חישוקי המתקן. בהמשך אישר גם כי היה בגג וסייע בהתקנת המנועים והכבלים (שם, בעמ' 353 – 354). לדבריו, קמי הביאו לעבוד באולם וקמי וכהן שילמו לו את משכורתו. קמי גם היה אחראי עליו ונתן לו הוראות, ובה בעת זרוג נתן לו ולברנס הוראות והוא סייע להם (שם, בעמ' 354, 356, 360, 362). כן מסר, כי לקמי היה שרטוט וביקש ממנו לבצע לפיו את המתקן, אולם הוא השיב לו כי אינו יודע להכין מתקן מסוג זה (שם, בעמ' 358 - 359). כורש אישר כי קמי בדק את העבודה וביקש להוסיף ברזל למתקן ולחזקו (שם, בעמ' 357, 359). לדבריו, בכל מקרה הוא וברנס קיבלו הוראות מקמי ומזרוג (שם, בעמ' 361 - 362).
גרסתו של ברנס לעניין הגורמים שהיו מעורבים בהקמת המתקן ובהתקנתו– גם היא עברה שינויים מהותיים לא מעטים.
ברנס מסר בחקירתו הראשונה, כי הוא עובד כ"כולבויניק" והיה לו בעבר רישיון לעבודה בגובה. לדבריו, זרוג הביא אותו לעבודה באולם לאחר ששמע שיש לו ניסיון בצביעה ובריתוך. כן ציין, כי קמי הביא את כורש לעבוד באולם. לדבריו, זרוג וקמי מסרו כי יעבוד עם כורש ושניהם סיפקו להם את הציוד והחומרים. עוד הוסיף, כי ברדה ריתך את החישוקים והוא וכורש תלו את המתקן. כן ציין, כי זרוג, כורש והוא תלו את המנועים בחלל הגג והריתוך נעשה על ידו ועל ידי כורש בהנחייתם של זרוג וקמי, זרוג פיקח על חיבור הכבלים וקמי כל הזמן אמר "תעשו חזק" ותוסיפו עוד ברזל וכבלים. כן הוסיף, כי יש חמישה בעלים באולם, ובכלל זה קמי ודדה (ת/29).
בחקירתו השנייה מסר ברנס, כי הגיע לעבוד, לבקשתו של זרוג, אשר הראה לו שרטוט. לדבריו, זרוג נתן לו הנחיות, סיפק לו רתכת, דיסק וכלי עבודה, הסביר כיצד להדק את המהדקים ואישר את העבודה. כן מסר, כי זרוג אף היה מעורב בהתקנת המתקן והיה נוכח יחד עמו ועם כורש על הגג בעת התקנת המנועים. עוד ציין, כי זרוג הרכיב עמם את המנועים, האונקולים והכבלים והסביר היכן לשים את המנועים אחד מעל השני ו"כל פרט ופרט". ברנס הוסיף, כי זרוג החליט על מנגנון התלייה של התאורה ואף נתן הוראות בדבר חיבור הכבלים למתקן ולמנועים. עוד ציין, כי זרוג הנחה אותם להחליף מנועים, ציין את גובה המתקן והרים את המתקן לאחר ההתקנה לוודא שהכל תקין. עם זאת, הדגיש כי היה במקום מהנדס מטעם לוי (ת/31).
ברנס אישר בעדותו כי את ההנחיות הספציפיות קיבל מזרוג, לרבות לעניין הרכבת המנועים. לטענתו, קיבל "ציור" מזרוג, הכולל את הטבעות וכבלים וזרוג וקמי הורו לו כיצד לתלות את המתקן (שם, בעמ' 477 – 478). כן אישר כי זרוג הסביר לו כיצד לחבר את המהדקים לכבלים, משום שלא ידע כיצד לעשות זאת. כן שאל את זרוג היכן אמורים לעמוד החישוקים וזרוג הנחה אותו למרכז התקרה. זרוג וקמי אמרו לו כמה מהדקים להתקין (שם, בעמ' 486 – 487). בה בעת מסר, כי את כל ההוראות קיבלו הן מקמי והן מזרוג (שם, בעמ' 481). לטענתו, קמי הדגיש "תשימו עוד ברזל" (פרוטוקול הדיון, בעמ' 489).
ברנס ניסה להסביר בעדותו את ההבדל בין הדברים שמסר בחקירתו הראשונה ובין הדברים שמסר בחקירתו השנייה לעניין מעורבותו של קמי. לדבריו, קמי דרש שלא יזכיר בחקירה את שמו ואת שמותיהם של כהן, עקליאן ודדה, אלא רק את שמו של זרוג (שם, בעמ' 465). עוד מסר, שקמי חשש שיפלילו אותו, אולם החוקר ניסח את הדברים במילותיו ולא כפי שמסר בחקירתו, שם תיאר כי קמי אמר לו שהאמת היא שזרוג אחראי (שם, בעמ' 464 – 465). כן הוסיף, כי ציין את שמו של קמי גם בחקירתו השנייה, אולם אינו יודע מדוע החוקר לא ציין זאת והחוקר אמר לו מספר פעמים "תתמקד רק באורן" (זרוג – א.פ). לדבריו, השוטר הבטיח כי החקירות מוקלטות, אולם הן לא הוקלטו וגם לא נרשמו כל הדברים שמסר (שם, בעמ' 462, 464, 469).
בעדותו טען, כי החוקר לא רשם את שמו של קמי, למרות שציין את שמו מספר פעמים. בה בעת אישר, כי גם "זרוג בתמונה", כפי שתיאר. כן אישר, כי כל יתר הדברים שמסר הם אמת, לרבות בעימותים, וכי איש לא הכינו לעימות או הורה לו מה לומר במסגרתו (שם, בעמ' 476 – 477).
עוד הוסיף, כי קמי פנה אליו גם בשלב מאוחר יותר ואמר לו: "אתה צריך לפנות לאורן לגבי התשלום עבור הייצוג המשפטי". אולם, בסופו של דבר, מי שמימן את הייצוג, הן בהליך הפלילי והן באזרחי, זה האולם עצמו, לאחר שזרוג שכנע אותם לעשות כן (שם, בעמ' 466).
כאן המקום להתייחס לרושם העולה ממכלול העדויות שתוארו למעלה.
כאמור, בגרסאותיהם של מספר עדים חלו שינויים באשר לתיאור המעורבים ולמידת מעורבותם בהקמת המתקן והתקנתו. חלק ניכר מהעדים, ובכלל זה כהן, דדה וברדה, לא תיארו תחילה את חלקו של קמי והוסיפו תיאור מפורט לעניין זה רק בעדותם. לעומת זאת, דווקא ברנס תיאר כבר בחקירתו הראשונה את מעורבותו של קמי, בחקירתו השנייה חזר בו מתיאור זה ובעדותו חזר לגרסתו הראשונה. גם בגרסתו של כורש נמצאו שינויים בלתי מבוטלים, אולם בעיקר לעניין חלקו שלו. לכך אשוב ואדרש בהמשך.
כך או כך, הגרסה שלפיה קמי היה מעורב בגיוס העובדים, במתן הוראות לעובדים, ובתשלום לעובדים, אינה גרסה חדשה, אשר הופיעה לראשונה בשלב העדויות שהרי ברנס מסרה כבר בחקירתו הראשונה. יתר על כן, וכפי שעוד יתואר, קמי עצמו מאשר אותה וגם עדים נוספים, שלא חלו שינויים בעדויותיהם, מאשרים גרסה זו. לא למותר לציין, כי גם זרוג מאשר גרסה זו. מכאן, שיהיו הטעמים לשינויים שחלו בגרסאות העדים לעניין זה, מעורבותו של קמי בהקמת המתקן ובהתקנתו אינה במחלוקת של ממש, והיא ליוותה את דברי העדים כבר בחקירותיהם. גם בעניין זה לא ניתן לברור חלקים מתוך עדויות עדי התביעה, ללא הצדקה ממשית, כפי שמבקשת התביעה.
מטעם זה גם אין צורך להכריע בין גרסתו של ברנס כי החוקר השפיע עליו ובין עדות ההזמה של החוקר איתמר צור, שבמסגרתה הכחיש מכל וכל, כי אמר לברנס להתמקד בזרוג ולא בקמי (שם, בעמ' 571).
עתה לגרסתו של קמי.
תפקידו הפורמאלי של קמי היה מנהל האחזקה באולם. בפתח עדותו מסר כי היה הנציג של הבעלים באולם וכי הוא מבין "קצת" בבנייה. מכאן טען שהיה אחראי על "הטיח, על הקרניז מסביב, לבנות את המקום". כאשר נשאל מה היה חלקו בהקמת המתקן המרכזי ענה "כלום. אני רק הבאתי לו תיווך וזהו. הבאתי לו אנשים....". לדבריו, ברנס וכורש התקינו את המתקן המרכזי, בעוד שזרוג וסול תאורה פיקחו עליהם (שם, בעמ' 302 - 304). עוד הוסיף, כי ברנס, זרוג וכורש הם שטיפלו במנועים. לדבריו, זרוג הביא את ברנס וציין שלברנס יש רישיון לעבוד על גובה ועבד בבמות. כן טען, כי כורש הגיע אליהם דרך כוח אדם ושימש כ"כולבוניק" בעבודות מסגרות, קרניז וחגורות בטון (שם, בעמ' 304 – 305).
הגרסה שמסר קמי בעדותו הראשית עולה בקנה אחד עם הגרסה שמסר בחקירתו, שבמסגרתה הרחיק עצמו, מכל מעורבות בהקמת המתקן המרכזי ובהתקנתו. כך למשל, קמי טען בחקירתו כי זרוג היה אחראי על הבאת אנשי המקצוע הנדרשים להקמת המתקן. עוד הכחיש כי היה מעורב במתן הוראות ובפיקוח על הקמת המתקן וטען, כי זרוג הוא היחיד שנתן הוראות ופיקח על הקמתו והתקנתו של המתקן (במ/2, חקירת יום 29.6.15).
אולם, במהלך חקירתו הנגדית התברר, כי טענתו של קמי שלא היה מעורב כלל בהקמת המתקן ובהתקנתו אינה מדוייקת כלל ועיקר. כן התברר, כי מסר גרסאות רבות וסותרות לעניין המעורבים בהקמת המתקן ובהתקנתו.
קמי אישר בחקירתו הנגדית כי התנהג באולם כמנהג בעלים (שם, בעמ' 308). כן הודה, כי הביא את כורש לעבודה כמסגר דרך חברת כוח האדם (שם, בעמ' 309). עוד הוסיף, כי בדק את חוזק המתקן ואמר לברנס ולזרוג להוסיף ברזל וסוגרים והפנה אותם לקבלת אישור מהנדס, משום שהוא לא מבין בדבר (שם, בעמ' 310 – 311). לאחר מכן ציין, כי שאל את ברנס ואת זרוג אם התקינו מתקן כזה והם השיבו בחיוב (שם, בעמ' 311 – 312). קמי הודה, כי בשל אחריותו ביקש להוסיף חיזוקים, "עוד כבלים ועוד ברזל". לדבריו, "משהו לא נראה לו" ואם היו מקשיבים לו המתקן לא היה נופל. תחילה אמר שלא נתן ייעוץ למתקן, אולם בהמשך הודה כי נתן ייעוץ באשר למתקן ואף באופן יומיומי (שם, בעמ' 315 - 316). כן אישר כי התנדנד על המתקן על מנת לבחון את חוזקו (שם, בעמ' 317). לדבריו, בדיעבד התברר כי לא היו בעיות במסגרות, אלא בכבל (שם, בעמ' 322).
עוד אישר, כי לאחר האירוע התקשר לברנס ואמר לו להגיד כי עבד אצל זרוג. עם זאת, הוסיף כי ברנס עבד גם תחת פיקוחו שלו (שם, בעמ' 318).
לבסוף אישר קמי את דבריו של כהן כי סייע לזרוג בבניית המתקן, עם זאת הכחיש כי היה אחראי על המתקן. לדבריו, כהן היה אחראי "על הכל" והוא וזרוג רק סייעו (שם, בעמ' 319). בה בעת, אישר כי ברנס וכורש קיבלו ממנו כלי עבודה, ומדי פעם נתן להם "ייעוץ קטן" (שם, בעמ' 322).
הנה כי כן, הרושם העולה מעדותו של קמי הוא, כי ניסה לצמצם בתיאור אחריותו להקמת המתקן ולהתקנתו, תוך שהטיל האחריות על גורמים שונים. קמי נחקר רק חודשים לאחר האירוע ותחילה הכחיש כל קשר למתקן המרכזי. גם במהלך עדותו הראשית הכחיש את היקף מעורבותו בהקמת המתקן ובהתקנתו. אולם, בחקירתו הנגדית אישר, כאמור, כי שכר את כורש, נתן לעובדים כלי עבודה, ייעץ בתהליך בניית המתקן ואף נתן הוראות לעובדים. דברים אלו עולים בקנה אחד עם העדויות שמסרו כלל המעורבים, ובכלל זה כהן, ברנס, כורש, וגם זרוג, כפי שעוד יתואר. מכאן, כי לא ניתן לייחס מהימנות של ממש לגרסתו של קמי כי לא היתה לו כל אחריות להקמת המתקן ולהתקנתו. על הקושי לייחס מהימנות של ממש לגרסתו של קמי ניתן ללמוד גם מהכחשתו את השתתפותו בפגישה שנערכה בין הבעלים ונציגיהם לאחר האירוע – הכחשה, שאינה עולה בקנה אחד עם הגרסה שמסרו כל העדים בדבר נוכחותו במקום. גם גרסתו בדבר שיחתו עם ברנס לאחר האירוע, שבמהלכה ביקש ממנו לומר כי עבד אצל זרוג - מעוררת תמיהות, וזאת בלשון המעטה.
כאמור, בגרסאותיהם של העדים, הנמנים על הקבוצה השנייה, לא חלו שינויים מהותיים. המדובר בעדים שמעורבותם בבניית המתקן המרכזי היא שולית, אם בכלל. כפי שיתואר, גם עדים אלו מתארים את חלקם של זרוג ושל קמי בהקמתו של המתקן ובהתקנתו.
גוטמן ציין כי זרוג לא היה מעורב בפן המקצועי של התקנת גופי התאורה שנרכשו מסול תאורה (שם, בעמ' 202). עם זאת, גוטמן דיווח על מספר שיחות שהיו לו עם זרוג לעניין המתקן המרכזי, לרבות לעניין מספר המנועים שיש להתקין והתקנת נורות הלד והשנאים במתקן. כן דיווח, כי שאל את זרוג מדוע המתקן יורד לגובה אדם וזרוג השיב כי הדבר נדרש לצורך שירות וכי יש מעצורים במתקן (שם, בעמ' 195 – 197, 203, 210 - 211). בה בעת, גוטמן אישר כי קמי היה מעורב בהקמת המתקן ובמתן הוראות לעניין זה (שם, בעמ' 202).
מעדותו של גוטמן עולה, אפוא, כי זרוג היה מעורב בפן המקצועי של המתקן המרכזי, ולדברי גוטמן, אף מסר לו מידע בלתי מדויק על אודות המתקן המרכזי. עם זאת, גם גוטמן היה עד למעורבותו של קמי.
מרדכי דהן ואיציק ברדה מאור יהודה, מסרו שניהם, כי זרוג ביקש מהם לערוך את עבודות המסגרות עבור המתקן המרכזי, אולם לבסוף, העבודה לא יצאה לפועל, כל אחד מהם מסיבותיו (שם, בעמ' 300 – 301; ובעמ' 325 – 326).
עדותם של השניים מלמדת על מעורבותו של זרוג בשכירת עובדים ובמתן הוראות בקשר למתקן המרכזי.
חיים ירימי מסר בעדותו, כי החברה שבבעלותו סיפקה לאולם מפעילי תאורה. לדבריו, איש הקשר שלו באולם היה זרוג, שהביאו לעבודה, שילם לו והנחה אותו לגבי המערכת וצורת עבודתה. לדבריו, זרוג הנחה אותו לגבי המתקן המרכזי, התוכנה המפעילה את המנורות, העלאת המתקן והורדתו (שם, בעמ' 339 – 342).
הנה כי כן, המסקנה העולה ממכלול העדויות היא, כי זרוג היה מעורב בשלבי הקמת מתקן התאורה, התקנתו והפעלתו. עם זאת, העדויות מלמדות גם, כי קמי היה מעורב בשלב זה לצד זרוג. רוב העדים תיארו את מעורבותם של השניים, ובכלל זה בקבלת ההחלטה לייצר את המתקן על ידי עובדי האולם, בשכירת חלק מהעובדים להקמת המתקן, ובמתן הוראות לעובדים. אין בידי לקבל את עמדת התביעה, כי אחריותו של זרוג להקמת המתקן ולהתקנתו היתה גדולה יותר מזו של קמי, או משמעותית יותר. הרושם העולה הוא, כי שניהם נתנו הוראות לעובדים בשלב זה, כל אחד כפי חלקו, כאשר ככל הנראה זרוג התמקד במתן הוראות לברנס, שאותו גייס לעבודה, ואילו קמי נתן בעיקר הוראות לכורש, שאותו הוא גייס לעבודה. קמי היה מעורב בצורה משמעותית יותר בשלב ההקמה ואילו זרוג בשלב ההתקנה. עם זאת, זרוג היה מעורב בעבודה, הלכה למעשה, בעוד שלא נמסרה כל עדות לפיה קמי עבד בפועל בהקמה ובהתקנה. זרוג גם היה אחראי לתכנון, כפי שכבר פורט. הרושם העולה מעדותו של קמי הוא כי ניסה לצמצם בתיאור מעורבותו בשלבי הקמת המתקן והקמתו, בעוד שרוב עדי התביעה האחרים תיארו את קמי כבעל מעורבות מרכזית בשלב הקמת המתקן. העובדה כי "משהו" במתקן לא היה נראה לקמי וכי נתן הוראות באשר לחוזק המתקן מלמדת גם כי חשד בכך שמשהו לא מתנהל כשורה. גם זרוג היה עסוק בחוזק המתקן וידע כי קמי מציף את הנושא. בעיסוק של השניים בחוזק המתקן יש כדי ללמד על מודעותם לבעיות הנובעות מחוזק המתקן. השאלה למי מהם היתה מעורבות גדולה יותר בהקמה ובהתקנה, והשאלה אם יש במעורבות כדי ללמד על אחריות, יידונו בהמשך.
עתה לעדותו של זרוג לעניין מעורבותו בהקמתו ובהתקנתו של המתקן והיחס בינו ובין קמי.
זרוג מסר בעדותו כי לא היתה לו כל הכשרה מקצועית בתחום התקנת תאורה (פרוטוקול הדיון מיום 15.4.18, בעמ' 378, 392). כן טען כי כלל לא היה אחראי להקמת המתקן ולהתקנתו. עוד מסר, שלאחר שלא נמצא מי שיקים את המתקן והואיל ולוי לא תכנן את המתקן, קמי אמר כי יקים את המתקן עם צוות המסגרים שהתפנה. מכאן, כי האחריות להקמת המתקן היתה של קמי. לדבריו, נעתר לבקשתו של כהן לסייע לקמי, שהיה עסוק באותה העת בעבודה באתר, בכך שרכש ציוד למתקן ( שם, בעמ' 380 – 383).
עוד הוסיף, כי עזר לקמי, בכך שצייר עבורו את המתקן וכן צייר את המתקן פעמים רבות עבור המסגרים שמהם ביקש הצעות. כן הדגיש, כי היה מהנדס מטעם לוי, שניהל את הפרויקט והיה במקום כל יום והמהנדס הסביר לקמי כיצד בונים את המתקן. מהנדס זה גם ביקש לעבות כבלים בשלב מאוחר יותר ולפיכך הורידו את המתקן ועיבו את הכבלים. כן ביקש המהנדס להתקין טבעות מתכת במתקן. המהנדס גם עלה עם גוטמן ודדה לגג והבהיר את הדרוש תיקון (שם, בעמ' 381, 383).
לטענת זרוג, כלל לא עבד פיסית באולם אלא עסק בהזמנת ציוד. קמי ישב עם ברדה ועם המהנדס, הסביר למסגרים כיצד לבנות וכיצד לתלות את המתקן המרכזי. לדבריו, אמנם נתן הוראות לעובדים, לרבות לברנס, לפי הדרישות שעלו מפעם לפעם, אולם לא מדובר היה בהוראות טכניות, שאותן נתן קמי (שם, בעמ' 381 – 382, 385).
עוד ציין, שכאשר בנו את המתקן, קמי מסר כי אין מספיק עובדים ופנה לכהן, אשר ביקש מזרוג, מדדה ומברדה שיביאו מסגרים. למחרת, פגש חבר בבית הכנסת, שהמליץ על ברדה מאור יהודה. הלה עבד יום במקום ועזב. אותו חבר המליץ בהמשך על ברנס, שהגיע לאולם, דיבר עם קמי, וסגר את שכרו מול כהן, שגם שילם לו הלכה למעשה (שם, בעמ' 384 – 385). לדבריו, קמי הביא את כל בעלי המקצוע האחרים, ותנאי התשלום נסגרו מול כהן בלבד (שם, בעמ' 385).
עוד טען, כי לאחר שאמר לכהן, כי אינו יודע כיצד מקימים מתקן כזה, כהן אמר לו שקמי אחראי על המתקן, כי יש במקום מהנדסים ובעלי מקצוע ואין לו ממה לחשוש. לדבריו, מניסיונו, מהנדס הקונסטרוקציה היה אמור לבדוק הכל לאחר ההתקנה וכך גם אמרו לו ארמה וכהן. כן ציין, כי רק בדיעבד נודע לו כי מהנדס הקונסטרוקציה נתן האישור רק לאחר תחילת הפעלת האולם (שם, בעמ' 386 – 388).
לדבריו, במהלך החקירות, שבהן היה עצור, כולם שיקרו, אולם הואיל והיה עצור, לא היתה לו יכולת להתעמת עמם. גם בעימותים, הרגיש ברע והיה משוכנע כי המשטרה תגלה את האמת. היה לו גם קושי מובנה להתעמת מול כהן בשל רגש החוב שלו כלפיו (שם, בעמ' 386).
בחקירתו הנגדית הסתבך זרוג במתן הסבר לפערים בין דבריו בחקירה ובין עדותו ונמצאו סתירות גם בעדות עצמה.
סתירות לעניין תיאור אחריותו להקמתו ולהתקנתו של המתקן המרכזי - טענתו של זרוג, כי קמי היה אחראי להקמת והתקנת המתקן המרכזי וכי הוא עצמו כלל לא עסק בפן הטכני של ההקמה, אינה עולה בקנה אחד עם גרסתו שלו במהלך חקירתו. למעשה, גם בעדותו של זרוג נמצאו סתירות לא מעטות לעניין זה.
כך למשל, בחקירתו טען, כי כהן ועקליאן נתנו לו אחריות לבניית המתקן, בשל לחץ זמן, לאחר שניסה לקבל הצעות מחברות חיצוניות ללא הצלחה (ת/5). זרוג אישר בחקירתו כי פיקח על העבודה (ת/3, ת/5, ת/7). זרוג אישר בחקירתו כי אופן התלייה והבנייה היתה לפי ציור שצייר (ת/12). כן מסר כי רכש חלקים לבניית המתקן (ת/5). זרוג גם אישר כי ברנס וברדה היו מקצועיים יותר ולכן היה בקשר עימם. כן הסביר לברנס ולברדה כיצד להרים את המתקן (ת/22). לעומת זאת, בעדותו טען, כי השימוש שלו במילה "אחריות" במהלך חקירתו אינו מתאים, וכי לא היה "אחראי" למתקן. כן טען, שכלל לא נשאל בחקירתו על אחריות אלא על סמכות (שם, בעמ' 399 – 401). עוד מסר "לא יודע אם צריך תכנית", "פיסית אני לא עשיתי כלום" (שם, בעמ' 415).
טענתו של זרוג בעדותו כי לא היה אחראי למתקן, לא זו בלבד שהיא סותרת את גרסתו שלו בחקירתו, אלא שהיא אינה עולה בקנה אחד עם טענותיו של זרוג עצמו כי היה אחראי למכלול נושא התאורה באולם.
סתירות באשר לאחריותו לגיוס עובדים – בניגוד לטענתו של זרוג בעדותו הראשית, במהלך חקירתו הנגדית אישר זרוג כי היה מעורב בגיוס עובדים. כך למשל מסר, כי תחילה הביא את ברדה מאור יהודה לבצע את החישוקים ולאחר שהדבר לא יצא לפועל, קמי הביא את ברדה מיבנה. כן אישר כי הביא את ברנס לעבוד באולם, משום שכהן ביקש עובדים נוספים ובסופו של דבר קמי שכר אותו לעבודה ( שם, בעמ' 419 – 420, 434).
סתירות לעניין פיקוח על העובדים ומתן הוראות – זרוג מסר גרסאות סותרות באשר לתפקידו שלו לעומת תפקידו של קמי בפיקוח על העובדים. מחד גיסא טען זרוג בעדותו, כי לא הוא פיקח על העבודה אלא קמי ( שם, בעמ' 426 - 427). מאידך גיסא, זרוג אישר כי פיקח על קצב ההתקדמות של העבודה אם קמי לא השתלט והיה זקוק לעזרה (שם, בעמ' 427). יתר על כן, זרוג הודה כי הסביר לברנס ולברדה את הרעיון, נתן להם הוראות, לרבות לעניין חיבור הכבלים למנוע והרכבת המנוע (שם, בעמ' 382, 421 – 422). עוד אישר, כי נתן הוראות לעובדים, לרבות בניית החישוקים, עריכת ריתוכים, העלאת המנועים לגג והרכבתם וכן הרכבת הגוף על הכבלים לצורך צביעה. בה בעת טען, כי קמי השגיח עליהם וכי לא נתן הוראות לברדה, למעט הסבר בדבר תכנון הטבעות (שם, בעמ' 420 – 421).
סתירות לעניין תיאור מעורבותו בפן הטכני של ההקמה וההתקנה – במהלך העדות התברר, כי טענת זרוג שלא היה מעורב בפן הטכני של הקמת המתקן והתקנתו אינה נכונה, גם לפי גרסתו שלו. תחילה אישר את דבריו בחקירתו, כי הסביר לעובדים כיצד לחבר את הכבלים למנוע. אולם, בהמשך טען בעדותו, כי לא הסביר כיצד לחבר וטען כי "לא בדיוק" תיאר להם איך מחברים ומה עושים, אלא רק אמר להם לחבר. כן הכחיש כי אמר להם איך לבצע זאת ( שם, בעמ' 421).
זרוג מסר תחילה כי אך נתן הוראות לעניין בניית החישוקים וחיבור הגוף לכבלים (פרוטוקול הדיון, בעמ' 421). כן מסר, כי לא אמר לעובדים כיצד להתקין המנועים, אלא רק פיקח שהמנוע לא ייגע בחשמל (שם, בעמ' 422). אולם, בהמשך אישר כי הנחה את ברנס בדבר גובה המתקן (שם, בעמ' 432). כן אישר, כי היה מעורב בבדיקת בטיחות המתקן, בכך שנתלה עליו (שם, בעמ' 432 - 433). טענתו של זרוג, כי נתן לברנס ולכורש הוראות ממוקדות בלבד, אינה יכולה להתקבל, משום שהיה מעורב במכלול בניית המתקן המרכזי. טענה זו גם סותרת את טענותיהם של ברנס ושל כורש.
סתירות בדבר היעדר קיומו של מנגנון אבטחה - בשרטוט שערך זרוג במשטרה להמחשת התכנית, אין כבל אבטחה ( ת/4). בחקירתו מסר כי "זה גוף שזז ולא היה גם צורך. המהנדס לא ביקש לשים כבל אבטחה". כן אמר בחקירתו "לא עשיתי פעולה כי אין מצב שהוא היה משתחרר". לאחר מכן אמר "הוא תפוס גם בכבל פלדה". עם זאת הוסיף, כי לאחר סיום ההתקנה, בכל יום הושיבו מספר אנשים על המתקן על מנת לבדוק את חוזקו (ת/5). המדובר במספר גרסאות סותרות: גוף שזז, לא היה צורך, המהנדס לא ביקש, אין סיכוי שהיה משתחרר, והוא תפוס בכבל פלדה. יתר על כן, בעדותו אמר, כי אין לו הכשרה בנושא ולא ידע שיש צורך בכבל אבטחה. כן אישר בעדותו כי הוא לא הבין כלל שמתקן כזה יכול ליפול ולא היה מודע לצורך להתקין כבל אבטחה (שם, בעמ' 408 - 409). לדבריו, הוא אינו יודע מהו "מקדם ביטחון סטטי", ואינו יודע מהם התקנים הנדרשים בקשר לכך (שם, בעמ' 446).
מעדותו של זרוג באשר להקמה ולהתקנה של המתקן המרכזי עולה, אפוא, כי היה מעורב באופן פעיל בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי, וכי מסר גרסאות סותרות באשר למעורבותו, על מנת לנסות ולצמצם את תיאור אחריותו.
זרוג לא היה רק מעורב בהקמה אלא היה אחראי עליה. אחריותו של זרוג באה לידי ביטוי בשלבי התכנון של המתקן, ברכישת הציוד, בהקמת המתקן ובהתקנתו, ובמתן הוראות לעובדים. מכאן, שגם אם נכונה הגרסה, כי מלכתחילה לא תוכננה מעורבות מקצועית שלו, הלכה למעשה היה אחראי על היבטים מקצועיים מגוונים הקשורים למתקן המרכזי. כאמור, זרוג ערך שרטוט של המתקן המרכזי והעבירו לביצוע. זרוג ערך את השרטוט, למרות שידע כי לוי לא הכין תכנית אדריכלית והנדסית למתקן המרכזי. למרות שזרוג הודה כי אין לו כל ידע בהקמת מתקנים מסוג זה ולמרות שידע כי לוי אינו מעורב בכך, רכש ציוד למתקן ואף קיבל החלטות באשר לציוד שיש לרכוש. זרוג גם היה מעורב בשכירת העובדים, לרבות גיוסו של ברדה וגיוסו של ברנס. זרוג גם נתן הוראות לברנס ולכורש. יתר על כן, זרוג היה מעורב, הלכה למעשה, בהתקנה הפיסית של המתקן בחלל הגג, לרבות מעורבות בפן הטכני של התקנת המתקן המרכזי. בה בעת, גם לקמי היתה מעורבות גבוהה בשלבי ההקמה וההתקנה של המתקן. קמי נהג כמנהג בעלים, היה מעורב ברכישת חומרים ואספקתם, שכר עובדים, נתן הנחיות לעובדים ואף התערב בבדיקת חוזק המתקן. מכאן שגם לקמי היתה אחריות על ההקמה של המתקן. על המשמעות שיש לייחס למעורבותו של קמי – בהשוואה לזרוג – נעמוד עוד בהמשך.
הנה כי כן, הראיות מלמדות כי לזרוג היתה מעורבות גדולה בהקמת המתקן המרכזי והתקנתו, למרות שלא היתה לו כל הכשרה מקצועית בעניין.
כאן המקום להתייחס לאחריותו של זרוג להקמת המתקן ולהתקנתו להבדיל ממעורבותו בדבר. למרות שזרוג לא הוגדר כקבלן הקמה או בנייה וברי כי אין לו את הידע המקצועי המתאים, הוא היה מעורב, הלכה למעשה, בקבלת ההחלטות המקצועיות, לרבות באשר לתכנון המתקן המרכזי, לציוד שיש לרכוש, הנחייה מקצועית של העובדים, פיקוח עליהם ועל אופן הביצוע. זרוג היה מעורב גם בעצם ההקמה וההתקנה של המתקן כמבצע. האחריות של זרוג נובעת ממעורבותו הגבוהה והפעילה בקבלת ההחלטות המקצועיות, הלכה למעשה, ברכישת ציוד ובמתן הוראות ובמעורבותו בביצוע, וזאת גם אם מלכתחילה לא הוגדר כי יהיה מעורב בתפקידי תכנון וביצוע. יתר על כן, העובדה כי זרוג היה מעורב בקבלת החלטות מקצועיות באשר להקמה ולהתקנה של גוף הנדסי מורכב ובהוצאת ההחלטות לפועל ללא כל ידע מקצועי מוקדם, מלמדת לא רק על אחריותו אלא גם על רשלנותו. על כך נעמוד עוד בהמשך.
בהקשר זה יש להתייחס גם לטענתו של זרוג, כי במהלך ההקמה וההתקנה של המתקן המרכזי היה מהנדס מטעם לוי, שליווה את תהליך ההקמה והיה אחראי על הפן הטכני של המתקן. יש לציין כי זרוג לא ידע למסור פרטים נוספים על זהותו של המהנדס ואף הודה כי התבלבל בין מהנדס זה ובין מדר (ת/1, ת/3, ת/7).
תימוכין לגרסתו של זרוג בהקשר זה, ניתן למצוא בדבריו של ברנס שאישר, כי בעת הקמת המתקן המרכזי היה במקום מהנדס שנתן הוראות (ת/29). גם בעדותו מסר ברנס, כי היה מהנדס שהגיע למקום פעמיים במהלך התקנת המתקן, והתייחס להתקנת המנועים וכיוונם. ברנס הדגיש כי לא מדובר במדר, וזאת בניגוד למה שאמר תחילה במשטרה. כן אישר כי היה ברור לו שיש מהנדס במקום כי כולם אמרו "המהנדס אישר" "המהנדס אמר" (שם, בעמ' 496 - 497). תימוכין נוספים לגרסתו של זרוג נמצאו בדבריו של גוטמן, כי במועד שבו הגיע למקום לבדוק שנאים, זרוג אמר לו כי הוא מפרק את הכבלים משום שקיבל הערות ממהנדס (פרוטוקול הדיון, בעמ' 203, 210 - 211). גם כורש ציין בחקירתו כי היה מהנדס במקום, אולם בעדותו מסר כי אינו יודע זאת אלא מתוך ההיגיון (שם, בעמ' 360).
לוי, לעומת זאת, הכחיש מכל וכל כי היה מהנדס מטעמו שנתן עצות בנושא התאורה, כפי שעוד יפורט להלן. דדה מסר, כי את התאורה בדק חשמלאי ולא מהנדס (פרוטוקול הדיון, בעמ' 148).
מהנדס כזה לא אותר ולא הובא לעדות. אף לא הוגשה כל בקשה לבית המשפט לקבלת צווים לצורך איתורו. עם זאת, נכונה אני לקבל את טענתו של זרוג כי סבר בזמן אמת, כי ישנו מהנדס במקום. לפיכך גם ציין זאת בפני גוטמן. את גרסתו בהקשר זה העלה זרוג כבר בחקירתו ולגרסה זו יש תימוכין בעדויות נוספות. אולם, אין כל ראיה לכך כי אמנם היה במקום מהנדס כלשהו שליווה את הליך הקמת המתקן. מכאן ייתכן כי דבריו של זרוג, בהקשר זה, מבוססים אך על הערכתו בלבד, שלא אומתה. יתר על כן, אין כל ראיה בדבר תפקידו של מהנדס כזה ותחומי אחריותו, אם בכלל.
השאלה אם זרוג יכול היה להתבסס על הערכתו בדבר נוכחותו של מהנדס במקום כטעם למעורבות בלתי מקצועית שלו בהקמת המתקן ובהתקנתו, עוד תידון להלן.
א.4. אחריותו של זרוג לאישור המתקן ולפיקוח על תקינותו
סוגייה נוספת המצויה במחלוקת היא שאלת אחריותו של זרוג להשגת אישורים בדבר תקינות המתקן המרכזי ואחריותו לפיקוח על תקינות המתקן.
טענתו המרכזית של זרוג בעניין זה היא כי לוי ולא הוא היה אחראי על השגת האישורים באולם, ובכלל זה, אישורים שעניינם במתקן המרכזי. לטענתו, ידע שפנו למהנדס קונסטרוקציה לקבלת אישורים וסבר שדי בכך.
מספר שאלות התעוררו בהקשר זה: תפקידם של לוי ושל ארמה במסגרת "הפיקוח העליון" וביחס להשגת האישורים הנדרשים לרישיון העסק ול"טופס 4"; זהות הגורם באולם שמולו פעלו לוי וארמה להשגת האישורים; וההחלטה לשכור את שירותיו של מדר כמהנדס קונסטרוקציה.
תחילה לתפקידם של לוי ושל ארמה. בעדותם התייחסו השניים לשאלה אם היו אחראים לפיקוח עליון, למסגרת אחריותם לעניין רישיון העסק ו"טופס 4", לזהות הגורם שמולו עבדו באולם וכן להחלטה לשכור את שירותיו של מדר.
לוי מסר בעדותו, כי "ריכז" את האישורים הנדרשים, אולם היה על הבעלים להשיג את האישורים, לרבות אישור מהנדס, ככל שנדרש. לדבריו פעל בעניין זה מול בעלי האולם (שם, בעמ' 169 - 171). לטענתו, הרשויות הן האחראיות על מתן רישיון עסק והיה עליהן לדרוש את האישורים המתאימים (שם, בעמ' 180 – 181).
לוי מסר תחילה כי עסק ב"ליווי עליון" וטען כי הכוונה לפיקוח כולל על התכנית וביצועה עד השלמת הפרויקט. עם זאת הוסיף, כי לא עסק בתכנון הנדסי, לא נתן כל הוראות בתחום ההנדסה וגם לא יכול היה ליתן אותן. בהמשך הודה לוי, כי התחייב לספק גם "פיקוח עליון". עם זאת טען, כי הבעלים דחו את הצעתו למתקן מרכזי ולפיכך סירב "לחתום" על המתקן המרכזי, כפי שנבנה. לוי גם הכחיש כי היה מהנדס מטעמו שעסק במתקן (שם, בעמ' 152). לטענתו, בעבודות מסוג זה, הכוללים מתקני תאורה דינמיים, נהג לדרוש אישורים מהגורם המוסמך, אולם במקרה הנדון לא היה לו כל קשר למתקן הנדון. כן מסר, כי אם היו מקבלים את הצעתו למתקן המרכזי, היה מקום להעבירה למהנדס לתכנון ולאישור (שם, בעמ' 152 – 160).
לוי חזר ואישר כי שימש גם כ"מפקח על" וציין כי תפקיד היה לוודא שהביצוע יהא לפי התוכנית הכוללת (שם, בעמ' 180 – 181).
לוי הדגיש כי טיפל באישורים ודרש שיביאו מהנדס. לדבריו, אמר לארמה שיביא מהנדס קונסטרוקציה. אולם, לאחר שנשאל מדוע לא דאג כי מהנדס מכונות יאשר את המתקן המרכזי, טען כי דרש מהנדס ולא הגדיר איזה מהנדס. עוד מסר כי תפקידו לדרוש את האישורים ולהגישם, אולם לא להשיגם (שם, בעמ' 170 ו-172). יתר על כן, לוי גם טען כי הביאו אישורים רק של בעלי המקצוע שנדרשו על ידי הרשויות (שם, בעמ' 190).
עדותו של לוי מעוררת תמיהות לא פשוטות. מגרסתו של לוי ניכר, כי ניסה לצמצם בתיאור אחריותו, הן כמפקח עליון והן כמי שאחראי על כל האישורים הנדרשים. לוי מסר תשובות מתחמקות לעניין תפקידו כמפקח עליון, וזאת למרות שתפקיד זה הוגדר מפורשות בהסכם העבודה של לוי. תחילה כינה את תפקידו "ליווי עליון" ורק בהמשך הודה כי היה אחראי על "פיקוח עליון". כן טען כי תפקידו להגיש תכניות ולא "לאשר דברים" (שם, בעמ' 158). לוי טען כי פיקח אך על דברים שתכנן, אולם בהמשך הודה כי הוא מפקח על "כל התמונה" (שם, בעמ' 158). לוי טען כי היה מפקח עליון אחר ואף טען כי האחראי לביקורת השלד שימש כמפקח עליון (שם, בעמ' 174). בה בעת, אישר, כאמור, כי תפקידו לפי ההסכם היה "פיקוח עליון". לוי טען תחילה, כי לא ראה כלל את הליך הקמת המתקן המרכזי, אולם בהמשך הודה כי ייתכן שראה את המתקן במהלך ההקמה ואף ייעץ בכמה עניינים הקשורים למתן, כמו צבעו (שם, בעמ' 156).
יתר על כן, לפי הסכם ליווי "טופס 4" ורישיון עסק, לוי היה אחראי לטיפול באישור ובדרישות כל הגורמים הרלוונטיים. מכאן, כי תפקידו לא היה אך "לרכז" אישורים שבעלי האולם המציאו, כטענתו, אלא לדאוג לקבלת "טופס 4" ורישיון עסק. עוד הוכח, כי לוי עסק בהוצאת "טופס 4" ורישיון עסק באולמות אחרים שבהם היו מתקנים דינמיים, וכי באותם אולמות נדרש אישור של מהנדס מכונות (שם, בעמ' 172). לוי גם אישר כי ידע שהאולם החל לפעול ללא רישיון עסק (נ/15).
ארמה העיד, כי החל לעבוד בחודש אוגוסט 2014 לקבלת האישורים הנדרשים לרישיון עסק. לדבריו, בחודש נובמבר פתח את תיק רישיון העסק מול העירייה ובחודש מרץ 2015 הגיש את האישורים. כן ציין, כי תפקידו לדאוג לפנות לגופים שהעירייה מבקשת מהם אישורים ולדאוג לאישורים שכל גוף דורש. עוד ציין, כי אינו פונה לדרוש אישורים נוספים שהרשויות לא ביקשו. לדבריו, היה עליו לרכז את כל החומר מבעלי מקצוע ולהעביר לגוף המאשר. הבעלים סיפק לו את מירב האישורים למעט אישור של מכון התקנים שהוא דאג לו במישרין, וזאת משום שהיה אחראי לכל הקשור במכון התקנים. כך למשל, בביקורת של מכון התקנים לעניין הוצאת עשן עלה עמם לגג יחד עם חלק מהבעלים. אולם, לדבריו, היה מעורב רק בביקורת מול מכון התקנים ולא מול גופים אחרים (שם, בעמ' 106).
עוד הוסיף, כי העירייה סירבה לאשר את הרישיון, משום שבעלי האולם החלו בהפעלתו ללא אישורים. כן ציין, כי לא קיבל את האישורים הקשורים לזרוג, משמע לנושא התאורה, וזאת במשך כחודשיים לאחר תחילת הפעלת האולם. תחילה טען, כי מסר לבעלים שלא התקבל אישור קונסטרוקטור. במקביל ציין, כי דדה פנה אליו וביקש המלצה על קונסטרוקטור, והוא המליץ על מדר. לטענתו, בהמשך לכך נקבעה פגישה בין מדר ובין זרוג. לאחר מכן טען, כי פנה הן אל הבעלים והן אל זרוג בעניין זה. לבסוף, ניתן אישור הקונסטרוטור שלושה חודשים אחרי שהאולם נפתח. לדבריו, לא היה אמור כלל לטפל בקבלת האישור עבור המתקן המרכזי, ומי שאמור היה לטפל בכך היה זרוג, האחראי על התאורה. לדבריו, אין זה מתפקידו להשיג אישורים אלא לקבלם מבעלי האולם, ולכל היותר, הוא מסייע בהפנייה לבעלי מקצוע ככל שהדבר נדרש (שם, בעמ' 103 - 104). ארמה הדגיש כי לא ידע שיש צורך באישור של מהנדס מכונות ובודק מוסמך, משום שהרשויות לא דרשו זאת וכי נודע לו על כך לראשונה בחקירתו במשטרה (שם, בעמ' 133).
בהמשך מסר, לעומת זאת, לא פנה אל זרוג במישרין אלא פנה אך אל הבעלים בעניין האישורים הדרושים למתקן המרכזי, לרבות אישור הקונסטרוקטור והבעלים הם שפנו בעניין זה אל זרוג. בה בעת ציין, כי פעל בנושא ישירות מול זרוג (שם, בעמ' 117). עם זאת הוסיף, כי זרוג "הציג את עצמו כעושה טובה", משמע כי אינו "הכתובת" (שם, בעמ' 125 – 126).
עוד הוסיף ארמה, שכאשר הגיע לעירייה, השוטר אורן אהרון, רכז רישוי עסקים במשטרה, דרש כי הקונסטרוקטור יערוך מסמך מודפס ומפורט, כולל פירוט סוג התאורה. בהמשך לכך, התקשר למדר וציין את הדרישה ומדר העביר אליו אישור מודפס. בין ובין גם התקשר לכהן וביקש כי יגיע למשטרה לחתום על התנאים. על נסיבות קבלת האישור המודפס נעמוד עוד להלן (שם, בעמ' 73 – 75).
ארמה הכחיש תחילה כי נכח בביקורת שערך השוטר אהרון, וזאת הן בהודעתו במשטרה והן בעדותו בבית המשפט. לאחר שהוצג לו דו"ח הביקורת של השוטר אהרון (נ/8), אשר ציין כי ארמה היה עמו בעת הביקורת שנערכה ביום 26.3.15, מסר כי הגיע רק בסיומה. עם זאת, לאחר שהתברר כי הוא חתום על הדו"ח, אישר כי היה במקום ומסר כי ייתכן שהגיע באמצע הביקורת או בסופה (שם, בעמ' 107). כאשר הוצג בפניו כי הוא חתום על כך שעליו להביא אישור קונסטרוקטור למבנים ניידים – מסר כי תפקידו היה אך לדאוג לכך שהבעלים של האולם יביאו את האישורים. לטענתו, כהן ערך את הסיור עם השוטר אהרון ואמר לו שעליו לדאוג לאישורים (שם, בעמ' 108). ארמה לא מסר הסבר של ממש מדוע עליו לחתום כי ידאג להביא אישורים מהבעלים, כאשר הבעלים עצמו היה במקום ומודע לכך, וכאשר לטענתו הבעלים הוא האחראי על הבאת האישורים. ארמה גם הדגיש כי כלל לא הביא את הקונסטרוקטור אלא רק המליץ עליו וזאת למרות שמדר ציין כי ארמה הוא שביקש ממנו להגיע (שם, בעמ' 113 – 114).
גם עדותו של ארמה מעוררת אי נוחות וניכר, כי בדומה ללוי, הוא מנסה לצמצם בתיאור אחריותו ומעורבותו שלו ושל משרדו בנושא האישורים הנדרשים ל"טופס 4" ורישיון עסק. לעניין זה מסר גרסאות שונות וסותרות. ארמה טען מחד גיסא, שאין זה מתפקידו להשיג האישורים הנדרשים אלא שעסק רק בתיאומים. מאידך גיסא, אישר במעשים שביצע, כי היה זה דווקא בתחום אחריותו. אחריותו של ארמה להשגת האישורים גם נובעת, כאמור, מהסכם ליווי "טופס 4" ורישיון עסק. יתר על כן, בעדותו של ארמה נמצאו גם סתירות גם באשר לקשר שלו עם זרוג והוא מסר מספר גרסאות לעניין זה, שלפי חלקן פנה אל הבעלים ולפי חלקן פנה דווקא אל זרוג. גרסתו של ארמה שלפיה היה בקשר ישיר מול זרוג להשגת האישורים, סותרות את גרסתו של לוי, כי רק הבעלים עסקו בכך. גרסה זו הועלתה לראשונה בעדותו. ארמה גם מסר גרסאות סותרות באשר לנוכחותו בביקורת שערך השוטר אהרון, כחלק מקבלת "טופס 4" ורישיון העסק. גם בעניין הפניית הבעלים למדר מסר ארמה גרסאות סותרות וניכר שמטרתן התנערות מאחריותו להבאת מהנדס קונסטרוקציה, דווקא.
לא ניתן להתעלם מהקשיים הבלתי מבוטלים העולים מעדותם של לוי ושל ארמה בהקשר זה. טענת לוי וארמה כי פנו למהנדס קונסטרוקציה ולא דרשו אישורים נוספים, משום שזו היתה דרישת המשטרה, אינה עולה בקנה אחד עם פרקטיקה ראויה מצדם של אנשי מקצוע הבקיאים בתחום, והמכירים את הדרישות מאולמות אחרים בהם עסקו. גם לכך עוד אדרש בהמשך.
יתר על כן, גרסתו של ארמה כי היה בקשר מול זרוג לעניין האישורים סותרת גם את גרסתם של עדי תביעה נוספים, אשר העידו כפי שיופרט להלן, כי התקשורת עם ארמה נערכה מול הבעלים ונציגיהם.
כהן מסר בעדותו, כי ארמה פנה אליו וביקש אישור של קונסטרוקטור, אולם הוא סבר כי על סול תאורה לספק את האישור, כמי שאחראית על התאורה (שם, בעמ' 81). עוד הוסיף כהן, כי לאחר שקיבלו אישור בטיחות מהמשטרה, סבר שהכל תקין (שם, בעמ' 89). כן ציין, כי בסופו של דבר לוי הביא את הקונסטרוקטור (שם, בעמ' 69).
דדה מסר לעניין זה כי כהן היה הסמכות העליונה לכל דבר, לרבות לעניין הבאת מהנדס, כי זרוג לא היה מוסמך לשכור בעצמו שירותים של מהנדס וגם לא היה מוסמך לשכור שירותיו של כל עובד אחר (שם, בעמ' 144 – 146).
קמי מסר תחילה כי ארמה לא פנה אליו לגבי האישורים, אולם לאחר מכן הודה, כי ארמה אמנם פנה אליו בעניין וציפה כי יפעיל לחץ על כהן (שם, בעמ' 313 – 314). לדברי קמי, סול תאורה היתה אמורה להביא את אישור המהנדס, משום שהיתה אחראית על התאורה (שם, בעמ' 312).
מכאן, כי בעלי האולם ונציגיהם אישרו כי כל סוגיית האישורים לאולם, לרבות המתקן המרכזי, ובכלל זה שכירת הקונסטרוקטור, היתה באחריותם של לוי ושל ארמה, אשר פעלו ישירות מולם, ולא מול זרוג.
למעשה, גם אנשי המקצוע, שנשכרו לערוך בדיקות באולם – ובכלל זה מדר, דונדיש וגוטמן – מסרו תיאור דומה, שלפיו פעלו מול בעלי האולם ונציגיהם ולא מול זרוג. חלקם גם תיארו כי פעלו מול לוי וארמה.
מדר מסר בעדותו כי הוזמן למקום על ידי לוי וארמה וכלל לא הכיר את זרוג. כן הוסיף, כי בדרך כלל ארמה הוא שפונה אליו כאשר נדרש אישור קונסטרוקטור. מדר לא זכר מי ליווה אותו בעת עלייתו לגג, ולכך עוד נידרש בהמשך.
דונדיש, שכאמור נתן אישור לכבאות אש, מסר בעדותו, כי זומן על ידי הבעלים, כהן ודדה והם שחתמו על הזמנתו (ת/178). לדבריו, ערך סיור עם דדה ומספר בעלי מקצוע שהיו במקום ונתן ייעוץ לעניין מפוחי שחרור עשן, אולם לא בדק את חלל הגג. בסיור נוסף היה במקום ארמה, שנשכר לצורך איסוף האישורים. כן מסר כי לא התנהל כלל מול העובדים אלא רק מול דדה ולא הכיר את זרוג. (פרוטוקול הדיון, בעמ' 47 – 49, 52 - 53).
גוטמן מסר, כי היה על בעלי האולם להביא מהנדס קונסטרוקציה, שהוא גורם שלישי ואובייקטיבי (שם, בעמ' 199 – 200). אולם, לקראת פתיחת האולם, דדה התקשר אליו וביקש ממנו להגיע לאולם באופן מיידי ולעלות לגג על מנת לבדוק את התקנת גופי התאורה (שם, בעמ' 201). לדבריו, הם עלו יחדיו לגג לבדוק את כל גופי התאורה שסול התקינה יחד עם מהנדס שהיה במקום. כן ציין כי הראה להם את מערכות האבטחה בגופי התאורה שהתקין, אולם לא התבקש כלל ליתן חוות דעתו באשר למתקן המרכזי, וגם לא היה מחווה דעה בנושא, משום שלא התקין המתקן (שם, בעמ' 203 - 204).
עתה לעדותו של זרוג בעניין זה.
בעדותו מסר זרוג, כי לאחר סיום ההתקנה, פנה לכהן, בנוכחות קמי ולוי, ומסר שצריך מהנדס קונסטרוקציה וקמי ציין שעל סול תאורה להביא את המהנדס. כהן נתן לו להבין כי הוא יטפל בכך. מכל מקום, הוא לא פעל מול המהנדס כלל ורק בדיעבד התברר לו כי האולם החל לפעול ללא אישור הקונסטרוקטור. את מדר פגש לראשונה ביום שנתן את האישור, אולם לא ידע כלל שהוא מהנדס קונסטרוקציה. לאחר שמדר היה במקום והמציא את האישור בכתב יד, הוא התקשר לכהן, שביקש ממנו לשלם לו 1800 ₪ במזומן. בדיעבד, גם נודע לו כי ארמה פנה אל מדר והזמין אותו (שם, בעמ' 386 – 388).
זרוג מסר כי מניסיונו ידע שצריך מהנדס קונסטרוקציה וגם ארמה הדגיש זאת בפניו. לדבריו, לפני שהאולם החל לפעול, היה משוכנע שיש אישור קונסטרוקטור. זרוג ציין כי לא ידע שיש צורך באישורים נוספים, של בודק מוסמך או מהנדס הרמה והדבר לא צוין בפניו. מכל מקום, האחריות על השגת האישורים המתאימים היתה מוטלת על לוי (שם, בעמ' 450 - 451). לדברי זרוג, נאמר לו כי ישנם כל האישורים המתאימים ל"טופס 4" ורישיון עסק, למעט אישור משרד הבריאות. גם לא ידע כי יש צורך בבדיקת המתקן או כי נדרשת תכנית בטיחות למתקן (שם, בעמ' 451).
מהעדויות עולה, אפוא, כי לוי טיפל בכל האישורים הנדרשים לאולם וגם פירט בפני המעורבים אילו אישורים נדרשים. עדויות אלו עולות בקנה אחד עם ההסכמים שליוו את פעילותו של לוי. ארמה, שפעל כאמור מטעמו של לוי, דרש מהמעורבים להביא אישור מהנדס קונסטרוקציה ולא מהנדס מכונות ובודק מוסמך, וזאת משום שכך התבקש על ידי המשטרה. טענתם של לוי ושל ארמה, כי הם לא היו אחראים להשגת האישורים, אלא בעלי האולם, היא טענה תמוהה, שאינה עולה בקנה אחד עם ההסכמים. טענה זו תידון בהמשך. מעורבותו של זרוג, אם בכלל, בהשגת האישורים ובפיקוח על המתקן, היתה, לכל היותר, בדרך של סיוע, ולא היתה לו כל אחריות לכך. מכאן גם, כי לא היתה לזרוג אחריות לדאוג למהנדס קונסטרוקציה או לכל מהנדס אחר.

ב. רשלנותו של זרוג – הדיון הנורמטיבי
כאמור, הוכח כי זרוג היה אחראי על התאורה באולם וכי היה סיכום מול הבעלים שיזכה ל-10 אחוזים מרווחי חברת התאורה וההגברה, ככל שיהיו לה רווחים. הרווח הכלכלי של זרוג אינו בהקמת המתקן דווקא כפי שהוקם, אלא בהצלחת מתקני התאורה הייחודיים באולם, שבשלם ניתן לגבות מעורכי האירועים סכום נוסף לזה ששילמו עבור האולם. סכום נוסף זה אמור היה, בסופו של דבר, להניב גם לזרוג רווחים מחברת התאורה. מכאן, שגם אם זרוג טרם נהנה מרווחים, היה לו אינטרס להקים מתקן מרכזי מפואר ומרשים, שיהיה בו פוטנציאל לרווחים.
עוד הוכח כי זרוג תכנן את המתקן המרכזי על סמך סרטון יוטיוב והיה אחראי על הקמתו של המתקן המרכזי, לרבות רכישת חומרי הגלם, בניית המתקן, התקנתו והפעלתו.
ניתן וצריך לצפות מאדם האחראי על התאורה באולם אירועים, שאליו מגיעים בשגרה, בעלי שמחות, אורחים ועובדים, להיות מודע למכלול ההיבטים של התאורה שבתחום אחריותו, לרבות בטיחותה. ניתן וצריך לצפות מאדם האחראי על תכנון התאורה, הקמתה, התקנתה והפעלתה, להיות מודע לאפשרות כי אם יפלו כשלים ברכיבים אלו, הדבר עלול להוביל לאסון.
יש להדגיש את מכלול התפקידים שזרוג לקח על עצמו ביחס למתקן המרכזי, שהוא מתקן הנדסי מורכב וייחודי, המהווה הן מתקן הרמה והן גוף תאורה השוקל למעלה מ-300 קילוגרם ותלוי מעל ראשיהם של באי האולם. בכלל זה כללו תפקידיו של זרוג את תכנון המתקן המרכזי, רכישת הציוד עבור המתקן, שכירת עובדים, אחריות על הקמת המתקן, התקנתו, והפעלתו. כל אלה מלמדים על חובה מוגברת לצפות את הסיכונים הנובעים ממתקן מסוג זה, כאשר ההליך כולו מתבצע ללא תכנון וליווי של אדריכל ומהנדס. האדם מן הישוב או האדם הסביר צריך וחייב היה להיות מודע לכך שהקמת מתקן הנדסי כה גדול וכבד והתקנתו מעל ראשיהם של אנשים, עלול להביא לסיכון בלתי סביר, כאשר הגורמים המעורבים בתכנון, בהקמה ובהתקנה נעדרי כל ניסיון וידע מקצועי בנושא. גם אם זרוג סבר, כי ישנו מהנדס המלווה את ההקמה או כי די במהנדס קונסטרוקציה שאישר את המתקן, אין בכך כדי להפחית מהחובה החלה עליו, במסגרת התפקידים שלקח על עצמו, לנהוג בזהירות ותוך הקפדה על כל כללי הבטיחות. בגדר כללים אלו חלה על זרוג, כאחראי על התאורה, החובה לוודא כי אמנם מלווים את הפרויקט אדריכל ומהנדס מתאים ולא להסתפק בסברה בלתי בדוקה. זרוג לא ידע כלל שהמתקן המרכזי שעליו היה אחראי היה "מתקן הרמה", לא היה מודע לדרישות פקודת הבטיחות בעבודה שעניינן במתקני הרמה ולא היה מודע לתקנים רלוונטיים. זרוג גם לא היה מודע לסטנדרט הזהירות ההולם. המינימום הנדרש מאדם היוזם הקמה של מתקן מעין זה, ללא כל הכשרה, הוא מודעות למשמעויות הנובעות ממעשיו, לדין הרלוונטי לכך ולבעלי המקצוע הנדרשים לליווי פרויקט כזה.
זרוג לא טען כי פעל לפי סטנדרט זהירות כלשהו השונה מחוות הדעת ההנדסית והתקנים שביססו חוות הדעת. מכאן, כי לא פעל לפי סטנדרט כלשהו.
ב.1. רשלנות בתכנון
כתב האישום מייחס לזרוג כי היה אחראי לתכנון המתקן המרכזי וכי התרשל בתכנונו, ובכלל זאת: לא הכין תיק טכני של המתקן ובו פירוט של המידע ההנדסי; לא תכנן את מתקן ההרמה של המתקן המרכזי לפי דרישות תקן תכנון מתקני הרמה FEM; הכין שרטוט ידני למתקן ולא שמר את השרטוט; לא פעל לקיומו של ליווי הנדסי להליך תכנון המתקן; לא תכנן מקדם סטטי של כבל תלוי ביחס לעומס המורם; לא פעל לחישוב מקדם הביטחון הסטטי של כבל ההרמה; לא תכנן מנגנון אבטחה בתילוי למניעת צניחת המתקן במקרה של כשל בתילוי; לא תכנן את יחס הקטרים של גלגל ההטיה לכבלי הרמה.
כאמור, הוכח כי זרוג תכנן את המתקן המרכזי לאחר שאימץ את הרעיון מתוך שרטון שראה ביוטיוב, וזאת למרות שלא היה לו כל ידע מקצועי בתכנון גוף הרמה הנדסי מורכב (והכל כמפורט בחוות הדעת ההנדסית, ת/76). תכנון המתקן היה בדרך של שרטוט לא מיומן שערך זרוג, שלא כלל את הפרטים הנדרשים. ממילא לא כלל התכנון מפרט והתכנון לא נערך לפי תקן כלשהו או לפי סטנדרט ראוי אחר. את התכנון לא ליוו אדריכל ומהנדס. למעשה, זרוג הודה בכך כי לא היה מודע כלל לצורך לתכנן את המתקן בהתאם לתקנים רלוונטיים. זרוג גם לא תכנן מקדמי בטיחות, לא חישב עומסים ולא תכנן מנגנון אבטחה במקרה של כשל. זרוג ידע, כי כל המעורבים פועלים לפי שרטוט שערך וכי לוי או מי מטעמו לא ערכו תכנון אדריכלי והנדסי.
בכך פעל זרוג תוך סטייה מהותית מנורמת ההתנהגות הנדרשת בעת תכנון מתקן הנדסי מורכב התלוי מעל קהל. מתכנן סביר לא היה לוקח על עצמו תכנון של מתקן הנדסי מורכב בהיעדר השכלה רלוונטית, ללא ליווי אדריכל ומהנדס ומבלי לכלול בתכנון את הפרטים הרלוונטיים. מתכנן סביר גם לא היה מתכנן מתקן הנדסי מורכב שלא לפי דרישות התקן הרלוונטיות. מתכנן סביר לא היה מתכנן מתקן הכולל תילוי של המתקן כולו על כבל בודד וללא מנגנון אבטחה שיכול היה למנוע את התאונה.
הואיל ולזרוג לא היה ידע וניסיון רלוונטיים, היה עליו לדעת כי בהיעדר תכנון אדריכלי והנדסי, אין גורם מקצועי הבקיא בסטנדרט הדרוש, הנגזר מתוך התקנים ומהסטנדרט המקובל לעריכת פרויקטים מסוג זה. כאמור, חוות הדעת ההנדסית ועדותו של סוויססא כוללים פירוט של סטנדרט הפעולה הנדרש במתקנים מסוג זה, וזאת בהתבסס על הפרקטיקה הראויה ועל התקנים הרלוונטיים. משלא נסתרה חוות הדעת והעדות, יש בכך כדי לקבוע את סטנדרט הפעולה הנדרש, וסטנדרט זה נדרש גם מזרוג, משום שלקח על עצמו את תכנון המתקן ללא מעורבות אדריכל או מהנדס.
יוער, כי לא ניתן להתייחס כלל לתקן FEM, וזאת משום שהתביעה לא הגישה התקן לבית המשפט, למרות התרעות חוזרות ונשנות בעניין זה (ראו, החלטות מיום 3.1.19, 6.1.19, 10.1.19).
מכאן, כי זרוג התרשל בתכנון המתקן המרכזי, בכך שחרג באופן קיצוני מהסטנדרט הנדרש בתכנון מתקנים הנדסיים מורכבים.
ב.2. רשלנות בביצוע - בהקמה ובהתקנה של המתקן המרכזי
עוד מייחס כתב האישום לזרוג, כי התרשל בהקמה ובהתקנה של המתקן המרכזי, ובכלל זאת: לקח על עצמו עבודה שאין לו כשירות לבצע; רכש שני מנועים אשר אינם מתאימים לפעולה הנדרשת; לא דאג לקיומו של בלם משני לכננת ההרמה; לא דאג לקיומו של התקן תפיסה לכבלי התילוי; אפשר התקנת כבלים שהיו בעלי כוח קריעה נמוך מהנדרש בתקן הישראלי; רכש כבלי תילוי שאינם מתאימים לתקן הישראלי; לא ביצע קודם לרכישת כבלי התילוי שקילה של המתקן; רכש מהדקי כבל בלתי תקינים בניגוד לדרישת התקן הישראלי; סיפק לברנס ולכורש מהדקים עם הברגות פגומות; לא סיפק לברנס שרטוט מדויק; לא הנחה את ברנס כי יש להדק בקצה כל כבל שלושה מהדקי כבל; לא הנחה את ברנס לגבי מומנט הסגירה הנדרש של מהדקי הכבל לפי התקן הישראלי ולא סיפק ציוד מתאים לצורך ביצוע הבדיקה; לא הנחה את ברנס להימנע ממעבר התילוי מארבעה כבלים לכבל אחד; לא הנחה את ברנס לאבטח את הסגירים המשמשים לחיבור בין הכבלים מפני פתיחה מקרית; לא הנחה את ברנס בדבר המרחקים הדרושים בין המהדקים; לא סיפק לברנס ולכורש "עיזקות לב" למניעת שחיקת הכבל והורדת לחץ; לא הנחה את ברנס להדק את מהדקי הכבל אל החלק "המת" של הכבל הנדרש; לא הנחה את ברנס להימנע מריבוי חיבורים בין הכבלים השונים באופן שהעלה שלא לצורך את הסיכון לכשל במחבר; לא פעל ליצירת גישה בטוחה ונוחה למערכת התילוי של גוף התאורה; לא הבהיר למדר כי המתקן המרכזי תוכנן על ידו וכי אין לו הכשרה כלשהי בתחום; לא הציג למדר שרטוט של המתקן או של אופן התקנת כלל גופי התאורה; לא נכנס עם מדר אל חלל הגג ואף לא ליווה אותו אל נקודות העיגון של המתקן; לא פעל לתכנון, בנייה ואישור המתקן על ידי מהנדס מכונות מוסמך; לא נהג כפי שיצרן, מתכנן ומתקין של מתקן הרמה, היה נוהג בנסיבות המקרה.
כאמור, הוכח כי זרוג רכש ציוד למתקן הנדסי מורכב, מבלי שהיה לו ידע מקצועי כלשהו בדבר הציוד הנדרש, והכל על סמך הערכות בלתי מקצועיות, מבלי שנערכו החישובים הנדרשים לבחינת עומסים ומבלי שנרכש ציוד בטיחותי מתאים. בכלל זה, רכש זרוג מנועים שאינם מתאימים להרמת עומס מעל אנשים, וכן מהדקים עם הברגות פגומות ומאיכות ירודה. זרוג גם לא סיפק "עיזקות לב" שהיה בהן כדי למנוע את שחיקת הכבל ולהוריד לחץ.
ברכישת ציוד לא מתאים פעל זרוג שלא לפי הסטנדרט המקצועי הנדרש ממי שאחראי על ביצוע מתקן הרמה הנדסי מורכב התלוי מעל קהל, והכל בהתאם לסטנדרט שהוכח במסגרת חוות הדעת ההנדסית.
עם זאת, אין בידי לאמץ את עמדת התביעה כי זרוג התרשל גם בכך שרכש כבלים שאינם מתאימים לתקן הישראלי 565 "כבלי פלדה לשימוש כללי" ומהדקי כבל שאינם עונים לתקן הישראלי 565-3.5. כאמור, אימצתי את גרסתו של זרוג כי רכש את הציוד בל.א פרזול, וזאת למרות שלא נמצאה החשבונית המתאימה. המדובר בעוסק מורשה המוכר לרשויות. בקטלוג שהציג זרוג צוין לגבי כל אחד מפרטי הציוד כי קיים תו תקן. אין זה מתפקידו של אדם הרוכש ציוד אצל ספק מוכר, לבדוק את התקן של כל רכיב ורכיב, ובפרט כשצוין כי ישנו תו תקן. המדובר בתפקיד המסור למדינת ישראל ובאחריותה לאכוף מכירת ציוד לפי תקנים מתאימים. למעשה, סוויססא אישר כי מכון התקנים הוא האחראי לוודא כי סחורה הנכנסת לישראל עומדת בתקנים (פרוטוקול הדיון, בעמ' 25). ככל שבית העסק התרשל בעניין זה, היה על רשויות החקירה והתביעה לפעול מולו או מול הרשויות הרלוונטיות. יתר על כן, בר, מבעלי ל.א פרזול, אף מסר כי אין כלל תקן ביחס לחלק מהציוד, כמו למשל מהדקי כבל.
זרוג גם התרשל גם בכך שנתן הנחיות לברנס ולכורש באשר להקמת המתקן המרכזי ולהתקנתו, למרות שלא היה לו כל ידע מקצועי בנושא וכל הכשרה מתאימה. ההנחיות שנתן זרוג לא כללו כל הוראה בנוגע להקמת המתקן לפי התקנים הנדרשים. זרוג לא נתן לעובדים הוראות לשמירה על הוראות תקן 565-3.5: החובה להדק בקצה כל כבל שלושה מהדקי כבל; השימוש במומנט סגירה של מהדקי כבל; המרחקים המותרים בין מהדקי הכבל; הצורך לאבטח את הסגירים המשמשים לחיבור בין הכבלים מפני פתיחה מקרית; החובה להדק את מהדקי הכבל לחלק "המת" של הכבל; הצורך להימנע ממעבר מארבעה כבלים לכבל אחד (כמפורט בחוות הדעת ההנדסית, ת/76).
אין בידי לקבל בהקשר זה את טענתו של זרוג, כי לא ידע כלל על אודות הוראות התקן ומכאן שלא ניתן לייחס לו אחריות בהקשר זה. זרוג לקח על עצמו אחריות להקמת המתקן ולהתקנתו, ומכאן שהיה עליו לבדוק ולברר מהו הסטנדרט המקובל להקמת מתקנים מעין אלו, בין באמצעות התקנים ובין בדרך אחרת. גם כאן יש להדגיש, כי לאור חוות הדעת ההנדסית ועדותו של סוויססא, שלא נסתרו, יש לצפות ממי שהקים את המתקן והתקינו לפעול לפי הסטנדרט המקובל, כפי שפורט בחוות הדעת.
עוד התרשל זרוג בכך שפיקח על עבודתם של ברנס ושל כורש ואף ביצע חלק מהעבודות בעצמו, וגם זאת ללא כל ידע מקצועי. זרוג אף בדק את בטיחות המתקן בצורה לא מקצועית ולא אחראית בכך שנתלה עם אחרים על המתקן. זרוג צריך היה להבין את הסכנות הנובעות מהמתקן גם מתוך התנהלותם של אחרים. בכלל זה יש לציין, את דבריו של גוטמן, כי שאל את זרוג מדוע המתקן יורד עד לגובה אדם, משום שסבר כי זה לא תקני. המענה של זרוג כי המתקן יורד רק לצורך שירות ויש לו מעצורים ניתן ללא כל ביסוס (שם, בעמ' 203, 210 - 211). כן יש לציין את דרישותיו החוזרות ונשנות של קמי לחזק את המתקן, שעליהן העידו עדים רבים. טענותיו של זרוג, כי היה במקום מהנדס מטעם לוי אשר ביקש לעבות כבלים ולהוסיף חיזוקים, גם הן מלמדות על כך, כי היה על זרוג לדעת שהוא עוסק בתחום שבו אין לו כל ידע מקצועי רלוונטי, וכי גם האחרים הפועלים במקום, אינם מקבלים החלטות ראויות. למעשה, זרוג הודה בכך כי היה מעורב בהקמה ובהתקנה של המתקן מבלי שהיה לו ידע מקצועי כלשהו הנדרש לכך, לרבות הצורך בכבל אבטחה.
אשר לטענתו של זרוג בדבר אחריותו של קמי על הקמת המתקן והתקנתו – הוכח, כאמור, כי גם קמי היה מעורב בהקמתו של המתקן ובהתקנתו. עוד הוכח כי גם לקמי היתה אחריות על הקמת המתקן והתקנתו. אולם, אין בכך כדי להוריד מאחריותו של זרוג, כמי שהיה אחראי על כל נושא התאורה באולם, ובכלל זה תכנונו, הקמתו והתקנתו, בדרך של רכישת ציוד, מתן הוראות לעובדים ונטילת חלק פעיל בבניית המתקן.
לפיכך, ולאור סעיף 309(5) לחוק העונשין, רואים את זרוג כנושא באחריות למות המנוחה גם אם מעשיו אינם הגורם היחידי למוות (ענין פלוני, לעיל; עניין חלילה , לעיל). מכאן, כי אין בחלקו של קמי כדי להפחית מהתרשלותו של זרוג ומאחריותו לאסון.
יתר על כן, גם אם היה מהנדס באולם שנתן הערות באשר למתקן המרכזי, ואין מדובר בסברה גרידא, בהיעדר ראיות ברורות כי תפקידו של המהנדס היה פיקוח על הקמת המתקן, אין בכך כדי להפחית מאחריותו של זרוג ומהתרשלותו. זרוג לא ידע את זהות המהנדס הנטען, לא בדק מהו תפקידו המדויק. ממילא גם לא יכול היה להתבסס על בדיקת בטיחות המתקן על ידי אותו מהנדס. גם לא נעשתה פעולה כלשהי מצד באי כוחו של זרוג לזמן את אותו מהנדס למתן עדות.
הסתמכות על אחרים יכולה לפטור מאחריות רק אם היא כרוכה בפיקוח ובווידוא ביצוע. הסתמכות סתמית על מאן דהוא אחר אינה אלא פריקת אחריות ונושאת עמה הפרה של חובת הזהירות (ע"פ 876/76 ויינגרטן נ' מדינת ישראל, בעמ' 38 (28.2.78)). מכאן, כי זרוג לא יכול היה לצאת לידי חובתו בכך שהסתמך על קיומו של מהנדס, וזאת מבלי להידרש לכך שלא הוכח כי אמנם היה מהנדס במקום.
יתר על כן, כאחראי עיקרי על המתקן המרכזי, היה על זרוג לדעת שמדובר במתקן הרמה, לפי פקודת הבטיחות, ומכאן שיש לקיים את הוראות החוק הנוגעות למתקן מעין זה. דא עקא, כי זרוג לא היה מודע כלל להוראות החוק הרלוונטיות, וממילא יש בכך משום התרשלות בביצוע תפקידו.
לאור כל האמור, הוכח כי זרוג התרשל בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי, בכך שחרג באופן קיצוני מסטנדרט הביצוע הראוי להקמה ולהתקנה של מתקן הרמה הנדסי מורכב התלוי מעל אנשים.
ב.3. רשלנותו של זרוג בטיפול באישורים הנדרשים
כתב האישום מייחס לזרוג (יחד עם כהן ועקליאן, שכאמור, כבר הורשעו) כי אפשר את פתיחת האולם, תוך שידע כי המתקן המרכזי לא נבדק ולא אושר על ידי מהנדס מתאים. בתקופה זו, ביקש ארמה מזרוג, מכהן ומעקליאן שידאגו לאישור קונסטרוקטור, אולם הם לא נענו לבקשתו, לא דאגו לקיומם של אמצעי בטיחות מפני המתקן ולא דאגו לנהלי תחזוקה ולביקורת.
למרות שהוכח כי לזרוג היתה אחריות על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי, לא הוכח כי היה זה מתפקידו של זרוג לדאוג להשיג את האישורים הנדרשים למתקן. זרוג לא היה מעורב כלל בכל נושא האישורים הנדרשים לאולם, ובכלל זה אישורים לתאורה. גם לא הוכח כי לזרוג היתה סמכות לשכור בעלי מקצוע שתפקידם מתן אישורים.
כל העדים העידו, כי זרוג לא עסק כלל בהשגת האישורים מול לוי וארמה, למעט ארמה שמסר כי פנה לזרוג בעניין זה ובגרסתו זו נמצאו סתירות של ממש. כל העדים העידו כי בעלי האולם ונציגיהם הם שפעלו בנושא זה מול ארמה. גם אם ארמה פנה אל זרוג בעניין זה, כטענתו, והטענה לא נקייה מספקות, אין בכך כדי ללמד כי הדבר היה תחת אחריותו של זרוג. כך למשל, למרות דבריו של מויאל, כי נדרש אישור של מהנדס בטיחות בכל פעם שהתקינו מתקני תאורה נוספים בהתאם להוראת המעצב, איש לא טען כי זרוג היה אחראי לכך (פרוטוקול הדיון, בעמ' 346 – 347).
יתר על כן, לפי הסכם ליווי "טופס 4" ורישיון העסק, הטיפול בכלל האישורים מול לוי היה באחריותם של כהן, עקליאן ודדה, משמע מול בעלי האולם ונציגיהם (ת/176). משמעות הדבר, כי גם הבעלים עצמם, לא ראו בזרוג כמי שאחראי על טיפול באישורים מול לוי ומול הרשויות, וזאת למרות אחריותו על נושא התאורה וההגברה.
מכאן, כי לא השתכנעתי כי זרוג התרשל בכך שלא זימן בודק מוסמך, או מהנדס המתאים לאישור מתקני הרמה, וההתרשלות בהקשר זה היא של בעלי האולם. זרוג גם לא היה אחראי להעביר למדר את הפרטים הרלוונטיים, משום שלא יכול היה לדעת מהם הפרטים הרלוונטיים לבדיקת קונסטרוקטור, ומדר עצמו היה צריך לדרוש את הפרטים, כפי שעוד יפורט.
לא ניתן להתעלם בהקשר זה מהתנהלותו של לוי, שעליו היתה מוטלת החובה הן כמפקח עליון לדאוג לתקינות המתקנים בכללותם, והן כמי שאחראי על ריכוז האישורים הרלוונטיים, לפי הסכם ליווי "טופס 4" ורישיון עסק. לוי ידע על הקמת המתקן המרכזי, שהוא חלק ממתקני האולם ולוי אף הודה כי ביקר באולם באופן כמעט יומיומי. יתר על כן, העובדה כי לוי לא נטל חלק בתכנון המתקן המרכזי, אינה פוטרת אותו מאחריותו הן כמפקח עליון והן כמי שאחראי על הוצאת "טופס 4" ורישיון העסק, לדאוג לאישורים הרלוונטיים למתקן המרכזי. גם כבעל מקצוע, היה על לוי להתריע שיש צורך במהנדס מכונות המומחה למתקני הרמה. מכאן, כי לא היה די שדרש מהנדס קונסטרוקציה, ובמובן מסויים, אף היה בכך כדי להטעות את בעלי האולם, שסברו כי זה המהנדס הנדרש. לוי אף היה צריך לדעת כי נדרש מהנדס מכונות, וזאת מכוח מומחיותו במתקנים דומים באולמות אחרים. על כך גם העיד ארמה. לוי גם לא הדגיש בפני בעלי האולם את הסכנה שבפתיחת האולם, ללא רישיון עסק וללא הצגת אישור מהנדס, למרות שגם הוא וגם ארמה היו מודעים לכך כי האולם פועל ללא רישיון וללא אישור מהנדס בטיחות, ובכלל זה ביחס למתקן המרכזי.
לאור האמור, לא הוכח שזרוג התרשל בכך שלא דאג לאישורים הנדרשים למתקן המרכזי, וזאת משום שנושא האישורים לא היה בתחום אחריותו.
ג. האם הוכח קיומו של קשר סיבתי בעניינו של זרוג?
הוכח כי מספר גורמים מצטברים הביאו לאסון, ואלמלא כל אחד מהגורמים התרשל, ייתכן מאוד כי האסון היה נמנע. תרומתו של זרוג היתה מהותית, שכן אלמלא התרשל בתכנון ובביצוע, לא היה נגרם האסון.
דין טענתו של זרוג, כי רשלנותו של מדר במתן אישור שאינו הולם למתקן ניתקה את הקשר הסיבתי - להידחות. ראש וראשונה, מן הטעם שכבר פורט ועניינו בהוראת סעיף 309(5) לחוק העונשין, שלפיה אף אם מעשיו של אחר תרמו למוות, אין בכך כדי להסיר מאחריותו של המבצע. מעבר לכך, הקשר הסיבתי אינו מתנתק גם אם הגורם הישיר לתוצאה היה מעשהו של אחר שנעשה ברשלנות, בפזיזות ואף במתכוון, אם מעשה זה היה בגדר הציפייה הסבירה של העושה. ציפייה זו תיבחן במבחן אובייקטיבי של האדם מן היישוב (ע"פ 7832/00 יעקובוב נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(2) 534, 545 (2002); ע"פ 482/83 מדינת ישראל נ' סעיד, פ"ד לח (2) 533, 538 (1984); ע"פ 402/75 אלגביש נ' מדינת ישראל, פ"ד ל (2) 561, 574 (1976); ש"ז פלר "מהות הגורם המתערב הזר והשלכתה על הקשר הסיבתי" משפטים ו' (תשל"ה – תשל"ו) 30). נקבע גם כי הקשר הסיבתי אינו מתנתק גם כאשר אופן מימוש התוצאה אינו צפוי (ע"פ 84/85 ליכטנשטיין נ' מדינת ישראל, פ"ד מ(3) 141, 155 (1986)).
רשלנותו של זרוג הובילה לקריסת המתקן, משום שיצר את הסיכון בתכנון ובביצוע בלתי מקצועיים וללא כל הכשרה. על מי שמתכנן, מקים ומתקין מתקן הרמה הנדסי מורכב התלוי מעל אנשים, ללא הליך של בדיקה ואישור ראויים, לצפות כי הדבר עלול להוביל לפגיעה בבאי האולם ואף לחבלה ולמוות. למרות שהתקבלה טענתו של זרוג כי לא היה זה מתפקידו לדאוג לאישורים, אין בכך כדי לנתק הקשר הסיבתי. יובהר: זרוג יצר את המצב המסוכן, בכך שתכנן, הקים והתקין את המתקן המרכזי, בלא שהיה לו את הידע המקצועי הנדרש לכך. זרוג לא דאג לשלב בעלי מקצוע מתאימים לאורך ההליך, למרות אחריותו הכללית לתאורה, בכלל, ולמתקן המרכזי, בפרט. זרוג גם לא התריע על הסיכונים הנובעים מהמתקן, והוא לא וידא כי המתקן נבדק, ולו בדיעבד, כראוי. כך למשל, זרוג הסתפק בכך שהראה למדר את חלל הגג, אולם לא ליווה אותו בבדיקה, ואף לא וידא, כי מדר מודע לסיכונים הנובעים מהמתקן. זרוג לא ציין בפני מדר כי יש במקום מתקן הרמה הדורש בדיקה מיוחדת. מכאן, כי זרוג לא בדק, ולו בדיעבד, אם נערכה בדיקה של בטיחות מנגנון ההקמה וההתקנה לאחר השלמת המתקן. גם אם נכונה הייתי לקבל את טענתו של זרוג, שככלל, החובה להעביר למהנדס פרטים על אודות המתקן חלה על לוי, במקרה הנדון לא ניתן לאמץ את הטענה, לאור ידיעתו של זרוג כי אדריכל לא היה מעורב בתכנון המתקן. גם התרשלותו של מדר בהקשר זה, אינה מבטלת את אחריותו של זרוג. שניהם התרשלו, גם יחד, בעניין זה.
כאמור, קבעתי כי התרשלותו של זרוג באה לידי ביטוי בשלבי התכנון, ההקמה וההתקנה, אולם לא בשלב אישור המתקן.
הוכח כי מספר גורמים מצטברים הביאו לאסון, ואלמלא כל אחד מהגורמים התרשל, ייתכן מאוד כי האסון היה נמנע. תרומתו של זרוג היתה מהותית, שכן אלמלא התרשל בתכנון ובביצוע, לא היה נגרם האסון.
מכאן, כי הקשר הסיבתי מתקיים בכך שהיה על זרוג לצפות שתכנון מתקן הנדסי כה מורכב התלוי מעל קהל, הקמתו והתקנתו, עשויים להוביל לסיכון ממשי. יתר על כן, גם אם המתקן היה מתוכנן כראוי, היתה התרשלות בביצוע. מכאן, כי זרוג לא יכול היה להתבסס על אישורים בדיעבד למתקן. למעשה, לאור טענתו של זרוג כי כלל לא היה מעורב בשלב האישורים, וגם לא היה זה מתפקידו לדאוג לאישור מהנדס, הוא אינו יכול להיבנות על התרשלותו של המהנדס בשלב שבו כלל לא היה מעורב. כאן המקום להדגיש, כי מדר לא היה מעורב בשלבי התכנון, ההקמה וההתקנה וגם לא מיוחסת לו התרשלות בשלבים אלו.
מכאן, כי מתקיים קשר סיבתי בין התרשלותו של זרוג ובין מותה של המנוחה וחבלתם של 17 משתתפים נוספים. טענותיו של זרוג להגנה מן הצדק יידונו בהמשך.
ד. מידת אחריותו של זרוג וחלקו במעשים ביחס לאחרים
זרוג התמקד בסיכומיו בשתי טענות, שעניינן מידת אחריותו להבדיל מעצם אחריותו; האחת, לפיה מידת אחריותו פחותה מזו של בעלי האולם, של קמי ושל לוי; השנייה, לפיה חלקו קטן מהמיוחס בכתב האישום והוא לא היה גורם מחליט או בעל תפקיד ניהולי.
די בממצאים בדבר אחריותו של זרוג על נושא התאורה, תכנונו של המתקן המרכזי וביצועו, כדי לקבוע את אחריותו בפלילים לעבירה של התרשלות. אחריות בפלילים אין עניינה במידת האחריות בהשוואה לאחרים. מהות הרשלנות בפלילים היא צורת היסוד הנפשי וככזאת אין היא "סובלת" מינון כמותי (ש"ז פלר "הקורלציה – אם בכלל – שבין 'עוולת הרשלנות האזרחית' לבין מושג 'הרשלנות' בתחום הפלילי" הפרקליט – ספר היובל, 75 (1993)). מידת האחריות, בהשוואה לאחרים, עשויה, אפוא, להשליך במסגרת הכרעת הדין, על טענות בדבר אכיפה בררנית בלבד, ככל שישנן. מידת האחריות עשויה להשליך, במסגרת גזר הדין, על מדרג ענישה.
מכל מקום, הממצאים בהכרעת הדין הם תוצר של הראיות והמסקנות המשפטיות הנובעות מהן. לפי הממצאים, מתוקף תפקידו היה זרוג אחראי על נושא התאורה, ובכלל זה על תכנונו, הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. יתר על כן לזרוג היה אינטרס כלכלי בהצלחת התאורה, וזאת משום ההסכמה כי יקבל 10% מרווחי חברת התאורה, המותנים בהפעלה מוצלחת של המתקן המרכזי. האינטרס הכלכלי עומד בפני עצמו, גם אם היו לזרוג אינטרסים נוספים, כמו למשל מחויבות כלפי כהן ויחסי חברות עמו או לחצים שהופעלו עליו על מנת לסיים את הקמת האולם.
יתר על כן, בסיכומיו אישר זרוג כי הובא לאולם על מנת לנהל את תחום התאורה וההגברה וכן אישר כי זה היה תפקידו. גם אם מעורבותו בתכנון, בהקמה ובהתקנה של המתקן המרכזי, לא היו מתוכננים מראש, ולא הוגדרו מראש, הלכה למעשה, התפקיד התהווה במהלך הביצוע וזרוג לא התנגד לכך, אלא הוציא הדברים לפועל מתוקף תפקידו.
אמנם, גם לאחרים ישנה אחריות ביחס לתאורה ולמתקן המרכזי, איש איש ותחום אחריותו, והכל כפי שפורט ועוד יפורט. אולם, אין באלו כדי להפחית או להשליך על עצם אחריותו של זרוג. כאן המקום להתייחס לבעלי התפקידים השונים שאליהם התייחס זרוג.
לבעלי האולם אחריות כוללת לקבלת ההחלטות באולם, לרבות באשר להקמתו ולהתקנתו של המתקן המרכזי. אחריותם של הבעלים לבטיחות המתקן המרכזי נובעת מהמכלול הנורמטיבי החל על מתקני הרמה, ובין היתר, פקודת ותקנות הבטיחות בעבודה והגדרתם כ"מבצע בניה". מכוחן של התקנות, גם האחריות למחדלי הבטיחות שבהקמת המתקן המרכזי והתקנתו מוטלת עליהם. אחריותם של בעלי האולם נובעת גם מתפקידם כמקבלי ההחלטות העיקריות וכאחראים על הוצאות האולם (לאחריותם של בעלי האולם, ראו: רע"פ 4348/08 מאיר נ' מדינת ישראל (8.7.10); ולאחריותם של בעלי אולם על מתקן הרמה, ראו: ע"פ 22071-07-15 חזוני נ' מדינת ישראל (15.2.16)). יתר על כן, בעלי האולם הסמיכו את נציגיהם, משמע את קמי ואת דדה, לפעול מטעמם בניהול הקמת האולם. מכאן, כי גם לנציגי הבעלים ישנה אחריות בהקשר זה. עם זאת, אין באחריותם של הבעלים ושל נציגיהם כדי להפחית מאחריותו של זרוג בקבלת החלטות. אחריותם של בעלי האולם היא אחריות כוללת כבעלים ואילו אחריותו של זרוג היא אחריות ספציפית הנובעת מהתפקידים המסוימים שביצע כאחראי תאורה (ע"פ (ת"א) 71688/04 בית רוז ר.א.מ בע"מ נ' מדינת ישראל (1.3.06); ענין חזוני, לעיל).
מכאן, כי אין באחריותם של בעלי האולם או נציגיהם כדי להפחית מאחריותו של זרוג.
ללוי היו מספר תפקידים באולם, כפי שעולה מהסכם העבודה שלו (ת/186) ומהסכם ליווי "טופס 4" ורישיון עסק (ת/176). בכלל זה נכללו התפקידים הבאים: תכנון המבנה, לרבות תיקון תכניות הגשה, תיאום בין יועצים, התאמה לדרישות, עדכון תכניות עבודה והכנת תכניות לעיצוב פנים; ליווי עליון ופיקוח עליון; ריכוז כל האישורים הנדרשים ל"טופס 4" ולרישיון העסק ובכלל זה, הזמנת בדיקות מעבדה, טיפול באישור ובדרישות הגורמים הרלוונטיים. עם זאת, בניגוד לטענת באי כוחו של זרוג, לוי אינו מבצע בנייה וגם לא מנהל עבודה, לפי תקנות הבטיחות בעבודה.
אין מחלוקת, כי בסופו של דבר לוי לא תכנן את המתקן המרכזי, משום שבעלי האולם לא אהבו את הצעתו, וזאת למרות שהיה זה בגדר תפקידיו. עם זאת, אין בכך כדי לצמצם מאחריותו של לוי לתפקידיו הנוספים, כפי שפורטו, ובעיקר תפקידו כמפקח עליון ותפקידו לרכז ולטפל בכל האישורים והדרישות לצורך "טופס 4" ורישיון עסק.
תחילה לעניין תפקידו של לוי כמפקח עליון – לוי מונה כמפקח עליון לפי הסכם העבודה שנערך מולו. לוי אמנם ניסה, בתחילת עדותו, לצמצם בתיאור תפקידו ולתאר תפקידו כ"ליווי עליון" גרידא, והוא אף טען, כי ישנה אבחנה בין התפקידים. אולם לבסוף הודה, כי היה אחראי גם על "פיקוח עליון". ברי, כי כאדריכל מנוסה ידע לוי היטב את משמעותו של "פיקוח עליון" ולא יכול היה להתנער מתפקיד זה (לאחריותו של מפקח עליון, ראו: ע"פ 9815/07 רון ואח' נ' מדינת ישראל (26.11.08); ע"א 878/06 טרויהפט נ' עטיה ואח' (4.1.09)). דא עקא, ולמרות תפקיד הפיקוח שנטל על עצמו והנוכחות הגבוהה שלו באולם, לוי לא הסב את תשומת ליבם של הבעלים ושל אחרים לדרישות הבטיחות הנדרשות. לוי גם לא הפנה את תשומת ליבם של הבעלים לצורך בבודק מוסמך ובמהנדס מכונות.
עם זאת, אין התאמה כלשהי בין תפקידיו של לוי ותפקידיו של זרוג, ואחריותו של האחד אינה משליכה על אחריותו של האחר. תפקידו של לוי, כמפקח עליון וכמי שהיה אחראי על השגת "טופס 4" ורישיון העסק, עניינה בליווי ובפיקוח ובכל נושא האישורים. כאמור, כבר נקבע כי זרוג לא התרשל בהקשר זה, וממילא אין לאחריותו של לוי השלכה על זרוג.

פרק שביעי - נאשם 2, ניסן ברנס
א. התשתית העובדתית - אחריותו של ברנס בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי
מחלוקת נוספת עניינה באחריותו של ברנס להקמתו ולהתקנתו של המתקן המרכזי.
טענתו המרכזית של ברנס היא, כי שימש אך כפועל פשוט ואין לו כל אחריות על המתקן המרכזי.
אין מחלוקת כי ברנס היה מעורב בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי. עם זאת, רוב רובם של העדים תיארו את ברנס כפועל פשוט. ברנס הרוויח כ-6,000 ₪ לחודש בגין עבודתו באולם.
כהן תיאר את ברנס כעובד מן המניין. לדבריו, ברנס לא קיבל תכניות לביצוע ולא עסק כלל בקבלת אישורים או בבדיקת עמידה בתקנים (שם, בעמ' 84 – 85). בהמשך אף כינה את ברנס ה-"ש.ג" (שם, בעמ' 86). עקליאן מסר, כי היה פועל פשוט, "סנג'ר" של כולם (שם, בעמ' 235). דדה כינה אותו "זבוב על הקיר" (שם, בעמ' 150). קמי תיארו כאחד העובדים במקום וציין כי כורש היה מקצועי יותר ממנו, אולם שניהם עבדו בצמוד וקיבלו הוראות במשותף (שם, בעמ' 315). ירימי תיארו כאיש אחזקה (שם, בעמ' 342), ומויאל מסר כי היה עובד פשוט (שם, בעמ' 346).
רבים מהעדים התייחסו להשוואה בין ברנס ובין כורש. כהן מסר כי הן ברנס והן כורש היו מסגרים ברמה דומה ולא היה הבדל ביניהם, וברנס גם עבד בעבודות מזדמנות בהתאם לצורך. כהן אף ציין כי שניהם ה'ש.ג'. לדבריו, ברנס וכורש פעלו לפי הוראות הבעלים (שם, בעמ' 86 - 89). גוטמן מסר כי היו לפחות שני רתכים שקמי העביר ממקום למקום (שם, בעמ' 206), משמע, כי התייחס למסגרים באופן דומה. עקליאן מסר, כי על ההקמה עבדו מספר רב של מסגרים וגם הוא לא הבחין ביניהם (שם, בעמ'218).
חלק ניכר מעדי התביעה כלל לא הכירו את ברנס. כך למשל, לוי מסר כי אינו מכיר אותו. הצלם באירוע ציין כי אינו מכיר אותו. מהנדס החשמל, צבי אלתרמן מסר כי לא הכיר אותו.
זרוג מסר בחקירתו, כי שכר את ברנס כאיש מקצוע המבצע עבודות בגובה ועבודות מסגרות, וברנס אף הציג לו תעודות (ת/5). זרוג ציין בעימות כי כורש קיבל הוראות מברנס וכי היה לו קל יותר לתת הוראות לברנס ולברדה משום שהיו מקצועיים יותר, וגם היו לברנס תעודות (ת/22).
בעדותו מסר זרוג, כי קמי היה אחראי תחזוקה וברנס עבד תחתיו. עם ברנס עבדו כורש, ברדה, ואולי עובדים נוספים. ברנס שימש עובד כללי, ריתך את מתקן התאורה, ריתך גלריות והרכיב מצלמות אבטחה. לדבריו, ברנס פעל פי הוראותיו של קמי כפי שקיבלן. לדבריו, ברנס וכורש היו במעמד שווה וביצעו עבודות דומות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 429 - 430). קמי גם נהג לעלות לגג ולבדוק את הריתוכים שביצעו ברנס וכורש ולתת להם הוראות (שם, בעמ' 443). כן אישר שכאשר ברנס הגיע לאולם, מתקן התאורה היה כבר בבנייה וברנס עסק בריתוכים ובתלייתו, בהתאם להנחיותיו של קמי (שם, בעמ' 430). לדבריו, ברנס לא היה מעורב כלל בחישובים שנערכו בבחירת הציוד (שם, בעמ' 442 – 443). עוד הוסיף זרוג, כי מתקן התאורה פעל משך כ-10 חודשים עד לנפילתו ובתקופה זו ברנס כבר לא עבד במקום (שם, בעמ' 441 – 442).
כורש התייחס בעדותו ליחס בינו ובין ברנס. לדבריו, פעל באולם כעובד כללי, וביצע מה שצריך, לרבות עבודות בטון, ברזל ומסגרות. כן ציין כי הוא יודע לבצע עבודות כלליות, לרבות לרתך ולהבריג. לדבריו, ברדה בנה את המתקן, בעת שנעדר מהאולם בשל המלחמה וכאשר חזר, המתקן כבר היה מוכן. זרוג אמר לו כי ברנס יתקין את המתקן, משום שהוא טוב יותר בעבודה זו והוא יסייע לו, וזרוג נתן לשניהם הוראות. לטענתו, סייע לברנס בהתקנת המתקן בגג וגם ברנס אמר לו שהוא טוב יותר ממנו. ברנס חיבר את הכבלים והוא סייע לו, ונהג גם לסייע בדברים נוספים, כמו ניקיון, גינון וצביעה (שם, בעמ' 354 – 355).
ניכר, כי גם כורש ניסה לצמצם בתיאור מעורבותו בהתקנת המתקן המרכזי. כורש מסר בחקירתו כי לא היה מעורב כלל בבניית המתקן אלא עבד רק בניקיון במטבח. כן הוסיף כי לא עשה דבר בקשר למתקן וכי המתקן הוקם בעת שנעדר מהאולם בשל המלחמה. לעומת זאת, בהמשך חקירתו אישר כי היה מעורב בסיוע להתקנת המתקן. על כך חזר גם בעדותו. כן אישר בעדותו כי סייע גם בבניית המתקן (שם, בעמ' 356 – 357). יתר על כן, בעוד שכורש טען בעימות, כי רק סייע לברנס (ת/37), בעדותו אישר כי סייע לברנס "יד ביד" בעת שלא ביצע עבודות אחרות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 361 - 362).
מעדויותיהם של מכלול העדים עולה, אפוא, כי ברנס נשכר לביצוע עבודות מסגרות, אולם עבד כפועל פשוט וביצע עבודות רבות באולם, לרבות ניקיון, צביעה ועבודות מטבח. לא ניתן להתעלם מהעובדה כי גם כורש היה מעורב בבניית המתקן ובהתקנתו, וזאת לצד מעורבותו של ברנס בעבודות אלו. השאלה מי היה יותר מקצועי היא בעיקר בעיני המתבונן, ובכל מקרה, שניהם היו נתונים למרותם של אחרים ופעלו לפי הנחיות.
עתה לגרסתו של ברנס באשר לתפקידו וליחס בינו ובין עובדים אחרים.
ברנס מסר בחקירתו, כי הגיע לאולם כ"כולבויניק" וביצע עבודות כלליות, לרבות צביעה, ריתוך וחשמל. לדבריו, גם שטף כלים, סייד וביצע תיקונים כפי שנדרשו. ברנס אישר כי הפנה את תשומת ליבו של זרוג לכך שרכש תחילה מנועים במשקל קטן מדי ובעקבות זאת זרוג החליף את אחד המנועים (ת/29). במהלך העימות, ברנס לא חלק על כך כי נטל חלק פעיל בהקמת המתקן המרכזי ובהתקנתו, לרבות חירור התקרה, חיתוך הכבלים לפי מידות, הרכבת המנועים, ריתוך מתקן התליה על הגג, ריתוך הגלגלות, חיבור הכבלים ועשיית חיזוקים (ת/37).
בעדותו מסר ברנס, כי בעת שהיה נתון בחובות ולא עבד, שותפו התאבד והיה חסר אונים וחבר משותף שלו ושל זרוג הציע לו לעבוד כמסגר. בהמשך לכך, זרוג התקשר אליו, קבע עמו פגישה והסביר לו את העבודה. למחרת, זרוג פגש אותו והסיעו לאולם. באולם היו קמי, עקליאן ודדה וזרוג, אשר הציג אותם כבעלים ואת קמי כאחראי. לדבריו, קמי וכהן אישרו את שכרו בהתאם לבקשתו של זרוג. קמי הביא את כורש ואמר לו שיהיה כפוף לכורש. הם עלו לגג וכורש הסביר לו מה לעשות. קמי החזיק שרטוט ביד והראה לו כי יש שני חישוקי מתכת וצריך לחבר אותם לתקרה. באותו יום החלו לעבוד ולמחרת, בדרך לאולם, הם עברו דרך מחסן בראשון לציון וזרוג שילם שם כסף עבור כל הציוד, לרבות כבלים, מנועים, גלגלי מנוע ועוד. מאותו יום, עבד עם כורש כל יום עד שעות הלילה המאוחרות. זרוג נהג להסביר לו דברים משך כשעה וקמי נתן הוראות לעובדים משך רוב היום ועד שעות הלילה המאוחרות ונהג לצעוק על כל העובדים פעמים רבות. קמי גם אמר שיש להוסיף עוד ברזל ועוד כבלים. לדבריו, אמר זאת גם בחקירה והחוקר אמר לו "תתביית על אורן" (הכוונה לזרוג – א.פ). כן ציין, כי עזב את עבודתו כעבור מספר חודשים, בעת שהאולם החל לעבוד. לדבריו, היו במקום המון אנשים שנתנו לו הוראות (פרוטוקול הדיון, בעמ' 459 – 460, 468, 472).
עוד הוסיף, כי כורש והוא ביצעו תפקיד דומה באולם ושניהם עבדו כעובדים כלליים וביצעו הוראות בהתאם להנחיות. את כורש הביא קמי לאולם זמן רב לפני שהגיע וכורש גם היה מעורב בריתוך החישוקים לפני שהגיע. כן אישר כי ריתך מעקה בהתאם לדרישה של ארמה. לדבריו, איש מהעובדים לא פעל לפי יוזמות עצמאיות ולא היו לעובדים סמכויות לפעול לבד ללא הנחיות של כהן וקמי (שם, בעמ' 461 – 462, 468, 470). בכל הקשור למתקן המרכזי פעל תחת הנחיותיהם של זרוג וקמי (שם, בעמ' 462). לדבריו, קמי היה אחראי על כל הפרויקט (שם, בעמ' 468).
בחקירתו הנגדית אישר כי שימש גם כמסגר וכבונה פיגומים מוסמך לפי תעודה שקיבל. עם זאת, מסר כי במהלך שנת 2014 לא היתה לו תעודה בתוקף (שם, בעמ' 475 – 476). ברנס הדגיש כי תפקידו היה רתך וקמי וזרוג נתנו לו הוראות ופיקחו עליו. לדבריו, שימש כפועל והוא לא היה אחראי על הקמת המתקן או על אופן הביצוע וקמי נתן את ההוראות כיצד לתלות המתקן. גם זרוג היה נוכח והסביר כיצד לבצע בהתאם להוראות המהנדס (שם, בעמ' 480). כן ציין, כי זרוג וקמי נתנו לו הוראות והוא וכורש ביצעו את הוראותיהם במדויק (שם, בעמ' 481). עוד ציין, כי עשה חורים בתקרה, כורש חתך את הכבלים ושניהם יחד ריתכו את המתקן, ריתכו גלגלות וערכו חיזוקים. את כל ההוראות קיבלו מקמי ומזרוג (שם, בעמ' 481).
לדברי ברנס, טענת כורש כי קיבל ממנו הוראות היא שקרית, וזאת משום שהם עבדו יחדיו (שם, בעמ' 482), ובמהלך העבודה נוצרה עבודה שיתופית (שם, בעמ' 483). עם זאת, בהמשך אמר, כי במהלך תליית המתקן כורש היה כפוף אליו (שם, בעמ' 484).
עוד ציין, כי משום שלא קיבלו הודעה מהמהנדס כי יש כשלים ותקלות, ההנחה היתה כי הכל תקין (שם, בעמ' 482 – 483). לדבריו, לא היה לו ניסיון קודם בהקמת מתקנים מסוג זה, אולם ביצע את שהורו לו לבצע, ולא ציין כי "אינו יודע לעשות" זאת (שם, בעמ' 487).
לא מצאתי בגרסתו של ברנס תמיהות או סתירות של ממש, והיא עולה בקנה אחד עם העדויות של המעורבים האחרים. ייתכן כי ברנס נתן הוראות נקודתיות לכורש בשלב כלשהו, אולם בסופו של דבר, ממכלול הראיות עולה, כי ברנס וכורש היו פועלים פשוטים שקיבלו הוראות מאחרים באשר להקמת המתקן ולהתקנתו. עם זאת, אין ספק כי ברנס – כמו גם כורש - נטלו חלק פעיל בהקמת המתקן ובהתקנתו, לאחר ייצור בסיס המתקן על ידי המסגר ברדה. אין מחלוקת כי הקמת המתקן והתקנתו בהתרשלות יסודם. מכאן, השאלה העיקרית בהקשר של ברנס היא אם ניתן לייחס לו התרשלות, בהינתן מעמדו וההוראות שקיבל מאחרים.
ב. רשלנותו של ברנס – הדיון הנורמטיבי
כתב האישום מייחס לברנס כי היה אמון על התקנת המתקן המרכזי וכי לקח על עצמו עבודה שאין לו הכשרה מתאימה לבצעה, לא דרש תכנית מדויקת ושרטוט לצורך ביצוע העבודה, וביצע את העבודה באופן רשלני, תוך היעדר הקפדה על תקנים ועקרונות יסוד בביצוע עבודה מסוג זה.
עוד מייחס כתב האישום כשלי ביצוע, כדלקמן: לקח על עצמו ביצוע עבודה שאין לו כשירות מתאימה לבצע; לא דרש שרטוט מדויק מזרוג; ביצע את עבודת ההתקנה על סמך סקיצה ידנית, חלקית ולוקה בחסר וחלק מעבודת ההתקנה בוצעה על דעתו; הידק בקצה כל אחד מן הכבלים שני מהדקי כבל בלבד, בניגוד לתקן הישראלי המחייב הידוק שלושה מהדקים; לא הידק את המהדקים באמצעות ציוד ייעודי; השתמש במהדקים על אף שהברגות המהדקים היו פגומות; לא אבטח את הסגירים המשמשים לחיבור בין הכבלים מפני פתיחה מקרית; התקין את המהדקים במרחקים גדולים מהנדרש בתקן הישראלי; התקין את מחברי הכבלים ללא "עיזקות לב"; הידק את מהדקי הכבל לחלק ה"חי" של הכבל, אשר נושא את העומס ולא אל החלק ה"מת" של הכבל, אשר אינו נושא את העומס; השתמש בגלגלי הטיה שאינם ביחס מתאים לכבל הרמה; לא הצטייד בציוד הנדרש לשם ביצוע בדיקת מומנט הסגירה כנדרש בתקן הישראלי; השתמש בריבוי חיבורים בין הכבלים השונים שלא לצורך; התקין את מערכת התילוי כך שלא היתה אליה גישה בטוחה וללא משטחי דריכה מסודרים ובטוחים על התקרה.
כאמור, לצורך הרשעה בעבירה של רשלנות יש להוכיח שאדם מן הישוב או האדם הסביר יכול וצריך היה להיות מודע לרכיבי העבירה, וכי מידת הסטייה מנורמת התנהגות סבירה תהא גבוהה.
אמנם, מן הראוי לצפות מבעלי מקצוע כי יזהרו בביצוע תפקידם, ובפרט משעסקינן בביצוע של מתקן הרמה הנדסי גדול וכבד שעתיד להיתלות מעל אנשים. עם זאת, הוכח כי ברנס היה פועל פשוט, וכי מעורבותו בהתקנת המתקן בוצעה בהתאם להנחיות שקיבל מזרוג ומקמי. כן הוכח, כי במקביל לברנס עבד פועל נוסף בשם כורש, שגם הוא, קיבל הנחיות מזרוג ומקמי.
קיים קושי מובנה לקבוע כי פועל פשוט יכול וצריך לצפות את מכלול הכשלים שנפלו בהקמת המתקן ובהתקנתו. כאמור, זרוג שכר את ברנס כמסגר וכפועל פשוט באולם. העובדה כי ברנס הסב את תשומת ליבו של זרוג לכך שיש צורך במנועים גדולים יותר, אינה מלמדת על מקצועיות של ממש בתחום. יתר על כן, וזה העיקר, לברנס לא היתה עצמאות ושיקול דעת בביצוע, והוא קיבל הנחיותיו מזרוג ומקמי. ברנס לא הגה ולא תכנן את המתקן. הוא גם לא היה אחראי לביצוע הלכה למעשה. הוא לא היה מעורב ברכישת הציוד. בסיס המתקן כבר הוכן קודם להגעתו לאולם על ידי המסגר ברדה והוא עסק בעיקר בהתקנתו יחד עם כורש. עוד יש להוסיף, כי איש מהעדים לא העיד כי ברנס ביצע תפקיד מקצועי, בהשוואה לאחרים, או כי היה אחראי על הביצוע. גם אם העביר הוראות כלשהן לכורש, הרי שלא ניתן לדחות את גרסתו של זרוג, כי הדבר נבע מקשיי שפה בין זרוג ובין כורש.
כאן המקום להתייחס לטענה, כי ברנס הציג עצמו כבעל ניסיון לעבודה בגובה ואף הציג לזרוג תעודות. כאמור, בדיעבד התברר, כי הרישיון לעבודה בגובה לא היה בתוקף וגם לא היה רלוונטי. כך או כך, אין בטענתו של ברנס בהקשר זה או לתעודות שהציג, כדי להפכו לאיש מקצוע, או כדי להוות תיאור מטעה בדבר המקצועיות שלו, כאשר התעודות אינן מלמדות על ניסיון כלשהו בתחום של התקנת מתקני הרמה. עבודה בגובה גם לא היתה נקודת התורפה של המתקן. הקושי להטיל אחריות על ברנס, שהוא פועל פשוט, בעוד שלא הוגש כתב אישום נגד קמי, שנתן הוראות לעובדים, ונגד לוי, שהיה אחראי על פיקוח עליון, ועל מכלול האישורים לאולם, יידון עוד בהמשך במסגרת הטענות להגנה מן הצדק.
כאמור, ההתרשלות שיוחסה לברנס עניינה בעיקרה בביצוע שלא בהתאם לתקנים ולסטנדרט הפעולה הנדרש. בהקשר זה לא הוכח, כי ברנס אמנם נדרש להפעיל שיקול דעת עצמאי ונהיר כי עיקר פעולותיו נעשו לפי הנחיות שקיבל מזרוג ומקמי. יתר על כן, לא ניתן לומר אילו חלקים במדויק ביצע ברנס ואילו חלקים ביצעו אחרים, לרבות כורש, ברדה – בשלב חיבור החישוקים – ואף זרוג. כך למשל נהיר, כי הן ברנס והן כורש עבדו יחדיו כמסגרים בהתקנת המתקן, לרבות בחיבור הכבלים, בהתקנת המנועים ועוד, ולא נהיר מי מהם במדויק חיבר החלקים באופן פגום. גם לעניין זה עוד נשוב ונידרש בדיון בטענות לאכיפה בררנית.
עוד יש להוסיף, כי לא ניתן לצפות כי פועל פשוט, שאינו איש מקצוע, וגם אינו אחראי על ביצוע העבודה, יהיה אחראי לעבודה בהתאם לתקנים הרלוונטיים.
מהראיות עולה גם, כי אנשי מקצוע היו נוכחים באופן שוטף באולם. לוי ביקר באולם באופן שגרתי, ובסופו של דבר גם מדר, שהוא מהנדס קונסטרוקציה, נתן אישור לכל מתקני התאורה. ייתכן כי היה במקום גם מהנדס נוסף, או לכל הפחות, אדם שזרוג סבר כי הוא מהנדס וכך גם אמר לברנס. לא ניתן לצפות מפועלים פשוטים לבדוק אם אמנם לוי והמהנדסים המצויים במקום, מעורבים בהליכי התכנון והאישור, והאם אמנם מדובר בבעלי מקצוע רלוונטיים המבצעים תפקידם נאמנה. לא זה תפקידם של הפועלים הפשוטים אלא של הממונים עליהם.
לאור המסקנות שאליהן הגעתי, לא הוכח כי ברנס התרשל בהקמתו ובהתקנתו של המתקן מרכזי. ממילא, גם אין צורך לדון בטענותיו של ברנס בדבר ניתוק הקשר הסיבתי.

פרק שמיני - נאשם 3, עתניאל מדר
א. התשתית העובדתית – אחריותו של מדר כמהנדס קונסטרוקציה
בעניינו של מדר נפלה מחלוקת שעניינה באחריותו כמהנדס קונסטרוקציה לאישור שנתן בדבר בטיחות המתקן כחלק ממתקני התאורה באולם.
מדר הוא מהנדס קונסטרוקציה שהוזמן לבדוק את מתקני התאורה באולם. מדר ערך שני אישורים בעניינם של מתקני התאורה באולם, האחד בכתב יד (האישור הוגש וסומן ת/40, אצ/3; נ/1; נ/11) והשני מודפס. האישור המודפס כולל שתי גרסאות, האחת חתומה (הוגש וסומן ת/40, אצ/1; ת/175; נ/2) והאחת שאינה חתומה (הוגש וסומן ת/40 , אצ/2; נ/12).
את האישור הראשון ערך מדר בכתב יד ביום 6.11.14 והוא מסרו לזרוג באולם. כותרת המסמך "יציבות סטטית של גופי תאורה והגברה בתקרת גבס – אולם עדיה" , וזה לשונו:
"הנני מאשר שביום 6.11.14 סקר הח"מ את גופי התאורה והרמקולים אשר בתקרת האולם הנ"ל. לאחר סקירה הנני מאשר את יציבותם ומצהיר שהם אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום." (להלן – "האישור הידני").
בתחילת שנת 2015, הוגש לאישור המשטרה תיק רישוי עסקים, אולם המשטרה סירבה לקבל את אישורו של מדר בכתב יד. בסמוך לאחר מכן הוגש אישור מודפס, שכותרתו זהה לכותרת האישור הידני, וזה לשונו:
"אני הח"מ מאשר בזאת כי ביום 6.11.14 סקרתי את גופי התאורה התלויים בתקרת האולם הכוללים:
80 פנסים חכמים
שנדליר לדים גדול
מסכי לדים
6 י"ח שנדלרים לתאורה רגילה.
כמו כן גם סקרתי את מערכות ההגברה הכוללים: 4 רמקולים בכל אולם
לאור סקירתי הנני מאשר את יציבותם ומצהיר שהם אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום." (להלן – "האישור המודפס").
כאן המקום להעיר כי הוגשו מספר גרסאות של האישור המודפס ומדר טען תחילה, כי כלל לא ערך את האישור וגם לא חתם עליו, אולם טענות אלו נזנחו בעדותו ובסיכומיו. מכאן, שאין עוד מקום לדיון בטענות אלו אלא כחלק מהערכת מהימנותו של מדר. עוד טען מדר תחילה, כי האישורים כלל לא כללו את המתקן המרכזי, אולם גם טענה זו נזנחה בעדותו ובסיכומיו ותידון, גם היא, רק בקשר למהימנותו של מדר.
על הנסיבות שבהן ניתנו האישורים ועל המשמעות שיש לייחס לאישורים העידו העדים המעורבים וגם מדר עצמו.
ארמה מסר בעדותו, כי בעלי האולם פתחו את האולם לפני שהתקבל רישיון עסק ופתחו במקום אוהל. העירייה סירבה להעביר אישורים לגורמים משום שבעלי האולם החלו בהפעלתו ללא אישורים. בעת הגשת הבקשה לרישיון עסק לעירייה דרש השוטר אורן אהרון, כי הקונסטרוקטור יערוך מסמך מודפס ומפורט, כולל פירוט של סוג התאורה. לפיכך התקשר למדר וציין את הדרישה. בין ובין גם התקשר לכהן וביקש, כי יגיע למשטרה לחתום על התנאים. מדר שאל בכמה פנסים מדובר וביקש הגדרה של גופי התאורה והוא הגדיר לו אותם. בין היתר ציין כי יש "שנדליר לדים גדול" במרכז האולם והכוונה היתה למתקן שנפל. בהמשך לכך שאל אותו מדר כמה גופי תאורה ישנם והוא מסר לו את סוגי הפנסים ואת מספרם, על בסיס מידע שקיבל מכהן. כן אמר למדר שהוא לא זוכר את הכמות ושעליו לבדוק זאת. בסופו של דבר מדר ערך את המסמך ושלח את האישור המודפס ישירות למשטרה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 73 – 75).
בחקירתו הנגדית הוסיף, כי תחילה קיבל את האישור בכתב יד והעריך שדי בכך, אולם לאחר מכן השוטר אהרון דרש אישור מודפס וכן דרש לפרט את סוגי הגופים. לפיכך, פנה אל כהן ודרש ממנו לחתום על המסמכים ולפרט את הכמויות. ארמה הכחיש את גרסתו של כהן כי כלל לא נדרש לפרט את הכמויות (שם, בעמ' 121 – 122). אולם, לאחר מכן אישר כי באחת ההודעות מסר כי מדובר באחד הבעלים, כהן או עקליאן, ולא סיפק הסבר מדוע טען שאינו זוכר שהתקשר לכהן בעניין זה (שם, בעמ' 123). כן ציין, כי מסר למדר שהוא לא זוכר כמה גופי תאורה ישנם אולם מסר הערכה בדבר הכמויות ודרש ממדר לבדוק זאת ( שם, בעמ' 123 - 124). ארמה הדגיש כי השוטר אהרון לא דרש ממנו כל אישור של מהנדס מתקני הרמה או מהנדס מכונות (שם, בעמ' 127).
ארמה הכחיש תחילה כי הכין את טיוטת האישור המודפס, אולם בהמשך הודה כי אינו יכול לשלול זאת. כן הוסיף, כי ציין בפני מדר את מספר מתקני התאורה המצויים במקום, לערך, אולם לא ידע להסביר מדוע נכתב באישור כי ישנו רק "שנדליר לדים גדול" אחד, כאשר ישנם לכל הפחות שניים במקום, האחד באולם הגדול והאחד באולם הקטן (שם, בעמ' 134).
ארמה מסר בעדותו תחילה, כי אינו יודע אם הסתירו ממדר את מתקן ההרמה. אולם, בריענון הזכרון מסר לתובע כי הוא שולל אפשרות שהסתירו ממדר את המתקן (שם, בעמ' 137).
עדותו של ארמה בהקשר זה מעלה קשיים בלתי מבוטלים וניכר כי הוא מנסה לצמצם בתיאור מעורבותו בכל הנוגע להסדרת האישורים. הדבר בא כבר לידי ביטוי בטענותיו כי כלל לא היה אחראי להבאת האישורים, כפי שכבר פורטו בדיון בעניינו של זרוג. כאמור, בהקשר זה אף טען מדר כי לא היה זה מתפקידו לאתר מהנדס קונסטרוקציה, אולם בפועל הוא איתרו. יתר על כן, ארמה היה מעורב בניסוח האישור שהוגש למשטרה, כולל פירוט מתקני התאורה, כאשר ידע שמדר אינו זוכר כלל את המתקנים במקום. ארמה הכחיש תחילה כי היה בסיור עם השוטר אהרון בעניין רישוי העסק ובהמשך טען כי הגיע בסוף הסיור (שם, בעמ' 106). כל זאת, למרות שהוא חתום כמי שנכח בביקורת (נ/7). ארמה לא הביא לידיעת השוטר אהרון כי המתקן המרכזי הוא מתקן הרמה דינמי וכי לא די באישור מהנדס קונסטרוקציה בהקשר זה.
עתה לעדותו של לוי, בכל הנוגע לפנייה למדר ולתפקידו.
לוי מסר בעדותו, כי מדר בדק את גופי התאורה ונתן אישור על יציבותם וכן פיקח על חלק מהבנייה של השלד, ואישר כי הבנייה היתה לפי התכנית. לטענתו, מדר צריך היה לדעת כי המתקן דינמי, וזאת משום שהיה עליו לעלות למעלה ולבדוק את מערכת התלייה. לדבריו, עלה מספר פעמים לגג וראה במקום את מערכת התלייה, גלגלות ומכונות, אולם איש לא שאל אותו לגבי אופן תליית המתקן המרכזי והוא גם לא נתן הנחיות בעניין (שם, בעמ' 155 – 160).
כן ציין, כי ידע שהמתקן הוא ממונע ומטעם זה ביקש אישור מהנדס. לדבריו, פנה אל מהנדס קונסטרוקציה אולם לא ידע שהיה עליו לפנות למהנדס מכונות, ואם מדר סבר כי אינו יכול לאשר את המתקן היה עליו לציין זאת. גם גופי הרישוי לא ציינו כי יש צורך במהנדס אחר, אולם בדיעבד נודע לו כי אמנם יש צורך במהנדס מכונות לאישור מתקני הרמה ומאז הוא דורש במתקנים מסוג זה אישור מהנדס מכונות. לדבריו, אין זה תקין כי הרשויות לא דרשו אישור מהנדס מכונות (שם, בעמ' 171 - 172). כן הוסיף, כי מרגע שהתקבל אישור מהנדס מיצה את תפקידו בהקשר זה (שם, בעמ' 175). כן ציין כי אין הוא מביא אישורים שהרשויות לא דרשו להביאם (שם, בעמ' 190).
לוי הוסיף, כי לאחר שקיבל את האישור של מדר כי בדק היציבות ברור היה לו כי האישור התייחס לקונסטרוקציה בלבד ולא ליסודות הבטיחותיים הנוספים, כמו למשל בטיחות חשמל או בטיחותם הפנימית של הגופים. עוד מסר, כי מהנדס היה מעורב בכל המתקנים הדומים בהם נתקל בעבר (שם, בעמ' 190 - 191). באולמות אחרים היה אישור של מהנדס מכונות, אולם לטענתו מי שריכז את האישורים מול המהנדסים היו חברות התאורה שעסקו בכך (שם, בעמ' 192). כן הוסיף, כי היה על הקונסטרוקטור לבדוק בגג את האבטחה של כל מתקני התאורה, ובכלל זה את אבטחת המתקן המרכזי (שם, בעמ' 209).
גם עדותו של לוי בהקשר זה מעלה קשיים בלתי מבוטלים. ראש וראשונה, ניתן לצפות ממי שאחראי על הסדרת האישורים הנדרשים, כי יביא לידיעת בעלי האולם את הצורך בקבלת אישור מהנדס מכונות גם אם הרשויות לא דרשו זאת. יתר על כן, לוי הודה כי באולמות אחרים שבהם היה מעורב והוקם מתקן תאורה דומה, קיבלו אישור של מהנדס מכונות. מכאן שהיה עליו לדעת כי נדרש אישור מסוג זה. בהקשר זה יש להדגיש, כי היה על לוי, ועל ארמה כנציגו, כמי שאחראים על רישיון העסק, להביא לידיעת גופי הרישוי, ברחל בתך הקטנה, כי יש במקום מתקן הרמה.
עתה לעדותו של זרוג, אשר ליווה את מדר ביום שהגיע לבדוק את גופי התאורה באולם.
זרוג מסר, כי פגש את מדר לראשונה ביום שנתן את האישור, אולם לא ידע כלל שהוא מהנדס קונסטרוקציה. לדבריו, קמי ביקש ממנו להראות למדר את הפתח לגג ולאחר שהראה לו את הפתח עזב את המקום. כן ציין, שלאחר שחזר לאולם פגש שוב את מדר וראה את האישור. מדר נשאל אם בדק שהכל תקין וענה "שהכל בסדר". לאחר מכן נשאל אם האישור בכתב יד מספק ומדר השיב לו שזה האישור. זרוג מסר כי התקשר לכהן, שביקש ממנו לשלם למדר 1800 ₪ במזומן. בדיעבד, גם נודע לו כי ארמה הזמין את מדר לבדיקה (שם, בעמ' 386 – 388).
לדברי זרוג, מדר גם ציין בפניו כי יגיע לבדוק אחת לשנה או חצי שנה אם הכבלים נפרמים "משהו כזה" (שם, בעמ' 442). עם זאת, מדר לא נתן הסברים נוספים, מסר לו את האישור והוא העבירו לכהן (שם, בעמ' 452 - 453). זרוג הדגיש, כי כל מי שעולה לגג היה צריך להבחין במתקן המרכזי וכי המערכת אינה מקובעת לתקרה אלא היא מחוברת באמצעות מנועים וכבל פלדה (שם, בעמ' 453). זרוג הדגיש, כי באותה העת לא ידע את ההבדל בין יציבות סטטית ודינמית ולא שאל את מדר באשר לכך, אלא הניח כי הגורמים הרלוונטיים יבחנו את האישור (שם, בעמ' 453 – 454).
לא מצאתי כל קושי, סתירה או תמיהה בעדותו של זרוג לעניין זה.
כאמור, כבר נדונו למעלה גרסאותיהם של הבעלים באשר לקשר מול מדר. למעשה, הן כהן והן עקליאן העידו כי ארמה הוא שהביא לידיעתם שיש צורך במהנדס קונסטרוקציה, וזאת לאור דרישת המשטרה וחברת הביטוח. לטענתם, ארמה הפנה אותם למדר ולוי הפנה אותם ליועץ הבטיחות ויועץ החשמל.
כאן המקום להעיר, כי אמנם ברנס טען, כי דווקא הוא שהראה למדר את הדרך לגג. לדבריו, מדר הסתכל פנימה והיה עליו לראות את המנועים התלויים (שם, בעמ' 461). ברנס הדגיש כי העלה את מדר למעלה ולא התבלבל בין מדר ובין מהנדס אחר (שם, בעמ' 497 – 498 (שם, בעמ' 498). לדבריו, באותו יום שבו הראה למדר את הגג, מדר בוודאות ראה את המנועים ובהמשך לכך מדר גם נתן את האישור (שם, בעמ' 499 - 500).
עדות זו של ברנס אינה עולה בקנה אחד עם העדויות הנוספות, שלפיהן דווקא זרוג ליווה את מדר לגג. מכאן, שלמרות טענתו של ברנס כי העלה את מדר לגג, ייתכן כי התבלבל עם בעל מקצוע אחר, כפי שבא לידי ביטוי גם בחקירתו במשטרה.
מעדויותיהם של מכלול העדים עולה, אפוא, כי מדר הגיע לאולם, לאחר שהוזמן על ידי ארמה, פגש במקום את זרוג, שהראה לו את העלייה לגג ועזב את המקום. לא נהיר מה בדיוק כלל הבדיקה בגג, כפי שעוד יובהר להלן. אולם, בהמשך לעלייתו של מדר לגג, נתן אישור שלפיו גופי התאורה אינם מהווים סכנה לשוהים במקום. יתר על כן, ממכלול העדויות עולה, כי לפי הבנתם של כלל המעורבים, די היה באישורו של מדר להבטחת בטיחותם של מתקני התאורה.
עתה לעדותו של מדר באשר לתפקידו ולאחריותו.
מדר תיאר בעדותו בהרחבה את ניסיונו, לרבות בבדיקת גופי תאורה. כן מסר מדר, כי הוא עורך בדיקות רבות, כ-300 בשנה משך 32 שנים, ובכלל זה בדיקת גופי תאורה מרובים. לדבריו, בכל בדיקה של גופי תאורה, הוא בודק את הגופים, לרבות עיגונם לקונסטרוקציה. כאשר דברים לא מבוצעים כנדרש, אין הוא מאשר את הגופים ולעיתים יש צורך בביקורים חוזרים (פרוטוקול הדיון, בעמ' 505 - 506). כן הוסיף, כי בתהליך קבלת רישיון עסק, יש "תמיד" יועץ בטיחות שתפקידו לבדוק את המקום, לדרוש מסמכים ובדיקות כנדרש ולהגישם במרוכז למשטרה (שם, בעמ' 506). עוד ציין, כי בתפקידו כקונסטרוקטור עליו לבדוק יציבות סטטית של גופים ואין הוא מוסמך לבדוק גופי תאורה דינמיים, וזאת מכוח פקודת הבטיחות בעבודה (שם, בעמ' 507).
לדברי מדר, הכיר את לוי ואת ארמה, המתמחים באולמות אירועים, והוא נדרש מפעם לפעם לבצע בדיקות עבורם. כן מסר, כי ביום 6.11.14, ארמה התקשר אליו וביקש ממנו להגיע ולבדוק את גופי התאורה. סוכם על מחיר והוא נסע לאולם, סקר את האולמות והופנה לחלל הגג, על מנת לבדוק את עיגוני התאורה. לדבריו, עלה לחלל הגג, משום שלא ניתן היה לבדוק את התאורה מלמטה. בחלל הגג בדק את עיגון גופי התאורה לקונסטרוקציה. כן ציין, כי בחלל ראה עיגון של גופי תאורה סטנדרטיים וחכמים. עוד מסר, כי לגופי תאורה סטנדרטים יש עיגון בר קיימא ויציב וישנו גם כבל אבטחה. מכאן מסקנתו, כי עיגון גופי התאורה לקונסטרוקציה נעשה באופן מקצועי (שם, בעמ' 510 – 511). במקביל מסר, כי אינו זוכר את מה שראה והוא מניח שראה את מה שישנו בחלל הגג, כפי שראה את הדברים לאחר האסון (שם, בעמ' 512). במהלך עדותו הגיש מדר תמונות שלטענתו משקפות את המתקן המרכזי כפי שהיה ביום הבדיקה (נ/33 – נ/36 – הוגשו על תנאי). אולם, לאחר הגשת התמונות הודה מדר, כי אינו יודע כלל אם אלו תמונות של המתקן המרכזי. בהמשך לכך התברר במהלך העדות, כי התמונות שהציג אינן קשורות כלל למתקן המרכזי ומכאן כי התמונות שהציג אינן רלוונטיות ( פרוטוקול הדיון, בעמ' 512 – 513).
מדר הוסיף, כי לאחר שערך את הביקור באולם, הכין את האישור הידני על יציבות סטטית ומסר גם קבלה זמנית. לדבריו, בכל האישורים צוין כי הוא מהנדס אזרחי ומהנדס קונסטרוקציה וכי האישור הוא בדבר "יציבות סטטית". עוד הוסיף, כי האישור שלו נתחם לסוגיית הקונסטרוקציה והיציבות הסטטית (שם, בעמ' 513 – 514).
כן ציין מדר, כי בחודש מרץ 2015, פנה אליו ארמה, מסר כי המשטרה דרשה אישור מודפס והוא שלח את האישור המודפס, לרבות פירוט של גופי התאורה. כן ציין, כי ערך את מה שנשלח אליו על נייר לוגו והחזיר אותו בפקס לארמה, כשציין את מועד הביקורת כמועד האישור. מדר הדגיש, כי ארמה הוא שפירט את מספר הגופים הקיימים, ומשום שהמספרים נראו לו סבירים, לא מצא לנכון לבדקם (שם, בעמ' 514 – 515).
עוד מסר מדר, כי במהלך חקירתו במשטרה סבר כי גופי התאורה הדינמיים לא היו בעת הביקורת, משום ששכח מקיומם. לדבריו, אמר בחקירתו במשטרה דברים שגויים ולא מדוייקים. אולם, לאור המסמכים וכל המידע, ברי כי גופי התאורה הדינמיים, לרבות המתקן המרכזי, היו בעת הביקורת שלו, וזאת בניגוד לדבריו במשטרה ולמרות שאינו זוכר זאת (שם, בעמ' 515 - 516).
בגרסתו של מדר נמצאו קשיים בלתי מבוטלים, סתירות ותמיהות, וזאת בנושאים המהותיים לבירור כתב האישום. מטעם זה, אינני מוצאת את כלל עדותו של מדר כמהימנה, כמפורט להלן.
שינויים תכופים בקו ההגנה של מדר - מדר שינה את קו הגנה שלו חדשות לבקרים. גרסתו הראשונה במשטרה היתה, כי המתקן המרכזי כלל לא היה קיים בעת הבדיקה וממילא האישורים שמסר לא כללו אותו ( ת/39, ת/43, ת/54, ת/53). גרסתו השנייה במשטרה היתה, כי האישור שנתן לא כלל את המתקן המרכזי, משום שהסתירו ממנו כי מדובר בגוף דינמי (ת/32, ת/56). גרסתו השלישית במשטרה היתה, כי אישר מתקנים בלובי אולם לא את המתקנים באולמות (ת/43). גרסתו הרביעית במשטרה היתה, כי הניח שגוף התאורה הוא סטטי בלבד ולא ידע כי הוא דינמי ולכן נתן אישור סטטי. לפי גרסה זו לו היה יודע שמדובר בגוף דינמי היה מתריע על כך (ת/52). גרסתו החמישית במשטרה היתה כי סבר שהמתקן דינמי ולכן לא בדק אותו כלל (ת/45). גרסה נוספת, במהלך עדותו, היתה כי אמנם בדק את המתקן המרכזי, אולם רק את העיגון של המנוע.
מדר טען בעדותו, כי דבריו בחקירתו הראשונה אינם נכונים והיו בגדר "טעות", כי גרסתו השנייה היא בגדר הערכה בלבד, שהיתה מבוססת על חוות הדעת ההנדסית, וכי גם גרסאותיו הנוספות במשטרה התבססו על הערכות, על הנחות שלו ועל דברים שנמסרו לו. עוד שלל במהלך עדותו את קו ההגנה שליווה את תחילת המשפט, שלפיו האישור שמסר לא כלל את המתקן המרכזי.
דא עקא, כי גרסתו של מדר שדבריו במשטרה היו בגדר הערכות בלבד אינה יכולה להתקבל. מדר ביקר באולם קודם למתן האישור. מדר ביקר באולם, פעם נוספות, מיד לאחר האירוע ולפני שמסר הודעה במשטרה. מדר גם היה במקום במסגרת הובלה והצבעה שנערכו לו במסגרת החקירה. באותה הובלה אף טען כי המתקן לא היה במקום. מכאן, שניתן היה לצפות ממדר שימסור במשטרה גרסה עובדתית מבוססת ולא הערכות בלתי מבוססות. יתר על כן, לו היה מדר בודק את המתקן כנדרש קודם למתן האישור, לא ייתכן כי לא היה מבחין בדינמיות של המתקן, שהרי ניתן היה להבחין בנקל במנועים. גם הטענה כי התבסס על חוות הדעת ההנדסית אינה סבירה, שהרי חוות דעת זו התקבלה זמן רב לאחר חקירתו השנייה.
ביסוס עדותו של מדר על הערכות בלתי מבוססות – כאמור, במהלך עדותו של מדר התברר כי גרסתו בעדותו הראשית מבוססת על תמונות שכלל אינן קשורות למתקן המרכזי. למעשה, מדר הודה במהלך עדותו, כי לא התבסס על נתונים אלא על הערכות והנחות, לרבות הערכה כי בדק את המתקן, הערכה כי בדק את העיגון למנוע וכיוצא באלו.
מדר הדגיש מספר פעמים, כי לא דייק בחקירותיו, משום שהתבסס על הערכות. כך למשל מסר, כי את הגרסה שמדובר בגוף סטטי נתן על בסיס הערכתו לפני שעלה לגג. עם זאת, לא ידע לומר מה היתה הערכתו לאחר שעלה לגג ובדק את המתקנים (פרוטוקול הדיון, בעמ' 549). כן הדגיש מספר פעמים כי גם גרסתו בעדותו הראשית בבית המשפט, כי בדק את עיגון המנוע היא בגדר הערכה בלבד (שם, בעמ' 550).
ממילא, לא ניתן ליתן אמון כלשהו בהערכותיו של מדר, שאין להן כל בסיס עובדתי, והן משתנות חדשות לבקרים ללא הסבר ומבלי שהיה שינוי ראייתי.
סתירות לעניין האישורים – מדר שינה גרסתו מספר פעמים באשר לאישורים שמסר. בחקירה טען תחילה, כי הוא לא זוכר אם חתם על האישור המודפס והוא לא בטוח שחתם עליו ( ת/39). בהמשך חקירתו, אישר שחתם על המסמך, אולם המשיך ויצר עמימות שלפיה ארמה הדפיס את המסמך (ת/44). גם את תחילת המשפט ליווה קו הגנה, שכלל לא כתב את האישור. אולם, במהלך עדותו הודה מדר כי ערך את האישור המודפס. בה בעת, המשיך וטען כי ארמה כתב את המסמך והוא אך ערך את המסמך על נייר של משרדו. גם לאחר שאישר כי חתם על המסמך, מדר לא ידע לומר כמה גופים אישר, הלכה למעשה. לפי גרסתו, התבסס על נתונים שקיבל מארמה, למרות שלא יכול היה לדעת כמה מתקנים בדק. מדר טען בעדותו כי בכך טעה אך ב"ספירת מלאי" (פרוטוקול הדיון, בעמ' 565).
סתירות לעניין המתקנים שנכללו באישור - שינוי נוסף שחל בקו ההגנה של מדר עניינו בטענה, כי אישר את מתקני התאורה בלובי ולא באולם. במהלך חקירתו, מדר שלל מכל וכל כי אישר את מתקני התאורה המרכזיים בשני האולמות. מדר הדגיש בחקירה, כי שני גופי התאורה, לרבות גוף התאורה באולם הקטן, שלא קרס, לא היו כלל במקום בעת בדיקתו. עוד טען בחקירה, כי גופי התאורה הותקנו לאחר בדיקתו (ת/43). דא עקא, כי בעדותו חזר בו מקו הגנה זה מכל וכל ואישר כי מתקני התאורה המרכזיים היו במקום ואף טען שבדקם (פרוטוקול הדיון, בעמ' 543, 547 – 548).
מכאן, שגם בעניין זה מדר לא אמר אמת בחקירתו. יתר על כן, טענתו כי המתקן המרכזי שקרס שונה לחלוטין ממה שראה אינה סבירה. מדר הוא מהנדס ויש לצפות כי ידע להכיר מתקן כה בולט, גם לאחר נפילתו. הסתירות הרבות בגרסתו של מדר, גם בהקשר זה, מלמדות כי לא ניתן כלל להתבסס על גרסתו.
סתירות בסוגיית בדיקת המתקן המרכזי - כאמור, מדר מסר מספר גרסאות גם ביחס לבדיקת המתקן המרכזי. במשטרה מסר מדר, כי הוא סוקר בדרך כלל את כל הגופים, אולם בודק גופים באופן מדגמי בלבד, אלא אם מדובר במתקנים גדולים, שאז יש לבדוק אותם באופן יסודי. בה בעת, מדר הכחיש בחקירתו, כי בדק את המתקן המרכזי, טען כי המתקן כלל לא היה במקום בעת בדיקתו ומכאן כי אישורו לא כלל את המתקן (ת/44). קו הגנה זה ליווה גם את החקירות הנגדיות שנערכו לעדי התביעה, ולמעשה השתנה לראשונה רק במסגרת פרשת ההגנה. במהלך עדותו חזר בו מדר מהטענה כי המתקן לא היה במקום בעת בדיקתו. כן חזר בו מהטענה, כי האישור לא כלל את הגוף שקרס. מכאן, כי מדר הודה, לראשונה בעדותו, כי האישור שערך כלל התייחסות למתקן המרכזי, אשר היה במקום בעת הבדיקה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 517).
לאחר כ-6 שעות עדות, מסר מדר לראשונה, כי הוא זוכר את הבדיקה, משום שהיו במקום לוחות עץ ולא מוטות ברזל (שם, בעמ' 560). גרסה זו בלתי סבירה לחלוטין, כאשר נמסרה לראשונה בשלב כה מאוחר של העדות, ולאחר שציין מספר פעמים כי אינו זוכר את הבדיקה.
סתירות ביחס לקבלת נתונים, עריכת בדיקות וחישובים - מעדותו של מדר עולה, כי אינו יודע כלל אילו בדיקות ערך, הלכה למעשה. כאמור, מדר מסר מספר גרסאות בשאלה אם קיבל נתונים וערך חישובים, הלכה למעשה. מדר מסר בחקירתו, כי לא מצא לנכון לקבל נתונים טכניים נוספים לפני שנתן האישור וגם לא ערך חישובים סטטיים. בה בעת מסר, כי היה צורך לבצע חישובים לאור חריגות המתקן ( ת/39). כן טען בחקירותיו, כי אינו בודק מנועים כלל ועיקר אלא מתעלם מהם (ת/50), וכי לא בדק חיבור המתקן הנייד לתקרה (ת/45).
ניכר כי גרסתו של מדר במשטרה, בהקשר זה, נועדה להרחיק אותו מהמתקן המרכזי.
בעדותו טען מדר, לעומת זאת, כי טעה בכך שאמר במשטרה כי לא בדק את הגוף, אולם בה בעת, לא מסר הסבר מדוע לא ערך החישובים שהיה צורך לערוך, כטענתו, למתקן כה גדול (פרוטוקול הדיון, בעמ' 521). כן טען בעדותו, כי בדק את העיגון של המנוע לקונסטרוקציה, משום שעליו לבדוק את עיגוני המנועים, משמע שאין הוא מתעלם ממנועים, כטענתו במשטרה. בה בעת, אישר כי בדיקתו את עיגון המנוע, משמע את תילוי המתקן, היתה "כהרף עין" (שם, בעמ' 551 – 552).
מדר אישר בעדותו כי לא ידע כלל, בזמן אמת, אם המתקן שכשל הוא דינמי או סטטי, משום שלא שאל על כך. ממילא, גם לא יכול היה לומר אילו בדיקות ערך בהקשר זה.
בה בעת ציין, כי ידע בזמן אמת שמדובר במתקן דינמי, כי בדק את עיגון המנוע ואף ערך הערכה בדבר מקדמי ביטחון. לטענתו, ביסס את הערכותיו על המנועים שראה בתמונות שהגיש, אולם אינו יודע אם מדובר במנועים של המתקן המרכזי (שם, בעמוד 516 – 517).
לאחר שהתברר כי תמונות המנועים שהציג מדר כלל אינן קשורות למתקן המרכזי, לא ידע מדר להסביר מה הנתונים הרלוונטיים למתקן המרכזי וכיצד קישר בין מנוע מסויים למתקן (שם, בעמ' 521 – 527). כאמור, גרסה זו סותרת את גרסתו במשטרה כי התעלם ממנועים ומגלגלות (ת/45), וכי כלל לא ידע שיש מנועים במתקן המרכזי (ת/39). כך גם הדגיש במכתב ששלח לפרקליטות (נ/38).
לטענת מדר לא ראה מתקן כזה בחייו וסבר כי הגוף יורד לצורך תחזוקה. בה בעת מסר כי כלל אינו זוכר את המתקן וגם סברתו זו היא הערכה, בדיעבד (פרוטוקול הדיון, בעמ' 518 – 519). יתר על כן, בהמשך עדותו טען, כי כלל אין צורך בקבלת נתונים בדבר המשקל, משום שאם המתקן היה שוקל מעל 500 קילוגרם, הכבל ואביזר ההרמה היו קורסים. לדבריו, המתקן שהיה במקום לא היה חריג ובכל אולם יש גוף ששוקל 200 – 300 ק"ג. מכאן טען, כי משקל המתקן המרכזי מבוסס על הערכה ולא על בדיקה (שם, בעמ' 521).
בעדותו מסר, כי את הגופים הסטנדרטים שהיו במקום הוא מכיר ולפיכך אין לו צורך במפרט כדי לבדקם וגם אין לו צורך בקבלת נתונים. בה בעת, אישר כי לא ידע אילו חיבורים מחוברים לאילו מתקנים. מדר הודה כי לא ערך החישובים הלכה למעשה והתבסס על הערכתו, כי העיגונים שראה מחוברים לגופים סטנדרטיים. לדבריו, העיגונים אינם מחוברים לקונסטרוקציה ולפיכך ישנם גם כבלי אבטחה. במקביל אישר מדר כי את המתקן המרכזי היה צריך לבדוק, הלכה למעשה (שם, בעמ' 533 – 536).
מדר אישר כי החישוב הסטטי צריך להיערך לאחר שמקבלים את הנתונים והחוזק הנדרש ממהנדס הרמה (שם, בעמ' 553). כך גם לפי חוות הדעת ההנדסית. טענתו, כי לא היה זקוק לנתונים אלו, משום שהעומס במנוע היה גבוה בהרבה מהנדרש, נסמכת שוב על הערכתו כי המנוע שראה בתמונות שייך למתקן המרכזי. אולם, כפי שכבר פורט, במהלך העדות התברר כי בתמונות אלו אין כלל צילומים של המתקן המרכזי, מנועיו, או חיבוריו.
הסתירות בסוגייה זו של קבלת נתונים ועריכת חישובים היו כה רבות, עד שלא ניתן היה לדלות מהן, ולו גרסה מהותית אחת. ממילא, לא ניתן לייחס לגרסאות אלו כל מהימנות.
סתירות לעניין החרגת המתקן המרכזי והפנייה למהנדס מכונות ובודק מוסמך - מדר גם לא מסר גרסה עקבית בשאלה מדוע לא החריג המתקן מהאישור מפורשות ומדוע לא הפנה את בעלי האולם למהנדס מכונות ובודק מוסמך.
כאשר מדר נשאל מדוע לא כתב באישור שאינו מאשר היציבות הדינמית וכי יש צורך במהנדס הרמה, ענה "לא יודע אם הפניתי או לא, לא זוכר" והוסיף, כי יש מהנדס בטיחות שתפקידו לבדוק מה נדרש ולוודא שיש מהנדס מכונות ואישורים נוספים (שם, בעמ' 520).
בה בעת מסר מדר, כי נדרשו הרבה אישורים נוספים במקום, שלא היו בסמכותו, וגם לא מתפקידו להפנות לבעלי תפקידים אחרים. לטענתו, גם לא היה זה מתפקידו להפנות את הבעלים למהנדס מתקני הרמה (שם, בעמ' 555 – 556, 559). גרסתו של מדר בעדותו, כי לא היה צריך להחריג המתקן מאישורו, עומדת בסתירה חזיתית לגרסה שמסר בחקירתו, כי לו ידע שמדובר במתקן דינמי היה מתריע על כך (ת/52). גרסה זו במשטרה נבנתה כאשר סבר, כי בעת בדיקתו לא היה במקום מתקן דינמי או כי לא ידע על כך משום שהוסתר. מכאן שהסבריו של מדר בעדותו גם בהקשר זה, אינם מהימנים ואינם משכנעים כלל ועיקר.
סתירות לעניין בדיקת קיומו של מנגנון אבטחה - גם בסוגיית קיומו של מנגנון אבטחה ובדיקת מנגנון כזה מסר מדר גרסאות רבות וסותרות. מדר אישר בחקירתו כי אמור להיות במתקן כזה מנגנון אבטחה ( ת/43). בעדותו הודה, כי אינו יודע כלל אם היה למתקן המרכזי כבל אבטחה. לדבריו, לא בסמכותו לבדוק זאת (פרוטוקול הדיון, בעמ' 523 – 524). בה בעת, אישר כי בדק את עיגון הגופים הקטנים הדינמיים ואת קיומם של כבלי אבטחה בגופים אלו (שם, בעמ' 524). מדר לא ידע לומר בעדותו מדוע לא בדק קיומו של כבל אבטחה במתקן המרכזי, כאשר הוא עצמו אישר כי אמור להיות כבל כזה וכאשר, לטענתו, בדק קיומו של כבל אבטחה במתקנים הקטנים (שם, בעמ' 524; ת/44). מכל מקום, גם בהקשר זה מסר מדר הסברים תיאורטיים ובלתי מבוססים, שהרי לא ידע לומר אם בדק המתקן.
תמיהות לעניין טיב הבדיקה ומשכה - הגרסאות שמסר מדר בדבר טיב הבדיקה שערך ומשכה, גם הן, מעוררות תמיהות. מדר אישר בחקירתו כי היה באולם פעם אחת בלבד, לצורך בדיקת מתקני התאורה ( ת/50). בה בעת, מדר קיבל סכום כסף כאחראי על ביצוע שלד ונרשם כי שימש כקבלן אחראי לביצוע הבניין. לדברי מדר, לא היה אחראי על ביצוע שלד, אלא אך "קיבל עבודה" כקבלן רשום. מדר טען תחילה כי לא ביצע כל עבודה בקשר למינויו כקבלן אחראי (ת/40; פרוטוקול הדיון, בעמ' 529 - 530). בהמשך התברר, כי אמנם חתם על הודעת מינוי כקבלן ביצוע (ת/40א) וכי נערך הסכם בין האולם ובינו, שלפיו הוא אחראי לביצוע שלד במבנה שבו הסתיימה בניית השלד כחצי שנה קודם לכן (ת/40, אצ/1). בכך יש כדי להעיד כי מדר קיבל כספים עבור חתימה, תוך שהוא טוען כי לא ביצע דבר בקשר לכך. יתר על כן, אם אמנם ביקר באולם פעם אחת בלבד, כפי טענתו, הדבר מלמד כי חתם על אישור אחריות לביצוע שלד ללא בדיקה ממשית. חתימה זו מלמדת על התנהלותו הכללית של מדר, הנכון לחתום על אישורים ללא בדיקה ממשית.
בחקירתו במשטרה מסר כי היה רצוי להיפגש עם הקבלן המבצע, אולם בעדותו מסר כי אין חובה לכך, וכי לא נפגש עם הקבלן במקרה הנדון. לדבריו, במקרה הנדון, לא קיבל כל מסמך, שרטוט או תכנית וגם אין כל צורך בכך (שם, בעמ' 537 – 538).
במשטרה טען כי בעת הבדיקה היו עמו תמיר או כפיר. אולם, הלכה למעשה אין אנשים בשם תמיר או כפיר באולם. בעדותו תיקן ואמר כי הניח שהיה עמו מישהו בגג, אולם ייתכן כי איש לא היה עמו (שם, בעמ' 539). מדר אישר כי ייתכן שהיה מקום חצי שעה עד שלושת רבעי שעה, בהתאם לדבריו בחקירתו. בה בעת מסר כי בזמן שהיה במקום, התבקש גם לאשר סגירת חורף, אולם סירב לאשרו, כן שוחח 10 דקות בטלפון והיה בדין ודברים עם זרוג לגבי הכסף (שם, בעמ' 539 – 540). גם אם נקבל את גרסתו של מדר, בדבר משך שהייתו במקום, חישוב הזמנים מלמד, כי לא היה לו זמן רב לבדוק את חללי הגג, וכי הזמן שהקציב לבדיקת מכלול כה גדול של גופי תאורה היה מינימלי.
הנה כי כן, אין בידי לאמץ את עדותו של מדר משום שאינה מהימנה כלל ועיקר. גרסתו של מדר עברה שינויים רבים במהלך החקירות וגם במהלך ניהול ההליך הפלילי והיא רצופה סתירות ותמיהות ביחס לכל הסוגיות המרכזיות הקשורות להתנהלותו. גם גרסתו האחרונה של מדר בעדותו היא תיאורטית ברובה והתברר כי היא מבוססת על תמונות של מתקן אחר שאינו המתקן המרכזי. מדר כלל לא זכר אם בדק את המתקן המרכזי, הלכה למעשה, ולא זכר כל פרט הנוגע לבדיקה או למתקן. עיקר עדותו מבוססת על הערכות בלתי מבוססות שהסיק על סמך תמונות של מנוע שכלל אינן קשורות למתקן המרכזי. הואיל ומדר לא פירט את מכלול מתקני התאורה באישור בכתב יד וגם לא התייחס לקיומו של מתקן הרמה, באיזה מהאישורים, המסקנה היא שכלל לא בדק את המתקן המרכזי. ממילא, לא ניתן לקבל עדותו, כי העריך היציבות הסטטית על בסיס המנועים ועיגונם.
ב. האם החריג מדר את המתקן המרכזי והפרקטיקה הראויה
כאמור, מדר שינה מספר פעמים את קו ההגנה. טענתו האחרונה של מדר בסיכומיו היא כי אישורו המתמקד במתקנים הסטטיים, כי כלל לא נתן אישור לחלק הדינמי של המתקן וגם לא היה מוסמך לתת אישור מסוג זה. לטענתו, בהיעדר בדיקה של בודק מוסמך למתקן ההרמה, התביעה הצביעה עליו כאחראי לתוצאה.
ההכרעה אם האישורים שמסר מדר החריגו את המתקן המרכזי, שהוא מתקן הרמה דינמי, מבוססת, הן על פרשנות לשונית ותכליתית של המסמכים והן על הפרקטיקה הראויה בתחום.
תחילה לפרשנות לשונית ותכליתית של האישורים שמסר מדר.
כאמור, שני האישורים שערך מדר כללו כותרת "יציבות סטטית של גופי תאורה והגברה". על כך ביסס מדר את טענתו, כי האישורים עניינם ביציבות הסטטית ולא בפן הדינמי. עם זאת, בשני האישורים ציין מדר כי גופי התאורה באולם "אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום". מדר לא ציין באישורים כי הוא מחריג את המתקן המרכזי או כי היעדר הסכנה עניינו אך בפן הסטטי של המתקנים. מדר גם לא ציין כי יש צורך באישור של מהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה או של בודק מוסמך. לפיכך, ולאור הקביעה הכללית כי המתקנים אינם מהווים סכנה, ניתן היה להניח כי אין כל החרגה של פן מסויים מהמתקנים מתוך האישור. יש להדגיש, כי אם אמנם ידע מדר שהוא בודק מתקן תאורה שהוא מתקן הרמה – וספק אם מדר בדק את המתקן - היה עליו לבחור באחת משתי האפשרויות: האחת, לסרב לבדקו, משום שאינו מהנדס מכונות, או לציין במפורש כי יש צורך במהנדס מכונות שיבדוק את הפן הדינמי של המתקן.
הפרשנות הלשונית והתכליתית של המסמך אינם מתבססים רק על היגיון הדברים, אלא גם על מכלול העדויות וההבנה של מסמכים אלו על ידי כלל העדים. כך למשל עקליאן, זרוג, אהרון ודונדיש העידו כי הבינו כי האישורים חלים על מכלול ההיבטים של בטיחות מתקני התאורה, ובכלל זה על המתקן המרכזי.
על הפרקטיקה הראויה לבדיקת המתקן העידו מספר מומחים ועדים, לרבות: סוויססא, מהנדס מטעם מכון התקנים; איתמר בורוביץ, מפקח ובודק מוסמך של מתקני הרמה; ליברמן מהנדס בניין; וכן השוטר אהרון, שאחראי על דרישות המשטרה לרישוי העסק.
סוויססא מסר בעדותו, כי לא היה מאשר את המתקן כפי שאישרו מדר, משום שהיה בו כבל אחד ללא מקדם בטיחות (One point of failure) והתקנת הגוף לא היתה מקצועית. לדבריו, גם לא היה מאשר את המתקן ללא מפרט והיה דורש את התיק הטכני. עוד ציין, כי ישנם פרטים שלא ניתן לבדוק בדיעבד והוא לא היה עורך הבדיקה בהיעדר פרטים מהותיים. את הכשל של היעדר אבטחה ניתן לראות בעין והיה צריך לדרוש מנגנון המונע נפילה (פרוטוקול הדיון, בעמ' 10 – 11).
לדברי סוויססא, היה צורך בבדיקה של מהנדס מכונות שתחום מומחיותו מתקני הרמה וכן להתייעץ עם מהנדס חשמל או חשמלאי מוסמך. עוד הוסיף, כי גם אם המתקן היה סטטי בלבד ולא דינמי, עדיין היה כשל במחבר ובהיעדר האבטוח (שם, בעמ' 20 – 21).
להערכת סוויססא, לקונסטרוקטור אסור לבדוק כלל מתקן הרמה דינמי, וזאת לפי תקנות בטיחות בעבודה. מכאן, שהיה על מדר לציין, כי הוא לא מאשר את המתקן וכי יש להזמין מהנדס מתקני הרמה (שם, בעמ' 22). לדבריו, אמנם צוין בכותרת "אישור מתקני תאורה סטטיטיים", אולם היה על המהנדס לציין כי אינו מאשר את הפן הדינמי של המתקן. יתר על כן, היה על בודק מוסמך לבדוק את המתקן. עוד הוסיף סוויססא, כי מהנדס מכונות אמור לעדכן את מהנדס הקונסטרוקציה בדבר הכוחות הפועלים על המתקן (שם, בעמ' 41).
מעדותו של סוויססא עולה, אפוא, כי נפלו פגמים גם בבדיקת הפן הסטטי בהיעדר מפרט ותיק טכני ובהיעדר מנגנון אבטחה. מעדותו של סוויססא עולה גם, כי היה על מדר לציין, כי אינו יכול לבדוק המתקן או כי אינו מאשר הפן הדינמי של המתקן.
בורוביץ' מסר הודעה במשטרה, אולם הוא לא התבקש לערוך חוות דעת. באי כוח הנאשמים טענו, כי עדותו של בורוביץ' אינה קבילה, בהיותו עד מומחה, ובהיעדר חוות דעת.
לפי סעיף 20 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א – 1971, בית המשפט רשאי לקבל כראיה בכתב חוות דעת של מומחה, אם אינו רואה חשש לעיוות דין. החוק נוקט לשון "רשאי" אולם אינו "חייב", ובפרט כאשר הגשת חוות הדעת, חלף עדות, מותנית בכך כי לא ייגרם עיוות דין. מכאן, כי הגשת חוות דעת מומחה אינה תנאי לשמיעת עדות המומחה (יעקב קדמי על הראיות – חלק שני, 948 (2009)), ועדותו של בורוביץ' קבילה. גם כאן, לא הוצגה עדות נגדית, לא נמצאו פרכות של ממש, ויש לאמצה.
בעדותו תיאר בורוביץ' את הפרקטיקה הנהוגה בידי מפקח ובודק מוסמך של מתקני הרמה. לדבריו, יש צורך בבדיקת בודק מוסמך בכל מתקן הרמה והבודק ידרוש אישור קונסטרוקטור, כאשר יש חשש כי המבנה לא יעמוד בעומסים.
עוד הוסיף, כי על בודק מוסמך לדרוש תיק מוצר, לוודא שהתכנון עומד בדרישות ולהבטיח קיומם של מקדמי ביטחון ומנגנוני אבטחה. לדבריו, את התכנון בודקים אל מול תיק המוצר הכולל תכנון וחישובים. אם אין מסמכים ותכניות, הבודק המוסמך עורך "תכנון לאחור", על יסוד נתוני המוצר והביצוע. הבודק בונה באופן זה את תיק המוצר, הכולל סקיצות וחישובים. אם התכנית נאותה, הבודק המוסמך בודק את הביצוע, לרבות ריתוכים, חיזוקים וחיבורים. אם יש ספק לגבי היכולת של המבנה להחזיק את המתקן, יש לבקש אישור של קונסטרוקטור. כן הדגיש, כי לעיתים, אין צורך בתכנון לאחור על סמך ניסיונו של הבודק, אולם בכל מקרה של ספק, יש לערוך חישוב לאחור. מקובל לבדוק מתקן הרמה המופעל בכוח בעומס של פי 1.25 מהעומס הנומינלי ומתקן ידני בעומס של פי 1.5 מהעומס הנומינלי. על הבודק לבדוק גם שההרמה היא חלקה. לטענתו, יש לערוך בדיקות ייחודיות למתקנים ספציפיים, בהתאם לכל מתקן ומתקן. כך למשל, אם מתקן ההרמה הוא מעל ראשם של אנשים, יש לדרוש מנגנון אבטחה המונע את צניחת המתקן אם מנגנון ההפעלה נכשל. יש לבדוק גם נוחות הפעלה ובטיחות לסביבה, לרבות בדיקת מנגנוני אבטחה למקרה של כשל. התיעוד של הבדיקות נערך בתסקיר ויש לשמרו למשך שנתיים. לדבריו, לא ניתן להסתפק בבדיקה מדגמית, אלא יש לערוך בדיקה לפני שימוש ראשון ובכל 14 חודשים. אם מדובר במתקן הרמה סטנדרטי, אין צורך לבדוק את התכנון הפרטני ואילו במתקן ייחודי יש לערוך בדיקה יסודית של התכנון.
בורוביץ' מסר, כי בהיעדר תקן רשמי בישראל ביחס למתקני הרמה מעל קהל, המהנדסים מתבססים על תקנים אירופאיים של איגוד יצרני מתקני ההרמה באירופה ואם ישנם מספר תקנים, ניתן לבחור מתוכם. עוד ציין, כי בהיעדר תקן ספציפי לעניין מתקנים מעל ראשי אדם, היה נעזר בתקנים הכלליים של מתקני הרמה, ומשלב בשלב התכנון והבדיקות אמצעי אבטחה נוספים ביחס לתקן הרלוונטי למתקני הרמה כלליים (שם, בעמ' 263 – 276).
עוד הוסיף בורוביץ' בעדותו, כי היה צורך בבדיקה של בודק מוסמך משום שמדובר במתקן הרמה (שם, בעמ' 270). לדבריו, תיתכן אמנם בדיקה לפי "מראית עין", אולם רק אם הבודק בדק מתקנים מאותו סוג ואם המתקן נראה זהה (שם, בעמ' 271 – 272). עוד מסר, כי לעיתים הבודק המוסמך ימצא לנכון להזמין קונסטרוקטור, על מנת לבדוק אם המבנה עומד בכוחות שמתקן ההרמה מפעיל עליו. כן ציין, כי לעיתים הבודק המוסמך מגיע לאחר מהנדס הקונסטרוקציה ולא לפניו ומדובר במצב תקין ושכיח (שם, בעמ' 276). עוד ציין, כי הקונסטרוקטור לא יכול לאשר מתקני הרמה ואין זה מתפקידו. עם זאת, מתפקידו להתייחס להשפעת הכוחות הדינמיים על המבנה. לדבריו, אם וככל שהכשל במתקן הוא של "שליפת כבל", מדובר בכשל שהיה על הבודק המוסמך ולא על הקונסטרוקטור לבדוק (שם, בעמ' 278).
מעדותו של בורוביץ' עולה, כי בכל בדיקה של מתקן הרמה, יש צורך בבודק מוסמך ואין זה מתפקידו של מהנדס קונסטרוקציה לאשר מתקני הרמה, אלא, לכל היותר, לספק מידע לבודק המוסמך. עדותו של בורוביץ', ברובה הגדול, עניינה בסטנדרט הפעולה הנדרש מבודק מוסמך. עם זאת, לעמדתו של בורוביץ', על מהנדס הקונסטרוקציה, ככל שהוזמן, לקחת בחשבון גם את השפעת הכוחות הדינמיים על הקונסטרוקציה.
גם המהנדס ליברמן, המשמש כמהנדס קונסטרוקציה, העיד באשר לפרקטיקה הראויה. לדבריו, מהנדס הביצוע אמור לוודא ביצוע בפועל ולתת את אישור הקונסטרוקציה. כן הוסיף, כי על מהנדס קונסטרוקציה לבדוק את המצב בפועל, בעת הבדיקה, לרבות עריכת בדיקות וחישובים, טרם מתן חוות דעת. לדבריו, לו היה מגיע לבדיקה, לאחר התקנת כל גופי התאורה, היה מברר באילו גופי תאורה מדובר טרם מתן חוות הדעת ולאחר מכן בודק את כל המתקנים. כן ציין, כי לא היה נותן אישורים לגופים שלא תכנן. אולם, לו היה מתבקש ליתן חוות דעת באשר למתקן המרכזי, היה דורש תכניות ודורש כי מהנדס מכונות ייתן אישור, משום שאינו מוסמך לאשר גוף דינמי (שם, בעמ' 288 - 291). לדבריו, עורך הבדיקה היה צריך לדעת אם מדובר במתקן סטטי או דינמי, והיה צריך לדעת כי מהנדס מכונות אמור ליתן אישור למכונה דינמית (שם, בעמ' 297).
גם מעדותו של ליברמן עולה, אפוא, כי מתקן דינמי אמור להיבדק על ידי מהנדס מכונות, וכי היה על מהנדס הקונסטרוקציה להביא לידיעת המעורבים כי מתקן הרמה דורש אישור מהנדס מכונות והוא אינו יכול לאשרו.
עדות נוספת שעניינה בפרקטיקה הראויה היא עדותו של דונדיש, מהנדס בטיחות, שעסק בבטיחות האש במבנה בהתאם לדרישות רשות הכבאות. דונדיש מסר בעדותו, כי במסגרת חוות הדעת של רשות הכבאות נדרש אישור של קונסטרוקטור ולפי דרישתו, התקבל אישור כזה (ת/179; ת/180; ת/181; פרוטוקול הדיון, בעמ' 44 – 46, 48). דונדיש הוסיף, כי התנהל מול לוי, לצורך ליווי ההליך וקבלת ההיתר מרשות הכבאות. לדבריו, אם הקונסטרוקטור אינו נותן אישור כולל, עליו לציין כי האישור אינו כולל את כל אלמנטים התלויים ולמיטב הבנתו האישור נגע לכל האלמנטים (פרוטוקול הדיון, בעמ' 47 – 49, 52 - 53).
מעדותו של דונדיש עולה גם, כי היה על מדר לציין כי אישורו אינו כולל את המתקן המרכזי או את הפן הדינמי שלו, וכי להבנתי, אישורו של מדר התייחס לכל גופי התאורה.
גם גוטמן מסר בעדותו, על אודות הפרקטיקה הראויה וציין, כי כל אדם שעולה לגג צריך היה להבין כי מדובר במתקן הרמה (שם, בעמ' 204 – 205).
השוטר אהרון, רכז רישוי עסקים בתחנת המשטרה ברחובות, מסר בעדותו, כי דרש אישור קונסטרוקטור לכל מתקן שהותקן באולם, וזאת למרות שנושא הבטיחות בעסקים לא קשור למשטרה. לדבריו, לאחר הביקורת שערך בנוכחות ארמה וכהן, ציין בדו"ח כי יש צורך באישור של מהנדס קונסטרוקציה (שם, בעמ' 258). בהמשך לכך, הגיע לידיו ביום 27.4.15 אישור קונסטרוקטור בכתב יד מיום 6.11.14. להערכתו, מדובר היה באישור לא קריא, כתב היד לא ברור, המועד לא תאם והאישור לא כלל פירוט הגופים. לפיכך, ביקש לתקן את האישור. בהמשך לכך, ארמה העביר אליו אישור מתוקן ומודפס. מהאישור עלה, כי כל המתקנים נבדקו והם יציבים ולא מהווים סכנה לשלום הציבור. לדבריו, לו ידע שהאישור לא מלא, היה דורש אישור נוסף (שם, בעמ' 247).
גם עדותו של השוטר אהרון מלמדת כי ההנחה היתה שדי באישור שנתן מדר לבדיקת בטיחות כלל מתקני התאורה. אמנם, יש קושי בהנחה זו, כאשר היא מגיעה מטעם רשות האוספת את האישורים ואמורה להיות מודעות לדרישות הנורמטיביות. עם זאת, אין בכך כדי לשנות מההנחה הנובעת מהכתוב, משמע, שגופי התאורה אינם מסוכנים.
הנה כי כן, פרשנות תכליתית של האישור שנתן מדר, כמו גם עדויות המומחים, מלמדות כי לו היה מדר מודע לקיומו של המתקן המרכזי, כמתקן הרמה דינמי, היה עליו לציין מפורשות, כי אישורו אינו כולל את המתקן המרכזי או את הפן הדינמי של המתקן וכי על בעלי האולם לפנות למהנדס הרמה שיבדוק את המתקן.
ג. רשלנותו של מדר – הדיון הנורמטיבי
מהנדס אשר מוסר אישור בדבר בטיחות מתקן תאורה הנדסי מורכב המותקן מעל אנשים יכול וצריך להיות מודע לכך שאם המתקן אינו בטיחותי, הוא עלול להוות סכנה של ממש. החובה מטילה על המהנדס לערוך בדיקה מקצועית, יסודית ומקיפה, בהתאם לעקרונות המקצועיים שמחובתם עליו לפעול, תוך שהוא לוקח בחשבון את מכלול הנתונים הרלוונטיים.
כתב האישום מייחס למדר כי התרשל בבדיקת המתקן המרכזי, לרבות: נתן אישור הנחזה לתאר את המתקן, שהוא "מכונה" לפי פקודת הבטיחות בעבודה, למרות שאינו מהנדס מכונות; לא בדק את נקודות העיגון של המתקן; לא בירר עם זרוג מי תכנן את המתקן; לא דרש לראות שרטוט של המתקן; לא בירר את משקל המתקן; לא בחן את התאמת המנועים להרמת המתקן; לא בחן קיומם או היעדרם של כבלי אבטחה למתקן; לא בחן את תקינות רכיבי התליה; לא וידא שקצוות הכבלים אכן חוברו באמצעות 3 מהדקים כנדרש בתקן הישראלי; לא בחן התאמה של המהדקים לתקן הישראלי; לא ביצע ניסוי עומס; לא בדק אם המתקן עונה לדרישות תקן מתקני הרמה FEM; העביר למשטרת ישראל אישור מודפס למתקן חלף אישור ידני שערך, מבלי שבדק את נכונות כלל הפרטים שצוינו באישור; התרשל בכך שנתן אישור למתקן ללא בדיקה אמיתית ואפשר קיומם ואי גילוים של פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים הנוספים; לא נהג כפי שמהנדס מן הישוב היה נוהג בנסיבות המקרה.
ממכלול הראיות עולה, אפוא, כי מדר סטה באופן קיצוני מהפרקטיקה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה, ובכלל זה:
מדר סיפק אישור לפיו גופי התאורה אינם מסוכנים, וזאת למרות הסכנה הנובעת מהמתקן המרכזי;
מדר לא ביקש תכנית או שרטוט של המתקן המרכזי, ולמעשה לא קיבל אף נתון הנוגע למתקן, לרבות לעניין משקלו, ולמרות זאת נתן אישור למתקן. מדר לא שקל בעצמו את המתקן ולא ערך חישובים כלשהם. טענת מדר כי ידע את משקלו של המתקן הופרכה, כאשר הפנה למנוע ולתמונות של גוף אחר שאינו המתקן המרכזי ולאור הודעתו כי כל עדותו לעניין זה היא בגדר הערכה בלבד וכי לא קיבל נתונים כלשהם הנוגעים למתקן. מכאן עולה, כי מדר לא ידע פרטים כלשהם על המתקן המרכזי. ממילא האישור שנתן בלתי מבוסס בעובדות;
מדר טען כי ערך בדיקה מדגמית וקצרה של גופי התאורה ולא יכול היה לאשר כי בדק הלכה למעשה את המתקן המרכזי, למרות שהודה כי היה צורך לבדקו. ממילא גם לא ערך בדיקה בגג בדבר אופן החיבור של המתקן המרכזי. לעניין זה יש להדגיש את הסתירה שבעדותו של מדר, אשר טען מחד גיסא, כי הוא מניח שבדק את המתקן, ומאידך גיסא טען, כי אסור היה לו לבדוק את המתקן. יתר על כן, מעדותו של מדר עולה, כי לא ידע כלל אם מדובר בגוף דינמי או סטטי. מכאן, כי כשל בעריכת הבדיקה, הלכה למעשה, וככל הנראה לא ערך בדיקה ממשית של המתקן המרכזי. ממילא, לא ניתן לבסס דבר על עדותו ועל הערכתו בדבר הנחותיו כי בדק את המתקן. אולם, גם אם היתה מתקבלת גרסתו של מדר, כי ידע שמדובר במתקן דינמי, היה עליו להוציא את המתקן המרכזי מהאישור באופן מפורש;
יתר על כן, גם אם נקבל את גרסתו של מדר כי בדק את תילוי המתקן מהפן הסטטי, מדר עצמו טען כי מדובר היה בבדיקה כ"הרף עין". מכאן, גם לא נהירה טענתו בסיכומיו כי הבדיקה ארכה פרק זמן משמעותי. מכל מקום, בהנחה שבדק כ-200 גופי תאורה, גם אם היה במקום שעתיים, ולאור העניינים הנוספים בהם טיפל באותו ביקור לא יכול היה להקצות לכל גוף זמן ממושך. בבדיקה מעין זו לא ראוי היה לציין באישור כי המתקנים אינם מהווים סכנה לשוהים במקום;
הואיל והמתקן המרכזי הוא מתקן הרמה דינמי, היה על מדר לקבל נתונים שעניינם העומס הדינמי המופעל על המתקן ממהנדס מכונות, וזאת גם לצורך חישוב הבטיחות הסטטית. אולם, מדר לא בדק אם המתקן נבדק על ידי מהנדס מכונות או בודק מוסמך וגם לא דאג לקבל נתונים כלשהם מבעלי המקצוע;
מדר לא בדק את מנגנוני האבטחה של המתקן המרכזי, לא ווידא קיומם של כבלי אבטחה, מעצורים, בלמים או כל מנגנון אבטחה אחר. יודגש, כי היה על מדר לוודא קיומו של מנגנון אבטחה, גם אם מדובר היה במתקן סטטי ולא דינמי וגם אם בדיקתו היתה אמורה לכלול הפן הסטטי בלבד, כטענתו;
מדר לא תיעד את הבדיקה וממילא גם לא תיעד את הנתונים ואת המידע שהתקבל בבדיקה;
מדר לא החריג מפורשות את המתקן המרכזי מהאישורים שנתן וגם לא ציין כי יש צורך במהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה לפן הדינמי של המתקן.
יש להדגיש כי מדר משמש כמהנדס קונסטרוקציה, מהנדס אזרחי ויועץ בטיחות, כפי שצוין גם על האישורים שנתן . מדר אמנם לא שימש במקרה הנדון כיועץ הבטיחות של האולם והוא גם אינו בודק מוסמך למתקני הרמה. אולם, היה צריך לדעת, כמהנדס קונסטרוקציה וכיועץ בטיחות, כי לפי הוראות פקודת הבטיחות בעבודה, במתקן הרמה יש צורך באישור של בודק מוסמך ומהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה. למעשה, מדר הוא הגורם המקצועי היחיד שבדק את המתקן. מכאן, הנטל המוטל עליו להתריע על הכשלים.
גם דבריו של מדר, כי לאחר האירוע הפך להיות זהיר יותר והחל לרשום פרטים נוספים, כמו למשל באישור שהגיש לאולמי "דוריה", שבו פירט פרטים על גופי התאורה, מלמדים על התרשלותו, משום שיש בכך כדי ללמד כי הבין שפעל באופן החורג מסטנדרט הסבירות. תחילה מסר כי שינה התנהלותו בעקבות התעמרות הפרקליטות. בהמשך טען, כי הפירוט היה בעקבות דרישת בעלי האולמות (שם, בעמ' 561, 562). מכאן ניתן ללמוד, כי מדר שינה התנהלותו לאחר האסון, משמע כי הבין שלא פעל כראוי.
מדר אישר בסיכומיו, כי אמנם היה צורך בבדיקה של בודק מוסמך משום שהמתקן המרכזי משמש כמתקן הרמה. על כך העידו, כאמור, גם רוב העדים המומחים. יתר על כן, מדר טען כי לעיתים יש צורך באישור של בודק מוסמך לצד הקונסטרוקטור ולעיתים באישור של בודק מוסמך בלבד. גרסה דומה מסר בורוביץ', אלא שלטענת מדר, לא היה זה מתפקידו להביא את הבודק המוסמך, ומכאן כי לא התרשל. גם טענה זו אין בידי לאמץ. גם אם היה זה מתפקידם של בעלי האולם או של לוי להביא מלכתחילה בודק מוסמך, היה על מדר לדעת, כי לעולם אין מסתפקים באישור קונסטרוקטור בלבד למתקני הרמה. מכאן, שלו בדק את המתקן, היה מגלה כי מדובר במתקן הרמה, והיה עליו, כאיש מקצוע, להביא לידיעת כל הגורמים, כי לצד האישור שמסר נדרש גם אישור של מהנדס מכונות ובודק מוסמך. במובן זה, אין התרשלותם של אחרים מפחיתה מהתרשלותו של מדר.
מכל מקום, גם אם הבדיקה צריכה היתה להיערך על ידי מהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה או על ידי בודק מוסמך, ומדר הוא מהנדס קונסטרוקציה, אין בכך כדי לפטור אותו מאחריותו לבדיקת כל גופי התאורה. כך למשל, נפסק כי רופא אינו יכול לחטוא באי טיפול בחולה רק משום שלפי הגדרת התפקידים רופא אחר אמור לטפל בו (ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 290 (1991)).
השלב בו נערך האישור של מדר, והשאלה אם אחרים היו מודעים לאישור זה אם לאו, אינם משליכים על הדרישה הפשוטה ממדר לציין כי האישור אינו חל על המתקן המרכזי בהיותו מתקן הרמה או על הפן הדינמי של המתקן. מכאן, שהיה על מדר להדגיש, כי יש צורך בבעל מקצוע אחר לעניין אישור המתקן המרכזי. מדר לא יכול היה להסתפק בנדון בו ציין כי מדובר באישור "יציבות סטטית", וזאת משום שבגוף האישור ציין כי אין סכנה הנובעת ממתקני התאורה. זאת היא הפרקטיקה הראויה ממהנדס המתבקש ליתן אישור בדבר בטיחות המתקן. הדרישה ממדר גם אינה תלויה באנשי מקצוע אחרים שהיו במקום ושמדר כלל לא ידע על אודותם בזמן אמת, כדוגמת המהנדס, שלטענת זרוג ואחרים היה במקום.
מדר טען בסיכומיו, כי כתב האישום כלל לא ייחס לו רשלנות בכך שלא יידע את המעורבים בדבר הצורך באישור משלים וכי היה מחובתו להתריע בפני הבעלים כי הבדיקה אינה בתחום אחריותו, כפי שטענה התביעה בסיכומיה. אין בידי לקבל טענה זו. כתב האישום ייחס למדר, כי לא הבהיר שאינו מוסמך ליתן אישור למתקן המרכזי בהיותו מכונת הרמה וכי רק מהנדס מכונות יכול לאשרה. מכאן שיש לטענות התביעה בהקשר זה ביסוס בכתב האישום.
עוד יש להתייחס לטענתו של מדר, כי לפי חוות הדעת ההנדסית, הכשל הוא בין חלקי המתקן המרכזי והוא אירע כתוצאה משימוש חוזר ונשנה במתקן ולא כתוצאה מכשל בחיבור ובעיגון המתקן לשלד. רשלנותו של מדר אינה בכך שלא ערך הבדיקות הנדרשות מבודק מוסמך וממהנדס מכונות. מכאן, שאין בידי לאמץ את סעיפי הרשלנות המיוחסים למדר, בהקשר זה, בכתב האישום. רשלנותו של מדר באה לידי ביטוי בכך שנתן אישור לפיו מתקני התאורה אינם מהווים סכנה לבאי המקום, למרות שהיוו סכנה. רשלנותו של מדר באה לידי ביטוי בכך שנתן אישור זה ללא שערך בדיקה נאותה, בלא שהיה מודע לכל רכיבי המתקן ובלא שהפנה את תשומת לב בעלי האולם לעובדה כי אישור קונסטרוקטור אינו מספק. מכאן, שאין משמעות ממשית לשאלה באיזה חלק במדויק נמצא הכשל. סטנדרט הפעולה הסביר חייב את מדר לציין כי האישור שלו אינו כולל את המתקן המרכזי. סטנדרט הפעולה הסביר חייב את מדר לציין כי למתקן המרכזי נדרש אישור של מהנדס הרמה.
מכאן, כי מדר סטה באופן קיצוני מנורמת ההתנהגות הסבירה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה, הנותן אישור בדבר בטיחותם של מתקני תאורה התלויים מעל קהל.
ג. אחריותם של בעלי תפקידים נוספים למול אחריותו של מדר
טענה מרכזית נוספת של מדר בסיכומים שהוגשו מטעם באי כוחו היא, כי היו באולם בעלי תפקידים נוספים ורבים, שתפקידם היה לדאוג לבטיחות מכלול המתקנים באולם והם כשלו בתפקידם ולא הוא.
נתייחס לבעלי תפקידים אלו אחד לאחד.
תפקידו של לוי אל מול תפקידו של מדר - כפי שכבר פורט, לוי היה אחראי הן על הפיקוח העליון והן על השגת מכלול האישורים הנדרשים ל"טופס 4" ורישיון העסק. מכוח תפקידיו אלו, נראה כי היה על לוי להתריע כי יש צורך באישור של מהנדס מכונות למתקן המרכזי, וכי על בודק מוסמך לבדקו. עם זאת, לא היה זה מתפקידו של לוי לבדוק את המתקן המרכזי, הלכה למעשה. מכאן, כי אין במחדלים מצדו של לוי, ככל שהיו, כדי להשליך על רשלנותו של מדר בכך שבדק את המתקן ואישרו, מבלי שהיה מוסמך ליתן את האישור שנתן ומבלי שערך הבדיקות הנדרשות.
תפקידו של דונדיש אל מול תפקידו של מדר – כאמור, דונדיש הוא מהנדס בטיחות, שסיפק ייעוץ לאולם בתחום בטיחות האש במבנה בהתאם לדרישות רשות הכבאות. דונדיש ציין באישור שסיפק, כי המבנה עונה לתנאים להיתר של שירותי הכבאות (נ/14א). המדובר ביועץ שנשכר לעניין מתוחם של בטיחות אש המבנה אל מול רשות הכבאות ולא בבטיחות כללית. גם אין עניינו של האישור שנתן במתקני התאורה באולם. מכאן, שההשוואה בינו ובין מדר אינה במקומה.
תפקידו של צבי גרגורי אלתרמן אל מול תפקיד של מדר – אלתרמן הוא מהנדס חשמל שנתן תעודה מיום 2.11.14 שלפיה האולם תואם את חוק ותקנות החשמל (נ/29). בעדותו מסר, כי ייצר לוחות חשמל, וערך בדיקות חשמל באולם, אולם לא נדרש לבדוק את המתקן המרכזי כלל, משום שעיסוקו בלוחות חשמל. עוד הוסיף, כי לו היה מתבקש לבדוק את המתקן המרכזי, היה מוסר כי אינו יכול לאשרו והיה מפנה לבדיקה אחרת (פרוטוקול הדיון, בעמ' 328 – 330 ו-337). המדובר, אפוא, בגורם מקצועי נוסף, שכלל לא עסק במתקן המרכזי, וגם לא נתן אישורים הנוגעים למתקן.
תפקידו של נחום ליברמן אל מול תפקידו של מדר – גם ליברמן הוא מהנדס קונסטרוקציה. לפי מסמך דיווח על עריכת ביקורת באתר בנייה, ביום 1.10.14 ביקר באתר הבנייה ומצא כי "הבנייה, ככל שהיא בתחום ביקורתי, בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר, לחוק ... ולתקנות" (נ/28). בעדותו מסר ליברמן, כי נשכר ללוות ולפקח על בניית שלד הבניין של האולם, ומכאן כי סיים את עבודתו בעת גמר שלד הבניין ולפני העבודות בתוך הבניין. ממילא, הוא לא מכיר את מי שביצע עבודות בתוך המבנה לאחר סיום השלד וגם לא עסק בכך (פרוטוקול הדיון, בעמ' 282 – 283). ליברמן אחראי, אפוא, על אישור המבנה עצמו, והוא אינו גורם מקצועי הרלוונטי לאישורם של מתקני התאורה, שהוקמו והותקנו לאחר סיום השלד וללא כל קשר אליו.
תפקידו של יעקב עמרם עזרן אל מול תפקידו של מדר – עזרן הוא ממונה בטיחות, ושימש כיועץ בטיחות באולם. לפי אישור מיום 26.4.15 שהפנה למשטרה, תכניות העסק עונות לכל הדרישות הקבועות בדיני התכנון והבניה בנושאים הבאים: תפוסת קהל, יציאות חירום, כניסות לעסק, מעברי מילוט, מרחקי הליכה, גישה לרכב חירום, תאורת התמצאות, מערכת כריזה, מערכת טלוויזיה במעגל סגור ושילוט בעסק. כן עונות תכניות העסק לתנאי הרישוי שבפריט 7.9א ו-4.8. צוין באישור כי המקום אינו מהווה סכנה לשלום הציבור (נ/20, נ/26 – המסמך הוגש פעמיים). עזרן גם ערך תיק שטח הנלווה לאישור האמור (נ/32).
עזרן הוזמן ליתן עדות כעד מטעם בית המשפט, למרות שלא הוזמן על ידי מי מהצדדים, על מנת לברר את טענת מדר בסיכומיו כי עזרן שימש כממונה הבטיחות של האולם וככזה מכלול ענייני הבטיחות היו באחריותו, לרבות האחריות על המחדלים שאירעו (סיכומי באי כוחו של מדר, סעיפים 47 – 58). בעדותו מסר עזרן, כי הוא אמנם משמש כממונה בטיחות, אולם במקרה הנדון לא התבקש לשמש ככזה וגם לא קיבל הסמכה לכך ממשרד העבודה. לדבריו, בעלי האולם הזמינו אותו ליתן "אישור משטרה", משמע אישור הנדרש לפי פריט 7.9 ו- 4.8 לצו רישוי עסקים. לדבריו, אישורו ותיק השטח התמקדו בנושאים הנזכרים המפורטים בהם, לפי דרישות המשטרה כפי שפורטו באישור. מכאן טען שאין אישורו כולל את מכלול נושאי הבטיחות, ובפרט הנושאים הנדרשים על ידי משרד העבודה. עוד ציין, כי לא נדרש כלל לבדוק את מתקני התאורה באולם וגם לא ידע שיש מתקן הרמה במקום (פרוטוקול הדיון, בעמ' 596 – 612).
הנה כי כן, עזרן אמנם משמש במקצועו גם כממונה בטיחות, אבל אין כל ראיה ששימש באולם כממונה בטיחות, כטענת מדר בסיכומיו בכתב. יוער, כי בסיכומים בעל פה, חזר בא כוחו של מדר מטענתו כי עזרן שימש כממונה בטיחות. מכאן, כי עזרן שימש כיועץ בטיחות לעניין האישורים הנדרשים מהמשטרה לרישיון העסק. עזרן אמנם ציין באישורו כי המקום אינו מהווה סכנה לשלום הציבור, אולם צוין במפורש באישור כי עניינו בסיכונים הנובעים מהרשימה המפורטת בה ואין באישור כל התייחסות לסיכונים הנובעים ממתקני התאורה. גם ההתייחסות לתאורה מתמקדת בתאורת חירום והתמצאות בלבד. להבדיל, מאישורו של מדר ממנו עולה, כי מתקני התאורה אינם מהווים סכנה לציבור. מכאן, כי גם בעניינו של מדר, לא היה מקום להשוואה.
בהקשר זה העיד גם גיל ממן, ששימש כקצין ביטחון באולם במועד הרלוונטי, אולם עדותו לא תרמה להבנת הנושאים שבמחלוקת.
הנה כי כן, כל גורמי המקצוע שפורטו אמנם היו מעורבים במתן אישורים בשלבים שונים של הקמת האולם. עם זאת, לא עלה בידי מדר להראות כי מי מבעלי המקצוע המפורטים נתן אישור כלשהו שלא היה אמור ליתן שעניינו בבטיחות המתקן המרכזי או כי אישורם של אחרים, מלמד כי לא התרשל בתפקידו.
ד. האם הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התרשלותו של מדר ובין התוצאה?
מעשיו של מדר תרמו להתרחשות האסון. כתוצאה מהתרשלותו של מדר בבדיקה של המתקן המרכזי ובמתן האישורים לא התגלו הכשלים המרובים במתקן המרכזי, לרבות כשלי תכנון וביצוע ולא תוקנו הכשלים לפני הפעלת המתקן. מדר אישר את בטיחותם של כל מתקני התאורה ולא החריג באופן מפורש את המתקן המרכזי מהאישורים שנתן או את הפן הדינמי של המתקן. משקבע מדר כי אין כל סכנה הנשקפת מגופי התאורה ולא החריג את המתקן המרכזי כשל בתפקידו כמהנדס. בכך תרם מדר למותה של המנוחה ולחבלתם של אחרים. מעשיו של מדר מצטברים למעשי הרשלנות של אחרים, וזאת משום שיכול היה למנוע התוצאה ולתקן מעשי הרשלנות האחרים, אם היה מבצע תפקידו כראוי ולפי הנורמות המקובלות והנדרשות בעניין.
אין בידי לקבל את טענתו של מדר, כי אין קשר סיבתי בין הבדיקה שערך ובין הכשל שהביא לקריסת המתקן, וזאת משום שבדק את החיבור של המנוע לקונסטרוקציה ולא את אביזר ההרמה. משנתן מדר אישור לפיו אין כל סכנה הנובעת מגופי התאורה, ובכלל זה מהמתקן המרכזי, והתברר כי המתקן המרכזי היווה סכנה של ממש, אין הבדיקה שערך, אם בכלל ערך בדיקה כלשהי, רלוונטית לקביעת הקשר הסיבתי. יתר על כן, לכל הפחות היה על מדר לוודא קיומו של מנגנון אבטחה, אולם, כאמור, גם זאת לא עשה. טענת מדר כי לא נדרש מנגנון אבטחה סותרת סטנדרט הפעולה הנדרש, בין היתר מכוח התקנים הרלוונטיים. כאמור, מדר גם לא התריע על כך, כי אין הוא מוסמך לבדוק את המתקן וכי על בעל מקצוע אחר לבדקו, כפי שכבר פורט בהרחבה למעלה.
כאמור, כבר עמדנו למעלה על כך, שאין בעצם קיומם של מספר גורמים האחראים לאירוע, כדי לגרוע מאחריותם של כל אחד ואחד מהגורמים שהתרשלו. גם אין באחריותם של אחרים כדי לנתק את הקשר הסיבתי, ובלבד שניתן היה לצפות התנהלותם של האחרים (סעיף 309(5) לחוק העונשין; ש"ז פלר, לעיל; עניין סעיד, לעיל; עניין ברדיאן, לעיל, ועניין דרור, לעיל).
עוד יש להתייחס גם לטענתו של מדר, כי המחדלים אירעו במנותק ממעשיו. לטענתו, המתקן החל לפעול לפני שנתן האישור, האישור שנתן עניינו ביציבות הסטטית בלבד והיה על לוי ועל הממונה על הבטיחות לדעת זאת ולדרוש אישורים מתאימים. כאמור, הוכח כי לא היה ממונה על בטיחות באולם וגם לא היתה דרישה למנות ממונה על בטיחות לפי פקודת הבטיחות בעבודה והתקנות הבטיחות בעבודה. לוי אמנם חדל בכך שלא דרש האישור הנדרש. בה בעת, האישור שנתן מדר, שלפיו מתקני התאורה אינם מהווים סכנה לבאי האולם, קיבע למעשה את המחדל. מכאן, כי היה ביכולתו של מדר למנוע את האסון אם היה מתריע כי אישורו אינו כולל את המתקן המרכזי. כאמור, זה סטנדרט הפעולה המצופה ממהנדס הנדרש לבדוק את כל מתקני התאורה באולם. בכך, מתקיים קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין מעשיו של מדר והאסון שאירע.

פרק תשיעי - טענות להגנה מן הצדק וכשלי חקירה
א. הגנה מן הצדק - המסגרת הנורמטיבית
לפי סעיף 149(10) לחוק סדר הדין הפלילי, רשאי נאשם להעלות טענות מקדמיות, ובכלל זה הטענה כי "הגשת כתב האישום או ניהול ההליך הפלילי עומדים בסתירה מהותית לעקרונות של צדק והגינות משפטית".
הלכה פסוקה היא כי בהחלטה אם לבטל כתב אישום מטעמים של הגנה מן הצדק על בית המשפט לאזן בין השיקולים השונים באמצעות מבחן תלת שלבי: בשלב הראשון, בוחן בית המשפט את הפגמים שנפלו בהליך ואת עוצמתם; בשלב השני, נבחנת השאלה אם בקיום ההליך הפלילי חרף הפגמים יש משום פגיעה בתחושת הצדק וההגינות; ובשלב השלישי, יעניק בית המשפט את הסעד ההולם את המאזן כראוי בין השיקולים, האינטרסים והערכים העומדים ביסוד ההליך הפלילי, ובין הפגמים שנפלו בהליך (ע"פ 4855/02 מדינת ישראל נ' בורוביץ', פ"ד נט(6) 776, 806 (2005)).
אחת העילות המרכזיות לתחולת הדוקטרינה של הגנה מן הצדק היא הטענה בדבר אכיפה מפלה, המכונה גם אכיפה בררנית. הפליה בהעמדה לדין היא מצב עניינים בו פעולות ומחדלי רשויות האכיפה הביאו לכך כי רק חלק מהמעורבים במעשה הפלילי הועמדו לדין וזאת למרות שזהות נסיבותיהם ומעשיהם של כל המעורבים מצדיקים הגשת כתב אישום נגד כולם. בהפליה בהעמדה לדין יש כדי לפגוע בעיקרון השוויון ובאמון הציבור (ישגב נקדימון הגנה מן הצדק, 388 - 414 (מהדורה שנייה , 2009); בג"ץ 6396/96 זקין נ' ראש-עיריית באר-שבע, פ"ד נג(3) 289, 305 (1999); ענין בורוביץ', בפסקאות 26 – 27). אכיפה בררנית בהעמדה לדין יכולה לקבל ביטוי באחד משני מופעים: האחד, הגשת כתב אישום נגד חלק מהמעורבים בפרשה בלבד; השני, החלטה להעמיד לדין בפרשה מסוימת בעוד שבפרשות דומות אחרות לא הועמדו המעורבים לדין (ע"פ 6328/12 מדינת ישראל נ' פולדי פרץ (10.9.13))
בית המשפט העליון פסק לאחרונה כי אין הכרח שהפליה בהעמדה לדין תעשה כתולדה של כוונת מכוון. לעיתים מחדלים ופעולות שביצעו הרשויות בתום לב מביאים לכך שרק חלק מהמעורבים הועמדו לדין וזאת ללא פשר. עוד קבע בית המשפט העליון, בדעת רוב, כי יש להרחיב את עקרון ההגנה מן הצדק גם להפליה כתוצאה מרשלנות או טעות בשיקול הדעת (רע"פ 1611/16 מדינת ישראל נ' ורדי ואח', בפסקאות 65, 86 - 88 (31.10.18); מיכל טמיר " על רשלנות ועל כוונה להפלות: היבטים ייחודים לאכיפה" מחקרי משפט, כו (2010) 217)).
הנטל המוטל על הטוען לאכיפה בררנית אינו פשוט. עליו להראות כי ההחלטה להעמיד את פלוני ולא את אלמוני לדין נגועה בהפליה פסולה. עליו להציג לצורך כך תשתית עובדתית מבוססת, התומכת בטענתו זו, משמע להראות כי האבחנה בין פלוני ואלמוני יסודה בהפליה פסולה בין שניים שנסיבותיהם דומות (ענין ורדי, בפסקה 121; ע"פ 7696/14 עזרא (שוני) גבריאלי נ' מדינת ישראל (11.2.15); ע"פ 3517/11 שמשון נ' מדינת ישראל (6.3.2013); ע"פ 8702/12 זאוי נ' מדינת ישראל (28.7.12); ישגב נקדימון הגנה מן הצדק (מהדורה שנייה, 2009), 388 – 414)).
יתר על כן, גם אם הוכח קיומה של אכיפה בררנית, הרי שסעד קיצוני בדמות ביטול כתב האישום, שמור למקרים חריגים ביותר, בהם לא ניתן לרפא את הפגם באמצעים חריפים פחות, כגון תיקון כתב האישום, או הקלה במידת העונש (ע"פ 2681/15 בן שטרית נ' מדינת ישראל, בפסקה 50 (14.02.16); ע"פ 2375/12 מזרחי נ' מדינת ישראל (6.8.13); ע"פ 8551/11 סלכגי נ' מדינת ישראל (12.8.12); ישגב נקדימון הגנה על הצדק (מהדורה שנייה, 2009), 77 – 125); דפנה ברק-ארז "אכיפה בררנית: מן הזכות לסעד" הסניגור 200, 14, 16 – 17 (2013)).
עוד נפסק לעניין כשלי חקירה, כי לא כל מחדל חקירה יוביל בהכרח לזיכויו של נאשם. בבוא בית המשפט לדון בטענות מעין אלו, עליו לבחון אם מדובר במחדל מהותי היורד לשורשו של ענין ויש בו כדי לקפח את הגנתו של נאשם באופן המקשה עליו להתמודד עם חומר הראיות העומד כנגדו (ע"פ 4226/11 אבו חדיר נ' מדינת ישראל, בפסקה נב (15.2.16); רע"פ 6006/15 משה נ' הפרקליטות הצבאית (24.9.15); ע"פ 7320/07 פלוני נ' מדינת ישראל, בפסקה 16 (13.5.09); ע"פ 5386/05 אלחורטי נ' מדינת ישראל, בפסקה ז (18.5.06); ע"פ 10596/03 בשירוב נ' מדינת ישראל, בפסקה 20 (4.6.06); ע"פ 6679/04 סטקלר נ' מדינת ישראל, בפסקה 35 (11.5.06)).
ב. טענותיו של זרוג להגנה מן הצדק וכשלי חקירה
לטענת זרוג, עומדת לו הגנה מן הצדק וזאת מהטעם שהתביעה נקטה אכיפה בררנית, בכך שלא העמידה לדין את דדה, את קמי ואת לוי. טענתו של זרוג התמקדה הן בעובדה כי דדה וקמי נהגו כמנהג בעלים והיו אמורים להפוך לשותפים והן במעורבותו של קמי במתן הוראות בהליך הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. עוד התמקדה טענתו של זרוג בלוי, אשר היה אחראי על תכנונו של כלל האולם ועל מתן האישורים.
עוד הוסיף זרוג טענות לכשלים בחקירה. לטענתו, לא הציגו לו במהלך החקירה את הכשל עצמו ואת התקנים הנדרשים. גם לא נתנו לא לבדוק זאת בזמן אמת (פרוטוקול הדיון, בעמ' 441). עוד טען כי במהלך החקירה לא היה במצב בריאותי סביר ו"הכניסו לו מילים לפה". גם מסר, כי הוא לא יודע מה רשמו (שם, בעמ' 400).
תחילה לסוגיית מעמדם של דדה וקמי באולם.
ברמה הפורמאלית שימש דדה כשף של האולם ואילו קמי שימש כמנהל האחזקה. עם זאת, ממכלול הראיות עולה כי דדה וקמי היו אמורים להפוך לשותפים באולם אם היו משקיעים כסף, ובעת הרלוונטית שימשו כנציגיהם של כהן ועקליאן באולם.
רבים מהעדים העידו כי השניים הסתובבו באולם בעת ההקמה וחילקו הוראות מטעם הבעלים ונהגו כמנהג בעלים. על כך העידו כהן, עקליאן, כורש, ברנס, לוי, ארמה, אלטמן, מויאל, ואף דדה וקמי בעצמם. קמי גם קיבל משכורת בלתי מבוטלת של 20,000 באמצעות אשתו, שכלל לא עבדה באולם. יתר על כן, קמי ודדה אף צוינו על חלק מההסכמים כאנשי קשר מטעם האולם, יחד עם כהן ועקליאן (ראו, למשל: ת/186).
מכאן, כי בניגוד לכתב האישום, תפקידיהם של קמי ודדה באולם לא הסתכמו בתפקידים הרשמיים שנשאו. עם זאת, בעוד שאיש מהעדים לא העיד כי דדה היה מעורב בהקמת המתקן המרכזי ובהתקנתו, רוב עדי התביעה תיארו בעדויותיהם כי קמי היה מעורב באופן פעיל בהקשר זה, כפי שפורט למעלה בהרחבה.
התביעה ביקשה לא לאמץ את עדויות העדים לעניין זה, וזאת משום שהעדים לא תיארו בחקירותיהם במשטרה את מעורבותו של קמי כפי שתוארה בעדויותיהם. אולם, עיון מדוקדק בגרסאות העדים, מלמד כי מעורבותו של קמי בהקמת המתקן ובהתקנתו באה לידי ביטוי גם בחקירות העדים במשטרה, כפי שכבר פורט. יתר על כן, קמי עצמו אישר בעדותו את מעורבותו. גם עדים שאינם מעורבים כלל באירוע העידו על מעורבותו של קמי, כאמור לעיל.
הנה כי כן, לקמי היתה מעורבות פעילה בהקמת המתקן ובהתקנתו, לרבות שכירת עובדים, מתן הוראות לעובדים ואף בדיקת בטיחות המתקן. עם זאת, לא די בכך כדי להצדיק הטענה בדבר אכיפה בררנית, וזאת משום הפערים שבין מעורבותם של השניים. בעוד שזרוג הגה הרעיון למתקן, שרטט את המתקן והיה מעורב בכל שלבי ההקמה, ההתקנה וההפעלה, מעורבותו של קמי היתה מצומצמת יותר. יתר על כן, הגדרת התפקיד של השניים היתה שונה.
מכאן, שהשוואה אמיתית בין השניים אינה במקומה, וממילא אין בכך כדי להצדיק ביטול כתב האישום נגד זרוג. בה בעת, לאי הגשת כתב אישום נגד קמי ומעורבים נוספים עשויה להיות השפעה במסגרת גזר הדין.
עתה לסוגיית אחריותם של לוי ושל ארמה – התביעה טענה כי אין ללוי ולארמה כל אחריות, וזאת משום שלא היו מעורבים כלל בתכנון המתקן המרכזי ואף הודרו מתהליך בנייתו. אין בידי לקבל טענה זו. למשרדו של לוי היו מספר תפקידים: תפקיד תכנוני; ליווי כל הליך קבלת האישורים מול הרשויות לעניין "טופס 4" ורישיון עסק; ופיקוח עליון. העובדה כי לוי לא היה שותף להליך התכנון של המתקן המרכזי אינה יכולה לפטור אותו מתחומי אחריותו הנוספים מכוח תפקידיו באולם. תפקידים אלו נובעים מתחומי האחריות הכלליים שלו בהתאם להסכם העבודה, הסכם ליווי טופס 4 ורישיון עסק ולפי הדין.
עם זאת, גם כאן לא ניתן להשוות בין לוי וארמה ובין זרוג. לכל אחד מהם היו תפקידים שונים, אחריותם שונה, ומכאן שהטענה בדבר אכיפה בררנית אינה מתאימה גם כאן. גם לא ניתן לומר כי ההחלטה שלא להגיש כתב אישום נגדם, או נגד מי מהם לקתה בחוסר סבירות קיצונית.
ולסיום, לעניין טענתו של זרוג בדבר כשלי חקירה – לא מצאתי כי נפלו כשלי חקירה משמעותיים שיש בהם כדי להשליך על התוצאה. טענתו של זרוג כי ברנס התבקש על ידי צור להתמקד בו, ומטעם זה שינה מגרסתו, הועלתה לראשונה בעדותו של זרוג, ודי בטעם זה כדי לדחותה. אולם, למעלה מן הצורך, יודגש, כי כבר בחקירתו הראשונה תיאר ברנס את חלקו המרכזי של זרוג בתכנון המתקן, הקמתו והתקנתו. בה בעת, בשתי הודעותיו תיאר גם את חלקו של קמי. כך או כך, לא מצאתי מקום לייחס לטענה זו משמעות כלשהי, לאור המסקנות העובדתיות והמשפטיות שאליהן הגעתי בעניין מעורבותו של זרוג לצד מעורבותו של קמי.
ג. טענותיו של ברנס להגנה מן הצדק
ברנס טען כי עומדת לו טענה להגנה מן הצדק וזאת מהטעם שכורש לא הועמד לדין, למרות שתפקידם היה זהה. מכאן טען, כי התביעה הפלתה אותו לרעה ביחס לכורש. עוד טען, כי הופלה גם בכך שלא הוגש כתב אישום נגד בכירים מברנס שהיו מעורבים בנושא, ובכלל זה קמי, ברדה, לוי וארמה.
ברנס גם הוסיף, כי נפלו מחדלי חקירה בכך שהחוקר צור ערך את חקירתו ללא תיעוד חזותי, למרות שאינו יודע קרוא וכתוב, ובכך שצור הדגיש בפניו דווקא את שמו של זרוג.
לאור הממצא כי לא הוכחה רשלנותו של ברנס, ממילא אין צורך לדון בטענותיו לעניין הגנה מן הצדק, והדיון בטענות ייערך למעלה מן הנדרש בלבד.
כפי שכבר פורט, מספר עדים, לרבות כהן, עקליאן, קמי וזרוג, העידו לעניין מעורבותו של כורש לצד ברנס בהקמת המתקן ובהתקנתו. לפי מירב העדויות ברנס וכורש עבדו בעבודות דומות באולם, לרבות כעובדים כלליים ובמסגרות, וזאת למרות שהיו הבדלים בין השניים, בעיקר לעניין הערכתם על ידי אחרים.
אמנם, כורש עצמו ניסה לערוך אבחנה בינו ובין ברנס, ובין היתר טען כי ברנס מסר שהיה מקצועי יותר ממנו וכי קיבל הוראות מברנס. בה בעת, מירב העדים, כמו גם ברנס, העידו כי השניים היו בתפקידים דומים ובתחתית סולם הדרגות. לא ניתן להתעלם מהעובדה, כי מרבית העדים הם עדי תביעה ולא ניתן לדחות את גרסתם, בכל פעם שהגרסה אינה עולה בקנה אחד עם עמדת התביעה, אולם לאמץ את גרסתם בעת שהיא עולה בקנה אחד עם עמדת התביעה.
למעשה, גם החוקר צור אישר בעדותו כי השניים היו שותפים לריתוך המתקן המרכזי ולבנייתו (שם, בעמ' 60).
ברנס תיאר כי את מכלול העבודות ביצע לצדו של כורש.
גם אין בידי לקבל את האבחנות הבאות שערכה התביעה בין השניים בסיכומיה: לעניין תכלית ההעסקה – הן ברנס והן כורש שימשו כמסגרים וכעובדים כלליים. על כך ניתן ללמוד הן מעדויותיהם של כהן ועקליאן והן מעדותו של קמי כי כורש שימש הן כמסגר והן כ"כולבויניק". למעשה, גם כורש עצמו העיד כי עבד הן בעבודות כלליות והן בעבודות מסגרות. ייתכן כי ברנס נשכר מלכתחילה כמסגר, אולם בסופו של דבר גם הוא שימש גם כעובד כללי, כפי שעולה ממכלול העדויות שכבר פורטו; לעניין האופן בו הציגו את עצמם – ייתכן כי ברנס רברבן יותר מכורש והציג עצמו כבעל תעודות, אולם בסופו של דבר, השניים ביצעו עבודות דומות, שאין להם הכשרה לבצע; לעניין ההיררכיה ביניהם והיקף המעורבות – גם כאן, נשמעו עדויות שונות, כאשר נראה כי כל אחד מהעדים מציג את ההבדלים ביניהם מנקודת מבטו. כך למשל, כורש העיד כי ברנס היה טוב ממנו (שם, בעמ' 354). לעומת זאת, קמי טען דווקא כי כורש היה מקצועי יותר מברנס (שם, בעמ' 316). כך או כך, הן ברנס והן כורש שהו על הגג במהלך הבנייה, תרמו להקמת המתקן ולהתקנתו וביצעו עבודות הקשורות לכך.
מכאן, כי מצאתי קושי לערוך אבחנה מהותית בין ברנס וכורש הן לעניין תפקידם בהקמת המתקן ובהתקנתו והן לעניין דרגת הבכירות של השניים.
גם לא ניתן להתעלם מטענותיו של ברנס, כי הופלה גם ביחס למעורבים נוספים: ברדה ביצע את כל עבודת המסגרות הבסיסית של המתקן טרם תלייתו, אולם לא הוגש נגדו כתב אישום. קמי נתן הוראות לברנס ולכורש באשר להקמת המתקן, והוא שימש כנציג הבעלים ונהג כמנהג בעלים, אולם לא הוגש כתב אישום נגדו. לוי היה אחראי על פיקוח עליון וכן על השגת האישורים הנדרשים ל"טופס 4" ולרישיון עסק, אולם לא הוגש כתב אישום נגדו.
אמנם, גם כאן, המדובר בבעלי תפקידים שקשה להשוות ביניהם ובין ברנס, לאור תפקידיהם השונים. אולם, העובדה כי לא הוגש כתב אישום נגד מעורבים בכירים יותר מברנס, בעוד שהוגש כתב אישום דווקא נגד ברנס, ששימש כפועל פשוט, מעוררת אי נוחות.
מכאן, כי יש ממש בטענותיו של ברנס בדבר אכיפה בררנית, ואילולא זוכה, לגופם של דברים, ייתכן שהיה מקום לביטול כתב האישום גם בשל טענה להגנה מן הצדק.
לאור המסקנות שאליהן הגעתי, גם אין עוד צורך לדון בטענותיו של ברנס בדבר מחדלי חקירה. יוער רק, כי חקירת ברנס אשר אינו יודע קרוא וכתוב ללא תיעוד חזותי היא בניגוד לסעיף 8 לחוק סדר הדין הפלילי (חקירת חשודים), תשס"ב – 2002.
ד. טענותיו של מדר להגנה מן הצדק וכשלי חקירה
כאמור, חלק מטענות ההגנה של מדר התמקדו באחריותם של בעלי תפקידים אחרים לאישור המתקן המרכזי בהיותו מתקן הרמה. מכאן טען, כי אי הגשת כתבי אישום נגד אחרים מהווה אכיפה בררנית ומקים לו הגנה מן הצדק.
כבר נדונה למעלה טענתו של מדר, כי אחרים היו אחראים למחדל של אי הבאת בודק מוסמך ומהנדס מכונות לבדיקת המתקן. כאמור, קבעתי כי לא ניתן לייחס לדונדיש, אלתרמן, ליברמן ועזרן, אחריות על המתקן המרכזי, לאור תיחום האישורים שנתנו לעניינים אחרים שאינם קשורים למתקני התאורה. ממילא, גם אין בידי לקבל את טענותיו של מדר לאכיפה בררנית בקשר לגורמים אלו, משום ההבדלים בין מדר וביניהם.
עם זאת, לא ניתן להתעלם מטענותיו של מדר, כי אי העמדתו של לוי לדין מעוררת תחושה של אי נוחות, בהיותו אחראי הן על הפיקוח העליון והן על השגת מכלול האישורים הנדרשים ל"טופס 4" ולרישיון עסק. בפרט יש להדגיש, כי הואיל ואחד מפרטי הרשלנות המיוחסים למדר עניינם באי הפניית בעלי האולם לבודק מוסמך ומהנדס מכונות, יש לתמוה על אי ייחוס פריט רשלנות זה לאדריכל שמתפקידו היה לדאוג לאישור רישיון העסק ושהיה עליו לדעת כי נדרש אישור של בודק מוסמך למתקן המרכזי. עם זאת, וכפי שכבר פורט, תפקידו של לוי היה תפקיד שונה לחלוטין מזה של מדר והוא לא היה אמור לבדוק, הלכה למעשה, את המתקן המרכזי. ממילא, ולמרות תחושת אי הנוחות, אין בכך כדי לבסס טענה של הפלייה, שהיא אבחנה פסולה בין דומים, ולא אבחנה בין שונים. ממילא, גם לא ניתן להידרש בהכרעת דין, לאחריותו הפלילית של אדם, שכלל לא הועמד לדין, וגם לא ניתנה לו הזדמנות ראויה להתגונן.
טענותיו של מדר בדבר כשלי חקירה הועלו לראשונה בעדותו ולא בא זכרן במהלך החקירה או במענה לכתב האישום. בעדותו מסר לעניין זה, כי לפי עצת עורך דינו הומלץ לו לשתוק באשר לדברים שמסר בחקירתו. לאחר מכן הוסיף, כי בחקירה הראשונה (ת/39) השוטר סילף הרבה מדבריו "בצורה מכוונת" ורשם דברים בלתי סבירים שאינם בסגנון דיבורו. לפיכך, סירב לחתום על ההודעה ו"היתה הרמת קול". בהמשך, התבקש לחתום ולרשום הסתייגויותיו מאחורי הדף. אולם, לבסוף לא אפשר לו לחתום על הסתייגויותיו. כן הוסיף, כי נאמר לו על ידי עורך הדין "לא להסתייג, להמשיך הלאה". כאשר התבקש להפנות לשורות מחקירתו של דברים שלא מסר אמר, כי קשה לו להתרכז וכי מוותר על כך. עם זאת, אישר כי בכל יתר החקירות, רשם הסתייגויותיו (פרוטוקול הדיון, בעמ' 531 – 532).
החוקר צור שלל טענותיו של מדר בהקשר זה מכל וכל. לדבריו, ניסה לאתר את מדר בשעות הבוקר המוקדמות לאחר האסון, אולם בסופו של דבר חקר אותו בשעה 10:33 לאחר שמדר טען כי התעורר מאוחר. בדיעבד התברר כי מדר הגיע לאולם לפני החקירה, צילם את המקום ורק אז הגיע לחקירה. עוד ציין, כי מדר שיתף פעולה בחקירה, קרא את ההודעות ואף ביקש לערוך בהן תיקונים (פרוטוקול הדיון, בעמ' 44 – 45). בעדות הזמה צור הכחיש מכל וכל כי סילף דברים בחקירתו של מדר. לדבריו, מדר חתם על החקירה ואף ביקש להוסיף דברים כבר בחקירתו הראשונה. בחקירתו השנייה סירב לחתום על אחד העמודים (שם, בעמ' 572).
צור הוסיף כי לא היו תיקונים על גבי ההודעה, למעט ההסתייגויות שנרשמו במזכר לאחר החקירה (ת/39, ת/45; ת/47). מדר נדרש לחתום על כל העמודים, אולם סירב לחתום על עמוד 2 ולפיכך הוסף מזכר (ת/47; פרוטוקול הדיון, בעמ' 581). צור הסביר, שכאשר מסר בעדותו הראשונה, כי היו מספר הסתייגויות ומספר תיקונים, כוונתו היתה הן להסתייגויות שבאו לידי ביטוי במזכר והן לאלו שנרשמו בהודעתו השנייה של מדר (שם, בעמ' 582)
ממכלול המסמכים ומעדותו של צור עולה, אפוא, כי מדר לא ויתר על זכויותיו, סירב לחתום על משפט שלטענתו לא אמר ומסר הסתייגויות שנרשמו מפיו. יתר על כן, לאור הגרסאות הרבות שמסר מדר, תחילה בחקירה, ולאחר מכן בבית המשפט, קשה לומר כי חוקרים שמו מילים בפיו, או שדווקא מילים שמסר בחקירתו הם שהובילו לפגיעה בהגנתו. מכאן, כי גם לא מצאתי כל בסיס לטענותיו של מדר בדבר כשלי חקירה.
ה. העמימות באחריות – מחדלי הרשויות
לא ניתן לחתום את הכרעת הדין בלא התייחסות לכשלים שהתגלו במהלך ניהול ההליך הפלילי באשר לתפקידן של הרשויות בהליכי אישור בטיחותו של המתקן המרכזי ולקשר בין כשלים אלו ובין טענת הנאשמים להגנה מן הצדק.
כאמור, העירייה גיבשה את רשימת האישורים הנדרשים לצורך קבלת רישיון עסק, ובכלל זה דרשה, כמפורט בפריט 7.9 לצו רישוי עסקים, אישור משטרה, אישור כבאות ואישור משרד הבריאות.
רשימת האישורים בפריט 7.9 אינה כוללת אישור בדבר הבטחת בטיחותם של באי המקום, המסופק, ככלל, על ידי משרד העבודה במקרים שבהם ישנה תחולה לפקודת הבטיחות בעבודה, כאמור.
כאן המקום להעיר, כי אין קורלציה מלאה בין סוגיית הבטיחות במקומות עבודה וסוגיית הבטיחות במקום העסק, כמו למשל הבטיחות באולם אירועים, שהרי בקרב באי האולם אין רק עובדים אלא גם, ואולי בעיקר, המשתתפים באירועים המתקיימים באולם. יתר על כן, כפי שפורט במסגרת הדיון הנורמטיבי, לחלקים מרכזיים של פקודת הבטיחות בעבודה, אין כלל תחולה על מירב אולמות האירועים. מכאן, כי ראוי היה להסדיר בחקיקה הוראות ייחודיות המסדירות את בטיחותם של כל הבאים לאולמות אירועים.
העד היחיד שהעיד בדבר סוגיית האישורים הנדרשים לאולם אירועים, הוא השוטר אהרון, רכז רישוי עסקים בתחנת המשטרה ברחובות. בעדותו ציין, כי לפי ההנחיות, אין דרישה מסויימת לגבי תליית מתקני תאורה, אולם יש דרישה כי המקום לא מהווה סכנה לציבור בכל ההיבטים. בה בעת ציין, כי משרד העבודה הוא האחראי על הבטיחות הכוללת ואילו המשטרה אחראית אך על הבטיחות במובן של הגנה מפני אירועים חבלניים, אלימות, שוד ושלום הציבור. מכאן, כי לעמדתו, היה על משרד העבודה לפרט את דרישות הבטיחות (שם, בעמ' 244 – 245 ו-248), והיה על הממונה על הבטיחות או יועץ הבטיחות להביא לידיעת המשטרה דרישות לאישורים נוספים, ככל שישנם. כך למשל, באולם "אלגריה" ניתנה התייחסות לכך שצריך אישור נוסף ורק בשל כך המשטרה ידעה שצריך אישור נוסף (שם, בעמ' 248 - 253).
עוד הוסיף השוטר אהרון, כי לאחר האירוע, תוקנו הדרישות, כך שעל יועץ הבטיחות לבחון את כל האישורים הנדרשים, לרבות אישור של מהנדס קונסטרוקציה ליציבות סטטית ואישור תסקיר למתקני הרמה, ככל שישנם (שם, בעמ' 252). לדברי אהרון, הדרישות היום הן אחידות בכל הארץ. עוד ציין, כי משרד העבודה והרווחה לא ביצע את עבודתו ואת תפקידו, לא בא בדרישות ולא ערך בדיקות ולפיכך הם הוסיפו דרישה למהנדס קונסטרוקציה (שם, בעמ' 254).
על השינוי בדרישות המשטרה ניתן ללמוד מאישור יועץ בטיחות שהוגש לבית המשפט ממועד המאוחר לאירוע, באשר לאולם "אלגריה", הכולל התייחסות, לפי דרישת המשטרה למתקן הרמה (נ/18).
אין ספק שנפל מחדל של ממש מצדן של הרשויות שלא דרשו למתקן המרכזי אישור של מהנדס מכונות וגם לא בדיקה על ידי בודק מוסמך. הרשות המקומית, כמו הרשויות האחרות הנדרשות לרישיון עסק, לא דרשו אישורים אלו במסגרת הדרישות לקבלת רישיון העסק, והדבר עמד בעוכריהן.
כשל מרכזי בהקשר זה מצוי בפריט 7.9 שאינו כולל בגדר מטרותיו את "הבטחת בטיחות הנמצאים במקום". משרד העבודה כלל לא בא בדרישות כלשהן להבטחת בטיחות הנמצאים במקום. אמנם, לא ניתן לצפות מהמשטרה, שאינה בקיאה בבטיחות מקומות עסק, לדרוש דווקא אישור של מהנדס זה או אחר. עם זאת, השוטר אהרון אישר, כי המשטרה רואה עצמה כאחראית, במובן הרחב, על ביטחון הציבור, והראיה, כי היא ביקשה את אישור מהנדס הקונסטרוקציה. ייתכן מאוד, כי דווקא ניסיון המשטרה למלא את החלל שנוצר היעדר מעורבות של משרד העבודה בדרישות, והצבת דרישות שאינן מספקות על ידי המשטרה, משמע למהנדס קונסטרוקציה ולא למהנדס מכונות, תרמו למחדל.
כך או כך, ישנו צורך בהסדרה כוללת של נושא הבטיחות באולמות אירועים, על מנת להסיר היעדר הבהירות, ובכלל זאת, הבהרת הרשות האחראית על הבטיחות באולמות אירועים, והבהרת הגורם הרלוונטי באולם לשמירה על הבטיחות.
עם זאת, מחדליהן של הרשויות בהקשר זה אינו משליך במישרין על רשלנותם של האחרים, משום שרשלנות הנאשמים, כפי שפורטה, עומדת כשלעצמה. לכל היותר, יש למחדלי הרשויות השלכה על גזר הדין, משמע, על חלקה היחסית של הרשלנות המיוחסת לכל אחד מהנאשמים.

פרק עשירי - סיכום
במתקן התאורה נפלו כשלים הנדסיים שהובילו לקריסתו. הכשלים ההנדסיים אינם עומדים בחלל ריק והם תוצר של כשלים שעניינם בכל תהליך תכנונו, הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי. הכשלים ההנדסיים מקורם, בה בעת, בכשלים שעניינם בניהול ובחלוקת אחריות. עוד מקורם של הכשלים ההנדסיים ברצף של כשלים נורמטיביים, שתמציתם בהיעדר הסדרה מפורשת של מתקני הרמה באולמות אירועים.
מספר גורמים מצטברים הביאו לאסון, ואלמלא כל אחד מהגורמים התרשל, ייתכן מאוד כי האסון היה נמנע.
הוכח כי זרוג היה אחראי על נושא התאורה וההגברה באולם. מכוח אחריות זו, יזם ותכנן את המתקן המרכזי על בסיס סרטון שראה ביוטיוב. כן היה אחראי על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי, ובכלל זה רכש ציוד הנדרש להרמת המתקן, שכר עובדים, נתן הוראות לעובדים ואף היה מעורב בעצמו בהקמה ובהתקנה של המתקן. זרוג היה אחראי גם להפעלת המתקן המרכזי.
כן הוכח כי זרוג התרשל בתכנון המתקן המרכזי, בכך שחרג באופן קיצוני מהסטנדרט הנדרש בתכנון מתקנים הנדסיים מורכבים. עוד הוכח כי זרוג התרשל בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי, בכך שחרג באופן קיצוני מסטנדרט הביצוע הראוי להקמה ולהתקנה של מתקן הרמה הנדסי מורכב התלוי מעל אנשים.
למרות שהוכח כי לזרוג היתה אחריות על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי, לא הוכח כי היה זה מתפקידו של זרוג לדאוג להשיג את האישורים הנדרשים למתקן. זרוג לא היה מעורב כלל בכל נושא האישורים הנדרשים לאולם, ובכלל זה אישורים לתאורה. גם לא הוכח כי לזרוג היתה סמכות לשכור בעלי מקצוע שתפקידם מתן אישורים. מכאן, כי התרשלותו של זרוג אינה כוללת התרשלות בקבלת אישורים.
תרומתו של זרוג היתה מהותית, שכן אלמלא התרשל בתכנון ובביצוע, לא היה נגרם האסון. הקשר הסיבתי מתקיים בכך שהיה על זרוג לצפות שתכנון מתקן הנדסי כה מורכב התלוי מעל קהל, הקמתו והתקנתו, שלא על ידי בעלי מקצוע, עשויים להוביל לסיכון ממשי.
לא הוכח כי עומדת לזרוג טענה להגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית וגם לא הוכחו מחדלי חקירה שיש בהם כדי לפגוע בהגנתו.
מכאן, כי יש להרשיע את זרוג בעבירות של גרימת מוות ברשלנות וגרימת חבלה ברשלנות, שיוחסו לו בכתב האישום.
הוכח כי ברנס היה פועל פשוט, אשר קיבל הנחיות והוראות מאחרים, ולא היה לו שיקול דעת עצמאי בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי.
כן הוכח, כי במקביל לברנס עבד פועל נוסף בשם כורש, שגם הוא, קיבל הנחיות מזרוג ומקמי.
לא הוכח כי ברנס התרשל בביצוע תפקידו, וזאת משום שלא יכול וצריך היה, במסגרת תפקידו, לצפות את הכשלים שנפלו בהקמת המתקן ובהתקנתו. ברנס לא הגה ולא תכנן את המתקן. הוא גם לא היה אחראי לביצוע, הלכה למעשה.
יתר על כן, עומדת לברנס טענה להגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית, וזאת משום שהוגש כתב אישום נגדו, בעוד שלא הוגש כתב אישום נגד עובד נוסף במעמדו וגם לא נגד מעורבים בכירים יותר.
מכאן, כי יש לזכות את ברנס מהעבירות שיוחסו לו.
הוכח כי מדר סטה באופן קיצוני מהפרקטיקה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה. מדר סיפק אישור לפיו גופי התאורה אינם מסוכנים, וזאת למרות הסכנה שנבעה מהמתקן המרכזי. מדר לא ביקש תכנית או שרטוט של המתקן המרכזי ולמעשה לא קיבל אף נתון הנוגע למתקן. מדר לא ערך בדיקה ראויה של המתקן. מדר לא בדק אם המתקן נבדק על ידי מהנדס מכונות או בודק מוסמך וגם לא דאג לקבל נתונים כלשהם מבעלי המקצוע. מדר לא בדק את מנגנוני האבטחה של המתקן המרכזי. מדר לא החריג מפורשות את המתקן המרכזי מהאישורים שנתן, וגם לא ציין כי יש צורך בבדיקת מהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה לפן הדינמי של המתקן.
מעשיו של מדר תרמו באופן מהותי להתרחשות האסון. כתוצאה מהתרשלותו של מדר בבדיקה של המתקן המרכזי ובמתן האישורים, לא התגלו הכשלים המרובים במתקן המרכזי, לרבות כשלי תכנון וביצוע ולא תוקנו הכשלים לפני הפעלת המתקן מעל ראשיהם של באי האולם. מדר אישר את בטיחותם של כל מתקני התאורה ולא החריג באופן מפורש את המתקן המרכזי מהאישורים שנתן או את הפן הדינמי של המתקן.
לא הוכח כי עומדת למדר טענה להגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית וגם לא הוכחו מחדלי חקירה שיש בהם כדי לפגוע בהגנתו.
מכאן, כי יש להרשיע את מדר בעבירות של גרימת מוות ברשלנות וגרימת חבלה ברשלנות, שיוחסו לו בכתב האישום.
ניתנה היום, ט"ז שבט תשע"ט, 22 ינואר 2019, במעמד הצדדים