הדפסה

בית משפט השלום בכפר סבא ת"פ 51797-08-16

בפני
כבוד ה שופטת מרב גרינברג

בעניין:

מדינת ישראל

ע"י ב"כ עו"ד טלי קרת
המאשימה

נגד

1.יוסף נוה - בעצמו
ע"י ב"כ עו"ד רוני שמעוני
2.אמין בן גמל – נדון

הנאשם

הכרעת דין

ביום 5.1.12 מצא מותו מר דויכאת גאסר ז"ל (להלן: המנוח) עת נפל מגובה במהלך ביצוע עבודתו על גג אסבסט במושב בצרה. כתב האישום שלפני מייחס לנאשם, מנהלה של החברה שביצעה את עבודות פירוק סיכוך האסבסט שבגג ומי ששימש מנהל העבודה, עבירת גרם מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן: החוק).

רקע עובדתי
הנאשם היה בזמנים הרלבנטיים, בעליה ומנהלה של חברת אלון ע. מהנדסים וקבלנים בע"מ (להלן: "החברה"), העוסקת בביצוע עבודות בנייה. הנאשם הוא בעל הסמכה לתפקיד מנהל עבודה בבנייה ובנייה הנדסית, וכן מדריך עבודה בגובה.

ביום 15.12.11 נערך הסכם בין מר אמין גמל (להלן: נאשם 2 או אמין), לבין "בצרה כפר שיתופי להתיישבות חקלאית בע"מ" לביצוע עבודות במבנה מכון תערובת קיים. העבודות כללו החלפת גג אסבסט וסכוך הגג מחדש בלוחות פח איסכורית, לרבות החלפת קורות עץ של הגג בפטות מתכת. (נ/9).

אמין בקש לבצע את עבודות פירוק האסבסט ופינויו למטמנה מאושרת באמצעות קבלן משנה. לשם כך התקשר ביום 19.12.11 או בסמוך לכך עם החברה. בהתאם להצעת המחיר של החברה מיום 19.12.11, המדובר היה בהתקשרות לביצוע עבודת פירוק האסבסט הכוללת, בין היתר, הגשת תוכנית עבודה למשרד להגנת הסביבה ואישורה; פיקוח על העבודה – פירוק האסבסט על פי נוהלי המשרד לאיכות הסביבה; ופינויו למטמנה מאושרת (נ/7; נ/11). עוד צוין במסמך זה כי העבודה תבוצע על ידי החברה שהיא "חברה מאושרת ומוסמכת לעבודות אסבסט" וכן עובדיה "מאושרים לעבודה בגובה".

הודעה על מינוי מנהל עבודה לביצוע העבודות בגג לא נשלחה למפקח העבודה האזורי במשרד התעשייה המסחר והתעסוקה (להלן: משרד התמ"ת) בהתאם לתקנה 2ב' לתקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בנייה), התשמ"ח-1988 (להלן: תקנות הבנייה).

ביום 26.12.11 ניתן היתר המשרד להגנת הסביבה לביצוע עבודת האסבסט (ת/19; ת/31). ההיתר ניתן לחברה בהיותה קבלן האסבסט שיבצע את העבודות וזו בהגבלות ובתנאים המפורטים בהיתר הנ"ל, ובכלל זה לפי החוק למניעת מפגעי אסבסט ואבק מזיק, התשע"א-2011.

עבודת הפירוק החלה ביום 5.1.12. הנאשם הגיע בשעות הבוקר של אותו היום לאתר עם שלושה פועלים שכירים שהועסקו על ידי החברה לשם ביצוע העבודה: המנוח, מר ג'אסר דואיכאת, יליד שנת 1972 ותושב שכם; מר אברהים והאדן (להלן: אברהים); ובנו, מר נאזק והאדן (להלן: נאזק), כולם תושבי האזור.

העבודה בין השלושה התחלקה כך שהמנוח ביצע את עבודת פירוק סיכוך האסבסט עצמה באמצעות מספרי ברזל, ולשם כך עמד על גג המבנה, אברהים עמד מתחת למבנה וקלט את לוחות האסבסט שנמסרו לו על ידי המנוח באמצעות חבל, בעוד נאזק עמד על סולם חיצוני בצד הדרומי של המבנה, והשקיף על עבודת השניים.

בעיצומה של העבודה, כאשר התבקש המנוח להפסיק עבודתו ולרדת לארוחת צהריים, הוא נפל דרך הגג, במרחק של כ-3 מטר סמוך לסולם חיצוני של המבנה, מגובה של כ-5 מטר, אל רצפת הבטון שבתוך מבנה המחסן. הצוות הרפואי שהוזעק למקום קבע מותו.

בעקבות האירוע, הופסקו העבודות באתר והוצא צו בטיחות על ידי מנהל הבטיחות במשרד התמ"ת ביום 11.1.12. בהתאם נערכה בדיקה של מהנדס אזרחי של הגג שקבעה שהגג תקין לעבודה, ניתנו הוראות עבודה הכוללות עבודה עם לוחות דריכה, מערכת מיגון עצמי. בנוסף לכך, הודע למפקח העבודה האזורי על מינוי הנאשם להיות מנהל העבודה. על סמך האמור, ולאחר שמולאו דרישותיו ועבודת הפירוק הושלמה, בוטל הצו.(ע' 20, ש' 1).

במהלך ינואר 2012 נערכה חקירת תאונת עבודה על ידי אגף הפיקוח על העבודה במשרד התמ"ת. מסקנות דו"ח החקירה (ת/4) קבעו שהתאונה נגרמה כתוצאה מדריכה ישירה של המנוח על לוח אסבסט שבגג וכי הייתה נמנעת לו מולאו הוראות תקנות הבטיחות בעבודה (עבודה על גגות שבירים או תלולים), התשמ"ו-1986 בדבר שימוש בלוחות דריכה; הוראות תקנות הבטיחות בעבודה (עבודה מגובה), התשס"ז- 2007 בדבר שימוש בקווי עיגון/אבטחה אופקיים וציוד אישי תיקני לבלימת נפילה; ותקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים), התשנ"ט-1999.

האישום
כתב האישום המקורי שהוגש באוגוסט 2016 כנגד הנאשם ואמין ייחס להם עבירת גרימת מוות ברשלנות בהתאם לסעיף 304 לחוק. על פי הנטען בו, הנאשם, בהיותו המנהל והמפקח של העבודות באתר ומי ששימש בפועל מנהל העבודה מטעם החברה, לא דאג שהעבודה תבוצע באופן בטוח ועל פי כללי הבטיחות הנדרשים. הנאשם הוא שהסביר לכל עובד את תפקידו וכיצד לבצעו ובכלל זה הורה למנוח לעמוד על הגג, לשחרר את הלוחות ולהורידם לרצפה באמצעות חבל.
כתב האישום מייחס לנאשם את פרטי הרשלנות הבאים :
א. בהיותו המנהל והמפקח של העבודות באתר, והמשמש, בפועל, כמנהל עבודה, לא דאג שהעבודה על הגג תתבצע בצורה בטוחה על פי כללי הבטיחות ולא נהג כפי שאחראי, מפקח על העבודה, ומנהל העבודה בפועל , מן הישוב, היה נוהג במקומו בנסיבות העניין.
ב. לא דאג לספק חגורת בטיחות ובה מערכת ציוד אישי לבלימת נפילה וכבלים מתאימים אליהם ניתן להתחבר בהתאם לתקנות עבודה בגובה;
ג. אפשר עבודה על הגג ללא משטחי דריכה מתאימים;
ד. לא מסר תמצית מידע בכתב לעובדים בדבר הסיכונים בעבודה.

בהמשך, הודה נאשם 2 במסגרת הסדר טיעון שהוצג בפני בית המשפט (כב' השופט קרשן) ביום 27.12.17, בעובדות כתב אישום מתוקן לקולא שצמצם אחריותו לאירוע, וייחס לו עבירה של העדר דיווח על מינוי מנהל עבודה לפי תקנות 2(ב) ו-2(ד) לתקנות הבטיחות בעבודה(עבודות בניה), התשמ"ח-1988 בצירוף סעיפים 173 ו-225 לפקודת הבטיחות בעבודה[נוסח חדש], התש"ל-1970 ועניינו הסתיים, בהסכמת הצדדים, ללא הרשעה לצד צו של"צ ותשלום פיצוי בסך 3,000 ₪ למשפחת המנוח.

התשובה לכתב האישום
בדיון ההקראה שהתקיים בתיק לפני מיום 6.12.17 הנאשם אישר ששימש מנהל העבודה בפועל ומדריך עבודה בגובה ובמסגרת תפקידו זה ניהל ופיקח על עבודת פירוק האסבסט. עוד אישר שנתן הוראות עבודה ובכלל זה הורה למנוח לעמוד על הגג ולהוריד לוחות האסבסט באמצעות חבל אך הכחיש כי הורה לעובדיו להשתמש במשטחי עץ. עוד הכחיש כלל פרטי הרשלנות שיוחסו לו ועמד על כך שמסר לעובדיו תמצית מידע בדבר הסיכונים בעבודה. בצד זו, הנאשם כפר מחוסר ידיעה בסעיף 9 לכתב האישום שעניינו אופן נפילת המנוח וכי נפילתו זו גרמה למותו.

הראיות בתיק
במסגרת פרשת התביעה העידו ביום 23.5.18 המפקח יוסף מרבנט, מנהל תחום חקירות ותאונות במשרד התמ"ת; מר נאזק והאדן (במסגרת חקירתו הוגש דו"ח הדרכה תקופתי ודו"ח הדרכה ליום הארוע (נ/1)); מר אברהים והאדן (אמרת העד מיום 5.1.12 הוגשה (ת/26) וכן חקירתו במשרד התמ"ת מיום 8.1.12 (ת/27)); ביום 28.10.18 העיד נאשם 2 (עותק כתב האישום המתוקן בו הודה ופסק הדין בעניינו הוגשו (ת/35)). מטעם ההגנה העיד הנאשם.

תמצית טיעוני הצדדים
המאשימה, באמצעות ב"כ עו"ד קרת, עותרת להרשיע הנאשם בעבירה המיוחסת לו. לשיטתה, המחלוקת העובדתית בין הצדדים מצומצמת מאחר שהנאשם אישר ששימש כמנהל העבודה ביום פירוק הגג והודה כי העבודה בוצעה ללא לוחות דריכה המתחייבים מהתקנות. עוד סבורה, כי הנאשם אחראי לקיומה של סביבת עבודה רשלנית שגרמה למות המנוח, לא הקפיד על הוראות הבטיחות ולא פעל בהתאם להן. ב"כ המאשימה סבורה כי לו היה הנאשם מספק למנוח מערכות הגנה ובטיחות כנדרש מהתקנות, מותו היה נמנע. עוד ביקשה לדחות טענת הנאשם, שעלתה לראשונה בפרשת ההגנה, בדבר עדיפות למערכת מניעת נפילות. לשיטתה מדובר בטענה כבושה, שלא נבחנה במסגרת פרשת התביעה, לא הוצגה למפקח ואף לא הוכח בטיחותה והתאמתה לנתוני הגג.

עוד ביקשה המאשימה לאמץ עדות המפקח ומסקנותיו בת/4, לרבות העדרם של קווי עיגון מתאימים, אישור עבודה בגובה ללא אבטחה וקשירה רציפה של המנוח לקווי העיגון והעדרה של רתמת בטיחות המצוידת בבולם נפילה. ב"כ המאשימה הדגישה, כי אורך החבלים שנמצאו לא התאים לנתוני הגג וכי הנאשם, חרף הכשרתו כמנהל עבודה ומדריך בגובה, לא טרח לצייד את עובדו באמצעי הבטיחות המתאימים. עוד מבקשת המאשימה לאמץ את גרסת העד נאזק באמרתו, לפיה המנוח היה קשור בחבל אחד ולא בשניים כנטען בעדותו בבית המשפט ובאשר למציאת משטחי העץ בשטח – להעדיף עדותו בבית המשפט, לפיה אלו נמצאו בשטח המבנה ביום הארוע ולא הובאו איתם למקום. עוד הפנתה לחקירות העד איברהים במשטרה (ת/26,ת/27), לפיה לא הותקנו על הגג קווי אבטחה, המנוח היה קשור בחבל אחד ולא נעשה שימוש בבולם נפילה. באשר לנאשם, סבורה כי זה הודה בהתנהלות רשלנית כבר בחקירותיו (ת/2), אישר שלא נמתחו קווי עיגון, שהמנוח לא היה קשור באופן רציף לגג וכי החבל שסופק היה ארוך ולא מותאם.

ב"כ הנאשם, עו"ד שמעוני, עתר לזיכוי הנאשם. ב"כ הנאשם אישר בסיכומיו שהמנוח היה קשור בחבל אחד וסבור כי לא ניתן היה לקשור אותו לחבל נוסף שימנע אפשרות תנועה על הגג. עוד סבור שהתקנות מאפשרות בחירה בין שתי שיטות אבטחה מפני נפילה בגובה, ובחירת הנאשם במערכת למניעת נפילה הייתה נכונה בשל הסיכון לנפילה משולי הגג. לשיטתו, לא היה סיכון סביר לנפילה ממרכז הגג בשל השימוש בלוחות הדריכה. עוד סבור שגודל משטחי העץ התאים יותר לנתוני הגג ומבקש לסמוך על מקצועיות העובדים שעוסקים בעבודה זו שנים רבות, לרבות המנוח שפירק חלק מהפלטות שהונחו על הגג וכי לא הייתה כל סיבה נראית לעין שימעד או ינהג בחוסר מקצועיות שתוביל לנפילתו. הנאשם שביקש להוסיף לטיעוני בא כוחו, גלגל האחריות לנפילה לעבר המנוח. לטענתו המנוח הוא שהתנהל בחוסר זהירות, שחרר עצמו מכל אמצעי הבטיחות באופן בלתי צפוי וגרם לנפילתו. לשיטת הנאשם, הלכה למעשה, אין רלוונטיות לסוג שיטת האבטחה בה נקט בביצוע עבודות הפירוק, שכן ברגע שהעובד ניתק את חבל הרתמה, פעולה בלתי נצפית, הוא היה נופל ממילא מהגג.
עיקרי פרשת התביעה
העד המרכזי מטעם המאשימה הינו מר יוסף מרבנט המשמש מפקח ומנהל תחום חקירות ותאונות עבודה במשרד התמ"ת. במסגרת תפקידו זה ביצע חקירת תאונת העבודה בתיק שלפנינו והגיש דו"ח חקירה (ת/4). כעולה מעדותו הינו בעל ניסיון רב בתחום, שימש כחוקר במספר רב של תאונות עבודה, לרבות עבודה על גג שביר ועובד בתחום זה כ-20 שנה. העד סיפר בעדותו, כי לצורך חקירת המקרה הגיע לאתר התאונה עם קבלת ההודעה, לאחר שהמנוח פונה ופגש בשוטרים שהוזעקו למקום. העד ביצע מדידות וצילומים במקום וחקר את כלל הגורמים מעורבים וביניהם את הנאשם ועובדיו.

באשר למקום נפילת המנוח, הסביר העד כי הבחין בפתח שנפער בגג ובשברי אסבסט בסמוך למקום הנפילה. עוד עלה לגג, שם "יכולתי לראות שבחלק הדרומי-מזרחי של הגג פורקו מהאסבסט, על הגג ראיתי שני משטחי העמסה מעץ לשימוש של סופר מרקטים" (פרו', עמ' 14). בת/4 מפרט בין ממצאיו, כי בסמוך לפתח הגג שדרכו נפל המנוח הונחו שני המשטחים כשבניהם שבר לכל אורכו של לוח אסבסט (ת/ תמונות 12-19). עוד הבחין בחבל שאינו קשור לגג וכי לא הותקנו על הגג קווי אבטחה כלשהם. בין פרטי הציוד של המנוח הבחין בקסדת מגן שבה נראו שרידי דם, רתמת בטיחות שאליה קשור באבזם מותני חבל בצבע כתום , מסכת פנים ושני חבלים. הרתמה לא הייתה מצוידת בחבל בולם נפילה (תמונות 22-24). מתמונות מנח המנוח בעת נפילתו שצולמו ע"י המשטרה הבחין מסביב לגופה בשברי לוח אסבסט ובפתח הגג שדרכו נפל, בחבל התלוי בחלקו על אחת מפטות העץ של הגג כשקצהו פרום (תמונות 25, 32-35).

העד אף בדק את הציוד שבו השתמש המנוח ונתפס ע"י המשטרה (ת/4, עמ' 7-8) ומצא שם שני חבלים, אחד בהיר שאורכו 2.9 מ' שנמצא סמוך לראשו של המנוח (תמונה 30) והשני, עבה יותר, באורך 5.5 מ' שנמצא כאמור תלוי על פטת העץ בגג (תמונה 35).

העד חקר את הנאשם (ביום 8.1.12- ת/2), העובד איברהים (ביום 8.1.12 – ת/27), העובד נאזק (ביום 8.1.12- ת/24) והנאשם אמין (ביום 11.1.12) וביסס מסקנותיו בת/4 גם על חקירות המעורבים במשטרה. עוד הוציא, במסגרת החקירה, צו בטיחות תוך דרישות בין היתר למינוי מנהל עבודה (ת/10, ת/11). במסקנותיו המפורטות בת/4 ובהתאם לממצאי החקירה קבע מרבנט , כי התאונה נגרמה כתוצאה מדריכה ישירה של המנוח על לוח אסבסט ועקב שבירתו, המנוח נפל מגובה של כ-5 מ' לרצפת המבנה ונהרג. העד אינו יודע לקבוע בצורה חד משמעית איזו פעולה ביצע המנוח שהביאה לנפילתו אך מציע מספר תרחישים: הראשון, כי במהלך עבודת הפירוק ונוכח הצורך בשטח תמרון גדול יותר על הגג, התכוון המנוח לאבטח עצמו באמצעות החבל הארוך (שנמצא תלוי מפטת הגג) ולקשור לחבל זה את רתמת הבטיחות , המנוח הגיע לאזור קשירת החבל בקצה הגג כשהוא מהלך בין לוחות האסבסט על פטות העץ שאינו קשור לכל אמצעי עיגון, דרך ישירות על אחד הלוחות שנשבר ונפל. האפשרות השנייה הינה, כי התכוון לרדת מהגג להפסקת אוכל, הגיע לאזור הקרוב לסולם ועבר לעמוד על אחד ממשטחי העץ. לאור מבנה המשטח ומשקל המנוח, המשטח התנדנד וגרם לשבירת הלוח שנמצא בין משטחי העץ. כתוצאה מכך יציבותו התערערה והביאה לדריכה בלתי מכוונת על לוח האסבסט שנשבר והביא לנפילתו.

עוד קבע המפקח, כי נעשה במהלך העבודה שימוש בלוחות דריכה שאינם יעודיים ואינם מתאימים להוראות התקנות. משטחי העץ אינם מתאימים במבנם לשמש כלוחות דריכה וספק אם כתוצאה מחוסר התאמתם, המנוח עשה בהם כל שימוש במהלך עבודתו על הגג. "לא סביר"- כך מוסיף- "שהמנוח היה יכול לשאת בידיו לוח אסבסט לאחר שפירק אותו ובאותה עת, הוא היה יכול להעביר את משטחי העץ במסלול הליכתו על הגג ולצורך מסירת הלוח לעובד האחר" (ת/14, עמ' 16, סע' 3). עוד מבהיר כי הייתה זו ,"שגיאה חמורה"- כלשונו- מצד הנאשם לאפשר עבודה בגובה בגג בשיטה שבוצעה, היינו קשירת חבל שאינו מתאים באורכו מפטה לפטה עם התקדמות הפירוק ע"פ דרישת התקנות. המפקח מוסיף, כי לא ניתן להבין הכיצד הנאשם, כמעבידו של המנוח ומנהל העבודה ובעל הכשרה למדריך עבודה בגובה, לא דאג לציידו בציוד מגן אישי מתאים והתיר לו לעבוד ללא מערכת הגנה ואבטחה מותאמת וקבע כי לו הייתה העבודה מתבצעת כנדרש בתקנות, לרבות לוחות דריכה מתאימים וקווי עיגון, בנוסף להדרכה נאותה של העובדים בעבודה על גג שביר, התאונה הייתה נמנעת.

במסגרת עדותו הראשית, הוסיף המפקח והסביר כי עבודת המנוח כללה פירוק הלוחות, העברתם לקצה הגג והורדתם באמצעות חבל לעובד איברהים שהמתין למטה. על כן חזר וטען, כי אופי העבודה לא אפשר לו להעביר עימו הן את לוחות האסבסט הכבדים והן את משטחי העץ על פני הגג וכי "המנוח ככל הנראה סמך על יכולתו לזהות את הקורות המונחות מתחת ללוחות ודרך באזור שלהם על מנת למנוע נפילה" (פרו', עמ' 16) וכן "הבנתי מהעדויות שאותו חבל שימש את המנוח למסור את לוח האסבסט. בדרך כלל ההורדה היא של לוח-לוח. הוא הולך על אותן פטות לפי הברגים שבולטים, מגיע לקצה וקושר את הלוח לאותו חבל ומשלשל את הלוח למטה. יש הרבה מאד תנועה על הגג כשהוא צריך להזיז את לוח ההעמסה" (פרו', עמ' 19). עוד הוסיף והדגיש כי לא נתקל בעבודתו בשימוש במשטחי עץ בעבודה על גג שביר.

חקירתו הנגדית של המפקח הייתה קצרה ועסקה בעיקר בשאלות טכניות. העד נשאל בעיקר לגבי נתוניו הפיזיים של הגג ואורכי החבלים. לא אקדים את המאוחר אך אציין כי גרסת הנאשם, לרבות טענתו ביחס לאפשרות שימוש במערכת חלופית למניעת נפילות, לא הוצגה לעד.
העד איברהים והאדן (עת/3) הינו עובד ותיק של הנאשם. העד בן 64, עובד בעבודות בניין כ-40 שנה, 38 שנים עבד אצל הנאשם, גם מספר שנים לאחר מותו הטראגי של המנוח. העד נחקר פעמיים הן במשטרה (ת/26) והן ע"י המפקח מרבנט (ת/27), במועד התאונה שימש כעובד הבכיר בצוות העובדים ותפקידו היה לקבל מהמנוח את לוחות אסבסט שפירק והוריד לעבר רצפת המבנה. העד הסביר כי בדרך כלל משמש כראש הקבוצה (פרו', עמ' 31) וכי לאחר תחילת העבודה הנאשם לא צמוד אליהם אלא עוזב את האזור (שם, ש' 12-13 ; ש' 15, וכן עמ' 34 ש' 30-31; עמ' 33, ש' 8-10).

באשר לשימוש במשטחי העץ שמצאו במקום הסביר, כי מדובר בהחלטה שקיבל בעצמו "זה לא יוסי החליט לעבוד איתם על הגג. אני החלטתי.. יכול להיות שהוא ראה או שהוא לא ראה " (פרו', עמ' 32). דברים דומים מוסר על החלטת העובדים, כי ניתן להסתפק בקשירת המנוח לפטות העץ בגג, כך מבהיר כי יכול שהתייעצו עם הנאשם בעניין ויכול שלא (פרו', עמ' 33, ש' 28) וביחס לדבריו בחקירתו כי הדבר נעשה בהתייעצות עם הנאשם, משיב "בוא נגיד 80% אמת. יכול להיות שאני החלטתי ויכול להיות שיוסי" (שם, ש' 30). חקירתו הנגדית הקצרה עסקה בעיקר בדרך שבחרו העובדים להוריד הלוחות מהגג.

העובד הנוסף הוא מר נאזק והאדן, בנו של איברהים, (עת/2) גם עד זה נחקר במשטרה (ת/24) וע"י המפקח (ת/25). העד סיפר בעדותו כי עבד אצל שנים רבות ובפירוק אסבסט כ6-7 שנים (פרו', עמ' 28). נאזק שימש במועד התאונה כתצפיתן על גג המבנה. העד הוסיף שהנאשם, בתחילת העבודה, מבצע הדרכה "שצריך לפרק את הגג. זה גג. צריך לשמור, לעבוד לאט לאט, לא למהר, לנקות אחרי שגומרים, לשתות מים, עולים עם הציוד" (פרו', עמ' 24). באשר למשטחי העץ סיפר, כפי שהעיד אביו, שמצאו אותם בשטח וזאת בסתירה למה שמסר בחקירתו (ת/ 24) (העד הוכרז עוין בעניין זה- ראו עמ' 26-27 לפרו'). עוד אישר כי חלוקת העבודה נעשית ע"י העובדים עצמם וכי הנאשם, לפחות חלק מהזמן לא היה בשטח (שם, ש' 26-ש' 29).

בחקירתו הנגדית טען, כי המנוח היה מאובטח למניעת נפילה באמצעות שני חבלים שהיו קשורים לרתמה. על נושא זה, נשאל גם בחקירתו החוזרת ועומת עם אמירותיו בחקירתו (ת/25 עמ' 2 ש' 23 ועמ' 4 , ש' 25) כי מסר שהמנוח היה קשור בחבל אחד. העד ניסה ליישב בין תשובותיו והסביר "היה חבל אחד אבל הוא (הכוונה למפקח מרבנט מ.ג) לא שאל אותי אף פעם איך ג'אסר עובד. גם אני לא עובד אם אני לא קושר את עצמי בשני מקומות. כשאני מפרק, כשאני יורד ומפרק אסבסט אני תפוס עם חבל אחד . רק כשאני עובר מקום למקום, אז אני משתמש בשני חבלים". (פרו', עמ' 28). (העד הוכרז עוין גם לעניין זה, פרו', עמ' 29).

עוד העיד נאשם 2 והוגשו שלוש אמרותיו (ת/32-ת/34). העד אישר כי שימש כמנהל הפרויקט אך האחריות לביצוע פירוק גג האסבסט הייתה מסורה לנאשם 1 בלבד. עוד אישר שלא הודיע על מינויו של נאשם 1 כמנהל עבודה למפקח האזורי ובעניין זה נתן את הדין. העד הבהיר כי לא היה לו כל קשר לעבודה באתר ביום התאונה (ת/32 ע' 4, ש' 22, ע' 5 ש' 11, ע' 6 ש' 4).

עדויות הנאשם וחקירותיו
הנאשם נחקר שלוש פעמים, ביום 5.1.12 וביום 20.5.14 נחקר במשטרה (ת/1 ו-ת/3 בהתאמה) וביום 8.1.12 נחקר ע"י המפקח מרבנט (ת/2). אמרתו הראשונה, ת/1, הייתה עדות פתוחה ביום האירוע במסגרתה סיפר, כי בעת קרות התאונה, היה במרחק של 20-30 מ' מהמקום ושמע את איברהים צועק שהמנוח נפל. הנאשם מיד רץ למבנה וראה את המנוח מוטל על הרצפה "שוכב חצי על הבטן וחצי על הצד וראיתי שיורד לו דם מהאף ומהפה..שחררנו את החגורה..הגיע רופא של מד"א וקבע את מותו"

בחקירתו ת/2, נחקר ע"י המפקח מרבנט תחת אזהרה על כלל רכיבי הרשלנות המיוחסים לו בכתב האישום. הנאשם הסביר, כי קיבל את עבודת הפירוק מאמין וכי מדובר בעבודת פירוק שאמורה הייתה להימשך יום אחד. ביום האירוע הגיע למקום עם צוות העובדים בשעה 11:30, לאחר שבדקו את אתר העבודה, ביצע הדרכה וסיפק לעובדים אמצעי בטיחות לעבודה באסבסט. העובדים החליטו על חלוקת העבודה ביניהם, הנאשם נכח בתחילת עבודת הפירוק ולאחר מכן סר למזכירות המושב ושוחח, על כוס קפה, עם המזכיר. בהמשך, בעודו יושב במזכירות הסמוכה לאתר העבודה, שמע צעקות, רץ למקום ומצא את המנוח מוטל על הקרקע. באשר לסיבת נפילתו, השיב הנאשם, כי לא היה במקום "אבל אני יכול לשער שהוא נפל מהגג בגלל שהוא שחרר את עצמו לרגע בזמן שרצה לרדת לאכול .. ואולי בדרך ג'אסר לא דרך על משטח העץ שהיה על הגג ואולי הניח את הרגל שלו על פלטה של אסבסט בגג ללא המשטח עץ ואז היא נשברה והוא נפל למטה". (ת/2 – עמ' 1-2). הנאשם אישר כי לא דיווח על פעילות הפירוק ומינויו כמנהל עבודה למפקח העבודה האזורי כמתחייב "כי העבודה הייתה קצרה.. והייתי נוכח במקום שהעבודה התבצעה". עוד הוסיף כי לא התקין קווי אבטחה אופקיים והעדיף את קשירת המנוח לנקודת עיגון מתחלפת.

הנאשם הוסיף שהמנוח השתמש בחבל שאורכו כ-6 מ' אך אישר חובת השימוש בחבל עם בולם נפילה באורך של כ-2 מ' לעבודה בגובה, לשאלה מדוע לא וידא שהמנוח משתמש בחבל קצר, ענה בכנות שאין לו תשובה. לנאשם לא הייתה תשובה גם לשאלת המפקח האם החבל הארוך בו השתמש המנוח לא התאים לעבודה על הגג. עוד אישר השימוש במשטחי העץ שנמצאו בשטח בשל יציבותם.

בחקירתו, ת/3, כשנה וחצי לאחר מכן (חקירה מיום 20.5.14) נחקר הנאשם בחשד לעבירה של גרימת מוות ברשלנות. בחקירתו חזר הנאשם על גרסתו שהמנוח שחרר עצמו מהריתום טרם הזמן, דרך על לוח אסבסט ונפל.

עדותו בבית המשפט הייתה ארוכה ומפורטת. הנאשם, כבן 76, עובד בתחום פירוק האסבסט שנים רבות ומתמחה בעיקר בעבודה על גגות שבירים ותלולים. הנאשם חזר ועמד על גרסתו, לפיה ביצע עבודתו כנדרש וללא כל חריגה מנוהלי הבטיחות, וכי האשם בנפילה מוטל על המנוח עצמו שהשתחרר מרתמת הבטיחות טרם הזמן, מעד ונפל. "אני סבור שהיו לעובד כל אמצעי הבטיחות, הוא לא היה אמור לשחרר את עצמו. הוא לא היה אמור באקט שיוריד את הרגל שלו מהמשטח ולכן לא נלקחה בחשבון בניהול סיכונים שהוא יהיה במצב שיחשוף את עצמו לפילה, הוא לא היה אמור להגיע למצב זה" (פרו', עמ' 38). עוד הוסיף, כי צוות עובדיו ותיק, מנוסה ומיומן וכי אינו מתערב בחלוקת העבודה ואופן ביצועה, כך ביחס למשטחי העץ, הגן על החלטת איברהים וטען כי מדובר החלטה מקצועית שהתקבלה באישורו. (עדותו, עמ' 23).

הנאשם הוסיף והסביר, תוך הדגמה בעזרת דגם עץ מוקטן של המבנה, כי לצורך אבטחת העבודה בגובה בחר בשיטה של מניעת נפילה מהגג העדיפה, לשיטתו, על שיטת בלימת הנפילה. לגרסתו, בוחן, טרם תחילת העבודה, את השיטה העדיפה בהתאם לניהול סיכונים, ובמקרה זה סבר כי הסיכון הקיים הוא משולי הגג (פרו', עמ' 36, ש' 22) ולא הביא בחשבון נפילה מאמצע הגג (שם, ש' 12). הנאשם הוסיף כי מדובר בגג שביר, ישן ומסוכן שבמשך הזמן התיישן ושקע ועל כן לא התאים ללוחות הדריכה היעודיים.

עוד עמד על כך שהמנוח היה קשור בשני חבלים וכשעומת מול גרסתו בת/2, וגרסת עובדיו, לפיה היה קשור בחבל אחד, טען כי לא נשאל על כך (פרו', עמ' 31). עניין נוסף שעלה בחקירתו הנגדית נגע לשיטת אבטחת המנוח, שחייבה שחרור החבל בעת מעבר בין נקודות עיגון. הנאשם הכחיש תחילה אפשרות זו, אך בהמשך השיב כי אם אכן המנוח היה קשור בחבל אחד עולה קושי במעבר מנקודה לנקודה (עדותו, עמ' 32, ש' 18-21).

דיון והכרעה
עבירת גרם מוות ברשלנות- הדין החל
לנאשם מיוחסת עבירה של גרימת מוות ברשלנות מכח סעיף 304 לחוק. מדובר בעבירה תוצאתית, וכנוסחה כיום, לאחר תיקון 39 לחוק, אין היא נבחנית עוד על פי המודל הנזיקי. יסוד הרשלנות מוגדר בסעיף 21 לחוק העונשין, כך:
"רשלנות – אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות הענין, להיות מודע לאותו פרט, ובלבד –
(1) שלענין הפרטים הנותרים הייתה לפחות רשלנות כאמור;
(2) שאפשרות גרימת התוצאות לא הייתה בגדר הסיכון הסביר".

היסוד העובדתי של העבירה כולל איפוא אותו מעשה או מחדל המבטאים התנהגות אסורה, הנסיבות, והתוצאה. מעבר לכך, יש להוכיח קשר סיבתי בין המעשה או המחדל לתוצאה הטראגית, כשהמעשה הרשלני הוא ה"גורם" (כהגדרת סעיף 304 לחוק) לתוצאה.

כבכל עבירה תוצאתית, לצד הוכחת הרשלנות, יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי ומשפטי בין המעשה לתוצאה. הקשר הסיבתי ייבחן במבחן כפול: האחד, קשר סיבתי עובדתי שבמסגרתו תיבחן, במבחן הראיות, השאלה האם אלמלא התנהגות הנאשם הייתה מתרחשת התאונה (הגורם שבלעדיו איין); השני, קשר סיבתי משפטי שבמסגרתו תיבחנה הנסיבות המיוחדות של המקרה ותישאל השאלה האם ראוי כי נאשמים מהסוג הנדון יצפו תוצאה מהסוג שהתרחשה.

בהקשר זה חשוב להזכיר כי אין חפיפה בין יסודות עוולת הרשלנות האזרחית לבין רכיבי העבירה הפלילית, וקיים שונים גם ברמת ההוכחה, נטלי ההוכחה וכללי הפרשנות. הבדל מרכזי בין השניים נוגע להשלכת קיומה האפשרי של "רשלנות תורמת" מצד עובד או גורם אחר, בעניין זה קובע סעיף 309(5) לחוק את הכלל שלפיו רואים את מעשיו של אדם כגורם למוות גם אם המוות לא היה נגרם אלמלא הצטרף אליו גורם אחר. אזי אין השלכה לעניין זה לאחריות הנאשם בפלילים, אין הוא מהווה בבחינת "הגנה" מפני הרשעה, ואין בו כדי לנתק את הקשר הסיבתי, אם אין הוא בבחינת גורם זר מתערב שאין לצפות אותו (ע"פ 119/93 לורנס נ' מדינת ישראל, פ"ד מח (4), סעיף 38 לפסק הדין; רע"פ 238/10 צרויה נ' מדינת ישראל (14.2.10); דנ"פ 983/02 יעקובוב נ' מדינת ישראל, פ''ד נו(4) 385 (2002), סעיפים 10-12 והאסמכתאות שם). לשלמות התמונה נציין שאף במודל הנזיקי ככלל לא בנקל תוטל רשלנות תורמת על העובד אלא במקרים בהם אשמו לקרות התאונה בולט וברור (ע"א 1062/15 ‏ והבי נ' נזאל (14.3.16) סעיף 14 לפסק הדין); ע"א 4446/06 וולטון נ' המרכז הבאהי העולמי – חיפה (23.12.09), סעיף 7 לפסק הדין).

על התכלית החקיקתית של עבירה זו ממנה יש לגזור את הבסיס פרשני בקביעת רף ההתנהגות הראוי גם במקרה שלפנינו עמד בית המשפט העליון בפס"ד לורנס, עמ' 12-13:

"סעיף 304 לחוק העונשין בא להציב סטנדרט מחמיר בכך האמור לקיפוח חיי אדם, היינו, מגמת החקיקה ותכליתה היו ובינן לבוא, להזהיר ולהרתיע מפני אדישות, חוסר אכפתיות וזלזול בחיי אדם. המחוקק הוא שקבע שלמרות שבעבירה זו נעדר היסוד הנפשי (המנס ריאה), הרי זו עדיין עבירת פלילית, וזאת כאמור מפאת המחוקק לערך קדושת החיים. בפרשנות הסעיף וביישום מדיניות תחיקתית מילאו בתי המשפט את הסעיף תוכן, ולעיתים אף הציבו סטנדרטים מחמירים של התנהגות למען קידום מטרה זו של שמירת החיים"

אשר ליסוד הנפשי, סעיף 19(1) לחוק, דורש מחשבה פלילית כתנאי לקיומה של העבירה, זולת אם נקבע בהגדרת העבירה כי רשלנות היא היסוד הנפשי הדרוש להתהוותה. יסוד הרשלנות מתבטא בסעיף 21(א) לחוק במודעות בכוח (יכולת האדם מן הישוב להיות מודע בשונה ממודעות בפועל) לטיב המעשה, קיום הנסיבות, או לאפשרות גרימת תוצאות המעשה. לצורך ביסוסו די כי אדם סביר יכול וצריך היה להיות מודע לאחד או יותר ממרכיבי היסוד העובדתי בעבירה. לאור האמור על המאשימה להוכיח כי מעשהו או מחדלו של אדם יצרו סיכון; כי מותו של אדם הוא תוצאה אפשרית של הסיכון שנוצר ולבסוף כי אין גורם זר אשר הביא להתרחשות התוצאה או להגברת הסיכון הקיים.

האדם מן היישוב שבסעיף 21(א) הוא אותו "האדם הסביר" שדמותו נקבעת על סמך המדיניות המשפטית של הערכאה השיפוטית העשויה להשתנות בהתאם לתחום בו מדובר ו תוך הסתייעות במבחני דיני הנזיקין בעוולת הרשלנות האזרחית, הבנויה על בחינת קיומן של חובות זהירות מושגית וקונקרטית (רע"פ 4348/08 מאיר נ' מדינת ישראל (8.7.10), סעיף 28 לפסק הדין). מדובר אמנם בקביעה אובייקטיבית אולם נוסף לה אף מימד סובייקטיבי מסוים המתבטא בהיבט של נסיבות העניין הקונקרטיות. משענייננו ברשלנות פלילית, נדרש שמידת הסטייה מנורמת ההתנהגות הסבירה תהא גבוהה מזו הנדרש לצורך הוכחתה של העוולה האזרחית. (עניין יעקובוב והאסמכתאות שם; ענין מאיר, סעיף 29 לפסק הדין; ע"פ 7193/04 יקירביץ' נגד מדינת ישראל (30.4.07), סעיף 56 לפסק הדין; רע"פ 1007/05 מדינת ישראל נ' בוחבוט (1.9.08), סעיף 13 לפסק הדין).

במקרה שלפנינו אין לבחון התנהלות הנאשם בסטנדרט של אדם מן היישוב, אלא בתקן של איש מקצוע- מנהל, מפקח ומנהל עבודה- בעל מומחיות וניסיון בתחומו. כאמור, הנאשם הוא בעל הסמכה ומדריך לעבודה בגובה. הנאשם העיד על ניסיונו הרב בביצוע עבודות לפירוק אסבסט, בעל התמחות בעבודה על גגות שבירים ותלולים ובעל הכשרה של מדריך עבודה בגובה ומנהל עבודה (ע' 20, ש' 12). יש חשיבות בהבחנה בין רשלנות של אדם רגיל לבין רשלנות בעל מקצוע או הסמכה וזאת מהטעם הפשוט שציפיית החברה היא כי האחרון יגלה רמת בקיאות גבוהה בתחום שתמנע ממנו להתרשל. לפיכך, נדרשת ביקורתיות יתרה כלפי רשלנותם של בעלי מקצוע, בקיאות שאין לצפות לה מאדם רגיל, ויש להעמיד את התנהגות בעל המקצוע למבחן בעל המקצוע הסביר.

זאת ועוד. חובת הזהירות המוגברת שחלה על הנאשם לא נבעה רק מהיותו מנהל העבודה במקום אלא גם מעסיקם של העובדים. ככלל חלה חובת זהירות מוגברת על מעסיק כלפי עובדו, הכוללת את החובה לנקוט בכל אמצעי הזהירות הסבירים, ובכלל זה להכשיר, להדריך, לפקח ולספק לעובד כלי עבודה מתאימים ותקינים לצורך ביצוע העבודה. חובה זו מבוססת על טעמי יעילות שהרי בידיו של המעסיק נמצא הידע באשר לסיכונים מוחשיים ופוטנציאליים במקום העבודה, וכן היכולת הממשית למנוע אותם. כמו גם, מוטלת עליו אחריות מעין מוסרית להבטיח שלום עובדיו ( ע"א 7895/08 ‏ קלינה אליעזר ובניו הנדסה תכנון וביצוע נ' יאסין (31.8.11) והאסמכתאות שם); ע"א 8133/03 עודד יצחק נ' לוטם שיווק בע"מ (פד"י נט(3) 66 (2004)), ע"א 477/85 בוארון נ' עיריית נתניה (1988)); ע"א 663/88 שיריזיאן נ' לבידי אשקלון בע"מ, פ"ד מז(3)225 (1993)).

היקפה של חובת הזהירות משתנה ממקרה למקרה בהתאם לנסיבותיו, לעיתים מדובר בחובה לנקוט בצעדים סבירים כדי למנוע סיכון ולעיתים בצעדי זהירות מוגברים ומחמירים כדי למנוע סיכון בלתי רגיל.

נכונים לענייננו דברי בית המשפט בפס"ד שיריזיאן, פיסקה 10, לפיהם:

"קיימת חובה כללית וגורפת מצד המעביד לנקוט את כל האמצעים הסבירים כדי לוודא שעובדיו יוכלו לבצע את עבודתם בתנאי בטיחות אופטימליים, אך שותף גם אני לדעה, כי מהותם ומידתם של אותם אמצעי זהירות משתנות לאור טיבו, שכיחותו וחומרתו של הסיכון, שהמעביד מודע לו או חייב להיות מודע לו. (ההדגשה שלי מ.ג) כך, אם המדובר בסיכונים הגלויים לעין, שאינם יוצאי דופן במיוחד, הרי ייתכן שמספיק להזהיר את העובד מפניהם ולהדריך אותו לגבי אופן מניעתם. אם הסיכון חמור יותר או נסתר יותר או בלתי רגיל, הרי שבמקביל גוברים מידתם, גיוונם ותחכומם של אמצעי הזהירות שמעביד סביר חייב לנקוט. לשון אחר: אמצעי הזהירות הסבירים הינם פונקציה של אופיו יוצא הדופן של הסיכון, של מידת הסיכון, ושל מידת הסכנה לשלומו ובריאותו של העובד, הנובעת מאותו סיכון, באם אכן יתממש"

גג המבנה
טרם נתחיל במלאכה, נכון יהיה להתעכב מעט על תיאור המבנה שגגו יועד לפירוק, טיב העבודה והעוסקים במלאכה. העבודה בוצעה על גג מבנה מחסן ישן כבן 50 בגודל של כ- 150 מ"ר, הממוקם בכניסה למושב בצרה ושימש בעברו מכון לייצור תערובת לבעלי חיים (ע' 14, ש' 17). קירות המבנה עשויים היו בלוקים ובטון ורצפת המבנה מבטון. גג המבנה עצמו היה בנוי מקונסטרוקציה פלדה דו שיפועית (מסבכי פלדה) עליה הורכבו מרישי הגג (פטות) העשויים עץ. מרישי הגג הותקנו לאורך הגג עם מרווחים של כ-1 מטר. על קונסטרוקציית העץ הנ"ל הורכב סיכוך הגג עשוי לוחות (פלטות) אסבסט-צמנט גליים (ת/4; ת/11). גג המבנה היה משופע כ-30 מעלות כאשר מאמצעו יורדים שני שיפועי הגג צפון ודרום בזווית של כ- 30 מעלות (ת/12; ע' 21, ש' 9). הנאשם עצמו העיד כי "מדובר בגג חד שיפועי" (ע' 21, ש' 27) וסיכוך האסבסט היה רקוב (ע' 30, ש' 11). גובה הגג עליו עבד המנוח היה כ-6 מטר באמצעו כאשר בקצה הדרומי שלו גובהו הוא 3.9 מטר ממפלס הקרקע ובאזור הפתח ממנו נפל אל מותו כ- 5 מטר (ע' 16, ש' 13; ע' 21, ש' 27).

עבודת פירוק גג האסבסט אותה ביצע המנוח הצריכה פירוק ידני וזהיר של לוחות האסבסט והורדתם אל הקרקע באמצעות חבל בצמוד למבנה. העבודה חייבה תנועה רבה של העובד על הגג ומרחב תמרון לשם פירוק הפלטות ושינוען, הפלטות עצמן היו כבדות, שקלו כ-20 ק"ג כל אחת (ע' 19, ש' 11) וגודלן- 1.20מ' על 2.20 מ' (עדות הנאשם, עמ' 24).

הנאשם בעדותו עמד על מורכבותו הייחודית של גג המבנה בשל גילו ושבירותו והסיכונים הגלומים בו. "הגג שונה מגגות אחרים שפרקנו כי הוא מאד ישן" – הסביר הנאשם – "בדרך כלל לגג יש חיזוקי אורך שנקראים אגדים ויש פרופילים עשויי מתכת שמונחים רוחבית. במקרה הזה הגג הוא מאד ישן ועשוי גם מעץ ולכן הסכנה היא כפולה" (עדותו, בעמ' 27). הגג שהיה בעל תשתית עשויה עץ התיישן, סיכוך האסבסט שעליו שקע, ונוצרו עליו דפורמציות, שהתבטאו באי רציפות של הפלטה (ע' 27, ש' 21; ע' 28, ש' 17). העבודה, איפוא, נשאה סיכון כפול גבוה הן לנפילה מהגג בשל גובהו ושבירותו.

הוראות הבטיחות הקבועות בדין – הגג הנורמטיבי

על עבודת פירוק סיכוך האסבסט מגג שביר, חולשות, בעיקר, שלושה סוגי תקנות- הוראות הבטיחות בעבודה הקבועות בפקודת הבטיחות ותקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בנייה) התשמ"ח- (1988), בדגש על סעיף 50; תקנות הנוגעות לעבודה בגובה- תקנות הבטיחות בעבודה (עבודה בגובה) – התשס"ז-2007, (להלן: "תקנות עבודה בגובה") ועבודה על גגות שבירים ותלולים – תקנות הבטיחות בעבודה (עבודה על גגות שבירים או תלולים)- התשמ"ו-1986 (להלן: "תקנות גגות שבירים"). עוד אפנה לפרק ו', החל מסעיף 36 בחוק למניעת מפגעי אסבסט ואבק מזיק תשע"א- 2011, הדן באופן ביצוע עבודות אסבסט. הפרת הוראות אלה, כשלעצמה, מטילה אחריות פלילית.

הוראות אלה של תקנות הבטיחות בעבודה מורות אותנו לא רק מהן הוראות הבטיחות המחויבות בחוק, שבצדן סנקציות עונשיות והפרת הוראות אלה, כשלעצמה, מטילה אחריות פלילית. אלא יש בהן אף כדי ללמד, ככל הנוגע להגדרת גבולותיה של חובת הזהירות, על נורמת ההתנהגות הסבירה שסטייה ממנה מהווה רשלנות (ע"א 315/83 עגור נ' איזנברג, פ"ד לט(1) 197 (1985), סעיף 8 לפסק הדין; ע"א 4597/91 קיבוץ אפיקים נ' כהן, פ"ד נ(2) 111 (1996), סעיף 5 לפסק הדין; ע"א 3398/05‏ ‏ מכתשים מפעלים כימיים בע"מ נ' מריומה (15.7.2007). עוד יש להוסיף, כי המדובר בתנאי אבטחה המינימליים המוטלים על האחראי לביצוע הוראות הבטיחות בעבודה בלבד ואין לומר כי די בהן בכל מקרה על מנת לעמוד בנורמת הזהירות הסבירה. בענייננו זה, העבודה שהוטלה על עובדי הנאשם, כמתואר לעיל, חייבה, עוד יותר מעבודת פירוק סטנדרטית, תכנון זהיר של שיטת העבודה ופיקוח צמוד מצד הנאשם.

סעיף 50 לפקודת הבטיחות בעבודה שעניינו הגנה מפני נפילה קובע כי במקום או בתנאי עבודה הכוללים עבודה במקום ממנו עובד עלול ליפול יותר משני מטרים, ואין המקום מאפשר אחיזת רגל או יד בטוחה, יותקנו, ככל שהדבר מעשי במידה סבירה, אמצעים לבטיחותו על ידי גידור או באופן אחר. מכאן שחובה מוטלת על המעסיק לנקוט אמצעים סבירים על מנת להגן על בטיחות עובד המועסק בתנאים הנתונים ולמנוע נפילתו.

בהתאם לתקנה 3 לתקנות גגות שבירים, לא יועסק אדם בעבודה על גג שביר או תלול אלא אם ננקטו אמצעים שימנעו נפילתו, בהתחשב במבנה הגג, בשבירותו, בשיפועו או בהשפעת מזג האויר. תקנות עבודה בגובה מחייבות אספקת כל הציוד והאמצעים הנדרשים לביצוע העבודות המפורטות בתקנות אלה, כשהם במצב תקין ולפי דרישות התקן. תקנה 8 לתקנות עבודה בגובה מחייבת אבטחת העובד בגובה במשך כל זמן העבודה במערכות למניעת או בלימת נפילה תקינות ושלמות, וזו בהתאם לאופי וסוג העבודה המבוצעת, ובלבד שהעובד יהיה מחובר אליהן באמצעות רתמת בטיחות. המחוקק אף ייחד פרק נפרד בתקנות העבודה בגובה לעבודה על גג שביר והגדירן- "עבודות ייחודיות בגובה" (פרק ד' לתקנות), בהן חויב מבצע העבודה לדאוג לבטיחות בעבודה בגובה הן לפי תקנות עבודה בגובה והן לפי תקנות עבודה על גג שביר (שם, סעיף 15(1)).

למען שלמות התמונה נציין שסעיף 2 לתקנות הבטיחות בעבודה (ציוד מגן אישי), תשנ"ז-1997 קובעות כי במקום עבודה שלא ניתן למנוע בו סיכונים בטיחותיים על ידי בניה או התקנה, חייב המעסיק, לשם מניעת סיכוני בטיחות לעובד, לספק לו ציוד מגן אישי. ציוד המגן האישי כמפורט בתוספת לתקנות אלה יהיה באיכות נאותה, חזק ועמיד ובעל מבנה ותכונות למתן הגנה נאותה מפני הסיכונים שאותם הוא בא למנוע. ציוד זה, ככל הנוגע להגנה מפני נפילה מגובה בסביבת עבודה בה עלול העובד ליפול לעומק העולה על 2 מטר ושאין אפשרות מעשית לגדרם, מחייבים חגורת או רתמת בטיחות על כל אביזריה כמו גם ציוד לבלימת נפילה.
הפרת חובותיו של הנאשם כמנהל העבודה וכמעסיק

"לא צריך להיות הרבה קפטנים לאוניה" (עדות העובד איברהים, עמ' 31)

הנאשם, ועל כך אין חולק היה הגורם האחראי הבלעדי על ביצוע עבודות פירוק גג האסבסט מכוח התקשרותו החוזית עם נאשם 2 ובהיותו הקבלן המוסמך לפירוק אסבסט (ע' 18, ש' 18; ע' 19, ש' 1; נ/7). הנאשם שימש המנהל והמפקח על העבודות באתר ובפועל, לרבות יצירת תנאי עבודה בטוחים (סעיף 5(א) לתקנות הבנייה), אף אם לא הודע על מינויו למפקח העבודה, (סעיף2 (ב) לתקנות הבנייה ; ת/2, ע' 4, ש' 3; ע' 20, ש' 3; ע' 19, ש' 1). הנאשם אישר בחקירתו במשטרה שהיה האחראי לכך שהפועלים עובדים עם ציוד בטיחותי בגג (ת/3, ע' 2, ש' 33), ושלאזור המגודר בו בוצעו עבודות פירוק האסבסט לא יכול היה להיכנס איש מלבדו ומלבד העובדים לרבות נאשם 2 (ת/2, ג'2, ש' 9; ע' 26, ש' 2). לציין כי על פי היתר משרד איכות הסביבה לביצוע עבודת האסבסט, הרי שזה ניתן באופן בלעדי לחברה בהיותה קבלן האסבסט שיבצע העבודות (ת/19; ת/31).

הנאשם הינו איש מקצוע ותיק וכך גם העיד על עצמו. הצוות המבצע העבודה בפועל מנה אף הוא עובדים מקצועיים ובעלי ניסיון רב. "הצוות תמיד, שלושתם עושים את אותה פעילות , הם פירקו עשרות של עשרות של אלפי מטר ועובדים בזה הרבה שנים" (עדות הנאשם, עמ' 21). ניכר גם שהנאשם יודע היטב את נוהלי העבודה, בעיקר משמדובר עם חומר מסוכן מסוג אסבסט. "נוהלי עבודה באסבסט במיוחד על גגות הם מאד קשיחים ומחייבים.. מדובר בעבירה (צ"ל עבודה מ.ג) מאד מצומצמת כאשר ההשקעה היא מקסימלית. כלומר: ראיית האתר טרם, לבוא ערב קודם ולהביא ציוד, לבוא בשעת בוקר מוקדמת כדי להתארגן, לוודא את כל האלמנטים הקשורים לבריאות הסביבתית " (שם, עמ' 21).

יחסי העבודה בין הנאשם לצוות, בעיקר לראש הקבוצה איברהים היו טובים והושתתו על אמון רב בין הצדדים, כשנראה שהנאשם סמך, כמעט בעיניים עצומות על איברהים בכל הקשור לחלוקת העבודה ואופן ביצועה (ראה עדותו, עמ' 23, ש' 7). הנאשם אישר בעדותו שאינו מתערב בחלק מההחלטות, בעיקר בהחלטות המקצועיות ומאפשר לאיברהים להכריע בעניינים אלו. כך, לדוגמא, בבחירתו לעשות שימוש במשטחי העץ שנמצאו במקום חלף לוחות הדריכה היעודיים. "אנו עוסקים בפרקטיקה של אנשים שעוסקים בעסק והוא קיבל החלטה מקצועית... איברהים אפשר לומר עליו הכל אבל הוא לא מטומטם. הוא החליט להשתמש בזה אבל לא עבר על החוק" (עדותו, עמ' 22). למעשה, הנאשם אישר בעדותו כי מי שהיה האחראי בשטח על ביצוע העבודה הוא איברהים. על פי רב לא התערב בהחלטותיו ועזב את אתר העבודה, מיד לאחר שמבצע הדרכה קצרה והצוות מתחיל במלאכת הפירוק (ראו גם עדות נאזק, עמ' 24).

אם סבור המעיין, כי עדותו של הנאשם מותירה מקום לספק בסוגיה זו, באה עדותו עובדו איברהים ומבהירה היטב מי הבוס ובלשונו "קפטן האנייה". "הוא לא צריך להיות. אחרי שגידרנו את השטח ויוסי עושה את ההדרכה, זה תלוי בנו. זה לא צריך להיות הרבה קפטנים לאוניה. אני מחליט ואז אנחנו מתחילים" (פרו', עמ' 31). במקום אחר מבהיר כי זו שיטת העבודה שנהוגה אצל הנאשם בשגרה " יוסי נותן את ההדרכה על הסיור בשטח.. הוא עושה הדרכה ונותן ציוד והולך" (פרו', עמ' 33, ש' 8-10) ואף מוסיף (בנימה מסוימת של זלזול), כי ליוסי יש ניסיון של מדריך אבל ניסיון של עבודה יש לעובדים. יוסי לא יודע לעלות על גג אסבסט" (פרו, עמ' 32)

חובת הזהירות שהייתה מוטלת על הנאשם בשני כובעיו, כללה, ראש וראשון, יצירת סביבת עבודה המבטיחה את ביטחונם האישי של עובדיו. פקודת הבטיחות רואה במנהל העבודה כתובת ברורה אחת לאחריות בטיחותית האחראי על ביצוע עבודת הבנייה/הפירוק בכללותה. חובתו של הנאשם הייתה לוודא, כי גם שגרת עבודה מוכרת וידועה מבוצעת באופן בטוח על ידי העובד. נימוק של ניסיון וידע אינו פוטר המעסיק מחובת הפיקוח על עובדיו. חובה זו של מנהל העבודה ומעסיק אינה מסתיימת בתום הדרכת העובדים, אלא עליו לפקח כראוי על עבודתו, ולוודא ששיטת העבודה שקבע תקוים הלכה למעשה במשך כל הזמן (ע"א 5425/97 עיריית קריית מוצקין נ' דביר, פ"ד נג(3) 172 ; ע"א 477/85 בוארון נ' עיריית נתניה, פ"ד מב(1) 415 ; ע"א 686/77 מרג'י נ' מקורות חברת מים לישראל, פ"ד לד(4) 365 ; ע"פ 876/76 ויינגרטן נ' מדינת ישראל, פ"ד לב(2) 29 ). לפיכך, גם אם נניח כי הובהרו לעובד הוראות הבטיחות אין בכך די והיה על הנאשם לפקח ולבדוק היטב שהוא מקיימן ומיישמן בשטח.

על חשיבות תפקידו של מנהל העבודה באתר עבודה עמד בית המשפט העליון בע"א 600/86 פורטונה מגידש נ' גת גבעת חיים פ"ד מו(3) 233,247:"לא בכדי הציב המחוקק הוראה המחייבת מינוי מנהל עבודה אשר ישגיח על ביצועה השגחה ישירה ומתמדת, חובה המתחייבת גם ע"פ הגיונם של הדברים".

ובמקום אחר, מדגישה הפסיקה את חשיבותה של כתובת בטיחותית אחת אחידה וברורה שתרכז ותנהל את כלל מגזרי העבודה:

"כפי שניתן לראות, תקנות הבטיחות מבטיחות שבכל רגע נתון יהיה גורם שיישא באחריות למילוי הוראות הבטיחות. הטעם לכך כפול: ראשית, קביעתו של גורם ייעודי ומוגדר נועדה להביא לתיאום מירבי בין הגורמים השונים הפועלים באתר הבניה ולהבטיח את השמירה על הוראות הבטיחות באתר. שנית, ריכוז האחריות בתחום הבטיחות משמעו יצירת "כתובת" ברורה ממנה ניתן יהיה להפרע מקום בו נגרם נזק כתוצאה מהפרתן של הוראות הבטיחות". (ע"א 1062/15 והבי נ' נזאל תק-על 2016(2) 6049.

מהעדויות עולה ברורות כי בפועל הנאשם לא ניהל את העבודה במקום. גם אם אלך לקראתו כברת דרך ואקבל טענתו ביחס לאחריות העובדים לחלוקת העבודה ביניהם (נאזק, עמ' 25, ש' 20, ש' 23 ), בכל שאר הסוגיות הקשורות לשיטת העבודה, אם בגובה ואם על גג שביר, האחריות לקבלת ההחלטות, פיקוח על העבודה ווידוא קיומן של תנאי הבטיחות, היא שלו ושלו בלבד. אכן, יכול הוא להתייעץ עם עובדיו, כל שכן כשמדובר בצוות בעל ניסיון, אבל ההחלטה הסופית בנושאים אלו והחובה לספק לעובדיו סביבת עבודה מוגנת ובטוחה מוטלת על כתפיו.

יפים לענייננו דבריו של כב' השופט שמגר (כתוארו אז) בע"פ 876/76 ויינגרטן נ' מדינת ישראל (פ"ד לב(2), עמ' 37-38:
"ההסתמכות על אחרים- יכולה לפטור מאחריות רק אם היא כרוכה בפיקוח ובווידוא ביצוע, כאמור לעיל, ושלובה עמם; ההסתמכות הסתמית על מאן דהוא אחר, אשר כה מקובלת אצלנו, אינה אלא פריקת אחריות ונושאת עמה הפרה של חובת הזהירות..כפי שקורה לצערי לא אחת, סמך המערער יתר על המידה על אחרים בלי לבדוק ולוודא אופי פועלם ובכך כשלונו שגרם לקיפוח חיי אדם".

צמצום תפקידו כמנהל עבודה להעברת הדרכה קצרה, התנהלות איברהים עובדו כמנהג בעלים בכל היבטי העבודה ועזיבת האתר עם תחילת העבודה מהווים סטייה חמורה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו כמנהל עבודה ומעסיק. הנאשם עצמו העיד כי לאחר ההדרכה ותחילת הפירוק, יצא את השטח וישב לשתות עם המזכיר כוס קפה עד ששמע את צעקות נאזק שהמנוח נפל.

הדוגמא הבולטת ביותר לחוסר מעורבותו בהחלטות קריטיות הקשורות לבטיחות העובדים הינה השימוש המאולתר שנעשה במשטחי העץ. מבלי להתייחס בשלב זה לשאלה האם הדבר היה שגוי אם לאו, ברי כי ההחלטה כולה נלקחה ע"י העובד איברהים. איברהים בעצמו מסר בעדותו כי החליט לבדו ולא היה לו צורך לעדכן או להתייעץ עם הנאשם (עמ' 32 ש' 33) והנאשם אישר זאת בעדותו והגן על מקצועיות החלטתו (עדותו, עמ' 22).

המדובר בהחלטה הנוגעת לבטיחות העבודה על גג שביר וסותרת הנחיות ברורות של התקנות הרלוונטיות ועדיין הנאשם סבור כי יכולה להילקח כלאחר יד, ע"י אחד מעובדיו, באמצעות פתרון פרובזורי של שימוש במשטחי עץ שמצאו באקראי בשטח. אף אם נניח לטובתו שהיה מודע לטענת העובדים לאי התאמת לוחות הדריכה לגג השקוע (עדותו, עמ' 27), מדוע לא בדק טענתם ע"י הנחת הלוחות ובדיקתם? מדוע הסתפק בהעברת ההחלטה לידי איברהים ובשימוש במשטחי העץ שהיו בשטח? מדוע לא המשיך לפקח מקרוב על התאמת משטחי העץ לייעודם וליכולת המנוח להזיזם ללא גרימת סיכון מיותר?. דוגמאות נוספות, חמורות לא פחות, ניתן למצוא גם בהתייחסותו מקילת הראש לאי הצבת קווי אבטחה והסתפקות בשיטת אבטחה מסוכנת, המאלצת את המשתמש בה, להשתחרר מהריתום בין נקודות העיגון.

יתר על כן, הנאשם אף לא פעל בהתאם לנוהלי העבודה שהוא עצמו פירט בעדותו והגדירם כ"קשיחים ומחייבים" (עדותו, עמ' 21). כך, לדוגמא, עמד על החובה לבקר באתר העבודה מבעוד מועד וללמוד את השטח, אך התברר, כי עובר ליום התאונה לא נערכה בדיקה הנדסית של גג המבנה ואף לא בדיקה ראויה שלו על ידי הנאשם על אף שטיבו של המבנה, עליו עמדנו לעיל, חייב הדבר. הנאשם טען כי בסיור המוקדם והיחידי שערך במבנה הוא כלל לא יכול היה לראות את הגג ולדבריו "אנו בסיור המוקדם, כשמסתכלים למעלה, המקום הוא מאוד חשוך וקשה מאוד לראות את הדברים האלה. לא נעים לי, ואני מודה שאת הפרופיל הזה רק עכשיו ראיתי שהוא בשכיבה." (עדותו, ע' 28, ש' 1).

בחקירתו ע"י המפקח (ת/2) נותר הנאשם ללא מענה לשאלות מרכזיות הקשורות לשיטת העבודה של המנוח בגובה. כך לא ידע להשיב האם החבל שבו השתמש המנוח היה ארוך ולא מותאם לעבודתו (ת/2, עמ' 6, ש' 4); כך, שוב בתשובה לשיטת ריתום המנוח שחייבה שחרור מהחבל לצורך התקדמות, השיב שאינו יודע (שם, עמ' 5, ש' 8) וכך לא סיפק הסבר לשאלה מדוע לא וידא שהמנוח השתמש בחבל קצר ותיקני. עוד לא ידע למסור בחקירתו במשטרה כמה משטחי עץ היו בשימוש על הגג "לא יודע, אבל במקום היו מספיק משטחים אם היה צריך עוד משטחים לעלות היה צריך לעלות" (ת/3, ע' 3, ש' 50).
סיכומם של דברים, הנאשם לא עמד בנטל חובותיו כלפי עובדיו, לא הנהיג שיטת עבודה בטוחה לעובדיו ולא ווידא ביצועה בהתאם להוראות הבטיחות. הנאשם הפר הפרה חמורה את חובת הזהירות כלפי עובדיו בכך שהתפרק מאחריותו כמנהל העבודה ומעסיק, העביר את הסמכות להחלטות בנושאי בטיחות ושיטות עבודה לעובדיו, לא שהה במרבית זמן העבודה בשטח ולא פיקח על ביצועה.

אי מסירת מידע בכתב בדבר הסיכונים בעבודה
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים), התשנ"ט-1999 קובעות שיש ל מסור לעובד במקום העבודה מידע והוראות עדכניות לשימוש, להפעלה ולתחזוקה בטוחים של ציוד, של חומר ושל תהליכי עבודה במקום. מבצע העבודה יקיים הדרכה בדבר מניעת סיכונים והגנה מפניהם, באמצעות בעל מקצוע מתאים. כמו כן, תימסר לעובד במקום העבודה, תמצית מידע בכתב בדבר הסיכונים בעבודה.

בחקירתו ת/2, מסר הנאשם כי הדריך את העובדים לרבות המנוח לעבודה בגובה ביום 20.8.11. כמו כן, הגיש אישורי הדרכה לעבודה בגובה עבור העובדים והיתר לעבודות אסבסט יומן עבודה ודף הדרכת עובדים לפינוי אסבסט. (עובדיו מאשרים זאת- איברהים ת/27 , ע' 4, ש' 19; נ/6, נ/1).

הנאשם מסר בהודעתו שהוא מנהל טופס רישום הדרכה בו רשומים העובדים שקבלו הדרכה ביום 5.1.11. הנאשם אישר כי טופס הדרכת עובדים בפירוק ופינוי אסבסט שסומן נ/8, הוא טופס המאשר "שהדרכתי את העובדים בתאריך 5/1/11". כאשר נשאל האם ניתנו על ידו הוראות והדרכה בכתב בדבר הסיכונים הכרוכים בעבודה על גג שביר, השיב כי "הדף הזה נ/8 יש בו נושאים הקשורים לעבודה בפירוק אסבסט וגגות שבירים וכל מה שקשור בזה." (ת/2, ע' 7, ש' 6). הנאשם הודה שחוץ מטופס זה לא נתן מידע בכתב לעובדים על הסיכונים שיש בעבודה על גג שביר (ע' 7, ש' 18). בעדותו הודה הנאשם שלא מסר לעובדים תמצית סיכונים בכתב בנוגע לעבודה בגובה (ע' 26, ש' 7, 22). אברהים ונאזק אף הם מסרו בחקירותיהם במשרד התמ"ת כי תמצית מידע בכתב בדבר הסיכונים בעבודה על גגות ובעת פירוק אסבסט לא ניתן לעובדים אלא רק הסבר בעל פה ((ת/27, ע' 5, ש' 13; ת/25, ע' 5, ש' 12).

מעדות הנאשם עצמו עולה, כי התמקד בהדרכת העובדים בעיקר בסיכונים הנובעים מחשיפה לאסבסט (עדותו, עמ' 21). העדר התייחסות ספציפית לגג המבנה, טיבו והסיכון הרב הקיים בו והשימוש המאולתר במשטחי עץ חלף לוחות דריכה יעודיים מעלים ספק ביחס לקיומה של הדרכה מקיפה באשר לסיכוני העבודה בגובה ועל גג שביר. חובתו של הנאשם, כל שכן נוכח הסיכון הרב שנבע ממבנה הגג ומצבו שלטענתו לא אפשר הנחת לוחות דריכה, היה להקפיד הקפדה יתרה בהדרכת עובדיו ולוודא כי מודעים היטב לסיכונים הנשקפים להם ושמירה על רף זהירות גבוה.

אכן, לא דין מעסיק ומנהל עבודה שלו צוות עובדים קבוע היודע היטב שגרת עבודתו לדין זה שלא העביר הדרכה לעובדים חדשים ובלתי מיומנים. אך עדיין המדובר בהפרת חובתו כלפי עובדיו, כזו, הקשורה בקשר הדוק לאי הקפדת העובדים עצמם על עמידה בכללי הבטיחות ובהמשך אף לנפילת המנוח.

הפרת תנאי בטיחות בעבודה בגובה
א. העדרם של קווי עיגון

בהתאם לתקנות עבודה בגובה, מערכת בלימת נפילה כוללת קווי עיגון שהינם התקן אורכי או אופקי הנועד לאפשר לעובד המצויד בצמ"א לנוע במקביל אליו לאורך מסלולי תנועה שאינם משטחים מגודרים, כשהם מאובטחים מפני נפילה מגובה לכל אורך המסלול (סעיף 1 לפרק ההגדרות). המפקח מרבנט הבהיר ב-ת/4 ובעדותו שכחלק מאבטחת העובד מפני נפילה באמצעות מערכת בלימת נפילה על פי התקנות, הייתה מוטלת החובה להתקין קווי עיגון או אבטחה אופקיים על הגג אליהם אמור להיקשר העובד באמצעות חבל רתמת הבטיחות לאורך כל זמן העבודה. קווי אבטחה הם קווים הנפרשים ונמתחים בין שתי נקודות על הגג ובדרך כלל עשויים מתיל פלדה או חבל חזק, ואל אותו קוו עיגון יתחבר העובד באמצעות מערכת מיגון אישית (ת/4, ע' 15; ע' 17, ש' 26).

ואולם, חרף החובה בהתקנת קווי עיגון כחלק ממערכת לבלימת נפילות, לא עשה בהם הנאשם שימוש. הנאשם אישר בחקירתו כי לא הותקנו על הגג קווי אבטחה אופקיים אלא אבטחה לנקודות העיגון בפטות הגג באמצעות חבל הרתמה כפי שמודגם בתמונה נ/3 (ת/2, ע' 4, ש' 20; ע' 34, ש' 29; ע' 35, ש' 1). לטענתו, שיטת עבודה זו אינה נוחה ועדיפה עליה שיטת אבטחת העובד לנקודות עיגון משתנות בפטות הגג (ת/2 עמ' 4; עדותו, עמ' 35). ראו גם עדות אברהים ת/27, ע' 4, ש' 10), ע' 33, ש' 32.

החלטת הנאשם להימנע מהתקנת מערכת קווי עיגון מהווה הפרה בוטה של תקנות הבטיחות לעבודה בגובה וזלזול של ממש בחובת הזהירות כלפי העובד. כזכור, עבד המנוח על גג שביר, משופע וגבוה. הבחירה בשיטה מסוכנת ולא אחראית של ריתום העובד לפטות עץ, מחייבת בהכרח את העובד לניתוק לפרקים של חבל הריתום והעברתו לפטת העץ הבאה, כשהוא חשוף לסיכון עצום ולחשש ממשי מנפילה או מעידה.

הנאשם התקשה להסביר כיצד יכול היה המנוח להשתמש בטכניקת עבודה זו מבלי שינתק עצמו, מפעם לפעם, מנקודת העיגון. כשעומת בחקירותיו מול הסיכונים הגלומים בשיטה זו, לא ידע כלל להשיב באיזו דרך אמור המנוח לנייד את החבל מפטה לפטה(ת/2, ע' 4, ש' 26, ע' 5, ש' 5), ובמילותיו הוא: "אני לא יכול להגיד לך בדיוק איך הוא העביר את הקשירה של החבל כל פעם מפטה לפטה". לשאלה האם העובד לא נשאר לפעמים משוחרר ולא מאובטח במעבר בין נקודות עיגון, השיב כי אינו יודע (שם, ש' 8). ראה גם עדותו ע' 32, ש' 1; ע' 33, ש' 3, 20.

הנאשם אישר שמדובר בשיטת עבודה בעייתית "זה יוצר לו קושי במעבר מנקודה לנקודה. זה שלא שזה לא פתיר, אבל זה יוצר קושי, אני מסכים" (פרו', עמ' 32) ובהמשך עדותו, הוסיף "אני אומר שוב, בראיה לאחור, אולי הייתי יוצר פתרון נוסף או אמצעי אחר או משהו כזה, אין לזה סוף. אני אומר שוב, אני לא נקי משגיאות. אבל בראיה זה דבר שהוא מוחלט שהעובד כל הזמן היה מאובטח. סיפא תשובתו מעוררת אי נוחות של ממש, כשהנאשם מניח "היפוטתית" כלשונו וכמו שהדבר אינו נוגע לו ואינו נמצא בתחום אחריותו, שהעובד "מצא את הקומבינציה איך להתגבר על העניין" (שם, ש' 18-21). אף בטענה אחרת שהעלה בעדותו, לפיה במקרים מסוימים מאפשרות התקנות לאדם העובד עבודה בגובה לא להיות קשור (עמ' 36, ש' 1), אין ממש.

בנוסף לכך, המנוח נקשר לנקודות עיגון בפטות עץ ישנות ורעועות, וזאת בסתירה לחובת שימוש בנקודות עיגון איתנות (תקנה 9 (8) ו- (11) לתקנות עבודה בגובה). הנאשם עצמו הסביר את הצורך בנקודת העיגון " קשיחה ומאסיבית" (ע' 35, ש' 4). כמו כן, עולה שחבל הקשירה לא חובר לפטות באמצעים תיקניים כגון מחברים או אונקול לצורך חיבור לנקודות עיגון אלא "בקשר סבתא פשוט" (כהגדרת ב"כ הנאשם בסיכומיו, עמ' 45).

מעדויותיהם של הנאשם ונאזק משתקפת מידת הסיכון והסרבול הכרוכה בשיטה זו. נאזק הבהיר כי המנוח נדרש לקשור עצמו לפטות העץ הנמצאות מתחת לפלטות האסבסט ולשם כך "הוא שבר עם פטיש חתיכה קטנה באסבסט איפה שהמקום של הפטה שזה ליד הסולם ולשם הוא קשר את החבל" (ת/15, ע' 2, ש' 24), עם גמר העבודה עליו לשחרר את החבל, לדלג לפטת העץ הבאה ושוב חוזר חלילה.

אין להבין מדוע בחר הנאשם לפעול בניגוד לתקנות ולעשות שימוש בשיטת עיגון המפקירה בטיחות העובד. הרי הנאשם מיומן בשגרת עבודה בגובה, וכך גם עובדיו, ועל כן לא ברור מדוע בחרו שלא לנקוט באמצעי בטיחות הכרחי לצורך מניעת תאונות והגנה על חיי המנוח. התנהלות רשלנית זו, שיש לקוות שלא נבעה מחוסר אכפתיות או מזלזול בחיי אדם, אילצה את המנוח, בעיקר בעת תנועה על מרחב הגג, להיקשר ולהשתחרר מספר פעמים רב, ולא מן הנמנע שבעת הליכתו על הגג לכיוון הסולם, בשעת צהריים, השתחרר מנקודת עיגון, טרם נקשר לאחרת, מעד ונפל אל מותו. מדובר במחדל חמור המהווה גורם מרכזי בגרימת מותו של המנוח.

ב. העדרה של מערכת ציוד מגן אישי לבלימת נפילה
תקנות מס' 7-9 לתקנות עבודה בגובה, מטילות אחריות על ה"מבצע" כמשמעותו בתקנות- מנהל העבודה או המעסיק- לאספקת כל הציוד והאמצעים הנדרשים לביצוע עבודות בגובה בהתאם לתקן או לתקנות ציוד מגן אישי. מערכת לבלימת נפילה אליה מחובר העובד באמצעות רתמת בטיחות צריכה לכלול, בין היתר, סופג אנרגיה, שישולב באמצעי הקשירה או ימצא באחד מקצותיו. כמו גם, אמצעי קשירה המחבר את רתמת הבטיחות אל נקודת או קו עיגון שעל המבנה ויכוון כך שגובה הנפילה החופשית עד להתחלת הבלימה שלה יהיה קטן ככל הניתן. אמצעי הקשירה ייתפס או ייקשר אל נקודת העיגון, באופן שיבטיח אחיזה נאותה שתמנע כל אפשרות להשתחררותו או נזק לאמצעי הקשירה. אמצעים אלה יסופקו כשהם במצב תקין ולפי דרישות התקן. נשוב לתקנות עבודה על גגות שבירים- כעולה מהן, על העובד על גג שביר ותלול להיות מאובטח ברתמת בטיחות מצוידת בחבל קשירה שימנע נפילה חופשית ליותר מ-1.3 מטרים לכל היותר, או בהתקן בלימה (סעיף 6(ב) לתקנות העבודה על גג שביר).

עיון בתקנות ציוד מגן אישי, מעלה שחלה חובה על אספקת צמ"א באיכות נאותה, חזק ועמיד ובעל מבנה ותכונות למתן הגנה נאותה מפני הסיכונים שאותם הוא בא למנוע (שם, תקנה 6(א)). עוד מחויב הממונה על העבודה בהשגחה נאותה ובנקיטת אמצעים לוודא שהעובד משתמש בצמ"א כראוי (שם, 8(א)).

בהתאם, המפקח הבהיר בעדותו שהמנוח היה צריך להיות מצויד ברתמת בטיחות הכוללת חבל שאורכו עד 1.5 מטר ובולם נפילה (ת/4, ע' 15; ע' 17, ש' 10,24; ע' 18, ש' 7). כמו כן, על רתמת הבטיחות להתחבר לקו המיגון באמצעות ציוד קצה (שאקל) כאמצעי חיבור (ע' 17, ש' 27; ע' 18, ש' 9).

בפועל, וכפי שהובהר בעדות מרבנט ובתיעוד שנלקח מזירת האירוע, ציוד הבטיחות בו עשה שימוש המנוח ושנתפס במקום, כלל רתמת בטיחות עם חבל כתום שלא מחובר אליו בולם נפילה (ת/12, ע' 1, ש' 27). לרתמת הבטיחות שהמנוח היה מצוייד בה (ת/5, תמונות 23 ו-28), היה מחובר אבזם, וחבל כתום ואולם " החבל הזה לא מתאים במבנה שלו, בצורה שלו לחבל תקני לעבודה בגובה." כך, ציין בעדותו כי "בקצה שלו אין בכלל אמצעי חיבור, גם לאבזם המותני וגם בקצה להתחבר לאיזה קו אבטחה, סתם איזה קשר פשוט נעשה באבזם המותני." (ע' 18, ש' 1). בנוסף לכך, לאבזם המותני של רתמת הבטיחות היה מחובר חבל פלסטי בצבע כתום באורך של 2.9 מטר (ת/4, ע' 8, סעיף ד', ע' 15, סעיף 4; ת/5, תמונה 39; ע' 18, ש' 5; ע' 22, ש' 15). לעניין זה אף הוגשו תמונות המחשה של אביזרי בטיחות תקניים שהוצגה ע"י המפקח (ת/23). המפקח הבהיר שחבל באורך 2.9 מטר אף אם הוא קשור בקצהו היטב משמעותו היא שהעובד ייפול לגובה של 2.9, ויספוג חבטה חזקה מאוד. עוד הבהיר שאף אם היה קשור המנוח באמצעות חבל רתמה לנקודת עיגון, הוא ממילא היה נפתח שכן לא היו לו אמצעי קשירה תקניים (ע' 18, ש' 17, 21).

הנאשם העיד בחקירתו כי ציוד המגן האישי שסופק למנוח כלל רתמת בטיחות, קסדת מגן עם סנטריה וחבל ריתום וקשירה, המתועד בתמונה שסומנה נ/3. הנאשם הודה כי אורך החבל של הרתמה בו עשה שימוש המנוח הוא "בערך 6 מטר אורך" (ת/2, ע' 4, ש' 8, ע' 5, ש' 9), על אף שהחבל שצריך להיות מחובר לרתמת בטיחות בזמן עבודה מגובה הוא "חבל עם בולם נפילה הוא באורך של כ-2 מטר". באשר לסיבה לכך שלמנוח לא היה חבל קצר יותר, השיב כי " היה בשטח והוא לא השתמש" ולכך שלא וידא שהמנוח עשה שימוש בחבל קצר, השיב כי אין לו תשובה לכך. כמו כן, הודה הנאשם שלחבל ברתמת הבטיחות בה עשה שימוש המנוח לא היה מחובר בולם נפילה (ת/12, ע' 5, ש' 16). בהמשך חקירתו במשטרה ובעדותו שינה תשובתו והשיב שאין חשיבות רבה לאורך החבל מאחר שהנאשם שחרר את עצמו, ובכלל "זה תלוי בעובד הוא יכול לקצר או להאריך את החבל" (ת/3, ע' 3, ש' 63).
אברהים אישר בחקירתו ת/27 שחבל הקשירה של המנוח לרתמת הבטיחות היה באורך של כ- 3 מטר, (ת/27, ע' 3, ש' 18; נ/3) וכי המנוח לא עשה שימוש בבולם נפילה וזו על אף שלטענתו נכללו בציוד "בולמי נפילה וגם יויו" (ת/27, ע' 4, ש' 28; ע' 5, ש' 1; ע' 33, ש' 26). נאזק מסר לעניין זה כי אורך החבל שהיה קשור לרתמה היה "אולי 3.5 מטר או 4.5 מטר בערך" (ת/25, ע' 3, ש' 2; נ/3) ואף הוא הודה כי הנאשם עבד ללא בולם נפילה אלא "היה קשור רק עם החבל שרואים בתמונה נ/3" (ת/25, ע' 5, ש' 22).

חבל הריתום שסופק למנוח היה ארוך מהמותר ע"פ התקנות ולא היה מועיל כלל בזמן נפילה אל תוך מבנה המחסן (ע' 18, ש' 29; ע' 19, ש' 1). הנאשם לא מסר תשובה מניחה הדעת מדוע זה לא סופק למנוח חבל ריסון תיקני באורכו מלכתחילה (ע' 31, ש' 10). אני דוחה טענת הנאשם בעדותו (ע' 31), לפיה לחבל אין הגבלת אורך ומפנה בעניין זה לעדותו לפיה החבל צריך להיות קצר על מנת לעצור תנועת העובד ולמנוע נפילתו ובמקום אחר טען שעליו לא לעלות באורכו על 2 מ' (ע' 23, ש' 12; ע' 30, ש' 6; ע' 31, ש' 1). אף טענתו, כי העובד יכול היה לקצר החבל במהלך עבודתו על ידי כך שגלגל אותו או ביצע לולאות, על מנת שיתאים לעבודתו (ע' 23, ש' 17; ע' 30, ש' 6, 27; ע' 31, ש' 1, 10), עדיף שלא הייתה נטענת.

על בסיס המפורט לעיל, מצאתי לקבוע שהנאשם לא סיפק למנוח ציוד אישי מגן הכולל חבל קשירה באורך תיקני, ציוד קצה- מחברים ובולם נפילה.

בשלב מאוחר, בפרשת ההגנה, העלה הנאשם לראשונה תזה חלופית, לפיה בחר שלא לעשות שימוש במערכת לבלימת נפילה אלא במערכת למניעת נפילה דווקא, כאמצעי בטיחות חלופי לעבודה בגובה. המדובר בגרסה כבושה , בלתי הגיונית ובלתי אמינה, כפי שיפורט להלן:

ג. שימוש בשיטת מניעת נפילה שהועלתה במסגרת פרשת ההגנה

הנאשם העלה כאמור לראשונה במסגרת עדותו, גרסה כבושה, לפיה, העדיף להשתמש במערכת למניעת נפילות המותרת ע"פ התקנות ולשיטתו אף עדיפה על פני מערכת מניעת בלימה.

מדובר בגרסה שלא בא זכרה בחקירותיו ת/1-ת/3, זו על אף שנשאל מפורשות מספר פעמים בדבר הסיבה לכך שלא סופקו על ידו אמצעי הבטיחות לבלימת נפילה. בת/2, בחר אף להתחמק משאלת המפקח בעניין זה (ע' 19, ש' 13). הנאשם לא מצא להעלות גרסה זו גם במסגרת חקירתו המאוחרת, ת/3, כשנה וחצי לאחר הארוע. גרסת הנאשם אף לא מצאה ביטוי במסגרת התשובה לכתב האישום אלא הועלתה לראשונה בפרשת ההגנה.

הדעת נותנת שלו היה אכן מדובר בהחלטה מקצועית שהתקבלה טרם תחילת העבודה ולאחר בחינה מוקפדת של נתוני הגג, היה הנאשם מבהיר הדברים בהזדמנות הראשונה. משכך, המשקל שיש להעניק לגרסה כבושה ומאוחרת זו הוא נמוך מאוד (ע"פ 4297/98 הרשטיק נ' מדינת ישראל פ"ד נד (4) 673; ע"פ 677/84 שמש נ' מדינת ישראל, פ"ד מא(4) 33)). הנאשם לא סיפק הסבר ראוי מדוע לא הועלתה גרסת הגנה זו בשלב מוקדם יותר. (ראו לעניין זה- ע"פ 190/82 מרקוס נ' מדינת ישראל, פ"ד לז(1) 225 (1983), סעיפים 37-28 לפסק הדין).

. על הבעייתיות הרבה בכבישת גרסה בסוגיה מהותית עד לאחר סיום פרשת התביעה נקבעו הדברים האלה בעניין גרציאני (ע"פ 5730/96 גרציאני נ' מדינת ישראל), בשינויים המחויבים לענייננו זה:

" הוא הדין בכבישת גרסה מצידו של נאשם עד לאחר סיום פרשת התביעה, מטעמים הנעוצים בבחירת קו הגנה: כאשר גרסה זו מכוונת להשמטת הבסיס מתחת לקיומה של עובדה חיונית שהתביעה הביאה ראיות להוכחתה, מקימה השהיית החשיפה, מטבע הדברים, בסיס לחשש, שמא כבישת הגרסה עד לאותו שלב נועדה ל"התאמתה" - אם לא למעלה מזה - לראיות שהובאו מטעם התביעה, ול"הכשלה" מלכתחילה של האפשרות לבדוק את אמיתותה על-ידי הצגתה בפני עדי התביעה.
...
על רקע זה, כאשר מתבקש יישומו של כלל "העדות הכבושה" לגבי נאשם, עומד בבסיס החשד המתוח על מהימנות הגרסה הכבושה, החשש הטבעי שהכבישה נועדה להתאמת הגרסה הכבושה לראיות התביעה ולסיכול האפשרות לבחון את מהימנותה, על-ידי חקירתם של העדים שהעידו לפני חשיפתה. אשר על כן, גם נאשם הכובש את גרסתו חייב ליתן הסבר סביר ואמין בדבר הטעם לכבישתה של הגרסה; ובמקום שלא ניתן טעם כזה, נושאת הגרסה המאוחרת תווית של חשד, שמא היא כוזבת. תווית כזו טעונה הסרה; וכל עוד לא הוסרה הריהי מעיבה על אמינותה של הגרסה."

חשוב מכך, המפקח לא נחקר כלל על סוגיה זו, העומדת בלב ליבה של הגנת הנאשם. המפקח הרי קבע, שהתרשלותו העיקרית של הנאשם בהבטחת תנאי עבודה בטוחים למנוח, באה לידי ביטוי בכך שלא נעשה על ידו שימוש במערכת בלימת נפילה תקינה. אם כך, מדוע הנאשם שטען בלהט כי החלטתו נכונה ולגיטימית, בחר לכבוש גרסתו ולא להציגה לפני העד המומחה?

אף לגופו של עניין אין בידי לקבל הטענה. ראשית, הנאשם לא הוכיח כי אכן קיבל החלטה פוזיטיבית לשימוש במערכת למניעת נפילות, הדבר אף לא עלה מעדויות עובדיו. נראה יותר שהתקבלה החלטה ע"י איברהים שלא להשתמש בבולם הנפילה, ללא שימוש באמצעי בטיחות חלופי. כל שניסה הנאשם לעשות בגרסתו זו הוא להקטין את מידת התרשלותו באי אספקת ציוד למערכת בלימת נפילות.

שנית, עבודה על גג שביר חייבה הנאשם להביא בחשבון אפשרות סבירה של דריכה ישירה על לוח אסבסט, שבירתו, ונפילה משטח הגג. לא ברורה לי טענת הנאשם, כי לקח בחשבון רק סיכון נפילה משולי הגג, כשהעבודה בסיכון גבוה מתבצעת בעיקרה במרכזו וספק בעיני האם הנאשם, כבעל מומחיות בעבודה בגובה ועל גגות שבירים, אכן היה אוחז בדעה זו, לולא היה בה כדי ניסיון למלט עצמו מאחריות למות עובדו. מערכת למניעת נפילה אינה מתאימה למניעת סיכונים בעבודה על גגות שבירים ו כל בעל מקצוע בעל מומחיות בעבודה בגובה שעיניו בראשו (וחזקה שלו היה המפקח נחקר בעניין זה, היה שולל זאת נחרצות), לא היה בוחר במערכת שמטרתה למנוע נפילה רק משולי הגג, ומותיר את העובד במרכז הגג חשוף לחלוטין לסכנת מוות מנפילה.

נכונים הדברים בעיקר עת הנאשם ידע היטב שעבודת המנוח מחייבת תנועה רבה על הגג, לרבות שיטת ריתום המחייבת שחרור, מפעם לפעם, מנקודת עיגון, ואף העברת משטחי ההעמסה, וככזו מגבירה את רמת הסיכון הנשקף מנפילה אפשרית דרך הגג. המדובר בסיכון מוחשי הנובע מעבודה על גג שביר והינו חלק מידיעתו בכוח של הנאשם וכמפורט לעיל הוא אף היה בידיעתו בפועל. הנאשם עצמו אף מודה בעדותו, כי מערכת לבלימת נפילה הינה מערכת מצילת חיים "אם היה לו בולם בשיטה של בולם אנרגיה הוא היה נופל לחלל, הוא היה מקבל מכה ונשאר בחיים אבל העניין הוא החלטה ושיקולים" (עדותו, עמ' 36, ש' 14-15).

הנאשם מגדיר את הבחירה אפשרית בהתאם לתקנות אך כטעות בניהול סיכונים ("לא נלקח בחשבון בניהול סיכונים שהוא יהיה במצב שיחשוף עצמו לנפילה" (עדותו, עמ' 38). ברי כי מדובר בבחירה בלתי מתקבלת על הדעת שאינה מתאימה לנתוני הגג ולאופי העבודה. סעיף 8 לתקנות העבודה בגובה מאפשר אמנם שימוש במערכת למניעת נפילות בעבודה בגובה אך זה בכפוף לאופי וסוג העבודה המבוצעת. ככל שהייתה מתבצעת העבודה על גג שאינו שביר, כדוגמת גג בטון, ניתן היה להשתמש במערכת מניעה זו אך היא אינה מתאימה מקום שהעבודה מתבצעת על גג שביר.

זהו גם המקום להכריע בנושא נוסף שהיה במחלוקת בין הצדדים ונגע למספר החבלים בהם היה קשור המנוח. הנאשם טען (שוב לראשונה) בחקירתו הנגדית ששיטת האבטחה מסוג מניעת נפילה כללה שימוש ברתמת בטיחות ושני חבלים. לדבריו המנוח "קיבל שני חבלים, חבל אחד הוא קשר לנקודת עיגון וחבל שני נע אתו ותמיד קשור בנקודה אחת, כלומר שכל הזמן הוא חייב להיות רתום וזה הביטחון הכפול של מניעת נפילה" (עדותו, ע' 30, ש' 23).

טענתו זו אינה מתיישבת עם גרסת עובדיו, עדות המפקח וממצאי הזירה. עוד סותרת דברים שמסר בחקירתו שלו ואף עמדתו הנחרצת של בא כוחו בסיכומיו. לשיטת המאשימה, המבוססת על חקירת המפקח, לרתמת הבטיחות של המנוח היה קשור חבל אחד באורך של 2.9מ' וכן עשה שימוש בחבל באורך 5 מ' להורדת לוחות האסבסט. אברהים מאשר ריתום המנוח לחבל אחד בלבד בחקירתו (ת/27, ע' 4, ש' 10), וכך גם מספר בחקירתו נאזק שצפה כאמור בעבודת המנוח (ת/25, ע' 2, ש' 12; ע' 3, ש' 4). אמנם נאזק שינה גרסתו בעדותו וטען שהמנוח עשה שימוש בשני חבלים המחוברים לרתמת הבטיחות (ע' 27, ש' 25; ע' 28, ש' 7) אלא שמצאתי להעדיף את גרסתו במשטרה המתיישבת עם גרסאות אביו, הנאשם וממצאי הזירה. מה גם, שהתרשמתי כי נאזק ביקש לשנות גרסתו בנקודות שונות על מנת לסייע לנאשם, מעסיקו (ע' 23, ש' 24; ע' 28, ש' 24, ש' 8).

הנאשם עצמו אינו יכול להעיד מידיעתו האישית בסוגיה זו מאחר שלא נכח באתר סמוך לנפילת העובד ולא צפה בעבודתו בעת הרלוונטית. הנאשם אף הודה בעדותו שאינו יכול להכחיש שהמנוח עשה שימוש בעבודתו בחבל אחד בלבד (ע' 31, ש' 21; ע' 32, ש' 21). סיכם הסוגיה כמו לא הייתה כלל מחלוקת בין הצדדים במהלך שמיעת הראיות ב"כ הנאשם בסיכומיו, כשאישר מפורשות כי "עדי התביעה גם אמרו שהוא היה קשור בחבל אחד כל הזמן, ברור שהוא לא יכול להקשר בשני חבלים" (שם, עמ' 45).
הפרה נוהלי עבודה על גג שביר

השימוש במשטחי העמסה
בהתאם לתקנות 4-5 לתקנות גגות שבירים ותלולים לא יעבוד אדם על גג שביר או תלול אלא בהימצאו על לוח דריכה או זחילה מתאים, שהונח כך שבזמן עבודה עליו תימנע שבירת סיכוך הגג והלוח הובטח בפני תזוזה ובפני נדנוד. כמו כן, חובה לספק לוחות דריכה באיכות טובה ובכמות הדרושה לשם גישה לעבודה. בכל מקרה מחייבת תקנה 9 להבטיח שלא ירוכז על הגג עומס שיש בו כדי לסכן שלימותו או יציבותו על כל רכיביו, לרבות הסיכוך, אלא אם כן הכרחי הדבר בנסיבות העניין, ובלבד שננקטו אמצעים נאותים לחלוקת העומס ולמניעת סכנה. בנוסף, לפני ביצוע עבודה על גג קיים תיערך בידי מהנדס בנין או הנדסאי בנין בדיקה יסודית של הגג על כל רכיביו כדי לוודא שטיבם וחוזקם מאפשר ביצוע העבודה על הגג בבטחה.

המפקח מרבנט הבהיר בעדותו שלוח דריכה תקני, שאורכו 2.5 מ' עד 3, אמור לפזר את העומס הנוצר ממשקלו של אדם העומד על גג שביר על מנת למנוע שבירה מקרית של הגג (ע' 15, ש' 20).. לוח דריכה הוא בעל צורה דמוית סולם, אורכו צריך שיהא לכל רוחב ושיפוע הגג, ובין מספר פטות, על מנת להבטיח פיזור העומס של העובד הדורך על הגג ומניעת שבירתו (ת/4, ע' 13, סעיף 7; ת/4, ע' 14, סעיף 3). חתך שלביו 2.5 X 4 ס"מ לפחות ושלביו באורך 30-40 ס"מ (ת/4, ע' 13, סעיף 7; ע' 15, ש' 23; ת/6).

עוד הבהיר כי לוח דריכה תיקני בנוי משתי צורות אורכיות המותאמות לצורה של הגג. מקום שגג אסבסט הוא גלי הרי שעל פי המפרט הטכני הלוחות הארוכים יונחו בתוך הצורה הגלית של לוח האסבסט ועליהם יותקנו שלבי דריכה המונעים החלקה (כפי המופיע בציור 4 ת/5), כך שיציבותו של לוח הדריכה באה מעצם מיקומו בתוך הצורה הגלית של האסבסט, וכך מתפזר משקל העובד (ע' 17, ש' 3; ראו ציור 4 ב- ת/5).

באשר למשטחי העץ בהם נעשה שימוש במקום לוחות הדריכה, קבע המפקח כי אינם מתאימים לעבודה בגג ואינם בטוחים כלל ( ע' 16, ש' 20; ע' 17, ש' 2). עוד קבע שלא היה די בשני משטחים לכיסוי הגג (ע' 21, ש' 15).

חרף כך ובניגוד להוראות הבטיחות, לא נעשה שימוש בעבודת הפירוק בלוחות דריכה אלא במשטחי העמסה מעץ. המדובר בשני משטחי עץ המשמשים ברגיל להובלה או העמסת ציוד וגודלם 1.5 מ' על 1.5 מ', כשלטענת הנאשם ועובדיו (למעט שינוי בגרסת העובד נאזק- ת/25 ע' 2 ש' 10 ומנגד עדותו, ע' 24, ש' 19,24) נמצאו בשטח המבנה והועלו, בהוראת איברהים, לגג.
100.העומד מאחורי החלטה זו הוא, כאמור, איברהים מבלי שנועץ עם הנאשם, כשספק רב אם האחרון היה מודע לה. אברהים ניסה לצמצם מאחריות הנאשם לשימוש במשטחי העץ והצהיר כי החליט על כך עם צוות העובדים, ללא מעורבות הנאשם. (ע' 32, ש' 4, ש' 17, ש' 8).עוד טען כי "יש משטחי דריכה שהוא מביא יום קודם עם כל הציוד הכבד בתוך מחסן ואני ראיתי אותם בתוך מחסן כשעשינו לגדר את השטח". הנאשם בעדותו הגן בחירוף על החלטת איברהים וציין כי גם לשיטתו, עקב שקיעת הגג, לוחות הדריכה התקניים אינם יציבים ואינם מתאימים " אם הוא היה שם את הלוח הזה, מי שהיה דורך על הדבר הזה, היה רוקד סמבה" (עדותו, עמ' 27, ש' 21-22). מקום אחר טען, כי מדובר בהחלטה שהתקבלה לאחר שנתן אישורו ("איברהים הוא בן אדם שעובד המון המון שנים , יש לו הבנה מקצועית מאוד מאוד רחבה ומעמיקה, כי הוא בדק, עשה את הסיבוב והאמת שהוא התייעץ איתי, ואמרתי לו שאני לא מתנגד, כדי לעבוד בטוח (עדותו, עמ' 23) וזאת בסתירה לגרסתו במענה לכתב האישום, שם הרחיק עצמו והכחיש כי הורה לעובדיו להשתמש במשטחים.

100. חוסר התאמתם של משטחי ההעמסה לעבודה על הגג המבנה נבע גם מהקושי הרב לשנעם על גבי הגג בנוסף לעבודות פירוק לוחות האסבסט. הנאשם מסר בחקירתו כי המנוח " היה צריך לעמוד עליהם בזמן שהוא מפרק את לוחות האסבסט בצורה יציבה וברגע שהוא גומר לעבוד בשטח אחד של הגג ומפרק אסבסט אז הוא מעביר את משטחי העץ למקום שבו הוא עובד (ת/2, ע' 6, ש' 24) (המרחק בין הפטות של הגג הוא "כ-1 מטר או 1.2 מטר", ע' 7, ש' 1). אף המפקח תאר בעדותו קושי ממשי לעבודה עם משטחי העמסה כבדים בעוד העובד מחזיק בלוחות האסבסט וקושר עצמו תוך כדי התקדמות על שטח הגג. (ע' 16, ש' 22; ע' 19, ש' 9).

101. מהעדויות עולה ברורות עולה כי מדובר בהחלטה אקראית, פתרון מאולתר שהוחלט עליו עם מציאת משטחי העץ בשטח. ההחלטה התקבלה אף מבלי שנבדקה באופן ראוי התאמה פיזית של לוחות הדריכה לעבודה על גג המבנה. הנאשם והעובדים העידו בחקירותיהם ובעדותם שהמשטחים נמצאו מונחים באתר, בבוקרו של יום התאונה (איברהים- ת/27, ע' 3, ש' 20 ועדותו- עמ' 32, ש' 4; הנאשם – ת/2, עמ' 6, ש' 10 ובעדותו- ע' 22, ש' 26, עמ' 29 ש' 6). נאזק אומנם מסר בהודעתו כי מדובר "במשטחי עץ שאותם הבאנו באוטו של יוסי נווה" (ת/25, ע' 2, ש' 10), אולם שינה טעמו בחקירתו בבימ"ש והשיב ש "מצאנו אותם בשטח" והוחלט לעבוד איתם "כי זה יותר בטיחותי" (נ/5, ע' 24, ש' 19,24). כאשר נשאל על גרסתו האחרת, השיב כי "תמיד יש לנו גם לוחות שיוסי מביא. יש לנו לוחות של 30 ס"מ עד 2.5 מ', יש לנו את זה תמיד בציוד."
102. השימוש שנעשה במשטחי העץ חלף לוחות הדריכה התקניים מהווה הפרה חמורה של התקנות ושל חובת הזהירות שהיה חייב בה הנאשם בשל הסיכון הנובע משבירותו של הגג. חומרת ההפרה באה לידי ביטוי במספר היבטים: ראשית, שימוש מאולתר במשטחי עץ שנמצאו במקום. כאמור, חלה חובה על הנאשם כמנהל עבודה להשתמש בלוחות הדריכה התואמים תנאי התקנות. אין מדובר בהמלצה בלבד, אלא בהנחיה קשיחה שלא ניתן לסטות ממנה. חזקה כי מדובר בלוחות שטיבם, גודלם והתאמתם לגג שביר, נבדקו ואושרו ע"י גורמי המקצוע טרם הותקנו התקנות הרלוונטיות.

103. שנית, ספק בעיניי אם הנאשם היה מיודע, כל שכן מעורב בקבלת החלטה זו. איברהים העיד כי מדובר בהחלטה שלו שהתקבלה ע"י התייעצות עם העובדים בלבד. גרסתו בעדותו, לפיה משוכנע באי התאמת לוחות הדריכה ובנכונות החלטתו של איברהים, אינה משכנעת ולא התקבלה לאחר בחינה מושכלת ורצינית של מבנה הגג וטיבו. (ע' 28, ש' 1)

104. הנאשם כַּשָל כֶּשֶׁל חמור בהגנה על בטחונו ושלומו של המנוח מפני שבירות הגג. הנאשם היה מודע היטב למבנה הגג העשוי מעץ ושבריריותם של לוחות האסבסט הישנים. על אף זאת, לא היה מעורב בהחלפת לוחות הדריכה, לא הבחין בזמן אמת בשימוש במשטחי העץ, לא בדק את אופן השימוש שעשה המנוח במשטחים ולא פיקח כנדרש על ביצוע העבודה.

105. עוד מצאתי לקבוע כי גודל משטחי העץ ובעיקר מספרם לא התאים לשטח הגג ואף לא לאופי עבודת המנוח. עבודת הפירוק חייבה תנועה רבה על הגג, כך שגם אם נעשה ניסיון להשתמש בהם, היה נכון לפזר מספר רב יותר של משטחים, מבלי לאלץ את המנוח לניידם.

106. עוד ספק בעיניי האם כטענת הנאשם הובאו למקום לוחות דריכה מותאמים. הגם שהמפקח ביקר בשטח בסמוך לארוע וצילם את כלל הזירה, לא נראו לוחות אחרים ואף לא הובהר דיו היכן אוחסנו ומדוע לא הבחין בהם המפקח.

107. החמור מכל- החשש, כפי שעלה גם בעדות המפקח (ע' 16, ש' 30), האם המנוח עשה כלל שימוש במשטחים. פירוק לוחות האסבסט הכבדים, שיטת העיגון הקלוקלת בצירוף ניוד משטחי העץ הכבדים, היוו עבורו נטל רב ומסרבל. על כן אין פלא, שסמך יותר על ניסיונו ומיומנותו, ונע על גבי הפטות עצמן ולא על משטחי העץ.

108. כפי שציינתי במבוא העובדתי, לאחר התאונה, הוצא צו בטיחות על ידי המפקח במסגרתו נדרשו אמין והנאשם לבצע בדיקה הנדסית של הגג וכן לספק לעובדים ציוד בלימת נפילה מתאים לרבות לוחות דריכה (ע' 19, ש' 32; ע' 20, ש' 1). המהנדס האזרחי מטעם החברה, שערך בדיקת מבנה וקונסטרוקציית הגג, קבע מפורשות כי בהינתן והגג שביר "יש להקפיד כי העובדים יעמדו על משטחי דריכה אשר יהיו מונחים על 2 מרישים לפחות." (ת/11). במסגרת הליך זה הנאשם לא העלה כל טענה בדבר העדר התאמה של לוחות הדריכה לעבודה על הגג המסוים ולא בקש לשנות או להשיג על הצו. יתרה מכך, תנאי הצו, לרבות הנחיות עבודה שניתנו על ידי המהנדס, בדבר שימוש בלוחות דריכה, בוצעו במלואן, והוא בוטל (ע' 20, ש' 5, 9). טענה זו אף לא עלתה במסגרת חקירותיו. בעדותו כאשר נשאל על כך, השיב בכנות כי ייתכן ויכול היה לקבל החלטה אחרת בעניין טובה יותר ולו לעניין מספר משטחי העץ בהם נעשה שימוש (ע' 29, ש' 23).

סיכומם של דברים,
109. מצאתי לאמץ את תזת המאשימה וקביעות מומחה התביעה, המפקח מרבנט, ואני קובעת שהתנהלות הנאשם כמנהל עבודה ומעביד האחראי על ביצוע עבודת פירוק הגג במבנה הייתה רצופה בשרשרת של כשלים ומחדלים, תוך הפרה חמורה של תקנות הבטיחות לעבודה בגובה ועל גג שביר.

110. עוד מצאתי לקבוע שהוכחו לפניי פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשם, כמפורט להלן:
הנאשם לא פעל כמצופה ממנהל עבודה ומפקח על העבודה, בכך שלא קבע לעובדיו תכנית עבודה מסודרת והותיר החלטות הקשורות לתנאי הבטיחות בידי עובדיו ללא פיקוח ובקרה.
הנאשם לא פעל כמצופה ממנו כמנהל עבודה, בכך שזמן קצר לאחר סיום הדרכת עובדיו ותחילת העבודה, עזב את אתר העבודה ולא נותר במקום לשם פיקוח, בקרה ווידוא ביצוע.
הנאשם לא פעל בהתאם לתקנות הבטיחות לעבודה בגובה ולא סיפק לעובד קווי עיגון ומערכת לבלימת נפילה תקינה.
הנאשם לא פעל בהתאם לתקנות העבודה על גג שביר ולא סיפק לעובד משטחי דריכה תקניים המתאימים לעבודה.
הנאשם לא פעל כמצופה ממנהל עבודה סביר, לא הדריך את עובדיו בדבר הסיכונים בעבודה בגובה ועל גג שביר ואף לא מסר בידיהם תמצית מידע בכתב כמתחייב בתקנות.

התנהלות הנאשם מהווה מעשה התרשלות שיסודו הפרת הוראות החוק כמו גם החובה הכללית המוטלת על הנאשם לספק לעובדיו סביבת עבודה מוגנת ולציידם בהוראות מתאימות ובאמצעים מתאימים לצורך שמירה על בטיחותם, כשמכל אחד מרכיבי הרשלנות סטה באופן ממשי מרמת זהירות סבירה המצופה מ"אדם מן היישוב" ובענייננו, מנהל עבודה ומעביד סביר ולא נהג כפי שהיה מצופה מבעל מקצוע בתחום זה לנהוג במקומו בנסיבות העניין.

111. אין חולק שקמה בענייננו חובת זהירות מושגית וקונקרטית כפולה, משהנאשם גם שימש כמנהל העבודה והאחראי על ביצוע עבודה במבנה וגם מעסיקו של המנוח.

112. בעדותו הצטייר הנאשם כבעל מקצוע מיומן בתחום עבודה בגובה ופירוק אסבסט. הנאשם, איש צבא לשעבר, עובד בתחום זה שנים רבות ומבצע עבודות פירוק רבות עבור גופים ציבוריים. ניכר אף כי צוות העובדים הכפופים לנאשם, עובדים שנים רבות בצוותא. מדובר בעובדים מקצועיים ועתירי ניסיון המכירים היטב את שגרת העבודה. הכיצד רקורד מרשים של עבודה וניסיון שהציג הנאשם מתיישב עם התנהלותו הרשלנית, הפקרת בטיחות עובדיו ושיטות עבודה הסוטות מהדין הקיים, אין לדעת. יכול שסמך יותר מדי על עובדיו, יכול שהאמין ביכולתם לנהל בעצמם את שגרת העבודה. כך או אחרת, הנאשם חטא לתפקידו כאחראי ומנהל עבודה וכשל בלספק סביבת עבודה בטוחה לעובדיו ובעיקר למנוח.

113. על הכשל בפיקוח על עובדיו ווידוא ביצוע העבודה בהתאם לתקנות, ניתן ללמוד גם מהתנהלות העובדים עצמם. כל עובד עשה הישר בעיניו, כך איברהים החליט בנושאים שהם בתחום האחריות הבלעדי של הנאשם כמנהל העבודה. כך נאזק התצפיתן שבוודאי הבחין בהעדרם של אמצעי בטיחות ובשיטות עבודה קלוקלות, ועדיין לא התריע בפני הנאשם על כך ואף לא אמר דבר לאביו או העיר למנוח. יכול (ויש לקוות שלא כך הדבר) שהעובדים היו מורגלים בשגרת עבודה שאינה בטוחה ולא ראו בכך דבר מה חריג.

קיומו של קשר סיבתי הדוק בין התרשלות הנאשם לתוצאה הקטלנית
114. הנאשם כפר בתשובה לאישום בכך שכתוצאה מהתאונה המנוח נפטר. נטען במסגרת זו שפרופ' היס קובע בחוות דעתו שלא ניתן לקבוע ממה נפטר המנוח (ע' 6, ש' 6). דומה שבסיכומיו זנח הנאשם הטענה וטוב שכך. עם זו מצאתי לנכון לציין אלה: המנוח נפל מגובה של 5 מטר אל רצפת הבטון של המבנה ונמצא באופן מיידי על ידי אברהים, נאזק והנאשם; הנאשם העיד כי כאשר בקש לבצע החייאה לנאשם, הוא כבר נותר ללא רוח חיים (ע' 25, ש' 16), צוות רפואי שהוזעק למקום קבע מותו; אף לאורך כל עדותו קשר בין נפילת המנוח למותו; בחוות דעתו הפתולוגית של פרופ' היס מיום 10.1.12 (ת/28), מפורטים ממצאים עיקריים הנוגעים לשברים מרוסקים בעצמות הגולגולת והפנים, דימומים תת עוריים ופצעי קר בפנים. בהודעת הפטירה מיום 5.1.12 מציין רופא מד"א כי על פי העדויות שנמסרו לו המנוח נפל מגובה, בהגיע הצוות הרפואי אובחן ריסוק מלא, לא בוצעה החייאה שכן מותו של המנוח נקבע במקום עקב תאונת עבודה ((ת/29). פרופ' היס אומנם ציין שלא ניתן לקבוע סיבת המוות באשר לא בוצעה נתיחה (פעולה אשר משפחת המנוח התנגדה לה), אולם ניסיון החיים והשכל הישר מלמדים שנפילת המנוח מגג האסבסט היא שגרמה למותו המידי. ראה גם רע"פ 9236/11 אברהם קדוש נ' מדינת ישראל (16.12.11), אליו הפנתה המאשימה בסיכומיה.

115. כאמור, קבעתי שרשלנות הנאשם באה לידי ביטוי בשלבי התכנון, הביצוע והפיקוח. כל אחד מרכיבי רשלנותו ובוודאי כולם יחד יצרו את המצב המסוכן והגדילו עד מאד את הסיכון מפני נפילה מהגג. מכאן, כי מתקיים קשר סיבתי הדוק בין התרשלות הנאשם ובין מותו הטראגי של ג'אסר, עובדו. משמדובר בגג גבוה, הרי שמותו של המנוח הוא בגדר תוצאה אפשרית פרי הסיכון שנוצר.

116. מוות כתוצאה אפשרית אמרנו ולא בכדי, נפילת המנוח ממרכז הגג לא הייתה אמורה לגרום בהכרח למותו. די שהיה העובד מצויד במערכת לבלימת נפילות, לרבות בולם נפילה וחבל באורך מתאים, וניתן היה להציל את חייו. כך קבע המפקח נחרצות (ע' 20, ש' 10) וכך גם הודה הנאשם בעדותו "הוא היה נופל לחלל, הוא היה מקבל מכה ונשאר בחיים" (ע' 24, ש' 2; ע' 36, ש' 3, 9,14). ובמקום אחר הוסיף "במניעה, אם נפלתי, אכלתי אותה." (ע' 37, ש' 21). אלא שהנאשם חטא כלפי עובדו חטא כפול: לא די שלא דאג לספק לו סביבת עבודה בטוחה והביא לנפילתו, אף חדל מלצייד אותו באמצעי הגנה שיכול היה לפחות למזער הנזק ומציל את חייו.

117. דין טענתו של הנאשם, כי רשלנות המנוח ניתקה את הקשר הסיבתי- להידחות. הנאשם, כאמור, כפר באחריותו למות עובדו וטען שהתרשלות המנוח היא שגרמה למותו וכי יש להכיר בהתרשלות נטענת זו כמנתקת את הקשר הסיבתי בין התנהלותו לבין מותו. הרשלנות התורמת או אם תרצה לומר "האירוע המנתק" לדידו של הנאשם הוא שחרור עצמאי של חבל הריתום מנקודת העיגון, בדרכו של המנוח לסולם החיצוני, על מנת לרדת למטה (ע' 33, ש' 12). "אם הוא היה קשור" כך טען – "הכל היה נמנע פה, הוא היה היום בחיים." (ע' 47, ש' 22, 29). עוד סבור שפעולתו זו של המנוח שהיה עובד מנוסה הייתה בלתי סבירה (ע' 47, ש' 28; ע' 48, ש' 3), תוצאה של בטחון עצמי מופרז, ועל כן בלתי צפויה .

118. אין לתזה זו על מה לסמוך, ולכל היותר היא מבוססת על השערת הנאשם ולא יותר. הנאשם אישר בחקירותיו שלמעשה אין לו ידיעה אישית בדבר הסיבה הישירה לנפילת המנוח. כך בת/2 הודה כי: "אני לא הייתי במקום בזמן שהוא נפל אבל אני יכול לשער שהוא נפל מהגג בגלל שהוא שחרר את עצמו לרגע בזמן שרצה לרדת מהגג לאכול כי אני הבאתי להם בדיוק באותו הזמן אוכל כדי שיעשו הפסקה ויוכלו [ויואכלו] ואולי בדיוק הוא גאסר לא דרך על משטח העץ שהיה על הגג ואולי הוא הניח את הרגל שלו על פלטה של אסבסט בגג ללא המשטח עץ ואז היא נשברה והוא נפל למטה." (ע' 3, ש' 24; ע' 4, ש' 1).

119. אף שני הפועלים שעבדו עם המנוח לא היו עדים לפרטי נפילת המנוח לתוך מבנה המחסן ומכל מקום, אין הם יכולים לתמוך בטענות הנאשם. נאזק העיד בחקירתו (ת/25), כי בפעם האחרונה שראה את המנוח על הגג הוא עמד על משטח עץ והיה קשור עם החבל של הרתמה. הוא הסתובב על מנת לרדת בסולם ולכן לא ראה את המנוח נופל אלא רק שמע את הנפילה (ע' 3, ש' 21). איברהים סיפר שכאשר קרא למנוח ולנאזק לרדת, "אז הסתובבתי או התכופפתי אני לא זוכר ופתאום שמעתי את נאזק צועק בערבית שג'אסר נפל למטה ואני הרמתי את הראש והסתכלתי לכיוון הגג ולא ראיתי את ג'אסר" (וכן ראו ת/26 , ע' 2, ש' 20; ת/27 ע' 3, ש' 5ו בעדותו – ע' 34, ש' 12).

120. מהתמונה הראייתית שנפרשה לפני, ניתן לקבוע, בסבירות גבוהה, כי המנוח התקדם על פני הגג בתנועה בין פטות העץ ובהעדרם של לוחות הדריכה ואי שימוש רציף במשטחי העץ, דרך על לוח אסבסט חשוף, זה נשבר וגרם לנפילתו. האם המנוח השתחרר מהעיגון לפטת העץ כדי לקשור עצמו לפטה הבאה או שכטענת הנאשם, סבר שהגיע לקרבת הסולם ושחרר עצמו כדי לרדת, לעולם לא נדע. כך או אחרת, אין בהתנהלותו זו דבר שאינו צפוי. שיטת העיגון שנבחרה וחייבה ניתוק החבל בין נקודות העיגון, הותירה את המנוח, מפעם לפעם, משוחרר מריתום. דילוגו בין פטות העץ, ללא לוחות דריכה מגנים, גם אם נעשה מתוך בטחון עצמי של עובד מנוסה, יצר סיכון מוחשי לנפילה ומעל לכל – אף אם כטענת הנאשם, העובד שחרר עצמו מהריתום, ברי כי בהעדר אמצעים לבלימת נפילות, גם אם היה נותר קשור, לא ניתן היה לבלום נפילתו ולהצילו. כך שככל ובידי הנאשם טענות להתרשלות תורמת או כזו שיש בה כדי לנתק את הקשר הסיבתי, הרי שזו, רובצת דווקא לפתחו.

121. יתרה מזו, חובת הזהירות של המעביד כלפי עובדו, עולה בהרבה זו של העובד כלפי עצמו, שכן רצונו של העובד הוא לבצע את הנדרש ממנו ואין לצפות ממנו לשים את נושא הבטיחות בראש מעייניו. בע"א 8133/03 (שם, עמ' 79-80) התייחס בית המשפט העליון לחובת המעביד בעניין זה:

"העובד, הבא להוציא את לחמו במקום העבודה, זכאי למקום עבודה בטוח והוא נותן אמונו במעביד, בעל השליטה על מקום העבודה, שיספק לו תנאי בטיחות והדרכה סבירים הנדרשים לביצוע העבודה. המעביד, והאחראי במקום העבודה מטעמו, חייב להבטיח כי מקום העבודה יהא כזה שיבטיח את שלומם של העובדים על מנת שהעובד שהגיע למקום העבודה בבוקרו של יום כשגופו שלם, ייצא את מקום העבודה בערבו של יום במצב זהה. לפיכך, על המעביד לנקוט אמצעי זהירות סבירים שיימנעו את הסכנות שהעובד חשוף אליהן, סכנות שעל המעביד להיות ער להן ואשר כרוכות בעבודה שמבצע העובד מטיבה ומטבעה"

122. מכל מקום, אף אם נפילתו של העובד מגובה נגרמה בשל התרשלותו לא יהא בכך כדי לשנות לענייננו זה. זו העת לשוב ולהזכיר את הוראת סעיף 309(5) לחוק, בה דנו בתחילת דברנו (ראה סעיף 35), ולפיה אף אם מעשיו של אחר תרמו למוות, אין בכך כדי להסיר מאחריותו של המבצע והמעסיק. אף בהקשר של עוולת הרשלנות האזרחית, לא בנקל יקבע אשם תורם לעובד. ההגנה על הבטיחות הנדרשת מהמעסיק אינה רק לעובד הזהיר, אלא גם לעובד הרשלן והלא זהיר(ע"א 448/87 המרמן, קבלן לבנין בע"מ‎ נ' חסן , פ"ד מג(3) 810 (1989)) וזו, כל עוד ניתן לחזות באופן סביר מראש כי העובד יבצע פעולה שתסכן אותו. בהתאם להלכה הפסוקה אין צורך לצפות דרך השתלשלות האירועים שהובילו לתוצאה, או את האופן המדויק בו ארעה בפועל – ובלבד שהתוצאה תהיה במתחם הסיכון שנוצר ולא תהיה חריגה מאוד. (ע"פ 8827/01 שטרייזנט נ' מדינת ישראל). דריכה בשוגג של העובד על לוח אסבסט שביר במקום על לוח דריכה, אחת כמה וכמה, בהעדרם של לוחות אלו, היא אפשרות יותר מסבירה שהיה על הנאשם לצפות אותה (ע' 17, ש' 10; ע' 20, ש' 12).

סוף דבר

123. התרשלות הנאשם במילוי תפקידו כמנהל עבודה וכמעסיק חמורה וגורפת. ההתרשלות מקוממת גם מהיבט אחר הנוגע למיהות הנאשם. בכל שנה נהרגים עשרות עובדים עקב תנאי בטיחות לקויים. לעיתים הדבר נובע מחוסר מקצועיות של העוסקים במלאכה, לעיתים בשל אוזלת יד של המדינה והגופים המפקחים. הנאשם שלפניי אינו קבלן חסר הכשרה, בעל מקצוע חדש ונעדר ניסיון אלא מנהל עבודה ומדריך לעבודה בגובה ובעל הכשרה הנדסאית, איש מקצוע עתיר ניסיון רב בביצוע עבודות ועבודת פירוק גג אסבסט. על כן הציפיה הלגיטימית ממנו היא לרמת זהירות והקפדה גבוהה עוד יותר מבעל מקצוע ע"פ אמות המידה של מקצועו, מכאן האכזבה והתסכול הקשים מרמת רשלנותו, כמו גם מניסיונו להסיר מעצמו אחריות לאסון הקשה ולגלגלה לעבר עובדו, מר ג'אסר דויכאת ז"ל, המנוח.

124. על יסוד קביעותיי אלו, מצאתי להרשיע הנאשם בעבירה המיוחסת לו, גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 305 לחוק.

ניתנה היום, י"ז אדר ב' תשע"ט, 24 מרץ 2019, במעמד הצדדים