הדפסה

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד ת"צ 69213-09-16

בפני
כבוד ה שופטת מיכל נד"ב

תובעים

מיטל אהרון
ע"י ב"כ עו"ד חיים קליר ושות'

נגד

נתבעים
הראל חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד יגאל ארנון ושות'

פסק דין

לפניי בקשה לאישור הסדר פשרה בהתאם לסעיף 18 בחוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו- 2006.
תמצית בקשת האישור
ביום 29.9.2016 הגישה המבקשת, מיטל אהרון, בקשה לאישור תובענה ייצוגית כנגד המשיבה, הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הראל").היא טענה שהראל מנצלת את פערי המידע שבינה לבין מבוטחיה, את חוסר הבנתם וידיעתם של המבוטחים בתחום ביטוחי הבריאות ואת היעדר הגילוי הנאות, במטרה להפחית סכומים ניכרים מסכומי השיפוי המגיעים למבוטחיה בתחום ביטוחי הבריאות (להלן: "בקשת האישור").

הראל היא חברת ביטוח בעלת רישיון מבטח ישראלי לפי סעיף 15 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק הפיקוח").

הראל משווקת שני סוגים של פוליסות בקשר עם כיסוי עבור ניתוחים בישראל:

פוליסות מסוג "מהשקל הראשון" – מעניקות למבוטח את הזכות למימון מלא של הוצאות הניתוח על ידי הראל, או לשיפוי המבוטח עד לתקרות השיפוי המופיעות בפוליסה.
בפוליסות מסוג זה, המבוטח רשאי לבצע את הניתוח במימון מלא של הראל, באופן שהראל מתחייבת כלפי נותני השירותים השונים לשאת בתשלום עלויות הניתוח, או במימון של קופת חולים או השב"ן באופן מלא או חלקי, או לשלם את עלויות הניתוח בעצמו ולקבל מהראל שיפוי בגין ההוצאות ששולמו על ידו.
פוליסות מסוג "משלים שב"ן" – המעניקות למבוטח את הזכות למימון הניתוח על ידי הראל לאחר מיצוי הזכויות המבוטח בביטוח בריאות המשלים במסגרת קופת החולים. דהיינו – הראל נושאת במימון הסכומים אשר לא שולמו על ידי השב"ן, עד לתקרות הכיסוי בפוליסה.

בפוליסות מסוג זה, המבוטח רשאי לבצע את הניתוח באמצעות מנתחי הסדר של השב"ן ולשלם השתתפות עצמית בלבד, או לבצע את הניתוח באמצעות מנתח שאינו מנתח הסדר. במקרה כזה הוא נושא בעלויות הניתוח ומנגד הוא מקבל מהשב"ן החזר בסכום הקבוע בתקנון השב"ן (החל מיולי 2016 מסלול ההחזר צומצם והוגבל למספר של עד 50 רופאים לכל קופת חולים). המבוטח זכאי לקבל מהראל את ההפרש בין הסכומים ששילם בקשר עם הניתוח לבין סכום ההחזר שקיבל מהשב"ן, עד לתקרת הסכומים שהראל משלמת לנותני השירותים השונים.
(שני סוגי הפוליסות יכונו להלן: "הפוליסות").
לאחר שמספר חברות ביטוח ניצלו את חוסר הידיעה של המבוטחים בנוגע לסכומי הפיצוי או השיפוי המגיעים להם בקשר עם פוליסות הבריאות הורה המפקח על הביטוח כל החברות לפרסם באתר האינטרנט שלהן מידע מלא בקשר עם תקרות הפיצוי או השיפוי המגיעים למבוטחים בקשר עם הפוליסות האמורות. המפקח הוציא חוזר בעניין זה ב-2.8.2011.

המבקשת מבוטחת בביטוח בריאות של הראל, מסוג פוליסה משלים שב"ן, מזה שנים רבות.
ביום 6.1.2016 התברר למבקשת כי עליה לעבור ניתוח כריתת שרירנים ברחם בהקדם. בשל הצורך הרפואי, נקבע למבקשת תור לניתוח פרטי בבית החולים מדיקל הרצליה. המנתח שבחרה המבקשת אינו רופא הסדר של הראל. כבר באותו מועד פנתה המבקשת להראל לצורך הסדרת מימון הניתוח, כניתוח פרטי. נמסר למבקשת כי הפוליסה שבידה אינה כוללת מימון מלא של הניתוח על ידי הראל אלא מימון חלקי, בניכוי מימון השב"ן של המבקשת.

מאחר שהמבקשת נדרשה לעבור את הניתוח בהקדם, ומאחר שהניתוח נקבע לבסוף ליום 10.1.2016, נאלצה המבקשת לממן את עלויות הניתוח בעצמה: עלות שכר מנתח לד"ר זמירה בסך של 20,000 ₪ וכן השתתפות עצמית לבית החולים הפרטי מדיקל הרצליה בסך של 7,542 ₪.

לאחר שהשתחררה מבית החולים פנתה המבקשת להראל ולביטוח המשלים שלה, כללית פלטינום, וביקשה לממש את זכות השיפוי הנתונה לה.
כללית שיפתה את המבקשת בסך של 7,542 ₪ - הסכום המגיע למבקשת בהתאם לתנאי התוכנית כללית פלטינום.

המבקשת פנתה להראל בדרישה כי תשפה אותה בגין הסכומים שלא שופתה בגינם על ידי קופת החולים כללית – 20,000 ₪ אולם נמסר לה כי סכום השיפוי המגיע לה הוא 4,200 ₪ סכום השיפוי בגין שכר מנתח הקבוע על ידי הראל.

המשיבה דרשה את כל הסכום ששילמה עבור הניתוח בניכוי החזר שב"ן. או אז הראל הציעה לה סכום נוסף של 2,500 ₪. לאחר שהמבקשת סירבה לסכום זה – הציעה הראך להגדיל את סכום השיפוי ל -9,200 ₪. המבקשת סירבה גם להצעה זו בטענה שהראל לא הציגה לה כל אסמכתא בקשר לעלויות הניתוח להראל.

הראל טענה כי הסכום המופיע במחשבון הראל באתר שלה כשכר מנתח הסכם משקף שכר מנתח שכיח או ממוצע. המבקשת טוענת כי אין נפקות לשכר מנתח שכיח או ממוצע שכן על פי הפוליסה סעיף 4.1 זכאית המבקשת לשיפוי עד לתקרה בה נושאת הראל בגין אותו ניתוח. התקרה היא סכום המנתח הגבוה ביותר על פי הסכמי הראל עם מנתחי ההסכם של הראל.

לטענת המבקשת, הראל הפרה את הוראות הפוליסות, הקובעות כי מבוטח שעבר ניתוח שמומן על ידיו, באופן מלא או חלקי, יהיה זכאי לשיפוי מהראל בגין הסכומים שבהם נשא, עד לתקרת סכומי שכר המנתח הקבועים בהסכמים שבין הראל לבין רופאים מנתחים לגבי הניתוח הרלוונטי ו/או בגין עלות בית החולים בגין הניתוח הרלוונטי, שכן סכום השיפוי המרבי שמשלמת הראל אינו משקף את תקרת הסכומים שהראל משלמת למנתחי ההסכם ואת תקרת עלות בית החולים עבורה.

הקבוצה שבשמה הוגשה בקשת האישור היא: "כל מבוטחי הראל בפוליסות ביטוח בריאות המקנות למבוטח זכות שיפוי בגין הוצאות מנתח ו/או חדר בית חולים ו/או הוצאות נוספות בקשר עם ניתוחים עד לתקרת הסכומים שמשלמת הראל בגין אותו ניתוח שעבר המבוטח".

העילות שבגינן הוגשה בקשת האישור: הפרת חוזה (הפוליסה); הפרת הוראות המפקח על הביטוח ואי גילוי נאות; עוולת התרמית הקבועה בסעיף 56 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), תשכ"ח -1968(להלן: "פקודת הנזיקין");

הסעדים שנתבעו בבקשת האישור:

לחייב את הראל לפעול בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ולפרסם באתר האינטרנט שלה פרטים מלאים ומדויקים בדבר תקרות שיעורי השיפוי המגיעים למבוטחיה, בשים לב לעלויות המרביות של הניתוחים השונים לפי מרכיביהם, והכל במתכונת שקבע המפקח על הביטוח; פרסום סכום תקרת השיפוי באתר האינטרנט יהיה בפיקוח ממונה מטעם בית המשפט.

לחייב את הראל לשלם לחברי הקבוצה את השיפוי המגיע להם בגין סכומים שהם נשאו בהם בקשר עם ניתוחים על פי הפוליסות, בשים לב לתקרת העלויות של הראל בקשר עם אותם ניתוחים (אך לא יותר מהסכום ששולם על ידי חבר הקבוצה), בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981;

לחייב את הראל לפעול בהתאם להוראות חוזר המפקח על הביטוח והוראות פוליסות הביטוח של חברי הקבוצה, ולחשב מעתה ואילך את סכום השיפוי המגיע לכל מבוטח, בשים לב לעלות המרבית להראל של עלות שכר מנתח ו/או בית חולים ו/או כל רכיב אחר בעלות הניתוח, אך לא יותר מהסכום ששילם המבוטח;

לחילופין, ליתן צו הצהרתי לפיו הראל מפרה את הוראות המפקח על הביטוח ואת הוראות פוליסות הביטוח של חברי הקבוצה, בכך שהיא אינה משלמת לחברי הקבוצה את סכומי השיפוי המגיעים להם בשים לב לתקרת התשלומים שמשלמת הראל ביחס לכל ניתוח וניתוח;

לחילופין, סעד הצהרתי לפיו הראל מפרה את חוזרי המפקח ואת חובת הגילוי הנאות כמבואר בבקשת האישור;

לחילופי חילופין, ליתן כל סעד הצהרתי הנראה לבית המשפט נכון וצודק בנסיבות העניין;
השתלשלות ההליך
ביום 9.10.2016 הורה המותב הקודם שדן בתובענה (כבוד השופטת דפנה בלטמן קדראי) לצדדים לתובענה זו להגיש עמדתם ביחס לזיקה הקיימת בין תובענה זו לבין בקשת האישור בת"צ 57228-07-16 זיווה גרין נגד הראל ו- ת"צ נתנאל גרין נגד הראל (להלן: "עניין גרין"), העוסקת בעניין דומה.
ביום 8.11.2016 הגישה המבקשת עמדתה וטענה כי הסדר הפשרה בעניין גרין נועד להסדיר את תביעות חברי הקבוצה (ביחס לעבר וביחס להסדרה עתידית) בקשר עם הפיצוי המגיע למבוטח שערך ניתוח במימון מלא או חלקי של קופת החולים, ואילו בקשת האישור דנן עוסקת בזכות המבוטח לקבלת שיפוי בגין הוצאות שהוציא מכיסו ומכוסות בפוליסה.

בעניין גרין הסדר הפשרה אינו עוסק בהוצאות שהוציא המבוטח מכיסו, אלא בפיצוי המגיע לו עקב החיסכון שחסכה הראל עקב השתתפות קופת החולים במימון הניתוח, בתובענה זו מבוקשים סעדים הקשורים בהוצאות שהוציא המבוטח מכיסו.

המבקשת הוסיפה וטענה כי אין לתביעתה השלכות על הסדר הפשרה בעניין גרין.

ביום 7.6.2017, בטרם התקיים קדם משפט, ולפני שהוגשה תשובת המשיבה, הגישו הצדדים בקשה משותפת לאישור הסדר פשרה (להלן: "הסדר הפשרה הראשון") .

בהחלטה מיום 19.6.2017 הורה בית המשפט לצדדים לפעול לגבי פרסום הודעה ראשונה בהתאם להוראות סעיף 18(ג) בחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006 ותקנה 12(ד) לתקנות תובענות ייצוגיות, תש"ע-2010 באחד מהעיתונים היומיים הנפוצים ביותר בישראל ובאחד מהעיתונים הכלכליים הנפוצים ביותר בישראל. כן הורה בית המשפט על משלוח העתק ההודעה, בצירוף העתק מהבקשה לאישור הסדר פשרה והעתק מהתובענה ליועץ המשפטי לממשלה, למפקח על הביטוח ולמנהל בתי המשפט.

לבית המשפט לא הוגשו התנגדויות להסדר הפשרה או בקשות ליציאה מן הקבוצה.

במסגרת הבקשה לאישור הסדר הפשרה הובאה בתמצית עמדת הראל:

נוסח הפוליסה אינו מורה כי על הראל ליתן למבוטחיה שיפוי עד לסכום הגבוה ביותר אותו היא משלמת למנתח הסדר או לבית חולים.

יש להביא בחשבון את חובת הקטנת הנזק החלה על המבוטח, במקרים בהם המבוטח שילם מכיסו את עלויות הניתוח וכתוצאה מכך גדלה עלות הניתוח הכוללת, לעומת מצב שבו המבוטח היה ממציא התחייבות של הראל לשאת בעלויות הניתוח.

התביעה התיישנה בחלקה הגדול, היות שמדובר בתביעה לתגמולי ביטוח לגביה תקופת ההתיישנות עומדת על שלוש שנים, בהתאם לקבוע בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח.

עיקרי הסדר הפשרה הראשון
הגדרות:
"התקופה הקובעת" – התקופה שתחילתה ביום 29 בספטמבר 2013 וסיומה במועד אישור ההסדר.

"חברי הקבוצה" – מבוטחים המחזיקים בפוליסות בריאות של החברה, הכוללות סעיף המקנה למבוטח זכות שיפוי בגין הוצאות שכר מנתח ו/או בית חולים בגין ניתוחים בישראל, עד לתקרת הסכומים שמשלמת החברה, בגין הניתוח שעבר המבוטח, למנתחי הסכם שלה ו/או לבתי החולים.

"חברי תת הקבוצה" – חברי הקבוצה אשר עברו במהלך התקופה הקובעת ניתוח בבית חולים בישראל, נשאו בעלויותיו, במלואן או בחלקן, דרשו מהחברה שיפוי בגין הוצאותיהם, לגביהן לא שופו מקופת חולים או ממקור אחר, והשיפוי שקיבלו היה נמוך מהוצאותיהם בפועל ומתקרת הסכומים שמשלמת החברה בגין הניתוח הרלבנטי למנתחי הסכם שלה ו/או לבתי החולים.

התחייבויות הראל:

הסדרה לעתיד:
"החל מ-30 יום לאחר אישור הסדר הפשרה, הראל תשפה את חברי הקבוצה שיגישו תביעת ביטוח להראל, לאחר מועד אישור ההסדר, לקבלת שיפוי בגין הוצאות ניתוח שיעברו, יישאו בעלויותיו ועקב כך יהיו זכאים על-פי הפוליסה שברשותם לשיפוי עד לתקרת הסכומים שמשלמת הראל בגין הניתוח הרלבנטי למנתחי הסכם שלה ו/או לבתי החולים, עד לסכומים שחברי הקבוצה שילמו בפועל בעד הניתוח ובגינם לא שופו מקופת חולים או ממקור אחר, אך לא יותר מהתקרות שלהן:

תקרת שכר מנתח בגין הניתוח- שכר המנתח עבור ניתוח שעבר חבר הקבוצה, בהתאם להסכם היקר ביותר שבין הראל לבין מנתח הסכם בהתייחס לניתוח הרלבנטי במועד ביצועו.

על אף האמור לעיל, אם במועד עריכת הניתוח להראל יהיה הסכם עם המנתח המסוים שניתח את חבר הקבוצה הרלבנטי בהתייחס לניתוח שעבר חבר הקבוצה, תקרת שכר המנתח תעמוד על שכר המנתח הנקוב בהסכם עם אותו מנתח.

תקרת עלות בית החולים בגין הניתוח – עלות בית החולים עבור ניתוח שעבר חבר הקבוצה, בהתאם להסכם היקר ביותר שבין הראל לבין בית חולים בישראל בהתייחס לניתוח הרלבנטי במועד ביצועו.

על אף האמור לעיל, אם במועד עריכת הניתוח להראל יהיה הסכם עם בית החולים המסוים שבו בוצע הניתוח, בהתייחס לניתוח שעבר המבוטח, תקרת עלות בית החולים בגין הניתוח תיקבע לפי עלות בית החולים הנקובה בהסכם אם בית החולים האמור.
מהתקרות כאמור יופחת כל סכום ששולם על-ידי החברה למנתח ו/או לבית החולים בגין הניתוח שעבר חבר הקבוצה".
הובהר כי אין באמור לעיל כדי לגרוע משאר הוראות הפוליסות.

הסדרה לעבר:

"בתוך 120 ימים לאחר מועד אישור ההסדר תשלם הראל לחברי תת הקבוצה הרלבנטיים, השלמת שיפוי בהתאם לעקרונות שלהלן (ככל שאלו יעידו כי חבר תת הקבוצה זכאי להשלמת שיפוי) (להלן ביחד: "סכום ההשלמה"):

למבוטח אשר נשא בעלויות שכר מנתח בגין הניתוח שעבר – סכום השווה לשכר המנתח עבור הניתוח שעבר חבר הקבוצה, בהתאם להסכם היקר ביותר שהיה בין הראל לבין מנתח הסכם בהתייחס לניתוח הרלבנטי ביום 1.1.2016 (להלן: "תקרת שכר מנתח") פחות כל סכום ששולם על-ידי החברה למנתח בגין הניתוח שעבר, פחות סכום השיפוי שקיבל המבוטח מהחברה בגין שכר המנתח. בכל מקרה, סכום השיפוי הכולל שיקבל המבוטח מהראל בגין שכר מנתח לא יעלה על סכום ששילם המבוטח בפועל למנתח בגין הניתוח ולא שופה בגינו מקופת חולים ו/או מחברת ביטוח אחרת (בהפחתת השתתפות עצמית, ככל שחלה על-פי הפוליסה).
על אף האמור לעיל, אם בחודש ינואר של השנה שבה נערך הניתוח הרלבנטי בחבר הקבוצה היה לחברה הסכם עם המנתח המסוים שניתח את חבר הקבוצה הרלבנטי בהתייחס לניתוח שעבר חבר הקבוצה, תקרת שכר המנתח תעמוד על שכר המנתח הנקוב בהסכם עם אותו מנתח ביחס לניתוח הרלבנטי נכון ליום 1.1.2016.

למבוטח אשר נשא בעלויות בית חולים בגין הניתוח שעבר – סכום השווה לעלות בית החולים עבור הניתוח שעבר חבר הקבוצה, בהתאם להסכם היקר ביותר שהיה בין הראל לבין בית החולים בישראל בהתייחס לניתוח הרלבנטי ביום 1.1.2016 (להלן: "תקרת עלות בית החולים ") פחות כל סכום ששולם על-ידי הראל לבית החולים בגין הניתוח שעבר, פחות סכום השיפוי שקיבל המבוטח מהחברה בגין עלויות בית החולים. בכל מקרה, סכום השיפוי הכולל שיקבל המבוטח מהראל בגין עלות בית החולים לא יעלה על סכום ששילם המבוטח בפועל לבית החולים בגין הניתוח ולא שופה בגינו מקופת חולים ו/או מחברת ביטוח אחרת (בהפחתת השתתפות עצמית, ככל שחלה על-פי הפוליסה).
על אף האמור לעיל, אם בחודש ינואר של השנה שבה נערך הניתוח הרלבנטי בחבר הקבוצה היה להראל הסכם עם בית החולים שבו בוצע הניתוח של חבר הקבוצה הרלבנטי בהתייחס לניתוח שעבר חבר הקבוצה, תקרת עלות בית החולים תקבע לפי עלות בית החולים הנקוב בהסכם עם אותו בית החולים האמור ביחס לניתוח הרלבנטי נכון ליום 1.1.2016.

למבוטח אשר נשא הן בעלויות שכר המנתח והן בעלויות בית החולים בגין ניתוח שעבר- סכום יחושב בהתאם לקבוע בסעיפים 8(א) ו8(ב) בהסדר הפשרה במאוחד.

סכום ההשלמה ישולם לחברי תת הקבוצה ללא הפרשי הצמדה וריבית".

תשלום סכום ההשלמה לחברי תת הקבוצה יבוצע, ככל הניתן, בהעברה בנקאית ואם הדבר אינו אפשרי – בשיק שישלח לכתובת האחרונה הידועה להראל של כל אחד מחברי תת הקבוצה המאושרת. ככל שהתשלום יבוצע באמצעות העברה בנקאית, הראל תהיה רשאית, לפי שיקול דעתה, להעבירו לחשבון הבנק שאליו שולמו למבוטח בעבר תגמולי ביטוח.

ככל ששיק שנשלח לחבר תת קבוצה יוחזר על ידי הדואר כדבר דואר שלא נתקבל, תפעל הראל לבדיקת כתובתו המעודכנת של אותו חבר במרשם האוכלוסין, ותשלח את השיק בשנית לכתובת המעודכנת, ככל שנמצאה כזו.

על אף האמור לעיל, במידת האפשר וככל שהראל תבחר בכך – היא תהיה רשאית לשלם את סכום ההשלמה לחברי תת הקבוצה באמצעות זיכוי כרטיס האשראי של חבר תת הקבוצה הרלבנטי.

סכום ההשלמה המגיע לחברי תת הקבוצה, שלא ניתן יהיה לשלם להם את סכום ההשלמה בהעברה בנקאית, או אם תבחר הראל באמצעות זיכוי כרטיס האשראי, ושיקים שישלחו אליהם יחזרו לאחר פניה למרשם האוכלוסין כאמור לעיל לצורך עדכון הכתובת או לא ייפרעו בתוך 6 חודשים ממעוד המשלוח האחרון, ייתרם על-ידי הראל לקרן לניהול ולחלוקת כספים שפסקו כסעד, כאמור בסעיף 27א בחוק.

החל ממועד אישור ההסדר, הראל תיידע את חברי הקבוצה שיהיו מבוטחים אצלה על מנגנון ההסדרה לעתיד כאמור, והיא תהיה רשאית לעשות זאת באזור המידע האישי של המבוטח באתר האינטרנט של הראל.

ויתור על תביעות: סעיף 16 בהסדר הפשרה קובע כי בכפוף לאישור הסדר הפשרה, מוותרים המבקשת וכל יתר חברי הקבוצה (למעט חברי הקבוצה שיודיעו כי הם מבקשים לפרוש ממנה, בהתאם לאמור 18(ו) בחוק) באופן סופי, מלא ומחלט על כל העילות, הטענות והסעדים עליהם נסובות התביעה והבקשה לאישור.

מינוי בודק: הצדדים ביקשו בסעיף 12 בהסדר הפשרה כי בית המשפט ימנה בודק, שאין לו כל זיקה למי מהצדדים, לצורך בדיקת אופן קביעת סכום ההשלמה.

גמול ושכ"ט: בתוך 10 ימים לאחר הגשת דו"ח בודק לבית המשפט, כל צד יגיש לבית המשפט עמדה ביחס לגמול לתובעת ושכר טרחת עו"ד לב"כ התובעת.

עמדת בא כוח היועמ"ש להסדר הפשרה הראשון
ביום 15.11.2017 הוגשה עמדת ב"כ היועמ"ש, לפיה גורמי המקצוע במשרד המשפטים וברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון לא מצאו לנכון להתנגד להסדר פשרה. יחד עם זאת, ב"כ היועמ"ש מצא לנכון להסב את תשומת ליבו של בית המשפט למספר נקודות אותן יש לשקול טרם אישור הסדר הפשרה:

יש לתמוך בבקשת הצדדים למנות בודק.

בהתאם לסעיף 19(ב)(ד) בחוק תובענות ייצוגיות, על הבודק להתייחס בחוות דעתו בין היתר: לסכום הפיצוי הכולל והפיצוי הצפוי למבוטח בודד; ליכולת המשיבה לאתר את המבוטחים שניזוקו ולפצותם באופן אישי; לאפשרות לפנות פרטנית למבוטחים הזכאים להשלמת שיפוי, ומה העלויות הכרוכות בכך.

ככל שבכוונת הראל לדרוש מסמכים נוספים מוצע שהצדדים יפרטו בדיוק אלו מסמכים נדרשים ושהבודק יבחן את נחיצות המסמכים המבוקשים על ידם.

בהתאם לאמור בבקשה הסדר הפשרה סכומי השיפוי ישולמו ללא ריבית וללא הצמדה. על הבודק לבחון האם מדובר בהסכמה שמהווה איזון סביר בהסכם הפשרה.

ראוי שהראל תפנה באופן יזום לחברי הקבוצה הזכאים לשיפוי, ולא תטיל נטל זה על חברי הקבוצה. הטלת נטל נוסף על חברי הקבוצה עלול להביא לאחוזי מימוש נמוכים.

מוצע לחייב את הראל למסור דיווח לבית המשפט על ביצוע ההסדר ומימושו, בהתאם לסמכות בית המשפט לפי סעיף 19(ד1) בחוק.
מינוי הבודק
בהחלטה מפורטת מיום 27.11.2017 מינתה השופטת בלטמן בודק, ונתנה הוראות לעניין הבדיקה שעליו לבצע.
תמצית חוות דעתו של הבודק
ביום 13.8.2018 הגיש הבודק דו"ח.

הבודק ציין כי הדו"ח כולל תביעות בגין ניתוחים שבוצעו בבתי חולים הדסה ושערי צדק בירושלים, אשר בגינם שופו חברי הקבוצה רק בגין שכר המנתח. בדומה לעניין גרין, ישנה מחלוקת בקשר להסכם שבין הראל לבין בית החולים הדסה בשאלה האם התעריף משקף את שכר המנתח בלבד או שהיא כוללת גם מרכיבים אחרים. הבודק סבר כי יש לבקש צו לגילוי מסמכים לבית החולים, לצורך הבהרת הסוגיה.

כדי למנוע ויכוחים והתדיינויות, ערך הבודק בדיקה ספציפית בקשר להתאמה בין ההסכמים הפיזיים של הראל עם נותני השירותים לבין התעריפים שבהן משתמשת המערכת התפעולית של הראל לשם סילוק תביעות ובינה לבין התחשיב שנערך ונבדק על ידי הבודק. במדגם של 35 תצפיות שנבחרו על ידי הבודק נמצאה התאמה מלאה בין ההסכם החתום לבין התעריפים במערכת התפעולית ולאלה ששימשו את חישוב הפיצוי לחברי הקבוצה.
לבקשת המבקשת נבדק האם יש בין חברי הקבוצה מבוטחים אשר שילמו סכום כלשהוא בקשר לרכיב בית החולים אך בכל זאת לא קיבלו כל החזר מהדסה בגין אותו רכיב. הבודק לא מצא בין חברי הקבוצה (למעט כיסויים מורכבים או תקרת שיפוי שטרם נבדקו) מבוטחים כאלה.

הבודק סקר את שיטת העבודה ליצירת בסיס הנתונים לצרכי חישוב הסדר הפשרה. הבודק בחן את חיתוך התביעות ליצירת הקבוצה הזכאית, את שיטת בחירת התעריף על פי כללי הסדר הפשרה וכן את התאמת שיטת החישוב לעקרונות הסדר הפשרה.

סקירת הבודק כללה את כל שלבי החישוב החל ממסכי המקור לרישומי השחזור בתיק ועד חישוב הסכום לתשלום כפיצוי. הסקירה כללה מדגמים בחתכים שונים שיטתיים ואקראיים. במסגרת זו נערכו חישובים פרטניים ספציפיים לשם השוואה מול התוצאות הממוחשבות.

החישוב נערך לתקופה שבין 29.9.2013 עד וכולל 13.3.2018.
אותרו תביעות מסוג שיפוי בגין ניתוחים, חדרי ניתוח, שכר מנתחים, כיסויים מרובים והסכמים בהם ישנה תקרת שיפוי מרבית.
מבין התביעות הללו בוררו אלו שנחתמו לאחר 5.2010 ושאושרו לתשלום, ומבין תביעות אלה בוררו אלה שאושרו לתשלום.
סה"כ התביעות הרלוונטיות: מסוג פרט – 2008, מסוג קבוצתי – 1126.
מסוג כיסויים מרובים, 700 רשומות בדיקתם טרם הסתיימה והבדיקה לגביהם תהיה פרטנית וידנית.

החישוב בוצע באופן הבא:

עלות בית החולים: בהתאם להסכם עם בית החולים או בהתאם להסכם היקר ביותר שבין הראל לבין בית חולים בישראל במועד ביצועו ולא יותר מעלות בית החולים ששולם בפועל פחות סכומים ששופה על ידי אחרים (חברות ביטוח, קופות חולים).

עלות שכר מנתח: בהתאם להסכם עם המנתח או בהתאם להסכם היקר ביותר שבין הראל לבין מנתח הסכם בהתייחס לניתוח הרלוונטי במועד ביצועו ולא יותר מהסכום ששולם בפועל פחות סכומים ששולמו ישירות על ידי הראל או שולמו על ידי אחרים.

תוצאות הבדיקה, על פי כללי הסדר הפשרה (למעט כ-700 תביעות המוגדרות מרובות כיסויים שצוינו לעיל), הן כדלקמן:
עבור 2008 תביעות פוליסות פרט – 2,992,111 ₪.
עבור 1126 תביעות פוליסות קבוצתיות – 1,646,685 ₪.
סה"כ: 4,638,796 ₪.

המומחה פירט את התפלגות הפרשי השיפוי גם לפי טווחי סכומים.

נוכח האמור לעיל, הבודק מצא כי מנגנון השיפוי בהסדר הפשרה סביר והוגן, שכן הוא נותן לחברי הקבוצה קרוב למלוא תביעתם. הפרמטרים שנקבעו במנגנון הפיצוי הולמים ומספיקים ותואמים את הנסיבות. חישוב העלויות והפיצוי נערך בהתאם לכללי הסדר הפשרה. ההסכמה להימנע מתשלום ריבית והפרשי הצמדה סבירה בהתחשב בשיעורי הריבית והאינפלציה המוכים במשק בתקופה הנדונה, בפיצוי המלא ובעלויות החישוב. היקף הפיצוי לחברי הקבוצה ולכל מבוטח כפרט סבירים ומתיישבים עם הנתונים.

כמו כן, הבודק המליץ: כי הראל תשלם לאלתר לחברי הקבוצה, שתביעתם התבררה; לקצוב זמן לסיום החישוב הידני בגין הפרשי תביעות מרובות כיסויים ועם תקרת שיפוי אשר התבררו בעבר ותשלומן; לקבוע לוח זמנים לסיום הטיפול בתביעות שבירורן טרם הסתיים; לערוך חישובים על-פי הסדר הפשרה ותשלומם; ולקבוע מנגנון למעקב אחר התשלום בפועל לחברי הקבוצה על-פי הסדר הפשרה ולטיפול במנותקים וכן על עמידה בלוחות הזמנים שיורה בית המשפט.

ביום 9.12.2018 הגיש הבודק דו"ח משלים (1) מטעמו.

על פי תוצאות הבדיקה על פי כלל הסדר הפשרה, לרבות כ-700 תביעות המוגדרות "מרובות כיסויים" אשר נבדקו ידנית ופרטנית, נמצא כדלקמן:

דו"ח ביניים
השלמה ידנית
תוצאה סופית
פוליסות פרט
2,992,111 ₪
1,080,823 ₪
4,072,934 ₪
פוליסות קבוצתיות
1,646,685 ₪
521,104 ₪
2,167,789 ₪
סה"כ
4,638,796 ₪
1,601,927 ₪
6,240,723 ₪

ביום 16.1.2019 הוגשה תגובת המבקשת לדו"ח הבודק. המבקשת ציינה כי לא עלה בידי הצדדים להגיע להסכמות בקשר עם המחלוקות שנתגלעו ביניהם ביחס לבדיקת הסדר הפשרה וביצועו, וכי יש לה השגות רבות בקשר עם ביצוע הבדיקה של הבודק:

הסדר הפשרה מבוסס על השלמת סכומי שיפוי לחברי הקבוצה, בשים לב להסכמים היקרים ביותר שיש להראל עם בתי החולים ו/או המנתחים השונים. בשים לב לכך, עיקר הבדיקה שהייתה צריכה להתבצע היא בקשר עם ההסכמים השונים שיש להראל עם בתי החולים והמנתחים השונים, לרבות בדיקות שתכליתן לוודא כי המערכות התפעוליות של הראל, במסגרתן מבוצעים התשלומים השונים למבוטחים, מתבססות על ההסכמים הכוללים את עלויות בתי החולים ו/או המנתחים הגבוהות ביותר.

על אף שב"כ המבקשת העבירו לבודק מסמכים שונים, לפיהם עולה כי בית החולים הפרטי היקר ביותר בארץ הוא שר"פ הדסה, ולמרות שהראל אישרה כי תחשיב השלמת השיפוי שבוצע על ידה אינו כולל את הסכומים המפורטים בהסכמיה השונים עם בית החולים הדסה, הבודק לא בדק את הסכמי הראל עם בית החולים הדסה.

ב"כ המבקשת פנו לבודק בנושא, וזה האחרון טען בתחילה כי סוגיית הדסה לא נבדקה על ידו מאחר שהראל סירבה להעביר לו את הנתונים או את המסמכים בשונים בקשר עם בית חולים הדסה. הראל טענה מנגד כי הבודק כלל לא פנה אליה לקבלת מסמכים או נתונים בקשר עם בית חולים הדסה.

רק לאחר פניות רבות ובאיחור ניכר, הבודק הגיש את הדו"ח החלקי במסגרתו ביקש כי בית המשפט ייתן צו המורה לבית החולים הדסה למסור לו את הנתונים הרלונטיים בקשר עם הבדיקה. למרות שהבודק טרם קיבל את הנתונים המתאימים, במסגרת הדו"ח המשלים (1) הבודק מבקש לאשר את סכומי השלמת השיפוי שנמסרו לו מהראל, למרות שהם לא כוללים את נתוני הדסה.

ביצוע הסדר הפשרה, מבלי שנבדקו ונכללו תעריפי הדסה בתחשיב השלמת סכומי השיפוי לחברי הקבוצה, מנוגד להסדר הפשרה ועלול לקפח את חברי הקבוצה.

בין הצדדים נתגלעו מחלוקות בקשר להסכמים שבין הראל לבין הדסה.
המבקשת סבורה כי בין הראל להדסה קיימים שני הסכמים נפרדים: ההסכם האחד הוא בקשר עם מימון עלויות חדר ניתוח, בית חולים ואשפוז. ההסכם השני, המוגדר על ידי הראל כהסכם שר"פ, מסדיר את תשלום שכר מנתחי הדסה.
הראל טוענת כי הסכם השר"פ אינו מתייחס רק לשכר המנתחים אלא גם לעלויות שונות אחרות המשולמות להדסה בקשר עם הניתוחים השונים. על כן, על מנת לחלץ את חלק שכר המנתחים בהסכם שר"פ לצורך חישוב שכר המנתח על פי הסדר הפשרה – יש לפנות לשר"פ הדסה על מנת לקבל את הנתונים בקשר עם שיעור שכר המנתח, מתוך הסכום הכולל המשולם על ידי הראל להדסה מכוח הסכם השר"פ.

המבקשת טוענת כי גם את טענות הראל נכונות, הרי שאת הסכומים שיש לנכות משכר המנתחים על פי הסכם השר"פ יש לייחס ולהוסיף לעלויות הראל בקשר עם עלות בית החולים, כך שבכל מקרה העלות הכוללת של ניתוח להראל בבית חולים הדסה היא העלות המפורטת בהסכם הראשון ביחד עם העלות בהסכם השר"פ (הנתון המשתנה הוא החלוקה הפנימית בין שכר המנתח לעלות בית החולים בלבד).

יש לבחון בקפידה את ההסכמים שבין הראל להדסה ולכלול אותם על פי העלות המלאה בתחשיב השלמת השיפוי לחברי הקבוצה, הן ביחס לעבר והן ביחס לעתיד.

אם תתקבל טענת הראל, כי יש לנכות מהסכם השר"פ את הסכומים שאינם מועברים למנתחים, יש להוסיף את הסכומים הללו לסכומים המשולמים על ידי הראל בקשר עם עלות בית החולים על פי ההסכם הראשון, באופן שתקרת עלות בית החולים לצורך השלמת סכומי השיפוי תהיה הסכומים המשולמים על ידי הראל להדסה מכוח ההסכם הראשון, בתוספת הסכומים שנוכו מתחשיב שכר המנתח על פי הסכם השר"פ.

הסדר הפשרה מבוסס על ההסכמים שיש להראל עם בתי החולים השונים, ללא קשר למידת ביצועם בפועל או לשכיחות ביצוע הניתוחים בבתי החולים השונים.

על בית המשפט להורות לשר"פ הדסה למסור את העלות הכוללת של בית החולים ושכר המנתחים על פי שני ההסכמים שבין הראל להדסה, ועל בסיס האמור הראל תחשב את השלמת השיפוי לחברי הקבוצה.

הראל , בתגובתה מיום 16.1.2019 לדו"ח הבודק, טענה כדלקמן:

לא ניתן להתייחס אל מלוא התשלום המשולם לשר"פ הדסה כשכר מנתח, שכן סכום זה כולל גם עלויות נוספות של הניתוח (תוספת תשלום למרדים, תוספת עבור שירותי חדר ניתוח בשעות נוספות, תשלום לפתולוג, תשלום למיקרוביולוג ועוד).

יש להורות להדסה לחשוף כל נתון רלוונטי לקביעת שיעור שכר המנתח תוך התשלום לשר"פ הדסה. לאחר שהדסה תבהיר מהו החלק מתוך התשלום לשר"פ הדסה המיוחס לשכר המתנח, אזי לצרכי יישום הסדר הפשרה חלק זה ייחשב כשכר מנתח בהתאם להסכם בין הראל לבין הדסה, ויתרת התשלום לשר"פ הדסה תחשב כתשלום לבית החולים.

בתי החולים של הדסה משתייכים למערכת הציבורית אך ניתן לספק בהם שירותי רפואה פרטית בתשלום (שר"פ).

בשל המעמד הדואלי של בתי החולים של הדסה, במקרים בהם בוצע ניתוח פרטי בשר"פ הדסה בתקופה הרלוונטית לבקשת האישור (בין אם במימון השב"ן ובין אם במימון חברת ביטוח), הדסה גבתה את עלות האשפוז מקופת החולים בה חבר המבוטח באמצעות טופס התחייבות לתשלום הוצאות האשפוז על פי הקבוע בסל הבריאות הממלכתי ("טופס 17"). בהתאם לכך, הראל לא הייתה צריכה לשלם עלויות אלו של שכר בית החולים.

התנהלות זו הייתה מוסכמת ומקובלת, עד שכאשר בחודש יוני 2013 הודיעה הדסה לשב"נים ולחברות הביטוח, באופן חד צדדי, על הפסקת מימון עלויות בית החולים באמצעות טופס התחייבות הניתן על ידי קופת החולים, למשך תקופה ארוכה הראל הפסיקה להפנות מבוטחים לביצוע ניתוחים פרטיים בבתי החולים של הדסה.

הבודק בהליך זה בדק האם ישנם חברי קבוצה אשר עברו ניתוח בהדסה ושילמו תשלום כלשהו לבית החולים, בגינו לא קיבלו החזר. הבודק ציין כי לא נמצאו חברי קבוצה כאלו והסבירות לקיום מקרים מסוג זה נמוכה ביותר.

בנסיבות המפורטות לעיל, אין להביא בחשבון את עלויות בית החולים שכוסו על ידי טופס ההתחייבות של קופת החולים כחלק מעלויות בית החולים בהן נושאת הראל.

ביום 13.5.2019, לאור הערות בית המשפט בדיון שהתקיים ביום 17.1.2019, הגישו הצדדים הודעה ובקשה משותפת לאישור הסדר פשרה מתוקן.

בהודעה לעניין הסדר המתוקן צוין כי בהתאם להחלטת בית המשפט בעניין גרין, הראל פנתה לשר"פ הדסה ונמסר לה כי רכיב שכר המנתח בהסכם השר"פ מהווה 52% מסך רכיב השר"פ המשולם על ידי הראל בגין ניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ במימונה של הראל.
נוכח האמור, הצדדים הסכימו כי גם בתובענה זו יתבצע חישוב מחדש של עלות שכר המנתח הגבוה ביותר ביחס לחברי הקבוצה הרלוונטיים בהתאם לשיעור האמור (שייחשב כשכר המנתח המשולם בניתוחים המבוצעים במימון הראל בשר"פ הדסה. ככל שהחישוב יראה כי יש להגדיל את סכום השיפוי למי מחברי הקבוצה – הסכום יגדל בהתאמה.
התוספות והשינויים בהסדר הפשרה המתוקן
בהסדר הפשרה המתוקן הוכנסו תוספות ושינויים כמפורט להלן.

לעניין ההסדרה לעתיד, תוקנה ההגדרה של תקרת שכר מנתח בגין הניתוח וזו ההגדרה:

"א. תקרת שכר מנתח בגין הניתוח- שכר המנתח עבור ניתוח שעבר חבר הקבוצה, בהתאם להסכם היקר ביותר שבין הראל לבין מנתח הסכם בהתייחס לניתוח הרלבנטי במועד ביצועו.

לשם קביעת התשלום היקר ביותר למנתחים במסגרת שירותי השר"פ בבית החולים הדסה, ייחשב שכר המנתח בהדסה כסכום השווה ל-52% מרכיב השר"פ המשולם על ידי הראל להדסה על פי ההסכם בין הדסה להראל הגין ניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ במימון הראל (להלן: "רכיב השר"פ). ככל שישתנה בעתיד שיעור שכר המתנח המשולם בהדסה, ותינתן על כך הצהרה בכתב של הדסה, יעודכן.

על אף האמור לעיל, אם במועד עריכת הניתוח להראל יהיה הסכם עם המנתח המסוים שניתח את חבר הקבוצה הרלבנטי בהתייחס לניתוח שעבר חבר הקבוצה, תקרת שכר המנתח תעמוד על שכר המנתח הנקוב בהסכם עם אותו מנתח.

לעניין ההסדרה לעתיד תוקנה גם ההגדרה של תקרת עלות בית החולים בגין הניתוח כדלקמן:

תקרת עלות בית החולים בגין הניתוח – תקרת עלות בית החולים בגין הניתוח – עלות בית החולים עבור ניתוח שעבר חבר הקבוצה, בהתאם להסכם היקר ביותר שבין הראל לבין בית חולים בישראל בהתייחס לניתוח הרלבנטי במועד ביצועו.

לשם קביעת עלויות בית החולים במסגרת שר"פ הדסה, בגין ניתוחים שיבוצעו החל ממועד אישור ההסדר, תילקח עלות בית החולים שהראל משלמת לבית החולים הדסה בגין הניתוח הרלוונטי בהתאם להסכם ביניהם בתוספת סכום השווה ל-48% מרכיב השר"פ. ככל שישתנה בעתיד שיעור שכר המנתח המשולם בהדסה ותינתן על כך הצהרה בכתב של הדסה, יעודכן בהתאם שיעור הסכום שיצטרף לעלות בית החולים שהחברה משלמת להדסה על פי ההסכם ביניהם ויעמוד על שיעור המשלים את רכיב השר"פ ל-100% (לדוגמא: אם שיעור שכר המנתח המשולם בהדסה יעמוד בעתיד על 60% מרכיב השר"פ, הסכום שיצטרף לעלות בית החולים על פי ההסכם שבין הראל לבין הדסה יעמוד על 40% מרכיב השר"פ.

ביחס להסדרה לעבר, לעניין סכום ההשלמה –

באשר למבוטח שנשא בעלויות שכר מנתח בגין ניתוח שעבר, נוסף: "בקביעת שכר המנתח, התשלום היקר ביותר למנתחים במסגרת שירותי השר"פ בבית החולים הדסה יחושב כסכום השווה ל-52% מרכיב השר"פ".

באשר למבוטח שנשא בעלויות בית החולים בגין ניתוח שעבר, נוסף: "עלויות בית החולים במסגרת שר"פ הדסה יחושבו כסכום השווה ל-48% מרכיב השר"פ".

בסעיף 8 בהסדר הפשרה ציינו הצדדים כי התגלעה ביניהם מחלוקת בשאלה אם בחישוב סכום ההשלמה יש להביא בחשבון גם את עלות בית החולים שהחברה משלמת לבית חולים "הדסה" בהתאם להסכם שביניהן, כטענת המבקשת, או כטענת הראל שאין להביא עלות זו בחשבון. הצדדים הסכימו על דרך הפשרה, ומבלי שצד יודה בטענות משנהו, כי לסכום ההשלמה שישולם לכל חבר תת קבוצה מאושרת, הזכאי לכך, יתווסף סכום השווה ל-1.25% מסכום ההשלמה שחבר תת הקבוצה הרלוונטי זכאי לקבל על פי הסדר הפשרה. על פי הערכת הראל, סכום התוספת כאמור משקף כמחצית מהסכום שהיה מתווסף לסכום ההשלמה ככל שטענת המבקשת הייתה מתקבלת. הובהר כי סכום ההשלמה הכולל, לו יהיה זכאי כל חבר תת קבוצה רלוונטי, לא יעלה על הסכום ששילם חבר תת הקבוצה בפועל בגין הניתוח שעבר ולא שופה בגינו מהראל ו/או מקופת החולים ו/או מחברת ביטוח אחרת (בהפחתת השתתפות עצמית, ככל שחלה על פי הפוליסה).

תשלום סכום ההשלמה לחברי תת הקבוצה יבוצע ככל הניתן בהעברה בנקאית. בנוסף, באפשרות הראל לבחור לבצע את התשלום באמצעות אפליקציית תשלומים, ככל שיהיה בידיה לעשות כן. ככל שהתשלום לא יבוצע בדרך זו, הוא יבוצע באמצעות שיק.
ככל שיהיו חברי קבוצה שסכום ההשלמה המגיע להם יהיה נמוך מ-50 ₪, הראל תהיה רשאית שלא להעביר את סכומי ההשלמה לאותם חברי קבוצה, וחלף זאת לתרום אותם לקרן למימון תובענות ייצוגיות שהוקמה לפי סעיף 27 בחוק תובענות ייצוגיות.

תשלום סכום ההשלמה לחברי תת הקבוצה אינו מותנה בפניה שלהם להראל.

הראל תגיש לבית המשפט תחשיב מעודכן של הסכום הכולל המגיע לחברי הקבוצה נכון למועד אישור ההסדר, בתוך 60 ימים ממועד אישור הסדר הפשרה.

בתוך 30 ימים ממועד אישור הסדר הפשרה, כל צד יגיש לבית המשפט עמדה ביחס לגמול לתובעת ושכר טרחת ב"כ התובעת ובית המשפט יכריע בעניין.
דוח משלים (2) מטעם הבודק
ביום 11.7.2019 הוגש דו"ח משלים (2) מטעם הבודק.

הבודק ציין כי ביקר במשרדי הראל ובדק את שיטת ונוסחת החישוב. הבודק דגם סוגי תביעות נדירים ונפוצים וחישובם הפרטני, תוך התאמה למחירונים בהתאם להסדר הפשרה המתוקן.

לשם השלמת חישוב הפיצוי ועדכונו סוכם כי תאריך 30.6.2019 יהיה המועד אליו ייערך חישוב שלם, מלא ומעודכן, אשר יוכל לשמש בסיס לתשלום עם אישור הסדר הפשרה.

הבודק סבור כי הסדר הפשרה המעודכן מפצה באופן הוגן ומיטבי את מבוטחי החברה.
עמדת היועמ"ש להסדר המתוקן
ביום 7.11.2019 הוגשה עמדת ב"כ היועמ"ש להסדר הפשרה המתוקן, לפיה הגורמים המקצועיים במדינה לא מצאו לנכון להביע עמדה ביחס לבקשה לאישור הסדר פשרה, לחיוב או לשלילה.
דו"ח משלים (3) וסופי מטעם הבודק
ביום 21.11.2019 הוגש דו"ח משלים (3) וסופי מטעם הבודק.

הבודק מצא כי סכום הפיצוי, מעודכן ליום 31.8.2019 עומד על סך 7,833,147 ₪, על פי הפירוט שלהלן:
פוליסות פרט – 5,193,980 ₪.
פוליסות קבוצתי – 2,649,167 ₪.
דיון
סעיף 19(א) בחוק תובענות ייצוגיות קובע:
"(א) בית המשפט לא יאשר הסדר פשרה אלא אם כן מצא, כי ההסדר ראוי, הוגן וסביר בהתחשב בענינם של חברי הקבוצה, ואם הבקשה לאישור הסדר הפשרה הוגשה לפני שאושרה התובענה הייצוגית - גם כי קיימות, לכאורה, שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה וכי סיום ההליך בהסדר פשרה הוא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות הענין" (ההדגשה שלי – מ' נ').
סעיף 19(ג) בחוק תובענות ייצוגיות קובע:
"(ג)(1) החלטת בית המשפט אם לאשר הסדר פשרה או לדחותו תהיה מנומקת ותכלול, בין השאר, את כל אלה:
(א) הגדרת הקבוצה שעליה חל הסדר הפשרה;
(ב) עילות התובענה, השאלות המהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה והסעדים הנתבעים כפי שפורטו בבקשה לאישור או כפי שהוגדרו בהחלטת בית המשפט לפי סעיף 14, לפי הענין;
(ג) עיקרי הסדר הפשרה.
(2) בהחלטתו לפי פסקה (1) יתייחס בית המשפט, בין השאר, לשיקולים אלה:
(א) הפער בין הסעד המוצע בהסדר הפשרה לבין הסעד שחברי הקבוצה היו עשויים לקבלו אילו היה בית המשפט מכריע בתובענה הייצוגית לטובת הקבוצה;
(ב) התנגדויות שהוגשו לפי סעיף 18(ד), וההכרעה בהן;
(ג) השלב שבו נמצא ההליך;
(ד) חוות דעת של הבודק שניתנה לפי סעיף קטן (ב)(5);
(ה) הסיכונים והסיכויים שבהמשך ניהול התובענה הייצוגית אל מול יתרונותיו וחסרונותיו של הסדר הפשרה;
(ו) העילות והסעדים שלגביהם מהווה ההחלטה לאשר את הסדר הפשרה מעשה בית דין כלפי חברי הקבוצה שעליהם חל ההסדר" (ההדגשה שלי – מ' נ').
הקבוצה שעליה חל הסדר הפשרה: "מבוטחים המחזיקים או החזיקו בתקופה הקובעת בפוליסות בריאות של החברה, הכוללת סעיף המקנה למבוטח זכות שיפוי בגין הוצאות שכר מנתח ו/או בית חולים בגין ניתוחים בישראל, עד לתקרת הסכומים שמשלמת החברה בגין הניתוח שעבר המבוטח למנתחי הסכם שלה ו/או לבתי החולים"

התקופה הקובעת: "התקופה שתחילתה ביום 29 בספטמבר 2013 וסיומה במועד אישור ההסדר".

חברי תת הקבוצה: "חברי קבוצת התובעים אשר עברו במהלך התקופה שתחילתה ביום 29 בספטמבר 2013 וסיומה במועד אישור ההסדר ניתוח בבית חולים בישראל, נשאו בעלויותיו, במלואן או בחלקן, דרשו מהראל שיפוי בגין הוצאותיהם, לגביהן לא שופו מקופת חולים או ממקור אחר, והשיפוי שקיבלו נמוך מהוצאותיהם בפועל ומתקרת הסכומים שמשלמת הראל בגין הניתוח הרלבנטי למנתחי הסכם ו/או לבתי החולים".

העילות בגינן הוגשה בקשת האישור: הפרת חוזה (הפוליסה); הפרת הוראות המפקח על הביטוח ואי גילוי נאות; עוולת התרמית הקבועה בסעיף 56 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), תשכ"ח -1968(להלן: "פקודת הנזיקין");

הסעדים שנתבעו בבקשת האישור: לחייב את הראל לפעול בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ולפרסם באתר האינטרנט שלה פרטים מלאים ומדויקים בדבר תקרות שיעורי השיפוי המגיעים למבוטחיה, בשים לב לעלויות המרביות של הניתוחים השונים לפי מרכיביהם, והכל במתכונת שקבע המפקח על הביטוח; פרסום סכום תקרת השיפוי באתר האינטרנט יהיה בפיקוח ממונה מטעם בית המשפט. לשלם לחברי הקבוצה את השיפוי המגיע להם בגין סכומים שהם נשאו בהם בקשר עם ניתוחים על פי הפוליסות, בשים לב לתקרת העלויות של הראל בקשר עם אותם ניתוחים (אך לא יותר מהסכום ששולם על ידי חבר הקבוצה), בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981; לפעול בהתאם להוראות חוזר המפקח על הביטוח והוראות פוליסות הביטוח של חברי הקבוצה, ולחשב מעתה ואילך את סכום השיפוי המגיע לכל מבוטח ומבוטח, בשים לב לעלות המרבית להראל של עלות שכר מנתח ו/או בית חולים ו/או כל רכיב אחר בעלות הניתוח, אך לא יותר מהסכום ששילם המבוטח; לחילופין, ליתן צו הצהרתי לפיו הראל מפרה את הוראות המפקח על הביטוח ואת הוראות פוליסות הביטוח של חברי הקבוצה, בכך שהיא אינה משלמת לחברי הקבוצה את סכומי השיפוי המגיעים להם בשים לב לתקרת התשלומים שמשלמת הראל ביחס לכל ניתוח וניתוח; לחילופין, סעד הצהרתי לפיו הראל מפרה את חוזרי המפקח ואת חובת הגילוי הנאות כמבואר בבקשת האישור; לחילופי חילופין, ליתן כל סעד הצהרתי הנראה לבית המשפט נכון וצודק בנסיבות העניין;

בית המשפט בבואו לאשר הסדר פשרה צריך להשתכנע כאמור "כי ההסדר ראוי, הוגן וסביר בהתחשב בעניינם של חברי הקבוצה... וכי סיום ההליך בהסדר פשרה הוא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין" (סעיף 19(א) בחוק תובענות ייצוגיות).
מטרתו של חוק תובענות ייצוגיות מוגדרת בסעיף 1 כדלקמן:
"(1) מימוש זכות הגישה לבית המשפט, לרבות לסוגי אוכלוסיה המתקשים לפנות לבית המשפט כיחידים;
(2) אכיפת הדין והרתעה מפני הפרתו;
(3) מתן סעד הולם לנפגעים מהפרת הדין;
(4) ניהול יעיל, הוגן וממצה של תביעות".
אני סבורה כי הסדר הפשרה בענייננו יש בו כדי לענות על מטרות החוק והוא ראוי וסביר והוגן ואלה טעמיי:

לעניין העתיד הוסדר נושא השיפוי באופן שהשיפוי ישתלם למבוטחים, על פי המגיע להם בהתאם לפוליסות נושא הדיון. על פי ההסדר השיפוי יהיה עד לתקרת הסכומים שמשלמת המשיבה בגין הניתוח הרלבנטי למנתחי הסכם שלה או לבתי החולים, עד לסכומים ששילמו חברי הקבוצה בפועל בעד הניתוח, ואשר לא שופו בגינם ממקור כלשהו.

אשר לעבר, כפי שציין הבודק, למעשה תזכה תת הקבוצה לסעד שהוא קרוב למלוא תביעתם של חבריה, קרי לסכום ההשלמה כמפורט בהסדר. בנסיבות העניין, שטרם הוגשה תשובת המשיבה לבקשת האישור, הרי שמקדם פשרה שהוא כמעט מלא הוא ראוי והוגן.

אשר לסכום השלמת השיפוי, הבודק בחן את הנתונים שבפניו ומצא כי הסכום עומד על 7,833,147 ₪ (ר' הדו"ח המשלים השלישי).
ההשבה תבוצע לתת הקבוצה על ידי המשיבה. ההשבה תבוצע ללא צורך בפניה של חבר תת הקבוצה אל המשיבה. כמו כן היא תבוצע בהעברה בנקאית או באמצעות אפליקציה, ובהיעדר אפשרות כזו, יבוצע ההחזר באמצעות שיק.

אני מקבלת את דעתו של הבודק כי ההסכמה להימנע מתשלום ריבית והפרשי הצמדה היא סבירה בהתחשב בשיעורי הריבית והאינפלציה הנמוכים במשך בתקופה הנדונה, בפיצוי המלא ובעלויות החישוב.

היועמ"ש לא התנגד להסדר הפשרה המתוקן ולא הוגשו התנגדויות מטעם חברי הקבוצה.

ההסדר מגשים את תכליות חוק תובענות ייצוגיות. הוא מסדיר את השיפוי הנכון והמוסכם כמתבקש על פי הפוליסה – לעתיד, והוא מביא להשבה של הפרש השיפוי המגיע בהתאם לפוליסה, לחברי תת הקבוצה, באופן כמעט מלא.
גמול ושכר טרחה
הצדדים יגישו טיעוניהם, שלא יעלו על 2.5 עמודים (רווח שורה וחצי, גופן דיויד 12, שוליים של 2 ס"מ מכל צד, ללא הערות שוליים), המבקשת עד 15.4.20 והמשיבה עד 15.5.20.
סוף דבר
לאור כל האמור לעיל אני מאשרת את הסדר הפשרה ונותנת לו תוקף של פסק דין.

אני מורה על פרסום ההודעה השנייה לפי סעיף 25(א)(4) בחוק. בהודעה יפורטו הפרטים המנויים בסעיף 19(ג)(1) ו-(2) וכן הפניה לפנקס תובענות ייצוגיות שם ניתן יהיה לעיין בפסק הדין ובהסדר פשרה, כאמור בסעיף 25(ד) בחוק. הראל תישא בעלויות הפרסום.

נוסח ההודעה השנייה יובא לאישור בית המשפט בתוך 14 ימים מיום אישור הסדר הפשרה, כאמור בסעיף 25(ד) בחוק. לאחר אישורו, תשלח הראל עותק מההודעה השנייה למנהל בתי המשפט בהתאם לסעיף 25(ז) בחוק.

הצדדים ישלחו עותק מפסק הדין בצירוף עותק מהסדר הפשרה למנהל בתי המשפט בהתאם להוראות סעיף 19(ה) בחוק לשם רישומם בפנקס תובענות ייצוגיות. וכן ליועץ המשפטי לממשלה ולממונה על הגנת הצרכן בהתאם לתקנה 19 בתקנות תובענות ייצוגיות, התש"ע-2010.

ת.פ. לקבלת נוסח הודעה ליום 30.3.20.
ת.פ. לקבלת טיעוני הצדדים לגמול ושכ"ט ליום 17.5.20
ת.פ. לקבלת תחשיב מעודכן של הראל בנוגע לסכום הכולל המגיע לחברי הקבוצה ליום 16.5.20.

ניתנה היום, י"ט אדר תש"פ, 15 מרץ 2020, בהעדר הצדדים.