הדפסה

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד ת"א 6360-04-13

לפני
כבוד ה שופטת עירית כהן

התובעים

  1. עזבון המנוח פלוני
  2. פלוני
  3. פלונית

ע"י ב"כ עוה"ד עמוס גבעון ואח'

נגד

הנתבעים
1. קופת חולים לאומית
ע"י ב"כ עוה"ד פזית גלובינסקי ואח'
2. הסתדרות מדיצינית הדסה
ע"י ב"כ עוה"ד חיים זליכוב ואח'
3. מרכז רפואי שערי צדק
ע"י ב"כ עוה"ד נשיץ, ברנדס ואח'

נגד

הצדדים השלישיים

  1. ד"ר באסם אבו עסאב
  2. מרכז השלום הרפואי בע"מ

ע"י ב"כ עוה"ד יאסין ואח'

פסק דין

לפניי תביעה בעילה של רשלנות רפואית.
התובעים מייחסים לנתבעים רשלנות רפואית בעניין בנם שנולד ביום 6.11.05 ונפטר ביום 29.7.07 (להלן: "המנוח").
ההורים בני דודים מדרגה ראשונה. גיל האם בלידה היה 41. למשפחה 4 ילדים בריאים והמנוח היה ילדם החמישי.
התביעה הוגשה על ידי ההורים כיורשי המנוח. עילת התביעה היא "חיים בעוולה".
לפני ההיריון ובמהלכו היו התובעים חברים בקופת חולים לאומית (נתבעת 1). מעקב ההיריון נערך במסגרת "מרכז השלום" שהעניק באותה תקופה שירותי רפואה למבוטחי קופת חולים לאומית. בית החולים הדסה (נתבעת 2) ביצע לאם דיקור מי שפיר. בית חולים שערי צדק (נתבע 3) טיפל במנוח במהלך האשפוז אשר בסופו הוא נפטר.
עילות התביעה הן:
חיים בעוולה.
התרשלות באבחון וטיפול במנוח שגרמו למותו, כעבור כשנתיים.
אי מתן טיפול למנוח במועד.
התובעים הגישו את תצהיריהם וכן את חוות הדעת של ד"ר אדוארד מילר, מומחה ברפואת משפחה, ושל ד"ר עאמר רמדאן, מומחה בגנטיקה רפואית וברפואת ילדים.
נתבעת 1 (להלן: "קופת חולים לאומית") הגישה במסגרת הראיות מטעמה את תצהיריהם של ד"ר נביל אבו עסב, מי ששימש כמנהל אדמיניסטרטיבי של מרכז השלום במועדים הרלוונטיים, ושל ד"ר עדילה קאסם, אחד מרופאי המשפחה שטיפלו במנוח. כמו כן הגישה נתבעת 1 את חוות הדעת של פרופ' שוחט, מומחה ברפואת ילדים וגנטיקה רפואית, אשר התייחס למעקב ההיריון של האם ואת חוות הדעת של פרופ' שי אשכנזי, מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות, אשר התייחס להליכי האבחון והטיפול במנוח לאחר הלידה.
נתבעת 2 (להלן: "בית החולים הדסה") הגישה את תצהירו של ד"ר דן ולסקי, שביצע את בדיקת מי השפיר. כמו כן הגישה נתבעת 2 את חוות דעתו של פרופ' רון גונן, מומחה בתחום המיילדות.
נתבע 3 (להלן: "בית החולים שערי צדק") הגיש את חוות דעתו של פרופ' אריה אוגרטן, מומחה ברפואה דחופה.

טענות התובעים
לטענת התובעים, ההיריון צריך היה להתנהל במרפאה להיריון בסיכון גבוה לאור העובדה שההורים בני דודים ראשונים ולאור גיל האם; הנתבעים לא הפנו את ההורים לייעוץ גנטי לפני ההיריון ובמהלכו; התובעת לא הופנתה לסקירת מערכות מורחבת; הדסה ביצעה דיקור מי שפיר ולא נתנה ייעוץ גנטי. לאחר הלידה התברר כי למנוח מומים ומחלות רבים, אשר אמורים היו להתגלות בסקירת מערכות רגילה ובוודאי בסקירה מורחבת, או אקו לב עובר, בדיקות גנטיות וייעוץ גנטי.
התובעים טוענים עוד כי הנתבעים מודים בחסר מלא של תיק מעקב ההיריון. חסרות תוצאות של בדיקות מהותיות ומידע רפואי חיוני לניהול מעקב היריון תקין ודי בכך כדי לקבל את התביעה.
בכל הנוגע לטיפול במנוח עובר לפטירתו טוענים התובעים כי המנוח הגיע במצב ירוד ביותר לבית החולים שערי צדק, ויש בכך כדי לתמוך בטענת ההתרשלות נגד הדסה ורופאי לאומית, לפיה הם לא מנעו את הגעתו למצב קריטי, לפחות מיום 4.7.07, ובוודאי מיום 20.7.07.
כאשר הגיע המנוח לבית החולים שערי צדק, לא נתנו לו תמיכה מערכתית והנשמה מיידית, למרות מצבו הקשה, והטיפול הפולשני בוצע באיחור.

טענות הנתבעים
לא היה מקום להפנות את התובעת למרפאה להיריון בסיכון גבוה ואף לא לייעוץ גנטי; התובעת הופנתה לבדיקת מי שפיר ולסקירת מערכות שתוצאותיהן היו תקינות.
את המומים של המנוח לא ניתן היה לגלות במהלך ההיריון, לא בסקירת מערכות ולא בבדיקה גנטית.
לפני בדיקת מי השפיר אשר בוצעה בבית החולים הדסה קיבלו ההורים הסברים בנוגע למטרת הבדיקה ולסיכונים הכרוכים בביצועה. תוצאות הבדיקה נמסרו להורים ולרופא המטפל; בית החולים הדסה לא אמור היה להפנות את ההורים לבדיקות נוספות.
המנוח נפטר עקב ספסיס שהתפתח בעקבות נמק והתנקבות של המעיים אשר אירעו סמוך לאשפוזו בבית החולים שערי צדק. לא הייתה רשלנות בטיפול בחדר המיון בבית החולים שערי צדק.
המנוח לא ביקר במרפאת קופת חולים בימים שקדמו להפנייתו לבית החולים שערי צדק.

התסמונת ממנה סבל המנוח
המנוח נולד עם חוסר במקטע של כרומוזום 18 וסבל מלידתו מפיגור קשה בגדילה ובהתפתחות ומתת פעילות היפופיזרית. כן סבל מהפרעות קשות בבליעה ואספירציות שבגינן נזקק לניתוח פונדופליקציה והחדרת גסטרוסטום (עמ' 6 לחוות דעת פרופ' אוגרטן; פרופ' שוחט בעמ' 98 לפרוטוקול).
הממצאים שהתגלו אצל המנוח, כפי שהם מתוארים בחוות דעתו של פרופ' שוחט, כללו:
"איבר מין קטן, אשכים טמירים, חסר משולב של הורמון הגדילה, הורמון TSH ו- FSH/LH. לפי הרישומים לא היה כנראה חוסר של הורמון ACTH אך קיבל טיפול גם לחסר זה. עקב כך אובחן בצדק שמדובר בחוסר של בלוטות היפופיזה – מצב המכונה Panhypopituitarism. מצב זה גם מסביר את הפניס הקטן.
בנוסף, היה לילד מום לב מסוג ASD – דהיינו חור קטן בין העליות. בהמשך הופיעו אצל (המנוח, ע.כ.) בעיות אכילה, רפלוקס קשה שדרש פונדופליקציה והזנה לקיבה בגסטרוסטום. היתה גם אי סבילות למוצרי חלב (ניזון מ- Neocate), חוסר עלייה במשקל, רמת סידן נמוכה וחשד שאחר כך בלט שיש גם מוגבלות שכלית" (עמ' 5 לחוות הדעת).
למרות הטיפול בכל התופעות (כל אחת לחוד), נזקק המנוח לאשפוזים רבים על רקע בעיות האכלה, זיהומים חוזרים באזור ה- PEG. בהמשך התפתחה חסימת מעיים לא מוסברת שהתפתחה לנמק נרחב במעי ופרפורציה של המעי (עמ' 6 לחוות הדעת של פרופ' שוחט).

האם ניתן היה לאתר את המומים במהלך ההיריון
לפי ד"ר רמדאן, בדיקת אולטרסאונד (סקירה מורחבת) עוזרת באיתור חלק מהמומים המבניים בהריון. אילו הבדיקה הייתה מבוצעת, היו לבטח מאתרים חלק מהמומים שהתגלו אצל המנוח, לרבות מום הלב שלאחר גילויו היה מחייב הפניה לבדיקת אקו לב עוברי, מגלה את מהות המום, ומאפשר להורים לשקול את הפסקת ההיריון.
לפי ד"ר מילר, מיקרו פניס או היעדר אשכים היו צריכים להיות מאובחנים בבדיקות הדמיה בהיריון של האם, כמו סקירת מערכות רגילה ובוודאי סקירה מורחבת ולהחשיד לתסמונות שאינן נצפות במהלך ההיריון. בחוות דעתו מפנה ד"ר מילר לכך שכבר בשנת 1996 פורסמו מחקרים על אבחון מומים בגנטליה בבדיקת אולטרסאונד בסיסית וכי קבוצת חוקרים מבית החולים שיבא הגדירה כבר ב- 2001 את גבולות הנורמה לגודל הפין בבדיקת אולטרסאונד בשלבי ההיריון השונים.
לפי ד"ר מילר אי הפניית האם לסקירה מורחבת לא מתיישב עם הפרקטיקה המקובלת בשנת 2005.
בכל הנוגע לאבחון המחלה שממנה סבל המנוח במהלך ההיריון ואיתור המומים שהתגלו לאחר הלידה, אני מעדיפה את חוות הדעת של פרופ' שוחט ואת עדותו של פרופ' גונן, מומחי הנתבעת. פרופ' גונן הוא רופא נשים ומיילד, מומחה להיריון בסיכון גבוה ומנהל אגף יולדות וחדרי לידה. הוא נתן חוות דעת מטעם הדסה ובחקירה הנגדית נשאל על ידי ב"כ התובעים שאלות לגבי מעקב ההיריון.
חקירתו הנגדית של ד"ר מילר תמכה בחוות דעתו של פרופ' שוחט ובעדותו של פרופ' גונן.
לפי חוות דעתו של פרופ' שוחט, למנוח הייתה תסמונת מורכבת שסימניה לא ניתנים היו לאבחון בהיריון כל עוד לא ידוע מראש על קיומה (עמ' 7 לחוות הדעת).
לפי פרופ' גונן, כל הבדיקות שנמצאות בסל או מחוץ לסל לא אפשרו ואינן מאפשרות אבחון מוקדם של המומים מהם סבל המנוח (עמ' 123 לפרוטוקול).
השאלה האם הממצאים שהתגלו אחרי הלידה: איבר מין קטן, אי ירידת האשכים לשק ונקב בין העליות יכולים היו להתגלות בסקירת מערכות היא בתחום המומחיות של מומחה בסקירת מערכות.
לד"ר רמדאן אין התמחות באולטרסאונד. הוא מעולם לא עשה בדיקת אולטרסאונד וסקירת מערכות (עמ' 21 לפרוטוקול). גם לד"ר מילר אין התמחות בתחום זה.
נתבעת 1 הגישה את נספח א' לנייר עמדה 6 של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד וגינקולוגיה: הנחיות לביצוע בדיקת על-קול במיילדות מאוקטובר 1999 שהיה בתוקף במועד הרלוונטי (המסמך הוגש ביום 27.2.18).
פרופ' גונן השיב כי הפירוט של ניירות העמדה לגבי סקירת מערכות עומדת בקנה מידה של כל המרכזים הטובים בעולם ושיעור לידת תינוקות עם מומים בישראל היא מהנמוכה בעולם המערבי (עמ' 145 לפרוטוקול). נייר העמדה משקף את הפרקטיקה (עמ' 146 לפרוטוקול). נייר העמדה הרלוונטי לשנת 2005 הוא נייר עמדה 6 (עמ' 146 לפרוטוקול).
ד"ר רמדאן השיב בחקירה הנגדית שהוא לא מכיר ניירות עמדה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות (עמ' 22 לפרוטוקול). לא ידע להשיב מה הייתה הפרקטיקה המקובלת בישראל באותה תקופה (עמ' 25 לפרוטוקול). לשאלה איזה אברים רואים בסקירה מורחבת שלא רואים בבסיסית השיב ד"ר רמדאן שזה לא תחום מומחיותו "בגדול, מורחבת בודקת יותר אברים ואת הכל" (עמ' 25 לפרוטוקול).
ד"ר מילר לא זכר אילו איברים יש לראות בסקירה בסיסית (עמ' 43 לפרוטוקול). לגבי סקירה מורחבת השיב שיש לראות ידיים, ראש, כפות רגליים, אורך גפיים ואת איברי הבטן (עמ' 44 לפרוטוקול).

אולטרסאונד מכוון מוח
לפי פרופ' גונן, באולטרסאונד מכוון מוח לא רואים באופן שגרתי את בלוטת יותרת המוח ובמחלה ממנה סבל המנוח אין שינוי אנטומי בבלוטת יותרת המוח (עמ' 144 לפרוטוקול). מחלת המנוח הייתה תוצאה של פעילות לא תקינה של בלוטת יותרת המוח (עמ' 148 לפרוטוקול). עדותו של פרופ' גונן לא נסתרה.

איבר המין והאשכים
לפי חוות דעתו של פרופ' שוחט בכל הנוגע לאיבר מין קטן, לא מדובר במום מבני בו הפניס לא נוצר רגיל אלא בהקטנת קצב הגדילה שלו עקב חסר הורמונלי. ממצא כזה אינו יכול להתגלות בסקירת מערכות ובוודאי לא בסקירה בסיסית (עמ' 6 לחוות הדעת). בחקירה הנגדית הוא הוסיף שאם היו עושים אולטרסאונד לאיבר המין בשבוע 20 יכול להיות שהוא לא היה קטן (פרופ' שוחט, עמ' 107 לפרוטוקול).
בכל הנוגע לאשכים, אחרי הלידה ראו שהאשכים לא ירדו לשק, אבל הם אמורים לרדת רק בסביבות שבוע 28, כך שאיש לא מצפה לבחון מצב כזה בסקירה המבוצעת בישראל בשבוע 20, מה עוד שסקירה בסיסית אינה כוללת את האשכים (עמ' 6 לחוות דעתו של פרופ' שוחט).
לפי פרופ' גונן, מדידת גודל הפניס לא היוותה אז ולא כיום חלק מסקירת מערכות (עמ' 6 לחוות הדעת; עמ' 117 לפרוטוקול). פרופ' גונן מפנה בעניין זה לנייר עמדה מס' 8 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה משנת 2011: הנחיות לביצוע אולטרסאונד בהריון (סע' 2 לפרק המקורות).
בחקירה הנגדית הוא הסכים שלפי הספרות ניתן לגלות, וגילו, בסקירה איבר מין קטן עוד לפני שנת 2005, אך מדובר במקרים בהם מחפשים את הממצא, כשיש אינדיקציה לכך על סמך היסטוריה משפחתית (עמ' 142 לפרוטוקול).
ד"ר מילר לא זכר האם סקירה מורחבת כוללת את איברי המין, אך הוא סבור שכדאי שיבדקו אותם (עמ' 44 לפרוטוקול). בהמשך הוא הסכים שלפני נייר עמדה 6 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לא צריך לראות את הפניס בסקירה רגילה וגם לא בסקירה מורחבת (עמ' 45 לפרוטוקול).
ד"ר רמדאן הסכים בחקירה הנגדית שבהתאם להנחיות של האיגוד הגינקולוגי לא צריך להסתכל על הפניס בסקירת מערכות ולא צריך למדוד אותו, אך טען כי לפי הספרות העולמית אפשר בבדיקת אולטרסאונד רגילה להעריך אם הפניס קטן או לא (עמ' 23 לפרוטוקול).
ד"ר מילר הודה שהאשכים יורדים מחלל הבטן לשק האשכים לקראת סוף ההיריון, בשבוע 38 (עמ' 45 לפרוטוקול). ד"ר רמדאן לא ידע להשיב מתי האשכים יורדים לשק האשכים (עמ' 23 לפרוטוקול).
עדויות המומחים תומכות, אפוא, בכך שמדידת גודל הפניס לא היוותה אז ולא כיום חלק מסקירת מערכות. לא די בכך שלפי הספרות העולמית ניתן היה לראות את הפניס, כדי לקבוע שהייתה התרשלות בכך שהוא לא נבדק, מה גם שלא הייתה במקרה זה אינדיקציה לבצע בדיקה מכוונת לפניס. האשכים יורדים לשק האשכים לקראת סוף ההיריון, כך שלא ניתן היה לראות מצב כזה בסקירה המבוצעת בישראל בשבועות מוקדמים יותר.

נקב בין העליות
פרופ' גונן העיד כי לגבי הלב בודקים שני מדדים: מבט 4 חדרים לראות שהחדרים בפרופורציה תקינה ואת המוצא של כלי הדם. שני החתכים האלה מאפשרים אבחון של חלק מהמומים הגדולים (עמ' 118 לפרוטוקול).
לגבי הנקב בין העליות הסביר פרופ' גונן שהוא קיים באופן פיזיולוגי בחיים העובריים ואמור להיסגר לאחר הלידה ולכן לא מדובר באבחנה טרום לידתית אלא אבחנה לאחר הלידה (עמ' 119 לפרוטוקול). נקב כזה לא ניתן לאבחן בסקירת מערכות (עמ' 119 לפרוטוקול).
לפי פרופ' שוחט גם באקו לב לא ניתן לאבחן את המום שממנו סבל המנוח (עמ' 112 לפרוטוקול).
עוד לפי פרופ' שוחט, גם אם היה מתגלה מום לב כזה (חור קטן בין העליות) איש לא היה מעלה על הדעת שיש צורך או אפשרות להפסיק היריון עקב כך. מדובר במום חסר חשיבות קלינית וקל לטיפול מלא (עמ' 6 לחוות הדעת).
ד"ר מילר וד"ר רמדאן הסכימו בחקירתם הנגדית שהפתח במחיצה שנמצא אצל המנוח אמור להיסגר סביב הלידה ולכן רק אז אפשר לדעת אם יש מום (ד"ר מילר בעמ' 45 לפרוטוקול; ד"ר רמדאן בעמ' 24 לפרוטוקול).
ד"ר רמדאן אף הסכים שמדובר במום מינורי, אם מדובר במום יחיד (עמ' 24 לפרוטוקול), אלא שלטענתו, אותה אינני מקבלת במקרה שלנו היו מאתרים מומים נוספים (שם).

סקירה בסיסית או מורחבת
נייר העמדה לעניין בדיקות על-קול מתייחס לסקירה בסיסית או לסקירה מכוונת.
מומחי התובעים התייחסו בחוות הדעת לסקירה מורחבת ובחקירות הנגדיות נעשה שימוש במונח זה.
ד"ר מילר כתב בחוות דעתו כי אם נכונים דברי ההורים שלא הופנו לסקירת מערכות מורחבת, זו התנהגות שאינה מתיישבת עם הפרקטיקה המקובלת בשנת 2005 (סע' 30 לחוות הדעת).
פרופ' רון גונן אישר שהיה מקום להפנות את התובעת לסקירה מורחבת, והיא אכן הופנתה לבדיקה כזו (עמ' 142 לפרוטוקול).
התובעת העידה כי ד"ר נזאל הפנה אותה לסקירת מערכות ובדיקת מי שפיר (עמ' 231 לפרוטוקול). ההפניה לביצוע סקירת המערכות הוגשה על ידי נתבעת 1 (עמ' 90 לתיק המוצגים). ההפניה היא לסקירה מפורטת (detailed).
לשאלה מדוע הופנתה לסקירת המערכות השיבה התובעת שהסיבה הייתה הגיל שלה. זו הייתה הפעם הראשונה שהיא עשתה סקירת מערכות בהיריון (עמ' 231 לפרוטוקול). לשאלה מה זו סקירה מורחבת השיבה: בדיקה שאמורה להבהיר אם יש בעיה עם העובר ואפשר לראות את זה (עמ' 231-232 לפרוטוקול). הבדיקה הייתה בדיקת איברים (עמ' 232 לפרוטוקול). זו הייתה בדיקה יותר מדויקת ויותר ממוקדת מבדיקות האולטרסאונד הרגילות (עמ' 232 לפרוטוקול).
סקירת המערכות בוצעה בשערי העיר (עדות התובע בעמ' 220 לפרוטוקול). הבודק שערך את הסקירה אמר לתובעת שהכל בסדר ויש לה בן זכר. הוא הראה לה רגליים, בטן, לב הכל (עדות התובעת בעמ' 232 לפרוטוקול).
תשובות התובעת בחקירה הנגדית תומכות בכך שהיא הופנתה לסקירת מערכות מפורטת ואף ביצעה כזו. דבריה אלה סותרים את האמור בתצהיר העדות שנתנה, שם הצהירה כי לא הוצע לה לבצע סקירת מערכות מורחבת והיא לא ידעה על קיומה (סע' 5 לתצהיר).
התובע העיד כי התשובה של סקירת המערכות הייתה תקינה, הם לקחו את התוצאות לרופא שביצע את המעקב והוא אמר שהוא בטוח שהכל בסדר (עמ' 220 לפרוטוקול).
תוצאות הסקירה לא נמצאות בתיק הרפואי. בתיק לא מופיע רישום אודות ממצאי הבדיקה. פרופ' שוחט הסכים כי הרופא אשר ביצע את מעקב ההיריון צריך היה להתייחס לסקירה ולרשום האם היא תקינה או לא (עמ' 111 לפרוטוקול).
פרופ' שוחט הניח שלא היו ממצאים מיוחדים, שכן אם משהו היה מוצא מום, הדבר היה בא לידי ביטוי בדוחות של הרופאים (עמ' 109 לפרוטוקול). עדות התובעים תומכת בכך שלא היו ממצאים מיוחדים, וכך אני קובעת.
התובעת לא זכרה האם הם קיבלו מסמכים או תמונות לאחר ביצוע הסקירה (עמ' 232 לפרוטוקול). התובע סבר שהם קיבלו דף עם תוצאות הבדיקה. הוא סבר שהם קיבלו גם תמונות של העובר בסקירה (עמ' 221 לפרוטוקול). לשאלה היכן המסמכים, השיב האב כי יש לו תיק מלא, הוא נתן חלק לעו"ד גבעון (עמ' 221 לפרוטוקול). התובע לא זכר האם התובעים פנו לשערי העיר לקראת המשפט על מנת לנסות ולקבל את ממצאי הסקירה (עמ' 221 לפרוטוקול).
אעיר כי לשיטתו של פרופ' שוחט בנישואי קרובים עורכים סקירה רגילה (עמ' 105 לפרוטוקול). רק במקרה שיודעים ורוצים לכוון את הסוקר לאיברים מסוימים, במסגרת הייעוץ הגנטי, בעקבות ממצאים שמתקבלים בבדיקת חלבון עוברי גבוה או במקרה של ילד קודם עם מום, מפנים לסקירה מכוונת ומציינים באיזה מום להתרכז, או שמפנים לסקירה כללית (עמ' 105 לפרוטוקול).
בחקירה הנגדית הסכים ד"ר מילר שגיל או קרבת משפחה לא מהווים אינדיקציה לביצוע סקירה מורחבת על פי נייר העמדה של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד וגינקולוגיה (עמ' 45 לפרוטוקול).
פרופ' גונן העיד כי קרבת משפחה מעלה את הסיכון למומים, אך אם לא יודעים על מומים במשפחה, אין מה לבדוק (עמ' 151 לפרוטוקול).

בדיקה כרומוזומלית
בחקירה החוזרת השיב ד"ר רמדאן כי ניתן לבדוק דברים שונים בדיקור מי שפיר ואילו אצל התובעים הבדיקה התייחסה רק לגיל התובעת. לשאלת בית המשפט מה לא בדקו שצריך היה לבדוק בגלל שההורים בני דודים השיב: "זו לא בדיקה אחרת במי שפיר אבל ברגע שזה עובר דרך יועץ גנטי אני הייתי מעלה את האפשרות של תסמונת גנטית שלא הייתי מעלה אותה בבדיקה" (ד"ר רמדאן, עמ' 34 לפרוטוקול).
התשובה כללית ולא מספיקה. אין ראיות על קיומה של תסמונת גנטית במשפחתם של התובעים וגם ד"ר רמדאן לא הצביע על תסמונת גנטית שניתן היה לאתר, ולא אותרה, בשל כך שהתובעים לא הופנו לייעוץ גנטי.
פרופ' גונן הבהיר כי בדיקת מי שפיר יכולה לבדוק מומים הנובעים ממקור של קרבת משפחה אך ורק אם ידוע על מחלות כאלה במשפחה זוהתה המוטציה וידוע שבני הזוג נשאים. זה לא המקרה במקרה שלפנינו (עמ' 139 לפרוטוקול).
לשאלת בית המשפט השיב פרופ' שוחט כי בבדיקה כרומוזומלית אי אפשר היה לאתר את מה שנמצא אצל המנוח (עמ' 93 לפרוטוקול). אי אפשר היה לאתר גם בבדיקה גנטית אחרת (עמ' 93 לפרוטוקול). בבדיקת הצ'יפ הגנטי ניתן לגלות את המום, אלא שבדיקה זו לא הייתה קיימת במועד הרלבנטי (עמ' 98 לפרוטוקול).אני מקבלת את עמדתם של פרופ' גונן ופרופ' שוחט גם בעניין זה.
מום בכרומוזום 18
בחקירה הנגדית התייחס ד"ר מילר לכך שלאחר שהמנוח נולד, חשד ד"ר גיליס, רופא הילדים שטיפל בו, שקיימים שינויים בכפות הידיים ובכפות הרגליים אצל המנוח היכולים להצביע על מום בכרומוזום 18. פרופ' גונן התייחס לממצא, הנקרא רוקר בוטם פיט והסביר כי מדובר במצב בו כף הרגל נראית קשתית כמו כיסא נדנדה שמתנדנד (עמ' 149 לפרוטוקול).
לשאלה מה הייתה אי התקינות בכפות הידיים והרגליים, השיב פרופ' שוחט כי השינויים לא היו כנראה בולטים שכן אחרים לא התרשמו מהם חוץ מד"ר גיליס (עמ' 104 לפרוטוקול). גם פרופ' גונן הדגיש כי ד"ר גיליס לא היה משוכנע בקיומו של ממצא ולכן סייג את דבריו וכתב "אולי" (עמ' 149 לפרוטוקול).
הרישום של ד"ר גיליס הוא רישום בודד. הממצאים לא נזכרים במקומות אחרים בתיק הרפואי. פרופ' גונן הסכים שאם היו ממצאים בכפות הרגליים, הם היו מאוזכרים בכל התיקים הרפואיים של המנוח ולא רק בתרשומת אחת של ד"ר גיליס (עמ' 149 לפרוטוקול).
ד"ר מילר לא ראה צילום של המנוח. לא ידע להעיד כיצד נראו כפות הידיים והרגליים שלו. גם ההורים לא העידו על ממצא חריג בכפות הידיים והרגליים.
לא די בתרשומת האחת של ד"ר גיליס בדבר חשד לקיומו של ממצא, כדי לקבוע שהמנוח סבל משינויים בכפות הידיים והרגליים אשר ניתן היה לגלות בבדיקת אולטרסאונד.

ייעוץ גנטי
לפי ד"ר מילר, היותם של ההורים בני דודים מדרגה ראשונה וגילה של האם בהיריון, חייבו להציע ייעוץ גנטי לפני ההיריון ובוודאי במהלכו.
לפי ד"ר רמדאן, אם האם הייתה מופנית לייעוץ גנטי, היא הייתה מקבלת הסבר מלא על המשמעות של בדיקת מי שפיר תקינה ועל הסיכונים עקב גילה המתקדם.
לפי פרופ' שוחט, גיל אימהי גבוה דורש ייעוץ גנטי בהקשר של המלצה על דיקור מי שפיר. האישה הופנתה לבדיקת מי שפיר (תמיד מלווה בכיסוי של ייעוץ גנטי) ולסקירת מערכות. בכך כוסו כל ההמלצות שיועץ גנטי היה אמור להמליץ במקרה זה עבור 2 הנקודות המועלות (עמ' 6 לחוות הדעת).
עוד לפי פרופ' שוחט, כיוון שמדובר בהיריון חמישי של האישה, אין מחלות גנטיות אחרות, וכל הילדים הקודמים בריאים, לא נדרש היה להפנות את הזוג לייעוץ גנטי. אם היו ההורים נשלחים לייעוץ גנטי, היו מקבלים המלצה לבצע סקירת מערכות ודיקור מי שפיר. האם הופנתה הן לדיקור מי שפיר והן לסקירת מערכות על ידי הרופא המטפל. אין כל מקום לטענות ד"ר רמדאן בהקשר זה (עמ' 7 בחוות הדעת).
לשאלת בית המשפט האם הקרבה המשפחתית לא חייבה הפנייה לייעוץ גנטי, השיב פרופ' שוחט שלא היה נהוג להפנות כל אישה שנשואה לבן דוד לייעוץ גנטי אלא רק אם היו מחלות מיוחדות במשפחה. במקרה הזה לא היו מחלות מיוחדות (עמ' 73 לפרוטוקול). הוא מסכים שצריך היה ליידע לגבי האפשרות לקבל ייעוץ גנטי אך לא להפנות (עמ' 89 לפרוטוקול).
לפי סעיף 8.2.1.12 לנוהל לטיפול באשה הרה מתאריך 21.1.2001 יש להפנות כל אישה הרה אשר הגיעה לגיל 35 ומעלה בתחילת ההיריון לייעוץ גנטי (הנוהל הוגש על ידי נתבעת 1 ביום 27.2.18).
על פי אותו נוהל נשים הרות בגיל של פחות מ- 35 שנה תופנינה לבדיקה לפי המלצה של גנטיקאי. נשים אלו, תופנינה לבדיקת סיסי שליה ומי שפיר במידת הצורך במרכזים רפואיים שנקבעו לכך.
מומחי הנתבעים לא התייחסו בעדותם לנוהל זה.
פרופ' שוחט כתב בחוות דעתו כי גיל אימהי גבוה דורש ייעוץ גנטי בהקשר של המלצה על דיקור מי שפיר. האישה הופנתה לבדיקת מי שפיר (תמיד מלווה בכיסוי של ייעוץ גנטי) ולסקירת מערכות. בחקירה הנגדית חזר פרופ' שוחט על כך שניתן לראות את הייעוץ סביב דיקור מי השפיר כייעוץ גנטי, לצורך העניין (עמ' 71 לפרוטוקול), אולם הוא חזר בו מדברים אלה והסכים כי בהדסה לא בוצע ייעוץ גנטי (עמ' 74 לפרוטוקול).
עדותו של פרופ' שוחט תומכת בכך שצריך היה להפנות את התובעת לייעוץ גנטי.
אני קובעת, אפוא, כי הרופא אשר ביצע את מעקב ההיריון צריך היה להפנות את התובעת לייעוץ גנטי, בהתאם לנוהל, והוא לא עשה כן, ובכך התרשל.
עם זאת, אני מקבלת את עדותם של פרופ' שוחט ופרופ' גונן לפיה גם אם היו מפנים את התובעים לייעוץ גנטי, ההמלצות היו לסקירת מערכות מורחבת ולבדיקת מי שפיר, בדיקות אשר בוצעו במהלך ההיריון על ידי הרופא אשר ביצע את מעקב ההיריון והיה ער לגילה של התובעת ולעובדה שההורים בני דודים (עדות התובע בעמ' 218 לפרוטוקול; עדות התובעת בעמ' 233 לפרוטוקול). לאור זאת לא נגרם נזק עקב אי הפניית התובעים לייעוץ גנטי.
בחקירה החוזרת השיב ד"ר רמדאן כי ניתן לבדוק דברים שונים בדיקור מי שפיר ואילו אצל התובעים הבדיקה התייחסה רק לגיל התובעת. לשאלת בית המשפט מה לא בדקו שצריך היה לבדוק בהינתן שההורים בני דודים השיב: "זו לא בדיקה אחרת במי שפיר אבל ברגע שזה עובר דרך יועץ גנטי אני הייתי מעלה את האפשרות של תסמונת גנטית שלא הייתי מעלה אותה בבדיקה" (ד"ר רמדאן, עמ' 34 לפרוטוקול).
התשובה כללית ולא מספיקה. ד"ר רמדאן לא הצביע על תסמונת גנטית שניתן היה לאתר, ולא אותרה, בשל כך שהתובעים לא הופנו לייעוץ גנטי.
כפי שהסביר פרופ' גונן, בדיקת מי שפיר יכולה לבדוק מומים הנובעים ממקור של קרבת משפחה אך ורק אם ידוע על מחלות כאלה במשפחה, זוהתה המוטציה וידוע שבני הזוג נשאים. זה לא המקרה לפנינו (עמ' 139 לפרוטוקול).
בסיכומים טענו התובעים כי במסגרת ייעוץ גנטי היו מציעים להורים לבצע בדיקות נוספות כגון שקיפות עורפית, סיסי שליה, בדיקות סקר גנטיות, סקירה מוקדמת ועוד.
הבדיקות אינן נזכרות בחוות דעת מומחי התביעה, ודי בכך כדי לדחות את הטענה. לגופו של עניין, בחקירה הנגדית חקר ב"כ התובעים את פרופ' גונן לגבי שקיפות עורפית, תבחין משולש וסקירה מוקדמת, ופרופ' גונן השיב כי אין רלוונטיות לביצוע בדיקת תבחין משולש או שקיפות עורפית אצל אישה המבצעת בכל מקרה דיקור מי שפיר (עמ' 122 לפרוטוקול).
פרופ' גונן השיב שהוא לא ראה שבני הזוג עשו בדיקות סקר גנטיות, אך בדיקות אלה לא יכולות היו לעזור לאבחנה במקרה הנדון (עמ' 152 לפרוטוקול).
אני דוחה, אפוא, את טענת התובעים לפיה במסגרת ייעוץ גנטי היו מציעים להם בדיקות נוספות אשר היו מסייעות באיתור התסמונת.
פרופ' מילר כתב בחוות דעתו שההורים לא הופנו לייעוץ גנטי גם אחרי שנודע לרופאי הקופה על מחלת המנוח. מתיקו של המנוח אצל נתבעת 1 עולה כי ביום 24.11.05 ניתנה הפניה לגנטיקאי מומחה (עמ' 55 למוצגי הנתבעת).
מאחר שהתביעה היא תביעת היילוד בעילה של חיים בעוולה, ולא תביעת ההורים, אין מקום לפסיקת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה (ע"א 2124/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית (30.10.14) פיסקה 27).

האם היה מקום לערוך את מעקב ההיריון במרפאה להריון בסיכון גבוה
ד"ר רמדאן כתב בחוות דעתו כי מעקב ההיריון אשר בסופו נולד המנוח צריך היה להתנהל במרפאה לסיכון גבוה לאור העובדה שההורים בני דודים ראשונים ולאור גיל האם בעת ההיריון (40).
פרופ' שוחט חלק בחוות דעתו על כך שההיריון צריך היה להתנהל במרפאת היריון בסיכון גבוה. לפי חוות דעתו היריון בסיכון גבוה הוא מעקב שבו האישה דורשת מעקב מיילדותי מיוחד ולא עקב סיכון לבעיה גנטית בעובר (עמ' 6 בחוות הדעת). קיום קרבת דם בין ההורים ללא סיפור משפחתי של מחלות גנטיות ו- 4 ילדים בריאים קודם ללידה זו אינו סיבה למעקב בהיריון בסיכון גבוה (שם).
פרופ' גונן לא הסכים שמעקב היריון של אישה בת 40 עם קרבת משפחה בין ההורים צריך להתבצע במרפאה לסיכון גבוה (עמ' 139 לפרוטוקול). לפי עדותו גורמי הסיכון הקשורים בגיל הם תסמונת דאון וזו מאובחנת בדיקור מי שפיר.
אני מעדיפה גם בעניין זה את חוות הדעת של פרופ' גונן ופרופ' שוחט.
הראיות תומכות בכך שמעקב ההיריון היה יסודי והתייחס לגורמי הסיכון של התובעים.
לשאלה האם ד"ר נזאל הסביר לה על הסיכונים הנובעים מכך שהם בני דודים השיבה התובעת: "רגיל, אמרתי לו שאנחנו בני דודים והוא אמר לי שאנחנו נעקוב, נבדוק את זה, אני אפנה אותך לבדיקות כדי להתרחק מסיכונים שעלולים לנבוע מזה" (עמ' 233 לפרוטוקול). לשאלה מדוע הם הופנו לבדיקת מי שפיר השיב האב שנאמר להם שזה בגלל גיל התובעת והעובדה שהם בני דודים (עמ'218 לפרוטוקול).
לפי חוות הדעת של פרופ' גונן, המבוססת על התיק הרפואי שהוגש, בנוסף לבדיקת מי שפיר וסקירת מערכות מפורטת בוצעו בדיקות אולטרסאונד במסגרת ביקורי מעקב ההיריון בשבועות ההיריון הבאים: 11, 16, 20, 22, 29, 30, 34, 35, 36, 37, 39. הבודק תיעד מיקום שליה, כמות תקינה של מי שפיר והערכות משקל. כל הבדיקות היו תקינות. העובר אובחן במצג עכוז.
ביום 11.5.05 בשבוע 14 להיריון נבדקה האם על ידי הרופא המומחה במרכז השלום, ד"ר וואל נזאל אשר הפנה אותה לביצוע ניקור מי שפיר בשבוע 16+ ולסקירת מערכות מפורטת בשבוע 20+.
ביום 1.6.05 בוצע דיקור מי שפיר וכן בוצעה בדיקת אולטרסאונד עוברי. מדדו קוטר הגולגולת ועצם הפמור שנמצאו מתאימים לשבוע ההיריון ונרשם כי כמות מי השפיר הייתה תקינה.
ביום 14.6.05 ניתנה תשובה של הבדיקה מטעם המחלקה לגנטיקה של בית החולים הדסה מערך כרומוזומים xy45 המתאים לזכר תקין.
מסמכי הבדיקה צורפו לתיק המוצגים שהגישה נתבעת 1 וסומנו 98-91.
הרופא אשר ביצע את מעקב ההיריון עדכן את התשובה בתיק מעקב ההיריון ביום 4.7.05 (מסמך 28 לתיק המוצגים של נתבעת 1).
התובעת העידה, כאמור, שהיא ביצעה את סקירת המערכות המורחבת בשערי העיר.

האחריות של הדסה כמי שביצעה את דיקור מי השפיר
לפי חוות דעתו של פרופ' גונן, היות שהסיכון לתסמונת דאון עולה עם גיל האישה, קבע משרד הבריאות שהחל משנת 1978 נשים שגילן בתחילת ההיריון הוא 37 או יותר זכאיות לבצע בדיקה טרום לידתית (סיסי שליה או מי שפיר) במימון משרד הבריאות. משנת 1993 שונה גיל הזכאות והופחת ל- 35 שנים בתחילת ההיריון (במימון המוסד לביטוח לאומי).
על פי התקנות, ככל שהדבר נוגע לנשים הנכללות בקבוצת הזכאיות, בדיקות מי שפיר מתבצעות אך ורק בבתי חולים. הפרקטיקה המקובלת היא שהגורם המבצע את מעקב ההיריון מיידע את הנשים לגבי הבדיקה, מטרתה והסיכונים הכרוכים בה, ומפנה אותה לביצוע הבדיקה בבית החולים. כך נהג במקרה זה הרופא מטעם קופת חולים שביצע את מעקב ההיריון. הוא רשם ליולדת מכתב הפנייה לבדיקת מי שפיר.
בדיקת מי השפיר נערכה בבית החולים הדסה. ד"ר דן ולסקי ערך את בדיקת מי השפיר.
לפי תצהירו של ד"ר ולסקי, טרם ביצוע הבדיקה הוא נתן ליולדת הסבר על מטרת הבדיקה, מגבלותיה, והסיכונים הכרוכים בביצועה והיא חתמה על טופס הסכמה לבדיקה (סע' 6 לתצהיר).
עוד לפי תצהירו, לפני הבדיקה הוא ביצע בדיקת מדדים של העובר לאימות גיל הריון ותיעד שהם תואמים לגיל ההיריון, שהשליה קדמית וכמות מי השפיר תקינה. בוצע דיקור אחד. נשאבו מי שפיר צלולים (סע' 7 לתצהיר).
התובע העיד שהם ידעו כי הבדיקה מסוכנת, אמרו להם זאת בהדסה. הם גם ידעו שבודקים סיכון לילד עם תסמונת דאון (עמ' 219 לפרוטוקול). לשאלת בית המשפט השיב כי בהדסה אמרו לו שהמטרה של הבדיקה לבדוק אם העובר מונגולואיד או שישנם מומים. אמרו גם שיש סיכון קטן, אמנם, שתהיה הפלה (עמ' 228 לפרוטוקול).
המומחים אשר נתנו חוות דעת מטעם התובעים לא התייחסו להתנהלות הדסה בכל הנוגע לבדיקת מי השפיר ולא קבעו שהתנהלותה חרגה מהסטנדרט הסביר.
אני דוחה את טענת התובעים לפיה היה על רופאי בית החולים הדסה להפנות את התובעת לבדיקות נוספות. מעבר לכך שהטענה לא נתמכת, כאמור, בחוות הדעת של ד"ר רמדאן וד"ר מילר, הרי כפי שהעיד ד"ר ולסקי, כמי שמבצע את דיקור מי השפיר, אין זה מתפקידו להפנות את האישה לייעוץ גנטי או לסקירת מערכות. הפניות אלו נמצאות באחריות הרופא שמבצע את מעקב ההיריון ובפניו מצויות תוצאות כל הבדיקות שביצעה היולדת (סע' 11 לתצהיר).
האם לא הייתה במעקב או טיפול בבית החולים והמגע היחיד שלה עם בית החולים היה ביצוע בדיקת מי השפיר שאליה הופנתה על ידי רופא הנשים שביצע את מעקב ההיריון. פרופ' רון גונן הסביר אף הוא בחקירתו כי את מעקב ההיריון מנהל הרופא המטפל והוא שמפנה את הנשים בהתאם לצורך לבדיקות שונות (עמ' 121 לפרוטוקול).
כפי שכתב פרופ' גונן, תפקיד הרופא המבצע את הבדיקה לבדוק את האינדיקציה לבדיקה, לידע לגבי הסיכונים מהבדיקה, לקבל את הסכמת האישה בעל פה ובכתב, לבצע את הבדיקה בהתאם למקובל ולדווח על התוצאות לאישה ולרופא המטפל (עמ' 121 לפרוטוקול). כך נהג הרופא בבית החולים.
הפניה לייעוץ גנטי או לסקירת מערכות הייתה באחריות הרופא המטפל אשר בפניו היו מצויות תוצאות כל הבדיקות שביצעה התובעת.
ד"ר רמדאן כתב בחוות דעתו כי הצוות שטיפל בתובעת כשל בכך שמסר לה שתוצאת מי השפיר תקינה, במקום לתת לה הסבר מפורט על אודות המשמעות של תוצאת הבדיקה – דבר שצריך להיעשות על פי נוהל פרקטיקה סביר ומקובל בייעוץ גנטי.
פרופ' גונן כתב כי הטענה שהיה על הרופא ליידע את היולדת שבדיקה תקינה אינה מבטיחה היעדר מומים או תסמונות שלא ניתן לאבחן בבדיקה, מנוגדת לפרקטיקה המקובלת ולמנהג הרופא הסביר. פרופ' גונן הפנה לכך שבטופס ההסכמה כתוב שהבדיקה מתבצעת ללא ייעוץ גנטי מקדים, נבדקים הכרומוזומים והחלבון העוברי. בטופס ההסכמה כתוב במפורש שבדיקה תקינה לא שוללת מומים שלא ניתן לאבחן בבדיקה הזו (פרופ' גונן, עמ' 130 לפרוטוקול).
על פי תקנה 11(א) לתקנות בריאות העם (בדיקת אבחנה פולשנית בהיריון), תשע"ב – 2011:
"לא הצביעו ממצאי בדיקת האבחנה הפולשנית בהיריון, על הפרעות גנטיות, מחלות ומומים מלידה בוולד, ימסור מי שמינה לכך הרופא האחראי את תוצאות הבדיקה לאישה ולרופא המטפל בה בזיקה להיריונה."
אני מקבלת את טענת התובעים לפיה היה על בית החולים הדסה ליידע את התובעים כי בדיקה תקינה אינה מבטיחה היעדר מומים. בטופס ההסכמה עליו חתמה התובעת כתוב שבדיקה תקינה לא שוללת מומים שלא ניתן לאבחן בבדיקה הזו והדבר תומך בכך שמידע זה צריך היה למסור לתובעים ואף נמסר להם קודם לביצוע הבדיקה (טופס ההסכמה הוגש כמסמך 98 בתיק המוצגים של נתבעת 1).
אני דוחה את טענת התובעים לפיה היה על בית החולים הדסה להזמין אותם שוב, לאחר שהתקבלו תוצאות הבדיקה, ונמצא שהבדיקה תקינה, כדי לקבל הסבר על התוצאות.
בית המשפט העליון התייחס לנוהל של בית החולים הדסה לשלוח תוצאות תקינות בדואר בע"א 1355/11 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' קופת חולים מאוחדת (9.2.15). בית המשפט לא ביקר את הנוהל, אולם קבע באותו מקרה כי לאור המסקנה שהסיכון להישנות המחלה מוערך בשיעור של 25%, תוצאת הבדיקה לא יכולה להיחשב כתוצאה תקינה ועל כן הנוהל לא יכול לחול עליה.
בענייננו תוצאת הבדיקה הייתה תקינה ולא היה מקום להזמין את ההורים לביקור נוסף.

אי הפניית האם לוועדה להפסקת היריון
בסיכומים טוענים התובעים כי הייתה חובה על הנתבעות 1 ו- 2 לתת בידי ההורים הפניה בכתב לוועדה להפסקת ההיריון כבר בתחילת ההיריון או לפחות להפנות אותם לייעוץ גנטי על מנת שישקלו אם להמשיך את ההיריון לאור גורמי הסיכון.
הטענה לא נטענה בכתב התביעה. מדובר בטענה שברפואה אשר אינה נתמכת בחוות הדעת שהוגשו על ידי התובעים.
תוצאות הבדיקות שנערכו במהלך ההיריון היו תקינות ולא הייתה אינדיקציה להמליץ על הפסקת היריון.

הטיפול במנוח בתקופה שלפני הפטירה
את טענותיהם בנוגע לטיפול במנוח בתקופה שלפני הפטירה תומכים התובעים בחוות הדעת של ד"ר מילר וד"ר רמדאן.
חוות הדעת של ד"ר מילר
כשבוע לפני פטירת המנוח פנו ההורים לד"ר עדילה קאסם עקב חום גבוה וירידה כללית במצבו. לא נרשמו פרטי הבדיקה. סיבת הרשומה – מתן מרשם. בהיעדר בדיקה, הטיפול לא היה בהתאם לפרקטיקה המקובלת.
ביום 28.7.07 כאשר המנוח סבל מירידה כה משמעותית במצבו הכללי, הייתה חובה להפנותו מיידית לבית חולים. ד"ר נשאשיבי שראה את המנוח בשעות הבוקר, לא הפנה אותו לבית החולים ובכך עיכב את איתור גורם הזיהום והטיפול הנדרש. בהיעדר רישום של הבדיקה אין מנוס מהמסקנה כי היא לא הייתה מלאה וקפדנית.
המצב שבו הגיע המנוח לבית החולים שערי צדק ביום 28.7.07 היה סופו של תהליך שהחל מספר ימים ואולי אף שבועות קודם לכן, ובתקופה זו המנוח נבדק על ידי רופאי משפחה ובבית חולים שערי צדק. התהליך לא אובחן בכל התקופה החל מסוף חודש יוני, וללא טיפול אנטיביוטי או כירורגי המחלה התקדמה עד לזיהום שהביא למוות ביום 29.7.07.
בדיקות קליניות קפדניות בשילוב עם בדיקות אובייקטיביות לשלילת תהליך זיהומי (בדיקות דם ובדיקות הדמיה) היו מגלות את התהליך הזיהומי או את התנקבות המעי ומביאות לטיפול אפקטיבי אנטיביוטי או להתערבות כירורגית.
סביר להניח שבדיקות הדמיה; צילום בטן ריק, אולטרסאונד, CT, היו מגלות את התהליך ומונעות את מותו של המנוח.
הרופאים המטפלים לא חשדו במחלה, לא היו ערים להחמרה בסימנים ולא הורו על אשפוזו, ובכך לא מנעו את מותו.

חוות הדעת של ד"ר רמדאן
הטיפול בקופת חולים לאומית היה לוקה בחסר וחרג מנוהל פרקטיקה סביר ומקובל. כשבוע לפני מותו מצבו של המנוח הציג תמונה קלינית ברורה של ספסיס שהתבטאה בעליית חום, אפטיה, סירוב לאכול ולשתות וסימנים של התייבשות. מאותו רגע היה על הרופא המטפל לחשוד בקיום מצב מסכן חיים כדוגמת ספסיס ולהפנותו מיד לבית חולים.
המנוח נשלח לביתו לאחר שד"ר נשאשיבי הורה על שתיה מרובה ורק בשעת אחה"צ הוא הופנה לבית חולים על ידי רופא אחר, לאחר התדרדרות במצבו. עיכוב זה של שעות רבות בהפניית הילד למיון עלה לו בחייו.
הצעד המיידי המתבקש במקרה של חשד לספסיס הוא מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח.

הביקור בקופת חולים ביום 20.7.07
ההורים הצהירו כי ביום 20.7.07 ביקרו אצל ד"ר קאסם עם תלונות שהמנוח אינו אוכל ושותה וסבל מחום גבוה. ד"ר קאסם אבחן כי המנוח סובל מאלרגיה כרונית למוצרי חלב ונתן טיפול תרופתי (סעיף 9 לתצהיר התובע; סעיף 15 לתצהיר התובעת).
ד"ר רמדאן מתייחס בחוות דעתו לביקור מיום 20.7.07 וכותב: ביקור בקופת חולים לאומית, ד"ר עדילה קאסם – עקב מחלת חום וסירוב לשתות ולאכול. העניין יוחס לאלרגיה כרונית למוצרי חלב וניתן טיפול תרופתי (סעיף 11 בעמ' 2 לחוות הדעת).
ברשומה הרפואית מיום 20.7.07 נכתב כי סיבת הפניה היא מתן מרשם. אין תרשומת על תלונות.
ד"ר עדילה קאסם הצהיר, על בסיס הרשומה הרפואית, כי באותו יום הוא התבקש לתת מרשמים למנוח (סעיף 2 לתצהיר). סיבת הביקור הייתה קבלת מרשם. הוא לא בטוח שהמנוח היה נוכח בביקור (סעיף 4 לתצהיר). המרשמים שניתנו היו לתרופות שהמנוח היה מטופל בהן כבר - הורמון גדילה, טיפול לאנמיה ותוסף תזונה (סעיף 5 לתצהיר).
המרשמים שניתנו לא היו לתרופות על תלונות של חום או בעיית תזונה (סעיף 5 לתצהיר).
אם ההורים היו מתלוננים בפניו כי המנוח לא אוכל ולא שותה וסובל מחום גבוה, היה רושם זאת ברשומה, בודק את המנוח ומתאים טיפול (סעיף 5 לתצהיר).
בחקירה הנגדית הסכים האב שההתדרדרות במצבו של המנוח קרתה יום לפני שהוא נפטר (עמ' 227 לפרוטוקול). לפי עדותו: כמה ימים לפני כן המנוח היה בסדר. אבל ביום האחרון לפני שהוא נפטר היה מאד לא נורמלי (שם).
ד"ר רמדאן לא נפגש עם ההורים. את המידע הוא קיבל מעו"ד גבעון ומכתב התביעה (עמ' 21 לפרוטוקול). בחקירה הנגדית הוא לא ידע להפנות למסמך אשר ממנו הוא שאב את המידע (עמ' 26 לפרוטוקול). הוא הודה כי ברשומה הרפואית מיום 20.7.07 אשר הוצגה לו לא נכתבו התלונות שאליהן הוא התייחס (עמ' 27 לפרוטוקול).
ביום 28.7.05, כשהגיעו ההורים לרופא, הם מסרו שהמנוח לא אוכל יומיים ויש לו חום (עמ' 75 למוצגי נתבעת 1). תרשומת זו תומכת בכך שלא היו תלונות על חום או בעיות תזונה ביום 20.7.07.
אני מעדיפה, אפוא, את עדותו של ד"ר קאסם, הנתמכת ברישומים בתיק ובחקירתו הנגדית של האב, לפיה ביום 20.7.07 הגיעו אליו ההורים כדי לקבל מרשם ולא העלו בפניו תלונות ביחס למנוח.

הביקור אצל ד"ר נשאשיבי בבוקר יום 28.7.07
בתצהירי העדות הראשית הצהירו התובעים כי ביום 28.7.07, בסביבות השעה 10:00 בבוקר, הם ביקרו בקופת חולים לאומית אצל ד"ר נשאשיבי והתלוננו כי מזה יומיים המנוח לא אוכל ולא שותה, הוא חיוור באופן חריג ובאי שקט יותר מהרגיל. ד"ר נשאשיבי קבע שהמנוח סובל מהתייבשות והמליץ לתת לו לשתות הרבה (סעיף 16 לתצהיר התובעת; סעיף 10 לתצהיר התובע).
ד"ר מילר כתב בחוות דעתו כי ד"ר נשאשיבי אמור היה להפנות את המנוח לבית החולים (סעיף 22 לחוות הדעת). ד"ר רמדאן כתב דברים דומים והוסיף כי אין לו ספק שעיכוב זה של שעות רבות בהפניית הילד למיון עלה לו בחייו (עמ' 5 לחוות הדעת).
ד"ר מילר ציין בחוות דעתו כי הביקור אצל ד"ר נשאשיבי היה במרפאה הפרטית שלו (סע' 10 לחוות הדעת). הוא חזר על הדברים בחקירה הנגדית (עמ' 37 לפרוטוקול).
בחקירה הנגדית השיב האב שהם אכן פנו לד"ר נשאשיבי במרפאה פרטית שלו שכן ד"ר נשאשיבי טיפל במנוח והכיר אותו. האב הבין שהמצב של המנוח באותו שלב היה מאד מסוכן (עמ' 227 לפרוטוקול).
לא קיימת רשומה רפואית של ד"ר נשאשיבי אצל הנתבעת ביום זה.
משהוכח כי הפנייה אל ד"ר נשאשיבי לא הייתה במסגרת קופת חולים לאומית אלא במסגרת פרטית, לא ניתן לייחס לנתבעת אחריות בגין התנהלותו בבוקר יום 28.7.07.
אין מחלוקת שכאשר חזרו ההורים עם המנוח לרופא הנתבעת אחר הצהרים, הוא הורה להם לקחת אותו מיד לחדר מיון בבית החולים שערי צדק, וכך הם עשו (סע' 11 לתצהיר האב).

מהלך האירועים ביום 28.7.07
פרופ' אוגרטן מתייחס למהלך האירועים בתאריך 28.7.07. לפי חוות דעתו, מהממצאים שהודגמו בבדיקות ההדמיה ונחשפו עם פתיחת הבטן ניתן להסיק כי כיומיים טרם קבלתו (עת הפסיק לאכול ולשתות) התרחשה חסימת מעיים על ידי הידבקויות שנוצרו כסיבוך של ניתוח הפונדופליקציה. חסימה זו גרמה להרחבת קטע המעי שלפני החסימה (קרי, המעי הדק, התרסריון והקיבה). הרחבה זו גרמה להתנתקות הקיבה מפתח הגסטרוסטום שהובילה לדליפת תוכן מעי לחלל הבטן, לזיהום כללי ולשוק ספטי. במקביל, ההידבקויות והחסימה גרמו לחוסר אספקת דם ולנמק במקטע ארוך (120 ס"מ) של המעי הדק (עמ' 6 לחוות הדעת).
המנוח, שהיה כאמור לעיל במצב ירוד טרם קבלתו, הגיע למיון במצב קטסטרופלי זה של מעי נמקי עם שוק ספטי. במצב זה, הסיכוי להציל את חייו באמצעות טיפול כלשהו, היו קלושים וספק רב אם כלל היו קיימים (שם).

הטיפול במיון במרכז הרפואי שערי צדק
בקבלתו של המנוח לחדר מיון בשערי צדק צוין:
"מצב כללי ירוד, שקוע, עיניים מגולגלות, קכקטי ומדולדל, צבע אפור, עיניים שקועות, פרפוזיה ירודה, עד כדי כך שלא ניתן היה למדוד לחץ דם וסטורציה. דופק 200. ריאות- כניסת אויר טובה דו"צ. לב – קולות סדירים ללא אוושות. בטן – תפוחה ביותר עם לולאות מעיים בולטות. נוירולוגית – שקוע, עיניים מגולגלות, מצב הכרה השתפר לאחר בולוסים של נוזלים – הגיב לכאב" (עמ' 463 לתיק המוצגים של נתבעת 1).
ד"ר רמדאן כתב בחוות דעתו כי מצבו של המנוח עם הגיעו לחדר המיון בבית החולים שערי צדק חייב התערבות מיידית והנשמה מלאכותית יחד עם חיבור לעירוי מרכזי. בניגוד למקובל ובניגוד לפרקטיקה הסבירה, המרדים שנכח בחדר מיון בי"ח שערי צדק החליט שאין צורך באינטובציה והנשמה. עקב כך מצבו של הילד התדרדר והוא נפטר לאחר מספר שעות (עמ' 7 לחוות הדעת).
פרופ' אוגרטן מסכים כי מצבו של המנוח חייב התערבות מיידית, ואכן הטיפול היה מייד. בשלב ראשון טופל בחמצן, הותקן עירוי דרכו קיבל את החייאת הנוזלים. בנוסף קיבל דופמין וסטרואידים והועבר ליחידה לצורך ייצוב לפני המשך בירור וטיפול. ביחידה לטיפול נמרץ הוחדר עירוי מרכזי ובוצעה אינטובציה.
לפי פרופ' אוגרטן, בניגוד לכתוב בחוות דעת ד"ר רמדאן ובהתאם להנחיות Surviving sepsis campaign יש לבצע אינטובציה רק לאחר מתן נוזלים.
פרופ' אוגרטן סבור שלו האינטובציה הייתה מתבצעת במיון בטרם מתן הנוזלים המנוח היה סובל מהיפקסיה וירידת לחץ דם בלתי הפיכים וייתכן שלא היה מגיע כלל לחדר הניתוח.
עוד לפי חוות דעתו גם טיפול כמוצע על ידי ד"ר רמדאן לא היה מצליח להציל את הילד.
בחקירה הנגדית הבהיר פרופ' אוגרטן כי תפקיד האינטובציה היא לחמצן ולאוורר. כי לא עושים אינטובציה כשהילד לא יציב. אם נותנים חמצן והסטורציה תקינה, לא דחוף להחדיר את הטובוס. תהלך החדרת הטובוס הוא הרסני, עושים פעולות שמשתקות את הנשימה, ואז מכניסים את הטובוס, ותוך כדי יכולות להיגרם ירידות חמצון. מסיבה זו חשוב קודם כל לייצב את הילד המודינמית, לתת לו נוזלים, להעלות את לחץ הדם ואז בתנאים אופטימלים לעשות את האינטובציה (עמ' 185 לפרוטוקול).
לשאלה האם הוא מודע לכך שעשו למנוח אינטובציה, השיב ד"ר רמדאן: "אני מודע לזה שלא עשו לו אינטובציה בזמן שהיו צריכים לעשות. מן הסתם הוא היה חייב להגיע לאינטובציה אבל הגיע מאוחר מדי" (עמ' 31 לפרוטוקול). ובהמשך: "אם נכנס לחדר ניתוח חייב להיות אינטובציה שם" (עמ' 31 לפרוטוקול).
ד"ר רמדאן השיב שהוא מכיר את הנחיות הטיפול בילדים שסובלים משוק ספטי (עמ' 31 לפרוטוקול). לשאלה האם נכון שעושים הנשמה לאחר שמייצבים את הילד השיב: לפני הנשמה קודם כל חושדים במצב של ספסיס ואם המצב קשה, מנשימים ואח"כ מייצבים (עמ' 31 לפרוטוקול).
אני מעדיפה את חוות דעתו של פרופ' אוגרטן בכל נוגע לביצוע האינטובציה.
כפי שעלה מחקירתו של פרופ' אוגרטן, המנוח קיבל חמצן במסכה והסטורציה עם המסכה הייתה תקינה ולכן לא הייתה דחיפות בהכנסת הטובוס וניתן היה לטפל בייצוב המנוח.
הטענה של ד"ר רמדאן כללית. ד"ר רמדאן לא ידע לתת תשובה מתי בוצעה האינטובציה. בניגוד לתשובות שהוא נתן בחקירה הנגדית, האינטובציה בוצעה עם קבלת המנוח לטיפול נמרץ ילדים, ועוד לפני הניתוח.
ד"ר רמדאן השיב שהוא מכיר את הנחיות של Surviving sepsis campaign שא ליהן הפנה פרופ' אוגרטן. הוא לא הכחיש את תוכן ההנחיות, אף כי חזר ואמר שאם המצב קשה, מנשימים ואח"כ מייצבים (עמ' 31 לפרוטוקול).
ד"ר רמדאן לא נתן מענה לקביעתו של פרופ' אוגרטן לפיה אם האינטובציה הייתה מתבצעת במיון בטרם מתן הנוזלים המנוח היה סובל מהיפקסיה ומירידת לחץ דם בלתי הפיכים וייתכן שלא היה מגיע כלל לחדר הניתוח, ולקביעתו שגם טיפול כפי שהוצע על ידי ד"ר רמדאן לא היה מצליח להציל את המנוח.
ד"ר רמדאן הסכים בחקירתו הנגדית כי בניתוח מצאו פרפורציה של הקיבה ושל המעי. מצב מאוחר כדי לנתח (עמ' 28 לפרוטוקול).
כפי שטוענים ב"כ בית החולים שערי צדק, התובעים מעלים בסיכומים טענות שכלל לא נטענו על ידם ב כתב התביעה. טענות אלה מהוות הרחבת חזית אסורה ואינן נתמכות בחוות הדעת הרפואיות שהגישו התובעים ודינן להידחות. בחוות דעתו העלה ד"ר רמדאן טענה אחת כנגד הטיפול בחדר המיון, והיא אי ביצוע אינטובציה.

הטיפול במנוח לפני 20.7.07
ד"ר מילר מציין בחוות דעתו כי למנוח אובחנו מוקדם בחייו בעיות אכילה והוא אף עבר ניתוח לאפשר הזנה דרך הבטן. תת התזונה גרמה, בין היתר למצב של פיגור כללי בגדילה FTT)).
ד"ר מילר מבקר את התנהלות הרופאים בקופת החולים וטוען כי אין ברישומי המעקב שלהם התייחסות למשקלו של המנוח. לפי חוות דעתו, רישום משקל חיוני למעקב אחר ההתפתחות והגדילה, בוודאי אצל מנוח הסובל מפיגור כללי בגדילה. האב טען שהמנוח לא נשקל באף ביקור. חוסר שקילה מנע מעקב תקין והפניות במועד לבית חולים להמשך הבירור והטיפול ואף סיכן את חייו.
ד"ר מילר אף כתב כי מצבו של המנוח מזכיר מחלות מעי מלידה, ולעניות דעתו על כל הרופאים המטפלים הייתה חובה לשקול את האפשרות שהיה מדובר במחלה כמו הירשפרונג. בחקירה הנגדית הכחיש ד"ר מילר שהוא טען לקיומה של מחלה זו (עמ' 47 לפרוטוקול).
הטענות של ד"ר מילר כלליות, מתייחסות לתקופה קצרה בחיי המנוח, ומתעלמות ממצבו הרפואי של המנוח, מהטיפול שהוא קיבל ומהאשפוזים שעבר.
פרופ' אשכנזי מתאר בחוות דעתו את מהלך הדברים מאז הלידה ועד לאשפוז האחרון של המנוח (עמ' 3-6 לחוות הדעת). לפי חוות דעתו, בחודשים שלאחר הלידה נהגו רופאי קופת החולים במקצועיות, באחריות ובמסירות, תוך שהם מטפלים בילד היטב ומפנים אותו שוב ושוב להתייעצויות במרפאות מומחים ובבתי החולים הדסה ושערי צדק עם אשפוזים מרובים וממושכים.
לפי חוות הדעת:
ביום השלישי לחייו של המנוח הופיע חום והוא עבר בירור זיהומי.
בגיל 10 ימים הועבר המנוח לביה"ח הדסה בעקבות הופעת הקאות מרתיות. באשפוז זה התגלה כי למנוח פין קטן ביותר (מיקרופניס בשפה הרפואית) וללא אשכים בשק האשכים. במהלך האשפוז נבדק ע"י גנטיקאי ונשלח דם לקריוטיפ.
כמו כן בוצע במהלך האשפוז ייעוץ אנדוקריני ע"י ד"ר גיליס שאיבחן Hypopituitarism. ההמלצות כללו: לחזור לבדיקות בביה"ח בעוד 3 שבועות, ביקורת אצל ד"ר גיליס במרפאתו והמשך בירור גנטי.
ביום 24.11.05 נבדק המנוח ע"י ד"ר גיליס בקופ"ח, אשר מציין באבחנה Hypopituitarism. מתאר כי הופנה למעקב אנדוקריני בעקבות ממצא של מיקרופניס. בבדיקה משקל 3,140 גרם. אובחן כסובל מחסר בהורמוני בלוטת ההיפופיזה. ניתן טיפול הורמונלי חליפי בתירוכסין ובטסטוסטרון.
המנוח היה במעקבים רפואיים על ידי ד"ר גיליס בדצמבר 2005 ובאפריל 2006 ונרשם כי הפין התארך באמצעות הטיפול בטסטוסטרון וכי הועלה מינון התירוכסין.
בחודשי חייו הראשונים אובחן כסובל גם מפיגור פסיכומוטורי, חוסר יכולת לבלוע מזון, אי עלייה מספקת במשקל, וקשיי נשימה.
לאור קשיי האכלה ומעבר של מזון לדרכי הנשימה (אספירציה בשפה הרפואית), אובחנה חזרה קיבתית-ושטית (GER), והמנוח עבר בגיל כ-5 חודשים בביה"ח הדסה ניתוח למניעת אספירציות והותקן צינור האכלה דרך דופן הבטן (פונדופליקציה וגסטרוסטומיה בשפה הרפואית). בהמשך הואכל דרך צינור זה.
ביום 13.5.06 נבדק ע"י ד"ר אבו ליבדה במרכז השלום עקב חום גבוה. בבדיקה נמצאה נשימה מהירה, טכיפניאה, ולכן הופנה לביה"ח הדסה.
בסיכום האשפוז בביה"ח הדסה נרשם כי המנוח סובל מדלקות בדרכי השתן, וניתן טיפול אנטיביוטי. נעשה בירור לשלשול חוזר. הועלתה אפשרות של רגישות לחלב פרה, ולכן הועברה ההזנה לניאוקייט. עקב אירועי הכחלה בוצעה הדמייה מוחית וכן בדיקת EEG, שהיו תקינים.
ביום 18.6.06 הופנה המנוח ע"י ד"ר לוינסון לחדר מיון בגין חום וירידה במצבו הכללי. הוא אושפז בביה"ח הדסה ושוחרר באותו היום לאחר ירידה ספונטנית של החום.
ביום 20.7.06 נבדק ע"י ד"ר גיליס בקופ"ח אשר מציין כי המנוח התחיל לאכול דרך הפה מבלי להשתעל. אינו עושה הפסקות נשימה. ניתנה זריקה נוספת של טסטוסטרון.
ביום 2.8.06 אושפז הילד בביה"ח הדסה עקב חסימות בפג. הפג הוחלף והוא שוחרר למחרת.
בנובמבר 2006 טופל המנוח מספר פעמים בבי"ח הדסה עקב זיהום בפג.
ביום 10.12.06 מציין ד"ר גיליס בקופ"ח כי הגיע הזמן להתחיל במתן הורמון גדילה – יתבקש אישור מהוועדה.
ביום 16.1.07 נבדק ע"י ד"ר גיליס במסגרת קופת החולים. נרשם כי הוחל בטיפול בהורמון גדילה, עקב חוסר משולב של הורמון גדילה, TSH ו- ACTH. בשל מצבו יש לבדוק אותו בעוד שבועיים ואם לא יעלה במשקל יופנה לאשפוז.
ביום 16.2.07 הופנה המנוח ע"י טרם לביה"ח שערי צדק עקב אי שקט מיום לפני קבלתו. ללא חום, הקאות, שילשולים, צינון או שיעול. יציאות תקינות. יום טרם קבלתו הוצאת הפג בבי"ח אלין, אוכל מזון מוצק כבר מספר חודשים.
בבדיקה משקל 5,395 גרם. נראתה הפרשה של תוכן מעי מאזור הפג. במהלך האשפוז הופיע שלשול, אירועי היפוקלצמיה והיפופוספתמיה. לאחר טיפול התייצב, אזור הפג היה ללא דליפה, השלשול פחת, אוכל היטב דרך הפה ועולה במשקל. שוחרר ביום 19.3.07 במשקל 5,285 גרם.
ביום 20.3.07 מציין ד"ר גיליס כי עבר אשפוז ממושך בבי"ח שערי צדק במהלכו הייתה דלקת ראות על רקע אספירציה וזיהום ברוטה ווירוס. במהלך האשפוז פיתח היפוקלצמיה. בבדיקה אזור ה- PEG נראה נקי אך דולף. משקלו 5,100 גרם. ד"ר גיליס מתרשם כי מצבו הכללי טוב יותר.
ביום 31.3.07 ניתנו מרשמים.
ביום 7.5.07 נבדק ע"י ד"ר יוסף פבר, מומחה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, במסגרת קופת החולים אשר מציין כי "נשמע" כסובל מ- Multiple food allergy באבחנות, בין היתר, FTT. רק ניאוקט התאים לו. על ה- neocate advance היה שלשול וירידה במשקל. זקוק לקבל ניאוקט רגיל. בבדיקה: מדולדל ביותר, היפוטוני, קונטרוקטורות ניתנות ליישור בברכים, תגובה חברתית לא משכנעת, אבל בטיפול. בבדיקה משקל 4,870 גרם.
ביום 13.5.07 נבדק ע"י ד"ר גיליס אשר מציין כי המנוח במצב כללי ירוד מאוד. עירני וחיוני אך מצב תזונתי ירוד ביותר (משקל 4,850 גרם). אזור ה- PEG תקין. מצליח להסתובב לשני הצדדים, טונוס ירוד ביותר אם כי יוצר קשר עין ומחייך. משחק עם הידיים ועם חפצים. נכתב כי אם לא יעלה במשקל תוך שבועיים יופנה לאשפוז.
ביום 29.5.07 נבדק ע"י ד"ר גיליס בקופ"ח, אשר ציין כי מצבו הכללי טוב יותר מאשר קודם (משקל 5,100 גרם).
ביום 4.6.07 מציין ד"ר פבר כי "בסופו של דבר יש אישור לניאוקייט עד 1.7.07.
ביום 29.6.09 נבדק במרפאת קופת החולים ע"י ד"ר יונס עקב חום גבוה, ירידה במשקל וחולשה כללית בבדיקה: ישנוני, באי שקט, לוע אדום, קולות לב תקינים ובטן עם PEG רכה. המנוח הופנה לחדר מיון.
בקבלתו למיון ביה"ח הדסה צוין כי סובל משלשולים צהובים מימיים 4-5 פעמים ביום מזה 5 ימים, 3 ימים טרם קבלתו חום עד 39.5 מעלות, ההורים מתרשמים מרצון מוגבר לשתות ולדבריהם איבד כ- 10% ממשקלו (משקל 4,485 גרם).
בבדיקתו, היה המנוח במצב כללי בינוני, רזה מאוד, חלש וחסר שקט, היפוטוני (חולשת שרירים), קכקטי, בבדיקת המעבדה נמצאו לויקוציטוזיס, היפוקלמיה, חמצת מטבולית, תפקודי TSH ו- TT3 נמוכים.
הרושם היה לגסטרואנטריטיס אקוטית (דלקת מעי חדה) וחמצת מטבולית, הוחל טיפול בסטרואידים ובשל חשד לספסיס הוחל טיפול בצפטריאקסון.
נבדק על ידי דיאטנית קלינית המציינת כי ירד כ- 1/2 ק"ג מתחילת השילשולים. הותאמה דיאטה.
בשחרורו ביום 4.7.07 צוין כי חזר למצבו הבסיסי והוא ללא חום, עירני ופעיל, לא משלשל ולא מקיא. משקלו בשחרור 4,705 גרם.
אני דוחה את טענותיו של ד"ר מילר בכל הנוגע לטיפול שקיבל המנוח במהלך חייו ומקבלת את דעתו של פרופ' אשכנזי לפיה רופאי קופת חולים נהגו באחריות ובמסירות, תוך שהם מטפלים במנוח ומפנים אותו שוב ושוב להתייעצויות במרפאות מומחים ובבתי החולים הדסה ושערי צדק.
ד"ר מילר וד"ר רמדאן לא מתייחסים בחוות הדעת לטיפול או לבירור שיכול היה למנוע את פטירת המנוח או למנוע את הסיבוך שהוביל לפטירתו.
בסופו של יום נפטר המנוח עקב אירוע חד של נמק במעי שגרם להתנקבות ולספסיס. מהלך אשר התרחש תוך ימים ספורים.
כפי שהעיד פרופ' אשכנזי: "אין לדעת בוודאות מתי התחיל הנמק במעי, אבל מניסיוני כרופא ילדים, נמק במעי הוא אירוע משמעותי שמלווה בחדירת חיידקים לחלל הבטן ולדם, ובאובדן נוזלים, ולכן מטבעם של דברים שהאירוע יבוא לידי ביטוי בתוך זמן קצר יחסית" וכן: "מדובר באירוע דרמטי" (עמ' 56 לפרוטוקול).

האשפוז בהדסה
בכתב התביעה נטען כי בדיקות הדמיה אולטרסאונד וסי.טי. לא בוצעו לפחות מחודש מרץ 2007, כשביום 29.6.07 אובחן בהדסה כי צינור הגסטרו הותקן בצורה רשלנית ו/או נסתם על כל הנובע מכך, לרבות זיהום. עוד נטען כי הצוות הרפואי בהדסה לא אבחן את התהליך הפתולוגי שהתקדם בבטנו של המנוח במשך חודשים או שבועות רבים.
חוות הדעת מטעם התובעים לא תמכו בטענות אלו. למעשה לא נטענו בחוות הדעת מטעם התובעים טענות נגד בית החולים הדסה בדבר הטיפול במנוח לאחר לידתו.
בחקירה הנגדית טען ד"ר מילר כי לא צריך היה לשחרר את המנוח מהאשפוז בהדסה ביום 4.7.07 כל עוד הוא לא עלה במשקל.
טענה זו לא נטענה בכתב התביעה ובחוות הדעת ומהווה הרחבת חזית אסורה. הטענה לא מגובה באסמכתאות רפואיות מתאימות.
פרופ' אוגרטן השיב כי הבירור שנערך בהדסה במטרה למצוא את המקור לאיבוד החלבון ולירידה במשקל היה יותר מסביר (עמ' 182 לפרוטוקול).
פרופ' אשכנזי דחה את טענת ב"כ התובעים כי צריכים היו לעשות בהדסה בדיקות הדמיה, והשיב: "לחלוטין לא. בזיהום של המעיים שהוא שכיח מאוד בילדים קטנים, אין כל צורך לביצוע בדיקות הדמיה" (עמ' 60 לפרוטוקול).
אני דוחה, אפוא, את טענות התובעים בנוגע לטיפול במנוח בבית החולים הדסה.

מתן הנאוקט
התובעים טוענים לאיחור במתן אישור לנאוקט.
אין בחוות דעת המומחים מטעם התובעים כל טענה הנוגעת לאי מתן מרשמים לנאוקט, או לעיכוב במתן הנאוקט. לא הוצגה ראיה או אסמכתה לכך שלא ניתן אישור לנאוקט במסגרת הקופה. אין מחלוקת כי בשלב מסוים ניתנו מרשמים לנאוקט.
אין ראיה בחוות הדעת כי בעקבות קושי במתן מרשמים לנאוקט נגרם למנוח נזק.

העברת הנטל
אני דוחה את טענת התובעים כי בנסיבות המתוארות התקיימו תנאי סעיף 41 לפקודת הנזיקין ועל הנתבעים הראיה שלא הייתה לגבי האירוע התרשלות שיחובו עליה. זאת משום שהתובעים אינם יודעים מהו הגורם שהביא לנזק ואירוע הנזק מתיישב עם המסקנה שהנתבעים התרשלו, בין היתר, משום שהייתה להם שליטה בלעדית במוסד הרפואי, ובחירת הטיפול באם ובמנוח.
בנסיבות המקרה לא ניתן לומר כי אירוע הנזק מתיישב עם המסקנה שהנתבעים התרשלו לא בנוגע למעקב ההיריון ולא בנוגע לטיפול במנוח ואין מקום להעביר את הנטל את הנתבעים.

הרשומות הרפואיות
לטענת התובעים, הנתבעים מודים בחסר מלא של תיק מעקב ההיריון, בבדיקות מהותיות ובמידע רפואי כאשר כל נתבע מטיל את האחריות למחדלים על האחר. ברשומות מרכז השלום אין מידע משמעותי החיוני לניהול מעקב היריון תקין.
טענות התובעים לגבי הרשומות כלליות. כפי שטוענת נתבעת 1, התובעים לא הצביעו על ליקוי ברשומה החיוני לליבון הסוגיות השנויות במחלוקת בתיק זה.
התובעת העידה כי ד"ר נזאל ידע שהם בני דודים, שאלו אותה בכל פעם שנפתח תיק (עמ' 233 לפרוטוקול). הוא גם היה ער לגילה של התובעת והפנה אותה לסקירת מערכות ולדיקור מי שפיר.
לא די בעובדה שממצאי סקירת המערכות לא נמצאים בתיק כדי לקבוע שהבדיקה לא הייתה תקינה וחייבה הפנייה לוועדה להפסקת היריון.
כפי שחזרו וטענו מומחי הנתבעים, לא ניתן היה לאבחן את התסמונת שממנה סבל המנוח עובר ללידה.
בכל הנוגע לרישום על מצבו של המנוח ביום 28.7.07 כאשר הגיע לרופא הילדים במרפאה, אני מקבלת את גישתו של פרופ' אשכנזי לפיה במצב שבו הגיע המנוח והופנה מיידית לחדר המיון אין חשיבות לתיעוד מפורט יותר ברשומה הרפואית בביקור במרפאה (עמ' 63 לפרוטוקול).
התובעים טוענים כי בהודעת הפטירה לא נרשמו האבחנות לסיבות המוות ולא צוינה במפורש סיבת המוות. התעודה גם לא נחתמה לטענתם, על ידי רופא ודי בכך כדי לקבוע ששערי צדק התרשל כלפי המנוח ולא מנע את מותו.
בניגוד לטענת התובעים, בהודעת הפטירה מפורטות האבחנות לסיבת המוות, והתעודה חתומה על ידי ד"ר אבן אור אהוד (התעודה – עמ' 460 לתיק המוצגים של נתבעת 1).
כפי שנפסק, לא כל חסר ברישום או סתירה ברישום הרפואי מצדיקים את העברת הנטל. על הסתירה ברישום לגעת ישירות בסלע המחלוקת (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35 (2003) וחייב להיות קשר סיבתי בין הנזק הראייתי לבין היעדר היכולת מצד התובע להוכיח רכיב בעוולת הרשלנות. לא זה המקרה שלפנינו.

הימנעות מהעדת עדים
לטענת התובעים קופת חולים לאומית לא הביאה לעדות את ד"ר ואיל נזאל, ד"ר נשאשיבי, ד"ר יונס קאסם ופקיד מחלקת רשומות להעיד שתיק מעקב ההיריון לא קיים, והדבר פועל לחובתה.
מעקב ההיריון בוצע על ידי ד"ר וואיל נזאל. לפי תצהירו של ד"ר נביל אבו עסב, ד"ר נזאל עזב את ישראל לפני שנים רבות ולא ידוע היכן הוא מתגורר. התצהיר הוגש בהסכמה.
התובעים טענו את הטענה באופן כללי ולא פירטו כיצד יכולה היתה עדותו של כל עד שצוין לתרום להוכחת תביעתם.

פגיעה באוטונומיה
בסיכומים טוענים התובעים כי גם אם ייקבע שבדיקה מסוימת או ייעוץ מסוים לא נעשו או לא ניתנו, בניגוד לפרקטיקה המקובלת, אך לא נגרם נזק כתוצאה ממחדלים אלו, התובעים זכאים לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה שלהם.
כפי שכתבתי בנוגע לאי הפניית התובעים לייעוץ גנטי, התביעה בכל הנוגע ללידת המנוח היא תביעתו של המנוח בעילה של חיים בעוולה. תביעת ההורים עצמם התיישנה והם תובעים כיורשי המנוח. בנסיבות אלה לא זכאים ההורים לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה (ראו לעניין זה את ע"א 2124/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית (30.10.14) פיסקה 27)).
לגבי ההתנהלות שלאחר הלידה לא מצאתי כי ייעוץ מסוים לא ניתן או שניתן בניגוד לפרקטיקה המקובלת.

סיכום
בכל הנוגע לטענת התובעים לחיים בעוולה אני קובעת כי:
מעקב ההיריון נערך במסגרת מרכז השלום הרפואי בע"מ אשר נתן שירותים למבוטחי קופת חולים לאומית.
האם הופנתה לבדיקת מי שפיר ולסקירת מערכות.
האם ביצעה סקירת מערכות שהייתה תקינה.
בדיקת מי השפיר בוצעה בבית החולים הדסה וגם היא הייתה תקינה.
לפני בדיקת מי השפיר קיבלו ההורים הסברים בנוגע אליה. הם היו מודעים למטרת הבדיקה ולסיכונים הכרוכים בה.
תוצאות הבדיקה נמסרו להורים ולרופא המטפל.
לא היה מקום להזמין את ההורים לבית החולים על מנת למסור להם כי הבדיקה תקינה.
בית החולים הדסה לא אמור היה להפנות את ההורים לבדיקות נוספות.
לא ניתן היה לאבחן את המומים עמם נולד המנוח ואת מחלת המנוח במהלך ההיריון.
לא היו בדיקות נוספות שניתן היה לערוך לאם, ואשר היו מגלות את מחלת המנוח במהלך ההיריון.
לא היה מקום להפנות את האם למרפאה להיריון בסיכון.
היה מקום להפנות לייעוץ גנטי, או לפחות להציע את האפשרות והדבר לא נעשה.
הפניית ההורים לייעוץ גנטי לא הייתה משנה את מהלך העניינים
מאחר שהתביעה היא תביעת היילוד (ההורים תובעים כעיזבון המנוח) ותביעת ההורים התיישנה, אין מקום לפסוק פיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה.

בכל הנוגע לטיפול במנוח לאחר הלידה אני קובעת כי:
הוכח שהמנוח נפטר עקב סיבוך חד של ספסיס בעקבות נמק והתנקבות של המעיים.
הנמק התפתח סמוך לאשפוז של המנוח בבית החולים שערי צדק.
המנוח לא ביקר במרפאת קופת חולים בימים שקדמו להפנייתו לבית החולים.
הביקור אצל ד"ר נשאשיבי נערך במרפאתו הפרטית ולא במסגרת קופת חולים.
לא הייתה רשלנות בטיפול במנוח בחדר המיון בבית החולים שערי צדק.
לא הייתה רשלנות בדחיית האינטובציה, עד לייצוב המנוח.

לאור המסקנות שאליהן הגעתי, אני דוחה את התביעה.
משנדחתה התביעה, אני דוחה גם את ההודעה לצד שלישי ששלחה נתבעת 1 לצדדים השלישי ים.
התובעים ישלמו לכל אחד מהנתבעים הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסכום של 20,000 ₪.
אין צו להוצאות בהודעה לצד שלישי.

ניתן היום, כ"ג שבט תש"פ, 18 פברואר 2020, בהעדר הצדדים.