הדפסה

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד ת"א 5776-12-13

בפני
כבוד ה שופט צבי ויצמן

התובעים: 1. מ. ט. ת.ז. XXXXX928
2. י. ט. ת.ז. XXXXXX175
ע"י ב"כ עו"ד אבי לוטן ועו"ד אסף שפירא

- נגד-

הנתבעת: מדינת ישראל
ע"י ב"כ עוה"ד שושנה גלס

פסק דין

תביעה בגין רשלנות רפואית נטענת בטיפול בשבר פריקה מורכב בכתף שנגרם לתובעת.

העובדות הנדרשות לנדון

1. התובעת 1 ( להלן - התובעת), ילידת 1971, נשואה ואם לארבעה.
התובע 2 ( להלן - התובע) הוא בעלה של התובעת ותביעתו היא כמטיב לנזקיה.
הנתבעת, מדינת ישראל ( להלן – הנתבעת), היא הבעלים והמפעילה בית החולים איכילוב בתל אביב ( להלן - בית החולים).

התאונה

2. ביום 15/1/09, בהיותה בשבוע 40 להריונה, נפלה התובעת בביתה ונחבלה בכתפה הימנית ( להלן – התאונה). עוד באותו היום, בסמוך לאחר התאונה, פנתה התובעת למוקד קופ"ח " מכבי" שם אובחנה כסובלת משבר פריקה של הכתף, והיא הופנתה בדחיפות למיון בביה"ח " איכילוב" (עמ' 79 למוצגי הנתבעת).

3. בחדר המיון, בוצע צילום רנטגן שהדגים שבר פריקה עם תזוזה ניכרת של הגבשושית. הכתף הוחזרה למקומה ( רדוקציה) ע"י הצוות הרפואי ששהה בחדר המיון - ד"ר קאופמן וד"ר אופיר, שניהם מתמחים לאורתופדיה באותה העת. וכך צוין, בין השאר, בגליון הטיפול מחדר המיון –
" בבדיקתה - רגישות וכאבים בכתף ימין. נמוש גלונאיד ריק מראש ההומרוס. ללא פגיעה עורקית. ללא חסר נוירולוגי דיסטלי...
צילום כתף ימין מקופ"ח- פריקה קדמית של הכתף. שבר סובקפיטלי ללא תזוזה. שבר גבשושית גדולה עם תזוזה ניכרת... בוצעה רדוקציה תחת טשטוש. בצילומי בקורת חזרת הפריקה לעמדה תקינה. תזוזה נכרת של גבשושית. זקוקה לטיפול ניתוחי! אך אין דחיפות ונוכל לחכות לאחר הלידה. נא להזמין ייעוץ אוטופדי לאחר הלידה " ( הדגשה שלי - צ.ו, עמ' 80 למוצגי הנתבעת).

נציין כי לא בוצע לתובעת צילום CT כיוון שהצוות הרפואי, כך על פי הנטען, חשש לסכן את התובעת ועובָּרה וכי האבחנה הראשונית באשר לשבר הייתה כי מדובר בשבר בן שלושה חלקים NEER 3) ) ואולם לאחר הלידה וקודם לניתוח בוצעה לה סקירת CT אשר מצאה כי מדובר בשבר בן 4 חלקים.

4. לאחר החזרת הכתף למקומה, הועברה התובעת ליחידה לסיבוכי הריון בביה"ח, וכבר ביום 16/1/09, למחרת אשפוזה, שוחררה לביתה עם המלצות לזימון יעוץ אורטופדי מיחידת כתף לאחר הלידה, ושימוש במתלה וזאת לאחר שלא נצפו סימני מצוקה עוברית, (עמ' 82 למוצגי הנתבעת, חתום בידי ד"ר אהוד קאופמן). גם במכתב השחרור מהיחידה לסיבוכי הריון צוין כי התובעת זקוקה לטיפול ניתוחי, אך ניתן לחכות לאחר הלידה היות ואין דחיפות ( עמ' 85-86 למוצגי הנתבעת).

הלידה

5. ביום 21/1/09, כחמישה ימים לאחר שחרורה מבית החולים, ילדה התובעת בשעה טובה את בתה, ילדתה הרביעית. כבר ביום הלידה צוין כי היא צריכה לעבור יעוץ אורתופדי ( עמ' 109-108 למוצגי הנתבעת).

ביום 22.1.09, למחרת הלידה, נבדקה התובעת ע"י אורתופד תורן, ד"ר שם טוב, אשר ציין כי יש להתייעץ עם אורתופד המומחה לכתף ( עמ' 107 למוצגי הנתבעת).
למחרת ביום 23.1.09 בוצעה הזמנת רופא לצורך התייעצות מהמחלקה האורתופדית.
ברשומה הרפואית מאותו יום צוין –
"בהמשך לשיחתי עם ד"ר שפירא - היות ואין מומחה כתף בר השגה אנא ייעוצכם - יש צורך להסביר לאשה את המשך הניהול והמעקב" (עמ' 113 למוצגי הנתבעת).

בהמשך הרשומה ובתשובה לפנייה להתייעצות, ציין ד"ר אהוד קאופמן, אשר כאמור, הכיר את התובעת מטיפולו בה עם הגעתה לחדר מיון, כי –
"זקוקה לייעוץ מומחה כתף!!! ניתן לשחרר ולזמן למרפאת כתף בהקדם האפשרי. אין צורך בייעוץ אורתופדי" (עמ' 113 למוצגי הנתבעת)

6. ביום 23/1/09 שוחררה לביתה ממחלקת יולדות. גם בהמלצות השחרור צוין כי " יש לקבוע תור לאורתופד מרפאת כתף ..." ( עמ' 96 ועמ' 106 למוצגי הנתבעת).

7. ביום 25/1/09, ארבעה ימים לאחר הלידה, פנתה התובעת לקופ"ח בתלונות על כאבים בכתף. צילום שבוצע הדגים עמדה לא טובה של השבר. התובעת הופנתה בדחיפות לחדר מיון, בהפניה צוין כי התובעת –
"מופנית בדחיפות לחדר מיון לצורך: מופנית להערכה מומחה כתף = אופציה ניתוחית" (עמ' 15 למוצגי הנתבעת; נספח ד' לתצהיר ד"ר מוזס).

8. הנתבעת פנתה לבית החולים למחרת ביום 26/1/09, שם בוצעה בדיקת CT כתף בביה"ח, לאחר בדיקות הנזכרות, שוחררה התובעת לביתה, ביום 26.1.09, עם זימון לאשפוז לקראת ניתוח ביום 27.1.09 ( עמ' 115 למוצגי הנתבעת).

הניתוח הראשון

9. בסופו של יום התקבלה התובעת לאשפוז במחלקה סיעודית אורתופדית של בית החולים ביום 28.1.09 , לצורך אשפוז לניתוח המיועד למחרת ביום 29.01.09 ( עמ' 23 נספח ו' לתצהיר ד"ר מוזס ועמ' 116 -117 למוצגי הנתבעת).
כאמור, קודם לניתוח נעשה לתובעת צילום CT, ממנו הסתבר כי השבר ממנו היא סובלת הוא שבר בין 4 חלקים ולא בן שלושה חלקים כפי שסברו הרופאים בעת קבלתה למיון אחר התאונה.

כמו כן, ביום 28.1.09, קודם לניתוח, חתמה התובעת על " טופס הסכמה לניתוח" (להלן- טופס ההסכמה) ובו היא מאשרת כי קיבלה הסבר מפורט בעל פה, אודות הניתוח ודרכי הטיפול החלופיות וכן והסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מטיפולים אלה. וכן מופיעה על טופס ההסכמה חתימה וחותמת הנחזית להיות חתימתו של ד"ר פאדי אלחג'אג'רה המאשר כי הסביר לתובעת את האמור בטופס ההסכמה לניתוח ( עמ' 25 למוצגי הנתבעת נספח ז' לתצהיר ד"ר מוזס).

10. ביום 29/1/19, בחלוף כשבועיים ממועד התאונה, עברה התובעת ניתוח לקיבוע השבר. הניתוח בוצע ע"י ד"ר גבריאל מוזס ועוזר המנתח ד"ר גיל עמית.

בדו"ח הניתוח בפרק " מהלך ניתוח" צוין כי אובחן " שבר הומרוס פרוקסמאלי 4 חלקים צד ימין". עוד צוין בדו"ח ניתוח כי –
" בוצעה רדוקציה ( שחזור) פתוחה. קיבוע עם שני פינים דיסטאלים דרך ההומרוס וחיבורם לראש + 2 פינים פרוקסימלאלים דרך GT".

בתצהירו, ציין ד"ר מוזס, אשר ניתח את התובעת, כי הניתוח בוצע ע"י " שחזור פתוח, קיבוע באמצעות סיכות מתכתיות ומקבע חיצוני" (סע' 27 לתצהירו).

בתום הניתוח ניתנו המלצות לטיפול תרופתי ואנטיביוטי, שימוש במתלה וולפו ללא הפעלת כתף למשך 3 שבועות, וטיפול בפינים באמצעות פולדין ( עמ' 120 למוצגי הנתבעת)

11. למחרת הניתוח, ביום 30.1.09, החלה התובעת בטיפולי פיזיותרפיה בהם הודגש כי אין להפעיל את הכתף (עמ' 28 למוצגי הנתבעת – נספח ט' לתצהיר ד"ר מוזס).

מהלך לאחר הניתוח הראשון

12. התובעת שוחררה מבית החולים ביום 1.2.09, כאשר בסיכום האשפוז צוין כי המהלך הניתוחי והבתר ניתוחי היה תקין וניתנו המלצות לטיפול תרופתי, קיבוע היד במתלה, חופשת מחלה במשך חודש וחזרה למיון באם חלה החמרה במצב ( עמ' 122 לרשומה רפואית במוצגי הנתבעת).

13. התובעת הייתה במעקב במרפאת כתף מיום 15.2.09 עד ליום 23.4.09 שם טופלה ע"י ד"ר ערן ממן. בסיכום ביקור מיום 23.4.09 צוין –

"טווח תנועה אקטיבי 0 ! ... תת פריקה תחתונה... לסיכום... רושם של העדר הפעלה אקטיבית מצד החולה.. בקורת עוד חודשיים" (עמ' 199 למוצגי נתבעת)

14. ביום 12.3.09 נבדקה התובעת ע"י מנתחה, ד"ר מוזס, אשר ציין במכתב הסיכום לרופא המטפל –
"בצילום ביקורת הודגמה עמדה ראשונית שמורה עם סימני חיבור. לציין כי גב' ט. מסוגלת לכיפוף קדמי של 100 מעלות על ידי תרגילי פנדולום. היא הודרכה גם לבצע תרגילי חיזוק שרירי מייצבי השכמה והדלטואיד. הגב' ט. מופנית להמשך פיזיותרפיה להנעת הכתף אקטיבית נעזרת ואפילו אקטיבית, אם היא מסוגלת, וכמו כן חיזוק שרירי חגורת הכתף, חיזוק הדילטואיד ומייצבי השכמה בצורה איזוטונית, חיזוק שרירי CUFF ROTATOR באופן איזומטרי. את התרגילים אשר היא תלמד במכון לפיזיתרפיה יש לבצע גם באופן עצמאי בבית יום יום. הגב' ט. מוזמנת לביקורת בעוד 4-6 שבועות" (עמ' 200 למוצגי הנתבעת)

ואולם, נראה כי במהלך הזמן החל להתפתח זיהום בכתפה של התובעת, עניין שהוביל בסופו של יום לניתוח נוסף בכתפה לצורך ניקוז הזיהום, כפי שיפורט להלן.

הניתוח השני

15. ביום 4.6.09 נדרשה התובעת לאשפוז נוסף במיון הכירורגי בבית החולים. התובעת טופלה ע"י ד"ר אורי אופיר וד"ר ערן ממן, אשר מצאו כי היא סובלת מתהליך זיהומי בשל הפינים של המקבע החיצוני בו נעשה שימוש בניתוח (" PIN-TRACT") (עמ' 201 למוצגי הנתבעת).

16. ביום 25.6.09 נבדקה התובעת ע"י ד"ר ערן ממן, אשר ציין כי עדיין קיימת הפרשה ועל כן זומנה התובעת לניתוח ליום 28.6.09 ( עמ' 202 למוצגי הנתבעת, להלן – הניתוח השני). ביום 29.6.09 עברה התובעת את הניתוח השני במהלכו " נכרתה פיסטולה המובילה לראש ההומרוס ביחד עם סינוס גדול וחלקו העיקרי של ראש ההומרוס במראה נמקי ומזוהם. במהלך הניתוח הוכנס ספייסר צמנט עם אנטיביוטיקה" (עמ' 138 למוצגי הנתבעת).

מילים אחרות, לאחר אבחנה קלינית של זיהום בכתף, בוצעה הטריה של איזור מפרק הכתף והוצאת ראש עצם הזרוע שנראה נימקי ומזוהם, כמו כן הושם מלט רפואי שעוצב לצורך ראש עצם הזרוע במקום הראש שהוצא ( ראו תיאור הפעולות הנזכרות בחוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים – פר' מנדס וד"ר ספרן).

התובעת שוחררה לביתה ביום 8.7.09 ללא חום או הפרשה מפצע ניתוחי, עם המלצות לטיפול אנטיביוטי ארוך טווח, המלצה להוצאת סיכות תוך שבועיים, וחופשת מחלה למשך חודשיים.

מצבה של התובעת כיום

17. כיום, על אף הניתוחים בכתפה, סובלת התובעת מנכות צמיתה בכתף ימין, בשל פגיעה במפרק הכתף עם הגבלה ניכרת בתנועות.
מומחי הצדדים חלוקים באשר לשיעור הנכות האורתופדית והנפשית שנגרמה לתובעת בשל מצבה הרפואי הנוכחי. כך פר' מנדס, המומחה האורתופדי מטעם התובעים, מעריך את נכותה הרפואית האורתופדית של התובעת בשיעור של 55%, ואילו ד"ר ספרן, המומחה מטעם הנתבעת מעריך את נכותה האורתופדית בשיעור של 30% בלבד ( עמ' 12 לחוות דעת ד"ר דוד מנדס מיום 10.10.13 ו- עמ' 4 לחוות דעת ד"ר אורי ספרן מיום 18.9.16).

כמו כן נכותה הנפשית של התובעת הוערכה ע"י מומחה מטעמה, ד"ר יעל קולסקי בשיעור של 30% וע"י המומחה מטעם הנתבעת, פר' פנחס סירוטה, בשיעור של 5% בלבד ( עמ' 6 לחוות דעתה של ד"ר קולסקי ועמ' 4 לחוו"ד פר' סירוטה).

תמצית טענות התובעת

18. לטענת התובעת, הנתבעת התרשלה הן בכל הקשור לאיחור ושיהוי בביצוע הניתוח בכתפה של התובעת והן בעצם מתן ההנחיה שלא להפעיל את הכתף לאחר הניתוח.

לטענת התובעת, בעת ביצוע החזרת הכתף למקומה במיון, ביום 15/1/09, תועד שבר מרוסק בן שלושה חלקים ( אשר בהמשך אובחן, כאמור, כשבר 4 חלקים). כך שבר הגבשושית הגדולה היה עם תזוזה ניכרת והדבר חִיֵיב ניתוח מהיר לשחזור הגבשושית וקיבועה. המצב הנזכר מצריך ניתוח, שככלל יש לבצעו ללא דיחוי, היות ובביצוע מאוחר יש סכנה לסיבוכים עצביים מוטוריים וסנסוריים, בפרט בעצב האקסילארי, שחיקה של קטעי השבר בתוך המפרק, דלדול העצם וספיגה של העצם והסחוס המפרקי.
לטענת התובעת, בית החולים התרשל בדחיית ביצוע הניתוח הן בשל כך שלא ביצע אותו קודם ללידה והן בשל כך שאף לאחר הלידה נאלצה התובעת להמתין עוד כ- 8 ימים עד לביצוע הניתוח.

19. כמו כן, לטענת התובעים, ההנחיה שלא להפעיל את הכתף לאחר הניתוח הובילה למצבה של " כתף קפואה" בגלל הידבקויות של הרקמה הרכה, הקופסית והרצועות שבונות את הפריפריה של המפרק.

כאן ראוי לציין כי בתחילה טענו התובעים, בהתבסס על חוות דעת המומחה מטעמה, אשר בעניינה יורחב בהמשך הדברים, כי שימוש במקבע חיצוני לשבר 4 חלקים איננו תואם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת, אולם, נוכח המאמרים הרפואיים שהציגה הנתבעת בעניין זה, וחקירותיהם של המומחים, חזרו בהם התובעים בסיכומיהם מטענה זו.
20. לטענת התובעים, אלמלא הכשלים בטיפול בתובעת, נכותה כתוצאה מהתאונה שעברה הייתה מסתכמת בשיעור של 10% בלבד, בעוד שכיום היא סובלת ממגבלה חמורה בהרבה, אותה, כאמור, העריך המומחה מטעמם בשיעור של 50% לפי סעיף 41(2) לתקנות שעניינו במפרק נד של הכתף, ועוד 10% בשל קיומן של צלקות בזרוע ימין לפי סעיף 75(1)( ב) לתקנות. בשל אופייה התפקודי של הנכות והשפעתה על התובעת, הוסיף מומחה התביעה והתייחס אף לפגיעה בתפקודה של התובעת והעריך את נכותה התפקודית בשיעור של 75%.

21. לחלופין, וככל שתתקבל הטענה כי מקור הנזק שלה קשור כולו או בחלקו לנמק זיהומי שהתפתח בעקבות הניתוח וכי אין קשר סיבתי בין הנזק לרשלנות הנטענת, אזי, לטענת התובעים, קמה תחולה ל"דוקטרינת ההסכמה מדעת". לטענת התובעת היא לא נתנה הסכמה מדעת לטיפול שניתן לה, ובכלל זה לאופן ביצוע הניתוח כפי שבוצע בפועל. גם טופס ההסכמה לניתוח עליו חתמה, שאינו מכיל כל הסבר אודות הסיכונים הכרוכים בניתוח, ובפרט הסיכון בדבר הזיהום והשלכותיו.

במקרה דנן, הזיהום שהתפתח לאחר הניתוח מקורו בשיטת הניתוח שנבחרה, קרי, שימוש במקבע חיצוני עם פינים חיצונים. בשיטת ניתוח זו, קיים סיכון מוגבר לזיהום בהשוואה לשיטות הניתוח האחרות שניתן היה לבחור בהן, כדוגמת הקיבוע הפנימי או החלפת משתל. לו היה הדבר מובהר לתובעת היא בוודאי הייתה בוחרת בשיטה הבטוחה יותר – החלפת מפרק הכתף.

22. לחלופין, התובעת זכאית לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה שכן גם אם לא יוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי ובין מתן ההסכמה לטיפול היא זכאית לפיצוי בגין ראש נזק זה בשל אי מסירת כלל המידע הרלבנטי בעניין אופן הטיפול, סיכוניו וסיכוייו.

תמצית טענות המשיבה

23. לא הייתה כל רשלנות מצד צוות בית החולים. בדין נדחה הניתוח לאחר הלידה שכן עסקינן בלידה קרובה ולא היה כל טעם לסכן את היולדת ו/או הילוד בניתוח האמור, כאשר קיים סיכון שהתובעת תחל ללדת במהלכו וכן לא היה מקום לסכנה בדרך של זירוז הלידה. הניתוח בוצע במועד הראשון שהתאפשר לאחר הלידה ואף בכך אין כל רשלנות ואין זה משנה אם הניתוח היה מבוצע יום לאחר הלידה או במועד שבוצע- כשמונה ימים לאחריה.

אין משמעות למספר חלקי השבר (3 או 4 חלקים) לא מבחינת הדחיפות לניתוח ולא מבחינת סוג הניתוח שבוצע. התובעת נותחה ע"י ד"ר גבריאל מוזס שהוא מבכירי מנתחי הכתף בישראל, והניתוח בוצע באופן המיטבי וללא כל רשלנות.

אכן בנדון עמדו לפני הרופאים שתי אופציות ניתוחיות עיקריות, אשר כל אחת טמנה בחובה סכנה כזו או אחרת, כך באופציה הניתוחית שנבחרה – ניתוח קיבוע חיצוני של השבר היה סיכון להתפתחות זיהום, מאידך האופציה השנייה – החלפת המפרק (התקנת משתל) - כללה סיכון משמעותי לכאבים ופגיעה בתנועה אחר ביצוע הניתוח, הבחירה באופציה הראשונה הייתה סבירה ונכונה בנסיבות העניין ובהתייחס לגילה של התובעת.

מכל מקום, אין קשר סיבתי בין הפגיעה בכתפה של התובעת שהורתה בזיהום שנגרם לה, בין אם כתוצאה מהחבלה עצמה ובין אם כתוצאה מהתפתחות זיהום בשל הקיבוע החיצוני שהצריך שימוש בפיני מתכת, לבין עיתוי הניתוח, בנדון בכל מקרה הדרך הניתוחית הנכונה הייתה בדרך של קיבוע חיצוני ואין קשר סיבתי בין הזיהום שהתפתח לעיתוי ביצוע הניתוח.

24. מגבלת התנועה בכתפה של התובעת לא נגרמה בשל ההנחיה שלא להפעיל את הכתף בשבועות הראשונים לאחר הניתוח, הורתה של הפגיעה בזיהום שהתפתח בכתפה, זיהום המהווה חלק מסיכוני הניתוח.

25. התובעת קיבלה את כל המידע הרלבנטי הנוגע לסיכונים ולאפשרויות הניתוח או הטיפול בכתפה, לרבות קיומן של שתי אופציות ניתוחיות עיקריות – קיבוע חיצוני והחלפת מפרק (התקנת משתל) , ואין ממש בטענותיה בעניין העדר הסכמה מדעת.

****

כל אחד מהצדדים ביקש לתמוך את טענותיו בחוות דעת מומחה מטעמו. בעניין הנדון הגישו הצדדים מספר גבוה באופן יחסי של חוות דעת והדבר נבע מכך שבתחילה הוגשה ע"י הנתבעת חוות דעת אורתופדית מטעמו של ד"ר מיכה רינות, ואולם חוות דעת זו נמשכה על ידה ותחתיה הוגשה חוות דעת אורתופדית חלופית מטעם ד"ר אורי ספרן, עניין שהביא לחוות דעת משלימות מטעם כל אחד מהצדדים.

להלן אפרט את עיקרי חוות הדעת שהונחו לעיוני.

חוות הדעת מטעם התובעים

פר' דוד מנדס מומחה לכירורגיה אורתופדית- חוו"ד מיום 10.10.13

26. בחוות דעתו טען ד"ר מנדס, בין השאר, כי הנזקים העיקריים שנגרמו לתובעת נגרמו בשל כך שהשבר לא טופל ע"י החלפתו במשתל ייעודי או לחילופין עם קבוע פנימי אלא ע"י מקבע חיצוני. הנזקים שנגרמו לתובעת בשל כך הם כתף ימין דומיננטית שנשארה רפויה וחסרת תפקוד כל שהוא, וכך גם תפקוד לקוי של גפה ימנית עליונה דומיננטית בכל הפעולות שצורכות השתתפות הכתף.
אלא, שכפי שציינו לעיל, מטענה זו של ביצוע סוג ניתוח שגוי חזרו בהם התובעים ולפיכך לא נרחיב בעניינה.

27. ד"ר מנדס מוסיף וטוען בחוות דעתו כי רשלנות הצוות הרפואי התבטאה בהערכה שגויה של דחיפות הטיפול הכירורגי. לטענתו, פרקטיקה אורתופדית מקובלת היא כי שבר נקיעה של כתף מטופל בו ביום או בסמוך לכך, ככל האפשר, וזאת על מנת למנוע סיבוכים עִצְבִּיים מוטוריים וסנסוריים בעיקר לעצב האֶקְסִילָארי, שחיקה של קטעי השבר בתוך המפרק כתוצאה מתנועתם זה כנגד זה, דלדול העצם כתוצאה מחוסר שימוש (= אוסטיופניה) וספיגה של העצם והסחוס המפרקי כתוצאה מהליכים ביוכימיים מִשְנִיים והתגובה הדלקתית לשבר.

לטענתו שגה הצוות הרפואי בכך שהחליט להשהות את הניתוח עד לאחר הלידה, ככל הנראה בשל העדרו של מומחה כתף בחדר המיון אותה עת, ולאחרי כן שגה הצוות הרפואי עת השהה את הניתוח כשבוע נוסף לאחר הלידה עצמה. רשלנות זו גרמה לדבריו לדילמה כירורגית כאשר הוחלט לבסוף לפתור את הבעיה הכירורגית ע"י שימוש במקבע חיצוני, עניין שאינו מקובל בשברים מסוג זה. המומחה סבור כי התובעת שוחררה לביתה לאחר הלידה ולא עברה מיד ניתוח בשל " העדר תיאום בין רופאי הצוות האורתופדי, שלא כולם הכירו את הבעיה של התובעת".

28. פר' מנדס מוסיף ומציין כי הצוות הרפואי התרשל גם בכך שנתן הוראה, לאחר הניתוח והקיבוע החיצוני שלא להפעיל את הכתף מחשש שקיבוע המקטעים לא יחזיק מעמד. לטענתו, בתנאים אלו של שבר 4 חלקים וביצוע הניתוח לאחר שבועיים – מניעה של הפעלה היא, לטעמו - " רצפט לכתף קפואה" בשל הידבקויות של הרקמה הרכה, הקופסית והרצועות הבונות את הפריפריה של המפרק.

29. כאמור, פר' מנדס הוסיף והעריך בחוות דעתו את נכותה של התובעת תוך שהוא קובע את הנכות הרפואית בשיעור של 55% במשוקלל (50% בגין הגבלת התנועה במפרק לפי סע' 41 (2) לתקנות, ו – 10% בגין צלקות בזרוע ימין לפי סע' 75 (1) (ב) לתקנות). פר' מנדס הוסיף והעריך את נכותה התפקודית של התובעת אותה העמיד בשיעור של 75%.

בחוות דעתו ציין כי קיימת סבירות של זיהום חוזר באזור הזרוע והכתף כתוצאה מהשתרשות החיידק בזיהום הכרוני ממנו סבלה התובעת.

כמו כן הוא מציין בחוות דעתו כי לו הייתה התובעת מטופלת כהלכה מיד לאחר הלידה, סביר שנכותה כתוצאה מהשבר והניתוח לא הייתה מעבר ל – 10%.

פר' ד. מנדס - חוו"ד משלימה מיום 1.1.15

30. לאישוש עמדתו באשר לעיתוי ביצוע הניתוח וחשיבות עריכתו באופן מיידי לאחר ובסמוך לחבלה, מצרף המומחה לחוות דעתו מאמר שפורסם בשנת 2014, כחמש שנים לאחר הניתוח שבנדון, ב – ELSEVIER שהוא כתב עת רפואי בענייני בניתוחי כתף ומרפק בשם "Does the timing of surgery for proximal humeral fracture affect inpatient?" . המאמר נכתב ע"י פר' דיויד רינג וד"ר מרינו מננדז, וממנו עולה, לכאורה, כי קיימת חשיבות לביצוע מוקדם ככל הניתן של ניתוח שבר מורכב בהומרוס, כאשר ההמלצה היא לביצוע הניתוח תוך 5 ימים ( להלן – המאמר מ 2014 ).

כמו כן, בחוות דעת משלימה זו הוסיף המומחה עדכון לעניין מצבה של התובעת בעת בדיקתו תוך שהוא מפרט את צרכיה השונים בשל פגיעתה.

פר' ד. מנדס - חוו"ד משלימה מיום 31.10.16

31. פרופ' מנדס חוזר ומדגיש את האמור בחוות דעתו הקודמות, ומרחיב עוד וטוען כי הרשלנות במתן הטיפול הרפואי ובחירת סוג הקיבוע, נעוצה לא רק בדרגת חומרת השבר כשבר של 4 חלקים, אלא גם בשל השינויים השליליים המהירים ברקמות המפרק כתוצאה מדחייה בת שבועיים של ניתוח השבר המרוסק התוך מפרקי.

פרופ' מנדס הוסיף והדגיש כי הסיכון המשמעותי בניתוח שעברה התובעת היה הזיהום, אשר גבר עקב המתנה של שבועיים מאז האירוע ועד הניתוח, וכן בגלל החדרת הפינים של המקבע החיצוני אשר סכנתם בזיהום מהחוץ פנימה שכיחה ומוכרת היטב, כך שהפרשה סירוטית תוארה אצל התובעת כבר כעבור שבועיים.

זאת ועוד, הימנעותו של ד"ר ספרן מלתמוך בשיטה של החלפת ראש הזרוע המשתל היא שגויה בעליל, עקב שיטת הניתוח שנבחרה, הצוות הרפואי הורה לתובעת להימנע מתנועות בכתף, דבר שגרם לכתף קפואה.

ושוב, כפי שהבהרנו לעיל, בכל הקשור לטענות הנוגעות לסוג הקיבוע שנבחר לבסוף ע"י הנתבעת חזרו בהם התובעים מטענותיהם אלו.

פר' ד. מנדס - חוו"ד משלימה נוספת מיום 19.4.17

32. ד"ר מנדס הוסיף וציין בחוות דעתו המשלימה הנוספת כי אחר שבחן פעם נוספת את הרשומה הרפואית הנוגעת להסכמת התובעת לביצוע הניתוח, נוכח כי הטופס שנחתם על ידי התובעת ביום 28.1.09 אינו טופס הסכמה ייעודי, הכולל את הסיכונים הרלבנטיים לניתוח שבוצע. לטענתו, כבר בשנת 1999 האיגוד הישראלי לאורתופדיה הציע טופס הסכמה ייעודי הכולל פירוט אודות הסיכונים הרלבנטיים לניתוח - דוגמת פגיעה עצבית שיכולה לפגוע בתפקוד כתף והגבלה בטווח תנועות כתף, זיהום שצריך ניתוח נוסף לטיפול בזיהום ועוד.

33. זאת ועוד, ד"ר מנדס אינו מקבל את טענת מומחה הנתבעת לפי במועד הניתוח, בשנת 2009, לא היה ידוע על חשיבות ביצועו של ניתוח מיידי במקרה של שבר פריקה בכתף והוא מביא לעניין זה מאמר שפורסם באתר YNET ואשר עורכי המאמר היו, בין השאר, ד"ר מוזס וד"ר ממן ואשר ממנו עולה כי הם עצמם ממליצים על ניתוח מיידי בשבר פריקה של כתף. כמו כן הוסיף המומחה וציטט מתוך מאמרים שונים שקדמו למועד הניתוח, המלמדים על חשיבות ביצוע ניתוח במקרה של שברי פריקה מורכבים ( במאמרים אלו נדון בפרק הדיון).

ד"ר יעל קולסקי – חוות דעת בתחום הפסיכיאטרי מיום 1.1.15

34. ד"ר קולסקי העריכה כי ההתערבות הניתוחית והטיפולים שעברה התובעת אשר הותירה אותה ללא יכולת תפקוד או להזיז את ידה, הביאה למצב רוח ירוד של התובעת אשר התדרדר עם השנים עד אשר התגבש מצב דיסתימי, היא מרגישה עצובה חסרת ערך וכן סובלת מהתקפי חרדה. עוד קיימת הפרעה בקשר בינה לבין בתה הצעירה אשר גודלה ע"י אחותה של התובעת והילדה רואה באחות התובעת כאמה.
נכותה הנפשית של התובעת הוערכה בשיעור של 30% על פי סע' 34ב(4) לתקנות המל"ל.

חוות הדעת מטעם הנתבעת
35. כפי שהקדמנו לעיל, הנתבעת הגישה מטעמה, בתחילה, חוות דעת אורתופדית שנערכה ע"י ד"ר מיכה רינות ואולם ביום 20.5.15 הוסיפה ועתרה לבדיקת התובעת באמצעות מומחה אורתופדי נוסף מטעמה – ד"ר אורי ספרן. בקשתה של הנתבעת התקבלה ובר"ע שהוגשה על החלטתי זו נדחתה ע"י בית המשפט העליון ( ראו בר"ע 3686/16). לאחר מכן, ביום 23.4.18, ביקשה הנתבעת למשוך את חוות דעתו של ד"ר רינות תיק בית המשפט ולהתיר על כנה אך ורק את חוות דעתו של ד"ר ספרן, בהחלטתי שניתנה בו ביום נעתרתי למבוקש והוריתי על הוצאת חוות דעתו של ד"ר רינות מתיק בית המשפט. ביום 1.5.18 הגישו התובעים בקשה להורות על זימונו של ד"ר רינות כעד מטעמם ואולם בקשה זו נדחתה בהחלטתי מיום 13.5.18, בר"ע שהוגשה לבית המשפט העליון נדחתה אף היא ( ראו רע"א רע"א 4047/18) .
נעבור ונסקור, אפוא, את חוות הדעת שהוגשו מטעם הנתבעת בסופו של יום.
ד"ר אורי ספרן- מומחה בתחום האורתופדי חוות דעת מיום 18.9.16

36. ד"ר ספרן מציין בחוות דעתו כי לא מצא כל עדות להתנהלות לא תקינה בקבלת החלטות או בטיפול שקיבלה התובעת. לדבריו, בנדון מדובר בחבלה ושבר מורכבים בכתף, אשר טופלו בשנת 2009 באופן סביר עם תהליך קבלת החלטות סביר, ללא עדות לרשלנות, הנכות שנותרה לתובעת נובעת ממורכבות השבר והחבלה בכתף ולא מרשלנות בטיפול עצמו. ובהרחבה –

לתובעת נגרם שבר פריקה כתוצאה מנפילה בביתה, לטענת ד"ר ספרן, עצם החבלה היא זו הגורמת לפגיעה משמעותית בכתף ובתפקודה, בזמן החבלה נפגעים במקרים רבים כלי הדם הקטנים, המספקים דם לראש עצם הזרוע, עם היווצרות של נמק א ווסקולרי. הפגיעה באספקת הדם לראש עצם הזרוע ותוצאותיה הורתה בחבלה עצמה. החזרת הכתף במהירות למקומה כפי שנעשה בנדון עוזרת להוריד מתח על הרקמות אך אינה מונעת קיום סיבוך זה. תיקון השבר עצמו אינו משנה בצורה ברורה את הסיכוי להיווצרות סיבוך זה.

מדובר במקרה שאינו שכיח של שבר משמעותי באשה צעירה בהריון מתקדם מאוד, לפיכך ההחלטה להמתין עד למועד הלידה, שהייתה צפויה ימים ספורים לאחר מכן, הייתה החלטה טובה וסבירה. סיכון היולדת או העובר על ידי זירוז לידה או ניתוח מוקדם יותר כשהתובעת עדיין בהריון, ללא סיבה בהולה לכך, היה יוצר סיכונים אפשריים לתובעת ללא כל יתרון מוכח שיצדיק זאת.
37. המאמר אותו הביא ד"ר מנדס בחוות דעתו המשלימה מיום 1.1.15 ( המאמר מ – 2014) באשר ליתרון ניתוח תוך 5 ימים, פורסם לראשונה בשנת 2014, זמן רב לאחר הניתוח הנדון. באותו מאמר ניתן לראות שהורתו בהעדר מידע קיים באותה העת באשר להשפעת מועד הניתוח על מהלך הריפוי לאחר הניתוח, כך שברור מעבר לכל ספק כי בעת ביצוע הניתוח הנדון לא הייתה כל עדות משמעותית לחשיבות האפשרית של ביצוע מוקדם של קיבוע שברים בחלקה העליון של עצם הזרוע, לפיכך ההחלטה לדחות את מועד הניתוח עד לאחר הלידה וביצוע הניתוח בידי מנתח מוכשר ובקיא בניתוחי כתף כשבועיים לאחר השבר הייתה החלטה סבירה בהחלט בשנת 2009. יתר על כן, מאמרים רבים חלוקים על המאמר הנזכר וסוברים כי בשבר מסוגה של התובעת ראוי להמתין פרק זמן מסוים לצורך הפחתת הנפיחות ביד, ובוודאי שהדברים נכונים במקרה דנן שהוא מקרה חריג בו התובעת הייתה לקראת לידה, כך שדחיית הניתוח היא בגדר כורח על מנת שלא לסכן את התובעת ועוברה.

38. אשר לשיטת הניתוח - התובעת עברה ניתוח שבו בוצעה פתיחה של אזור השבר, החזרת חלקיו באופן מיטבי וקיבועו באמצעות שילוב של פינים, מקבע חיצוני וחוטי אחיזה. שיטה זו מקובלת ומופרטת בספרות הרפואית של אותה תקופה ואף בשנים שלאחריה ( מאמרים 2,3,4 לחוות דעת המומחה ד"ר ספרן).

אכן קיימות אפשרויות נוספות לתיקון ניתוחי של הכתף אשר כללו שילוב של פלטות ברגים וחוטי אחיזה וכן החלפה חלקית של ראש ההומרוס, כלל האפשרויות הנזכרות היו קיימות וסבירות בשנת 2009 ולא הייתה כל עדות להעדפת אחת האפשרויות על פני האחרת, כאשר לכל אחת יתרונותיה וחסרונותיה, השימוש בצורת הקיבוע החיצוני שנעשה בנדון היה סביר בהחלט בנסיבות העניין.

ד"ר ספרן הוסיף והדגיש כי החלפה חלקית של הכתף, כפתרון לשברים מורכבים, מביא במקרים רבים לתוצאה תפקודית לא טובה, כאשר בגילה הצעיר של התובעת מומלץ לעשות זאת אך ורק אם אין בנמצא אפשרות סבירה אחרת.

39. בכל הקשור לטיפול הבתר- ניתוחי התובעת טופלה באנטיביוטיקה על מנת להקטין סיכוי לזיהום אך למרות זאת הופיע זיהום באזור הניתוח. מדובר בסיבוך אפשרי בניתוחי כתף ואין הורתו ברשלנות כזו או אחרת.

ד"ר ספרן שב ומדגיש כי השילוב של הזיהום ומרכיב אפשרי של AVN ( פגיעה באספקת הדם לראש עצם הזרוע בזמן החבלה) גרמו לנזק ניכר לראש ההומרוס והתובעת טופלה כמקובל, באופן שהוצא החלק הפגוע והושם תחליף עם מלט רפואי. לאחר מכן טופלה התובעת באנטיביוטיקה תת ורידית ממושכת. התהליך הזיהומי החיצוני חלף אך נותרה הגבלה משמעותית בתפקוד היד הבאה לידי ביטוי בנכותה הנוכחית של התובעת.

40. ד"ר ספרן מדגיש כי הגבלת התנועה הקיימת לא נגרמה עקב הפעלה מאוחרת של הכתף, מאחר ובמקרים של שברים מורכבים בחלק העליון של עצם ההומרוס העוברים קיבוע ניתוחי, חלק ממרכיבי השבר – הגבשושית - מוחזקים, בין השאר, ע"י חוטי אחיזה, כך שהפעלה מוקדמת של הכתף תגרום להתרופפות ונדידה של הגבשושיות עם פגיעה ניכרת בתפקוד הכתף לאחר מכן. לפיכך מקובל לתת מנוחה יחסית לכתף בשבועיים הראשוניים ורק לאחר מכן להתחיל להפעיל את הכתף פסיבית ואז אקטיבית. כך נהג הצוות הרפואי בנדון וזוהי התנהלות מקובלת לאחר ניתוחים דומים.

41. אשר לנכותה של התובעת - ד"ר ספרן מעריך נכותה בשיעור של 30% לצמיתות לפי סע' 35(1)(ד) לתקנות בגין פגיעה במרפק כתף עם השפעה יותר מבינונית על כושר הפעולה הכללי והגבלה ניכרת בתנועות, או, לחילופין, לפי סע' 40(2) בגין חיבור גרוע של עצם הזרוע עם השחתת צורה והגבלה בתנועת פרק הכתף בצורה קשה או לפי סע' 41(3)(א) למל"ל על קישיון נח של הכתף ימין.

ד"ר ספרן, חוו"ד משלימה מיום 8.1.17

42. ד"ר ספרן מוסיף ומתייחס בחות דעתו המשלימה לטענתו של פר' מנדס לפיה כל דחייה של טיפול ניתוחי בשברים יוצר בעיות. ד"ר ספרן מתנגד לקביעה זו ומבהיר כי הנחה זו אינה נכונה היום, כשם שלא הייתה נכונה ב – 2009, מועד ביצוע הניתוח לתובעת. לדבריו ישנם שברים לא מועטים הגורמים בהיווצרותם פגיעה משמעותית ברקמות הרכות סביבם, במקרים כאלה ההמלצה היא לחכות ולעכב את הניתוח הדפניטיבי עד לירידה בנפיחות ובנזק ברקמות הרכות. כך נכון לנהוג , כדוגמה, בשברי עצם העקב ובשברים מורכבים בעצם הטיביה וגם במקרים של שברים בכתף, בעיקר אלו המרוסקים, עם מרכיב פגיעה ברקמות רכות מסביב.

43. עוד מוסיף ד"ר ספרן ודוחה את טענתו של פר' מנדס לפיה ההחלטה הנכונה במקרה זה הייתה להחליף את מפרק הכתף של התובעת. כאמור מטענה זו נסוגו התובעים, על אף שכך נציין בקיצור מילין כי ד"ר ספרן סבור שצורת ניתוח זו נכונה לגבי מטופלים מבוגרים מחוסר יכולת להשיג קיבוע יציב של השבר במטופלים אלו וכן בשל העומס הקטן יותר המוטל על כתפו של המבוגר ביחס לאדם צעיר. תוצאות הטיפול בהחלפה חלקית של הכתף לאחר שבר רחוקות מלהיות מיטביות ועיתים קרובות נותרת מגבלה משמעותית בטווחי התנועה וכן בקיומו של כאב לאחר הניתוח. מתוך שכך אף קיימת ירידה משמעותית בשכיחותו של טיפול זה בשנים האחרונות. לפיכך כאשר מדובר באישה צעירה יחסית, דוגמת התובעת אשר הייתה במועד הניתוח כבת 38, עדיפה אפשרות קיבוע השבר על פני החלפה חלקית של מפרק הכתף.

ד"ר ספרן מדגיש כי השימוש בתחליף עצם מקומי במהלך הניתוח אינו מעיד על ספיגה שעברה העצם עקב השהיית הניתוח אלא הורתו בדחיסה של העצם הספוגית הנגרמת באופן שכיח בשברים מסוג זה בעת החבלה. השימוש בתחליף עצם מקובל במקרים אלו לצורך מתן תמיכה גרמית נוספת.

44. לבסוף, ד"ר ספרן חוזר ומדגיש כי הפעלה מוקדמת של הכתף אינה רצויה בכל המקרים של ניתוחים בשברים מסוג זה עקב הצורך לתת למרכיבי השבר להתייצב ביולוגית במקומם, הפעלה מידית של הכתף עשויה לגרום לניתוק הגבשושיות ולתוצאה קלינית לא טובה. הפעלת הכתף מומלצת רק לאחר מנוחה ראשונית של הכתף.

ד"ר ספרן חו"ד משלימה נוספת מיום 18.6.17

45. ד"ר ספרן מתייחס לכתבה שפורסמה באתר YNET משנת 2007, ואשר צורפה לחוות דעתו המשלימה של פר' מנדס, לפיה קיימת המלצה לביצוע ניתוח מיידי במקרה של שבר פריקה או שבר עם תזוזה של הגבשושית ומבהיר כי מדובר בכתבה פופולארית כללית " המיועדת להסבר כללי לציבור הרחב ... ואינה מהווה פרוטוקול לטיפול" וכי אין מדובר במאמר רפואי עדכני מפורט היכול ללמד אותנו על הדרך הראויה במקרה פרטני.

מנגד מביא ד"ר ספרן מאמר משנת ,1998 אשר צוטט אף הוא ע"י פר' מנדס, ממנו עולה כי אין הבדל בין ניתוח מקודם למאוחר. במקרה הנדון הפריקה הוחזרה למקומה בחדר המיון ביום הראשון להתרחשות החבלה לפיכך נותר השבר המורכב ללא פריקה כאשר מצב הזה אינו אינדיקציה לניתוח דחוף ( להלן- המאמר מ – 1998 ).

כמו כן צירף ד"ר ספרן מאמר שכותרו – "Rate of avascular necrosis and time to surgery in proximal humerus fractures" המבהיר כי ה- AVA (= התמוטטות ראש ההומרוס) הורתה במורכבות החבלה בתחילתה ולא בזמן שעבר עד לקיבוע הניתוחי, באותו מאמר צוין מפורשות כי אין מקום למהר ולנתח אלא ניתן לטפל בשבר בצורה סמי אלקטיבית ( להלן - המאמר מ – 2016 ).

חוו"ד פסיכיאטרית פרופ' פנחס סירוטה מיום 3.7.15

46. האבחנה הקלינית של התובעת היא הפרעת הסתגלות עם עירוב של חרדה ודכאון. היא אומנם חזרה לעבודתה אך לטענתה יש פגיעה בחייה האישיים.
גורם דחק משמעותי אצל התובעת הוא מחלת סוכרת שהתפרצה אצלה בשנה אחרונה ואשר נתפסת על ידה כמאיימת על חייה.
התובעת לא פנתה לטיפול נפשי מאז התאונה או הניתוח.

פר' סירוטה העריך את נכותה הנפשית הזמנית של התובעת בשיעור 15% לפי סע' 34 ב 2-3 לתקנות וזאת למשך שנה ממועד התאונה, ואת נכותה הצמיתה בשיעור של 5% לפי סע' 34(ב)(1)(2) לתקנות.

לסיום פרק זה של סיכום חוות דעת המומחים נוסיף ונציין כי כל אחד מהצדדים הוסיף וצירף חוות דעת מטעמו באשר להערכת עלות צרכי התובעת כתוצאה מפגיעתה הנטענת.

****
כעת נבוא ונבחן האומנם הייתה רשלנות מצד הצוות הרפואי של הנתבעת באשר לשני רכיבי העוולה הנטענים ע"י התובעים – האיחור בביצוע הניתוח ומתן ההמלצה לאי פעילות עם הכתף בשבועות שלאחר הניתוח. אך תחילה נצרף תרשים הכולל את עיקר ההשתלשלות העובדתית וזאת על מנת שהדברים יהיו מונחים ביתר בהירות לפני הקורא –

עוד נקדים ונביא, קודם שנבחן את טענות הצדדים, מעיקרו של הדין הנוגע לחובת הזהירות המוטלת על רופא בהתנהלותו עם המטופל.

חובת הזהירות המוטלת על רופא - קיצורה של הלכה

47. הלכה היא שיחסי רופא-חולה מקימים חובת זהירות כלפי החולה. החובה המוטלת על הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות שבהם רופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילויו של הפגם ובריפויו. כך, כדוגמה, הבהיר כב' הנשיא ברק בע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול (1996) ( להלן: פרשת קרול) כי –

"על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידו ... תוכנה של חובה זו הוא אחד ואחיד: לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע הסכנה...לעניין קיומה של חובת הזהירות המושגית, אין נפקא מינה אם המטופל פונה מיוזמתו שלו לרופא ומציג בפניו בעיה רפואית, או שהמטופל מופנה לרופא על ידי מאן דהוא תוך שהמטופל אינו מלין על כל בעיה רפואית. בשני המצבים, משבא המטופל אצל הרופא, מוטלת על הרופא חובת זהירות מושגית לנקוט כלפיו באמצעי זהירות סבירים..." (שם, בעמ' 789)

וכן –
"החובה המוטלת ע"פ דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על עקרון אחריות המוחלטת ... השאלה אשר דיני הרשלנות באים להשיב עליה היא באלו אמצעים צריך לנקוט כדחי להבטיח את שלומו של החולה..."

מילים אחרות, כאשר אנו עוסקים ביחסי רופא-חולה, רמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות למטופל, היא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות אותו המקרה בגילוי של הפגם ובריפויו ( פרשת קרול, בעמ' 790).

48. על דרך הכלל מתן טיפול רפואי התואם לפרקטיקה הנהוגה בעת מתן הטיפול תאיין את רשלנותו של הרופא, כך, כדוגמה, בעניין ע"א 6936/09 יהודה נ' כללית שירותי בריאות ( 2012) נדחתה טענת התרשלות נגד בית חולים, ונקבע כי:
"... אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסוים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה עת בעולם הרפואה... אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל, וכבר נקבע בעבר כי היא, כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות ... אולם מוסכם על הכל כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד בשאלה אם הייתה התרשלות, וטיפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני...." (פסקה 11 לפסק דינו של כב' השופט עמית).

כמובן שאין להתעלם מהערת הפסיקה לפיה הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל ומצופה מהרופא המטפל כי יפעיל שיקול דעת סביר תוך התייחסות עניינית לנסיבות הספציפיות של המקרה אשר בא לפניו ( דנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, (2003)).

49. מהפסיקה עולה, אפוא, שיש לבחון את מצב הדברים בראי הזמן הנכון להתרחשות ( ראו גם - ע"א 5604/94 חמד נ מדינת ישראל,(2004)).
זאת ועוד, יש לבדוק באופן פרטני כל מקרה ומקרה, על מנת שלא נמצא כחכמים לאחר מעשה, במיוחד אמורים הדברים כאשר הרופא נדרש לבחור באחת מבין האופציות הרפואיות העומדות לפניו. וכן הובהר לעניין זה בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל- משרד הבריאות (1991):
"המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר. חפץ ואח' (1962).לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה"(הדגשה שלי – צ.ו)

וכן –

"וכך הוא המצב כאשר בשאלות מקצועיות קיימות מחלוקות בין מומחים לדבר והשופט מאמץ דעה של אסכולה או שיטה אחת ומעדיף אותה על פני אסכולה ושיטה אחרת שגם לה יש מהלכים ואחיזה באותו תחום, ואין הפעלת השיטה האחת מצביעה על העדר שיקול מקצועי או רשלנות"

נבוא, אפוא, מן הדין אל הנדון.

קיומה של רשלנות בכל הקשור למועד ביצוע הניתוח

50. בפרק זה שומה עלינו לבחון שניים. ראשית, האם הוכח כי ביצועו של הניתוח בחלוף כשבועיים ממועד החבלה מהווה רשלנות, קרי, חריגה מסטנדרט הטיפול המקובל בעולם הרפואה או בבית החולים נכון לשנת 2009 וזאת בהתייחס, בין השאר, לכך שהתובעת הייתה בשבוע ה – 40 להריונה 2009. והשני - בהנחה והתשובה לעיל חיובית, האם קיים קשר סיבתי בין הרשלנות לבין נזקה של התובעת ( החמרת מצב החבלה המקורית).

51. אף בבחינת שאלת קיומה של רשלנות בכל הקשור לעיתוי הניתוח, נחלק את בחינתנו לשני מועדים - האחד עצם דחיית הניתוח לאחר הלידה והשני פרק הזמן שחלף מהלידה ועד לביצוע הניתוח.

מיד יאמר - בכל הקשור לדחיית הניתוח עד לאחר מועד הניתוח שוכנעתי כי הדבר נעשה אחר הפעלת שיקול דעת רפואי סביר של הצוות הרפואי. כעולה מהרשומות הרפואיות הצוות הרפואי לא התעלם מחומרתו של השבר ואולם סבר כי בנסיבות העניין בהן הושבה הפריקה למקומה, והתובעת עומדת ללדת בכל יום, ראוי להמתין עם הניתוח עד לאחר הלידה.

הצוות הרפואי שכלל את האורתופדים ד"ר אורי אופיר וד"ר אהוד קאופמן בחן את טיבו של השבר על פי צילום רנטגן ממוקד שנעשה לתובעת ( כאשר הובהר שלא נעשה צילום CT , שמטיבו מדויק יותר, נוכח הריונה של התובעת ועל מנת שלא לגרום לנזק לעובר), ואחר בדיקת מהותו של השבר והחזרת הפריקה למקומה הוחלט על ידי הצוות הרפואי כי למרות הצורך בטיפול ניתוחי אין כל דחיפות לבצע אותו קודם הלידה וניתן להמתין ולבצעו לאחריה. כך עולה מרשומת גליון הטיפול בחדר מיון עם העת התובעת –
" צילום כתף ימין מקופ"ח- פריקה קדמית של הכתף. שבר סובקפיטלי ללא תזוזה. שבר גבשושית גדולה עם תזוזה נכרת... בוצעה רדוקציה תחת טשטוש. בצילומי בקורת חזרת הפריקה לעמדה תקינה . תזוזה נכרת של גבשושית. זקוקה לטיפול ניתוחי! אך אין דחיפות ונוכל לחכות לאחר הלידה. נא להזמין ייעוץ אוטופדי לאחר הלידה " ( הדגשה שלי – צ.ו, עמ' 82 למוצגי הנתבעת וכן ראו עמ' 85 למוצגי הנתבעת – מכתב השחרור מהמחלקה לסיכוני הריון).

עיננו הרואות, הצוות הרפואי איבחן את טיבו של השבר, את חומרתו, את העובדה שקיימת תזוזה ניכרת של הגבשושית, ואת הצורך בביצוע ניתוח, בצד זה הפעיל את שיקול דעתו ומצא כי בנסיבות העניין ניתן להמתין עם ביצוע הניתוח עד לאחר הלידה. לא הובאה לפני כל ראיה או ראשית ראיה ממשית כי נפלה שגגה בשיקול דעתו של הצוות הרפואי לעניין דחיית הניתוח עד לאחר הלידה.

52. העובדה שהצוות פעל תוך הפעלת שיקול דעת ענייני וסביר עולה אף מעדויות אנשי הצוות הרפואי שהיו אמינות בעיניי. כך ד"ר אורי אופיר, שהיה בזמנים הרלבנטיים מתמחה בכיר במחלקה כירורגיה אורתופדית, וכיום משמש כמנתח כתף, מציין בתצהירו, כי עם קבלתה במיון, טופלה התובעת על ידו ועל ידי ד"ר קאופמן, וכי לאור העובדה כי התובעת הייתה בהיריון מתקדם התייעץ עם הגניקולוג האחראי ד"ר כהן, בעניין מתן טיפול תרופתי רלבנטי לתובעת ולאחר מכן, בוצעה החזרת הכתף תחת טשטוש ( סע' 5-7 לתצהיר).

ד"ר אופיר מוסיף ומציין כי שברים מהסוג הנדון אינם מהווים התוויה להתערבות דחופה וכאשר נדרשת התערבות ניתוחית הרי שמקובל לבצעה מאוחר יותר ועד שבועיים מיום הפגיעה, ובהינתן הלידה הקרובה הצפויה לתובעת ובהעדר דחיפות כאמור, הצוות הרפואי סבר כי יש לדחות את מועד הניתוח בכתף למועד לאחר הלידה ( סעיף 8 לתצהיר). מילים אחרות בהתייחס לפרק הזמן הרצוי לניתוח מסוג זה – כשבועיים ימים, לעמדתו של ד"ר אופיר, הרי ששיקול הדעת להמתין עד לאחר הלידה שאמורה להתרחש בכל יום הוא סביר ביותר.

בחקירתו הנגדית נשאל ד"ר אופיר האם כיום, נוכח התמחותו בניתוחי כתף, היה נוהג אחרת בנסיבות העניין ותשובתו הייתה חד משמעית –
"היום כאורטופד מומחה, אין שום ספק, בוודאי שהייתי מחכה אחרי הלידה, וגם אם היא לא הייתה בהריון, כנראה הייתי מחכה עוד, אז כנראה שהייתי מנתח אותה אחרי שבוע או עשרה ימים...לניתוח מאוחר יש יתרונות" (עמ' 225 ש' 9-13 לפר')

והבהיר –
"בכתף, כשמשהו מגיע עם בצקת, עם נפיחות, עם שטף דם, אתה עושה חתף בעור, אי אפשר לסגור...דווקא אם אתה נותן לבצקת להספג, מחכה שבוע, 10 ימים...יש פחות סיבוכים של פצע, כי אין מתח על השוליים" (עמ' 238 ש' 24-29 פר')

תגובתו לחוות דעתו של פר' מנדס הייתה סוערת –
"אני קראתי את מה שהוא (= פר' מנדס- צ.ו) כתב שם (= בחוות דעתו - צ.ו), זה דברים שלא יעלו על הדעת, שההגיון הרפואי לא סובל. צריכים לקחת את הרשיון שלו ושלא יכתוב יותר חוות דעת בחיים שלו" (עמ' 228 ש' 26-29 לפר')
וכן –
"מה שהוא כתב זה זקנותו מביישת את נעוריו" (שם ש' 25)

שוכנעתי כי דבריו של ד"ר אופיר נאמרו מתוך שכנוע עצמי ומקצועי וכי פשוט וברור מבחינתו, כפרקטיקה רפואית רצויה ונוהגת, גם במבט לאחור כי לא היה מקום לניתוח ידי של התובעת הנמצאת על סף לידה.

53. כך גם ד"ר קאופמן, אשר כאמור טיפל בתובעת בקבלתה בבית חולים, שימש אותה עת כמתמחה ברפואה אורתופדית בביה"ח איכילוב, ומשמש כיום כאורתופד מומחה בכיר בביה"ח מעייני הישועה ובקופת חולים מכבי ( סע' 2 לתצהיר), מציין בתצהירו כי במקרה הנדון, לא הייתה כל דחיפות בביצוע הניתוח, ולא הייתה מניעה לדחות את מועד ביצוע הניתוח וכי אין חשיבות לביצוע הניתוח בכתף בסמוך למועד האירוע, ולכן הניתוח נדחה לאחר הלידה שהייתה קרובה ( סע' 7 לתצהיר). בעניין זה חזר ד"ר קאופמן והבהיר בחקירתו הנגדית כי עיקר הבעיה בחבלתה של התובעת עם הגעתה לחדר המיון הייתה בכתף הפרוקה ולא בשבר עצמו, הכתף הפרוקה היוותה מקרה חירום שיש לטפל בו לאלתר - וכך נעשה, ואולם מעת שהוחזרה הכתף למקומה ניתן היה לנתח את התובעת מאוחר יותר ובוודאי שלא הייתה כל דחיפות לנתחה לפני הלידה עם כל הסיבוכים שיכולים להתרחש כתוצאה מכך ( עמ' 174 ש' 10-13 לפר'), יתר על כן, ד"ר קאופמן הדגיש בעדותו כי –
"...הגברת נותחה תוך שבועיים מהשבר שלה עומד בכל סטנדרד שקיים...היא קיבלה כל מה שהיא הייתה צריכה לקבל, וצריך להבין – הגב' קיבלה טיפול מצויין" (עמ' 190, ש' 20-22 לפר').

כפי שנראה להלן, אמירתו זו של ד"ר קאופמן לא נסתרה כלל ועיקר.

54. פר' מנדס, המומחה מטעם התובעים, טען כי ראוי היה לבחון אפשרות לזירוז הלידה או הקדמתה לצורך ביצוע הניתוח בהקדם וזאת נוכח הנזק המזערי העלול להיגרם מזירוז לידה במקרה שכזה, אלא שפר' מנדס הודה כי אין לו כל מומחיות במיילדות ( עמ' 104 ש' 28 ואילך לפר') ויתר על כן, אין לו נסיון ממשי בניתוח כתף וכי ניסיונו האחרון בניתוח שכזה היה בסמוך לשנת 2000 ( וכדבריו 15 שנה קודם למתן עדותו שניתנה ביום 12.7.17 – וראו עמ' 102 ש' 13 ואילך).

מאידך, פר' מיכאל קופרמינץ אשר בכל מועד רלבנטי לניתוח התובעת ולידתה, שימש כמנהל היחידה להיריון בסיכון גבוה אצל הנתבעת , הבהיר בתצהירו כי הסכנות בהליך של זירוז לידה הן קרעים בתוך הרחם, צירים ממושכים וסיכון לניתוח קיסרי ( סעיף 15 לתצהירו).

פרופ' קופרמינץ הוסיף וטען כי בנסיבותיה של התובעת, ששקלה כ – 120 ק"ג בסמוך למועד הלידה, קיים סיכון מוגבר לניתוח קיסרי כמו גם סיכון לסיבוכים כגון קושי בחילוץ העובר, זיהומי פצע, דבר שמעלה אף את הסיכון לאירועים טרומבואליים לאחר ניתוח ושהם מגורמי התמותה המובילים במיילדות ( סעיף 14 לתצהיר).
פר' קופרמינץ הבהיר בתצהירו באופן חד משמעי כי –

"לא היה מקום לסכן את האישה ואת העובר ולבצע זירוז לידה או ניתוח קיסרי, לשווא, ללא התוויה מוצדקת...מצבה של האישה מבחינת ההריון והסימנים היה תקין ולא נשקפה לה בעיה או מצוקה, גם מצבו של העובר היה תקין ולא נצפתה מצוקה עוברית, על כן לא היה מקום לשקול ולהציע זירוז לידה או ניתוח קיסרי שהיו מיותרים לחלוטין במקרה זה ואף מסוכנים" (סע' 10-11 לתצהירו).
פרופ' קופרמינץ הבהיר בחקירתו כי היה מעודכן בפרטי האירוע, אשר לא היה אירוע שיגרתי וכי היה מודע לכך שהצוות הרפואי התייעץ עם ד"ר יוני כהן בייעוץ גניקולוגי האם מתן חומר הרדמה מזיק או אינו מזיק לעובר, וזאת לצורך ההתערבות האורתופדית הכירורגית שבוצעה לתובעת במיון ( עמ' 104 שורות 21-24 ו- שורות 29-34 לפר' מיום 16.7.17) וכי לסברתו הצוות הרפואי התייעץ עם ד"ר כהן אף בשאלה האם יש בניתוח לסכן את ההריון וזאת מתוך הפרקטיקה הנוהגת אצל הרופאים הגניקולוגיים הכוננים ( עמ' 105 לפרוטוקול שורות 1-12).

על השיקולים שיש לשקול, עת קבלת החלטה לנתח בניתוח אורתופדי אשה בהיריון, מציין פרופ' קופרמינץ כי יש לשקול מערכת שיקולים בכל מקרה, ובראש ובראשונה האם קיימת סכנת חיים לאם או עובר, וכן מה הדחיפות של הניתוח האורתופדי ( עמ' 107 לפרוטוקול שורות 19-22 ו- 25-26 לפר').

בנוסף, בנדון, יש לבחון את המשמעות של הניתוח לאשה בשבוע 40 על כל הסיבוכים הכרוכים בכך, לדוגמא, שהיא עלולה להיכנס ללידה תוך כדי הניתוח, ואיך זה ישפיע על העובר. פרופ' קופרמינץ מוסיף כי מדובר במערכת שיקולים לא פשוטה נוכח הסיכונים השונים לאשה ולעוברה לרבות - התחלת לידה במהלך הניתוח, סיכוני זיהום, סיכון לניתוח קיסרי ועוד ( עמ' 107 שורות 27-34 ועמ' 109 ש' 25 ואילך לפר').

התובעים, מאידך, לא הציגו כל ראיה ובכלל זה מאמר או עדות מומחה הסבור כי בנסיבות העניין הייתה עילה מוצדקת לנתח את התובעת על אף שהייתה בשבוע ה – 40 להריונה כאשר היא יכולה ללדת בכל רגע.

55. גם ד"ר ספרן, המומחה מטעם הנתבעת, חילק באופן ברור בין החזרת הפריקה למקומה לבין הניתוח עצמו –
"את החלק של הפריקה הייתי מחזיר ביום הראשון. את החלק השני, של הקיבוע, הייתה עושה כשנוח, נוח לחולה ונוח לנו לתת תנאים טובים, מנתח נכון" (עמ' 145 ש' 16-18 לפר')

והוסיף והבהיר –
"ראו שיש שבר עם פריקה. המשמעות הראשונה היא להחזיר ביחוד את המצב שלה שהיא בהריון מתקדם, הראשון הוא להחזיר את הפריקה. בשביל זה לא צריך CT, CT זה קרינה מיותרת לאישה בהריון, אבל הוא גם לא העניין...לא הייתה לה שום סיבה להיעשות עד אז שום בדיקת CT כי אנחנו ממילא לא ננתח אותה ( עד) שהיא תלד" (עמ' 54 ש' 13-14 ועמ' 56 עמ' 15-18 לפר')

כמו כן הדגיש כי לא היה נוטל כל סיכון לבצע את הניתוח לפני הלידה –

" אני חושב שהסיכון להקדים לידה לזרז לידה כאינדיקציה שהייתה קיימת אצל התובעת עשויה הייתה לגרום לנזק גדול יותר ולהעמיד את היולדת והעובר בסיכון גבוה מאוד " ( עמ' 328 ש' 18-19 לפר')

56. למעשה גם פר' מנדס, המומחה מטעם התובעים, מודה, אם כי " בחצי פה" כי שיקול הדעת לעניין דחיית הניתוח עד לאחר מועד הניתוח היה סביר, כך בחקירתו הנגדית הבהיר המומחה –

"ש. נקבע שהיא זקוקה לטיפול ניתוחי, אך אין דחיפות וניתן לחכות לאחר הלידה...האם השיקול היה סביר בזמן אמת ולא לאחר מעשה?
ת. ההתייעצות והשיקול סביר שעשו את זה, אבל את הדיעה האורתופדית מי נתן מתמחה שנה ראשונה או שניה. השיקול היה סביר אבל צריך לזכור שהאישה הייתה בהריון חמישי, הריון חמישי זה הריון שמתקיים מהא מאוד ללא סיבוכים בדר"כ, השיקול היה סביר , אבל השאלה מי נתן את התשובה...אני מתקן ואומר שסביר שיהיה שיקול" (עמ' 103 ש' 24 ואילך לפר')

בכל הכבוד, עצם העובדה כי הכונן המטפל בחדר המיון היה מתמחה אותה עת אינה שוללת את סבירות החלטתו, מה גם שהפרקטיקה הנוהגת ואשר לא נסתרה היא כי מנהל המחלקה בוחן את פעולת רופאיו וככל שהיה מוצא כי לקו בשיקול הדעת היה פועל לתיקון הדבר, בנדון הבהיר מנהל יחידת הכתף, ד"ר מוזס, כי לא היה כל פגם בשיקול הדעת של הצוות הכונן בחדר המיון, כפי שיובהר להלן.

57. ד"ר גבריאל מוזס, אשר שימש בשנת 2009 כמנהל יחידת הכתף בביה"ח איכילוב, ואף טיפל בתובעת במהלך אשפוזה בביה"ח וכאמור אף ניתח את התובעת, מציין בתצהירו כי בעת קבלתה של התובעת למיון לאחר הפגיעה, הוחלט להמתין עם ביצוע הניתוח לאחר הלידה שהייתה צפויה להתרחש תוך זמן קצר וזאת כיוון שלא הייתה דחיפות בביצוע הניתוח ולא היה מדובר במצב מסכן חיים ( סע' 9 לתצהירו).
ד"ר מוזס מוסיף ומבהיר כי גם לאחר הלידה לא הייתה דחיפות או סכנה כלשהיא בדחיית מועד הניתוח במספר ימים, ולא היה בכך בכדי להשפיע על תוצאות הניתוח ( סע' 13 לתצהיר). יתר על כן, לדבריו, גם אם הניתוח לשחזור השבר היה מתבצע באופן מיידי, היינו מיד לאחר חבלת התובעת, לא היה בכך להשפיע על מהלך ההחלמה ועל התוצאה ( סע' 15-17 לתצהירו).

ד"ר מוזס הבהיר את עניין עיתוי הניתוח ודחייתו לאחר מועד הלידה, בין השאר, בנסיבות הספציפיות של התובעת – ששקלה כ 120 ק"ג לאחר ניתוח קיצור קיבה -
"אני רוצה את זה כמה שיותר מוקדם, כמובן שאחרי הלידה, כי לא היה שום צורך להכניס את גב' ט. שהיא, מעבר לזה שהייתה במשקל 120 ק"ג, גובה 1.72 ס"מ, ז"א 48 ק"ג יותר ממה שהיא צריכה להיות, וזאת אחרי ניתוח קיצור קיבה שהוא מהווה בעצמו סיכון גבוה, היא הייתה גם חולה אסמטית. אז משקל כבד, אחרי ניתוח קיצור קיבה, זה סיכון גבוה...עובדה אחרי 6 ימים היא ילדה. ז"א זה היה שיקול דעת בין הרופאים המיילדים והאורטופד בזמנו, אורי אופיר, ואחר כך גם אותי יידעו על הנושא והסכמתי להחלטה. ההמתנה מתחילה אחרי 21.9 כשאני רוצה אותה לא מייד , לא ביום הלידה...הלידה עצמה היא טראומה לא קלה... צריך לתת יום יומיים לאישה. אז עשתה כמה שיותר מהר לניתוח " ( הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 14 ש' 8 עד עמ' 15 ש' 7 לפר')

היינ ד"ר מוזס, מוסיף ומאשר כי דחיית הניתוח לאחר מועד הלידה הייתה בידיעתו, כמנהל מחלקת כתף, והוא הסכים להחלטה זו של הצוות הרפואי המטפל, נוכח סבירותה והעדר צורך דחוף לניתוח שיבוצע לאלתר.

58. מעבר לנדרש נאמר כי גם במאמרים שהוצגו ע"י ב"כ התובעים ואשר לטענתו ניתן ללמוד מהם כי יש לבצע את הניתוח תוך לכל היותר חמישה ימים, מאמרים בהם נדון להלן בפרק המתייחס למרחב הזמן שחלף מעת הלידה ועד לניתוח בפועל , אין בכדי לשלול את שיקול הדעת לעניין המתנה עד למועד הלידה שהתרחשה כשישה ימים לאחר מועד התאונה. מאמרים אלו עוסקים במצב אופטימלי בו הנפגע שוהה בבית חולים עקב שבר בכתפו ולא בנסיבות בהן מדובר באשה העומדת ללדת בכל רגע, מה גם שהלידה כאמור התרחשה כששה ימים לאחר החבלה, פרק זמן שהוא סביר לביצוע ניתוחי אף לפי מאמרים אלו.

מכלל האמור עד כאן, שוכנעתי כי אכן לא היה כל מקום לסכן את התובעת או העובר בניתוח קודם ללידה או במתן זירוז לידה לצורך הקדמת הניתוח.

59. נעבור ונבחן, אפוא, את פרק הזמן השני – מיום הלידה ועד לביצוע הניתוח.

בעדותו, הסביר ד"ר מוזס כי אין חשיבות למועד ביצוע הניתוח בכל הקשור לסיבוכים ולסיכונים כתוצאה מעיתוי הביצוע וכל עוד הניתוח מתבצע בפרק זמן של מספר שבועות בודד. לדבריו, העובדה שהתובעת נותחה כשבועיים לאחר חבלתה מלמדת כי נותחה באופן מהיר באופן יחסי, שכן נדיר וכמעט בלתי אפשרי לקבוע ניתוח מיום ליום. יתר על כן, קיים יתרון בעיכוב מסוים של ביצוע הניתוח לשבר פריקה מורכב לצורך הורדת הנפיחות במקום השבר, כך הבהיר ד"ר מוזס –

"כשאני הולך לנתח בשבוע הראשון כל הכתף נפוחה, בצקית, קשה מאוד ואני מעדיף לנתח אחרי שבוע" (עמ' 17 ש' 21-22 לפר')

ד"ר מוזס הבהיר באופן חד משמעי כי אין משמעות להמתנה עד למועד הניתוח, אותו הוא מסכים שיש לבצע תוך פרק זמן סביר שלא יעלה על מספר שבועות בודד - שבוע עד חודש לכל היותר - זולת לעובדה שהמנתח צריך לעמול מעט יותר על פירוק השבר לצורך החזרתו למקומו, לבד מכך אין כל השפעה על טיב האיחוי או החשש לזיהום וכיוצ"ב, (לעניין זה מסכים גם ד"ר אופיר כי עיכוב ממושך של הניתוח למשך שישה שבועות עלול לגרום נזק וראו - ע"מ 283-285 לפרוט' מיום 23/4/18) והוא אף מביא דוגמה לטענתו -
"ביום שני ניתחתי גב' באסותא ששברה כתף לפני 3.5 שבועות. לא קרה שום נזק נוסף חוץ מזה שעבדתי יותר קשה לפרק את השבר ולהחזיר את השבר למקום " ( עמ' 323 ש' 1-3 לפר')

בנדון הבהיר ד"ר מוזס כי אין להתעלם מכך שבנדון עסקינן באישה אחר לידה, אשר יש לאפשר לה מנוחה קלה לאחר הלידה ואז לזמנה במהירות אפשרית לניתוח, וכך אכן נעשה בנדון.

60. עמדתו של ד"ר מוזס המנתח, אשר לה אני מקנה חשיבות רבה נוכח מומחיותו הרבה בתחום ניתוחי הכתף ( וכפי שהעיד ד"ר אורי אופיר – " הוא מנתח כתף מספר 1 בארץ" – עמ' 201 ש' 12 לפר'), אוששה אף בעמדתם של ד"ר אהוד קאופמן, ד"ר אורי אופיר ובחוות דעתו של המומחה מטעם הנתבעת -ד"ר ספרן.

וכך העיד ד"ר אהוד קאופמן, המשמש כיום כאורטופד בכיר, ואשר שוכנעתי מכנות ואמינות עדותו, ובכך ששוכנע מעבר לכל ספק כי –

"הגברת (= התובעת – צ.ו) נותחה תוך שבועיים מהשבר שלה ( זה) עומד בכל סטנדרט שקיים... היא קיבלה מה שהיא הייתה צריכה לקבל וצריך להבין, הגברת קיבלה טיפול מצויין " ( עמ' 190, ש' 20-22 לפר')

ובדומה העיד נחרצות, חברו לצוות ד"ר אורי אופיר, המשמש אף הוא היום כאורטופד מומחה –
"היום כאורתופד מומחה, אין שום ספק, בוודאי שהייתי מחכה אחרי הלידה, וגם אם היא לא הייתה בהריון, כנראה שהייתי מחכה עוד, אז כנראה שהייתי מנתח אותה אחרי שבוע או 10 ימים...לניתוח מאוחר יש יתרונות" (עמ' 225 ש' 9-13 לפר').

ועוד הוסיף והבהיר, תוך שהוא מטעים את הרציונל העומד אחר המתנה עד לביצוע הניתוח –
"בכתף כשמישהו מגיע עם בצקת, עם נפיחות, עם שטף דם, אתה עושה חתך בעור, אי אפשר לסגור...דווקא אם אתה נותן לבצקת להיספג ולנפיחות לרדת ולשטף הדם להיספג, מחכה שבוע, עשרה ימים... יש פחות סיבוכים של פצע, כי אין מתח על השוליים" (עמ' 238 ש' 24-29 לפר')

61. ד"ר ספרן אף הוא הבהיר בחוות דעתו כי באופן חד משמעי לא היה מקום לנתח את התובעת מיד לאחר הלידה שכן –
"...אין מנתחים ישר לאחר הלידה... אישה שיולדת מאבדת דם, קורה משהו, בדרך כלל מחכים כמה ימים ואז לנתח אותה " ( עמ' 14-14 ועמ' 64 ש' 17-18 לפר'"

ובסכמו את פעולת הצוות הרפואי הבהיר נחרצות –
"הפעולה שלהם היא הייתה הנכונה ביותר. אני לא הייתי עושה אחרת" (עמ' 67 ש' 2-3 לפר', לעניין זה ראו אף את עדותו הנחרצת של פר' מוזס עמ' 41 ש' 19-21 בפר מיום 7.1.18)

ד"ר ספרן אושש אף הוא את עמדת ד"ר מוזס וד"ר אופיר לפיה ראוי להמתין פרק זמן מסוים לירידת הנפיחות עקב החבלה קודם לניתוח, בהבהירו בחוות דעתו המשלימה מיום 8.1.17 כי –
"גם במקרים של שברים בכתף, בעיקר אלו המרוסקים, עם מרכיב פגיעה ברקמות הרכות מסביב, לפחות לפי המקובל עד לפרסום שני המחקרים האחרונים, עשויה לתרום לירידת הדימום בניתוח ובנפיחות הרקמות הרכות" (סע' 1 לחו"ד המשלימה)

62. נפנה, אפוא, ונבחן את המאמרים השונים שהוצגו על ידי הצדדים. המומחה מטעם התובעים, פר' מנדס מציג בעיקר שני מאמרים חדשים באופן יחסי מהם ניתן ללמוד, לכאורה, כי רצוי לבצע ניתוח של שבר פריקה מורכב בכתף תוך מספר ימים ולא מעבר לכך. המאמר האחד הוא המאמר הנזכר משנת 2014 ומאמר שני הוא משלהי 2015 שכותרתו -
"Timing of surgery for open reduction and internal fixation of displaced proximal humeral fractures" ( מוצג נ/1)

ואולם מאמרים אלו מציינים מפורשות כי עד למועד כתיבתם לא נעשו כלל מחקרים משמעותיים באשר להשפעת עיתוי הניתוח על תוצאות הניתוח ובוודאי שאין מחקרים הדנים בהשפעת העיכוב בניתוח על התפתחות זיהום במקרה של קיבוע חיצוני כבעניין דנן. כך צוין, בין השאר באותו מאמר –

"However, to our knowledge, timing of surgery has not yet been analyzed for open reduction and internal fixation of displaced proximal humeral fractures in this context"

ואם כן ברי כי אין במאמרים אלו, אשר פורסמו למעלה מחמש שנים לאחר ביצוע הניתוח דנן ללמד על הפרקטיקה הנוהגת בסמוך למועד הניתוח דנן, בראשית שנת 2009, שכן עניין זה לא נבחן כלל במועד זה ולא הצטבר לעניינו ידע משמעותי.

אך יותר מכך, עיון מעמיק במאמרים יש בו ללמד כי אין בהם לסייע לתובעים בטענותיהם, כך המאמר משנת 2015 נוקט בגישה כי עיכוב של למעלה מחמש ימים בביצוע הקיבוע עלול להביא להתרופפות הקיבוע LOSS OF FIXATION)) ולנזקים יגרמו כתוצאה מכך, ואולם בנדון לא נגרמה כל התרופפות של הקיבוע וממילא גם אם תוצאות עיכוב הקיבוע עלולים להתבטא בהתרופפות הקיבוע לא זה מה שהתרחש בעניין דנן. יתר על כן עיון במאמר יש בו ללמד כי מסקנותיו אינן חד משמעיות ועורכי המאמר מדגישים כי הם מודעים לשיקולים נוספים אותם יש לשקול בניתוחי כתף אשר לא פעם יש להם חשיבות רבה יותר מאשר גורם הזמן – דוגמת טיב המנתח, האפשרויות בחדרי הניתוח והזמנים בהם הם פנויים וכיוצ"ב (ואנו נוסיף – כל שכן מצב של נפגעת העומדת ללידת או שילדה לפני זמן קצר) . כך, כדוגמה, צוין בסיום אותו מאמר –
"The optimal timing of surgery within 5 days from the fracture incident still remains unclear, as our results show no significant differences within time interval, in case of unpreventable longer delay of surgery or late hospital admission, alternative patient specific therapeutic option (e.g. arthroplasty) should be taken into consideration"

בנדון, הנסיבות המיוחדות ברורות, הצורך להמתין למועד הלידה של התובעת, כאשר פרק הזמן שחלף בין הלידה לניתוח בין כשבוע ימים הוא סביר בנסיבות בהן התובעת צריכה להתאושש מהלידה, מדובר בחדרי אשפוז עמוסים (כפי שהבהיר ד"ר מוזס בעדות שלא נסתרה) ונוכח מורכבותו של השבר המצריכה ניתוח ע"י מנתח בכיר ומיומן , דוגמת ד"ר מוזס אשר ניתח בסופו של יום את התובעת.

ומכל מקום, נשוב ונדגיש את העיקר – עסקינן במאמר שפורסם שנים אחדות אחר הניתוח דנן.

63. גם כותבי המאמר מ 2014, שכאמור אף הוא נכתב שנים לאחר הניתוח נושא התביעה, אינם מגיעים לכלל מסקנה חד משמעית אלא מבהירים כי יש בכך להאריך את מועד האשפוז דבר המגביר את הסיכון לתחלואה אשפוזית, עניין שאף הוא לא התרחש בעניין דנן.
ואלו מסקנות המאמר מ – 2014 –
"Delaying surgery for proximal humeral fracture mal not affect the mortality rate, but it is likely to increase inpatient morbidity, postoperative length of stay, and nonroutine discharge"

גם כותבי מאמר זה מדגישים כי מסקנותיהם אינן חד משמעיות וכי תוצאות והשלכות שבר פריקה עשויות להיות מושפעות מאין סוף גורמים ולא בהכרח עיתוי הניתוח. כך הובהר באותו מאמר –

"Although we controlled for a large number of measures of medical complexity, it is possible that the influence of provider-related factors on operative delay for PHF actually might still be party explained by other confounding factors, unknown to us"

64. ד"ר מנדס, המומחה מטעם התובעים, ביקש לאושש עמדתו מתוך מאמר נוסף שפורסם קודם לניתוח, בשנת 2007, במסגרתו צוין כי המטופלים שנבחנו במאמר נותחו תוך 72 שעות. ואולם הובהר ע"י מומחה הנתבעת, ד"ר ספרן, ואני מקבל הבהרתו לעניין זה מתוך עיון במאמר גופו, כי החולים נושא המאמר מ 2007 הם כאלה אשר נעשתה בעניינם החזרה סגורה של השבר, להבדיל מעניין דנן בו בוצעה החזרה פתוחה, במסגרתה מבצעים חתך בעור ומחזירים את העצם השבורה למצבה הקודם, במצב של החזרה סגורה אכן קיימת חשיבות מהותית לביצוע הניתוח בהקדם למניעת הידבקויות של חלקי השבר לא כן בעניין ניתוח דנן שעניינו בקיבוע חיצוני ( וראו לעניין זה עדותו הברורה של ד"ר ספרן עמ' 151-152 לפר' מיום 15.1.18).

מכל מקום לא הובאה כל ראייה לכך שהזיהום שהתפתח אצל התובעת הורתו בעיכוב הניתוח משך שבוע ימים, ובוודאי שלעניין זה לא הובאה כל חוות דעת מומחה בתחום הזיהומי, ויפים עניין זה הדברים שנאמרו בעניין תא ( באר-שבע) 2987-08 - אסתר מולאים נ' שירותי בריאות כללית , (2013) –

"כבר כאן יש להעיר כי מאחר ועיקר המחלוקת בין הצדדים הייתה בשאלות הקשורות לזיהום חיידקי, עדיף היה אם הייתה התובעת מגישה, בנוסף לחוות דעתו של המומחה בתחום האורתופדיה, חוות דעת מטעם מומחה למחלות זיהומיות ולא מסתפקת בחוות דעת מטעם פרופ' מנדס, שזה אינו תחום מומחיותו. תקנה 127 ביחד עם תקנה 125 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד - 1984, אינן מחייבות שמומחה רפואי יחווה דעתו רק בתחום מומחיותו, אך משקלה של עדות מומחה, שאינו בעל מומחיות מתאימה, נמוך יותר..."

עצם העובדה שהזיהום החל להתפתח מספר חודשים לאחר הניתוח יש בה ללמד כי הורתו בניתוח עצמו והוא מהווה חלק מסיכוני אותו ניתוח.

65. מנגד הוצגו מאמרים אשר קדמו למועד האירוע ומהם עולה באופן ברור כי לגבי מטופלים צעירים עם שבר פריקה ובוודאי שבר פריקה מורכב דוגמת התובעת יש מקום לביצוע ניתוח קיבוע חיצוני, כפי שבוצע ע"י ד"ר מוזס, כאשר אין כל הערות לעניין עיתוי הניתוח בכל הקשור להצלחתו, לעניין זה ראו, כדוגמה, המאמר מ 2007-

"Mini external fixation of two & three part proximal humerus fractures" ( עמ' 65-70 למוצגי הנתבעת)

ומאמר משנת 1997 -
"Percutaneous fixation of three and four part fractures of the proximal humerus" (עמ' 71-76 למוצגי הנתבעת)

במאמר זה משנת 1997 צויין מפורשת כי בפגיעה מסוג שבר פריקה מרובע עשויה להיות פגיעה בכלי דם, לפיכך יש חשיבות לביצוע החזרת הפריקה בהקדם, כפי שנעשה בעניין דנן בו הפריקה הושבה בהצלחה למקומה (" רדוקציה") באופן מיידי, לפיכך צודקים ד"ר מוזס וד"ר ספרן בקביעתם כי מעת שאין עוד לחץ על כלי הדם יורדת החשיבות לניתוח מיידי בטווח של ימים, כך שניתוח בטווח של שבועיים ממועד החבלה עומד בגדרי הסבירות והפרקטיקה הנוהגת .

66. עוד נפנה למאמר משנת 2000 –
"Evaluation and management" (סומן נ/3)
המבהיר כי בכל הקשור לביצוע ניתוח קיבוע פנימי או חיצוני ביחס להחלפת מפרק יש חשיבות לגיל המטופל ולאיכות העצמות ומכל מקום אין הוא מייחס חשיבות לעיתוי הניתוח.

לעניין זה ראוי לציין כי, פר' מנדס, המומחה מטעם התובעים מייחס בחוות הדעת שלו חלק נכבד מנזקי התובעת לסוג הניתוח שבוצע, טענה שכאמור התובעים זנחו לאור המאמרים הברורים הנזכרים מעלה, ואולם על אף זניחת הטענה בסוף ההליך אין להתעלם מהחלק הנכבד שתפסה טענה זו, שאין בה ממש, בהליך שלפני, ויש בדבר ללמד כי למעשה היה נסיון מצד התובעים לטעון כל טענה אפשרית לרשלנות מצד הנתבעת מבלי שהיו לטענות אלו בסיס של ממש.

67. זאת ועוד, המאמר מ 1998, מאמר שהנזכר אף בחוות דעתו של פר' מנדס ( ראה צרופה 1 לחוות הדעת המשלימה שלו מיום 9.4.17) שכותרתו –
"Assessment and Management of Three-Four Part proximal humeral fractures"
(להלן – המאמר מ 1998 ), מציין באופן ברור, מפורש וחד משמעי כי לא אובחנו שינויים מהותיים בין ניתוחים שבוצעו מיד לאחר החבלה או כאלו שבוצעו עשרה ימים לאחריה –
"Review of outcomes after different surgical procedures showed operation times between 0 to 10 days after injury, There did not seem to be any advantage to either immediate or delayed surgery…"(הדגשה שלי – צ.ו)

68. לבסוף נוסיף ונתייחס למאמר שפורסם באתר YNET בשנת 2007 ממנו משתמע, לכאורה, כי ראוי לבצע ניתוח מיידי במקרה של פריקה עם שבר תזוזה בכתף, לגביו הבהיר ד"ר מוזס, ואני מקבל את הבהרתו זו, כי לבד מהעובדה שאין מדובר במאמר רפואי מדעי המפרט באופן פרטני את הנדרש בנסיבות ספציפיות, הרי שכוונת האמור היא לכך שיש צורך בקיום ניתוח דחוף להבדיל מקביעת ניתוח אלקטיבי לפרק זמן ארוך וכי ניתוח המתבצע תוך 3-4 שבועות ממועד החבלה עונה על הגדרה זו, וכי התובעת נותחה במסגרת הזמן הראויה ( עמ' 166 לפרוטוקול 17.1.18 ; עמ' 167 שורות 1-5 עמ' 173 שורות 26-27 ; עמ' 174 שורות 4-11).

69. ואם כן, אם נבוא לסכם הדברים, נראה כי קיימים מאמרים שונים בסוגיית עיתוי הניתוח והדעות בהן חלוקות לכאן ולכאן, ומכל מקום אין בנמצא מאמרים ברורים, קודם למועד הניתוח נושא התביעה, המבהירים באופן חד משמעי כי בכל נסיבה קיימת חובה לבצע ניתוח לקיבוע שבר פריקה תוך פרק זמן בן ימים בודדים בלבד.

וכאן עלינו לזכור את העיקר אשר ראוי שידריכנו במבט על תביעה זו – עסקינן בניתוח קיבוע חיצוני לשבר פריקה מורכב בכתף, וזאת אחר שניתן טיפול מידי ומקצועי לתובעת מיד עם הגעתה למיון בדרך של השבת הפריקה למקומה ( עניין שאינו פשוט כלל ועיקר בשבר מורכב, כך ע"פ עדותו של ד"ר מוזס שהוא, כאמור, מבכירי מנתחי הכתף בארץ), כאשר הניתוח עצמו בוצע בטווח של שבועיים ממועד החבלה – מועד שעל פניו סביר ביותר, נוכח עדותם של כלל המומחים והרופאים האורתופדים שהעידו לפני מטעם הנתבעת , ואשר עדותם הייתה מהימנה עלי ושוכנעתי כי היא נבעה מתוך ידיעתם ונוהגם המקצועי השוטף, ואשר הבהירו כי מדובר בעניין שיגרתי ששברים מורכבים מטופלים בפרקי זמן של עד חודש, וכאשר פרק הזמן של שבועיים הורתו, בין השאר, בעובדה שהתובעת הייתה לפני לידה – לידתה התרחשה שישה ימים לאחר הפגיעה, והניתוח עצמו בוצע כשבוע לאחר הלידה עצמה.
במבט רחב ומקיף של כלל הנסיבות, אין לראות כל רשלנות בהתנהלות הצוות הרפואי מעת הגיעה של התובעת לחדר המיון ועד לביצוע הניתוח בפועל, כשבועיים לאחרי כן וכשבוע לאחר הלידה.

70. סוף דבר - שוכנעתי מעבר לכל ספק כי אין למצוא רשלנות בהתנהלות הצוות הרפואי בכל הקשור לעיתוי ביצוע הניתוח, וכי עיתוי הניתוח נקבע אחר שיקול דעת רפואי סביר הן בכל הקשור לדחייתו אחר הלידה והן בכל הקשור להמתנה של מספר ימים אף לאחריה, וכי אין מדובר בעיכוב משמעותי בביצוע הניתוח העולה כדי רשלנות.

אך אוסיף ואומר אף יותר מכך - גם אם יסבור הסובר כי הנתבעת התרשלה בכך שהמתינה פרק זמן ארוך מדי לאחר הלידה עד לביצוע הניתוח וכי ראוי היה לבצע את הניתוח מיד לאחר הלידה או לכל המאוחר יום – יומיים לאחריה, הרי שגם בכך לא יהא בכדי לקבל את תביעת התובע שכן לא הוכח כל קשר סיבתי בין עיכוב ביצוע הניתוח במספר ימים לאחר הלידה לבין נזקיה של התובעת, הכל כפי שיפורט להלן

העדר קשר סיבתי בין התנהלות הנתבעת לנזקי התובעת

71. כאמור, לא מצאנו כי הוכחה רשלנות מצד הצוות הרפואי שטיפל בתובעת מעת הגיעה לחדר המיון בבית החולים עבור ללידה ועד לביצוע הניתוח. להלן נראה כי גם אם שגינו במסקנתנו זו וכי יש לראות בעיכוב בביצוע הניתוח משום רשלנות הרי שלא הוכח הקשר הסיבתי בין רשלנות נטענת זו לבין נזקי התובעת.

עיון בחוות דעתו של המומחה מטעם התובעים, פר' מנדס, מלמד כי אין הוא מצביע באופן ברור מהו הגורם לנזקיה של התובעת והפגיעה בכתפה, בחוות דעתו מיום 10.10.13 ומיום 1.1.15 הוא מציין את הדברים הבאים –

"תוך כדי המעקב הזדהם מקום יציאת הפינים בעור ובעקבותיהם הזדהם ראש הזרוע המרוסק וכל מפרק הכתף. הפינים הוצאו והקיבוע החיצוני פורק...ב 29.6.09 נותחה שנית לניקוי הזיהום . כריתת שרידי ראש הזרוע שעבר גם נמק א – וואסקולרי ( AVN) וגם נמק ספסטי והכנסת משתל צמנט זמני רווי אנטיביוטיקה. כיום נותרה גב' ט. עם כתף ימין שמוטה ורפויה....שכלל אינה מתפקדת"

פר' מנדס אינו מציין באופן ברור מהו הגורם לחוסר התיפקוד ואולם ניתן להבין מדבריו כי הדבר נובע להערכתו מהזיהום שהתפתח בכתפה של התובע, בין הזיהום שהורתו ב AVN ובין הזיהום שהתפתח כתוצאה מהפינים בקיבוע. מאידך, בחוות דעתו המשלימה מ – 10/16, נראה כי פר' מנדס מייחס את הנזק לזיהום שהפתח בעקבות ביצוע הקיבוע החיצוני תחת שימוש בהחלפת המפרק ( ראו סע' 2-3 לחוות הדעת הנזכר בעמ' 3 לחוות הדעת), אלא, שכאמור, מטענת הרשלנות הנוגעת לסוג הניתוח חזרו בהם התובעים.

ואם כן עלינו לבחון - האם יש קשר סיבתי בין הזיהום הנזכר לרשלנות הנזכרת בעניין עיתוי הניתוח? התרשמתי כי יש לשלול הקשר הסיבתי בן הדברים.
72. ד"ר ספרן הבהיר בחוות דעתו כי נזקה של התובעת הורתו בשילוב של תוצאות הזיהום שנגרם מהפינים המתכתיים בהם נעשה שימוש בעת הקיבוע החיצוני, כאשר מדובר בסיכון קיים, של ניתוחים מסוג זה וכן בשל התמוטטות ראש ההומרוס ( AVN) שהורתה באופי החבלה ללא כל קשר לסוג הניתוח או עיתוי ביצועו.

ד"ר מוזס טען מאידך, כי הזיהום בכתפה של התובעת הורתו, אך ורק, בזיהום שמקורו מעצם הקיבוע החיצוני, עניין המהווה את אחד הסיכונים בביצוע ניתוח מסוג זה, ואין לו כל קשר לעיתוי ביצועו של הניתוח, ואולם, וזה עיקר, גם הוא מבהיר של – AVN אין קשר עם עיתוי הניתוח. לפיכך, גם אם נקבל את עמדתו הרחבה יותר של ד"ר ספרן לפיה הזיהום הורתו הן בנמק אוסקולרי ( AVN) והן בזיהום כתוצאה מהניתוח, הרי שלא הוכח כל קשר סיבתי בין עיתוי ביצוע הניתוח לבין נזקים אלו.

כך לאישוש טענותיו אלו הביא ד"ר ספרן, בין השאר, מאמר שפורסם בשנת 2016 ושכותרו – "Rate of avascular necrosis and time to surgery in proximal humerus fractures" המבהיר כי ה- AVN הורתה במורכבות החבלה בתחילתה ולא בזמן שעבר עד לקיבוע הניתוחי, באותו מאמר צוין מפורשות כי אין מקום למהר ולנתח אלא ניתן לטפל בשבר בצורה סמי אלקטיבית. ואם נצטט מלשון המאמר הנזכר –
"Results time to surgery (less than or greater than72 h) and patient age did not correlate with development of AVN after PHF…Notably, the number of fracture fragments did influence the rate of AVN identified in patients with PHF"

ומכאן אף מסקנת כותבי המאמר –

"Conclusion Early opretive intervention does not appear to decrease the rate of devascular nercrosis after PHF"(נספח לחוות הדעת המשלימה מיום 18.6.17)

מסקנות אלו של כותבי המאמר מתיישבות עם עמדתו של ד"ר ספרן לפיה AVN והזיהום המתפתח בעקבותיו הורתם בחומרת החבלה עצמה ולא בפרק הזמן עד לניתוח.

ובמילים אחרות, לא נראה כי הקדמת ההתערבות הניתוחית הועילה למנוע את התמוטטות עצם ההומרוס כאשר זו נגרמה במהלך החבלה, יתר על כן, ככל שמדובר בשבר סבוך יותר, דוגמת הנדון בו עסקינן בשבר בן 4 חלקים, הסיכון להתמוטטות ראש ההומרוס על הנזקים הנלווים לה גדלים.

73. ראוי לציין כי גם במאמר זה משנת 2016 צוין באופן מפורש על ידי כותבי המאמר ( ל.א ארצ'ר ו א. פיורי) כי, למיטב דעתם, אין כל ספרות רפואית ממוסמכת שחקרה את השפעת עיתוי ההתערבות הניתוחית ושיעור ה – AVN. ממילא ברור שלא היתה קיימת פרקטיקה רפואית שענינה הקדמת עיתוי הניתוח בשבר מורכב לצורך מניעת התפתחות AVN.

ודאי שכך הם הדברים אף לגבי עצם הזיהום שהורתו, כאמור, בפינים בהם נעשה שימוש בעת הקיבוע. הסיכון לזיהום כתוצאה מהשימוש בפינים קיים ומהווה חלק מסיכוני אותו ניתוח, ואולם אין כל נפקות מתי נעשה הקיבוע, מעת שזה נעשה עולה החשש לזיהום וזאת למרות השימוש באנטיביוטיקה כפי שנעשה בנדון.

מאמרים הדוחים קשר בין נזק לכתף כתוצאה מעיכוב בעיתוי הניתוח ניתן למצוא אף בתקופה שקדמה לניתוח דנן, ולמעשה אין בנמצא מאמרים שקדמו לניתוח ואשר אוששו קשר סיבתי בין עיתוי הניתוח לבין מצב הכתף. כך , כדוגמה, במאמר משנת 1998, אותו הזכרנו לעיל, צוין מפורשות כי לא אובחנו שינויים מהותיים בין ניתוחים שבוצעו מיד לאחר החבלה או כאלו שבוצעו עשרה ימים לאחריה –
"Review of outcomes after different surgical procedures showed operation times between 0 to 10 days after injury, There did not seem to be any advantage to either immediate or delayed surgery…"

74. גם ד"ר מוזס, הבהיר כי נזקיה של התובעת, שעניינם במצב של " כתף קפואה" הורתם בעצם חומרת החבלה שנגרמה לתובעת, ומכך שמפרק הכתף שלה נהרס בעקבות נפילתה, ד"ר מוזס אף הבהיר לתובעת במהלך ביקורה אצלו ביום 20.12.11 לאחר ניתוחה השני, ניתוח לו נדרשה בשל זיהום שהחל להתפתח בכתפה בשל הפינים שהותקנו במקבע החיצוני בכתפה, כי אין מקום להחליף את מפרק הכתף בשל גילה הצעיר וכי המצב ממנו היא סובלת הורתו בנפילה ובחבלה עצמה. ועיקר – ד"ר מוזס הבהיר באופן חד משמעי –

"גם אם היה מבוצע ניתוח לשיחזור השבר באופן מיידי, לא היה בכך להשפיע על מהלך ההחלמה והתוצאה...אין חשיבות או השלכות למועד ביצוע הניתוח מבחינת הסיכון לנמק אווסקולרי או זיהום. אין זה משנה אם מבצעים את הניתוח מספר ימים לאחר החבלה או לאחר פרק זמן ממושך יותר מבחינת הסכנות או הסיבוכים..." (סע' 15-16 לתצהירו)

75. כאמור, לגישתו של ד"ר מוזס נזקיה של התובעת הורתם בזיהום שנגרם לה בכתף, ובלשונו –
" ש. הסיבה למצבה הקשה הוא הזיהום שהתפתח בעקבות הניתוח?
ת. כן.
ש. לא קשור לנמק ווסקולרי?
ת. היה לה נמק אבל זה לא היה ווסקולרי. זה היה נמק זיהומי.
ש. אז הנמק הוא כתוצאה מזיהום?
ת. כן " ( עמ' 165 לפרוטוקול מיום 17.1.18 שורות 13).

ד"ר מוזס חידד בחקירתו והבהיר כי לא נגרמה לתובעת פגיעה עיצבית כתוצאה מהחבלה וכי עיקר נזקיה הם מהזיהום שנגרם בכתפה כתוצאה מפיני הקיבוע שזה סיכון ידוע בניתוחים מסוג זה, ובלשונו –

"ש. מאיפה החלטת שאין לה פגיעה עיצבית?
ת. נכתב שאין...
ש. AVN יכול גרום לפגיעה עיצבית?
ת. לא. לגבי מתי זה נגרם- הפגיעה העיצבית הייתה יכולה לקרות בזמן פריקה, כשהכתף מחוץ למקום. ד"ר אורי (= הכוונה לד"ר אורי אופיר- צ.ו) החזיר למקום ומאותו רגע המצב השתפר...העצב יכול להתאושש לבד. העצב לא היה פגוע קשה, הייתה רק בעיה תחושתית ולא מוטורית. לכן הוא התאושש. יש רגנרציה ולנריה של העצב והוא התאושש. יש שלוש דרגות של פגיעה בעצב. כשמקבל קונטוזיה כמו הגברת (= התובעת – הערה שלי – צ.ו), אז הוא מתאושש בקלות" (עמ' 319 ש' 23 ואילך לפר')

לגבי הסיכון לקריעת הגידים והשרירים התומכים בכתף פרוקה , הבהיר ד"ר מוזס כי אלו נקרעו בזמן החבלה והפריקה ובוודאי לא במהלך ההמתנה לניתוח –

"...על הגבשושית מחוברים שלושה גידים ועל הקטנה גיד אחד, והרועות שמחזיקות ברור שנקרעו בזמן הפריקה.
ש. הם המשיכו להיקרע?
ת. הם היו קרועים..." (עמ' 320 ש' 8-14 וכן ש' 17-18 לפר')

וכן העיד כי אין סכנה לפגיעה בכלי דם לאחר השבר או החבלה עצמם –

"אם זה בכתף, אם זה לא בזמן השבר, אין פגיעה בכלי דם אחר כך" (עמ' 321 ש' 2-3 לפר')

וכמו כן –

"ש. ...אני מבין שאין חשיבות או השלכות למועד ביצוע הניתוח מבחינת הסיכון לנמק ווסקולרי או זיהום?
ת. לא. נכון, נכון.
ש. אין חשיבות
ת. לא "( עמ' 145 ש' 13-18 לפר')

ד"ר מוזס הבהיר, כאמור, כי מצבה של התובעת נובע אך ורק מהזיהום בכתפה שכלל אף נמק זיהומי, זיהום זה לא תלוי בעיתוי הניתוח או באי הפעלת הכתף אלא מקורו בהתפתחות זיהומית מהפינים ששמשו לקיבוע, זיהום שכזה מהווה סיכון של 1% בניתוחים מסוג זה , ולרוע מזלה של התובעת הוא נגרם לה ( עמ' 165 ש' 9-13 לפר')

76. ושוב, עדותו זו של ד"ר מוזס אוששה בחקירת המומחה ד"ר ספרן שאף הוא הבהיר כי לא נגרמה פגיעה עצבית משמעותית לתובעת וכי מעת השבת הפריקה למקומה אין סיכון של פגיעה עצבית מתפתחת –

"...ההחלטה לבצע החזרה של הפריקה מוקדם הינה החלטה נכונה ולעשות זאת באמצעים הקלים. החזרה של חלקי השבר למקומם וקיבועם אינה משנה לעניין זה ולכן לא מהווים שיקול בזירוז מועד הניתוח" (עמ' 327 ש' 26-28 לפר')

77. מנגד, לא הובאה לפני כל ראיה ממשית מצד התובעים כי המגבלה בכתף, או כי הנמק בכתפה אין הורתם בזיהום, שהוא חלק מסיכוני ניתוח בכתף הכולל קיבוע בפינים ועוצמת החבלה, וכי הורתם בשיהוי ביצוע הניתוח משך כשבועיים ממועד החבלה, ומצאתי לקבל את עמדתו הנחרצת של ד"ר מוזס שהוא מנתח כתף מוביל, וד"ר ספרן, המומחה מטעם הנתבעת, כי באופן ברור עסקינן בנזקים שהורתם בעיקר בעצם החבלה ומהותה ובזיהום שהתפתח לאחר מכן בעקבות הניתוח, ולהעדיפה על עמדתו של פר' מנדס שלא אוששה כדבעי ולמעשה הייתה העלאה סתמית של ספקולציות שונות של אין ספור גורמים אפשריים לנזק בכתפה של התובעת ( פגיעה בעצב האקסילארי, שחיקה בקטעי השבר בשל חלוף הזמן עד הניתוח, בחירת סוג הניתוח, תרומה של הזיהום, פגיעה בכלי דם ועוד).

78. אם כן, אם נבוא ונסכם הדברים – נזקיה של התובעת אשר עיקרם בהגבלה של הפעלת הכתף הורתם בעצם החבלה והפגיעה במפרק הכתף ובזיהום שהתפתח בעקבות הניתוח שעברה, עניין המהווה חלק מסיכוני אותו ניתוח, ואין הורתו ברשלנות כלשהי הנוגעת לאופן ביצוע ניתוח הכתף או עיתוי ביצועו, וממילא אף לא מתקיים כל קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת, טענות אותן אינני מקבל כאמור, לבין נזקיה של התובעת.

ההנחיה שלא להפעיל את הכתף לאחר הניתוח

79. פרופ' מנדס עמד על כך שההוראה שלא להפעיל את הכתף לאחר הניתוח הובילה למצב של " כתף קפואה". פר' מנדס ביקש להיסמך באשר לעמדתו זו באמור בעמ' 380 למאמר שצורף ע"י הנתבעת-Displaced three and four part proximal humerus fractures:evaluation and management. ( להלן – המאמר הראשון).
וכן לאמור בעמ' 435 במאמר נוסף שצרפה הנתבעת הקרוי- Mini external fixation of two and three part proximal humerus fractures, בו צוין-
"a sling was utilised for comfort and patients were encouraged to begin actively moving the involved extremity from post-operative day one" ( להלן – המאמר השני).
וכן באמור בעמ' 298 במאמר נוסף שצרפה הנתבעת הקרוי- "Percutaneous fixation of three and four part fractures of the proximal humerus ( להלן – המאמר השלישי) בו צוין -
- "passive exercises in the plane of the scapula without rotation begin on the first day after operation"

80. אחר שבחנתי בחון היטב את המאמרים אליהם הפנה מומחה התובעת ועיינתי בעדויות עדי הנתבעת מצאתי כי אין לקבל אף טענה זו, וזאת הן בשל כך ששוכנעתי כי ההוראה שלא להפעיל את הכתף בשבועות הסמוכים לניתוח הייתה הפרקטיקה הנוהגת וראויה בנסיבות החבלה ומהות הניתוח הכולל החזרה פתוחה של שבר ושימוש במקבע חיצוני לצורך חיזוקו ושימורו של שבר קשה בין 4 חלקים והן בהעדר קשר סיבתי בין הוראה זו לנזקי התובעת.

81. המומחה מטעם הנתבעת, ד"ר ספרן התייחס באופן פרטני למאמרים שצויינו ע"י פר' מנדס והבהיר כי יש לבחון את המקרה הפרטני הנמצא לפני המומחה הניתוח. בנדון, עסקינן בשבר מסובך אשר הניתוח בעניינו היה ניתוח פתוח ששילב חיבור פנימי של השבר המורכב עם חוטי מתכת ומקבע חיצוני שחובר לעצם עם פינים ולכן–

"...הגישה המקובלת בוודאי בשברים מורכבים כמו שלושה וארבעה חלקים. שכמו שאמרתי שחלק גדול ממה שמחזיק את הגבשושיות זה חוטים, אם אנחנו נפעיל אותם מוקדם הסיכוי שהגבשושיות יתנתקו וילכו לעזאזל ולא יתחברו הוא עצום, ואז הניתוח יהיה קטסטרופה. לכן...מקובל בספרות...אתה נותן בדר"כ 4 שבועות של שקט. נותן לזה לנוח, קודם כל שיתחבר , אם תהיה אחר כך הגבלת בתנועה נפתור אותה, אבל שהגבשושיות יתחברו והחלקים יתחברו אחד לשני, כי אחרת תהיה בעיה גדולה יותר....כאשר אתה מקבע את הגבשושיות ... ואתה מחזק אותן באמצעות חוטים בעיקרם, אתה לא רוצה להפעיל כוחות גדולים יותר או מדי, עד שהביולוגיה שאחראית על החיבור של החתיכות האלה למקום תפעל"" (עמ' 135 – 136 לפר' מיום 15.1.18)

ובמילים אחרות, גם אם קיימים מצבים בהם ניתן, ואולי אף רצוי, להמליץ על הפעלת כתף בימים הראשונים שלאחר הניתוח, הרי שבמקרה הפרטני המצוי לפנינו ששילב שיטת קיבוע פנימי באמצעות חוטים עם מקבע חיצוני, הייתה חשיבות רבה לגבש את הגבשושית קודם להפעלת הכתף, ובלשונו של ד"ר ספרן –

"...הפעלה ( מוקדמת) של הכתף, במקרים שבהם השבר הוא שבר מורכב והקיבוע לא יכול לתפוס את כל החלקים באמצעים הטובים ביותר כמו במקרה הזה – הפעלה מוקדמת היא לא נכונה, היא לא מקובלת במרבית המקרים והסיכון בה גבוה מאוד" (עמ' 137 ש'12-16 לפר')

82. ד"ר ספרן לא התעלם בעדותו מהמאמרים אליהם הפנה מומחה התובעים אך הבהיר כי יש בציטוטים החלקיים מתוכם בכדי לעוות את תוכנם. כך בכל הקשור למאמר הראשון והשני הפעלת הכתף התייחסה לניתוח מסוג החלפת מפרק או לניתוח סגור אשר לא התקיימו בעניין דנן (שכן בנדון עסקינן בניתוח פתוח לקיבוע השבר באמצעות מקבע חיצוני וראו עמ' 155-157 לפר'), כך כדוגמה –
"אבל הוא (= המאמר השני – ה.ש – צ.ו) לא מדבר על המקרה שלנו , הוא מדבר על שבר, על שברים בהם ניסו לעשות החזרה סגורה ולכן הם אומרים שמה אל תחכה הרבה זמן, כי אם תחכה יותר מדי זמן ההחזרה הסגורה, שזה הייתה מטרת המחקר, תהייה יותר קשה. אבל אנחנו מדברים על משהו שהוא קצת שונה" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 158 ש' 16-20 לפר').

ובהתייחס למאמר השלישי אותו הביאו התובעים כראייה לכך שהגישה היא להפעיל את הכתף מיד לאחר הניתוח, הבהיר המומחה כי המאמר מתייחס ל - passive exercises in the plane of the scapula היינו דווקא לתרגילים פסיביים, היינו מטפל הוא זה שמרים למטופל את היד ( ואכן הומלץ לתובעת על ביצוע פזיותרפיה מיד לאחר הניתוח, זאת להבדיל מהפעלת הכתף עצמה – ראו עמ' 28 למוצגי הנתבעת) מכל מקום, ד"ר ספרן מפנה את שימת הלב כי גם לעניין זה הדעות חלוקות – יש הסוברים כי ראוי להפעיל את היד מיד, יש הסוברים שיש להמתין שבועיים ואילו בארץ לרוב נוהגים להמתין כארבע שבועות, ובלשונו –

" ...באופן עקרוני, האם להפעיל מוקדם או לא מוקדם? זה משהו שלא מקובל ולא אחיד על כולם. אנחנו והרבה מאוד אנשים עושים בקיבוע מהסוג הזה בשבר מורכב, מחכים 4 שבועות ואז מתחילים להפעיל. יש כאלה שרוצים להפעיל הפעלה פסיבית כלומר לא שהמטופל מרים אלא מישהו מרים לו את היד מוקדם יותר.. אבל כבר אנחנו רואים שיש כאלה שעשו את זה אחרי יומיים, יש כאלה שמחכים שבועיים, אנחנו מחכים 4 שבועות ... יש מאמרים רבים שמראים שהפעלה מוקדמת גורמת לכישלון יותר גדול, ולכן מתחילים אחרי 4 שבועות ולא מסכנים את הניתוח כי הבעיה...שתיווצר או עשויה להיווצר מהפעלה מאוחרת יותר היא הדבקויות של הרקמות והידבקויות ניתן לשחרר בצורה פשוט היותר, או פזיותרפיה או הידרותרפיה או אפילו בניתוח מאוחר יותר לשחרר את ההידבקויות. תלישה של הגבשושיות, שזה האופציה השנייה אם הפעלת מוקדם יותר והפעלת כוחות על הקיבוע תגרום לתלישה שלהם. א – זה מחייב ניתוח חוזר, ב – התוצאות לטווח רחוק הן פחות טובות. לכן מבין שני הסיכונים של כישלון או אפשרות שהשיקום יהיה ארוך יותר ונצטרך לעשות עוד הפעלה יותר ממושכת כדי להשיג את התנועה. אנחנו את התשובה כבר קיבלנו מזמן מההכרות של ההפעלה המאוחרת יותר" (עמ' 138 לפר')

מהסברו המפורט של ד"ר ספרן אנו למדים שלושה - האחד, יש מחלוקת באשר לפרק הזמן שיש להמתין עד להפעלת הכתף במקרה של שבר מורכב, גישתו של ד"ר ספרן היא כגישתו של ד"ר מוזס, המנתח במקרה הנדון, כי יש להמתין כ3-4 שבועות עד להפעלת הכתף בניתוח פתוח של שבר מורכב, העניין השני – בנדון, בהתייחס לסוג השבר ואופי הניתוח שיקול הדעת חייב המתנה עד להפעלת הכתף על מנת לאפשר את איחוי שברי הגבשושית, והעניין השלישי – אין קשר סיבתי בין אי ההפעלה לבין ההגבלה בתנועת הכתף של התובעת שכן אי הפעלה יכולה לגרום לכל היותר להידבקויות של הרקמות אותן ניתן לשחרר בפעולה פשוטה יחסית, זאת להבדיל מנזקי התובעת שהורתם, כאמור, בזיהום שנגרם בכתפה ואשר גרם לשיתוקה החלקי.

83. לבסוף, לא הובאה כל ראיה הסותרת את טענת ד"ר ספרן וד"ר מוזס כי נזקיה של התובעת נובעים מהזיהום בכתפה, כשם שלא הובאה כל ראיה שהזיהום נגרם כתוצאה מאי הפעלת הכתף – ואם כן בכל מקרה לא הוכח, קשר סיבתי בין אי הפעלת הכתף משך כשלושה שבועות לאחר הניתוח לבין מגבלת התנועה ממנה סובלת התובעת. ממילא אף טענה זו של התובעים יש לדחות.

העדר הסכמה מדעת

84. התובעת הוסיפה וטענה, לחלופין, כי גם אם ימצא בית המשפט כי מקור הנזק של התובעת טמון אך ורק בזיהום שנגרם לה, הרי שאז קמה בנדון תחולה לדוקטרינת ההסכמה מדעת. בהתאם לדוקטרינה האמורה, כאשר מוכיח תובע, כי לא היה נותן הסכמה מדעת לטיפול שגרם לו לנזק, אילו היה מקבל את המידע הדרוש, זכאי הוא לפיצוי בגין כל רכיבי הנזק שנגרמו לו כתוצאה מאי מתן ההסכמה.

85. במסגרת כתב התביעה, טענה התובעת כי לא נתנה הסכמה מדעת לטיפול שניתן לה, ובכלל זה לאופן ביצוע הניתוח כפי שבוצע בפועל. גם בעדותה התובעת עמדה על כך כי לא קיבלה כל הסבר בדבר הסכנות והסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח, להוציא עניין ההרדמה, וגם ברשומה הרפואית אין כל זכר להסבר כלשהו שניתן בעניינים אלו, לרבות טופס ההסכמה לניתוח עליו חתמה, שאינו מכיל כל הסבר אודות הסיכונים הכרוכים בניתוח, ובפרט הסיכון בדבר הזיהום.
לטענתה, במקרה דנן, הזיהום שהתפתח לאחר הניתוח מקורו בשיטת הניתוח שנבחרה, קרי, שימוש במקבע חיצוני על הפינים החיצונים שלו. בשיטת ניתוח זו, קיים סיכון מוגבר לזיהום בהשוואה לשיטות הניתוח האחרות שניתן היה לבחור בהן כדוגמת הקיבוע הפנימי או החלפת משתל. לטענת התובעת לא נמסר לה אודות הסיכונים הטמונים בניתוח עם קיבוע חיצוני וכי לו היה נמסר לתובעת כי על הפרק עומדות שיטות ניתוח אחרות בהן הסיכון לזיהום על כל הסכנות הגלומות בו כמו צורך בניתוח נוסף, תקופת החלמה ממושכת, תוצאה נחותה/מגבלה תפקודית כתוצאה מהזיהום, אז היא הייתה מעדיפה לבחור בשיטת ניתוח בה הסיכון לזיהום הוא פחות. ומכל מקום, גם אם נאמר כי קיימת עמימות באשר להחלטתה של התובעת במידה והמידע הנדרש היה נמסר לה, יש לזקוף את אותה עמימות לחובת הנתבעת, אשר בשל מחדלה נמנע מן התובעת לקבל את המידע האמור ולגבש החלטה מושכלת לעניין שיטת הניתוח העדיפה מבחינתה מבין מספר שיטות ניתוח שהיו גם אפשריות.

כדרכי, קודם שאדון בטענה זו אביא, בקצור מילין, מעקרו של הדין הנוגע לדוקטרינת ההסכמה מדעת.

הסכמה שלא מדעת – עיקרו של דין

86. הסכמה מדעת, כשמה כן היא, כוללת אלמנט של הסכמה מצד המטופל וחובת גילוי מצד הרופא. על מנת לקבל את הסכמתו האמיתית של המטופל לטיפול המוצע, חובה על הרופא למסור לו מידע על היבטים שונים של הטיפול, ואי גילוי מידע רלוונטי לגבי הטיפול מקעקע את ההסכמה שניתנה לטיפול. לכן, אנו נוהגים לדבר בנשימה אחת על הסכמה מדעת ועל חובת הגילוי. לפני חקיקת חוק זכויות החולה התשנ"ו- 1996 (להלן – חוק זכויות החולה), הפרת חובת הגילוי נדונה במסגרת דיני הנזיקין בעוולת התקיפה ובעוולת הרשלנות, וניתן לבחון אותה גם במסגרת דיני החוזים. השימוש בעוולת התקיפה הלך ופחת במהלך השנים אך היא עדיין יכולה לשמש כעילת תביעה. בעקבות חקיקת חוק זכויות החולה, נוספה לסל העילות הנזיקיות גם העילה של הפרת חובה חקוקה; על מנת לפסוק לתובע פיצוי בגין הפרת חובת הגילוי במסגרת עוולת הרשלנות או העוולה של הפרת חובה חקוקה, יש להוכיח נזק וקשר סיבתי בדמות סיבתיות ההחלטה.

87. לצורך החלתה של דוקטרינת ההסכמה מדעת, הוחלט בפסיקה, במהלך השנים, לדחות את מבחן " הרופא הסביר", המתעלם מצרכי המטופל ומרצונותיו, ומשכך נתפס כמבחן פטרנליסטי, ולהעדיף תחתיו את " מבחן החולה הסביר", הנותן דגש דווקא לצרכי המטופל ולזכותו לאוטונומיה, ובתוך כך, נקבע כי חובת הגילוי כוללת את כל המידע הדרוש למטופל באופן סביר על מנת לקבל החלטה מושכלת בדבר טיפול או הליך רפואי זה או אחר ( ראו: ע"א 3108/91 רייבי נ. וייגל (1993); ע"א 434/94 ברמן נ. מור (1997); ע"א 8126/07 עזבון צבי נ. בית החולים ביקור חולים (2010); ולאחרונה – ע"א 8710/17 פלוני נ. כללית (2019))

אומנם בעניין קדוש 1303/09 מרגלית קדוש נ. בית החולים ביקור חולים (2012) הציע כב' השופט י' עמית לשנות קמעה את המבחן הנוהג ביחס לחובת הגילוי, ולבחנו על-פי מבחן החולה הסביר בנסיבות החולה הספציפי – כפי שהוא נחזה בעיניו של הרופא הסביר, ואולם מבחן זה לא התקבל להלכה ונותר על כנו המבחן השגור של " החולה הסביר".

88. פסיקה רבה נוגעת לטיבו והיקפו של המידע הנחוץ לחולה הסביר על מנת ליתן הסכמה מדעת. כך, נקבע כי הסכמה מדעת מחייבת שיג ושיח מקדים בין הרופא לבין המטופל ( ע"א 1997/10 צורף נ. רוזנבאום (2012); כי רופא אינו יוצא ידי חובת הגילוי אך בהחתמתו של מטופל על טופס הסכמה סטנדרטי לביצוע טיפול רפואי אשר אינו כולל הסבר מפורט העונה על חובת הגילוי הנדרשת ( ע"א 10306/08 שמואלי נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ, (2011); כי חובת הגילוי כוללת יידוע אף בדבר סיכונים הטמונים באי-הסכמה להליך רפואי מוצע, כמו גם יידוע בדבר מגוון אסכולות רפואיות ( ע"א 6936/09 יהודה נ. כללית שירותי בריאות (2012), וחלופות טיפוליות שונות ( ע"א 2342/09 נ.ג נ. שירותי בריאות כללית, (2011)).

89. לצד זה, נקבע כי חובת הגילוי אין משמעה " הצפתו" של המטופל באינספור חלופות טיפוליות וסיכונים נדירים ומינוריים אשר עשויים להתממש עקב הטיפול הרפואי שבפניו הוא עומד. חלף זאת, נקבע כי יש לתחום את היקפה של חובת הגילוי לכדי סיכונים ממשיים בלבד, שהם מהותיים ורלוונטיים בנסיבות העניין ואשר יש התוויה רפואית לגילויים למטופל האינדיווידואלי – הכול תוך איזון בין טיב הטיפול הרפואי, חיוניותו, ותועלתו הפוטנציאלית לבין תוחלת הסיכונים הצפויים הימנו ( ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל,(2007); ע"א 7756/07 גרסטל נ. דן (2010); ע"א 8693/08 הרמן נ. שטרנברג (2011)). עוד נקבע כי ככלל, יש להישמר מפני הרחבה יתרה של חובת הגילוי, אשר עלולה להביא לכדי " רפואה מתגוננת" – תופעה אשר –

"בתחום של הסכמה מדעת... באה לידי ביטוי במסירת מידע לחולים ובהשקעה כוללת בתהליך ההסכמה מדעת בהיקפים גדולים, שעלותם גבוהה מההטבות הטמונות בקיומו של תהליך זה. זאת באופן שאינו ניתן להצדקה על ידי שיקול דעת רפואי או טובת החולה, ומקורה בחששם של רופאים מאחריות משפטית" (ראו – נ. קרקו, דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 151 (2008)).

בתוך כך, נקבע כי חשיפתם של מטופלים למידע בהיקף רחב יתר על המידה עשויה להקשות עליהם בקבלתה של החלטה מאוזנת, המבוססת על שיקולים מהותיים ורלוונטיים. כמו כן, הרחבת היקפה של חובת הגילוי עד בלי די עלולה להטיל נטל כבד מידי על הרופאים, וממילא אף להקשות עליהם במתן טיפול יעיל ומספק לכלל מטופליהם ( ראו: עניין סתחי, שם; עניין גרסטל, שם)

ושוב נבוא מן הדין לנדון -

90. מיד אומר כי שוכנעתי שהמידע הנוגע הן לסוגי הניתוח ואפשרויות הטיפול, והן לסיכונים והסיכונים שבהם נמסר לתובעת וכי היא ידעה עליהם, וכי באופן טבעי אף אימצה את עמדת מנתחה, ד"ר מוזס, אשר המליץ בפניה על ניתוח פתוח עם קיבוע חיצוני.

ראשית התובעת חתמה, קודם לניתוח ביום 28.1.19, על טופס הסכמה לניתוח ( להלן- טופס ההסכמה), אשר ע"פ עדותו של ד"ר מוזס הוא היה הטופס בו נעשה שימוש בבית החולים לצרכי ניתוחי כתף, באותה תקופה ( עמ' 162-163 לפר').

ע"פ טופס ההסכמה מאשרת התובעת כי קיבלה הסבר מפורט בעל פה, אודות הניתוח, דרכי טיפול חלופיות, וכן הסיכויים והסיכונים בכל ניתוח. וכן מופיעה חתימה וחותמת הנחזית להיות של ד"ר פאדי אלחג'אג'רה המאשר כי הסביר לתובעת את האמור בטופס ההסכמה לניתוח, וכך מנוסח בגוף טופס ההסכמה :

" לאחר שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר______ על הצורך בביצוע ניתוח .. ORI כתף... לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך..." (עמ' 25 למוצגי הנתבעת נספח ז' לתצהיר ד"ר מוזס).

91. ד"ר מוזס הדגיש בתצהירו ( סע' 26-27 לתצהיר) כי ביום 28.1.09 , עת התקבלה התובעת שוב לבית חולים לצורך הניתוח, ניתן לתובעת הסבר באשר לסוגי הניתוח, היתרונות והחסרונות שלהם ובכלל הסיכונים הטמונים בכל צורת ניתוח, הן על ידו והן על ידי ד"ר פאדי אלחג'גרה ( עמ' 163 ש' 18-25 ועמ' 164 ש' 12 לפר').
כך בחקירתו הנגדית הבהיר ד"ר מוזס כי -
"ש. אתה אומר שישבת עם גב' ט., דיברת איתה, היו כמה שיטות ניתוח, מה שמופיע בטופס ההסכמה, כשאתה יושב ומדבר איתה, אתה מסביר לה על הסיכונים והסיכויים בכל שיטה ושיטה?
ת. בהחלט. אחרת היא לא יכולה להשתתף בדיון ובהחלטות
...
ש. אמרת הרבה סיכונים
ת. זה שאתה יכול לא להצליח בניתוח, זה ניתוח שבר מורכב, זיהום, פגיעה בעצם, אחר כך יש לנו כאן שאחרי ניתוח יכול להיות שתשאר בהגבלה קשה בתנועות למרות הניתוח
ש. את כל זה אתה מסביר לה?
ת. בוודאי, אני מסביר הכל.
ש. את יכולה לצאת עם " כתף נוקשה" כמו שאתה כותב בתצהיר שלך, זה אתה הסברת לה?
ת. כן.
...
ש. אתה הסברת לה שיש סיכון מוגבר בפינים האלה (= הפינים שמחברים את המקבע החיצוני לעצם השבורה – צ.ו)
ת. בטוח שהסברתי.
ש. סליחה, סיכון מוגבר לזיהום אתה הסברת לה?
ת. וגם הסברנו לה מה לעשות כדי למנוע. אנחנו הסברנו, גם הסברנו וגם הסברנו לה איך למנוע את זה" (עמ' 160-162 לפר')

למעשה גם התובעת מודה כי ד"ר מוזס עצמו בנוסף לד"ר פאדי שוחח עמה באשר לסוגי הניתוח ופרטי הניתוח המועדף עליו, ובלשונה –

"אני אומרת לך הוא אמר, הוא הסביר לי שתי אפשרויות של הניתוח ומה הוא הולך לעשות
ש. מי?
ת. ד"ר מוזס
...
ש. ...הוא הסביר לי גם על זה ( ניתוח – צ.ו) וגם על השני ( השתלת משתל- צ.ו) , על שתי האופציות. אבל הוא אמר לי אני רוצה לעשות לך מינימום ניתוחים. הוא אמר בעוד 15 שנה תעשי עוד ניתוח ואת יכולה לחיות עם זה עד 120" ( עמ' 62 -63 לפר')

אין לי כל ספק כי בנדון זכרונה של התובעת בגד בה, וכי אכן, כדבריה, ד"ר מוזס הסביר לה על שתי האופציות הניתוחיות העיקריות ואולם בשל גילה הוא המליץ לה דווקא על האופציה הניתוחית ולא על האופציה של משתל שהייתה מצריכה בהכרח בשל גילה ניתוחים נוספים, כפי שפורט בהרחבה רבה לעיל, נראה כי התובעת זכרה את עיקרי ההסבר ואולם את מלוא תוכנו עד תום.

92. אומנם טופס ההסכמה נוסח באופן כללי ללא פירוט יתר וראוי היה כי יהיה טופס מפורט יותר, ואולם אני מקבל את טענת ד"ר מוזס כי זה היה הטופס היעודי לניתוח זה באותה עת בבית החולים וכן אני מקבל את טענתו לעניין מתן ההסברים הן באשר לסוגי הטיפול האפשריים והן באשר ליתרונות ולחסרונות של כל אחד, ובכללם הסיכויים והסיכונים (ובכללם סיכון הזיהום), עניינים המשתמעים בעקיפין, לטעמי, אף מעדותה של התובעת עצמה (לעניין קביעת תוכן ההסכמה מתוך עדויות הצדדים, גם במצב של טופס הסכמה כללי, ראו, כדוגמה - תא (ירושלים) 2478/02 - אורלי ממן נ' דר דוד קרקובסקי ואח',(2006); עמה תא (תל אביב) 12716-04-10 - א.ש. נ' ש.ל.ה שירותים לבריאות השן בעמ, (2015) )

93. לבד מכך ברי לי כי, בכל מקרה, התובעת הייתה מקבלת את העדפתו הניתוחית של ד"ר מוזס נוכח מומחיותו הרבה שהייתה ידועה אף לתובעת-
"ש...את ידעת שהוא אחד המנתחים הטובים בכלל שיש בארץ, את זכית לזה, את יודעת את זה ? את ידעת את זה?
ת. אני שמעתי
ש. את שמעת?
ת. כן" (עמ' 63 ש' 2-6 לפר')

הדעת נותנת, אפוא, כי בהנחה שהיו מוסברים לתובעת כלל הסיכונים והסיכויים של כל אחד מדרכי הטיפול (וכאמור, שוכנעתי בנדון כי אלו הובהרו לתובעת) , היא הייתה מצדדת בסופו של יום בהמלצתו של המנתח – ד"ר מוזס, נוכח מומחיותו הרבה בניתוחי כתף, ובמיוחד בהבהרתו ובהתייחס לכך שנוכח גילה הצעיר עדיף ההליך הניתוחי על פני התקנת משתל על סיבוכיו הקשים האפשריים הנראים משמעותיים יותר מהסיבוכים האפשריים של ניתוח קיבוע חיצוני , בכלל זה נוכח הסיכון המשמעותי להגבלה בתנועה, הצורך בניתוח נוסף, חשש מוגבר להישחקות המשתל נוכח ריבוי השימוש בכתף בהתייחס לגילה של התובעת ועוד, וזאת אל מול סיכוני הניתוח שנעשה בדרך של קיבוע חיצוני המהווה, ללא ספק, את הניתוח המומלץ לשבר מורכב לאדם בגילה של התובעת (וזאת אף בהתייחס לאמור במאמרים הרפואיים השונים שהוצגו ע"י הצדדים ) וזאת על אף החשש לזיהום הקיים בניתוח מסוג זה ואשר אינו עולה על 1%.

94. ולבסוף, מעת ששוכנעתי כי המידע הנדרש והרלבנטי נמסר לתובעת הרי שאף לא עומדת לה טענתה החלופית לעניין פגיעה באוטונומיה.

סוף דבר

95. לא מצאתי כי הייתה רשלנות מצד הצוות הרפואי בכל הקשור בטיפול בתובעת, כשם שלא מצאתי כי נפל פגם במסירת המידע הנדרש לתובעת לצורך קבלת הסכמתה הרצונית לניתוח הנדרש. בנסיבות אלו התביעה נדחית.

96. בנסיבותיו של העניין ומכיוון שבסופו של יום נראה כי הניתוח לא צלח, ובהתייחס לנזקיה הלכאוריים של התובעת, לא מצאתי מקום להוסיף ולעשות צו להוצאות.

97. ניתן לפרסום ללא פרטי שמות התובעים.

ניתן היום, ב' חשוון תש"פ, 31 אוקטובר 2019, בהעדר הצדדים.