הדפסה

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד ת"א 46374-12-15

בפני
כבוד ה שופטת חנה קיציס

תובעת
פלונית
ע"י ב"כ עו"ד ד"ר עמליה פרנק-כהן

נגד

נתבעים
1.בית חולים רמב"ם
2.מרכז רפואי ע"ש בני ציון
3.מדינת ישראל -משרד הבריאות
ע"י ב"כ עו"ד אבי בנבנישתי

פסק דין

פתח דבר
תביעה לתשלום פיצויים שעילתה רשלנות רפואית עקב איחור באבחון גידול סרטני נוירואנדוקריני, מסוג קרצינואיד.
התובעת ילידת 1.1.1955, אם לבת בגירה.
נתבע 3 הוא בית החולים רמב"ם (להלן: "רמב"ם") בו נבדקה ואושפזה התובעת במועדים הרלוונטיים לתביעה.
נתבע 4 הוא בית החולים בני ציון (להלן: "בני ציון") אשר אף במסגרתו נבדקה התובעת במועדים הרלוונטיים לתביעה.
נתבעת 5 היא הבעלים של נתבעים 3 ו-4.
התביעה הוגשה תחילה אף נגד ד"ר רגינה בנדרסקי , מומחית לרפואה פנימית שטיפלה בתובעת מטעם "לאומית שירותי בריאות" במועדים הרלוונטיים לתביעה; לאומית שירותי בריאות (להלן: "קופת החולים"); ומכון מאר בע"מ (להלן: "מכון מאר"), בו בוצעו לתובעת בדיקות הדמיה. ביום 5.5.2019 נדחתה התביעה נגד נתבעים אלו, בהתאם להסכם פשרה בינם לבין התובעת אשר קיבל תוקף של פסק דין.

רקע
בשנת 1994 עברה התובעת כריתה של כיס המרה.
בין השנים 2011-2008 ביקרה התובעת לעיתים תכופות במרפאת קופת החולים ונבדקה על ידי ד"ר בנדרסקי, עקב תלונות חוזרות ונשנות על כאבי בטן חזקים והקאות וכן בחילות וירידה במשקל. במסגרת ביקוריה בתקופה האמורה, הופנתה התובעת על ידי ד"ר בנדרסקי הן לבדיקות שונות והן לחדר מיון, כפי שיפורט להלן.
ביום 11.10.09 נבדקה התובעת על ידי ד"ר בנדרסקי, עקב כאבים דיפוזיים בבטן. בדיקות שתן, קולונוסקופיה ו-US בטן וכליות שנערכו לתובעת נמצאו תקינות. התובעת הופנתה לבדיקת סיטי בטן ואגן (מוצג י"ב למוצגי התובעת).
ביום 21.10.09 בוצעה לתובעת בדיקת סיטי של הבטן והאגן במנח אקסיאלי, במכון מאר בבני ציון. בסיכום הבדיקה צוין "מ.א. כריתת כיס המרה. פרט לכך ללא ממצא חריג בבטן ואגן..." (מוצג י"ג למוצגי התובעת).
ביום 22.6.10 הפנתה ד"ר בנדרסקי את התובעת לבדיקה בחדר מיון. בהפניה צוין, בין היתר, כי התובעת התלוננה על כאבי גרון וחום מעל 39 לפני 5 ימים וכי מזה שנה וחצי היא סובלת מהקאות מדי 3 שבועות המלוות בכאבים בבטן העליונה הימנית, הקורנים לגב (מוצג ט"ז למוצגי התובעת).
בו ביום התקבלה התובעת בחדר המיון של בני ציון. צילום חזה וצילום בטן שנערכו נמצאו תקינים. התובעת שוחררה לביתה וניתנה לה המלצה לבצע בדיקת סיטי בטן בקופת החולים והפניה לגסטרואנטרולוג (מוצג י"ז למוצגי התובעת). ביום 28.6.10 בוצעה לתובעת בדיקת סיטי בטן ואגן במנח אקסיאלי במכון מאר בבני ציון. צוין כי סיבת ההפניה היא בירור כאבי בטן. ביום 29.6.10 פוענחה הבדיקה כדלקמן: "מ.א. כריתת כיס המרה. פרט לכך ללא ממצא חריג. ללא שינוי מבדיקה קודמת מאוקטובר 2009" (מוצג י"ט למוצגי התובעת).
ביום 30.6.10 בוצעה לתובעת בדיקת גסטרוסקופיה במסגרת קופת החולים. בבדיקה נמצא כי הוושט והתריסריון תקינים; אך נמצא גסטריטיס ארוזובי (דלקת קיבה חושפת) ונלקחה ביופסיה. הומלץ על טיפול ב-30 מ"ג לאנטון לפני ארוחת הבוקר וכן על בירור תוצאת הביופסיה חודש מאוחר יותר (מוצג כ' למוצגי התובעת).
ביום 18.8.10 בוצע לתובעת צילום בטן סוקר קדמי-אחורי במכון הרנטגן "שיקופים" בבני ציון, וביום 19.8.10 בוצע, במכון זה, שיקוף ושט, קיבה, תריסריון ומעי דק. נמצא כי הבדיקות בגדר הנורמה (מוצג כ"ד למוצגי התובעת).
ביום 3.9.10 נבדקה התובעת על ידי ד"ר בנדרסקי. נרשם כי "מאתמול שוב התקף של כאבי בטן עליונה. בחילות והקאות. עברה בירור מקיף – גסטרו – קולונו, פסג – תקינים. נבדק על ידי גסטרואנטרולוג והומלץ בזמן התקף לקחת ציפרוקסין. מקבלת כעת. היום נעשה אינפוזיה. בדיקות דם".
בביקור אצל ד"ר בנדרסקי מיום 7.9.10 נמצא כי "התובעת עדיין עם כאבי בטן. הופיעו שילשולים לא מרובים. בחילות. נעשה אינפוזיה עוד פעם".
ביום 27.10.10 נבדקה התובעת שוב על ידי ד"ר בנדרסקי. נרשם כי התובעת "סובלת מהתקפים של כאבים בבטן עליונה מלווים בהקאות מרובות. יורדת במשקל. מאתמול עד היום הקיאה 8 פעמים. נראה סובלת מאוד. קיבלה יומיים אינפוזיה עם פרמין ופפברין במרפאתנו עם הטבה חלקית. לאחר מכן התקפים חוזרים. למרות בירור כולל גסטרו – קולונוסקופיה, CT בטן צילום וקת עדיין לא ברור גורם לכאבים והקאות. ברקע כריתת כיס המרה ב- 1994 ו ERCP ב- 199 6". (מוצג כ"ט1 למוצגי התובעת). ד"ר בנדרסקי הפנתה את התובעת לחדר מיון וציינה בהפניה כי ה תובעת סובלת מהתקפים של הקאות וכאבי בטן עליונה במהלך השנה האחרונה אשר התגברו מחודש מרץ 2010, כי בעברה מספר פניות לחדר מיון עקב כאבי בטן והקאות , וכי עברה גסטרוסקופיה ונמצא גסטריטיס ארוזובי. בנוסף פורטו הבדיקות שנערכו לתובעת ונמצאו תקינות. עוד נכתב כי "בשבוע האחרון עד 16 הקאות ביום, כאבי בטן עליונה. מבקשת בדיקה בחדר מיון" (מוצג כ"ט2 למוצגי התובעת).
בו ביום התקבלה התובעת בחדר המיון ברמב"ם ולאחר בדיקה על ידי רופא כירורג ורופא פנימאי היא שוחררה לביתה בצירוף המלצות להמשך טיפול ובירור (מוצג כ"ט3 למוצגי התובעת).
יומיים לאחר מכן ,ביום 29.10.10 שוב הופנתה התובעת על ידי ד"ר בנדרסקי לחדר מיון, עקב התקפי כאבים בבטן העליונה אשר לוו בהקאות מרובות. צוין כי התובעת ממשיכה להקיא וכי הגורם לכאבים ולהקאות אינו ברור למרות בירור כולל גסטרו-קולונוסקופיה, סיטי בטן וצילום וק"ת. בבדיקתה בחדר המיון ברמב"ם נמצאה התובעת נינוחה וללא סימני מצוקה; ללא קוצר נשימה; וללא רגישות בבטן. נקבע כי התובעת מטופלת בלנטון במינון לא מספק והיא שוחררה בהמלצה לשינוי הטיפול התרופתי ולבדיקה במרפאת חוץ כירורגיה (מוצג ל"א למוצגי התובעת).
ביום 7.11.10 הופנתה התובעת שוב לחדר מיון על ידי ד"ר בנדרסקי עקב החמרה ניכרת במצבה וללא הטבה לאחר טיפול שקיבלה במרפאה. בהפניה צוין, בין היתר, כי מזה 3 שבועות סובלת התובעת מהתקפים של כאבים חזקים בבטן והקאות מרובות וכי בביקורה במרפאה הקיאה את תוכן הקיבה של מה שאכלה ביום הקודם; כי מספר פעמים קיבלה במרפאה אינפוזיות עם פפורין ופרמין ובשבוע האחרון טופלה בנקסיום, אולסניק ללא הטבה; כי התובעת יורדת במשקל, אינה אוכלת ושותה, ועדיין לא הגיעו לאבחנה ולהסבר על מצבה. צוין כי "הפעם החמרה ניכרת במצבה ללא הטבה מטיפול. מבקשת מאוד לברר חולה באשפוז!" (מוצג ל"ג למוצגי התובעת).
התובעת התקבלה בחדר המיון של בית החולים רמב"ם, נבדקה על ידי פסיכיאטרית וכירורגית והבדיקות נמצאו תקינות. הוסבר לתובעת שיש צורך במעקב גסטרואנטרולוגי בקהילה וחשד ל-IBS (תסמונת המעי הרגיז) אך היא סירבה להשתחרר מהמיון. בשל פנייתה השלישית לחדר המיון, הוחלט לאשפז את התובעת במחלקה הפנימית (עמ' 39-37 למוצגי הנתבעים).
בהמשך לכך אושפזה התובעת במחלקה הפנימית ברמב"ם ולמחרת, ביום 8.11.10, שוחררה. במסמך סיכום האשפוז צוין כי במהלך האשפוז חשה התובעת בטוב; כי לא נצפו הקאות; כי ספירת דם ו-CRP נמצאו תקינים; וכי האלבומין נמצא גבולי. עוד צוין כי התובעת עברה בירור אמבולטורי לכאבי בטן כולל גסטרו וקולונוסקופיה, וק"ת וסיטי בטן שהיו תקינים. הומלץ על ביצוע בדיקת קפסולה במסגרת אמבולטורית בהנחיית גסטרואנטרולוג ולברר תשובת בדיקת צואה לפרזיטים שנלקחה באשפוז (מוצג ל"ד למוצגי התובעת, בעמוד 4).
בדיקת הקפסולה לא בוצעה. ביום 3.12.10, הפנתה ד"ר בנדרסקי את התובעת לביצוע בדיקת דם לכרומוגרנין, על דעתה ומבלי קשר לבדיקת הקפסולה. בדיקת דם זו מתבצעת כאשר מתעורר חשד שתסמיני הנבדק נגרמים מגידול קצנואיד.
בבדיקה מיום 7.2.11 נמצא כרומוגרנין מוגבר. בנוסף בוצעה בדיקת איסוף שתן ל- HIAA-5 והתובעת הופנתה לביצוע PET סיטי. הבדיקה בוצעה ביום 24.3.11. בבדיקה נמצא כי: "קיימת קליטה פתולוגית בקשריות באונה העליונה של שתי הריאות. קיימות קליטות פתולוגיות בבלוטות לימפה במפתח בית החזה פארא-טרכאלי משני הצדדים, במיצר קדמי עליון פרה-טרכאלי מימין, רטרו-קבלי פרה-טרכאלי, פרה-קרינלי, פארא-אורטלי במיצר האחורי, בבטן – בשער הכבד, פרי-פנקראתי, פארא-אורטלי, ובשרשרת איליאקלית, בקשריות פריטונאליות ובגוש מזנטריאלי מרכזי באגן" (מוצג מ' למוצגי התובעת).
ביום 1.4.11 הופנתה התובעת על ידי ד"ר בנדרסקי, לבקשתה, להמשך בירור באשפוז (מוצג מ"ב למוצגי התובעת). בו ביום התקבלה התובעת בחדר המיון של רמב"ם. בשל חשד לגידול נאורואנדוקריני אושפזה התובעת במחלקה פנימית להמשך בירור רקמתי (מוצג מ"ג1 למוצגי התובעת).
בהמשך לכך אושפזה התובעת במחלקה הפנימית ברמב"ם. במהלך אשפוזה, ביום 7.4.11, בוצעה לתובעת ביופסיה מגוש רקמתי היפואקוגני אובלי, בגודל 2.5X 3.6 ס"מ, בבטן האמצעית התחתונה, הנחצה על ידי כלי דם מזנטריאלים גדולים. ביום 8.4.11 שוחררה התובעת לביתה (מוצג מ"ג2 למוצגי התובעת).
ביום 13.4.11 פוענחה הביופסיה מיום 7.4.11 ונמצא כי: "גלילי רקמה פיברוטית מסוננת ע"י WELL DIFF NEUROENDOCRINE CARCINOMA. הגידול בנוי מנסטים של תאים מונוטוניים, לא נראו חלוקות מיטוטיות תאי הגידול נצבעו לקרטין, כרומוגרנין, סינפטופיזין, ומראים אינדקס פרוליפרציה KI67 כ-3% (מוצג מ"ה למוצגי התובעת).
ביום 28.4.11 בוצעה לתובעת בדיקת סיטי של החזה, האגן והבטן במנח אקסיאלי, במכון מאר בבני ציון. ביום 2.5.11 פוענחה הבדיקה ונמצא כי: "קיימת מחלה מפושטת עם פיזור לבלוטת הלימפה האגניות, המזנטריאליות, המדיאסטינאליות, בשער הכבד ובמוצא כלי הדם הגדולים הבטניים. הרושם הוא שהתהליך הראשוני מקורו במעי הדק הדיסטלי (טרמינל איליום). באיזור זה נצפה עיבוי קשה של דופן המעי עם גושים סמוכים המהווים קרוב לוודאי, פיזור מקומי, קרצינואיד?" (מוצג מ"ז למוצגי התובעת).
ביום 8.5.11 בוצעה השוואה בין בדיקת הסיטי מיום 28.4.11 לבדיקת הסיטי מיום 28.6.10, ונמצא כי הממצאים בסקירה האחרונה בולטים בהרבה ביחס לסריקה הקודמת: עיבוי הדופן של המעי מפושט ומסיבי הרבה יותר ובלוטות הלימפה מוגדלות כלל לא הודגמו בסריקה הקודמת (מוצג מ"ח למוצגי התובעת).
ביום 15.1.12 בוצעה לתובעת בדיקת PET סיטי / רצפטורים לסומטוסטטין. בבדיקה נמצא פיזור גרורתי בבית החזה, הריאות, הבטן והאגן, וצוין כי אין שינוי משמעותי ביחס לבדיקה שבוצעה ביום 24.3.11 (מוצג נ' למוצגי התובעת).
בהמשך, טופלה התובעת בבית החולים שערי צדק ובבית החולים הדסה עין כרם. לתובעת בוצע ניתוח במסגרתו נכרתו גושים במעי ונכרת חלק מהמעי הדק.
התובעת הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה בשיעור 100%.

טענות התובעת
שתי בדיקות הסיטי הראשונות שבוצעו לתובעת וכן הבדיקות מהתאריכים 18.8.10 ו-19.8.10 שבוצעו בבני ציון פוענחו באופן שגוי ורשלני וככל שהיו מפוענחות כנדרש ניתן היה לאבחן באמצעותן את מחלת התובעת במועד מוקדם יותר. היה על הצוות הרפואי שטיפל בתובעת בביקוריה בבית החולים בני ציון ובבית החולים רמב"ם לצפות בדיסקים של ההדמיות שבוצעו לתובעת, לפענח את ההדמיות מחדש, לבצע בדיקות הדמיה חדשות ולא להסתפק בפענוחים שנעשו.
הנתבעים התרשלו בבדיקות התובעת בחדרי המיון וכן באשפוזה בבית החולים רמב"ם - לא בוצעו לתובעת הדמיות או בדיקות מקיפות, מחלתה לא אובחנה ועל אף שהייתה אינדיקציה לאשפז אותה, היא שוחררה לביתה.
מחלתה של התובעת לא אובחנה באופן נכון ואובחנה באיחור ניכר. בהתאם לכך, התובעת לא טופלה באופן המתאים משך תקופה ארוכה.

טענות הנתבעים
אין קשר בין הטיפול הרפואי שניתן לתובעת באמצעות הנתבעים, לנזק הנטען.
הטיפול שניתן לתובעת באמצעות הנתבעים היה הטיפול הנכון המתאים והמתחייב מהמצג שעמד בפני הצוות הרפואי בכל שלב בזמן אמת. התמונה הקלינית אשר עמדה בפני הצוות הרפואי לא הצדיקה אבחנה ו/או הפניה לבדיקות ו/או טיפולים שונים מאלו שבוצעו בפועל.
הטיפול שניתן לתובעת על ידי הנתבעים ניתן על ידי רופאים מיומנים, על פי סטנדרטים של התנהגות רפואית מקצועית ומיומנת, והלם את מצבה של התובעת.
הנתבעים פעלו כפי שכל רופא סביר היה פועל בנסיבות העניין.

חוות דעת המומחים הרפואיים
כל אחד מהצדדים תמך את טענותיו בחוות דעת מומחה מטעמו: התובעת הגישה חוות דעת של ד"ר סימונה גלסברג, מומחית לאנדוקרינולוגיה, אשר הגישה אף חוות דעת משלימה. הנתבעים הגישו חוות דעת מטעמם כדלקמן: חוות דעת של פרופ' ניר פלד, מומחה לאונקולוגיה (חוות דעת שנערכה גם לבקשת ב"כ נתבעים 2-1 ו-6, שהתביעה כנגדם נדחתה); חוות דעת של פרופ' פנחס הלפרן, מומחה לרפואה דחופה.

חוות הדעת בתחום האנדוקרינולוגיה / אונקולוגיה
ד"ר גלסברג, סבורה כי ניתן היה לאבחן את הגידול לפחות ביום 21.10.09, אך הגילוי המוקדם נמנע בשל הגורמים הבאים:
בדיקות הסיטי שבוצעו בתאריכים 21.10.09 ו-28.6.10 וצילום ושט קיבה שבוצע ביום 18.8.10 פוענחו באופן שגוי. למרות שהגידולים נראים כבר בבדיקת הסיטי מיום 28.6.10, אלו לא אובחנו והבדיקה נמצאה תקינה. ככל שהבדיקות היו מפוענחות נכון, ניתן היה להקדים את הטיפול לתובעת ולמנוע את התרחבות המחלה.
לא ניתנה התייחסות מעמיקה למצב התובעת ולתלונותיה בבית החולים רמב"ם בימים 27.10.10, 29.10.10 ו-7.11.10 , על אף הדיווח על התסמינים מהם סבלה כשנה וחצי, ולאחר שבדיקת פסיכיאטר בחדר המיון שללה סיבה נפשית כגורם למצבה של התובעת.
ד"ר גלסברג מסבירה כי גידולים נוירואנדוקרינים הם נדירים ולצורך אבחנה נדרש חשד קליני גבוה. מרבית הגידולים אינם מפרישים הורמונים ביתר ומתגלים באקראי או בעקבות תלונות מקומיות של כאבי בטן, הקאות, שינוי בהרגלי יציאות, כתוצאה מחסימת מעיים או כתוצאה מלחץ מקומי של הגידול על האיברים הסמוכים. בקרב כ-30% מהחולים נלווית לגידול הפרשה הורמונאלית יתר של סרוטוגין הגורמת לתלונות של הסמקה, גלי חום, שלשולים, כאבי בטן, דפיקות לב, נפיחות מסביב לעיניים, הזעה מרובה וכאבי ראש (תסמונת קרציאוניד). ד"ר גלסברג מדגישה כי למרות שגידולים נוירואנדוקרינים לרוב מתקדמים לאט, הם גורמים לתחלואה רבה ולתמותה גבוהה במקביל להתפשטות הגידול ולפיכך מקובל להמליץ על טיפול בשלב מוקדם של המחלה, המהווה גורם חשוב להארכת ההישרדות. נוכחות גידול נוירואנדוקריני בליווי תסמונת קרציאוניד מחייבת מעקב וטיפול לכל החיים, עם תחלואה גבוהה וסיכון מרבי לתמותה מוקדמת.
ד"ר גלסברג מציינת כי גם לאחר שהגידול אובחן, רופאי בית החולים רמב"ם לא יזמו ניתוח להסרת הגידול ורק בזכות פרופ' גרוס, אשר טיפל בתובעת בבית החולים הדסה, ניצלו חיי התובעת.
בחוות דעתה המשלימה מיום 2.11.16 ציינה ד"ר גלסברג כי סיכויי ההחלמה של התובעת שואפים ל-0%.
עוד הסבירה כי האופציות לטיפול בגידול נוירואנדוקריני מוגבלות מאוד וכיום אין בסל הבריאות אופציה לטיפול במקרה של התקדמות המחלה ומכאן החשיבות המכרעת של אבחון מוקדם של גידולים מסוג זה.
עוד הוסיפה כי תוחלת החיים בקרב נשים בישראל היא 84.1 שנים. הישרדות חולים עם גידול נוירואנדוקריני grade 2 מפושט, כעבור 5 שנים מהאבחנה, אשר מטופלים במרכזים המתמחים בטיפול במחלה נדירה זו היא כ-65% ויורדת ל-35% כעבור 10 שנים. מכאן ניתן להסיק על הפגיעה המשמעותית בתוחלת החיים של התובעת עקב האיחור באבחנה.
בחוות דעתה המשלימה לא התייחסה ד"ר גלסברג לבדיקת ושט הקיבה מיום 18.8.10 וטענה לפענוח שגוי של בדיקות הסיטי בלבד. בחקירתה, הבהירה כי היא סבורה שבדיקת הות"ק הייתה תקינה (עמ' 55 לפרוטוקול).
פרופ' ניר פלד, המומחה מטעם הנתבעים, סובר כי התובעת קיבלה טיפול ראוי ומקיף בבתי החולים בני ציון ורמב"ם והסביר כי התובעת נבדקה באופן יסודי ומעמיק על ידי כירורגים, לרבות מנהל המחלקה, ופנימאים, ניתן לה טיפול יסודי ומאחר שלא הייתה התוויה לאשפוז היא שוחררה עם הנחיות להמשך מעקב ובדיקה בקהילה. עוד הסביר כי האשפוז במחלקה הפנימית נועד לאתר בעיה חריפה שניונית, לבצע רביזיה לבדיקות שבוצעו במיון על מנת לוודא שלא הוחמצה אבחנה הדורשת טיפול והתייחסות מיידית, ולהתוות את אופן המשך הבירור בקהילה.
פרופ' פלד סובר כי העובדה שמחלת התובעת לא אובחנה לאורך כל השנים, חרף פניות חוזרות ונשנות לרופאים מומחים ולחדרי מיון, מהווה אישוש לקושי האבחנתי במקרה זה. המדובר בגידול נדיר שאבחנתו נלקחת בחשבון רק בתחתית האבחנה המבדלת ולא היה עיכוב באבחנה במסגרת המיון או האשפוז.
פרופ' פלד מסביר כי גם אם מחלת התובעת הייתה מאובחנת 6-5 חודשים מוקדם יותר, הרי שלנוכח פקטור השכפול הנמוך היותר (3%) ולנוכח יציבות תלונותיה הקליניות של התובעת, ניתן להניח בסבירות גבוהה כי כבר אז מחלתה הייתה גרורתית, שכן פיזור גרורתי מסוג זה מתרחש לאורך שנים ולא תוך כ-6-5 חודשים. לפיכך אף אם היה עיכוב רשלני באבחון המחלה, מצבה הקליני של התובעת היה ללא שינוי, וסיכויי החלמתה לא נפגעו.
חוות הדעת בתחום הרפואה הדחופה
פרופ' פנחס הלפרן, מסביר בחוות דעתו כי כאבי בטן הם הסיבה הנפוצה ביותר לפניה למחלקות רפואה דחופה. המומחה הפנה למאמר של Hastings, במסגרתו נסקרו 1000 חולים עם כאבי בטן במלר"ד, מרביתן נשים. למרבית החולים שנסקרו בוצע דימות, וחרף העלייה העצומה בשימוש בדימות בארצות הברית באותה התקופה, הסיכוי לאבחן את סיבת כאבי הבטן במדויק עלה רק ב- 4% ואלה לא אובחנו באבחנה ספציפית בכמעט רבע מהמקרים.
עוד הוא מסביר כי בעת גילוי מחלה חדה, החולה מטופל בהתאם ואולם חלק משמעותי מהפניות לחדר המיון מתגלה כנטול ממצאים חדים ולפיכך אינו מסתיים באשפוז או באבחנה קריטית כי אם בהמלצות לבירור נוסף בקהילה. שיטת העבודה המקובלת בבירור במלר"ד בכלל ובמקרה של כאבי בטן בפרט, היא סטנדרטית למדי: הערכה ראשונית של מצב החולה וטיפול מיידי במצבים מסכני חיים, בדיקה גופנית ובדיקות עזר הכוללות בדיקות דם וצילומי רנטגן רגילים. רק אם לחולה ממצא מחשיד כמו סימני פריטוניטיס או סימני דלקת בבדיקת דם, ואם לא ביצע בירור הדמייתי רלוונטי לתלונות עמן הגיע למלר"ד, יש לשקול ביצוע סיטי או אולטרסאונד.
פרופ' הלפרן סובר כי בביקור התובעת בבני ציון היא נבדקה כמקובל וטופלה בהתאם לפרקטיקה המקובלת. לא היה רמז לגידול כסיבה לכאביה ולפי האנמנזה התובעת עברה בירור ששלל לכאורה גידול. עוד הוא מסביר כי כשחולה מגיע לביקורים חוזרים במלר"ד חובה לוודא כי הוא נבדק על ידי רופא בכיר וכך נעשה בבית החולים רמב"ם - בביקורה השני נבדקה התובעת על ידי מנהל המחלקה, ובביקורה השלישי אושפזה לאחר יעוץ רופא בכיר. בנוסף, באנמנזה היה לכאורה הסבר סביר לתלונות התובעת בצורת דלקת הקיבה. ניתן היה להסביר את כל תלונות התובעת על ידי מחלה זו ואין פלא כי הרופאים התרכזו בטיפול בכך לאחר שבדקו היטב את התובעת. כמו כן לא צוין ברישומים הרפואיים כי בביקוריה הדגימה התובעת תסמונת קרצינואיד אופיינית כפי שהדגימה מאוחר יותר.
פרופ' הלפרן חולק על טענתה של ד"ר גלסברג כי הרופאים בבני ציון וברמב"ם נדרשו לעיין בעצמם בבדיקות ההדמיה ובאנדוסקופיות שעברה התובעת. רופא המלר"ד ורופא המחלקה מסתמך על מידע מפי החולה ו/או מלוויו, מידע מהרופא המטפל המצוין בהפניה ומידע רפואי כתוב אחר המגיע אליו. מידע רפואי המגיע ממקור מוסמך כגון פענוח סיטי על ידי רדיולוג או פענוח אנדוסקופיות על ידי גסטרואנטרולוג מתקבל כלשונו ורופא במלר"ד אינו יכול או אמור, לפי הנהלים, לעיין שנית בבדיקות אלה. הבדיקות אף אינן זמינות לרופא בזמן אמת והוא אינו מומחה בפענוח שלהן.
פרופ' הלפרן מדגיש כי המלר"ד מטפל במצבי משבר בלבד ואינו מבצע בירורים מעבר לדרוש לטיפול בתלונות ובממצאים חדשים ורגעיים, ואילו הקהילה מבצעת את כל הבירור שניתן לבצע במסגרתה. אשפוז אבחוני בבית חולים ייעשה רק במקרים שמצב החולה אינו מאפשר לו לשהות בביתו או שהוא זקוק לבדיקות שאינן מבוצעות בקהילה, ותנאים אלו לא התקיימו אצל התובעת. טענת התובעת כי האחריות לבצע אבחון מוטלת על בתי החולים אינה מעוגנת בנהלים, בפרקטיקה המקובלת או בהיגיון טובת החולה.

דיון
כדי לבחון את טענות התובעת יש ראשית לכל לעמוד על מצבה הרפואי בתקופת הזמן הרלוונטית ועל אופי מחלתה.
אופיו של הגידול
אין מחלוקת בין הצדדים כי הגידול ממנה סובלת התובעת חמקני ומתעתע. פרופ' גלסברג הסבירה בחוות דעתה כי גידולים נוירואנדוקרינים הם גידולים נדירים "ולצורך אבחנה יש צורך בחשד קליני גבוה". גידול מסוג זה אינו מפריש הורמונים ומתגלה באקראי או בעקבות תלונות מקומיות. ד"ר פלד הוסיף לדברים אלו כי מחלה זו ממעטת להציג סימנים קליניים סיסטמתיים ולרוב תתגלה במצב מתקדם. עוד סבור ד"ר פלד כי המדובר בגידול נדיר אשר "אבחנתו נלקחת בחשבון רק בתחתית האבחנה המבדלת".
חסימת מעיים
ב"כ התובעת טוענת כי התובעת סבלה מחסימת מעיים קשה, המדובר במחלה חריפה אשר חייבה את אשפוזה של התובעת עד לאבחנה סופית של מחלתה ועריכת הבדיקות הנדרשות בבית החולים ולא בקהילה. לטענתה, התובעת סבלה מתסמינים שונים של חסימת מעיים – בחילות, הקאות, יציאות לא תקינות וירידה במשקל, ובעניין זה הפנתה גם לחוות דעתה של ד"ר גלסברג לפיה רוב הגידולים הנוירואנדרוקרינים מתגלים באקראי עקב שינוי בהרגלי יציאות כתוצאה של חסימת מעיים (חלקית או שלמה).
לאחר שעיינתי במסמכים הרפואיים ולאור העדויות שהובאו בפני, מצאתי לדחות טענה זו.
בביקוריה של התובעת בבית החולים נבדקה התובעת מספר פעמים ונשלל החשד לחסימת מעיים:
על פי עדותו של ד"ר ארנוביץ בעת שנבדקה התובעת בבית החולים בני ציון בוצע לתובעת צילום בטן ונשלל החשד לחסימת מעיים.
גם בביקורי התובעת בחדר המיון של בית החולים רמב"ם נשלל החשד לחסימת מעיים: גם ביום 27.10.10 וגם ביום 29.10.10 בוצע לתובעת צילום בטן. ד"ר שלמה חנן ישראלית, מנהל חדר המיון בבית החולים רמב"ם, הסביר כיצד נשלל החשד לחסימת מעיים:
"חסימת מעיים מאובחנת על ידי צילומי רנטגן שבוצעו כדי לשלול את התלונה הזאת, גם בביקור הזה. אני זוכר שבוצעו צילומי רנטגן ואני רואה שזה כתוב. אני מפנה לעמוד 34 בתיק המוצגים של הנתבעים בחלק העליון. כחלק משלילת חסימת מעיים יש לבצע צילום רנטגן וזה בוצע ב- 29/10 לפי מה שיש בפני. כרגע אני רואה את הרישום ב- 29/10 שזה הביקור השני ובביקור השלישי היא מאושפזת. תוכן ההקאה בחסימת מעיים הוא נקרא פקאלי (צואתי) וזה סימן ומובהק שבן אדם שמקיא צואה מצוי במצב של חסימת מעיים. ופה היא הקיאה, והתלונות עליה התלוננה כוונו למערכת העיכול העליונה של הקיבה. ולא למערכת העיכול התחתונה שהיא חסימת מעיים ולכן היא לא סבלה מחסימת מעיים. נקודה" (עמ' 154 לפרוטוקול).
גם באשפוז במחלקה הפנימית לא סבלה התובעת מחסימת מעיים; ד"ר נוינברגר העיד כי בבדיקת התובעת נמצא שבטנה הייתה ריקה, היו לה יציאות ועל כן היא לא סבלה מחסימת מעי (עמ' 166 לפרוטוקול).
פרופ' פלד הסביר בחקירתו כי התובעת לא סבלה מחסימת מעיים, הבטן לא הייתה תפוחה ואף בדיקה שנערכה לה אינה מלמדת על ממצא שכזה (עמ' 173 לפרוטוקול).
מצאתי לדחות את טענת התובעת בסיכומיה כאילו ד"ר ישראלית הטעה את בית המשפט בעדותו שצילום הרנטגן שלל חסימת מעיים, וכי לא ניתן להסתמך על צילום הרנטגן במצב בו התובעת מקיאה ועל כן האוכל אינו מגיע למעי הגס. אני מעדיפה את עדותו של ד"ר ישראלית לפיה חסימת מעיים באה לידי ביטוי בחסימה חלקית או מלאה של המעי הגס או הדק, וצילום רנטגן יכול לשלול חסימה שכזו, והתובעת לא הוכיחה אחרת.
לאור האמור יש לדחות, כאמור, את טענת ב"כ התובעת כי לתובעת "הייתה חסימת מעיים שהינה מחלה קשה ביותר הדורשת טיפול מידי".
לאור אופיו של הגידול ונוכח המסקנה כי התובעת לא סבלה מחסימת מעיים יש להידרש לשאלות הבאות:
האם התרשלו רופאי חדר המיון ורופאי המחלקה הפנימית כאשר לא פעלו על מנת לנסות ולאבחן את מחלת התובעת?
האם ניתן לייחס לרופאים שבדקו את התובעת רשלנות מאחר שלא פענחו בעצמם את בדיקות הסיטי שנערכו לה?
האם ניתן היה לגלות את הגידול באמצעות פענוח נוסף של בדיקות הסיטי?
האם ניתן היה לגלות את הגידול באמצעות ביצוע בדיקות הדמיה חדשות לתובעת?
האם ניתן היה לגלות את הגידול בבדיקת קפסולה עליה המליצו הרופאים ברמב"ם?
ככל שתימצא רשלנות מצד מי מהנתבעים, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות למצבה של התובעת?

חובת הרופא הסביר
על רופא לפעול בזהירות סבירה כמתחייב מהנורמה המקובלת בעולם הרפואה. עמד על כך בית המשפט העליון בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991) (להלן: "עניין קוהרי"):
"אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה".
רופא החב חובת זהירות למטופליו נדרש לנקוט באמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות לצורך גילוי הפגם וריפויו (ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3) 784 (2003)). לצורך בחינת הפרת חובת הזהירות שחב הרופא לחולה, יש לבחון את התנהלות הרופא בהתאם לנורמות הרפואיות הסבירות בתקופה הרלוונטית, ולא בראייה מאוחרת או בחכמה שלאחר מעשה (עניין קוהרי, בעמ' 151; ע"א 119/05‏ חליפה נ' מדינת ישראל, פסקה 27 (10.9.2006)).
עוד נקבע בפסיקה כי הפרקטיקה הרפואית המקובלת אינה חזות הכל ואינה יכולה, כשלעצמה, לחרוץ את גורל שאלת ההתרשלות, אך יש לה משקל משמעותי בשאלה האם הייתה התרשלות. טיפול על פי הפרקטיקה המקובלת מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני (ע"א 6936/09 יהודה נ' כללית שירותי בריאות, פסקה 11 (5.3.2012); דנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, פ"ד נז(4) 721, 744 (2003).
רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל טעות מהווה התרשלות, בשים לב לכך שהחוק אינו מטיל אחריות מוחלטת על הרופא. הרופא אינו נוטל אחריות לתוצאה כי אם לביצוע עבודתו ברמה סבירה ונאותה לפי הידע המקצועי הקיים באותה העת (ע"א 4484/11 ‏פלוני קטין נ' משרד הבריאות, פסקה 22 (18.2.2013); ע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פסקה 5 (10.8.2010)).
יש לבחון באופן מושכל את הפרת חובת הזהירות אף נוכח חשש מהרתעת יתר המובילה לרפואה מתגוננת, שבגינה הטיפול בחולה ייעשה במבט צופה פני תביעה ולא על בסיס שיקולים רפואיים גרידא (ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן, פסקה 12 (20.7.2011)).
על רקע דברים אלו יש לבחון האם קמה אחריות לנתבעים.

הביקור הראשון בחדר המיון (פניית התובעת מיום 22.6.2010 לבית החולים בני ציון)
כאמור ד"ר בנדרסקי הפנתה את התובעת למיון בשל כאבי בטן והקאות.
לטענת התובעת, הנתמכת בחוות דעת של ד"ר גלסברג, ד"ר ארנוביץ התרשל כשהחליט לשחרר את התובעת לביתה והיה עליו להורות על אשפוזה בבית החולים. לשיטתה כאשר מגיע חולה לחדר המיון לאחר תלונות חוזרות ונשנות בפני רופא הקהילה, רופא חדר המיון חייב לאשפז אותו על מנת לברר את מחלתו, גם אם נשלל החשד לבעיה חריפה ודחופה (עמ' 72 לפרוטוקול).
הנתבעים טוענים כי תפקידו של חדר המיון הוא לאתר בעיה אקוטית ואם זו נשללה יש להפנות את המטופל להמשך בירור בקהילה.
הנתונים שעמדו בפני ד"ר ארנוביץ בבואו לטפל בתובעת היו אלו: התובעת סובלת כשנה וחצי מהקאות מדי 3 שבועות מלוות בכאבים בבטן עליונה ימנית (בדרכי המרה); התובעת עברה ניתוח לכריתת כיס מרה בשנת 1994; התובעת עברה בשנת 1996 בדיקת ERCP (בדיקת אבחון וטיפול במחלות של דרכי המרה), והיא מעוניינת בביצוע הבדיקה פעם נוספת על אף הסיכונים הכרוכים בכך.
ד"ר ארנוביץ העיד בתצהירו כי הוא בדק את התובעת כשהגיעה לחדר המיון והפנה אותה לבצע בדיקות מכוונות לכאב בטן. התובעת אף נבדקה על ידי פנימאי והופנתה לביצוע צילום חזה וצילום בטן שנמצאו תקינים. בחקירתו, אישר ד"ר ארנוביץ כי התובעת הופנתה לחדר המיון בבני ציון בשל כאבי בטן התקפיים וחשד לבעיה בדרכי המרה. על פי עדותו, חמישה אחוזים מהחולים שעברו כריתת כיס מרה עדיין יכולים להמשיך ולייצר אבנים בדרכי המרה, ועל כן פעל להסיר את החשד של חסימה בדרכי המרה: בדק סימנים של חסימה של דרכי המרה, צהבת עורית או צהבת של הלחמיות והפנה את התובעת לבדיקות מעבדה ובכלל זה בדיקת תפקודי הכבד. בדיקות אלו נמצאו תקינות (עמ' 142 לפרוטוקול) ובכך נשלל החשד לחסימה בדרכי המרה. לאחר מכן, שלל בעיה כירורגית דחופה כמו חסימת מעיים, או התנקבות של המעי, וביקש יעוץ של רופא פנימאי. לאחר שגם בבדיקה זו לא נמצאה בעיה דחופה שוחררה התובעת לביתה עם הנחיה לביצוע בדיקות בקהילה.
בחקירתו, הסביר ד"ר ארנוביץ כי המיון נועד לטיפול בבעיות דחופות ובמקרי חירום. מאחר שלא נמצאה בעיה דחופה שוחררה התובעת לביתה להמשך בירור בקהילה (עמ' 142-141 לפרוטוקול; עמ' 150). ד"ר ארנוביץ הסביר כי גם חולה כרוני המגיע לחדר מיון מטופל באותו דפוס פעולה. עוד העיד כי ידע על בדיקת הסיטי שנערכה לתובעת רק מתוך מסמכי התביעה (עמ' 144 לפרוטוקול) וכי לא מצא לנכון לערוך בדיקת סיטי מיידית מאחר שהחשד לחסימה בדרכי המרה נשלל, ועל כן המליץ על ביצוע בדיקה זו בקהילה. עוד הסביר שכשאדם סובל מכאבי בטן תקופה ממושכת, קרוב לוודאי שמצבו אינו מחייב טיפול מיידי אם אין תסמינים שמעידים על בעיה דחופה כדוגמת כאבי בטן על רקע חסימת מעיים או אבנים בדרכי המרה אשר התובעת כבר סבלה מהם בעבר (עמ' 142-141 לפרוטוקול).
עדותו של ד"ר ארנוביץ היתה אמינה ולא נסתרה בדרך כלשהיא. מעדותו עולה כי הצוות הרפואי בבני ציון עשה כל שביכולתו כדי לבדוק את התובעת. התובעת נבדקה הן על ידי ד"ר ארנוביץ, רופא מתמחה, והן על ידי פנימאי, והופנתה לצילומי חזה ובטן שנמצאו תקינים. בנסיבות אלו, איני סבורה כי היה מקום לאשפז את התובעת ואיני סבורה כי נמצאה התרשלות בהתנהלות המרכז הרפואי בני ציון.
אף פרופ' הלפרן הסביר בחוות דעתו כי התובעת נבדקה כמקובל בבני ציון וטופלה בצורה נאותה ובהתאם לנהלים ולפרקטיקה המקובלת (הערכה ראשונית, בדיקה גופנית ובדיקות עזר - בדיקת דם וצילומי רנטגן) ולא היה רמז לגידול בתור הסיבה לכאבים.
התובעת טוענת כי היה על רופא חדר המיון לשים ליבו לתסמינים עליהם התלוננה התובעת בפני ד"ר בנדרסקי: כאבים ברום הבטן, בחילות, הקאות, ירידה במשקל, הרגשת חום והסמקה - ולהסיק כי התובעת סובלת מקרצינואיד. יש לדחות גם טענה זו. היה על ד"ר ארנוביץ להתייחס לתסמינים שנזכרו בהפניה (כאבי גרון, חום שירד והקאות מלוות בכאבים בבטן העליונה) ותלונות אלו בוררו על ידו במסגרת תפקידו כרופא במחלקה הדחופה. תפקידו של רופא חדר המיון הוא להעריך, הערכה ראשונית, את מצבו של החולה, ולטפל במצבי חירום.
בהפניה שעמדה בפני ד"ר ארונביץ, להבדיל מהפניות מאוחרות, לא התבקש אבחון התובעת ועל כן לא קמה חובה לערוך בירור רפואי מעמיק אשר יחליף את פעולתו של רופא הקהילה:
"חדר המיון נבדל מביקור אצל רופא בשני עניינים. ראשית, לעתים מצוי חדר המיון בעומס רב ובלחץ עבודה. רופאי המיון מדלגים מחולה לחולה והם נדרשים לעשות את מלאכתם בדייקנות וביעילות. בנסיבות אלו, הם נאלצים ליטול מן החולה את המידע הרפואי הרלבנטי בלבד, מבלי להתעכב על מידע שאינו נראה להם חיוני באותה שעה לאבחון הבעיה. שנית, מטרת האבחון בחדר המיון, כשמו, הוא מיון ראשוני של החולה – אם הוא נזקק לטיפול רפואי מעמיק יותר בבית החולים, או שניתן לטפל בו באופן נקודתי בחדר המיון ולשלחו לביתו. גם בשל היבט זה, מתמקדת האנמנזה הנערכת בחדר המיון באבחון הבעיה הקונקרטית של המטופל, ולאו דווקא במכלול ההיסטוריה הרפואית שלו (ע"א 2910/14 דואניאס נ' מרכז רפואי שיבא תל השומר, פסקה 14 לפסק דינו של השופט סולברג (7.12.2015)).
הטלת חובה על רופא חדר המיון לערוך אבחון ובירור יסודי עלולה להביא בסופו של דבר לפגיעה בבריאותם של המטופלים האחרים השוהים במקום וגם מטעם זה אין להטיל עליו חובה שכזו. בצדק התמקדו מאמצי ד"ר ארנוביץ בשלילת החשד לחסימה אפשרית בדרכי כיס המרה ובשלילת מחלה דחופה אחרת במעי. משהוסרו חשדות אלו לא היה מקום להמשיך ולנסות לאבחן את מצבה של התובעת שכן זהו תפקידו של רופא הקהילה.
לאור האמור יש לדחות את טענת התובעת כי היה על רופא חדר המיון לערוך אבחנה מבדלת נוספת, בדבר קיומו של קרצינואיד, לאחר שנשללה האפשרות לחסימה בדרכי המרה. אני מעדיפה את עמדתו של פרופ' הלפרן כי התובעת טופלה בהתאם לפרקטיקה מקובלת ולא היה רמז לקיומו של גידול כגורם לתסמיניה. בפרט אמורים הדברים כאשר כלל המומחים תמימי דעים כי הגידול שאובחן לבסוף הוא גידול נדיר ובנסיבות אלו ספק רב אם לרופא חדר מיון המומחיות הנדרשת לשלול או לאבחן גידול שכזה. משהובהר כי התובעת אינה סובלת מאירוע חד וחריף המחייב טיפול מיידי הרי ששאלת האבחנה המבדלת ובירור התסמינים חוזרת לרופא הקהילה, ועל רופא המיון לייחד את זמנו לטיפול בחולי המיון האחרים. לפיכך יש לדחות את טענת ב"כ התובעת בסיכומיה כאילו הפניית רופאי בני ציון להמשך הבירור בקהילה היא מעשה חסר אחריות ובכך "הפקירו את התובעת לסכנת מוות".
עוד טוענת התובעת כי היה על ד"ר ארנוביץ להפנות את התובעת לביצוע בדיקת סיטי במסגרת שהותה במיון, דהיינו עוד באותו היום. עוד לטענתה, מאחר שלא בוצע סיטי עוד באותו היום, לא ניתן היה לדעת האם הבעיה דחופה ולהחליט על שחרור התובעת. גם טענה זו יש לדחות שכן בהעדר אינדיקציה למצב רפואי המצדיק ביצוע בדיקת סיטי דחופה (לאחר שבבדיקות שנערכו נשללה בעיה כירורגית או פנימית דחופה) אין זה מתפקידו של חדר המיון לבצעה. לא ניתן לקבל את גישת התובעת כאילו על חדר המיון לבצע בדיקת סיטי על דרך הכלל כדי לשלול חשד למחלת הסרטן. כאמור תפקידו של רופא חדר המיון אינו לאבחן באופן כולל את מצבו הרפואי של החולה, אלא עליו לבחון האם החולה נזקק לטיפול מיידי במסגרת בית החולים. משנשלל החשד לקיומה של בעיה דחופה אין פסול בהפניית התובעת לבדיקת סיטי בקהילה.
התובעת טוענת בסיכומיה כי היה על ד"ר ארנוביץ לשתף את מנהל חדר המיון בבני ציון במצב התובעת. בעניין זה העיד ד"ר ארנוביץ כי מצבה של התובעת לא חייב התערבות של מנהל המיון (עמ' 150 לפרוטוקול, שורות 31-30). בנסיבות בהן התובעת נבדקה בחדר המיון, נשלחה לבדיקות שנמצאו תקינות, ומצבה לא הצביע על בעיה דחופה, לא מצאתי כי ד"ר ארנוביץ התרשל שעה שלא ביקש להתייעץ עם מנהל חדר המיון. בחדר המיון, מטבעו, קיים עומס ויש לתת את הדעת לכך שהצוות הרפואי אינו יכול להתייעץ עם מנהל חדר המיון על כל בעיה. יש מקום להתייעצות במקרים חריגים, ואיני סבורה כי ענייננו נכנס לגדר מקרים אלו.
גם את הטענה כי היה על ד"ר ארנוביץ לבקש מהתובעת את דיסק בדיקת הסיטי שנערכה לה ביום 21.10.09 יש לדחות, שכן בהפניית ד"ר בנדרסקי כלל לא נזכרה בדיקה זו. בכל מקרה לטעמי אין זה מן מתפקידו של רופא חדר המיון בנסיבות שהיו, לפענח את בדיקת הסיטי ועל כך עוד יורחב בהמשך.
לאור האמור, יש לקבוע כי ד"ר ארנוביץ התנהל בהתאם לנדרש מרופא חדר מיון, הן בנטילת האנמנזה, הן בכל הנוגע לאבחון התובעת והן בהחלטתו שלא להורות על אשפוזה, וכפועל יוצא לדחות את התביעה כנגד בית החולים בני ציון.

התנהלות רופאי בית החולים רמב"ם
הביקור השני בחדר המיון (פניית התובעת מיום 27.10.10)
ביום 27.10.10 הופנתה התובעת על ידי ד"ר בנדרסקי לחדר מיון, עקב התקפי כאבים בבטן העליונה אשר לוו בהקאות מרובות (16 ביום). בהפניה צוין כי התובעת סובלת מהתקפי הקאות וכאבי בטן במשך כשנה, אשר התגברו מחודש מרץ 2010 וכי הופנתה מספר פעמים לחדר מיון עקב כאבי בטן והקאות. כן צוין כי עברה גסטרוסקופיה שהראתה גסטריטיס ארוזיבית, כי היא מטופלת בלנטון וכי בוצעו סיטי בטן וצילום וק"ת שנמצאו תקינים. עוד נכתב כי התובעת אחרי כריתת כיס המרה בשנת 1994 ועברה בדיקתERSP בשנת 1996 ולא נמצאו אבנים.
בו ביום התקבלה התובעת בחדר המיון של בית החולים רמב"ם, ונבדקה על ידי ד"ר שייקביץ פליקס, כירורג וד"ר קלין אמיר, פנימאי. בבדיקתה נמצאה התובעת נינוחה וללא סימני מצוקה נשימתית; ללא נשמת וללא קוצר נשימה; והבטן נמצאה רכה לחלוטין ללא רגישות. בדיקות המעבדה נמצאו תקינות. נקבע כי לא נמצאה בעיה כירורגית דחופה ואין אינדיקציה לאשפוז. התובעת שוחררה למעקב הרופא המטפל עם המלצה על טיפול בלוסק והפניה לאולטרסאונד אנדוסקופי לאור רקע של מחלה בילארית.
הביקור השלישי בחדר המיון (פניית התובעת מיום 29.10.10)
יומיים לאחר מכן, ביום 29.10.10 שוב הופנתה התובעת על ידי ד"ר בנדרסקי לחדר מיון, עקב התקפי כאבים בבטן העליונה אשר לוו בהקאות מרובות. בהפניה צוין כי התובעת יורדת במשקל והקיאה 8 פעמים מהיום הקודם; כי היא נראית סובלת מאוד; כי היא קיבלה יומיים אינפוזיה עם פרמין ופפברין במרפאה עם הטבה חלקית ולאחר מכן התקפים חוזרים. וכן, כי הגורם לכאבים ולהקאות אינו ברור למרות בירור כולל גסטרו-קולונוסקופיה, סיטי בטן וצילום וק"ת.
התובעת התקבלה בחדר המיון ונבדקה על ידי ד"ר ישראלית שלמה חנן - מנהל המלר"ד, מומחה בכירורגיה וברפואה דחופה. בבדיקתה נמצאה התובעת נינוחה וללא סימני מצוקה וללא קוצר נשימה; והבטן נמצאה רכה לחלוטין ללא רגישות. נקבע כי התובעת מטופלת בלנטון במינון לא מספק והיא שוחררה. הומלץ, בין היתר, על טיפול בלוסק במינון כפול מהמינון הנוכחי ובנוסף קבלת אולסאניק וכן הקפדה על ארוחות קטנות. כמו כן הופנתה התובעת למרפאת חוץ כירורגית.
ד"ר ישראלית הסביר בעדותו כי הוא בדק את התובעת ומצבה הכללי היה טוב. גם בדיקות מעבדה, צילום בטן ובדיקת אק"ג שנערכו לה לא העלו ממצא מחשיד. הוא אבחן כי התובעת סובלת ממחלה פפטית (מחלה הנגרמת בשל כיב), מהקאות ומכאבי בטן וצוואר. נוכח תוצאות הבדיקה שייך את תסמיני התובעת למצבה הידוע כאשר בבדיקות שנערכו לה בעבר נמצא כי היא סובלת מדלקת (גסטריטיס ארוזבי) ובקע היטאלי, פתולוגיות שגורמות לכאבי בטן, צרבות והקאות. כל התסמינים כוונו למערכת העיכול העליונה והתסמינים תואמים למחלה ממנה סבלה. על כן המליץ על טיפול בלוסק ובאולסאניק וכן הנחה אותה לקבוע תור למרפאה כירורגית לצורך מעקב ובירור שאינו דחוף.
כמפורט לעיל, רופאי חדר המיון בדקו את התובעת ושללו חשד לבעיה דחופה ואולם ספק אם הם יצאו בכך ידי חובתם: התובעת הגיעה לבית החולים לאחר תקופה ארוכה בה היא מקיאה ומאבדת משקל וכאשר הבירור הרפואי המקיף שנערך לה לא העלה דבר. בהפניה לחדר מיון פורטו כל התסמינים שהתובעת סבלה מהם וגם הבדיקות שנערכו לה. בנסיבות אלו שומה היה על הרופאים לתרום לניסיון אבחון המחלה בדרך של הפניית התובעת לאשפוז אבחוני ולא להסתפק בשלילת חשד לבעיה דחופה על בסיס ההנחה כי מדובר במחלה ממנה סבלה התובעת בעבר. בעניין זה יש להפנות דווקא לחוות דעתו של פרופ' פלד מומחה הנתבעים שגם הוא סבור שכאשר בירור ממושך בקהילה לא הביא לאבחון מדויק, סביר שרופא הקופה ייעזר בחדר המיון למטרת אבחון:
"במקרה זה, המדובר על מטופלת אשר סבלה מתחלואים מרובים לאורך כל שנות המעקב הרפואי, עברה כריתת כיס מרה בשנת 1996, סבלה מכאבי בטן לאורך שנים מרובות ועברה כל בירור אפשרי על ידי צוות הקהילה ובכללן גסטרוסקופיות, קולונוסקופיות, בדיקות סונר, בדיקות סיטי ובדיקות דם מרובות. רופאת המשפחה התייחסה לכלל תלונותיה של התובעת ולא השאירה ולו תלונה אחת ללא בירור ראוי, כמפורט מעלה. יתר על כן, התעקשה רופאת המשפחה והפנתה את המטופלת מספר פעמים לחדר המיון וזאת לצורך אבחון מלא של מחלתה. לפיכך, פעילותה של רופאת המשפחה תאמה בדיוק לנורמות אשר ציינה דר' גלסברג בחוות דעתה ואינני מוצא כל פגם בפעילותה של רופאת המשפחה, ההפך הוא הנכון. רופאת המשפחה פעלה למופת והצליחה לשמר חושים קליניים מחודדים ואף הצליחה לאתר את התלונות הרלוונטיות מתוך כלל תלונותיה של המטופלת. בניגוד לנכתב בחוות דעתה של דר' גלסברג, רופאת המשפחה הפנתה את המטופלת לייעוצים מרובים ובכללם הפניות חוזרות לחדרי המיון ושימש בכל האמצעים העומדים לרשותה בקהילה" (עמ' 4 לחוות הדעת).
יחד עם זאת איני מוצאת מקום להעמיק בשאלת הרשלנות הנובעת מההחלטה שלא לאשפז את התובעת לצורך בירור מקיף ואבחון במסגרת ביקורי התובעת בחדר המיון ביום 27.10 וביום 29.10, וזאת מאחר שהתובעת אושפזה לבירור ולאבחון כ-10 ימים לאחר מכן ולא היה בפרק זמן זה כדי לשנות ממהלך מחלתה של התובעת.
מטעם זה מתייתר גם הדיון בשאלה האם שגה הצוות הרפואי בחדר המיון כאשר הסתמך על הפענוחים של בדיקות הסיטי ולא ערך בדיקות חדשה, ובשאלה האם היה על רופאי חדר המיון לקרוא את בדיקות הסיטי. אציין כי מקובלת עמדת הנתבעים לפיה אין פסול בהסתמכות על תוצאות בדיקה שנערכה לתובעת 4 חודשים קודם לביקורה בחדר המיון ופוענחה כתקינה, וגם
אין מקום להטיל על רופא חדר המיון את החובה לפענח תוצאות בדיקת עבר והוא רשאי להסתמך על פיענוח קודם. רופא חדר המיון אינו יכול ואינו אמור לעיין ב בדיקות סיטי , אלו אינן מצויות תחת ידו והוא אינו מומחה לפענוחן (עמ' 132-130 לפרוטוקול).
הביקור הרביעי בחדר המיון (פניית התובעת מיום 7.11.10)
ביום 7.11.10 הופנתה התובעת שוב לחדר מיון על ידי ד"ר בנדרסקי. בהפניה צוין, כי מזה 3 שבועות סובלת התובעת מהתקפים של כאבים חזקים בבטן והקאות מרובות וכי בביקורה במרפאה הקיאה את תוכן הקיבה של מה שאכלה ביום הקודם; כי מספר פעמים קיבלה במרפאה אינפוזיות עם פפורין ופרמין ובשבוע האחרון טופלה בנקסיום, אולסניק ללא הטבה; כי התובעת יורדת במשקל, אינה אוכלת ושותה אך לא נמצאו אבחנה והסבר למצבה. צוין כי ישנה החמרה ניכרת במצב ללא הטבה מהטיפול והודגש כי התובעת סובלת מאוד. עוד ציינה הרופאה כי היא "מבקשת מאוד לברר חולה באשפוז!". התובעת התקבלה בחדר המיון של רמב"ם, נבדקה על ידי פסיכיאטרית, ונמצא כי לא ניתן להתרשם מסומטיזציה או מדיכאון ממושך. התובעת נבדקה על ידי כירורגית, ובבדיקתה בטנה נמצאה רכה לחלוטין, המעבדה נמצאה תקינה ולא נמצאה בעיה כירורגית דחופה. צוין כי הוסבר לתובעת שישנו צורך במעקב גסטרואנטרולוגי בקהילה וחשד ל-IBS אך היא סירבה להשתחרר מהמיון. מאחר שמדובר היה בפנייה שלישית לחדר המיון, ובהתייעצות עם מנהל המחלקה לרפואה דחופה, ד"ר ישראלית, הוחלט לאשפז את התובעת במחלקה הפנימית.

אשפוז התובעת במחלקה הפנימית
התובעת אושפזה במחלקה הפנימית ברמב"ם ביום 7.11.10 ולמחרת, ביום 8.11.10, שוחררה. במסמך סיכום האשפוז צוין כי במהלך האשפוז חשה התובעת בטוב; כי לא נצפו הקאות; כי ספירת דם ו-CRP נמצאו תקינים; וכי האלבומין נמצא גבולי. עוד צוין כי התובעת עברה בירור אמבולטורי לכאבי בטן כולל גסטרו וקולונוסקופיה, וק"ת ו-סיטי בטן שנמצאו תקינים (מדובר בסיכום של בדיקות שנערכו בקהילה). הומלץ על ביצוע בדיקת קפסולה במסגרת אמבולטורית בהנחיית גסטרואנטרולוג וכן בירור תשובת בדיקת צואה לפרזיטים שנלקחה באשפוז. עוד צוין כי "החולה משתחררת לביתה במצב כללי משביע רצון".

האם היה על רופא המחלקה הפנימית לאבחן את מחלת התובעת ?
כאמור ד"ר בנדרסקי ציינה בהפניה מיום 7.11.10 כי היא "מבקשת מאוד לברר חולה באשפוז!".
ד"ר נויברגר שטיפל בתובעת הסביר בתצהירו כי האשפוז לא נועד לצרכי אבחנה אלא לעריכת רביזיה לבדיקות חדר המיון בכדי לשוב ולשלול קיומה של בעיה חריפה הדורשת טיפול מידי. עוד הדגיש כי התובעת הייתה מצויה בהליך של בירור מקיף במסגרת הקהילה שנמשך כשנתיים, צוות בית החולים היה מודע לתוצאות הבדיקות, והאשפוז נועד אך ורק לשלול קיומה של בעיה חריפה כאשר המשך הבירור והאבחון אמור להתבצע בקהילה. בחקירתו הנגדית חזר ד"ר נויברגר על עמדתו זו והדגיש כי האשפוז במחלקה נועד לבדוק האם יש צורך בטיפול דחוף ואם לאו להציע דרך להמשך הבירור בקהילה, כי אין מקום לערוך בירור שאינו דחוף במסגרת אשפוז וכי הוא אינו מחויב למלא אחר בקשתה של הרופאה המפנה "גם אם יש שם הרבה סימני קריאה" (עמ' 164 לפרוטוקול).
יודגש כי ד"ר נויברגר סבור שלאחר שנשללה קיומה של בעיה דחופה ולאחר שלא נמצאה טעות בפעילות חדר המיון, עדיין תפקידו להתוות את אופן המשך הבירור בקהילה, וזאת מכוח מחויבותו לטובת החולה (עמ' 164 לפרוטוקול).
פרופ' הלפרן מומחה הנתבעים הסביר כי בית חולים אינו מהווה חלופה לקהילה בכל הנוגע להליך הבירור וציין כי התפוסה בבתי החולים הכלליים ובפרט רמב"ם עומדת על 110% עד 130% "ועל כן בתי החולים רואים לעצמם 2 או 3 תפקידים עיקריים, האחד זה לטפל בכל טיפול שלא ניתן בקהילה ניתוח, אינפוזיה וכדומה, שנית, לטפל באנשים שאינם מסוגלים להיות פיזית בשל מצבם, ושלוש, לרכז לפעמים פעולות שאתה בקהילה עושה לאורך חודשים ארוכים ובית החולם מיטיב לבצעם בדחיפות רבה יותר...". עוד הסביר כי הסיכוי שהרופאים הפנימיים או רופאי הגסטרו היו חושבים לבצע את בדיקת השתן שהובילה לבסוף לגילוי המחלה, אינו עולה על הסיכוי שהרופאים בקהילה היו חושבים על כך ולכן ישנו סיכוי קטן ביותר שאשפוז התובעת לזמן ארוך יותר מיממה היה מוביל לאבחנה. פרופ' הלפרן הוסיף כי על פי הספרות, מחלת הקרצינואיד היא מחלה מטעה שמאוד מאוד קשה לאבחן אותה, וכי קיימות עשרות מחלות נדירות שיכולות להסביר את התמונה הקלינית בעניינה של התובעת, והסיכוי לאבחן את המחלה המסוימת מתוך עשרות אופציות של מחלות נדירות הינו אפס, ובדרך כלל, כמו במקרה זה, אחרי זמן לא קצר מישהו חושב על האופציה הזו כאחת האפשרויות. עוד הסביר כי בלתי אפשרי שרופא יבצע לחולה אשר מחלתו לא אובחנה כל בדיקה אפשרית (עמ' 127 לפרוטוקול). פרופ' הלפרן נשאל האם הוא סבור כי ההחלטה לשחרר את התובעת לביתה, לאחר אשפוז של פחות מיממה ברמב"ם, היא סבירה והשיב כי הרופאים מצאו לנכון לשחרר את התובעת להמשך בירור בקהילה, לאחר שראו שאין לבית החולים מה לבצע בבירור באשפוז לאור הבירור הנרחב שבוצע לתובעת (עמ' 128 לפרוטוקול).
מומחה הנתבעים ד"ר פלד סבור כי "תפקיד האשפוז במחלקה הפנימית הוא לאתר בעיה חריפה שניונית, לעשות ריביזיה לבדיקות שבוצעו במיון על מנת שלא התפספסה אבחנה הדורשת טיפול והתייחסות מידית ולהתוות המשך בירור בקהילה". בחקירתו הסביר כי האשפוז נועד להכווין את המשך הברור "ולא להגיע לאבחנה סופית, מתוך הבנה שמערכת הבריאות בישראל מבוססת על שירותים אמבולטוריים מקצועיים ולאו דווקא אשפוזיים וטוב שכך" (עמ' 174 לפרוטוקול). יחד עם זאת גם לשיטתו ההפניה החוזרת של ד"ר בנדרסקי לחדרי המיון מעידה על מצוקה גם של הרופאה וגם של התובעת לאחר שהמערכת האמבולטורית אינה מצליחה לתת מענה (עמ' 175 לפרוטוקול).
לעומתם סבורה פרופ' גלסברג כי היה על הרופא המטפל לאבחן את התובעת ולמצות את הברור במחלקה וכך סיכמה את עמדתה במילים נוקבות:
"..אני חיה בעולם הזה, אני לא פרפקט, אני מנסה למוד מהטעויות שלי. אני לא שמעתי שאף אחד מהרופאים האלה שאתה אומר המליצו קפסולה, לא המליצו קפסולה, ראו אותה, בדקו אותה, אני לא שמעתי שמישהו פנה אליה ואמר אני מצטער, אני אזכור אותך תמיד, כל חולה הבא אני אזכור את זה. מעבר לזה, אתה אומר ראו אותה וראו אותה אבל חולה שפונה, אני חוזרת על אותו דבר, ובאמת כולנו חיים בעולם הזה. אנחנו לא באים פה ומדברים על איזה עולם וירטואלי שהכול טוב, לא לכולם יש תור לקבוע תור להיום מהיום לרופא מומחה בשר"פ או באסותא או לא יודעת איפה לבדיקות. ובעולם המציאות הזה כשאתה שולח חולה שבא בפעם ה-100 ופונה תמשיך בירור אמבולטורי ולא פותח את הראש ולא חושב ולא מביא את כל החבר'ה שלך והכירורג והפנימי והרנטגנולוג ולא יודעת מי, גסטרו, ואומר בואו נחשוב 10 דקות על בלה כולנו ביחד, לא יכול להיות שכל הבדיקות לא היו תקינות. לא לטרטר אותה, זה טרטורים, זה פינג פונג. אני מכירה את זה, זה קורה ואני רואה את זה ואני מצטערת. אני מצטערת שאני רופאה ברפואה כזו ואני מצטערת על החולים האלה. ואנחנו רופאים עם מסוכן, חלק מאיתנו, באמת" (עמ' 70-69 לפרוטוקול).
לא ניתן לקבל את עמדתו של ד"ר נויברגר כי הוא אינו מחויב לבקשת רופאת קופת החולים לסייע באבחון המחלה, ככל שאין מדובר באירוע דחוף או כזה המעמיד את המטופל בסכנת חיים מיידית. בעניין זה צודקת ד"ר גלסברג כי חובתו של הרופא לראות האדם שבחולה ומתוך ראיה זו לסייע גם באבחון מחלתו, מקום בו הליך הבירור נכשל במסגרת הרפואה האמבולטורית. המדובר במקרה קשה, התובעת מטופלת בקהילה מעל שנה, מקיאה ויורדת במשקל ובנסיבות אלה אני מעדיפה את עמדתה של ד"ר גלסברג לפיה היה מקום לערוך בירור מקיף , לנסות לאתר את הגורם למצבה הקשה של התובעת ולמצוא הסבר לפער בין התוצאות התקינות בבדיקות ובין מצבה בפועל , כפי שתואר בהפניה.
קשה להתעלם מהפנייה הכמעט נואשת של הרופאה המטפלת, המציינת במכתב הפנייה כי היא "מבקשת מאוד לברר חולה באישפוז" בפרט כאשר מדובר בהפניה שלישית בתוך פרק זמן קצר.
אין לקבל את הגישה שאין זו חובתו של רופא בית החולים לאבחן את החולה , כאשר רופאת קופת החולים חסרת אונים וחוזרת ומבקשת את עזרת בית החולים באבחון מחלת התובעת. התנהלות שכזו אינה בגדר נורמה רפואית סבירה.
במסגרת החובה לנסות ולאבחן את מחלת המטופל הרופא רשאי להסתמך על הידע הרפואי שהובא בפניו ועל העובדות המתגלות בבדיקתו אך בנוסף עליו לחקור, ולברר את כלל העובדות הרלוונטיות הנדרשות לצורך אבחון המחלה וקביעת דרך הטיפול הנדרשת. על כך נאמר בע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 289 (1991):
"במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון...
...
ובמלים אחרות, לא די בהתנהגות של הרופא על-פי העובדות שלפניו. לעתים נדרשת ממנו התנהגות אקטיבית, דהיינו לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה".
על אף גישתו המוצהרת, בפועל התרשמתי כי ד"ר נויברגר ניסה לאבחן באופן עצמאי את מחלת התובעת. הוא בדק את התובעת, עיין בתוצאות הבדיקות שנערכו לה בקהילה ושנמצאו תקינות והגיע למסקנה כי יתכן ולתובעת בעיה במעי הדק ועל כן המליץ על בדיקת קפסולה. ד"ר נויברגר הסביר כי הבדיקות שנערכו לתובעת עד לאותו מועד הדגימו את קצות המעי (מהפה ועד לתחילת המעי ומאזור פי הטבעת עד לחלק הסופי של המעי הדק) ועל כן סבר כי יש לבחון גם את חלקו האמצעי של המעי ובכך להשלים את בדיקת המעי כולו. עוד הדגיש כי האמין שמצבה הרפואי של התובעת אינו שפיר אך מאידך לא סבר שהיא סובלת מבעיה אקוטית ועל כן הציע בדיקה במסגרת הקהילה שתבדוק אזור שטרם נבדק.
ד"ר גלסברג סבורה כי היה מקום לבצע את הבדיקות הנוספות במסגרת בית החולים ולא להחזיר את התובעת לבירור בקהילה. התובעת טוענת בסיכומיה כי לא היה מקום להחזירה לקהילה עד לאבחון שלם ומלא במסגרת בית החולים וכי היה על הרופא "להקדיש לעניינה יותר זמן –כמה ימים עד לאבחון מחלתה ולא להיפטר ממנה".
ד"ר נויברגר סבור כי אבחון במסגרת אשפוז חושף את התובעת לסיכונים נוספים: "אשפוז זה מזיק ומעלה את הסיכונים לזיהומים בבתי החולים. יש לו השפעה נפשית רעה על חולה ומשאירים באשפוז מי שנזקק לאשפוז באופן דחוף. את כל הטיפולים והבירורים שאינם דחופים לא יבוצעו במסגרת אשפוז וכך זה צריך להיות" (עמ' 164 לפרוטוקול). גם פרופ' פלד סבור כי יש להמשיך את הבירור במסגרת אמבולטורית, שכן יש לשאוף לקצר את ימי האשפוז הן בשל החשש מזיהומים והן בשל הצורך לתת שירות למספר רב של מטופלים (עמ' 172 לפרוטוקול).
גם אם היה מחובתו של ד"ר נויברגר לאבחן את מחלת התובעת , כפי שקבעה ד"ר גלסברג, איני סבורה כי החלטתו להמשיך את הבירור בדרך שהתווה , במסגרת קופת החולים , מהווה סטייה מנורמת התנהגות של רופא סביר. השאלה האם יש לבצע את הבדיקה בקהילה או באשפוז בבית החולים נבחנת על פי מצבו של החולה, קרי האם מצבו הרפואי חייב את עריכת הבדיקה באשפוז והדחיפות בקבלת התשובה. בעניין זה מצאתי לקבל את עמדת הנתבעים לפיה לאבחון במסגרת אשפוז סיכונים משלו ובחירה באפשרות כי התובעת תמתין בביתה לבדיקה שהציע רופא המחלקה הפנימית אינה בלתי סבירה. טענת התובעת בסיכומיה כי אמצעי האבחון העומדים לרשות רופא הקהילה מצומצמים מהאמצעים העומדים לרשות רופאי המחלקה בבית החולים לא הוכחה, וגם לא הוכח כי ביצוע הבדיקה בקופת החולים כרוך בהמתנה ממושכת. יודגש כי ד"ר בנדרסקי לא זומנה לעדות וגם לא נציג קופת החולים , ולא ברור לי מדוע לא בוצעה בדיקת הקפסולה במסגרת הקהילה. התובעת נשאלה בעניין זה והשיבה כי הציגה את מכתב השחרור בפני ד"ר בנדרסקי וכי נושא הבדיקה לא עלה בשיחה ביניהן.
בנוסף, אין לפסול את בחירתו של ד"ר נויברגר בבדיקת הקפסולה כאמצעי להמשך הברור ואין לקבוע כי הוא התרשל כאשר לא חשב על האפשרות שהתובעת סובלת מקרצינואיד ועל כן יש לפעול לביצוע בדיקת דם לכרומוגרנין A ולביצוע בדיקת שתן באיסוף 5- HIAA -5.
התובעת סבלה מחלק מן התסמינים המאפיינים קרצינואיד (כאבי בטן, הזעה והסמקה וגלי חום). היא לא סבלה מכאבי ראש, הזעה מרובה פריחות ונפיחויות שגם הם מאפיינים מובהקים של הגידול. המסקנה כי הרופא המטפל התרשל כאשר לא שלל אפשרות זו היא מרחיקת לכת, ואין לקבל את עמדת ב"כ התובעת כאילו "הכתובת הייתה על הקיר" וניתן היה לאבחן את מחלת התובעת רק על פי תסמינים אלו.
כפי שהעיד פרופ' הלפרן יש עשרות מחלות נדירות והסיכוי לאבחן מחלה מסוימת מתוך עשרות אופציות של מחלות נדירות שואף לאפס, ואין אפשרות לבצע לחולה שמחלתו לא אובחנה כל בדיקה אפשרית: "אני לא אומר שאי אפשר לחשוב, אני אומר שרופא סביר, רופאים רבים סבירים, צריך להבין שהמכפלה של מספר רופאים רואים חולה מעלה את הסיכוי להגיע לאבחנה של מחלות קשות. עצם העובדה שרופאים רבים ומיומנים לא חשבו על האופציה הזו היא בדיוק נוגעת כאשר אני אומר מחלה כה נדירה שתלונותיה של התובעת לא כיוונו אליה באופן ספציפי בניגוד לנאמר פה ועל כן, מבלי להתכחש לעובדה שלא חשבו על זה ההליך היה סביר ומקובל" (עמ' 129 לפרוטוקול).
עוד העיד כי גם תוצאות בדיקות הסיטי הביאו לשלילת החשד לקיומו של סרטן ובנסיבות אלו "אין פלא שהרופאים שהסתמכו על הבדיקות האלה חשבו שאין עדות לסרטן ולא חשבו על הסרטן הסופר נדיר המאוד מסוים שנקרא קרצינואיד" (עמ' 129 לפרוטוקול). בנוסף ציין כי מניסיונו כי בדיקת השתן הנ"ל, שנעשתה בסופו של דבר לתובעת, נדירה ביותר וכי הוא מעולם לא הפנה לבדיקה שכזו וגם לא ידוע לו על מי מעמיתיו שעשה זאת (עמ' 137 לפרוטוקול).
כפי שנקבע בפסיקה, חולה רשאי לצפות כי הרופא יביא בחשבון גם אפשרות של מחלה נדירה במקרה בו היו בפני הרופא ממצאים ונתונים שהיו גורמים לרופא סביר לאבחן או לחשוד כי החולה סובל מאותה מחלה או תופעה נדירה (ע"א 8842/08 ‏עזבון לב ארי נ' ד"ר סרנת אריה (20.1.2011)). יחד עם זאת אין מקום להציב בפני הרופא המטפל רף גבוה מדי לפיו בכל מקרה יש לחשוד בתהליך האבחון במחלות נדירות וזאת בהתחשב במכלול התלונות והממצאים הקליניים שעמדו בפניו:
"בבואו של בית המשפט לקבוע האם האבחון השגוי עולה כדי רשלנות, ברור שאין להכריע בדבר על יסוד חוכמה שלאחר מעשה (והרי זו חכמת חלם), אלא על יסוד בחינת סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה הנטענת ... לא כל טעות באבחון, ודאי של מחלה נדירה, מהווה בהכרח רשלנות ... רופאים, ובכללם פתולוגים, אינם אלא בשר ודם, ועלולים לטעות באבחוניהם, ודאי כאשר הם מצויים ב"תחום האפור" הרחב של אפשרויות הטיפול, או האבחון. קביעה גורפת כי כל אבחון פתולוגי, שבדיעבד הוברר כשגוי, ושלא נלוו אליו פעולות דוגמת בקשה לביופסיה נוספת, או התייעצות בעמיתים - עולה כדי רשלנות, כל פועלה יהיה קידום רפואה מתגוננת, לעתים - יתר על המידה ובאופן שאיננו בהכרח לטובת החולים ..." (ע"א 8591/06 פלונית נ' מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ, פסקה 10 (9.2.2010)).
בענייננו העובדה שד"ר נויברגר חשד בבעיה כלשהיא במעי הדק, אשר ביחס אליו לא הושלם הבירור, מצויה בקשת האפשרויות שעמדו בפניו ואיננה בלתי סבירה.
עוד טוענת התובעת כי היה על ד"ר נויברגר לכנס ישיבת צוות ולנסות לאבחן את מחלתה ביחד עם עמיתיו. לטענה זו יש להשיב כי יתכן והתייעצות של מספר רופאים הייתה מגדילה את טווח הפתרונות ואולם אין לקבוע כי התנהלות זו הינה סטיה מנורמת ההתנהגות של רופא סביר במצב בו סבר ד"ר נויברגר שמערך הבדיקות טרם הושלם. ד"ר נויברגר התווה דרך בדיקה נוספת, שלא נבחנה על ידי רופאת הקהילה, דרך אשר היה בה כדי להביא לאיתור הגידול כפי שעוד יפורט להלן.
לסיכום, ד"ר נויברגר לא סטה מחובתו לנסות לאבחן את מחלת התובעת. בחירתו לאבחן את המעי הדק באמצעות בדיקת הקפסולה מצויה במתחם האפשרויות שעמדו בפניו והחלטתו שלא לבצע את הבדיקה בבית החולים אלא במסגרת הקהילה אף היא אינה סוטה מהתנהלותו של רופא סביר.

האם היה על הצוות הרפואי לפענח בעצמו את בדיקות הסיטי שבוצעו לתובעת ולו היו עושים כן האם היה באפשרותם לחשוד בקיומו של קרצינואיד?
התובעת טוענת בסיכומיה כי הנתבעים הטעו את בית המשפט כאשר טענו שהסתמכו על פענוח בדיקות הסיטי בעוד שבפועל המעי הדק והמעי הגס כלל אינם נזכרים בפענוחים אלו והלכה למעשה חסרו לרופאים נתונים מהותיים שכן איברים אלו כלל לא נבדקו. יש לדחות טענה זו שכן בפענוח מיום 29.6.10 נכתב במפורש כי המעיים הודגמו. מכאן כי מסקנת רופאי המחלקה הפנימית כי לא נמצא ממצא חריג במעיים בבדיקת הסיטי אינה תלושה מהמציאות ובוודאי שאין מדובר בהטעיה.
משנמצא כי היה על רופאי המחלקה הפנימית לנסות לאבחן את מחלת התובעת היה עליהם גם לבצע חשיבה מחדש לכלל הבדיקות שנערכו לה בקהילה. בכלל זה אישרו עדי הנתבעים כי על הרופא לשקול במסגרת שיקוליו גם את האפשרות שנפלה טעות בפיענוח אחת הבדיקות (ר' עדותו של ד"ר ישראלית בעמ' 165 לפרוטוקול, עדותו של פרופ' פלד בעמ' 190 לפרוטוקול).

האם קיימת חובה לפענח בדיקות סיטי קודמות?
ד"ר גלסברג סבורה כי היה על הרופא המטפל "להעלות חשד ולהמליץ על השלמת רביזיה של בדיקות ההדמיה". בחקירתה הנגדית אישרה כי לא קיימת הנחיה או המלצה של משרד הבריאות לפיה יש לבחון בשנית דיסקים של בדיקת סיטי קודמת (עמ' 72-71 לפרוטוקול). יחד עם זאת העידה כי בבית חולים הדסה כדבר שבשגרה הרופאים אינם מסתפקים בפענוח, מבקשים מהחולה את הדיסקים וביחד עם רנטגנולוגים עוברים על תוצאות הבדיקות (עמ' 45 לפרוטוקול). בעקבות עדות זו טוענת התובעת כי הרופא הסביר אינו רשאי להסתפק בפענוח שערך רדיולוג אחר ועליו לבדוק את הדיסקים פעם נוספת על מנת לאבחן את מחלת החולה.
ד"ר נויברגר הסביר כי נמנע מלפענח את הדיסקים מאחר שבוצעו לתובעת שתי בדיקות סיטי, במועדים שונים, על ידי מומחים שונים, אשר נמצאו תקינות, וההסתברות שמומחה אחר היה מוצא בהן ממצא – קרובה לאפס (עמ' 166-165 לפרוטוקול; עמ' 169). עוד הסביר כי מאחר שחלפו חודשים רבים בין שתי בדיקות הסיטי ולא נמצא דבר אף בבדיקה השניה, הסיכון לקיומו של גידול פוחת. פרופ' פלד סבור שלא היה צורך לבצע צפיה חוזרת בבדיקות הסיטי, שעה שכל הבדיקות האובייקטיביות – כדוגמת בדיקה פיזיקלית, מעבדה והדמיה, היו תקינות (עמ' 176-175 לפרוטוקול). יחד עם זאת אישר בחקירתו הנגדית כי גם בבית החולים סורוקה, מקום עבודתו, עולים לדיון מקרים ספציפיים ואז מתקיימת ישיבה עם רנטגנולוגים והצוות צופה בדיסקים (עמ' 171 לפרוטוקול).
לאור הפער בין הבדיקות התקינות ובין המצב הקשה של התובעת, סביר היה להניח שתוצאות הבדיקות או חלקן שגויות, והיה מקום לשלול אפשרות זו באמצעות פענוח מחדש של הדיסקים. על כן עמדה של ד"ר גלסברג עדיפה בעיני. עם זאת, כפי שיפורט להלן, גם אם התרשל ד"ר נויברגר בכך שלא שקל לפענח שוב את בדיקת הסיטי בעצמו בכדי לשלול חשד לסרטן, בחירתו להמליץ על בדיקת הקפסולה ממילא הייתה מביאה לבסוף לאבחון מחלת התובעת .

האם ניתן היה לגלות את הגידול בפענוח נוסף של בדיקות הסיטי שביצעה התובעת?
בחוות דעתה הראשונה ציינה ד"ר גלסברג כדלקמן: "חשוב לציין שברביזיה כעת עם ד"ר ליאת אפלבאום ממכון הרנטגן בהדסה ע"כ של ה-CT בטן מ-28.6.2010, נירא(ה) בבירור גוש גדול במעי הדק הסופי אשר חוסם כמעט לחלוטין את הלומן של המעי, ובקרבתו נירא(ה) גוש נוסף אופייני לצבר של בלוטות לימפה מעורבות ע"י גידול". בפרק הסיכום והדיון בחוות הדעת ציינה ד"ר גלסברג כי "למרות שהגידולים נראים בבדיקת ה- CT מיום 28.6.2010, הגידולים לא אובחנו ונקבע שהצילום תקין". המומחית חזרה על קביעתה בחוות דעתה המשלימה.
התובעת לא הגישה חוות דעת רדיולוגית לתמיכה בטענותיה וגם לא העידה את ד"ר ליאת אפלבאום. התובעת צרפה לתצהירה פענוח בדיקת הרנטגן וסיטי שנערך על ידי ד"ר נעמה לב כהן ביום 29.5.2017, לאחר הגשת התביעה, ואשר נכתב בו כי "כל הנכתב למטה אינו קביל לשימוש כחוות דעת משפטית" (נספח ס"ב). במסמך זה משווה ד"ר לב כהן בין שתי בדיקות הסיטי ולשיטתה בבדיקה מיום 28.6.10 הודגם שוב ממצא סולידי בגודל של 2.4*3 מ"מ, הודגם עיבוי פוקאלי של ללולאת איליאום אמצעית עם רושם להתבלטות של ממצא פוקאלי לתוך הלומן עצמו. עוד נקבע במסמך זה כי "אבחנה מבדלת של הממצא הסה"כ יציב במזנטריום ומעורבות פוקלית של מעי דק יכולה להתאים למספר דברים ביניהם לימפומה וקרצנואיד השכיחים יותר".
מאחר שמסמך זה לא הוגש כחוות דעת רפואית בהתאם לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984, קיבלתי בדיון מיום 29.10.19 את התנגדות הנתבעים לעדותה של ד"ר נעמה לב כהן. טענתה של התובעת בסעיף 17 לסיכומיה כאילו מסמך זה הוא בגדר חוות דעת גם אם נרשם בו אחרת אינה ברורה ואינה עולה בקנה אחד עם האמור במסמך.
יש לדחות גם את טענת התובעת בדבר היפוך נטל הראיה מכוח הכלל של "הדבר מדבר בעד עצמו", וכי על הנתבעים הנטל להוכיח שלא ניתן היה לצפות בגידול בבדיקות ההדמיה שנערכו (סעיף 17 לסיכומים); בענייננו לא ניתן לקבוע כי אי גילוי הגידול מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעים לא נקטו בבדיקות המתאימות או כי התעלמו ממצא רפואי מוכח ודי בכך כדי לדחות את הטענה בדבר תחולת הכלל והעברת נטל הראיה. על כן על התובעת הנטל להוכיח את ההתרשלות הנטענת ובכלל זה להוכיח כי פענוח נכון של הדיסקים היה מצביע על קיומו של גידול במעי.
אומנם ד"ר גלסברג קבעה בחוות דעתה כי הגידול נצפה בבדיקת הסיטי מיום 28.6.10 ואולם ציינה כי קביעתה זו נסמכה על התייעצות עם רדיולוגית. התובעת טוענת כי ד"ר גלסברג בעלת ידע וניסיון לקרוא דיסקים של בדיקות הדמיה וכי מיומנות זו היא חלק משגרת העבודה של אונקולוג ולכן ניתן להסתמך על עדותה, גם אם היא בחרה להתייעץ עם רדיולוגית. לשיטתה, הרופא הבוחן את בדיקות ההדמיה אינו חייב לשאת בתואר רדיולוג אלא הוא לומד את מלאכת הפענוח תוך כדי עבודתו. עוד לטענתה, יש לתת משקל רב לחוות דעתה בשל מומחיותיה לסוגיות המתבררות בתביעה זו: אנדוקרינולוגיה, ורפואה פנימית. בסעיף 10 לסיכומיה היא אף טוענת כי דין אחד לבדיקות דם ושתן ולבדיקות ההדמיה וכפי שאין צורך להגיש חוות דעת מומחה בעניין תוצאות מספריות של בדיקות מעבדה כך אין צורך בהגשת חוות דעת רדיולוגית.
יש לדחות את טענות התובעת. ד"ר גלסברג אישרה פעמיים כי היא נזקקת לרדיולוג לצורך פענוח בדיקות ההדמיה; פעם בחוות דעתה כמפורט לעיל ופעם בחקירתה הנגדית כאשר העידה כי "אז גם אני מטעם היותי רופאה 20 שנה אז אני כשאני פותחת תיק של חולה ומסתכלת יכולה להסתכל על ההדמיה אבל אין מצב שאנחנו לא עוברים עם בן אדם שהוא מתמחה בתחום של הרדיולוגיה כדי לאשר או לא לאשר או להבין מה קורה" (עמ' 46 לפרוטוקול).
לסיכום, התובעת לא הגישה מטעמה חוות דעת של מומחה לרדיולוגיה ועל כן אין באפשרותה לטעון טענות שברפואה, הנוגעות לאבחון רדיולוגי ובפרט את הטענה כי בצילום "נראה בבירור גוש גדול במעי הסופי אשר חוסם לחלטין את הלומן של המעי".
ב"כ התובעת טוענת בסיכומים שלאור עדותו של פרופ' פלד שהוא צפה בדיסקים ולאור העובדה שלא צורפה חוות דעת מומחה בעניין הפיענוח, המסקנה היא שפרופ' פלד ראה את הגידול בדיסק והנתבעים מסתירים מבית המשפט את הפיענוח הנכון שלהם. טענה זו לא הוכחה כאשר פרופ' פלד פעם אחר פעם הבהיר בעדותו כי מומחה באונקולוגיה אינו מומחה להדמיה וכי פענוח מלא ומדויק של בדיקת הדמיה אינו בתחום מומחיותו. לשאלת בית המשפט הוא השיב כי כאשר הוא צפה בדיסקים ראה מערכת עיכול תקינה (עמ' 185 לפרוטוקול).
יחד עם זאת, יש לקבל את עמדת ד"ר גלסברג כי לו היה ד"ר נויברגר מעיין בדיסק היה עליו לחשוד כי הפענוח התקין שגוי, גם ללא התייעצות עם מומחה רדיולוגי. בעניין זה הודה פרופ' פלד בחקירתו כי ניתן היה לראות בהדמיה מיום 28.6.10 עיבוי של דופן המעי הדק אך ממצא זה אינו חד משמעי (עמ' 188 לפרוטוקול).
מכאן שאם היה מעיין ד"ר נויברגר בדיסקים היה באפשרותו לראות עיבוי במעי. ממצא זה היה אמור לעורר חשד לגידול בפרט נוכח מצבה הפיסי של התובעת (הקאות, ירידה במשקל וכד'). ממסקנה זו קמה השאלה האם בחירתו לבצע בנסיבות המקרה בדיקת קפסולה לצורך המשך בירור וניסיון להגיע לאבחנה, מבלי לערוך רביזיה של הבדיקות שנערכו, הייתה מובילה לגילוי לאבחון המחלה.

האם ניתן היה לגלות את הגידול באמצעות בדיקת הקפסולה?
ד"ר נויברגר העיד כי הצוות הרפואי המליץ על בדיקת קפסולה אשר בסבירות גבוהה הייתה מגלה את הגידול ככל שהייתה מבוצעת (עמ' 163 לפרוטוקול), וכן הוסיף כי "אני עומד אחרי המלצה זו גם עכשיו ואם היא הייתה מבצעת את הבדיקה, זה היה נמנע" (עמ' 169-168 לפרוטוקול). ד"ר נויברגר הסביר שמאחר שבוצעו שתי בדיקות סיטי, לא היה היגיון בביצוע אותה הבדיקה כי אם בשינוי כיוון החשיבה וביצוע בדיקת קפסולה (עמ' 169 לפרוטוקול, שורות 32-31).
ד"ר גלסברג נשאלה בחקירתה הנגדית האם באמצעות בדיקה זו ניתן היה לאבחן את מחלת התובעת והשיבה כי האבחנה החד משמעית של המחלה הינה באמצעות ביופסיה, לאחר שבבדיקת סיטי נצפה גוש, וכי במקרה של התובעת בדיקת הקפסולה עלולה הייתה לסכן את חייה שכן היא סבלה מחסימת מעיים (עמ' 67-66 לפרוטוקול).
ד"ר ישראלית וד"ר נויברגר העידו כי לתובעת בוצעו בדיקת גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה - הבודקות את קצוות המעי, ואלו נמצאו תקינות, ועל כן היה צורך לבדוק גם את אמצע המעי, אזור שטרם נבדק, ובכך להשלים את בדיקת המעי כולו. לצורך כך המליץ ד"ר נויברגר על בדיקת הקפסולה, בה הנבדק בולע קפסולה המשדרת תמונות בעודה נעה במורד מערכת העיכול ותמונות אלו מדגימות פתולוגיה אפשרית במעי הדק.
מומחי הנתבעים לא התייחסו בחוות דעתם לשאלה האם בדיקת הקפסולה מאפשרת גילוי גידולים אך הם נדרשו לנושא בעקבות שאלות שהפנתה ב"כ התובעת. בחקירתו, הסביר ד"ר ישראלית כי שכיחות מחלות דלקתיות במעיים גבוהה משמעותית משכיחות גידולים במעיים ולכן לרוב בדיקת קפסולה מגלה דלקת, ואולם הבדיקה מסוגלת לזהות כל דבר במערכת העיכול - במעי הדק, לרבות דימומים, דלקות וגידולים (עמ' 157 לפרוטוקול). ד"ר ישראלית עומת עם הטענה כי בדיקת הקפסולה לא מומלצת לאבחון של גידולים והסביר כי בדיקת הקפסולה אינה מצויה "בקו ראשון" מאחר שמקובל להתחיל בבדיקת סיטי ולאחר מכן בדיקות אחרות, אשר כולם בוצעו לתובעת, ולאחר מכן עוברים לבדיקת הקפסולה (עמ' 158 לפרוטוקול, שורות 30-29 ועמ' 159, שורות 3-1).
פרופ' הלפרן הסביר כי הבדיקה זו אינה מחליפה את בדיקות הסיטי והאנדוסקופיה שבוצעו אלא מוסיפה נדבך נוסף לבירור. כאשר "הבדיקה מיועדת גם לגילוי של דלקת וגם לגילוי של גידולים שנראים בתוך המעי". בהמשך השיב לשאלת בית המשפט כי בדיקת הקפסולה מיועדת הן לשלילת דלקות והן לשלילת גידולים במעי הדק (עמ' 133-134 לפרוטוקול).
פרופ' פלד נשאל על ידי ב"כ התובעת האם בדיקת הקפסולה נועדה לגילוי סרטן והשיב כי היא נועדה להדגים את מערכת העיכול – "זה יכול להיות סרטן ויכול להיות כיבים ו/או דלקת ממושכת והפרעות בכלי דם" (עמ' 174 לפרוטוקול). בהמשך השיב לשאלת בית המשפט כי בבדיקת הקפסולה ניתן היה לאפיין את מרקם המעי הדק וסביר כי ניתן היה לראות את העיבוי של החלק הדיסטלי של מערכת העיכול, כך שהבדיקה הייתה מקדמת את התובעת לאבחנה (עמ' 190 לפרוטוקול).
השתכנעתי כי בדיקת הקפסולה הייתה מסייעת באבחון מחלת התובעת, שכן באמצעות טכניקה זו, של צילום המעי הדק, ניתן היה לאפיין את המרקם הפנימי של המעי ולראות את העיבוי בחלק הדיסטלי של מערכת העיכול. יודגש כי ד"ר גלסברג לא שללה בעדותה את הטענה כי בדיקה זו מאפשרת זיהוי גידולים אלא שלשיטתה הבדיקה הייתה עלולה לסכן את התובעת בשל מצבה.
מכאן לשאלה האם אכן בדיקה זו היתה עלולה לסכן את התובעת ועל כן ההמלצה לביצועה שגויה. ד"ר גלסברג הסבירה כי באותה העת תסמיני התובעת התאימו לאבחנה מבדלת של חסימת מעיים, וביצוע בדיקה זו היה בגדר התווית נגד (קונטרה אינדיקציה). על כן שגה ד"ר נויברגר כשהמליץ לתובעת לבצע בדיקה זו (עמ' 67-66 לפרוטוקול).
מנגד, ד"ר ישראלית שלל את הטענה כי בדיקת קפסולה הייתה יכולה לסכן את התובעת, בציינו כי שיעור הקפסולות שנתקעות, בהינתן שבדיקת סיטי נמצאה תקינה ואין חסימת מעיים, הוא אפסי (עמ' 159-156 לפרוטוקול). פרופ' פלד הוסיף כי "עצם העובדה שקפסולה לא עוברת ומגיעה לקצה זה חלק מתשובת הבדיקה והלוואי שהיינו מגיעים לאבחנה בצורה כזו" (עמ' 173 לפרוטוקול).
הרופאה המטפלת לא העידה ואין בפניי הסבר מדוע לא נשלחה התובעת לבדיקת הקפסולה. כמפורט לעיל, התובעת אומנם סבלה מעצירות, אך היו לה יציאות (באשפוז במחלקה הפנימית אף נלקחה ממנה בדיקת צואה), ובכל המועדים הרלוונטיים נשללה האפשרות שהיא סבלה מחסימת מעיים על בסיס בדיקות וצילומי בטן. על כן אני מעדיפה את המסקנה היא כי בדיקת הקפסולה לא הייתה מעמידה את התובעת בסיכון ככל שהייתה מבוצעת.
בהמשך לדברים אלו, יש לדחות גם את טענת התובעת כאילו התרשל ד"ר נויברגר כאשר לא הורה על ביצוע בדיקת סיטי נוספת במסגרת בית החולים. ראשית, בנסיבות שעמדו בפניו לא הייתה הצדקה לביצוע בדיקה נוספת כאשר הבדיקה האחרונה נערכה לה פחות משישה חודשים לפני כן. שנית והעיקר, בדיקת הקפסולה הייתה נותנת נתונים נוספים על מצבו של המעי הדק וכאמור, ההחלטה לבצעה הייתה סבירה.
לסיכום, היה על ד"ר נויברגר לנסות לאבחן את מחלת התובעת, והחלטתו כי המשך הבירור יעשה בדרך של בדיקת קפסולה במסגרת הקופה בנסיבות בהן מצבה של התובעת לא חייב את המשך הבירור באשפוז היא סבירה. גם אם היה זה מחובתו של ד"ר נויברגר לפענח את הדיסקים בעצמו כדי לשלול טעות אפשרית בפענוח, וגם אם היה ניתן לראות בדיסקים עיבוי המעורר חשד לקיומו של גידול, הרי שביצוע בדיקת הקפסולה היה מביא לאבחון הגידול. על כן נשלל הקשר הסיבתי בין הרשלנות הנטענת כלפיו לבין האיחור בגילוי מחלת התובעת.

אם היו מגלים את הסרטן קודם (מיד לאחר אשפוזה של התובעת במחלקה הפנימית) – האם מצבה של התובעת היה משתנה?
למעלה מן הצורך אציין כי לא הוכח שהאיחור הנטען בגילוי המחלה פגע בסיכויי ההחלמה של התובעת.
ד"ר גלסברג קבעה בחוות דעתה כי אם בדיקות הסיטי היו מפוענחות נכון, ניתן היה להקדים את הטיפול לתובעת ולמנוע את התרחבות המחלה. עוד קבעה, כי אם התרשמות הרופא המטפל הייתה שתלונות התובעת היו קשורות לחסימת מעיים חוזרת וכי תלונותיה אינן מתאימות לבעיה בדרכי המרה, קיימת סבירות גבוהה שהמחלה הייתה מאובחנת בשלב מוקדם יותר, קרוב לוודאי ללא התפשטות לאתרים מרוחקים ועם סיכוי גבוה להחלמה ואף לריפוי לאחר הכריתה של הגוש הראשוני ודיסקציה של הבלוטות המקומיות / הפיזור המקומי. אין בחוות הדעת התייחסות ספציפית ל השפעת חלוף הזמן על מהלך המחלה מאז האשפוז במחלקה הפנימית בבית החולים רמב"ם.
מנגד, פרופ' פלד הסביר בחוות דעתו כי מחלת הקרצינואיד היא מחלה איטית ובמקרה של התובעת בפרט - פקטור השכפול הוא 3% כך שקצב ההתקדמות איטי במיוחד. לפיכך, ולנוכח יציבות התלונות הקליניות של התובעת, ניתן להניח בסבירות גבוהה כי אף אם המחלה הייתה מאובחנת 6-5 חודשים מוקדם יותר – המחלה הייתה גרורתית כבר אז. פיזור גרורתי מהסוג המתואר בבדיקת המיפוי שנערכה לתובעת, מתרחש לאורך שנים ולא תוך כ-6-5 חודשים. מכאן, שאף אם היה עיכוב באבחון המחלה בשל רשלנות רופאי בית החולים רמב"ם, הרי שמצבה הקליני של התובעת היה ללא שינוי, וסיכויי החלמתה לא נפגעו.
בחקירתו, העיד פרופ' פלד כי במועד אבחון הגידול, חודש מרץ 2011, הייתה התובעת "גרורתית מאוד", וכי בהתחשב בפקטור השכפול הנמוך של הגידול המדובר ובנפח המחלה, גם אם הייתה מתבצעת בדיקת מיפוי בחודש נובמבר 2010, הרי שהייתה נמצאת באותו מועד מחלה גרורתית. התובעת טוענת בסיכומיה כי עדות זו אינה מתיישבת עם טענתו כי לא ניתן היה לצפות בגידול בסיטי, שהרי אם המחלה הייתה כה נרחבת הכיצד לא ניתן היה לאבחן אותה מתוך צילום הסיטי מיום 28.6.10. לתמיהה זו השיב פרופ' פלד בחקירתו כי קיים הבדל בין בדיקת סיטי לבדיקת המיפוי. בדיקת הסיטי בודקת שינויים מבניים ובדיקת המיפוי בודקת שינויים בתאים. מחלת התובעת מסתתרת בצפיפות רקמתית תקינה עם פעילות מטבולית חריגה (עמ' 179-178 לפרוטוקול). עוד הסביר כי הקושי באבחון נובע מכך שהגידול מסתתר בתוך האנטומיה התקינה (עמ' 184 לפרוטוקול), וכי תיתכן אנטומיה תקינה עם הפקעה מטבולית פנימית שלא ניתן לאבחן באמצעות סיטי (עמ' 179 לפרוטוקול).
בחקירתו הנגדית עומת פרופ' פלד עם הטענה כי לו הייתה מאובחנת התובעת בחודש נובמבר היו סיכויי החלמתה גבוהים יותר והשיב:
"חוזר על תשובתי שבמרץ 2011 כבר היו גרורות. הבדיקות שבוצעו עד למועד המיפוי אינן רגישות מספיק כדי לשלול נוכחות גרורות במקומות אחרים. בהתחשב בפקטור השכפול הנמוך של הגדול המדובר, שהוא היה 3 אחוזים, ובהתחשב בנפח המחלה הגדול שנצפה במרץ 2011 ובספרות המקצועית שגם הבאתי את חלקה פה, תהליך המחלה הוא איטי ביותר בדינמיקה של שנים ולא של חודשים. לכן אני סבור על בסיס הניסיון הגדול שיש לי בתחום, שגם לו היתה מבצעת בדיקת מיפוי במהלך חודש 11/10 גם היינו מוצאים אז מחלה גרורתית" (עמ' 183 לפרוטוקול).
גם על פי חוות דעתה של ד"ר גלסברג המדובר בגידול המתקדם בדרך כלל לאט. בחקירתה הנגדית ציינה כי לעיתים הגידול יכול להפוך מאיטי למהיר, אך לא הובהר בחוות דעתה כי כך היה בעניינה של התובעת. יתר על כן בחוות הדעת (כמו גם בסעיף 41 לסיכומי התובעת) הדגש הוא על חלוף הזמן שבין הבדיקה מיום 28.6.10 (מועד בדיקת התובעת בחדר המיון בני ציון) לבין מועד גילוי המחלה, ואין כל התייחסות לשאלת פרק הזמן שחלף ממועד בדיקתו של ד"ר נויברגר. כאמור חלפו כ-4 חודשים בלבד בין המועד בו אושפזה התובעת במחלקה הפנימית לבין המועד שבו ביצעה בדיקת PET סיטי . בהתחשב בקצב השכפול האיטי (3%) לא הוכחה טענת התובעת כי בחודש נובמבר 2010 טרם הפכה המחלה לגרורתית ולא הוכח כי נפגעו סיכויי ההחלמה של התובעת.
ביצוע ניתוח לאחר אבחון המחלה
ד"ר גלסברג קבעה בחוות דעתה הראשונה כי "גם כאשר אובחן הגידול, אף גורם רפואי לא יזם ניתוח מלבד פרופ' גרוס אליו הגיעה החולה בעצמה וחיה ניצלו על ידי פרופ' גרוס והצוות המטפל". התובעת זנחה טענה זו ולא חזרה עליה בסיכומים. כך או אחרת, טענה זו לא הוכחה; אני מעדיפה בעניין זה את חוות דעתו של פרופ' פלד כי לא היה מקום לבצע את הניתוח אלא אם קיים אלמנט חסימתי וגם פרופ' גרוס דחה את הניתוח עד לרגע האחרון (עמ' 182 לפרוטוקול). התובעת לא העידה את פרופ' גרוס בשאלת השיקולים למועד הניתוח וטענתה כי דחיית הניתוח פגעה בסיכויי החלמתה לא הוכחה.

סוף דבר
אני דוחה את התביעה.
בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

ניתן היום, ב' אב תש"פ, 23 יולי 2020, בהעדר הצדדים.

חנה קיציס, שופטת