הדפסה

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד ת"א 39259-01-18

לפני
כבוד ה שופטת עירית כהן

התובעת
פלונית
על ידי ב"כ עוה"ד דורון כספי ואח'

נגד

הנתבעת
שירותי בריאות כללית
על ידי ב"כ עוה"ד יחיאל כץ ואח'

החלטה

לפניי בקשת התובעת להורות על הוצאת חוות דעתו של פרופ' מושיוב מתיק בית המשפט.
פרופ' מושיוב מונה בתיק כמומחה מטעם בית המשפט.
כמו כן מבקשת התובעת ארכה כבת 60 יום לתיקון כתב טענותיה, בהתאם לתקנה 136 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984.

הרקע
התביעה בתיק זה הוגשה בעילה של רשלנות רפואית. לטענת התובעת, רופאי הנתבעת כשלו מלאבחן בצילום רנטגן ממצא חשוד בריאה של התובעת.
התובעת ילידת 1989.
ביום 4.9.14 היתה התובעת מעורבת בתאונת דרכים בגינה פנתה לחדר המיון בבית החולים מאיר. בהיותה בחדר המיון בוצע צילום עמוד שדרה.
לטענת התובעת, בצילום מודגם נגע מעוגל בבסיס האונה התחתונה של הריאה משמאל בממדים של 15 X 9.3 מ"מ, אולם באופן לא סביר ולא מקובל, ממצא זה לא זכה לכל בירור או התייחסות אשר היו מאפשרים לאבחן את מחלת התובעת בשלב מוקדם ולהעניק לה טיפול רפואי מציל חיים.
התובעת הגישה כראיה מטעמה את חוות דעתו של פרופ' יעקב בר-זיו, מומחה לרדיולוגיה אבחנתית.
לפי חוות הדעת, בצילום עמוד השדרה הגבי שבוצע ביום 5.9.14, מזהים קשרית ריאתית בקוטר 15 מ"מ בבסיס הריאה השמאלית, מיד מעל הסרעפת. הממצא נראה היטב בצילום. אי זיהוי ממצא זה ואי הפניית המטופלת להמשך בירור מהווה חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת.
הנתבעת הגישה את חוות דעתו של פרופ' אלי עטר אף הוא מומחה ברדיולוגיה אבחנתית.
לפי חוות הדעת, מדובר בממצא שמסתתר אחרי צל הלב, ומופרד מעל ומתחת על ידי צלעות אחוריות ומצדדיו על ידי כלי דם ריאתיים. הממצא קשה לזיהוי בשל היותו דומה בסמיכותו לסמיכות הלב. כלי הדם התוחמים אותו מהצדדים והצלעות שתוחמות אותו מעל ומתחת מקשים עוד יותר על זיהויו. בנוסף רקמת שד לא קטנה, כפי שניתן לראות בצילום הצדדי מוסיפה עוד מרכיב רקמתי המקשה עוד יותר על הזיהוי.
עוד לפי חוות הדעת, הממצא הריאתי קשה לזיהוי גם על ידי רדיולוג, ועל אחת כמה וכמה על ידי אורתופד בחדר מיון כאשר לא קיימת כל קליניקה ומטרת הצילום לזהות ממצאים משניים לחבלה בעמוד שדרה בעקבות פגיעה בתאונת דרכים. מדובר בחוכמה שלאחר מעשה לטעון כיום, כאשר האבחנה כבר ידועה, כי היה צריך לחשוד בממאירות בביקור הבודד בחדר המיון בספטמבר 2014 בעקבות תאונת הדרכים.

מומחה בית המשפט
לאור המחלוקת בין מומחי הצדדים, והיותה בעלת אופי רפואי-מקצועי-טכני מונה, כאמור, פרופ' מושיוב כמומחה מטעם בית המשפט (לעניין מינוי מומחים במקרים מסוג זה ראו את רע"א 2104/12 פלונית נ' ד"ר אבי וינברג (1.5.12) פסקה 12).
בהחלטת המינוי התבקש המומחה להכריע במחלוקת בין הצדדים בשאלה האם הממצא בצילום עמוד השדרה מיום 5.9.14 הוא כזה הנראה היטב ועל הרופא המפענח היה לזהותו, לתעד אותו ולהמליץ על המשך בירור, כטענת התובעת, או שמדובר בממצא הקשה לזיהוי על ידי רדיולוג, על אחת כמה וכמה אורתופד בחדר מיון, כשלא קיימת כל קליניקה ומטרת הצילום לזהות ממצאים משניים לחבלה בעמוד השדרה, כטענת הנתבעת.
בחוות דעת מיום 19.1.20 כתב פרופ' מושיוב את הדברים הבאים:
כדי לברר את הטענה שאי זיהוי הממצא מהווה חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת, הוא הציג את הצילומים לעשרה אורתופדים בדרגות שונות. בין היתר, בחנו את הצילומים נשיא האיגוד הישראלי לאורתופדיה, 2 פרופסורים מן המניין לאורתופדיה, 3 מנהלי מחלקה בארץ, ו- 2 מנהלי יחידה. אף לא אחד מהם זיהה את הקשרית הריאתית, הממוקמת בריאה השמאלית מאחורי צל הלב.
המערכת הממוחשבת (חומרה ותוכנה), אשר בד"כ עומדת בחדר מיון לרשות הרופאים, אינה משתווה באיכותה למערכות הממוחשבות אשר עומדות לרשות הרדיולוגים. בהשוואה לרדיולוגים, יכולתו של האורתופד במיון לזהות ממצא פתולוגי ברקמה הרכה של הריאה, קטנה באופן משמעותי.
סקירת הספרות מלמדת שגם בארה"ב, אשר בה קיימת בד"כ בקרה של רדיולוגים על צילומי השלד מחדר המיון, נצפית שכיחות גבוהה של Missed diagnosis. במאמר מאוקטובר 2019, אהרונסון וחבריו מצאו שכמעט מחצית מהאבחונים השגויים במערכות הרפואה הראשוניות הם של סרטן, ובפרט סרטן הריאה, סרטן מערכת העיכול, סרטן הערמונית וסרטן השד.
פרופ' מושיוב מניח שכדי להקטין את שיעור האבחונים השגויים במערכת הרפואה הראשונית, ייעשה בעתיד שימוש במערכות ממוחשבות המבוססות על בינה מלאכותית. מערכות מעין אלה נמצאות למיטב ידיעתו בשלבי פיתוח, אך אינן בשימוש רוטיני נרחב.
בסיכום חוות הדעת קבע המומחה כי אי אבחון הנגע בריאה השמאלית של התובעת בחדר המיון לא מהווה חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת, וכי על סמך כל הנתונים שבידו, סביר לקבוע שיכולתו של המתמחה לאבחן את הנגע אצל מטופלת צעירה, בריאה כביכול, עם כאבי גב לאחר תאונת דרכים, קטנה ביותר.

טענות התובעת
פרופ' מושיוב חרג באופן ניכר מכתב המינוי ומשכך נפל פגם מהותי היורד לשורשו של עניין, התומך בפסילת חוות הדעת:
המומחה עשה כראות עיניו וסמך דעתו על לא פחות מעשרה רופאים עלומי זהות אליהם פנה, בלי ליטול רשות ובלי שהוסמך לכך, תוך חריגה מכתב המינוי ומהמקובל.
לא ברור אלו צילומים הציג המומחה לרופאים שמהם ביקש חוות דעת, שכן התובענה עוסקת בצילום בודד וכך גם החלטת בית המשפט.
התייחסות של רופאים אחרים לממצאים מהווה עדות שמיעה ואיננה קבילה.
הרופאים שעמם שוחח המומחה אינם עדים עובדתיים ואינם מומחים בתיק, וזהותם לא ידועה. רופאים אלה לא נתנו חוות דעת משפטיות כנדרש בפקודת הראיות, ואין להגניב חיווי דעה שלהם לתוך חוות דעת המומחה.
משלא הוגשו חוות דעת מטעם אותם רופאים, ומשלא ניתן לחקור אותם בחקירה נגדית, המומחה אינו רשאי להביא את התייחסותם למקרה, וגם אם הוא לא היה ער לאי קבילות הפעולות, הדבר אינו מכשיר את הפעולות.
קבלת חוות הדעת הכוללת חיווי דעה בעניין שבמומחיות של רופאים אחרים, כאשר אין בידי התובעת להזים את דבריהם באמצעות חקירה נגדית, תגרום לתובעת עיוות דין של ממש.
המומחה לא קבע את עמדתו האישית העצמאית לשאלת בית המשפט ולא הפעיל שיקול דעת עצמאי.
המומחה דן בסוגיות אשר לא נדרש להן במסגרת כתב המינוי שחלקן אף אינן במחלוקת בין הצדדים. כך בהתייחסות לסוגי מערכות מחשוב כאלה ואחרות וטיבן, המצויות במוסדות רפואיים, וכך גם בנוגע למצבת הרדיולוגים בארץ.
לטענת התובעת למקרא חוות הדעת מתעוררת תחושת אי נוחות רבה גם נוכח המגמתיות העולה ממנה. על המומחה לנהוג באובייקטיביות וללא משוא פנים, ותוך הקפדה שכך גם ייראה, ואילו אופן התנהלות המומחה ודרך כתיבת חוות הדעת, לרבות השימוש הציני בסטטיסטיקות והבעת דעה על מומחיות המומחה מטעם התובעת, משקפים עמדה פרו מערכתית ברורה של המומחה, אשר אינה משתמעת לשני פנים ומובילים לכל הפחות, למראית עין של אי תקינות.
העובדה שהמומחה בחר לערב בנושא הקונקרטי ובשאלה הספציפית שהונחו לפתחו את יו"ר האיגוד המקצועי שלו בנוסף לעשרה רופאים נוספים חברי האיגוד יחד עם העובדה שהוא בחר על דעת עצמו להתייחס לנושאים רחבים מהשאלה הספציפית שהפנה אליו בית המשפט מעידים שהוא בחר לנצל את מינויו כמומחה להישג רפואי פוליטי החורג מדלת אמות התובענה דנן. משבחר המומחה להתנהל בדרך זו, אין זה ראוי ליתן אמון בחוות דעתו ומן הראוי לפסול אותה.

טענות הנתבעת
המומחה לא חרג מסמכותו, אלא פעל בדיוק על פי החלטת בית המשפט וכתב המינוי, הפעיל שיקול דעת עצמאי, ולא העביר את שיקול דעתו לאחרים. חוות הדעת יסודית ומעמיקה, ומעידה באופן ברור על ניסיונו של המומחה לחקור לעומק בסוגיה ולהגיע לחקר האמת. מסקנת המומחה נתמכת גם במחקרים ובספרות.
המומחה יכול היה לציין באופן לקוני כי מתמחה סביר לא היה אמור לראות כל ממצא, אך בחר להעמיק ולעשות בירור מקיף תוך הצגת הצילומים לאורתופדים נוספים, ואין להסיק מכך שהמומחה לא הפעיל שיקול דעת עצמאי או החליף את שיקול דעתו בשיקול דעתם של אחרים.
אין פסול בשמיעת דעתם של רופאים נוספים, החלטת המינוי לא אסרה זאת, ואין ספק שהדבר נעשה בתום לב מוחלט. חזקה על המומחה שאילו היו הרופאים האחרים סבורים שהייתה חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת, היה מציין זאת בחוות דעתו.
המומחה אינו משפטן ואינו מצוי ברזי המשפט, וגם אם "חטא" בתום לב, אין זו סיבה לפסול את חוות דעתו או להתעלם ממנה. וכמובן, קיימת אפשרות לזמן את אותם רופאים לחקירה או שלא לתת משקל לדבריהם, לפי שיקול דעת בית המשפט, אך אין מקום לפסול את חוות הדעת.
העובדה שהתובעת אינה מרוצה מחוות הדעת אינה עילה לפסילת המומחה. התובעת חרגה בבקשה מגבול הטעם הטוב בהטיחה במומחה טענות לפיהן הוא אינו אובייקטיבי.
לפי הנתבעת, בחדר המיון בוצעו ארבעה צילומי עמוד שדרה צווארי וגבי, שניים במישור קדמי ואחורי ושניים במישור צדדי, ולכן מתייחס המומחה לצילומים, ולא לצילום בודד.
פסילת מומחה נעשית במשורה, רק במקרים חריגים כשיש חשש לעיוות דין, וזה לא המקרה.
מבלי לגרוע מטענותיה, טוענת הנתבעת כי ניתן להפנות למומחה שאלות הבהרה על מנת לוודא שהמסקנה בחוות הדעת היא דעתו שלו.

דיון
המקרים שבהם נפסלו חוות דעת היו כאשר הקושי באימוץ חוות דעת המומחה היה נעוץ במהימנות המומחה עצמו. כך לדוגמה במקרים שבהם הועברה לעיונו חוות דעת מטעם אחד הצדדים בלבד, באופן שעשוי לפגוע בעצמאות שיקול דעתו; כאשר המומחה אינו מקיים את חובותיו לנהוג בתום לב, באובייקטיביות ללא משוא פנים וללא ניגוד עניינים (רע"א 7479/18 פלוני נ' קרנית חברה לביטוח בע"מ (23.1.19)).
גם כאשר מתגלים פגמים בחוות דעתו של מומחה, המסקנה איננה בהכרח פסילת חוות הדעת. יש לבחון אם מדובר בפגם היורד לשורשו של עניין, שיש בו כדי לגרום לעיוות דין; פסילת מומחה וחוות דעתו היא הסנקציה החריפה ביותר, ובית המשפט לא ימהר לעשות כן כשניתן להסתפק בהוראה מתונה יותר (רע"א 7819/16 המאגר הישראלי לביטוחי רכב (הפול) נ' פלוני (25.12.16)).
בין מומחי הצדדים אין מחלוקת כאמור, שקיים ממצא, המחלוקת היא בשאלה האם מדובר בממצא הנראה היטב והיה על הרופא המפענח לזהותו, או שמא לא.
הרעיון להציג את הצילומים לפני מומחים אשר אינם ערים לקיומו של הממצא אינו פסול כשלעצמו.

בתיק בו התעוררה מחלוקת דומה לגבי פענוח (במקרה שם פענוח בדיקת אולטרסאונד) התקבלה כראיה חוות דעת מטעם הנתבעת שנערכה על ידי מומחית לרדיולוגיה, אשר התבקשה לפענח את בדיקות האולטרסאונד מבלי שקראה את כתבי הטענות ואת חוות הדעת מטעם הצדדים, ומבלי שנמסר לה מה אובחן בבדיקות, תוך שהופנו אליה עוד שלוש בדיקות אולטרסאונד של חולים שונים ואיברים שונים, מבלי שהיא יודעת איזה מהמקרים מצוי בהתדיינות משפטית (ת"א (מחוזי מרכז) 8642-02-15 ג.ד. נ' מדינת ישראל (17.12.18) להלן: "פרשת ג.ד.").
לא מצאתי כי בעצם עריכת הסקר חרג המומחה מסמכותו באופן אשר מביא לפסילת חוות הדעת, וודאי שלא בשלב זה, במיוחד כאשר מסקנת המומחה מבוססת על אדנים נוספים.
גם העובדה שהמומחה דן בסוגיות אשר לא נדרש להן במסגרת כתב המינוי כמו סוגי מערכות מחשוב המצויות במוסדות רפואיים ומצבת הרדיולוגים בארץ לא מביאה לפסילתו. סוגיות אלה רלוונטיות לשאלת הפענוח, וכפי שציינה התובעת, סוגיות אלה אינן במחלוקת בין הצדדים.
טענות התובעת נגד האובייקטיביות של המומחה והשיקולים שעמדו לנגד עיניו, אינן עולות מחוות הדעת וטעונות בירור. את הבירור יש לערוך במסגרת חקירה נגדית של המומחה אשר במהלכה הוא יוכל להתייחס לטענות.
בחקירה הנגדית יהיה מקום לברר את טענות התובעת לגבי שיקולי המומחה בעריכת הסקר. להבין כיצד בחר את הרופאים אשר לפניהם הוצגו הצילומים. מי הם אותם רופאים, האם ניתן יהיה לחקור אותם בבית המשפט. אלו צילומים הציג למומחים, כיצד הציג את הצילומים, ומדוע בחר להציג אותם ליו"ר האיגוד.
כמו כן ניתן יהיה לברר איזה משקל נתן לחיווי הדעה של המומחים האחרים ועד כמה הפעיל את שיקול דעתו בחוות הדעת. כן ניתן יהיה לברר את טענת התובעת לפיה שיקולים רפואיים-פוליטיים עמדו לנגד עיני המומחה.

סיום
התובעת תודיע תוך 20 יום האם היא מבקשת לחקור את המומחה.
בפרשת ג.ד. עלתה אפשרות שימונה מומחה מטעם בית המשפט אשר יבחן את הצילומים מבלי שתועברנה אליו חוות הדעת של מומחי הצדדים.
מוצע לב"כ הצדדים לשקול אפשרות זו גם בתיק זה.
במסגרת הבקשה עתרה התובעת גם למתן ארכה בת 60 יום לתיקון כתב טענותיה. הבקשה אינה מנומקת ואינה מפרטת את התיקון המבוקש.
אם עומדת התובעת על הבקשה, תפרט מהו התיקון המבוקש ומדוע היא זקוקה לארכה המבוקשת.

ניתנה היום, י"ח ניסן תש"פ, 12 אפריל 2020, בהעדר הצדדים.