הדפסה

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו ת"צ 27766-09-16

לפני
כבוד ה שופט רחמים כהן

מבקשים

  1. אמיר יוסף ברוט
  2. אמירה ברנשטיין
  3. נילי ברוט

ע"י ב"כ עוה"ד א . גולדנברג וע. קסטנבאום

נגד

משיבות
1. הראל חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עוה"ד ברק טל, גיא פורר ורעות ש שון
2. מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד חגית בלייברג, רועי פדל ואלעד שרעבי
3. כלל חברה לביטוח בע"מ.
4. הפניקס חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד נועם רונן ודניאל בר לב

פסק דין

בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה בטענה, שהמשיבות משווקות ומוכרות ללקוחותיהן ומבוטחיה ן
פוליסות ביטוחי בריאות הכוללות כיסויים הכלולים בשירותי בריאות נוספים (להלן- שב"ן) במסגרת חברותם בקופות החולים. בכך הן מטעות את מבוטחיה ן וגורמות להם לרכוש כיסויים ביטוחיים מיותרים, המגלמים כפל ביטוח ותשלום דמי ביטוח ביתר (להלן- בקשת האישור).

רקע
ביטוח הבריאות בישראל מורכב משלושה נדבכים: הנדבך הראשון הוא סל שירותי בריאות שלו זכאים כלל תושבי ישראל, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי); הנדבך השני הם שירותי בריאות נוספים (שב"ן) המוצעים על-ידי קופות החולים, במסגרתם ניתנים (תמורת תוספת תשלום) שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי; הנדבך השלישי הוא ביטוח בריאות פרטי המוצע על-ידי חברות הביטוח השונות (בג"ץ 692/16 אייזיק נ' שר האוצר, מיום 28.11.16 , פסקה 4).

בנדבך הבסיסי מספקת המדינה סל שירותי בריאות בסיסי אחיד. זאת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותחת פיקוח משרד הבריאות. ב נוסף לכך, מציעות קופות החולים לחבריהן הרחבות לסל הבריאות הבסיסי במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן), תמורת תשלום נוסף. זאת, בהתאם לסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. חברים המעוניינים בשירותים נוספים, שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה, רשאים לרכוש אותם בנפרד. שירותים אלה ניתנים על פי אישורו של שר הבריאות, מפוקחים על ידי משרד הבריאות וכוללים השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, בחירת מנתח, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בדיקות הריון, טיפולים אורתודנטים, רפואת שניים, ייעוץ דיאטני ועוד.
לצד אלו קיים רובד פרטי, במסגרתו חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח בריאות בנוסף או במקום סל הבריאות הבסיסי או השב"ן. ביטוחים אלו, הנמצאים תחת פיקוחו של הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון- המפקח על הביטוח (להלן – המפקח), נחלקים למספר סוגים:
ביטוח משלים – ביטוח פרטי המקנה למבוטח זכות לקבל תגמולי ביטוח מעבר לשב"ן. במסגרת הביטוח ישולמו למבוטח תגמולי ביטוח שהם ההפרש בין עלות השירותים שצרך לבין עלות השירותים המכוסים על ידי סל הבריאות הבסיסי או השב"ן , עד לתקרה הקבועה בפוליסה;
ביטוח תחליפי – ביטוח פרטי המקנה למבוטח זכות לקבל תגמולי ביטוח עבור שירותים רפואיים פרטיים המהווים תחליף לשירותים הניתנים לו במסגרת סל הבריאות הבסיסי והשב"ן. תגמולי הביטוח משולמים למבוטח, ללא תלות במימוש הזכויות המגיעות לו במסגרת הרובד הבסיסי או השב"ן (ביטוח "מהשקל הראשון");
ביטוח מוסף – ביטוח המכסה שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי או בשב"ן. תגמולי הביטוח משולמים במלואם על ההוצאה הרפואית כולה.

המשיבות ה ן חבר ות ביטוח בעלות רישיון מבטח לפי סעיף 15 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן – חוק הפיקוח).

המבקשים התקשרו עם המשיבות במועדים שונים בהסכמי ביטוח בריאות, הכוללים מספר תכניות ביטוח המעגנים את זכותם לכיסויים שונים (להלן- הפוליסות).

מבקש 1 התקשר עם משיבה 1, הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן- הראל), ב - 20 בינואר 2016, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "upgrade premium".

מבקש 1 התקשר עם משיבה 2, מנורה מבטחים ביטוח בע"מ (להלן- מנורה), ב- 1 בדצמבר 2000, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "בריאות מושלמת 2000". פוליסה זו אינה בתוקף ממחצית שנת 2016 בקירוב.

מבקשת 2 התקשרה עם משיבה 3, כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן- כלל), בסוף שנת 2003, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "אחריות מורחבת".

מבקשת 3 התקשרה עם משיבה 4, הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן- הפניקס), ב - 26 בינואר 2016, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "קו הכסף".

תמצית טענות המבקשים

המשיבות, המחזיקות בנתח גדול משוק ביטוחי הבריאות בישראל, משווקות ומוכרות ללקוחותיהן פוליסות ביטוח בריאות הכוללות כיסויים , שאין למבוטח צורך בהם, מפני שהן כוללות כיסויים שיש למבוטח במסגרת חברותו בשב"ן. לשיטת המבקשים, במועד ההתקשרות בחוזה הביטוח על המשיבות לבצע ברור עם המבוטח, האם יש בידו ביטוח בריאות משלים מטעם קופת החולים ובהתאם, להציע למבוטחים פוליסות ביטוח בריאות מצומצמות מאלה המוצעות, הכוללות כיסויים שאינם כלולים בביטוחים הבסיסיים או המשלימים של קופות החולים, שכן פוליסה כזו עשויה להיות זולה יותר. ככל שהמבוטח מעוניין בכיסוי ביטוחי הכולל כיסויים הכלולים בביטוח הבריאות המשלים, והוא מעוניין לרכוש פוליסה יקרה יותר, על חברת הביטוח להחתימו על הצהרה מפורשת. פוליסות הביטוח נמכרות כ"חבילה אחת", ולא ניתנת למבוטח האפשרות לרכוש רק את הכיסויים הספציפיים המתאמים לצרכיו, אלא כאמור את כל "החבילה". דרך פעולה זו של המשיבות מהווה הפרת החובה לנהוג בתום הלב וכן מהווה ניצול לרעה של רצון המבוטח המעוניין לרכוש פוליסה בעלת כיסוי ביטוחי מסוים, תוך ניצול בורותו ומצוקתו. כתוצאה מכך נוצר "כפל ביטוח", שמשמעותו היא תשלום דמי ביטוח עבור כיסויים שממילא קיימים למבוטח מכוח היותו חבר בשב"ן. בה בשעה, שרוב הכיסויים בביטוחי בריאות הם לפי שיטת החזר שיפוי והמבוטח אינו משופה פעמיים בגין אותה הוצאה.

המשיבות הפרו את הוראות חוזר ביטוח שמספרו 2007-1-6 (להלן- חוזר 2007) לפיו, על מבטח המשווק תכנית המקנה שיפוי בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, להציע למבוטח שהוא חבר בשב"ן, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל.

לטענת המבקשים, התנהלות המשיבות והפרותיהן את הוראות הדין, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן- חוק חוזה ביטוח) וחוק הפיקוח, מקימות להם עילות תביעה של חוסר תום לב, הפרת חובה חקוקה, הטעיה והתעשרות שלא כדין.

הקבוצה בשמה הוגשה בקשת האישור היא: "כל מי שמבוטח או שהיה מבוטח ע"י המשיבות או מי מהן בפוליסת ביטוח בריאות אשר כוללת כיסויים החופפים, באופן מלא או חלקי, את הכיסויים הכלולים בביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים" (פתיח בקשת האישור) .

המבקשים עותרים למתן צו עשה, שיורה למשיבות לחדול מלשווק ולמכור פוליסות ביטוח בריאות כמתואר לעיל וכן סעד כספי בגין דמי ביטוח ששולמו בגין כפל ביטוח- רכיבי ביטוח חופפים, שנגבו מחברי הקבוצה שלא כדין.

תמצית טענות המשיבות

לטענת המשיבות, הן מודיעות בכתב לכל מועמד לביטוח , כי נתונה לו האפשרות להתקשר בפוליסה משלימה ואף מחתימות את המבוטחים על הצהרה , שהוצע להם לרכוש פוליסה משלימה. דמי הביטוח הנגבים עבור פוליסת ביטוח משלים זולים מאלו הנגבים עבור פוליסת ביטוח תחליפי . המשיבות מצרפות לפוליסות "נספח גילוי נאות" במסגרתו מיודעים המבוטחים על הממשק שבין כל כיסוי על פי הפוליסות שרכשו לבין הכיסוי המשלים של קופות החולים , לפי הוראות חוזר ביטוח משנת 2001.

בחוזר 2007 לא נקבע איסור למכור פוליסת ביטוח תחליפי, אלא שחברות הביטוח רשאיות להמשיך למכור פוליסה זו למבוטחים החברים בשב"ן, בכפוף לכך, שתצענה למבוטחים כיסוי משלים לכיסוי שניתן על ידי שב"ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל. המבקשים אינם זכאים להשבת דמי ביטוח הואיל ומדובר במחיר שנקבע בחוזה עליו הסכימו הצדדים. פוליסת ביטוח היא "מוצר מדף" ומכוונת למבוטחים רבים. הפוליסה אינה נתפרת למידותיו של כל מבוטח משום, שאין למבטח אפשרות לחזות מראש אילו אירועי ביטוח צפויים לקרות ל ו במהלך תקופת הביטוח ואילו כיסויים ישרתו אותו בצורה מיטבית. רבים מהמבוטחים החברים בשב"ן בוחרים לרכוש ביטוח תחליפי. הבחירה ברכישת פוליסת ביטוח נתונה לכל מבוטח ומבוטח, לפי העדפתו האישית, יכולתו הכספית ומידת "שנאת הסיכון" שלו.

מבוטחים הבוחרים להתקשר בפוליסת ביטוח תחליפי, ביניהם גם מבוטחים החברים בשב"ן , מקבלים מענה רחב יותר. ביטוח תחליפי מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח בגין שלל אירועים רפואיים המכוסים על ידי הפוליסה "מהשקל הראשון" וללא תלות במימוש הזכויות המגיעות לו מהשב"ן. המבוטח אינו מתנהל מול שני גופים בעת מקרה הביטוח. להבדיל מביטוח משלים, שכפוף לכך שהמבוטח מיצה תחילה את זכויותיו מול שב"ן. כמו כן, הביטוח המשלים מקנה למבוטח תגמולי ביטוח בגובה ההפרש שבין ההוצאות הרפואיות להן נדרש המבוטח לבין ההוצאות הרפואיות המכוסות על ידי שב"ן, עד לתקרה הקבועה בפוליסה. בעקבות זאת, לעיתים , המבוטח יאלץ להתמודד עם זמני המתנה ארוכים יותר לניתוחים בניגוד למבוטח המחזיק פוליסת ביטוח תחליפי.

הכיסוי התחליפי מעניק כיסוי לשימוש במכשור ובטכנולוגיות מתקדמות בשווי ניכר. להבדיל, הכיסוי לניתוחים במסגרת שב"ן אינו כולל את כל סוגי הניתוחים ואת כל עלויות הניתוח. שב"ן מעניק כיסוי חלקי לתרופות, להשתלות, לטיפולים מיוחדים ולניתוחים בחו"ל ואינו מעניק כיסוי לתרופות מצילות חיים.

תנאי ההתקשרות בין חברי קופות החולים ובין קופות החולים נקבעים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מעוגנים בתקנון שתנאיו נקבעים על ידי קופות החולים והם כפופים לשינויים, שיכולים להתבצע מעת לעת. לעומת זאת , בסיס ההתקשרות בין מבוטח בביטוח פרטי לבין חברת הביטוח הוא חוזה אישי, יציב וארוך טווח שאינו נתון לשינויים. לא ניתן לשנות את דמי הביטוח בדיעבד, משום שהפרמיה נשאה בסיכון ביטוחי אגב מימוש תגמולי ביטוח בפועל לחלק מהמבוטחים .
לא קיימת הוראת דין המחייבת את המשיבות לפעול באופן לו עותרים המבקשים בבקשת האישור. בחוזר מחודש ספטמבר 2001 (להלן- חוזר 2001), המפקח יצר מנגנון אחיד של גילוי נאות למבוטח במטרה להתאים את ציפיות המבוטח למוצע בפוליסה, תוך הצגת יחס בין הכיסויים בפוליסה ובין אלו הכלולים בשב"ן. כמו כן, בחוזר 2007 קבע המפקח , כי מבטחים יהיו רשאים לשווק ביטוח תחליפי גם לאחר תחילתו של החוזר, בכפוף לכך שיגישו לאישור המפקח פוליסה הכוללת כיסוי ביטוח י המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תכניות השב"ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל.

מטעם מנורה נטען, שפוליסת הביטוח של מבקש 1 ויתר המבוטחים, נ רכשה בשנת 2000, כלומר, למעלה משבע שנים קודם להגשת בקשת האישור, כך שעילות התביעה של המבקש כלפי מנורה התיישנו ודין בקשת האישור להידחות על הסף.

מטעם כלל והפניקס נטען, שבפוליסות שהופקו עד ליום 31.12.2013 , המהוות את מרבית הפוליסות של מבוטחי המשיבות, במסגרת הכיסוי התחליפי קיימת אפשרות לקבל מחברת הביטוח תגמול מסוג פיצוי. רכיבי פיצוי בביטוח הם לעולם מצטברים והמבוטח רשאי לקבלם מכל תכנית ביטוח בגין אותו מקרה ביטוח ללא הגבלה, לכן הם מצטברים על הכיסוי שמחז יק מבוטח בכל תכנית אחרת, לרבות שב"ן. בכך, מתאיינת טענת המבקשים לכפל ביטוח ולתשלום ביתר בגין דמי ביטוח.

דיון
התנאים לאישור תובענה ייצוגית

בקשה לאישור תובענה ייצוגית היא הליך מקדמי במסגרתו בית המשפט, הנדרש להכריע בשאלה האם יש מקום לדון בתובענה שהובאה לפתחו כתובענה ייצוגית, בוחן התקיימותם של מספר תנאים:

סעיף 3(א) לחוק תובענות ייצוגיות תשס"ו – 2006 (להלן – חוק תובענות ייצוגיות) קובע, שלא תוגש תובענה ייצוגית אלא "בתביעה כמפורט בתוספת השניה או בענין שנקבע בהוראת חוק מפורשת כי ניתן להגיש בו תובענה ייצוגית". הצדדים לא התייחסו בכתבי טענותיהם לפרט זה. עם זאת, בקשת האישור נכנסת לגדר פרט 2 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות הקובע את האפשרות להגיש בקשה לאישור תובענה ייצוגית "נגד מבטח, סוכן ביטוח או חברה מנהלת, בקשר לענין, לרבות חוזה ביטוח או תקנון קופת גמל, שבינם ובין לקוח, לרבות מבוטח או עמית, בין אם ה תקשרו בעסקה ובין אם לאו." סעיף 4 לחוק תובענות ייצוגיות קובע תנאי, שענייננו קיומה של עילת תביעה אישית וסעיף 8(א) לחוק מקנה לבית המשפט שיקול דעת אם לאשר את הגשת התובענה כייצוגית בהתקיים מספר תנאים: (1) התובענה מעוררת שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה, ויש אפשרות סבירה שהן יוכרעו בתובענה לטובת הקבוצה; (2) תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות הענין; (3) קיים יסוד סביר להניח כי ענינם של כלל חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בדרך הולמת; (4) קיים יסוד סביר להניח כי ענינם של כלל חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בתום לב.
בשלב הבקשה לאישור תובענה ייצוגית המבקש אינו נדרש להוכיח את מלוא טענותיו לגופן ודי בכך, שלכאורה יש בהן ממש. אולם, על המבקש לעמוד בנטל ראייתי מסוים ואין די בהעלאת האפשרות גרידא , כי התובענה הייצוגית תוכרע לטובת הקבוצה המיוצגת. לצורך כך, "על המבקש להציג בטיעונים ובראיות בסיס ממשי- עובדתי ומשפטי- התומך בתובענה הייצוגית והמקים אפשרות סבירה לכך שתתקבל" (רע"א 3138/17 חברת דואר ישראל בע"מ נ' אחמד אבו אל היג'א , מיום 8.8.2017, פסקה 8).

בין הצדדים קיימת מחלוקת באשר לטענת המבקשים, שהמשיבות מפרות את חובתן על פי דין כאשר הן מציעות פוליסות ביטוח בריאות הכוללות כפל כיסוי ביטוחי. המבקשים טוענים, שלא היה ידוע להם, שרכשו מהמשיבות פוליסות שכללו כפל ביטוח ושהם משלמים דמי ביטוח עבור כיסוי ביטוחי שכבר קיים עבורם במסגרת שב"ן. לשיטתם, המשיבות והפרו את הוראות הדין אשר לאופן הצגת מידע למבוטחים בעת שיווק ומכירת הפוליס ות.

מנגד, טוענות המשיבות , שלא הפרו את הוראות הדין ועמדו בדרישות חוזר 2007, שקבע חובת גילוי נאות וחובה להציע כיסוי משלים אך לרכיב ניתוחים פרטיים. ביתר רכיבי הפוליסה אין כל חובה מצד המבטח להציע כיסוי משלים. המשיבות עמדו על ההבדלים המהותיים הקיימים בין סוגי הביטוחים בהתאם להוראות המפקח שנקבעו בחוזר 2001.

חוזר 2007 המוזכר בבקשת האישור ופוליסות הביטוח מושא בקשת האישור

חוזר 2007 מיום 6.3.2007 נושא את הכותרת " חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים". סעיף 1 קובע, ש "כ-70% מהמבוטחים בקופות החולים הם עמיתים בתוכניות השב"ן. מרבית המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהו בחברת ביטוח הם גם עמיתים בתוכניות השב"ן. מבנה זה של שוק ביטוחי הבריאות יוצר לעיתים כפל כיסוי בין תכנית השב"ן לבין הביטוח הפרטי, בעיקר בכיסוי התחליפי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל. מצב דברים זה מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי, בין היתר עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים...". בהמשך קובע סעיף 1, כי חובתו של המבטח להציע למבוטח במועד ההצטרפות לביטוח בריאות הכולל כיסוי לניתוחים, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תכניות השב"ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל. הוראות החוזר קובעות חובה להציע למבוטחים כיסוי משלים אך לרכיב ניתוחים פרטיים בישראל : "מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כיסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל (להלן: "כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'"), יציע למבוטח שהוא עמית בתכנית שב"ן, בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לביצוע ניתוחים פרטיים..." (סעיף 2 א ').

חוזר 2007 אינו אוסר על חברות הביטוח לשווק ולמכור פוליסת ביטוח תחליפי, בכפוף לכך, שהמבטח יציע למבוטח פוליסה משלימה לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל. יוצא איפוא, שלא זו בלבד שהמפקח מכיר בקיומו של כפל כיסוי בין תכנית השב"ן ובין הביטוח הפרטי, אלא הוא קובע בהוראות החוזר, שתינתן למבוטח האפשרות לרכוש כיסוי משלים אך לניתוחים פרטיים בישראל, תוך שיתר רכיבי הביטוח, ביניהם השתלות, תרופות ועוד יהיו מכוסות בביטוח תחליפי וברי, כי בחלקן יתקיים כפל כיסוי.

המפקח על הביטוח מודע לקיומו של כפל ביטוח בין השב"ן לבין ביטוחים פרטי ים ואינו אוסר זאת. עם זאת, יש לבחון, האם המשיבות מילאו את חובתן והציעו למבוטחים במסגרת גילוי נאות, רכישת פוליסת ביטוח משלים לביצוע ניתוחים פרטיים. יצוין, שהמבקשים לא פרטו בבקשת האישור אילו רכיבים מכוסים במסגרת השב"ן, מה היקפם, ובאילו תכניות מפוליסות המבקשים חל כפל ביטוחי.

הוראות הפוליסות ונספחיה ן

הפוליסה בה התקשר מבקש 1 עם הראל הורכבה ממספר נספחים אשר עיגנו את זכות המבוטח לכיסויים שונים ובכלל זה כיסויים בגין שירותים רפואיים ייחודיים, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ביטוח תרופות מיוחדות ועוד. לפוליסה צורפו הנספחים וכתבי השירות המעגנים את זכויותיו של המבקש כעולה מפוליסת הביטוח (נספח ד1 לבקשת האישור). המבקש רכש מהראל פוליסת "upgrade premium". תחת הכותרת "הצעה לביטוח רפואי וסיעודי". לבקשת האישור צורפו טפסי הבקשה להתקבל לתוכנית הביטוח, ופרטי הפוליסה, עליהם חתם המבקש. בפרק ד' "הצהרת המועמדים לביטוח" נכתב כדלהלן:
"למבקשים להצטרף לאחת מתוכניות ה upgrade לבעלי שב"ן.
ידוע לי/נו כי לצורך מימוש הכיסוי בגין ניתוח עליי/נו לפנות לקופת החולים לצורך מימוש זכויותיי/נו על-פי תכנית שירותי הבריאות הנוספים בה אני/ו חבר/ים ("שב"ן): "כללית מושלם/פלטינום", "מכבי מגן זהב", "לאומית זהב", "מאוחדת עדיף/שיא, וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיי/נו.
ידוע לי/נו שהכיסוי מכסה את ההוצאות הרפואיות הנזכרות בנספח upgrade לביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים, ובנספח לשירותים רפואיים אמבולטוריים upgrade, אשר מעבר לכיסוי המוקנה בשב"ן בו אני/ו חבר/ים.
ידוע לי/נו כי דמי הביטוח בגין תכניות upgrade נמוכים מדמי הביטוח בביטוח לכיסוי מלא לניתוחים (ללא תלות בזכויות המוקנות בשב"ן).
ידוע לי שבעת סיום חברותי בתוכנית השב"ן הנני זכאי לפנות למבטח ולבקש לעבור לכיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" תוך 60 ימים ממועד הודעת קופת החולים על ביטול תכנית השב"ן או מהמועד בו ייכנס הביטול לתוקף. לפי המאוחר מבין שני המועדים.
לבעלי שב"ן המבקשים לה צטרף לאחת מתוכניות preffered:
הוצע לי לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, דהיינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לביצוע ניתוחים פרטיים, אך בחרתי לרכוש כיסוי מהשקל הראשון." (הדגשות הוספו).
מבקש 1 טוען , כי רכש מהראל פוליסה "הכוללת ביטוח תחליפי לפחות ביחס להשתלות וביחס ליעוץ רפואי מיוחד" (סעיף 47 לבקשת האישור).

לטענת הראל, המבקש רכש פוליסה משלימה. יש בהצהרת המבוטח עליה חתם המבקש כדי ל תמוך בטענות הראל. נראה מסעיף 1 לעיל, כי המבקש אכן הצטרף לאחת מתוכניות ה- upgrade לפיה , המבוטחים החברים בשב"ן זכאים לממש את זכויותיהם על פי תכנית השב"ן בה הם חברים ולאחר מכן לקבל שיפוי מחברת הביטוח בגין כיסוי ניתוחים בישראל . סעיף 2 לעיל מלמד, כי פוליסת ביטוח תחליפי נכללת באחת מתוכניות prefferd"", תכנית שהמבקש אינו נכלל בה. הראל הוסיפה, כי המבקש לא יכול לשמש כתובע המייצג את חברי הקבוצה הנטענת הואיל והוא אינו מבוטח בפוליסה תחליפית ואינו משלם דמי ביטוח בגינה.

הפוליסה של המבקש היא פוליסה משלימה, לפחות בחלקה, המבוססת על כך , שהמבוטח ימצה את שירותי השב"ן באשר לרכיב ניתוחים פרטיים. המבקש לא הצביע באילו מתוכניות הביטוח מתקיים כפל ביטוח ומפירוט תכניות הפוליסה עולה, שתוכנית ניתוחים פרטיים מבוססת על כיסוי משלים, ויתר תוכניות הביטוח מבוססות על ביטוח תחליפי וביטוח מוסף.

בשנת 2000 רכש המבקש פוליסה ממנורה. לטענתו, מדובר ב"פוליסה הכוללת כפל ביטוחי לפחות ביחס לניתוחים והשתלות" (סעיף 48 לבקשה לאישו ר). לטענת מנורה, המבקש נעדר עילת תביעה אישית מפאת התיישנות, ש כן עילת התביעה התגבשה במועד ההתקשרות בפוליסה, קרי בשנת 2000. נוכח שנת ההתקשרות בפוליסה, לא חלה על מנורה החובה שמנסה לייחס לה המבקש. המבקש רכש פוליסת ביטוח תחליפי ולא ניתן לשנות את מחיר דמי ביטוח בדיעבד, בפרט כשמנורה נשאה בסיכון הביטוחי ושילמה תגמולי ביטוח לחלק מהמבוטחים. שינוי מסוג זה יפגע מהותית באינטרס ההסתמכות המוגן של מנורה לקבלת התמורה המוסכמת בגין הכיסוי הביטוחי.

מנורה צירפה מסמך, שכותרתו "פירוט מצב פוליסות ביטוח בריאות לתאריך 31.12.2015 ", ששלחה למבקש בשנת 2015, לפיו "אנו מציעים לך לבחון אם הנך מבוטח/ת ביותר מפוליסת בריאות אחת (בין אם בחברתנו ובן אם באמצעות חברת ביטוח אחרת), ובמידה וכן אנו ממליצים כי תבחן האם הנך זקוק ליותר מפוליסה אחת וכן את קיומם האפשרי של כפילות בין הכיסויים השונים, ואף תיוועץ במידת הצורך ביועץ או סוכן ביטוח, על מנת לוודא שהכיסוי הביטוחי שרכשת מתאים לצרכן ולצרכי משפחתך " (עמוד 6 לנספח 4 לתשובת מנורה לבקשת האישור).

עוד צירפה מנורה מסמך מחודש ינואר 2014, שכותרתו : "נספח ניתוחים בישראל לבעלי שב"ן עם ברות ביטוח- גילוי נאות", לפיו מנורה מציעה למבוטחיה החברים בשב"ן כיסוי משלים לניתוחים פרטיים בהתאם להו ראות חוזר 2007 (נספח 2 לתשובת מנורה לבקשת האישור).

מבקשת 2 רכשה מכלל פוליסת ביטוח תחליפי בסוף שנת 2003. העתק מסמכי הבקשה להתקבל לתכנית הביטוח אינם בידי המבקשת. המבקשת צירפה את התנאים הכלליים של הפוליסה מאתר האינטרנט של כלל. לטענת כלל , חוזר 2007 לא חל על פוליסת המבקשת משום שהפוליסה נרכשה בשנת 2003. בשנת 2013 ביקשה המבקשת לעדכן את הפוליסה .

כלל צירפה את מסמכי עדכון הפוליסה. ממסמכי עדכון הפוליסה שצורפו, תחת הכותרתו "הצעה לביטוח בריאות ו/או סיעוד", ב סעיף ג' למסמך "פרטי ביטוח הבריאות המוצע", מוצעות תוכניות ביטוח שונות בעלות כיסויים בהיקפים שונים. המבקשת בחרה בביטוח "אחריות מורחבת "FIX, אף שהוצע לה לבחור בכיסוי "אחריות משלים שב"ן". בסעיף ו' למסמכי עדכון הפוליסה תחת "הצהרת המבקש/ים המועמד/ים לביטוח" נכתב: "1. ידוע לי/לנו כי... ג.: למבוטחי פוליסות אחריות למשלים לשב"ן: 1. הכיסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהווה ביטוח משלים, אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה, שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). כלומר, המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. 2. למימוש כיסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה. 3. דמי הביטוח בגין תכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תכנית בעלת כיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" (תכנית אשר תגמולי הביטוח המשולמים בה בלא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן)". על מסמכי העדכון חתום בעלה של מבקשת 2, שהוא גם המייצג בהליך דנן (נספח 5 לתגובת כלל והפניקס לבקשת האישור).

מידע אודות כיסוי משלים שב"ן לניתוחים מוצא ביטוי במסמכים שהוגשו. סעיף 3 לעיל מציג הבחנה נהירה, יש ל ציין, בין ביטוח תחליפי "כיסוי מהשקל הראשון" ובין כיסוי משלים שב"ן. אי הצגת מסמכי הפוליסה על ידי המבקשת מעלה טעם לפגם . משנה תוקף לדברים הוא בכך, שהמבקשת נמנעה מלציין בבקשת האישור, שביצעה חידוש פוליסה בשנת 2013 ו מטבע הדברים, אף לא צירפה את מסמכי החידוש.

מבקשת 3 רכשה מהפניקס פוליסת ביטוח בריאות "קו הכסף" ביום 26.1.2016. בבקשת האישור נטען, שמדובר ב"פוליסה ביטוח תחליפי (כפל ביטוח), ביחס להשתלות, טיפולים אמבולטוריים וייעוצים רפואיים מסוימים" (סעיף 51 לבקשה לאישור). ממסמכי ההצטרפות לפוליסה, שצורפו לבקשת האישור ועליהם חתומה מבקשת 3 עולה , כי הוצע לה לרכוש תכנית הכוללת כיסוי משלים שב"ן לניתוחים פרטיים בישראל- "קו כסף מרחיב שב"ן" המוצגת לצד הכיסויים השונים שמצי עה הפניקס, אך המבקשת בחרה בתכנית "קו הכסף", קרי בפוליסת ביטוח תחליפי (נספח ד'4 לבקשת האישור).

צירוף נספחי הפוליסה על ידי המשיבות מעלה, שהמבקשים נמנעו מלהציג תמונה כוללת של כל נספחי הפוליסות. המבקשים לא הציגו את הכיסוי המשלים על שלל רכיביו ואת היקף החפיפה הקיימת על פי הנטען בפוליסות המשיבות.

מהמקובץ עולה, כי הפוליסות מושא בקשת האישור הן ברובן פוליסות ביטוח תחליפי. המבקשים טענו, לא פעם , בבקשת האישור , שרכשו פוליסות ביטוח תחליפי הכוללות כפל ביטוח, אך אין די בטענה זו בכדי לסייע להם, שהרי מדובר בפוליסה שתכליתה להחליף את הכיסויים הניתנים במסגרת שירותי השב"ן. המשיבות עמדו על ההבדלים שבין פוליסת ביטוח תחליפי ל בין פוליסה משלימה ולא בכדי. מעבר להבדלים בין הכיסוי התחליפי לכיסוי המשלים, נטען על ידי המשיבות, כי כיסוי משלים שב"ן אינו כולל תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים להבדיל מהכיסוי התחליפי הניתן על ידי חברת הביטוח. בנוסף, חברות הביטוח אינן מוגבלות בהיקף מימון הכיסויים הביטוחיים, לעומת קופות החולים המוגבלות בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. מבוטח בביטוח תחליפי זכאי לקבל טיפול רפואי אף מרופאים שאינם מצויים בהסדר עם חברות הביטוח, לעומת כיסוי שב"ן, במסגרתו יקבל המבוטח טיפול מרופאים מסוימים בהתאם לתכנית. כך גם באשר לבחירת בית חולים פרטי, זמינות תורים , זמני המתנה ועוד.

לטענת המשיבות, מערכת היחסים שבין מבטח למבוטח מוסדרת באמצעות חוזה ביטוח. מדובר בחוזה אישי, ארוך טווח, במשך חיי המבוטח ואין הוא תלוי ומושפע מדבר. להבדיל, בשב"ן מדובר במערכת יחסים שבין קופת החולים לבין חבריה המוסדרת באמצעות תקנון. התקנון אינו קבוע וכפוף לשינויים. בהתאם לכך, גם דמי החבר עשויים להשתנות, כמו גם היקף הביטוח על כלל הכיסויים שבו. ההבדלים שפורטו בין תכניות הפוליסה מצביעים על כך , ש ביטוח תחליפי אינו בבחינת כיסוי מיותר אלא כיסוי בעל ערך מוסף.

הפרת חובה חקוקה

הפרת חובה חקוקה היא עוולה נזיקית שלה חמישה יסודות מצטברים הנדרשים בהוכחה והם: קיומה של חובה המוטלת על המזיק מכוח חיקוק; החיקוק נועד לטובתו או להגנתו של הניזוק; המזיק הפר את החובה המוטלת עליו; ההפרה גרמה לניזוק נזק; הנזק אשר נגרם הוא מסוג הנזקים שאליו התכוון החיקוק (רע"א 3680/18 יפאורה תבורי בע"מ נ' שרונה ברמוחה שוקרון , מיום 1.7.2019). המבקשים טוענים, שהתנהלות המשיבות מהוו ה הפר ה של הוראות חוק חוזה ביטוח וחוק הפיקוח. בבקשת האישור טענה זו עלתה באופן עמום וכללי ודי בכך כדי לקבוע, שהמבקשים לא הניחו תשתית ראייתית ומשפטית מינימלית הנדרשת להוכחת קיומה של חובה המוטלת על המשיבות מכוח חיקוק ואף לא את ארבעת היסודות הנוספים של עוולת הפרת חובה חקוקה.

המבקשים הוסיפו, שפעולות המשיבות מהוות הפרת הוראות המפקח לפי חוזר 2007. לטענתם, החוזר קובע חובה להציע למבוטח חבר בשב"ן תכנית ביטוח מצומצמת אשר מציעה רק כיסויים שאינם כלולים בכיסוי שב"ן, שכן תכנית מסוג זה זולה יותר , לאור היותה כוללת כיסויים שאינם כלולים בשב"ן בלבד .
המשיבות כפרו בטענות המבקשים וטענו, שהן נוהגות בהתאם להוראות חוזר 2007. טענת המבקשים , שעל המשיבות להחליט עבור המבוטח מה הכיסוי הביטוחי המתאים לו ולהציע לו רק פוליסה משלימה מעצם היותו חבר שב"ן, משוללת יסוד. המפקח קבע הבחנה בין שלושה סוגי ביטוחים והבחירה באיזה מהם נתונה לכל מבוטח על פי העדפתו האישית, יכולתו הכספית ומידת "שנאת הסיכון" שלו. המשיבות נוהגות גם בהתאם לחוזר 2001 , שמטרתו להבהיר את היחס שבין הכיסויים על פי הפוליסה לבין אלו המוקנים למבוטח במסגרת סל הבסיס/השב"ן.

בנספח גילוי נאות (נספח 951) המרכז ומתמצת את הוראותיה העיקריות של פוליסת מבקש 1, בחלק המפרט את הכיסויים, בעמודה ה' נכתב "ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן" (נספח ב' לבקשת האישור ).

מהנספחים שצורפו מטעם הצדדים עולה, שהמשיבות הציגו , במסגרת גילוי נאות , טבלה , כפי שצורפה לעיל, המציגה את רכיבי הביטוח ואיזה כיסוי חל ביחס לכל רכיב. תחת הטבלה מפורטים שלושת סוגי הביטוחים, ביטוח משלים, ביטוח תחליפי וביטוח מוסף , בהתאם להוראות המפקח לפי חוזר 2001. בטפסי ההצטרפות לפוליסה הוצעה פוליסה הכוללת כיסוי שב"ן לניתוחים בישראל, זו הוצגה לצד יתר הכיסויים, אך המבקשים בחרו לרכוש פוליסת ביטוח תחליפי.

מחוזרי המפקח עולה חובת גילוי לפיה, על חברת הביטוח להסב את תשומת ליבו של המבוטח לממשקים הקיימים בין רכיבי השב"ן לבין תוכניות המוצעות בפוליסת הביטוח, עקב האפשרות לחפיפה בין ביטוחים. אם כן, מטרת הגילוי הנאות היא לאפשר למבוטחים לשקלל את צעדיהם טרם הצטרפותם לפוליסת ביטוח פרטית.

המפקח מכיר בקיומו של כפל ביטוח שעשוי להתקיים בפוליסות ביטוחי בריאות. בחוזר 2007, דרישת המפקח היא לחייב את המבטח, המשווק פוליסה ביטוח תחליפי אשר כוללת כיסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, להציע למבוטח החבר בשב"ן בטופס ההצטרפות לפוליסה, אפשרות לרכוש פוליסת ביטוח משלים לביצוע ניתוחים פרטיים , שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת השב"ן.

המפקח היה מודע לכך , שאף אם מבוטח ירכוש פוליסת ביטוח משלימה לכיסוי הניתן במסגרת שב"ן באשר לרכיב ניתוחים פרטיים בישראל, יתר רכיבי הפוליסה עשויים להיות מכוסים בכיסוי תחליפי וכך נוצרת חפיפה אפשרית ביתר רכיבי הפוליסה, בין רכיבים הניתנים במסגרת שב"ן לבין רכיבי הפוליסה ולא אסר על כך.

דרישת המבקשים, כי המשיבות יאפשרו לכל מבוטח לרכוש רק כיסויים ספציפיים הדרושי ם לו, אינה מעוגנת בחוזרי המפקח הרלוונטיים ולא בחוקים הרלוונטיים . דרך התמודדותו של המפקח בסוגיה זו הי תה לחייב את חברות ביטוח בחובת גילוי נאות כלפי מבוטחיהן באשר לחפיפה אפשרית בין תוכניות הביטוח. בחלק ב' לחוזר 2001, תחת הכותרת "ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם", נקבע, שמבטח מחויב, במועד הצטרפות המבוטח , לצרף טבלה כדוגמת הטבלה המופיעה בחוזר, המפרטת את הרכיבים בפוליסה ואיזה כיסוי ביטוחי יחול על כל רכיב. בהתאם לכך, עמודה ה' לטבלה, כפי שצורפה לעיל , מתייחסת ל"ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן: רובד ביטוחי".

המבקשים לא ציינו בבקשת ה אישור את חוזר 2001 אלא רק את חוזר 2007, המתייחס אך לרכיב ניתוחים פרטיים. הנה כי כן, מנספחי הפוליסות עולה, שהמשיבות עמדו בחובתן בהתאם לאמור בחוזר 2007 באשר לחובת הגילוי אודות כיסוי משלים לרכיב ניתוחים פרטיים.

המבקשים טענו, כי "פעולות המשיבות מהוות הפרה של הוראות הדין לרבות חוק חוזה ביטוח וכן חוק הפיקוח" (סעיף 67 לבקשת האישור), אך הטענה כאמור נטענה בעלמא , ללא בסיס עובדתי ומשפטי כנדרש. משעמדו המשיבות בהוראות החוזרים, משלא נפל פגם באשר לחובת הגילוי הנאות מטעם המשיבות במועדי ההתקשרות בפוליסות השונות, ומשלא הוכחו יסודות העילה ואף לא הוכח ולו לכאורה נזק כתוצאה מרכישת הפוליסות, עילת הפרת חובה חקוקה לא הוכחה ולו לכאורה .

הטעיה

בבקשת האישור טענו המבקשים, כי "הטעיית הלקוחות הינה בהצגת מצגי השווא לפיהם המשיבות פועלות לפי דין ובעיקר הצגת המצג לפיו המבוטח זקוק לכיסויים אותם מוכרת לו חברת הביטוח" (סעיף 63 לבקשת האישור).

הטעיה היא הצהרה כוזבת ה"נוצרת כאשר קיים פער בין הדברים הנאמרים (או המוסתרים) לבין המציאות. הטעיה יכולה ללבוש שתי צורות: האחת, הטעיה במעשה על דרך של מצג שווא הכולל פרטים שאינם תואמים את המציאות; השנייה, הטעיה במחדל, קרי: אי גילוי פרטים מקום שקיימת חובה לגלותם" (רע"א 2837/98 ארד נ' בזק החברה הישראלית לתקשורת בע"מ, מיום 2.3.2000, פסקה 8).

המשיבות טענו, שאינן מציעות למבוטחיהם רק את הפוליסה התחליפית אלא מציעות גם פוליסה משלימה.

מעיון בנספחי הפוליסות עולה , שהמשיבות פעלו בהת אם לחוזרי המפקח. טפסי הפוליסה מכילים את ההבחנה שבין הכיסויים הביטוחיים והן את סוגי הכיסויים בהתאם להגדרתם. מקריאת נספחי הפוליסה לא ניתן לדעת בבירור אילו מרכיבים חופפים, אך ניתן להבחין בנקל, שישנם שלושה סוגי ביטוחים , ביטוח משלים, ביטוח תחליפי וביטוח מוסף. המבקשים סימנו בטפסי ההצטרפות לפוליסה את בחירתם מבין השלושה ורכשו פוליסת ביטוח תחליפי, אף שכיסוי "משלים שב"ן" מצא ביטוי בטפסי ההצטרפות. לפיכך, הנחת המוצא היא, שהמבקשים היו מודעים לכך, שרכשו פוליסת ביטוח תחליפי ואף בחרו בה . המבקשים טענו לחפיפה בין כיסוי הניתן על ידי שב"ן ובין פוליסת הביטוח, אך לא הוכח ולו לכאורה אילו מרכיבי הביטוח חופפים זה לזה , האם קיימת חפיפה בפועל וככל שקיימת מה שיעורה.

בהקשר זה, עמדו המשיבות על ההבדלים המשמעותיים בין פוליסה תחליפית ובין פוליסה משלימה. המשיבות טענו, בין היתר, שבפוליסות תחליפיות רבות ישנם רכיבים שהמבוטח מקבל בגינם תשלום מסוג פיצוי, שהוא תשלום שהמבוטח רשאי לקבל בגין אותו מקרה ביטוח מעבר לכיסוי שיש לו בתוכניות אחרות, לרבות שב"ן.

יוצא איפוא, שהמבקשים לא הוכיחו ולו לכאורה שהוטעו על ידי המשיבות באשר לפוליסות הביטוח מושא הבקשה. ואף לא הוכח ולו לכאורה, שנגרם להם נזק כתוצאה מרכישת פוליסות המשיבות.
הנזקים שנגרמו למבקשים

המבקשים טוענים, שהמשיבות גובות מהמבוטחים דמי ביטוח גבוהים, שחלקם משולמים עבור כיסויים מיותרים, שכבר קיימים למבוטח במסגרת חברותו בשב"ן. המבקשים הציגו השוואה בין שתי פוליסות שמשווקת הראל , המכונות "preferred premium" ו- "upgrade premium". לטענתם, שתי הפוליסות כוללות כפל ביטוח והציגו סכומי דמי ביטוח המשולמים ביתר עבור כיסויים מיותרים.

המבקשים עתרו להשבה בגין ההפרש שבין דמי הביטוח שנגבו בפועל עבור פוליסה מורחבת ובין פרמיה שהייתה אמורה להיגבות עבור פוליסה מצומצמת התואמת את צרכיו של המבוטח.

סעיף 1 לחוק חוזה ביטוח קובע, כי "חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב". לשיטת המשיבות , מדובר בהתקשרות חוזית בין מוכר מרצון לקונה מרצון, שכן התקשרות המבוטח בפוליסה מעידה על הסכמה מודעת של מבוטחים לשלם את דמי הביטוח עבור הפוליסה אותה בחרו לרכוש. לא ניתן לדרוש , בדיעבד , מהמשיבות לספק כיסוי מקיף לפי פוליסה תחליפית, תמורת דמי ביטוח נמוכים יותר הנגבים בעד פוליסה משלימה.

מבוטח רשאי באופן וולונטרי לבחור את הכיסוי המתאים לו בהתאם להעדפותיו האישיות, יכולתו הכספית ו"שנאת הסיכון" שלו . עם זאת, אין להקל ראש במחויבותה של חברת ביטוח לחובת גילוי רחבה ש היא חבה כלפי מבוטחיה, כפי שגם נקבע בע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' עיזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל (מיום 8.2.2006) "התכלית הצרכנית של הגנה על ציבור המבוטחים היא המעצבת את מגמתו הכללית של החוק, מגמה של הרחבת החובות המוטלות על שכמו של המבטח וצמצום החובות המוטלות על המבוטח. עם זאת המבוטח אינו פטור מכל חובה ביחסיו עם המבטח, ובין היתר חב הוא כלפיו בחובת גילויו של מידע הרלוונטי למבטח לצורך ההחלטה אם לכרות את חוזה הביטוח עם המבוטח ובאילו תנאים" (פסקה 10) .

מטעם כלל והפניקס נטען , כי בפוליסות שהופקו עד ליום 31.12.2013, אשר מהוות את מרבית הפוליסות של מבוטחי המשיבות, חברי הקבוצה הנטענת, במסגרת הכיסוי התחליפי , קיימת אפשרות לקבל תגמול מסוג פיצוי ביחס לרכיב ניתוחים. דין רכיבי פיצוי בביטוח שהם לעולם מצטברים ואינם חופפים, והמבוטח רשאי לקבלם מכל תכנית ביטוח בגין אותו מקרה ביטוח ללא הגבלה או תקרה, הכיסויים מצטברים על כל כיסוי שמחזיק המבוטח לרבות חברותו בשב"ן.

יש בטענות המשיבות בדבר רכיב הפיצוי בפוליסה התחליפית ויתר ההבדלים בין הפוליסות כדי לסתור את טענ ות המבקשים באשר לנזק הנטען. הכיסוי התחליפי מושא התובענה אותו מחזיקים המבקשים שונה במהותו מהכיסוי שניתן על ידי השב"ן.
המבקשים לא הניחו תשתית עובדתית לביסוס הסכומים שציינו בבקשת האישור. נדמה, שרצוי היה לתמוך את אופן חישוב הסכומים המפורטים בבקשת האישור בחוות דעת מומחה, דבר שלא נעשה. יתר על כן, חלק מהמבקשים קיבלו תמורה עבור דמי הביטוח ששילמו בגין הפוליסה, כנטען בבקשת האישור ביחס ל מבקשת 2: "יודגש כי במהלך התקופה שמאז רכישת הפוליסה הגישה המבקשת 2 מספר תביעות עפ"י הפוליסה..." (סעיף 50 לבקשת האישור) .

המבקשים העלו בסיכומיהם טענה לפיה , התנהלותן של המשיבות עולה כדי "התנית שירות בשירות" בניגוד לקבוע בסעיף 57 (א) לחוק הפיקוח. המשיבות טענו ובצדק , כי מדובר בטענה שפורטה לראשונה בסיכומים ומהווה הרחבת חזית אסורה, ולפיכך, אין מקום להידרש לה במסגרת זו .

בקשת האישור מושתתת על עילות נוספות ובכלל זה הפרת חובת תום הלב והתעשרות שלא כדין, אך המבקשים לא הניח ו תשתית לכאורית מספקת להוכחת עילות אלה ואין מקום לאשרן.

המשיבות פעלו בהתאם לחוזרי המפקח וקיים קושי לקבל טענה, שבכך פעלו בחוסר תום לב או שהתעשרו שלא כדין.

המבקשים צירפו במסגרת סיכומי ההשלמה מטעמם העתק של "סקירת עומק - הרפורמה בביטוחי בריאות", שנכנסה לתוקפה ביום 1.2.2016 (להלן- הרפורמה). עם כניסת הרפורמה לתוקף נכנסו לתוקפן תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), תשע"ה-2015 (להלן- התקנות). במסגרת התקנות והרפורמה נקבע, בין היתר , שחברות ביטוח רשאיות למכור פוליסות ביטוח ב מתכונת אחידה לרכיב ניתוחים . עוד נקבע, כי מבוטח יוכל לרכוש כיסויים ביטוחיים בנפרד, ללא תלות בכיסויים אחרים .

אולם, בקשת האישור אינה מתייחסת לפוליסת שנרכשו לאחר הרפורמה, אלא לפוליסות שנרכשו עובר למועד כניסת הרפורמה לתוקף.

עולם הביטוח בכלל וביטוחי הבריאות בפרט הוא עולם סבוך, מורכב וחשוב מאין כמוהו ומן הראוי, שיוסדר על ידי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון – הוא הממונה על הביטוח.

סוף דבר

המבקשים לא השכילו להניח תשתית ראייתית ומשפטית ראויה להוכחת קיומה של חובה המוטלת על המשיבות מכוח חיקוק ואף לא את ארבעת היסודות הנוספים של עוולת הפרת חובה חקוקה. המשיבות פעלו על פי חוזרי המפקח שהיו בתוקף ולא ניתן לבסס על כך עוולה של הפרת חובה חקוקה.

כך גם לא הוכחה הטעיה. כעולה מנוסח הפוליסות, המשיבות הציעו והציגו את הפוליסות למבוטחיהם בהתאם להוראות שנקבעו בחוזר י המפקח.

בקשת האישור- נדחית.

בשל חשיבות העניין שהועלה בבקשת האישור, אין צו להוצאות.

ניתן היום, ‏י"ז תשרי, תשפ"א, ‏5 אוקטובר, 2020, בהעדר הצדדים.