הדפסה

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו ת"א 3188-04-14

לפני
כבוד ה שופטת שלומית יעקובוביץ

התובעים

  1. ת.צ
  2. מ.צ

ע"י ב"כ עו"ד דוד אור-חן

נגד

הנתבעים

  1. ד"ר ז'אן לרנר
  2. שירותי בריאות כללית

ע"י ב"כ עו"ד דורון איצקוביץ

פסק דין

1. עסקינן בתביעה לפיצוי בגין נזק גוף - אי ספיקת כליות סופנית המחייבת טיפולי דיאליזה ובעתיד השתלת כליה - אשר נגרם, על פי הנטען, לתובעת בעטיו של טיפול רפואי רשלני.

2. התביעה הוגשה על ידי התובעת ילידת 8.9.1968, אם לשלושה בנים, מורה לאנגלית במקצועה (להלן: "התובעת") ועל ידי בעלה (להלן: "התובע") כמיטיב - מי שסעד, סועד ויסעד אותה בחוליה.
הנתבעים הם רופא המשפחה שטיפל בתובעת בכל המועדים הרלוונטיים לתביעה (להלן : "הנתבע") במסגרת שירותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת").
בתביעה מיוחסת לנתבע רשלנות בטיפול הרפואי שניתן על ידו לתובעת ולנתבעת חבות כמעסיקתו.

2.1 הנתבעת שלחה הודעה לצד שלישי כנגד מדינת ישראל - המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי, שעניינה בטיפול הרפואי שניתן לתובעת במסגרת בית החולים במהלך הריונה השלישי.
ההודעה לצד שלישי נמחקה בהסכמה בהחלטה מיום 23.4.2018.

3. על פי הנטען בכתב התביעה ובסיכומי התובעים בחודש "יוני 2009 התגלו ממצאים בשתן של התובעת – דם וחלבון" ומשכך פנתה התובעת לנתבע, אשר הפנה אותה לבדיקות, לרבות בדיקת דם, אשר הדגימה עליה בערכי הקריאטנין. " על אף הממצאים, הנתבע לא הפנה את התובעת להמשך טיפול אצל נפרולוג. בינתיים ביצעה התובעת בדיקות אצל אורולוג ורופא נשים שאמרו לה שהתייבשה ואין מה לדאוג. התובעת חזרה אל הנתבע, ברם לא טופלה" כמתחייב. מספר חודשים לאחר מכן הרתה התובעת, היריון אשר על פי הנטען "האיץ את המחלה והיא סבלה מרעלת הריון קשה. כתוצאה מהיעדר הטיפול של הנתבע וההיריון, כיום התובעת מטופלת בדיאליזה 3 פעמים בשבוע ושתי כליותיה נפגעו".
עוד נטען כי "לו נאמר לתובעת שעל פי תוצאות הבדיקות עדיף שלא תיכנס להריון הרי שלא הייתה עושה כן" (סעיפים 9-18 לכתב התביעה וסעיף 2 לסיכומי התובעים).

התובעים הוסיפו וטענו לרשלנות ברישום הרשומה הרפואית (סעיף 21 לכתב התביעה) ומחמת הליקויים הנטענים בה עתרו להעברת נטל הראיה לכתפי הנתבעים מכוחם של הכללים "הדבר מדבר בעדו" (סעיפים 22,25 לכתב התביעה), "הדבר מסוכן" (סעיף 26 לכתב התביעה) ו"נזק ראייתי" (סעיף 23 לכתב התביעה).

4. הנתבעים חלקו בכתב הגנתם על הנטען בכתב התביעה והמיוחס להם.
לטענתם פעלו בנסיבות "באופן נכון, ראוי ובהתאם לכל כללי הרפואה המקובלים ונקטו בכל אמצעי הזהירות המקובלים בטיפול בתובעת, וכל זאת תוך שימוש במיומנות ובסטנדרט רפואי הנוהג והסביר ותוך הפעלת שיקול דעת בכל שלב משלבי הטיפול" (סעיף 21.1. לכתב ההגנה).
לעמדתם "בדיקות המעבדה היו בלתי ספציפיות ויכולה להיות אינדיקציה למספר מחלות... כאשר ההיגיון הקליני חייב לשלול תחילה את היותר מסוכן והיותר שכיח" ומשכך הרי ש"לא הייתה רשלנות בהחלטת הרופא המטפל להתחיל בבירור אורולוגי ובהמשך [אין מחלוקת] כי לאחר השלמת הבירור הייתה ... מופנית להמשך בירור נפרולוגי" אלא ש"התובעת לא השלימה את הבירור האורולוגי ולא חזרה לסיכום ייעוץ אורולוגי כפי שנאמר לה, בין לבין החליפה רופא משפחה ובאמצע אוקטובר 2009 כבר הרתה".

עוד נטען כי "בנתוני התובעת לא הייתה קונטרה אינדיקציה להימנע מהיריון" וכי "גם לו היה מבוצע ייעוץ נפרולוגי, לא היה נאמר" לה "להימנע מכניסה להיריון ולא היה נאמר לה כי קיים סיכוי כי ההיריון עשוי להביא אותה לאי ספיקת כליות " ועל כן "התובעת לא הייתה נמנעת מהיריון" (סעיפים 3, 6-10 לסיכומי הנתבעים).

5. הצדדים חלוקים בשאלת החבות, כמו גם בשאלת גובה נזקה של התובעת.

ראשון לכל אדרש לדיון ולהכרעה בשאלת החבות - הרשלנות הרפואית המיוחסת לנתבעים בכל הנוגע לאבחון המחלה בה לקתה התובעת והקשר הסיבתי שבין אותה רשלנות (ככל שתמצא כזו) לבין מצבה הרפואי - נזקה הנטען.

שאלת החבות מערבת מחלוקות עובדתיות הנוגעות למהלך הטיפול בתובעת ומחלוקות בעניינים שברפואה, במומחיות.
לצורך הכרעה במחלוקות העובדתיות אדרש לבחינת עדותם של התובעת, הרופאים שטיפלו בה והרשומה הרפואית מזמן אמת. המחלוקות שברפואה נטועות במשנה רפואית שונה שהוצגה בחוות הדעת הרפואיות, אשר הוגשו מטעמם של הצדדים, חוות דעתו של פרופ' ג'פרי בונר (נפרולוג) מטעם התובעת וחוות הדעת של פרופ' ורדה שלו (רפואת משפחה) ו פרופ' אליעזר הולצמן (נפרולוג) מטעם הנתבעים.

מהלך הדברים על פי הרשומה הרפואית

6. למקרא כתב התביעה (ראו סעיף 9), כמו גם חוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים, אין חולק כי ראשיתה של "התקופה הרלוונטית" בתביעה שלפניי הינה שלהי חודש יוני 2009. לפיכך אסקור את מהלך הדברים ממועד זה ואילך.

7. ביום 28.6.2009 פנתה התובעת לד"ר הילה הוך-בהר בנתבעת בתלונה על "שתן כהה כחלודה. ללא כאבי בטן. ללא בחילות או הקאות. ללא חום. ללא צריבה או דחיפות במתן שתן" התובעת נבדקה ("ממצאים: בטן רכה לחלוטין. יתכן רגישות מינימלית בבטן תחתונה") והופנתה לבדיקות- מיקרוביולוגיה ושתן כללית (מסמך 115 למוצגי הנתבעים).

8. בבדיקת שתן שבוצעה ביום המחרת (29.6.2009) הודגמו ערכי פרוטאין (חלבון) גבוהים מהנורמה (mg/dl 70) ואריטרוציתים (דם בשתן) בכמות הגדולה מ- 250 (דף 203 ל- ת/4).

9. ביום 1.7.2009 שבה התובעת עם תוצאת בדיקות השתן לד"ר גנאדי קמף בנתבעת, אשר בדק אותה ("בטן רכה, ניע תקין"), עדכן ברשומה את הממצאים שהודגמו בבדיקות "בבדיקת שתן - לויקוציטוריה אריטרוציטים, פרוטאין, ללא ניטריטים, תרבית שלילית" והפנה אותה ל"ייעוץ רופא נשים, US דרכי השתן " (מסמך 116 למוצגי הנתבעים).

10. ביום 2.7.2009 ביצעה התובעת בדיקת שתן נוספת שהדגימה עליה בערכי הפרוטאין (חלבון) mg/dl 200 ואריטרוציתים (דם בשתן) בכמות הגדולה מ- 250 (דף 203 ל- ת/4).

11. ביום 8.7.2009 פנתה התובעת לגניקולוג ד"ר חסון "לאחר שהייתה לפני מספר ימים אז נבדקה (ללא ממצא) ונלקחה תרבית מהנרתיק – צמיחה של GBS בנרתיק. מתלוננת כי השתן בצבע חלודה. לדבריה תרבית שלילית. מבקשת טיפול למרות שהוסבר כי אין חובה לטפל ב- GBS נרתיקי היות ויש נשאות אסימפטומטית בקהילה ואינה בהריון. מבקשת לטפל כי אולי תהיה בהריון ." בנוגע לתלונות על תכיפות לסירוגין ועל צבע השתן הופנתה התובעת לאורוגיניקולוג (מתוך נספח 2 לכתב התביעה).

12. ביום 21.7.2009 פנתה לנתבע ב" תלונות על הפרעות במתן שתו (צ"ל "שתן" -ש.י) דחיפות +שינוי צבע בדיקת שתן +תרבית + US במפ ללא חום ללא סימני דלקת ", הופנתה על ידו לבדיקות דם ולאורולוג וכן ניתן לה טיפול תרופתי ב- SEDURAL (מסמך 117 למוצגי הנתבעים).

13. התובעת שבה ופקדה את מרפאתו של הנתבע גם ביומיים הבאים.
ביום 22.7.2009 " סיבת הפניה STICK חיובי דם " וביום 23.7.2009 " סיבת הפניה ש"ד 86 עם UTI". הנתבע הורה לתובעת לחזור על הבדיקה - ש"ד בעוד חודש ימים (מסמכים 117-118 למוצגי הנתבעים).

14. בבדיקת דם מיום 22.7.2009 הודגמו ערכי קריאטינין גבוהים מהנורמה mg/dl 1.23 ואלבומין g/dl 3.5 (דף 199 ל- ת/4) ובבדיקת שתן נמצאו פרוטאין (חלבון) בערך גבוה מהנורמה (mg/dl 300) , אריטרוציתים (דם בשתן) בכמות הגדולה מ- 250, 3 HYALINES CASTS ו-2 GRANULAR CASTS (דף 203-204 ל- ת/4).

15. ביום 5.8.2009 נבדקה התובעת על ידי האורולוגית ד"ר שירה חתומי שהעלתה על הכתב אנמנזה מפי התובעת - "מזה 3 חודשים שינויי צבע של השתן, מתארת שתן כהה בצבע "חמרה". עד כה ללא דלקות בשתן ללא המטוריה גסה אמיתית עד כה... שוללת מחלת אבנים בעברה. ללא כאבים. שוללת דיזוריה או כאבי בטן/מותניים יש תכיפות ונוקטוריה 2 X" וכן ממצאי בדיקות - " בדיקת גניקולוג – חיידק בנרתיק. טופלה במוקסיפן וא"כ בזינט, לדבריה בעת הטיפול האנטיביוטי היה שיפור בצבע השתן.

בשתן כללית – מעל 250 אריטרוציטים, לויקוציטים מרובים. תרבית שלילית. קראטנין – 1.23, לציין בדיקות קודמות 0.7.
סונר דרכי שתן מתאריך 1/7/09: כליות תקינות ללא הידרונפרוזיס או אבנים. שלפוחית תקינה, דפנות חלקים".
בסיכום הביקור הומלץ לתובעת "להקפיד על שתיה נמרובה [צ"ל "מרובה" - ש.י] של מים", ניתן לה "טיפול לחודש (מונע) עם מאקרודנטין" והיא התבקשה " לחזור על שתן כללית ותרבית בעוד חודש".
עוד ובנוסף "לבירור המטוריה: נשלח שתן לציטולוגיה, תור לציטוקופיה, יש להפנות לביצוע בדיקת CT-UROGRAPHY בטן, עם הזרקת חומר ניגוד, ולהביא את התוצאות ליום הבדיקה לביקורת. יש לוודא תפקוד כלייתי תקין לפני ה- CT!!!" (מסמך 132 למוצגי הנתבעים).

16. בבדיקת שתן מיום 16.8.2009 ירדו ערכי הפרוטאין (חלבון) ל-mg/dl200, האריטרוציתים (דם בשתן) נותרו על כמות הגדולה מ- 250, וכן נמצאו 3 GRANULAR CASTS (דף 203 ל- ת/4).

17. בבדיקת דם מיום 20.8.09 ירדו ערכי הקריאטינין ל- mg/dl1.1 (דף 199 ל- ת/4).

18. ביום 10.11.2009, שבה התובעת אל הנתבע בעקבות "איחור במחזור" והופנתה לבדיקות מעבדה (מסמכים 119-120 למוצגי הנתבעים).

19. יומיים לאחר מכן, ביום 12.11.09 פנתה התובעת לד"ר גנאדי קמף בנתבעת, המתעד ברשומה הרפואית דבר היותה בהיריון ומנפיק בעבורה מרשם לטבליות חומצה פולית (מסמך 120 למוצגי הנתבעים ).

20. ביום 29.12.2009 פנתה התובעת למיון במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (בית חולים איכילוב) בתלונות על כאבים בעורף ובכתפיים בעקבות חבלה בתאונת דרכים בה הייתה מעורבת.
בקבלתה צוין, בין השאר, כי "בהריון הראשון היה יל"ד שהופיע בטרימסטר השלישי ובהריון השני בטרימסטר השני... ללא יל"ד בין ההריונות... נמצאת במהלך של בירור וטיפול של יל"ד... במיון נמדדו לחצי דם גבוהים ובבדיקת פונדוס נמצאה פפילאדמה דו"צ. סירבה ל-CT מוח שהומלץ לה. בדיקתה הנוירולוגית פרט לכך תקינה. במעבדה... אנזימי כבד ותפקודי כליה תקינים. נבדקה ע"י גניקולוג – ללא בעיה גניקולוגית חריפה מבחינתו". בתכנית טיפול ומעקב הומלץ בין השאר, "מעקב ל"ד, ייעוץ היריון בסיכון גבוה, שתן לכללית ומיקרוסקופיה, איסוף שתן ל- CCT וחלבון... " (מסמכים 48-51 למוצגי הנתבעים).

21. ביום 3.3.2010 הופנתה התובעת על ידי גניקולוג בנתבעת למיון במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (בית חולים איכילוב) בשל "לחץ דם 160/90 עם חלבון++++". (מסמך 75 למוצגי הנתבעים).
בקבלתה בבית החולים ביום 4.3.10 צוין, בין השאר, כי "הופנתה בשל עליית לד עד 160/90 וחלבון 4+. מציינת כי מזה שנה המטוריה לסירוגין. לא בוצע ציסטוסקופיה אולם בוצע ב 26.8 CT – טחול מעט מוגדל מיומה קטנה. כליות – ב.מ.פ. תרביות לדבריה תקינות ללא תלונות מבשרות רעלת... במיון - מאקרוהמטוריה, חלבון 600 מ"ג, דם 3+, מעבדה: 7.1 HB. קריאטינין 1.01." התובעת אושפזה לבירור רעלת "לאור אנמיה ממקור לא ידוע, ערכי ל"ד גבוליים תחת טיפול ומאקרוהמטוריה" (מסמך 77 למוצגי הנתבעים).
במסגרת אשפוז זה עברה התובעת ייעוץ נפרולוג י ואורולוג י.

22. ביום 7.3.2010, במהלך האשפוז, התקיים ייעוץ נפרולוג במסגרתו נרשמה אנמנזה לפיה התובעת סבלה מ"יל"ד משני הריונות קודמים, לא יודעת על יל"ד בין ההריונות ולא טופלה. מציינת מאקרוהמטוריה מזה 10 ח'". כמו כן נרשמו מדדים שנמדדו במהלך אשפוזה - " כעת אושפזה עם ל"ד 150/90, ובאיסוף שתן כמעט 5 גרם חלבון..." ובסיכום הועלתה אבחנה אפשרית "נראה כי מדובר במחלה גלומרולרית ראשונית, לא ברור האם מאקרוהמטוריה שייכת לתמונה (מציינת שתן חום, לא אדום)" והומלץ על ביצוע בדיקת " US כליות + שלפוחית. נא לבקש ממנה להביא את כל בדיקותיה מקופ"ח שבוצעו בשנים האחרונות" והמשך מעקב (מסמך 80 למוצגי הנתבעים).

23. ברישום מיום 9.3.2010 שנערך על ידי הנפרולוג נכתב כי "מעיון בבדיקות קופ"ח נראה כי מחלת הכליה החלה ב- 2009 (עלית קראטנין... ירידה אלבומין, פרוטאינוריה, המטוריה)", וביום 10.3.2010 תועד כי "הובהרו לחולה משמעויות מחלתה: מדובר במחלת כליה כרונית בעלת אופי נפרוטי ונפריטי. יל"ד, פרוטאינוריה, המטוריה, אנמיה היפואלבומינמיה. תפקוד כליתי: קראטנין סביב 1.1 יציב אך בעליה בהשוואה לבדיקות ישנות יותר (קראטנין 0.5)" וכי "בשלב זה לאור ההריון המתקדם לא" תבוצע "ביופסיה כלייתית יחד עם זאת ברור כי החולה בסיכון גבוה ל- super imposed eclampsia". הומלץ לתובעת "והוסבר לה כי עליה להמשיך מעקב משותף מר. הריון סיכון גבוה + נפרולוג עם ביקורות תכופות". התובעת "דווחה כי ידוע לה כי סובלת ממחלת כליה לפחות מזה שנה ולא ביצעה כל בירור. כ"כ בסוף השיחה מסרה כי בסוף דצמבר 09 אושפזה במחלקת נוירולוגיה בשל יל"ד..." (מסמכים 82-83 למוצגי הנתבעים).

בייעוץ האורולוגי ביקשו לתאם בדיקת ציסטוסקופיה שתבוצע במהלך האשפוז, אך התובעת סירבה לבצעה (ראו מסמכים 82 ו- 88 למוצגי הנתבעים).

24. ביום 10.4.2010 פנתה התובעת למיון יולדות במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (בית חולים איכילוב) עקב החמרה בבצקות, לחצי דם מוגברים ומיעוט במתן שתן.
בקבלתה נמדדו "לחצי דם סביב 160/90... קריאטינין 1.9... נקרא יעוץ נפרולוג... מדובר בהחמרה כלייתית ע"ר שכעת אינו ברור" (מסמך 97 למוצגי הנתבעים).

25. התובעת אושפזה ובהמשך עברה ניתוח קיסרי דחוף לסיום ההיריון על רקע רעלת והחמרה בתפקוד הכלייתי (קראטינין עד mg/dl2.17) ולאחריו דיאליזה. "לאחר הניתוח – שיפור ניכר בתפוקת השתן... עם שיפור בערכי הקראטנין וירידתו ל- 1.5 כעת. לחצי דם סביב 150/90...".
בסיכום אותו אשפוז צוין כי התובעת סובלת מ"הפרעה בתפקודי כליות – קרוב לוודאי מדובר במחלה גלומרולרית ראשונית, אשר החמירה משנית לרעלת, וכעת עם חלוף הרעלת משתפרת" והומלץ ש"לאחר התייצבותה ולאחר משכב הלידה" תעבור "ביופסיה כלייתית... " (מסמכים 103-104 למוצגי הנתבעים).

26. ביום 23.5.10 נלקחה ביופסיה כלייתית ולאורה אובחנה המחלה, בה חלתה התובעת IgA Nephropathy. האבחנה אינה שנויה במחלוקת.

חוות דעת המומחים הרפואיים מטעם הצדדים

27. התובעים סמכו תביעתם על חוות דעת מיום 17.12.2013, ערוכה על ידי פרופ' ג'פרי בונר, מומחה לנפרולוגיה (ת/1), בה גולל את "סיפור המקרה" מפנייתה של התובעת לנתבע בסוף חודש יוני 2009 בתלונה על הופעת "שתן בצבע חלוד", הוסיף וסקר את תוצאות בדיקות המעבדה שבוצעו, כמו גם את הטיפול שניתן לתובעת על ידי הרופאים השונים בנתבעת וקבע כי הממצאים שהודגמו בבדיקות המעבדה "מאוששים את ההנחה שמדובר במחלת כליות" ועל כן "הרופא המטפל היה חייב להבין שאכן מדובר במחלת כליות הדורש בירור נוסף. הוא לא חזר על בדיקת השתן לאחר חודש אוגוסט ולא ביקש איסוף שתן בכדי להעריך את ההפרשה היומית של חלבון בשתן. לא נעשה מעקב בכדי לברר אם הממצאים נעלמו. חמור יותר, נאמר לתובעת שהיא בריאה ולכן החליטה שאין סיבה לא להיכנס להיריון".

27.1 עוד ובנוסף קבע כי "הרופאים המטפלים לא התרשמו מחומרת המצב ולא הוציאו לפועל את הבירור המתבקש... כתוצאה מטעות זו באבחון המחלה הם לא עקבו אחרי התפתחות המחלה. אילו היו מתרשמים מחומרת מחלתה בשלב מוקדם יותר והיו מגיעים לאבחנת המחלה קיים סיכוי סביר שניתן היה לטפל במחלה ולמנוע או לפחות להאיט את התפתחות המחלה והתדרדרות בתפקוד הכליות. חוסר מעקב וחוסר התרשמות מחומרת הפגיעה בכליות גרמו לכך שהיא נכנסה להריון כאשר תפקוד הכליות לא היה ידוע. מחלת הכליות החמירה בעת ההיריון והיא הגיעה לאי ספיקת כליות סופנית"

לעמדתו "אין ספק שבמקרה זה ההיריון ורעלת ההיריון תרמו להתדרדרות של תפקודי הכליות. התפתחות אי ספיקת כליות כרונית גרמה לכך שהיא הייתה זקוקה לטיפול בדיאליזה" ו"כעת יש לה תוחלת חיים מקוצרת עם סיכון מוגבר להופעת סיבוכים רבים. צפוי לה קיצור של כ 25 שנים בתוחלת החיים. אפילו אם תעבור השתלת כליה מוצלחת תישאר עם תוחלת חיים מקוצרת בכ 15 שנים בהשוואה לאשה בריאה".

28. המומחה נדרש לחקירה על ידי הנתבעים והעיד לפניי באריכות.

28.1 בפתח עדותו אישר המומחה כי חוות דעתו יוצאת חוצץ כנגד התנהלותו של הנתבע כרופא משפחה, דיסציפלינה בה לא עסק בהיותו מומחה בתחום הנפרולוגיה -
"ש. אשר לי בבקשה שחוות דעתך למעשה תוקפת או מבקרת את שיקול הדעת והפעולות של רופאים שאינם נפרולוגים?
ת. כן
ש. ובראש ובראשונה רופא משפחה, האם זה גם נכון?
ת. כן
ש. מתי אתה היית רופא משפחה ?
ת. לא הייתי אף פעם רופא משפחה, אלא בתורנויות ודברים כאלה. אני הרבה מאוד שנים פועל כרופא מומחה במדינת ישראל, לא עבדתי כרופא כללי אלא בצבא ובתורנויות במרפאות שונות.
ש. האם נראה לך הגיוני שכנפרולוג מומחה אשר בדיעבד יודע את תוצאות המהלך, אתה מותח ביקורת על רופא משפחה, כאמור דיסציפלינה שלא עסקת בה, על שיקול הדעת הראשוני לאור צורת חשיבה ראויה של רופא משפחה, לא נפרולוג?
ת. כן. אני יכול להסביר את עצמי, יש דברים שהם בסיסיים שרופא משפחה חייב לדעת אותם. בהתאם לממצאים האלה, להפנות את החולה למומחה המתאים"
(עמ' 9-10 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

28.2 במענה לשאלת בית המשפט חידד כי על המדוכה ניצבת התנהלותו של הנתבע כרופא המשפחה, אשר לדידו " טעה בזאת שהוא הפנה את החולה לאורולוג ולרופא נשים ... רופא המשפחה היה צריך בהתאם לממצאים המעבדתיים להבין שמדובר במחלת כליות ולא דרכי השתן, ואז היה צריך להמשיך את הבירור עצמו, או אם הרגיש שלא הבין, היה צריך להפנות לנפרולוג" (עמ' 10 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.).

28.3 בעדותו הוסיף וטען כי לדעתו הרופאה האורולוגית שהפנתה לבדיקת ציסטוסקופיה טעתה ומהגינקולוגית כלל לא היה מצפה "שתדע לטפל בענין כזה" (עמ' 10 לפרוטוקול הדיון ).
משמדובר היה, לשיטתו, "בממצאים ... כל כך בסיסיים" אזי ניתן לצפות מרופא המשפחה, הגם שמדובר ב"רפואה ראשונית", שידע לזהותם כבעיה כלייתית, נפרולוגית - " אני מצפה מרופא המטפל במשפחה, זה דברים בסיסיים שהוא צריך לדעת" (עמ' 11 לפרוטוקול הדיון).

28.4 עוד אישר המומחה בעדותו כי באשפוז בבית החולים בחודש מרץ 2010 " קראו לאורולוג" וכי מהלך זה היה סביר ( ראו עמ' 11 לפרוטוקול הדיון).
יחד עם זאת חזר והבהיר כי לעמדתו ההפניה בקהילה לאורולוג היתה מיותרת-
"ש. אנו יכולים להסכים שהמשלוח לאורולוג, בדיוק כמו שעושים במחלקה באיכילוב, הוא צעד סביר גם ע"י רופא הקהילה
ת. לא. באיכילוב או בכל בי"ח אחר אתה מזמין את כל המומחים והם באים עולם באותו יום. בחוץ כאשר רופא ראשוני מפנה למומחה או אורולוג יש תקופת המתנה עד שהוא מקבל, הוא חייב להחליט למי לשלוח הפעם"
(עמ' 12 לפרוטוקול הדיון)

28.5 המומחה שלל שמהלך המחלה אצל התובעת היה מהיר וסוער - "עד לחודש רביעי או חמישי של ההריון המצב היה פחות או יותר יציב. גם בעת אשפוזה במרץ עדיין היה יציב. תפקוד הכליות היה ברמה של כמו לפני ההריון בערך. ההתפתחות חלה אח"כ כשהופיעה רעלת הריון ואז ירידה מהירה בתפקוד הכליות" ובהתייחס לטענתו לפיה הריון " מאיץ או גורם להתפתחות או פרוץ המחלה" אישר כי הגורמים המטפלים בבית החולים לא המליצו על הפסקתו אלא ביקשו להמשיכו תחת השגחה -
"ש. אם המהלך היה יציב עד לאפריל ואם זה כל כך מובן מאליו שההריון לטענתך מאיץ או גורם להתפתחות או פרוץ המחלה, למה אף אחד לא מייעץ לה להפסיק את ההריון?
ת. היות ואז התפקוד של הכליות היה יציב, הנפרולוג אמר להם וזה באמת בהתייעצויות, בוא ננסה להמשיך את ההריון כאשר היא בהשגחה בבי"ח"
(עמ' 13 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"ש. נפרולוג כבר מעורב, מן הסתם יש לו את ההיסטוריה הקלינית של הגב' הזאת לאורך כל הריונה ותוצאות הבדיקות אצל רופא הקהילה, והוא עדיין אומר לה נמשיך בהריון
ת. כן
ש. הוא לא טעה
ת. אני לא מקבל את זה. אני לא מקבל שהוא אמר לא להפסיק. אלא נתן לה שיקול דעת. כאשר אשה שכבר מעבר לשבוע 20 להריונה, יש ממצא כזה, אני בתור נפרולוג וכאשר פונים אלי, אני במקרה כזה לא אפסיק, בוא נמשיך וננסה להגיע עד שלב מאוחר ביותר בהריון
לשאלת בימ"ש תוך כדי זה שאדוני כנפרולוג מחזיק בדעה שהריון הוא סיטואציה למצב החמרת האם
ת. לא בכל המקרים
ש. באיזה אחוז של המקרים
ת. הייתי אומר 20-30 אחוז"
(עמ' 13-14 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

28.6 המומחה נשאל על מאמרים עליהם סמך חוות דעתו ( ראו עדותו בעמ' 15-16 לפרוטוקול הדיון) ובסופה של חקירה בעניין זה אישר כי במועדים הרלוונטיים לתביעה לא ניתן למצוא בספרות הרפואית המקובלת ובפרקטיקה שהיתה נוהגת עיגון להמלצה/איסור שלא להיכנס להיריון במצבה הרפואי של התובעת באותה עת -
"ש. ... למה לא הבאת מאמר אחד או הנחיות של האיגוד הישראלי לנפרולוגיה או לרפואת משפחה או הנחיות משרד הבריאות או ספר ברפואת משפחה כללית שאומר שמה שקבעת בחוות דעתך בנחרצות, שבערכים של התובעת היה צריך להמליץ לה או להציע לה את האופציה שלא להיכנס להריון. למה אין סימוכין אחד לדבר הזה בחוות דעתך
ת. לצערי אין הנחיות לא של משרד הבריאות ולא של האיגודים השונים"
(עמ' 16-17 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"לשאלת בימ"ש האם בספרות הרפואית ניתן למצוא התייחסות לכך וכוונתי להמלצה שלא להיכנס להריון בערכי הבדיקות השונות שנעשו לתובעת והממצאים שהיו ידועים?
ת. לאחרונה פרסם, יש קבוצה בארה"ב של קרן כליות לאומית, והם הוציאו עכשיו דפים בנושא הזה, אני מתכוון לשנת 2017 "
(עמ' 17 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"ש. אני מבקש להזכיר שאנו מדברים על שנת 2009, רפואת משפחה בישראל, יש דבר כזה?
ת. אין הנחיות. יש ידע כללי"
(עמ' 17 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

28.7 חרף עדותו זו מצא לעמוד על עמדתו לפיה כבר במעמד בו נשלחה התובעת לבירור לאורולוג ולגינקולוג היה מקום לומר לה - "גבירתי יש מחלת כליות ואת צריכה לקחת זאת בחשבון ... בצורת ניהול חייה ... היות ומדובר באשה צעירה יחסית, שיכולה להיכנס להריון, הוא היה צריך להגיד לה יש לך מחלה ותיקחי את זה בחשבון אם את רוצה להיכנס להריון" (עמ' 19-20 לפרוטוקול הדיון).

29. הנתבעים תמכו הגנתם בשתי חוות דעת רפואיות.
האחת בתחום רפואת המשפחה, ערוכה על ידי פרופ' ורדה שלו (מיום 11.1.2015 - נ/1) והשנייה בתחום הנפרולוגי, ערוכה על ידי פרופ' אליעזר הולצמן (מינואר 2015 - נ/4).

חוות דעת פרופ' שלו

30. פרופ' ורדה שלו, מומחית ברפואת המשפחה, סקרה בחוות הדעת באופן כרונולוגי את "השתלשלות האירועים" כעולה מהרשומה הרפואית והגיעה לכלל דעה כי בעת שהתובעת פנתה לרופאי הנתבעת, לרבות הנתבע, בתלונות אורינריות " לא היו סימנים מלווים קלאסיים למחלה כליתית גלומרולרית אקוטית כמו בצקות או עליית ל"ד" ועל כן נדרש בירור הדימום בדרכי השתן כמקובל על ידי אורולוג וגניקולוג "על מנת לשלול סיבה גניטואורינרית שאם הייתה נשללת הייתה מופנית קרוב לוודאי לנפרולוג להמשך בירור", אך "למרבה הצער" התובעת "לא השלימה את הברור שהומלץ לה ".

31. בחקירתה על ידי ב"כ התובעים נדרשה להתייחס לתוצאות בדיקות המעבדה בתקופה הרלוונטית.

31.1 ביחס לערכי הקריאטנין בדם הסבירה כי זו "בדיקה שיש לה פלוקטואציות, ... גם אם באותו יום ניקח לבן אדם פעמיים בדיקת קריאטנין אפילו מאותה דגימה, אנחנו נראה שינויים בתוצאות, שלא לדבר על שתי דגימות" וכי ה"קריאטנין בדם ... מבטא את התפקוד הכלייתי באופן עקיף, זה חומר שמופרש מהשרירים, אז מספיק שבן אדם רגיל התחיל להתעמל בחדר הכושר, עולה לו הקריאטנין, גם אם התפקוד הכלייתי שלו פרפקט" ועל כן"פלוקטואציות בערכים האלה לא מדליקים אצלנו נורה אדומה.
ש. כלומר הערך של 1.23 ביולי 2009 לא מדליק אצלך נורה אדומה?
ת. למישהו שיש עכשיו דלקת בשתן והיה לו 0.8 כבר ועכשיו אחד נקודה זה, לא, לא היה עושה לי שום נורה אדומה. זה חלק ממכלול שלם ..."
(עמ' 43-44 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

31.2 ביחס לערכי EGFR שהודגמו בדם בשנת 2007 (126) לעומת אלה שהודגמו בשנת 2009 (48) הסבירה שערכי EGFR מבטאים את יכולת הסינון של הכליה וכי כל "החישובים שהם מעל 60 לא מדויקים". ערך של 60 נחשב כנורמה, כאשר "קצת ירידה מהנורמה במצבים מסוימים, זה יכול להיות התייבשות, זה יכול להיות דלקת וכו', זה דברים שאנחנו רואים במסגרת הפלוקטואציות, אז אי אפשר להגיד את זה מ- 126 ל- 48, אפשר להגיד מעל 60 ל- 48, וזה במסגרת הפלוקטואציות" (עמ' 44 לפרוטוקול הדיון).

31.3 באשר לעלייה בערכי הטריגליצרידים מ- 139 ל- 190, כמו גם לקשר שבין טריגליצרידים לתפקודי כליה הסבירה כי "טריגליצרידים היא בדיקה עם הרבה יותר פלוקטואציות מאשר קריאטנין בגלל שהיא מאוד תלויה במה אכלת וכמה שעות צום יש לך... אני יכולה להגיד במכבי, ששם אני עובדת ומאוד מעורה בהנהלה ובאיך כותבים, אנחנו מעל 250 מסמנים כאב- נורמה. בגלל הפלוקטואציות הכל כך שכיחות. כך ש- 190 אני בכלל לא מתייחסת לזה. ... בתסמונת נפרוטית... הטריגליצריד מאוד עולים. זה ערך שאני כרופאת משפחה, רואה אותו ממש בקטנה. אני רואה אותו בתוך מכלול. ... אני לא רואה בזה שום סמן למחלת כליה. ממש לא" (עמ' 45 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.).

31.4 בהתייחס לאלבומין נשאלה "מה זה אלבומין ומה ההשלכה שלו לגבי תפקודי כליה", השיבה שאלבומין הוא סוג של חלבון ש"יורד ... בכל מיני מצבים, מצבים של תת תזונה, מצבים גם שמאבדים חלבון בשתן או שאוכלים פחות חלבון...", אישרה שבמצב של "בעיה בתפקוד כליה" האלבומין יכול לרדת אלא שאצל התובעת נמצא תקין, והוסיפה ש"אלבומין שהוא ליד הנורמה כ- stand alone לא אומר שום דבר" (עמ' 46, 49 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.).

31.5 עוד ובנוסף נדרשה המומחית בעדותה לממצא של חלבון בשתן והסבירה כי אינו ייחודי לבעיה בכליה וכי הוא בבחינת "נורת אזהרה, ראית חלבון אתה צריך לברר אותו" -
"ש. האם נכון שחלבון בשתן יש לו משמעות רבה מאוד לבעיה, להתפתחות בעיה של כליה ?
ת. יש משמעות לחלבון בשתן. כל מיני דברים.
ש. משמעות רבה מאוד
ת. יש משמעות לחלבון להרבה דברים, גם כשיש דלקת בשתן אתה רואה חלבון בשתן, גם אחרי קיום יחסי מין יכול להיות חלבון False positive בשתן, גם אם יש דלקת נרתיקית במקביל מאחר ואתו צינור מנקז גם את הנרתיק יכול להיות חלבון בשתן"
(עמ' 50-51 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

31.6 כך גם אישרה כי " הימצאות של גלילים היאלינים וגלילים מגורענים בבדיקת השתן" מחייבים בירור, זאת מש"השתן הוא דבר סטרילי שבדרך כלל לא מוצאים בו ... בדרך כלל לא מוצאים בו כלום, התאים שלו מינימליים" (עמ' 52 לפרוטוקול הדיון).

32. לאור הממצאים שהודגמו בבדיקות הדם והשתן המחייבים בירור נשאלה המומחית "אולי היה נכון ללכת לבירור שמתחיל בהיבט הנפרולוגי" ועל כך השיבה בשלילה, תוך שחזרה על עמדתה לפיה מהלך הבירור שהותווה על ידי רופא המשפחה היה ראוי ונכון בנסיבות כולן -
"אם אני הייתי צריכה להתחיל בירור במצב כזה, הייתי מתחילה בירור אורולוגי ואני אגיד גם למה. כשהדם הוא מקרוסקופי זה אומר שרואים דם, ... אתה חייב לשלול שאין איזה גידול בשלפוחית שעושה את הדבר הזה וזה דבר שהזמן הוא מאוד משמעותי אליו, ... אם היה דם מיקרוסקופי אתה יותר נוטה לכיוון נפרולוגי, אם השתן מאקרוקופי... אז הרבה פעמים זה נובע מגידול או מציסטה ... ולכן דבר ראשון אתה עושה אורולוגיה, בוא נראה שהכל תקין. ... אתה אומר בוא נשלול קודם כל את הגידול האקוטי, נראה שהשלפוחית נראית בסדר, היא נראה באולטרא סאונד בסדר, ... אתה אומר נשים ציסטוסקופ נראה שאין שום דבר ואז נמשיך. שאר הדברים בדרך כלל מתקדמים לאט ולכן אותם אתה דוחה לאחרי זה ..."
(עמ' 52 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"מה שמדליק אצלי נורה אדומה זה קודם כל התלונות של החולים, ראשון חולה בא ואמר לי יש לי שתן דמי, הופ זה מרים לי דגל אדום אני רוצה לברר את זה. אחרי זה באים לעזרתי בדיקות העזר שיש לי דם ושתן, ... בדיקת דם ושתן והן לא תקינים, אני כרופאת משפחה בקטע הזה משמשת פחות או יותר כנקודת צומת, אני צריכה להעביר את זה הלאה, למומחה, ... במקרה כזה אני הייתי מפנה לאורולוג כי הייתי רוצה לשלול קודם כל ממאירות, זה עומד לי דבר ראשון. ...עכשיו המחשבה שלי שאני מפנה לאורולוג שאם האורולוג יגיד תקשיבי זה לא שלי כי הוא רואה כל היום את זה ... הוא רואה שתן, אז אם הוא יגיד תקשיבי זה לא אני, קודם כל שיפנה לנפרולוג, וקורים דברים כאלה, אז אני אגיד אוקי, אני קיבלתי כבר חוות דעת, הסבירות פה יותר נמוכה, נפנה לזה ולא לזה"
(עמ' 54 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

33. המומחית אישרה בעדותה כי אם רופא המשפחה היה מפנה את התובעת לנפרולוג ולא לאורולוג לא היתה רואה בכך משום טעות, אך עם זאת עמדה על דעתה שאם היא כרופאת משפחה היתה "צריכה לבחור בין אורולוג לנפרולוג" היתה "שוללת קודם כל אורולוגיה", זאת לאור ידיעתה "כמה הגידולים האלה מפוספסים וכמה זמן הוא מאוד משמעותי באיחור של האבחון שלהם" (עמ' 55 לפרוטוקול הדיון).

34. בהתייחס לאפשרות לערוך בירור אורולוגי במקביל לבירור נפרולוגי ציינה כי הדבר מקשה על המטופלים " גם מבחינת הפציינט להפנות אותו גם וגם וגם, הפציינטים הולכים לאיבוד" ולכן רופא המשפחה " צריך לתת להם עזרה בלמצוא את הדרך הכי מהירה ... מה הכי חשוב שאתה עושה והרבה פעמים אפילו לתחם אותם ... תפקידנו להראות לחולה מה הדרך הנכונה ללכת אליו, זה מה שאנו מנסים לעשות" (עמ' 54 לפרוטוקול הדיון).

"אנחנו בדרך כלל מתחילים לברר בן אדם בתור (צ"ל: "בטור" - ש.י.), אלא אם כן יש סיבה מאוד ברורה לברר במקביל, אבל אם אתה חושב במקום בראשון שיש לך ממצא אורולוגי אתה אומר roll out אני שוב מזכירה שאתה עושה פה עם מישהו שזה המקצוע שלו, והוא גם יכול לתקן אותך, להגיד לך תשמע זה לא שלי, עובדה שלאורולוגית שזה התחום שלה לא היה לה שום red flag להגיד זה לא שלי, קודם כל שיראה נפרולוג..." (עמ' 55-56 לפרוטוקול הדיון).

חוות דעת פרופ' הולצמן

35. פרופ' אליעזר הולצמן, מומחה למחלות פנימיות, מחלות כליה ויתר לחץ דם ערך חוות דעת מטעם הנתבעים, המחזיקה 24 עמודים ומחולקת למספר פרקים.
שלושת הפרקים הראשונים כלליים - הראשון עניינו בסימניה, טיבה ומהלכה של המחלה בה חלתה התובעת, השני דן באופן בו נהוג ומקובל לברר המטוריה מאקרוסקופית (דם גלוי בשתן) ממושכת במבוגר (להבדיל מילד), השלישי נוגע להיבטים שונים של הריון בחולות שלהן מחלת כליה לפני ההריון.
בפרקים הנוספים דן המומחה בהערכת הטיפול שניתן לתובעת על ידי רופאי הנתבעת, כמו גם על ידי רופאי המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי במהלך אשפוזה ומעקב ההריון.
את חוות הדעת חותם פרק של התייחסות פרטנית לנטען בחוות דעתו של פרופ' בונר.

36. לעמדת המומחה המחלה הכלייתית, בה חלתה התובעת "התפתחה ... בחצי השנה השנייה של 2009" ו"התבטאה בשתן דמי ממושך שהיא פרזנטציה בדרך כלל לבעיה אורולוגית ובדרך כלל לגידול או זיהום בשלפוחית או בכליה". בהינתן נתון זה, אשר דרש, בראש וראשונה, בירור אורולוגי לשלילת אפשרות גידול בשלפוחית השתן, הופנתה התובעת למומחים (אורולוג וגניקולוג), נשלחה לבדיקות מעבדה (דם, שתן, תרביות) והדמיה (אולטראסאונד ו- CT) וטופלה בתרופות. התובעת נבדקה על ידי רופאי הנתבעת, אשר "התמודדו עם בעיותיה בצורה מקצועית ופעלו כפי שכל רופא סביר היה פועל" בנסיבות.

המומחה הוסיף וקבע כי התובעת בסירובה לבצע בדיקת ציסטוסקופיה בקהילה ובבית החולים בעת אשפוזה, האריכה את הבירור האורולוגי שהתחייב ובטרם הושלם (לאחר ביצועה של בדיקת CT) נכנסה להריון, מבלי ליזום דיון בנושא זה עם מי מרופאיה המטפלים, כחובתה, בין היתר, לאור עברה הרפואי - לחץ דם גבוה בשני ההריונות הקודמים.

36.1 המומחה לא מצא כל התרשלות או טעות בהתנהלותם של הרופאים בנתבעת ואף לא "קשר להתפתחות הרעה שקרתה במחלה".

37. המומחה נחקר בחקירה נגדית ובעדותו עמד על משנתו שצבר הממצאים אצל התובעת חייב "לברר קודם אורולוגית ואחר כך נפרולוגי", תוך שהדגיש כי אם התובעת "היתה באה" אליו "היום על אותם תנאים בדיוק" - דם גלוי בשתן, בגיל 40, ללא קשר לכמות החלבון, הוא היה עומד על קבלת "קלירנס אורולוגי" לפני המשך בירור מאחר ואינו "רוצה לטפל ... במחלה שסך הכל היא מחלה כרונית שלוקחת הרבה שנים ( מחלת הכליות - ש.י.) ופתאום לגלות שפספסתי גידול. ... הנושא הזה של אורולוגיה, זה לא סתם העדפה לאורולוגיה, זה נושא שאתה לא יכול מאחורי הראש לחשוב אולי בכל אופן יש פה גידול.
... דם בשתן זה קודם כל צריך קלירנס אורולוגי..."
(עמ' 92 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

38. המומחה עמד על מהלך המחלה בדרך כלל ואצל התובעת בפרט, תוך שהתייחס לבירור הרפואי המתחייב עד לאבחונה, לרבות לטענה כי היה על הרופאים המטפלים לאסור/להמליץ לה שלא להרות כלל-
"המחלה הנפרולוגית ... בדרך כלל היא מחלה רבת שנים, היא מחלה שלוקח זמן גם במקרה הזה דרך אגב, במקרה הזה המחלה היתה שליטה בערך עד מרץ שזה חודש לפני הלידה, היה היתה שליטה לגמרי, ... זו לא מחלה שהיא emergency ... אני חושב שהרופאים האלה שלחו את הגברת להמון בדיקות ... לאיזה יועצים היא נשלחה, נעשה ניסיון תראפואטי באנטיביוטיקה, נשלחו בדיקות דם, נעשו בדיקות דימות, מה עוד? ... אם הגברת לא היתה מפסיקה את הציסטוסקופיה היא היתה גם נשלחת לנפרולוג ולא היה פה עניין של הזמן, גם הרופאים באיכילוב, גם באשפוז לא התרשמו, אמרו מחלה יציבה, מחלה לא בעייתית, לא היה פה שום התרשמות שגורם הזמן הוא דווקא לכיוון הנפרולוגי"
(עמ' 94 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"המחלה התחילה כמחלה מאוד איטית ובהמשך היא קיבלה turn יכול להיות עם רעלת הריון סביב הלידה, אחרי הלידה הקריאטנין ירד ל- 1.5 ושנה אחרי זה היא נכנסה לדיאליזה, זה מה שקרה, זאת אומרת ברור שהמחלה שלה יוצאת דופן, היא חמורה יותר... הנתונים בספרות הם מראים שאם קריאטנין שהיא נכנסה להיריון הסיכוי להגיע לדיאליזה הוא אפס ויש לי פה נתונים של 900 חולים ודברים כאלה. אבל היא יוצאת דופן, המקרה הוא יוצא דופן. אין ספק" (עמ' 95 לפרוטוקול הדיון)(ההדגשה שלי - ש.י.)

39. עוד ובנוסף שלל את הטענה לפיה המחלה התקדמה באופן מהיר לאחר שהתובעת התעברה-
"היא היתה במעקב נפרולוגי בשנת 10' כבר ( בבית החולים איכילוב - ש.י.), ובמעקב הנפרולוגי היו יכולים לעשות הכל אם היו רוצים היו יכולים לעשות ביופסיה, אם היו רוצים היו יכולים לטפל בה בקורטיזון, אם היו רוצים היו יכולים להגיד לה להפסיק את ההריון. .... אבל עצם העובדה שהם לא עשו כלום, לא בגלל ההריון אלא בגלל שהם חשבו שהמחלה יציבה ואין כרגע מה לעשות בזמן ההריון אז היא מראה גם כן שלא היתה שם שום התקדמות מהירה"
(עמ' 102-103 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

עדות התובעת, הנתבע וד"ר שירה חתומי

40. לצד הראיות שהוצגו בפן הרפואי ניצבות אלה שבפן העובדתי - עדותם של התובעת והרופאים המטפלים, הנתבע וד"ר שירה חתומי.

עדות התובעת

41. עדותה הראשית של התובעת נערכה בתצהיר (ת/3), שאינו אלא העתק כתב התביעה בהתאמה הנדרשת ומשכך התייחסותי תצומצם לחלקים בו שעניינם בעובדות הידועות לה מידיעתה האישית בלבד.

42. ראשיתם של דברים, על פי עדות התובעת, בחודש יוני 2009, עת "התגלו ממצאים בשתן ... דם וחלבון". לאור אלה פנתה לנתבע, אשר היפנה אותה לבדיקות, לרבות בדיקת דם. בבדיקת הדם הודגמה עליה בערכי הקריאטנין, שמשמעה ש"הכליה ... לא עובדת". חרף זאת לא מצא הנתבע להפנותה לנפרולוג אלא לאורולוג. אורולוג וגניקולוג שבדקו אותה אמרו לה שהתייבשה ואין לה מה לדאוג.
לאחר מספר חודשים ומשלא נאמר לה שעל פי תוצאות הבדיקות עדיף שלא תכנס להריון, הרתה (הריון שלישי) ובמהלך ההריון אובחן "לחץ דם גבוה, חלבון ודם בשתן" ונשלחה לבית החולים איכילוב, שם אובחנה המחלה.
על פי עדותה נמסר לה בבית החולים ש"ההריון האיץ את המחלה". "כתוצאה מהיעדר הטיפול של הנתבע וההריון, כיום ... מטופלת בדיאליזה 3 פעמים בשבוע ושתי" כליותיה "נפגעו" (מתוך סעיפים 6-15 ל- ת/3).

43. בחקירתה הנגדית אישרה התובעת שלא ביצעה בדיקת ציסטוסקופיה, אליה הופנתה על ידי האורולוגית ד"ר חתומי ובכך למעשה לא השלימה את הבירור האורולוגי . את התנהלותה זו ביקשה להסביר בכך שבהגיעה לבדיקה בערב יום כיפור לא ניתן היה לבצעה והחליטה שלא להגיע למועד הנדחה מאחר וקיבלה תשובה מהאורולוגית ומרופא המשפחה "שאין לי כלום, שהתייבשתי ..." (עמ' 24 לפרוטוקול הדיון) -
"לשאלת בימ"ש בכל זאת רופא הפנה אותך לבדיקה
ת. הפנה אותי לבדיקה כשהוא אומר ואני מבינה ממנו כדי לא להשאיר פתח לשום דבר אחר, .... כדי לסגור את כל הפינות ולא להשאיר משהו שאולי, אז אני החלטתי לא לעשות את זה ... אני אומרת שאני קיבלתי כאלה תשובות מהרופאים ששכנעו אותי שאני בסדר והם רוצים רק לכסות את כל הפינות, ואני נכון החלטתי שאני לא חוזרת, עברתי כל כך הרבה בדיקות, לא יכולה לתאר לך כמה, שלחו אותי לכל כך הרבה רופאים, אני עם 2 ילדים קטנים בבית, ואני רוצה להמשיך בחיים שלי הלאה ולא להיות כל הזמן אצל רופאים"
(עמ' 24 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

כאן המקום לציין כי התובעת סירבה לעבור את הבדיקה גם במסגרת אשפוז בחודש מרץ 2010 במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ( ראו מסמכים 82 ו- 88 למוצגי הנתבעים).

43.1 עוד ובנוסף אישרה התובעת בעדותה שסירבה לעבור בדיקה נוירואופטמולוגית ובדיקת שדה ראיה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי בחודש מרץ 2010 ואף להתאשפז להמשך בירור ( ראו עדותה בעמ' 25 לפרוטוקול הדיון).
כך גם בחודש ספטמבר 2011 סירבה להתאשפז חרף הפרעות בראייה ( ראו עדותה בעמ' 26 לפרוטוקול הדיון).

43.2 התובעת עמדה בעדותה על טענתה לפיה לא היתה נכנסת להריון לו ידעה על מחלתה ו/או היתה מוזהרת על ידי הרופאים המטפלים שלא לעשות כן - "לא ידעתי בכלל על המחלה שלי. לא הייתי נכנסת להריון לו ידעתי והייתי קוברת את החיים שלי" (עמ' 28 לפרוטוקול הדיון).
משנשאלה מדוע לא הפסיקה את ההיריון השיבה כי הדבר כלל לא הועלה על ידי הרופאים המטפלים, אך עם זאת אישרה כי הבינה שנוכח מצבה הרפואי קיים סיכון, אותו בחרה ליטול כבהריונותיה הקודמים -

"קודם כל זה לא עלה, שאמרו לי אולי תפסיקי, אני רציתי עוד ילד שלישי וחשבתי שאני יכולה לעשות, אף אחד לא אמר לי כלום. אני הבנתי שאני בסיכון. בגלל זה המעקב. בגלל זה באתי לבדיקות, אבל לא שיערתי שאני אסיים את ההריון ואכנס לדיאליזה. לא ידעתי את זה. ... אני לא מבינה ברפואה. אני הבנתי שיש לי איזה בעיה. יעברו ההריון. ... שאני אתמודד, שיתנו לי טיפול תרופתי ובעזרת כדורים. מה שנאמר לי שזו מחלת יתר לחץ דם, הבנתי שאפשר לקחת כדורים ולאזן את לחץ הדם. אתה מצפה ממני להפסיק הריון כשהרופאים לא אומרים לי לעשות כך ?...
בהריון השני שלי גם היה לי יתר לחץ דם, הייתי בסיכון גבוה, הייתי אצל רופא שמטפל בהריונות בסיכון גבוה, אז הבנתי שאני עוד פעם באה לרופא ומטפל בי רופא, ידעתי שיש לי איזו בעיה. אבל אמרתי לעצמי שאסיים את ההריון ואח"כ אטופל"
(עמ' 28-29 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"ש. האם המשפט שאומר לך עתה נכון, אכן הוזהרתי בהריון הנוכחי שההריון מסכן אותי, אולם לאור נסיוני בהריון הקודם, סברתי שגם הפעם לא אסתבך מבחינת בריאות, האם המשפט נכון?
ת. נראה לי שהמשפט נכון"
(עמ' 29 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

עדות הנתבע

44. עדותו הראשית של הנתבע נערכה בתצהיר (נ/3), במסגרתו תאר את מהלך הטיפול שניתן על ידו לתובעת כרופא משפחה בתקופה הרלוונטית - שלושה ביקורים עוקבים, יום אחר יום -
"ביום 21/7/2009 בביקור רשמתי - תלונות על הפרעות במתן שתן דחיפות + שינוי צבע. ביקשתי שהמטופלת תבצע את הבדיקות הבאות - בדיקת שתן +תרבית. בנוסף ביקשתי בדיקות דם ביוכימיה, המטולוגיה, ואנדו-הורמון. בבדיקתה ציינתי ללא חום ללא סימני דלקת.
ציינתי כי תוצאות US בטן עליונה יצאה תקינה שלחתי אותה לבדיקת דם ולבדיקת שתן. בבדיקה זו נתתי הפנייה לאורולוג כדי לקבל חוות דעת על המטוריה ועל אפשרות לדלקת שתן משותפת עם GBS (חיידק בנרתיק שנמצא בבדיקת תרבית מהנרתיק - ש.י).
ביום 22/7/2009 ביקור רגיל STICK חיובי לדם. ניתן טיפול ב- CEFUROXIME AXETIL. בבדיקתה ציינתי כין אין ממצא מיוחד ללא חום, בטן רכה. מאחר וחיידק ה- streptococcus יכול לגרום לסיבוכים, על כן, שיניתי את הטיפול האנטיביוטי ל- ZINNAT... כטיפול משלים נגד GBS. לאחר טיפול זה בבדיקת שתן נצפתה ירידה ברמת החלבון בשתן.
ביום 23/7/2009 המטופלת הגיעה אלי שקיעת דם 86 עם UTI. ציינתי כי נחזור על הבדיקה בעוד חודש.
למעשה לאחר מועד זה המטופלת לא חזרה אלי לביקור ועברה לד"ר גינאדי קמף, שהינו רופא אחר במרפאה"
(סעיפים 8-14 ל- נ/3) (הדגשות במקור - ש.י)

44.1 עוד ובנוסף שטח את שיקוליו המקצועיים, אלה שהיו בבסיס החלטתו באשר לאופן הטיפול המיידי (הפניה לבדיקות וטיפול תרופתי) והמשך בירור הממצאים שהודגמו בבדיקות הדם והשתן (הפניה לאורולוג) -
"ישנן סיבות שונות להמטוריה כאשר השלב הראשון הנו בירור בתחום האורולוגי באשר לרוב הגורם לדימום יהיה אורולוגי בכלל ובפרט בגילה של הגב' צ'.
במקרה הנדון הבירור הגניקולוגי הראה כי יש חיידק בנרתיק ולאחר הטיפול האנטיביוטי המטופלת אף ציינה כי חלה הטבה בצבע השתן ולאחר השינוי של הטיפול האנטיביוטי חלה ירידה ברמת החלבון בשתן.
נוכח גילה של המטופלת והנתונים אשר היו בפני סברתי כי נכון יותר להתחיל בבירור האורולוגי מאחר ועל פי רוב הסיבה לדם בשתן תמצא בתחום האורולוגי. ככל שהסיבה תהיה גידול הרי שהדחיפות בסיום הבירור ותחילת טיפול ספציפי הנה גבוה יותר מסיבה נפרולוגית."

"חלבון בשתן יכול להצביע הן על דלקת בשתן, הן על גידול והן על בעיה בכליות. בדרך כלל בעיה בכליות מלווה בלחצי דם גבוהים ותלונות על עצירת שתן, בצקות וחולשה, המטופלת לא סבלה מלחצי דם גבוהים ולא התלוננה על אף אחת מהתלונות האלו. בנוסף US דרכי שתן וכליות היה תקין.
העליה בערכי הקריאטינין אצל התובעת היו מינוריים באופן יחסי והיו בלתי ספציפיים ויכולים להצביע על מספר סיבות בהן גם דלקת בדרכי השתן...
לו אכן הייתה המטופלת חוזרת אלי לביקורת כפי שנתבקשה ולאחר סיום הייעוץ האורולוגי אשר היה שולל ממאירות ו/או דלקת אין לי ספק כי הייתה מופנית לנפרולוג"
(סעיפים 19-24 ל- נ/3) (הדגשות במקור - ש.י)

45. בחקירתו הנגדית דבק הנתבע בעמדתו כי בנסיבות, לאור הממצא של מאקרו המטוריה (דם גלוי בשתן) מחד והעדר סימנים המעידים על "acute nephrotic syndrome" מאידך, התחייב, ראשון לכל, בירור אורולוגי -
"... שהיא מגיעה ב-21 אני רואה שקודם כל אין לה עבר של ספיקת כליות, יש לה סיפור של לחץ דם גבוה, אבל אין עבר של ספיקת כליות ובחינת קלינית, לחץ דם, סימנים קליניים של אי ספיקת כליות אין לה. אוקי? אז יש לה דימום, יש לה לויקוציטים וחלבונים. יש לה בנוסף אולטרא סאונד תקין ויש לה ביקור אצל גניקולוג שמראה על חיידק בתרבית שטופלה עם מוקסיפן. אני ראיתי בתיק גם כן חל שיפור אחרי מוקסיפן. מדוקטור גנדי. שלא מתלוננת על משהו מיוחד בגוף, אוקי? אז אני הולך לפי דחיפות ולפי הסדר, לפי הסדר היא צריכה אורולוג בגלל הדימום מאקרו, אני רואה שזה מאקרו ולא מיקרו, ... ואין לי סימנים קליניים של acute nephrotic syndrome, זה מאוד חשוב"
(עמ' 75 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשות שלי - ש.י)

"... אני עובד לפי המנורה האדומה מבחינה נפרולוגית, אין לה, שוב פעם, אין לה לחץ דם, אין לה סימנים קליניים, יש לה קריאטנין של 1, אני מדבר כבר על התוצאות של הבדיקת דם ב-22, יש לה תוצאות של קריאטנין של 1.23, ואני מצטער אבל טעית על - GFR של 1.23 ה- GFR זה 67 ולא 48. GFR של 67 מראה על פגיעה בכליות, אני מסכים אוקי, אבל אין דחיפות, זה מה שאני אומר אין תכיפות (צ"ל: "דחיפות" - ש.י.) להפנות אותה לנפרולוגיה, יש דחיפות להפנות אותה לאורולוג, אוקי, ... לשלילת גידול, חיידק, אבנים, פוליפים, כל מיני דברים"
(עמ' 76 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשות אינן במקור - ש.י)

"... אם אני שולח לנפרולוג והיא מגיעה לנפרולוג לפני אורולוג, הנפרולוג הוא יתקשר אלי ויגיד לי מה עשית בירור אורולוגי? יש לה מאקרו, יש לה מאקרו שצריך בירור אורולוגי קודם. אם היא היתה ב- acute nephrotic syndrome הייתי שולח אותה או למיון או לאורולוג ונפרולוג ביחד, לפי התמונה הכוללת, כל התמונה, היא לא צריכה נפרולוג באופן דחוף, אין לה שום סיבה להפנות אותה באופן דחו (צ"ל: "דחוף" - ש.י) . מה שאני כותב ב-23 אני כותב שהיא צריכה לחזור על הבדיקה, לראות קודם כל אם הזינט משפיע ודווקא הוא השפיע..."
(עמ' 77 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשות אינן במקור - ש.י)

"ש. אז אם יש לך את זה (חלבון בשתן - ש.י.) ויש לך דם בשתן ויש לך עליה בקריאטנין אז ברור שיש לנו כאן בעיה שיכולה להיות גם בתחום הכליות
ת. אני לא אמרתי להיפך אני אומר מה הדחיפות בבירור"
(עמ' 83 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

עדות ד"ר שירה חתומי

46. ד"ר שירה חתומי, מומחית באורולוגיה, שימשה כרופאה אורולוגית בנתבעת, אליה הופנתה התובעת ועל ידה נבדקה פעם אחת בלבד ביום 5.8.2009 .
בתצהיר עדותה הראשית ( נ/2) תארה העדה את " סיפור המקרה" על פי הרשומה הרפואית שערכה (מסמך 132 למוצגי הנתבעים) וציינה כי התובעת הגיעה לייעוץ בשל המטוריה בשתן, אשר יכולה "להיגרם מסיבות רבות ושונות", כשהבירור הרפואי מתחיל, בדרך כלל, בתחום האורולוגי "מאחר ובאופן סטטיסטי הסיכוי לסיבה אורולוגית [ בכלל ובפרט בגילה של התובעת] הוא גבוה", מה גם שאם "הסיבה תמצא בגידול הרי שהדחיפות בסיום הבירור ותחילת טיפול ספציפי הנה גבוה יותר מסיבה נפרולוגית".

46.1 עוד ובנוסף פרטה את הטיפול וההמלצות שניתנו על ידה לתובעת, אשר כללו, בין השאר, ביצוען של מספר בדיקות ( שתן לציטולוגיה, ציסטוסקופיה, CT- UROGRAPHY עם חומר ניגוד), תוך שהוסיפה וציינה כי התובעת הונחתה על ידה לשוב לביקורת עם תוצאות הבדיקות אלא ש"לא ביצעה חלק נכבד מהבדיקות וגם לא חזרה לביקורת".

46.2 בהתייחס לטענת התובעת כי נאמר לה שהתייבשה ואין לה מה לדאוג ציינה כי אכן אמרה לתובעת להרבות בשתייה, אך עם זאת מצאה להפנותה לבדיקות רבות, דבר אשר בו כשלעצמו יש כדי לסתור טענתה ( ראו סעיפים 10-12, 14 ל- נ/2).

47. בחקירתה הנגדית נדרשה העדה להתייחס לממצאים השונים שהודגמו בבדיקות הדם והשתן ( ראו עדותה בעמ' 61, 63 לפרוטוקול הדיון) ונשאלה אם חלבון בשתן "יחד עם הנושא של הקריאטנין, יחד עם נושא דם בשתן, זה שלושת המאפיינים העיקריים לבעיה כלייתית חמורה שמתפתחת". על כך השיבה כי "הם יכולים להיות מאפיינים לבעיה כלייתית חמורה, אבל הם לא ספציפיים רק לבעיה כלייתית ... הם יכולים להיות אבל הם לא חד משמעי ... לא כל בן אדם יש לו קריאטנין גבוה וחלבון בשתן זה רק אי ספיקת כליות על רקע גלומלורלי, יכול להיות זיהום בשתן, יכול להיות התייבשות חדה, זה יכול להיות דלקת משמעותית, זה יכול להיות אפילו מחלת אבנים ואפילו סרטן..."
(עמ' 66 לפרוטוקול הדיון)

47.1 על רקע עדותה זו הרחיבה והסבירה כי היא כאורולוגית התמקדה במאקרו המטוריה, ממצא שחייב בירור דחוף -
"אם באמת כל העילה היתה שמופנית אלי להתייעצות בגלל חלבון מוגבר בשתן אני בדרך כלל מעבירה את זה לנפרולוגים. אני התמקדתי יותר באריתרוציטים משום שזה הדם בשתן כפי שאנחנו רואים פה גם בכל הבדיקות הוא מאוד מוגבר וזה משהו שמבחינתי חייב בירור מאוד מאוד גדול"
(עמ' 63 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"דם בשתן הוא ממצא מאוד מאוד מאוד לא ספציפי והוא יכול להיות למגוון של מחלות, כולל בעיות מינימליות ועד לצערנו מחלות מסכנות חיים כמו סרטן. אנחנו מאוד מכבדים את הממצאים האלה גם אם הם מיקרוספקופיים בלבד ולא נראים כהמטוריה גלויה בשתן ואם הם מופיעים ובוודאי אם הם מופיעים בבדיקות עוקבות, עלי כאורולוגית קודם כל להשלים את הבירור האורולוגי כדי לברר שאין ממאירות במערכת השתן כי הסיכון הוא מאוד מאוד גבוה..."
(עמ' 65 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

47.2 העדה הכחישה כי אמרה לתובעת כטענת האחרונה שהתייבשה ואין לה מה לדאוג, תוך שהדגישה כי מצאה להפנותה למספר לא מבוטל של בדיקות, לרבות בדיקה פולשנית ( ציסטוסקופיה) ובדיקה הכרוכה בחשיפה לקרינה ( CT), בדיקות שכלל לא היו נצרכות לו סברה שמדובר בהתייבשות גרידא -
"לא אמרתי לה לכי הביתה תשכחי מזה, אלא נתתי לה הפניות להרבה מאוד בדיקות שהן מאוד משמעותיות וחשובות כי אני מציינת חשיבות מאוד גדולה להמטוריה ואני חייב לבדוק אותה כמו שצריך, כולל CT שזה בדיקה יקרה וגם בדיקה עם קרינה ... וכולל ציסטוסקופיה שהיא בדיקה פולשנית, אני לא אציע את זה סתם לבן אדם שהתייבש, אני בהחלט חושבת שהיא קיבלה את כל ההפניות למה שהיא היתה צריכה"
(עמ' 70 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"אני לא שלחתי אותה לביתה בברכת הדרך והסברתי לחולה שהיא התייבשה ותשתה הרבה ואיחלתי לה בהצלחה, כתבתי לה ולכן גם קיבלה העתק של סיכום הביקור הזה ואי מציינת סיכום ביקור ולא סיכום ייעוץ שכן היא קיבלה בדיקות להפניה ולהשלמה ולחזור אלי עם התשובות ואז הייתי נותנת בידה סיכום ייעוץ שאומר - CT אמר ככה, הציטולוגיה, הציסטוסקופיה וזו המסקנה שמבחינה אורולוגית ושם גם הייתי מציינת עם היה מקום להמשיך בירור נפרולוגי, היות והיא לא המשיכה את הבדיקות האלה ולא אישרתי את זה כסתם לא אמרתי לה סתם התייבשת וזה, נתתי לה הפניות לבדיקות, אם היא לא זוכרת היא תקרא במכתב וכתוב שם"
(עמ' 71 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

דיון והכרעה

48. דומה כי אין עוד מקום וצורך להכביר מילים על יסודותיה של עוולת הרשלנות - קיומה של חובת זהירות (מושגית וקונקרטית), הפרתה, קיומו של נזק וקשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק.

48.1 חובת זהירות מושגית בין רופא למטופל הוכרה בפסיקה לאורך שנים (ראו ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן (20.7.2011); ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פד"י נ(3) 784), ו"הכללים בדבר קביעת חובת הזהירות הקונקרטית בין רופא למטופל מתפתחים ממקרה למקרה", כאשר "ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות, ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין" (ראו ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו (28.11.2007)).

48.2 מבחן "הרופא הסביר" איננו מבחן של 'חכמים לאחר מעשה' אלא בחינת סטנדרט הטיפול הרפואי בשעת מעשה ובהתאם למקובל באותה השעה (ראו ע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות (10.8.2010); ע"א 8591/06 פלונית נ' מדאינווסט אינטרנשיונל 1985 בע"מ ואח' ( 9.2.2010)).
האחריות המוטלת על הרופא, אינה אחריות מוחלטת הנקבעת על פי התוצאה. לא כל החלטה במסגרת הטיפול הרפואי, אשר בדיעבד מתבררת כמוטעית היא החלטה רשלנית.
על הרופא מוטלת החובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך בחינתם ושקילתם של כלל השיקולים הרלוונטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל באותה עת. החובה איננה לתוצאה אלא למאמץ (ראו ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 748).

49. התובעת, על פי כתב התביעה וחוות דעת המומחה הרפואי מטעמה, ממקדת טענותיה בהתנהלותו של הנתבע - רופא משפחה בנתבעת, אליו פנתה שלוש פעמים במהלך התקופה הרלוונטית, בימים 21.7.2009, 22.7.2009 ו- 23.7.2009 (ראו מסמכים 117-118 למוצגי הנתבעים) ודומה כי טענתה אחת היא - הנתבע התרשל משלא הפנה אותה נוכח ממצאי בדיקות הדם והשתן, המעידים בבירור על בעיה כלייתית, לנפרולוג (תחת אורולוג) ואף לא המליץ לה שלא להיכנס להריון במצבה הרפואי.
על יסוד מארג הראיות שבא לפניי סבורה אני כי הנטען לא הוכח ודין התביעה להידחות.

50. המומחים הרפואיים אינם חלוקים באשר לאבחנת המחלה בה חלתה התובעת ומהלכה. הם, כמו גם הרופאים המטפלים (הנתבע וד"ר חתומי), מסכימים כי הממצאים שהודגמו בבדיקות הדם והשתן בתקופה הרלוונטית חייבו המשך בירור והפנייה ליועץ מומחה.
בעוד שלעמדת התובעת היה על רופא המשפחה (הנתבע) להפנותה לנפרולוג מחזיקים הנתבעים בדעה כי הבירור המיידי שהתחייב בנסיבות היה אורולוגי , כפי שהומלץ על ידי הנתבע.

51. כאמור, במוקד הוצבה התנהלותו של הנתבע - רופא משפחה. שיקול דעתו וההחלטות שקיבל בזמן אמת הם שנדרשים לבחינה על רקע הפרקטיקה הנוהגת והידע הרפואי באותה עת.
סבירות התנהגותו של הנתבע כרופא משפחה צריכה להיבחן ביחס לתפקידו במערך הרפואה ודומה כי חובת הזהירות שחלה על יו כ"רופא ראשוני" בקהילה שונה מזו שחלה על רופא מומחה - יועץ (ראו ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש שיבא פ"ד נו(2) 936). תוכנה של חובת הזהירות נגזר ת מתפקידו ומתחום עיסוקו-
"רופא המשפחה נדרש להבנה תחום רחב של מחלות, והוא הראשון בשרשרת המטפלים, והאבחון נעשה בשיטת האלימינציה – שלילת אבחנות שכיחות וידועות בשלב הראשון, ובדיקת קיומן של מחלות נדירות בשלב השני. כל אלו מעמידים בפני רופאת המשפחה בקופת החולים רף מומחיות שונה מהסטנדרט הנדרש ממומחה בבית החולים, או במרפאת מומחים בנוגע למחלה בתחום מומחיותו"
(ע"א 2493/07 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' אבילפזוב (7.9.2009))

52. התובעת מטעמיה בחרה שלא לתמוך טענותיה בחוות דעת מומחה בתחום רפואת המשפחה וביקשה לבקר את התנהלותו של רופא המשפחה באמצעות משנתו הרפואית של נפרולוג, פרופ' בונר, אשר מטבע הדברים, בחן את מהלך הטיפול בתובעת במשקפיים של "מומחה -יועץ" ולא מנקודת מבטו של "רופא משפחה" - רופא ראשוני בקהילה, ובלשונו של פרופ' הולצמן - "זה לא חוכמה שבונר (פרופ' בונר - ש.י.) אומר כי בונר הוא נפרולוג, הוא לא רופא קהילה" (עמ' 93 לפרוטוקול הדיון).

כך, הלכה למעשה, לא הציגה התובעת משנה רפואית סדורה באשר לסטנדרט הרפואי - הטיפול המצופה מרופא משפחה בנסיבות מושא התביעה ויקשה עד מאוד להעדיף את עמדתו הרפואית של מומחה בנפרולוגיה על פני זו של מומחה ברפואת משפחה.

53. פרופ' שלו (מומחית בתחום רפואת המשפחה) עמדה בעדותה על תפקידו של רופא המשפחה בהינתן הצורך בהמשך בירור רפואי -
" ... אני כרופאת משפחה בקטע הזה משמשת פחות או יותר כנקודת צומת, אני צריכה להעביר את זה הלאה ..."
(עמ' 54 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"רופא ראשוני צריך לדעת את ה- limitation שלו, להגיד אני מכאן זה חולה שהדליק כבר את הנורות האדומות שלהעביר אותו למומחה לתחומו, לדעתי זה תפקיד של רופא המשפחה"
(עמ' 55 לפרוטוקול הדיון)

"... תפקיד של רופא משפחה הרבה פעמים זה להיות רמזור, להגיד יש פה אור אדום, הנה אני מפנה לפי האור האדום לכאן או לכאן. היה אור אדום, הפנו את החולה ומכאן איך נמשכו הדברים ככה נמשכו"
(עמ' 59 לפרוטוקול הדיון)

והרחיבה על האופן בו עליו, על פי הפרקטיקה הנוהגת, לקבל באותו "צומת דרכים" את ההחלטות הטיפוליות - "שוללים קודם את מה שמסוכן ומה שמסוכן לשלול מהר ... מה ששכיח ומה שמסוכן כך אנחנו הולכים" -
"השאלה היא מה צריך לברר ראשון, מה צריך לברר שני, מה צריך לברר שלישי ובעיני הדבר הראשון שאני הייתי עושה זה מפנה לאורולוג, אני מאמינה מאוד שאורולוג אם היה מתרשם שזה מאוד נפרולוגי, היה מפנה את זה ישר לנפרולוג ואומר עזבו אני לא נוגע ואני לא רואה מקרים כאלה, וככה היה ממשיך הבירור"
(עמ' 59 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

54. כך מצאה פרופ' שלו את החלטתו של הנתבע להתחיל בבירור אורולוגי , בשים לב לממצאי הבדיקות שבאו לפניו ( חלבון ודם בשתן), כהולמת את הסטנדרט הרפואי הנוהג -

"בתסמונת נפרוטית אתה רואה הרבה יותר חלבון אתה רואה פחות דם, נדיר שאתה רואה דם, זה בכלל לא פרזנטציה, פה היא היתה גם פרזנטציה קלינית של התלונה של שתן כהה וגם כל הזמן נמצאת בשתן, לכן שמה בצד תסמונת נפרוטית. החלבון שאני רואה מדליק לי אור אדום, הוא פה והוא בהחלט מחייב בירור, אבל מאחר והוא בא גם עם דם מאקרוסקופי ... אם היו שואלים אותי אם זה תסמונת נפרוטית אני אגיד תראו זה לא נראה, זה יכול להיות בדרך לתסמונת נפרוטית אבל קודם הייתי שוללת את זה ואת זה ... וככה אנחנו הולכים ושוללים, שוללים קודם את מה שמסוכן ומה שמסוכן לשלול מהר ... מה ששכיח ומה שמסוכן כך אנחנו הולכים"
(עמ' 57 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

כאן המקום לציין כי גם בבירור הרפואי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ראו בממצא של מאקרוהמטוריה ככזה שאינו תומך בבעיה כלייתית - "נראה כי מדובר במחלה גלומרולרית ראשונית, לא ברור האם מאקרוהמטוריה שייכת לתמונה (מציינת שתן חום, לא אדום) " (מסמך 80 לתיק מוצגי הנתבעת) (הדגשה שלי - ש.י).
בממצא זה, כאמור, מצאו הרופאים המטפלים (הנתבע וד"ר חתומי) , כמו גם המומחים מטעם הנתבעת, משום "נורת אזהרה" ראשונה, המחייבת בירור לשלילת ממצא גידולי.

55. משנתה הרפואית של פרופ' שלו באשר ל"בירור שלבי", אשר ראשיתו בשכיח ובמסוכן אומצה בפסיקה ושוכנעתי כי הנתבע אומנם פעל בעניינה של התובעת בדרך זו. לא מצאתי כי החלטתו להפנות את התובעת לבירור אורולוגי, בהינתן מכלול הממצאים שהודגמו בבדיקות הדם והשתן, הייתה מוטעית, לא כל שכן רשלנית. החלטתו להפנות את התובעת לבירור אורולוגי באה בגדרו של שיקול הדעת המקצועי ה סביר ואין במבחן התוצאה, קרי; באבחונה של מחלת כליות כדי להעיד כי שגה או התרשל.

56. לא למותר לציין כי ד"ר שירה חתומי, האורולוגית אליה הופנתה התובעת, ראתה עין בעין את מהלך הבירור שהותווה על ידי הנתבע -
"המטוריה היא קודם כל אורולוגית בוודאי לבני 40 ומעלה ואם הבירור האורולוגי הוא שלילי אז מעבירים את זה הלאה לנפרולוג"
(עמ' 64 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

וכך גם פרופ' הולצמן מנקודת מבטו של נפרולוג -
"יש חובה לברר קודם אורולוגית ואחר כך נפרולוגי. ...אם החולה הזאת היתה באה אלי היום על אותם תנאים בדיוק ואני נפרולוג, אני לא רוצה (צ"ל: "רופא" – ש.י) קהילה, צריך להבדיל גם אתה מצטט הרבה אורולוגים ונפרולוגים, צריך גם לחשוב בכובע של רופא קהילה שרואה הרבה מאוד חולים, הסיפור הוא ברור לגמרי שאם יש לך דם גלוי בשתן שנקרא מאקרוהמטוריה שדיברנו לפני דקה, 20 אחוז מהדימומים האלה יש להם גידולים ממאירים. עכשיו, IgA nephropathy שהיה לצערי לחולה, זאת מחלה שבאוכלוסייה יש אותה בכמות מאוד גבוהה, יש מה שנקרא asymptomatic אולי 7 אחוז, יש מאמרים שמדברים על 14 אחוז מהאוכלוסייה. כל חולה בגיל 40 שיגיע אלי עם דם מאקרוסקופי וזה לא מעניין אותי גם החלבון כל כך ואני כנפרולוג אני יכול להגיד תשמע אני נוטה אולי שזה, לא, תביא לי קלינרס אורולוגי, אני לא רוצה מכמה סיבות, אני לא רוצה לטפל בך במחלה שסך הכל היא מחלה כרונית שלוקחת הרבה שנים ופתאום לגלות שפספסתי גידול. זאת אומרת הנושא הזה של אורולוגיה, זה לא סתם העדפה לאורולוגיה, זה נושא שאתה לא יכול מאחורי הראש לחשוב אולי בכל אופן יש פה גידול..."
(עמ' 92 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"אני ברור לי לחלוטין שגם אם החולה הזאת היתה באה אלי היום היא לא היתה עובדת ישר לנפרולוגיה, אני הייתי אומר לה קודם כל קלירנס אורולוגי, אני צריך ראש שקט לטפל בך, זה ככה"
(עמ' 93 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

57. כמו כן לא מצאתי כי בנסיבות היה מקום לסטות מהבירור "בטור" (בירור אורולוגי ובמידת הצורך לאחריו בירור נפרולוגי) ולערוך בירור "במקביל", כשהסבר שניתן בעניין על ידי פרופ' שלו ופרופ' הולצמן הניח את דעתי -
"... יהיו מקרים שבן אדם יפנה לנפרולוג לאורולוג (במקביל - ש.י.), אני במקרה כזה הייתי מפנה לאורולוג כי הייתי רוצה לשלול קודם כל ממאירות , זה עומד לי דבר ראשון. ... עכשיו המחשבה שלי שאני מפנה לאורולוג שאם האורולוג יגיד תקשיבי זה לא שלי ... קודם כל שיפנה לנפרולוג וקורים דברים כאלה, אז אני אגיד אוקי, אני קיבלתי כבר חוות דעת, הסבירות פה יותר נמוכה, נפנה לזה ולא לזה.

עכשיו, גם מבחינת הפציינט להפנות אותו גם וגם וגם, הפציינטים הולכים לאיבוד, צריך לתת להם עזרה בלמצוא את הדרך הכי מהירה ..."
(פרופ' שלו בעמ' 54 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"חלבון בשתן יכול להופיע גם בזיהומי דרכי השתן דרך אגב והוא מופיע ב- 60 עד 80 אחוז בזיהומים של דרכי השתן... בדרך כלל אנחנו לא עושים את זה (בדיקה מקבילה בשני תחומי רפואה שונים - ש.י.), האלגוריתם הוא לא בדרך כלל דו צדדים אלא מאחר והבירור האורולוגי ... לוקח X זמן והמחלה הנפרולוגית היא לא מחלה מאוד בעייתית בדרך כלל ויש זמן, בדרך כלל זה ספרנציאלי ולא באותו זמן. זה הנוהג הרפואי, תמיד יש ממצאי חורגים בכל דבר ואני אומר אתה בסך הכל שאתה עובד בנפרולוגיה אתה רוצה לדעת שמבחינה אורולוגית אין שום דבר, ברור שאפשר לשלוח לשני היועצים בבת אחת אבל זה לא נהוג, בדרך כלל זה ספרנציאלי כי התחושה היא שהפספוסים הם בנושא האורולוגי ולא הנפרולוגי"
(פרופ' הולצמן בעמ' 101 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

57.1 דומה כי בעדותה של התובעת ניתן היה למצוא משום אישוש לעמדתה של פרופ' שלו לפיה "בירור במקביל" נחווה כמעמסה ובלבול על ידי החולה, זאת משציינה כי היתה "רוויית בדיקות ורופאים", ביקשה להמשיך בחייה ומטעם זה סירבה לבצע מספר בדיקות שנדרשה לעבור ואף להתאשפז.

58. זאת ועוד.
פרופ' שלו והרופאים המטפלים בנתבעת (הנתבע וד"ר חתומי) היו תמימי דעים באשר לאופן המשך הבירור הרפואי הנדרש בעניינה של התובעת, לו הבדיקות אליהן הופנתה לא היו מעלות כל ממצא/אבחנה בתחום האורולוגי. על דעת כולם היה מקום וצורך בהמשך בירור נפרולוגי אלא שהתובעת לא השלימה את הבירור האורולוגי וכלל לא חזרה לביקורת לד"ר חתומי ואף לא לנתבע.
התובעת הסבירה כי לא ביצעה את בדיקת הציסטוסקופיה (נועדה לשלול גידול) מאחר שנאמר לה על ידי "האורולוג ורופא הנשים" שהתייבשה ואין לה מה לדאוג (ראו סעיף 10 ל- ת/3) אלא שאין בידי לקבל הסבר זה. בעובדה כי נשלחה על ידי ד"ר חתומי לבדיקות נוספות, האחת פולשנית (ציסטוסקופיה) והשנייה כרוכה בחשיפה לקרינה (CT), כמו גם בעובדה כי התובעת ביצעה את בדיקת ה- CT, יש כדי לסתור הסבר זה וללמד כי הבינה את הצורך בהמשך הבירור הרפואי אלא שבחרה איזו בדיקה לבצע ומאיזו להימנע.

התובעת הכשילה בהתנהלותה זו את השלמת הבירור האורולוגי וכך את הפנייתה להמשך בירור נפרולוגי במסגרת הנתבעת.
לא למותר לשוב ולציין כי התובעת סירבה לעבור בדיקת ציסטוסקופיה גם במסגרת הבירור הרפואי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי.

59. לא זו אף זו.
טענת התובעת לפיה היה על הנתבע להזהירה מפני כניסה להריון במצבה או למצער להמליץ בפניה שלא לנהוג כן, לא הוכחה כדבעי.
המומחה מטעם התובעת, פרופ' בונר, אישר בעדותו כי במועדים הרלוונטיים לא היו הנחיות ו/או הוראות ו/או קווים מנחים ו/או פרקטיקה מכוחם היה על הנתבע כרופא המשפחה להזהיר את התובעת מלהרות במצבה (ראו עדותו בעמ' 16-17 לפרוטוקול הדיון).
עוד שלל בעדותו כי במצבה של התובעת, בעת שטופלה על ידי רופאי הנתבעת, לא היה משום קונטרה אינדיקציה להרות -
"ש. תאשר לי שהתובעת 1 בכל מהלך שהותה אצל הרופאים השונים בקופ"ח מעולם לא הגיעה עם ממצא 1.4 מ"ג לדציליטר של קריאטנין.
ת. באותו שלב לא.
ש. לכל אורך ביקוריה בקופ"ח כעובדה.
ת. אני לא אענה על השאלה, כי אני רוצה להסביר.
התשובות בקופ"ח ב- 2007 היתה תשובה של קריאטנין 0.54 מ"ג. בחודש יולי 2009 התשובה היתה 1.23 וזה צויין כגבוה. אח"כ היו ערכים נמוכים יותר. עובדתית עד אפריל 2010 היא לא הגיעה ל- 1.4. באפריל 2010 בבדיקה בקופ"ח היה ערך של 1.53 זה לאחר שחרור מבי"ח.
...
ש. אני דיברתי על המאמרים שאתה מביא, האם נכון שבכל המאמרים שאתה הבאת התגלתה קורלציה אפשרית בין הריון לבין השפעה על מחלת הכליות, כאשר הקריאטנין היה לפחות 1.4.
ת. בד"כ מדברים על 1.2.
ש. במאמרים שהבאת 1.4.
ת. כן אבל היום מדברים על 1.2. המאמר העיקרי שהבאתי מ- 1991, מאמר שעדיין רלבנטי היום, שם מדברים על 1.4"
(עמ' 15-16 לפרוטוקול הדיון) (הדגשות שלי - ש.י)

60. במצב דברים זה, אין תמה אפוא, שלא הומלץ לתובעת להפסיק את ההריון ואף אם הייתה מקבלת המלצה שכזו, ספק אם הייתה שועה לה לאור עדותה -
"אני הבנתי שאני בסיכון. בגלל זה המעקב. בגלל זה באתי לבדיקות, אבל לא שיערתי שאני אסיים את ההריון ואכנס לדיאליזה. לא ידעתי את זה. ... אני הבנתי שיש לי איזה בעיה. יעברו ההריון. חשבתי שאני... שאני אתמודד, שיתנו לי טיפול תרופתי ובעזרת כדורים. מה שנאמר לי שזו מחלת יתר לחץ דם, הבנתי שאפשר לקחת כדורים ולאזן את לחץ הדם...."
(עמ' 29 לפרוטוקול הדיון) ( ההדגשה שלי - ש.י.)

61. מבלי לגרוע מכל האמור לעיל ולמעלה מן הצורך אתייחס לטענת התובעים בכתב התביעה ובסיכומיהם לפיה יש לקבל את התביעה מכוחה של דוקטרינת "הנזק הראייתי".
יגעתי, טרחתי ובחנתי את מכלול הראיות שבאו לפניי ולא מצאתי כי הנתבע ו/או הנתבעת בהתנהלותם גרמו לתובעת ל"נזק ראייתי", קרי; מנעו ממנה, בין במעשיהם ובין במחדליהם, להוכיח תביעתה.
בדין טענו הנתבעים בסיכומיהם כי התובעים לא טענו כי בהפניית התובעת לאורולוג ובאי הפנייתה לנפרולוג נמנעה מהם האפשרות להוכיח אחד או יותר מיסודות עוולת הרשלנות. כך גם לא טען המומחה הרפואי מטעמם בחוות הדעת שערך ובעדותו לפניי.

סוף דבר

62. לאור קביעותיי לעיל, משלא הוכחו כל יסודות עוולת הרשלנות דין התביעה להידחות וכך אני מורה, זאת מבלי להידרש לדיון ולהכרעה בשאלת הנזק, לרבות תביעת התובע כמיטיב.
בהתחשב במצבה הרפואי הקשה של התובעת ולפנים משורת הדין אינני עושה צו להוצאות וכל צד ישא בהוצאותיו.

ניתן היום, כ"ה טבת תש"פ, 22 ינואר 2020, בהעדר הצדדים