הדפסה

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו ת"א 29255-03-16

לפני כבוד השופטת חדוה וינבאום וולצקי

התובעים

  1. עזבון המנוח א. ז . ז"ל
  2. ר.ז.

ע"י ב"כ עוה"ד עידית ארואץ

נגד

הנתבעים

  1. ד"ר לריסה בינורי
  2. מדינת ישראל – משרד הבריאות

ע"י ב"כ עוה"ד אמיר כצנלסון ואח'

פסק דין

עסקינן במקרה טרגי ומצער מאד של אדם שנסיבות חייו הובילו אותו לנסות לשים קץ לחייו בדרך אכזרית. משהתחרט על מעשהו, הניסיונות להצילו לא צלחו ובסופו של יום הוא הלך לבית עולמו ביום 11.4.09 בהיותו בן 49 שנים בלבד (להלן: "המנוח" ).

התביעה שבפניי היא של יורשת עזבונו, אלמנתו, התובעת 2 (להלן: "התובעת") כנגד הנתבעים, בטענה שהתרשלו בטיפול במנוח לאחר שהובא לטיפול בבית חולים תל-השומר (להלן: "בית החולים").

התביעה הוגשה נגד הנתבעת 1, הרופאה המרדימה, שטיפלה במנוח עם הגיעו לבית החולים וביצעה את האינטובציה (להלן: "הרופאה") ונגד המדינה שבבעלותה בית החולים שאחראי על הטיפול במנוח עם הגיעו למיון ולאחר מכן.

ואלה העובדות הצריכות לעניין כפי שעלו בראיות:

המנוח, יליד 1960, היה נשוי לתובעת ואב לשלושה ילדים אשר עבד במשך 14 שנים, עובר לאירוע נשוא התביעה, בחברה, ופוטר ממנה ביום 9.1.09. תפקידו היה מנהל חצר המפעל ובין היתר היה אחראי על תנועת המשאיות שהיו נכנסות ויוצאות עם סחורה.

המנוח פוטר בשל מעשים לא מקובלים שעשה במקום העבודה ולא קיבל מכתב המלצה. אף פיצויי פיטורין שולמו לתובעת רק לאחר הגשת תביעה לבית הדין לעבודה ובמסגרת הסדר פשרה.

המנוח נקלע למשבר נפשי לאחר הפיטורין. התובעת פנתה לרופאת המשפחה וזו הפנתה את המנוח לפסיכיאטר ביום 25.1.09.

יומיים לאחר מכן נבדק המנוח על ידי ד"ר יגורובסקי, פסיכיאטרית בקופת החולים, וזו רשמה מפיו:

"פוטר מעבודה לפני שבועיים, עבד בחברה 14 שנה. בשנה האחרונה לפי דבריו עשה בעבודה דברים לא מקובלים, אחרי שגילו את מעשיו פוטר מיד. מרגיש שהוא נמצא ב"מבוא סתום". חושב שאין לו סיכוי למצוא עבודה. נכנס למצב דכאוני, לא ישן בלילות. היה במיון בבאר יעקב לפני 3 ימים. נבדק ע"י פסיכיאטר ושוחרר. לפי דבריו קיבל כדורי שינה. כעת לא מרגיש שמצבו השתפר."

בממצאי הבדיקה ציינה הרופאה כי האפקט דיספורי עם תכנים דיכאוניים אך שולל מחשבות אובדניות. המנוח קיבל טיפול רפואי בציפרלקס ומירו וכן הופנה לטיפול בשיחות.

ביום 3.2.09 שב המנוח לד"ר יגורובסקי וציין כי "החל לישון בלילות עד 6 שעות, מצב רוח יותר טוב. אוכל ארוחות מסודרות יכול לדבר על תוכניות לעבר." (ככל הנראה הכוונה לעתיד – ח.ו.ו.).

ביום 24.2.09 שב לביקור נוסף ושוב דיווח על שיפור בשעות השינה ובמצב הרוח.

בשני ביקורים אלו ציינה הרופאה כי אין מחשבות דיכאוניות.

ביום 22.3.09 יצא המנוח את ביתו בבוקר במכוניתו. הוא הגיע לאזור פתוח ליד הסופר לנד בראשון לציון בשעה 08:00 והצית את עצמו בתוך הרכב. בחלוף זמן מסוים התחרט ויצא מהרכב. מספר שעות לאחר מכן מצא אותו עובר אורח שחלף במקום והזעיק את בנו של המנוח שהזעיק את שאר בני המשפחה.

במקביל הזעיק עובר האורח אמבולנס שהגיע למקום ופינה את המנוח לבית החולים. מדו"ח מד"א עולה כי המנוח נמצא בשעה 14:50 עם כוויות בכל חלקי גופו בחורשה, בהכרה מלאה וכך נכתב בדו"ח:

"לדבריו הצית את עצמו בשעה 08:00 לערך באמצעות בנזין נצפו כוויות באזור פנים, צוואר, ידיים, חזה ובטן 50% כוויות בדרגה ג' בכל האזורים המצוינים לעיל. בכל מהלך הפינוי בהכרה מלאה יציב המודינמית."

המנוח התקבל בבית החולים בשעה 15:10. במיון נמצא בהכרה מלאה, צרוד, עם כוויות דרגה 2-3 מסביב לאף, לפה, בצוואר הקדמי , בחזה ובבטן וכן בכפות הידיים והירכיים (שסוכמו בהמשך כ - 40% משטח גופו ). נמצאו דופק נמוך, ערכי לחץ דם גבוהים וריווי החמצן היה 100%. בדיקות דם שנעשו, כמו תפקודי כליות וכבד , הראו חמצת מטבולית קשה (7.12 – PH, לקטט – 114), פגיעה בתפקודי כבד, ובתפקוד הכלייתי. נעשתה התייעצות עם פלסטיקאי ולאור הממצא בלרינגוסקופיה, שהראה פיח רב על פני הלרינקס, הוחלט על ביצוע אינטובציה. המנוח הורדם והונשם . בהמשך עשה אירוע של ברדיקרדיה ואסיסטולה. הוחל בהחייאה וטופל באטרופין ואדרנלין ובוצעה רה-אינטובציה שאחריה נצפתה חזרת דופק ולחץ דם וליבו של המנוח חזר לפעול עצמונית. יחד עם זאת נותר ללא הכרה והופיעו פרכוסים מיוקלוניים.

המנוח נבדק על ידי נוירולוגית שמצאה כי האישונים אינם מגיבים לאור, אין תגובה מוטורית ואין החזרים מגזע המוח ללא החזר קרניאלי. במצב זה הועבר המנוח להמשך טיפול ביחידת הכוויות כשהוא מורדם ומונשם.

המנוח טופל ביחידת הכוויות אך הנזק המוחי לא היה בר תיקון והוא נפטר ביום 11.4.09.

בית החולים מינה את פרופ' ולדן לתחקר את האירוע, בשל חשש שעלה כי האינטובציה בוצעה תחילה לוושט ולא לקנה. תוצאות התחקיר נמסרו ביום 26.3.09 ועל פיהן לא הוכח שהאינטובציה הייתה שלא כהלכה.

הצדדים חלוקים הן בשאלת האחריות, הן בשאלת הקשר הסיבתי שבין הטיפול שקיבל המנוח ומותו והן בשאלת גובה הנזק שנגרם למנוח ובעקבותיו לתובעת כיורשת שלו וכתלויה.

מכאן שהדיון תחילה ייעשה בשאלת האחריות.

המחלוקת באחריות

טענות התובעת

התנהלות הצוות הרפואי בבית החולים הייתה רשלנית והיה בה גם הפרת חובות חקוקות מכוח חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"). עוד טוענת התובעת כי בהעדר כתב הסכמה מדעת, שעליו חתם המנוח , הרי שהטיפול הרפואי ניתן תוך פגיעה באוטונומיה ובהעדר הסכמה מדעת.

לצורך הוכחת טענת הרשלנות צרפה התובעת את חוות דעתו של ד"ר יוסף אלדור, מומחה בהרדמה. עיקר הטענה העולה מחוות הדעת היא כי האינטובציה בוצעה לוושט במקום לקנה. כפועל יוצא מכך המנוח לא הונשם בפועל במשך מספר דקות עד לגילוי המצב וביצוע רה-אינטובציה. בכל אותן דקות לא נמצא רישום של end tidal CO2 (ובקיצור – ETCO2 שמשמעו הפחמן הדו חמצני הסוף נשיפתי , שמלמד על איכות ההנשמה – ח.ו.ו. ).

מחדל זה הביא לאותו נזק מוחי.

נטל הראיה רובץ מלכתחילה על כתפי הנתבעות להראות כי לא רשלנות גרמה לנזקי המנוח וזאת בהתקיים התנאים שבסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "הפקודה").

הנתבעות גרמו לנזק ראייתי בכך שלא קיימו את חובת ניהול הרשומות הרפואיות כנדרש, דבר שמקים לתובעת זכות לפיצוי כשלעצמו. גם התחקיר בוצע באופן רשלני והתעלם מסתירות בדברי הרופאה המרדימה.

טענות הנתבעות

התובעת ניסתה להסתיר עובדות מהותיות באשר לאירועים שעובר להגעת המנוח לבית החולים, שיש לה ן השלכה של ממש על מצבו של המנוח בעת שהגיע לבית החולים.

לא הייתה כל התרשלות בטיפול במנוח כפי שעלה גם מדו"ח תחקור האירוע שביצע בית החולים יומיים לאחר אשפוזו של המנוח.

את טענותיהן בשאלת האחריות הן תומכות בחוות דעתו של פרופ' טיבריו עזרי, מומחה בהרדמה.

מצבו של המנוח לא אפשר להסביר לו את הסכנות הכרוכות בהרדמה ובאינטובציה ואף לא היה זמן להחתימו על טופס הסכמה. מדובר היה בפעולה שהייתה דחופה בטרם ייחסם נתיב האוויר של המנוח.

התובעת מבקשת להסתמך על קטע מן הדו"ח שבו צוטטו שני רופאים שעל פי זיכרונם המדדים של ה – ET CO2 היו גבוהים מאלה שנרשמו בזמן אמת. מדובר בניסיון להסתמך על עדות שמיעה כאשר אותם רופאים לא העידו בתיק זה.

דיון

ראיתי להביא את רישומי הרופאים והצוות בבית החולים כבסיס לדיון.

הרישומים בעת קבלת המנוח לטיפול במיון:

על פי הרישום, על ידי ד"ר סימון, מנהל יחידת הטראומה, בקבלתו של המנוח לבית החולים הוא הגיע בהכרה מלאה, כניסת אוויר לריאות טובה. בלרינגוסקופ יה נמצא פיח על פני הלרינקס והוחלט לבצע אינטובציה.

נרשם שהמנוח הורדם והונשם על ידי הרופאה ובהמשך הופיעה ברדיקרדיה עד אסיסטולה. קיבל אטרופין ואדרנלין לווריד ובוצעה רה-אינטובציה שאחריה שיפור במצב והתייצבות. בוצע צילום חזה שהראה שהטובוס במקום והוחל במתן נוזלים והתוכנית הייתה להעבירו להמשך טיפול ביחידת כוויות.

הרופאה רשמה שהמנוח בהכרה מלאה מניע גפיים מתמצא בזמן ובמקום כוויות דרגה III על פני פנים חזה בטן וגפיים עליונות. בוצעה אינטובציה טובוס 9 " EASY". בכניסה למיתרי לרינקס פיח בכמות רבה מאד. חובר למנשם אך עם קושי בהנשמה עם נפחים קטנים. עבר ל – PCV התחיל להתדרדר המודינמית ל.ד סביב ...(מחוק בצילום – ח.ו.ו.) ברדיקרדיה אסיסטולה. הוחל בהחייאה תרופתית +CPR. לאחר שהתייצב בוצעה רה-אינטובציה הטובוס במקום הוכנסה זונדה.

ד"ר גרגורי סונץ, כירורג, מציין כי לאחר האינטובציה כניסת אוויר טובה דו צדדית. היה קושי בכניסה ללרינקס בשל פיח בכמות רבה. היה קושי בהנשמה ועבר ל – PCV לאינדוקציה קיבל תרופות. הוא מציין כי בהתחלה המדדים של לחץ הדם היו 177/129 דופק 120 ובהמשך הייתה קריסה של המדדים ול.ד עמד על 55/30 והדופק ירד מ – 20 ל- 0. בוצעה החייאה עם תרופות ונוזלים והמנוח חזר לדופק של 138 ול.ד 110/69.

ד"ר ערן מילט, כירורג פלסטי, מציין גם כי המנוח הגיע בהכרה מלאה ונושם בכוחות עצמו עם צרידות. לאחר ייעוץ עם הכירורגים והרופאה המרדימה, ובעקבות לרינקס עם פיח רב שנמצא בלרינגוסקופיה , הוחלט על אינטובציה. המנוח הורדם והונשם ולאחר מספר דקות נמצא ללא דופק, במוניטור ברדיקרדיה קיצונית, אסיסטולה ללא קריאה של ET CO2. הוחל בהחייאה מלאה תרופתית וכן CPR בוצעה רה-אינטובציה שלאחריה שיפור והתייצבות נשימתית והמודינמית. בהמשך עבר אק"ג ונמצאו גלי Q בקיר תחתון וקיצוץ בגלי R בקיר קדמי. בדיקת CT ראש שטרם פוענחה. המנוח החל בפרכוסים שיכולים לרמז, לפי ייעוץ נוירולוגית, על DAMAGE ANOXIC BRAIN. הוחל בטיפול תרופתי כולל סדציה עם פרופופול.

הנוירולוגית ד"ר אחינועם סוחר נקראה לייעוץ בשל הפרכוסים. היא רשמה כי המנוח מורדם ומונשם. טופל באסיול 10 מ"ג והעמסה של פניטואין. היא מצאה שהמנוח סובל מפרכוסים מיוקלוניים מידי 1-2 דקות, אישונים שאינם מגיבים לאור, ללא תגובה נוירולוגית או מוטורית (מורדם ומונשם) הורתה על החלפת הטיפול לדפלפט ונתנה הוראות להמשך טיפול.

בדו"ח הסיעודי נרשם כי בשעה 15:25 בזמן טיפול בחולה המוניטור הראה קצב בר דיקרדיה, דווח לרופאים בחדר. בבדיקה דופק קרוטידי ללא דופק והקצב עבר לאסיסטולה. הוחל בCPR - והחייאה מתקדמת כולל תרופות. כמו כן בשל אי קריאה של ET CO2 הוצא הטובוס והוכנס בחזרה. לאחר מס' דקות (בזמן האסיסטולה) 8 דקות – חזרת דופק וקצב.

בהמשך ובכתב יד אחר(של דנה) רשום כי לאחר אינטובציה לא הייתה קריאה של END CO2 נמסר למרדימה ולצוות ח. הלם.

ברשימת המדדים עלה כי מדידת ET CO2 מופיעה לראשונה בשעה 15:35 והערך הוא: 47. לפני כן אין ציון של מדד זה.

יש לציין שהרישומים בחלקם לא היו ברורים או קטועים אך נעשה כל מאמץ לציין את כל הפרטים שניתן היה לדלות מתוך המסמכים שנרשמו בזמן אמת על ידי הצוות. לצערי גם המומחים מטעם הצדדים לא ראו לצטט באופן מדויק מתוך המסמכים.

ראיתי לפרט בהרחבה את הרישומים לאור טענת התובעת כי ישנן סתירות בין הרישומים האלה לבין הדברים שנאמרו בהמשך לפרופ' ולדן במסגרת התחקיר.

תחקור האירוע

התחקור נערך עם ד"ר חיים ברקנשטט שהוא מנהל מחלקת הרדמה, ד"ר דן סימון, ד"ר לריסה בנורי, ד"ר ערן מילט וד"ר גרגורי סונץ.

בראשית התחקור מופיעים כל המדדים והנתונים שמופיעים ברישומים מחדר המיון שמופיעים לעיל .

בהמשך נרשמו דברים נוספים שמסרו המעורבים באירוע.

הרופאה מסרה כי באינדוקציה (השראה או הרדמה) של המנוח הופיעו התכווצויות בגפיים העליונים ותנוחת דצרברציה (ידיים מפושטות החוצה), ניסיון להחדרת זונדה לקיבה לא צלח והיה קושי בלחצי הנשמה והיא עברה להנשמה במכשיר עם Pressure Control.
היא הסבירה כי העדר רישום של ET CO2 נבע מהנשמה באמבו בה ניטור אינו נרשם.

ד"ר סימון וד"ר סונץ מסרו בתחקיר כי בשלב שלאחר הרה-אינטובציה הופיע שיפור במצב עם חזרת דופק ולחץ דם, הם זוכרים כי ה – CO2 נמדד 60-70.

יחד עם זאת בתחקיר נרשם כי על פי הרישום בשעה 15:35, הרישום של ET CO2 הוא 47.

עוד נרשם כי לאחר הכנסת הזונדה יצאו מידית כשני ליטר אוויר, האירוע נמשך 10-15 דקות והמנוח נותר ללא הכרה והופיעו פרכוסים מיוקלוניים. ב – CT מוח לא היה ממצא חולני וההערכה הייתה שמדובר בנזק אנוקסי למוח (בעקבות חוסר באספקת חמצן).

בסיכום הדיון נרשם כך מפי פרופ' ולדן:

"החולה הגיע שעות רבות לאחר כוויה קשה עם עדות להפרעה מטבולית ניכרת אך בהכרה מלאה ויציב מבחינה המודינמית נשימתית. לאור הכוויה בפנים והפיח הרב בלרינקס, ההורייה לצנרור הקנה הייתה במקומה.

נבחנה האפשרות שהצנרור נעשה לוושט. תומכים בכך הקושי בהנשמה, חוסר ההצלחה בהחדרת זונדה לקיבה (לאחר הריאינובציה – יציאת כמות גדולה של אוויר מהקיבה), העדר רישום ET CO2, רמות גבוהות של CO2. לעומת זאת, הקושי בהנשמה יכול היה לנבוע מברונכוספזם (החולה מעשן כבד), הפרשות מרובות (שאיפת פיח), Gastric Dilatation – בשל הפגיעה והנשמה באמבו. CO2 ראשון בקפנוגרף אשר נרשם במוניטור היה 47, דבר השולל מצב של חולה מורדם ואינו מונשם , במשך דקות ארוכות. לדום הלב תרם מצבו המטבולי של החולה (חמצת קשה, לקטט 114).

אין לפיכך ראיה שצנרור הקנה נעשה שלא כהלכה."

על סמך הרישומים בחדר המיון והתחקור יש לבחון את חוות הדעת שהוגשו מטעם הצדדים בתחום ההרדמה.

חוות דעתו של ד"ר יוסף אלדור

הרופאה המרדימה וכל הצוות שטיפל במנוח במיון אחראיים לכך שהמנוח הגיע בהכרה מלאה לבית החולים והפך לפגוע מוח עקב אנוקסיה.

כל רופא מתחיל בהרדמה יודע שאם אין רישום של 2ETCO מיד לאחר האינטובציה , משמע שהטובוס נמצא בוושט ולא בריאות ויש לבצע אינטובציה חדשה מיד. במקרה כאן זה לא נעשה שכן כל הרישומים שלאחר האינטובציה מראים שאין 2 ETCO במשך 20 דקות. הדבר דווח לצוות בחדר על ידי האחות דנה.

מתוך גיליון הרישום במיון עולה כי הרופאה חיברה את המנוח למנשם אך בהמשך ניסתה הרופאה "לשפץ" את הדיווח שלה בעת התחקור בכך שהסבירה כי היא הנשימה את המנוח באמבו במהלך 20 דקות.

הדבר מתמיה שכן אם הטובוס לא היה בוושט באותן 20 דקות מדוע היה צורך להחליף את הטובוס, בטובוס אחר.

מכאן גם לא מובן כיצד ועדת התחקור קיבלה את גרסת הרופאה ולא את גרסת שני הרופאים ד"ר סימון וד"ר סונץ שזכרו שבשלב זה נמדד 2ETCO בשיעור של 60-70 מ"מ כספית.

מכאן גם נשללת מסקנת וועדת התחקור כי הקריאה הראשונה של 2CO בקפנוגרף היא 47 מ"מ כספית, דבר השולל מצב של חולה מורדם שאינו מונשם לאורך דקות ארוכות. לא ברור מדוע מצאה וועדת התחקור לקבל את גרסת הרופאה שהנשימה עם אמבו ולא את גרסת שני הרופאים כי הם זוכרים שערכי ה – 2 ETCO הראו 60-70 מ"מ כספית.

חיי המנוח היו נחסכים אילו צנרור הקנה היה נעשה כהלכה בקנה הנשימה ולא בוושט. החלפת הטובוס על ידי הרופאה היה כשל נוסף שכן האריך את הזמן שבו המנוח לא קיבל חמצן.

כדי לתמוך את מסקנתו מצא המומחה לציין כי ברקורד המקצועי של הרופאה אירוע נוסף שבו נמצא שפעלה שלא כהלכה ורישיונה אף הותלה לתקופה של 3 חודשים. לשיטתו אילו התחקור במקרה שבפניי היה נעשה כהלכה היה נמנע האירוע הנוסף.

חוות דעת פרופ' טיבריו עזרי

מצבו של המנוח כשהגיע לבית החולים הראה לחץ דם גבוה הפרעות קשות בתפקודי כבד וכליות בשל חמצת מטבולית קשה. הסיבה לכך היא שאיפת העשן והשפעת המרכיבים הרעילים שבעשן כגון פחמן חד חמצני, ציאנידים וכו', על האיברים החיוניים. הוא היה בהכרה וריווי החמצן בדם היה 100% תוך כדי תוספת חמצן, ה – 2ETCO – 0.

מיד לאחר הגעתו של המנוח למיון, בשעה 15:15, הוחלט על אינטובציה דחופה מאחר ומבט עם סיב אופטי לקנה הנשימה הראה פיח בקנה שעלול להביא לחסימה מלאה של דרכי האוויר.

המנוח הורדם ובוצעה אינטובציה על ידי הרופאה המרדימה שמציינת כי הכניסה למיתרי הלרינקס הייתה קלה ושעל פני הקנה נראתה כמות גדולה של פיח. היא חיברה את המנוח למנשם והעבירה להנשמה עם נפחים קטנים (בשיטת PCV ).

בשעה 15:24 המנוח פיתח דום לב שטופל בעיסוי לב וטיפול תרופתי ובוצעה גם רה-אינטובציה ובערך בשעה 15:35 חזר ליבו של המנוח לפעילות עצמונית. באותה נקודת זמן הערך של ה – 2ETCO נרשם 47 מ"מ כספית.

מתוך נתונים אלו עולה כי הגם שהמנוח הגיע בהכרה מלאה למיון הוא היה במצב של חמצת מטבולית קשה במשך שעות ארוכות. החומרים הרעילים ששאף המנוח פוגעים בתפקוד של התאים וכתוצאה מכך מוות עלול לקרות בכל רגע.

מכאן שכשהמנוח הגיע למיון היה צורך בפעולה דחופה מאד של אינטובציה בטרם ייחסמו נתיבי האוויר שהיה בהם פיח.

העדר עקומת CO2 בקפנוגרפיה אינה מעידה תמיד על אינטובציה בוושט. ייתכנו תוצאות של False negative היינו שהטובוס נמצא במקום בתוך קנה הנשימה אך הקפנוגרף אינו מראה עקומה של 2 ETCO או שהטובוס אינו נמצא בקנה הנשימה אך הקפנוגרף מראה מספר נשימות בעקומת ה – 2 ETCO.

על פי הספרות הרפואית השיטות לווידוא הימצאותו של הטובוס במקום הנכון הן באמצעות בדיקת דרכי האוויר עם סיב אופטי או כשרואים את קצה הטובוס עובר את מיתרי הקול לתוך הקנה. במקרה כאן ציינה הרופאה כי הכניסה את הטובוס בין המיתרים ושיטה זו אמינה יותר ממדידת ה – 2ETCO.

במקרה כאן יש חשש סביר כי העדר עקומת 2ETCO נגרם מסיבה טכנית כמו מניתוק של הקפנוגרף ממערכת הנשימה/הנשמה של המנוח. ניתן ללמוד על כך מרישום בשעה 15:13 של מדידת 2 ETCO - אפס. זאת למרות שהמנוח הגיע למיון כשהוא בהכרה ונושם עצמונית.

גם שאיפת פיח לתוך הריאות יכלה להיות סיבה לחסימה של דרכי הנשימה ולהביא להעדר רישום בקפנוגרף הגם שהטובוס היה במקום הנכון. כך גם יכול שנוצר כיווץ חמור של הסימפונות במצב שבו היה המנוח שהביא להעדר עקומת 2ETCO בקפנוגרף. מצב זה תואר לא אחת בספרות הרפואית. כן ייתכן שהייתה חסימה של דרכי האוויר על ידי גופים זרים ואף אירוע של דום לב.

פרופ' עזרי מסביר כי הסיבה שהיה קל יותר להנשים את המנוח לאחר הרה-אינטובציה היא מתן חומרים כמו אדרנלין שיש להם השפעה על הרחבת הסימפונות.

הוא חולק על ד"ר אלדור במסקנה כי המנוח לא היה מונשם במשך 20 דקות שכן אז ערך ה – 2CO צריך היה לעמוד על 110 מ"מ כספית בשעה 15:35. זאת מאחר וכאשר אדם נמצא במצב של העדר נשימה ערך ה – 2 ETCO בדמו העורקי עולה בדקה הראשונה ב – 12 מ"מ כספית ולאחר מכן עולה בכל דקה נוספת ב – 3 מ"מ כספית.

מאחר ובשעה 15:35 נמדד ערך 2ETCO של 47 מ"מ כספית כפי המתועד במסמכים, אין זה סביר שהטובוס היה בוושט ולא בקנה.

לפני סיום מתייחס פרופ' עזרי לממצא של שחרור כמות גדולה של אוויר מהקיבה דרך הזונדה ומסביר כי אצל חולי טראומה ובעיקר אצל נפגעי שאיפת עשן לא נדיר שהקיבה מתרחבת וגם לא נדיר שחולים כאלה עם קוצר נשימה בולעים אוויר.

מסקנתו היא שאין הוכחה שהרופאה המרדימה החדירה בפעם הראשונה את הטובוס לוושט ולא לקנה ומכאן שאין הוכחה שהנזק המוחי ומותו של המנוח נגרמו מהתרשלות.

חוות דעת משלימה של ד"ר אלדור

הרישומים אליהם מפנה פרופ' עזרי אינם מדויקים. כך למשל אין זה נכון שבעת הגעת המנוח למיון נראה ערך 2ETCO - אפס, כשהמנוח היה בהכרה מלאה. חלקם של המועדים אינם מדויקים ומכאן המסקנות השגויות.

ההשערה הנטענת על ידי פרופ' עזרי כי הקפנוגרף לא היה מחובר למערכת הנשימה או התנתק ממנה מהווה כשל חמור מאד שאם קורה יש לתקנו מיד.

הטענה כי ייתכן והמנוח סבל מכיווץ הסימפונות אינה אפשרית שכן במצב כזה, לאחר ההרדמה והאינטובציה, אין מדובר בחוסר מוחלט של 2ETCO אלא ירידה הדרגתית.

אם המנוח סבל מדום לב כפי השערה נוספת הרי שהדבר היה מתבטא גם בחוסר דופק ובערכי לחץ הדם.

גם האופציה כי המצב נגרם בשל גופים זרים שחסמו את דרכי האוויר בלתי אפשרית שכן היא נשללת על ידי העובדה כי הרה-אינטובציה הייתה תקינה.

הנשמת יתר באמצעות אמבו שבוצעה מיד עם הכנסת הטובוס השני מביאה להורדת ערכי ה – 2ETCO ולכן עדות הרופאים ד"ר סימון וד"ר סונץ מוסמכת יותר מרישומה של האחות. מכאן גם שהחישובים שעושה פרופ' עזרי בחוות דעתו הינם תאורטיים בלבד.

ד"ר אלדור מוסיף כי ישנו חסר ברישומים בחדר המיון באשר למעבר מהנשמה במנשם שמחובר ל – 2ETCO לאמבו ללא 2 ETCO.

עוד הוא תמה היכן רישומי ה – 2ETCO במשך 10 הדקות שמהרדמת המנוח בשעה 15:10 ועד תהליך ההחייאה בשעה 15:25?

בסיכום חוות הדעת המשלימה הוא שב על כל מסקנותיו בחוות הדעת הראשונה.

חוות דעת משלימה של פרופ' עזרי

בחוות דעתו המשלימה גם פרופ' עזרי מפנה לאי דיוקים לטענתו בחוות הדעת של ד"ר אלדור. הוא מתייחס למועד הנטען על ידי ד"ר אלדור כמועד ההרדמה והאינטובציה כשעה 15:10 ומבהיר מדוע הדבר בלתי סביר.

פרופ' עזרי מציין שלאחר ששב ועבר על התיעוד הוא מקבל שבשעה 15:13 המנוח לא היה בהכרה שכן בוצעה הרדמה מהירה שמקובלת במקרים כאלה ואזי נרשם ערך של – 2ETCO – אפס. בשלב זה החולה טרם הונשם דרך מסיכה. הוא מציין שבשונה ממה שסבר בחוות דעתו הראשונה סיבה טכנית של אי קריאה של ערכי – 2 ETCO פחות סבירה, אם כי לא ניתן לשלול אותה לחלוטין. במחשבה נוספת הוא סבור כי הקריאה הראשונה של 2 ETCO – אפס הייתה בעת ההרדמה המהירה שאמנם לא תועדה אך היא מאד מקובלת במקרים שיש צורך באינטובציה מהירה. בשלב זה החולה עוד לא מונשם וזו הסיבה לערך של אפס.

שתי המדידות הנוספות של 2ETCO אפס יכלו לנבוע מברונכוספזם (כיווץ סימפונות) קשה או סתימת הטובוס בפיח או אף אינטובציה לוושט שלא ניתן לשלול על הסף. בעניין זה הוא מסכים עם ד"ר אלדור שהעדר עקומת הקפנוגרפיה פחות סביר שאירע בשל דום לב , אך יחד עם זאת עומד על דעתו כי במקרה של ברונכוספזם קשה העקומה עלולה להיעלם מידית ולא בהדרגה כפי שסבור ד"ר אלדור. הוא מביא ספרות רפואית שתומכת בעמדתו זו.

אין הוא יכול להסכים עם ד"ר אלדור כי הכנסת הטובוס בשנית בקלות שוללת את האפשרות שנתיב האוויר נחסם בשל פיח. שכן אם הטובוס נסתם על ידי הפיח הרי שהחלפתו גרמה לפתיחת נתיב האוויר ולהופעת גל בקפנוגרף.

הוא שב על עמדתו כי המוות של המנוח יכול היה להתרחש בכל רגע בשל דום לב שלא היה קשור כלל למיקומו של הטובוס. הוא מוסיף כי חומרי ההרדמה שניתנו למנוח יכלו לערער את יציבותו ההמודינמית במיוחד כאשר עוד לפני ההרדמה היה המנוח במצב קריטי עם חמצת מטבולית קשה. אם כי כאמור הוא מסכים שאפשרות זו פחות סבירה בנסיבות.

כך גם ביחס לבדיקה המיטבית של מיקומו של הטובוס. הוא שב על עמדתו כי ווידוא מיקומו של הטובוס בין מיתרי הקול בהסתכלות של מבצע האינטובציה נחשבת אמצעי מדויק יותר מקריאה בקפנוגרף. הוא מפנה לכך שהרופאה המרדימה ציינה כי יש פיח רב על פני מיתרי הלרינקס ומכאן מסיק כי ראתה אותם בבירור והדבר נתמך גם בציון שלה כי ביצוע האינטובציה היה "easy". ד"ר אלדור מתעלם מהרישום הזה.

בעניין זה הוא מוסיף כי אכן נכון היה לבדוק מוקדם ככל האפשר את מיקום הטובוס כשהקפנוגרף הראה 2ETCO – אפס, אך הוא מייחס את זה לכך שהרופאה הייתה בטוחה שראתה את הטובוס עובר את מיתרי הקול.

בסיכום חוות הדעת המשלימה מציין פרופ' עזרי כי וועדת התחקור בחנה את האפשרות שהטובוס הוכנס בטעות לוושט אך הגיעה למסקנה כי לא ניתן לקבוע שהאינטובציה בוצעה שלא כהלכה מאחר וראתה לסמוך על הרישום של ערכי ה- 2ETCO - 47 מ"מ כספית דבר ששולל מצב של חולה מורדם ואינו מונשם במשך דקות ארוכות. מכאן שהוא שב על מסקנת חוות דעתו הראשונה.

חוות דעת משלימה שנייה של ד"ר אלדור

בחוות דעת זו מוסיף ד"ר אלדור כי על הרופאה המרדימה היה לבדוק עם סטטוסקופ את שתי הריאות של המנוח ואז הייתה יכולה לדעת אם הוא במצב של ברונכוספזם, מה שלא נעשה. לשיטתו מדובר בכשל חמור מאד אם גם לא קראו את הקפנוגרף וגם לא בדקו בסטטוסקופ.

בעניין זה הוא מפנה למאמר עליו סמך פרופ' עזרי את ההיתכנות של מצב של ברונכוספזם וטוען כי במקרה שתואר באותו מאמר ביצעו הרופאים בדיקה של חיבור הקפנוגרף לטובוס, הנשימו באמצעות מנשם, האזינו באמצעות סטטוסקופ, ביצעו אינטובציות נוספות והנשמה ידנית וטיפלו בברונכוספזם בתרופות והמשך ההרדמה היה תקין. הוא מציין שאם הצוות במקרה כאן היה מבצע את אותן פעולות שבוצעו במקרה שתואר במאמר - ייתכן שכל הדיון כאן היה מתייתר.

באשר לטענת פרופ' עזרי כי הקריאה הראשונה של 2ETCO – אפס, הייתה בעת שהחולה הורדם וטרם הונשם – הרי שמדובר בשניות בודדות שבין האינטובציה לחיבור למנשם ולכן גרסה זו לא יכולה לעמוד.

ד"ר אלדור שב לסתירה העולה ממסקנת הוועדה שקיבלה את גרסת הרופאה המרדימה לפיה העדר הרישום בקפנוגרף נבע מהנשמה באמבו ומנגד באותו תחקור היא מציינת שהיה קושי בלחצי ההנשמה אז היא עברה להנשמה עם מכשיר Pressure control. ואם כך היה נשאלת השאלה היכן ממדי ה – 2ETCO בזמן ההנשמה במכשיר זה. זו שתיקה רועמת של וועדת התחקור.

עדותה של הרופאה המרדימה

היא התבקשה להרדים את המנוח לאחר שהגיע לבית החולים והוחלט להרדימו בערך בשעה 15:15.

לא היה לה קושי בביצוע האינטובציה והיא ראתה היטב את מיתרי הקול. על פני הקנה ניכר פיח בכמות גדולה מאד.

באשר להימצאות קפנוגרף בחדר היא מעידה בתצהירה, בסעיף 12 כך:

"על אף שלא היה מכשיר מדידה 2ETCO בחדר הנשמתי את המנוח בעזרת אמבו, החזקתי את המכשיר ביד. הרגשתי את הלחץ של מכשיר האמבו בידיים, ראיתי שהחזה מתרומם – אילו הייתי מנשימה את הוושט של המנוח החזה לא היה מתרומם, הבטן הייתה מתנפחת ולא היו אדים בטובוס. בהאזנה לריאות באמצאות סטטוסקופ הנשימה היתה דו צדדית שווה. הנשמתי את המנוח באמצעות האמבו שניות בודדות, וידאתי שהטובוס במקום, לאחר מכן ובשל קושי בלחצי הנשמה חיברתי את המנוח להנשמה עם נפחים קטנים בשיטת PCV (הקושי בהנשמה יכול לנבוע ממספר סיבות, כאשר המרכזיות שבהן היא עישון כבד או שאיפת עשן). במשך כמה דקות שהמנוח נשם, הסטורציה הייתה 100 – משמעות הדבר שאין פגיעה בהעברת החמצן לריאות או מהריאות לכלי הדם.

על פי מיטב זכרוני, לפתע המנוח קרס. כפי שעולה מהרשומה הרפואית, בשעה 15:24 לערך זוהתה האטה בקצב הלב, המנוח פיתח דום לב, התחלתי לבצע במנוח החייאה – ההחייאה כללה שימוש באמבו, עיסוי לב וטיפול תרופתי.

משמצבו של המנוח התחיל להתייצב בוצעה רה-אינטובציה, הופיע שיפור ניכר במצבו של המנוח לרבות התייצבות נשימתית והמודינמית עם חזרת דופק ולחץ דם, ובשעה 15:35 לערך ליבו של המנוח חזר לפעילות עצמונית.
אציין, כי מצבו של המנוח התחיל להתייצב עוד טרם החלפת הטובוס (לפני הרה-אינטובציה).

לאחר צנרור הקנה מחדש והחייאה מוצלחת נעשה שימוש ראשון בקפנוגרף וערך של 2ETCO עמד על 47 מ"מ כספית בשעה 15:35. למעשה, ערך זה שולל לחלוטין מצב של חולה מורדם, משותק ואינו מונשם במשך דקות ארוכות.

בהמשך המנוח החל לפרכס לסירוגין עד שפיתח דום לב."

בחקירתה הנגדית נדרשה הרופאה להסביר כיצד מתיישבת אמירתה כי המנוח הגיע במצב קשה, כאשר המדדים שנרשמו עם הגעתו היו: בהכרה מלאה, סטורציה 100%, דופק 80, לחץ דם 178/128, נשימות 24, חום רקטלי 36.4 ונתיב אוויר פתוח בכל מהלך הפינוי של מד"א. על כך השיבה כי אין די בכך שחולה מגיע בהכרה מלאה. המנוח הגיע במצב של שוק והמדדים הראשונים בחדר הלם כבר לא היו כפי המדדים שנמדדו במד"א. הוא היה עם אדרנלין גבוה בדם ושרד עד המיון. מניסיונה, חולה עם 40% כוויות בדרגה 3 שבמשך 7 שעות לא קיבל טיפול , המצב שלו קשה מאד. היא הסבירה גם את מנגנון פעולת האדרנלין במצב של סטרס שתחילה הוא עולה וכאשר מגיעה עזרה הוא יורד. בשלב הסטרס לחץ הדם יכול לעלות מאד או לרדת מאד.

באשר לזמנים שרשומים בגיליון ציינה כי לא ייתכן שהמנוח נכנס למיון בשעה 15:10 דקות ובאותו זמן כבר עבר אינטובציה. גם הרישום של שעה 15:15 הוא פלוס מינוס "כי מי מסתכל על השעון במצב הזה. ההסתכלות על השעון כאשר קראו לי לגשת אליו. האחיות רשמו את הזמנים." (עמ' 28 לפרוטוקול). הוא הדין ביחס לרישום מועד מתן התרופות. רשימת התרופות בעמודה השלישית שכוללות אדרנלין, ביקרבונט ואטרופין הן תרופות שניתנו בהחייאה ולכן זה לא הגיוני שהכל נעשה בשעה 15:10. היא הצביעה על התרופות שהיא נתנה למנוח לצורך הרדמה שמופיעות בעמ' 22 למוצגי התביעה לעומת התרופות שניתנו בעת ההחייאה שמופיעות בעמ' 27 למוצגי התביעה וניתנו כפי שרשום בשעה 15:24.

בהמשך הבהירה שהנוהל בחדר טראומה הוא לקחת מיד בדיקות דם ומתוך הרישומים עולה כי תוצאות בדיקות הדם הראשונות נשלחו על ידי המעבדה חזרה בשעה 15:30.

בכל הנוגע לקריאה של – 2ETCO בזמן ההחייאה השיבה הרופאה כי בכל הזמן הזה כלל לא נמדד המדד הזה כי כשהיא הכניסה את הטובוס לא היה בחדר הלם המכשיר הזה (הכוונה לקפנוגרף – ח.ו.ו.) והיא זו שביקשה להביאו לחדר הלם (ההדגשה שלי – ח.ו.ו.).

היא הוסיפה כי עד שהביאו מכשיר לא כל כך דאגה כי ידעה שהכל במקום. על פי עדותה הביאו את המכשיר כשהוחלט ביחד עם ד"ר סימון להחליף את הטובוס כי היו קשיי נשימה. "בנוכחות ד"ר סימון הראיתי את חלל הפה שראינו את שני מיתרי הקול ובאמצע טובוס והכל שחור ומלא הפרשות. יכול להיות שזו הייתה הסיבה שקשה היה להנשים אותו. החלפנו לטובוס חדש ומאז הביאו מכשיר וחיברנו מיד והמדידה של ה – 2ETCO הייתה על 47. אני בטוחה בנתון הזה כי אחרי המקרה חזרתי למחלקה וסיפרתי למנהל המחלקה, ד"ר בירקנשטט, והוא חזר למיון עשה את החקירה והרים את המוניטור וראה שהכל היה רשום, כי הוא ראה בעיניים שלו שהראינו לד"ר סימון ז"ל שאחרי זה הוא ביקש סליחה." (עמ' 29 לפרוטוקול).

משנשאלה מדוע ד"ר סימון ז"ל ביקש את סליחתה השיבה כי הוא העז לומר שהטובוס לא במקום.

לכל אורך חקירתה חזרה הרופאה על כך שבתחילה לא היה מכשיר למדידת 2ETCO בחדר וכשהגיע המכשיר המנוח חובר אליו. זה היה לאחר שהמנוח קרס ובוצעה החייאה ונצפה דופק מחדש ואז בוצעה הרה-אינטובציה והגיע המכשיר והמנוח חובר אליו ומיד נצפה ערך של 2 ETCO. היא הוסיפה שכאשר המנוח קרס היא הנשימה אותו ידנית עם אמבו כי לא ניתן לעשות החייאה כשהמכשיר מצפצף שכן בזמן החייאה המכשיר קולט שאין מספיק חמצן וגם העיסוי הפיזי גורם למכונה לצפצף. כך שבכל מקרה בזמן החייאה לא מחברים לקפנוגרף.

עוד הסבירה הרופאה שיש לאבחן בין קפנוגרף לבין מנשם. הקפנוגרף הגיע לחדר לאחר הקריסה של המנוח ופעולת ההחייאה.

ב"כ התובעת ביקשה לעמת את הרופאה עם העובדה שמהרישומים עולה שהיא ציינה שהכנסת הטובוס הייתה קלה (נרשם "EASSY") ואילו לאחר מכן בתחקור נרשם שהיה קושי בהכנסת הזונדה. הרופאה הבהירה שזונדה וטובוס הם שני דברים שונים וכי הכנסת זונדה לוושט הרבה פעמים אינה פשוטה מאחר וזונדה אתה מכניס בצורה עיוורת ואילו טובוס אתה רואה היכן אתה מכניס. באשר לטובוס היא שבה כי היא בטוחה שהוא היה במקום ואילו כשניסו להכניס את הזונדה המנוח כבר החל להיות בצקתי.

הרופאה גם הבהירה את המשמעות של יציאת אוויר בכמות גדולה בעת החלפת הטובוס והשיבה שהדבר אינו מפתיע נוכח העובדה שמספר שעות שהמנוח נשם נשימות שטוחות ובלע אוויר.

עדות פרופ' חיים ברקנשטט

ב"כ התובעת ביקשה לזמן את פרופ' חיים ברקנשטט לחקירה בהיותו אחד המשתתפים בתחקור האירוע שנעשה על ידי פרופ' ולדן.

פרופ' ברקנשטט הוא מנהל מערך ההרדמה בבית חולים שיבא.

יש לציין כי כבר בתחילת עדותו ציין פרופ' ברקנשטט כי לא נכח באירוע ועל כן ידיעותיו באשר לסדר האירועים הן ממה שהרופאה המרדימה סיפרה לו. עיקר חשיבות עדותו נוגעת לנהלים הכלליים בבית החולים, כפי שיובהר להלן.

כך למשל העיד כי באותה שנה הקפנוגרף לא היה חלק מובנה במוניטור והיה צריך להביא מודול כדי לחבר אותו למוניטור. בזמן שבוצעה פעולת האינטובציה לא היה המודול הזה בחדר הלם. מאחר ולאחר האינטובציה חלה התדרדרות במצב המנוח, ד"ר סימון העלה את האפשרות שאולי הטובוס לא נמצא בקנה ואז הרופאה הוציאה את הטובוס והנשימה באמבו ועשתה אינטובציה חדשה. בשלב הזה חובר המודול למוניטור ואז היו ערכי 2 CO.

הוא הוסיף וציין:

"את שואלת איזה סימנים כתבה וועדת התחקור כשהיא העלתה את החשד שתחילה היה הצינור בוושט, אני משיב לך שכבר אז חלקתי על קביעתו של פרופ' ולדן שריכז את התחקור וזה נבע מעובדה שבדקתי את הנושא. בסוף האירוע ניגשו אלי גם ד"ר סימון ז"ל וגם ד"ר בינורי וד"ר סימון ז"ל אמר לי בזמן האירוע הוא חשד שאולי הצינור בוושט. התייחסתי ברצינות לבקשת הבדיקה שלו ומכיוון שבתקופה ההיא המוניטורים במיון לא היו מחוברים לגיליון חולה הממוחשב והדטא לא עבר אוטומטית, הלכתי פיסית , אישית למיון, פתחתי את הנתונים במוניטור כמה שעות אחורה – 2CO הראשון שהיה עמד על 47. מספרים המקובלים הם שאם חולה לא מונשם בדקה הראשונה ה – 2 CO עולה ב – 12 ואחרי זה כל דקה בערך ב – 3. כלומר, אם המנוח לא היה מונשם 10 דקות , זה הרבה מעל 47 כאשר הערך התקין הוא 40." (ראו עדותו בעמ' 36-37 לפרוטוקול).

בהמשך חקירתו שב ונשאל על כך והשיב:

"את שואלת מה הייתה הסיבה שהמרדימה עשתה רה-אינטובציה, אני משיב לך שאני חושב שיש בלבול בין מה שכתב ד"ר סימון ז"ל בעמ' 21 ובין מה שכתב ד"ר סונץ בעמ' 25. כלומר, אני מתכוון שמה שנשאלתי עליו כעת זה תכתובת של ד"ר סונץ. ד"ר בינורי עשתה רה-אינטובציה כפי שמרדים סביר היה צריך לעשות. היא עשתה אינטובציה והחולה הדרדר. עמית שלה (ד"ר סימון ז"ל) העלה אופציה שאולי הצינור לא במקום ובסיטואציה הזאת הדבר הנכון והפשוט לעשות הוא לעשות צנרור מחדש. אם הוא צודק, הגם שאני חושב שהוא לא צדק, והיא לא מקשיבה לו, מחיר הטעות הוא בעייתי. במאמר מוסגר אני מבקש להגיד שמתייחסים לאינטובציה בתור איזה שהיא הירואיקה, המחלקה בתל השומר נותנת שירותי הרדמה לבערך 24,000 ניתוחים בשנה ומתוכם כ – 17,000 יש אינטובציה, כך שמדובר בפעולה רוטינית. מה שמיוחד פה זה שהפעולה נעשתה בחולה בסכנת חיים ובתנאים של חדר מיון שהם יותר קשים."

פרופ' ברקנשטט הבהיר כי כל עוד המכשיר שמודד את ה – 2CO לא היה מחובר, הסימון ה וא אפס.

ב"כ התובעת ביקשה את תשובתו של פרופ' ברקנשטט לשאלה מהו המבחן לבדיקה שהטובוס בקנה ולא בוושט והוא השיב לה:

"... שיש מספר מבחנים. האחד, זה לראות את מיתרי הקול ושהטובוס עובר דרכם. השני, זה שבית החזה עולה ויורד. השלישי, להאזין לריאות, לרום הבטן שהקיבה לא מונשמת ולאחר מכן הסתכלות על מדד 2CO."

באשר לאפשרות לבצע אינטובציה כאשר יש פיח סביב מיתרי הקול, השיב כי במצב כזה האדם נמצא במצב מסכן חיים וחייבים לבצע אינטובציה. מבחינת הטכניקה הצנרור דורש הכנסת הצינור בין שני מיתרי הקול ובחלל הזה הוא מוכנס גם אם הפיח הוא על הרקמה של מיתרי הקול (ראו עדותו בעמ' 37 לפרוטוקול).

בחקירה נגדית לב"כ הנתבעות נדרש פרופ' ברקנשטט להתייחס למצבו של המנוח עם הגיעו לבית החולים. הוא השיב שאכן רמות הלקטט שלו היו גבוהות מאד וזה מעיד על כך שהרקמות לא קיבלו אספקת חמצן לאורך זמן ברמה קריטית. ערכים נורמליים של לקטט הם סביב 18 וכאן נמדדו ערכים מעל 100.

כשנדרש להתייחס לערך של 2CO בדו"ח בדיקות המעבדה, שעמד על 54.4 מ"מ כספית, הבהיר פרופ' ברקנשטט שצריך להיות זהיר בעניין הרישום של המועדים. שכן יש שוני בין המועד שבו הבדיקה נשלחה למעבדה לבין המועד שבו נשלחה התשובה. המועדים לא מאד ברורים במקרה זה ולכן הוא נזהר. הוא היה נכון לאשר שסביר שאדם שמגיע במצבו של המנוח למיון ה – 2CO שלו יהיה גבוה מהנורמה.

דיון

ראשית אציין כי לא הבאתי את אותן טענות מפי המומחים שאינן רפואיות טהורות כמו התייחסות למשך הזמן שהמנוח שהה ללא טיפול לאחר ניסיון ההתאבדות.

פירטתי בהרחבה את טיעוני המומחים בכל חוות הדעת שכן הצדדים הגיעו לידי הסכמה כי חוות הדעת יוגשו ללא חקירת עורכיהן.

היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

ב"כ התובעים טוענת כי הנתבעים הפרו כלפי המנוח את חובתם זו שכן לא יידעו אותו בטרם ביצוע ההרדמה בדבר הסיכונים ותופעות הלוואי של הטיפול.

לאחר שעברתי על חוות הדעת וכן על עדותם של הרופאה ופרופ' ברקנשטט ראיתי לדחות את הטענה.

המנוח הגיע במצב קשה לבית החולים. כפי שהסבירו גם פרופ' ברקנשטט וגם הרופאה. המדדים הראשונים שנמדדו, והראו לכאורה מצב טוב, נבעו ממצב של אדרנלין גבוה שבו היה מצוי המנוח שהלך וירד עם הגעתו לטיפול. כנגד אותם מדדים טובים של סטורציה (תחת משקפי חמצן) לחץ דם ודופק, נמצאו גם מדדים מדאיגים כמו 24 נשימות בדקה שהובהר שהן מעידות על נשימה שטוחה, חמצת מטבולית קשה, פיח על פני הלרינקס וכוויות דרגה 3 על פני כ - 40% משטח הגוף.

התייעצות בין מנהל הטראומה, ד"ר דן סימון ז"ל , ויתר הצוות הביא ה להחלטה שהמנוח מחויב בהרדמה דחופה. לשם כך נקראה דחוף הרופאה המרדימה.

הגם שד"ר אלדור המציא 3 חוות דעת, הוא לא מצא באף אחת מהן לציין כי ההחלטה של הצוות להרדים את המנוח ולבצע אינטובציה הצריכה קבלת הסכמתו מדעת , לאחר הסבר בדבר כל הסיכונים שבפרוצדורה זו וחתימתו על כתב הסכמה.

ב"כ התובעת טוענת בסיכומיה כי היה מקום להסביר למנוח על זמן ההחלמה וחלופות הטיפול. חוות הדעת מטעמה שותקת בעניין זה גם כן, ואין זה פלא. האם ניתן היה לטפל במנוח ללא הרדמה במצב שהוא מצוי עם כוויות מפושטות כל-כך ופגיעה באיברים חיוניים ?!

במצב שבו הגיע המנוח לחדר ההלם, לאחר שעות שבהן לא קיבל טיפול, וכאשר הלרינקס מלא פיח והוא סובל מכוויות כמתואר, לא ניתן לבוא חשבון עם הצוות שהיה עליו לעצור ולתת הסבר מפורט למנוח על הסיכונים והסיכויים שבהרדמה והכנסת טובוס במצבו, לוודא שהוא הבין את ההסברים, לקבל את הסכמתו ולהחתימו. מדובר, כפי שציין פרופ' ברקנשטט , במצב של סיכון חיים בו היה מצוי המנוח. מתוך העדויות עולה בבירור שלכל הנוכחים בחדר היה ברור שנדרש טיפול מהיר ומידי.

מצבים כאלה שונים ממצב שבו חולה מגיע לטיפול אלקטיבי ולמרדים יש זמן לתת לו הסבר מפורט ולהחתימו לאחר שווידא כי החולה הבין את הסיכונים. לעניין זה ראיתי להפנות לפסק הדין המנחה בסוגיה ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, מיום 29.8.99, פ"ד נג' (4) 526 בעמ' 548-549 ששם קובעת כב' השופטת בייניש:

"ככלל, שאלה זו אינה פשוטה. ניתן לומר כי ככל שהניתוח או הטיפול אינו מיועד למנוע סכנה מיידית, וככל שניתן לדחות את הטיפול בלי להחמיר את המצב, כדי שהחולה יוכל לגבש את הסכמתו כשהמידע הרלוונטי בידיעתו, כך חובת הגילוי של הרופא רחבה יותר. מובן שמידת הסיכונים הצפויים מהטיפול רלוונטית אף היא להיקף חובת הגילוי, ומובן גם כי יש חריגים הפוטרים את הרופא ממתן מידע מלא ומפורט בנסיבות ובמצבים מיוחדים; כך, למשל, במקרה של דחיפות הטיפול בשל מצב חירום, או כאשר הסיכון הצפוי הוא שולי וזניח, לעומת התועלת שבטיפול, או כאשר החולה נתון במצב שעצם הגילוי עלול לגרום לו נזק. כיום מנויים החריגים בחוק זכויות החולה, אולם כאמור אלה אינם נוגעים לענייננו (ראו והשוו ע"א 470/87 אלטורי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות [4]). "
ראו גם דבריו של כב' השופט ג'ובראן, אליו הצטרפו כב' השופט גרוניס וכב' השופט ריבלין בע"א 718/06 אליהו סתחי נ' מדינת ישראל, מיום 30.10.07 בסעיף 14.
וכן דבריה של כב' השופטת ברק-ארז בע"א 4380/13 יהונתן ריקמן ואח' שירותי בריאות כללית, מיום 13.1.15:
"ברמת הכללה גבוהה יותר ניתן לומר: על רופאים להציג בפני מטופליהם החלטות חשובות המחייבות הפעלה של שיקול דעת – כאשר אין מדובר במצבי דוחק וחירום – מוקדם ככל האפשר, באופן שייתן להם שהות לקבל החלטה מושכלת בנושא. לא תמיד הדבר אפשרי , למשל במקרה של "סיבוך" במהלך פרוצדורה רפואית המחייב קבלת החלטה מיידית." (סעיף 21 לפסק הדין , ההדגשה שלי – ח.ו.ו. ).
יש לציין שמרביתם של פסקי הדין שדנים בעניין עוסקים במקרים שבהם מדובר בטיפול אלקטיבי. שכן על פי ההיגיון הפשוט ברי שבמקרים של סיכון חיים יש ראשית לתת את הטיפול על מנת שלא ייגרם נזק בלתי הפיך מטבע הדברים אין הרבה מקרים של חירום שבהם עלתה הטענה להעדר קבלת הסכמה מדעת .

מכל אלה הרי שטענה זו נדחית.

שאלת הרשלנות

ייאמר מיד כי אין חולק עם ב"כ התובעת כי בית החולים והרופאה חבים בחובת זהירות כלפי המנוח באופן עקרוני. מכאן שאין צורך להרחיב מילים בסוגיה העקרונית. יש לבחון האם במקרה כאן הוכח שאכן הייתה התרשלות בטיפול של הצוות במנוח, אם לאו. ככל שלא יוכח שהתנהגות הצוות הייתה רשלנית הרי שלא הוכח קשר סיבתי בין התנהגותם לפטירתו של המנוח.

עוד יש לציין כי המבחן לסבירות התנהלותו של צוות רפואי הינו מבחן המאמץ ולא מבחן התוצאה. ראו לעניין זה דבריו של כב' הנשיא ברק בע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול ואח', פ"ד נ' (3) 784 בעמ' 789, מיום 12.12.96:

"כידוע, החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא, אילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנוקטם בנסיבות העניין. " (ההדגשה שלי – ח.ו.ו).

בהקשר זה עולות שתי שאלות: האחת, האם הוכח שהטובוס הוכנס לוושט והאם יש בכך התרשלות מצד הצוות או טעות מצערת. השנייה, מה המשמעות שיש ליתן להעדרו של קפנוגרף בחדר ההלם למן תחילת הטיפול.

ראשית לממצאים:

מקובלת עלי עמדת פרופ' עזרי והרופאה שלא ייתכן שהמנוח הונשם והורדם כבר בשעה 15:10 שכן זו השעה שבה הגיע לבית החולים. סביר יותר שהדבר אירע בשעה 15:15, שכן מעת הגיעו של המנוח למיון הוא הספיק להיבדק על ידי 3 רופאים, נלקחו ממנו דמים ונעשתה לרינגוסקופיה אבחנתית וקריאה לרופאה המרדימה להגיע, וכל זאת לפני החלטת הצוות על הרדמה ואינטובציה.

עוד מקובל עלי ההסבר של הרופאה המרדימה ופרופ' ברקנשטט כי בעת שהמנוח הגיע לבית החולים האדרנלין בגופו היה גבוה והוא החל לרדת מיד כאשר המנוח הבין שהגיע לחוף מבטחים, משמע לטיפול. זו תגובה פיזיולוגית ידועה גם באירועי סטרס אחרים שחווים אנשים. כשכמות האדרנלין גבוהה התפקוד עדיין גבוה ואז ניתן היה לראות מתוך רישומי מד"א שהמנוח נושם בכוחות עצמו, מדבר עם הצוות של מד"א, נשימ תו חופשית, לחץ דם 110/70 דופק 90 ומספר הנשימות לדקה - 22. אלא שבחינה של המדדים, עם הגיעו לבית החולים מלמדת כי חלה ירידה בתפקוד. כך למשל ערכי הלחץ דם עולים ל – 178/128, קצב הנשימות עולה ל – 24 (כלומר מעל הממוצע המקובל והנשימות שטוחות) ועוד.

במצב דברים זה לא ניתן לומר שהמנוח הגיע במצב טוב לבית החולים, כי אם במצב קשה , כאשר משלב פינויו עד הגעתו לבית החולים עוד נשמר התפקוד על ידי רמות אדרנלין גבוהות.

מתוך העדויות אני קובעת כי במועד הרלוונטי לא הייתה פונקציה אוטומטית של מדד 2ETCO במוניטור, אלא היה צריך להכניס מודול למכשיר. עוד אני קובעת כי אמינה עלי עדותה של הרופאה כי בעת שהמנוח הגיע לחדר הלם ובמהלך ההרדמה וביצוע האינטובציה הראשונה – לא היה בחדר אותו מודול/קפנוגרף ועל כן לא נקרא מדד ה – 2 ETCO. כפי שניתן היה להבין מן העדויות, כל עוד לא מחובר המודול הדרוש למוניטור, יופיע על הצג מדד אפס, אך אין זה מצביע על מדידה של ממש של ערך 2 ETCO.

עדותו של פרופ' ברקנשטט הבהירה את עדותה של הרופאה כי בחדר הלם לא היה תחילה המודול לבחינת 2ETCO והיה צריך לחברו למוניטור שכן באותה תקופה המדד הזה לא היה חלק מובנה במוניטור. עדותו זו כאמור תומכת בעדות הרופאה.

עובדה זו לא זכתה לכל התייחסות מצד המומחים וככל הנראה לא הייתה בידיעתם. מכאן התייחסויות ארוכות בחוות הדעת (שלאור קביעה זו הופכות לא רלוונטיות) באשר לסיבות בגללן לא נקרא מדד 2ETCO עד לקריאה של שעה 15:35 שהראתה שיעור של 47.

התלבטתי ביני לביני מדוע עניין זה לא זכה לדיון בוועדת תחקור האירוע ולאחר מחשבה אני סבורה שהתשובה נעוצה בשניים: האחד, כי וועדת תחקור האירוע התכנסה כאשר השאלה שעל הפרק היא האם באינטובציה הראשונה היה כשל בכך שהטובוס הוכנס לוושט ולא לקנה. השני, כי העובדה שבמוניטורים בחדר מיון לא היה מובנה מדד 2ETCO והיה צריך להביא מודול נפרד ולחברו, הייתה ידועה לכל המשתתפים בתחקור ולכן עניין זה לא עלה כנושא נפרד.

כך גם אני מקבלת כי הקריאה של 2ETCO בשעה 15:35 הראתה 47 מ"מ כספית , כפי שכתוב בזמן אמת וכפי עדותו של פרופ' ברקנשטט, שזו הקריאה הראשונה שמצא במכשיר כשהגיע למיון לבדוק אותו באותו היום. הציון בדו"ח תחקור האירוע מפי ד"ר סימון ז"ל וד"ר סונץ, כי הערך שהם זוכרים שראו עמד על 60-70, נראה פחות סביר בעיני שכן הזיכרון בסיטואציה כזו, כאשר התחקור נערך רק יומיים לאחר מכן, היה צריך להניב מספר אחד, ולא טווח מדדים. לכן משלושת טעמים אלו ראיתי לקבל את הרישום המופיע של מדד 2ETCO – 47 מ"מ כספית .

באשר לקושי בהכנסת הטובוס, עדותה של הרופאה עשתה עלי רושם אמין.

ההסבר שלה לרישום לפיו הכנסת הטובוס הייתה קלה מתיישב עם ההיגיון וגם נתמך בעדותו של פרופ' ברקנשטט. אם, בעת שהמנוח הגיע לבית החולים, נרשם שמעבר האוויר טוב והאינטובציה בוצעה מספר דקות בודדות לאחר שהגיע, הרי שסביר שחרף הפיח שנמצא בלרינקס על גבי מיתרי הקול, ניתן היה להכניס את הצינור של הטובוס. גם פרופ' ברקנשטט נתן הסבר מדוע עצם העובדה שהיה פיח על מיתרי הקול לא מלמד בהכרח על קושי להכניס את הטובוס. הרישום "EASY" בזמן אמת משמעותי יותר בעיני. ניתן ללמוד ממנו כי מיד לאחר האינטובציה סברה הרופאה כי הכנסת הטובוס הייתה קלה ובמקום, ללא שהיה לה קושי בביצוע האינטובציה הראשונה.

עוד ראיתי לקבוע כי ברי שבמצב שבו התפתחו הדברים בחדר המיון, לא נרשמו כל הפעולות כמו האזנה בסטטוסקופ וכו'. ואולי גם לא נרשם במדויק מתי החלה ההנשמה באמבו ומתי עברו להנשמה ב – PVC וחזרו לאמבו לאחר הקריסה של המנוח. אין לשכוח שמדובר בטיפול חירום ובחולה שהגיע עם פגיעה משמעותית הן בשל הכוויות הנרחבות והן בשל החמצת המטבולית הקשה שנצפתה בבדיקות.

כך גם נדמה שלא כל בדיקה בסטטוסקופ, האזנה לריאות ובחינת בית החזה שהוא עולה ויורד, הן בדיקות שנרשמות בגיליון הטיפול.

באשר למועדים מדויקים - אכן לא ניתן לומר שמתוך הרישומים עצמם ניתן לבנות תמונה מדויקת של סדר התפתחות הדברים מאז הגעתו של המנוח למיון ועד העברתו למחלקת כוויות. כך למשל לא ברור באיזו שעה בדיוק נרשם על ידי האחות דנה (עמ' 23 למוצגי תובעת) שבהעדר קריאה של 2ETCO לאחר האינטובציה נמסר למרדימה ולצוות בחדר הלם. הרישומים קודם לכן נעשו על ידי אחות אחרת.

מתוך העימוד של הרישום, תחילה מופיע רישום בשעה 15:25 שבו כבר מתוארת הקריסה של המנוח וההחייאה. הרישום מפי דנה מופיע לאחר הרישום משעה 15:25 הנ"ל. מיד לאחר אותו רישום של דנה, על העדר קריאה של 2ETCO, היא מוסיפה שהתקבל אישור להעברה ושד"ר ערן (הכוונה כנראה לד"ר ערן מילט – פלסטיקה ח.ו.ו.) ביקש לעכב את העברתו של המנוח. העברת המנוח ליחידת הכוויות הייתה לאחר שכבר נקראה לחדר המיון גם מומחית בנוירולוגיה וזאת לאחר שהמנוח כבר היה אחרי החייאה כלומר השעה 15:35.

מכאן שאין לדעת מתי נרשם אותו רישום של דנה ולאיזה זמן מדויק הוא מכוון.

האם הוכח כי הטובוס הוכנס לוושט?

לאור נתונים אלו שראיתי לקבוע, יש לבחון האם הוכחה טענת התובעת כי היה כשל בביצוע האינטובציה הראשונה בכך שהטובוס הוכנס לוושט ולא לקנה?

לטעמי וכפי שעלה מתוך חוות דעת המומחים מטעם הצדדים ואף מדו"ח תחקור האירוע, האפשרות שהטובוס הוכנס לראשונה לוושט ולא לקנה והיא שהביאה לברדיקרדיה עד אסיסטולה שארעה לאחר מספר דקות, היא רק אחת ממספר אפשרויות, לאור המצב שבו הגיע המנוח לבית החולים.

התמונה שעולה מתוך המסמכים והעדויות היא שסביב החולה היו מספר גורמים מטפלים. מאחר והיה קושי בהנשמה ביצעה הרופאה הנשמה בנפחים קטנים. כלומר מכורח המציאות שנוצרה, חזקה שהיא נכחה לידו של המנוח בדקות אלו. אם היה הטובוס מצוי בוושט סביר להניח שהרופאה הייתה שמה לב מיד שבית החזה אינו עולה ויורד והייתה מבחינה בבדיקת ס טטוסקופ שהמצב לא תקין מבחינת הנשימה.

עצם העובדה שד"ר סימון ז"ל העלה אפשרות שהטובוס הוכנס בטעות לוושט ולא לקנה, אין בה כדי להוות הוכחה שכך היה הדבר. האפשרות של הכנסת טובוס לוושט היא כאמור אופציה קיימת, במיוחד במצב שבו הגיע המנוח לבית החולים.

שני המומחים יצאו מנקודת הנחה שבמוניטור הייתה הפונקציה של מדידת 2ETCO. אלא שכאמור ראיתי לקבל את עדות פרופ' ברקנשטט והרופאה, כי באותה תקופה לא היה זה חלק מובנה במוניטור ואותו מודול הגיע לחדר ההלם לאחר אירוע הקריסה של המנוח ולאחר ההחייאה וביצוע הרה-אינטובציה.

בהינתן שבמוניטור לא הייתה הפונקציה הזו מובנית, וראיתי לקבל את עדות הרופאה כעדות אמינה, לפיה היא הבחינה במיתרי הקול בעת שהכניסה את הטובוס ביניהם, בדקה את הריאות של המנוח עם סטטוסקופ ובחנה את בית החזה, אחרי ביצוע האינטובציה הראשונה, הרי שביצעה את הבדיקות שנכון היה לבצע כדי לוודא שהטובוס במקום. תמיכה לעדותה בפניי מצאתי כאמור בציון שהכנסת הטובוס הייתה קלה.

באשר לקריסה של המנוח מספר דקות לאחר הכנסת הטובוס ותחילת ההנשמה, הובאו מספר אפשרויות נוספות לזו שהטובוס לא היה במקום. פרופ' עזרי העלה, בחוות הדעת הראשונה מטעמו, אפשרות שהמנוח עשה דום לב מיד לאחר הכנסת הטובוס בשל מצבו הכללי הקשה. בחוות דעתו המשלימה כבר ראה לציין כי אופציה זו פחות סבירה יחסית לאופציות האחרות של ברונכוספזם או חסימת הטובוס בפיח.

ד"ר אלדור לא שלל קיומו של פיח רב בלרינקס של המנוח. עובדה זו צוינה ראשית על ידי ד"ר סימון ז"ל ולאחריו על ידי הרופאה המרדימה, הכירורג הפלסטי והכירורג הכללי - ד"ר סונץ.

במצב דברים זה אופציה סבירה יותר היא כי לאחר הכנסת הטובוס הוא התמלא בהפרשות כתוצאה משאיפת העשן על ידי המנוח, ואף כתוצאה מהיותו מעשן כבד. זו גם הייתה אפשרות שעלתה במסגרת וועדת תחקור האירוע, כסיבה אפשרית לקריסתו של המנוח.

איני סבורה כי ניתן ללמוד מהקושי בשלב מאוחר יותר להכניס זונדה על כי הטובוס היה בוושט. בשלב שבו ביקשו להכניס זונדה, המנוח כבר היה לאחר שהראה התכווצויות בגפיים העל יונים ודצרבציה, ביצע ברדיקרדיה עד אסיסטולה, טופל בתרופות לצורך החייאה ובוצעה רה-אינטובציה. כלומר בעת שהוכנסה הזונדה כבר היה המנוח לאחר אירוע קשה מבחינתו של דום לב והחייאה ולאחר רה-אינטובציה שהראתה במוניטור אף את מדד ה – 2ETCO. לכן לא יכול להיות שהסיבה לקושי להכניס זונדה נבעה מקיומו של הטובוס בוושט.

בשוקלי את כל העובדות והנתונים שהונחו בפניי, אני סבורה כי סביר יותר שאירוע הברדיקרדיה עד אסיסטולה אירעו בשל מצבו של המנוח כשהגיע לבית החולים , לצד חסימת הטובוס בהפרשות לאחר שהוכנס לקנה. החמצת המטבולית הקשה לצד חסימת נתיב האוויר בהפרשות , הביאו לקריסה מהירה של הגוף ולדום הלב שאירע בתוך כמה דקות.

מכאן שגם אם, לצד אפשרויות אחרות, נמצאת גם האפשרות שהטובוס הוכנס בטעות לוושט ולא לקנה – כי אז לא השתכנעתי כי אפשרות זו הוכחה ברמת ההוכחה הנדרשת במשפט האזרחי, נהפוך הוא. לטעמי האפשרות שהטובוס נחסם כתוצאה מהפרשות שעלו בו לאור שאיפת העשן, סבירה יותר.

ואם הגעתי למסקנה זו, הרי שלא הוכחה התרשלות בביצוע האינטובציה ולא הוכח קשר סיבתי בין ביצוע האינטובציה למותו של המנוח.

ראיתי להוסיף שלאחר שעברתי על עדותו של פרופ' ברקנשטט וכן על חוות דעתו של ד"ר אלדור, הרי שגם אם הייתי מגיעה למסקנה כי האינטובציה הראשונה הייתה לוושט - אין זה מלמד בהכרח שמדובר בהתרשלות. בסיטואציה שבה הגיע המנוח לבית החולים והיה נדרש להרדימו במהירות כדי להתחיל לטפל בו, טעות כזו יכולה הייתה לקרות מבלי שתהיה בכך התרשלות.

אמירה זו מובילה אותי לדיון בשאלה השנייה.

המשמעות של היעדר קפנוגרף בחדר עם תחילת הטיפול

כפי שעלה מן העדויות באותה תקופה, של שנת 2009, וכפי שראיתי לקבוע על סמך אותן עדויות, לא היה מובנה במוניטורים בבית החולים קורא 2ETCO והיה צורך לחבר מודול מיוחד לכך. כשהמנוח הגיע לחדר הלם המודול הזה לא היה בחדר והמוניטור הראה מדדים אחרים.

משזה היה המצב הנתון, לא עולה שאלה של העדר נתונים ברישומים שכן כל עוד לא הגיע אותו מודול לחדר הלם ולא חובר למוניטור – הקריאה הייתה – אפס, כפי שנרשם. ברישומי האחיות של המדדים, (בעמ' 27 למוצגי התובעת) מופיע סימן אפס וקו נטוי עליו שלטעמי מצביע על העדר נתון זה בכלל. שכן אחרת היה צריך להירשם אפס ממש ללא הקו הנטוי.

ב"כ התובעת מעלה בסיכומיה טענה לפיה הגרסה של הרופאה כי לא היה קפנוגרף בחדר בתחילה, היא גרסה שלא מופיעה ברישומים וגם לא נאמרה לוועדת תחקור האירוע. לכן לשיטתה זהו מצג שווא שהציגה הרופאה בפני פרופ' ברקנשטט.

כפי שציינתי לעיל עדויות שני עדים אלו עשו עלי רושם אמין. אך ברור הוא שאם המצב היה שבמוניטורים באותה תקופה במיון לא היה באופן מובנה מודול לקריאת 2ETCO, המרדימים ידעו זאת והיו ערים לכך ולא היה כל צורך לרשום את זה בגיליון הטיפול וגם לא לדווח על זה לוועדת תחקור האירוע, כי חזקה שגם אלו ידעו על כך.

מתוך אותו נתון לפיו לא היה מודול זה בחדר הלם בתחילת הטיפול במנוח, לא ניתן לדעתי לקבל את טענתה של ב"כ התובעת כי הרופאה המרדימה לא נכחה כל העת ליד המנוח שכן אחרת הייתה רואה שמדד ה- 2ETCO מראה - אפס.

שהרי אם אין את המודול במוניטור ברור שהוא מראה אפס. לא כי זה המדד שנקרא אלא זה הסימן להעדר קריאה בשל העדר הפונקציה הזו באותו הזמן במוניטור.

השאלה שעולה במקרה זה היא האם הייתה התרשלות בעצם המצב שבו החלו לטפל במנוח מבלי שבדקו שהמוניטור כולל את אותו מודול לבדיקת 2ETCO.

ראשית, ייאמר שחרף כל טיעוניה של ב"כ התובעת בסיכומיה, טענה זו לא עלתה.

שנית, גם לגופה לאחר ששבתי ועברתי על העובדות, מצאתי כי לא ניתן לראות בסיטואציה זו התרשלות מצד בית החולים ואבהיר:

כבר קבעתי כי המנוח הגיע לבית החולים במצב קריטי ונדרש לטיפול מיידי.
הצוות שהוזעק אליו סבר לאחר בדיקתו כי יש להרדימו מיד. לשם כך הוזעקה הרופאה המרדימה שאף היא סברה כך.
לצורך הרדמה ניתנו למנוח תרופות מתאימות והוחל בביצוע אינטובציה.
עובדה שלא נסתרה היא שלא היה באותה תקופה בכל מוניטור במיון המודול הזה שקורא 2ETCO.

במצב דברים זה נדמה שלא היה מקום להמתין להגעת אותו מודול, אלא להתחיל לבצע את ההרדמה ואת האינטובציה . לכך יש להוסיף את שלמדתי מעדותו של פרופ' ברקנשטט וחוות דעתו של פרופ' עזרי, כי הבדיקות המקובלות לבחינה האם הטובוס במקום הנכון הן קודם כל התבוננות תוך כדי הכנסת הצינור, לאחר מכן שמיעת הריאות עם סטטוסקופ וכן התבוננות בחולה האם בית החזה עולה ויורד. כלומר גם בהעדר אותו מודול היו בידי הצוות הכלים הדרושים כדי לוודא שהאינטובציה נעשתה כהלכה והטובוס יושב בקנה ולא בוושט.

למול עדות זו על המצב הנתון באותה העת באשר למוניטורים, לא באה כל עדות סותרת ולכן ראיתי לקבלה ומכאן את הנפקויות הנלמדות ממנה.
על כן גם טענה זו לו הייתה נטענת דינה דחייה ומשמעה שלא ניתן להכיר כהתרשלות של הצוות ובית החולים בכך שלא היה בחדר מיד עם הגעת המנוח המודול שקורא את ערכי – 2 ETCO.

ובטרם סיום ראיתי להתייחס לטענה נוספת שהעלתה ב"כ התובעת והמומחה מטעמה באשר למקרה אחר מאוחר למקרה שבפניי שבו כשלה הרופאה המרדימה בעת מתן מנת דם לחולה בחדר ניתוח.

איני סבורה כי ניתן ללמוד מהמקרה האחד האחר, למקרה שבפניי. כל עובדות המקרה שם לא נדונו בפניי וכל שהובא היא החלטת כב' השופט (בדימוס) סטרשנוב ,שדן במקרה במסגרת קובלנה שהוגשה נגד הרופאה ונדרש לפסוק את עונשה והעמידו על 3 חודשי התליית רישיון, הגם שוועדת המשמעת המליצה על חודש אחד בלבד.

הטענה לחסר ברישומים והעברת הנטל

ב"כ התובעת טוענת כי יש להעביר את הנטל בשל חסר ברישומים, כפי שפורט לעיל.

ראשית ייאמר כי עיקר העדרם של הרישומים הרלוונטי למקרה הוא העדר הרישום של ערכי ה – 2 ETCO. בעניין זה הכרעתי כי עד שלב מסוים לא ניתן היה לקרוא את הערכים האלו ומכאן שאין חסר ברישומים.

שנית, באשר לאותם דברים שהוסיפה הרופאה בעת שהתייצבה בפני וועדת תחקור האירוע, הרי שחלקם כל כך ברורים מעליהם שברי שאינם נרשמים (כמו בדיקה בסטטוסקופ או בחינה של מיתרי הקול לאחר הכנסת הטובוס ואפילו בחינה של בית החזה שעולה ויורד.

לגבי העדר רישום מדויק של המועדים אין לי אלא להפנות לדבריו של כב' השופט הנדל בע"א 2402/11 יורשי המנוח כנאענה ראפע ז"ל נ' קופת חולים לאומית סניף עראבה ואח', מיום 12.5.13:

"חרף חיוניות ניהולה התקין של רשומה רפואית, אין בכל פגם ברישום להוביל לקביעה של התרשלות מטעם הרופא המטפל. עלינו לזכור כי אין אנו עוסקים בהפרת החובה הקיימת לניהול רשומה רפואית כשלעצמה. ואולם הפסיקה הכירה בכך שמקום בו הניזוק אינו יכול להוכיח את הרשלנות עקב רשומה רפואית שנוהלה באופן לקוי על ידי הנתבע, ניתן יהיה להעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבע מכוח הדוקטרינה של נזק ראייתי. לשון אחרת עסקינן בערעור בדבר תביעת רשלנות. במקרים כגון דא הדין מחייב הוכחת נזק. כמו כן, חייב להיות קשר סיבתי בין הנזק הראייתי לבין העדר היכולת מצד התובע להוכיח רכיב בעוולת הרשלנות (ראו: ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית [פורסם בנבו] (12.8.2010)). לכן, לא כל מקרה שבו נתגלו פגמים ברשומה הרפואית של הניזוק יצדיק את הורדת נטל השכנוע מכתפיו והעברתו אל כתפי הצד שמנגד. הליקוי ברישום, אם בחסר אם בסתירה שבו, צריך לגעת "ישירות בסלע המחלוקת" (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5), 35, בעמ' 45) בשאלה האם הנתבע התרשל אם לאו. היה והעדר הרישום מצוי מחוץ למתחם של הרשלנות המהותית שתביא לחובת הנתבע כי אז אין בכוחו להעלות או להוריד. הסיבה היא כי במצב המתואר כל אשר הוכיח התובע הוא התרשלות ברישום אך לא רשלנות כלפי הנזק של התובע. העדר רישום כשלעצמו אינו מוכיח רשלנות. צא ולמד כי העדר רישום כזה לא יכריע את הכף לטובת התובע בתביעת הרשלנות."

במקרה שבפניי אותם רישומים לא מדויקים הינם מחוץ למתחם הרשלנות הרפואית המהותית שנטענה. כך שאותה התרשלות ברישום מתחילה ונגמרת בו ואין בה כדי להשליך על עצם הטיפול שקיבל המנוח מהצוות בבית החולים ובראשו הרופאה המרדימה.

סיכום דיון בשאלת האחריות

ראיתי לדחות את טענת התובעת כי הופרה חובת היידוע וקבלת הסכמה מדעת להרדמתו של המנוח .

ראיתי לקבוע כי התובעת כשלה בהוכחת טענתה כי הצוות בבית החולים הפר את חובת הזהירות שהוא חב למנוח , שכן לא התרשל כלפי המנוח באופן שבו טיפל בו עם הגעתו לחדר המיון.

כאמור גם לא מצאתי כי הוכחה התרשלות בעצם העדרו של המודול שקורא את ערכי ה – 2 ETCO מיד עם הגיע המנוח לחדר המיון.

משכך ניתן היה לסיים את הדיון. אלא שמצאתי להתייחס גם לשאלת סיכוייו של המנוח לשרוד את פגיעתו וכן לשאלת גובה הנזק, אם כי בקיצור.

סיכויי המנוח לשרוד ותוחלת החיים

מטעמה של התובעת הובאה חוות דעתו של פרופ' דן מלר שניתנה לאחר שהנתבעות הגישו חוות דעת מטעמן של ד"ר ירון בר-לביא.

חוות דעת ד"ר ירון בר-לביא

ד"ר בר-לביא משמש כמנהל המחלקה ויו"ר האגף לטיפול נמרץ כללי במרכז הרפואי רמב"ם.

בחוות דעתו הוא מציין כי המדדים המשמשים לניבוי סיכויי הישרדות ותמותה אצל נפגעי כוויות, על פי הספרות, הם אלה:

נתוני החולה הבסיסיים כמו גיל ומחלות רקע;
מידע הקשור באירוע עצמו האם השריפה הייתה במקום פתוח או סגור, מה הכיל העשן מבחינה כימית, מה היה משך החשיפה לאש והעשן ומהו החומר הדליק העיקרי;
שטח הכוויה – כמה אחוזים משטח הגוף ומה עומקה ומיקומה;
משך הזמן שחלף מאז האירוע ועד הגעה לטיפול;
מצב החולה בעת קבלתו לבית החולים מבחינת מצב ההכרה, נשימה, מאזן נוזלים, פגיעה באיברים חיוניים כמו ריאות, כבד, כליות ולב;
תוצאות בדיקות הדם בעת הקבלה - היינו האם יש עדות להרעלת גזי שריפה כמו חד תחמוצת הפחמן או ציאניד.

בהמשך חוות הדעת מביא ד"ר בר-לביא את אופן חישוב סיכויי השרידה.

מדד BAUX הוא מדד שסוכם את גיל הנפגע, שטח הכוויות ורמת הפגיעה בדרכי הנשימה.

כל מערכת חיונית שפגועה מוסיפה 25% לסיכון התמותה. כך למשל כאשר יש אי ספיקה כלייתית חריפה ואי ספיקת כבד חריפה, כל מערכת כזו מוסיפה 25% לסיכון. לאלה יש להוסיף את המדד הפרוגנוסטי של רמת לקטט בדם, שמעידה על מידת הפגיעה בזרימת הדם לאיברים והמטבוליזם הכללי בגוף. במקרה של המנוח רמת הלקטט שנמצאה בדמו בשיעור של 114 מלמדת לבדה על סיכוי להישרדות של הרבה פחות מ – 10%.

ד"ר בר-לביא מביא בחשבון שטח כוויות של 45%, נתון שהוא בין 40% כפי שנכתב במיון עם הגעת המנוח לבית החולים, לבין 50% כפי שנכתב בדו"ח מד"א שפינה את המנוח לשם.

ואכן כשהוא סוכם את גילו של המנוח + שטח הכוויות+ שאיפת עשן ופגיעה בדרכי האוויר הוא מגיע למדד BAUX מתוקנן של 109.

לכך הוא מוסיף 25% בגין אי ספיקה כלייתית חריפה ו- 25% אי ספיקת כבד חריפה ובתוספת רמת לקטט גבוהה פי 6 מהנורמה וחמצת מטבולית ומגיע למסקנה כי סיכון התמותה שבו היה מצוי המנוח עם הגיעו לבית החולים עמד על 90% ויותר.

חוות דעתו של פרופ' דן מלר

פרופ' דן מלר הוא מומחה בתחום הכירורגיה הפלסטית והיה מנהל מחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות בבית חולים סורוקה במשך שנים.

בחוות דעתו מתייחס פרופ' מלר לשלוש נקודות שלדעתו שגה בהן ד"ר בר-לביא בחוות דעתו.

הראשונה עניינה היקף הכוויות –

בעניין זה קובע פרופ' מלר בחוות דעתו כי יש להבחין בין הפגיעה כתוצאה מהכוויות לבין הפגיעה כתוצאה משאיפת העשן. זאת מאחר ולכל אחת מהן קיימים סיכונים לשלמות הגוף ואף למוות ולכל אחת טיפולים ספציפיים שונים.

שאיפת עשן - היא פגיעה בדרכי האוויר והטיפול המקצועי בה נתון בידי צוות טיפול נמרץ והרדמה. תחום זה אינו בתחום מומחיותו.

כוויה מאש - היא נזק לעור ולעיתים אף מעבר לו והטיפול המקצועי בה נתון תחילה במשולב לצוותי טיפול נמרץ וכירורגיה פלסטית ובשלב השני שהוא השלב הכירורגי והסיעודי נתון הטיפול לצוות הכירורגיה הפלסטית.

השנייה - נוגעת לחישוב היקף הכוויות . הוא מציין שמזה שנים רבות שהשיטה למדידת היקף הכוויות בגופו של אדם היא "שיטת ה-9" והכוונה שאת גופו של האדם מחלקים ל – 11 אזורים ומייחסים לכל אזור 9.

פרופ' מלר יוצא נגד קביעתו של ד"ר בר-לביא כי היקף הכוויות עמד על – 45% וזאת מאחר והערכת חומרת הכוויה נקבעת בעיקר על פי שני מדדים: עומק ושטח. לטעמו, אין לקבל את הנתון שנרשם בדו"ח מד"א כנתון בדוק ומקצועי אלא כהערכה. נכון יותר להסתמך על הרישום של גודל הכוויות ועומקן (דרגתן) כפי שנכתבו על ידי הכירורג הפלסטי, ד"ר ערן מילט, שטיפל במנוח עם הגעתו לבית החולים. על פי הרישומים בבית החולים סך כל שטחן של הכוויות עומד על 40% ומתוכן 37% כוויות עמוקות.

השלישית- נוגעת לקביעה של ד"ר בר-לביא כי על פי מדד BAUX, סיכון התמותה של המנוח עמד על למעלה מ- 90% . פרופ' מלר טוען כי התנסחותו זו של ד"ר בר-לביא משמע מוות בטוח אך האמנם זה בטוח? ומשיב על כך בשלילה , שכן גם אם סטטיסטית זהו הביטוי הרי שבמציאות ועל פי הניסיון הקליני מוות נקבע רק לאחר שקרה , ולא קודם לכך.

פרופ' מלר מפנה למאמר שדן בהסתברות למוות במקרים של נפגעים בגילאים שבין 41-50 ששטח הכוויה שלהם הוא 31-40% וסבלו גם משאיפת עשן והחישוב מביא להסתברות של 35% מוות סך הכול (בתוך נתון זה 6% בלבד מחושבים בגין הכוויות).

הוא מציין כי לצד מדד BAUX ישנם גם מדדים אחרים כמו מדד CHARISON אך גם הם סטטיסטיים בלבד. הוא קובע : "ברפואה הפעילה בשטח קובע המעשה הרפואי, וכל עוד הפצוע חי קיים סיכוי להצלתו, ויש להילחם על כך בכל אמצעי ודרך אפשריים."

והוא מוסיף: "דיון תיאורטי בנושא ההסתברות התיאורטית למותו של אדם כתוצאה מכוויה, בה מעורבים גורמים רפואיים שונים, הוא לגיטימי במסגרת הרצאה מדעית, כתיבת מאמר מדעי או פרק בספר רפואי, אבל לא כשמדובר במותו של אדם מסוים, באירוע מסוים, בוודאי לא לאחר שהמוות אירע." (הציטוטים מעמ' 5 לחוות הדעת).

בעניין זה הוא מציין כי מניסיונו הקליני ארוך השנים גם נפגעים עם כוויות בשיעור שמעל 40% ועד 80% שרדו. לכן גם אם בין חברי הצוות המטפל זוהו הסכנות לחיי המטופל, אף פעם לא קבעו כי סיכויי התמותה הם 90% ויותר ולא ביססו את הטיפול על נתון סטטיסטי לשרידות.

פרופ' מלר טוען כי אסור לרופא מטפל לגשת אל חולה בגישה פטליסטית כי סיכויי השרידה שלו נמוכים ולכן אין טעם להמשיך לטפל בו. המאמץ להציל את חייו של אדם שנכווה או נפגע בדרך אחרת – היא ערך עליון וזאת ללא שום קשר לחומרת מצבו.

פרופ' מלר מוסיף כי על פי חוות הדעת של ד"ר אלדור מטעם התביעה הסיבה למותו של המנוח הייתה אינטובציה לוושט ולא לקנה. לטעות זו בין אם קרתה ובין אם לאו - אין קשר לחומרת הכוויות שמהן סבל המנוח.

בכירורגיה המודרנית סיכויי ההישרדות של אדם בוגר ובריא שסובל מכוויות ששטחן 40% משטח גופו הם גבוהים בשל הגישה הטיפולית כירורגית המקובלת כיום של כריתת העור הכווי והשתלה מידית של עור שלא נפגע.

מסקנתו היא כי הכוויות לא יכלו להיות הגורם למות המנוח אלא המעשה השגוי שנעשה.

דיון

מקובלת עלי קביעתו של פרופ' מלר כי המנוח נמצא עם שטח כוויות של 40% ומתוכן שטח הכוויות העמוקות עמד על 37%. כך על פי הכתוב מפי הגורם בתחום הכירורגיה הפלסטית שטיפל במנוח עם הגיעו לבית החולים. חזקה עליו שהבדיקה אז הייתה יותר מקצועית ומדויקת מזו שנעשתה בשטח על ידי אנשי מד"א.

אלא שלמקרא חוות הדעת של פרופ' מלר וד"ר בר-לביא, כמו גם חקירתם בפניי, עולה כי אין מדובר בשתי חוות דעת מאותו תחום התמחות. לכל אחד מן המומחים מומחיות נ אחרת דרשת לטיפול במנוח במצב עמו הגיע לבית החולים.

בצדק הבחין פרופ' מלר בין השפעות הפגיעה בשל הכוויות לבין השפעות הפגיעה כתוצאה משאיפת עשן. שתיהן עשויות להיות בעלות משמעות, אך מדובר בתחומים שונים ברפואה שמומחים שונים אחראים עליהם ומטפלים בהם.

ד"ר בר-לביא הביא את מדד BAUX כמדד לבחינת סיכויי התמותה הסטטיסטיים ופרופ' מלר לא מתכחש לקיומו או להיותו מדד מקובל, אלא לכך שבמחקר אחר נמצא שהמדד הזה אינו מדויק.

פרופ' מלר, ברוב הגינותו , גם ציין שלשאלה באשר לסיכון של המנוח למוות כתוצאה מהשפעת שאיפת העשן – אינו יכול להשיב, שכן הדבר אינו בתחום מומחיותו.

חוות דעתו מתייחסת לסיכון התמותה של המנוח כתוצאה מן הכוויות, כהסתברות בלבד ומצא שהסיכון עומד 6% בלבד.

לעומתו, הכניס ד"ר בר-לביא מספר נתונים נוספים, לבד מאחוז הכוויות ודרגתן, לתוך אותה נוסחה שהביאה אותו לתוצאה. עיקרם של הנתונים הנוספים נובע ממצבו המטבולי של המנוח שהינו בתחום מומחיות מומחה זה.

בחוות דעתו כמו גם בעדותו, נדמה היה שפרופ' מלר יוצא נגד הניסיון של המומחה ואנשי הנתבעות לטעון לעניין הסיכויים של המנוח לשרוד, נוכח מצבו בעת הגיעו לבית החולים. אלא שברי שגם מצד גורמים אלה מדובר בניסיון ללמוד מתוך הידוע בספרות, שנסמכת על מחקרים, וכמובן שמדובר בהערכה שנסמכת על נתונים סטטיסטיים.

אין בכך כדי ללמד שבעת הגיעו של המנוח לבית החולים לא הייתה כוונת הצוות להצילו ולתת לו את הטיפול המיטבי. בעת שהמנוח הגיע לבית החולים החלו בו בטיפול מנהל מערך הטראומה במיון ד"ר סימון ז"ל, נקראו למיטתו כירורג וכירורג פלסטי והוזעקה מרדימה. הוחל בטיפול מידי לאחר התייעצות של אותם גורמים.

המקום היחיד שבו עלתה שאלת סוג הטיפול שנכון היה לתת למנוח, היה לאחר האירוע הלבבי הברדיקרדיה והאסיסטולה, כאשר כבר היה במצב קשה, מבחינת תפקוד איברים חיוניים, עם פגיעה מוחית, והועבר לטיפול במחלקת כוויות. שם, על פי עדות פרופ' חייק, החליטו לא להתחיל בטיפולים כירורגיים מחשש תחילה כי המנוח במצבו לא יעמוד בהם ולאחר מכן מכיוון שהייתה הערכה שהוא במוות מוחי (ראו עדות פרופ' חייק בעמ' 22 לפרוטוקול ובתצהירו סעיפים 14-15).

בחקירתו הנגדית הסכים פרופ' מלר שלבד מהנתון של היקף שטחן של הכוויות ועומקן יש להביא בחשבון גם נתונים נוספים, כאשר מבקשים להתייחס לתוחלת החיים (ראו עדותו בעמ' 14 לפרוטוקול). כלומר גם אם אצא מנקודת המוצא של פרופ' מלר שכוויות עמוקות בשיעור של כ – 40% לא היו אמורות להביא למותו של אדם, גם אז עלי לבחון גם את הנתונים האחרים ולשקלל את כל אותם מרכיבים, בבואי לשקול מה היו סיכויי המנוח לשרוד.

למול עדותו של ד"ר בר-לביא על אותם נתונים נוספים - לא באה עדות סותרת. גם ד"ר אלדור לא סבר שפגיעת המנוח הייתה קלה ולא התייחס אחרת לנתונים שמצויים בגיליון הרפואי. ראיתי לקבל את קביעת ד"ר בר-לביא כי מצבו של המנוח כשהגיע לבית החולים היה קשה. זאת בשל הפגיעה באיברי הנשימה והחשש לחנק אם לא יורדם ויונשם וכן בשל משך הזמן הרב שעבר מאז הפגיעה ועד קבלת הטיפול הראשוני - כ – 6.5 שעות, דבר שהביא לפגיעה באיברים חיוניים כמו כליות וכבד. רמת לקטט גבוהה פי 6 מלמדת על פגיעה קשה גם באיברים אחרים. לצד אלה לא ניתן להתעלם מפגיעה בריאות בשל שאיפת העשן.

אם מוסיפים לאותם נתונים בעייתיים גם את הסיכון ולו הקטן הנובע מהכוויות (כמו זיהומים או ניתוחים שאינם מצליחים בשל סיכוני הרדמה), כי אז בהכרח מגיעים לתוצאה שבפני המנוח עמדה דרך ארוכה ולא כל כך מובטחת לשרוד את הפגיעה.

אם אני נדרשת לכמת את הסיכון לתמותה הרי שהייתי מעמידה אותו על 70% בהביאי בחשבון שהמנוח היה בריא וללא מחלות רקע, זולת יתר לחץ דם קל ועישון של שנים . כך גם החישוב של ד"ר בר-לביא הביא בחשבון 45% כוויות שלא מצאתי לאשר שכן מצאתי לקבוע כי סה"כ הכוויות עמד על 40% ומתוכן רק 37% היו עמוקות.

ברור שגם קביעה זו נסמכת על סטטיסטיקה על כל המשתמע מכך, שכן שאין דרך ללמוד ולהעריך מקרה פרטני אלא מהסטטיסטיקה הידועה והמוכרת.

שיעור הנזק

המנוח היה בן 49 במותו. הוא לא היה בעל מקצוע מוגדר. האירוע התרחש לאחר שפוטר בנסיבות שהוא הגדירן "עשה בעבודה דברים לא מקובלים". באמתחתו לא היה מכתב המלצה ממקום העבודה, הגם שעבד בו למעלה מ – 10 שנים . בגיל כזה, ומבלי שיש לו מקצוע ברור ומוכר, קיים קושי ממילא למצוא עבודה. בוודאי שהקושי היה מתעצם בשל העובדה שלמנוח לא היה מכתב המלצה להציג. עובדה זו הייתה מרתיעה רבים מלהעסיקו.

לצד עובדה זו לא ניתן להתעלם גם מן העובדה שאת הפגיעה עצמה גרם המנוח לעצמו. היינו, שגם אם היה שורד את הטיפולים ועובר ניתוחים פלסטיים ושיקום, מדובר על שנה עד שנתיים בטרם יכול היה לחשוב לחזור לשוק העבודה (ראו לעניין זה עדותו של פרופ' מלר בעמ' 15 לפרוטוקול). הטיפולים הללו הם קשים. שהייה בחליפת לחץ וניתוחים של השתלת עור ממקום תורם בריא למקומות הפגועים, מביאים איתם כאבים נוראיים ושימוש בתרופות חזקות לשיכוך כאבים. זאת לפני שדיברנו על המצב הנפשי אליו נקלעים אנשים במצבים אלו.

למנוח היו כוויות בחלק העליון של גופו. לכך בוודאי הייתה השלכה על נכונות של מעסיקים לקבלו לעבודה עם קהל.

כל אלה מביאים בהכרח למסקנה שלמנוח היה קשה למצוא לו עיסוק אחרי הפגיעה ובוודאי ששכרו היה נמוך בהרבה מזה שהשתכר עובר לפיטוריו.

אני מוכנה להניח שאם היה המנוח שורד את האירועים הרפואיים והיה מבקש להמשיך ולחיות כי אז היה מצליח להשתכר פחות משכר המינימום במשק. זאת מאחר ולטעמי היה מתקשה בעבודה במשרה מלאה.

למול נתונים אלה, עומד הנתון של שכרה של התובעת שהיה גבוה משכרו של המנוח עוד עובר לאירועים נשוא התביעה. מכאן שאם היה המנוח מוצא עיסוק, הפער בין שכרו שלו במצבו לבין שכרה של אשתו היה עומד על יחס של כ – 1:4 (על פי סיכומי התובעת שכרה עמד על 19,757 ₪ ברוטו). במצב דברים זה ועל פי שיטת הידות, הפיצוי בראש נזק של הפסד בשנים האבודות הוא קטן ביותר אם בכלל.

בכל הנוגע לאובדן שירותי בעל – ברי שגם אם היה המנוח שורד, תקופה ארוכה היה נזקק בעצמו לעזרה רבה ואף לאחריה הייתה יכולתו לעזור מועטה בשל הפגיעה הנרחבת.

בכל הנוגע לכאב וסבל – אם המנוח היה שורד חייו היו מלווים בכאב וסבל בשל אירוע שהוא הביא על עצמו. לכן הייתי מניחה פיצוי בגין כאב וסבל בסך מופחת של 500,000 ₪.

הוצאות קבורה ומצבה - 10,000 ₪.

מכל סכום שיתקבל יש לנכות סיכויי הישרדות וכן תגמולי מל"ל - קצבאות שארים בהתאמה.

סוף דבר

מותו של המנוח הוא מקרה טרגי שהותיר את משפחתו בצער עמוק. יחד עם זאת מצאתי כי התובעת לא הצליחה להרים את הנטל להוכיח כי מותו של המנוח נגרם ממעשה או מחדל רשלני על ידי הצוות שטיפל בו בבית החולים. מכאן שלא הוכח קשר סיבתי בין התנהגות הצוות לבין מותו של המנוח.

ב"כ הנתבעים יעביר בקשה לפסיקת הוצאות עד ליום 27.10.20.

המזכירות תעביר העתק פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, כ"ו תשרי תשפ "א, 14 אוקטובר 2020, בהעדר הצדדים.