הדפסה

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו ת"א 18410-06-14

לפני
כבוד ה שופטת שלומית יעקובוביץ

התובע

אלכסנדר פוליאק
ע"י ב"כ עו"ד שי פויירינג

נגד

הנתבעת

שירותי בריאות כללית
ע"י ב"כ עו"ד דורון איצקוביץ

פסק דין

1. עסקינן בתביעה לפיצוי בגין נזק גוף, אשר נגרם לתובע, על פי הנטען, בעטיו של איחור באבחון מיאלופתיה צווארית, ממנה סובל, ובגינה נותח בחודש אפריל 2012 במרכז הרפואי העמק.

2. התובע יליד 1954, חולה סוכרת ופסוריאזיס, אובחן בחודש מרץ 2010 כסובל מנוירופתיה סוכרתית (להלן: "נוירופתיה") . בחודש אוגוסט 2010 היה מעורב בתאונת דרכים ובחודש מרץ 2012 אובחן כחולה במיאלופתיה צווארית (להלן: "מיאלופתיה", "המחלה", "תסמונת שדרתית").

3. על פי הנטען בכתב התביעה "מתחילת שנת 2010 ובמשך שנתיים תמימות חזר התובע והתלונן שוב ושוב בפני רופאת המשפחה, מומחים לנוירולוגיה, אורתופדיה וכירורגית כלי דם – על כאבים ברגליים, כאבי גב תחתון, חולשה ברגליים, קושי בהליכה וחוסר יציבות, נימול וכדומה. לקראת סוף שנת 2011 החל ... לחוש בנוסף לתלונות אלה גם רדימות ותחושת שריפה חזקה בידיים וברגליים...". תסמינים אלה "למן ההתחלה היו תסמינים של מיאלופתיה צווארית... שאכן אובחנה אצלו באיחור רב כעבור שנתיים, כשמצבו כבר היה בלתי הפיך " (סעיפים 5-7 לכתב התביעה) (ההדגשה במקור).

עוד נטען כי האיחור באבחון המחלה מקורו בהתנהלותם הרשלנית של הרופאים, שטיפלו בתובע לאורך השנים הרלוונטיות במסגרת הנתבעת - ש ירותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת"), אשר "לא העלו בשום שלב את האפשרות המתבקשת של מחלת חוט השדרה הצווארי ולא ביצעו את הבדיקות המתאימות על מנת לשלול אפשרות זו. תחת זאת התקבעו... על אבחנות שגויות, והחרו החזיקו... על אבחנה של נוירופתיה דיאבטית, על אף שהסוכרת של התובע הייתה מאוזנת ולמרות שהתסמינים הקליניים לא התאימו למחלה זו ולא נמצאה לה כל עדות בבדיקות הדמיה" (סעיפים 8-9 לכתב התביעה).

4. הנתבעת, בכתב הגנתה, הכחישה את המיוחס לה וטענה כי העניקה לתובע טיפול מקצועי ומיומן וכי נזקו "כולו או מרביתו" הינו תוצאת "תאונת דרכים שארעה לו ביום 24.8.10 ", ועל כן לאור עקרון ייחוד העילה מנוע הוא מלתבוע אותה.
לחילופין נטען "כי התובע יכול לתבוע את הנתבעת רק בגין הנזק לו הוא טוען שארע לו עד ליום קרות התאונה ולו בלבד באשר תאונת הדרכים הביאה לניתוק הקשר הסיבתי בין הנטען על ידי התובע ובין הנזק נשוא התביעה ובין הטיפול שניתן לתובע ע"י הנתבעת" (סעיפים 1, 3-4 לכתב ההגנה).

5. הצדדים חלוקים בשאלת החבות, כמו גם בשאלת גובה נזקו של התובע.
ראשון לכל אדרש לדיון ולהכרעה בשאלת החבות - הרשלנות הרפואית המיוחסת לנתבעת בכל הנוגע לאבחון המחלה והקשר הסיבתי שבין אותה רשלנות (ככל שתמצא כזו) לבין מצבו הרפואי-נזקו הנטען.

שאלת החבות

6. שאלת החבות מערבת מחלוקות עובדתיות הנוגעות למהלך הטיפול בתובע ומחלוקות בעניינים שברפואה, במומחיות.
בעוד שלצורך הכרעה במחלוקות העובדתיות אדרש לבחינת עדותם של התובע, הרופאים המטפלים בנתבעת והרשומה הרפואית מזמן אמת, הרי שהמחלוקות שברפואה נטועות במשנה רפואית שונה שהוצגה בחוות הדעת הרפואיות, אשר הוגשו מטעמם של הצדדים, חוות דעתו של פרופ' (אמריטוס ארה"ב) דוד מנדס (כירורג אורתופד) מטעם התובע וחוות הדעת שערך פרופ' נתן בורנשטיין (נוירולוג) מטעם הנתבעת.

חוות הדעת הרפואיות

7. התובע תמך את תביעתו בחוות דעתו של פרופ' מנדס מיום 13.5.2014 (ת/2).
בחוות הדעת המחזיקה עשרים עמודים סקר המומחה את הרשומה הרפואית של התובע אצל הנתבעת ובמוסדות רפואיים אחרים בהם טופל בין התאריכים 13.1.2010 ועד ליום 8.2013 (עמ' 3-11 לחוות הדעת), פרט אנמנזה שקיבל מהתובע, באמצעות בתו ("תאור האירוע (על פי תרגום של בתו)" עמ' 12 לחוות הדעת) וכן את ממצאי בדיקתו הקלינית (עמ' 13-14 לחוות הדעת) וממצאי בדיקות הדמיה (עמ' 14 לחוות הדעת).
עוד ובנוסף הקדיש פרק עיוני, מעין "מורה נבוכים" למיאלופתיה - "אנטומיה, מהלך טבעי, אבחון, טיפול ופרוגנוזה (עמ' 16-17 לחוות הדעת), אותו סמך על ספרות מקצועית.

7.1 על יסוד כל אלה קבע המומחה כי "כבר בשנת 2010 היו תלונותיו החוזרות" של התובע "מחשידות ל- ' upper motor neuron lesion' והיו אמורות להדליק נורה אדומה של חובת זהירות אצל כל אחד מרופאיו בשירותי בריאות כללית ..." אלא שחלקם "היו לכודים בקונצפט שגוי של נוירופתיה דיאבטית ... לא הפנימו שתלונות של רדימות ותחושת שריפה בפות הידיים (20.11.11...) מחייבות שלילת פתולוגיה צווארית בטרם שייוחסו לנוירופתיה דיאבטית" וחלקם האחר "היו לכודים בקוצפט שגוי של וואסקולופתיה למרות שלא הודגמה הפרעה בכלי דם קטנים בכפות הרגליים (18.7.10 ...) ולא בכלי דם גדולים (16.3.10 ...)". כך, גם "לא הפנימו שחוסר יציבות (26.8.10 ...), שחולשה ברגליים וקושי בהליכה (5.6.11 ...), שתלונות חוזרות של כאבי גב תחתון ללא כל סימנים קלינים מתאימים וללא עדות מתאימה בהדמיה (18.1.11 ...) מחשידות ומחייבות עיבוד אפשרות של בעיה בעמוד שדרה צווארי (נספח 1000)" (מתוך עמ' 2 לחוות הדעת), דבר אשר לא נעשה ומכאן התרשלותם שהביאה לידי איחור בן שנתיים ימים באבחון המחלה.

7.2 את עיקר ההתרשלות מצא המומחה "בביצועיו ומחדליו" של הנוירולוג המטפל, ד"ר עזיז מזאריב, אשר בדק את התובע לראשונה ביום 13.4.2010 ועד ליום 22.3.2012 לא אבחן את המחל ה, חרף התדרדרות במצבו של התובע - החמרה בתלונותיו, בגינה פקד את מרפאתו מספר פעמים -
"בתיעוד של בדיקות חוזרות של רופאיו האורתופדים בולטים מחדלים של אי ביצוע בדיקות נוירולוגיות של הגפיים העליונות ואי ביצוע בדיקת החזרים פתולוגיים בגפיים עליונות (נספחים 2ב', 9, 11, 15). הנוירולוג שעקב אחרי מר פוליאק מאז 13.4.2010 (נספח 2ב) לא הפנים את ההדרדרות המתמדת בכאביו, בתפקודו וביכולתו המוטורית והתחושתית. הוא תיעד שוב ושוב את אותן תלונות וממצאים קלינים והדמייתיים שלהערכתו נגעו לעמוד שדרה מותני וטיפל עם תרופות לכאבים נוירופתים במינון גבוה... הוא שגה כשאבחן את התלונות כנוירופתיה דיאבטית, התעלם מהממצאים הניווניים בצילומי עמוד שדרה צווארי, לא הפנים את ממצאי האמג בכפות הידיים, לא ביצע בדיקה נוירולוגית בסיסית קפדנית של הגפיים העליונות ושגה בצורה חמורה בהבנה של הסימפטומטולוגיה שאפינית גם למחלת עמוד השדרה הצווארי. במשך שבעה חודשי מעקב של החרפה במצבו ... רק בבדיקתו האחרונה ב- 22.3.12 תיעד ממצאים חמורים מאוד של שיתוק שפגע בארבע הגפיים ..., ואשר לא התייחס אליהם קודם לכן למרות שהתפתחו תוך כדי המעקב הממושך שלו. באיחור רב וקריטי הוא הפנה אז את מר פוליאק לבדיקות CT של המוח ועמוד שדרה צווארי. באותו יום 22.3.12 בגלל ההדרדרות המתמדת ללא הסבר וטפול סביר, פנה מר פוליאק ביזמתו להתייעצות פרטית עם רופאה נוירולוגית ד"ר בלוך אירנה. בדיקתה היסודית הדגימה מיד את מצבו החמור של מר פוליאק ... באבחנה של שלב מתקדם של מיאלופתיה, משנית למחלה ניוונית של עמוד השדרה הצווארי..."
(עמ' 2 לחוות הדעת)

7.3 על יסוד ממצאי הבדיקה הקלינית העמיד המומחה את נכותו הרפואית של התובע על 100% לפי סעיף 29(3)(ג) – קוודרופלגיה בדרגה קשה.

8. המומחה נדרש על ידי הנתבעת לחקירה והעיד לפניי באריכות.
בפתח חקירתו אישר המומחה כי לא קבע בחוות דעתו מהו המועד בו לשיטתו "היה צריך לאבחן" את המחלה אצל התובע, כך גם לא את המועד בו "היה צריך לנתח" את התובע ועוד יותר מכך "מה היתה הפרוגנוזה" במידה והתובע היה מטופל כנדרש.
לשאלת ב"כ הנתבעת מדוע נהג כך מצא להשיב - "אני מצפה שתשאל אותי" ומשעומת עם האפשרות שכלל לא ישאל בעניינים אלה הוסיף והשיב "זה מה שהייתי משאיר כחוות דעת" (עמ' 18 ל פרוטוקול הדיון).

8.1 בהינתן ליבת חוות הדעת וקביעת המומחה לפיה הרופאים המטפלים בתובע היו שבויים באבחנה של נוירופתיה, כך שכלל לא מצאו לבחון כנדרש וכמתחייב בנסיבות את תלונותיו על דרך "אבחנה מבדלת", נדרש הוא לשאלה אם קיים דמיון בין התסמינים האופייניים לנוירופתיה לאלה האופייניים למיאלופתיה והשיב בחיוב "לגבי הרגליים" ובשלילה "לגבי הידיים" (עמ' 23-24 לפרוטוקול הדיון).
באשר לתלונות הנוגעות לגפיים התחתונות, הרגליים אישר בעדותו כי בבדיקה מיום 5.6.2011 התלונן התובע לראשונה על "חולשה ברגליים וקושי בהליכה", תלונות ספציפיות למיאלופתיה להבדיל מנוירופתיה וכי בחודש נובמבר 2011 הופיעה ותועדה לראשונה תלונה ביחס לגפיים העליונות, לידיים -
"כב' השופטת: הסימנים שאדוני מונה בפסקה הרביעית בעמ' 17, שאופייניים לגפיים התחתונות, כמו איבוד שיווי משקל, תחושת כבדות ברגליים, הפרעה בהליכה, הליכה ספסטית, תחושת שרירים, ירידה בתחושה, ליקוי בתפקוד שלפוחית השתן במקרים יותר חמורים, מתי אדוני מוצא את אלה על ציר הזמן אצל התובע?
ת. 5.6.2011.
כב' השופטת: וב-5.6.2011 אדוני חושב שאי אפשר, בתסמינים הספציפיים האלה, של גפיים תחתונות, לראות כקשורים למחלה הסכרתית?
ת. כבר לא. כבר לא כי מצוין פה בצורה מאוד ברורה, "חולשה ברגליים וקושי בהליכה"
(עמ' 45-46 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

"כב' השופטת: אדוני, בחוות הדעת, בפסקה השלישית בעמוד 17, מתייחס לסימנים האופייניים בתחילת התסמונת של הגפיים העליונות. הוא מונה את הליקוי בביצוע פעולות עדינות כמו שימוש בכלי אכילה, טיפול בכפתורים, עד התקדמות לחולשת שרירים וליקוי בתפקוד גס יותר. אני שואלת את אדוני, אצל התובע הספציפי שבעניינו אנחנו דנים היום, מתי הגיעו או מתי דווח על ידו או מתי הוא התלונן על כל אותם תסמינים שאדוני מצא לציין שהם אופייניים לתחילת התסמונת של הגפיים העליונות.
ת. נכון. אצלו התסמונת התחילה בגפיים התחתונות, לא העליונות,
כב' השופטת: ואני שואלת את אדוני, על ציר הזמן, לפי הרשומה הרפואית, מתי התסמינים האלה הופיעו? אם אני לא יכולה לקבל תשובה בדוקה מאדוני, רק יהיה כן ויאמר "אני לא יכול לומר".
...
ת. ב-20 בנובמבר.
כב' השופטת: 2011?
ת. 2011"
(עמ' 43-44 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

8.2 במועדי הופעת התלונות האמורות - 5.6.2011 ביחס לגפיים התחתונות ו נובמבר 2011 ביחס לגפיים העליונות – מצא המומחה, כעדותו, להציב "דגלי אזהרה" המחייבים תשומת לב, באשר תלונותיו של התובע באותם זמנים מלמדות לעמדתו על החמרה ויש בהן "יותר מאשר נוירופתיה דיאבטית" (עמ' 36 לפרוטוקול הדיון).

8.3 לשאלה באם המחלה - מיאלופתיה מתחילה בדרך כלל בתסמונת של הגפיים העליונות או התחתונות השיב המומחה "כך או כך" ולאחר שעומת עם האמור באתר האינטרנט שלו עצמו בעניין זה - "תחילת המחלה מתבטאת בדרך כלל בשינויים קלים בתפקוד הגפיים העליונות אבל לעתים תחילתה בגפיים התחתונות" "חולשה ברגליים וקושי בהליכה" - השיב "כך כתבתי" והוסיף "היום אני מאמין שזה כך או כך מכיוון שבינתיים יש לי גם מקרים שהתחילו בגפיים תחתונות" (עמ' 45-47 פרוטוקול הדיון).

8.4 בסיום חקירתו ועל מנת לסכם עדותו לפניי נשאל המומחה אם "נכון יהיה לומר שלשיטתו ... מחודש יוני 2011 יהיה נכון להתייחס לתלונות" של התובע "ולבחון אותן בראי תסמונת שדרתית ולא נוירופתיה סוכרתית" ועל כך השיב בחיוב –
"כב' השופטת: פרופ' מנדס, כדי שתהיה ברורה לי עד תום העדות של אדוני היום, שהיא קצת שונה מחוות הדעת, כשאנחנו על ציר זמן, יהיה נכון לומר שלשיטתו של אדוני, מחודש יוני 2011 יהיה נכון להתייחס לתלונות ולבחון אותן בראי תסמונת שדרתית ולא נוירופתיה סכרתית?
ת. כן. נכון"
(עמ' 47 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

9. הנתבעת השתיתה את הגנתה על שתי חוות דעת שערך פרופ' נתן בורנשטיין, מומחה בנוירולוגיה. הראשונה מיום 1.4.2015 (נ/1) והשנייה מיום 3.5.2015 (נ/2).

9.1 בחוות הדעת הראשונה תחת ראש הפרק "פרשת המקרה" גולל המומחה את פניותיו של התובע לרופאים בנתבעת במהלך התקופה הרלוונטית (2010-2012) ואת הטיפול לו זכה, כפי המתועד ברשומה הרפואית. על יסוד אלה קבע כי "תיאור תלונותיו" של התובע, כמו גם "הממצאים בבדיקות הקליניות ובבדיקה האלקטרומיוגרפית מתאימות, בראש ובראשונה, לאבחנה של נוירופתיה סוכרתית, דהיינו פגיעה במערכת העצבים ההיקפית, מחלה שכיחה מאוד בקרב חולי סוכרת" ו"כי בגין תלונות אלו הופנה ... להמשך בירור מקיף" (עמ' 6 ל- נ/1).

בהתייחס להתנהלותו של הנוירולוג, מי שאליו מצא פרופ' מנדס, המומחה מטעם התובע לכוון את עיקר טענותיו, הוסיף המומחה וקבע כי "לנוירולוג הסביר המעריך חולה עם תלונות תחושתיות ומוטוריות בארבע גפיים, רקע של סוכרת וממצאים קליניים בבדיקות עזר המצביעים על התמונה הקלינית השכיחה של נוירופתיה סוכרתית לא היתה סיבה או מקום להעלות חשד, באותו שלב, למחלה אחרת", מה גם ש" בניתוח בדיעבד של הרשומים הרפואיים לא ניתן להעריך בוודאות מתי המקור לתלונות הינו הנוירופתיה הסוכרתית ומתי התסמונת השדרתית, דהיינו לא ניתן להצביע בוודאות מתי הופיעו תסמינים המצביעים על לחץ על חוט השדרה הצווארי" (עמ' 7 ל- נ/1) (ההדגשה במקור).

9.2 לאור ממצאי הבדיקה הקלינית שערך לתובע, העמיד את נכותו על 30% מחצית הנכות לפי סעיף 29(3)(א) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 , זאת משלא התרשם "מחולשה מוטורית אלא בעיקר מהפרעות תחושתיות וסימנים פירמדלים" (עמ' 7-8 ל- נ/1).

9.3 בחוות הדעת השנייה, "חוות דעת משלימה", התמקד המומחה בחבלה שנחבל התובע בתאונת דרכים ביום 24.8.2010 - "צליפת שוט" - שלאחריה התלונן על כאבי צוואר וגב תחתון עם הקרנה לגפיים וקבע שבהעדר תלונות על כאבי צוואר וגב עובר לתאונה אינו יכול לשלול "כי קיים קשר בין המכה ספג ... ובין התפתחות מחלת חוט השדרה בה חלה" .

10. המומחה נחקר על קביעותיו ובעדותו עמד על השוני שבין נוירופתיה שמקורה בפגיעה במערכת העצבים הפריפרית ומיאלופתיה שמקורה בפגיעה בחוט השדרה, במערכת העצבים המרכזית, על הנובע ומשתמע מכך לעניין האבחנה -
"... מיאלופתיה, מילו זה חוט שדרה, לפגיעה בחוט השדרה, ולא משנה מה מקורה, ... יש תסמינים ובדיקה נוירולוגית קלאסית למה שאנחנו קוראים פגיעה מרכזית. זה חוט השדרה, הוא חלק ממערכת העצבים המרכזית. ... הבדיקה של נוירופתיה פריפרית היא שונה לחלוטין. התלונות הן שונות לחלוטין, ולכן כשנוירולוג בודק, שומע תלונות שריפות בכפות הידיים עם קיצוצים (צ"ל: "עקצוצים" - ש.י.) , לא משנה, אפילו חולשה, החולשה יכולה להיות פריפרית. סוכרת פוגעת בעיקר בעצבים הפריפריים, ואז יש את התלונות. בבדיקה יכול להיות חולשה ויכול להיות שלא. יש ירידה בהחזרים, בניגוד לפגיעה במילון שיש ערנות החזרים. יש מה שנקרא החזרים פתולוגים שזה נקרא בשפה שלנו בבינסקי, שזה פגיעה במערכת העצבים המרכזית, בניגוד למערכת העצבים הפריפרית שאין בבנינסקי. יש לפעמים, אם יש מילון, יש פלס תחושתי, הפרעה בתחושה מסוימת מאוד, זה לא הפרעה בתחושה של נוירופתיה סוכרתית פריפרית...
אבחנה מבדלת לנוירולוג, ככה לימדו אותי, ככה אני מלמד, היא בין פגיעה במערכת העצבים המרכזית, לבין פגיעה במערכת העצבים הפריפרית"
(עמ' 66-67 לפרוטוקול הדיון)

10.1 על רקע השוני האמור, שב המומחה והתייחס בעדותו לטיפול לו זכה התובע על ידי הנוירולוג, ד"ר מזאריב, אותו מצא הולם לתלונותיו ולממצאי הבדיקה הגופנית בכל זמן נתון, עליהם למד מתוך הרשומה הרפואית - "כל הבדיקות שנעשו במהלך התקופה של הבדיקות הנוירולוגיות היו של פגיעה במערכת העצבים הפריפרית" ורק, "בפעם האחרונה" שהתובע נבדק ביום 22.3.2012, הודגמה פגיעה במילון, "פתאום נמצא בבינסקי, ופתאום נמצאה ערנות החזרים, זה לא היה בפעמים הקודמות. זאת אומרת משהו השתנה, אבל לא היה צריך בכל מהלך השנים האלה שהוא נבדק לחשוב אפילו על פגיעה במערכת העצבים מרכזית, קרי מילון" (עמ' 67 לפרוטוקול הדיון ).

10.2 המומחה חידד בעדותו כי לעמדתו לא היה צורך ומקום להידרש לבדיקת הגפיים העליונות כל עוד תלונותיו של התובע התמקדו בכאבי גב תחתון וגפיים תחתונות -
"כב' השופטת: כיוון שאדוני אמר את זה עכשיו אז אני אשאל את אדוני עכשיו שאלה. באיזה שלב, אם בכלל היו צריכים לבדוק בדיקה קלינית או אחרת אתך הגפיים העליונות?
ת: מבחינת הבדיקה הנוירולוגית?
כב' השופטת: כן.
ת: ברגע שיש תלונה, הייתה תלונה על תחושה בכפות הרגליים.
עו"ד פויירינג: ידיים.
ת: ידיים סליחה. אני מעריך שהבדיקה הנוירולוגית שאומרת טונוס תקין, תחושה תקינה, והחזרים תקינים, כוללת גם גפיים עליונים.
כב' השופטת: במהלך הבירור של כל התלונות על כאבי גב, עמוד שדרה מותני, היה מקום לבדוק גפיים עליונות?
ת: לא.
כב' השופטת: אני שואלת את אדוני.
ת: לא לא, במכוון לא.
כב' השופטת: אני שואלת את אדוני רק כנוירולוג.
ת: במכוון לא.
...
ת: זה לא קשור, הידיים לא קשורות לכאב גב תחתון, או לתלונות על שריפה בכפות הרגליים"
(עמ' 102 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

10.3 עוד אישר בעדותו כי בעוד ש"חוסר יציבות יכולה להיות בגלל" נוירופתיה, "נפילות זה כבר שינוי דרמטי יחסית" (עמ' 112 לפרוטוקול הדיון) אלא שעל פי הרשומה הרפואית התובע לא הת לונן על "נפילות" בפני הנוירולוג ד"ר מזאריב ואף לא בפני רופאת המשפחה (ראו דברי ב"כ התובע בעמ' 119 לפרוטוקול הדיון). לו "ד"ר מזריב היה שומע באוזניו נפילות, אין ... ספק שהוא היה מסתכל על הדברים בצורה אחרת" (עמ' 112 לפרוטוקול הדיון).

11. לצד חוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים הונחה לפניי חוות דעתו של פרופ' יצחק שקד, אשר מונה כמומחה מטעם בית המשפט (ראו החלטת כב' השופטת ד. גנות מיום 26.5.2015) לחוות דעתו בשאלה "האם תאונת הדרכים" מיום 24.8.2010, בה נחב ל התובע בצווארו - " נגרמה לו חבלה צווארית עם משיכת יתר של הצוואר לפנים ולאחור" - " החמירה או החישה את מחלתו (מיאלופתיה - ש.י.) ... אם לאו".
בחוות הדעת מיום 22.7.2015 (נספח 5 למוצגי הנתבעת) קבע המומחה כי "בהעדר ראיות קליניות לפגיעה בחוט השדרה עצמו, הטיעון כי התאונה החמירה או החישה את "מחלתו" הינה השערה בלבד בבחינת מה שבא אחרי בא בגלל ... המהלך והארועים לאחר התאונה שוללים למעשה אפשרות זו בסבירות גבוהה מאוד".
עוד הוסיף וקבע כי הסתמנותה הברורה" של המחלה "החלה ככל הנראה בחודש אוקטובר 2011", שאז לדברי התובע "החלו הפרעות תחושה משמעותיות בכפות הרגליים, חולשה בידיים, נעשה בלתי יציב עם נפילות חוזרות".
פרופ' שקד לא נדרש לחקירה על ידי מי מהצדדים, על כל הנובע ומשתמע מכך.

המסד העובדתי השנוי במחלוקת והצריך להכרעה

12. בהינתן עדותם של המומחים הרפואיים דומה כי יריעת המחלוקת כפי שעלתה מכתב התביעה ומחוות הדעת הרפואיות צומצמה.
לטענת התובע לפיה מדובר באיחור של שנתיים ימים באבחון המחלה (מרץ 2010 עד מרץ 2012) אין עוד תימוכין. אף לשיטת המומחה מטעמו פרופ' מנדס, כעולה מעדותו, יש לבחון את התנהלותם של הגורמים המטפלים בטווח זמנים של תשעה חודשים, בין 5.6.2011 (מועד הופעת התלונות בגפיים התחתונות האופייניות למיאלופתיה) לבין 22.3.2012 (מועד אבחון המחלה על ידי הנוירולוג, ד"ר עזיז מזאריב).
לפיכך, אדרש עתה לבחינת כלל הראיות, אשר באו לפניי בכל הנוגע לטיפול הרפואי שקיבל התובע בפרק זמן זה על ידי רופאי הנתבעת, לרבות לתלונותיו בפניהם.

13. על פי גרסת התובע, כעולה מתצהיר עדותו הראשית (ת/1), בשנת 2010 החל לסבול מ"כאבים וחולשה ברגליים" בעטיים פנה לרופאת המשפחה, אשר הפנתה אותו לרופאים בתחומי רפואה שונים - נוירולוגיה, כירורגית כלי דם ובהמשך גם לאורתופד, בפניהם שטח את כל תלונותיו.
"לקראת סוף שנת 2010" החל "להרגיש כאבים בגב התחתון בנוסף לכאבים ברגליים, ותחושת הרדימות והשריפה בכפות הרגליים", כשמתחילת שנת 2011 ולכל אורכה מצבו המשיך להתדרדר - "הכאבים ברגליים ובגב הלכו והחמירו, והתגברו בעיקר בזמן הליכה", כמו כן החל "להרגיש גם חולשה ברגליים, תחושה של חוסר יציבות כאילו ... מאבד משקל" וקושי בהליכה.
בהחמרה משמעותית חש בחודש ספטמבר 2011, שהחלה בהרגשת רדימות ושריפה בכפות הרגליים והידיים, והמשיכה בחוסר יציבות, איבוד שיווי משקל ומספר נפילות, כל זאת עד ליום 22.3.2012, שאז הודגמה בבדיקתו של ד"ר מזאריב QUADRIPLEGIA והמחלה אובחנה.

13.1 בחקירה הנגדית אישר התובע כי "בסוף שנת 2011" החל לסבול מ "כאבים ושריפה בכפות הידיים וגם ברגליים" -
"עו"ד איצקוביץ: האם נכון שאתה התלוננת פעם ראשונה על כאבי ידיים בפני הרופאה בסוף שנת 2011 ?
ת. כן. אז התחילו כאבים ושריפה בכפות הידיים וגם ברגליים
ש. אז התחילו אצלך כאבים בכפות הידיים וגם הרגליים?
ת. וגם שריפה כזאת"
(עמ' 9 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

14. אל מול עדות זו של התובע במסגרת ההתדיינות המשפטית ניצבת אנמנזה שמסר ביום 22.3.2012 לד"ר אירינה בלוך, מומחית בנוירולוגיה, אליה פנה באופן פרטי, לאחר בדיקתו על ידי ד"ר מזאריב.
למקרא מכתבה של ד"ר בלוך, המופנה לרופא מטפל/חדר מיון, עולה כי התובע התלונן לפניה על "חולשה בשתי ידיים ... רדימות בכפות הידיים, תחושת חום באמות, רדימות בכפות הרגליים ..., תחושת חום ברגליים", שאינו "יציב בהליכה" וכי מספר פעמים נפל".
על פי רישומיה הרדימות בכפות הידיים הופיעה לראשונה שלושה חודשים עובר למועד בדיקתה ("לפני 3 חודשים הופיעה רדימות בשתי כפות ידיים"), "בהמשך בכפות הרגליים", "כעבור כחודש הופיעה חולשה בידיים עם הפרעה ניכרת בתפקוד הידיים (הלבשה, גילוח)" ו"לאחרונה לא יציב בהליכה, מתקשה בעלייה..." (נספח 7 למוצגי הנתבעת / הוצג באופן חלקי וחסר במוצגי התובע בעמ' 113-114. שני העמודים הראשונים הרלוונטיים חסרים).

15. יומיים לאחר בדיקתה של ד"ר בלוך (25.3.2012) פנה התובע לחדר המיון במרכז הרפואי העמק "בעקבות תלונות על חולשה בשתי הידיים, רדימות בכפות הידיים, תחושת חום באמות מזה חודשיים. בנוסף רדימות בכפות הרגליים ותחושת חום ברגליים ואי יציבות בהליכה" (עמ' 125 למוצגי התובע) (ההדגשה שלי - ש.י.).

16. התובע אושפז במחלקה הפנימית עד ליום 27.3.2012 ובסיכום המחלה נכתב כי "מספר חודשים טרם קבלתו החל לסבול מחולשת וכאבים בגפיים תחתונות ועליונות דו צדדית, ללא סיפור של חבלה. לא עבר בירור" וכי "מספר ימים טרם קבלתו החמרת מצב" (עמ' 85 למוצגי התובע) (ההדגשה שלי – ש.י.).

17. בדוח ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי מיום 2.8.2012 מתוארת השתלשלות המחלה מפי התובע בין השאר כך: " סוכרת מטופלת ע"י כדורים מזה כ-7 שנים. יתר ל.ד ומטופל בכדורים. מחלה בכלי דם ברגליים. ב 2010 עבר צינתור עורקים פריפריים ואובחנה המחלה. כאבי גב מזה כשנתיים. חולשה של הידיים והרגליים שהחלה בסוף שנת 2011" (נספח 6 במוצגי הנתבעת) (ההדגשה שלי - ש.י.).

18. כל אלה מכוונים, כך דומה, לשלהי שנת 2011, ראשית שנת 2012 כמועד בו, על פי גרסת התובע עצמו חל שינוי במצבו - החמרה בתסמינים, שלא היו עוד אלה עליהם שב והתלונן קודם לכן בפני הרופאים המטפלים בנתבעת (תלונות חוזרות בעיקר בגין כאבי גב תחתון עם הקרנה לרגליים).
באותן אנמנזות מ"בית היוצר" של התובע, אשר נמסרו על ידו בזמן אמת שלא במסגרת הטיפול אצל רופאי הנתבעת, יש כדי לתמוך בעמדתו של פרופ' בורנשטיין ולפיה התלונה, אשר תועדה ברשומה הרפואית בחודש יוני 2011 כ"חולשה ברגליים" אינה אלא ביטוי נוסף לאותן תלונות שהעלה התובע עובר לכך ביחס לגפיים התחתונות ותועדו רק כ"קושי בהליכה" ואין בה משום עדות לשינוי שחל במצבו/בתסמיניו -
"עו"ד פויירינג: עכשיו הקושי בהליכה שלא תואר, אני אומר לך כעובדה, לא תואר עד עכשיו, מינואר, ונאמר אפילו מספטמבר 2010, מתואר עכשיו אצל רופא כלי דם בבדיקה שאתה בחרת להתעלם ממנה, כתוב "חולשה, וקושי בהליכה", אתה רואה את הנתונים האלה?
ת: רואה, כתוב שזאת הייתה התלונה. אני אומר שוב, התלונה הזאת הייתה קיימת אולי לא במילים האלה, כתוב עייפות ברגליים, זה עייפות בשרירי הרגליים, כך כתוב בתחילת הדרך כשהוא נבדק כתלונה, אבל לא כתוב. נכון שלא רשום בתיעוד על חולשה ברגליים, המילה חולשה ברגליים לא מופיעה"
(עמ' 77 לפרוטוקול הדיון)

בהינתן האמור לעיל ניתן, לדידי, לשוב ולצמצם את יריעת המחלוקת פעם נוספת ולקבוע כי התקופה הרלוונטית הינה מחודש נובמבר 2011 ועד לאבחון בחודש מרץ 2012.

19. בחינת הרשומה הרפואית אצל הנתבעת מעלה כי ביום 20.11.2011 התלונן התובע בפני ד"ר מזאריב על "רדימות והרגשת שריפה בכפות ידיים ורגליים". על פי עדות התובע ד"ר מזאריב לא ערך כל בדיקה של הגפיים העליונות להבדיל מהתחתונות ("אני זוכר בפירוש שגם בביקור זה, כמו גם בביקורים הקודמים, הנוירולוג לא בדק בכלל את הידיים שלי" – סעיף 21 ל- ת/1) ומתוך רישום ממצאי הבדיקה לא נהיר הוא אם אומנם אלה פני הדברים.

19.1 בעדותו הראשית שנערכה בתצהיר (נ/5) נמנע ד"ר מזאריב, חרף עדות התובע בתצהירו, להבהיר עניין זה ובחר מטעמיו להסתפק באמירה "ביצעתי בדיקה גופנית אשר ממצאיה היו תקינים" (סעיף 10 ל- נ/5).

19.2 עדותו של התובע בעניין זה לא נסתרה ומוצאת אני להעדיפה על פני ההשערה שהעלה פרופ' בורנשטיין בעדותו לפיה ממצאי הבדיקה שתועדו ברשומה הרפואית מתייחסים גם לבדיקת הגפיים העליונות (עמ' 102 לפרוטוקול הדיון). מכאן, איפוא, קביעתי כי בבדיקה הקלינית באותו מועד לא נבדקו הגפיים העליונות.

20. יום לאחר בדיקתו על הנוירולוג, ד"ר מזאריב, נבדק התובע על ידי אורתופד, ד"ר רומן ברמן (21.11.2011).
על פי הרשומה הרפואית התלונן התובע לפניו על "כאבי רגליים וידיים, בלילות, התקווצויות – סימני ראדיקולופאטיה סב/כרתית. כאבי ברך שמאל" (מסמך 250 במוצגי התובע).

בבדיקה קלינית שערך, אשר על פני הכתוב התייחסה לגפיים התחתונות בלבד (כך גם על פי עדות התובע שלא נסתרה - סעיף 22 ל- נ/5), נמצאה "רגישות מקומית בסדק הפנימי של הברך, ללא תפליט, תנועות ללא רעשים, טווח מלא" (מסמך 250 במוצגי התובע).
גם במעמד זה לא נבדקו הגפיים העליונות והומלץ על המשך טיפול אצל נוירולוג -
ת: ברגע שאני שומע מהמטופל שמה שמציק לו בביקור, ירידת תחושה בארבע גפיים, שבא בצורת כפפות וגרביים. ברגע שאני שומע שיש לו התכווצויות ברגליים ובידיים בלילות, ואני יודע מהאנמנזה שיש לו סוכרת, רוב הסיכויים, סטטיסטיקה זה סטטיסטיקה, רוב הסיכויים שמדובר בפולנוריפתיה סוכרתית, זה היה קו המחשבה.
...
ת: אני אומר שזה נוריולוג ואני מפנה אותו לנוירולוג"
(עמ' 141-142 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

21. ביום 8.1.2012 שב התובע למרפאתו של הנוירולוג, ד"ר מזאריב, עם תוצאות בדיקת CT עמוד שדרה מותני.
על פי עדותו התלונן בפני הרופא על החמרה במצבו - "אמרתי לנוירולוג בפירוש שמצבי החמיר עוד. שאני סובל מאוד מכאבי הגב, מחולשה וכאבים ברגליים, בידיים ובגב וכל אלה הולכים ומתגברים. בשלב זה נפלתי יותר וגם סיפרתי על כך לנוירולוג" (סעיף 23 ל- ת/1) אלא שלכך אין כל אזכור ברשומה הרפואית, בה תועדו תלונות זהות לאלו שנרשמו כבר בעבר - "כאבי גב תחתון עם הקרנה לרגליים מזה תקופה ארוכה. רדימות והרגשת שריפה בכפות ידיים ורגליים" (מסמך 294 בתיק מוצגי התובע).

21.1 כאן המקום לציין כי רישום התלונות במעמד זה נראה על פי תוכן הדברים, ניסוחם ויותר מכך על פי ההקלדה כהעתקה של רישום קודם מיום 21.11.2011 (ראו מסמכים 293-294 למוצגי התובע). רישום זה ילווה את התובע אף בביקוריו הבאים אצל ד"ר מזאריב ביום 26.1.2012 (מסמך 295 למוצגי התובע), ביום 19.2.2012 (מסמך 296 למוצגי התובע) ובאופן יותר ממפתיע גם ביום 22.3.2012, מועד בו ממצאי הבדיקה הביאו לאבחנה של QUADRIPLEGIA (מסמכים 297-298 למוצגי התובע).

21.2 על פי עדות התובע הוא כלל לא נבדק על ידי ד"ר מזאריב במעמד זה ("אני זוכר בוודאות שבביקור זה הנוירולוג לא בדק את גופי כלל" - סעיף 24 ל- ת/1), זאת בעוד שברשומה הרפואית מתועדים ממצאי בדיקה קלינית - "עצבים קרניאלים שמורים, כח גס, טונוס תקינים, החזרים שווים ללא בבינסקי, תיפקוד המוחון שמור, הליכה יציבה ותקינה", אשר אף הם זהים באופן מוחלט (תוכן, ניסוח ותבנית ההקלדה) לאלה שנרשמו בביקור מיום 20.11.2011 (ראו מסמכים 294-295 למוצגי התובע).

21.3 ד"ר מזאריב בחר שלא להתייחס כלל בעדותו הראשית (סעיף 11 ל- נ/5) לגרסת התובע, אשר על פניה סותרת את הרשומה הרפואית שערך, דבר הנדרש ונצרך בנסיבות. בחירתו זו דוברת, לדידי, בעד עצמה ומחייבת את הקביעה לפיה לא נסתרה עדות התובע לפיה התלונן בפני הרופא על החמרה במצבו ("שאני סובל מאוד מכאבי הגב, מחולשה וכאבים ברגליים, בידיים ובגב וכל אלה הולכים ומתגברים").
באשר לתלונה על "נפילות", הרי שזו לא זוכה לתימוכין מכל מקור אחר ונזכרת פעם אחת בלבד באנמנזה שנמסרה לד"ר בלוך ככזו שהופיעה אך "לאחרונה", קרי; בסמוך למועד בדיקתה ביום 22.3.2012 . משכך אין בידי לקבל עדותו של התובע כי במועד זה התלונן על כך בפני הרופא.
בהינתן האמור סבורה אני כי יש להטיל ספק, בלשון המעטה, באמיתות ודיוק הרשומה הרפואית שנערכה בזמן אמת.

21.4 דומה כי באותו מעמד נדרש ד"ר מזאריב לבחינת תוצאות בדיקות ה- CT עמ"ש גבי ומותני שהציג התובע לפניו בלבד ואלה אומנם עודכנו על ידו ברשומה הרפואית. לאור ממצאי הבדיקות (עמ"ש גבי "בסך הכל בסדר", עמ"ש מותני מספר בלטים בגבהים שונים) הומלץ על טיפול תרופתי בליריקה ובדיקת "אמג לגפיים".

22. ביום 26.1.2012 חזר התובע לד"ר מזאריב, הפעם עם תוצאות בדיקת ה- EMG שביצע.
על פי עדות התובע הוא כלל לא נבדק על ידי הרופא ולשאלת האחרון כיצד הוא מרגיש, השיב – "אמרתי לו שהתרופה לא משפיעה עליי, שיש החמרה במצבי וציינתי שנפלתי כמה פעמים" (סעיף 28 ל- נ/5).
עדות זו אינה עולה בקנה אחד עם הרשומה הרפואית. גם הפעם נרשמו, לכאורה מפי התובע, אותן תלונות שנרשמו בביקוריו הקודמים וכך גם ממצאי הבדיקה הקלינית (מסמכים 295-296 למוצגי התובע).

22.1 ד"ר מזאריב בעדותו הראשית (סעיף 12 ל- נ/5) נמנע מלהתייחס גם בהקשר לביקור זה לגרסת התובע, העומדת חזיתית אל מול הרשומה הרפואית שערך. משסתם ולא פרש, הונח, לדידי, המסד הצריך לקביעה לפיה עדות התובע על החמרה במצבו לא נסתרה.

כפי קביעתי לעיל, אין בידי לקבל את עדותו של התובע בכל הנוגע לנפילות" - תלונה שלא זוכה לתימוכין מכל מקור אחר ונזכרת פעם אחת בלבד באנמנזה שנמסרה לד"ר בלוך ככזו שהופיעה אך "לאחרונה", קרי; בסמוך למועד בדיקתה ביום 22.3.2012.

22.2 על פי עדותו של ד"ר מזאריב (סעיף 12 לנ/5), כמו גם על פי הרשומה הרפואית, הובאו לפניו תוצאות בדיקת ה- EMG הולכת ידיים ורגליים, שהדגימו על פי רישומיו "פולינוירופתיה מעורבת".
יוער כי התובע הופנה לבדיקת ארבע הגפיים אלא שבאופן בלתי מוסבר הבדיקה בוצעה בשתי הגפיים התחתונות וביד אחת בלבד (עמ' 166-167 לפרוטוקול הדיון) . ביצוע הבדיקה באופן חלקי ביחס לגפיים העליונות לא הטריד את הרופא, חרף עדותו לפיה יש משמעות רבה לשאלה אם הממצאים המודגמים סימטריים או אסימטריים (ראו עמ' 154-156 לפרוטוקול הדיון).
על יסוד כלל הממצאים המליץ ד"ר מזאריב על הגדלת מינון התרופה (ליריקה) וביקורת על פי הצורך.

23. ביום 19.2.2012 פנה התובע לד"ר מזאריב פעם נוספת.
על פי עדותו גם הפעם לא נבדק על ידי הרופא, אשר המליץ להגדיל את מינון התרופה (סעיף 29 ל/5).
הרשומה הרפואית מאותו ביקור מתעדת תלונות זהות לאלה שנרשמו בעבר בתוספת אחת - "נוטל ליריקה 150 מ"ג פעמיים ביום ללא הטבה לדבריו". ממצאי הבדיקה הקלינית שתועדו זהים לאלה שנרשמו בעבר (מסמכים 296-297 למוצגי התובע).

23.1 ד"ר מזאריב בעדותו הראשית (נ/5) כלל לא הזכיר ביקור זה. התעלמותו, לדידי, כשתיקה רועמת, ויקשה עלי לקבל את הסברו בחקירה הנגדית כי המדובר בטעות בתום לב (ראו עמ' 173 לפרוטוקול הדיון).
במכתב ההפניה לד"ר מזאריב מיום 15.2.2012 צוין על ידי הרופאה המטפלת, ד"ר אלה פרס כי "באחרונה חוסר שיוואי משקל" (כך במקור) וכן כי "אין תגובה לטיפול ע"י 2X 150 LYRICA" (מסמך 424 במוצגי התובע).
דומה כי התעלמותו של ד"ר מזאריב מהתלונה הנוספת - חוסר שיווי משקל - היא שהביאה אותו " לשכוח" ביקור זה ולדבוק בגרסה לפיה מכתב ההפניה כלל לא הוצג לו -
"עו"ד פויירינג: באותו ביקור תאשר לי שאתה לא יודע על חוסר יציבות?
ת: נכון
...
ש: פברואר, הוא נבדק על ידי רופאת המשפחה שלו, והיא כותבת שם שיש לו חוסר יציבות לאחרונה, והיא מפנה אותו אליך, יש מכתב הפניה אליך שהנתון הזה מופיע בו, וב- 19 לחודש הוא מופיע אצלך ואתה מתעלם מהנתון הזה
ת: איך אתה יודע שאני התעלמתי?
ש: אני רואה שזה לא מופיע ברשומה, גם לא מופיע בתצהיר שלך, לא מופיע בחוות הדעת של בורנשטיין ...
...
ת: רק שנייה, בוא נסביר את הדברים. מכיוון שזה מדובר במרפאה, יתכן, אם זה לא נכתב, יתכן שגם החולה בגלל שהוא מוכר אלי מקודם, אז לא מביא גם כן הפניה מרופא משפחה.
כב' השופטת: הייתה הפניה, אנחנו יודעים שהיתה הפניה.
ת: יתכן היתה פיזית אצלו, אבל אולי השאיר אותה בבית, אולי השאיר אותה באיזה מקום, הוא לא תמיד, חולה חוזר לא בדרך כלל מגיע עם הפניה, בגלל הוא חוזר"
(עמ' 173-174 לפרוטוקול הדיון)

23.2 לאור התרשמותי מהרשומה הרפואית ככזו שאינה מלאה ומדויקת, כמו גם מעדותו של ד"ר מזאריב שלא הותירה בי רושם אמין, מוצאת אני להעדיף את גרסתו של התובע, לרבות במחלוקת אם נבדק בדיקה קלינית באותו מעמד, אם לאו (ראו עדותו של ד"ר מזאריב בחקירה הנגדית לפיה בדק את התובע באותו מפגש - עמ' 173 לפרוטוקול הדיון).

24. ביום 22.3.2012 חזר התובע ופנה לד"ר מזאריב.
על פי עדותו התלונן בפניו "שהמינון הגבוה של התרופה לא עוזר" (סעיף 32 ל- נ/5).
הגם שברשומה הרפואית תועדו תלונות העבר ללא כל תוספת מעדכנת, אין חולק כי הפעם נבדק התובע בדיקה קלינית שהעלתה ממצאים שהביאו את הרופא לאבחנה חדשה QUADRIPLEGIA ולהפניה לבדיקת CT מוח ועמוד שדרה צווארי (מסמכים 297-298 למוצגי התובע).

24.1 בחקירה הנגדית נדרש ד"ר מזאריב להתייחס לפער בין האנמנזה הכתובה לבין מצבו הרפואי של התובע באותו מועד -
"ש: ... מגיע אליך חולה שאתה רואה אותו כבר שבע פעמים בתקופה של שנתיים, חמש בכמה חודשים.
ת: כן
ש: והאיש הזה פתאום יש לו הסתמנות דרמטית
ת: כן
ש: אין אפילו שאלה אחת שלך ממתי, אתה לא שואל אותו ממתי אתה ככה ?
ת: הוא לא יודע
ש: למה לא כתבת שאלתי את החולה והוא לא יודע. אצל ד"ר בלוך שעתיים אחרי זה הוא ידע להגיד שזה שלושה חודשים.
ת: הוא לא יודע כאן
ש: איך אתה יודע שהוא לא יודע
ת: עובדה, אני בדקתי אותו קודם
ש: כן, ו- ?
ת: שאלתי אותו על סמך הבדיקה כשהיה קודם, הוא אמר לי לא יודע ממתי. אמרתי לו, תשמע לפני חודש ומשהו היית אצלי.
ש: סליחה, כל זה היה בשיחה ולא רשמת כלום?
ת: אבל זה לא שהוא יכול לתת לי כאן אבחנה, או יכול
...
ש: זה יכול להיות גידול, תאשר לי ...
ת: זה יכול להיות
...
ש: ... זה יכול להיות אירוע מוחי, אתה חשדת באירוע מוחי, נכון?
ת: גם
...
ש: אבל אתה לו שואל אותו אם זה התחיל הבוקר, אם זה היה לפני יומיים, אם זה היה לפני חודש, איך זה בין הכיסאות נפל ככה?
ת: זה לא נפל, פשוט מאוד הבנאדם הזה על סמך הבדיקה הוא לא ידע להגיד ממתי, ולכן לא ניתן. אם זה היה עכשיו, הייתי מטיס אותו לבית חולים. אבל הבנאדם הוא לא ידע לספר ממתי ...
...
ש: ... אתה לא יודע מה קרה, איך, מה הסיפור. אני אספר לך, ד"ר בלוך שאלה אותו. אתה מכיר את ד"ר בלוך?
ת: כן
...
ש: היא שואלת אותו ממתי זה ככה שאתה חולשה כזאת יש לך? הוא אומר 3 חודשים. אתה לא היית ער לזה נכון?
ת: איך אתה יודע שאני הייתי ער או לא?
ש: אני שואל אותך
כב' השופטת: אנחנו יודעים ד"ר, אנחנו יכולים לדעת רק מה שכתבת
ת: נכון, אני מסתמך
כב' השופטת: מה שיש לך בראש אנחנו לא יכולים לדעת, ואני לא בטוחה שהיום אדוני בזיכרון מסוגל לשחזר
ת: לא, אני משחזר מה שאני כתבתי כאן
כב' השופטת: מה שכתבת זה מה שאנחנו יודעים
ת: בסדר
כב' השופטת: אז אנחנו יודעים שאין לך אנמנזה מתי כל הדברים שראית באותו מועד התחילו
...
ת: זה אני יכול בהסתמך על הרשומה הרפואית, שבביקור הקודם לא היה לו שום דבר מזה, זה נפל אחרי צריך להיות"
(עמ' 180-181 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

עדותו זו של ד"ר מזאריב, במסגרתה ניסה להשלים את שחסר ברשומה הרפואית, יותר ממתמיהה על רקע הודאתו כי אינו זוכר את הפרטים אלא נסמך על הכתוב, וגם לאורה סבורה אני כי יש להעדיף את גרסתו של התובע על מהלך הדברים בתקופה הרלוונטית, כפי שעולה מעדותו ומהאנמנזה שנרשמה על ידי ד"ר בלוך ביום 22.3.2012 שעתיים בלבד לאחר בדיקתו אצל ד"ר מזאריב ובמרכז הרפואי העמק יומיים לאחר מכן.

המסד העובדתי שנקבע בראי עדויות המומחים הרפואיים

25. המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' בורנשטיין, השתית קביעותיו לפיהן לא נפל כל דופי בהתנהלותם של הרופאים המטפלים בנתבעת על ההנחה כי הרשומה הרפואית משקפת נאמנה את תלונותיו של התובע בכל זמן נתון ויותר מכך את ממצאי הבדיקות הקליניות. לעמדתו משלא חל על ציר הזמן הרלוונטי שינוי בתלונות התובע, כפי שהביאם בפני הרופאים המטפלים בנתבעת ובבדיקות לא הודגמו ממצאים המחשידים לאבחנה שונה מנוירופתיה, הרי שלא היה מקום לערוך " אבחנה מבדלת" ולהרחיב את הבירור לעמוד השדרה הצווארי ובלשונו -
"לאורך כל מהלך התקופה מ-2010 לפחות, ... לא היה שינוי אמיתי במהלכו. התלונות נשארו כי זאת לצערנו, זה המהלך של דיאבטיק נוירופטי, של סוכרת, נוירופתיה סוכרתית, זו מחלה כרונית, אין לה ריפוי, כל מה שנותנים כטיפול זה טיפול תסמיני.
אם אין שינוי בתלונה, אם אין שינוי בבדיקה הנוירולוגית, אין לי שום סיבה לחשוב על מיאלופתיה, מיאלופתיה יכולה להיות גם חלק משינויים בעמוד שדרה כאלה ואחרים, אבל היא צריכה לתת סימנים. כמו שאמרתי, מיאלופתיה זה עובר מהמצב של התלונות הפריפריות, לתלונות של מערכת העצבים המרכזית. יש לזה גם סוג של תלונה, וגם סוג של בדיקה אחר. ...
לפי דעתי, אם אני קורא נכון את כל מהלך התלונה, ואם אני הייתי הנוירולוג שצריך לעמוד בפני החולה, הייתי ממשיך לחשוב כן הזמן שמדובר בנוירופתיה פריפרית, כי לא הייתה לי סיבה אחרת לחשוב על משהו אחר"
(עמ' 110-111 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

26. לאור קביעותיי לעיל, המבכרות את הגרסה העובדתית שהעמיד התובע על פני זו העולה מהרשומה הרפואית ומעדותו של ד"ר מזאריב, דומה כי נבקעו בקיעים של ממש במשנתו של פרופ' בורנשטיין.

26.1 ביחס לביקור מיום 20.11.2011, בו התלונן התובע לראשונה על תסמינים בידיים, העיד המומחה כי התחייבה בדיקה של הגפיים העליונות ומצא להניח כי זו אכן בוצעה ( "אני מעריך שהבדיקה הנוירולוגית שאומרת טונוס תקין, תחושה תקינה, והחזרים תקינים, כולל גם גפיים עליונים" - עמ' 102 לפרוטוקול הדיון"), הנחה שאינה עומדת עוד משביכרתי את עדותו של התובע לפיה ד"ר מזאריב לא בדק את ידיו גם בביקור זה ( ראו סעיף 21 ל- ת/1).

26.2 ביחס לביקורים מיום 8.1.2012 ומיום 26.1.2012 הניח המומחה כי הרשומה הרפואית משקפת אל נכון הן את תלונות התובע, בהן לא חל כל שינוי מאז בדיקתו ביום 20.11.2011, והן את ממצאי הבדיקה הקלינית שאף הם נותרו כשהיו.
קביעתי לפיה באותם מועדים התלונן התובע על החמרה במצבו וכי כלל לא נבדק על ידי ד"ר מזאריב, שומטת את הקרקע תחת הנחותיו של המומחה, המונחות כאמור בבסיס קביעותיו.

לא למותר לציין כי באותם שני ביקורים הביא התובע לעיונו של ד"ר מזאריב תוצאות בדיקות שביצע, ועל פי עדות הרופא הפרקטיקה הנוהגת במרפאתו היא לשוב ולבדוק את החולה גם אם בא לצורך הצגת תוצאות בדיקות "ועדיין יש לו אותם בעיות" -
"ת: כל פעם, כל פעם שמטופל מגיע הוא חייב להיבדק.
עו"ד פויירינג: או קיי, גם אם הוא בא לתת בדיקה, הבאתי את האי אם ג'י, אתה בודק אותו עוד פעם.
ת: הוא נכנס, עשה תור הבנאדם והוא נכנס אלי, ועדיין יש לו אותם בעיות, אתה בודק אותו עוד פעם"
(עמ' 169 לפרוטוקול הדיון)

בעניינו של התובע לא נהג ד"ר מזאריב באופן זה.

26.3 פרופ' בורנשטיין כלל לא התייחס בחוות הדעת שערך לביקור מיום 19.2.2012 ובעדותו בחקירה הנגדית ציין כי "בבדיקה באותו תאריך שנבדק על ידי ד"ר מזאריב לא השתנה כלום, מבחינת הבדיקה, וגם לא מבחינת התלונה" ( עמ' 103 לפרוטוקול הדיון) אלא שעדות זו אינה יכולה לעמוד עוד לאור קביעתי לפיה באותו מועד באה לפני ד"ר מזאריב תלונה חדשה - העדר שיוויי משקל ( סיבת ההפניה על ידי ד"ר אלה פרס) - אליה לא נתן דעתו.

26.4 בהתייחס לביקור מיום 22.3.2012 בו אבחן ד"ר מזאריב QUADRIPLEGIA על יסוד ממצאי הבדיקה הקלינית שערך ואשר השתנו "באופן דרמטי", דומה כי האנמנזה שנרשמה לוקה בחסר.
יקשה להניח שתלונותיו של התובע במצבו באותו יום היו זהות לאלה שבעבר ( כך לפחות על פי הרשומה הרפואית), כל זאת במשנה תוקף לאור האנמנזה שנמסרה על ידו באותו יום לד"ר בלוך.
נהיר הוא כי נפל דופי באופן נטילת ו/או רישום האנמנזה על ידי ד"ר מזאריב .

התנהלות הגורמים המטפלים בנתבעת בראי טענת הרשלנות

27. דומה כי אין עוד מקום וצורך להכביר מילים על יסודותיה של עוולת הרשלנות - קיומה של חובת זהירות (מושגית וקונקרטית), הפרתה, קיומו של נזק וקשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק.

28. חובת זהירות מושגית בין רופא למטופל הוכרה בפסיקה לאורך שנים (ראו ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן (20.7.2011); ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פד"י נ(3) 784), ו"הכללים בדבר קביעת חובת הזהירות הקונקרטית בין רופא למטופל מתפתחים ממקרה למקרה", כאשר "ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות, ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין" (ראו ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו (28.11.2007)).

29. מבחן "הרופא הסביר" איננו מבחן של 'חכמים לאחר מעשה' אלא בחינת סטנדרט הטיפול הרפואי בשעת מעשה ובהתאם למקובל באותה השעה (ראו ע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות (10.8.2010); ע"א 8591/06 פלונית נ' מדאינווסט אינטרנשיונל 1985 בע"מ ואח' ( 9.2.2010)).
האחריות המוטלת רופא, אינה אחריות מוחלטת הנקבעת על פי התוצאה. לא כל החלטה במסגרת הטיפול הרפואי, אשר בדיעבד מתבררת כמוטעית היא החלטה רשלנית.
על הרופא מוטלת החובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך בחינתם ושקילתם של כלל השיקולים הרלוונטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל באותה עת. החובה איננה לתוצאה אלא למאמץ (ראו ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 748).

30. לאור כל קביעותיי לעיל סבורתני כי הונח הבסיס לקביעה כי התנהלותו של ד"ר מזאריב, מי שבתקופה הרלוונטית פגש בתובע חמש פעמים כיועץ רפואי בתחום הנוירולוגי, חרגה מסטנדרט הטיפול הרפואי הנוהג והמקובל במספר היבטים.

30.1 הרשומה הרפואית שערך אינה אמינה - לעיתים חסרה היא תלונות של המטופל שלא נכתבו, ולעיתים כוללת רישומים "בייתר" - כאלה המתעדים ממצאי בדיקות שכלל לא בוצעו.

30.2 נטילת האנמנזה לצורך אבחון וקביעת הטיפול הנדרש, לא נעשתה באופן מלא ו/או לא תועדה כנדרש (ראו לעניין רשומה רפואית: ע"א 52/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד לט(3), 253).
לא למותר להביא מעדותו של פרופ' בורנשטיין על תהליך קבלת אנמנזה, אשר אין חולק כי לא ניתן למצוא לו כל ביטוי ותיעוד ברשומה הרפואית שערך ד"ר מזאריב -
עו"ד פויירינג: ...פרופ' בורנשטיין יהיה נכון להגיד שבדיקה של חולה אצל נוירולג, מורכבת מכמה מרכיבים מוכרים וידועים, כמו למשל בירור מדוע הוא הגיע, אנמנזה?
ת: כל בדיקה רפואית, לא משנה אצל נוירולוג או אצל מישהו אחר קשורה, מתחילה באנמנזה.
ש: ואנמנזה קשורה גם במה שהחולה אומר מיוזמתו, וגם שאלות מכוונות של הרופא על פי הבנתו המקצועי?
ת: בהחלט"
(עמ' 62 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

דומה כי קולעת בעניין זה קביעתו של בית המשפט העליון בעניין מוסייב כי מחובתו של רופא מטפל "לצפות התפתחויות אפשריות ולאורן להציג לפני המערער את השאלה המתחייבת... הוא בעל המקצוע; הוא זה הצריך לדעת מה חשוב ומה טפל... המשיב לא הציג כל שאלה כזו ולמעשה איננו יודעים כלל בין היתר בשל היעדר רישומים של הרופא, מה בחן ומה דרש בשיחות אלה " (ע"א 52/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד לט(3), 253).

30.3 הבדיקה הקלינית לא היתה בהלימה לתלונות ובדיקת הגפיים העליונות שהתחייבה כבר ביום 20.11.2011 לא בוצעה באותו מועד וכך גם לא בהמשך. ממצאי בדיקה זו יכול שהיו מכוונים לצורך ל"חשב מסלול מחדש", לערוך "אבחנה מבדלת" ובבירור רפואי שלא נעשה.
בשני הביקורים בחודש ינואר 2012 התובע כלל לא נבדק, הגם שעל פי עדותו של ד"ר מזאריב עצמו היה מקום לכך.
בביקור בחודש פברואר 2012 לא היתה כל התייחסות של ד"ר מזאריב לשינוי/החמרה במצבו של התובע בדמות תלונה נוספת וחדשה - "אי שיווי משקל". יכול והתייחסות לה היתה מביאה לידי בירור רפואי שלא נעשה.

31. אלא שבכל קביעותיי לעיל לא סגי באשר הדרך להטלת חבות על הנתבעת עוברת בנדבך נוסף, הוכחת קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק, אשר סבורתני כי לא הוכח.

31.1 המומחה הרפואי מטעם התובע, פרופ' מנדס לא הציג כל תרחיש אלטרנטיבי אלמלא התרשלותם של הרופאים המטפלים בנתבעת. כך בחר שלא לנעוץ נעץ ברור בלוח השנה באשר למועד בו ניתן היה לאבחן את המחלה אצל התובע, כך גם נהג ביחס למועד בו, לשיטתו, היה צריך לנתח את התובע ויותר מכך לא חיווה דעתו באשר לפרוגנוזה הצפויה לתובע לו היה מאובחן ומנותח במועד (ראו חוות הדעת ת/2).

31.2 בחקירתו הנגדית ניתנה בידו ההזדמנות להסביר מדוע נהג כן והשיב כי סבר שישאל על כך במסגרת חקירתו הנגדית וישלים את משנתו לפני בית המשפט -
"ש. כתבת חוות דעת על 20 עמודים ואני מודה שלא מצאתי בה את לב התיק. לא כתבת בשום מקום מתי לדעתך היה צריך לאבחן אותו, לא אמרת מתי היה צריך לנתח אותו ולא אמרת מה היתה הפרוגנוזה שלו במידה וזה היה נעשה, לפי דעתך. אם אני טועה תראה לי איפה אני טועה ...
ת. לא. אני מקבל את דעתך. אני מקבל את מה שאתה אומר, אם לא מצאת את זה אז לא כתבתי
ש. למה ? זה מרכז התיק
ת. למה ?
ש. למה לא כתבת, בתובע הספציפי הזה, מעבר לדיון המעניין לכשעצמו במיאלופתיה צווארית, בהחמצות שכן או לא היו, הרי יש לנו תיק ספציפי בביהמ"ש ברשלנות רפואית, על תובע ספציפי. חלק בלתי נפרד מהעניין, כפי שאתה יודע, ... הוא לבוא ולומר מה היה המהלך האלטרנטיבי ובכמה היו משפרים את הסיכוי במהלכו. אין על זה מילה בחוות הדעת. למה?
ת. אני מצפה שתשאל אותי
ש. ואם לא הייתי חוקר אותך, זה מה שהיה בפנינו?
ת. זה מה שהייתי, כן, זה מה שהייתי משאיר כחוות דעת"
(עמ'17-18 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

31.3 פרופ' מנדס לא מצא להסביר את "החסר" בהעדרה של יכולת לחוות דעה מקצועית בעניינים אלה בעטיו של "נזק ראייתי", כטענת ב"כ התובע בסיכומיו (סעיף 104 ואילך לסיכומי התובע) .
הטענה כי נוכח התרשלותם של הגורמים המטפלים בנתבעת נמנעה האפשרות לקבוע מתי ניתן היה לאבחן את המחלה אצל התובע, מתי היה מקום לנתח את התובע ומהי הפרוגנוזה שהיתה צפויה לו (ראו בעניין זה את הנטען בסעיף 67 לכתב התביעה), צריכה היתה, לדידי, להיתמך בעדות שבמומחיות, אשר, כאמור, לא באה לפניי.

32. לא זו אף זו.
טענת התובע בסיכומיו לפיה "לו הייתה מאובחנת המיאלופתיה הצווארית בכל שלב מוקדם יותר, היה ניתן לעצור את ההחמרה במצב באמצעות ניתוח ולמנוע את החמרת הנזק שנגרם לתובע", טענה שברפואה היא ודומה כי לא הוכחה כדבעי.

32.1 פרופ' מנדס העיד בחקירתו הנגדית כי "הכלל הוא שהניתוח עוצר את המחלה. ... הכלל הוא שהניתוחים עוצרים את המחלה", כך באופן קטגורי, אך משנדרש לבסס אמירה כללית זו דומה כי כשל -
"ת. אלה שכן נותחו, הכלל הוא שהניתוח עוצר את המחלה. אם אתה שואל השתפרו או לא השתפרו, אני לא יודע להגיד לך. אתה שואל השתפרו או לא השתפרו, אני לא יודע להגיד לך. הכלל הוא שהניתוחים עוצרים את המחלה
ש. איפה זה כתוב במאמר?
ת. אין לי תשובה לשאלה הזאת שלך
ש. זה לא כתוב פה
ש. אין לי תשובה לשאלה "
(עמ' 41-42 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי - ש.י.)

32.3 לצד עדות זו יש ליתן את הדעת לעדותו של פרופ' בורנשטיין לפיה לא היה באבחון מוקדם יותר כדי לשנות - "...אז אם זה היה חודשיים לפני זה, חודש וחצי לפני זה, שלושה חודשים לפני זה, למעשה בפועל, בפרקטיקה זה לא היה משנה כלום" (עמ' 112 לפרוטוקול הדיון).

סוף דבר
משלא צלח התובע לבסס את כל יסודות עוולת הרשלנות, דין התביעה להידחות וכך אני מורה.
משמצאתי כי נפל דופי בהתנהלותו של ד"ר מזאריב ובשים לב למצבו הרפואי המורכב והקשה של התובע, אינני מוצאת לעשות צו להוצאות. כל צד ישא בהוצאותיו.

עם הצדדים הסליחה על העיכוב שחל במתן פסק הדין עקב נסיבות אישיות.

ניתן היום, ט"ו טבת תש"פ, 12 ינואר 2020, בהעדר הצדדים