הדפסה

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו ת"א 1184-05

התובע
בוריס פלוטקין
ע"י ב"כ עוה"ד תומר גלילי

נגד

הנתבעות
1. smith kline beecham biologcals belgiuim
ע"י ב"כ עוה"ד רונן קצף ממשרד עו"ד שוגול ואח'
2. שירותי בריאות כללית

ע"י ב"כ עוה"ד שרון (לבנשטיין) בר-און ממשרד עו"ד אהרונוסון ואח'

נ ג ד
הצד השלישי
מדינת ישראל – משרד הבריאות
ע"י ב"כ עוה"ד גב' שוש נרי - פרקליטות מחוז ת"א - אזרחי

פסק דין

מבוא

1. עניינו של המקרה שבפניי הוא בקשר שבין קבלת חיסון נגד צהבת נגיפית B לבין התפתחות של מחלה אוטואימונית אצל התובע. התביעה הוגשה נגד יצרנית החיסון ונגד קופת החולים שבבית החולים שבבעלותה עבד התובע ובו התבקש לקבל את החיסון עם תחילת עבודתו.

2. קופת החולים שלחה הודעה לצד ג' כנגד מדינת ישראל – משרד הבריאות, אשר אמון על מתן היתרים לחיסונים והנחיות בעניין מתן החיסון לרבות לקבוצות סיכון.

השאלות הדורשות הכרעה הינן:

3. האם אולץ התובע לקבל את החיסון בשל איום כי בלעדיו לא יוכל להוסיף ולהיות מועסק בבית החולים? בהקשר זה האם זויפה חתימתו על טופס ההסכמה לחיסון?

4. האם הוכח קשר סיבתי בין נטילת החיסון להתפרצות אותה מחלה אוטואימונית אצל התובע?

5. בהנחה שכך, האם היה על בית החולים לקבל את הסכמתו מדעת של התובע לפני מתן החיסון, על דרך מתן הסברים מלאים על כל הסיכונים שבמתן החיסון?

6. האם היה בהתנהגות מי מהנתבעות התרשלות שיחובו בגינה, ככל שיוכח קשר סיבתי בין נטילת החיסון להתפרצות אותה מחלה?

7. האם הייתה התרשלות מצד משרד הבריאות בהנחיות שנתן בכל הנוגע למתן החיסון?

8. שיעור הנזק שאונה לתובע כתוצאה מאותה התנהגות.

דיון בשאלת האחריות

ואלה העובדות הצריכות לעניין:

9. התובע, יליד 1959 ורופא עיניים בהשכלתו, החל את השנה האחרונה להתמחותו בבית חולים קפלן שבבעלות הנתבעת 2 ( להלן: "בית החולים" או "קופת החולים" בהתאמה) ביום 1.1.98.

10. התובע היה עולה חדש שהגיע ארצה לאחר שכבר עבד כרופא עיניים מנתח במדינת מוצאו ונדרש לאותה התמחות לצורך קבלת רישיון מומחה ישראלי.

11. בשלוש השנים הראשונות עבד התובע בבית החולים כמושאל מן הצבא כחלק מהשירות הצבאי אותו נדרש לעשות.

12. לצורך קליטתו של התובע כמתמחה בבית החולים, עם סיום השירות הצבאי, ולצורך השלמת ההתמחות, הוא נדרש לעבור בדיקות רפואיות במרפאה התעסוקתית של קופת החולים.

13. בתחילת חודש פברואר 1998 הגיע התובע למרפאה התעסוקתית לשם ביצוע בדיקה רפואית ולצורך קבלת חיסון מסוג B Engerix ( להלן: "החיסון") ששימש כחיסון נגד צהבת נגיפית B שידועה גם בשמה הלועזי B Hepatitis ( להלן: "צהבת" או "הפטיטיס B").

14. החיסון יוצר ושווק על ידי הנתבעת 1 Smith Kline Biologicals, Belgium באמצעות גלקסו סמיתקליין ( ישראל) בע"מ (להלן לשם הנוחות: "סמיתקליין").

15. ביום 9.2.98 קיבל התובע את המנה הראשונה, מתוך שלוש, של החיסון במרפאה התעסוקתית של הנתבעת 2 בכפר גבירול.

16. כשלושה וחצי חודשים לאחר קבלת אותה מנה ראשונה של חיסון התפתחה אצל התובע דלקת עור שאובחנה תחילה בשוגג כ – Seborrheic Dermatitis ובהמשך כמחלה דלקתית אחרת. רק כעבור 7 חודשים, בספטמבר 1998, אובחן כי התובע סובל ממחלה אוטואימונית מסוג Pemphigus Vulgaris ( להלן: "המחלה" או "פמפיגוס").

17. התובע נדרש לטיפולים רפואיים שונים לאורך השנים למן התגלות המחלה.

18. התובע סיים את ההתמחות, עבר את הבחינות בהצלחה והוא עובד כרופא עיניים, אך במגבלות מצבו הרפואי, לטענתו.

19. החל משנת 1983 המליץ משרד הבריאות, הצד השלישי (להלן: "מרש הבריאות") על מתן חיסונים לעובדי רפואה שונים בשל החשש מהידבקותם בצהבת ( נספחים א' ו – ד' למוצגי משרד הבריאות ונספחי ה' למוצגי נתבעת 2).

20. תחילה נדרשו העובדים לחתום על טופס הסכמה לקבלת החיסון ( חוזרים מס' 51/85, מס' 84/88). החל משנת 1992 יצא חוזר מס' 20/92 (ת/8) שעל פיו שונתה ההנחיה כך שלא היה צורך עוד בהחתמת העובדים על הסכמה לקבל את החיסון, אלא רק על סירוב לקבלו בניגוד להמלצה.

טענות התובע

21. בעת שהתבקש לקבל את החיסון הוא סירב, אך סגנית מנהלת כוח אדם בבית החולים (להלן: "גב' מלכה") איימה עליו שאם לא יסכים לקבל את החיסון לא יוכל להוסיף ולהתמחות בבית החולים ועל כן הוא נאלץ לקבל את החיסון בלית ברירה.

22. הטופס של הסכמה לקבל את החיסון שנחזה להיות חתום על ידו – לא נחתם על ידו שכן הוא לא זוכר שחתם על טופס זה. מכל מקום מדובר בטופס שמנוגד להנחיות משרד הבריאות.

23. הוא ביקש לראות את המסמך המקורי וזה לא הוצג לו ועל כן לא ניתן לעשות בו שימוש במשפט.

24. הוא לא קיבל כל הסבר ולא הוזהר על הסיכונים שבחיסון הגם שבית החולים כבר ידע שישנו לפחות רופא אחד משורותיו שחלה במחלה אוטואימונית לאחר קבלת החיסון.

25. מי שהיה צריך לתת לו הסבר על הסיכונים ולהחתימו על הטופס היא אחות ולא עובד מחלקת כוח אדם ומכאן שקופת החולים פעלה בניגוד לנהלים.

26. סמיתקליין לא דיווחה על המקרים שהיו ידועים לה כי קיים קשר בין נטילת החיסון לבין התפרצות של מחלות אוטואימוניות שונות. היא גם לא פירטה אותם בעלון של החיסון.

27. בשל כל אלה חבות הנתבעות 1 ו – 2 כלפי התובע ברשלנות, בכך שלא נהגו כמידת הזהירות הנדרשת מהן אם כיצרנית תרופות ומשווקת שלהן ואם כמעבידה של התובע. כן הן חבות מכוח היות החיסון מוצר פגום כהגדרתו בחוק האחריות למוצרים פגומים, התש"ם – 1980 (להלן: "חוק אחריות למוצרים פגומים").

28. יש להעביר את נטל הראיה אל הנתבעות להוכיח שלא התרשלו מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין [ נוסח חדש], (להלן: "הפקודה"). זאת מאחר והתובע לא יכול לדעת מה היו למעשה הסיבות שהביאו למחלתו ואירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעות לא נקטו זהירות סבירה ועל כן נטל הראיה עובר אליהן.

29. בנוסף חבה סמיתקליין גם מכוח הפרת חובה חקוקה שבתקנות הרוקחים ( תכשירים), התשמ"ו – 1986, תקנות 20 ו – 21 (להלן: "תקנות הרוקחים") וכן מכוח חוק הגנת הצרכן התשמ"א – 1981, סעיף 4(2) 0להלן: "חוק הגנת הצרכן").

טענות סמיתקליין

30. התובע לא הוכיח קשר בין נטילת החיסון להתפרצות המחלה. אין כל הכרה בקהילה המדעית של קשר כאמור, ובמיוחד נכונים הדברים למועד מתן החיסון בשנת 1998. לא ניתן ללמוד על קשר סטטיסטי כלשהו בין מתן החיסון להתפרצות המחלה, כאשר מתוך למעלה משני מיליארד מתחסנים דווחו בספרות 3 מקרים של סמיכות זמנים שבהם התפרצה הפמפיגוס לאחר קבלת החיסון .

31. לאותה העת גם לא הוצגו כל מאמרים או פרסומים מדעיים בעלי משקל שמהם ניתן היה ללמוד על אסכולה הדוגלת בקשר כאמור.

32. החיסון ניתן על פי כל דין כאשר המטרה היא לחסן אוכלוסיות גדולות מפני המחלה הקשה - הפטיטיס B.

33. על פי הרגולציה המחייבת חברות תרופות, אסור היה לסמיתקליין לכלול אזהרה בדבר תופעות לוואי אלא באישור רשויות הבריאות העולמיות ובהתאם לכללים החלים בכל מדינה בה משווקת התרופה. סמיתקליין לא יכלה לשנות בעלון דבר זולת באישור של משרד הבריאות וזאת מכוח פקודת הרוקחים.

34. עובדת היותו של התובע רופא מלמדת שמטבע עיסוקו הכיר גם את האסכולה הנוגעת לחיסונים, לטעמו, ובכך יש כדי לנתק את הקשר הסיבתי. הוא עצמו העיד כי ידע שלחיסונים יש פוטנציאל לתגובות אלרגיות ולמחלות אימונולוגיות. חרף זאת בחר לקבל את החיסון ללא בדיקה נוספת וללא ניסיון לעיין בעלון רפואי. הוא אף הודה שבאותה התקופה לא הייתה ידועה אסכולה המכירה בקשר כזה. מכאן שנשמט הבסיס לטענתו לקשר כאמור.

35. גם אם היה התובע מוכיח קיומו של קשר אפשרי בין מתן החיסון להתפרצות מחלה אוטואימונית, הרי שנותר לו להוכיח כי במקרה שלו זו אכן הסיבה להתפרצות הפמפיגוס. בכך כשל התובע בשל גורמים ומשתנים אחרים שעלו בדיון שעלולים היו להביא להתפרצות של מחלה אוטואימונית אצלו בסבירות גבוהה הרבה יותר, כמו תורשה גנטית ומתח נפשי.

36. במועד הרלוונטי לתביעה לא הוצג בפני התובע עלון רפואי ועל כן אין כל רלוונטיות לטענתו כי אם הייתה בעלון אזהרה על קשר אפשרי בין מתן החיסון להתפרצות מחלה אוטואימונית, היה בדבר להזהירו ולאפשר לו לכלכל צעדיו אחרת. ככלל, מתן חיסונים במערכת הציבורית נעשה ללא שהמתחסן מקבל עלון לעיון.

37. גם אם התובע היה מעיין בעלון הרפואי לא היה מוצא שם אזהרה על תופעת לוואי דוגמת התפרצות מחלה אוטואימונית, שכן אזהרה כזו לא נדרשה על ידי משרד הבריאות.

טענות קופת חולים

38. אין להחיל את סעיף 41 לפקודה ואין להעביר את נטל הראיה שכן התובע אינו עומד בדרישות הסעיף. התובע הודה בחקירתו כי ידע שקבלת החיסון כרוכה בסיכון לתופעות הלוואי. התנאי השני אינו מתקיים שכן לקופת החולים לא הייתה שליטה על הרכב החיסון. כך גם לא הייתה לה שליטה על תופעות הלוואי שיתפרסמו. אלה היו בשליטת סמיתקליין ומשרד הבריאות. גם התנאי השלישי אינו מתקיים בענייננו שכן לאחר שמיעת הראיות לא הוכח כלל שהאירוע מתיישב יותר עם המסקנה שהייתה רשלנות.

39. התובע לא הביא חוות דעת שתתמוך בטענתו שלא היה מקום להמליץ לו על קבלת החיסון ושההמלצה הייתה רשלנית. אף המומחה מטעמו סבור שיש לחסן את הצוותים הרפואיים שכן התועלת עולה על הסיכון.

40. קופת החולים פעלה בהתאם להנחיות משרד הבריאות ועל פי החוזרים שהוציא. בחוזרים, הרלוונטיים למועד מתן החיסון לתובע, צוין כי ייתכנו תופעות לוואי קלות לאחר מתן החיסון ולא צוינה כלל אפשרות להתפרצות מחלה אוטואימונית או פמפיגוס. יתרה מכך בחוזרים נקבע כי מטרת החיסון היא חיסון של אנשים שמצויים בסיכון מיוחד לחשיפה להפטיטיס B וביניהם צוותים רפואיים בבתי חולים, ועל כן יש להמליץ לכל העובדים לקבל את החיסון.

41. בחוזר משנת 1988 נדרשה קופת החולים להחתים על טופס הסכמה לקבלת החיסון ואילו בחוזר משנת 1992 די היה בהחתמת מי שמסרב לקבל את החיסון. בית החולים הגדיל והחתים את התובע על טופס הסכמה, הגם שלא היה מחויב לעשות כן, מקום שהתובע הסכים לקבל את החיסון.

42. בחוזר עליו חתם התובע מצוין במפורש כי סירובו לקבל את החיסון לא יפגע בהמשך העסקתו בבית החולים.

43. התובע לא הוכיח כי קופת החולים התרשלה כאשר המליצה על מתן החיסון, שכן המומחה מטעם התובע סבר שיש לפצות כל אדם שנפגע כתוצאה מקבלת חיסון ללא כל קשר לשאלת האחריות. שני המומחים מטעמו הודו שהתועלת שבחיסון עולה על הנזק וכי הפסקת שימוש בחיסון תהיה טראגית. התובע אכן יכול היה לפנות בתביעה מכוח חוק ביטוח נפגעי חיסון, התש"ן-1989 ואם היה מוכיח קשר סיבתי בין קבלת החיסון להתפרצות המחלה היה זכאי לפיצוי מכוח החוק ללא קשר לשאלת אשם.

44. התובע לא עמד בנטל ההוכחה להוכיח כי קיים קשר סיבתי בין קבלת החיסון לבין התפרצות המחלה. זאת מאחר ואף המומחה מטעמו הודה כי קיים פולמוס בקהילה הרפואית בדבר קיומו של קשר כזה. אין מדובר בגישה רווחת אלא באסכולה בלבד והתובע לא הוכיח מעבר למאזן ההסתברות כי אסכולה זו היא נכונה.

45. התובע לא הוכיח כי במועד הרלוונטי למתן החיסון ניתן וצריך היה להזהיר אותו אודות קשר סיבתי אפשרי בין החיסון למחלה. כל המאמרים שהובאו על ידי המומחים מטעם התובע פורסמו לאחר מועד מתן החיסון, לבד מאחד מהם שפורסם בשנת 1996, שקובע כי המידע בדבר קשר סיבתי בין מתן חיסון למחלות אוטואימוניות מוגבל. מטעם זה צוין באותו מאמר כי אין לבצע שינוי בהנחיות למתן חיסונים בעקבות אותם מקרים שדווחו במאמר. משמע, גם המומחה מטעם התובע לא סבר שהיה צריך להזהיר את התובע מפני הסיכונים להתפרצות מחלה אוטואימונית.

46. המקרה הנוסף שבו חלה רופא מבית החולים במחלה לאחר קבלת החיסון שאליו הפנה התובע, לא יכול היה לתמוך בטענת התובע שכן אותו רופא טען במסגרת ההליך שניהל בבית הדין לעבודה כי סבל ממחלה נוירולוגית תורשתית שהתפרצה אצלו לאחר מתן החיסון. אין בין מחלה זו לפמפיגוס כל קשר.

47. לחילופין, התובע לא עמד בנטל ההוכחה להוכיח כי במקרה הספציפי שלו החיסון הוא שגרם להתפרצות המחלה. זאת ממספר טעמים – העדר סמיכות זמנים בין נטילת החיסון להתפרצות המחלה; העובדה שהתובע קיבל רק מנה אחת מתוך שלוש שיש לקבל על מנת להתחסן כנגד הפטיטיס B והעובדה שגורמים נוספים כמו תורשה, מתח נפשי, מחלות ויראליות, חשיפה לחומרים כימיים בהם עשה התובע שימוש בניתוחים וחיסון שקיבל בילדות, יכולים אף הם להיות גורם להתפרצות המחלה.

48. התובע לא הוכיח כי לא סבל מן המחלה עובר לעלייתו ארצה.

49. התובע לא אוים כי אם לא יסכים להתחסן תופסק התמחותו בבית החולים. טענתו זו של התובע נסתרה על ידי עדותה של גב' מלכה. כך גם עובדה היא שהתובע לא חויב לקבל את שתי המנות הבאות של החיסון ונותר לעבוד בבית החולים. התובע גם לא נתן הסבר מדוע לא פנה לגורם כלשהו אם חש מאוים.

50. התובע הודה כי גם אם היו אומרים לו שיש סיכון של אפילו 1% ללקות במחלה, לא היה בכך כדי לשנות את מערך השיקולים שלו ובפועל אכן חתם על טופס ההסכמה מרצונו החופשי.

51. טענת התובע כאילו טופס ההסכמה לקבל את החיסון שהוצג על ידי קופת החולים - זויף נטענה תוך העלאת טענות עובדתיות סותרות ועל כן יש לדחותה. התובע אף עיין במשרד ב"כ קופת החולים בטופס המקורי. לאחר העיון ומבלי שיש לכך הסבר נעלם הטופס המקורי ולא נמצא במשרד ב"כ קופת החולים ועל כן הוצג רק העתקו. הטענה כי המסמך זויף עלתה רק שנים לאחר מכן ותוך כדי ניהול המשפט.

52. על פי כלל הראיה הטובה ביותר משהמסמך המקורי נעלם, מבוקש לקבל את ההעתק שהוצג בדיון. מכל מקום אין לפסול את המסמך וניתן לדון במשקלו בהעדר המקור.

53. טענת התובע כי על פי נהלי קופת החולים סירוב לקבל את החיסון היא עבירה משמעתית לא הוכחה ונסתרה על ידי הנהלים עצמם שצורפו כמוצגי קופת החולים.

טענות משרד הבריאות

54. משרד הבריאות, בהיותו צד ג', מצטרף לכל טענות הנתבעות.

55. משרד הבריאות לא חייב לקבל את החיסון אלא המליץ על קבלתו, לאחר שקיבל המלצות של וועדת מומחים בעניין חיסונים כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג B.

56. משרד הבריאות התנהל בצורה סבירה וראויה בכל הנוגע למדיניות החיסונים. גם המומחה מטעם התובע לא סבר אחרת. כל המומחים שהעידו בפני בית המשפט תמכו במדיניות החיסונים. מכאן שאין כל התרשלות שיחוב בגינה.

דיון

מעמד קבלת החיסון

57. בתצהיר עדותו הראשון שנחתם ביום 27.9.07 ( להלן: "התצהיר הראשון") העיד התובע כי בעת שהתבקש על ידי גב' מלכה לפנות למרפאה התעסוקתית לבדיקה, לא נאמר לו דבר על קבלת חיסון. הדבר נודע לו לראשונה בעת שהגיע למרפאה מפי האחות שקיבלה אותו. על פי עדותו הוא התנגד לקבלת החיסון וטען כי שימש שנים רבות רופא ואיש לא חייב אותו לקבל חיסון.

58. לטענתו הודיעה לו גב' מלכה כי הוא חייב לקבל את החיסון וכי אם לא יקבל את החיסון מדובר בהפרת משמעת שתפגע בהמשך התמחותו בבית החולים. לאור האיום נאלץ לקבל את החיסון.

59. עוד העיד התובע כי גב' מלכה לא הזהירה אותו בדבר תופעות הלוואי שהיו כבר ידועות לה עקב פגיעה קודמת של רופא אחר שעבד בבית החולים. כך גם אף רופא לא הסביר לו על החיסון ולא הזהיר אותו מפני הסיכונים שבנטילת החיסון.

60. בתצהיר עדות ראשית מתוקן מיום 2.3.10 ( להלן: "תצהיר מתוקן") העיד התובע ביחס לטופס של הסכמה לקבלת החיסון, שצורף בשלב מאוחר של המשפט. על פי עדותו לא זכור לו שחתם על מסמך כלשהו המתיר את החיסון. מכל מקום העיגול שמסמל לכאורה " הסכמה" באותו טופס שהוצג - לא סומן על ידו ( סעיף 9 לתצהיר ת/6).

61. עוד העיד כי לו היה חותם על המסמך התנהגותו הייתה שונה וטענותיו היו שונות והוסיף: "כרופא אני בטוח ומשוכנע שלא הייתי חותם במודע על הסכמה לפעולה רפואית קריטית שכזו – שהתנגדתי אליה לחלוטין, ובוודאי שהחתימה על מסמך רפואי מהותי שכזה לא הייתה נחתמת מול גורם מנהלי ולא רפואי." ( סעיף 10 לתצהיר המתוקן).

62. מכאן טוען ב"כ התובע בסיכומיו כי יש להתעלם מן ההעתק שצורף לתצהיר גב' מלכה שכן על פי כלל הראיה הטובה ביותר היה מקום להגיש את המקור.

63. גב' מלכה מטעם בית החולים העידה בתצהירה כי מעולם לא איימה על התובע ולא כפתה עליו לקבל את החיסון. על פי נהלי קופת החולים יש להחתים כל עובד שמתחיל עבודתו על טופס הסכמה או סירוב לביצוע החיסון וכך היא נהגה.

64. על הטופס חתם התובע בפניה בטרם פנה למרפאה התעסוקתית וזאת ללא כל לחץ או איום.

65. למען הנוחות ראיתי להביא את נוסחו של הטופס במלואו:

סירוב לקבלת החיסון נגד דלקת כבד נגיפית מסוג B

"1. הננו מציעים לך לקבל את החיסון נגד דלקת כבד מסוג B אשר ניתן במוסדנו.
2. כפי שהובהר לך בדף ההסבר מטרת החיסון הנ"ל היא להקנות לך הגנה סבירה מפני זיהום בדלקת כבד.
3. סרובך לקבל את החיסון לא ישפיע בצורה כלשהי על המשך העסקתך במוסד, אך במידה ותזדקק לחיסון סביל, ההוצאות יחולו עליך.
4. ההנהלה לא תשא באחריות לסיבוכים שיגרמו לעובד שלא קיבל חיסון ונחשף לגורמי המחלה.

לאחר שעיינתי בכתוב וקיבלתי הסבר אני מתחייב/ מסרב (מחוק את המיותר) לקבל חיסון נגד דלקות כבד מסוג B.

לאחר קבלת החיסון נא להמציא אישור על כך מהאחות האחראית במרפאות החוץ למח' כח-אדם."

66. בתחתית הטופס מופיעים הפרטים שעל חותם הטופס למלא ובהם: שם מלא, מס' תעודת זהות, חתימה ותאריך. כמו כן בטופס מופיע עיגול בעט סביב המילה " מתחייב".

67. הטופס שהוצג ( כחלק מנספח ו' למוצגי קופת החולים) נחזה להיות חתום על ידי התובע ומופיעים בו שמו ומס' תעודת הזהות שלו לצד חתימה ותאריך של 7.1.98, מועד שבו פנה לגב' מלכה וזו הפנתה אותו למרפאה התעסוקתית, כפי שעולה גם מנספח ז' למוצגי קופת החולים – הפנייה לבדיקה רפואית של מועמדים לעבודה.

68. לטענת ב"כ קופת החולים הטופס המקורי נצפה על ידי התובע ובא כוחו במשרדה ומשום מה משנדרש אותו מסמך לאחר זמן, על ידי ב"כ התובע, לא אותר המסמך המקורי אלא צילום שלו. צילום זה מופיע בנספח ו' למוצגים מטעמה.

בסיכומיה טוענת ב"כ קופת החולים כי טענת התובע לפיה המסמך זויף עלתה רק לאחר שהמסמך הוצג לו ונסתתמה טענתו כי גב' מלכה לא הציגה בפניו את ההמלצה להתחסן.

משכך היא מבקשת כי יתקבל המסמך הקרוב ביותר למקור והוא ההעתק שבידה.

האם החתימה זויפה?

69. ייאמר מיד כי לא ראיתי לקבל את טענתו של התובע כי לא חתם על הטופס נספח ו' למוצגי קופת החולים.

70. ראשית, התובע עצמו ראה את המסמך המקורי בעת שביקר עם בא כוחו במשרדי ב"כ קופת חולים ואף חזה בהיות הדיו כחול בשני המקומות. הוא אף העיד כי ניסה לבחון את המסמך אל מול האור בזווית שכן ביקש לבדוק שני דברים: "אם המסמך מחובר משניים ולא מצאתי לזה סימנים, אבל זה בכלל לא אומר שזה לא נכון. השני, ניסיתי לבדוק אם השתמשו באותו דיו בחלק העליון ובחלק התחתון של המסמך." ( ראה עדותו בעמ' 66 לפרוטוקול).

71. שנית, התובע עצמו בחקירתו בבית המשפט העיד כי הפעם הראשונה שנודע לו שקופת חולים אוחזת במסמך שנחזה להיות חתום על ידו לפיו הסכים לקבל את החיסון, היה בשנת 2006. לאור דברים אלו לא ברור לי מדוע בתצהיר עדותו הראשון שנחתם לאחר מכן, כלל לא העלה התובע את אותה טענה כי המסמך הנטען זויף.

72. שלישית, ההסבר של התובע מדוע לא מצא להביא חוות דעת גרפולוגית אינו תומך בטענתו אלא מחזק את הטענה כי המסמך נחתם על ידו. בעמ' 58 לפרוטוקול הוא מנמק את אי הפנייה לגרפולוג בכך שלא היה בה משום המועיל כי: " כל תשובה של גרפולוג לא תהיה לטובתי כי נבזבז עוד זמן. אם יוכח שאני חתמתי על המסמך של סירוב לקבלת חיסון ומישהו אחר הוסיף את העיגול אז לאן זה יקדם אותנו. גם אם יוכח שזה מסמך מזויף והחתימה שלי מזויפת אנחנו עוד פעם נבזבז את הזמן ולא נגיע לשום מקום."

טענה זו אין לקבל שכן גרפולוגים אמונים גם על זיהוי שוני בסוגי הדיו בין החתימה לבין אותו סימון עיגול שמקיף את המילה "מתחייב" שבטופס. כך גם התנהלותו של התובע לא מלמדת כי חשש מבזבוז זמן,שעה שטרח לפנות מספר פעמים בבקשות רשות ערעור שהביאו לעיכוב של הדיון.

73. רביעית, בתצהיר עדותו המתוקן נזהר התובע מלהצהיר כי לא חתם על הטופס. כל שהצהיר בסעיף 9 שצוטט לעיל היה שהוא לא זוכר כי חתם על מסמך כאמור. מעדותו בבית המשפט ניתן ללמוד כי אין בפיו הכחשה גורפת לכך שהחתימה המתנוססת בתחתית המסמך היא שלו ובכתב ידו. עיקר הטענה מופנה כנגד סימון העיגול סביב המילה " מתחייב" בטופס שמשמעו מוכנותו לקבל את החיסון.

אלא שטענה זו אין בידי לקבל שכן התובע לא היה מגיע לחתום על הטופס אם לא היה בוחר קודם לכן באחת משתי החלופות או שהוא מסרב לקבל את החיסון או שהוא מתחייב לקבלו. מכאן שלא סביר שמאן דהוא אחר הוסיף את העיגול סביב המילה " מתחייב" שבטופס. אם חתם התובע ומילא פרטיו וסירב לחיסון, חזקה עליו שהיה מסמן את המילה "מסרב".

74. חמישית, מעיון בעין רגילה בהעתק שצורף מלמד כי לכאורה אותו עט שימש גם לחתימה, מילוי מספר תעודת הזהות והתאריך וגם להקפת העיגול סביב המילה " מתחייב".
כך גם ציינתי בפרוטוקול הישיבה בה העיד התובע כשהוצג לעיוני דף בכתב ידו של התובע וממנו ניתן היה ללמוד כי אותיות כמו ל' וק' שמופיעות בשמו כתובות באופן דומה הן בטופס ההסכמה והן באותו דף שהתובע אישר שנכתב על ידו.

75. שישית, אם אכן סבר התובע כי מדובר בזיוף של חתימתו וזאת תוך כדי שהוא מנהל הליך נגד קופת החולים, הכיצד זה לא פנה להגשת תלונה במשטרה על אותו זיוף של מסמך שמבחינתו הינו מסמך משמעותי?!

76. כל אלה מביאים אותי למסקנה כי התובע כשל בהוכחת הטענה כי המסמך זויף ואני קובעת כי התובע הוא זה שחתם עליו.

האם אולץ התובע לחתום על טופס ההסכמה?

77. לא ראיתי לקבל את טענת התובע כי אוים על-ידי גב' מלכה כי אם לא יקבל את החיסון יהווה הדבר הפרת משמעת והוא לא יוכל להשלים את התמחותו בבית החולים.

78. ראשית, מתוך עדותו שלו עלה שלא היה איום מפורש אלא זו הייתה "רוח הדברים שאם אני לא עושה את החיסון אני מפסיק את ההתמחות. אם אמרו לי עבירת משמעת אז מה הכוונה שיקנסו אותי?" ( ראה עדותו בעמ' 70 לפרוטוקול).

79. שנית, מתוך עדותו של התובע עלה כי הוא היה ער לתופעות לוואי שעלולות לצוץ לאחר קבלת חיסון הגם שלא מצא לפרטן. כך למשל העיד כי כבר בעת שירותו במסגרת הצבאית הוצע לו לקבל חיסון והוא בחר שלא לקבלו ( ראה עדותו בעמ' 56 לפרוטוקול). בהמשך העיד כי היה מודע לכך שהסיכון לתופעות לוואי של חיסונים עולה עם הגיל והוא כבר היה בן 40 בעת שהתבקש לקבל את החיסון ( שם, בעמ' 57 לפרוטוקול). כן ראה עדותו בעמ' 60-61 לפרוטוקול, שם הוא מציין שהיה ידוע לו שלחיסונים יש פוטנציאל לתגובות אלרגיות רבות ומגוונות וכי נגיעה במערכת האימונית יכולה לתת תגובה של אלרגיה ומחלות אוטואימוניות.

אלא שחרף היותו מודע לסיכון לתופעות לוואי לא ברורות עם נטילת החיסון, שב והדגיש כי בעיקר חש שקבלת החיסון מיותרת משום שסבר כי לא יהיה בעבודתו חשיפה רבה לסיכון להידבק בצהבת ( שם בעמ' 57-58 לפרוטוקול).

80. שלישית, חרף מודעותו לסיכונים ולאחר שטען כי האיום מצד גב' מלכה הושמע בעת שהיה במרפאה לצורך הבדיקה הרפואית, לא טרח אפילו לפנות חזרה לרופא שבדק אותו במרפאה התעסוקתית ולוודא איתו אם יש ממש באותו איום שהושמע ע"י גב' מלכה לטענתו. כל שהיה לו לומר היה כי חש שאותו רופא ניתק עצמו מכל מה שקשור למתן החיסון. באמירה זו אין כל הסבר מדוע לא פנה לרופא שנמצא באותה המרפאה וביקש לברר עמו פרטים אודות הצורך/חובה בקבלת החיסון ( ראה עדותו בעמ' 60-61 לפרוטוקול).

משנשאל בחקירתו מה עשה כדי לברר באמת מהו הסיכון בחיסון הזה השיב: שבאותה תקופה הייתי נדרש לקבל החלטה שרירותית וקיבלתי החלטה כמו שקיבלתי לקחת את הסיכונים של החיסון ולהמשיך בעבודתי."

משנשאל על ידי מדוע לא ביקש לדחות את קבלת החיסון על מנת לדבר עם חבר ולבחון את העניין השיב: "לאן זה היה מקדם אותי אם מישהו היה אומר לי שהסבירות היא 0.003 ואחר היה אומר לי 0.5 והשלישי היה אומר אפילו 1% של סיכון זה לא היה משנה את מערכת השיקולים שלי באותה תקופה." (ראה עדותו בעמ' 61 לפרוטוקול).

משנשאל על ידי שוב בהמשך חקירתו מדוע לא פנה לממונים האחרים ולרופאים שעבדו איתו כדי לברר את הדרישה להתחסן השיב: שאני לא יודע מה להשיב. מבחינת החלוקה על הדרישות האדמיניסטרטיביות הם לא היו הגורמים הרלוונטיים." (ההדגשה שלי - ח.ו.ו.).

81. רביעית, מיד לאחר אמירותיו אלה, בעמ' 61 לפרוטוקול, ציין התובע כי אילו היה יודע שרופא אחר שהוא מכיר בבית החולים חלה לאחר קבלת החיסון היה מתלבט הרבה יותר אם לקבל את החיסון אם לאו. משמע, עיקר טרונייתו של התובע מופנית כלפי העובדה שבית החולים לא יידע אותו על אותו מקרה של רופא שעבד בבית החולים ולאחר קבלת החיסון התפרצה אצלו מחלה אוטואימונית מסוימת. אך אם היה יודע היה מתלבט יותר משמע, לא איום היה כאן אלא העדר אינפורמציה שלדעת התובע היה על בית החולים לתת לו עובר להפנייתו לקבלת החיסון.

82. חמישית, עדותו סותרת מסמך בכתב. התובע לא זכר אם נדרש לחתום על אותו מסמך ואף העיד כי ייתכן שחתם עליו, אך התוספת של אותו עיגול סביב המילה " מתחייב" הוספה לאחר מכן. אלא שאם חתם על המסמך חזקה עליו שקרא אותו לפני כן. ואם קרא אותו הרי שמצוין בו בצורה מפורשת כי הוא רשאי לסרב לקבל את החיסון. יתרה מכך מצוין בו במפורש כי אף אם יסרב לא יהיה בכך כדי לפגוע בעבודתו בבית החולים.

83. שישית, אם על פי הנחיות קופת החולים אין חובה לקבל את החיסון במועדים הרלוונטיים לתביעה, איזו סיבה יש לאחות במרפאה התעסוקתית או לגב' מלכה להיכנס לעימות עם התובע ולאלצו לקבל את החיסון. שהרי על פי אותו מסמך ידעו גם גב' מלכה וגם האחיות כי אין חובה כזו מתוך הכתוב עצמו, גם אם קיימת המלצה חמה להתחסן. איזה טעם יש לגורם פקידותי בקופת החולים להיכנס לעימות עם רופא במצב דברים זה?

84. שביעית, על פי עדות התובע קיבל רק את המנה הראשונה מתוך שלוש המנות המרכיבות את החיסון. והנה חרף העובדה שקיבל רק מנה אחת של החיסון לא נרשמה עבירת משמעת והוא סיים את ההתמחות בבית החולים ואף נשאר לעבוד שם מספר חודשים לאחר שעבר את בחינת ההתמחות מבלי שאולץ לקבל את יתרת המנות (ראה עדותו בעמ' 69 לפרוטוקול). משהבין כי תשובתו זו אינה משרתת את עמדתו ניסה להוסיף כי המנות השנייה והשלישית היו רק בגדר המלצה אך בלי המעטפת האדמיניסטרטיבית.

הסבר זה אין בידי לקבל. גם התובע ידע שהחיסון מורכב משלוש מנות. אם היה איום באי קבלת החיסון הרי שבית החולים היה עוקב אחר השלמת קבלת שלוש המנות ולא היה בגדר ממליץ להשלים אותן כעדותו זו.

85. גב' מלכה נחקרה על ידי ב"כ התובע. בעדותה ציינה כי היו רופאים אחרים שסירבו לקבל את החיסון. במקרה זה הם היו חותמים גם אצל הרופא התעסוקתי על הסירוב. דרך זו הייתה פתוחה בפני התובע. בענייננו העידה כי התובע הגיע למשרדה קיבל לידיו את כל המסמכים שנדרש להם לצורך הבדיקות הרפואיות וכן את שלושת הדפים של נוהל החיסון כולל את הטופס עליו חתם בפניה לאחר שקרא את המסמכים ( ראה עדותה בעמ' 98-99, עמ' 102-103 לפרוטוקול).

86. גב' מלכה נדרשה להתייחס לטענת התובע כי היא איימה עליו שאם לא יקבל את החיסון הוא לא יתקבל לעבודה והתמחותו תופסק והעידה כך: א. זה לא נכון, זה מילה שלי מול מילה שלו. במסמך כתוב במפורש שזה לא ימנע ממנו להתקבל. בנוסף הוא היה כבר אחרי שנה שלישית של התמחות ואי אפשר להפסיק להם את ההתמחות אחרי שנתיים עד שהם לא מסיימים. בכל מקרה היינו צריכים להמשיך את העסקתו." ( ראה עדותה בעמ' 105 לפרוטוקול). עדות זו לא נסתרה על ידי התובע.

87. מכל המקובץ באתי לכדי מסקנה כי התובע לא הוכיח כי אוים על ידי גב' מלכה שאם לא יסכים לקבל את החיסון – יגרור הדבר סנקציות כלשהן, לרבות הפסקת התמחותו בבית החולים.

88. משבאתי למסקנתי זו לא מצאתי להתייחס לטענה שהועלתה על ידי ב"כ התובע כי החתמתו על מסמך זה נעשתה בניגוד לנהלים, במועדים הרלוונטיים לתביעה, שציינו כי יש להחתים רק עובדים שסירבו ולא עובדים שהסכימו לקבל את החיסון.

89. לסיכום אני קובעת כי התובע הגיע למשרדה של גב' מלכה בבית החולים ביום 7.1.98 וקיבל לידיו מסמכים שונים שנוגעים לבדיקות הרפואיות שהיה עליו לעבור כעובד חדש. בתוך אותם מסמכים נמצא גם נספח ו' היינו דברי ההסבר על החיסון וטופס ההסכמה. התובע חתם על הטופס במשרדה של גב' מלכה וכעבור חודש, ביום 9.2.98, פנה למרפאה התעסוקתית בכפר גבירול שם ביצע את הבדיקות הרפואיות וקיבל את החיסון.

האם הוכח כי היה ידוע על קשר סיבתי בין מתן החיסון לבין התפרצות של מחלות אוטואימוניות לרבות פמפיגוס וולגריס

90. בעניין זה הובאו על ידי הצדדים חוות דעת של מומחים.

מטעם התובע הובאה חוות דעתו של פרופ' יהודה שינפלד וחוות דעתו של ד"ר יוסף שירי.

מטעם סמיתקליין הובאה חוות דעתו של פרופ' יעקב נפרסטק ותצהירים של עובדי סמיתקליין ד"ר ורדה אשד וד"ר הארי סייפרט.

מטעם קופת החולים הובאה עדותו של פרופ' שובל וחוות דעתו של פרופ' אינגבר שהוגשה גם מטעם סמיתקליין.

מטעם המדינה – משרד הבריאות הובא תצהירו של ד"ר חזי לוי שהוחלף בתצהירו של פרופ' רישפון.

91. הצדדים חלוקים הן בשאלה האם היה מוכר קשר סיבתי בין מתן החיסון לבין התפרצות של מחלות אוטואימוניות ובניהן פמפיגוס וולגריס, במועדים הרלוונטיים לתביעה, וכן האם במקרה של התובע הוכח קשר סיבתי כזה.

92. בטרם אסקור את חוות דעת הצדדים ראיתי לציין כי השאלה תבחן על פי הידע שהיה במועד מתן החיסון לתובע שכן מאז חלפו שנים הרבה אך אין מקום לבחון את השאלה בראיית חכמה שלאחר מעשה.

חוות דעתו של פרופ' שינפלד מטעם התובע

93. פרופ' שינפלד הינו מומחה ברפואה פנימית ובאימונולוגיה קלינית. בעניינו של התובע נתן 4 חוות דעת כאשר שלוש מתוכן הינן תשובות לחוות הדעת מטעם הנתבעות.

94. בחוות דעתו הראשונה מיום 3.8.04 ( ת/4) הוא קובע כי ידוע בעשורים האחרונים שזיהומים הן ממקור חיידקי והן ממקור נגיפי יכולים להשרות מחלות אוטואימוניות. הוא מבהיר כי החיסונים מורכבים מחיידקים/נגיפים מוחלשים, מומתים או מהונדסים שבשל המבנה הדומה יכולים לגרות את המערכת החיסונית להשרות מחלה אוטואימונית בדומה לזיהום. יתר על כן גם החומרים בהם מומסים אותם חיידקים/נגיפים מוחלשים שנקראים אדג'ובנטים (Adjuvants ) יכולים לעורר את המערכת החיסונית. לצד אלה יש להביא בחשבון כי החיסון כולל גם תוספת של מתכות כמו כספית או אלומיניום שיכולות אף הן להביא למנגנון שפעול דומה.

95. לשיטתו ישנה עדות בספרות כי חיסונים השרו מחלות אוטואימוניות והוא מפנה למקרים בצבא האמריקאי שבהם חוסנו חיילים נגד שפעת והייתה עלייה במקרי תסמונת גיליאן ברה ( Guillian Bare Syndrome). לימים שונה הרכב החיסון ושיעור המקרים של התפרצות התסמונת ירד.

96. בכל הנוגע לחיסון נגד הפטיטיס B HBV)) קובע פרופ' שינפלד כי גם קשר כזה הוכר וכי מתוך הספרות אליה הפנה נמצא כי החיסון נגד הפטיטיס B בולט במקרים שבהם נמצא קשר בין מתן החיסון להתפרצות מחלה אוטואימונית. בהקשר זה הוא מביא למשל את העלייה בהתפרצות של טרשת נפוצה בצרפת על רקע מתן חיסונים נגד הפטיטיס B שאף הביאה לירידה בכמות המתחסנים בעקבות הגילוי. כן הוא מצביע על קשר, גם אם בספק, למחלת הזאבת ולדלקת מפרקים שגרונית.

97. הקשר שנמצא מבוסס על יחסי זמנים. התפתחות המחלה בין 3 שבועות ל – 3 חודשים ממועד החיסון ועד להתפרצות המחלה אצל אדם בריא לכאורה, תומכת בקשר כזה.

98. יש לציין שבחוות דעתו הראשונה הפנה פרופ' שינפלד למאמרים ומחקרים רבים אך רק מעטים מהם התפרסמו עובר לאירוע נשוא התביעה ומדובר בעיקר במאמרו של המומחה עצמו משנת 1996: Vaccine-induced Autoimmunity שפורסם ב – 9 J. Autoimmunity 699-703.

99. בהמשך בשנת 2005 פורסם מאמר נוסף של פרופ' שינפלד וחבריו אף הוא בעיתון Autoimmunity שעוסק במקרה של התובע וכותרתו:

Pemphigus following hepatitis B vaccination – coincidence or causality?""

חוות דעתו של ד"ר שירי מטעם התובע

100. ד"ר שירי הוא מומחה ברפואת עור. בחוות דעתו ( ת/1) הוא מבהיר כי מחלת הפמפיגוס וולגריס ( שלשם הנוחיות כונתה על ידי " פמפיגוס") הינה מחלת עור כרונית ששייכת לקבוצת המחלות האוטואימוניות ומתאפיינת בהופעת שלפוחיות רופסות בעור ובריריות בעיקר ברירית הפה. השלפוחיות נוצרות בשל היפרדות תאים באפידרמיס עקב ייצור נוגדנים עצמוניים ע"י מערכת החיסון שמכוונים לחלבון שמשמש לחיבור בין התאים באפידרמיס ובריריות. הנוגדנים העצמוניים מביאים לפירוק החלבון וכתוצאה מכך להרס בחומר הבין-תאי.

101. בכל הנוגע לסיבות שמביאות להתפתחות אותו תהליך אוטואימוני במחלה זו הוא מציין שידוע שתרופות מסוימות ומתכות בזריקות עלולות להפעיל את מערכת החיסון לייצור נוגדנים עצמוניים שגורמים להופעת פמפיגוס. הוא מפנה למאמרים של פרופ' שינפלד ועמיתיו שתוארו לעיל. יחד עם זאת הוא מציין כי הגם שמדובר בדיווחים בספרות על מקרים שונים של סמיכות זמנים, הרי שהמנגנון, שחיסון שמביא להפעלת המערכת החיסונית לאחר מתן החיסון, אינו ידוע למדע הרפואה. מדובר בהשערה שמדובר במצב שבו מערכת החיסון קוראת את המבנה של האנטיגן הויראלי או מרכיב אחר בחיסון ומזהה אותו עם אנטיגנים עצמוניים במקרה החלבונים, הקושרים בעור.

חוות דעתו של פרופ' נפרסטק מטעם סמיתקליין

102. פרופ' נפרסטק הינו מומחה ברפואה פנימית, ראומטולוגיה ואימונולוגיה.

103. בחוות דעתו הוא מצביע על הצורך להוכיח כי מחלה דוגמת פמפיגוס מתפתחת בשכיחות גבוהה מזו שבאוכלוסייה הכללית לאחר מתן החיסון. לשיטתו, חיסונים ניתנים בעולם כחלק מטיפול מונע כנגד מחלות ויראליות כאשר חלקם ניתנים לכלל האוכלוסייה וחלקם ניתנים לאוכלוסייה שנמצאת בסיכון להדבקות בנגיף, כפי שהדבר נהוג בחיסון נגד הפטיטיס B נשוא הדיון בפניי.

104. פרופ' נפרסטק מציין כי החיסון רשום ומאושר בלמעלה מ – 100 מדינות למעלה מ – 10 שנים ועל כן ניתן למאות מיליוני מחוסנים. לאחר שחיסון מקבל אישור מתנהל מעקב אחר תופעות לוואי של החיסון. מבדיקתו את הספרות מצא כי במקרים שדווחו של תופעות אוטואימוניות לאחר קבלת החיסון לא נמצאו מקרים של פמפיגוס זולת אחד שתואר ב – Pub-Med .

105. לטעמו, מאחר ושיעור הגילוי של פמפיגוס על כל מיליון אנשים בשנה נע בין 0.75 – 5 מקרים, הרי שלאורך השנים ולאור כמות המחוסנים צפויים היו להיות מדווחים מקרים מרובים יותר של קשר בין השניים גם ללא קשר סיבתי. העובדה שלא נמצאו דיווחים זולת אחד אינה מאפשרת לטעמו להכיר בקשר סיבתי בין נטילת החיסון לבין התפרצות פמפיגוס. על עמדתו זו חזר גם במהלך חקירתו בבית המשפט ( ע"מ 97-98 לפרוטוקול).

חוות דעתו של פרופ' שובל מטעם קופת החולים

106. פרופ' שובל הינו מומחה בתחום הרפואה הפנימית עם התמחות ספציפית במחלות כבד. בפתח חוות דעתו מ – 10.10.06 ( נ/11) הוא מביא נתונים על שיעור הנפוצות של דלקת כבד נגיפית מסוג B שעומד על 300-400 מיליון נשאים. הידבקות בנגיף עלולה להביא למחלת כבד כרונית, שחמת כבד וסרטן הכבד. ארגון הבריאות העולמי קרא למגר את המחלה ולחסן ילודים כבר ביומם הראשון וישראל הייתה בין המדינות הראשונות שנענתה להמלצת הארגון והחלה לחסן תינוקות עם לידתם.

107. בין קבוצות הסיכון להידבק בנגיף נמצאים עובדי רפואה. מדינת ישראל החלה בפעולות חיסון בעובדי בריאות כבר בשנת 1985 כשהמטרה הייתה לחסן את מירב עובדי הבריאות. זאת בין היתר מאחר ובספרות הרפואית מדווחים מקרים רבים של הידבקויות של צוות רפואי תוך כדי מהלך טיפול רפואי שהביא לדקירה והידבקות מחולה מטופל. חרף זאת הפעולה לא הייתה מלאה עקב חוסר שיתוף פעולה מלא ועל כן קיימים עובדי רפואה רבים יחסית שנדבקו במהלך העבודה בנגיף והם מסכנים את החולים איתם הם באים במגע. הוא מוסיף ומציין שבעת עריכת חוות דעתו הוקמה וועדה בראשותו שמטרתה לקבוע נהלים ותקנות שיחייבו כל עובד בריאות להתחסן תוך מתן זכות סירוב ובמקביל הוצאתם של עובדי בריאות נשאים של הנגיף ממעגל העבודה על מנת שלא יוסיפו לסכן את החולים.

108. ככלל, החיסון הינו בטוח לשימוש ברמה גבוהה שכן מעטים החיסונים עם תופעות לוואי כה נדירות כמו בחיסון זה.

109. חרף זאת הוא מציין כי ידוע היום, על פי מחקרי מקרים ( case control ), כי קיים סיכון מוגבר למקבלי חיסונים ובהם החיסון נגד הפטיטיס B, לפתח תופעות הקשורות למערכת החיסונית. הוא מציין כי בספרות הרפואית קיים ויכוח עד כמה התופעות האלה שכיחות שכן אין מחקרים פרוספקטיביים מבוקרים ומשווים. אך יחד עם זאת, ניתן לקבוע שקרוב לוודאי חיסונים המכילים אלומיניום הידרוקסיד וביניהם גם החיסון נגד הפטיטיס B עלולים לחשוף את המחוסן להתפרצות של מחלה אוטואימונית סמויה.

110. חרף הכרתו זו בסבירות הקשר בין מרכיב האלומיניום הידרוקסיד בחיסון לבין התפרצות מחלות אוטואימוניות, הוא שב ומציין כי מדובר בתופעות נדירות שאינן עולות באופן משמעותי על אחוז ההתפרצות של מחלות אוטואימוניות באוכלוסייה הכללית. (5 מקרים למיליון באוכלוסייה הרגילה לעומת 9 מקרים לאוכלוסיית המתחסנים). בעניין זה הוא אף מפנה לכותרת המאמר שפרסם פרופ' שינפלד אודות המקרה של התובע שבו עצמו מופיע ספק ביחס לקשר אפשרי בין החיסון לפמפיגוס.

111. בהתייחס למקרה אליו הפנה פרופ' שינפלד, העלייה של מקרי טרשת נפוצה בצרפת לאחר קבלת חיסון, הוא מציין כי בוצעו מחקרים שלא הצליחו בסופו של יום לאשר קשר סטטיסטי מובהק בין החשיפה לחיסון לבין התפתחות הטרשת הנפוצה.

112. בסיכומה של חוות דעתו הוא דוחה את המסקנה שמדובר בקשר ברור בין מתן החיסון והתפתחות פמפיגוס שכן הסבירות היא אפסית ושואפת לאפס.

חוות דעתו של פרופ' אינגבר מטעם הנתבעות

113. פרופ' אינגבר הוא מומחה בתחום רפואת העור. בחוות דעתו מיום 13.3.06 (נ/19) הוא מתייחס שוב לדעה כי זיהומים יכולים להשרות הופעת מחלה אוטואימונית. לדעתו, עצם העבודה שאדם לא סבל ממחלה זיהומית בתקופה שקדמה להתפרצות המחלה האוטואימונית, לא אומרת שהחולה לא נחשף למזהמים בקטריאליים וויראליים שנמצאים באופן טבעי על פני העור ובמערכות הסיסטמיות שהחשיפה אליהן היא יום-יומית באוכל באוויר וכו'.

114. בכל הנוגע לקשר האפשרי שבין מתן חיסון להופעת מחלה אוטואימונית, מבהיר פרופ' אינגבר כי מדובר בקשר נסיבתי בלבד ולא בקשר שהוכח אמפירית. זאת בין היתר מאחר וראשית, מדובר בדרך כלל בסמיכות זמנים של בין 3 שבועות ל – 3 חודשים, אך יכול שהקשר מקרי בלבד; שנית, מאחר ועבודות אפידמיולוגיות גדולות ומקיפות לא ביססו קשר כזה; שלישית, תיאור של כ – 100 מקרים של הופעת מחלה אוטואימונית לאחר קבלת החיסון בקרב למעלה מ – 500 מליון מתחסנים יכולה להיות גם מקרית לחלוטין.

115. באשר למחלת הפמפיגוס קובע פרופ' אינגבר כי תוארו סה"כ 4 מקרים בספרות הרפואית על קשר בין זיהום למחלת הפמפיגוס שמתוכם שניים התפרצו לאחר זיהום של הרפס, אחד לאחר מחלת צהבת ולא לאחר חיסון ואחד לאחר חיסון נגד אבעבועות רוח.

116. אין בספרות תיאור של הופעת פמפיגוס לאחר קבלת החיסון אלא שני מקרים: האחד, לאחר קבלת חיסון נגד שפעת והשני לאחר קבלת חיסון נגד טטנוס ודיפתריה.

117. הוא מציין כי אף פרופ' שינפלד וחבריו פרסמו מאמר בשנת 2005 שדן במקרה של התובע ואף הם העלו ספקות לגבי הקשר שבין שני האירועים.

118. על כן הוא דוחה כל קשר בין מתן החיסון להופעת הפמפיגוס.

תשובתו של פרופ' שינפלד לחוות הדעת מטעם הנתבעים

119. בתשובתו מיום 10.4.06 לחוות הדעת של פרופ' אינגבר ( ת/5) מודה פרופ' שינפלד כי צודק פרופ' אינגבר שלא ניתן להוכיח קשר בין החיסון להתפרצות הפמפיגוס באופן חד משמעי, אך שב לנימוקים בחוות דעתו שתומכים בהכרה בקשר כזה. כן הוא מודה שלבד מן המקרה של התובע שבפניי לא דווח על מקרה נוסף של פמפיגוס לאחר קבלת החיסון. הוא מוסיף כי עצם העובדה שלא דווח על מקרה נוסף אינה מלמדת שלא קיים מקרה נוסף.

120. הוא מתייחס לפער הזמנים שבין מתן החיסון לתובע לבין האבחנה כי מדובר בפמפיגוס ומציין כי ייתכן שכבר 3 חודשים לאחר מתן החיסון היו הסימנים העוריים הראשונים עדות להתפרצות פמפיגוס גם אם לא אובחנו ככאלה ע"י רופאי העור שטיפלו בתובע כבר בתחילה. מכאן לדבריו: "שלא ניתן לשלול את הקשר בעליל בין אדם בריא לחלוטין שנחשף לחיסון הישן ( המכיל גם את הממריצים שצוינו לעיל - אדג'ובנטים) ל – HBV והתפתחות מחלת עור אוטואימונית קשה כפמפיגוס וולגריס."

121. בתשובתו מיום 27.6.06 לחוות דעתו של פרופ' נפרסטק ( ת/6), הוא מציין כי בספרות ישנם 3 תיאורי מקרים שבהם פמפיגוס הושרתה ע"י חיסונים שונים ולא כפי שציין פרופ' נפרסטק - מקרה בודד. הוא מוסיף ומציין כי לדעתו יש מקום להזהיר את המחוסנים שקיימת אפשרות להשריית פמפיגוס גם אם היא נדירה.

122. בתשובתו מיום 23.11.06 לחוות הדעת של פרופ' שובל ( ת/7), מתייחס פרופ' שינפלד לקרבה שנמצאה בין מחלת הפמפיגוס לבין מחלה עורית אחרת בשם Lichen Planus, אשר לשיטתו הייתה האבחנה הראשונה אצל התובע. באשר למחלה זו תוארו בספרות מקרים רבים של קשר בין נטילת החיסון והופעת Lichen Planus כפי שעולה מן המאמרים שאליהם הפנה. משכך הוא דוחה את עמדתו של פרופ' שובל באשר לריחוק שבין קבלת החיסון לבין הופעת הפמפיגוס.

דיון

123. ככלל אין חולק שבמועדים הרלוונטיים לתביעה לא פורסם עדיין כל מחקר שסוקר מספר רב של מקרים שיש בו כדי להביא לקביעה רפואית ברורה של קשר סיבתי בין מתן החיסון לבין התפרצות מחלות אוטואימוניות.

124. ראיתי לציין כבר עתה כי הגם שפרופ' נפרסטק ופרופ' אינגבר התייחסו רק למקרי פמפיגוס וולגריס הרי שלצורך הדיון שבפניי מקובל עלי שיש לבחון הקשר רחב יותר, היינו האם במועדים הרלוונטיים לתביעה היה ידע מבוסס בדבר קשר סיבתי בין קבלת החיסון לבין התפרצות של מחלות אוטואימוניות בכלל. ככל שהיה ידע כזה והייתה מתפרסמת אזהרה בדבר תופעת לוואי של התפרצות מחלות אוטואימוניות, כי אז היה בה כדי לכסות גם את המקרה שבפניי של מחלת הפמפיגוס שהינה מחלה אוטואימונית.

125. ניתן לומר כי עיקר המחלוקת בין פרופ' שינפלד למומחים מטעם הנתבעות נוגעת להיקף המידע הנדרש על מנת להקים קשר סיבתי ובעקבותיו חובת פרסום אזהרה. לדעת פרופ' שינפלד די אפילו במקרה בודד כדי שתקום אחריות על דיווח (ראה עדותו בעמ' 63-64 לפרוטוקול) . מנגד טוענים המומחים מטעם הנתבעות כי עצם העובדה שפורסמו דיווחים על מספר מקרים בודדים, שעלתה בהם שאלה של קשר סיבתי בין מתן חיסון להתפרצות של מחלה אוטואימונית, אינו יכול ללמד על קשר סיבתי כזה. זאת בעיקר כאשר חיסונים, לרבות החיסון באנגריקס B, ניתנו למאות מיליונים ברחבי העולם.

126. בחקירתו בבית המשפט הופנה פרופ' שינפלד להמלצות בסופו של המאמר שפרסם ב – 1996 ( מאמר מס' 1 ברשימת המאמרים המצורפת לחוות הדעת הראשונה) וראיתי להביאן מפיו כפי שהן מופיעות בפרוטוקול:

"העדויות מרמזות על כך שחיסונים מסוימים יכולים במקרים נדירים להשרות מחלות אוטואימוניות. באותו תאריך הידע על הקשר בין חיסונים למחלות אוטואימוניות הינו מוגבל. המקרים אכן נדירים באותה עת עדיין לא היו ניסויים בבעלי חיים ואין אמצעים מעבדתיים ניסויים עדיין להוציא מספר מודלים נדירים בבעלי חיים. כיום 1996, קשה להסיק מסקנות חד משמעיות. מאחר וחיסונים הם אמצעי מונע למחלות ותועלתם רבה מנזקם במניעה של מחלות, לא צריך לשנות את ההנחיות של מתן חיסונים בעקבות מקרים אלה. יש צורך לבצע מחקרים במעבדה ובקליניקה כדי להבין טוב יותר את הנושא החדש הזה שצץ לו הקשר שבין חיסונים למחלות אוטואימוניות."

המאמר הוגש וסומן נ/1. מתוך אותו מאמר עולה כי במועדים הרלוונטיים לתביעה לא ניתן היה להצביע על קשר מוכח מדעית בין קבלת חיסון, לרבות החיסון נשוא התביעה, לבין התפרצותן של מחלות אוטואימוניות. למעלה מן הצורך אציין כי גם במאמר משנת 2000 של פרופ' שינפלד ( מאמר מס' 2 לרשימת המאמרים בחוות הדעת הראשונה) המנגנון של קשר בין קבלת חיסון להתפרצות של מחלות אוטואימוניות כונה " מנגנון אפשרי" כאשר נבחנה השאלה האם גורם גנטי אצל אנשים מסוימים הופך אותם לרגישים יותר לקבלת החיסון.

127. כאמור, כל שיש בידינו, נכון לאותו מועד, הם תיאורי מקרים בודדים של מחלות אוטואימוניות שונות שפרצו לאחר מתן חיסונים שונים. המחברים מעלים תהיות לגבי קשר כאמור אך לא יותר מכך. כן עלה כי במרבית המקרים שדווחו, סמיכות הזמנים שבין קבלת החיסון להתפ רצות המחלה הייתה קצרה ובוודאי קצרה בהשוואה ל – 3.5 חודשים שבין קבלת החיסון על ידי התובע והתפרצות המחלה.

128. פרופ' שינפלד הודה בחקירתו כי המאמרים המסומנים 16-18, אליהם הפנה בחוות דעתו הראשונה, מתארים כל אחד מקרה בודד של התפרצות פמפיגוס לאחר נטילת חיסון או הימצאות זיהום. מאמר מס' 15 מתאר החמרה במחלה אוטואימונית לאחר נטילת חיסון, מקום שהחיסון ניתן לאחר שהאישה כבר אובחנה כחולת פמפיגוס. יש לציין שכל אותם מאמרים הינם מאוחרים למועד שבו הומלץ לתובע לקבל את החיסון שכן הם פורסמו בשנים 2000-2002.

129. יתרה מכך, גם המאמרים שפרסם פרופ' שינפלד עצמו בשנת 2000 ( מאמרים 3-4 לחוות הדעת הראשונה) התייחסו למקרים בודדים. כך למשל נרשמו בטבלה שבמאמר זה 10 מקרים של התפרצות מחלת זאבת ( SLE) לאחר קבלת חיסונים מבלי שצוין במאמר כמה אנשים חוסנו. גם אם צודק פרופ' שינפלד בטענתו שעצם הדיווח על 10 מקרים אינו מלמד שאלו כל המקרים, הרי שבבואנו לבחון מה היה הידע באותו מועד – אנו נסמכים רק על מה שפורסם/דווח ולא על מקרים עלומים שייתכן כי היו אך לא דווחו בספרות.

130. שהרי לא ניתן לדרוש מגורמי רפואה, החל במשרד הבריאות וכלה ברופאים עצמם, להזהיר על מה שלא ידוע. הוא הדין בכל הנוגע ליצרניות של החיסונים. החובה המוטלת עליהם היא לדווח רק על מה שמצוי בידיעתם. ד"ר ורדה אשד וד"ר הארי סייפרט מסמיטקליין העידו כי כל דיווח שמגיע אליהם מופיע במאגרים שלהם, אך לא כל דיווח כאמור אכן מתקבל כהוכחה לקשר סיבתי בין מתן חיסון לבין התפרצות של מחלה ( ראה למשל עמ' 111-112 לפרוטוקול).

131. בחקירתו הודה פרופ' שינפלד גם כי באותם מאמרים אליהם הפנה, אין כלל נתון של עלייה בשיעור ההיארעות של המחלות האוטואימוניות לאחר נטילת החיסונים, יחסית לשיעורן באוכלוסייה הכללית.

משנשאל על נתונים אלו במאמרים מאוחרים שלו, כמו המאמר משנת 2012, שסקר 93 חולי זאבת, התחמק והשיב : "גם אם אחד או שניים מפתחים תופעת לוואי מדובר באיש בריא שבעקבות החיסון הוא פיתח מחלה שיכולה להרוג אותו ולכן גם עשרה מתוך ביליון שאובחנו האנשים האלה שפיתחו את המחלה כתוצאה מהחיסון מישהו צריך היה לפצות אותם."

כך גם לא ניתן להתעלם מתשובתו המתחמקת לשאלת ב"כ קופת החולים לפיה אף הוא במאמריו, הרלוונטיים לשנת 1998, לא קבע באופן ברור כי יש להזהיר מתחסנים מפני תופעת הלוואי של התפרצות מחלה אוטואימונית בעקבות נטילת חיסון:

"את אומרת לי שאם העמדה שלי שבשנת 98 על סמך הידע שנצבר היה מקום להזהיר מטופלים בטרם קבלת החיסון אז אני התרשלתי כי אני במסקנות של המאמרים שלי משנת 96 ו – 2000 לא המלצתי כמי שמצוי בתחום ובמחקר המלצה כזו לרופאים ולגורמים המטפלים לתת אזהרה כזו, אני משיב לך ראשית, לא את שתקבעי אם אני התרשלתי או לא, אינך ברת סמכה והידע שלך בתחום הזה מאד מוגבל. את גם טועה בעובדות שמעל כל במה רפואית כמו קאטו הזקן סיימתי הרצאותיי בכך שצריך לפתח חיסונים יותר יעילים פחות מזיקים ושהרופאים צריכים להיות ערים לתופעות הלוואי. השיא של הדבר הזה הגיע בפרסום התסמונות בלי בושה בגאון והיום (צ.ל – אין) כנס אוטו-אימונית שאני לא המרצה הראשי שמתאר את הצטברות הידע, את הנזקים ומה צריך לעשות. כלומר, צריך לשבח אותי מאחר ואנשים אחרים שיודעים את החומר הגיעו למסקנה הזו העניקו לי פרסים ולא עורכת דין חסרת ידע בשטח תקבע אם הייתה רשלנות או לא." ( שם בעמ' 65 לפרוטוקול).

אלא שחוץ מכעס על כי נשאל שאלה לא נוחה, לא השיב המומחה לשאלה. אמירות בכנסים שלא הובאה עליהם כל ראיה אין בהם כדי לרפא את החסר באזהרות באותם מאמרים שפורסמו בסמוך למקרה נשוא התביעה. כפי שכבר ציינתי גם המאמר הנוגע למקרה של התובע עצמו, אותו פרסם פרופ' שינפלד בשנת 2005 , נושא כותרת מתלבטת ולא קביעה חד משמעית על קשר כאמור, כפי שצוטט לעיל.

132. לא ניתן להתעלם מן העובדה שחוות דעת המומחים ואף חקירתם בבית המשפט נעשו שנים ארוכות אחרי האירוע נשוא התביעה, כאשר כבר נעשו פרסומים נוספים ואף התגלו מקרים נוספים של דיווחים על התפרצות מחלות אוטואימוניות, לרבות פמפיגוס, לאחר קבלת חיסון.

133. אלא שכאמור בבואנו לדון במקרה שבפנינו עלינו לבחון אותו על רקע הידע שרווח במועדים הרלוונטיים לתביעה ומכאן שכל אותם פרסומים מאוחרים אינם ממן העניין ולא ניתן להביאם בחשבון ולעשות בהם שימוש.

134. גם במידע שהועבר על ידי משרד הבריאות לקופות החולים ובתי החולים באותה העת לא נכתב דבר על תופעת לוואי של התפרצות מחלות אוטואימוניות. לעניין זה ראיתי להפנות לעדותו של פרופ' רישפון שהעיד כי המלצה והנחיה למתן חיסונים יוצאת מן המשרד רק לאחר קבלת חוות דעת של וועדה מייעצת מקצועית ולאור הידע שקיים, לרבות במרכז לבקרת מחלות האמריקאי ועוד.

נספח א' לתצהירו מהוה זיכרון דברים מישיבה של הוועדה המייעצת שכללה מומחים רבים בתחום המחלות הזיהומיות ועוד. קריאה במסמך ( הגם שההעתק קשה לקריאה) מלמד כי המומחים העלו סיכונים שונים במתן החיסון לצד הצורך שעלה בחיסון אוכלוסיות מסוימות שהינן נשאיות של המחלה. בכל הדיון הארוך, שכלל גם הבאת מקרים ממקומות אחרים בעולם, לא עלה כלל הסיכון להתפרצות מחלות אוטואימוניות או תופעת לוואי קשה אחרת.

135. בנספח 5 לנוהל חיסון למניעת דלקת נגיפית B של קופת חולים מיום 25.8.96 שכותרתו: "הנחיות לביצוע חיסון נגד דלקת כבד נגיפית B ( HBV )" מצוינים בין היתר הוראות הנגד ותופעות הלוואי. בסעיף 6 שדן בתופעות הלוואי נרשם כך: "תגובות קלות וחולפות מהר: תגובות מקומיות ( כ – 1%), עליית חום ( כ – 25%), עייפות, כאבי ראש, סחרחורת, ירידה בתיאבון."

136. בחוזר מס' 51/85 מאפריל 1985 של משרד הבריאות שעניינו חיסון פעיל נגד דלקת כבד נגיפית B מתוארות תופעות הלוואי ובין היתר מצוין כי דווח על תסמונת גיליאן ברה לאחר קבלת החיסון, אם כי לא נקבע קשר סיבתי בין התרכיב והתופעות הנ"ל. בהמשך, בסעיף האזהרות, מצוין בין היתר כי לא ידוע איזו השפעה יש לחיסון על עוברים ולכן לא מומלץ לחסן נשים הרות וכך גם ביחס לנשים מניקות. כן מצוין כי בני אדם שסובלים מליקוי במערכת האימוניטרית או אלה שמקבלים טיפולים בתרופות אשר מדכאות את התגובה החיסונית, צריכים מנות גדולות יותר של התרכיב מאשר אצל אנשים בריאים ( ראה נספח ה' למוצגי קופת החולים).

137. מכאן ניתן להניח שלא היה ידוע באותו הזמן כי ייתכן שהחיסון מעלה את הסיכון להתפרצות של מחלות אוטואימוניות. שהרי החוזר כולל גם מידע ביחס למחלת גיליאן ברה הגם שמצוין שלא הוכר קשר סיבתי בינה לבין החיסון. הוא הדין בכל הנוגע לנשים הרות ולסיכון בעוברים או בתינוקות יונקים. עוד ניתן ללמוד כי לא היה ידע כאמור מאחר והחוזר אינו מתעלם מידע בכל הנוגע לציבור שסובל מליקוי במערכת החיסונית. כלומר את שהיה ידוע באותה העת פירוטו בחוזר זה.

138. חזקה על ב"כ התובע כי לו סבר שבעניין זה היה ידע שהצריך אזהרה במשרד הבריאות באותה התקופה, היה מוסיף על רשימת הנתבעים גם את מדינת ישראל, כמי שאחראית על רישוי התרופות ועל האזהרות שצריכות להתלוות אליהן. וראה זה פלא מדינת ישראל לא נתבעה והיא מופיעה בתיק זה רק כצד ג'. זאת הגם שלשיטתו של פרופ' שינפלד יש לה אחריות ודי אם אפנה לדבריו בכל הנוגע לאחריות של ה – FDA, הרשות האירופאית ומשרד הבריאות לטעויות (ראה דבריו בעמ' 66 לפרוטוקול).

139. עצם קיומם של מספר תיאורי מקרה, שמעלים שאלה האם ייתכן ויש קשר בין מתן חיסונים להתפרצות של מחלות אוטואימוניות, אין בהם די כדי לשמש בסיס לקיומה של תופעת לוואי, שיש לדווח עליה על כל המשמעויות של דיווח על תופעות לוואי. היינו, החשש מלהתחסן שיכול ויתקבל בציבור ויביא להימנעות מחיסונים יהיה גבוה מהסיכון שבחיסון עצמו. והרי ייתכן גם מצב הפוך, שבו יצרנית תרופות תדווח על תופעת לוואי נדירה ביותר רק מחשש שיעלו נגדה טענות כפי שמועלות בתיק שבפניי ובסופו של יום ייטען כלפיה כי הדיווח לא היה די מבוסס וכתוצאה ממנו נמנעו אנשים לקבל את החיסון וניזוקו.

מכאן שאין בידי לקבל את דבריו של פרופ' שינפלד שדי מקרה אחד כדי שידליק נורה אדומה. וכי כרופא, אם הוא רואה משהו מסוכן הוא צריך להתריע. שהרי מקרה אחד, ואף מספר מקרים בודדים, אינם עולים כדי הגדרה של " משהו מסוכן" בהינתן כמות המתחסנים.

140. על כן, גם אם אקבל את עמדתו של פרופ' שינפלד כי כל החיסונים מקיימים סיכון להתפרצות מחלות אוטואימוניות שונות, בין היתר בשל מרכיב האלומיניום בהם ( עמ' 67 לפרוטוקול), אין בכך כדי לבסס, נכון לשנת 1998, קשר בין קבלת החיסון והתפרצות מחלות אוטואימוניות, בשל מיעוט הדיווחים בספרות נכון לאותה עת. זאת, לא רק באשר לפמפיגוס אלא גם ביחס למחלות אחרות ולסוגי חיסון אחרים. כך למשל בעמ' 63 לפרוטוקול הוא מסכים שקביעתו, בחוות הדעת השלישית מיוני 2006, כי יש להזהיר את כל המתחסנים מפני האפשרות להתפרצות של מחלה אוטואימונית, היא על סמך ידיעותיו בשנת 2006 וכי הידע שהיה לו ולעולם הרפואה בשנת 1998 אינו זהה לידע שהיה להם בשנת 2006.

141. משמע, התובע כשל בהוכחת הטענה כי היה מידע מבוסס בספרות הרפואית על קשר סיבתי בין מתן חיסונים להתפרצות מחלות אוטואימוניות.

חובת גילוי מידע האמנם?

142. אבל אפילו אצא מנקודת הנחה שיש לראות באותם מספר בודד של מקרים שדווחו בספרות הרפואית – מידע שמצביע על קשר כלשהו אפשרי בין קבלת חיסון להתפרצות של מחלה אוטואימונית, הרי שגם אז עומדת הפסיקה לימין הנתבעות, שכן אין חובת הגילוי חלה על מקרים נדירים שבנדירים.

143. בעניין זה ראיתי להפנות לדבריו של כב' המשנה לנשיא השופט אור בע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535 בעמ' 546, מיום 12.1.04:

"אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשיים בלבד, שהינם מהותיים בנסיבות העניין".

כך גם בע"א 7756/07 נמרוד גרסטל ואח' נ' ד"ר עוזי דן, מיום 21.12.10 מפי כב' השופט רובינשטיין:

"חובת היידוע בדבר סיכונים קיימת גם כאשר מדובר במטופל אשר מגיע לרופא במסגרת רפואה שגרתית ( במובחן מטיפול במסגרת תהליך טיפולי, כאמור), כגון בעת בדיקות שגרתיות בהריון רגיל, שאז חובת היידוע קיימת באשר לסיכונים רפואיים העשויים להיות רלבנטיים למצבו של המטופל; אך היא אינה מתפרסת עד כדי " עוקצי תאנים" של סיכונים רחוקים ובלתי רלבנטיים לו."

וכן דבריו של כב' השופט עמית בע"א 1303/09 מרגלית קדוש נ' בית חולים ביקור חולים ואח', מיום 5.3.12, שם הוא קובע כי חובת הגילוי אינה מגעת כדי גילוי של כל סיכון רחוק ונדיר ומוסיף כי הנטל להוכיח שכיחות הסיכון מוטל על הטוען לו. במקרה שם לא עמדה התובעת בנטל המוטל עליה להוכיח כי קיימת שכיחות של תופעת חסימת מעיים כתוצאה מניתוח לכריתת רחם:

"עמדנו על כך, שחובת הגילוי אינה מגעת כדי כל סיכון רחוק ונדיר, ועל המערערת כתובעת הנטל להוכיח את שכיחות הסיכון לחסימת מעיים כתוצאה מכריתת רחם. כפי שנראה להלן, לא רק שהמערערת לא עמדה בנטל זה, אלא שמחוות דעת המומחה מטעמה, אף ניתן להסיק כי הסיבוך של חסימת מעיים עקב ניתוח של כריתת רחם הוא נדיר."

144. פרופ' שינפלד מסכים שמחלת הפמפיגוס היא מחלה נדירה מאד. אלא שגם אם נביא בחשבון מחלות אוטואימוניות אחרות דוגמת טרשת נפוצה, זאבת ועוד, עדיין מדובר במקרים נדירים של התפרצות מחלה אוטואימונית לאחר קבלת חיסון. זאת אם אנו מביאים בחשבון את כמות המתחסנים לעומת כמות המקרים המדווחים על התפרצות מחלה אוטואימונית לאחר קבלת החיסון.

עוד הודה פרופ' שינפלד שבכל המאמרים שפרסם, אף לאחר המועד הרלוונטי לתביעה, לא מופיע הנתון ההשוואתי של שיעור ההיארעות של מחלות אוטואימוניות בכלל האוכלוסייה בהשוואה לשיעורה בקרב מקבלי החיסונים ואף לא שיעור מקבלי החיסונים. הוא ציין כי מדובר בבליונים של חיסונים שניתנים וכי המעקב אחר תופעות הלוואי הוא לא יעיל ( ראה עדותו בעמ' 58 לפרוטוקול).

145. מנגד מביא פרופ' שובל נתונים בחוות דעתו ולפיהם שיעור החולים בפמפיגוס בכלל האוכלוסייה עומד על 4 מקרים לכל מיליון אנשים ואילו בקרב המתחסנים עלה השיעור ועומד על 9 מקרים לכל מיליון מתחסנים. זאת בנתונים שהיו בידיו בעת מתן חוות הדעת בשנת 2006. אלא שגם נתון זה מלמד על תופעה נדירה ביותר.

146. אם נביא בחשבון כי לפחות שניים מתוך תיאורי המקרה אליהם הפנה פרופ' שינפלד עסקו בנסיבות מיוחדות ( האחד, הידבקות בנגיף עובר להתפרצות המחלה האוטואימונית והשני, מתחסנת שכבר הייתה מאובחנת כחולה במחלה אוטואימונית), הרי שוב שמדובר במקרים נדירים שבנדירים שדווחו בספרות במועדים שסמוכים לאירוע נשוא התביעה.

147. על כן, אף אם ניתן לראות באותם מעט דיווחים בספרות מידע על תופעה כלשהי, אין היא מחויבת בגילוי מחמת נדירותה. זאת בהתאם לפסיקה שהובאה לעיל.

148. המסקנה המתבקשת היא כי גם אם היה מידע לא קמה על הגורמים הרפואיים חובה לדווח על כך.

שיקולי מדיניות – סיכון למול תועלת

149. מתוך עדותם של כל המומחים עלה כי הם רואים חשיבות רבה במתן חיסונים, לרבות נגד הפטיטיס B. זאת בשל החשיבות שיש להם בשמירה על בריאות הציבור בכללו.

וכדבריו של פרופ' שניפלד בחקירתו: "את שואלת האם זה נכון שסיכום המאמר מספר 14 לחוות דעתי השנייה הוא שהפסקת מתן החיסון ב – HBV יהיה טראגי ואני משיב לך שבוודאי. התועלת מחיסונים עולה על הנזק שבהם." ( ראה עדותו בעמ' 63 לפרוטוקול).

150. עיון בחוזרים של משרד הבריאות ושל קופת החולים מלמד כי השיקול הראשון בהמלצה הגורפת על חיסון עובדי הרפואה נבע מרצון של אותם גורמים לדאוג לשמירת בריאותם של עובדי הרפואה שנחשפים, יותר מאחרים, לסיכון להידבק בהפטיטיס B. יחד עם זאת ציינו המומחים כולם כי המטרה באותה המלצה כללה גם מניעת הדבקה של חולים שנזקקים לשירותי רפואה על ידי עובדי רפואה.

151. גישה זו, התומכת במתן חיסונים, היא הגישה הנוהגת בעולם כפי שעלה גם מתוך עדותו של פרופ' שינפלד. המומחה הביא כדוגמה מאמר משנת 1999, שדן בשאלת הקשר הסיבתי בין התפרצות של מחלת טרשת נפוצה לבין מתן חיסון נגד הפטיטיס B בצרפת. משנשאל על כך העיד: "... מה שקרה בצרפת הייתה התפרצות של מקרים של טרשת נפוצה לאחר חיסון ב – HBV שזכתה לכותרות והביאה לכך שחלה ירידה מרשימה במספר המחוסנים. דבר זה השפיע קשות מבחינת הלך המחשבה של רופאים והדיוטות ומעצבי מדיניות שאסור היה לפרסם דבר כזה כי הנזק בירידה במספר המחוסנים אולי גדול מהנזק שבהשראת המחלה." (ראה עדותו בעמ' 63 לפרוטוקול).

152. פרופ' שובל בחוות דעתו מתייחס לתוצאות של הידבקות בנגיף ההפטיטיס B ומונה את מחלת הכבד הכרונית, שחמת כבד וסרטן בכבד כסיכונים הנובעים מהידבקות בנגיף. הוא אף מציין כי המחלה נפוצה בעולם וכי קיימים כ – 300-400 מיליון נשאים. המחלה נפוצה במספר אזורים בעולם וביניהם אגן הים התיכון ואפריקה. ארגון הבריאות העולמי קרא לחיסון ילודים עם לידתם במטרה לבער את המחלה מן האוכלוסייה. ישראל הייתה בין המדינות הראשונות שנענו לקריאה זו והחלה משנת 1992 לחסן ילודים. הוא הוסיף שבישראל יש בין 60-80,000 נשאים שיכולים להעביר את הנגיף לאחרים.

153. גם מזיכרון הדברים של הוועדה המייעצת במשרד הבריאות ומחוזר משרד הבריאות ניתן ללמוד כי בשל גל העליות הגדולות לישראל עלה הסיכון להידבקות בנגיף ועל כן קם הצורך להמליץ על חיסון קבוצות גדולות באוכלוסייה. תחילה יש לחסן את האוכלוסיות שנמצאות בסיכון גבוה להידבקות, ובהם עובדי רפואה.

154. מכאן שהצורך בחיסון של כלל האוכלוסייה מוסכם על הכל.

155. פרופ' שינפלד במסגרת חקירתו אף הביע עמדתו כי יש לפצות כל נפגע חיסון מבלי לערב שאלת אחריות. ראה דבריו בעמ' 64 לפרוטוקול:

"זה נכון שאני סבור שיש לתת חיסונים בשל החשיבות שלהם לכלל הציבור, אך יחד עם זאת, אני בדעה שאדם שנפגע כתוצאה ממתן החיסון צריך לפצות אותו וצריך שהדבר יעשה בחקיקה ללא כל קשר לאחריות."

ואכן גם בחקיקה הישראלית קיים מנגנון של פיצוי ללא הוכחת אשם של נפגעי חיסון אלא שהתובע בחר שלא לתבוע מכוחו של חוק ביטוח נפגעי חיסון, התש"ן - 1989.

156. עוד ראיתי לציין שאת חובת הגילוי והיידוע יש לבחון בשים לב ליכולותיה של המערכת הרפואית לעמוד בדרישה. מקום שמדובר במיליוני מתחסנים רק בארץ, לא ניתן לתת הסבר מפורט על כל תופעת לוואי נדירה לכל מתחסן, גם מן הבחינה של ניהול סביר של המערכות.

157. ניתן לסכם ולומר כי שיקולי מדיניות ציבורית נוטים במובהק למתן חיסונים וכי ידוע בעולם הרפואה כי מתן ידע עודף על מקרים נדירים של תופעות לוואי, לאחר נטילת חיסונים, מביאה מיד לירידה בכמות המתחסנים ולעלייה בסיכון לבריאות הציבור.

158. ב"כ התובע שב בסיכומיו והפנה לקביעת המל"ל במסגרת תביעתו של התובע להכרה בהתפרצות המחלה כנכות מעבודה. אכן המל"ל הכיר בקשר בין מתן החיסון להתפרצות המחלה אצל התובע. אלא שקביעת המל"ל אינה מחייבת בתיק שבפניי ואין בה כדי להוות הוכחה לעצם קיומו של קשר סיבתי כאמור.

האם הוכחה התרשלות בהתנהלות הנתבעות

159. מתוך כל דבריי שלעיל עולה כי הנתבעות לא הפרו כל חובת זהירות ומכאן שלא התרשלו כלפי התובע לא בעצם ההמלצה לקבל את החיסון ולא באי מתן מידע מספיק.

160. ראשית, מאחר ומסקנתי הינה כי התובע כשל בהוכחה כי במועדים הרלוונטיים לתביעה היה ידוע על קשר סיבתי בין קבלת חיסון לבין התפרצות של מחלות אוטואימוניות. שכן קבעתי כי אין די במספר בודד של דיווחים על קשר אפשרי כדי להוות מידע מבוסס שיעלה כדי " תופעת לוואי" שיש להזהיר מפניה.

161. שנית, מאחר וגם אם נתייחס לאותם דיווחים כדיווחים שמצביעים על תופעת לוואי לחיסון, הרי שמדובר בתופעת לוואי נדירה שבנדירות או כדברי כב' השופט רובינשטיין " עוקצי תאנים" שאין על פי הפסיקה חובת יידוע לגביהם.

162. שלישית, מאחר ושיקולי מדיניות ציבורית אף הם מצדיקים שלא להתריע מפני תופעות כל כך נדירות בשל התוצאות הרות הגורל ממתן דיווח כאמור.

163. רביעית, מאחר ואף פרופ' שינפלד עצמו אינו טוען בחוות דעתו כי בעצם ההמלצה לחסן היה משום התרשלות. אף לשיטתו יש טעם בחיסון אוכלוסיות גדולות, אלא שאת הנפגעים מהחיסונים יש לפצות ללא כל קשר לשאלת אחריות.

התייחסות ספציפית לתובע

164. ככל לא תתקבל קביעתי כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין החיסון להתפרצות של מחלות אוטואימוניות בזמנים הרלוונטיים לתביעה, יש לבחון האם התובע הוכיח כי אכן המחלה פרצה בעקבות קבלת החיסון. יש לשים אל לב כי הדיון עד כאן נעשה מבלי להתייחס לנתוניו האישיים של התובע. הנתבעות טוענות כי גורמים אחרים ייתכן שהביאו אצל התובע להתפרצות המחלה. מכאן נטל ההוכחה המוטל על התובע להוכיח את הקשר בין השניים.

165. לצורך הדיון כאן אני יוצאת מנקודת ההנחה שהמחלה התפרצה אצל התובע לאחר קבלת החיסון מבחינת הסדר הכרונולוגי של הדברים, שכן גם פרופ' שינפלד וגם פרופ' אינגבר העידו שאילולא טופל התובע לא היה שורד, ככל שהמחלה הייתה מתפרצת עובר לקבלת החיסון (ראה עדות פרופ' אינגבר בעמ' 106 לפרוטוקול).

166. במחקרים שהוצגו בדיון, ואשר רלוונטיים למועד מתן החיסון לתובע, כבר היו ידועים גורמים נוספים שעלולים להביא להתפרצות של מחלה אוטואימונית. כך למשל מרכיב גנטי וכך למשל מרכיב של סטרס נפשי או פיזי ואף סביבת מגורים.

167. התובע עצמו העיד כי תקופת ההתמחות הייתה התקופה הלחוצה בחייו. גם פרופ' שינפלד הסכים כי סטרס מתמשך יכול להביא להתפרצות של מחלה אוטואימונית. הוא מביא 3 מחקרים שנעשו לאחר אירועים סטרסוניים שהראו עלייה בשיעור התפרצות המחלות האוטואימוניות בקרב אותם אנשים ( ראה עדותו בעמ' 56-57 לפרוטוקול).

168. עוד הצביעו המומחים על כי הבסיס לקשור בין קבלת חיסון להתפרצות מחלות אוטואימוניות היה בעיקר קשר של סמיכות זמנים. במקרה שבפניי מסכים פרופ' שינפלד כי המועד הראשון של גילוי הפמפיגוס הוא כ - 3.5 חודשים לאחר קבלת המנה הראשונה של החיסון. ראה עדותו בעמ' 53 לפרוטוקול שם הוא מעיד כך:

"את שואלת האם נכון שאצל התובע התגלו הנגעים הראשונים בעור 3.5 חודשים לאחר מתן החיסון, אני משיב לך שלא. הנגעים בעור התגלו יותר מוקדם. הנגע הראשון אובחן ב – 20.5.98 כשהחיסון ניתן ב – 9.2.98."

לעומת זאת מרבית המקרים שתוארו בספרות עד לקבלת החיסון אצל התובע, הצביעו על סמיכות זמנים רבה יותר, היינו קצרה מ- 3.5 חודשים.

169. פרופ' שינפלד אוחז בדעה כי מחלות אוטואימוניות יכולות להתפרץ לאחר שנים ארוכות וטרם נבדק הקשר בין התפרצותן לחיסונים שקיבלו אנשים בילדותם ( ראה עדותו בעמ' 53 ובעמ' 55 לפרוטוקול). התובע העיד כי קיבל את כל החיסונים שהיו מקובלים בילדותו.

170. עוד הצביע פרופ' שינפלד על גורמים סביבתיים כבעלי השפעה על התפרצות של מחלות אוטואימוניות וכן הסכים כי יש סיכוי שהנטייה הגנטית למחלה אוטואימונית תביא לפריצתה בשלב כזה או אחר של החיים, גם אם לא היה מקבל את החיסון ( ראה דבריו בעמ' 61 לפרוטוקול).

התובע עצמו העיד כי הוא נדרש לעבוד עם חומרים כימיים מסוימים בעת ביצוע הניתוחים עוד עובר לעלייתו ארצה ובמהלך ההתמחות בבית החולים.

171. מכאן שגם בהתייחס למקרה הספציפי של התובע עולה השאלה האם היה התובע מצליח להוכיח קשר סיבתי במאזן ההסתברות, בין נטילת המנה הראשונה של החיסון לבין התפרצות הפמפיגוס, כאשר גורמים נוספים נמצאו בתובע במקביל.

172. ואם עסקינן בתובע הספציפי שבפניי הרי שלצד האמור לעיל יש להביא בחשבון גם נתון נוסף והוא כי היקף חובת הגילוי משתנה בהתאם לאדם שנדרש להסבר.

173. במקרה של התובע מדובר ברופא ששימש כרופא מומחה עוד עובר לעלייתו ארצה והתמחותו בבית החולים נעשתה בשל צרכים פורמליים של קבלת אישור התמחות ולא מאחר ולא היה בעל ניסיון. השכלתו הרפואית אפשרה לו להשיג מידע ולהבין אותו שלא כאדם הרגיל שבא לקבל חיסון במרפאה. מכאן שגם הטרוניה על העדר הסבר מצד האחות עובר למתן החיסון אינו בעל משמעות, ובשים לב לעובדה שמאז שהתבקש לחתום על הטופס הנוגע לחיסון ועד שהגיע למרפאה התעסוקתית חלף כחודש ימים.

לסיכום שאלת האחריות

174. לאור כל דבריי שלעיל אני סבורה כי התובע לא הצליח להוכיח במאזן ההסתברות הנדרש כי קמה אחריות בנזיקין מצד הנתבעות כלפיו.

175. משזו מסקנתי הרי שגם דין ההודעה לצד ג' כנגד המדינה להידחות.

176. ראיתי להוסיף כי הדיון נעשה בהתאם לכללי בחינת חובת הזהירות הנהוגים מימים ימימה בהתאם למודל המסורתי, אך גם אם הייתי בוחנת את המקרה בהתאם לדרך שהתווה כב' השופט עמית בע"א 4486/11 פלוני נ' פלוני, מיום 15.7.13, הייתי מגיעה לאותה תוצאה. זאת מאחר ואם הייתי נדרשת לשקול שיקולי מדיניות תחת חובת זהירות, היו אלה מובילים למסקנה כי אין להטיל אחריות במקרה דנן ולו בשל החשש מתוצאות הרתעת יתר והעומס על הגורמים האחראים על חיסונים והקופה הציבורית. לפי מודל זה התובע כשל בהוכחה כי מדובר בסיכון צפוי מחמת הנדירות של המקרה והוא אף כשל בהוכחת הסיכון הסביר שכן התועלת הכללית במתן חיסונים עולה על הסיכון שפרטים מעטים ייפגעו.

177. יתרה מכך המקרה שבפניי אינו מסוג "המקרים השכיחים הנופלים בליבת דיני הנזיקין", כהגדרתו של כב' השופט עמית את המקרים שהמודל החדש יאה להם.

178. עוד ראיתי להוסיף כי לא מצאתי שהתובע הוכיח אחריות מכוח חוק לאחריות מוצרים פגומים מאחר וכמות אדירה של אנשים חוסנה בו לאורך שנים ועדויות המומחים לימדו כי לא היה בחיסונים דבר מה פגום. ככל שביקש ב"כ התובע לטעון כי אותו חומר משמר שנעשה בו שימוש עולה כדי " מוצר פגום" הרי שתביעתו מכוח חוק זה התיישנה עובר להגשת התביעה שכן תקופת ההתיישנות מכוח חוק זה היא – 3 שנים. כאמור הדיון שלעיל מצביע על כי לא מצאתי שהחיסון היה פגום אלא לכל היותר שבמהלך הזמן מצאו לשנות את הרכבו.

179. לאור כל דברי אלו ראיתי לציין בקצרה כי יש לדחות גם את טענת התובע לפיה יש להפעיל את סעיף 41 לפקודה. התובע לא עמד בדרישות להפעלת הסעיף.

שאלת הנזק

שיעור הפגיעה והנכות

180. חרף המסקנה אליה הגעתי ראיתי לדון בקצרה גם בשאלת הנזק ככל שדעתי בשאלת האחריות לא תתקבל.

181. מטעם התובע הוגשו חוות הדעת של ד"ר יוסף שירי, מומחה ברפואת עור, שראה לקבוע כי התובע סובל מנכות בשיעור של 50% בהתאם לסעיף 89(2) למבחני הנכות של המל"ל.

כן הוגשה חוות דעתו של פרופ' יעקוב ג'ריס שהינו מומחה למחלות פנימיות. על פי חוות דעתו התובע החל לקבל טיפול בסטרואידים במינונים גבוהים עם אבחון המחלה בשנת 1999 , כאשר המהלך של המחלה כלל ה ישנויות והפוגות. התובע אף עשה שימוש קצר באימונומודולטורים אך לא הגיב לטיפול ולכן הטיפול נותר בסטרואידים. התובע הגיב טוב לטיפול בסטרואידים כאשר במקביל סבל מתופעות לוואי של טיפולים אלו כמו עצבנות יתר, כאבי ראש, הפרעות שינה ורעד בידיים. בהתאם לחוות הדעת תופעות אלו לא הגבילו את התובע.

182. אלא שבשנת 2002, לאחר 3 שנות טיפול בסטרואידים החל התובע סובל מיתר לחץ דם שהצריך שימוש בתרופות בחוסמי ביתא.

בשנת 2009 בוצע אקו לב שהדגים LVH (גדילת החדר השמאלי - Left Ventricular hypertrophy ). כתוצאה מכך נדרש התובע גם לטיפול בחוסמי סידן.

במקביל באותה השנה נמצאו אצל התובע ערכי סוכר גבוהים והוא אובחן כסובל מסוכרת סוג II והוחל טיפול בדיאטה, פעילות גופנית ו טיפול תרופתי.

כן התלונן התובע על כאבי ברכיים שהביאו לאבחנה של AVN.

ברקע סובל התובע מהפירליפידמיה עם ערכי LDL גבוהים שמטופלת בסט טינים.

183. לדעת פרופ' ג'ריס היה התובע בריא לחלוטין עד גיל 40 עת הופיעה הפמפיגוס. כתוצאה מן הטיפולים להם נדרש בשל מחלתו החל לסבול מערכי לחץ דם גבוהים ובהמשך להיפרטרופיה משנית של הלב שעלולה להביא לאי ספיקת לב עתידית ולהעלות את ההיארעות של מחלת לב איסכמית. סיבוך נוסף הופיע בדמות הסוכרת שבשלב זה היא קלה ולא נצפו פגיעות באברי מטרה.

גם מחלת העצמות ממנה סובל (AVN) נגרמה עקב הטיפול בסטרואידים שכן לא נמצא כל הסבר אחר אצל התובע להופעת המחלה.

184. כל אלה מגבילים את איכות חייו של התובע באופן משמעותי, לרבות חוסר יכולתו לעבוד כמנתח מחלות עיניים.

185. את נכותו בשל אותם סיבוכים הוא קובע כדלקמן:
30% נכות בשל יתר לחץ דם לפי סעיף 9(3)(ב)II למבחני המל"ל;
10% נכות בשל סוכרת לפי סעיף 4(3) למבחני המל"ל;
20% נכות בשל הפגיעה בברכיים המשנית ל - AVN לפי סעיף 35(1) -(2) לאותם מבחנים.

משמע, נכותו בגין הסיבוכים תוצאת הטיפולים בפמפיגוס עומדת על - 51.6% נכות משוקללים.

186. פרופ' ג'ריס קובע עוד כי הסיכון של התובע בשימוש הקבוע בסטרואידים מושפע מהכמות המצטברת שהוא קיבל לאורך השנים. על כן עצם העובדה שבשנים האחרונות התובע עושה שימוש בערכים נמוכים של סטרואידים (5-10 מ"ג פרדניזון ליום ) אין בה כדי להפחית מן הסיכון לאותן תופעות לוואי שהתגלו ועלולות להחמיר.

187. מטעם הנתבעות הוגשה חוות דעתו של פרופ' יורם לבוא שהינו מומחה לרפואה פנימית.

188. בחוות דעתו מביא פרופ' לבוא נתונים על מצבו הרפואי של התובע עובר לקבלת החיסון ובין היתר מציין כי כבר בלשכת הגיוס בשנת 1990 נמצאה רמת כולסטרול גבוהה אצל התובע.

189. בהתייחס לחוות דעתו של פרופ' ג'ריס מציין פרופ' לבוא כי מחלות יתר לחץ דם וסוכרת, שהופיעו במשך הזמן אצל התובע , הן המחלות השכיחות ביותר בקרב כלל האוכלוסייה ללא קשר לשימוש בסטרואידים. הופעתן של מחלות אלו בשנות ה - 40 לחייו של התובע תואמות את ההסתברות בכלל האוכלוסייה וקל וחו מר כאשר באותה תקופה כבר סבל מהפרעה בשומני הדם ורקע תורשתי מצד אביו - מחלת לב בגיל צעיר. לכך יש להוסיף את העובדה שבאותה תקופה סבל ממשקל עודף.

190. עוד מוסיף פרופ' לבוא וקובע כי חומרת המחלות הללו קלה גם במועד בדיקתו את התובע, ולא נצפתה החמרה עם השנים, להבדיל מהמקובל בקרב חולי סוכרת ויתר לחץ דם.

191. לשיטתו, עצם השימוש בסטרואידים אינו יכול להחמיר מצבים של יתר לחץ דם וסוכרת אלא אם הם ניתנים במינון גבוה. התובע נוטל מינון נמוך ביותר. התובע לא סובל ממראה קשינואידי שהינו מראה שכיח למי שסובל מסיבוכים של שימוש בסטרואידים.

192. בכל הנוגע להתפתחות ה - AVN הרי שתופעה זו התפתחה ככל הנראה עקב שימוש במינון גבוה של סטרואידים אך התופעה כפי שהתבטאה אצל התובע הייתה קלה ובעצם לא סוכמה האבחנה כ וודאית אלא כחשד ל - AVN. בעת בדיקתו את התובע מצב ברכיו הוטב ואין רמז לבעיה במפרקי הברכיים.

193. את נכותו של התובע הוא קובע כדלקמן:
10% נכות בשל יתר לחץ דם לפי סעיף 9(3)ב'I למבחני המל"ל;
10% נכות בשל סוכרת לפי סעיף 4(3) למבחנים;
10% נכות בשל AVN לפי סעיף 35(1)ב' למבחני המל"ל.

על פי חוות דעתו של פרופ' לבוא אין לקשור בין נכויותיו של התובע בגין יתר לחץ דם וסוכרת לבין הטיפול בסטרואידים. היינו , נכ ותו הנובעת מסיבוכים תולדת הטיפולים בפמפיגוס אינה עולה על 10% נכות.

194. באשר ליכולתו של התובע לעבוד כרופא עיניים מנתח, קובע פרופ' לבוא כי אין בנכויותיו של התובע כדי להגבילו בעבודה ניתוחית של רופאי עיניים שנעשית בישיבה.

דיון

195. מתוך החקירות של המומחים עלה כי גם המומחים מטעם התובע מסכימים שלתובע היו ערכי לחץ דם גבוליים, ערכי כולסטרול גבוהים, צניחה של המסתם המיטראלי והיסטוריה משפחתית לבבית עוד לפני קבלת החיסון. כן הסכים פרופ' ג'ריס כי יתר לחץ דם וסוכרת הן מחלות נפוצות בעולם המודרני וכי למרכיב גנטי ולסטרס השפעה על התפתחותן (ראה עדותו בעמ' 40 לפרוטוקול) . הוא גם הסכים שתקופת התמחות אצל רופא היא תקופה לחוצה.

196. באשר לשיעור הפגיעה של הסוכרת הסכים פרופ' ג'ריס כי התובע נמצא בטווח הנמוך של הפגיעה והיא אינה מגבילה את תפקודו, זולת הצורך לנהל אורח חיים בריא (ראה עדותו בעמ' 40 לפרוטוקול).

197. גם בכל הנוגע להתפתחות יתר לחץ דם אצל התובע הסכים פרופ' ג'ריס כי התובע מסוגל לבצע פעילות גופנית שמומלצת כטיפול במחלה ומכל מקום כיום מצב לחץ הדם מאוזן.

198. באשר להיפרטרופיה של החדר השמאלי בלב (ה - LVH) הסכים פרופ' ג'ריס בחקירתו כי מחלה מולדת של המסתם יכולה להביא גם לממצא זה. כך גם הסביר כי ערכי לחץ הדם מהם סובל התובע אינם מסבירים פגיעה לבבית כמו זו שנמצאה אצל התובע (ראה עדותו בעמ' 39 ו - 41 לפרוטוקול) . מנגד עמד על דעתו כי להיסטוריה הלבבית של התובע אין משמעות מיום שהוא מקבל טיפול בסטרואידים.

פרופ' לבוא מטעם הנתבעות נאלץ להסכים כי למחלת הלב של אבי התובע אין קשר להיווצרות ה - LVH (ראה עדותו בעמ' 73 לפרוטוקול).

199. בכל הנוגע להתפתחות ה - AVN בברכיים עלה מתוך החקירות כי בבדיקת MRI, שהיא הבדיקה המאבחנת, נמצא חשד ל - AVN. אלא שחרף ניסיונו של פרופ' לבוא לשלול את הממצא הרי שלא הוצגה כל אפשרות אחרת וחזקה על קופת החולים כי אם אושרה לתובע בדיקת MRI היה סבל משמעותי בברכיו שלא נמצא לו פתרון לפני אותה בדיקה.

מנגד, גם אם נצא מנקודת הנחה כי התובע סבל מ - AVN תקופה מסוימת בעת שנטל סטרואידים בכמות גבוהה, הרי שגם פרופ' ג'ריס הסכים כי ההנחה שה - AVN חלף עם הירידה במינון הסטרואידים שהתובע מטופל בהם.

200. ד"ר שירי הסכים כי מזה שנים שמחלת הפמפיגוס של התובע נמצאת ברמיסיה כמעט מוחלטת (ראה עדותו בעמ' 21 לפרוטוקול). גם התובע אישר כי בשנים האחרונות הוא סובל רק לעיתים רחוקות מנגעים (ראה עדותו בעמ' 64 לפרוטוקול).

201. התובע העיד כי בשל תופעות הלוואי שהתפתחו אצלו כתוצאה מהצורך בשימוש בסטרואידים הוא מוגבל בעבודתו וכי לא יכול היה לשוב ולנתח כפי שתכנן ואף לא לעבוד בנפח מלא . לטענתו בתקופות שבהן ניסה לעשות כן היה משלם על כך ביום שלמחרת בהחמרה גדולה (ראה עדותו בעמ' 65 לפרוטוקול).

202. יחד עם זאת עלה מתוך הראיות כי גם אם בשנים הראשונות לאחר גילוי המחלה היו לתובע תקופות סוערות שחייבו את אשפוזו, הרי שמאז 2005 לא היה התובע מאושפז והטיפול בסטרואידים שהוא מקבל הינו מינימאלי. לחץ הדם והסוכרת מאוזנים אף הם.

התובע לא ניסה כלל, גם לאחר שמצבו השתפר, לשוב ולנתח בכל דרך שהיא. תשובותיו בחקירתו כי היה עליו לעבור שוב התמחות לא נתמכו בכל מסמך ואין חולק כי הוא מחזיק גם היו ם בתעודת מומחה ברפואת עיניים.

203. מתוך העדויות עלה כי התובע עובד עם לפחות שתי קופות חולים לאורך שנים, בין אם כשכיר בקופה ובין אם כעצמאי. על פי עדותו הוא עובד בממוצע כ - 25 ש עות שבועיות.

204. התובע הסביר כי אחת הסיבות שהביאו אותו לצמצם את שעות העבודה שלו היא הצורך להתאימן לאחוזי הנכות (ראה עדותו בעמ' 64 לפרוטוקול). היינו העובדה שהתובע מקבל קצבת נכות מהמל"ל ענף נכות מעבודה, בשיעור מסוים , משפיעה על הכדאיות שלו להוסיף ולהרוויח. שכן מעל סכום מסוים הוא יפסיד את קצבת הנכות.

205. מתוך התרשמותי ממכלול הראיות אני סבורה כי מצבו של התובע טוב בהרבה מזה שביקש לצייר.

כך למשל התובע התלונן על קושי לשבת לאורך זמן והנה בכל ישיבות בית המשפט שחלקן ארכו שעות רבות ישב התובע ולא נצפה קם חליפות או יוצא את האולם לעיתים קרובות.

גם המומחים מטעמו נאלצו להסכים כי מצבו של התובע היום הינו רמיסיה כמעט מוחלטת של המחלה. מינון הסטרואידים שהוא מקבל הינו מינון מינימאלי שאין בו כדי להשפיע על תפקודו היום-יומי.

להתרשמותי זו תרמה גם עדותו של ד"ר לוין, הרופא המטפל בתובע , שעדותו הצביעה על כי מצבו של התובע יחסית לנתוניו משביע רצון.

206. בכל הנוגע להתפתחותן של תופעות הלוואי כתוצאה משימוש ארוך זמן בסטרואידים אני סבורה כי יש לקבל את הטענה בחלקה.

207. ההיסטוריה הרפואית של התובע עובר לקבלת החיסון מלמדת כי היה מצוי בטווח שמעל 50% באוכלוסייה לפתח יתר לחץ דם וסוכרת. זאת ראשית מחמת ש - 50% מפתחים מחלות אלו בעולם המודרני ושנית מחמת שהיו לו גורמי סיכון לכך כמו היפרליפידמיה כבר בגיל צעיר ותורשה לבבית. לכך מצטרפים גורמים סביבתיים כמו תקופת לחץ ארוכה במהלך ההתמחות שהיה בה כדי להוות טריגר להופעת סוכרת ויתר לחץ דם ללא כל קשר לקבלת טיפול בסטרואידים.

208. חרף זאת אין חולק כי במשך מספר שנים נדרש התובע לטיפול במינון גבוה של סטרואידים. המומחים הסכימו כי לשימוש בסטרואידים במינון גבוה יכולה להיות השפעה על הופעת יתר לחץ דם, סוכרת ואפילו AVN. מכאן שגם אם היה לתובע בסיס להתפתחות אותן מחלות הרי שלטיפול שנדרש לו בסטרואידים במינון גבוה, יכלה להיות השפעה של האצה של אותן מחלות והופעתן מוקדם מכפי שהיה ניתן לצפות אילולא אותו שימוש בסטרואידים.

209. על כן אני קובעת כי קיים קשר סיבתי חלקי בין הופעתם של יתר חלץ דם, סוכרת ו - LVH לבין השימוש בסטרואידים אצל התובע. כן אני מקבלת כי כתוצאה מן השימוש בסטרואידים במינון גבוה סבל התובע מבעיה בפרקי ברכיו (AVN) אך כיום אינו סובל מבעיה זו.

210. את נכויותיו של התובע בגין הפמפיגוס ותופעות הלוואי שנובעות משימוש בסטרואידים אני מוצאת להעמיד כך:

50% נכות בגין פמפיגוס במצב של רמיסיה בהתאם לסעיף 89(2) למבחני הנכות במל"ל;
15% נכות בגין יתר לחץ דם עם פגיעה מסוימת לבבית בהתאם למחצית סעיף 9(3)(ב)II למבחני המל"ל;
5% נכות בגין סוכרת בהתאם למחצית סעיף 4(ב) למבחני המל"ל.

סה"כ נכות רפואית צמיתה עומדת על - 59% נכות.

211. כמו כן ראיתי לקבוע נכות זמנית בגין ה - AVN עד לסוף שנת 2005 בשיעור 20% בהתאם לסעיף 35(1)(ג) למבחני הנכות.

כך גם בתקופת האשפוזים היה התובע באי כושר מלא.

212. חרף שיעור הנכות הרפואית איני סבורה כי נכותו התפקודית של התובע מגעת אפילו כדי מחצית מנכותו הרפואית.

213. התובע ייחד את דבריו בעיקר למגבלות תעסוקתו שכאמור ראיתי לקבלן בחלקן בלבד. מזה שנים שמחלתו של התובע ברמיסיה מלאה ועל כן אין בה לכשעצמה כדי להגבילו מאד בעבודתו. הטיפול הסטרואידי שהוא מקבל מצוי במינון מינימאלי ועל כן גם הוא לכשעצמו אינו מגבילו בעבודתו.

בכל הנוגע לסוכרת וליתר לחץ הדם, הרי שלא נצפו פגיעות באיברי מטרה (זולת ה - LVH באופן חלקי). הן הסוכרת והן לחץ הדם מאוזנים מזה תקופה ארוכה ועל כן גם להם השפעה קטנה בלבד על יכולתו של התובע לעסוק במקצועו.

תופעת ה- AVN לא חזרה על עצמה ועל כן כל עוד אין הישנות אין בה כדי להשפיע על תפקודו של התובע.

214. מנגד יש להביא בחשבון כי התובע לא היה נער גם בעת האירועים נשוא התביעה ועם השנים סביר שהוא סובל מהשפעות הגיל ככל האוכלוסייה. זאת בנוסף לרקע הרפואי שלו שנדון בהרחבה. להשפעות אלו אין קשר לאירוע נשוא התביעה והשלכותיו, ככל שיוכר.

כן יש להביא בחשבון את התרשמותי כי התובע לא מיצה את יכולותיו להתפרנס מחמת שיקולים כלכליים.

215. לא ראיתי כי ניתן ללמוד גזירה שווה משיעור השתכרותו של ד"ר בריקמן שהתובע מצא להביא לעדות לצורך הוכחת פוטנציאל השתכרותו שאיבד. נתוני התובע שונים שכן ניסיונו ומומחיותו של ד"ר בריקמן עולים על אלו של התובע כבר בשלב עלייתם ארצה. כך גם הודה ד"ר בריקמן כי הוא מבצע ניתוחים בכמות כפולה ואף למעלה מכך מממוצע ניתוחי העיניים שמבצעים מנתחי עיניים בארץ (ראה עדותו בעמ' 35-37 לפרוטוקול).

216. על כן ראיתי קושי לקבוע את שיעור נכותו התפקודית של התובע. אם הייתי צריכה לקבוע אותה לא הייתה זו עולה על - 20% נכות ממוצעת כאשר ברי שבתקופות שמופיעים נגעים ייתכן שהנכות גבוהה במקצת ובתקופות שקטות הנכות נמוכה יותר.

שיעור הנזק

217. התובע נמנע מהתייחסות לשיעור ההפסדים להם הוא טוען בתצהירו וכל שהביא לצורך הוכחת הפסדיו הייתה עדותו של ד"ר בריקמן.

התובע לא צירף כל מסמך שילמד על שיעורי השתכרותו או על הוצאות שהוציא במהלך השנים בשל האירועים נשוא התביעה.

218. בשלב ההוכחות ביקש ב"כ התובע לצרף את תחשיב הנזק שהוגש בשעתו מטעמו כחלק ממוצגיו.

219. עיון בתחשיב הנזק, שהוגש מטעמו של התובע בשנת 2007, מלמד שהוא נסמך כולו על נתוני הכנסתו של ד"ר בריקמן כבסיס לחישוב הפסדיו של התובע.

אלא שגם לאחר עדותו של ד"ר בריקמן לא נמצאתי למדה מהו שיעור הכנסתו לאחר ניכוי הוצאות. זאת מאחר ולתצהירו לא צורף כל מסמך רשמי בדבר שיעור הכנסותיו.

כך גם לתחשיב הנזק לא צורפו מסמכים שיאששו את הנטען. ב"כ התובע כינה את אותה רשימה שצורפה לתחשיב "גיליון אלקטרוני" כשלא ברור כלל מי ערך אותו. באותו מסמך מופיעים לכאורה נתוני הכנסה של ד"ר בריקמן ושל התובע, כאמור ללא כל ביסוס במסמכים רשמיים של שלטונות המס.

220. בסיכומיו שב ב"כ התובע והפנה לתחשיב הנזק (סעיף 33 ואילך לסיכומים).

התובע ביקש וקיבל זכות להגיש סיכומי תשובה והנה חרף טענת הנתבעות כי התובע לא הוכיח נזקיו, לא באה כל תגובה לכך בסיכומי התשובה. סיכומי התשובה עוסקים רק במחלוקת בשאלת האחריות.

221. אמירות לבדן בתחשיב נזק אין בהן די כדי להוות ראיה לנזקים נטענים. כך למשל על פי אותה רשימה שצורפה לתחשיב הנזק נטען כי הכנסת התובע בשנת 2006 עמדה על 695,547 ₪, היינו הכנסה ממוצעת חודשית של 59,000 ₪. אלא שלצד נתון זה מצוין כי לתובע אין באותה השנה הכנסה ממשכורת אלא מדובר במחזור עסקי, אך עמודת ההוצאות כלל לא מופיעה באותה רשימה. הוא הדין ביחס לנתונים שהובאו כביכול בשמו של ד"ר בריקמן.

222. על כן בכל הנוגע להפסדי שכר אין אלא לקבוע שהתובע לא הוכיח כל נזק.

223. גם בכל הנוגע לנזקים נוספים לא המציא התובע שום הוכחה.

224. הטענה כי בעקבות מצבו הרפואי - היותו חולה בפמפיגוס - התייקרו ביטוחי החיים שלו, אף היא לא הוכחה. כל שצורף לתצהירו הייתה הצעה לביטוח משנת 2000 מבלי שצוין בה כמה התובע נדרש להוסיף כתוצאה מאותו סיכון נוסף.

225. התובע אף לא צירף כל מסמך שילמד כי נדרש להוצאות רפואיות על תרופות או טיפולים רפואיים. מתוך עדותו עלה כי טופל במסגרות ציבוריות. עלות ייעוץ רפואי לא הוכחה ויתכן שבהיות התובע רופא אף לא נדרש לשלם בגינו.

226. הוא הדין בכל הנוגע להוצאות עזרת הזולת.

ראשית, מזה שנים נמצאת מחלתו של התובע בנסיגה מלאה ומחלות הרקע מאוזנות. התובע אף נדרש לפעילות גופנית לצורך בריאותו ועל כן לא הוכח כי אינו מסוגל לבצע ולו חלק ממטלות משק הבית. יתרה מכך, התובע בחר שלא להעיד את אשתו או מי מבני ביתו על קשייו וצרכיו אלו. מכאן שלא הוכח נזק גם בראש נזק זה.

227. באשר לפיצוי בראש הנזק של כאב וסבל - הרי שאם דעתי בשאלת האחריות לא תתקבל ובהתעלם משאלת אשמו התורם של התובע לקרות הנזק - הייתי מעמידה את הפיצוי על - 400,000 ₪. זאת בהינתן שיעור הנכות הרפואית שראיתי לקבוע, שיעור הנכות התפקודית שהיא נמוכה משמעותית והעובדה שמדובר באירוע משנת 1998.

228. למול העדר הוכחות על נזקים, מצויים נתוני המל"ל ולפיהם התובע מקבל גמלה חודשית בהיותו מוכר כנפגע עבודה. אין חולק כי מכל פיצוי שייפסק לתובע יש לנכות את תגמולי המל"ל שמשתלמים לו.

229. מחות הדעת האקטוארית שצורפה לתיק על ידי ב"כ בית החולים עולה כי שיעור הקצבה ששולמה ותשולם לתובע מגעת כדי - 2,900,000 ₪.

מכאן שלאור הנתונים שהביא התובע להוכחת נזקיו יש חשש כבד שתביעתו הייתה נדחית לאחר ניכוי תשלומי המל"ל, גם אם הייתה מוכרת שאלת האחריות.

סוף דבר

230. ראיתי לדחות את התביעה לאחר שהתובע כשל בהוכחתה כמפורט לעיל.

231. ניהולו של הליך זה ארך זמן רב כאשר התנהלות התובע הסבה הוצאות רבות לנתבעות ולצד ג'. משכך ראיתי לחייב את התובע בתשלום הוצאות הנתבעות בסך של 200,000 ₪ לכל אחת כשסכום זה כולל הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.

232. ראיתי לחייב את שולחת ההודעה לצד ג' בהוצאות מופחתות לצד ג' בהינתן שצד ג' נדרשה להוצאות פחותות ונסמכה בחלקו של ההליך על התנהלות הנתבעות. את הוצאות הצד השלישי אני מעמידה על - 50,000 ₪.

233. הסכומים יישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

234. המזכירות תעביר העתק פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, א' אלול תשע"ו, 4 בספטמבר 2016, בהעדר הצדדים.

חדוה וינבאום וולצקי, שופטת