הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה עב"ל 69976-11-18

ניתן ביום 25 אוגוסט 2019
משה רובין

המערער
-

המוסד לביטוח לאומי
המשיב

לפני: הנשיאה ורדה וירט ליבנה, סגן הנשיאה אילן איטח, השופטת לאה גליקסמן,
נציגת ציבור (עובדים) גב רת חיה שחר, נציג ציבור (מעסיקים) מר אמנון גדעון

בשם המערער – עו"ד בר אליעזר, עו"ד גל קורן
בשם המשיב – עו"ד שלומי מור

פסק דין

השופטת לאה גליקסמן
לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי באר שבע (השופטת יעל אנגלברג שהם; ב"ל 11779-11-14) שבו נדחתה תביעתו של המערער להכיר באוטם שריר הלב שבו לקה ביום 9.12.2010 כפגיעה בעבודה.

בהתאם למוסכם על הצדדים, הטענות שנרשמו בפרוטוקול במסגרת דיון קדם ערעור הן כסיכומים בכתב, ופסק הדין ניתן על יסוד הטענות שנרשמו בפרוטוקול וכלל החומר שבתיק.

התשתית העובדתית:
התשתית העובדתית שנקבעה על ידי בית הדין האזורי בהחלטתו מיום 14.12.2017 היא כמפורט להלן:
"א. התובע יליד 1955. עובד כעצמאי, בעסקו "דרורי שרותי אלקטרוניקה" באילת.
ב. במסגרת עבודתו מנהל התובע מעבדת שירות ועוסק בין השאר בהתקנות מוצרי אלקטרוניקה בבתי הלקוחות.
ג. ביום 9.12.10 יצא יחד עם מר יורי שנדרו, עובד שכיר בעסק, לבצע התקנה של טלוויזיה על קיר בבית לקוח באילת. לדבריו, משלא בוצעה העבודה כפי שדרש, התרגז, צעק, החל להזיע וחש ברע (להלן: האירוע החריג).
ד. התובע פנה לביתו ומשם פונה לבית החולים יוספטל באילת, שם אובחן כסובל מאירוע לבבי. בהמשך הועבר התובע לבית החולים "סורוקה", שם עבר צינתור טיפולי.
ה. מצבו של התובע הוא כמפורט במסמכים הרפואיים".

להשלמת התמונה יצוין כי בפסק דין קודם שניתן בהליך קבע בית הדין האזורי כי האירוע כמתואר בסעיף 3(ג) לעיל אינו בגדר "אירוע חריג". ערעור שהוגש על פסק הדין הקודם התקבל, ובפסק דין של בית דין זה (עב"ל 14590-02-16) נקבע כי האירוע שהתרחש ביום 9.12.2010 הוא בגדר "אירוע חריג", ועניינו של המערער הוחזר לבית הדין האזורי למינוי מומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי.

חוות דעת המומחה הרפואי:
בית הדין האזורי מינה את ד"ר יניב ניסן כמומחה יועץ רפואי בהליך.
בחוות דעתו קבע ד"ר ניסן כך:
"ש. מהי המחלה ממנה סובל התובע בלבו?
ת. לתובע יש מחלת לב איסכמית (lschemic Heart Diseaseׂ) שביטויה הראשון היה ביום 9.12.10.
ש. האם התובע עבר אירוע לבבי על פי החומר הרפואי שצורף להחלטת העובדות?
ת. התובע אכן עבר אירוע לבבי חריף בצורת אוטם שריר הלב עם עליית מקטע ST באק"ג בתאריך 9.12.10 -
(Acute ST Elevation Myocardial infarction - Anterior Wall)
האבחנה מתבססת הן על סמך התסמינים שחווה התובע, התמונה הטיפוסית בתרשימי האק"ג ועליית תססי הלב כביטוי לנזק לשריר הלב.
ש. האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה המתואר בעובדות המקרה לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע?
ת. קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה המתואר בעובדות לבין האירוע הלבבי שעבר התובע, ואפרט. הסיבה העיקרית להיווצרות אוטם בשריר הלב היא טרשת עורקים המתפתחת בעורקים הכליליים בתהליך של שנים. טרשת העורקים יכולה להיות יציבה אולם בתנאים מסוימים עלול להיווצר קרע בטרשת, אשר בעקבותיו נוצר קריש דם החוסם את העורק. חסימה זו של העורק הכלילי מונעת אספקת דם לשריר הלב, היעדר חמצן לשריר, ובהמשך נמק לשריר הלב. מנגנון זה אחראי ליותר מ-80% ממקרי האוטם בשריר הלב
(Hurst's The Heart 12 Ed. 2008: Chap 57, The McGra- Hill Companies)
ידוע כי מצבים רגשיים עלולים לגרום לשינויים פיסיולוגיים ופתופיסיולוגיים בעורקים הכליליים והם בין הסיבות המהוות מעורר (triggerׂ) להתפתחות אוטם בשריר הלב. כעס והתרגשות מתח וחרדה זוהו בין הגורמים שקדמו להופעת אוטם שריר הלב. ישנן עדויות רבות המצביעות על כך שהגורמים המעוררים מקדימים ופועלים בטווח זמנים של דקות עד 24 שעות לפני שמתפתחת תמונה מלאה של אוטם שריר הלב.
(Behavioral and Emotional Triggers of Acute Coronary Syndromes: A Systemic Review and Critique: ( PC Strike et al.2005 Psychosomatic Medicine 67:179-186).
מכאן, ולאור סמיכות הזמנים, כפי שעולה מהתיעוד הרפואי ומתיאור העובדות בהחלטת ביה"ד, ניתן להצביע בבירור על קשר סיבתי בין האירוע שלווה בהתרגזות במהלך העבודה לבין אוטם שריר הלב שהתרחש מספר שעות שלאחר מכן.
ש. ככל שהתשובה לשאלה ג' היא חיובית - נא הסבר פרט - האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע החריג בעבודה מועד התרחשותו של האירוע הלבבי היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?
ת. בכדי לענות על שאלה זו יש להעריך בתחילה את הסיכון הבסיסי להיארעות אוטם שריר הלב ללא כל גורם מקדים מעורר, בהינתן נתוניו הבסיסיים של התובע והמצאות גורמי הסיכון שבו (ידועים ושאינם ידועים). את הסיכון לפתח אוטם שריר הלב מחלקים ל-3 קטגוריות: סיכון נמוך בו הסיכוי לפתח אוטם בטווח של 10 שנים נמוך מ-10%, בינוני בו הסיכון הוא 10-20% וגבוה בו הסיכון הוא מעל 20%
(Hurst's The Heart: The Mc Garaw Companies: 2008 Table 51-1) .
על פי מחשבון ACC/AHA cv risk caiculator 2013
הסיכון להיארעות אירוע קרדיו-וסקולרי לאור נתוניו המטבוליים של התובע וגורמי הסיכון הידועים שלו באותו זמן עמד על 27.7% לטווח של 10 שנים. זהו סיכון גבוה. לשם השוואה, הסיכון בגבר בגיל זה ללא גורמי הסיכון עומד על 3.6% ל-10 שנים. על פי ׁ(lll-ATP) Framingham Risk Score הסיכון באותו זמן עמד על 25% לטווח של 10 שנים, גבוה אף הוא. ועל פי Framingham Risk Score (2008) הסיכון היה יותר
מ-30% לטווח של 10 שנים - שוב סיכון גבוה. על פי מדד זה גילו הווסקולרי (הביולוגי) של התובע (estimated vascular ageׂ) באותו זמן עמד על יותר מ-80 שנה. את הסיכון לפתח אירוע קרדיו-ווסוקולרי ניתן לחשב גם באמצעות Heart Score של החברה הקרדיולוגית האירופאית ( ESC). מדד זה מחלק את הסיכון לאירוע קרדיו-ווסוקולרי בטווח של 10 שנים ב-4 קטגוריות: סיכון נמוך כאשר ה-SCORE נמוך מ-1%, בינוני כאשר ה- SCORE בין 1% ל-5%, גבוה בחולי סכרת או כאשר ה- SCORE בין 5% ל-10% וגבוה מאוד באנשים עם סכרת, פגיעה כיליתית או כאשר ה- SCORE מעל 10% בשל גורמי סיכון נוספים ( European Heart j 2016 37:2315-2381). נתוניו של התובע מעמידים אותו בסיכון קרדיווסקולרי כללי של 12% לאירוע שכזה בטווח של 10 שנים, באותו זמן (סיכון של 4% לאירוע קרדיווסקולרי פטאלי בטווח של 10 שנים). גם על סמך מדד זה אנו למדים כי באותו זמן בו התרחש האירוע החריג, הסיכון היה גבוה מאוד. מכל המדדים שהצגתי למעלה ניתן לראות כי באותה נקודת זמן בו התרחש אוטם שריר הלב, הסיכון מלכתחילה היה גבוה מאוד אף ללא כל גורם מקדים או מעורר. לאור זאת הצפי שיתרחש אוטם שריר הלב בכל נקודת זמן בלי קשר לגורם חיצוני כלשהו היה גבוה ביותר - מבחינה זו התובע, שגילו הביולוגי מבחינה קרדיווסקולרית היה יותר מ-80, היה מבחינת "פצצת זמן מתקתקת" והסיכון שלו לפתח אוטם שריר לב ללא כל גורם שהוא היה פי 7.7 יותר מאשר גבר אחר בגיל זה ללא גורמי סיכון. מכאן אני מסיק כי סביר יותר להניח שהאירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג".

המערער ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה הרפואי. בהחלטה מיום 9.7.18 הועברו למומחה הרפואי שאלות הבהרה אלה:
"בחוות דעתך ציינת כי "בתאריך 9.12.10 הוא יום האירוע החריג ומספר שעות לאחריו ... התחיל לסבול מכאבים בחזה".
תשומת לבך כי בניגוד לאמור בחוות דעתך - התובע חש ברע במעמד הוויכוח ולא מספר שעות לאחריו כפי שציינת. לאור הבהרה זו הנך מתבקש להשיב לשאלות הבאות:
ש. האם יש בעובדה זו לשנות את חוות דעתך?
ת. ככל שזכור לי, האמור בחוות דעתי מבוסס כולו על העובדות הרפואיות כפי שהן מופיעות ברשומה הרפואית שהועברה אלי וכפי שפורטו הן באנמנזה שמסר התובע בהגיעו לבית החולים והן על דוח מד"א. במקרה זה, אין כלל משנה באם התסמינים התחילו בזמן האירוע או מספר שעות לאחר מכן. כפי שציינתי בחוות דעתי, אוטם שריר הלב יכול אכן להתפתח בכל שלב במהלך 24 שעות לאחר אירוע רגשי חריג ("ישנן עדויות רבות המצביעות על כך שהגורמים המעוררים מקדימים ופועלים בטווח זמנים של דקות עד 24 שעות לפני שמתפתחת תמונה מלאה של אוטם שריר הלב"). המקרה הנוכחי עונה על תנאי זה.
ש. האם לאור עובדה זו קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לעבודה לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע?
ת. בחוות דעתי, בסעיף ג, ציינתי כבר שיכול להתקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע.
ש. ככל שהתשובה לסעיף ב' חיובית, האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן שבו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג בעבודה או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע החריג בעבודה, מועד התרחשותו של האירוע הלבבי היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?
ת. תשובה לשאלה זו נענתה בפירוט בסעיף ד של חוות דעתי וכפי שציינתי בסיכום סעיף זה "מכאן אני מסיק כי סביר יותר להניח שהאירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג".
ש. אם אין בהבהרה העובדתית כדי לשנות את חוות דעתך, אנא השב על השאלות הבאות:
האם העובדה שהתובע לא סבל מהיצרויות נוספות מלבד העורק
ה-LAD (היצרות נוספת של 50% בלבד בעורק הימני RCA) מביאה לכך שיותר סביר שהאירוע החריג הוא שהוביל לאוטם (בדרך של קריש דם או בכל דרך אחרת) מאשר שהאוטם נגרם בצורה טבעית וללא קשר לאירוע החריג?
ת. ראשית מבחינת העובדות הרפואיות בתיק זה חשוב לדייק. לתובע היו שתי היצרויות בשני כלי דם כליליים - מחלת דו כלית - 95% בעורק LAD 50% בעורק RCA. עורק ה-LAD טופל כי הוא שגרם לאוטם. בהיצרות של 50% אנחנו לא נוטים לטפל בצנתור ובוודאי שלא בשלב של טיפול באוטם חריף (פרוצדורה שעלולה להיות כרוכה בסיבוכים) ומעדיפים טיפול תרופתי. בכדי לסבר את האוזן, לאדם בריא לא אמורות להיות היצרויות בכלי הדם הכליליים שלו ובוודאי שהיצרות של 50% בעורק איננה דבר בריא כלל וכלל. עורק כלילי נחסם לרוב מקריש דם שמתפתח בתהליך פתו-פיזיולוגי כתלוי בגורמים שונים (ראה סעיף ג בחוות דעתי) ואין קשר למספר העורקים החולים. ברוב המכריע של האוטמים מדובר בחסימה של עורק כלילי אחד (כאשר מדובר בחסימה של מספר עורקים בו זמנית - מדובר במצב שהוא קטסטרופה רפואית ולמזלנו - נדיר, עם אחוזי הישרדות נמוכים). מכאן שניסיון לקשור את העובדה שהיה אוטם בגלל היצרות בעורק אחד (כאמור המצב השכיח ברוב מקרי אוטם שריר הלב בלי קשר לגורם המעורר) לאירוע החריג בעבודה, כגורם יחיד לאוטם איננו מבוסס על עובדות רפואיות.
ש. בחוות דעתך קבעת קשר סיבתי ברור בין האוטם לבין האירוע החריג (סעיף ג' לחוות דעתך) בהקשר זה:
מה כוונתך בכך שקיים קשר סיבתי?
כיצד יתכן שישנו להבנתך קשר סיבתי בין האירוע לאוטם אך עדיין האוטם היה צפוי להופיע באותו המועד?
אם האוטם אכן היה צפוי להופיע באותו מועד, כיצד ניתן לומר "שניתן להצביע בברור על קשר סיבתי"?
ת. בהחלטתו של ביה"ד מיום 14.12.17 התבקשתי בסעיף 3 ג' לענות על קיום קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע הלבבי. תשובה לשאלה זו הייתה חיובית כי מבחינת הזמן וכפי שפירטתי למעלה, שבין האירוע החריג לבין האוטם שהתפתח ניתן להסיק כי קיים קשר סיבתי. כך גם ציינתי ונימקתי בחוות דעתי. אולם, כב' ביה"ד לא הסתפק בתשובה לשאלה זו לבדה, מתוך הבנה שלאוטם שריר הלב יכולות להיות מספר סיבות, בינן כאלה הקשורות באופן ישיר לגורמי הסיכון ומחלות הרקע הבסיסיות שיש לתובע, והוסיף ושאל בסעיף ד' על הסבירות שיכול להתפתח אוטם גם אלמלא האירוע בעבודה. בתשובה לשאלה זו פירטתי מדוע ועל אף שיש סמיכות זמנים שיכולה להצביע על קשר סיבתי ברור, עדיין האוטם היה צפוי להופיע באותו מועד. הדבר ברור מאליו כאשר רואים את נתוניו המטבוליים ומחלות הרקע והרגלי החיים של התובע (המהווים גורמי סיכון לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית), כפי שמצאתי ברשומה הרפואית של התובע ואשר הועברה אלי. בקצרה, ולשם תזכורת, הסיכון של התובע לפתח אוטם באותה נקודת זמן היה פי כמעט 8 מאשר גבר בריא בגילו וגיל הלב שלו היה כשל אדם בן יותר מ-80 שנה (ראה סעיף ד' בחוות דעתי). אדם כזה צפוי לפתח אוטם שריר הלב בכל רגע נתון ובאופן ספונטני.
ש. בחוות דעתך ציינת שהסיכון של התובע לפתח אוטם עומד על 12% - האם זה אומר להבנתך שהסיכוי של התובע שלא ללקות באוטם הוא 88%? ואם כן, כיצד ניתן לשלול את מבחן סמיכות הזמנים כאשר לפי חוות דעתך להבנתך בהסתברות של 88% האדם לא היה צפוי לקבל אוטם בעשר שנים הקרובות?
ת. בחוות דעתי ציינתי בסעיף ד את הסיכון של התובע לפתח אוטם שריר הלב לפי טבלאות ומחשבונים אפידמיולוגיים שנקבעו על ידי החברות הקרדיולוגיות האמריקאיות (AHA, ACC) והאיגוד הקרדיולוגי האירופאי (ESC). את הסעיף צריך לקרוא כמקשה אחת. לפי מבחנים שונים הסיכון של התובע לפתח אוטם עמד על 12% לפי מבחן אחד ועד יותר מ-30% לפי מבחן אחר. לכל מבחן יש קריטריונים שונים (המשקל שניתן לכל אחד מגורמי הסיכון) אבל כולם ללא יוצא מן הכלל מעידים באופן ברור וחד משמעי כי מדובר בסיכון גבוה עד גבוה מאוד לאוטם שריר הלב באותה נקודת זמן. כמובן שלא פירטתי רק מבחן אחד כפי שניתן לחשוב בטעות כאשר קוראים את סעיף ג בשאלת ההבהרה שהופנתה אלי. בחוות דעתי פורטו כל המבחנים ורמות הסיכון הנלוות כמו גם המבחן שצוטט - רק הוא - בשאלת ההבהרה. אגב המחשבון שמפרט סיכון של 12% לאוטם מגדיר אדם ברמת סיכון כזה כסיכון גבוה מאוד. הסיכון של התובע לפי מחשבון זה היה פי לפחות 12 מאשר בגבר בריא שהסיכון שלו עומד פחות מ-1% (ראה סעיף ד בחוות דעתי). וכך למעשה צריך ונכון להסתכל על הנתונים. כרופא, כאשר עומד בפני מטופל עם נתונים כמו שהיו לתובע באותה נקודת זמן ואשר יש לו גיל לב של אדם בן יותר
מ-80 (מבוגר ביולוגית בקרוב ל-30 שנה מגילו הכרונולוגי) ושיש לו סיכון של פי 8-12 לפתח אוטם שריר הלב מאשר גבר בריא בגילו הרי שהוא כפי שציינתי באופן ציורי משהו "פצצת זמן מתקתקת" ולא בכדי. בחולה כזה אוטם שריר הלב עלול להתפתח בכל רגע בלי קשר למאורע מעורר כזה או אחר, במיוחד כאשר הוא ממשיך להיות חשוף לגורמי הסיכון שלו ואיננו מקבל טיפול תרופתי למניעה ראשונית ".

פסק דינו של בית הדין האזורי:
בית הדין האזורי דחה את התביעה על יסוד חוות דעתו של המומחה הרפואי, כמפורט להלן:
מחוות דעתו של המומחה הרפואי עולה כי המומחה סבור באופן חד משמעי כי הגם שניתן לסבור כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לאוטם, הרי שהאוטם היה מתרחש במועד שבו אירע ללא קשר לאירוע החריג.
על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין התרחשות האוטם. אולם, משידוע כי אוטם שריר הלב מתרחש דרך כלל על רקע מחלה כלילית המקננת באדם, נקבעו מספר מבחנים נוספים ובהם מבחן סמיכות הזמנים כחלק ממבחן ההשפעות. באשר למבחן סמיכות הזמנים, אכן האוטם אירע בסמיכות העשויה להקים קשר סיבתי, ועל כן יש להידרש לבחינת שיעור ההשפעה, ובמסגרתה נבחנת השאלה – האם אלמלא האירוע החריג היה האוטם מתרחש במועד שאירע. התשובה לשאלה זו צריכה להתבסס על מצבו הרפואי של המבוטח וסיכוייו ללקות באירוע לבבי על יסוד מצבו זה, כפי שנקבע בעניין מכלוביץ' [עב"ל (ארצי) 481/99 המוסד לביטוח לאומי – דוד מכלוביץ', פד"ע לח 461 (2003); להלן – עניין מכלוביץ'].
בהתאם לפסיקה, העובדה שהמומחה קבע כי בהתרחש האוטם בסמוך לאירוע יש כדי להצביע על קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לאוטם, אין די כדי לקבוע קשר סיבתי משפטי ויש לבחון האם היה האוטם מתרחש במועד שאירע גם לולא האירוע. המומחה משיב לתשובה זו בחיוב, ודי בכך כדי לנתק "מבחינה משפטית" את קיומו של הקשר הסיבתי בין האירוע להתרחשות האוטם הלבבי.
יש לדחות גם את הטענה כי יש להכיר באוטם כפגיעה בעבודה בשל קיומו של ספק, וזאת נוכח הנפסק בעניין טמיר כי "עניין הספק הפועל לטובת המערער אינו רלוונטי לקביעת הקשר הסיבתי כאמור. הוא רלוונטי לעניין הקביעה אם קיים אירוע חריג או לא" [עב"ל (ארצי) 52081-05-10 דורון טמיר – המוסד לביטוח לאומי (18.11.2010); להלן – עניין טמיר].

טענות הצדדים בערעור:
המערער טען כי לנוכח חוות דעתו של המומחה הרפואי הוכח קשר סיבתי ישיר ובלתי אמצעי בין האירוע החריג לבין התרחשות האוטם; האירוע החריג תרם תרומה ממשית להתרחשות האוטם לפי "מבחן ההשפעות", שכן די בכך שהאירוע החיש את בוא האוטם על מנת שהאוטם יוכר כפגיעה בעבודה; סמיכות הזמנים במקרה הנדון היא המקרה המובהק ביותר שיכול להיות לקשר בין האירוע החריג לבין האוטם, שהרי מדובר במי שלקה באוטם במהלך האירוע החריג עצמו; התייחסותו של המומחה לעניין מבחן "סמיכות הזמנים" הייתה שגויה ולמצער בלתי ברורה; אין לשלול הכרה באוטם אשר התרחש עקב אירוע חריג, רק בשל העובדה כי מדובר בתובע בעל גורמי סיכון להיווצרות אוטם, ואף אין לשלול הכרה באוטם רק בשל העובדה שהאוטם יכול היה להיווצר בנסיבות אחרות; לשיטת המומחה, יש הסתברות של 12% כי למערער היה נגרם אוטם ב- 10 השנים הקרובות, אולם זו אינה השאלה אותה יש לבחון על פי הפסיקה. אם תתקבל שיטת המומחה, לעולם לא יוכר אוטם שאירע למבוטח שעבר אוטם קודם כפגיעה בעבודה; כאשר המומחה השיב לשאלה האם אירוע הלב היה מתרחש באותו מועד הוא השיב בהתייחס לטווח זמן של 10 שנים ולא לטווח זמן של ימים או שבועות. לכן לא ניתן ללמוד דבר מתשובתו של המומחה ביחס לשאלה זו לעניין המבחן המשפטי, שלפיו די בכך שאלמלא האירוע החריג האוטם היה נדחה אפילו בימים או בשבועות כדי להכיר באוטם כפגיעה בעבודה, ועל פי הפסיקה (עניין מכלוביץ') רק אם המומחה בחוות דעתו יפסוק כי באותו פרק זמן היה מופיע האוטם בכל מקרה אזי ההשפעה פחותה בהרבה, ומכאן שאותו פרק זמן הוא פרק זמן קצר ומיידי, ולא פרק זמן של שנים; המערער הצביע על מספר מקרים בפסיקה שבהם נדונה חוות דעת דומה של המומחה הרפואי, ונפסק כי תשובותיו יוצרות אי בהירות. במקרים אלה מונה מומחה חלופי, שהכיר בקשר הסיבתי בין האוטם לבין האירוע; בחינת חוות דעתו של המומחה בהליכים שונים שפורטו בהודעת הערעור מלמדת כי לגישתו אין להכיר באירוע לב כתאונת עבודה מקום בו המבוטח סבל מגורמי סיכון; ככל שיש ספק, על הספק לפעול טובת המערער; בית הדין הוא זה הקובע את שאלת הקשר הסיבתי תוך התחשבות במכלול הנסיבות, ומקרה זה הוא המקרה המתאים שבית הדין יקבע כי התקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם. לחלופין, עתר המערער להחזרת עניינו של המערער לבית הדין האזורי לצורך משלוח שאלות הבהרה שיש בהן כדי להבהיר אם לשיטת המומחה סביר יותר כי אלמלא האירוע החריג האוטם היה מתרחש בתוך ימים מהמועד בו התרחש עקב האירוע החריג, או נדחה למועד מאוחר יותר.

המוסד טען כי השלב הראשון הוא קביעת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם, אולם אין די בכך כדי להכיר באוטם כפגיעה בעבודה, ויש לבחון גם את מידת ההשפעה; האמור בחוות דעת המומחה לעניין הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם הוא תיאור כללי של המנגנון של התרחשות אוטם ולא תיאור המתייחס למערער; בהתאם לפסק דין טמיר, השאלה אותה יש לבחון היא האם אלמלא האירוע היה קורה האוטם בעת שקרה אם לאו; המומחה הרפואי נשאל את "שאלת האלמלא", והשיב לה באופן מנומק, ברור וחד משמעי; אין דמיון בין המקרה הנדון לבין עניין ארגמן [עב"ל (ארצי) 1828-12-13 עדי עובדיה ארגמן – המוסד לביטוח לאומי (24.6.2015), אליו הפנה המערער, שם קבע המומחה הרפואי כי הגורם הישיר שהביא לאוטם היה האירוע החריג. במקרה הנדון, אין אמירה של המומחה כי האירוע החריג החיש או גרם לאוטם; על כן, גם אם היו מקרים שמונה מומחה נוסף לאחר שהמומחה הרפואי נתן את חוות דעתו, אין בכך כדי להביא לאותה תוצאה במקרה הנדון.

במענה לטענות המוסד חזר המערער על טענותיו, וטען כי אין מחלוקת בדבר קיומו של קשר סיבתי והתקיים מבחן סמיכות הזמנים. זאת, גם על פי חוות דעתו הראשונה של המומחה הרפואי (סעיף ג) שבה הוא מתאר במפורט כיצד האירוע החריג גרם לאוטם; לא יתכן שנקבע קשר סיבתי ברור בין האירוע החריג לבין האוטם שהתרחש ממש במהלך האירוע החריג, אך לא מתקיים מבחן היחס; מחוות דעתו של המומחה הרפואי עולה כי אינו מבין את שאלת היחס; לכל הפחות, חוות דעתו של המומחה הרפואי מעוררת ספק המצדיקה מינוי מומחה רפואי נוסף.

הכרעה:
לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל חומר התיק הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל, כך שעניינו של המערער יוחזר לבית הדין האזורי למינוי מומחה רפואי נוסף.

סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק), קובע חזקת סיבתיות ולפיה:
"תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים".
לאור הוראת סעיף 83 לחוק, במקרה בו מדובר באוטם שריר הלב, על מנת שהאוטם יוכר כפגיעה בעבודה, נדרש המערער להוכיח קשר סיבתי בין "האירוע החריג" לבין האוטם בו לקה. קיומו של קשר סיבתי כאמור נקבע על ידי בית הדין (סיבתיות משפטית) לאחר בחינת השאלות הרפואיות (סיבתיות רפואית) בעזרתו של מומחה רפואי. וכך נקבע מפי השופט פליטמן (כתוארו אז) בעניין מכלוביץ':
"משהמומחה הרפואי נשאל לגבי הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם שריר הלב, בהכרח עליו לשקול את כל גורמי האוטם הרלוונטיים למקרה הקונקרטי שלפניו, וביניהם את האירוע בעבודה, ולהחליט לגבי הקשר בין הגורמים האחרים והאירוע בעבודה לקרות האוטם. לאור אותה חוות-דעת, על בית-הדין לקבוע קיומו של הקשר הסיבתי המשפטי בין האירוע בעבודה לאוטם."
אשר להסתברות הנדרשת להוכחת הקשר הסיבתי נקבע בעניין טמיר מפי השופט פליטמן (כתוארו אז) כך:
"חובת הוכחת קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין אוטם שריר הלב מוטלת על המערער. עליו להוכיח בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר שכזה ...".

ככל שהוכח קשר סיבתי כאמור, עובר הנטל אל המוסד להוכיח כי "השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים" (מאזן ההשפעות או שאלת היחס). מטרתו של מבחן זה לבחון האם האירוע החריג (הגורם המשרה) "תרם תרומה ממשית" להופעת האירוע הלבבי. גם מאזן ההשפעות נבחן על ידי בית הדין לאחר בחינת השאלות הרפואיות בעזרתו של המומחה הרפואי. השאלה המופנית למומחה הרפואי בעניין זה נוגעת לסבירות הופעת האירוע הלבבי במועד בו הופיע גם אלמלא האירוע החריג. דהיינו, בעיקרו של דבר נבחנת שאלת "העיתוי" ולא שאלת "הכימוי", כפי שנפסק מפי השופט פליטמן בעניין טמיר:
"אך ורק אם עולה מתוך חוות דעת המומחה קיום קשר סיבתי בין האירוע החריג לאוטם יש להידרש לסיפא של סעיף 83 לחוק – עניין שאלת היחס. לגבי שאלת היחס המבחן הוא מבחן העיתוי ולא מבחן הכימוי. המבחן הינו – האם סביר להניח שהאוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אלמלא האירוע החריג, או שאלמלא האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה למועד מאוחר יותר."
(ההדגשה הוספה).
מן הכלל אל הפרט:
בענייננו, קבע המומחה הרפואי כי "ניתן להצביע בבירור" על קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם בו לקה המערער מספר שעות לאחר מכן (ויצוין כי בהקשר זה נפלה טעות עובדתית מלפני המומחה, שכן לפי קביעת בית הדין האזורי המערער חש ברע כבר במעמד הוויכוח ולא מספר שעות לאחר מכן), וזאת לאור סמיכות הזמנים. מההסבר בחוות הדעת לקביעה זו של המומחה הרפואי עולה כי הוויכוח והכעס וההתרגזות בעקבותיו היו ה trigger להתפתחות האוטם בשריר הלב. אולם, במענה לשאלת היחס, קבע המומחה הרפואי כי נוכח נתוניו הרפואיים של המערער הוא היה "מבחינת 'פצצת זמן מתקתקת' והסיכון שלו לפתח אוטם שריר לב ללא כל גורם שהוא היה פי 7.7. יותר מאשר גבר אחר בגיל זה ללא גורמי סיכון", ונוכח האמור קבע כי "סביר יותר להניח שהאירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג". קביעתו של המומחה הרפואי לעניין מאזן ההשפעות מעוררת קושי, ככל שהאירוע החריג היה ה- trigger לאוטם שריר הלב, הרי שנדרש הסבר מדוע אין לקבוע כי האוטם התרחש באותו מועד בשל האירוע החריג, ובלשונו של המומחה הרפואי – מדוע האירוע החריג לא היה הגורם שהפעיל את "הפצצה המתקתקת". משנקבע בפסיקה כי את שאלת היחס יש לבחון לפי "מבחן העיתוי" ולא לפי "מבחן הכימוי", אין די בכך כי למערער היו גורמי סיכון ו"סיכוי סטטיסטי" גבוה יחסית לגבר בגילו ללקות באוטם על מנת לשלול את השפעת האירוע החריג על הופעת האוטם במועד שבו הופיע, במיוחד בהתחשב בכך שעל פי חוות דעתו של המומחה הרפואי ביטויה הראשון של מחלת הלב האיסכמית של המערער היה במועד האירוע החריג. נוכח הקשיים העולים מחוות דעתו של המומחה הרפואי בשאלת היחס, אנו סבורים כי יש הצדקה למינוי מומחה רפואי נוסף בעניינו של המערער.
סוף דבר – לאור כל האמור לעיל, הערעור מתקבל, ועניינו של המערער יוחזר לבית דין האזורי למינוי מומחה רפואי נוסף. הוצאות הליך זה יובאו בחשבון בעת פסיקת הוצאת במסגרת פסק הדין הסופי בהליך.

ניתן היום, כ"ד אב תשע"ט (25 אוגוסט 2019), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.

ורדה וירט-ליבנה,
נשיאה, אב"ד

אילן איטח,
סגן נשיאה

לאה גליקסמן, שופטת

גברת חיה שחר,
נציגת ציבור (עובדים)

מר אמנון גדעון,
נציג ציבור (מעסיקים)