הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה עב"ל 68297-12-15

מאיר משולם
המערער
-

המוסד לביטוח לאומי
המשיב
בפני: הנשיאה ורדה וירט ליבנה, סגן הנשיאה אילן איטח, השופטת סיגל דוידוב-מוטולה
נציגת ציבור (עובדים) גב' יעל רון, נציג ציבור (מעסיקים) מר אמנון גדעון

בשם המערער: עו"ד יואב אלמגור
בשם המוסד: עו"ד רועי שביט

פסק דין
השופטת סיגל דוידוב-מוטולה
לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב ( השופטת שרה מאירי ונציגי הציבור גב' דבורה פינקלשטיין ומר יוסף רובינשטיין; ב"ל 6070/08), אשר דחה את תביעת המערער להכרה בליקויים בקרסוליו, ברכיו ועמוד השדרה הצווארי והמותני כפגיעה בעבודה מכוח עילת המיקרוטראומה.

התשתית העובדתית ופסק דינו של בית הדין האזורי
המערער, מר מאיר משולם, יליד שנת 1952, עבד כרצף משך כשלושים שנה. בשנת 2007 או בסמוך לכך הגיש תביעות למוסד לביטוח לאומי ( להלן: המוסד) לצורך הכרה בליקויים שונים כפגיעה בעבודה. בהחלטת בית הדין האזורי מיום 27.5.10 נדחו תביעותיו בעילת המיקרוטראומה, ונקבע כי טענתו למחלת מקצוע שגרמה לפגיעה בברכיים ובקרסוליים - תועבר לחוות דעת מומחה.

ערעור שהוגש על החלטה זו לבית דין זה - התקבל ( עב"ל 40845-07-10), ונקבע כי החלטת בית הדין האזורי תבוטל וכי פגימות המערער בברכיים, בקרסוליים ובעמוד השדרה תועברנה למומחה רפואי לצורך בחינת הקשר הסיבתי בהתבסס על עילת המיקרוטראומה ( להלן: הערעור הראשון).

בהתאם, מונה ביום 26.7.11 ד"ר יעקב אגינסקי ( להלן גם: המומחה הראשון) כמומחה רפואי, על סמך העובדות הבאות:
א. התובע עבד כרצף כשלושים שנה וביצע את כל העבודות לבדו.
ב. טכניקת העבודה של השמת המרצפות היא דומה ואחידה לחלוטין וכוללת הנחת מרצפות וכן בסחיבתן עד למקום בו יש להניחן.
ג. תנוחת העבודה הייתה כל השנים זהה וכך במשך עשרות בשנים. בעת הריצוף היה התובע בישיבה תוך כדי כריעה על הברכיים, כאשר הרגליים מקופלות לאחור, הברכיים נוגעות בקרקע. התובע היה מיישר את החול, מניח מלט ועליו מניח מרצפת אחר מרצפת שהיה נוטל מן הערמה שלידו.
ד. התנועות בזמן העבודה היו מאוד אחידות וחוזרות על עצמן ועיקרן תנועות של ידיים וגב. ביום עבודה שגרתי היה התובע מניח מאות מרצפות.
ה. בחלק קטן יותר מן הימים עסק התובע בהנחת "פנלים" המודבקים בשולי הקיר ותוחמים את הרצפה. להבדיל מתנוחת העבודה בעת הנחת המרצפות, בעת הנחת פנלים היה מדי פעם כורע בכיפוף ברכיים באוויר כאשר כפות הרגליים נשענות על הקרקע.
ו. הפעולה של הריצוף מתבצעת ברכינה וכן הטלת כל משקל הגוף על הברכיים. הגב התחתון והצוואר נמצאים בפעולה מתמדת, חוזרת ונשנית ובאותו האופן בדיוק, לפי התקדמות העבודה על גבי הרצפה.
ז. כל עבודת התובע מתבצעת תמיד על הברכיים, ומשקל הגוף לוחץ על הברכיים דרך קבע מספר שעות ביום, בתנועות קבועות וקצובות.
ח. התובע מפעיל את צווארו בעת שהתובע הניח כל מרצפת ומרצפת. צוואר התובע מופעל דרך קבע בכל שעות היום ואף זז כל העת מצד לצד, במבטים לצדדים - למקום לקיחת המרצפת ולמקום חומר ההדבקה שנמצא בצד השני - ובהרכנת הראש למקום ברצפה.
ט. התובע עבד בגב כפוף כל העת, בתזוזות ראש לצדדים ובהרמת המרצפות. כן גבו של התובע מכופף כל הזמן בביצוע עבודות הריצוף.

5. בחוות דעתו מיום 11.8.11 קבע המומחה הראשון כדלקמן:
"א. 1. כאב בברך שמאל.
2. כאב בכף רגל ימין, ידוע על פוליו מילדות, פס קאבוס, אטרופיה של שרירי השוק.
3. צילום קרסול ימין: מבנה גרמי ורקמות רכות תקינים.
מיפוי עצמות רגליים: שבר בטאלוס מימין.
מיפוי עצמות קליטה בטאלוס קרסול ימין. ב- CT יש היצרות ושינויים טאלוקלקניים זיז גרמי בולט לטרלי.
שינויים ארטרוטיים טאלוקלקניים שתי התבהרויות ציסטיות בטאלוס.
צילום כף רגל ימין: הלוקס-וולגוס עם שינויים דגנרטיביים המתאימים.
4. עמוד שדרה צוארי - טווח מלא, רגישות קלה בעורף.
באישורים ממפקדת קצין רפואה ראשי צה"ל נרשם: סטיה קלה במבנה עמוד השדרה, סקוליוזיס ללא הפרעה.

ב. קרסול ימין: מצב לאחר שבר בטאלוס מימין שנרפא עם שינויים ניווניים ארטרוטיים - היתה כאן INJURY.

בשאר האברים:
ברך שמאל: כאב בברך שמאל. בגיליונות המעקב לא נמצאה עדות לחבלה. בכף רגל ימין: ידוע על פוליו מילדות, פס קאבוס, אטרופיה של שרירי השוק. הממצאים שצוינו לעיל, מקורם על רקע מחלת פוליו.
עמוד שדרה צוארי: פרט, לרגישות בעורף, לא נמצא ממצא כלשהו.
ג. עפ"י הרישומים, הפגיעה בקרסול ימין והשבר בטאלוס נרפאו עם שינויים ארטרוטיים שגרמו לנזק.
ד. מאחר ולא נעשו צילומי רנטגן לברכים, לעמוד השדרה על כל חלקיו, אין באפשרותי לענות על שאלה זו.
ה. מאחר ואין צילומי רנטגן, לא אוכל לענות על שאלה זו.
ו. ראה תשובתי לשאלה ה'.
ז. השבר בטאלוס מימין נרפא עם שינויים ארטרוטיים שהוא תהליך תחלואתי רגיל בעקבות השבר ממנו סבל התובע.
ח. ללא ממצאים של צילומים לא אוכל לענות על שאלה זו".

6. במסגרת שאלות הבהרה הומצאו למומחה צילומי הדמיה מקוריים, ולאחר שעיין בהם השיב כדלקמן:

"בצלומי הרנטגן שהופנו לעיוני:
א. ברכיים: התחדדות קלה של האמיננטיות האינטרקונדילואידיאות המעיד על תחילה של שינויים ניווניים קלים בברכיים. המשטחים המפרקיים בעצמות הברכיים שמורים תקינים.
ב. עמוד שדרה צווארי: רושם להזדקרות קלה של הלורדוזה הפיזיולוגית הצווארית. היצרות קלה בין חוליות C6-7. הממצאים מעידים על שינויים ניוונים קלים במבנה החוליות.
ג. עמוד שדרה מותני: שינויים ספונדילוטיים מתונים במבנה זיזים קדמיים וצדיים קטנים בחוליות המותנים. המרווחים הבין-חוליתיים שמורים.
ד. רושם לעקמת קלה של עמוד השדרה לכל אורכו.
מר משולם מאיר יליד 1952, כיום בן 60.
כל הממצאים שאובחנו בצלומי הרנטגן וצויינו לעיל מקורם על רקע ניווני.
אין בהם כדי לשנות את חוות דעתי".

7. על יסוד חוות הדעת האמורה, דחה בית הדין האזורי את התביעה. ערעור שהוגש לבית דין זה - התקבל (עב"ל 2268-12-13), והתיק הוחזר לבית הדין האזורי (בהסכמת הצדדים) לצורך מינוי מומחה רפואי נוסף, שיתבקש להתייחס גם לאפשרות של החמרת מצבו הרפואי של המערער כתוצאה מתנאי עבודתו (להלן: הערעור הקודם).

בהתאם, מונה ד"ר אורי אופנהיים (להלן: המומחה הנוסף), על בסיס אותה תשתית עובדתית שפורטה לעיל. להלן חוות הדעת שניתנה על ידי המומחה הנוסף:
"התובע סבל/סובל מכאבי ע"ש צווארי ללא ממצאים ניוונים בולטים וללא עדות להגבלת תנועות.
התובע סובל משינוי קל (היצרות) במרווח L4-5 בע"ש מותני.
התובע סובל מכאב בברך שמאל משנת 2004 (לפי הגיליון הרפואי). צילומי הרנטגן משנת 2012 הינם תקינים ואין בהם עדות לשחיקה מוקדמת של סחוסי הברך.
עבודתו של התובע היא אמנם עבודה פיזית ומונוטונית אך אינה קשורה בטראומות זעירות חוזרות.
ישיבה על הברכיים היא תנוחה פיזיולוגית ובחברות רבות (יפן, קוריאה) מתנהלים החיים ואף העבודה באופן מסורתי בתנוחת ישיבה זאת. אין בתנוחה זאת כדי ליצור נזק לברכיים. עבודתו של התובע אינה גורמת לעומס חריג על עמוד שדרה מותני. הרמת מרצפות בסמוך לגוף היא פעולה פיזיולוגית באופן מקובל הנעשית באופן מבוקר וללא אלמנט חבלתי, עומס יתר או עומס מתפרץ. עצם העובדה שפעולה חוזרת על עצמה עדיין אינו עושה את הפעולה למיקרוטראומה.
תנועת ע"ש צווארי והפנייה המבט תוך כדי עבודה היא פעולה פיזיולוגית תקינה ומקובלת בכל סוג של עבודת כפיים (ואף עבודות אחרות). תנועות המעקב של הראש והעין, המלוות את פעולות הידיים כולל הפניות לכל הכיוונים, היא פעולה בסיסית ורצופה ואין בה כל יסוד של מיקרוטראומה.
בהתייחסות לכף רגל ימין - נמצא בה ליקוי מבני וליקוי ניווני. הליקויים הנ"ל הינם ביטוי של בעיה נוירולוגית ידועה ברגל (מחלת פוליו בילדות) ואין להם קשר לעבודתו של התובע, שאינה גורמת לעומסים על כף הרגל או הקרסול. הפגיעה המתוארת בצילום הרנטגן היא של המפרק הסובטלרי ולא של מפרק הקרסול.

לסיכום - נסקר מצבו בשל כאבים בע"ש צווארי, ע"ש מותני, ברכיים, קרסוליים (כף רגל).
להערכתי, אין באופי עבודתו כדי לגרום לנזקים מוקדמים באיברים שנסקרו. יתר על כן, על פי צילומי הרנטגן של הברכיים, ע"ש צווארי וע"ש מותני, השינויים הקיימים היום קלים ביותר וצפויים בגילו. השינויים שתוארו בכף רגל ימין נובעים מעיוות וחולשה של הרגל כחלק מתסמונת פוליו".

8. לבקשת ב"כ המערער הועברו לד"ר אופנהיים שאלות ההבהרה הבאות:

א. האם הנך מכיר את אירוע החבלה בקרסול וכף רגל ימין שהוכר כתאונת עבודה על ידי הביטוח הלאומי והאם אתה סבור כי פגיעה טראומתית חבלתית בעצם הטאלוס שכזו מייצרת במהלך השנים שינויים ניווניים במפרקים הסובטלאריים (מפרקי הקלקנאודקובואיד וטלוקלקנאנאליים)?

ב. האם לפי דעתך בדיקת הטומוגרפיה של הקרסול הימני אכן מדגימה שינויים שחיקתיים סביב מפרקי הקרסול התואמים את גילו של הנבדק ואינה בעצם תולדה של השבר המוכח בעצם הטאלוס. ואם כן - כיצד אתה מסביר את הממצאים השונים בין קרסול שמאל וימין לפי הטומוגרפיה?

ג. האם להערכתך קיים קשר בין החולשה השרירית הקיימת בגפה ימנית לשינויים הניווניים שנמצאו במפרק בקרסול, והאם לא סביר יותר ששימוש מופחת בשל החולשה ייצר במשך השנים דווקא מצב הפוך של עומס יתר על הגפה "החזקה" השמאלית ולא על הגפה "החלשה" הימנית?

ד. האם נכון שעבודה במשך שעות ממושכות עם כריעה קדמית ונשיאת משקל מוגברת על הברכיים מסוגלת לייצר דלקות חוזרות ולהתבטא במהלך השנים בשינויים שחיקתיים במפרקים פטלופמורליים?

ה. באשר לסברה שהעלית לגבי תנוחת הכריעה הפזיולוגית ביפן וקוריאה, האם נכון וקיימות עבודות המשוות בין שכיחות של השינויים השחיקתיים הפטלופמורליים בין אוכלוסיה אמריקאית ויפנית/ קוריאנית?

ו. האם אתה מכיר את ההגדרה ההיסטורית המקובלת של HOUSE MAID KNEES או את מחלות המקצוע המוכרות לפי הספרות הרפואית המקובלת של רצפים, עובדים העוסקים בהנחת שטיחים ומניחי רעפים?

ז. האם נכון שבצילומי הברכיים של הנבדק מתאריך ה-14.11.2012 קיימת היצרות דו צדדית של המרווח הפטלופמורלי, והאם ממצאים אלה לא עולים בקנה אחד עם החריקות הפטלופמורליות הדו צדדיות המלוות במבחן טחינה חיובי דו צדדי שהעלה דר' רובינסון בבדיקתו מתאריך ה-14.02.2014?

ח. האם נכון שממצאי טומוגרפיה ממוחשבת של עמוד השדרה המותני מתאריך 10.04.2013 מראים שינויים שחיקתיים עם לחץ עצבי ניכר ב-2 גבהים?

ט. האם אתה מודע למגבלות הקיימות בתנועת עמוד השדרה המותני כפי שנמצאו במספר בדיקות גופניות ולאורך זמן על ידי האורטופדים המטפלים בקופת חולים ועל ידי מומחה עמ"ש, ולמעקבים והטיפולים ההתערבותיים התכופים במרפאת כאב - אותם ביצע הנבדק?

י. האם נכון שממצאי בדיקת ה- EMG של הגפיים התחתונות מראים עדות ללחץ עצבי מעבר לממצאים העצביים הצפויים במצב שלאחר פוליו?

יא. האם נכון שממצאי טומוגרפיה ממוחשבת של עמוד השדרה הצווארי מתאריך 17.11.2009 ומתאריך 10.04.2013 מדגימים מספר ממצאים משמעותיים (עם החמרה ניכרת בין הבדיקות) והמהווים בדיקת הדמיה הנחשבת מפורטת ומדויקת הרבה יותר מצילומי רנטגן פשוטים אליהם התייחסת ואותם סקרת בחוות דעתך?

יב. האם נכון שקיימת לפי המסמכים הרפואיים מגבלת תנועה קשה בתנועות עמוד השדרה הצווארי כפי שנמצאה בבדיקה הן על ידי האורטופדים המטפלים בקופת חולים ועל ידי דר' שי שבת, מומחה בניתוחי עמוד שדרה, כמו גם להמלצות הטיפוליות שניתנו על ידיו?

יג. האם נכון שאופי עבודה הנמשך במשך שנים הכרוך בהרמה וסחיבה בעמדה לא נוחה של מרצפות במשקלים כבדים מאוד לא מהווים מנגנון היוצר עומס על עמוד השדרה הצווארי והמותני במנחים לא פיזיולוגים?

יד. האם נכון שבמהלך עבודת רצפות - בה הראש מכופף באזור מפרקי עמוד השדרה הצווארי למשך זמנים ממושכים, ובמשך שנים, ללא יישור - צפויים להתפתח שינויים שחיקתיים ניווניים והאם המגבלה בתנועה שקיימת בעמוד השדרה הצווארי והמותני יכולה להיות מוסברת על ידי תנוחת עבודה זאת?

ואלה תשובותיו של המומחה לשאלות שהופנו אליו:
"א. לא, אינני מכיר את אירוע החבלה בקרסול וכף הרגל מימין. לא מצאתי אזכור של חבלה זו בהחלטת בית הדין על מינוי מומחה ולא במסמכים רפואיים אחרים.
ב. כיוון שאין בידי כל מידע על שבר חבלתי, אין ביכולתי להתייחס לשאלה זו.
ג. שינויים ניוונים בחולי פוליו מופיעים ברגל הפגועה שסובלת מאי יציבות, מעיוותים ומפעולת שרירים פגומה ולא מאוזנת.
ד. לא. (התייחסתי בצורה מפורטת לנושא בחוות הדעת).
ה. העבודות שאני מכיר מראות שכיחות נמוכה יותר של פגיעת ברכיים באוכולוסיה יפנית/קוריאנית.
ו. כן.
ז. צילומי הרטגן של הברכיים מיום 14.11.12 הינם תקינים.
ח. על פי ההדמיה שראיתי, התובע סובל משינוי ניווני קל (היצרות) במרווח L4-5. שינויים מסוג זה הינם שכיחים ביותר באוכלוסיה הכללית בגילו ואין להם קשר לעבודתו מה גם וכפי שכתבתי, אין בעבודתו יסוד של מיקרוטראומה (לא ראיתי צילומים של טומוגרפיה ממוחשבת של ע"ש מותני מיום 10.4.13).
ט. ציינתי את הממצאים שנרשמו על ידי רופאים בתיקו הרפואי. הדיון בחוות הדעת אינו האם סובל או לא סובל מכאבי גב, אלא האם קיים יסוד של מיקרוטראומה כגורם לליקוי, יסוד, שלדעתי, לא קיים.
י. לא מצאתי בתיק הרפואי בדיקת EMG של גפיים תחתונות ותשובתי לשאלה של גרימה במנגנון של מיקרוטראומה ניתנה כבר בסעיף ט.
יא. לא ראיתי בדיקות טומוגרפיה ממוחשבת של ע"ש צווארי. בהתייחס לשינויים ניוונים דיסקוגניים של ע"ש צווארי, בדיקת רנטגן פלנרית הינה בדיקה בעלת רגישות גבוהה ובדיקת טומוגרפיה בשאלה של קיום שינויים ניוונים אינה מוסיפה עליה. ושוב, כמו בשאלה ט', אין הדיון עוסק בשאלה האם התובע סובל מתחלואה בע"ש צווארי אלא, בשאלת קיומו של יסוד של מיקרוטראומה וקשר לתחלואה שכפי שציינתי בפרוט בחוות דעתי, אינני סבור שקיים.
יב. ראה תשובה לשאלה ט'. לא ראיתי מכתב של ד"ר ש. שבת מומחה ע"ש.
יג. להערכתי, מדובר בעבודה בעומס בינוני ללא כח מתפרץ או חריג וללא יסוד של מיקרוטראומה כפי שפרטתי בחוות הדעת.
יד. התייחסתי לשאלה זאת בצורה מפורטת בחוות הדעת. להערכתי, וכפי שכבר תואר בתיאור עבודת התובע (בהחלטת בית הדין), הצוואר היה "בפעולה מתמדת ולא בתנוחה קבועה".

בשלב ראשון ביקש המערער להפנות לד"ר אופנהיים את המסמכים הרפואיים שצוין בתשובותיו כי לא הועברו אליו, אך בהמשך הודיע כי לא יגיש חומר נוסף ועתר למתן פסק דין.

9. בית הדין האזורי, על יסוד חוות דעתו של המומחה הנוסף המחזקת את חוות דעתו של המומחה הראשון, דחה את התביעה. על כך הוגש הערעור שלפנינו.

טענות הצדדים והשתלשלות הדיון בערעור
10. המערער טוען כי המומחה הנוסף טעה כאשר בחר לייחס את כל הפגימות לגילו, תוך התעלמות מאופי עבודתו הקשה והאינטנסיבי משך עשרות שנים. לשיטתו, משמעות הדברים היא דחייה של תביעתו רק בשל הנתון הסטטיסטי של גילו, בניגוד לפסיקה (רע"א 43/15 פלוני נ' קצין התגמולים (20.3.16); להלן: עניין פלוני) ותוך פגיעה באופיו הסוציאלי של חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995. המומחה אף לא בחן את אפשרות ההחמרה של מצבו הרפואי של המערער לאור אופי עבודתו, על אף שפסק דינו של בית הדין הארצי בערעור הקודם חייב התייחסות לכך.

11. המערער טוען כי טעה המומחה בקבעו כי תנועות עמוד השדרה הצווארי והפניית המבט הן עבודה פיזיולוגית תקינה, שכן לתנועה האמורה מתווספת הרמת מרצפות השוקלות קילוגרמים רבים. בנוסף, בית הדין הארצי כבר הכריע - והדבר נכון גם בהתייחס לפגימה בברכיים - כי אין מדובר בתנוחה כפי שסבר המומחה אלא בתנועה חוזרת ונשנית. גם באשר לעמוד השדרה המותני - לא הייתה הצדקה לקבוע כי העבודה (שכללה הרמה של מאות מרצפות) אינה גורמת לעומס חריג, וממילא די בעומס קל או מתון כל עוד הוא חוזר ונשנה. אשר לכף הרגל הימנית - טעה המומחה הנוסף כאשר ייחס את מלוא פגיעתו של המערער לתסמונת הפוליו, לאחר שהמערער הצליח לעבוד בעבודה פיזית קשה משך למעלה מ - 30 שנה חרף התסמונת.

12. המערער מוסיף וטוען כי טעה בית הדין בהסתמכו על חוות דעתו של המומחה הראשון, לאחר שבמסגרת הערעור הקודם פורטו הקשיים בחוות הדעת האמורה ובהתאם הוסכם על מינוי מומחה נוסף. המערער סבור כי שאלות ההבהרה לא הועילו שכן "הוא הדף אותנו ולא השיב על אף שאלת הבהרה", ועותר לפיכך למינוי מומחה שלישי.

13. במהלך ישיבת קדם הערעור הפנה המערער לחוות דעת שניתנה על ידי מומחה אחר (ד"ר אסא לב-אל) בתיק אחר, בו מתבררת תביעת המערער להכרה בתסמונת תעלה קרפלית כפגיעה בעבודה (ב"ל (אזורי ת"א) 49833-05-13), ובו ציין ד"ר לב-אל כי לטעמו יש להכיר בפגימת הברכיים כפגיעה בעבודה.

עיון בחוות הדעת האמורה מלמד כי ד"ר לב-אל התייחס במסגרתה לכל בעיותיו האורטופדיות של המערער; סבר שלא מתקיים קשר סיבתי בין מרבית הליקויים (לרבות בעמוד השדרה הצווארי והמותני וכאב בקרסול ימין) לבין עבודתו של המערער; וביחס לברכיים ציין - "כאב ברכיים. אין אפיון מיוחד של סיבת הכאב. צילום שנעשה ב - 2012 תואר כתקין. מרשימת 6 הליקויים שלמעלה, פריט 6 "כאב ברכיים" הוא היחיד שיש מקום לשאול האם יש קשר סיבתי בינו ובין עבודת התובע. למרבית הצער המידע השייך לעניין בחומר הרפואי שלפני הנו כה קלוש שאני מתקשה מאוד לגבש דעה. עבודת ריצוף מהווה גורם סיכון מוכר וידוע ללקות בכאב ברכיים אם בשל מחלה הנקראת "בורסיטיס של הברך"... או בשל אוסטאוארטריטיס. בין כך ובין כך נוכח הסיכון הגבוה ללקות בכאב ברך מכל סיבה שהיא בעקבות עבודה של שנים רבות כרצף, אני סבור כי ניתן לומר כי קיימת סבירות של מעל 50% לקיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לבין מחלת ברכיו". עוד ציין כי השפעת העבודה עולה על 20%. לד"ר לב-אל לא נשלחו שאלות הבהרה בעניין זה, שכן הובהר לו שחוות דעתו מתבקשת בהתייחס לתסמונת התעלה הקרפלית בלבד (בה סבר שיש להכיר ביחס ליד ימין, ובהתאם ניתן פסק דין המקבל את תביעתו של המערער באשר לפגימה זו).

14. המשיב תומך בפסק דינו של בית הדין האזורי, מטעמיו, וסבור כי חוות הדעת של המומחה הנוסף מפורטת ומנומקת; עולה ממנה באופן ברור כי ליקוייו השונים של המערער לא נוצרו במנגנון של מיקרוטראומה ואינם קשורים לעבודתו; ולא הובא כל טעם שלא להתבסס על חוות הדעת.

לאחר עיון בחוות דעתו של ד"ר לב-אל שניתנה כאמור בתיק אחר, הסכים המוסד כי תופנה לד"ר אופנהיים שאלת הבהרה בקשר לכך. המערער נתן הסכמתו לכך, וביקש כי יתאפשר לו להציג בפני המומחה בהזדמנות זו ממצאי בדיקות עדכניות לשם השלמת התמונה העובדתית. בהעדר התנגדות מטעם המוסד, נענתה בקשתו.

15. בהתאם להסכמת הצדדים, הופנתה אם כך לד"ר אופנהיים שאלת ההבהרה הבאה:
רצ"ב חוות דעתו של ד"ר אסא לב-אל כפי שניתנה בעניין ברכיו של המערער במסגרת תיק אחר (תיק בל' 49833-05-13).
האם יש בחוות הדעת האמורה כדי לשנות את חוות דעתך לגבי הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין הפגם בברכיו? אנא נמק ופרט את תשובתך.
רצ"ב מועבר אליך תיקו הרפואי של המערער וכן חוות דעת רפואית עדכנית על מצבו (חוו"ד ד"ר אייל הלר מיום 25.7.17).

ולהלן תשובת המומחה הנוסף:
"בחוות הדעת של ד"ר אסא לב-אל מיום 30.3.15 הוא סבור כי קיימת סבירות מעל 50% לקשר סיבתי בין עבודת התובע לבין הליקוי בברכו וציין, כי הוא מתקשה מאוד לגבש דעה. כמו כן, הוא מציין כי החומר הרפואי שלפניו קלוש וכי צילומי הברך שנעשו בשנת 2012 תוארו כתקינים. אני מסכים עם ד"ר לב-אל כי בורסיטיס של גיד פיקת הברך היא תלונה נפוצה בקרב אנשים העובדים בתנועת כריעה וזהו מצב חולף אולם, אינני מסכים איתו לגבי שינויים ניוניים אוסטארטורטיים.
דיון מפורט בנושא נרשם בחוות הדעת שערכתי בזמנו. ראוי אף לציין כי בשנת 2012 (כשנתיים לאחר סיום עבודתו) לא נצפו שינויים שחיקתיים בצילומי הרנטגן.
בדו"ח הבדיקה של ד"ר הלר יש פירוט בדיקות של ברך שמאל, בעיקר תוך התייחסות לסיבה הקשורה, לדעתו, לעומס חריג לאחר פציעה של הקרסול הימני בתאונת עבודה קודמת. ד"ר הלר ציין מצב של פוסט פוליו מימין עם חולשה אך לא התייחס לכך בסיכום.
אין בחוות הדעת של ד"ר הלר התייחסות לנושא של "מחלת מקצוע" והוא מייחס את הפגיעה בברך "כתוצאה ממצבו הרפואי המורכב לאחר תאונת עבודה" (ההדגשות במקור; יצוין כי תאונת העבודה אליה מתייחסים חלק מהמסמכים הרפואיים התרחשה בשנת 2005 ובמהלכה נגרם למערער, ככל הנראה, שבר בקרסול ימין).

16. המערער הודיע כי הוא עומד על ערעורו (בהתייחס לכל הליקויים) על אף תשובתו של ד"ר אופנהיים. בהתאם, ניתנה החלטה לפיה פסק הדין יינתן על סמך סיכומים בכתב. בסיכומי המערער הוא חוזר על טענותיו שפורטו לעיל ומוסיף כי לא הייתה הצדקה לדחות את תביעתו בהתייחס לפגימה בברכיים, על אף תקופת עבודתו הממושכת כרצף. לגישתו, יש לקבל את חוות הדעת של ד"ר לב-אל הקובעת קשר סיבתי כנדרש, וניתן למצוא לה חיזוק בחוות דעתו של ד"ר הלר (מטעמו).

17. המוסד תומך בפסק דינו של בית הדין האזורי, מטעמיו, ומדגיש כי על אף שעניינו של המערער נשלח לשני מומחים רפואיים - לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין ליקוייו השונים לבין עבודתו. חוות דעתו של ד"ר לב-אל ניתנה במסגרת תיק אחר, ואף עולה ממנה בבירור כי לא עמד בפניו מידע מלא וקביעת הקשר הסיבתי על ידו נעשתה על בסיס השערות בלבד. המוסד מדגיש כי לא מתקיימים במקרה זה התנאים לקיומה של מחלת מקצוע מסוג "בורסיטיס של הברך", שכן לא הוכחו "תהליכי עבודה הגורמים לחיכוך של הברך או המפרק במשך שנים".

דיון והכרעה
18. לאחר שנתנו דעתנו לטענות הצדדים בכתב ובעל פה ולכל חומר התיק, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות. טעמינו לכך יפורטו להלן.

19. בהלכה הפסוקה נקבע כי על מנת להכיר בפגיעה בעבודה מכוח עילת המיקרוטראומה, לאחר שהונחה תשתית עובדתית מספקת, יש לבדוק שלושה נושאים - " האחד, קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי; השני, האם הפגיעה נעשתה במנגנון המיקרוטראומה; השלישי - מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הופעת הליקוי ביחס לגורמיו האחרים" ( בר"ע ( ארצי) 7293-06-13 המוסד לביטוח לאומי - יעקב סיטרוק (15.7.13)). עוד נקבע כי " לגבי הקשר הסיבתי, כאשר מדובר במיקרוטראומה, אזי חובת הוכחתו בסבירות העולה על 50% מוטלת על המבוטח" (שם).

20. במקרה שלפנינו, וכפי שעולה מהפירוט העובדתי לעיל, מונו על ידי בית הדין שני מומחים רפואיים לצורך בחינת הקשר הסיבתי בין ליקוייו השונים של המערער לבין עבודתו כרצף משך שנים רבות. המומחה הרפואי הראשון, ד"ר יעקב אגינסקי, קבע כי מלבד עדות לשבר בקרסול ( כתוצאה, כך הוברר, מתאונת עבודה קודמת) וליקוי בכף הרגל כתוצאה ממחלת הפוליו - כל שאר הליקויים שניתן למצוא בבדיקות ובמסמכים הרפואיים הם שינויים ניווניים קלים שאין כל קשר בינם לבין עבודתו של המערער. גם המומחה הנוסף שמונה בעקבות הערעור הקודם, ד"ר אורי אופנהיים, הגיע למסקנות דומות, ושוכנע אף הוא כי לא נגרם למערער נזק כלשהו במנגנון המיקרוטראומה כתוצאה מעבודתו כרצף. ד"ר אופנהיים התייחס בחוות דעתו, וכן בתשובותיו לשאלות ההבהרה, לכל אחד מהליקויים בנפרד, והסביר את חוות דעתו באופן מנומק וברור.

21. חוות דעתו של ד"ר אסא לב-אל ניתנה במסגרת תיק אחר, נוכח אי הבנה (שכן התיק האחר התייחס לתסמונת התעלה הקרפלית בלבד), וממילא אין לתת לה משקל בתיק זה. עם זאת ראוי לציין כי גם ד"ר לב-אל לא ראה קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין ליקוייו האורטופדיים השונים (למעט תסמונת התעלה הקרפלית ביד ימין, שאכן הוכרה כפגיעה בעבודה), ובנושא הברכיים אמנם סבר שקיימת סבירות לקשר סיבתי אך הדגיש בחוות דעתו כי החומר בנושא זה "קלוש" ולכן הוא מתקשה לגבש דעה. מיותר לציין שלד"ר לב-אל לא נשלחו שאלות הבהרה בקשר לכך, שכן כאמור חוות דעתו לא אמורה הייתה להתייחס לנושא הברכיים.

לפנים משורת הדין ובהסכמת הצדדים התבקש ד"ר אופנהיים להתייחס לחוות דעתו של ד"ר לב-אל, וכאמור לעיל הבהיר באופן מנומק כי אינו מקבל אותה, ואינו רואה כל קשר סיבתי בין הליקוי בברכיו של המערער לבין עבודתו.

22. אשר לטענת המערער כי לא ניתן היה להתבסס על גילו בלבד לצורך דחיית הקשר הסיבתי - עיון בחוות הדעת מעלה כי הקשר הסיבתי נשלל לא רק בשל הגיל אלא בשל מכלול הנתונים האישיים הקשורים למערער ולעבודתו, לרבות סוג הליקויים שנמצאו בו והקשר האפשרי בינם לבין עבודתו בהתחשב במנגנונים הפיזיולוגיים המופעלים תוך כדי אותה עבודה. בעניין פלוני אליו הפנה המערער לא נקבע שלא ניתן להתבסס על מבחנים כלליים ממוצעים, אלא שיש לקחת בחשבון גם את הנתונים הספציפיים של החולה במקרה הקונקרטי, וכך בהחלט נעשה במקרה שלפנינו.

23. אשר לטענה לפיה ד"ר אופנהיים לא התייחס במפורש לאפשרות ההחמרה - אכן בערעור הקודם התבקש בית הדין האזורי להפנות שאלה מפורשת בקשר לכך למומחה הנוסף, ולכאורה לא עשה כן. עם זאת, לד"ר אופנהיים הופנו לאחר מכן שני סבבים של שאלות הבהרה כך שככל שהמערער היה סבור שיש טעם לשאול אותו בעניין זה באופן מפורש - יכול היה לבקש כי הדבר ייעשה. ממילא, ממכלול חוות הדעת ניכר שלדעתו של ד"ר אופנהיים אין קשר סיבתי מכל סוג שהוא, בין גרימה ובין החמרה, בין תנאי העבודה לבין הליקויים.

אשר לטענה כי בית הדין האזורי לא אמור היה להסתמך על חוות דעתו של ד"ר אגינסקי - ראוי לציין כי חוות הדעת האמורה לא נפסלה, וד"ר אופנהיים מונה כמומחה נוסף ולא כמומחה אחר. משכך, לא מצאנו פגם כלשהו בהסתמכות גם על חוות הדעת של המומחה הראשון. אשר לשאר טענותיו של המערער - למעשה יוצאות הן כנגד שיקול הדעת הרפואי של המומחה האובייקטיבי שמונה מטעם בית הדין, כפי שניתנה על סמך מיטב שיפוטו המקצועי ועל בסיס התשתית העובדתית שהועברה אליו. ההלכה הפסוקה קובעת כי יש לאמץ את חוות דעתו הרפואית של מומחה בית הדין אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן שלא לעשות כן ( עב"ל ( ארצי) 56713-12-15 רמי גבאי - המוסד לביטוח לאומי (23.8.17)), ולא מצאנו כי במקרה זה קיימת הצדקה שלא לאמצה.

24. מעבר לצורך נעיר כי פגימת המערער בברכיים נדונה, בהתאם לפסק הדין בערעור הראשון, לפי מנגנון המיקרוטראומה ולא במסלול מחלת המקצוע. עם זאת ממילא לא הוצגה על ידי המערער (ולא נקבעה על ידי המומחים האובייקטיביים) אבחנה של בורסיטיס; על פני הדברים לא התקיימו התנאים העובדתיים הנדרשים לצורך הכרה בבורסיטיס כמחלת מקצוע; וממילא נשלל במפורש, על ידי המומחים, הקשר הסיבתי בין העבודה לליקויי המערער בברכיו.

25. סוף דבר - נוכח כל האמור לעיל, הערעור נדחה. המערער יישא בהוצאות המוסד בהליך הערעור בסך של 4,000 ₪, לתשלום תוך 30 יום מהיום.

ניתן היום, כ"א בשבט תשע"ט ( 27 בינואר 2019) בהעדר הצדדים וישלח אליהם.

ורדה וירט-ליבנה,
נשיאה, אב"ד

אילן איטח,
סגן נשיאה

סיגל דוידוב-מוטולה, שופטת

גברת יעל רון,
נציגת ציבור (עובדים)

מר אמנון גדעון,
נציג ציבור (מעסיקים)