הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה עב"ל 43573-01-19

ניתן ביום 05 אוגוסט 2019

אברהם מעתוק
המערער
-

המוסד לביטוח לאומי
המשיב

בפני: הנשיאה ורדה וירט-ליבנה, סגן הנשיאה אילן איטח, השופט מיכאל שפיצר
נציגת ציבור (עובדים) חיה שחר, נציג ציבור (מעסיקים) דן בן חיים
בשם המערער – עו"ד ד"ר אמיר קמינצקי
בשם המשיב – עו"ד ליאת אופיר

פסק דין

השופט מיכאל שפיצר
לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בבאר שבע (השופט יוסף יוספי; ב"ל 2729-02-16), אשר דחה את תביעת המערער להכיר באירוע הלב בו לקה כפגיעה בעבודה לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995.

רקע עובדתי
בהסכמת הצדדים מינה בית הדין האזורי מומחה, אשר התבקש לתת את חוות דעתו על בסיס העובדות המוסכמות כמפורט להלן:
"א. התובע יליד 1959, עבד כ-35 שנים כטבח מהן כ- 8 שנים כטבח ראשי בעמותת בית מוריה.
ב. במהלך יום עבודה הוטל על התובע עומס רב ורבצה עליו אחריות רבה, שכן היה עליו להכין ולשגר כ- 5,000 מנות קייטרינג ביום לבתי ספר ולגנים.
ג. ביום 15.01.2015 החל התובע את עבודתו כרגיל. במהלך העבודה התרשם התובע שהעבודה מצד העובדים אינה מתבצעת במהירות הראויה וכמו תמיד אלא באופן איטי יותר. התובע כעס בשל כך על העובדים. לאחר מכן הבין התובע מהעובדים שהמשכורות שלהם נמוכות באותו חודש, ולכן חש נקיפות מצפון בשל העובדה שכעס עליהם.
ד. באמור לעיל יש משום אירוע חריג.
ה. מצבו הרפואי של התובע הינו כעולה מהחומר הרפואי. בהקשר זה יש לציין כי התובע הגיע לאחר האירוע לבדיקה אצל ד"ר שטרן אלכסנדרה מקופת חולים מכבי, וזו נתנה לו הפנייה למיון. כשהתובע הגיע למיון התברר שד"ר שטרן נתנה לו הפנייה של מטופל אחר בשם מויאל ציון. עם זאת, המידע הרשום בהפניה ברובו נכון, והמידע השגוי הינו בשתי השורות האחרונות של פרק התלונות. האמור בשתי השורות הראשונות בפרק התלונות הינו נכון ("כאבים שורפים בחזה מהבוקר, כאבי כתפיים, כאבי בטן עליונה מימין, ללא שיעול, ללא בחילות"). יש לציין כי התובע קיבל את התקף הלב לאחר שהגיע לבית החולים".

המומחה, ד"ר ניסן יניב, התבקש לענות על השאלות הבאות:
ממה סובל התובע בכל הנוגע לליבו?
האם הליקוי הקיים, ככל שקיים, נובע מן האירוע החריג כמתואר בעובדות המקרה מיום 15.01.15?
בחוות דעתו מיום 29.11.16 קבע המומחה כי:
"לסיכום: גבר בן 56 עם גורמי סיכון מרובים לטרשת עורקים ומחלה כלילית תלת כלית, שפיתח אוטם שריר הלב ללא עלית מקטע ST בסמיכות זמנים לאירוע חריג בעבודתו. כפי שעולה מהרשומה הרפואית האוטם התפתח בהמשך ישיר לתעוקת חזה בלתי יציבה שהופיעה בזמן שקדם לאירוע החריג ולכן לא ניתן ליחסו כלל לאירוע החריג. זאת ועוד, לאור הסיכון הקרדיווסקולרי הגבוה שלו והאנטומיה הכלילית שהיו קיימים במועד האירוע, סביר מאוד להניח כי אוטם שריר הלב היה מתפתח באותה נקודת זמן בלי קשר לאירוע חריג זה או אחר ".
לבקשת המערער הועברה למומחה שאלת הבהרה, אשר נענתה ביום 27.03.17 כדלקמן:
שאלה: "מצ"ב בדיקת המאמץ שביצע התובע ביום 19/10/2014, האם יש בבדיקת מאמץ זו בכדי לשנות את חוות דעתך, לאור הממצאים בדבר מצבו הפיזי של התובע עובר לאירוע החריג?"
תשובה: "... לסיכום ובהתייחס לשאלת ההבהרה לעיל, לא רק שבדיקת המאמץ שצורפה איננה משנה או סותרת את חוות דעתי אלא היא אף מחזקת את כל שכתוב שם ואף מדגימה באופן פיזיולוגי את מצב ליבו הלא תקין, כפי שהיה כבר חודשים קודם לאירוע החריג."
בהמשך לתשובה זו ביקש המערער להעביר למומחה שאלות הבהרה נוספות. לבקשתו הועברו למומחה שאלות ההבהרה הבאות, אשר נענו ביום 28.11.12 כדלקמן (שאלה ותשובה בעקבותיה, המספור אינו עקבי כפי שהופיע בחוות הדעת, כיוון שחלק משאלות ההבהרה שהתבקשו לא אושרו ע"י בית הדין קמא):
שאלה: " מצ"ב בדיקות מאמץ שנערכו לתובע ביום 3.10.12, ביום 27.10.13, וביון 19.10.14, וכן פיענוח הבדיקות ע"י הקרדיולוג המטפל בתובע – ד"ר יעקב דבורקין, אשר ראה את התוצאות כתקינות תוך השוואה ביניהן.
האם מכלול החומר מעיד על קיומו של מצב יציב וסטטי של התובע בשנים שקודם לאירוע, והאם קיים שוני מהותי בין ממצאי הבדיקות?"
תשובה: "לא צורפו למסמכים מבית הדין ממצאי בדיקות המאמץ מ 3/10/2012, 27/10/2013. בדיקת המאמץ מיום 19/10/2014 הועברה אלי ב3/2017 ואליה התייחסתי בתשובת ההבהרה הקודמת. אי לכך אינני יכול להעיד האם היה שינוי בין בדיקות המאמץ הנקובות. על אף שלא הועברו בדיקות המאמץ הקודמות ברצוני לחדד שלפחות בסיכום הבדיקה מ 27/10/2014 לא ציין ד"ר דבורקין שהבדיקה תקינה. הוא ציין "...נצפו שינויים במקטע ST-T מוכרים מבדיקות קודמות. סבירות נמוכה לנוכחות איסכמיה במאמץ". הפרשנות שניתנה לבדיקה זו של סבירות נמוכה לא הופכת את הבדיקה לתקינה. כשהבדיקה תקינה – אין עדות כלל לאיסכמיה. זו המשמעות של בדיקה תקינה. בבדיקה תקינה לא אמורים להיות שינויים בתרשים האק"ג כלל וכלל."
שאלה: "כיצד הממצאים משפיעים על האמור בתשובתך מיום 27/3/2017 ועל האמור בחוות דעתך?"
תשובה: "כפי שציין ד"ר דבורקין בסיכום בדיקת המאמץ מ 2014 השינויים באק"ג היו מוכרים מבדיקות קודמות. עדיין אין זה מפחית מהעובדה שבבדיקת המאמץ אכן הייתה מאוד פתולוגית.... עצם העובדה שממצא פתולוגי חוזר ונשנה בבדיקות חוזרות לא הופך את המצב כמובן לתקין... לכן גם אם נניח שלא היו שינויים בין הבדיקות אין בכך כדי לשנות את תשובתי מ 27/3/2017. בדיקת המאמץ היתה מאוד פתולוגית והעידה באופן ברור ללא כל צל של ספק על איסכמיה מיוקרדיאלית באותה נקודת זמן בה נעשתה הבדיקה."

שאלה: "בכמה מונים עולה רמת הסיכון להתפרצות אוטם שריר הלב בסמיכות זמנים לאירוע כעס ולחץ חריג? נא פרט בתשובתך את עליית רמת הסיכון ביחס לפרקי הזמן מאז האירוע החריג (דקות או שעות ספורות ועד 24 שעות) ככל שקיימים בספרות נתונים לגביהם."
תשובה: "בין הסיבות המהוות מעורר ( trigger) להתפתחות אוטם בשריר הלב מונים גם מצבים רגשיים הגורמים לשינויים פיסיולוגים ופתופיסיולוגיים בעורקים הכליליים... הגורמים המעוררים מקדימים ופועלים בטווח זמנים של דקות עד 24 שעות לפני שמתפתח תמונה מלאה של אוטם שריר הלב... הסיכון היחסי להופעת אירוע כלילי חריף בטווח של 24 שעות ממועד הטריגר הרגשי הוא פי 2.7..."
שאלה: "בחוות דעתך התייחסת לרמת הסיכון של התובע, בין היתר בשל היותו מעשן. נוכח העובדה שהתובע הפסיק לעשן כ- 3 שנים קודם לאירוע הלבבי הנדון, כפי שעולה מן המסמכים הרפואיים: האם על פי הספרות הרפואית, ועל פי דעתך, הפסקת העישון משפיעה לטובה על רמת הסיכון?"
תשובה: "... סביר להניח שהסיכון מבחינת עישון היה נמוך יותר לאחר הפסקת עישון של 3 שנים. יחד עם זאת כאן המקום לשוב ולהזכיר כי לתובע היתה גם סוכרת והיא כשלעצמה, כגורם סיכון יחיד העומד בפני עצמו, מכניסה את התובע לקבוצת הסיכון הגבוה לפי מדד פרמינגהם."
שאלה: "בחוות דעתך הנך קובע כי "עצם קיומה של מחלה כלילית רב כלית קשה... היא שהביאה להתפתחות אוטם שריר הלב". השאלה היא מהו הגורם לעיתוי התפרצות האוטם?
נוכח תשובותיך לשאלות דלעיל, האם נכון לומר כי אירוע הדחק החריג בעבודה, הוא אשר גרם או לכל הפחות תרם לעיתוי התפתחות האוטם בשריר הלב, אשר החלה תכף לאחר מכן? או שמא מדובר בצירוף מקרים אקראי לחלוטין?"
תשובה: "העובדות הרפואיות במקרה זה מצביעות על גבר עם גורמי סיכון מרובים לטרשת עורקים שכפי שציינתי נמצא בסיכון גבוה להתפתחות אוטם שריר הלב באותה נקודת זמן בה אירע האוטם. האוטם התרחש אמנם בסמיכות זמנים לאירוע חריג שהיה בעבודתו אך מבחינה רפואית לא יהיה נכון להגיד כי מדובר באירוע מפתיע וכי אלמלא אותו אירוע לא היה מתרחש האוטם. בדיקת מאמץ נעשתה 3 חודשים לפני כן (וכנראה גם הבדיקות הקודמות) העידה באופן ברור שישנה סבירות גבוהה לבעיה כלילית במיוחד כאשר מתייחסים לגורמי הסיכון של התובע (ולא סבירות נמוכה). עובדה היא ש3 חודשים לאחר בדיקת המאמץ נמצאה מחלה תלת-כלית קשה בעטיה נזקק לניתוח מעקפים. כל בר בי רב מבין שמחלה זו לא התפתחה במהלך אותם 3 חודשים מאז בדיקת המאמץ. בהינתן כל אלו הרי שאוטם שריר הלב בחולה זה היה צפוי להתרחש בכל רגע. יתרה מכך, וכפי שעולה באופן ברור מהרשומה הרפואית וכפי שהתובע מסר באנמנזה במועד אשפוזו התמונה הקלינית של אוטם שריר הלב התחילה לפני האירוע החריג עם תסמינים מקדימים של תעוקת חזה בלתי יציבה. להערכתי בנתונים הללו, המשקל שניתן לייחס לאירוע הדחק בעבודה, עם או בלי הופעת תעוקת החזה הבלתי יציבה, בכל הנוגע לעיתוי זניח ולא עולה על 5% (חמישה)."

בעקבות תשובותיו של המומחה טען המערער כי לא ניתן להסתמך על חוות דעתו של המומחה משום שהוא כלל לא התייחס לאפשרות כי האירוע החריג היווה טריגר להופעת האוטם. כמו כן, לטענת המערער, המומחה לא קבע מהי רמת הסיכון בה היה המערער מצוי עובר לאירוע החריג. עוד טען המערער כי הממצאים הזהים בבדיקות מאמץ לאורך השנים לא מתיישבים עם קביעת המומחה, המומחה היה נעול בעמדותיו ויש בתשובותיו סתירות מהותיות.
בית בדין האזורי דחה את התביעה וקבע כי חוות הדעת של המומחה היתה מפורטת ומנומקת וראוי לקבלה. בית הדין ציין כי גם בתשובותיו לשאלות ההבהרה המומחה ענה בהרחבה באופן מפורט וממצה. לפיכך, ומשעסקינן בקביעות רפואיות גרידא, אין סיבה שלא לאמץ את חוות דעת המומחה.

טענות הצדדים בערעור
לטענת המערער חוות דעתו של המומחה לוקה בפגמים משמעותיים ולא ניתן להסתמך עליה. המערער טוען כי המומחה לא התייחס כלל לאפשרות שהאירוע החריג היווה טריגר להופעת האוטם, כפי שהיה עליו לעשות בהתאם לפסיקה. לטענת המערער שאלת הקשר הסיבתי צריכה להיבחן לפי עיתוי הופעת האוטם ולפיכך מסקנתו של המומחה שגויה. לטענתו המומחה כלל לא שקל את האירוע החריג או את חומרתו מבין שלל גורמי האוטם בעיתוי בו הופיע. כמו כן, לאחר שנישאל על כך, המומחה התייחס לסוגיית העיתוי בצורה כללית, תוך שהוא משמיט את הנתון הרלוונטי לעניינו (אשר מופיע בדרך כלל בחוות הדעת שלו) לפיו, ברוב המקרים פער הזמנים בין האירוע המעורר לבין הופעת האוטם הוא בין שעה לשעתיים.
עוד טוען המערער כי המומחה משתייך לאסכולה לפיה יש לשלל קשר סיבתי מכל תובע שסובל מגורמי סיכון נוספים מבלי להתייחס לחומרת האירוע בעבודה ולשאלת העיתוי, בניגוד להלכה. לטענת המערער במספר פסקי דין בתי הדין לא קיבלו את חוות הדעת של המומחה ד"ר ניסן יניב ומינו מומחה נוסף אשר נתן חוות דעת סותרת שהתקבלה. כמו כן, ביחס לעישון טוען המערער כי המומחה לא נתן די משקל לעובדה שהמערער הפסיק לעשן כשלוש שנים לפני האירוע.
נוסף על כך, ביחס לבדיקות המאמץ שביצע המערער קודם לאירוע, טוען המערער כי על פי פיענוח הקרדיולוג המומחה אשר טיפל במערער, ד"ר דבורקין, מצבו של המערער קודם לאירוע היה תקין ובתקופה זו היתה "סבירות נמוכה לנוכחות איסכמיה במאמץ". כמו כן טוען המערער כי העובדה שבכל הבדיקות שנעשו לו לאורך השנים נמצאו ממצאים דומים לא מתיישבים עם קביעת המומחה לפיה ללא קשר לאירוע החריג המערער היה לוקה באוטם במועד בו הוא לקה בו, כאשר קיימת הוכחה שמצב ליבו לא השתנה במשך שנים. עוד טוען המערער כי שעה שלשאלות ההבהרה צורפו בדיקות נוספות אשר לא הגיעו לידי המומחה, היה עליו לבקש את עותקי הבדיקות טרם מתן מענה לשאלות. העובדה שהמומחה נתן מענה לשאלות מבלי לעיין במסמכים מעידה על כך שהוא התבצר בעמדתו.
לבסוף טוען המערער כי קביעת המומחה לפיה אירוע הלב החל לפני קרות האירוע החריג מתבססת על מספר מילים שנרשמו באנמנזה עת התקבל המערער בבית החולים ולפיהן "כאבים מאותו סוג מכיר לאחרונה אך בעוצמה פחותה". לטענת המערער כאשר אמר שהוא סובל מכאבים דומים "לאחרונה", כוונתו היתה כי הוא סובל מכאבים דומים החל משעות הבוקר (לאחר האירוע החריג) וכך גם ניתן ללמוד מההפניה למיון שנתנה לו ד"ר אלכסנדרה שטרן בה נכתב "מתלונן על שרפות רטרוסטרנלי מהבוקר, כאבי כתפיים. מרגיש לא טוב. סחרחורת. ללא בחילות. כאבי בטן עליונה מימין..."
המשיב לעומת זאת סומך את ידיו על קביעות בית הדין קמא וטוען כי המומחה נתן חוות דעת מפורטת ומנומקת וענה בהרחבה על בשאלות שנישאל.

דיון והכרעה
לאחר שבחנו את טענות הצדדים ואת כלל החומר שבתיק סבורים אנו שדין הערעור להידחות, להלן נימוקינו.
הלכה פסוקה היא כי יש לתת משקל רב לחוות דעתו של המומחה הרפואי המחזיק בידיו את הכלים ואת המומחיות לקבוע מהו הליקוי ממנו סובל המבוטח והאם יש קשר סיבתי בין הליקוי לבין עבודתו. נפסק, כי ככל שלא נמצאו בחוות הדעת פגמים גלויים לעין ואין היא בלתי סבירה על פניה הרי שיש לאשרה. (ראו דב"ע (ארצי) נו/0-244 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי, (6.6.2005)).
בענייננו, המומחה נתן חוות דעת בהירה מפורטת ומנומקת וכך גם תשובותיו לשאלות ההבהרה, ולא הונחה תשתית כלשהי המצדיקה לחרוג מקביעותיו של המומחה. אכן אמת הדבר, אירוע האוטם התרחש בסמיכות זמנים לאירוע החריג בהתאם לעובדות המוסכמות, אך לא די בכך כדי לקבוע קשר סיבתי רפואי בין האירועים ולשם כך מונה המומחה שיחווה את דעתו. המומחה הסביר כי למערער היו גורמי סיכון רבים וכי מהבדיקות שערך קודם לאירוע עולה כי בליבו התפתחה טרשת עורקים במשך השנים שקדמו לאירוע. המומחה נתן את דעתו לכך שהמערער הפסיק לעשן כשלוש שנים קודם לאירוע אך הסביר כי למערער גורמי סיכון רבים מלבד העישון. והעיקר, המומחה קבע בחוות דעתו הראשונה - בשים לב לכלל הנסיבות - כי " סביר מאוד להניח כי אוטם שריר הלב היה מתפתח באותה נקודת זמן בלי קשר לאירוע חריג זה או אחר".
ההסבר שנתן המומחה לבדיקות המאמץ שנערכו למערער בשנים שלפני קרות האירוע מניחות את הדעת. המומחה פיענח בצורה מפורטת את הבדיקות והסביר מדוע לדעתו אין מדובר בבדיקה תקינה אלא בבדיקה שמוכיחה כי אכן המערער לקה בטרשת עורקים קודם לאירוע. עוד הסביר המומחה מדוע העובדה שנמצאו אצל המערער תוצאות דומות משך מספר שנים אינה סותרת את העובדה שמדובר בבדיקה לא תקינה אשר יכולה להתפתח לאירוע לב.
ביחס לשאלת הטריגר המומחה התייחס בחוות דעתו הראשונה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה. המומחה ציין בפירוט כי: "העובדות הרפואיות במקרה זה מצביעות על גבר עם גורמי סיכון מרובים לטרשת עורקים שכפי שציינתי נמצא בסיכון גבוה להתפתחות אוטם שריר הלב באותה נקודת זמן בה אירע האוטם. האוטם התרחש אמנם בסמיכות זמנים לאירוע חריג שהיה בעבודתו אך מבחינה רפואית לא יהיה נכון להגיד כי מדובר באירוע מפתיע וכי אלמלא אותו אירוע לא היה מתרחש האוטם. בדיקת מאמץ נעשתה 3 חודשים לפני כן (וכנראה גם הבדיקות הקודמות) העידה באופן ברור שישנה סבירות גבוהה לבעיה כלילית במיוחד כאשר מתייחסים לגורמי הסיכון של התובע (ולא סבירות נמוכה). עובדה היא ש3 חודשים לאחר בדיקת המאמץ נמצאה מחלה כלילית תלת-כלית קשה בעטיה נזקק לניתוח מעקפים. כל בר בי רב מבין שמחלה זו לא התפתחה במהלך אותם 3 חודשים מאז בדיקת המאמץ. בהינתן כל אלו הרי שאוטם שריר הלב בחולה זה היה צפוי להתרחש בכל רגע. יתרה מכך, וכפי שעולה באופן ברור מהרשומה הרפואית וכפי שהתובע מסר באנמנזה במועד אשפוזו התמונה הקלינית של אוטם שריר הלב התחילה לפני האירוע החריג עם תסמינים מקדימים של תעוקת חזה בלתי יציבה. להערכתי בנתונים הללו, המשקל שניתן לייחס לאירוע הדחק בעבודה, עם או בלי הופעת תעוקת החזה הבלתי יציבה, בכל הנוגע לעיתוי זניח ולא עולה על 5% (חמישה)." ( הדגשות הוספו – מ.ש.).
בתשובה זו מפרט המומחה מדוע לדעתו על אף סמיכות הזמנים בין האירוע החריג לבין קרות האוטם לא קיים קשר סיבתי בין השניים. המומחה הסתמך על המסמכים הרפואיים שהיו בפניו ובין היתר על האנמנזה שנרשמה בבית החולים לפיה המערער סובל לאחרונה מכאבים דומים. ליתר דיוק במסמכי בית החולים נרשם כך: "בבוקר קבלתו התחיל לסבול מכאבים עזים בעלי אופי שריפה רטרוסטרנלים מקרינים לכתפיים שהחמירו באופן הדרגתי. כאבים מאותו סוג מכיר לאחרונה אך בעוצמה פחותה." מהכתוב במסמכי בית החולים עולה בבירור כי המילה " לאחרונה" מתייחסת לתקופה שקדמה לבוקר האירוע. לפיכך טענת המערער בהקשר זה נדחית.
המערער לא הוכיח כי המומחה משתייך לאסכולה לפיה יש לשלול קשר סיבתי מכל תובע שסובל מגורמי סיכון נוספים מבלי להתייחס לחומרת האירוע בעבודה ולשאלת העיתוי.
כאמור בית הדין האזורי אימץ את חוות דעתו של המומחה הרפואי ובדין עשה כן ועל כן – הערעור נדחה.
בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

ניתן היום, ד' אב תשע"ט (05 אוגוסט 2019), בהעדר הצדדים וישלח אליהם .

ורדה וירט-ליבנה,
נשיאה, אב"ד

אילן איטח,
סגן נשיאה

מיכאל שפיצר,
שופט

גברת חיה שחר,
נציגת ציבור (עובדים)

מר דן בן-חיים,
נציג ציבור (מעסיקים)