הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה עב"ל 19444-09-15

ניתן ביום 29 אוגוסט 2018

המוסד לביטוח לאומי
המערער
-

זהבה אלגאלי
המשיבה

לפני: הנשיאה ורדה וירט ליבנה, סגן הנשיאה אילן איטח, השופטת לאה גליקסמן
נציגת ציבור (עובדים) גב' חיה שחר, נציג ציבור (מעסיקים) מר אמנון גדעון

בשם המערער – עו"ד ליאת אופיר
בשם המשיבה – עו"ד יובל סמרה

פסק דין

השופטת לאה גליקסמן:
ערעור זה סב על פסק דינו של בית דין האזורי בתל אביב (השופטת אורנית אגסי ונציגי הציבור גב' עליזה הרפז ומר יוסף גרשוביץ; ב"ל 11038-05-13), שבו נתקבלה תביעתה של המשיבה להכיר בפגימה בשורשי כפות ידיה (CTS) כפגיעה בעבודה.

התשתית העובדתית
המשיבה ילידת שנת 1977.
המשיבה עבדה כבקרית בתקופה 13.6.2007 עד 12.10.2011.
במסגרת עבודתה כבקרית המשיבה הייתה מקלידה דו"חות נהגים במשך 6 שעות ביום ברצף.
במסגרת עבודתה א' עד ה' 8 שעות ביום, שישי לסירוגין (שישי הקלדה 4 שעות).

חוות דעת המומחה הרפואי
בית הדין האזורי מינה את ד"ר יפה דיויד כמומחה יועץ רפואי.
חוות דעת מיום 4.5.2014: המומחה קבע כי האבחנה היא "תסמונת התעלה הקרפלית בידיים דו צדדי"; המומחה סקר את הספרות הרפואית, חוזר המוסד לביטוח לאומי - נפגעי עבודה בנושא תסמונת התעלה הקרפלית מיום 3.2.2005, וספרות מקצועית נוספת. לעניין הקשר הסיבתי קבע המומחה כי "על פי תיאור העובדתי והתיק הרפואי אופי עבודתה כבקרית הינה של הקלדה רציפה כ- 6 שעות יומיות ולפיכך יש לקבוע קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין עבודת התובעת לתסמונת התעלה הקרפלית ממנה סובלת בידיה דו צדדי בדרך של החמרה"; לעניין מאזן השפעות קבע המומחה כי "גב' אלגאלי זהבה אובחנה כסובלת מתסמונת התעלה הקרפלית בידיים דו צדדי בשנת 2005, כשנתיים טרם החלה עבודתה כבקרית, וברקע סובלת מהשמנת יתר, ולפיכך אין ספק כי מצבה הרפואי נובע ממצב תחלואתי טבעי. בהתבסס על עברה והרקע הרפואי של התובעת הנני משייך מרבית תלונותיה, מעל 80%, לעברה הרפואי" . (ההדגשה הוספה – ל.ג.).
תשובות המומחה הרפואי לשאלות ההבהרה מיום 7.12.2014:
שאלה 1: האם יהא זה נכון להניח, שבכדי לקבוע שעבר רפואי של נבדק נובע באופן משמעותי מתחלואה טבעית; נדרש תחילה לדעת את חומרת הליקוי במועד שקדם לאירוע התאונה המיוחס לו?
"תשובה 1: לשם שיוך מחלה לתחלואה טבעית יש צורך ראשית לאבחן כי המטופל סובל מהבעיה הרפואית כולל ממצאים אובייקטיביים וכן יש צורך בגורמי סיכון אישיים בנוגע לבעיה הרפואית המדוברת וכן אם הבעיה הרפואית מערבת הידיים דו צדדי וזאת בין אם הבעיה הרפואית הינה מהותית או לאו.
שאלה 2: האם זה נכון, כי במסמך הרפואי מיום 8.3.05 המצוי בתיק הרפואי שהועבר לעיונך, התובעת התלוננה על תחושת הירדמות באצבעות ידיים דו"צ?
רצ"ב מסמך רפואי מטעם ד"ר שאולוב מיום 8.3.05 כנספח א'.
תשובה 2: על פי התיק הרפואי התובעת פנתה בתאריך 17.2.05 בתלונה של רדימות הידיים דו צדדי ובשל תלונותיה אלה הופנתה לבדיקה אלקטרודיאגנוסטית ובתאריך ה- 8.3.05 תועד כי ממצאי הבדיקה מאששים האבחנה כי הינה סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית.
שאלה 3: האם זה נכון שאין בתיקה הרפואי, במועד שאתה מתייחס אליו בחוות הדעת משנת 2005, שום עדות לתלונות אחרות?
תשובה 3: התלונה השכיחה והנפוצה ביותר של מטופלים הסובלים מתסמונת התעלה הקרפלית הינה הפרעה תחושתית לדוגמת רדימות הידיים וזאת לאור העובדה כי מדובר בעצב שמרביתו תחושתי. התובעת חזרה על תלונה זו בלבד גם בשנת 2011.
שאלה 4: האם זה נכון, כי ברשומות הרפואיות מתיקה הרפואי של התובעת אין תיעוד על תלונות בנוגע לתסמונת המיוחסת לה מאז שנת 2005 עד לשנת 2011? אם כן – נא פרט והפנה לאסמכתאות.
תשובה 4: בתאריך 4.1.07 התובעת פנתה בתלונה של כאבי ידיים דו צדדי וקיימת התייחסות של ד"ר שאולוב לתסמונת התעלה הקרפלית וכן גם ניתנה אבחנה בנידון. בתאריך 24.5.11 מצוין בתיק הרפואי כי התובעת מתלוננת על נימול בידיים מזה מספר שנים.
שאלה 5: האם זה נכון, כי בהתאם לממצאי בדיקות EMG מיום 2.6.11 ומיום 14.2.12 אובחנה התובעת כסובלת מתסמונת תעלה קרפלית דו צדדית בחומרה קשה מימין ובחומרה בינונית משמאל?
רצ"ב ממצאי בדיקות EMG הנ"ל כנספח ב'.
תשובה 5: נכון.
שאלה 6: מאחר וקבעת שהשפעת העבודה של התובעת על הליקוי הינה על דרך ההחמרה, אנא נמק האסמכתאות והמסמכים שהביאו אותך למסקנה זו?
תשובה 6: לאור העובדה כי סבלה מתסמונת התעלה הקרפלית בידיים דו צדדי עוד בטרם החלה בעבודתה כבקרית בתאריך 13.6.07, אין מדובר בגרימה אלא מדובר בבעיה רפואית ממנה סבלה המלווה בהחמרה קלינית.
שאלה 7: אני מפנה את כב' למסמך רפואי מיום 8.3.05, המצורף כנספח א' לשאלות ההבהרה.
מאחר שקבעת שלהשמנה יש השפעה על הפגימה ממנה סובלת התובעת, נא פרט מהו לדעתך ערך ה- BMI של השמנת יתר המשפיע על פגימות התובעת?
תשובה 7: השמנת יתר מהווה גורם סיכון לתסמונת התעלה הקרפלית ו- BMI מעל 30 מהווה ההגדרה של השמנת יתר, OBESITY.
שאלה 8: אני מפנה את כב' לעמ' 72 לקטע המסומן במרקר צהוב בעבודת המחקר Clinical evaluation and management of work related carpal tunnel עליה אתה מסתמך בחוות דעתך:
א. האם יהא זה נכון לומר, כי תסמונת תעלה קרפלית הינו מצב בו העצב המדיאני העובר בתעלה בשורש היד נלחץ עקב עליה בלחץ התעלה?
ב. כעולה מעבודת סקירה זו, ניתן לומר שחומרת הליקוי – לחץ, מדורגת באופן קליני לשלוש: (mild) minimal, moderate ו- severe. האם אתה חולק על כך?
רצ"ב עבודת המחקר הנ"ל כנספח ג' לשאלות ההבהרה.
תשובה 8: א' – נכון, ב' – נכון.
שאלה 9: אני מפנה אל כב' לעמ' 72 לקטע המסומן במרקר צהוב בעבודת הסקירה Clinical evaluation and management of work related carpal tunnel שצורפה כנספח ג' לשאלות ההבהרה ונחשבת בעיניך כבת סמכא:
א. נכון, שבדיקה קלינית היא אחד האמצעים שמאפשרים לקבוע את חומרת התסמונת המיוחסת לנבדק?
ב. נכון שלא עמדו בפניך ממצאי בדיקה גופנית (קלינית) של התובעת בשנת 2005? אם כן – נא פרט והפנה לאסמכתאות.
ג. אני מפנה את כב' לעמ' 69 לקטע המסומן במרקר צהוב לעבודת הסקירה הנ"ל. האם זה נכון שבדיקת EMG היא אחד האמצעים שהיו מאפשרים לקבוע את חומרת התסמונת המיוחסת לנבדק?
ד. האם זה נכון שלא עמדו בפנייך ממצאי בדיקה עצבית (EMGׂ) של התובעת משנת 2005? אם כן – נא פרט ממצאי הבדיקה.
תשובה 9: א' – נכון, ב' – נכון, ממצאי בדיקה קלינית לא מצויינים בשנת 05' וכן לא מתועדים בשנת 2011. ג' – נכון, ד' – נכון, אולם מצוין כי ממצאי הבדיקה חיוביים ומתאימים לתסמונת התעלה הקרפלית.
שאלה 10: אני מפנה את כב' לעבודת מחקר עדכנית בתחום:
Dwwpa s. naie d.k. dubey obesity affects median nerve conduction-a study in armed forces indeviduals indian gazette may 2012.
א. אנא עיין בעמ' 184 עמודה ראשונה בקטע המסומן במרקר צהוב לעובדה זו:ׂ
האם יהא זה נכון לומר כי על פי עבודה זו, תלונה על הירדמות בידיים בלבד, מיוחסת למידת חומרה קלה ביותר ביחס לתסמונת?
ב. כך גם הנך מתבקש לעיין בעמ' 184 רישא עמודה שנייה לקטע המסומן במרקר צהוב בעבודת המחקר הנ"ל:
האם זה נכון, כי עפ"י מסקנותיה, עבודת המחקר הנ"ל אינה משייכת קשר בין השמנת יתר BMI לתסמונת התעלה הקרפלית?
ג. הנך מתבקש לעיין בעמ' 184 לסיפא עמודה שנייה לקטע המסומן במרקר צהוב בעבודה זו:
האם נכון לקבוע, כי עפ"י מסקנות עבודת המחקר הנ"ל, ישנם גורמים רבים העשויים להשפיע על התהוות התסמונת, או לגרום להתהוותה בחומרה קלה ביותר, אם בכלל?
ד. האם יהא זה נכון שהתובעת לא נבדקה על ידך וכי אין בידך או ברשומות הרפואיות שלה במועד בו אתה מתייחס משנת 2005, נתונים בנוגע להימצאות הפרמטרים המוזכרים בעבודה הנ"ל או חלקם בתובעת?
ה. האם זה נכון כי במועד שבו אתה מייחס לתובעת תסמונת תעלה קרפלית משנת 2005 עמד גילה של התובעת על 27?
ו. בהנחה שהתובעת סבלה מתסמונת בשנת 2005 – האם יהא סביר להניח כי מדובר בתסמונת בדרגה קלה ביותר לנוכח גילה באותו מועד, כעולה ממסקנות החוקרים עבודת המחקר הנ"ל.
ז. האם תסכים עם הקביעה בעבודה הנ"ל, כי להשמנה דרגות שונות, ודרגת ההשמנה משפיעה על חומרת הליקוי?
ח. עפ"י נתוני BMI של התובעת במסמך הרפואי מיום 8.3.05 לתובעת אין השמנת יתר. אולם, גם אם נניח כי נתון ה- BMI אליו התייחסת באותו מסמך נכון, קרי 31.4. האם יהא זה נכון לומר, כי עפ"י עבודת מחקר זו בקטע המסומן בעמ' 184 סיפא בעבודה ראשונה צפוי שהפגיעה בעצב תהא קלה ביותר? במידה ולא-נמק.
רצ"ב עבודת הסקירה הנ"ל כנספח ד' לשאלות ההבהרה.
תשובה 10: א' – המאמר המצורף בוצע על גברים בגילאים 30-45 וממוצא אתני הודי. החוקרים מציינים כי חשיבות המרכיב האתי (כך במקור, כנראה אתני) לא נקבע אולם מציינים מפורשות כי אין מחקרים באוכלוסיה ההודית. החוקרים מציינים כי לשם קביעת השפעת השמנת יתר על האוכלוסיה ההודית יש צורך במחקרים נוספים ובקבוצות נבדקים רחבה יותר, לא ניתן להסיק ממחקר זה בנוגע להשפעת השמנת יתר על נשים שאינן הודיות.
ב' – המאמר הנידון כמצוין בדיון כלל קבוצת נחקרים בהם אף לא אחד מהנבדקים סבל מתלונות המאפיינות מטופלים הסובלים מתסמונת התעלה הקרפלית (האם בכלל סבלו מתסמונת התעלה הקרפלית???), ולכן לא סבלו מתסמונת במידת חומרה בינונית או ניכרת ולכן החוקרים מציינים כי לא צפויה הארכה בהולכה המוטורית. החוקרים מציינים כי בספרות הרפואית, אלה הסובלים מהשמנת יתר עם האטה בהולכה החשמלית באזור שורש היד, ההאטה הזו משויכת לבעיה ברקמה השומנית או בעליה בלחץ ההידרוסטטי בתעלה הקרפלית וזאת בהשוואה לאוכלוסיה הנורמאלית והאוכלוסיה הרזה. בעבודה הנידונה מציינים החוקרים כי הם לא יכלו לקבוע קשר בין ה- BMI והאטה בהולכה החשמלית.
ג' – נכון. אולם החוקרים מציינים כי יתכן והסיבה לממצאים שלהם הינה ראשית בשל קבוצת הנבדקים, היותם חיילים אשר ביצעו פעילות גופנית ניכרת, מסת השריר הגבוהה בקבוצת הנבדקים ולפעילות האירובית אותם הם מבצעים השפעה חיובית במניעת תסמונת התעלה הקרפלית.
ד' – על פי התיק הרפואי המטופלת סובלת מהשמנת יתר, אינה ממקור אתני הודי, אינה גבר וכן אינה משרתת בצבא ולפיכך אינה עונה ולא על פרמטר בודד מאלה אשר נבדקו במחקר הנידון.
תשובה ה' – נכון.
תשובה ו' – אין קשר בין גיל ומידת חומרה של בעיה רפואית בכלל וכך גם לדעת החוקרים.
תשובה ז' – לא ניתן להסיק כל מסקנה בהתבסס על מחקר זה וזאת גם לדעת החוקרים. על פי הספרות הרפואית השמנת יתר, BMI מעל 30, מהווה גורם סיכון לתסמונת התעלה הקרפלית.
תשובה ח' – החוקרים במאמר המצורף מציינים כי בספרות הרפואית, אלה הסובלים מהשמנת יתר עם האטה בהולכה החשמלית באזור שורש היד, ההאטה הזו משויכת לבעיה ברקמה השומנית או בעליה בלחץ ההידרוסטטי בתעלה הקרפלית וזאת בהשוואה לאוכלוסיה הנורמאלית והאוכלוסיה הרזה. בעבודה הנידונה מציינים החוקרים כי הם לא יכלו לקבוע קשר בין ה- BMI והאטה בהולכה החשמלית וזאת גברים בגילאים 30-45 וממוצא אתני הודי, חיילים אשר ביצעו פעילות גופנית ניכרת. החוקרים מציינים כי לשם קביעת השפעת השמנת יתר על האוכלוסיה ההודית יש צורך במחקרים נוספים ובקבוצות נבדקים רחבה יותר, לא ניתן להסיק ממחקר זה בנוגע להשפעת השמנת יתר של נשים שאינן הודיות.

שאלה 11: אני מפנה את כב' לעמ' 255 סיפא לקטע המסומן במרקר צהוב בעבודת סקירה ומחקר מאת KOUYOUMDJIAN JOAO ARIS et al.body mass index and carpal tunnel syndrome. Arq. Neuto-psiquioatr 2000 vol 58 n2a pp. 252-256.
האם זה נכון, כי עפ"י עבודה זו, השמנה עשויה להוות גורם סיכון להתהוות התסמונת אך לא להגדיל את חומרתה?
העתק עבודת סקירה ומחקר מסומנת נספח ה' לשאלות ההבהרה.
תשובה 11: המחקר מציין בהקדמה כי בספרות הרפואית נמצא כי BMI מהווה גורם סיכון חשוב לבעיה עצבית בגין לחץ וזאת במידה שווה לסכרת, מחלות בלוטת התריס, מחלות רקמת חיבור, מין ומבנה גופני. מצוין כי VESSEY מצא כי הסיכון לפתח תסמונת התעלה הקרפלית באלה הסובלים מהשמנת יתר הינה פי 2 מאנשים רזים. NATHAN מצא כי באוכלוסיה העובדת, השמנת יתר נמצא גורם סיכון לפגיעה בעצב המדיאנוס. WARNER מצא שנוירופאטיה של עצב המדיאנוס הינה פי 2.5 יותר שכיח באלה הסובלים מהשמנת יתר בהשוואה לאלה שהינם רזים. העבודה הנידונה בוצעה על האוכלוסיה הברזילאית ומסקנותיה הינה כי BMI מעלה הסיכון לתסמונת התעלה הקרפלית אולם אינו גורם להחמרה בסינדרום.
שאלה 12: הנך מתבקש לעיין בעמ' 255 רישא בקטע המסומן במרקר צהוב בעבודת המחקר המצורפת כנספח ה' לעיל.
האם כב' יודע, כי הספרות הרפואית מדברת על עלייה של 8% סיכון לכל יחידת BMI?
תשובה 12: כך מצוין במאמר המצורף.
שאלה 13: בהנחה שהקביעה במסמך הרפואי מיום 8.3.05 נכונה, קרי BMI של 31.24.
בהנחה לעבודת המחקר והסקירה המצורפת כנספח ה' לשאלות ההבהרה הקובעת עלייה של 8% בסיכון לכל BMI מעל הנורמה התקינה ( BMI 25-26), הרי תסכים אתי שההשפעה על מצבה הטבעי של התובעת על התסמונת הוא 49.92% (25 BMI תקין מינוס 31.24 שנמצא אצל התובעת במכפלת 8) בניגוד לקביעתך שההשפעה על מצבה הטבעי של התובעת מעל 80%.
תשובה 13: לתובעת נמדד BMI המגיע עד 34.48 וזאת כמצוין במדידה בתאריך 29.11.11. על פי החישוב המצוין BMI של 34.48 מהווה השפעה בגין מצבה הטבעי לסבול מתסמונת התעלה הקרפלית בשיעור של 76% ולא 46% כשם שחושב עבור BMI של 31.24. הקביעה שלי התבססה על העובדה כי התובעת סבלה מבעיה בידיים דו צדדי וכן סבלה ממספר גורמי סיכון נוספים לתסמונת התעלה הקרפלית מלבד השמנת יתר הכוללים עישון, והעובדה כי הינה אישה.
שאלה 15: אני מפנה את כב' לעבודת מחקר וסקירה מאת:
Stallings sp. Kasdan ml soergel tm corwin hm a. case-control study of obesity as a risk factor for carpal tunnel syndrome in a population of 600 patients preseenring por indeqendent medical examination j hand surg 1997 22-211-215. המובאת בעבודת הסקירה והמחקר של KOUYOUMDJIAN JOAO ARIS ET (המצורפת כנספח ה' לשאלות ההבהרה).
נא עיין בעמ' 255 בקטע המסומן במרקר צהוב:
האם תסכים איתי כי גם עפ"י עבודת המחקר הנ"ל ההשפעה של גורם הסיכון של השמנת יתר כגורם טבעי (סיכון אישי) עשוי להגיע במקסימום עד כדי השפעה של 46% לחלות בתסמונת תעלה קרפלית?
תשובה 15: אינני מסכים עם קביעתך זו. בקטע המסומן מצוין כי ב- 46% מהנבדקים הסובלים מהשמנת יתר נמצא תסמונת התעלה הקרפלית בהשוואה ל- 18% בקבוצת הביקורת. כמו כן מציין כי כל יחידת BMI מעל התקין מעלה הסיכון לפתח תסמונת התעלה הקרפלית ב- 8%, וראה תשובתי לשאלה 13.
שאלה 16: תסכים איתי כי עפ"י קביעתך, התובעת סובלת אך ורק מסיכון של השמנת יתר. אם כך, המסקנה היא כי ההשפעה של גורם זה על התחלואה הטבעית של התובעת מגיע לכל היותר, בהתאם לעבודות המחקר המצוינות בסעיף 15 וכנספח ה' לעיל, בין 46%-49.92%?"
תשובה 16: אינני מסכים עם קביעתך זו, ראה תשובתי לשאלה 13."

תשובת המומחה הרפואי לשאלת ההבהרה מיום 26.2.2015:
הנך מתבקש לסמן את דרגת חומרת תסמונת התעלה הקרפלית שאתה מייחס לתובעת משנת 2005 וזאת בהתאם למסמך רפואי מיום 8.3.05, כעולה מתשובתך לשאלות ההבהרה בסעיף 2 וסעיף 8:
א. קל (MILD).
ב. בינוני (MODERATE).
ג. חמור (SEVER).
ד. לא ניתן להערכה.
בהתבסס על פי התיק הרפואי התובעת פנתה בתאריך 17.2.05 בתלונה של רדימות הידיים דו צדדי ובשל תלונותיה אלה הופנתה לבדיקת אלקטרודיאגנוסטית, ובתאריך ה- 8.3.05 תועד כי ממצאי הבדיקה מאששים האבחנה כי הינה סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית. לא מצויין בתיק הרפואי מידת החומרה והבדיקה עצמה לא עמדה בפני ולפיכך התשובה לשאלה הינה ד'.

פסק דינו של בית הדין האזורי
בית הדין האזורי קבע כי על פי חוות דעתו של המומחה הרפואי מתקיים קשר סיבתי בין עבודתה של המשיבה כבקרית לבין מחלתה בתסמונת התעלה הקרפלית וזאת בסבירות של מעל 50% בדרך של החמרה; המומחה הרפואי קבע כי אכן מחלתה של המשיבה החלה כמחלה טבעית ונבעה ככל הנראה מגורמי סיכון שונים, בין היתר השמנה, אך למרות זאת ניתן לשייך 20% לעבודתה של המשיבה, ו"כל ההתפלמסות הרפואית שהייתה בין ב"כ התובעת לבין המומחה בכל שאלות ההבהרה... לא היו נחוצות"; על פי חוות דעתו של המומחה הרפואי הוכח קשר סיבתי סבירות העולה על 50% בין עבודתה של המשיבה לבין התסמונת בדרך שלהחמרה, ועדיין מצויה המשיבה ברף שקבעה הפסיקה להשפעה משמעותית – 20%.
על יסוד האמור, קבע בית הדין האזורי שיש לקבל את התביעה, שכן הוכח קשר סיבתי רפואי על דרך של החמרה בין עבודתה של המשיבה לבין תסמונת התעלה קרפלית ממנה סבלה עוד משנת 2005.

הליך הערעור
המוסד טען בערעור כי על פי חוות דעתו של המומחה הרפואי יש לשייך את מרבית תלונותיה של המשיבה, מעל 80%, לעברה הרפואי; אין סיבה במקרה הנדון לסטות מחוות דעתו של המומחה הרפואי ולא לקבלה; משנקבע על ידי המומחה הרפואי כי שעור השפעת העבודה על הפגימה נמוך מ- 20%, המשיבה לא עמדה בנטל להוכיח כי הייתה לתנאי העבודה השפעה משמעותית על התפתחות הליקוי.

תשובת המומחה הרפואי לשאלת ההבהרה:
במהלך דיון קדם ערעור הוסכם כי תופנה למומחה הרפואי שאלת הבהרה נוספת, שכן לטענת המשיבה המומחה הביא בחשבון את גורם ה- BMI כפי שהיה בשנת 2011, בעוד שהיה עליו להביא בחשבון את גורם ה- BMI כפי שהיה בשנת 2005, המועד בו אובחנה המחלה לראשונה. בהתאם, בהחלטה מיום 1.6.2017 נשאל המומחה הרפואי כך:
בהתייחס לאמור בתשובתך לשאלה 13 מיום 7.12.2014: האם לא נכון להתחשב בגורם BMI כפי שהיה בשנת 2005 ולא בשנת 2011 לעניין השפעת עבודת המשיבה כבקרית בתקופה שמיום 13.6.2007 עד 12.10.2011 על החמרת הליקוי? אם כן, האם ניתן לומר שהשפעת העבודה הייתה יותר מ–20%? בתשובתך אנא התייחס לנתוני ה- BMI של המשיבה כפי שהם עולים מהחומר הרפואי שבתיק.
על שאלה זו השיב המומחה הרפואי כך:
"תשובה 13 לשאלות ההבהרה מתאריך 12.11.2014: "לתובעת נמדד BMI המגיע עד 34.48 וזאת כמצויין במדידה בתאריך 29.11.2011. על פי החישוב המצוין BMI של 34.48 מהווה השפעה בגין מצבה הטבעי לסבול מתסמונת התעלה הקרפלית בשיעור של 76% ולא 46% כשם שחושב עבור BMI של 31.24. הקביעה שלי התבססה על העובדה כי התובעת סבלה מבעיה בידיים דו צדדי וכן סבלה ממספר גורמי סיכון נוספים לתסמונת התעלה הקרפלית מלבד השמנת יתר הכוללים עישון, והעובדה כי הינה אישה.
במענה לשאלות הבהרה מיום 1.6.17 ציינתי כי התובעת סבלה מהשמנת יתר, obesity, החל משנת 2002 וזה בהתבסס על מדדי ה BMI כמצוין בתיק הרפואי: 26.3.2002 נמדד 31.24, 14.5.2007 נמדד 33.67, 11.12.2009 נמדד 32.05, ולתובעת נמדדBMI המגיע עד 34.48 וזאת כמצוין במדידה האחרונה בתאריך 29.11.2011. הסיבה כי קבעתי כי מצבה הרפואי של גב' אלגאלי נובע ממצב תחלואתי טבעי ושלא ניתן לקבוע כי לעבודת התובעת השפעה של יותר מ- 20% על הליקוי ממנה סובלת בידיים דו צדדי הינה העובדה כי גב' אלגאלי זהבה אובחנה כסובלת מתסמנות התעלה הקרפלית בידיים דו צדדי בשנת 2005, כשנתיים טרם החלה עבודתה כבקרית וזאת כמצויין בחוות הדעת הערוכה על ידי מתאריך 4.5.2014. אילו אובחנה גב' אלגאלי כי הינה סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית לאחר שהחלה עבודתה כבקרית, ואין זה המצב, אז היה עלי לקבוע כי למרכיב התעסוקתי השפעה של מעל 20% אולם באופן גבולי".

טענות הצדדים בערעור:
המוסד טען כי בחוות דעתו שניתנה לבית הדין האזורי קבע המומחה הרפואי כי הוא משייך את מרבית תלונותיה של המשיבה - מעל 80% - לעברה הרפואי; בתשובת המומחה הרפואי לשאלת ההבהרה האחרונה המומחה הרפואי השיב בהרחבה לשאלה אשר נשאל, וקבע שהמשיבה סבלה מהשמנת יתר כבר משנת 2002, מעל חמש שנים בטרם החלה את עבודתה כבקרית, תוך שהוא מבסס את חוות דעתו על הממצאים הרפואיים כפי שעלו מתיקה הרפואי של המשיבה; בתשובה זו נקבע באופן חד משמעי וברור כי שיעור השפעת תנאי העבודה על הפגימה בשורשי כף היד נמוך מ-20%. קביעה זו אינה נובעת רק מכך שלמשיבה גורמי סיכון, אלא גם מכך שמחלתה של המשיבה אובחנה כבר בשנת 2005, כשנתיים בטרם החלה המשיבה לעבוד כבקרית; נוכח קביעתו החד משמעית של המומחה הרפואי כי שיעור השפעת העבודה על מחלתה של המשיבה נמוך מ- 20% דין תביעתה של המשיבה להידחות, וכפועל יוצא מכך דין הערעור להתקבל.
המשיבה טענה כי על פי תשובת המומחה הרפואי לשאלת ההבהרה על פי מדד
ה- BMI אותו הוא מייחס למשיבה, למצבה הטבעי השפעה על תסמונת התעלה הקרפלית בשיעור של 76%, ומכאן כי יש לייחס לעבודה השפעה בשיעור העולה על 20%; מדדי ה- BMI של המשיבה לפני תחיל ת עבודתה היו נמוכים יותר, ומדד ה -BMI של המשיבה עובר לתחילת עבודתה, על פי תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, השפיע בשיעור של 46% על תסמונת התעלה הקרפלית של המשיבה; לכך יש להוסיף כי המומחה הרפואי לא יכול היה להעריך את חומרת תסמונת התעלה הקרפלית של המשיבה עובר לתחילת עבודתה, על פי המסמך הרפואי מיום 8.3.2005, עליו הסתמך המומחה הרפואי; העובדה שהמשיבה אובחנה בעבר כמי שלקתה בתסמונת התעלה הקרפלית בידיים דו צדדי אין בה כדי לפעול לחובת המשיבה; בכל מקרה, על ציר הזמן, השפעת מדד ה- BMI לתסמונת הייתה בין 46% ועד לתרומה מרבית של 76%; מכלל האמור עולה כי לאור תשובות המומחה לשאלות ההבהרה ניתן לומר שהשפעת העבודה הייתה בשיעור העולה על 20% .

הכרעה:
לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל.
כפי העולה מהחומר הרפואי ומחוות דעתו של המומחה הרפואי, במשיבה אובחנה תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי כבר בשנת 2005, כשנתיים טרם תחילת עבודתה של המשיבה כבקרית. כמו כן, כפי העולה מתשובת המומחה הרפואי לשאלת ההבהרה (מס' 4) גם בחודש ינואר 2007, דהיינו לפני תחילת עבודתה כבקרית בחודש יוני 2007, התלוננה המשיבה על כאבים. מכאן, שהשאלה אותה היה על המומחה הרפואי לבחון היא האם יש קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של המשיבה לבין החמרה שחלה בתסמונת התעלה הקרפלית, והאם הייתה לתנאי העבודה השפעה מהותית על החמרת התסמונת, דהיינו השפעה בשיעור שאינו פחות מ – 20%.
כפי העולה מכל תשובותיו של המומחה הרפואי, הן בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה בהליך בבית הדין האזורי, והן בתשובתו לשאלת ההבהרה בהליך לפנינו, אכן יש קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של המשיבה לבין החמרת התסמונת. אולם, לגישת המומחה השפעת תנאי העבודה על מצבה הרפואי של המשיבה היא פחותה מ- 20%, וזאת מטעמים אלה: התסמונת אובחנה כבר בשנת 2005, בטרם החלה המשיבה לעבוד כבקרית; למשיבה מספר גורמי סיכון- BMI גבוה, עישון והיותה אישה. לא מצאנו בנימוקי המשיבה הצדקה שלא לקבל את קביעתו הרפואית של המומחה הרפואי.

בהתייחס לטענות המשיבה נוסיף:
כאמור לעיל, גורם הסיכון BMI הוא אחד מהמרכיבים בקביעתו של המומחה הרפואי כי השפעת תנאי העבודה על התסמונת פחותה מ- 20%. לפיכך, העובדה שלפי התחשיבים השפעת גורם ה- BMI על התסמונת פחותה מ- 20% אין בה כדי להביא למסקנה שלפיה אין לקבל את תשובתו של המומחה הרפואי כי השפעת תנאי העבודה היא פחותה מ- 20%, המבוססת על מכלול השיקולים שפירט המומחה בחוות דעתו – מועד אבחון המחלה, בטרם החלה המשיבה לעבוד כבקרית, וכן מספר גורמי סיכון – BMI גבוה, עישון, והיותה אישה.
אכן, בחומר הרפואי אין פירוט של חומרת התסמונת שאובחנה אצל המשיבה בשנת 2005. אולם, לא מצאנו כי בעובדה זו יש כדי להביא למסקנה שאין לקבל את תשובתו של המומחה הרפואי שלפיה על פי הערכתו השפעת תנאי העבודה על מצבה הרפואי של המשיבה פחותה מ- 20%. בהקשר זה יש לציין כי המומחה הבהיר בתשובתו לשאלת ההבהרה כי לו המשיבה הייתה מאובחנת לאחר תחילת עבודתה, הקביעה כי השפעת תנאי העבודה הייתה מעל 20% הייתה גבולית.
סוף דבר: נוכח קביעתו הברורה של המומחה הרפואי, שלפיה תנאי העבודה השפיעו על מצבה הרפואי של המשיבה במידה הפחותה מ- 20%, ערעור המוסד מתקבל, ואנו קובעים אין להכיר בתסמונת התעלה הקרפלית שאובחנה במשיבה כפגיעה בעבודה.
אין צו להוצאות.

ניתן היום, י"ח אלול תשע"ח (29 אוגוסט 2018), בהעדר הצדדים וישלח אליהם .

ורדה וירט-ליבנה,
נשיאה, אב"ד

אילן איטח,
סגן נשיאה

לאה גליקסמן,
שופטת

גברת חיה שחר,
נציגת ציבור (עובדים)

מר אמנון גדעון,
נציג ציבור (מעסיקים)