הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה עב"ל 1758-10-19

ניתן ביום 10 אוגוסט 2020

סמדר רוחס מורנו

המערערת
-

המוסד לביטוח לאומי
המשיב

לפני: הנשיאה ורדה וירט ליבנה, סגן הנשיאה אילן איטח, השופטת לאה גליקסמן,
נציגת ציבור (עובדים) גב' חיה שחר, נציג ציבור (מעסיקים) מר דורון קמפלר

בשם המערערת – עו"ד אריג' מטאנס – מוסא
בשם המשיב – עו"ד דוד דיין

פסק דין

השופטת לאה גליקסמן:
ערעור זה סב על פסק דינו של בית הדין האזורי חיפה (הנשיא אלכס קוגן;
ב"ל 56266-07-15), שבו נדחתה תביעתה של המערערת להכיר במחלת סרטן בלוטת השתן וסרטן הכליות וגרורותיו (להלן – המחלות) שבהן חלה בעלה המנוח, שלום רוחס מורנו ז"ל (להלן – המנוח) כפגיעה בעבודה בעילת המיקרוטראומה.

ההליך בבית הדין האזורי
בתום דיון ההוכחות הודיעה ב"כ המשיב (להלן – המוסד) כי לאור " המלצת כב' בית הדין אני מסכימה למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין בתחום הרפואה התעסוקתית שיבחן את שאלת הקשר הסיבתי בין המחלות מהן סבל המנוח, של סרטן בשלפוחית השתן וכליות לבין תנאי עבודתו במפעל דימה בין השנים 1985 עד יולי 2010 ", ופירטה את העובדות המוסכמות על ידי המוסד. ב"כ המערערת הסכים להמלצת בית הדין "כך שבית הדין ימנה מומחה יועץ רפואי מטעמו על בסיס העובדות שפירטה חברתי" ופירט עובדות נוספות שלטענתו יש להוסיף לתשתית העובדתית (פרוטוקול יום 27.11.2017). בהמשך לכך, הכריע בית דין האזורי במחלוקת העובדתית שנותרה בין הצדדים, וקבע בהחלטתו מיום 27.11.2017 את התשתית העובדתית.
בהמשך לכך, מונתה ד"ר אורלי תיבון - פישר, מומחית ברפואה תעסוקתית, כמומחית רפואית מטעם בית דין (להלן – המומחית הרפואית). בהחלטת המינוי (החלטה מיום 30.11.2017) נקבעו עובדות אלה:
"א. המנוח שלום רוחס-מורנו ז"ל (להלן – המנוח) היה יליד שנת 1961.
ב. המנוח עבד במפעל דימר (להלן – המפעל) במחלקת השחזה תוספת מיסב בשנים 1985 ועד פברואר 2010.
ג. המפעל מייצר כלי עבודה רוטטים לעיבוד עץ.
ד. המנוח עבד משרה מלאה ומידי פעם שעות נוספות.
ה. בתקופת עבודתו הנ"ל בחריטה וכרסום המנוח היה חשוף באופן ישיר לשמן חיתוך ושמן הברגה, וזאת לפי השמנים 1/PVR280 ועוד שמן דלתן אקו MD ו- HD שאיתם בא המנוח במגע עם ידיו.
ו. בשנת 2000 לערך עבר המפעל למשכנו החדש.
ז. המנוח עבד עד למעבר למבנה החדש בקרבת מכונות השחזה שהיו במרחק של בין 3 עד 5 מטר מהעמדה בה עבד והוא נחשף באופן פסיבי דרך הנשימה לחומרים שנפלטו ממכונות ההשחזה לרבות אדים של מתכות קשות כמצוין בבדיקות הניטור. יודגש, כי בדיקות הניטור שהומצאו מטעם המפעל מתייחסות לתקופות משנת 2000 ואילך, עת שהמפעל עבר למשכנו החדש כאשר במפעל הישן היו אותם חומרים אלא שהחשיפה אליהם הייתה הרבה יותר מסיבית.
ח. המנוח עבד ללא מסכה.
ט. במחלקת השחזה המדובר בחשיפה לאדים של מתכות קשות של קובט, כרום, ניקל וטונגסטן וכן החומרים שמצוינים בדוחות הניטור ביחס למחלקת השחזה ודידריל, כאשר החומרים האלה מצויים בחלל האוויר.
י. משנת 2000 המנוח עבר יחד עם המפעל למבנה החדש, שיש בו יותר אוורור ומערכת יניקה והחשיפה בנשימה של המנוח הייתה פחות אינטנסיבית לחומרים שיצאו ממחלקת השחזה.
במפעל החדש המנוח עבד בעמדה רחוקה יותר של 15 מטרים ממחלקת ההשחזה.
יא. באופן חריג משך כחודש עד חודשיים בשנה וגם זאת לא ברצף, היה על המנוח להחליף עובד אחר במחלקת ההשחזה, ושם הוא נחשף לחומרים לא רק בנשימה אלא גם במגע.
יב. הן במפעל הישן והן במפעל החדש, המדובר באולם ייצור של חלל פתוח, כאשר החומרים פזורים באוויר.
יג. המנוח נפטר ביום 2/6/13 מסיבוכים של סרטן כליות, שלפוחית השתן וגרורותיו".
למומחית הועבר התיעוד כמפורט להלן:
"א. כרטיסיו הרפואיים של המנוח מקופת חולים כללית – כללי, אורתופדי, פנימי, כירורגי, אורולוגי, נפרולוגי ותעסוקתי (לא אותר תיעוד נוירולוגי/אונקולוגי על שם המנוח).
ב. בית החולים לגליל המערבי נהריה- יחידת אשפוז יום.
ג. בית חולים איטלקי חיפה – תיק אשפוז.
ד. דו"חות ניטור (נ/1).
ה. גיליונות בטיחות של השמנים (נ/2).
ו. דפי הבטיחות של שני השמנים ודו"חות ניטור (נ/3)".
בחוות דעתה מיום 15.4.2018 סקרה המומחית את התשתית העובדתית, המסמכים שהועברו לעיונה וכן סקרה באופן מפורט ביותר את תולדות המקרה ואת מחלות "ברקע/בעברו של המנוח על יסוד התיעוד הרפואי שהיה לפניה.
תחת הכותרת "הרגלים" נכתב בחוות הדעת כך:
"לפי סיכום אשפוז משנת 1997, עישן 20 סיגריות ביום במשך שנים רבות. לפי רישום של ד"ר חמזה חמזה בתאריך 20/2/2007, עישן 28 שנים. בגליון ריכוז בדיקות תקופתיות של המרפאה התעסוקתית בין השנים 2002-2005 תועד עישון של 1.5-2 קופסאות סיגריות ליום. לפי רישום של רופא המשפחה ד"ר וילי ברלה מ- 2/9/2007 ועדכון של האחות רונית בראון מ- 1/12/2011, עישן 30 סיגריות ביום מגיל 17 ( משנת 1978) במשך 28 שנה, והפסיק לעשן בגיל 45 ( בשנת 2006), לאחר 42 שנות חפיסה; מעולם לא צרך אלכוהול או סמים; לא עסק בפעילות גופנית."
תחת הכותרת "בעבודתו של המנוח" נכתב בחוות הדעת כך:
"במהלך עבודתו משנת 1985 ועד 2010, המנוח נחשף עורית במגע ידני ישיר לשמנים מינרליים המשמשים בעיבוד שבבי, כגון 280 – PVR/1 ודלטן אקו ( MD ו- HD). לפי מידע בטיחות שפרסמה חברת " דלק שמנים", המייצרת את סדרת דלטן אקו, מדובר בשמני חיתוך חדישים, ידידותיים לעובד ולסביבה, נטולי תוספים על בסיס כלור ומאופיינים בתכולה נמוכה של פחמימנים ארומטיים.
עד לשנת 2000 ( ומעבר המפעל למשכנו החדש), המנוח עבד גם במרחק של 3-5 מטרים ממכונות השחזה, בחשיפה נשימתית פסיבית, ללא מסכת מגן, לשמן מינרלי ולנדפי מתכות: כסף, קדמיום, קובלט, כרום, ניקל וטונגסטן בלתי מסיס, שנפלטו ממכונות ההשחזה. מרבית גורמי החשיפה לפי העובדות המוסכמות נזכרו גם בבדיקות ניטור סביבתי, למעט כרום וניקל שנמדדו רק בניטורים משנת 2008 ואילך במחלקת דידריל, וזאת ברמות אפסיות, נמוכות מסף המדידה. בסיכום ניטור מסוף 2010 הומלץ לבצע תהליכי השחזה יבשה בנוכחות מערכת שאיבה מקומית ותוך שימוש אישי במסכה ומשקפי מגן מתאימים, נוכח ממצא של רמת קובלט גבוהה מהרמה המרבית המותרת לחשיפה בדגימה אישית של אחד העובדים. למעט דגימה נוספת, של רמת קובלט גבוהה מהרמה המרבית המותרת לחשיפה בדגימה אישית של אחד העובדים. למעט דגימה נוספת, של רמת קובלט גבוהה מרמת הפעולה ( שערכה מחצית מהרמה המרבית המותרת לחשיפה) בשנת 2003, היו כל הרמות שנמדדו במחלקות ההשחזה ודידריל נמוכות מרמות ייחוס שנקבעו בתקנות. משנת 2000 המנוח עבד במבנה חדש, מאוורר יותר, מצויד במערכת יניקה, במרחק של 15 מטרים ממחלקת ההשחזה, כך שמידת החשיפה שלו לחומרים ממחלקת השחזה פחתה. עם זאת, מדי שנה נדרש לעבוד במשך חודש-חודשיים, לא ברצף, במחלקת השחזה, בחשיפה נשימתית ועורית לשמן מינרלי ולנדפי מתכות כאמור לעיל. נוכח התנאים המשופרים במפעל החדש, ניתן להניח כי ב- 15 השנים הראשונות לעבודת המנוח היו רמות החשיפה גבוהות יותר מאשר אלו שתועדו בדו"חות ניטור משנת 2000 ואילך.
לחומר הרפואי צורף גם מידע בטיחות אודות מסיר צבע PVR-330, המכיל מתילן כלוריד ( בעיקר) ומתנול, ללא פירוט הזיקה לעבודת המנוח, אם בכלל."
במענה לשאלות בית הדין השיבה המומחית הרפואית כך:
מהו הליקוי /הליקויים מהם סבל המנוח? (בהתייחס לליקויים הנטענים בתיק, שהם סרטן כליות ושלפוחית השתן עם גרורות).
"משנת 2007 תוארו אצל המנוח גידולים בדרכי השתן; משנת 2010 נותח להסרת גידולים ממאירים משלפוחית השתן ומאגן כליה ימין, באבחנה של קרצינומה אורותליאלית פפילריתhigh-grade עם התמיינות גלנדולרית וייצור מוצין. בשנת 2013 נותח גם באבחנה של גרורה ממקור זה בחוליה T12 בעמוד השדרה. במקביל למחלה הממארת חלו תנודות בתפקוד הכליות ...
בתחילת 2007 הופיעה המטוריה, כסימן ראשון לממאירות אורותליאלית, ובדיקות דימות הדגימו תמונה חשודה לתהליך תופס מקום, תחילה בשלפוחית השתן ובמהרה גם באגן הכליה הימנית, עם ממצא של תאים אורטרליים אטיפיים בבדיקת שתן ציטולוגית, אבל בשנים 2007-2009 לא נשמר מעקב סדיר, אורולוגי או נפרולוגי, למרות הפצרות הצוות הרפואי; רמת קראטינין תועדה בגבול הנורמה (1.26) בתאריך 17/6/2008, עם עליה חדה עד 6.19 ב- 7/2/2010, ועליה נוספת עד 7.2 בתוך יממה. לאחר ניתוחי הכריתה של הגידול בשלפוחית השתן בתחילת 2010, ירדו ערכי קראטינין לרמה עד 2 בערך, אך לאחר שנותח ב- 20/12/2010 לכריתה רדיקלית של כליה ושופכן ימין בגלל גידול אורותליאלי ממאיר נוסף, עלו לרמה שבין 4 – 3 בשנים 2012 – 2011, עם שיפור מסוים בשנת 2013, סביב הניתוח בעמוד השדרה עקב התפשטות גרורתית של מחלתו, ועד לפטירתו בתמונה של אי ספיקת כליות חדה ( על רקע כרונית)".
האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המנוח כמתואר לעיל, לבין הליקויים מהם הוא סבל? (גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קשר סיבתי בין השניים).
המומחית הרפואית סקרה בחוות הדעת את המידע בספרות בהתייחס לסרטן תאי המעבר ( Transitional Cell Carcinoma – TCC או UC – Urothelial Carcinoma ) על פי ספרות ומחקרים שפורסמו, ובהמשך לכך נכתב בחוות הדעת כך:

"בניסיון לגבש מסקנות מהמחקרים לגבי גורמי סיכון ממשיים לסרטן תאי מעבר, נערכו מספר סקירות ספרות ביקורתיות, שסייעו בגיבוש מסקנות מבוססות מהממצאים המשמעותיים יותר.
לפי המדריך לאבחנת מחלות מקצוע, שפורסם בשנת 2009, על ידי האיחוד האירופי במטרה להסדיר הכרה בקשר סיבתי בין מחלות לבין חשיפה תעסוקתית, TCC יוכר כמחלת מקצוע בתנאי של חשיפה ממושכת או חוזרנית רק לאמינים והידרזינים ארומטיים מסויימים ונגזרותיהם, במשך שנה לפחות, וזאת 10 שנים לפחות קודם לאבחנה. מאז פרסום המדריך נוסף מידע מחקרי חשוב, שבא לידי ביטוי בהחלטות הסוכנות הבינלאומית לחקר סרטן IARC, המקובלת כברת סמכא בהערכת קרצינוגניות, ולפי פרסומיה נמצאה עדות מספקת לגורמי סיכון לסרטן דרכי השתן באדם, לפי מיקום הגידול:
בכליה – עישון, טריכלורואתילן, קרינה מייננת X או גאמא ( עדות מוגבלת בלבד לגבי חשיפה לנדפי ריתוך, קדמיום ותרכובותיו, ארסן ותרכובותיו הינאורגניות, חומצה פרפלורוקטנואית ותהליכי דפוס);
באגן הכליה ובשופכנים – עישון, צמחים המכילים חומצה אריסטולוכית, פנאצטין ( גם בתרופות);
בשלפוחית השתן – עישון, ייצור אלומיניום, גומי, אוראמין או מגנטה, צביעה, חשיפה לציקלופוספאמיד, 4-אמינוביפניל, כלורנפאזין, 2- נפתילאמין, בנזידין, אורתו-טולואידין, ארסן ותרכובותיו האינאורגניות, הטפיל Schistosoma haematobium, קרינה מייננת X ( רנטגן) או גאמא ( ועדות מוגבלת בלבד לגבי ייצור טכסטיל, ספרות, ניקוי יבש, חשיפה לזפת, טטראכלורואתילן, פליטת מנועי דיזל, פיוגליטזון, 4-כלורו-אורתו-טולואידין, 2 מרקפטובנזותיאזול ותהליכי דפוס).
לפי העובדות המוסכמות, שנתמכו בניטורים סביבתיים ובמסמכים מהמרפאה התעסוקתית, המנוח נחשף בעבודתו דרך הנשימה והעור, ללא הגנה, לשמנים מינרליים כגון PVR-280/1 ולדטן אקו MD, HD. לפי מידע בטיחות שפרסמה חברת " דלק שמנים", המייצרת את סדרת דלטן אקו, שמני חיתוך אלה הם מוצרים חדישים, פחות מזיקים לבריאות העובד ולסביבה, המכילים מעט פחמימנים ארומטיים, ללא תוספים על בסיס כלור. עד לשנת 2000 המנוח נחשף גם לנדפי מתכות ( כסף קדמיום, קובלט, כרום, ניקל, וטונגסטן לא-מסיס) שנפלטו ממכונת השחזה במרחק 3-5 מטרים מעמדת העבודה שלו. משנת 2000 פחתה אמנם מידת החשיפה של המנוח לחומרים ממחלקת השחזה, הודות לשפור גהותי בתנאי העבודה, אוורור יעיל יותר בעזרת מערכת יניקה שהותקנה במבנה החדש והגדלת המרחק בין עמדת העבודה שלו לבין מחלקת ההשחזה פי 3-5, אלא שמדי שנה נדרש לעבוד במשך חודש-חודשיים ( לא ברצף) במחלקת השחזה, בחשיפה נשימתית ועורית לשמן מינרלי ולנדפי מתכות, ללא אמצעי מגן. לפי דו"חות ניטור מתקופה זו, המתכת היחידה אליה התקיימה חשיפה משמעותית במקצת המדידות היא קובלט, אלא שחשיפה לקובלט אינה מוכרת כגורם סיכון ל- TCC. למעשה, מבין החומרים שאליהם נחשף המנוח, אף אחד לא מוכר כגורם סיכון ל- TCC בשלפוחית השתן או באגן הכליה. קדמיום נכללת ברשימת הגורמים שקיימת עדות מוגבלת לקשר בינם לבין סרטן בכליה, אלא שמדובר בעיקר בסרטן תאי כליה RCC ולא בסרטן תאי מעבר TCC. פורסמו אמנם מחקרים ספורים, שממצאיהם תמכו בקשר בין חשיפה לשמן מינרלי או למתכות מסויימות לבין סיכון מוגבר ל- TCC, אלא שהעדויות התומכות היו קלושות מכדי גיבוש מסקנות של קשר סיבתי.
שמן מינרלי הוא שם כללי למגוון חומרים, שעברו במהלך השנים שינוי מהותי, שעיקרו שיפור הזיקוק, הרחקת אמינים ארומטיים ( אשר שימשו כתוספים) וצמצום הנוכחות של PAH, גורמי סרטן ידועים. שמנים מינרליים שלא טופלו כראוי הוכרו אמנם על ידי IARC כמסרטן באדם, אבל רק לסרטן העור. המועצה המייעצת לפגיעות תעשייתיות בבריטניה בחנה ממצאי מחקרים בשאלת קשר בין עבודה בשמן מינרלי לבין סיכון ל- TCC, והגיעה למסקנה כי לא ניתן לקבוע קשר סיבתי כזה, כי למרות שפורסמו מחקרים, בהם נמצא סיכון מוגבר לסרטן שלפוחית השתן עקב חשיפה תעסוקתית לשמן מינרלי, מידת הסיכון היחסי לא הגיעה באופן עקבי לסף של 2, המקובל כסיכון יחסי משמעותי.
במחקר מקרה-ביקורת בטאיוואן נבדקו ריכוזי מתכות בשתן של 205 עובדים עם TCC וקבוצת ביקורת, בהתאמה לפי גיל ומין, ונמצאה עליה מובהקת בסיכון ל- TCC בקרב חולים עם רמות גבוהות של קדמיום, כרום, ניקל או עופרת בשתן, אלא שרמות גבוהות של קדמיום ועופרת נמצאו אצל מעשנים. לדעתי, לא ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של המנוח בחשיפה לשמן מינרלי ולנדפי מתכות, כמתואר לעיל, לבין סרטן תאי מעבר שאובחן אצלו".
ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של המנוח עקב עבודתו נגרמו על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?
"התשובה לשאלה הקודמת שלילית".
ככל שהתשובה לשאלה הקודמת היא חיובית, האם לעבודת המנוח היתה השפעה משמעותית (בשיעור של 20% ומעלה) על ליקויו?
"התשובה לשאלה הקודמת שלילית. אפילו אם, בשונה מדעתי, ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המנוח לבין הליקויים מהם סבל, הרי שלעבודת המנוח לא היתה השפעה משמעותית ( בשיעור של 20% ומעלה) על ליקויו. מהעובדות המוסכמות עולה כי המנוח לא נחשף בעבודתו לחומרים המוכרים בספרות הרפואית כגורמי סיכון ל- TCC, וגם אם מקצת החומרים אליהם היה חשוף נחשדו לפי ממצאים ספורדיים כמקור לסיכון מעט מוגבר ל- TCC, מידת החשיפה של המנוח לא היתה משמעותית, מה עוד שאותם גורמי סיכון היו מצויים בריכוזים גבוהים יותר, בשאיפה יזומה על בסיס יומיומי, ללא כל אמצעי הגנה, בסיגריות שעישן בקביעות במשך 28 שנים, עישון כבר של 42 שנות חפיסה, שהחל לפני תחילת עבודתו, ונמשך עד סמוך להופעת מחלתו הממארת.
עישון סיגריות הוא אחד המסרטנים החזקים ביותר הידועים ברפואה, ומוכח היטב כגורם סיכון עיקרי ל- TCC, בעוד שחשיפתו התעסוקתית של המנוח לגורמי סיכון היתה בטלה בשישים, אם בכלל, והשפיעה לכל היותר במידה זניחה על הופעת מחלה או החמרתה".
האם ניתן לקבוע כי הליקויים מהם סבל המנוח (סרטן כליות ושלפוחית השתן עם גרורות) גרמו לפטירתו ביום 2/6/2013?
"בהתאם לרישום במהלך אשפוזו האחרון, כאמור לעיל ניתן לדעתי לקבוע, כי הליקויים מהם סבל המנוח ( סרטן כליות ושלפוחית השתן עם גרורות) גרמו לפטירתו ביום 2/6/2013".
במענה לשאלות ההבהרה, השיבה המומחית הרפואית כך:
בהתאם לתיעוד רפואי שהונח בפניך, בינואר 2007 הופנה המנוח מר רוחס מורנו שלום ז"ל (להלן: "המנוח") לחדר מיון בשל המטוריה ולאחר מכן השלים בדיקות דימות ונקבעה האבחנה של "גידולים בדרכי השתן" כנרשם בעמוד 17 בחוות הדעת. תלונות אלו של המטוריה דווחו, כרשום בעמוד 4 בחוות הדעת, עוד במאי 2003. בנוסף, בבדיקת הציסטוסקופיה שבוצעה באוקטובר 2002, טרם הניתוח לחיתוך היצרות בשופכה הבולבארית, נצפו טרבקולציות רבות בכיס השתן. בנוסף נרשם בחוות הדעת (עמוד 3) שעוד ביולי 1999 סבל מהמטוריה. האם למעשה מחלתו החלה אז ולא בשנת 2007?"
"כאמור בחוות דעתי, משנת 2007 אובחנו אצל המנוח גידולים בדרכי השתן; משנת 2010 נותח להסרת גידולים ממאירים (מסוג קרצינומה אורותליאלית פפילרית ....) משלפוחית השתן ומאגן כליה ימין, ומשנת 2013 נותח להסרת גרורה מסוג זה מחוליה T12 בעמוד השדרה. הופעת המטוריה אצל המנוח ביולי 1999 אינה מעידה על מועד תחילת מחלתו הממארת כבר אז, אלא מהווה סימן בלתי ספציפי של מגוון מצבים ומחלות, לרבות הגדלה שפירה של הערמונית, מחלה זיהומית, אבני כליה, פעילות גופנית מאומצת, חבלה ועוד. סיבות אלה להמטוריה אף שכיחות הרבה יותר מאשר מחלות ממאירות, ורק חלק קטן ממקרי ההמטוריה נובע מסרטן. במקרה של המנוח, בדיקת השתן שהדגימה בתאריך 19/7/1999 המטוריה מיקרוסקופית, התאימה יותר לזיהום חיידקי, מאחר ובנוסף לתאי דם אדומים, נמצאו בה תאי דם לבנים, חיידקים רבים ניטריט וריר."
בהנחה שמחלתו של המנוח החלה במאי 2003 ובהנחה שעשן קופסה וחצי ביום מאז שנת 1978, מה היו שנות חפיסה? ובהנחה שמחלתו של התובע החלה עוד ביולי 1999 מה היו שנות חפיסה?
"כאמור במענה לשאלה הקודמת, אין יסוד להנחה או לניחוש כי מחלתו הממארת של המנוח החלה כבר במאי 2003 או ביולי 1999".
בהסתמך על המידע ביחידת הרישום לסרטן במשרד הבריאות ...., מה שכיחות המחלה בעשור החמישי (גילאי 40-49), בעשור השישי (גילאי 50-59) ובעשור השביעי (גילאי 60-69)? והאם הופעת המחלה בגיל צעיר יותר מרמזת על גורמי מחלה נוספים?
"לפי המידע באתר של יחידת הרישום לסרטן במשרד הבריאות, שכיחות סרטן שלפוחית השתן בגברים יהודים בישראל לפי קבוצות גיל, כולל גילו של המנוח כשחלה (46 שנה), דווח בשנת 2007 כדלקמן:
גיל
מספר החולים
הארעות מתוקננת (ASR)
40-44
11
7.68
45-49
26
17.99
50-54
52
35.02
55-59
90
61.69
60-64
101
99.12
65-69
128
164.10

במחלות אשר להן גיל מהווה גורם סיכון, הופעת המחלה בגיל צעיר מהרגיל יכולה אכן לרמז על קיום גורמים נוספים."

בחשיפה לקרינה, מקובל לקבוע תקופת חביון הנעה בין שנתיים לעשר שנים, על מנת לאמוד מהי התקופה הקובעת להופעת המחלה. האם מקובל לקבוע תקופת חביון גם בחשיפה לחומרים מסוכנים, כולל עישון? בהנחה שכן – מהי תקופת החביון בגידולי כיס שתן/אגן הכליה? בגריעת תקופת החביון מה יהיו אז שנות החפיסה?
"מחקרים אפידמיולוגיים מעידים על תקופת חביון של מספר עשורים מתחילת עישון ועד להופעת סרטן שלפוחית השתן. השאלה "בגריעת תקופת החביון מה יהיו אז שנות החפיסה?" אינה מובנת."

בחשיפה לקרינה מקובל לקבוע את ערך POC- probability of causation על מנת לקבוע מהי התרומה היחסית של החשיפה לקרינה בהשוואה לגורמים אפשריים אחרים, להופעת המחלה. האם מקובל לחשב ערכי POC בחשיפה לחומרים מסוכנים ולעישון?
"אמנם פחות מאשר בחשיפה לקרינה, אך קיימים גם פרסומים הבוחנים סיבתיות בחשיפה לחומרים מסוכנים, לרבות עישון, תוך חישוב POC ( probability of causation)."

במאמרו של Tomasetti וחב' (בהסתמך על טבלה 6 שפורסמה כתוספת ומופיעה ברשת) ועל המאמרים המצ"ב, מהי תרומת הגורמים הסביבתיים להופעת המחלה? מהי השפעת הופעת גיל המחלה לאישוש קביעותייך?
"במאמרו של Tomasetti וחב', מוצעת השערה המבוססת על קורלציה שמצאו בין מספר החלוקות של תאי גזע בריאים לבין התפתחות של ממאירות. בנסיון להסביר את הפתוגנזה של סוגי סרטן רבים, שמוסברים רק במידה מעטה ברקע משפחתי או סביבתי. הכותבים מציעים מקור שלישי למוטציות המשפיעות על התפתחות של גידולים סרטניים: טעויות אקראיות בשכפול החומר הגנטי ( DNA). Tomasetti וחב' בחנו מאות מאגרי מידע לגבי 17 סוגי ממאירות מ-69 מדינות בעולם, אספו מידע מריצוף גנום סרטני וממחקרים אפידמיולוגיים, והגיעו למסקנה כי 2/3 מהמוטציות הסרטניות באדם הן טעויות אקראיות כאלה.....
במאמר של Nowak וחב', דנים בהשערה המוצעת במאמרם זה ובמאמר קודם של Tomasetti וחב', מזכירים מאמרים רבים שפורסמו בתגובה אליהם, וחלקם אף סוכמו במסקנות הפוכות, מציעים מודל מתמטי לקורלציה שבין מספר החלוקות של תאי גזע בריאים לבין התפתחות של ממאירות, מציינים בבדיחות הדעת את הכמיהה האנושית להבנת תהליכים וקביעת סיבותיהם ואפילו מצטטים את אלברט אינשטיין בסוגית האקראיות.
קריאת מעמיקה במאמרים אלה ובנוספים הקשורים בהם, לא העלתה כל מידע רלוונטי נוסף לשאלת קשר סיבתי בין עבודת המנוח לבין מחלתו, בהיבט של גיל הופעת המחלה ובכלל."

בהינתן הנתונים הבאים הייחודיים למנוח: סימפטומים מחשידים להופעת המחלה בגיל 38-43, שנות קופסה, בגריעת 5 שנות חביון, של 24-30 ושל הופעת המחלה במספר אתרים לאורך הרירית (כיס שתן ואגן הכליה).
האם ניתן לקבוע בסבירות מעל 50% קיומו של קשר בין עבודתו של המנוח לבין הסרטן שאובחן אצלו?
לאחר שנרשם בחוות הדעת (סעיף ד בעמוד 20) "אפילו אם בשונה מדעתי ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המנוח לבין הליקויים מהם סבל...", האם תרומת עבודת המנוח גרמה, ולו להחמרה במצבו הרפואי, בשיעור העולה על 20%?"
"הנתונים המיוחסים למנוח בשאלת ההבהרה לא רלוונטיים לשאלת הקשר הסיבתי בין עבודתו לבין מחלתו: המטוריה לא מחשידה להופעת סרטן שלפוחית השתן 8 שנים (לפחות) קודם לאבחנתו, כפי שהוסבר במענה לשאלת הבהרה מס' 1; עישון כבד שהיה נהוג אצל המנוח שנים רבות מוכר כגורם סיכון עיקרי של מחלתו; הופעת המחלה במספר אתרים ברירית דרכי השתן אינה מעידה על גורמיה.
א. כאמור בחוות דעתי, לא ניתן לקבוע בסבירות מעל 50% קיומו של קשר בין עבודתו של המנוח לבין הסרטן שאובחן אצלו, וזאת קודם כל מפני שהחומרים אליהם נחשף בעבודתו לא מוכרים כגורם סיכון לסרטן מסוג TCC בשלפוחית השתן או באגן הכליה.
ב. אפילו אם בשונה מדעתי, ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המנוח לבין מחלתו, אין כל מידע מתחום הרפואה התעסוקתית שתומך בהשערה כי עבודת המנוח גרמה למחלתו, ולו בדרך של החמרה, בשיעור העולה על 20%".

לסיכומי הטענות מטעמה צירפה המערערת חוות דעת רפואית שניתנה על ידי פרופ' רחמים (רמי) בן יוסף, מומחה באונקולוגיה קלינית וברדיותרפיה, במסגרתה אף התייחס לחוות דעתה של המומחית הרפואית.
בהתייחס לחוות דעתה של המומחית הרפואית כתב ד"ר בן יוסף כך:
"א. המנוח סבל מהמטוריה ובדיעבד יש לקבוע את מועד תחילתה כמועד תחילת המחלה. אכן נכון הדבר שבעת התרחשות ההמטוריה היו קיימים מספר אפשרויות להיווצרותה, אולם, בדיעבד סיבתה הייתה המחלה הממארת.
ב. בחוות הדעת הראשונה וגם בתשובותיה לשאלות ההבהרה רשמה ד"ר תיבון 'אפילו אם בשונה מדעתי, ניתן לקבוע בסיברות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המנוח לבין מחלתו ...'. משפט שכזה משקף את מורכבות המקרה. אינני יכול לקבוע על קיומו הוודאי והברור של הקשר הסיבתי, אולם קיומו של קשר סיבתי בשיעור העולה על 51% הוא סביר יותר –ה מנוח עבד בעבודה היכולה להיות קשורה לממאירות כיס השתן ונחשף לריכוזים נמוכים של פחמימנים ארומטיים פוליצקליים.
ג. קיימת הסכמה גורפת שתרומת הגורם הסביבתי בגידולי כיס השתן הוא משמעותי. בין אם שיעור הוא 25% לפי Tomasetti או בשיעור גבוה יותר. הגורם הסביבתי אצל המנוח מורכב מעישון ומחשיפה לחומרים רעילים. העישון הוא גורם עיקרי וחשוב אולם כאשר המחלה מופיעה בגיל צעיר, שאינו אופייני כלל לגידולי כיס השתן ומופיעה במספר אתרים ברירית מערכת השתן, לא נוח בידי לקבוע שהעישון הוא הגורם הסביבתי היחיד להופעת המחלה, כפי שציינה ד"ר תיבון. אני מניח שמחלתו של המנוח הושפעה, בדרך של החמרה ולא בדרך של גרימה, מתנאי עבודתו ושיעור ההחמרה הוא עד כדי 50%."

בסיכום חוות דעתו כתב ד"ר בן יוסף כך:
"המנוח לקה בשני מוקדים האחד בסרטן כיס השתן והשני באגן הכליה. מועד האבחנה היה בהיותו בן 49, וזאת בהסתמך על מועד התשובה הפתולוגית. עדות למחלתו נצפתה בבדיקות הדימות 3 שנים קודם לכן ובדיווח על דמם מדרכי שתן שהחלו 11 -8 שנים קודם לכן (בשנים 2002 – 1999), דהיינו מועד תחילת המחלה היה בעת היותו בגיל 41 – 38. גיל זה לחלוטין אינו אופייני לממאירות דרכי השתן. מחלתו קשורה בבטחה לעישון ונכון הוא לקבוע שלאור מאפיינים קליניים אלהו (מחלה רב מוקדית ובגיל צעיר) גם תנאי עבודתו של המנוח תרמו להופעת המחלה בדרך של החמרה".

בית הדין האזורי דחה את התביעה על יסוד חוות דעתה של המומחית הרפואית, כמפורט להלן.
המומחית הרפואית קבעה באופן חד משמעי כי אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המנוח לבין המחלה בה לקה; חוות דעתה מפורטת ומנומקת, וניתן בה פירוט מקיף של מאפייני מחלתו של המנוח וגורמי הסיכון לה על פי הספרות המחקרית; על פי קביעתה של המומחית הרפואית, גורם הסיכון העיקרי למחלה שבה לקה המנוח הוא עישון סיגריות, ובהתאם יש לייחס גם את מחלת המנוח לעובדה כי עישן במשך כ- 28 שנה בין 20 – 30 סיגריות ביום; על פי קביעתה של המומחית הרפואית, החומרים אליהם נחשף המנוח בעבודתו אינם גורמים לסוגי הסרטן שבהם לקה המנוח, כך שגם לו היתה השפעה של תנאי עבודתו של המנוח על המחלה, ההשפעה לא הייתה משמעותית ולא בשיעור של 20% ומעלה.
בהתייחס לטענות המערערת, בית הדין האזורי הוסיף וקבע כי המומחית הרפואית הסבירה באריכות, על בסיס ספרי יסוד ברפואה תעסוקתית וסקירת ספרות רפואית בנושא האטיולוגיה של סרטן תאי מעבר (TCC) כי עישון סיגריות הוא הגורם המוכח העיקרי ל- TCC. המומחית גם התייחסה להחלטה מעודכנת של הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן IARC שלפיה אף אחד מבין החומרים שאליהם נחשף המנוח לא מוכר כגורם סיכון ל- TCC בשלפוחית השתן או באגן כליה, וכן הסבירה כי במחקרים הספורים שתמכו בקשר שבין חשיפה לחומרים אליהם נחשף המנוח לבין מחלותיו אין די כדי לגבש מסקנות בדבר קשר סיבתי; כמו כן הסבירה כי בכל מקרה, גם לו היה קשר סיבתי בשיעור העולה על 50%, לא היו לתנאי עבודתו של המנוח השפעה משמעותית בשיעור העולה על 20%, נוכח תרומתו של העישון הכבד למחלתו של המנוח; המומחית גם התייחסה בחוות דעתה לכך שהמחלה אובחנה עת המנוח היה בגיל צעיר; אין ממש בטענה כי המומחית הרפואית התעלמה ממחקרים המיטיבים עם המנוח, שכן המומחית הרפואית התייחסה גם למחקרים אלה, ובכל מקרה המערערת לא הוכיחה קיומה של אסכולה אחרת כנדרש על פי הפסיקה; כך, בחוות הדעת של פרופ' בן יוסף שצורפה לסיכומי המערערת, לא ניתנה חוות דעת חד משמעית המבוססת על ספרות רפואית הקובעת אחרת מהמומחית הרפואית; לא ניתן להסיק מחוות הדעת של המומחית הרפואית ומחוות דעת שניתנו על ידה בתיקים אחרים כי המומחית נוקטת בגישה מחמירה שלפיה תמיד הפגימה מיוחסת לעישון. המומחית התייחסה בחוות דעתה ובתשובותיה לשאלות ההבהרה לנסיבות הקונקרטיות של הליך זה, ועמדתה המקצועית רפואית על הקשר הסיבתי בין עישון סיגריות לבין סוגי הסרטן שלקה בהם המנוח מבוססת היטב ונשענת על ספרות ומחקרים רפואיים; המומחית לא נדרשה להתייחס לשאלה אם מדובר במחלת מקצוע, ובכל מקרה גם לעניין זה יש מענה בחוות דעתה המפורטת של המומחית הרפואית.
בית הדין האזורי דחה את בקשתה של המערערת למנות מומחה רפואי נוסף וקבע כי ככל שהמערערת סברה כי יש למנות מומחה רפואי בתחום אחר שאינו רפואה תעסוקתית היה עליה להעלת טענה זו עם מינוי המומחית הרפואית; אין לקבל בקשה למינוי מומחה רפואי מתחום האורו-אונקולוגיה שהועלתה לראשונה בשלב הסיכומים; בכל מקרה, אין מקום להיענות לבקשה זו, נוכח מדיניות בית הדין כי הכלל הוא שיש להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת ומינוי מומחה נוסף רק במקרים חריגים.

טענות הצדדים בערעור
לטענת המערערת על בית הדין היה למנות מומחה רפואי אחר, ולכל הפחות מומחה רפואי נוסף, מתחום האורו – אונקולוגיה. בהקשר זה נטען כי המומחית הרפואית בתחום הרפואה התעסוקתית אינה יכולה להתייחס לסוגיות המתעוררות בעניינו של המנוח שהוא מורכב מבחינה רפואית בתחום האונקולוגיה, כגון מועד הופעת המחלה וגיל מחלתו; מעיון בחוות דעתו של פרופ' רחמים בן יוסף, מומחה באונקולוגיה קלינית ורדיותירפיה עולה כי קביעותיו בנוגע לעניינו הקונקרטי של המנוח הן אחרות, וכפועל יוצא מקביעותיו האחרות מסקנתו היא כי הוכח קשר סיבתי בין עבודתו של המנוח לבין מחלותיו, שכן בהתחשב בהופעת המחלה בגיל צעיר מאד לא ניתן לקשור את מחלתו לעישון בלבד, וגם הגורם התעסוקתי תרם להופעת המחלה; המומחית הרפואית לא בחנה את נתוניו האישיים של המנוח והשלכתם על היתכנותו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לבין מחלתו; המערערת הוכיחה כי המומחית הרפואית נוקטת אסכולה מחמירה, וזאת באמצעות חוות דעתו של פרופ' בן יוסף, מומחה באונקולוגיה קלינית וברדיותרפיה; גם מעיון בחוות דעתה של המומחית בהליכים אחרים עולה כי גישתה של המומחית הרפואית היא גישה מחמירה, ותמיד יוחסה הפגימה לעישון; גם אם הבקשה למינוי מומחה רפואי מתחום האונקולוגיה הוגשה באיחור אין לשלול בשל כך את זכותה של המערערת למיצוי ההליך, בהתחשב בכך שמדובר בהליך למימוש זכות סוציאלית; יש להקיש לעניינו מפסק הדין בתיק עב"ל (ארצי) 12826-06-12 סילביה שמעון – המוסד לביטוח לאומי (15.5.2014), שבו נקבע כי יש למנות מומחה מתחום האונקולוגיה; בנוסף נטען כי הן בית הדין והן המומחית הרפואית לא התייחסו לסוגיית "מחלת מקצוע", לרבות היפוך נטל ההוכחה, שכן המנוח נפטר מהרעלת כרום ותרכובותיו ו/או הרעלת מנגן ותרכובותיו ו/או הרעלת ניקל ותרכובותיו אליהם נחשף בעבודתו, נוכח הגדרת "הרעלה" כ ".... כל מחלה או סיבוך שנגרמו כתוצאה מחשיפה לחומר המפורט בטור 1 או סיבוכיה של מחלה כאמור".
המוסד טען כי אין מקום למנות מומחה רפואי אחר בתחום האונקולוגיה, ומינויו לא יקדם הכרעה בתיק. כך, בעניין סילביה שמעון עליו מסתמכת המערערת המומחה האונקולוג השיב לבסוף כי יש צורך בחוות דעת של מומחה רפואי בתחום הרפואה התעסוקתית; על פי פסיקתו של בית דין זה המומחיות הנכונה לבחינת קשר סיבתי בין חשיפה לחומרים לבין מחלה היא רפואה תעסוקתית; חוות דעתה של המומחית הרפואית מנומקת ומפורטת, והיא התייחסה לכל השאלות הרלוונטיות, לרבות גילו של המנוח בעת שחלה, ואין מקום למינוי מומחה רפואי נוסף; עילת התביעה בעניין מחלת מקצוע לא הועלתה כנדרש בבית הדין האזורי, ובכלל זאת המערערת לא ביקשה להפנות שאלות רלוונטיות לעילה של מחלת מקצוע; בכל מקרה, נוכח חוות דעתה של המומחית הרפואית, הרי שגם אם נטל ההוכחה חל על המוסד המוסד הרים את הנטל והוכיח כי אין קשר סיבתי בין מחלתו של המנוח לבין תנאי עבודתו; יש להעדיף את חוות דעתה של המומחית הרפואית מטעם בית הדין, שהיא מומחית ניטרלית אובייקטיבית, על פני חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם המערערת.

הכרעה
לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל חומר התיק אנו קובעים כי דין הערעור להידחות. זאת, מנימוקים שיפורטו להלן.
כפי שקבע בית הדין האזורי, חוות דעתה של המומחית הרפואית היא יסודית ומקיפה, מנומקת ומבוססת על ספרות מחקרית עדכנית, ואין כל טעם המצדיק שלא לקבלה.
אשר לבקשה המערערת למנות מומחה רפואי נוסף, מתחום האורו אונקולוגיה: ראשית, לא מצאנו כי מתקיימות במקרה הנדון נסיבות המצדיקות מינוי מומחה רפואי נוסף. בעניין סילביה שמעון עליו הסתמכה המערער, נקבע כי נותרו סימני שאלה לעניין הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלת סרטן המעי הגס שבה חלה מר שמעון ז"ל, שכן לא הייתה מחלוקת בדבר חשיפה לחומרים שידועים כמסרטנים, ושאלת הקשר הסיבתי בינם לבין מחלת סרטן המעי הגס לא קיבלה תשובה חד משמעית בספרות הרפואית, ומסקנתה של המומחית הרפואית התבססה על הערכה של מידת החשיפה. בענייננו, הבהירה המומחית בחוות דעתה כי על פי הספרות המחקרית העדכנית, לרבות החלטות הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן IRAC, החומרים אליהם נחשף המנוח אינם גורמים למחלת סרטן ה- TCC שבה חלה המנוח. כמו כן, הן בחוות דעתה והן במענה לשאלות ההבהרה התייחסה המומחית הרפואית לנתוניו האישיים של המנוח, כעולה מהתיעוד הרפואי בתיקיו הרפואיים.
שנית, עיון בחוות דעתו של פרפ' בן יוסף מעלה כי בניגוד למומחית הרפואית, שהתייחסה בחוות דעתה לחומרים הספציפיים אליהם נחשף המנוח בעבודתו, הוא אינו מתייחס לחומרים הספציפיים אליהם נחשף המנוח בעבודתו, אלא מתייחס באופן כללי לכך שהמנוח "נחשף לחומרים רעילים שכללו שמנים מינרליים המכילים פחמימנים ארומטיים בשיעור קטן ולנתזי מתכות", וכן טוען שהמנוח משתייך ל "עובדים המוגדרים במטריה הרחבה של other complex exposure", ומכך מסיק קשר סיבתי בין עבודתו של המנוח "בהיבטה הרחב" לבין מחלתו. זאת ועוד. גם פרופ' בן יוסף מכיר בכך שהעישון הוא הגורם העיקרי למחלתו של המנוח, ולכל היותר גרמה עבודתו להחמרה במחלתו של המנוח. פרופ' בן יוסף מבסס את חוות דעתו בעיקר על כך שלשיטתו מועד התפרצות המחלה לא היה המועד שבו אובחנה אלא מספר שנים משמעותי קודם לכן ועל גילו הצעיר של המנוח בעת שפרצה המחלה, לשיטתו, אולם הטענה על מועד התפרצות המחלה מבוססת על השערה בדיעבד. נוכח האמור, לא ניתן לקבוע כי חוות דעתו של פרופ' בן יוסף מציבה סימני שאלה על חוות דעתה של המומחית הרפואית המצדיקה למנות מומחה נוסף.
שלישית, בהסכמת הצדדים מונתה מומחית רפואית מתחום הרפואה התעסוקתית, ולא ניתן לטעון בדיעבד, לאחר קבלת חוות דעתה השוללת קשר סיבתי, כי מומחיות זו אינה המומחיות המתאימה. מעבר לכך, ככלל, המומחיות המתאימה לבחינת קשר סיבתי בין חשיפה לחומרים לבין מחלה היא מומחיות בתחום הרפואה התעסוקתית.
רביעית, ככל שביקשה המערערת להסתמך על חוות דעתו של פרופ' בן יוסף, היה עליה להגישה בשלב הראיות, או לכל הפחות בשלב הגשת שאלות הבהרה למומחה כך שניתן היה לעמת את המומחית הרפואית עם האמור בה, ולא בשלב הסיכומים.
נבהיר, כי אנו דוחים את הבקשה למינוי מומחה נוסף בעיקר מהטעמים המהותיים המפורטים לעיל, ולא בשל הטעמים הדיוניים – הסכמה למינוי מומחה רפואי מתחום הרפואה התעסוקתית ועיתוי הגשת חוות דעת המומחה מטעם המערערת.
לטעמנו, המערערת לא הוכיחה כי המומחית הרפואית דוגלת באסכולה מחמירה, נוכח העובדה שייחסה את מחלתו של המנוח להרגלי העישון שלו. גם פרופ' בן יוסף המומחה מטעם המערערת אישר בחוות דעתו כי "העישון הוא גורם עיקרי וחשוב", וכן כי העישון הוא הגורם הדומיננטי בהתפתחות מחלתו של המנוח, אלא שעל יסוד הנחתו (שהיא כאמור לא מבוססת) כי המחלה התפרצה אצל המנוח בגיל צעיר ביותר קבע כי "לא נוח בידי לקבוע שהעישון הוא הגורם הסביבתי היחיד להופעת המחלה, ... אני מניח שמחלתו של המנוח הושפעה, בדרך של החמרה ולא בדרך של גרימה מתנאי עבודתו ...". בנסיבות אלה, לא הוכח מחוות דעתו של בן יוסף כי המומחית הרפואית דוגלת באסכולה מחמירה.
אשר לטענה כי לא נבחנה עילת "מחלת מקצוע": אמנם, עילה זו נטענה בכתב התביעה, אולם למעשה נזנחה במהלך ההתדיינות בהליך בבית הדין האזורי. כך, לא נטען דבר לגבי התקיימות התשתית העובדתית הנדרשת, והמומחית הרפואית לא נשאלה שאלות רלוונטיות למחלת מקצוע. זאת ועוד. נוכח חוות דעתה החד משמעית של המומחית הרפואית, הרי שגם אם נטל ההוכחה חל על המוסד, נטל זה הורם.

סוף דבר: לאור כל האמור, אין מנוס מלדחות את הערעור. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

ניתן היום, כ' אב תש"פ (10 אוגוסט 2020), בהעדר הצדדים וישלח אליהם .

ורדה וירט-ליבנה,
נשיאה, אב"ד

אילן איטח,
סגן נשיאה

לאה גליקסמן, שופטת

גברת חיה שחר,
נציגת ציבור (עובדים)

מר דורון קמפלר,
נציג ציבור (מעסיקים)