הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה עב"ל 17344-12-15

מזל טוב זבולון
המערערת
-

המוסד לביטוח לאומי
המשיב
לפני: השופטת סיגל דוידוב-מוטולה, השופט אילן סופר, השופט מיכאל שפיצר
נציגת ציבור (עובדים) גב' יעל רון, נציג ציבור (מעסיקים) מר דן בן חיים
בשם המערערת: עו"ד שרון אסולין
בשם המשיב: עו"ד רועי שביט

פסק דין

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה
לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה תל אביב (השופטת שרה מאירי ונציגי הציבור מר יצחק רוזנברג ומר יגאל סעדיה; ב"ל 6703-06-10) שבמסגרתו נדחתה תביעת המערערת לקבלת קצבת תלויים בשל פטירת בעלה, מר אברהם זבולון ז"ל (להלן: המנוח).

הרקע העובדתי ופסק דינו של בית הדין האזורי
המנוח יליד שנת 1935. בשנת 2001 לקה באירוע מוחי דימומי. האירוע הוכר על ידי המשיב - המוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד) - כפגיעה בעבודה.

ביום 2.9.09 נפטר המנוח לאחר שפונה בניידת מגן דוד אדום מביתו. לא נערכה נתיחה לאחר המוות וסיבת הפטירה המדויקת לא נקבעה.

ביום 3.12.09 הגישה המערערת תביעה לקבלת גמלה לתלויים בנפגע מעבודה. במכתב מטעם המוסד, הנושא תאריך 24.1.10, נדחתה התביעה מהטעם שלא הוכח קשר סיבתי בין הפטירה ביום 2.9.09 לבין הפגיעה בעבודה מיום 18.2.01. משכך הוגשה התביעה לבית הדין לעבודה.

ביום 27.2.11 הגישו הצדדים לבית הדין האזורי "בקשה בהסכמה למינוי מומחה רפואי בהתבסס על עובדות מוסכמות". אלה העובדות שהוסכמו על ידי הצדדים:

המנוח יליד 1935.
המנוח הוכר כנפגע עבודה בגין אירוע מוחי מיום 18.2.01.
נכותו של המנוח נקבעה בשיעור 58% לצמיתות החל מיום 19.4.01.
המנוח נפטר ביום 2.9.09.
מצבו הרפואי של המנוח כעולה מהתיעוד הרפואי המצורף.
(להלן: העובדות המוסכמות).

ביום 10.10.11 מונה פרופ' עודד אברמסקי, מומחה למחלות מערכת העצבים כמומחה-יועץ רפואי לבית הדין (להלן: המומחה הראשון). בחוות דעתו מיום 21.11.11 קבע שאין קשר בין הפטירה לאירוע המוחי משנת 2001 וזאת בין אם סיבת המוות היא לבבית, בין אם סיבת המוות היא אירוע מוחי איסכמי ובין אם היה זה אירוע מוחי דימומי שגרם לפגיעה בגזע המוח, תוך שנימק קביעתו. כך נכתב בין היתר:

סיבת המוות הפתאומי ביום 2.9.09 לא נבדקה ב-PM או בהדמיה לאחר מותו.
ישנן שתי אפשרויות סבירות:
אירוע פתאומי בלב.
אירוע בגזע המוח - או איסכמי או דימומי.
(...)
לסיכום: לא ידוע אם סיבת המוות היא על רקע קרדיאלי, על רקע אירוע מוחי או על רקע אחר. גם אם הסיבה לאירוע ב-2009 הייתה בגלל דמם במוח (ואין לכך הוכחה) אזי אינה קשורה לדמם ב-2001 ואשר יוחס בזמנו לאירוע מסוים בעת העבודה...

על בסיס חוות הדעת האמורה, דחה בית הדין האזורי את התביעה. המערערת הגישה ערעור על פסק דין זה (עב"ל 36117-11-12) שהסתיים בהסכמה שקיבלה תוקף של פסק דין (בפני השופטת רונית רוזנפלד):

1. במהלך הדיון בישיבת קדם ערעור הודיעו באי כוח הצדדים על הסכמתם בנסיבות המקרה המיוחדות למינוי מומחה נוסף, ולביטול פסק דינו של בית הדין האזורי. הצדדים גם ביקשו, כי ימונה המומחה פרופ' רכס כמומחה יועץ רפואי בתיק זה.
הצדדים הסכימו כי יופנו אל המומחה היועץ הרפואי המסמכים והשאלות כמפורט בהחלטת בית הדין האזורי מיום 10.10.11. כל זאת בתיקון אחד: בסעיף 2ב להחלטת בית הדין האזורי מאותו מועד מצוין כי מצורפת חוות דעתו של ד"ר ר. קופל. במקום חוות דעת ד"ר קופל יש לציין כי מצורפת חוות דעתו של ד"ר דבי רון מיום 16.3.11. כמו כן יש לצרף חוות דעת משלימה של ד"ר דבי רון מיום 22.9.11.
2. ניתן בזה תוקף של פסק דין למוסכם על הצדדים. התיק מוחזר לבית הדין האזורי להמשך ההליכים לפניו.

(להלן גם: הערעור הראשון).

ביום 21.10.13 מונה פרופ' אבינעם רכס, מומחה בנוירולוגיה, כמומחה יועץ מטעם בית הדין (להלן: המומחה הנוסף). ביום 19.5.14 (לאחר עיכוב בשל הזמנה חוזרת של החומר הרפואי) ניתנה חוות דעתו כדלקמן:

התובע נפטר בתאריך 2.9.2009. על פי דו"ח מד"א נמצא בביתו ללא דופק (ASYSTOLE). היה צורך בביצוע החייאה ממושכת עד שחזר הדופק. במהלך הנסיעה לבית החולים הופיעה שוב הפרעת קצב קטלנית מסוג פרפור חדרים -VENTRICULAR FIBRILATION והיה צורך במתן מכה חשמלית על מנת להחזיר את קצב הלב לסדרו. למרבה הצער בכניסה לחדר המיון אבד הדופק פעם נוספת. התובע נפטר באותו יום.
מתוך נתונים ברורים אלו עולה כי המנוח נפטר, לדעתי, מהפרעה קטלנית בקצב הלב.
אין לדעתי כל קשר שהוא בין הפרעת קצב ו לבין האירוע המוחי שעבר בשנת 2001 כ-8 שנים קודם לכן.

המערערת הגישה בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה הנוסף, וצירפה אליה חוות דעת של פרופ' שמואל פוקס, מומחה בקרדיולוגיה מטעמה (להלן: פרופ' פוקס). בקשתה התקבלה באופן חלקי ובהתאם נשלחה לפרופ' רכס שאלת ההבהרה הבאה:

בחוות דעת הנך רושם כי המנוח נפטר מהפרעה קטלנית בקצב הלב: "על פי דו"ח מד"א נמצא בביתו ללא דופק (asystole), היה צורך בבצוע החייאה ממושכת עד שחזר הדופק. במהלך הנסיעה לבית החולים שוב הפרעת קצב קטלנית מסוג פרפור חדרים והיה צורך במתן מכה חשמלית על מנת להחזיר את קצב הלב להסדרו. למרבה הצער בכניסה לחדר המיון אבד הדופק פעם נוספת והתובע נפטר באותו יום. מתוך נתונים ברורים אלו עולה כי המנוח נפטר, לדעתי, מהפרעה קטלנית בקצב הלב".

על סמך מה אתה מסיק שהאסיסטולה הייתה על רקע לבבי ראשוני ולא נבעה מסיבה אחרת?
על סמך מה אתה מסיק שפרפור החדרים אשר הופיע לאחר החייאה ארוכה ובמצב לא יציב לחלוטין של החולה אינו חלק מרצף אירועים הצפוי בהחייאה?
על סמך מה אתה מסיק שהופעת פרפור חדרים למעלה מ 40 דקות של החייאה מעיד על כך שהתובע נפטר מבעיה לבבית ראשונית שגרמה להפרעת קצב קטלנית?
מצורפת חוו"ד פרופ' פוקס האם יש בה כדי לשנות מחוות דעתך. אנא נמק.

בתשובת המומחה הנוסף, שנסרקה לתיק בית הדין ביום 28.1.15, נכתב כך:

1. רקע כללי:

קראתי את חוות הדעת של פרופ' שמואל פוקס, מומחה בקרדיולוגיה, ועיינתי ברשומה (בכתב יד בלתי קריא ברובו) מחדר המיון בבית החולים "איכילוב" אשר הוצגו עתה בפני בפעם הראשונה.

הטענה המרכזית של פרופ' פוקס היא כי מותו של התובע ז"ל לא היה מוות לבבי ראשוני אלא מוות שסיבתו דימום מוחי חוזר, 8 שנים לאחר הדימום הראשון. זאת בהעדר "אירוע חריג" כפי שהיה באירוע בשנת 2001 וכאשר גורמי הסיכון של יתר לחץ דם והיפרליפידמיה מטופלים תרופתית באופן סדיר.

לדעת פרופ' פוקס הפרעת הקצב שתועדה בתובע אינה ספציפית ולשיטתו היא נגרמה בשל "מצב של דום לבבי - נשימתי מכל סיבה שהיא" ובמקרה דנן עקב דימום מוחי.
אני חולק על מסקנה זו בכל כובד משקלי המקצועי מאחר והיא אינה עומדת בהתאמה עם הפרקטיקה הנוירולוגית הקלינית.

על פי חוות הדעת של פרופ' פוקס, הנשענת על עדות בני המשפחה עולה כי המנוח "ברגעים הקצרים שלפני האירוע לא התלונן על דפיקות לב, כאבים או אי נוחות בחזה, או קוצר נשימה".

מאידך גם אין כל איזכור של תלונות בלתי נמנעות, של דימום תוך מוחי: הופעה חדה של כאבי ראש בלתי נסבלים ושינוי הדרגתי, גם אם מהיר במצב ההכרה המלווה בהופעת סימנים נוירולוגיים ממוקדים בלתי נמנעים גם הם - הופעת שיתוק במחצית הגוף הנגדית לצד הדימום. גם במקרים הקשים ביותר של דימום תוך מוחי אובדן ההכרה אינו "מיידי".

"תחושת מחנק" הסימפטום היחיד שתועד בזמן אמת אינו סימפטום מקדים של אירוע מוחי.

ההסתמנות הקלינית במקרה זה הייתה של הופעת תחושת מחנק, אבדן הכרה מיידי, ללא כל סימפטומים נוירולוגיים קודם לכן וללא כל ממצאים נוירולוגיים לאחר מכן. למעט הרחבה דו צדדית ושווה של האישונים ממצא המעיד על נזק אנוקסי לכלל המוח.

המהלך הטיפוסי להופעת דימום תוך מוחי, גם בצורה הקשה ביותר, היא זו של הופעה חדה של כאב ראש קטסטרופלי, עליו מספיק החולה להתלונן. יש שקיעה במצב ההכרה אשר גם במקרים הקשים ביותר אינה מתרחשת "לפתע" כפי שתועד במד"א אלא תוך מספר דקות כשהיא מלווה בהופעה חדה של שיתוק פלג הגוף (יד ורגל) בצד הנגדי לדימום. לעיתים כאשר הדימום פוגע במחצית המוח הדומיננטית מופיעה גם הפרעה ביכולת השפה של החולה.

כלום מתרחיש קליני זה לא תועד ולא התרחש במקרה הנדון ולפיכך גם לדעתי הוא לא התרחש במציאות.

ה"תלונה העיקרית" שתועדה במסמכי מד"א כ"תלונה נוירולוגית של חוסר הכרה" היא פועל יוצא של הפרעת הקצב בה לקה המנוח עם נזק אנוקסי למוח שהביא לחוסר ההכרה והרחבת האישונים ללא סימנים נוירולוגיים ממוקדים כמתואר לעיל.

הפרעות הקצב הקטלניות שתועדו במנוח הן עובדה מוכחת ומתועדת: הוא נמצא ללא דופק בביתו, עבר החייאה ממושכת, הופיעה הפרעת קצב מסוג פרפור חדרים ובכניסה לחדר המיון ב"איכילוב" הופיע שוב דום לב מוכח. מאידך המסקנה כי המנוח עבר אירוע של דימום מוחי חדש היא לכל היותר השערה שאינה עומדת כאמור בפרקטיקה המקצועית.

פרופ' פוקס עבר לצערי על כללי האתיקה הרפואית בכך שהוא קובע מסמרות בחוות דעתו כי המנוח נפטר "בסבירות גבוהה מדימום תוך מוחי חוזר" זו קביעה שאינה בתחום מומחיותו הרפואית. כללי האתיקה הרפואית אוסרים על הרופא לחוות דעה בפני בית המשפט בתחום שאינו תחום מומחיותו.

2. לשאלות בית המשפט:

א. אין בחוות הדעת שלי כל התייחסות למקור של הפרעת הקצב מסוג אסיסטולה ממנה סבל המנוח. קביעה זו אינה בתחום מומחיותי.
ב. אין בחוות הדעת שלי כל קביעה למקור של הפרעת הקצב מסוג פרפור חדרים ממנה סבל המנוח. קביעה זו אינה בתחום מומחיותי.
ג. ... מאידך הפרעת קצב שכזו יכולה לגרום במובהק לנזק איסכמי לרקמת המוח ולהביא למותו של החולה. כך כתבתי וזו דעתי גם היום.

(ההדגשות במקור).

המערערת עתרה למנות מומחה רפואי אחר תוך שהיא מעלה שורה של טענות ביחס לחוות הדעת ותשובת המומחה הנוסף לשאלת ההבהרה. בקשתה נדחתה, ובית הדין האזורי דחה את התביעה בשנית על יסוד חוות דעתו של המומחה הנוסף, תוך שהזכיר כי גם המומחה הראשון לא מצא קשר סיבתי בין הפגיעה שהוכרה לפטירת המנוח. על כך הוגש הערעור שלפנינו.

טענות הצדדים והשתלשלות הדיון בערעור
בהודעת הערעור טענה המערערת כי בחוות הדעת של המומחה הנוסף נפלו פגמים מהותיים לרבות אי התמודדות עם חוות דעת המומחה מטעמה, ד"ר רון דבי מומחה לנוירולוגיה (להלן: ד"ר דבי) והאסמכתאות הרפואיות המוזכרות בה; התבססות על תיעוד מינימאלי (דו"ח מד"א בלבד) מתוך התיק הרפואי של המנוח; העדר הפניה לאסמכתאות רפואיות, מחקרים וספרות מקצועית. המערערת הדגישה כי כל המומחים - הן המומחים מטעמה, הן מטעם המוסד והן המומחה הראשון - סברו שיש שתי אפשרויות לסיבת הפטירה: סיבה לבבית וסיבה מוחית. רק המומחה הנוסף דחה לחלוטין את האפשרות לסיבה מוחית, תוך התעלמות מכך שהמנוח לא סבל ממחלת לב איסכמית ומכך שלא היו כל "סימפטומים לבביים מקדמיים".

בתום דיון קדם ערעור הוחלט כי "בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, ימונה מומחה נוסף, נוירולוג. בהתחשב בכך שמדובר במומחה שלישי, ונוכח התמשכות ההליכים, המומחה ימונה במסגרת בית דין זה". בהתאם מונתה ד"ר עידית ורבר לשמש מומחית-יועצת רפואית בתיק זה (להלן: המומחית).
המומחית התבקשה להשיב על השאלות הבאות:

מהי הסיבה לפטירתו של המנוח? ככל שאין ודאות בכך, מתבקשת המומחית להצביע על הסיבה המשוערת הסבירה ביותר לפטירת המנוח.

האם קיים קשר סיבתי כלשהו בין הפגיעה בעבודה מיום 18.2.01 לבין פטירת המנוח? לתשומת לב המומחית כי אין צורך בגרימה ישירה ובלעדית ודי בהיותה של הפגיעה בעבודה סיבה "משמעותית", אף אם משקלה פחות מ - 50%, כל עוד אינה גורם שולי או זניח הנופל משמעותית מן הגורמים האחרים שהביאו לפטירתו של המנוח.

בחוות הדעת הנושאת תאריך 25.4.17 התייחסה המומחית למצבו הרפואי של המנוח בעקבות האירוע המוחי בו לקה בשנת 2001; לעובדה כי סבל במהלך השנים מסוכרת לא מאוזנת לפרקים ויתר לחץ דם לא מאוזן לפרקים; לכך שאובחן אצלו סרטן המעי הגס בחודש אפריל 2009, בגינו טופל ואף סבל מדיכאון וחרדה; ביום 19.7.09 לאחר ניסיון אובדני הודגם פרפור פרוזדורים מהיר; ביום 30.8.09 דווח אירועי התעלפות חוזרים וצוין דופק לא סדיר; בביקור בית מיום 31.8.09 נמצא על ידי רופאת המשפחה שוכב על הרצפה; וביום 1.9.09 - יום טרם פטירתו - בוצעה למנוח בדיקת א.ק.ג שהדגימה פרפור פרוזדורים והחל טיפול תרופתי להורדת הדופק. ביום 2.9.09 איבד את הכרתו באופן פתאומי ונפטר בסמוך לאחר מכן. המומחית סיכמה את חוות דעתה במילים הבאות:

מהתיק הרפואי והרשומות הרפואיות עולה באופן חד משמעי שמר זבולון סבל בשבועות האחרונים לחייו מאירועי התעלפויות חוזרים, ירידות בלחץ הדם ששויכו לטיפולים תרופתיים שקיבל, מהפרעות נכרות בקצב הלב ובאופן ספציפי מפרפור פרוזדורים - atrial fibrillations שתועד באופן הברור ביותר ע"י בדיקות א.ק.ג. שבוצעו לו הן בחדר המיון באיכילוב ב 2009 והן יום טרם פטירתו ב 01.09.2009.
מהתיעוד הרפואי עולה בבירור שמאז התגלה הסרטן הגרורתי החל מ 05.2009, חלה התדרדרות ניכרת במצבו הבריאותי והקרדיוווסקולרי של מר זבולון, שהחמירה ביותר לאחר הניסיון האובדני עם כדורי נורווסק כפי שפורט לעיל.

בהתייחס לחוות הדעת מאת ד"ר רון דבי מ 2011 - מסקנותיו אינן תואמות ואינן נתמכות על ידי התיעוד הרפואי שהובא בפני ומתייחס לתקופה שקדמה למותו של מר זבולון. מבחינה עובדתית - גורמי הסיכון לא היו מאוזנים במהלך השנים. בחודש וחצי האחרונים נמצאו כאמור הפרעות קצב משמעותיות. לאור כל הנ"ל, לקביעה שמותו של מר זבולון נגרם מדימום מוחי חוזר הקשור באירוע השבץ ההמורגי מ 2001 אין כל ביסוס.
בהתייחס לחוות דעתו של הקרדיולוג פרופ' פוקס מ 27.01.2017 - מוזר בעיני שאינו מתייחס כלל לאירועי פרפור הפרוזדורים שתועדו בבדיקות א.ק.ג. כולל יום טרם פטירתו של מר זבולון. תמוהה עוד יותר קביעתו כי "בהעדר סימפטומים לבביים מקדימים בדקות סביב האירוע הסבירות של אירוע לבבי ראשוני כגורם למוות נמוכה". זאת בעוד הוא מתעלם ממכלול הסימפטולוגיה הקרדיאלית המשמעותית הרלוונטית שתועדה בימים שקדמו למותו של מר זבולון ובייחוד מפרפור הפרוזדורים שהודגם בא.ק.ג. שבוצע ב-01.09.2009 - יום טרם פטירתו. פרפור פרוזדורים מהווה סבה מוכרת למוות פתאומי sudden death (קישור למאמר של Eisen et al מצ"ב).

בהתייחס לחוו"ד הנוירולוגית מאת ד"ר בלוך 09.08.2011 - מסכימה עם קביעתה כי סיבת מותו של המנוח לא ידועה ובהיעדר נתיחה לאחר המוות תישאר כזו, ואולם, סביר שסיבת מותו הישירה קשורה באירוע לבבי חריף.

לסיכום: מהתיעוד הרפואי עולה קיומה של סימפטולוגיה לבבית חד משמעית בתקופה שקדמה לפטירתו של מר זבולון.
לאור כל האמור לעיל ובהתייחס לשאלות שנשאלתי:
הסבה [כך במקור] הסבירה ביותר לפטירתו של המנוח, ובהתבסס על התיעוד הרפואי, הינה סבה קרדיאלית.
בנסיבות המקרה דעתי היא כי לא קיים קשר סבתי כלשהו בין הפגיעה בעבודה מיום 18.02.2001 לבין פטירת המנוח.

המומחית התייחסה אם כך למסמכים ונתונים מתוך תיקו הרפואי של המנוח המלמדים על מצב רפואי משמעותי בתקופה שקדמה לפטירתו, ולא צוינו כלל (מטעמים שלא הובררו) בחוות הדעת של המומחים הקודמים (הן מטעם בית הדין והן מטעם המנוח) על אף שניתן להניח כי יש להם חשיבות רבה בקביעת סיבת פטירתו.

המערערת הדגישה במענה לכך כי לא הכירה את הנתונים הרפואיים הללו וממילא לא ניסתה להסתירם מבית הדין או המומחים ולמעשה אף לא איתרה את המסמכים הרפואיים עליהם התבססה המומחית, אך הבהירה במקביל לכך כי היא מקבלת את התשתית הרפואית עליה התבססה המומחית (עמ' 3 לפרוטוקול מיום 28.6.18).

לאור הנתונים החדשים, הגישה המערערת חוות דעת חדשה מטעם ד"ר דבי (מיום 13.10.17), ולפיה "על אף האבחנה הוודאית של פרפור פרוזדורים (19.7.09, 1.9.09) הוחלט לא להתחיל בטיפול על ידי תרופות נוגדות קרישה... סביר כי הסיבה לאי מתן טיפול זה, נובעת מהחשש להופעת דימום מוחי חוזר". בהתאם, "קיימת סבירות גבוהה, כי סיבת המוות היא מוחית" וכן "קיימת סבירות גבוהה, כי קיים קשר בין הדימום המוחי בשנת 2001 ופטירת המנוח ב - 2009, בין אם כתוצאה מדימום חוזר (ראה חוות הדעת הראשונה) ובין אם כתוצאה מהימנעות ממתן טיפול בנוגדי קרישה לפרפור פרוזדורים".

לאור דברים אלה, הוסכם בין הצדדים על הפניית שאלות הבהרה למומחית, כדלקמן:
בחוות הדעת נרשם כדלקמן: "מתוך התיעוד הרפואי עולה קיומה של סימפטולוגיה לבבית..." - מה היא לדעתך המחלה הלבבית הבסיסית ממנה סבל המטופל פרט לפרפור פרוזדורים? על סמך אילו בדיקות ( אקו לב, מיפוי לב וכו') מתבססת חוות דעתך זאת?

ת: אינני קרדיולוגית ואין זה מתפקידי לחוות דעתי מאיזו מחלה לבבית בסיסית סבל המטופל פרט לפרפור הפרוזדורים שהינו סימפטום לבעיה קרדיאלית.

האין נכון לומר כי במידה ופרפור פרוזדורים משני למחלה לבבית, לרוב הינו תוצאה מאוחרת של המחלה הלבבית? במידה שכן היכן מתועדת אותה מחלה לבבית ממנה סבל המטופל?

ת: אינני קרדיולוגית. מדובר בשאלה בתחום הקרדיולוגיה ואין זה מתחום מומחיותי לענות עליה.

בחוות דעתך מצוין כי אירועי ההתעלפות החוזרים בשבועות טרם פטירתו שויכו לירידות ל"ד משניות לטיפול תרופתי ולא למחלה לבבית, טיפול תרופתי אשר שונה זמן קצר טרם הופעת ההתעלפויות. מדוע אם כן את משייכת סימפטולוגיה זאת למחלה לבבית ( שמעולם לא אובחנה).

ת: בחוות דעתי לא שייכתי את ההתעלפויות למחלה לבבית שמעולם לא אובחנה. מפנה לחוות הדעת בה נרשם: "מהתיק הרפואי והרשומות הרפואיות עולה באופן חד משמעי שמר זבולון סבל בשבועות האחרונים לחייו מאירועי התעלפויות חוזרים, ירידות בלחץ הדם ששויכו לטיפולים תרופתיים שקבל, מהפרעות נכרות בקצב הלב ובאופן ספציפי מפרפור פרוזדורים - atrial fibrillations שתועד באופן הברור ביותר ע"י בדיקות א.ק.ג. שבוצעו לו הן בחדר המיון באיכילוב ב 19.07.2009 והן יום טרם פטירתו ב 01.09.2009". פסקה זו הינה אינפורמטיבית, מבוססת באופן מדוייק ומהימן על התיעוד הרפואי מתיקו של החולה וכלל לא עולה ממנה המסקנה ש"ההתעלפויות משויכות למחלה קרדיאלית שמעולם לא אובחנה".

במאמר המצורף לחוות דעתך מצוין
"independent predictors of SCD were identified. Among these were old age, EF<50%, NY heart association functional class 3-4 and prior MI (p<0.01 each)"

האם מהתיעוד הרפואי עולה כי המנוח סבל מאחד לפחות מהגורמים המנבאים מוות לבבי פתאומי?

ת: כן old age

האם אסיסטולה הינו ממצא באק"ג אשר מופיע רק במקרה מוות מסיבה קרדיאלית ולא יופיע במקרה מוות מסיבה אחרת כגון טראומה/ אירוע מוחי וכיוצא בזה.

ת: כמובן שלא.

באם התשובה דלעיל חיובית, מה יהיו ממצאי האק"ג כאשר אדם נפטר מטראומה או מאירוע מוחי?

ת: שאלה ו' מיותרת.

האם פרפור פרוזדורים הינו גורם סיכון ידוע ומוכר לשבץ מוחי?

ת: כן.

באם התשובה חיובית לשאלה לעיל, מה הטיפול המקובל למניעת שבץ מוחי במטופל עם פרפור פרוזדורים ורקע כמתואר?
כמו כן מדוע אם כן נמנעו במקרה דנן ממתן נוגדי קרישה? (בחוות דעתך נרשם ציטוט מתוך התיעוד הרפואי ביום 01/09/09) " הוחלט לא לתת אנטיקואגולציה" ( נוגד קרישה).

ת: פרפור פרוזדורים מעלה מאוד את הסיכון ליצירה של קריש דם בלב, לכן, מקובל לטפל בחולים בתרופות נוגדות קרישה, ובתרופות המאטות או מסדרות את קצב הלב והקצב בעליות.
אכן נרשם ב"01.09.2009 -יום טרם פטירתו, בוצעה למנוח בדיקת א.ק.ג. שהדגימה פרפור פרוזדורים 130 לדקה. הוחל מתן קרדילוק כדי להוריד את הדופק והוחלט לא להתחיל אנטיקואגולציה. ברשימת האבחנות מתאריך זה מופיעות האבחנות atrial fibrillations, palpitations, syncope".
אינני יודעת מה היו שיקוליו של הרופא המטפל מול מיטת החולה.

בחוות דעתך נרשם כדלקמן: "פרפור פרוזדורים מהווה סיבה מוכרת למוות פתאומי".
האין שבץ מוחי איסכמי הוא תוצאה ידועה ושכיחה יותר מדום לב הנגרם מפרפור פרוזדורים, בפרט כשהמטופל אינו מקבל נוגדי קרישה?

ת: קריש דם שנוצר בעלייה בזמן פרפור עליות יכול להגיע לעורקים הכליליים - ולהביא להתקף לב, או להגיע לעורקי המוח - ולגרום לשבץ מוחי. בנוסף, פרפור פרוזדורים עלול לגרום למוות לבבי בעוד מנגנונים הפוגעים בתפקוד הלב. במקרה הנוכחי, תואר במפורש כי " לדברי המשפחה החל לפתע להרגיש תחושת חנק ולפתע תוך כדי שכיבה במיטה איבד הכרה" סימפטומים המכוונים יותר להפרעה קשה בתפקוד הלב ולא לשבץ מוחי.

האם בהעדר קיומה של התווית נגד: אירוע מוחי דימומי בעברו היה מקבל המנוח נוגדי קרישה?

ת: בשנת 2009 לא היתה התוויית נגד למתן טיפול אנטיקואגולנטי בחולה, היות והאוטם הדימומי הראשון שלו אירע שנים רבות לפני כן ב 2001. כאמור שיקוליו של הרופא המטפל לא להתחיל טיפול אנטיקואגולנטי לא פורטו בתיעוד הרפואי.

האם נכון כי המאמר המובא בחוות דעתך סוקר את הקשר בין מוות לבבי פתאומי ופרפור פרוזדורים בקבוצת חולים אשר כולה טופלה בנוגדי קרישה?

ת: המאמר הובא על מנת לתמוך בעובדה העקרונית כי קיים קשר בין מוות לבבי פתאומי למצב של פרפור פרוזדורים. כיוון שכך, אין משמעות אם טופלו או לא טופלו בגורמי קרישה.

היות והמנוח לא טופל בנוגדי קרישה, לפיכך דומה כי מסקנת המאמר לעניין הקשר השכיח בין מוות לבבי פתאומי ופרפור פרוזדורים פחות רלבנטית במקרה זה. לעומת זאת נרשם במאמר כדלקמן:

"AF is associated with an increased risk of stroke, heart failure and all cause mortality"
"in patients with established AF treated with anticoagulation, SCD accounts for >20% of all death

דהיינו, שבץ מוחי הינו סיבת המוות השכיחה אצל חולים עם פרפור פרוזדורים, בעוד מוות לבבי פתאומי הינו סיבת מוות אצל חולים המטופלים בנוגדי קרישה.
ת: לא נכון. פרפור פרוזדורים גורם למוות פתאומי. כאמור המאמר הובא על מנת לתמוך בעובדה העקרונית כי קיים קשר בין מוות לבבי פתאומי למצב של פרפור פרוזדורים. כיוון שכך אין משמעות אם טופלו או לא טופלו בגורמי קרישה.
לאור האמור המנוח לא טופל בנוגדי קרישה. מכאן האם הסיבה המשוערת הסבירה יותר: שנפטר משבץ מוחי מאשר מבעיה קרדיאלית?
במידה ואינך סבורה כך נא לפרט.
ת: אינני סבורה כך. פרפור פרוזדורים כאמור יכול לגרום לתמותה כתוצאה מתסחיפים לעורקים הכליליים כמו גם לעורקי המוח ובמנגנונים נוספים הפוגעים ישירות בתפקוד הלב. הספרות הרפואית תומכת בעובדה שקיים סיכון מוגבר באופן משמעותי וראשון במעלה למוות לבבי פתאומי בחולים עם פרפור פרוזדורים, ועל פי השתלשלות האירועים זה גם מה שאירע במקרה שלפנינו.
לפיכך מסקנות חוות דעתי נותרות בעינן.
א. הסבה הסבירה ביותר לפטירתו של המנוח, ובהתבסס על התיעוד הרפואי, הינה סבה קרדיאלית.
ב. בנסיבות המקרה דעתי היא כי לא קיים קשר סבתי כלשהו בין הפגיעה בעבודה מיום 18.02.2001 לבין פטירת המנוח.

לאחר תשובות אלה הודיעה המערערת כי היא עומדת על ערעורה, ובהתאם נקבע דיון בפני מותב. המערערת טוענת, בהסתמך על חוות דעתו החדשה של ד"ר דבי, כי המידע הרפואי החדש אינו מטה את הכף לכיוון אירוע לבבי כפי שקבעה המומחית אלא ההיפך: פרפור פרוזדורים ללא טיפול בנוגדי קרישה מעלה את הסבירות לאירוע מוחי, שכן מדובר בגורם סיכון משמעותי ביותר להיווצרות אירוע מוחי בהעדר טיפול תרופתי במדללי דם. גם במאמר שמצטטת המומחית עצמה צוין מפורשות כי שבץ מוחי הוא סיבת המוות השכיחה אצל חולים עם פרפור פרוזדורים ללא טיפול בנוגדי קרישה.

המערערת הוסיפה שהסיבה היחידה הנראית לעין לאי מתן נוגדי קרישה למנוח הייתה עבר של דמם מוחי, כאשר המומחית סירבה לאשר זאת מטעמים לא ברורים. משכך, אין לקבל את מסקנת המומחית המתעלמת מכך ש"שבץ מוחי איסכמי הוא תוצאה ידועה ושכיחה יותר מדום לב הנגרם מפרפור פרוזדורים בפרט כאשר המטופל אינו מקבל נוגדי קרישה". המערערת ביקשה לפיכך לקבל את ערעורה, על סמך חוות הדעת של המומחים מטעמה, כאשר חוות הדעת של המומחית אינה יכולה לשיטתה לעמוד בעוד שחוות הדעת של שני המומחים הקודמים ממילא אינן רלוונטיות שכן התעלמו מרשומות רפואיות משמעותיות.

המוסד תומך בפסק דינו של בית הדין האזורי, מטעמיו, והדגיש כי הבירור הרפואי בעניינו של המנוח מוצה עד תום. בעניינו של המנוח ניתנו שלוש חוות דעת מומחים וחוות דעת משלימות ומסקנתם אחת היא: אין קשר סיבתי בין האירוע המוחי מיום 18.2.01 שבו לקה המנוח לבין פטירתו ביום 2.9.09.

בתום הדיון בפני המותב התבקשה המערערת לשקול עמדתה באשר להמשך ניהול ההליך, לאור העובדה שהטענות המועלות על ידה כיום הן טענות חדשות שלא נשמעו בבית הדין האזורי, המבוססות על נתונים רפואיים אחרים ועל קשר סיבתי שונה.

ביום 17.10.18 הגישה המערערת עמדה במסגרתה שבה והדגישה כי לא הסתירה את פרפור הפרוזדורים מבית הדין ומהמומחים, וכי לא נמסר לה על ידי מי מרופאיו של המנוח שקיימת בעיה לבבית כלשהי, שאובחנה מחלת לב או שאובחן פרפור פרוזדורים. המערערת ציינה כי היא עומדת על תביעתה וכי הקשר הסיבתי הנטען כעת - פרפור הפרוזדורים והעדר מתן טיפול בנוגדי קרישה - למעשה לא נבחן על ידי המוסד. על כן עתרה להעביר לידי המוסד חוות דעת חדשה מאת הקרדיולוג פרופ' פוקס, הנושאת תאריך 16.10.18, שבסיכומה נכתב כך:
העובדה שהמנוח סבל מפרפור פרוזדורים אשר חייב מתן נוגדי קרישה שאותם לא קיבל עקב התוויית הנגד, קרי החשש מדמם מוחי וזאת לאור האירוע של דמם מוחי קשה בעברו, הציב אותו בסיכון מוגבר ומשמעותי לאירוע מוחי תסחיפי.

בהעדר נתיחה שלאחר המוות הסיבה הישירה למותו של מר זבולון תישאר לא ידועה.
בהסתברות לסיבת המוות עומדת בראש ובראשונה האפשרות של אירוע מוחי ממית שיכול היה לנבוע משתי סיבות: האחת אירוע משני לתסחיפים הנובעים מפרפור פרוזדורים ללא מתן נוגדי קרישה, והשנייה דמם מוחי חוזר (כפי שפורט בחוות הדעת הקודמת). לאור הנ"ל, בנסיבות בהם נוסף הנתון של פרפור פרוזדורים ובהעדר טיפול נדרש בנוגדי קרישה הרי יש בכך רק לחזק עוד יותר את מסקנתי כי קיים קשר נסיבתי בין האירוע של דמם מוחי אותו חווה המנוח 8 שנים טרם מותו לבין האירוע הסביר ביותר אשר הביא למותו - אירוע מוחי ממית.

המוסד הודיע בתגובה כי לאחר עיון מחודש בתיק הוא סבור שאין בחוות הדעת הנוספת של פרופ' פוקס כדי להעלות או להוריד ממסקנת שלושת המומחים שמונו מטעם בית הדין, אשר סברו כולם שאין כל קשר בין מותו של המנוח לפגיעה משנת 2001. עם זאת המוסד הסכים לפנים משורת הדין להעברת חוות דעתו של פרופ' פוקס למומחית על מנת שתבדוק אם יש מקום לשנות את הקבוע בחוות דעתה לאור האמור בה. בהתאם, בהחלטה מיום 6.12.18 התבקשה המומחית להשיב לשאלות ההבהרה הבאות:

רצ"ב לעיונך חוות דעת שניתנה על ידי פרופ' שמואל פוקס ביום 16.10.18, בעניין נסיבות פטירתו של המנוח. האם יש שינוי בתשובותייך הקודמות לאור חוות הדעת האמורה? אנא נמקי את תשובתך.

ב. האין שבץ מוחי איסכמי תוצאה ידועה ושכיחה יותר של פרפור פרוזדורים מאשר דום לב, בפרט כאשר המטופל אינו מקבל נוגדי קרישה? ככל שתשובתך שלילית, ולאור המאמרים שהוזכרו בחוות הדעת של פרופ' פוקס וכן בחוות דעתך, נודה להנמקת התשובה.

בתשובת המומחית הנושאת את התאריך 28.2.19 השיבה כדלקמן:

קראתי בעיון את חוות הדעת מיום 16.10.18 שניתנה ע"י הקרדיולוג פרופ' פוקס בעניין נסיבות פטירתו של המנוח וכן עברתי על המסמכים שצירף.
בחוות דעתו בנה פרופ' פוקס רצף אירועים שאין לו כל גיבוי בחומר הראיות המבוסס על השערות בלבד שאינן מבוססות.
לטענתו הוחלט שלא לטפל במנוח בנוגדי קרישה בעת שהתגלה הפרפור, עקב הדימום המוחי שאירע לו בשנת 2001 ומדובר בהלכה שהייתה נהוגה ב 2009 - בעת פטירתו של מר זבולון.
לצורך כך הוא מסתמך על מאמר משנת 2003:
(Can patients be anticoagulated after intracerebral hemorrhage? A decision analysis Eckman MH et al) בו מועלית השאלה האם נכון לטפל באנטיקואגולנטים לאחר דימום מוחי, וקובע על סמך אותו מאמר כי באותה תקופה נקבע כי אסור לתת לחולים שעברו דימום מוחי טיפול באנטיקואגולנטים. לאמתו של דבר, מסקנת המאמר הנ"ל הייתה כי חלק מהחולים עם היסטוריה של דימום מוחי הסובלים מפרפור פרוזדורים יכולים להפיק תועלת מטיפול באנטיקואגולנטים.

בכל מקרה, בעת פטירתו של מר זבולון בשנת 2009 כבר היה ברור לחלוטין כי מבחינת שיקולי תועלת או סיכון - במצב של פרפור פרוזדורים בחולה עם היסטוריה של דימום מוחי - יש לטפל באנטיקואגולנטים על מנת להקטין את הסיכון לשבץ טרומבואמבולי.
ברשומה הרפואית נרשם רק "הוחלט לא להתחיל אנטיקואגולציה" והחלטה זו לא נומקה. לפיכך מסקנתו של פרופ' פוקס הנה בגדר השערה בלבד.
פרופ' פוקס לא מכחיש כי מטופלים עם פרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון מוגבר לתמותה קרדיוווסקולרית עקב אי ספיקת לב, היסטוריה של אוטם שריר הלב, או גיל מבוגר מעל 75. לדעתו, העובדה שלמנוח לא היה אף אחד מגורמי סיכון אלו, מחזקת את הסיכוי שסיבת המוות הפתאומי היה אירוע מוחי שנגרם לו עקב פרפור הפרוזדורים. מר זבולון היה בן 74 בעת מותו, אדם חולה מאד, ובמשך כחודש טרם מותו סבל מתופעות של חולשה כללית ו near syncope שהנן טיפוסיות יותר להפרעות קרדיאליות מאשר לאירועים מוחיים, ובכל מקרה לא עבר בירור קרדיאלי בתקופה זו כך שאין לקבוע בוודאות שלא סבל מאי ספיקת לב.

פרופ' פוקס טוען כי מר זבולון נפטר מאירוע מוחי כתוצאה מפרפור פרוזדורים, ושלא ניתן לו טיפול אנטיקואגולנטי עקב חשש מדימום מוחי חוזר, עקב השבץ שאירע לו 8 שנים לפני כן בשנת 2001. על סמך כל זאת הוא קובע קשר סבתי בין האירוע משנת 2001 לפטירה של מר זבולון ב 2009.

דעתי היא כי לכל קביעותיו אלו של פרופ' פוקס בחוות דעתו אין ביסוס בחומר הרפואי, ולפיכך אין שינוי בתשובתי לאור חוות הדעת האמורה ומסקנות חוות דעתי נותרות בעינן.
הסיבה הסבירה ביותר לפטירתו של המנוח, ובהתבסס על התיעוד הרפואי, הינה סיבה קרדיאלית.
בנסיבות המקרה, דעתי היא כי לא קיים קשר סיבתי כלשהו בין הפגיעה בעבודה מיום 18.02.2001 לבין פטירת המנוח.

המערערת הודיעה בתגובה כי למרות שהמומחית נשאלה שאלה ישירה: "האם אין שבץ מוחי איסכמי תוצאה ידועה ושכיחה יותר של פרפור פרוזדורים מאשר דום לב בפרט כאשר המטופל אינו מקבל נוגדי קרישה" - היא נמנעה מלהשיב ותחת זאת בחרה להתקיף את פרופ' פוקס. המערערת המשיכה וטענה כי המומחית היא שקובעת עובדות שאין להן כל בסיס בתיק הרפואי. כך למשל היא מייחסת את החולשה הכללית ו near syncope להפרעה קרדיאלית ללא נימוק או ביסוס. המומחית אף מתעלמת מהסברים לתופעות אלה שנתן פרופ' פוקס וגם היא עצמה (בחוות דעתה הראשונית) אשר יוחסו לטיפול חדש שהוחל חודש לפני מותו נגד לחץ דם ודיכאון שכלל גם שינוי במינון עקב תופעות הלוואי. על אף שהמומחית מאשרת את הסיכון המוגבר לשבץ מוחי בו היה נתון המנוח, היא מתעלמת מכך לחלוטין במסקנותיה, ומסרבת לאשר שקיימת סבירות לא מבוטלת ששבץ מוחי הוביל לפטירתו. בנסיבות אלה, סבורה המערערת, דין הערעור להתקבל.

לאור הודעת המערערת הועבר התיק למתן פסק דין.

דיון והכרעה
לאחר שנתנו דעתנו לטענות הצדדים בכתב ובעל פה, לחוות הדעת של המומחים ולכל חומר התיק, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות. טעמינו לכך יפורטו להלן.

על פי סעיף 131 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995, "מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה למותו, ישלם המוסד לתלויים בנפטר קצבה חודשית או מענק לפי סימן זה". אי לכך לצורך תביעת התלויים יש להוכיח שלושה יסודות מצטברים: "היסוד הראשון הוא שלמבוטח אירעה "פגיעה בעבודה"; היסוד השני הוא תוצאת מותו של המבוטח; היסוד השלישי הוא שהפגיעה בעבודה "גרמה" למותו, דהיינו - קיום קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מותו של המבוטח" (בג"צ 1199/92 לוסקי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד מז(5) 734 (1993)).

שאלת הקשר הסיבתי תלויה בקביעת סיבת הפטירה. בענייננו, כאמור, סיבת הפטירה אינה ידועה. עם זאת "סיבת הפטירה אינה חייבת להיקבע בוודאות אלא די שתיקבע הסיבה הסבירה ביותר לפטירת המנוח, לדעת המומחה" (עב"ל (ארצי) 242/97 מרעי יוסרה - המוסד לביטוח לאומי (4.2.00)).

כפי שעולה מהפירוט לעיל, טענתה של המערערת בשלב ראשון - בכתב התביעה שהגישה, בערעור הקודם וכן בתחילת הערעור הנוכחי - הייתה כי פטירתו של המנוח קשורה לפגיעה בעבודה משנת 2001 וכי "סיבת המוות הנמצאת בסבירות גבוהה היא אירוע של דמם תוך מוחי חוזר" (הציטוט הוא מחוות הדעת של פרופ' פוקס מיום 23.6.14). רק לאחר שמונתה מומחית שלישית במסגרת הליכי הערעור השני לבית דין זה, ולאחר שהסתבר הרקע הרפואי המלא כולל אירועים מתועדים של פרפור פרוזדורים לבבי בתקופה שקדמה לפטירת המנוח - שינתה המערערת את טיעונה וטענה כי אלמלא האירוע המוחי משנת 2001 סביר להניח שהמנוח מקבל היה טיפול תרופתי עם נוגדי קרישה לאחר אירועי פרפור הפרוזדורים, וכיוון שלא קיבל את הטיפול האמור - היה בסיכון מוגבר לאירוע מוחי איסכמי כתוצאה מפרפור הפרוזדורים, ולכן יש להסיק כי זו סיבת פטירתו. היינו, המערערת שינתה לחלוטין את קו הטיעון הן בהתייחס לסיבת הפטירה (אירוע מוחי איסכמי ולא אירוע מוחי מסוג דמם), והן בהתייחס לסוג הקשר הסיבתי הנטען (חוסר אפשרות לקבלת הטיפול הרפואי המיטבי לפרפור הפרוזדורים לאור האירוע המוחי משנת 2001 שהוכר כפגיעה בעבודה, באופן שגרם למותו של המנוח).

המוסד הסכים בהגינותו לבדוק את קו הטיעון החדש, אך גם לאחר הפניית מספר סבבים של שאלות הבהרה למומחית - היא לא שוכנעה כי יש בו ממש והדגישה כי מדובר בהשערות שאינן מבוססות. המומחית שבה והבהירה כי "הסיבה הסבירה ביותר לפטירתו של המנוח, ובהתבסס על התיעוד הרפואי, הנה סיבה קרדיאלית. בנסיבות המקרה, דעתי היא כי לא קיים קשר סיבתי כלשהו בין הפגיעה בעבודה מיום 18.02.2001 לבין פטירת המנוח " (ההדגשה במקור).

חוות הדעת של המומחית, כמו גם תשובותיה לשאלות ההבהרה, הן ברורות, מפורטות, מנומקות ועקביות. על פי הפסיקה, "המומחה היועץ הרפואי הממונה על ידי בית הדין הוא המנחה את בית הדין בקביעות בשאלות שברפואה, ובית הדין כרגיל לא יסטה מחוות דעתו, אלא בנסיבות יוצאות דופן" (עב"ל (ארצי) 42160-09-15 אברהים אמטיראת - המוסד לביטוח לאומי (9.8.17)).

איננו סבורים שבחוות דעתה של המומחית ובתשובותיה נפלו פגמים המצדיקים סטייה מהאמור בהן. כך, גם אם לא השיבה באופן ישיר בסבב השאלות האחרון לשאלה האם שבץ מוחי איסכמי הוא תוצאה שכיחה יותר של פרפור פרוזדורים מאשר דום לב כאשר מטופל אינו מקבל נוגדי קרישה - הרי שהשיבה לשאלה זהה בהתייחס למנוח באופן ספציפי בסבב שאלות ההבהרה הראשון, במילים הבאות:

ש: האם פרפור פרוזדורים הינו גורם סיכון ידוע ומוכר לשבץ מוחי?
ת: כן.
(...)
ש: (...) דהיינו, שבץ מוחי הינו סיבת המוות השכיחה אצל חולים עם פרפור פרוזדורים, בעוד מוות לבבי פתאומי הינו סיבת מוות אצל חולים המטופלים בנוגדי קרישה.
ת: לא נכון. פרפור פרוזדורים גורם למוות פתאומי. כאמור המאמר הובא על מנת לתמוך בעובדה העקרונית כי קיים קשר בין מוות לבבי פתאומי למצב של פרפור פרוזדורים. כיוון שכך אין משמעות אם טופלו או לא טופלו בגורמי קרישה.
ש: לאור האמור המנוח לא טופל בנוגדי קרישה. מכאן האם הסיבה המשוערת הסבירה יותר: שנפטר משבץ מוחי מאשר מבעיה קרדיאלית?
במידה ואינך סבורה כך נא לפרט.
ת: אינני סבורה כך. פרפור פרוזדורים כאמור יכול לגרום לתמותה כתוצאה מתסחיפים לעורקים הכליליים כמו גם לעורקי המוח ובמנגנונים נוספים הפוגעים ישירות בתפקוד הלב. הספרות הרפואית תומכת בעובדה שקיים סיכון מוגבר באופן משמעותי וראשון במעלה למוות לבבי פתאומי בחולים עם פרפור פרוזדורים, ועל פי השתלשלות האירועים זה גם מה שאירע במקרה שלפנינו.
לפיכך מסקנות חוות דעתי נותרות בעינן.

(חלק מההדגשות הוספו).

דברים אלה מלמדים כי המומחית לא התעלמה מכך שהמנוח, כמי שאובחן עם פרפור פרוזדורים ולא טופל בנוגדי קרישה, היה כתוצאה מכך מצוי בסיכון לאירוע מוחי איסכמי. אלא, שהשאלה אינה אם לא ניתן לשלול שהמנוח נפטר כתוצאה מאירוע מוחי או אם ישנה סבירות כללית לכך, אלא מהי הסיבה הסבירה ביותר לפטירתו בהתחשב במכלול הנתונים. תשובת המומחית לכך ברורה ומפורשת ומבוססת על תיקו הרפואי של המנוח, בפרט הרשומות לעניין בדיקות האק"ג שעבר, והן על תיאור הסימפטומים סמוך לפינויו לחדר המיון: "במקרה הנוכחי, תואר במפורש כי "לדברי המשפחה החל לפתע להרגיש תחושת חנק ולפתע תוך כדי שכיבה במיטה איבד הכרה" סימפטומים המכוונים יותר להפרעה קשה בתפקוד הלב ולא לשבץ מוחי". לכך הוסיפה המומחית כי "מר זבולון היה בן 74 בעת מותו, אדם חולה מאד, ובמשך כחודש טרם מותו סבל מתופעות של חולשה כללית ו near syncope שהנן טיפוסיות יותר להפרעות קרדיאליות מאשר לאירועים מוחיים, ובכל מקרה לא עבר בירור קרדיאלי בתקופה זו כך שאין לקבוע בוודאות שלא סבל מאי ספיקת לב ".

לכך יש להוסיף כי גם אם היינו יוצאים מנקודת הנחה כי קיימת סבירות שהמנוח נפטר מאירוע מוחי איסכמי (והמומחית כאמור לא שוכנעה בכך מבחינה רפואית) - עדיין נדרש להוכיח קשר בינו לבין הדמם המוחי משנת 2001, וקשר כאמור לא בוסס כלל ועיקר. המערערת אמנם ניסתה לטעון כי רק בשל הדימום המוחי משנת 2001 לא קיבל המערער נוגדי קרישה, אך לא הוכיחה זאת בכל דרך והמומחית לא שוכנעה כי זו הייתה הפרקטיקה הרפואית המקובלת בשנת 2009.

נוכח האמור לא מצאנו סיבה שלא להסתמך על חוות דעתה של המומחית שמונתה מטעם בית הדין.

אמנם שני מומחים מטעם המערערת חיוו דעתם כי סביר שסיבת המוות היא מוחית, וכי קיימת סבירות גבוהה שקיים קשר בין הדימום המוחי משנת 2001 לפטירת המנוח. עם זאת כבר נפסק כי "מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים. אפשר שבשאלה מסוימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין" (עב"ל (ארצי) 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי (6.6.05)).

כאן המקום להזכיר כי גם המומחה הראשון והמומחה הנוסף, שמונו על ידי בית הדין האזורי, סברו שאין קשר סיבתי בין האירוע המוחי משנת 2001, שהוכר כפגיעה בעבודה, לפטירה בשנת 2009. המומחה הראשון, פרופ' אברמסקי, קבע ש"לא ידוע אם סיבת המוות היא על רקע קרדיאלי, על רקע אירוע מוחי או על רקע אחר. גם אם הסיבה לאירוע ב-2009 הייתה בגלל דמם במוח (ואין לכך הוכחה) אזי אינה קשורה לדמם ב-2001 ואשר יוחס בזמנו לאירוע מסוים בעת העבודה, ולא למצב קונסטיטוציוני שהוא בשונה מתאונה כן יכול לגרום לדמם חוזר אחרי דמם ראשון". ואילו המומחה הנוסף, פרופ' רכס, מצא ש"המהלך הטיפוסי להופעת דימום תוך מוחי" לא התרחש בעניינו של המנוח ולעומת זאת "הפרעות הקצב הקטלניות שתועדו במנוח הן עובדה מוכחת ומתועדת: הוא נמצא ללא דופק בביתו, עבר החייאה ממושכת, הופיעה הפרעת קצב מסוג פרפור חדרים ובכניסה לחדר המיון ב"איכילוב" הופיע שוב דום לב מוכח. מאידך המסקנה כי המנוח עבר אירוע של דימום מוחי חדש היא לכל היותר השערה שאינה עומדת כאמור בפרקטיקה המקצועית".
הגם שחוות הדעת של מומחים אלה, כך הוברר בדיעבד, לא התבססו על החומר הרפואי המלא בעניינו של המנוח - לא ניתן להתעלם מהעובדה שגם הם שללו קשר סיבתי בין האירוע המוחי משנת 2001 לבין פטירת המנוח שמונה שנים לאחר מכן. כך, פרופ' רכס שלל על סמך ניסיונו המקצועי שמדובר באירוע מוחי שכן החומר הרפואי עליו התבסס מביא למסקנה שמדובר באירוע לבבי, ואילו פרופ' אברמסקי, שגם הוא סבר כך, הוסיף שגם אם מדובר היה באירוע מוחי, הרי שלא ניתן למצוא קשר בינו לבין האירוע משנת 2001 שהוכר כפגיעה בעבודה.

לנוכח המפורט לעיל לא מצאנו סיבה לסטות מחוות דעתה של המומחית ולא מצאנו כל הצדקה להעדיף את חוות הדעת של המומחים מטעם המערערת על פני חוות דעתם של המומחים שמונו מטעם בית הדין. על כן אין מנוס אלא לדחות את הערעור.

סוף דבר - הערעור נדחה.
המערערת תישא בהוצאות המוסד בהליך הערעור בסך של 4,000 ₪.

ניתן היום, י"ב תשרי תש"פ (11 אוקטובר 2019), בהעדר הצדדים וישלח אליהם .

סיגל דוידוב-מוטולה, שופטת, אב"ד

אילן סופר,
שופט

מיכאל שפיצר,
שופט

גברת יעל רון,
נציגת ציבור (עובדים)

מר דן בן-חיים,
נציג ציבור (מעסיקים)