הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה ע"ע 21605-12-17

ניתן ביום 19 יוני 2019

שמואל אבגי
המערער
-

מדינת ישראל- משרד החינוך והתרבות
המשיבה
בפני: סגן הנשיאה אילן איטח, השופטת לאה גליקסמן, השופטת חני אופק גנדלר
נציג ציבור ( עובדים) מר ירון לוינסון, נציג ציבור ( מעסיקים) מר אהוד פלד

ב''כ המערער- עו''ד לובומסקי, עו"ד שליט
ב''כ המשיבה- עו''ד מנחה

פסק דין

השופטת חני אופק גנדלר
לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי באר-שבע ( השופט אילן סופר; ק"ג 62324-01-14) ( להלן: פסק הדין) בגדרו נקבע כי מפנסיית הנכות שאמורה הייתה להשתלם למערער מקרן הפנסיה " יש לקזז את הגמלה המתקבלת מביטוח לאומי, כשבכל מקרה לא יפחת שיעור התשלומים מהקרן מ-30% מפנסיית הנכות ובסה"כ סך כל התגמולים שהתובע זכאי להם לא יעלה על 100% מהשכר הקובע" (סעיף 16 לפסק הדין. ההדגשה במקור - ח.א.ג.).

כללי
ביטוח פנסיוני של אדם מפני פגיעה – חלקית או מלאה – בכושר העבודה עקב תאונת עבודה עשוי להיות מורכב ממספר רבדים:
הרובד הראשון - ממלכתי. ברובד זה מצוי חוק הביטוח הלאומי, תשנ"ה – 1995 ( להלן: חוק הביטוח הלאומי), הכולל בין היתר תשלום קצבאות או מענק למי שכושרו לעבוד נפגע עקב תאונת עבודה. בענייננו, מכוח סעיף 105 לחוק הביטוח הלאומי, ביחד עם סעיף 97 לחוק האמור - העומד ביחס למערער דנן אשר נכותו בשיעור 100% - בשיעור של 75% מהשכר הקובע המבוטח בחוק הביטוח הלאומי.
הרובד השני – פנסיה תעסוקתית: רובד זה כולל מכשירים פנסיונים שונים הנבדלים זה מזה, בין היתר, במידה בה מובנה במכשיר הפנסיוני הביטוח מפני אובדן כושר עבודה. קרנות פנסיה כוללות ביטוח בפני אובדן כושר עבודה ( ביטוח נכות). כפי שהוסכם בין הצדדים לצרכי הליך זה, ראו את המערער כאילו היה מבוטח בביטוח פנסיוני מקיף בקרן הראל, ועל זכאותו ממקור זה חולשות הוראות תקנון הראל פנסיה משנת 2009.
על ייחודו של הביטוח בקרן פנסיה, בהיותו מושתת על ערכי סולידריות חברתית ושוויון, עמד בית דין זה במספר פסקי דין ( ראו ע"ע ( ארצי) 629/97 משה אליאב - קרן מקפת מרכז לפנסיה ותגמולים אגודה שיתופית בע"מ (30.5.02) וכן ראו
בג"ץ 6460/02 ‏ אליאב נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ''ד ס(4) 411, פסקאות 32-36). בע"ע ( ארצי) 45568-11-13‏ ליאור מועלם - מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (9.1.17) ( להלן: ענין מועלם) נפסק כי מבחינה נורמטיבית " קיים שוני מהותי בין רכישת ביטוח פנסיוני ( ביטוח המקנה זכאות לקצבה במקרה של זקנה, נכות או חלילה פטירה) בקרן פנסיה מקיפה לבין רכישת ביטוח פנסיוני במסגרת פוליסת ביטוח בחברת ביטוח... הוראות חוק חוזה ביטוח, תשמ"א – 1981, אינן חלות במקרה הנדון, שכן צו חוזה הביטוח ( קביעת סוגי עסקאות עליהן לא יחול החוק), תשמ"ו – 1986 , החריג את קרנות הפנסיה מתחולת חוק חוזה הביטוח".
כאמור הזכאות מכוח קרן הפנסיה מעוגנת בתקנון, כשבסעיף 28 לתקנון הראל פנסיה משנת 2009 נאמר כך:

"28.1   סכום פנסיית הנכות בגין נכה מלא, יהיה שווה למכפלת שיעור הכיסוי המשוקלל של פנסיית הנכות לה זכאי המבוטח בשכר הקובע לפנסיית שאירים ולפנסיית נכות, בהתאם למסלול הביטוח בו בוטח, מינו וגיל ההצטרפות.
[...]
28.4     בכל מקרה לא תעלה פנסיית הנכות המשולמת לנכה שאינו נכה סיעודי על 75% מהשכר הקובע לפנסיית נכות ופנסיית שאירים ולפנסיית נכות של נכה סיעודי על 100% מהשכר הקובע לפנסיית שאירים ולפנסיית נכות. הוראת סעיף משנה זה תחול, בהתאמה לשיעור הנכות, גם על מבוטח המקבל פנסיה מהקרן בגין היותו נכה חלקי ".

מהוראה זו עולה כי המערער – בהיותו עמית נכה 100% שאינו סיעודי – זכאי מקרן הפנסיה לקצבת נכות העומדת על 75% מהשכר הקובע לפנסיית נכות ( בכפוף לאמור להלן ביחס לסעיף 31.1.2).
לצד זאת, בסעיף 31.1.2 מצויה התייחסות למקרה בו הנכות היא תוצאה של תאונת עבודה. וכך נאמר(הדגשה שלנו):

"הפך מבוטח לנכה כתוצאה מפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי, יהיה הנכה זכאי לבחור בין אחד מאלה:

  1. החזרת מלוא הכספים כאמור בפרק י' להלן.
  2. קבלתה מהקרן של פנסיית הנכות, בניכוי הסכומים המשולמים לנכה מהמוסד לביטוח לאומי; ואולם בכל מקרה לא יפחת שיעור התשלומים המשולם למבוטח מהקרן מ-30% פנסיית הנכות שהיה מקבל אילו היה הופך לנכה שלא כתוצאה מתאונת עבודה".

הוראת סעיף 31.1.2 יוצרת תיאום בין שני מקורות זכאות: פנסית הנכות מהקרן וקצבת הנכות מהמוסד. על פי הוראה זו קרן הפנסיה מנכה מפנסיית הנכות את הסכומים המשולמים לנכה מהמוסד, ואולם הניכוי אינו מלא, אלא נותרת לנכה גמלה מינימלית של 30% מהשכר הקובע לפנסיית נכות לה הוא זכאי מהקרן. משמע, נכה 100% שאינו סיעודי זכאי מכוח הוראה זו לקצבת נכות מהמוסד לביטוח הלאומי (75% מהשכר המבוטח שם) לרצפת פנסיית נכות (22.5% מהשכר המבוטח, שהיא מכפלת 30% ב-75% מהשכר הקובע לפנסיית נכות) - בתנאי שהגדרת השכר המבוטח זהה - שהם בקירוב 97.5% מהשכר.
עוד נציין כי בסעיף 31.8 נאמר " הפך מבוטח לנכה כתוצאה מתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, יהיה זכאי לבחור לפי שיקול דעתו בין החלת הוראות סעיף 31.1 לבין החלת הוראות סעיף 31.7 לתקנון הקרן". ואולם, איננו מוצאים מקום להידרש לטענת המערער על בסיס סעיף 31.7, שכן טענה זו לא נטענה בכתב התביעה בפני בית הדין האזורי ומשכך לא התלבנה.
הרובד השלישי – הרחבות מסחריות ביטוחית – ביטוח פרט. ברובד זה מצויים ביטוחי פרט למיניהם, הנעשים באופן וולנטרי, ואשר עליהם חלים הוראות חוק חוזה ביטוח.
במוקד ההליך מצויה השלכתה של הטבה ביטוחית בהסכם שחתמה ביום 2.1.07 הסתדרות המורים בישראל עם הראל השקעות בביטוח בע"מ, הראל ומנוף הביטוח בע"מ ( להלן: ההסכם משנת 2007). מעיון בו עולה כי ההטבה בדבר ביטול הקיזוז של קצבת הנכות מהמוסד מפנסית הנכות כלל לא מופיעה בו. בפרק ההגדרות נאמר " גמלה מירבית – 75%". יחד עם זאת, בחוברת פירוט הכיסויים שניתנו לחברי הסתדרות המורים נאמר כך ( עמ' 10):

"הטבות ייחודיות לחברי הסתדרות המורים בהראל מנוף פנסיה
[... ]
ביטול הקיזוז עם ביטוח לאומי – אין קיזוז עם ביטוח לאומי במקרה של תאונת עבודה.
[... ]
תנאים אלה יחולו גם על עובדי הוראה שהצטרפו לקרנות פנסיה מקיפות אחרות מקבוצת הראל".

בעמוד האחרון לחוברת נכתב שוב תחת הטבות ביטוחיות " ביטול קיזוז עם ביטוח לאומי – אין קיזוז עם ביטוח לאומי במקרה של תאונת עבודה".
נציין כבר עתה כי לצורך הכרעה בערעור לא נדרש לשאלת סיווגה של ההרחבה הביטוחית הגלומה בחוברת הכיסויים בראי רבדי הביטוח השונים. במילים אחרות, לא נכריע אם ההרחבה האמורה באה בגדר הרובד השלישי, אשר עליו חלות הוראות חוק חוזה הביטוח, או שהמדובר בהסדר אחר שנעשה בידי קרן הפנסיה, שאז יש לבחון את תוקפו בראי המגבלות החלות על עריכת הסדרים חוץ תקנוניים ומבלי שהוראות חוק חוזה ביטוח חלות עליו. שאלה זו לא התלבנה בידי הצדדים די צורכה בבית הדין האזורי, ובית הדין אף לא הכריע בכך. משכך, הבחינה להלן תתמקד בשאלת פרשנות ההסדר הגלום בחוברת הכיסויים. ככל שנפנה להלן להוראות חוק חוזה ביטוח נעשה הדבר על מנת להמחיש כי גם אם נניח לטובתו של המערער ( מבלי להכריע) כי המדובר בהסדר השייך לרובד השלישי, ואשר עליו חלות הוראות חוק חוזה ביטוח – הרי שלא בהכרח יש בכך להועיל לו נוכח ההסדרים הקבועים בחוק זה או מכוחו.

הרקע העובדתי
להלן תמצית הרקע העובדתי, שאינה שנויה בעיקרה במחלוקת בין הצדדים: המערער החל לעבוד בחודש פברואר 2008 במשרת הוראה במילוי מקום במשיבה ( מדינת ישראל- משרד החינוך והתרבות). בתקופה הרלבנטית לעבודתו, ברירת המחדל של מי שלא ביקש להצטרף לקרן פנסיה מסוימת, היתה צירופו באופן אוטומטי לקרן הפנסיה " הראל מנוף" (להלן: הראל מנוף). בהתאם לכך, בחודש אפריל 2008 הפקידה המשיבה להראל מנוף דמי גמולים עבור שכר חודש פברואר וחלק מחודש מרץ 2008. החל מחודש אפריל 2008 הועסק המערער ב"מעמד חוזה". ביום 29.4.08 הגיש המערער בקשת הצטרפות ל"קרן גלעד" (להלן: קרן גלעד). בפועל, בשל שגגה, המערער לא צורף לקרן גלעד. יוער כי קרן פנסיה זו שייכת היום אף היא לחברת " הראל" ניהול קרנות פנסיה בע"מ, והצדדים בטיעוניהם הסכימו לבחון את הזכאות על פי נוסח תקנון הראל משנת 2009 שצורף לעמדת המדינה ( ראו עמ' 1 לפרוטוקול הדיון לפנינו מיום 19.11.18 שורות 14-15).
ביום 19.6.08 נפגע המערער בתאונת דרכים שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי ( להלן: המוסד) כ"תאונת עבודה" ונקבעה לו דרגת נכות בשיעור 100% בגינה הוא מקבל גמלת נכות מעבודה. המערער מוגדר כנכה שאינו סיעודי. ביום 1.8.08 ( לאחר קרות התאונה) הפקידה המשיבה לקרן גלעד סכום חד פעמי למפרע. ואולם, הפקדה זו שנעשתה לאחר קרות מקרה הביטוח - לא העניקה למערער זכויות.
המערער הגיש לבית הדין האזורי תביעה לסעד הצהרתי, לפיו הוא זכאי לקבל מהמשיבה פנסיית נכות בהתאם לשכרו ערב התאונה בה נפגע. המשיבה הודיעה בכתב ההגנה מטעמה, כי היא תשלם למערער את פנסיית הנכות שהיה אמור לקבל מקרן גלעד אלמלא ההפקדות היו רטרואקטיביות, והיא נכנסה בנעליה של קרן גלעד ( בניכוי הסכום שהינו מקבל מקרן הראל מכוח המשך ביטוחו שם). כאמור בסעיף 10 לעיל, מוסכם על הצדדים כי זכאות המערער תיבחן על פי תקנון הראל משנת 2009.
יריעת המחלוקת בבית הדין האזורי עברה תמורות, שאין זה המקום להידרש להן, שכן בסופו של יום התמקדה זו בשאלה אם זכאות המערער לו היה מבוטח בקרן גלעד ( אשר המדינה התחייבה לשאת בשיעור זהה לה עקב כך שלא ביטחה אותו בקרן זו בהתאם לרצונו) ומכוח חוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב], תשנ"ה-1995, מוגבלת לתקרת – 100% מהשכר הקובע, כפי שטוענת המשיבה, או שהיא יכולה לעלות על תקרה זו ( ולהגיע כדי 150% מהשכר הקובע), כפי שטוען המערער.
עמדת רשות שוק ההון, אשר בית הדין האזורי ביקש את עמדתה בשאלה זו, היא כי כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה הוא מסוג שיפוי ( היינו, השבת המצב לקדמותו כפי שהיה ערב קרות מקרה הביטוח) ולא פיצוי. לפיכך, מבוטח לא אמור להתעשר מתגמולי הביטוח באופן שבו יקבל קצבאות העולות על הכנסתו טרם איבד את כושר עבודתו.

פסק הדין קמא
בית הדין האזורי קיבל את עמדת המדינה וקבע כי סכום התשלומים שיכול המערער לקבל מן המקורות השונים אינו יכול לעלות על 100% משכרו המבוטח. וכך נאמר:

"14. בהכרעה זו, אינני נדרש לשאלה מה תוקפו של הסדר משלים זה שלא בא זכרו בפוליסה, משהצדדים אינם חולקים על האמור בו אלא על הפרשנות שיש לתת לו.
[... ]
15. התשובה לשאלה נמצאת במהות הפוליסה ובתכליתה. הביטוח שנועד לכסות אובדן כושר עבודה נועד להשיב את המצב של הנפגע לקדמותו. כלומר, ככל ששכרו של הנפגע הופחת או נגרע כליל, אמורה הפוליסה להשיבו לקדמותו בגבולות הקבוע בתקנון – מדובר בשיפוי ולא בפיצוי. בשונה מכיסויים אחרים שיכול עמית לרכוש ולקבל פיצוי כפול ומשולש, מכמה גורמים שונים – כאן מדובר בשיפוי בלבד.
יפים לעניין זה דברי השופט רבינוביץ בפרשת דזאנשווילי:
"פנסיית הנכות נועדה לפצות, כתחליף למשכורת, את החבר שכושרו לעבוד נפגע, על אובדן אותו הכושר... משבעקרון יש להתחשב במקורות הכנסה נוספים, כמצויין לעיל, בקביעת הזכאות לפנסיית הנכות; אזי, ניתן לומר שהגיוני וסביר שיש להתחשב בהכנסה שמקורה בגמלה עפ"י חיקוק המשתלמת בגין אותה סיבה בשלה נגרם אי הכושר; זאת לבל יפוצה הנפגע פעמיים בשל אותה ירידה בכושרו לעבוד ע"י קבלת כפל תחליפי משכורת במקום אובדן ההכנסה האחד שנגרם לו מחמת אי כושרו ( תב"ע נב/80 – 6 " מבטחים בע"מ – נעים שלמה, לא פורסם). מכאן, שהתכלית וההגיון של תקנות הקרן, הקובעות כי הקרן פטורה מחובת תשלום פנסיית נכות, אם הנכות נגרמה מפגיעה בעבודה, פשוטים וברורים ולאורם יש לבחון את התנהלות הצדדים בפרשה זו". (ע"ע 1420/01 קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ - מיכאל דזאנשווילי, ניתן ביום 4.11.03).
16. משמעות הדבר היא שההטבה שניתנה לתובע במסגרת השדרוגים שקיבלה הסתדרות המורים, היא במקום השלמה ל-75% מהשכר הקובע כפי שמופיע בנוסח המקורי של התקנון, תבוא השלמה עד ל-100%.
מפנסיית הנכות שאמורה להשתלם מהקרן, יש לקזז את הגמלה המתקבלת מביטוח לאומי, כשבכל מקרה לא יפחת שיעור התשלומים מהקרן מ-30% מפנסיית הנכות ובסה"כ סך כל התגמולים שהתובע זכאי להם לא יעלה על 100% מהשכר הקובע.
שאם לא כן, יימצא התובע מקבל שיפוי עבור הפסד שכר שכלל לא נגרם לו".

טענות הצדדים בערעור
בערעור שלפנינו שבים הצדדים על שיטתם בפרשנות משמעות ההרחבה הביטוחית שבחוברת הכיסויים, היינו- האם זו מוגבלת לתקרת 100% המבוטח מהשכר אם לאו. נקדים ונציין כי בדיון שלפנינו הודיע ב"כ המערער כי " מרשי מקבל מקרן מנוף כ-500 עד 600 שקלים ומביטוח לאומי כ- 75 אחוז מהשכר. ככל הנראה ביחד זה מגיע לכ- 100 אחוז". כמו כן הסכימו הצדדים כי " מקובל עלינו שהזכאות של המערער מתייחסת למנוף, הראל פנסיה כמצורף במוצג א' לעמדת המדינה". לאחר שקיימנו הדיון ביום 19.11.18 ביקשנו מהצדדים להשלים טיעוניהם בסוגיה המשפטית שבמחלוקת.
בהשלמת טיעון בעניין זה, שב וטען המערער כי ההטבה הביטוחית בחוברת שהופצה למורים לפיה " אין קיזוז עם ביטוח לאומי במקרה של תאונת עבודה", מנוסחת ללא סייג. לפיכך, אין לסייג אותה עד לגובה שכרו של המבוטח, ומכל מקום- על פי הפסיקה, ספק פרשני פועל לחובתו של המנסח, קרי חברת הביטוח במקרה זה. בהתייחסות לשאלת בית הדין, טוען כי סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: חוק חוזה ביטוח), לפיו " חובת השיפוי של המבטח תהיה כשיעור הנזק שנגרם", אינו שולל זכאות ממספר מקורות. טענת המשיבה מעקרת את ההטבה שניתנה למורים, שהרי התקנון הבסיסי ממילא מקנה למבוטח תשלום של 30% בנוסף לדמי הביטוח הלאומי, העומדים יחדיו על 97.5% (75%+ 22.5% שהם 30% מתוך ה75%), ואם כן מהי לשיטת המשיבה ההטבה שניתנה למורים- "השלמה של 2.5%?!". גם על פי הוראות התקנון, זכאי המערער לתשלום ללא קיזוז. שכן על פי סעיף 31.8 לתקנון הוא רשאי לבחור האם לתבוע תשלום על פי תאונת עבודה ( סעיף 31.1 לתקנון) בו יש קיזוז או על פי תאונת דרכים ( סעיף 31.7 לתקנון) בו אין קיזוז כלל. על כן, לאור הוראה זו בתקנון, בלאו הכי אין מקור לקיזוז.
המשיבה טוענת כי לאור תכלית הכיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה, היינו שיפוי ( בשונה מפיצוי) והשבת המצב לקדמותו ערב קרות מקרה הביטוח, אין המבוטח זכאי לקבל קצבאות בסכום העולה על הכנסתו טרם אובדן כושר עבודתו. בהתאם לעיקרון זה נקבעו הוראות הקיזוז בתקנון קרן הפנסיה, וברי כי התקנון לא מתייחס מפורשות לסיטואציה בה לא קיים קיזוז ומתאפשר למבוטח לקבל את הקצבאות משני מקורות גם יחד. גם האמור בחוברת שנשלחה למורים כי " אין קיזוז עם ביטוח לאומי במקרה של תאונת עבודה" אינו מתייחס לסוגיה שבמחלוקת. מאידך, ההוראה באותה חוברת כי " נכות הנובעת מתאונת עבודה כשהפיצוי משולם במלואו על ידי המוסד לביטוח לאומי, אנו נשלם למבוטח בכל מקרה פיצוי שלא יפחת מ- 30% מפנסיית הנכות" (הדגשה במקור), מלמדת כי ביטול הקיזוז אין משמעו תשלום מעבר ל- 100%, שאם לא כן לא היתה נדרשת תוספת זו המבטיחה " רצפה" של 30%, שהרי המבוטח היה מקבל את קצבת הביטוח הלאומי במלואה ובנוסף קצבת נכות מלאה בשיעור 75%.
בתגובת המערער להשלמת הטיעון של המשיבה, טוען כי ההפניה להוראה זו בחוברת שגויה, שכן הוראה זו מתייחסת לכיסוי הבסיסי בתקנון ולא להטבות שניתנו למורים. הטבות אלו מפורטות רק בעמוד שלאחר מכן, שכותרתו " הטבות ייחודיות לחברי הסתדרות המורים", ושם מצויה ההוראה כי " אין קיזוז עם ביטוח לאומי במקרה של תאונת עבודה" כנזכר לעיל.

דיון והכרעה
במוקד הערעור מצויה שאלת היקף הכיסוי הביטוחי מכוח ההרחבה בחוברת הכיסויים. המערער והמדינה אינם חולקים על כך שבמישור היחסים ביניהם ( ולו לפנים משורת הדין) יש ליתן תוקף להוראה המצויה בחוברת פירוט הכיסויים, וגדר המחלוקת היא פרשנות ההוראה בדבר ביטול הקיזוז, קרי האם הביטול מלא ובלתי מוגבל ( כעמדת המערער) או מוגבל כך שהצטברות התשלומים היא עד לתקרה של 100% מהשכר המבוטח ( כעמדת המדינה).

ויודגש, גם אם תאומץ עמדת המדינה הרי שתהא משמעות כלכלית להרחבה הביטוחית בכל שיעורי הנכויות. אולם, משמעות זו תשתנה בהתאם לשיעור הנכות, ובכל מקרה על פי הילך טענה זו היא מוגבלת ומצומצמת ל- 100% מהשכר הקובע. נזכיר כי שני הרבדים הביטוחיים הראשוניים ( המוסד לביטוח לאומי ותקנון קרן הפנסיה) אינם מגיעים ל 100% מהשכר הקובע, אלא לכל היותר ל- 97.5%, כמפורט לעיל, ולעיתים אף פחות מזה. עבור נכים קשים ששיעור נכותם הוא 100% ( כבענייננו) משמעותה הכלכלית של ההרחבה, על פי פרשנות המדינה, יהא2.5% מהשכר הקובע, אך במקרים אחרים – בהתאם לשיעור הנכות – היא עשויה להיות בעלת משמעות כלכלית גדולה יותר. המערער אוחז כאמור בפרשנות הנותנת תוקף מלא ובלתי מוגבל להוראת ביטול הקיזוז בחוברת הכיסויים.
נקדים את המאוחר ונציין כי בנסיבות הענין נוכח אופיו של התשלום כשיפוי, עמימות לשונה של חוברת הכיסויים, עמדת הרשות המאסדרת, הימנעות המערער מהעדת נציגי הסתדרות המורים, שהיא הצד לעריכת ההסדר הביטוחי – שוקלים בהצטברותם לצד העדפת פרשנות המדינה. לטעמינו, העדפת פרשנות המביאה לכך שהוראה שהיא שיפוי במהותה תביא לתשלום העולה על גובה הנזק, וזאת בנגוד לעמדת הרשות המאסדרת – טעונה עוגן לשוני ברור במקור הנורמטיבי. משעוגן ברור כזה לא נמצא הרי שאין מקום להעדיף את פרשנות המערער, וממילא מתייתר הצורך לדון בתוקפה המשפטי של פרשנות כזו ( לו היתה מאומצת).
בדיני הביטוח מקובלת ההבחנה בין שיפוי ( שתכליתו להעמיד את המבוטח באותו המצב בו היה אלמלא קרות אירוע הביטוח) ובין פיצוי ( שתכליתו ליתן למבוטח סכום כסף ללא תלות בנזק שנגרם). על ההבחנה בין שיפוי לפיצוי בראי הוראות חוק חוזה ביטוח עמד בית המשפט העליון ברע"א 2737/12 גולן ונונו נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (23.10.13) ( להלן: ענין ונונו), בקובעו:

"ההבחנה בין שיפוי לפיצוי היא הבחנה ידועה בכלל ובדיני ביטוח בפרט. מטרת השיפוי היא להחזיר את המבוטח למצבו הקודם, בדומה לפיצויים בדיני הנזיקין, כך שהמבוטח זכאי להחזר ההוצאות והתשלומים שהוציא עד לגובה הנזק בפועל, בכפוף לתקרה שנקבעה בפוליסה, שבמקרה דנן הועמדה על סך של  4,310,000 ₪. מאחר שהשיפוי כרוך בהוכחת הנזק בפועל, המבוטח נדרש להציג בפני המבטח אסמכתאות על הוצאות ותשלומים שבוצעו.
הפיצוי הוא סכום קבוע שנקבע בפוליסת הביטוח, ללא קשר להוצאות ולנזקים שנגרמו למבוטח, ובמקרה דנן הועמד סכום הפיצוי על סך של 230,000 ₪. הפיצוי יכול להיות גבוה או נמוך מהנזק, וממילא, המבוטח לא נדרש להציג אסמכתאות לגבי הוצאותיו ותשלומים שבוצעו...".

ביטוח מפני אובדן כושר עבודה נועד לספק חלף הכנסה למבוטח שכושר ההשתכרות שלו נפגע כתוצאה ממחלה או תאונה. שאלת היקף הביטוח מפני אובדן כושר עבודה ביחס לשכר הקובע היא שאלת המערבת שיקולי מדיניות חברתית-כלכלית. לאורך השנים ומתוך שיקולי מדיניות עוצבו עקרונות ענף ביטוח זה תוך מתן בכורה לתפיסת השיפוי. בהתאם לכך, בחוזר משנת 1983 ( חוזר ביטוח 1983/1- תנאים בפוליסות לביטוח חיים, סעיף 1( א)) הגביל המפקח על הביטוח את גובה " סך הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח" ל- 75% מהשכר הקובע, ולא למלואו. ביסוד תפישה זו הונח כי " מתן שיפוי מלא למבוטח, בהתאם למלוא משכורתו ערב קרות מקרה הביטוח, היה שולל מהמבוטח כל תמריץ לפעול למען שיקומו ולמען חזרתו למעגל העבודה" (ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי, הוצאת דין וביטוח הוצאה לאור בע"מ, תשע"א- 2011, עמ' 289). שיקול מדיניות זה – קרי עידוד החזרה למעגל העבודה - מוטמע בתקנון קרן פנסיה מקיפה, שכן פנסיית הנכות משולמת בזיקה לנזק ( הם אחוזי הנכות והשכר הקובע), והיא אף נמוכה ממנו ועומדת ( כשהיא בגפה) לכל היותר על 75% מהשכר הקובע. מכאן, פנסית הנכות המשולמת בגין אובדן כושר עבודה היא מסוג שיפוי. זאת ועוד. אופייה של פנסית הנכות מקרן הפנסיה נשמר כשיפוי גם כאשר זכאי המבוטח לקצבת נכות מן המוסד לביטוח לאומי לצד פנסית נכות מהקרן. כעולה מניתוח תקנון הקרן ( במסגרת המקור השני לעיל) במקרה כזה צבר ההכנסות מגיע לכל היותר ל 97.5% מהשכר המבוטח, ואינו עולה על שיעור הנזק. כך גם נפסק בענין דזאנשווילי, עליו השתית בית הדין האזורי את הכרעתו, בהקשר לפנסיה תעסוקתית, ואיננו מוצאים מקום להתערב במסקנה זו.
בערעור שבפנינו מתעוררת השאלה אם פנסיית נכות תעסוקתית מקרן פנסיה, שהיא מסוג שיפוי, יכולה להצטבר במלואה לגמלת המוסד לביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה. זאת, כך שהסכום הכולל המשולם מהן יחדיו יעלה על מלוא הנזק, וצבר ההכנסות יקבל הלכה למעשה אפקט של פיצוי ויישחק אופיה של פנסית הנכות מקרן הפנסיה כשיפוי. שאלה זו מתחדדת במקרה דנן נוכח ייחודו של ביטוח אובדן כושר עבודה ושיקול עידוד החזרה למעגל העבודה, כמפורט לעיל.
רשות שוק ההון, שהיא הגוף המאסדר, בעלת מומחיות מיוחדת בתחומה, מסרה עמדתה לבית הדין קמא לפיה היות ועסקינן בביטוח מסוג שיפוי אין מקום לאפשר צבירת מקורות שיפוי כך שהתשלום הכולל יעלה על השכר הקובע. נציין כי גם קביעה זו מושתתת על שיקולי מדיניות חברתית כלכלית, ובבסיסה מצוי התמריץ לעידוד ההשתלבות בשוק העבודה לאחר הפגיעה, עליו עמדנו לעיל. בבג"ץ 6274/11 דלק חברת הדלק הישראלית בע"מ נ' שר האוצר, פסקה 11 (26.11.2012) עמד השופט פוגלמן על הריסון השיפוטי שבית המשפט נוקט עת נדרשת התערבות בהחלטה מינהלית של הגוף המאסדר. וכך נאמר:

"כאשר מדובר בשאלה מקצועית רגולטורית – הכרוכה בשיקולים מקצועיים מובהקים ששקילתם מצריכה מומחיות מיוחדת והם מצויים בגרעין שיקול הדעת הרגולטורי המוקנה לרשות המוסמכת – מתחם שיקול הדעת המוקנה לרשות הוא רחב ביותר. ככל שמתחם הסבירות רחב יותר, נכונותו של בית המשפט להתערב במעשה המינהלי מצומצמת יותר.
[...]
כדי להגשים את מדיניותה, הרשות המבצעת נדרשת לא אחת לבחור בדרך אחת מבין כמה דרכים אפשריות. כל אחת מדרכים אלה עשויה להיות כרוכה באי-ודאות ונשענת על הנחות שונות בתחומים מקצועיים, לבר-משפטיים וערכיים. על כן נפסק כי ' יש ליתן לרשויות המופקדות על המדיניות הכלכלית – הרשות המבצעת והרשות המחוקקת – מרחב בחירה רחב, בהיותן קובעות את המדיניות הכלכלית, ונושאות באחריות הציבורית והלאומית למשק המדינה ולכלכלתה' ... לרשות אף מוקנים משאבים, ידע וניסיון הנובעים מהתמקצעות בתחום שעליו הופקדה. ההנחה היא כי החלטותיה יגשימו בצורה מיטבית את התכלית שלשמה הופקדה בידיה סמכות".

ברוח זו נפסק בע"א 9778/16 זליגמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (31.5.2018) כי "אם מצא בית המשפט כי עמדתו של המאסדר סבירה ומתיישבת עם לשון הנחיותיו, ברירת המחדל תהיה לאמץ עמדה זו. סטייה מברירת המחדל האמורה, תתאפשר מקום בו ימצא בית המשפט כי קיימים טעמים כבדי משקל לדחיית עמדת המאסדר ואימוץ פרשנות חלופית תחתיה" (שם, בפסקה 40). יצוין כי בבית המשפט העליון תלויה ועומדת בקשה לדיון נוסף בהלכה שנפסקה בעניין זליגמן (דנ"א 4960/18).
אמנם, בענייננו אין מדובר במישרין במעשה מנהלי של הגוף המאסדר, אלא בעמדה שנמסרה מטעמו, אך זו מושתתת על משמעותם של עקרונות רגולטוריים שהתווה ואשר מוטמעים וחולשים על תחום ביטוח אובדן כושר עבודה. עמדתו בדבר הגבלת גובה הצטברות מקורות השיפוי מושתתת על תפיסתו את התמריץ לעידוד ההשתלבות בשוק העבודה לאחר הפגיעה, לפיה שיעור תגמולים המשתווה ואף עולה על הכנסתו של המבוטח, מנוגד למטרה המונחת ביסוד חוזר המפקח, לעודד את המבוטח לפעול למען שיקומו וחזרתו למעגל העבודה, כמובא לעיל. נוכח מעמד הממונה על הביטוח כמאסדר – והמומחיות והידע שצבר במסגרת תפקידו – והיות תחום הביטוח הפנסיוני נתון לרגולציה - הרי שעמדתו בעלת משקל רב, ושיקול כיבוד עמדתה של הרשות המאסדרת הוא בעל משמעות פרשנית רבה. ודוק, אין לשלול אפשרות הפעלתה של בקורת שיפוטית על מדיניות הרשות המאסדרת, וזאת במקום בו הדבר נטען ויונחו טעמים כבדי משקל המצדיקים זאת. אולם – וזה העיקר - אם וככל שלא עומדת טענה נגד תוכן העקרונות הרגולטורים שקבעה הרשות המאסדרת - אזי שעה שנדרשת פרשנות הסדר שעצבו צדדים תינתן עדיפות לפרשנות העולה בקנה אחד עם עמדת הרשות המאסדרת על פני זו הסוטה ממנה.
העמדה הפרשנית האמורה מקבלת משנה תוקף שעה שנדרשת הכרעה אם תשלום מסוג שיפוי יכול להצטבר למקורות תשלום אחרים, כך שסך המקורות יעלה על גובה הנזק, תוך שחיקת מהות התשלום כשיפוי. זאת, משני טעמים שנפרט להלן:
ראשית, בענין ונונו – תוך הבחנה בין ביטוח מסוג שיפוי לפיצוי – נאמר כך ( ההדגשות שלנו):
"מטעם זה, זכאי המבוטח לקבל את הפיצוי גם אם הוא מבוטח בפוליסות נוספות על ידי מבטחים אחרים, בעוד שברגיל, כאשר בשיפוי עסקינן, אם למבוטח מספר פוליסות המאפשרות לו לקבל שיפוי, הסכום הכולל שישולם לו לא יעלה בכל מקרה מסכום ההוצאות שהוציא בפועל (וראו ההבחנה בחוק חוזה בטוח, התשמ"א-1981, בין סעיף 54( א) העוסק בביטוח תאונה, מחלה ונכות בו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, לבין סעיף 54(ב) העוסק בביטוח בו חייב המבטח לשלם לפי שיעור הנזק שנגרם); עוד על ההבחנה בין שיפוי לפיצוי בביטוח מחלות קשות, ראו אצל ירון אליאס ביטוח בריאות פרטי 177)".

מש"מצב הדברים הרגיל", כמינוחו של השופט עמית, הוא שסכום מקורות שיפוי אינו עולה על היקף הנזק הרי שסטייה ממנו מצריכה תשתית ראייתית הולמת, ואין מקום להסיקה מכללא ובאופן אגבי. היינו, סטייה ממצב הדברים הרגיל, כמינוחו של השופט עמית, בו הצטברותם של שני מקורות ( אשר למצער אחד מהם שיפוי) עולה על סך הנזק מצריכה בראש ובראשונה הוראה ברורה הקובעת כזאת, כששאלת תוקפה של הוראה זו היא שאלת נפרדת.
שנית, אף אם היה מדובר בביטוח מסחרי עליו חל חוק חוזה ביטוח – וכאמור איננו מכריעים בכך נוכח ההערה בסעיף 9 לעיל – הרי שגם בו מעוגנת ההבחנה בין פיצוי לשיפוי. בסעיף 54 נאמר כך ( הדגשה שלנו):

"(א) על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות פרק ב', בשינויים המחוייבים.
(ב) על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות סעיפים 42, 49, 52, 56, 61, 62 ו-64, בשינויים המחוייבים.".

בסעיף 56( ג) לחוק חוזה ביטוח, המעגנים את עקרון השיפוי, נאמר כי " תגמולי ביטוח יחושבו באופן שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה נמצא בו אילולא קרה מקרה הביטוח". בסעיף 56( ד) נאמר " הסכימו הצדדים מראש על שיעור השיפוי, יהיו תגמולי הביטוח כמוסכם, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם".
הפסיקה הנוגעת לסעיף 56( ד) לחוק חוזה ביטוח, הקובע שיפוי לפי ערך מוסכם ולא הפסד ממשי, קבעה כי שיפוי כזה ( בשל היותו מנותק מגובה הנזק) הוא חריג והנטל להוכיחו רובץ על הטוען להתקיימותו. וכך נאמר בע"א 78/04  המגן חברה לביטוח בע"מ נ' גרשון הובלות בע"מ (5.10.06):

"...על-פי עיקרון השיפוי, הקבוע בסעיף 56( א) ו-56(ג) לחוק חוזה ביטוח, מטרת תגמולי הביטוח הינה להשיב את המבוטח למצבו עובר לקרות מקרה הביטוח, על-ידי שיפויו לפי שיעור הנזק הממשי שנגרם לו. סעיף 56( ד) לחוק חוזה ביטוח קובע חריג לכך, מקום בו הסכימו הצדדים מראש על שיעור השיפוי, ואז יהיו תגמולי הביטוח כמוסכם, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם. ההנחה היא שכל עוד לא הוסכם אחרת בין הצדדים בפוליסה שערכו ביניהם, יהיה שעור השיפוי שיקבל המבוטח בגין האובדן כשיעור שוויו של הנכס במועד הגניבה המשקף את ההפסד הממשי שנגרם למבוטח ... במקרה דנן לא הוכיחה המבוטחת אחרת... על כן, יש לדחות את טענת המבוטחת לעניין עיקרון השיפוי..." (פסקה 64 לפסק הדין).

הנה כי כן, גם כאשר מדובר במקור אחד לא על נקלה – ועל אף קיומה של הוראה בחוק - יאמץ בית המשפט פרשנות לפיה תנית שיפוי היא בעלת אפקט של פיצוי. הגיון זה ראוי שידריך גם כאשר עומדת שאלת הצטברותם המלאה או החלקית של שני מקורות תשלום שהם בעלי אופי סוציאלי ומושתתים על ערבות הדדית.
לאור האמור בנוגע לברירת הפרשנות, נפנה לבחון האם בענייננו הונחה תשתית ברורה והולמת המלמדת על רצון הצדדים לסטות ממצב הדברים הרגיל לפיו צבר תשלומים שלפחות אחד מהם מסוג שיפוי יכול לעלות על היקף הנזק שנגרם בפועל. לטעמינו המערער לא הצביע על הוראה ברורה כזו, ומכאן שלא הרים את נטל השכנוע הרובץ לפתחו. נקדים ונציין כי בהסכם 2007 אין עוגן להרחבה בדבר ביטול הקיזוז. נהפוך הוא, בסעיף ההגדרות נאמר כי גובה הגמלה המרבית הוא 75% מהשכר. מכאן כי זה אינו תומך בטענות המערער. אשר לפוליסה, הרי שזו לא הוצגה בפנינו ולכן קשה להתחקות אחר טיבם של הדברים ( ובהיקש ראו: ע"א 7696/09 עמיר נ' חברת החשמל (12.5.11)). על מנת לסבר את האוזן, ואף אם נניח – מבלי להכריע – כי המדובר בהרחבה מסחרית המצויה ברובד השלישי, הרי שבהתאם לתקנה 7 תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים ( ביטוח) (ביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי), תשס"ז-2006, בכל מקרה הסדרה זו מלמדת לצורכי סעיף 2 לחוק חוזה ביטוח כי בביטוחים מסוג זה, קרי קבוצתיים, נהוג להמציא פוליסה אישית ( וברוח זו ראו גם תקנה 6 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח ( ביטוח חיים קבוצתי), תשנ"ג-1993). אמנם, המערער עצמו לא אוחז בפוליסה ( שהרי הוא לא בוטח במסגרת הביטוח הקבוצתי האמור), ואולם משעסקינן בביטוח קבוצתי הרי שלכלל חברי הקבוצה אמורה להיות פוליסה אחידה, כך שניתן היה בשקידה סבירה להשיגה או להעמיד הסבר מדוע השגתה אינה אפשרית. אשר לדו"ח מצב לעמית מיום 5.6.2011 ( שלא נעלם מעינינו שהוא מאוחר לתאונה) נאמר " ביטול קיזוז עם ביטוח לאומי במקרה של תאונת עבודה עד השלמה – 100% מהשכר", כשכיתוב זה אינו עולה בקנה אחד עם טענת המערער. הנה כי כן, המערער – שלפתחו רובץ הנטל - לא הביא ראיות לביסוס טענותיו במסמכי היסוד עצמם. לשון הסכם הקבוצתי משנת 2007, והימנעותו ללא הסבר סביר להציג פוליסה ( ולו לדוגמא) – מציבים בפניו קושי. קושי זה מתעצם בנסיבות הענין נוכח כך שחוברת הכיסויים מציגה את עיקרי הדברים בדרך של כותרות כלליות, ופרטי הפרטים האופייניים לפוליסות – ואשר המה סלע המחלוקת בפנינו – כלל לא מצויים בה. נוכח הפער בין כוללניות חוברת הכיסויים והפירוט המצוי דרך כלל בפוליסות מתחדד חסרונו של מסמך המעגן את הפרטים המקנים מסוימות להתחייבות.
מכאן נפנה לבחון את פרשנות האמור בחוברת הכיסויים בדבר בדבר ביטול הקיזוז. נקודת המוצא היא כי במישור הלשוני הצרוף שתי הפרשנויות אפשריות. זאת ועוד. שתי הפרשנויות בעלות משמעות כלכלית בכל טווחי הנכויות, אלא שלפרשנות המדינה משמעות כלכלית מוגבלת ביחס לזו שאוחז המערער. משמע, אין מדובר בניסיון להתנער מהאמור בחוברת פירוט הכיסויים, אלא בשאלה שונה, היא שאלת פרשנות היקף המחויבות הביטוחית נוכח לשונה העמומה של חוברת הכיסויים.
נקדים ונציין כי את העמימות האופפת את האמור בחוברת הכיסויים, נוכח כוללניות ומופשטות נוסחה, ניתן היה להפיג באמצעות העדתם של הגורמים הרלבנטיים מהסתדרות המורים. הסתדרות המורים היא ארגון העובדים היציג, אשר מכוח ההתקשרות עמה נערך הביטוח הקבוצתי. ארגון העובדים, להבדיל מחברת הביטוח, קרוב מהותית לעובד, ולכן שמיעת עמדתו ביחס לסוגיות הפרשניות בהינתן המשא ומתן שנוהל - חשובה. הימנעות מהעדת אלה בהינתן יריעת המחלוקת ועמימות לשונה של חוברת הכיסויים - פועלת לחובתו.
המערער טען כי על עמימותה הלשונית של חוברת הכיסויים יש להחיל לשיטתו את כלל הפרשנות כנגד המנסח, שהוא כלל ותיק שעוגן בסעיף 25( ב1) לחוק החוזים ( חלק כללי), תשל"ג-1973. וכך נאמר:

"חוזה הניתן לפירושים שונים והיתה לאחד הצדדים לחוזה עדיפות בעיצוב תנאיו, פירוש נגדו עדיף על פירוש לטובתו".

מעבר לקושי הטמון בקושי בזיהוי חוברת הכיסויים עם הפוליסה, נוכח דרגת ההפשטה השונה של אלה, עליו כבר עמדנו לעיל, הרי שגם יישום כלל הפרשנות נגד המנסח מעורר קושי בנסיבות הענין, וזאת ממספר טעמים:
ראשית, ספק אם בנסיבות הענין היה מקום לאמץ את כלל הפרשנות נגד המנסח החל בביטוחי פרט. בע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומניום בע"מ נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ (21.8.13) ( להלן: ענין מוצרי אלומיניום) סיכם בית המשפט העליון בהקשר לביטוח פרט את ההלכה בנוגע לכללי הפרשנות המיוחדים לחוזי ביטוח, וזאת " בשים לב לכך שמדובר בדרך כלל בהתקשרות חוזית בין צדדים שאינם שווים בכוחם, בחוזה אחיד במהותו, במוצר מופשט שצופה פני-עתיד שמונחיו ותניותיו אינם תמיד פשוטים להבנה לקורא מן השורה שנעדר הכשרה מקצועית.." (פיסקה 27). שאלה היא אם מאפייני ביטוח הפרט – ובמיוחד לענין פערי הכוחות, קיומו של משא ומתן לענין תנאי חוזה הביטוח – מתקיימים באותה מידה בביטוח קבוצתי ( השוו בהקשר לתחולת חוק חוזים אחידים על ביטוחים קבוצתיים- אליאס, עמ' 139). זאת, נוכח היות הצד למשא ומתן ובעל הפוליסה הסתדרות המורים, שהיא ארגון עובדים יציג. אולם, משהצדדים לא טענו לכך הרי שאת ההכרעה בשאלה זו נותיר לעת מצוא.
שנית, גם אם נניח כי המבטח היה בעל עדיפות בעיצוב תנאי החוזה ולכן יש מקום לשקול החלת כלל הפרשנות נגד המנסח הרי שכלל זה הוא בעל תחולה רחבה, אך לא בלתי מוגבלת, שכן נקבעו לו מספר חריגים. לענייננו רלבנטי החריג השני, הנזכר בענין מוצרי אלומיניום. וכך נאמר ( פיסקה 28):

"יחד עם זאת, שני הכללים הללו, חשובים ומושרשים ככל שיהיו, אינם כללים החלטיים ואינם חזות הכול, ולצידם התפתחו חריגים.
[...]
שנית, נקבע כי אין לאמץ " באופן עיוור" את כלל הפרשנות כנגד המנסח, במנותק ממכלול התניות בפוליסה, מהנסיבות ומהתכלית שביסוד כתב הפוליסה. לפיכך נקבע כי בית המשפט יפעיל את כלל הפרשנות כנגד המנסח במקרים שבהם ניצבות לפניו שתי משמעויות סבירות באותה מידה מבחינה לשונית, אך לא במקרים שבהם אמנם ניצבות לפניו שתי משמעויות אפשריות מבחינה לשונית, אולם אחת מהן הינה המשמעות הרגילה והמקובלת ואילו המשמעות השנייה הינה שולית ויוצאת דופן:
'כאשר ניצבות לפני הפרשן שתי משמעויות סבירות במידה שווה פחות או יותר, שאז יש להעדיף אותה משמעות שהיא נוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך, אולם כאשר המסמך אינו ברור, ומשמעות אחת, שמסיקים אותה על דרך הפרשנות היא הגיונית ותואמת את רוח המסמך ותכליתו, ואילו משמעות אחרת איננה עומדת בדרישה זו, יועדף הפירוש הראשון ההגיוני והתואם על פני הפירוש האחר, אפילו משמעות זו נוחה דווקא למנסח המסמך' ...
ברוח זו נקבע כי כלל הפרשנות כנגד המנסח הינו כלל פרשנות משני – כלל של " סוף הדרך" או " מפלט אחרון" – אשר בא לסייע בפרשנות חוזה מקום שכללי הפרשנות המקובלים אינם מסייעים להגיע לתוצאה ברורה בדבר אומד דעת הצדדים, ואשר יש לעשות בו שימוש רק כשלשון הפוליסה ניתנת לפירוש בשתי משמעויות סבירות במידה שווה, ו"לא די בכך שללשון הפוליסה ישנה משמעות שולית נוספת, השונה מן המובן הרגיל והמקובל שלה, כדי שיופעל הכלל"...".

הנה כי כן, יישומו של כלל הפרשנות האמור אינו ענין טכני, ולא די בכך ששתי הפרשנויות אפשריות מבחינה לשונית על מנת לאמץ פרשנות כנגד המנסח, אלא נדרשת בחינת סבירותן של הפרשנויות השונות. בנוסף, כאמור בענין מוצרי אלומיניום, המדובר ב"כלל של ' סוף הדרך' או ' מפלט אחרון'", והוא אינו מייתר את הצורך בתהליך פרשני. משמע, "את הכלל, לפיו יש לפרש חוזה ביטוח כנגד מנסחו ולטובת המבוטח, אין לאמץ באופן עיוור ובמנותק מכלל הדברים ומהמטרה והתכלית שברקע הכתב האמור" (מתוך ע"א 449/89‏‎ ‎אברהם פלוק‎ ‎נ' פיליפ גייבל רייט, פ''ד מו(2) 290). ברוח זו אף נאמר לאחרונה ברע"א 9849/17 אבי פיקאלי נ' הכשרה חברה לביטוח בעמ (4.6.19) ביחס לכלל הפרשנות נגד המנסח כי " כלל זה, על פי טיבו, נתפש בתור כלל המופעל במצב של עמימות טקסטואלית, כאשר ישנה יותר מאפשרות סבירה אחת לפרש את ההוראה החוזית, ויש הרואים בו בתור כלל של " סוף הדרך הפרשנית" המופעל רק לאחר שמוצו דרכי הפרשנות האחרות ...".
משהחלת כלל הפרשנות האמור אינה ענין טכני, ומשקיימים שיקולי מדיניות – הנובעים מהיות הביטוח מסוג שיפוי ואשר באו לידי ביטוי גם בעמדת המאסדר - לא עלה בידי המערער לשכנע שיש לפרש את עמימות נוסח החוברת כנגד אלה. נציין כי השיקולים האמורים, קרי אופיו של הביטוח כשיפוי ועמדת הרשות המאסדרת מובילים לטעמינו לאימוץ קו מנחה פרשני לפיו סטייה מעקרונותיהם חרף קיומה של פרשנות לשונית שאינה כרוכה בסטייה מהם – בנסיבות שבהן אפשרית, מצריכה הוראה ברורה ומפורשת, ולא מכללא.
שלישית, משעסקינן בכלל שהוא מפלט אחרון בסוף המסע הפרשני, ולא חלף התהליך הפרשני, הרי שבנסיבות הענין יש ליתן משקל במסגרת המסע הפרשני להעדר העדר עיגון ההרחבה הביטוחית בדבר ביטול הקיזוז בהסכם עם הסתדרות המורים 2007; המחדל מהצגת פוליסה לדוגמא מפורטת מבלי ליתן לכך הסבר סביר; המחדל מהעדת נציגי הסתדרות המורים על מנת שישפכו אור על כוונתם; לשון הדו"ח לעמית משנת 2011 ( הגם שהוא מאוחר לתאונה).
לאור הצטברותם של כל אלה, אין בידינו לקבוע כי המערער הרים את הנטל לשכנע בקיומה של כוונה ברורה לסטות ממצב הדברים הרגיל ביחס להצטברות מקורות ביטוח מסוג שיפוי, כשמצב דברים זה עולה בקנה אחד עם עמדת הרשות המאסדרת. משנטל השכנוע רובץ לפתחו של המערער הרי שאין מנוס מדחיית ערעורו.
בטרם נעילה נחזור ונציין כי שאלת היחס בין שני מקורות השיפוי מערבת גם שיקולי מדיניות חברתית-כלכלית. בענין ביטול הקיזוז דומה כי המדיניות לא קפאה על שמריה. כך למשל, ביום 29.9.16 פרסם אגף שוק ההון " קווים מנחים לענין תכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה", המסדיר בין היתר את הביטוח המסחרי וההרחבות לו. בסעיף 2 ט(2) לחוזר נאמר כך:

"קיבל המבוטח פיצוי חודשי עקב אובדן כושר עבודה מגורם ממשלתי, וכתוצאה מכך סך הפיצוי החודשי המגיע לו בגין אותו מקרה ביטוח מהגורם הממשלתי ומהפוליסה עולה על 100% ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה, יהיה המבטח רשאי לקזז את סכום הפיצוי החודשי המשולם על ידו כך שסך שיעור הפיצוי החודשי המשולם למבוטח מהפוליסה ומגורם ממשלתי, יחד, לא יפחת מ- 100% ממוצע השכר של המבוטח מכל מקור הכנסה".

בהמשך, מפורטים אפשרויות להרחבות ביטוחיות שונות במסגרת נספחים נפרדים. בנספח ד' - שכותרת השוליים שלו היא " נספח ביטול קיזוז מול גורם ממשלתי" – נאמר כך:

"1) על אף האמור בסעיף 2. ט(2) לעיל, בנספח ביטול קיזוז מול גורם ממשלתי ייקבע כי על אף האמור בתנאי הפוליסה, המבוטח יהיה זכאי לסכום הפיצוי החודשי המלא על פי תנאי הפוליסה, גם אם הוא מקבל פיצוי בגין אותו מקרה הביטוח מגורם ממשלתי.
2) נספח זה יימכר רק בפוליסה בה תגמולי הביטוח כוללים פיצוי חודשי."

ביום 3.9.17 פורסם תיקון לחוזר האמור ובגדרו הוספה בסעיף 4 " מטריה לקרן פנסיה", בה נקבעו תנאים להרחבות, לרבות ההרחבה בדבר ביטול קיזוז פיצוי חודשי מגורם ממשלתי.
חוזרים אלה טרם הותקנו במועד התרחשות התאונה שבה נפגע המערער. כאמור, על פי הוראת התחילה הקבועה בסעיף 6 לחוזר האמור והוראת המעבר בסעיף 7 אין להם נפקות בענייננו, ולמעשה אף המערער לא ביקש להיבנות מהם. נציין כי גם לאורם ביטול הקיזוז מצריך הסדר נפרד ברור ומפורש ואינו מוסק מכללא.
סוף דבר - דין הערעור להידחות. ממכלול הטעמים שפרטנו להוראה בדבר ביטול הקיזוז, כאמור בחוברת הכיסויים, יש ליתן משמעות מוגבלת, לפיה שיעור פנסיית הנכות של המערער בצירוף הסכומים המשולמים למערער מאת המוסד לביטוח לאומי אינם יכולים להיות גבוהים מ – 100% מהשכר הקובע. בנסיבות העניין, לא מצאנו לעשות צו להוצאות.
ניתן היום, ט"ז סיוון תשע"ט (19 יוני 2019) בהעדר הצדדים ו יישלח אליהם.

אילן איטח,
סגן נשיאה, אב"ד

לאה גליקסמן,
שופטת

חני אופק גנדלר,
שופטת

מר ירון לוינזון,
נציג ציבור (עובדים)

מר אהוד פלד,
נציג ציבור (מעסיקים)