הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה ע"ע 10082-10-17

ניתן ביום 26 ספטמבר 2019

יצחק יחיאל

המערער

-

מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ
מדינת ישראל
המשיבה
מגישת עמדה

לפני: סגן הנשיאה השופט אילן איטח, השופטת לאה גליקסמן, השופט רועי פוליאק
נציגת ציבור (עובדים), גב' יעל רון, נציג ציבור (מעסיקים), מר עצמון ליפשיץ

בשם המערער– עו"ד ענת קאופמן
בשם המשיבה– עו"ד רין קריכל
בשם המדינה – עו"ד דנה מנחה

פסק דין

ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי תל אביב ( השופט אורן שגב; ק"ג
20075-06-14), שבו נדחתה תביעת המערער לחיוב קרן הפנסיה המקיפה של המשיבה לשלם למערער פנסיית נכות.
רקע
המערער, יליד 1959, נמנה עם מבוטחי קרן הפנסיה החדשה המקיפה של המשיבה ( להלן – הקרן) מיום 1.6.2007, בסמוך לתחילת עבודתו כעובד האחזקה של בית הספר הדמוקרטי בחדרה. המערער פוטר מעבודתו בבית הספר בתוקף מיום 31.12.2011, בעקבות מחלה נוירולוגית ניוונית מתקדמת, Cronic inflammatory demyelinating עם עדות לנוירופטיה קשה דמיאלטיבית, הפוגעת בטונוס וכוח שרירים בגפיים ובעיקר ברגליים ( להלן – המחלה), בעטייה נבצר ממנו להמשיך ולמלא את תפקידו.
בעקבות המחלה נקבעה למערער על ידי המוסד לביטוח לאומי דרגת אי כושר יציבה בשיעור של 100% בתוקף מיום 1.1.2012. תביעתו של המערער לקבלת פנסיית נכות מהקרן לנוכח הפגיעה בכושר עבודתו, המגיעה לטענתו לכדי " נכות מלאה" לפי תקנון הקרן, נדחתה על ידי הקרן.
דחיית התביעה על ידי הקרן, ובהמשך הדברים על ידי בית הדין האזורי בפסק הדין מושא הערעור שבפנינו, נבעה מהוראת תקנה 64 לתקנון הקרן ( להלן – תקנה 64 ), לפיה:
" אם הנכות היא כתוצאה ממחלה, מתאונה או ממום שרופא הקרן קבע כי אירעו או כי החלו לפני הצטרפות העמית לקרן או לפני חידוש מעמדו כעמית פעיל בקרן לפי המאוחר, תותנה הזכאות לפנסיה לפי הוראות פרק זה בקיום תקופת אכשרה של 60 חודשים במעמד עמית פעיל בקרן ... עד מועד האירוע המזכה".
[הציטוט הוא מתקנון הקרן במועד הגשת התביעה לפנסיית נכות. על פני הדברים, חרף שינויי נוסח, הוראה דומה מופיעה אף כיום בתקנה 34.1 של התקנון האחיד החל בכל קרנות הפנסיה החדשות].
המערער טוען כי התיעוד הרפואי הראשון של תלונות על חולשה ברגליו הוא מיום 12.8.2007, לאחר הצטרפותו כעמית פעיל לקרן, "כשזהו התסמין הראשון למחלה". לגישת המערער בהעדר תיעוד רפואי שקדם לתחילת עבודתו על תלונות כלשהן ביחס למחלה, לא ניתן לראות בה " מחלה שהחלה" טרם הצטרפותו לקרן. לעומת זאת, לגישת רופאי הקרן החלה המחלה על פי " מאזן ההסתברויות" לפני הצטרפותו של המערער כעמית לקרן, ומשלא חלפה תקופת האכשרה של 60 החודשים מעת הצטרפותו לקרן ועד להיותו נכה, אין הוא זכאי לפנסיית נכות. הקרן נסמכת בקביעתה, בין היתר, על תיעוד רפואי מיום 29.7.2008 ( כשנה וחודשיים לאחר הצטרפותו של המערער לקרן) בו נרשם, כי " במשך כשנתיים סובל מהפרעות הליכה. הולך איטי. יש הרגשת ' תפיסה' בשרירי הרגליים".
בית הדין האזורי, בפניו נשמעו עדויות המערער ורעייתו, קבע כי תוכנם של המסמכים הרפואיים לא נסתר ו"עולה מהם בבירור כי תלונותיו של התובע בזמן אמת, על תופעות הקשורות לפגימה הנוירולוגית ממנה הוא סובל, החלו בטרם הצטרף לקרן". בנסיבות אלה ולאור " האמור באותם מסמכים רפואיים שנכתבו ע"י רופאים אובייקטיביים אליהם פנה מיוזמתו בזמן אמת", יש לקבוע כי המערער סובל ממחלה קודמת להצטרפותו לקרן ולדחות את תביעתו.

הלכת אבו נסאר והדיון בערעור
לאחר דחיית התביעה על ידי הקרן והגשת התביעה לבית הדין האזורי, ניתן פסק הדין בעניין אבו נסאר ( ע"ע ( ארצי) 28489-06-12 אבו נסאר – מנורה מבטחים פנסיה בע"מ (1.3.2015)), המסביר בהרחבה את הרקע לקביעת תקופת אכשרה, בוחן את הנוסחים השונים של הוראות התקנון בגינה של תקופת אכשרה ואת ההבדלים ביניהם ומפרש את תקנה 64.
בקווים כלליים בלבד נציין, כי נקבע בעניין אבו נסאר כי "תחילתה של המחלה הוא המועד שבו היא החלה לתת את ביטויה במבוטח אפילו טרם אובחנה ככזו". בעניין אבו נסאר לא היתה מחלוקת של ממש בשאלה הרפואית מתי החלה מחלתו של המערער. בית הדין הוסיף וציין, לפיכך, כי "משכך לא נדרשנו לשאלה מהו רף התסמינים הנדרש לצורך קביעת מועד תחילת המחלה. יש ליתן את הדעת כי שאלה זו היא קודם כל רפואית, אך לא מן הנמנע כי יהיו לה היבטים משפטיים שיצטרכו להבחן במקרה המתאים" [ההדגשות הוספו – ר.פ].
בעקבות פסק הדין בעניין אבו נסאר, הדיון בפנינו התמקד בשאלות מה הוא " רף התסמינים הנדרש לצורך קביעת מועד תחילת המחלה" ומה הם הנטלים הראייתיים הרובצים בכל הקשור לסוגית המחלה הקודמת. רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון ( להלן – הרשות) נתבקשה ליתן עמדתה בסוגיה. בין היתר נתבקשה הרשות להתייחס למצב עובדתי בו קביעת רופא הקרן אינה נסמכת על תסמינים חיצוניים של המחלה אלא על ידיעתו הרפואית-מקצועית בדבר משך הזמן שהמחלה קיננה בגופו של העמית אף ללא ידיעתו. הרשות השיבה כי "לעמדת הרשות מדובר בסוגיה מורכבת שאת התשובה לה יש לבחון בכל מקרה לגופו, שכן זו עשויה להיות תלויה בגורמים שונים ובין השאר, סוג המחלה והיקף הידע הרפואי ביחס אליה, משך תקופת הקינון, טיב ומידת דיוק ההערכה הרפואית באשר למועד תחילת הקינון בכל סוג של מחלה וכיוצא באלה".
המערער סובר כי יש לקבל את הערעור. לגישת המערער לא היו תסמינים כלשהם למחלה טרם פנייתו לרופאת המשפחה לאחר תחילת חברותו בקרן, ומשכך אין הוא נדרש לתקופת אכשרה. המשיבה והרשות סבורות כי בית האזורי צדק עת פסק כי קיימת קביעה רפואית, במספר הליכים בפני הקרן שהתקיימו בפני מספר רופאים, לפיה מדובר במחלה שהחלה לפני מועד ההצטרפות לקרן, כעולה מהתיעוד הרפואי מיום 29.7.2008. לגישת הרשות אין, לפיכך, מקום בנסיבות העניין לבחון את השאלות המשפטיות באשר לרף התסמינים הנדרש לקביעה כי המחלה החלה טרם ההצטרפות לקרן ובאשר למשמעות קינון מחלה בגופו של עמית המתפרצת רק לאחר תחילת חברותו בקרן. המשיבה הוסיפה וטענה כי השאלה מה היא " מחלה שהחלה" היא שאלה רפואית מובהקת, שאין לה היבטים משפטיים, וכי הדרך היחידה לערער עליה היא בפני הוועדה הרפואית העליונה של הקרן.

דיון והכרעה
לאחר בחינת טענות הצדדים בכתב ובעל פה ובחינת כלל חומר התיק הגענו למסקנה לפיה יש להחזיר את עניינו של המערער לגורם הרפואי בקרן לבחינה מחדש de) novo ) של הסוגיה. להלן נפרט טעמנו.
טענתו העיקרית של המערער בפני הערכאות הרפואיות בקרן, היתה כי אין לתקנה 64 תחולה בעניינו, בנסיבות בהן כלל לא קיימות תלונות רפואיות שתועדו טרם הצטרפותו לקרן ו"מחלתו אובחנה לאחר מועד הצטרפותו לקרן הפנסיה" (סעיף 1 למכתב באת כוח המערער למשיבה מיום 14.1.2014; ראו גם: טענות באת כוח המערער בפני הנציבות לבירור מחלוקות במשיבה ( להלן – הנציבות) בישיבתה מיום 26.8.2013; סעיפים 14 ו – 17 לערעור המערער מיום 9.3.2014 לנציבות; סעיפים 11 ו - 13 לכתב התביעה). בהתאם לטענה דלעיל, שנסמכה בין השאר על פסק דין של בית הדין האזורי לעבודה תל אביב ( ע"ב ( ת"א) 7141/06 כספי – מנורה מבטחים פנסיה בע"מ (12.8.2009)) שניתן על ידי השופטת ס' דוידוב-מוטולה אגב פרשנות נוסח קודם של התקנון, כלכל המערער את צעדיו בפני הוועדה הרפואית ובפני בית הדין האזורי ונמנע בין היתר מלהציג חוות דעת רפואית.
בעקבות פסק הדין בעניין אבו נסאר, הובהר בדיון המקדמי בערעור מפי פרקליטת המערער כי " אנחנו לא חולקים על השאלה שהמחלה החלה היא לא המועד שבו המחלה אובחנה". עם זאת נטען, כי אין די ב"מאזן ההסתברויות" שהמחלה קיננה, כפי שעולה מאחת מההחלטות הרפואיות, כדי לראות במחלה כ"מחלה שהחלה" מקום בו אין תיעוד שהמחלה התפרצה או החלה " לצאת מהקינון למציאות" טרם הצטרפות המערער לקרן.
השינוי בתשתית המשפטית עשוי להצדיק, אפוא, בחינה חדשה של החלטות הגורמים הרפואיים בקרן, שכן, כפי שנקבע בעניין אבו נסאר, השאלה היא " קודם כל רפואית, אך לא מן הנמנע כי יהיו לה היבטים משפטיים שיצטרכו להבחן במקרה המתאים", וכפי שנפסק בעניין אחר בו עמדה למבחן החלטת ועדה רפואית של קרן פנסיה, על ידי הנשיא דאז ס' אדלר, "הניסיון בעיקר מהדיונים בעניין הוועדות הרפואיות שהוקמו מכוח חוק הביטוח הלאומי מלמד, כי במקרים רבים הכרעות רפואיות מוטעות קשורות לטעויות המשפטיות בעבודת הוועדות" ( ע"ע ( ארצי) 218/03 נתיב קרן הפנסיה של פועלי ועובדי משק ההסתדרות בע"מ – שינדלר. פסקה 8 (16.2.2004). ההדגשה הוספה – ר.פ.).
יתר על כן, עיון בהחלטות הגורמים הרפואיים בקרן מלמד כי ההחלטות כלל לא נומקו, או למצער נומקו בצורה לקונית שאינה מאפשרת בחינתן והתאמתן לקביעה המשפטית בעניין אבו נסאר. כך, בהחלטה הראשונה של הוועדה הרפואית לקביעת נכות מיום 20.5.2012 מתחיל ומסתיים הדיון בפרק " קביעת הועדה" במילים "כל המחלות כאמור לעיל הן מחלות קודמות למועד ההצטרפות לקרן", וזאת ללא כל הסבר מדוע יש לראות במחלות ( בלשון רבים) מחלות שקדמו להצטרפות. לאחר שהנציבות החליטה להעמיד את המערער פעם נוספת בפני ועדה רפואית, התייחסה הוועדה לתלונת המערער מיום 29.7.2008 לפיה הוא סובל מזה " כשנתיים" מהפרעות הליכה וקבעה ביום 23.6.2013 כי "המחלה החלה בוודאות לפני מועד פנייתו הראשון ב – 12/8/07 ועפ"י מאזן הסתברויות ניתן לקבוע כי המחלה החלה לפני מועד הצטרפותו לקרן בחודש 06/07" . במכתב של עורכת דין המשיבה לבאת כוח המערער מיום 25.11.2013, מצוין כי הלשכה המשפטית במשיבה הפנתה שוב את המסמכים הרפואיים לרופא הקרן אשר קבע, לפי המצוטט במכתב, כי "מחלה זו היא מחלה כרונית ומתפתחת תוך זמן די ממושך למרות שיש מקרים בהם ההתקדמות היא מהירה. במקרה הזה קרוב לוודאי שסימני המחלה היו כבר בשנת 2006". הקביעה הרפואית דלעיל, בהליך בירור פנימי של הקרן, אינה כוללת כל הסבר מדוע " קרוב לוודאי" שסימני המחלה " היו" כבר בשנת 2006, בנסיבות בהן " יש מקרים בהם ההתקדמות היא מהירה", והאם המונח " היו" מתייחס למחלה שקיננה בגופו של המערער ( שמא מיום היוולדו), החלה לתת ביטויה בגוף המערער, התפרצה וכיוצא באלה אפשרויות.
לא למותר לחזור ולהזכיר לנוכח ההנמקה החלקית מאד של רופאי הקרן, כי לצד הנטל הבסיסי הרובץ על מבוטח להוכיח את נכותו, הנטל להוכיח כי מבוטח שנתמלאו בו התנאים לקבלת פנסיית נכות אינו זכאי לפנסיה עקב אי עמידתו בתקופת האכשרה כקבוע בתקנה 46 לתקנון האחיד, רובץ על הקרן ולא על המבוטח ( דב"ע ( ארצי) נא/6-7 זיו – מבטחים, פד"ע כג 493, 498 מול האות ד' (1991); השוו על דרך ההיקש לעניין הנטל להוכחת אירוע השולל את זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח בחוזי ביטוח: ע"א 678/86 חניפס נ' סהר חברה לבטוח בע"מ, פ"ד מג(4) 177, 184 (1989) ו – ע"א 391/89 וייסנר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(1) 837, 855 (1993)), וכי במקרה של ספק בזכאות המבוטח בנסיבות בהן לא הצליחה קרן הפנסיה להציג יותר מ"סברות והשערות שאין בהן את דיות ההוכחה להרמת הנטל של קשר סיבתי בין המחלה הקודמת" לאירוע הביטוחי, יפעל הספק לטובת המבוטח ( ע"ע ( ארצי) 760/06 קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ – אברמוב. פסקאות 8 – 9 וההפניות שם (16.4.2007)).
הנה כי כן, בעניין אבו נסאר נוצק תוכן למונח "מחלה שהחלה", תוך שהסוגיה מה הוא רף התסמינים הנדרש לצורך קביעת המועד שבו " המחלה החלה לתת את ביטויה במבוטח" נותרה פתוחה. על החלטות רופאי הקרן לצאת, לפיכך, מנקודת המוצא שהוכרעה בעניין אבו נסאר, תוך התייחסות מפורטת לכל מקרה לגופו לרבות לעניין סוג המחלה והיקף הידע הרפואי ביחס אליה, טיב ומידת דיוק ההערכה הרפואית באשר למועד תחילתה וכיוצא באלה. בענייננו, הדיונים בפני הוועדות הרפואיות קדמו לפסק הדין בעניין אבו נסאר ומשכך שיקולים מרכזיים אלה לא הוצגו בפני הוועדות ולא נדונו על ידן.
בהקשר למועד תחילת המחלה נעשה מעת לעת על ידי הצדדים השימוש במונח " קינון". מצאנו לנכון להדגיש, כי יש להבחין בין תכנים שונים של המונח " קינון" כפי שנעשה בהם שימוש על ידי הצדדים בטיעוניהם, המשתרעים על טווח רחב שבין מצב מולד לבין מחלה שטרם אובחנה. כפי שנפסק בעניין אבו נסאר, על מנת שנסווג מצב פיזיולוגי כ"מחלה שהחלה" על המחלה " לתת את ביטויה במבוטח". לפיכך, גם אם קיימים בגופו של מבוטח פגם מולד או פגם גנטי, או אפילו החלה להתפתח מחלה אשר עודנה חבויה, והפגם או המחלה טרם נתנו את ביטויים במבוטח, הם לא יסווגו כ"מחלה שהחלה". עם זאת, לא נדרש כתנאי להכרה ב"מחלה שהחלה" כי המחלה תאובחן טרם ההצטרפות לקרן הפנסיה. בנסיבותיו של עניין אבו נסאר לא נדרש בית הדין לשאלה מה הוא רף התסמינים הנדרש להכרה במחלה ככזו שהחלה לתת ביטויה במבוטח, אך בעצם הצגת השאלה על רף התסמינים גילה בית הדין דעתו כי אין די במחלה חבויה המקננת בגופו של מבוטח, מבלי שניתן לה ביטוי כלשהו, כדי להוות " מחלה שהחלה". בנסיבות אלה, על הממצאים הרפואיים של הגורם הרפואי המוסמך להצביע גם על עיתוי ואופן מתן הביטוי של המחלה במבוטח, תוך פירוט התסמינים מהם מוסקת המסקנה כי המחלה נתנה בו את ביטויה במועד הרלוונטי לבחינה.
יתר על כן, ההחלטות אינן מנומקות באופן מספק ואינן מאפשרות עריכת ביקורת שיפוטית, ולו מצומצמת, של ההליך בפני הוועדה הרפואית ( לעניין הביקורת השיפוטית ביחס לפעילות הוועדות הרפואיות של קרנות הפנסיה, הכוללת גם את קיום חובת ההנמקה, השוו: דב"ע ( ארצי) נו/6-2 מרויץ – מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי, פד"ע לב 418, 425 (1997)), ואף מקשות על גיבוש עמדה בסוגיות שהעלו הצדדים בערעור שיש להן היבט משפטי, ובהן, בין היתר, רף התסמינים הנדרש, היעדר תיעוד רפואי על תלונות שקדמו להצטרפות לקרן ומשמעות האזכור בדיעבד של מגבלות התנועה של המערער. בהקשר זה של הנמקת החלטות הוועדות הרפואיות בסוגית תקופת ההכשרה, ראוי לזכור את ההשלכות הדרמטיות של ההחלטות על חיי עמיתים ומשפחתם הקרובה, מקום בו נשללת זכאותם לקבלת פנסיית נכות בנסיבות בהן לא נפל דופי בהתנהלות העמיתים, אשר הסתמכו בתום לב על קיומו של ביטוח פנסיוני המכסה מצב של נכות, מבלי שתהיה להם ידיעה כי בגופם כבר מקננת " מחלה קיימת" כמשמעה בתקנון הקרן.
לנוכח כל אלה מצאנו, כמפורט בפתח הדיון, כי יש להחזיר את הדיון לוועדה הרפואית של הקרן, אשר תבחן מחדש (de novo) את השאלה האם אכן המחלה של המערער " החלה" לפני הצטרפותו לקרן, תוך שהמשיבה תנחה את הוועדה לצאת מנקודת המוצא שהוכרעה בעניין אבו נסאר ולנמק באופן מפורט את החלטתה בהתאם לאמות המידה שפורטו בפסק דיננו לעיל. בנסיבות העניין, תאפשר הוועדה למערער ולבאות כוחו להופיע ולטעון בפניה וככל שיחפצו בכך להגיש חוות דעת רפואית. מאליו יובן, כי אף למשיבה הזכות להגיש חוות דעת רפואית נגדית. בתוך 90 ימים מהיום ( בהתחשב בתקופת החגים) יגיש, לפיכך, המערער לקרן בקשה מתוקנת, אלא אם ימצא לנכון להודיע קודם לכן כי אין בכוונתו לעשות כן, ויצרף לה כל חומר שימצא לנכון, לרבות חוות דעת רפואיות. למען הסר ספק נדגיש, כי אין בפסק דיננו משום קביעה כלשהי בסוגיות השונות שהועלו בפנינו, הן בהיבט המהותי לעניין רף התסמינים הנדרש והן בהיבט הדיוני באשר להליכים הערעוריים על החלטות הוועדה הרפואית, וזכויות וטענות הצדדים שמורות במלואן.
סוף דבר – אנו מקבלים את הערעור במובן זה שאנו מבטלים את ההחלטה של הקרן לפיה נכות המערער, ככל שתוכר, נובעת ממחלה שהחלה טרם הצטרפותו של המערער לקרן. הגורמים המוסמכים בקרן יבחנו מחדש את עניינו של המערער בהתאם ובכפוף לקבוע בסעיף 14 של פסק דיננו לעיל. בנסיבות העניין אין צו להוצאות בערעור.

ניתן היום, כ"ו אלול תשע"ט ( 26 ספטמבר 2019) בהעדר הצדדים ו ישלח אליהם.

אילן איטח,
סגן נשיאה, אב"ד

לאה גליקסמן,
שופטת

רועי פוליאק,
שופט

גברת יעל רון,
נציגת ציבור (עובדים)

מר עצמון ליפשיץ,
נציג ציבור (מעסיקים)