הדפסה

בית הדין הארצי לעבודה בר"ע 67347-07-20

ניתנה ביום 29 אוקטובר 2020

י.ע
המבקש

-
המוסד לביטוח לאומי
המשיב

בשם המבקש – עו"ד אריק שלו ועו"ד יובל אור
בשם המשיב – עו"ד ורד ברקובי

החלטה

השופט מיכאל שפיצר

זהו גלגולו השביעי או השמיני של עניינו של המבקש שנדון בפני ועדות רפואיות ובבית הדין לאורך השנים. עתה לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי ירושלים (השופטת יפה שטיין; ב"ל 42682-07-19) אשר דחה את ערעור המבקש על החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 5.6.2019 (להלן – הוועדה). המבקש, נפגע בפעולת איבה ביום 27.05.2001, והוועדות לדורותיהן, עסקו בשאלת הקשר הסיבתי ונכותו של המבקש בגין מחלת הפיברומיאלגיה ממנה הוא סובל. ענייננו כאמור מתמקד בוועדה זו.

הרקע לבקשה

הוועדה התכנסה מכוח פסק דין (ב"ל 1902-08-17), לפיו:

"עניינו של המערער יוחזר אפוא לוועדה בהרכב אחר וחדש, אשר תשוב ותדון בקשר בין תסמונת הפיברומיאלגיה ובין אירוע האיבה. הוועדה תתייחס באופן מפורט לחוו"ד של פרופ' טישלר מיום 05.07.2009.
בין היתר הוועדה, תתייחס לעובדה שאין מחלוקת כי תסמיני מחלת הפיברומיאלגיה הופיעו כעבור כשנתיים מיום האירוע, אולם פרופ' טישלר קובע כי 'השתלשלות ומהלך מחלתו הנוכחית שהחלה עם PTSD והתפתחה בהמשך לפיברומיאלגיה תואמת את הספרות הרפואית המקובלת ואת המחקרים האחרונים'. הוועדה רשאית להתייחס לכל חוות דעת אחרת שהתקבלה בעניין זה לאורך השנים וכן להסתייע ביועץ נוסף במקרה הצורך.
ככל שהוועדה תבקש לקבוע כי המערער אינו סובל מ- PTSD עליה להבהיר במפורש ובשפה מובנת מה ההבדל בין תסמונת בתר חבלתית ובין הפרעה נפשית שהתפתחה 'בעקבות פיגוע'. ככל שקיים הבדל, הוועדה תסביר האם ייתכן קשר סיבתי בין התפתחות פיברומיאלגיה ובין הפרעה נפשית כאמור והאם קיים קשר כזה בעניינו של המערער. הוועדה תתייחס במקרה כזה גם לקביעות של ועדות קודמות אשר מצאו כמובן מאליו כי המערער סובל מ-PTSD. כמו כן הוועדה תתייחס במקרה כזה גם לכך שלכאורה מסמך ההכרה בפגיעה משנת 2001 כולל הכרה ב-PTSD.
המערער יוזמן לטעון בפני הוועדה". (להלן – פסק הדין המחזיר);

החלטת הוועדה

בעקבות פסק הדין המחזיר, התכנסה הוועדה ביום 5.6.2019, בדקה את המבקש, וערכה דיון בעניינו, כעולה מהפרוטוקול:

"הוועדה התכנסה מטעם פס"ד מיום 14/8/18. התבקשנו ע"י השופט להתייחס ל-2 נקודות ברורות: את הקש"ס ומידת הקש"ס בין PTSD לנכות מוכרת ופיברומיאלגיה כנכות מוסבת. וכן לראותן ולקבוע את גובה הנכות בגין הפיברומיאלגיה. הוועדה קראה בעיון את חוו"ד פרופ' טישלר וכמו כן את חוו"ד של ראומטולוג ד"ר פישל בני, שהתבקש לכתוב כיועץ את חוות דעתו העדכנית אותה הוא סיכם ביום 12/18. הוועדה כאמור גם בדקה הן במישור הנפשי והן במישור הגופני את המערער בישיבתה הקודמת מה-30/1/19. הוועדה הפסיקה את הדיון באותו יום וביקשה פסק זמן כדי לעיין בתיק הרפואי וכדי להתעדכן בספרות הרפואית בקשר האפשרי בין PTSD ופיברומיאלגיה. יש לציין שלמערער אין נכות בתחום האורתופדי מיום הפיגוע ואמנם בתחום הנפשי קיימת סוגיה האם האבחון של ההפרעה הנפשית היא תסמונת פוסט טראומטית או הפרעה הסתגלותית לאחר אירוע טראומטי (בשעתו נקבע 33 ב'). בבדיקה שנערכה לתובע לא נמצאו סימנים מובהקים של תסמונת PTSD. הוא הרבה להתלונן על כאבים במקומות שונים בגוף מבלי שהעלה באופן ספונטני תלונות שאופייניות לתסמונת. דיווח שהוא עובד במשרה מלאה ואף פעיל מבחינה חברתית. כמו כן לא נצפו הפרעות בהלך ותוכן החשיבה. התמצאות/תפיסה האפקט היה דיספורי ושיתוף הפעולה היה פורמאלי.

ממצאים בבדיקה: "כפי שנכתב בפס"דים בעבר ובחוו"ד של רופאים שונים הן ראומטולוגיים והן פסיכיאטריים יש חפיפה מסוימת בתסמינים של PTSD (או ההפרעה ההסתגלותית כתגובה לטראומה) לבין תסמונת הפיברומיאלגיה. הפיברומיאלגיה (דאבת) הינה תסמונת כאב שאיננה ניתנת למדידה אובייקטיבית ולסימנים קליניים. גם אמות המידה של פיברומיאלגיה לצורכי הערכה משתנות חדשות לבקרים. על כל פנים, הוועדה קראה ומקבלת את חוו"ד של ד"ר בני פישל שקבע שההחמרה הנוכחית של תסמונת הפיברומיאלגיה שמצא בבדיקה היא בשיעור 10% לפי 35(1)(ב) והוא אינו מסכים עם חוו"ד פרופ' טישלר שקבע נכות גבוהה מזו. יכול להיות שפער הזמנים גורם לפער בהערכה. הוועדה הנוכחית התרשמה מחוו"ד פרופ' טישלר והתלבטה בקביעת ההסתמכות הקלינית האם היא בחזקת סיבוך של PTSD".
הוועדה פועלת מכוח תקנה 9 לתקנות הנכים (ונפגעי פעולות האיבה, עמ' 332 אשר קובעת את המנגנון של קביעת גובה הנכות בנכות מוסבת כנכות מוסבת לנכות מוכרת). תקנה 9 קובעת כי כדי שנכות תוכר כמוסבת צריך להיות קשר בלתי אמצעי מפגיעה מוכרת אחרת. יחד עם זאת, תקנה 9ג' הוועדה הרפואית רשאית לקבוע ששיעור הקש"ס בין הפגימה החדשה למקורית שונה מן הקשר הסיבתי בין הראשונית לשירות הצבאי או במקרה זה לאירוע האיבה. לפיכך, הוועדה קובעת שהיא מכירה ברבע מהנכות הכוללת בגין פיברומיאלגיה כנכות מוסבת מהנכות הראשונית של PTSD.
הוועדה מתחשבת בפטוגנזה של PTSD ופטוגנזה של פיברומיאלגיה שהן רב-גוניות, רב תרבותיות ומרובות פנים בהתאם לאישיותו של התובע ותכונותיו הקונסטוציאליות. כמו כן מביאה הוועדה בחשבון כי ההתבטאות הקלינית הראשונה החלה מעל שנתיים מאירוע האיבה. לפיכך הוועדה קובעת כי נכותו בגין פיברומיאלגיה 2.5% לפי החלקיות של רבע מהסעיף הכולל 33(1)(ב) ברבעו. הנכות הכוללת של פיברומיאלגיה הינה 10% לפי 33(1)(ב), אולם חלק ממנה אשר מקורו בקשר בלתי אמצעי מה- PTSD הינו 25% בלבד.

על החלטה זו ערער המבקש לבית הדין האזורי.

פסק דינו של בית הדין האזורי

בית הדין קמא דחה את הערעור וקבע כי לא נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה אשר מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר. על בית הדין לדון בשאלה זו בלבד בבואו להכריע בערעורו של המבקש. בית הדין התייחס להערכה מוקדמת שהתקיימה בתיק, ולהמלצה שניתנה על ידי הגורם המעריך להחזיר את עניינו של המבקש לוועדה.
גם בית הדין עצמו המליץ למשיב לאמץ את המלצת הגורם המעריך, אולם משעמד המשיב בדעתו, ועל בית הדין היה להכריע בהליך, הגיע למסקנה שאין מקום לקבל את הערעור מהנימוקים שפירט.
בית הדין קבע שמעיון בפרוטוקול, עולה כי הוועדה שבה ודנה בקשר שבין תסמונת הפיברומיאלגיה לבין אירוע האיבה והתייחסה לחוות דעתו של פרופ' טישלר, ממנה עולה כי המבקש סובל מתסמונת הפיברומיאלגיה כתוצאה מאירוע האיבה. לאחר שקילת הדברים, הוועדה הסבירה, מדוע לדעתה, לאור הרבגוניות של המחלה, שהופיעה שנתיים לאחר האירוע, היא קובעת קשר סיבתי חלקי בין אירוע האיבה לבין הפיברומיאלגיה. הוועדה הבהירה שתחום הפיברומיאלגיה, כמו גם שאלת ה-PTSD, אינו מדע מדויק. בית הדין קבע כי הוועדה נימקה ככל יכולתה את קביעתה לעניין חלקיות הקשר הסיבתי, ושגם חוות דעתו של פרופ' טישלר מטעם המבקש מבוססת אף היא על הנחות והסתברויות.
באשר ל-PTSD, התבקשה הוועדה להסביר, ככל שתקבע שהמבקש אינו סובל מ- PTSD את נימוקיה לכך. אולם, משקבעה הוועדה כי המבקש סובל מ- PTSD, ואף קבעה לו נכות בעטייה, התייתר הצורך להמשך דיון בנושא זה.

מכאן הבקשה שלפני.

טענות המבקש

המבקש, שב על טענותיו, ומוסיף לטעון כי נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה. זאת, משום שהוועדה התעלמה מהוראות פסק הדין המחזיר ולא התייחסה באופן מנומק ומפורט לחוות הדעת של פרופ' טישלר.
וועדה זו , כקודמותיה, מתעלמות זו אחר זו מהוראות בית הדין וחרף המלצת המומחה שמונה מטעם הוועדה, "הגדילה" הוועדה לעשות כאשר הפחיתה את דרגת הנכות, תוך שהיא מבצעת "חשבון עובר ושב", כאשר נימוקיה לא נהירים, והרושם הוא כי מדובר במניפולציה שתכליתה להפחית את דרגת הנכות שקבע המומחה מטעמה. לדבריו, השתלשלות האירועים בבית הדין קמא והחלטותיו מוכיחים שמדובר בפגם משפטי ולא רפואי, כך ששגויה תוצאת פסק הדין.

טענות המשיב

בהחלטה מיום 27.8.2020, התבקש המשיב להגיב לבקשה.

המשיב בתגובתו טוען כי לא נפל פגם בהחלטת הוועדה, וזו מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר, והכל כפי שיפורט להלן:

הוועדה התייעצה עם מומחה ראומטולוג, ד"ר פישל, שבדק את המבקש וקבע כי ישנו קשר סיבתי בין מחלת הפיברומיאלגיה ממנה סובל לבין אירוע האיבה שהוכר, וזאת בשיעור של 10% לפי סעיף 35(1)(ב) לרשימת הליקויים. ד"ר פישל התייחס לחוות דעתו של פרופ' טישלר והסכים עימו לעניין קיום הקשר הסיבתי, אך לא לרמת החומרה במצבו של המבקש.

הוועדה התייחסה לחוות דעתו של פרופ' טישלר ולמעשה הסכימה גם איתו וגם עם קביעת ד"ר פישל בנוגע לקיומו של קשר סיבתי, כאשר המחלוקת היא ביחס לרמת הקשר הסיבתי ושיעור הנכות שיש לקבוע.

הוועדה הסבירה כי האבחנות שניתנו בעניינו של המבקש אינן בגדר מדע מדויק, כשעל פי ממצאיה לא נמצאו סימנים מובהקים של תסמונת PTSD. עם זאת, הוועדה לא שללה שהוא סובל מתסמונת זו או לפחות מהפרעה הסתגלותית כתגובה לטראומה. באשר למחלת הפיברומיאלגיה, הוועדה הסבירה כי מדובר בתסמונת כאב שאיננה ניתנת למדידה אובייקטיבית ואין לה לסימנים קליניים.

הוועדה העדיפה לקבל את חוות דעתו העדכנית של ד"ר פישל שבדק אותו ביום 25.12.2018 על פני חוות דעתו של פרופ' טישלר משנת 2009, אשר קבע את חומרת מצבו של המבקש על בסיס הטיפול התרופתי וטיפול רפואה משלימה שקיבל באותה תקופה. זאת, משום שהממצאים הקליניים מתאימים למסקנה שבחוות דעתו של ד"ר פישל, לפיו מצבו של המבקש מתאים לרמת השפעה קלה בלבד.

הוועדה הפעילה את סמכותה המקצועית, לפי הוראות סעיף 9(ג) לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות, התש"ל-1969), וקבעה כי הקשר הסיבתי בין תסמונת הפיברומיאלגיה לבין אירוע האיבה שונה מהקשר הסיבתי בין תסמונת ה-PTSD לבין אירוע האיבה, ולכן הכירה ב-25% בלבד מהנכות הכוללת כנכות מוסבת מהנכות בגין ה- PTSD. מדובר בקביעה רפואית מובהקת שאין להתערב בה.

דיון והכרעה

לאחר עיון האזורי בכלל החומר שבתיק, מצאתי כי יש לדחות את הבקשה.

הלכה פסוקה היא כי משמוחזר עניינו של מבוטח על ידי בית הדין לוועדה הרפואית בפסק דין עם הוראות, על הוועדה להתייחס אך ורק להוראות שניתנו לה בפסק הדין ולקיימן (נא/29-01 פרנקל – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160).

התמונה המצטיירת היא, שצדק בית הדין בקביעתו ובנימוקיו עת דחה את ערעור המבקש. הוועדה מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר והסבירה את דעתה ביחס למקרה המבקש, תוך שהיא מציינת את הקושי העומד בפניה בבואה לאבחן את מצבו הרפואי, ואשר יש בו כדי להשליך, בין היתר, על קביעתה באשר לשאלת הקשר הסיבתי ושיעור הנכות. אני סבור שבמחלה כמו פיברומיאלגיה, שהוועדה קובעת שמדובר בתסמונת כאב שאיננה ניתנת למדידה אובייקטיבית ואין לה לסימנים קליניים, יש לתת משקל רב למומחיות הרפואית והניסיון המצטבר של חבריה.

הוא הדין באשר להעדפת הוועדה את חוות דעתו של ד"ר פישל על פני חוות דעתו של פרופ' טישלר. במצב דברים אלה, מדובר בקביעה רפואית מנומקת, המבוססת על שיקול דעתה המקצועי של הוועדה, שאין בית הדין מוסמך
להתערב בה (ראו עב"ל 10014/98 הוד – המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 213, 1999).

סוף דבר – לא מצאתי טעות כלשהי בפסק הדין של בית הדין קמא, ועל כן הבקשה נדחית. בנסיבות העניין – אין צו להוצאות.

ניתנה היום, י"א חשוון תשפ"א (29 אוקטובר 2020) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם .