הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה תל אביב ב"ל 59433-11-17

לפני:
כב' השופטת שרה מאירי-אב"ד
נציג ציבור (מעסיקים) מר יוסף רובינשטיין

התובע:
יעקב מימון
ע"י ב"כ: עו"ד חן אשואל

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד אירית רייכנברג

החלטה

בפנינו בקשת הנתבע מ- 5.4.20 (ושוב ב- 21.4.20) להפניית שאלות הבהרה למומחה כדלקמן:

בחוות דעתך ציטטת את מאמרו של WAI משנת 2010. ציינת כי רוב המאמרים ברמה גבוהה, אשר נתחו המחברים, דיווחו על קשר בלתי משמעותי בין הרמת משא בעבודה לליקוים בעמוד השדרה.
האם תסכים כי מאמר מ-2010: Wai E. K. et. al., The Spine Journal, 10:554-566, systematic review, כולל 35 פרסומים, מהם תשעה ברמה הגבוהה ביותר, אחר סקירת 2,766 מראי מקום? החוקרים ביקרו את הנתונים בסיוע ניתוח אפידמיולוגי לפי הקריטריונים של Bradford Hill.
בין תשע העבודות שנחשבו ברמה הגבוהה ביותר, ארבע הצביעו על קשר משמעותי בין הרמות משא וכאבי גב, ו-חמש לא הצביעו על קשר משמעותי. המחברים סיכמו כי ישנה עדות ברמה בינונית לקשר בין סוגי הרמה ספציפיים וכאבי גב, זאת בעיקר במשקלים גדולים יותר, 25 ק"ג ויותר.
עם זאת, מסכמים המחברים את המאמר, וקובעים כי לא נראה ככלל שהרמות בעבודה מהוות גורם בלתי תלוי לגרימת כאבי גב באוכלוסייה שנסקרה ולגבי קשר הגרימה נרשם: "…There is currently little evidence to support this hypothesis…"?

האם תסכים כי במאמרו של WAI בעמוד 558 נרשם כי חמישה אחוזים של המאמרים שנסקרו מצביעים על כך כי הרמות קבועות מונעות כאבי גב?

האם תסכים כי מאמר זה מתייחס לכאבים בגב ולא לנזקים פטופיזיולוגים בגב?
האם תסכים כי מאמר מספר אחד בחוות דעתך, עליו התבססת בקביעת גורם מכני למחלת דיסקים בעמוד השדרה, מדגיש בעמוד 1267, ציטוט (תרגום חופשי מאנגלית) אם להתבסס על העדות הזמינה... נוון הדיסק הבין חוליתי יוגדר כתלוי בגיל, בנוון תאי מולקולרי, הנגרם ממבנה גנטי, המואץ על ידי גורמי תזונה וגורמים מכנים בנוסף לגורמים טוקסיים והשפעות מטבוליות?

האם תסכים כי מאמר מספר אחד לחוות דעתך איננו עומד בסתירה ואף תומך במסקנות מאמרו של WAI ומאמרים אחרים מפורסמים, המדגישים את המרכיב הגנטי כדומיננטי ביותר בהתפתחות המחלה הדיסקאלית?

כיצד חישבת את השפעת הגורמים תורשתיים, גילו של החולה מחלות הרקע וההרגלים שלו לתחלואה הגבית?

במאמר מספר שלוש לחוות דעתך הדן בהשפעת רמות פעילות גופנית על כאבי גב תחתון ומבוסס על שאלונים המופנים לקבוצת הנבדקים, ולא על בדיקתם ו/או ביצוע הדמיות, הנדרשות לאבחון מחלה ניוונית בגב, ולא ניתן להשתמש במאמר זה כבסיס לקביעה מקצועית לעניין קשר סיבתי רפואי בין רמות פעילות גופנית למחלה ניוונית בגב?

האם על בסיס פרסומים מדעים ומקצועיים יותר, המדברים על קשר בין הרמות משא כבד להתפתחות ו/או החמרה של כאבי גב לצד שינוי ניווני בע"ש, הנך סבור כי משקלו של מאמר מספר שלוש בחוות דעתך, גובר בשקלול מכלול הנתונים המסוכמים על מאמרים אחד ושניים לחוות דעתך?

האם תסכים כי בהתאם למסמכים רפואיים בתיקו, סובל התובע מתסמונת מטבולית, COPD, משקל עודף עם BMI 36.7 ועישן לפחות עד לשנת 2015?

מה היא לדעתך השפעת מחלות הרקע של התובע, משקלו העודף והעישון על התחלואה הדיסקלית ו/או על כאבי הגב?

האם תסכים כי תוצאת בדיקת CT ע"ש מותני של התובע מ- 5.7.2010 איננה חורגת מהמקובל בחתך האוכלוסיה, בגילו של התובע, וזאת בהתאם לפרסומים רפואיים מדעים ורבים?

בהתאם להחלטה מ- 6.4.20 (ומ- 21.4.20) הגיש הנתבע (ביום 23.4.20) נימוקיו לבקשתו:
לשאלה 1 – המומחה מתייחס למאמר רפואי, אך מפרש אותו באופן שונה מהפרשנות הסבירה והמתבקשת ולכך , מתבקש להתייחס.
לשאלה 2 – משהמומחה מוציא ציטוטים מהמאמר ודברים מהקשרם.
לשאלה 3 – המאמר הנ"ל , שאין מוטל ספק ברמתו המקצועית , דן בכאבי גב, ולא בנזקים לגב, משהמומחה חוזר ועושה שימוש לא מדוייק ומניפולטיבי במאמר, מכאן החיוניות בשאלה.
לשאלה 4 – חשיבות בהפניית הציטוט שבשאלה, מאחר וכך מקבלים דברי המומחה היבט שונה.
לשאלה 5 – המומחה אינו מדייק ומנסה להביא להטיית המסקנות העולות מהמאמר, כשהשאלה מפנה לקבלת פרשנות השונה מזו אליה כיוון מחבר המאמר.
לשאלה 6 – ע"מ לקבל מהמומחה הנמקות, כיצד הגיע לקביעותיו ולמסקנותיו.
לשאלות 7-8 – מאמר מס' 3 אינו דן במחקרים ותוצאותיהם אלא מבוסס על שאלונים שמילאו עובדים, בלי שנבדקו כמקובל, ולפיכך, לא ניתן להתבסס עליו בהסקת מסקנות רפואיות.
לשאלות 9-10 – לא התייחס לנתונים שונים אצל התובע שעשויים להשפיע על מחלתו של התובע.
לשאלה 11 – עפ"י המאמר ניתן לאבחן שינויים ניווניים בגילאים מסויימים בחלק מהאוכלוסיה, ללא קשר לסוג העבודה בה עסקו.
המומחה מתבקש להבהיר מה המשמעות של נתון זה לעניין מחלת התובע והשפעת העבודה עליה.

התובע בתגובתו מ- 10.6.20 עתר לדחיית הבקשה, משחווה"ד ברורה וחד משמעית, וכאן לא נדרשת הבהרה נוספת; המומחה קבע חד משמעית קש"ס בין אופי עבודתו לפגיעתו בגב. השאלות רק יסרבלו ההליך ואין בהן השלמת או הבהרה חווה"ד [בר"ע (ארצי) 19575-03-11 בן חמו נ' המל"ל, 2.6.11).
באשר לשאלות 1-3 – מיותרת משהמומחה כתב בחווה"ד כי מסקנת המאמר (עמ' 3) היא "לא סביר שהרמת משאות בעבודה גורמת לליקוי בע"ש ", קרי אינו חולק על טענת הנתבע.
אמנם 5 מאמרים לא הצביעו על קשר משמעותי, אולם גם 4 נותרים (אשר גם הם ברמה הגבוהה ביותר) כן תומכים בקש"ס. לכן, המחקרים השוללים קש"ס, "ומהווים אסכולה מחמיר(ה) בשאלה זו אינה רלוונטית, שכן די בכך שישנם מאמרים המהווים אסכולה מיטיבה, ע"מ לפסוק על פיהם".
יתרה מכך, המומחה אינו מפרשן את המאמר, לא התבסס עליו, אלא מזכירו כמאמר "שלילי"; לעומת זאת, בחר להסתמך על מאמרים עדכניים יותר, דבר המצוי בשיקול דעתו וסמכותו.
באשר לשאלות 4-5 – הנתבע אינו מחדש דבר ואין בשאלות להבהרת חווה"ד, שהרי המומחה מסכים עם כל האמור וכותב כי "הגורמים העיקריים לשינויים הניווניים בעמוד השדרה הינם גורמים ביולוגיים, הקשורים לגיל ולתורשה, וכן גורמים מטבוליים, מחלות, זיהומיים וכו'... (עמ' 3 לחוות הדעת)".
השאלות מיותרות. השפעת גורמים מסויימים על התפתחות הליקויים בע"ש אינה מאיינת האפשרות שגם לתנאי העבודה השפעה משמעותית (עפ"י ההלכה, בשיעור 20%). הנתבע טען שוב כי המומחה אינו מדייק במסקנות המאמר; המומחה התייחס למאמר בדיוק באותו אופן שהנתבע וקובע שלגורמים אלה השפעה ניכרת.
לשאלה 6 – התובע מתנגד, הנתבע מעלה טענות ביחס לגורמי סיכון שונים ללא כל תימוכין לכך מהתיק הרפואי. בעובדות לא נכתבו "הרגלי התובע".
כבר נקבע כי אין לדרוש מהמומחה לבצע חישוב מדוייק של מידת התרומה של גורם, ודי בקביעתו כי מדובר בהשפעה משמעותית או ההיפך. לרוב דווקא הנתבע טוען כי אין לבצע חישוב מדוייק במקרים בהם המומחה שולל קש"ס / השפעה משמעותיות.
מלבד זאת, המומחה פרט הרקע הרפואי, תלונותיו ואבחנותיו הרפואיות (עמ' 2) וציין השפעת הגורמים הביולוגים והרפואיים שיכולים להשפיע על הפגיעה בגבו (טעות לתובע בהנמקותיו; ראה עמ' 2, סעיף 5, שורה 3) ואעפ"כ ראה לנכון לייחס לאופי העבודה תרומה משמעותית להתפתחות הפגיעה בגבו, ועפ"י שיקול דעתו הרפואי.
לשאלות 7-8 – התובע מתנגד, שכן המומחה רשאי להסתמך על מאמר (מאמר 3) עפ"י שיקול דעתו המקצועי. המאמר נכתב לאחר ביצוע מחקר מקיף ופורסם בספרות רפואית מקובלת, ועומד בכל הקריטריונים שנקבעו בפסיקה ביחס לקיומה של אסכולה רפואית מבוססת.
המומחה בוחר להסתמך על מאמר זה, משום שהוא העדכני ביותר, ואין לאפשר לנתבע להטיל דופי בשק"ד המקצועי של המומחה.
הנתבע אינו מנמק "הטלת הספק" בקביעת המומחה. המומחה מזכיר את מאמר 3 כקובע קש"ס, אך יחד עם זאת הוא קובע שישנן גם סקירות נוספות ועדכניות הקובעות קש"ס שכזה.
לשאלות 9-10 – בניגוד לטענת הנתבע, המומחה דווקא התייחס למחלות הרקע, כלומר, השיב על השאלות האלה, שאלות מיותרות ויש לפוסלן.
יוער כי ביחס לעודף המשקל, בתקופה הרלוונטית לתביעה, התובע לא סבל מכך כפי שניתן לראות הן בתיק הרפואי והן בעדותו בביה"ד (עמ' 7 שורה 24).
מעבר לכך, הנתבע לא הפנה למסמכים רפואיים ספציפיים התומכים בטענותיו ודי בכך לדחות את השאלות.
לשאלה 11 – השאלה המתמקדת בבדיקת CT מ- 2010 ומתעלמת מבדיקות הדמיה רבות נוספות שביצע התובע לאורך השנים ולכן, עלולה להטעות המומחה ואינה משקפת התמונה המלאה (התובע מפנה לבדיקות CT מ- 2014, 2017 ומ- 1998).

התובע עתר לדחיית הבקשה ולהורות על הגשת סיכומי הצדדים.

נתאפשר לנתבע להגיש תשובתו, ומשחדל מכך והובא בפנינו – ניתנת עתה הכרעתנו.
ההכרעה

א. המומחה מוּנה לאחר שנשמעה עדות התובע, עפ"י רשימת עובדות מוסכמת שהגישו הצדדים.
ממילא, אין בפני המומחה (או בפנינו) עובדה אחרת כלשהי.
עוד ראוי לומר כי הנמקת הנתבע לשאלותיו "חסרה", ומנגד, התובע נימק בבהירות עניינית ובמפורט את התנגדותו לבקשה.

ב. המומחה מציין רישומים שונים לענייננו, מתיקו הרפואי של התובע (רישומים החל מ- 1998) ותוך התייחסות לגילו של התובע (יליד 1956), ומחלות הרקע השונות מהן הוא סובל (אסטמה, י.ל.ד., השמנת יתר מורבידית, עישון שנים רבות ).
כן התייחס לעבודת התובע, כתיאורה בעובדות, מ- 19 78 ו עד 2001.
כך ציין המומחה רישום בדבר תלונות על כאבי גב תחתון מ- 1998, כי נעשו מספר בדיקות הדמיה שהדגימו שינויים ניווניים מפושטים בין חוליות עש"מ, כבר החל מ- 1998, ש"נראה כי החמירו בהדרגה משך השנים (בדיקות חוזרות 2010, 2017)".

לאחר כל אלה השיב המומחה לשאלות ביה"ד, עפ"י סדרן, ובפירוט.
המומחה נסמך ומפרט הנתונים מ- 3 מאמרים שציין (מאמר 1 – מ- 2008; מאמר 2 – מ- 2010; מאמר 3 – מאפריל 2017).
עוד ציין כי מאמר 2 הוא: "עבודה מטה-אנליזה" כשמסקנת הסקירה היא שרוב המאמרים ברמה גבוהה, והמסקנה הסופית היא העדר קש"ס.
ביחס למאמר 3 ציין כי הוא מחקר עדכני (בלא ש"הוגדרו פרמטרים מדוייקים" ל-2 הקטגוריות שנסקרו: "משקל כבד"; "עבודה מאומצת במיוחד") , כשנמצא שיעור עליה מתון בתלונות הכאב לעומס הפיזי, ולפי הסקירות העדכניות "קיימת סבירות מסויימת" לקשר בין "הרמת משא כבד או עבודות פיזיות קשות הנעשות במנחי גוף לא נוחים" להתפתחות כאבי גב תחתון.
בהתאם, העריך המומחה קש"ס בין תנאי העבודה בתקופה הראשונה, לכאבי הגב , בסבירות של מעל 50%, כמיקרוטראומה, כ שהשפעת העבודה עולה להערכתו על 20%.

ג. בהתאם, נדרש לטעמנו מענה המומחה, קודם כל לשאלה בדבר "העדפת" מאמר 3, עפ"נ מאמר 2, וההסתמכות עליו במסקנתו, ודאי כך, בהנתן כי עפ"י תשובתו "לא הוגדרו פרמטרים מדוייקים לשתי הקטגוריות", כשעסקינן (כאמור בחווה"ד) ב"סביר ות מסויימת" וב"עבודות פיזיות קשות הנעשות במנחי גוף לא נוחים" ובהנתן כי בעובדות לא נקבע כעובדה כי עבודת הסבלות נעשתה "במנחי גוף לא נוחים" , מחד וכשהמשקל שבעובדות ברור, וכשלא מצאנו "הערכה" -התיחסות בחווה"ד לפרקי הזמן של הנסיעות במהלך יום העבודה , ובהנתן כי עבד מדי יום 10-13 שעות, וכי מביתו למיקום האספקה – נדרש לשעתיים לכל כיוון, ולכך כי סיפק הבשר "ברחבי הארץ" 3 ימים ביצע 2 קווי חלוקה; וב- 3-4 ימים (כך הוסכם, הגם שנתמה: שהרי עסקינן בבשר כשר ו"קשה" להניח כי הובל ונמכר בשבת) הנותרים, נסע לבאר שבע לחלוקה נוספת, ופעם בשבוע נסע לאשדוד וממנה סיפק לאילת או לקרית שמונה; וכשאין לדעת: משקל הקרטונים הקפואים / האם העמיס ופרק 4 משטחים ביד / בסיוע מלגזה / מלגזת יד?!

הגם שאין בפנינו כאמור עובדות מוסכמות, ברי כי מד ובר בפרקי זמן לא " זניחים" בהם נהג במשאית – עו בדה ש"שיעורה" לא נקבע, אך ראויה התייחסות המומחה אליה, ודאי לאור הסתמכותו על מאמר 3 ותנאיו. ממילא , אין בפנינו משך זמן נשיאת המשקל האמור ב" מרבק" או בחנות, ופרק הזמן בין נשיא ה כאמור בחנות אחת , לשניה.

ג. ובאשר לשאלות בבקשה:

לשאלה 1 – אין בה להוסיף , שהרי המומחה מציין בחווה"ד כי המסקנה הס ופית של מאמר 2 שוללת קש"ס בין הרמת משאות לתלונה על כאבי גב . לכך נוסיף כי אין בציון מספרי המחקרים ותוצאתם כדי הוכחת "אסכולה", כנ טען בתגובה – ולא הוּכחה בפנינו "אסכולה מחמירה", או "אסכולה מיטיבה".

לשאלות 2-3 – משעסקינן ב"הערכות" (הן בחווה"ד והן בשקלול במאמרים שנסקרו בחווה"ד), ראוי כי המומחה ישיב עניינית לכך, ואף למשמעות אם יש לכך על הערכתו במסקנתו.

לשאלות 4-5 – לא התרשמנו כי המומחה נסמך על מאמר 1 בחווה"ד, כך אף לא במסקנותיו.
מעבר לטענות שבהנמקה (שניסוחן אינו ראוי), משמבקשות הן לברר נתון עובדתי -רפואי, לא מצאנו לדחותן.
כך גם משחווה"ד מפנה אל 3 מאמרים ונסמכת אך על אחד מהם, ראוי כי המסקנות הרפואיות ב- 2 מה- 3 שציין המומחה, תהיינה ברורות אף בפנינו.

לשאלה 6 – זו אינה מבקשת "חישוב מדוייק" להשפעת הגורמים שאינם עבודה.
יתר על כן, המומחה עצמו מציין ב"פרשת המקרה" את הגורמים התורשתיים ו"ההרגלים" (בלא שנקבעו בעובדות), ואך ברי כי כך, מהמס מכים הרפואיים, כמו גם העובדה כי התובע עישן שנים רבות – שהרי התובע אינו טוען בהקשר האמור כנגד המומחה.... כך אף באשר לגיל שנקבע כעובדה ברישא החלטת המינוי.
[ונבהיר: אחת היא לנו, בהקשר זה , אם הנתבע מתנגד בהליכים אחרים, בהם נשלל קש"ס – לשאלה בנדון].
בענייננו, דווקא משלא צויינו בעובדות כל הגורמים וההרגלים הנזכרים (למעט כמובן גילו של התובע) ואלה (ובדין כך) צויינו ע"י כבוד המומחה גם בעת הדיון בטרם מסקנותיו – ראוי כי יתייחס להשפעתם ויסביר וינמק קביעותיו גם לאו ר הנזכר במאמרים 1-2 ולאור קביעתנו בשאלה 1 – מהי מידת השפעת העבודה בתקופה הראשונה מול הגורמים האחרים שצויינו, לליקוי שנקבע בגבו של התובע. כבוד המומחה מתבקש לנמק תשובתו.

לשאלות 7-8 – השאל ות לגיטימי ות ומשראוי לברר עם המומחה, האמנם עסקינן במאמר שאינו מתבסס על מחקר רפואי, אלא אך על תשובות של קבוצה שנבדקה, ואם אכן כך, האם ראוי על בסיסו לבסס את המסקנה, אך משום שעסקינן "במאמר עדכני" (ודאי לאור הבהרתו בטרם ובמאמרים, בדבר מחקרים / מטודולוגיה מדעית/ מחקרית טובה, וכיוצ"ב) מול מחקרים מטודולוגיים טובים.
הנתבע אינו חולק בשאלה על כי עסקינן במאמר עדכני; חולק הוא על "משקלו" מול מאמרים עפ"י מחקרים מטו דולוגיים מדעיים /מקצועיים טובים.

לשאלות 9-10 – המומחה ציין את מחלות הרקע והעישון – ונדרש למשקלם , מול העבודה כעובדותיה, בתקופה הראשונה בשאלה קודמת (6) בהחלטתנו.
ממילא, אין צורך בהצגתן.

לשאלה 11 – מדובר בהפנייה לבדיקת הדמייה מ- 2010, כשראוי כי המומחה יגיב , האמנם א ינה חריגה היא לאדם בגילו, מחד ומאידך, יופנה המומחה גם לממצא בבדיקת הדמיה מ- 1998, באותה השאלה, ובעיקר למשמעות הממצא בשים לב למכלול העובדות והנתונים שבפניו.

אין משמעות לענייננו להדמיות שמזכיר התובע מ- 2014 או 2017, המצביעות על חומרה במצב עש"מ – שהרי איננו עוסקים בכך (וכשאין בפנינו בקשה).

ד. הנה כי כן תועברנה למומחה השאלות שנקבעו לעיל.

ניתנה היום, כ"ז תמוז תש"פ, (19 יולי 2020), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.

נ.מ. מר יוסף רובינשטיין

שרה מאירי, שופטת-אב"ד

נחתם ע"י נ.צ. ביום 19.7.20.
קלדנית: רחל רוזה+ מירי ק. +