הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה תל אביב ב"ל 48932-07-15

01 אוקטובר 2020
לפני:
סגנית הנשיאה, השופטת רוית צדיק

התובעת
אירית אלטבוים
ע"י ב"כ: עו"ד עובד כהן

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד לירון דגון

החלטה
כבוד המומחה ד"ר רפאל קטן, מתבקש להשיב על שאלות ההבהרה הבאות:

נא פרט מהו החומר הרפואי אשר הועבר לעיונך לצורכי חוות הדעת?

נא הבהר האם במסגרת החומר שהועבר לעיונך, עמדה בפניך גם חוות דעת רפואית או תעסוקתית כלשהי, במידה וכן – נא פרט מועדה ומי חתום עליה.

האם נכון בנזן מוכר כחומר קרצינוגני? ככל שתשובתך חיובית אנא הבהר מה המשמעות של חשיפה לחומר קרצינוגני בהיקף החשיפה של התובעת לחומר זה לאור העובדות

4. א. האם נכון כי בנזן מוכר כחומר מסרטן ודאי?
ב. האם נכון כי בנזן עלול לגרום למחלת ה-CLL?

האם במועד מתן חוות דעתך מיום 4.8.20, היה לך מידע לעניין רמת הזיהום של הבנזן התעשייתי בטוטלאון בתקופת עבודתה של התובעת?

האם נכון כי התובעת נחשפה לרמה משמעותית של בנזן או זיהום בנזן?

האם נכון, כי תשובתך בסעיף 2 לחוות דעתך, המתייחסת לעמדת ה- IARC הינה שגויה ונסמכת על עמדת IARC לא עדכנית ו/או ישנה עו הקודמת לשנת 2012? במידה ולא – נא הפנה במפורט מאיזה מקור הציטוט, שמו של הגורם המצוטט, וכן ציין במפורש מאיזו שנת פרסום אוזכר ה- IARC באותו טקסטבוק.

האם נכון כי בעמדת IARC משנת 2018 דווקא נמצא, כי מתקיים קשר חיובי בין חשיפה לבנזן לגרימת מחלת CLL והדבר נסמך על ממצאי מחקר אשר מצאו קשר סיבתי בין בנזן ל- CLL?
"IARC monographs on benzene volume 120, Lyon France 2018
Evaluation and Rationale
6.1 Cancer in Humans
There is sufficient evidence in humans for the carcinogenicity of benzene. Benzene causes acute myeloid leukaemia in adults. Positive associations have been observed for non- Hodgkin lymphoma, chronic lymphoid leukaemia, multiple myeloma, chronic myeloid leukaemia, acute myeloid leukemia in c hildren, and cancer of the lung".
האם לאור עמדת ה IARC המצ"ב , יש שינוי במסקנתך הסופית ביחס לתובעת ולקשר הסיבתי בין החומרים אליהם נחשפה בעבודתה לבין מחלתה?

א. האם נכון כי מחקרית נמצא, כי אין סף תחתון לחשיפה לבנזן כדי לגרום למחלת
CLL?
ב. האם נכון כי מחקרית נמצא, כי אין סף תחתון לחשיפה לבנזק כדי לגרום למחלת CLL בהקשר לחשיפה מצטברת?

ראה לעניין זה המאמרים הבאים –
" Smith MT. Advances in understanding benzene health effects and susceptibility. Annual Review of Public Health, 2010, 31: 133-148. Impact factor: 12.97, Cited by 222 articles, 55 Pubmed central articles.
In the Abstract:
"Benzene affects the blood forming system at low levels of occupational exposure, and there is no evidence of a threshold. There is probably no safe level of exposure to benzene and all exposures constitutes some risks in a linear, if not supralinear , and additive fashion" . In the review:
Furthermore, no evidence was found of a threshold cumulative exposure below which there was no risk".
the Glass et al study shows effects at 1-2ppm in air and no sign of a threshold".
"Thus, the literature shows that benzene affects the blood-forming system at low level of occupational exposure, at or below Ippm, and there is no evidence of a threshold".

Several epidemiological studies, including the above studies by Glass et al have reported an association between benzene exposure and CLL.
CLL is now classified as a form of NHL along with multiple myeloma because they are now considered sub classifications of mature Bcell neoplasm".
Peter F. Infante. 2006. The Past Suppression of Industry Knowledge of the Toxicity of Benzene to Humans and Potential Bias in Future Benzene Research. International Journal of Occu ational and Environmental Health, 12, ( 3), pp. 268-272 Impact Factor: 1.37, Cited by 10 articles.
Glass D.C et al. Leukemia Risk Associated With Low-Level Benzene Exposure. Epidemiology 2003;14: 569-577.
Cited by 261 articles, 36 PubMed Central articles, Current Impact Factor: 4.991
"We found a positive association of benzene exposure with both acute nonlymphocytic leukemia and chronic lymphocytic leukemia". "In summary, these data demonstrate a strong association between benzene exposure and the risk of acute and chronic leukemia." "The excess risk of leukemia was associated with lower cumulative exposure and lower exposure intensity than have been observed in other studies. We found no evidence of a threshold cumulative exposure below which there is no risk".

האם נכון, כי בפרסום רשמי של המחקר שלהלן הקשור חשיפה לבנזן לעניין סרטן לימפוציטי, כמו זה בו עסקינן במקרה דנן נמצא כי בחשיפה מועטה לבנזן קיים קשר ברור של גרימה למחלה –
" Our data demonstrate a strong association between leukemia and modest benzene exposure. The choice of cut-point and reference group has a marked effect on the ORS, but does not change the overall conclusions."
The health watch case-control study of leukemia and benzene: the story so far. Glass DC, Gray CN, Jolley DJ, Gibbons C, Sim MR. Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Alfred Hospital, Melbourne, Victoria 3004, Australia. deborah.glass@med.monash.edu.au".

האם התובעת לוקה בסרטן לימפוציטי?

האם יש במאמר המוזכר כדי לשנות מחוות דעתך?

האם נכון, כי קיימים מחקרים חדישים המצביעים על קשר גרימה שבין טולואן למחלת ה-CLL?
" Olufemi J, Adegoke A, Blair A, Ou Shu X, Sanderson M, Jin F, Dosemeci M, Addy C, Zheng W. Occupational history and exposure and the risk of adult leukemia in Shangai. Ann Epidemiol. 2003 Aug;
Cited by 36 articles, 3 PubMed Central articles, 2003 RG Journal impact 1.61

Conclusions: Adult leukemia risk may be associated with working in the chemical industry, and exposure to benzene, synthetic fiber dust, radioactive materials, and toluene in the study population".
Costantini, A.S., Benvenuti A, Vineis P., Kriebel D., Turnino FR., Ramazzotti V. , Rodella S. , Stagnaro E, Crosignani P. , Amadori D. , Mirabelli D. , Sommani L., Belletti l. , Troschel L., Romeo L. , Miceli G., Tozzi C.A., Mendico 1., Maltoni S.A., and Miligi L Risk of Leukemia and Multiple Myeloma Associated With Exposure to Benzene andOther Organic Solvents:Evidence From the Italian Multicenter Case—Control Study. American Journal of Industrial Medicine. 2008. 51:803-811.
Cited by 32 articles, 13 PubMed Central articles, 2008 RG Journal impact 1.47

Our results support the association between benzene, xylene, and toluene and chronic lymphatic leukemia"
Miligi L., Costantini A.S., Benvenuti A, Kriebel D. , Bolejack V.,Tumino FR., Ramazzotti V., Rodella S., Stagnaro E, Crosignani P.,Amadori De, Mirabelli D. , Sommani L., Beltetti 1., Troschel L.,Romeo L. , Miceli G., Tozzi G.A., Mendico l. and Vineis P.
Occupational Exposure to Solvents and the Risk of Lymphomas.
Epidemiology 2006. 17: 552-561.
Cited by 89 articles, 19 PubMed Central articles, Impact factor of 35

Cases of CLL were grouped in the "small lymphocytic consistent with CLL" category". " Data Analysis
Odds ratios (ORS) and the corresponding 95% confidence intervals (CIS) were calculated separately for NHL (combined with CLL) and HD".

An increased risk for small lymphocytic NHL was also suggested among subjects exposed to benzene (1.6; 0.9 —3.1), xylene (1.9; 0.9 —3.8),toluene (2.0; 1.0—4.0), and dichloromethane (3.2; 1.0 —10.1)."
The present study found that, along with the known carcinogen benzene, 2 related aromatic solvents (toluene and xylene) also were associated with NHL".

' Our results suggest increased risks for diffuse large cell and small lymphocytic NHL subtypes among subjects exposed to aromatic and chlorinated hydrocarbons".
4. Cocco P, t'Mannetje A, Fadda D, Melis M, Becker N, de Sanjose S, Foretova L, Mareckova J, Staines A, Kleefeld S, Maynadie M, Nieters A, Brennan P, Boffetta P. Occupational exposure to solvents, and risk of lymphoma subtypes: results from the Epilymph case-control study. Qgcup-Eny.i1.Qn-Meg. 2010
Cited by 82 articles, 24 PubMed Central articles, 2010 Impact Factor : 3.494
Abstract: "Exposure to benzene accounted, at least partially, for the association observed with CLL risk"
"Conclusion. This analysis of a large European dataset confirms a role of occupational exposure to solvents in the aetiology of B-NHL, and particularly, CLL."
"Occupational exposure to solvents, and particularly to benzene and technical solvents, appears to have a role in the aetiology of mature B-cell lymphomas, and particularly, chronic lymphocytic leukaemia."
Results: "A significant increasing trend in CLL risk was observed by confidence in exposure to organic solvents (13<0.02), BTX (p<0.02), benzene (p<0.03) and other solvents (p<0.01 )."
Discussion: "Our results support the hypothesis that occupational exposure to solvents may contribute to lymphomagenesis. The association appears to be stronger with mature B-cells malignancies, such as CLL."
"Risk of CLL and follicular lymphoma increased by confidence level of exposure to BTX, and particularly, benzene, Among subjects with high confidence exposure, after reciprocal adjustment, the BTX subgroup was consistently associated with a significant increase in CLL risk"
"Also, a large Italian case-control study reported excess risks of BNHL more consistent with toluene than benzene exposure".
"In conclusion, our analysis of a large European dataset confirms a role of occupational exposure to solvents in the aetiology of B-NHL, and particularly, CLL."
(BTX= Benzene, Toluene, Xylene)".

ככל שמחקרים אלו מוכרים לך , האם האמור בהם מקובל עלייך? אנא נמק תשובתך.

א. האם נכון, כי הוכח כי קיימת עליה במקרי סרטן המטופוייטים בקרב עובדי מעבדה
אשר נגרמו בעיקר עקב חשיפה לנוזלי סנטילציה?
ב. האם זה כי במקרה דנן, עסקינן בחשיפה לכמויות גדולות של טולואן כנוזל סנטילציה ומקל וחומר כזה המזוהם בבנזן?

נא עיין לעניין זה בין היתר במאמרים –
" Shaham J, Gut-vich R, Kneshet Y. Cancer Incidence Among Laboratory Workers in Biomedical Research and Routine Laboratories in Israel: Part Il-The Cohort Study. Am J Ind Med. 2003 Cited by 17 papers.
Organic solvents such as toluene, xylene, styrene and some viruses such as Human T-cell Lymphotropic Viruses-I (HTLV-I) and Human Immunodeficiency Virus-I (HIV-I) are suspected to increase the risk of leukemia ['ARC, 1996];
Overall the results of our study support previous reported findings on the increased risk for breast, ovarian, leukemia, melanoma, and thyroid cancer among laboratory workers.
2. Cordier S., Mouser M-L, Le Goaster C. , Gachelin G. , Le Moual N. , Mandereau Carrat F. , Michaud G. , Hémon D. Cancer risk among workers in biomedical research. Scand J Work Environ Health 1995. 21:450-9.
"An analysis of the subgroup with hematopoietic cancer also pointed to frequent use of the techniques involving liquid scintillation".
Cited by 33 articles, 2016, the impact factor of the Journal is 4.071.

In addition, the restriction of the analysis to cases of hematopoietic cancer indicated that more cases than referents üşed liquid scintillation techniques".

נוכח העובדה, כי התובעת עבדה בחדר בגודל 12 מ"ר, ללא כל אמצעי מיגון או מנדף, עם 3 ליטר של חומר הטולואן, מחודש 11/75 -5/77 במשרה מלאה במשך 8 שעות בכל יום ובשנים 1977 – 1983 בהיקף של חצי מ שרה, מלמדת כי התובעת נחשפה לכמות שהינה הרבה מעבר "לסף הבטוח" שנקבע על ידי תקנות הבטיחות בעבודה?

האם נכון, כי האגודה למלחמה בסרטן קובעת שהגורם ל- CLL אינו ידוע אך לא נמצאה עדות לכך שהמחלה עובדת בתורשה או שילדיו של מי שחלה בה נמצאים בסיכון גבוה יותר מאשר האוכלוסייה?
ראה לעניין זה את הפרסום של האגודה למלחמה בסרטן "לדעת יותר על לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL).".

האם נכון, כי אין כל סימוכין לכך כי קיים בסיס גנטי ו/או משפחתי אצל התובעת המלמד על נטייה משפחתית למחלת ה-CLL?

הנך מתבקש לעניין בחוות דעתו של ד"ר רורליך – מומחה לרפואה תעסוקתית – הרצ"ב – האם יש בה כדי לשנות חוות דעתך?

האם נכון לומר, כי מחקרים מראים כי מחלת ה-CLL מופיעה רק לאחר תקופה לטנטית ארוכה לאחר ההיחשפות?

כבוד המומחה מתבקש לחוות דעתו, ככל שניתן עד ליום 1.11.20.

לעיוני 2.11.20.

ניתנה היום, י"ג תשרי תשפ"א, (01 אוקטובר 2020), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.