הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה ירושלים ב"ל 64767-12-17

לפני:

כב' השופטת שרה שדיאור
נציג ציבור (ע) מר אלי קדוש
נציג ציבור (מ) מר יוסי בנבנישתי

התובעת
יערה חנה פרג חיון

ע"י ב"כ: עו"ד רונית שנצר
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי

ע"י ב"כ: עו"ד יפה רוטשילד

פסק דין

בפני בית הדין תביעת התובעת להכיר בשמירת הריון אשר ניתנה לה על ידי הרופא לגבי מלוא התקופה עד הלידה .
הנתבע טען כי על פי החלופה של סעיף 58 (1) לחוק הביטוח הלאומי, לא עמדה התובעת בדרישה כי ההריון מסכן את האישה או את עוברה.

המחלוקת
בתאריך 8/10/18 הגישה התובעת הודעה ובה נרשם: "1. בהתאם להסכמת הנתבע למינוי מומחה רפואי בתביעה דנן, התובעת מבקשת מכב' בית הדין הנכבד למנות מומחה רפואי מטעם בית המשפט על מנת שיחווה דעתו האם מצבה הרפואי של התובעת הצדיק מתן גמלה לשמירת הריון מיום 5/10/16 ועד הלידה 15/1/17 בשים לב להוראות הקבועות בסעיף 58 (1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה – 1995 (להלן: החוק)". בהמשך אותה הודעה בסעיף 3 נרשם: "3. יצויין כי התובעת אינה עומדת על תביעתה לאור סעיף 58 (2) לחוק ומבקשת כי התביעה תתברר לאורו של סעיף 58 (1)".
לפיכך, כל סוגייתו של הליך זה היא לפי סעיף 58 (1) לחוק שלשונו היא "שמירת הריון" היא – "ה יעדרות מהעבודה במהלך ההריון המתחייבת בשל אחד מאלה: מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב".

הכרעת הדין

נוכח הסכמת הצדדים, נשלח עניינה למומחה רפואי פרופ' זאב בלומנפלד.
בתאריך 2/2/19 ניתנה חוות דעתו של המומחה הרפואי ובה סקר את תיקה הרפואי של התובעת באריכות ובפרוטרוט.
בנוסף, סקר המומחה את פרסומי העיתונות הרפואית העדכניים וכן מאמרי מפתח המסכמים העדר הצורך וחוסר היעילות בשכיבה בשמירת הריון בסימפיזיוליזיס. בחוות דעת הוא מפרט מספר מאמרים ומצטט מהם בהרחבה, תוך התייחסות לאסכולות והגישות השונות למצב שמירת הריון בעת סימפיזיוליזיס בעבר ובהווה . (4 עמודי סקירה).
ובהתייחס לשאלה שנשאל "האם היעדרותה של התובעת מהעבודה מיום 5/10/16 ועד יום 15/1/17, התחייבה בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב". ענה: "לאחר עיון קפדני בחומר שהועבר לעיוני לא מצאתי כל הצדקה רפואית לשמירת הריון בתקופה שמיום 5/10/16 ועד 15/1/17 כאמור בסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי".
התובעת ביקשה החלפת מומחה רפואי ולחלופין שאלות הבהרה ובית הדין אישר שאלות הבהרה בלבד.
שאלות ההבהרה היו כלהלן: "א. ביחס להבחנה של סימפיזיוליזיס אצל התובעת, האם הדבר יכול להוות גורם לנפילות ואיבוד שיווי משקל והאם בא הדבר לביטוי במסמכי התובעת והיווה סיכון לה או לעובר. לעניין זה, האם יש חשיבות למשקל העובר כמופיע במסמכים, או לשלב ההריון?
ב. האם יש אסכולות ביחס לאבחנת סימפיזיוליזיס והטיפול או ההמלצות לגביה (לשכב או לא לשכב גם ביחס לאמור בספרות המאמרים שהובאה בחוות דעתך) או שמדובר באיבחון והתייחסות לכל מקרה/הריון לגופו".
בתאריך 28/8/19 ניתנה חוות הדעת המתייחסת לשאלות ההבהרה.
במענה לשאלה א' מציין המומחה:" סימפיזיוליזיס, עלול, אולי, להגביר הסיכון לאיבוד שווי משקל ולנפילות בהריון. מאידך, כמצויין בהמשך, 26.8% מהנשים בהריון חוות נפילה, ו – 35.3% נפלו לפחות פעמיים בהריונן. התובעת נפלה פעמיים בהריון, אך הדבר לא פגע בה ולא בעובר. כפ י שפורט בחוות דעתי הקודמת, ומודגש שוב בהמשך, למרות הנ"ל, הספרות הרפואית העדכנית ממליצה על פעילות גופנית, וממליצה להמנע בשכיבה בהריון גם בנשים עם כאבי אגן כרונים וכאבי גב". המומחה מצרף מאמרים גם בעניין המסקנות של "למעלה ממאה מאמרים על כאבי אגן בהריון". כך ולא פחות. עוד הוא מציין כי נשים בהריון נמצאות בסכנת נפילה הדומה לאוכלוסיה הגריאטרית ומסכם בהדגשה "אין הוכחה שסימפיזיוליזיס אכן מגביר סכנת הנפילה בהריון". דגש במקור.
בנוסף מפנה המומחה לרישום רופאת הנשים ספציפית כפי שנרשם ביחס לתובעת ומציין "לעניות דעתי, הנפילות המדווחות קשורות לתחושת עלפון ("פרה – סינקופה – PRESYNCOPE ), אשר נגרמת על ידי שתיה לא מספקת ("פחות מליטר ליממה"), גורמת לירידת ל"ד והפ חתה בדם לזרימת המוח, חולשה, סחרחורת ותחושת עלפון. ("פרה – סינקופה – PRESYNCOPE ) ".
אף למשקל העובר מתייחס המומחה ומציין: "משקל העובר, כפי שמופיע במסמכי מעקב ההיריון, היה במסגרת התקין. לא הייתה סכרת הריון (הגורמת למשקל גבוה של העובר), העמסת הסוכר (50 גרם) הייתה תקינה, 133 מ"ג %". לפיכך, גם לעניין זה מתייחס בצורה עניינית תוך שהוא מציין "משקל הלידה 3,940 גרם, הינו בתחום התקין הגבוה. מאקרוזומיה נחשבת במשקל מעל 4,500 גרם (4,000 גרם ומעלה בסכרת הריון). משקל גבוה עלול לעלות את הסיכון... וסימפיזיוליזיס לאחר הלידה בייחוד שזו לידה טראומטית. אין קשר בין משקל הלידה למהלך ההיריון וסימפיזיוליזיס לפני הלידה. משקל הלידה במהלך ההיריון היה תקין...". (דגש במקור). בהמשך לקביעה זו מפרט המומחה את גיל ההיריון ומשקל הלידה ובדיקת האולטרסאונד השונות של התובעת. דהיינו, אמירותיו הכלליות מפורטות ברזולוציה ספציפית של המסמכים של התובעת ובאופן ענייני ומדוייק.
בהתייחס לשאלה ב' בנוגע לאסכולות ביחס לאבחנת סימפיזיוליזיס או המלצות לגביה, מתייחס המומחה בתשובה זו למאמר המסכם האיבחון והטיפולים בסימפיזיוליזיס: "מציין התערבויות טיפוליות שונות: פיזיותרפיה, חגורות לאגן, הסננה בזריקות מאלחשים (חומר הרדמה), והתערבות פולשנית, ניתוחית, כגון קיבוע על ידי פלטה או במקרים בהם יש הפרדות מתמדת בין עצמות הסימפיזיס. אין איזכור למנוחת שכיבה כטיפול בסימפיזיוליזיס". בנוסף, מרחיב המומחה ומציין "הגישות לסימפיזיוליזיס אינן אחידות וכל מקרה מטופל לגופו. אין כל הוכחה ליעילות השכיבה בטיפול בכאבי אגן ב סימפיזיוליזיס, הגישה שהיתה נהוגה בעבר ואינה מקובלת ומומלצת על ידי המאמרים העדכניים. גם טיפולים אחרים שבוצעו בעבר, כגון, חגורות אגן רחבות, נזנחו בשל חוסר יעילותן. הגישה לגבי מנוחת שכיבה השתנתה, לאחרונה פורסמו בעיתונות הרפואית מספר מאמרי מפתח המסכמים העדר הצורך וחוסר היעילות בשכיבה ושמירת הריון". (דגש במקור).
המומחה התייחס בפרוטרוט ובדייקנות לשאלת האסכולה וציין את השינוי תפיסה לנוכח מחקרים חדשים ומאמרים חדשים ועדכניים.
יתר על כן, מציין במפורש "כאבי גב שכיחים מאוד בהריון. מאידך, אין כאבי הגב מסכנים את העובר או היולדת", אף לכך צירף מאמר. עוד הדגיש כי כאבי גב אף בהם "אין תועלת בשכיבה כטיפול בכאבי גב, אלא ההיפך, מומלצת פעילות למניעת הסיבוכים העלולים להגרם על ידי שכיבה בעת כאבי גב". המומחה מצטט את המאמר עצמו ומאמרים אחרים. עוד מדגיש כי מצויינים טיפולים שונים בסימפיזיוליזיס ואינו מונה ביניהם מנוחת שכיבה.
מסקנתו לאחר סקירה רחבה היא כי "שמירת הריון או הגבלת פעילות אינה מועילה ויכולה אף להחמיר סכנת פקקת ורידים [תרומבוזיס] העלולה להסתבך בשליחת תסחיף ריאתי וסיכון חיי היולדת!". (דגש במקור).
המומחה מבסס גרסתו והחלטתו ומסקנתו על מאמרים בעיתונות מובילים בתחום המיילדות והגניקולוגיה, לרבות מוסדות יוקרתיים ועיתונים יוקרתיים.
לא נחזור על כל האמור בחוות הדעת, אולם אין ספק כי המומחה גם בחוות הדעת הראשונה וגם בשאלות ההבהרה התייחס בכל כובד הראש ותוך הפניה לכל המסכת הרפואית הקיימת בנושא.
גם בתומם של שאלות ההבהרה מבהיר: כמצויין לעיל, המאמרים העדכניים מבססים אסכולה חדשה ועדכנית הגורסת כי: "יש להוציא את שמירת ההריון מהמיטה" לאור כך ששמירת הריון ומנוחת שכיבה אינה יעילה בהתבסס על עובדות...". (דגש במקור).
מסקנתו: "לאור הכתוב לעיל, על סמך החומר שהועבר לעיוני, הנני לענות לשאלה הספציפית שהופנתה אלי על ידי כב' בית הדין כדלהלן: "לאחר עיון קפדני בחומר שהועבר לעיוני, לא מצאתי כל הצדקה רפואית לשמירת הריון לתקופה שמיום 5/10/16 עד 15/1/17 כאמור בסעיף 58 לחוק הביטוח לאומי".
התובעת ביקשה למנות מומחה רפואי נוסף אחר בטענה כי המומחה מתבצר בדעתו ונעול בה ולא ייחס משקל לנפילות התובעת אשר לגרסתה מצביעות על סיכון לה או לעובר לפי סעיף 58 . עוד טענה בבקשה למינוי מומחה נוסף כי על פי ההנחיות החדשות למינוי מומחה נוסף ופסק דין עב"ל 29449-02-19 טוביץ נגד המוסד לביטוח לאומי, יש מקום למנות מומחה נוסף. בתאריך 30/1/20 ניתנה החלטה לפיה גם בהנחיות נשיאת בית הדין הארצי לעבודה בעיין מומחים ויועצים רפואיים, בסעיף 18 להם כפי שהיו בתוקף באותה עת, דרושה החלטה מנומקת ובמקרים חריגים בהם יש הצדקה לפסילת חוות דעת מומחה ראשון ואי היזקקות לה, ואין זה המקרה המתאים דווקא בשל היות שתי חוות הדעת מפורטות ומנומקת להפליא.
עוד ציין ביה"ד בהחלטתו כי ההפנייה לעניין טוביץ לעיל, שונה באשר שם מונה תחילה מומחה תעסוקתי וביה"ד הארצי הנכבד הציע למנות מומחה ריאות בנסיבות אותו הליך, ולא פסילת מומחה ומינוי מומחה אחר באותו תחום. הבקשה לפסילת מומחה ומינוי מומחה אחר נדחתה.
הצדדים הגישו סיכומיהם. בסיכומיה חזרה התובעת על הטיעון לפיו סבלה במהלך הריונה מסימפיזיוליזיס, עם כאבים בהליכה ותנועה, ונפילות בעקבות חוסר יציבות, וכן חשד ל-VSD ממברונטי (חוליה בעמוד השדרה שאינה מתפקדת כראוי). לטענתה הרופא המטפל בה הורה על מנוחה ושמירת הריון.
לטענתה, הרופא המכיר אותה קבע זאת בהתייחס ספציפית למצבה, והמומחה הרפואי מטעם ביה"ד סתר את גרסת הרופא המכיר את התובעת, ובכך יש סתירה וחוסר סבירות.
עוד טענה כי כאשר יש חוסר סבירות או ספק בעניין שמירת ההריון, על הספק לפעול לטובתה.
לדברי התובעת, הדבר מקבל "אף משנה תוקף לאור המצב האבסורד שנוצר, בו אישה בהריון אשר הרופא המטפל בה מורה לה בזמן אמת לשהות בשמירת הריון, וביטוח לאומי שולל את הגמלה ממנה בדיעבד, זאת במקום לטפל בתביעות אלה באופן מיידי, כך שהנשים הזקוקות לגמלה יידעו היכן עומדת תביעתן בזמן אמת, ויבחרו אם לחזור לעבודתן, ו בכך לקחת סיכון רפואי או שמא להמשיך ולשהות בשמירת הריון כמצוות הרופא המטפל". אין לקבל טענה זו של ב"כ התובעת, משני טעמים. הראשון כי מדובר בטענה מנהלית הנוגעת למועדי הטיפול בתביעות לשמירת הריון היוצרות סיטואציה של "בדיעבד". זהו טיעון מנהלי שלא פה המקום לדון בו. ביחס לסיכון שתיקח אישה הריונית בעת שיש בידה חוות דעת רופא שלה לשמירת הריון ותחליט לחזור לעבודה, ממילא זוהי החלטה ספציפית של כל אישה.
טיעונים אלה אינם מתייחסים ללשונו הספציפית של סעיף 58 (1) נשוא הליך זה, אשר לשונו "מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האישה או את עוברה והכל בהתאם לאישור רפואי בכתב".
אין מחלוקת כי המומחה מתייחס לכל אחד ואחד מהמסמכים שהתובעת הגישה ביחס להריון, ביחס לנפילות, ביחס למשקל העובר ומהלך ההריון וסופו, ולכלל נסיבות ההריון, ולכן טיעוני התובעת ביחס ל"בדיעבד" אינם רלוונטיים.
התובעת טענה כי על פי פסיקת ביה"ד הארצי, ניתן לשלם גמלת שמירת הריון גם בשל החמרה בכאבים הנוצרת בשל ההריון, אף בלא "סיכון" של המבוטחת או העובר. כך גם הפנתה לפסה"ד בעניין עבל 1087/04 המוסד נ' יוקר. לגרסתה, שם קבע ביה"ד כי אף שלא הייתה סכנה לרגל של המבוטחת, ואף שהלחץ לא היה בשל ההריון, לא הוכח שלא הייתה סכנה לרגל, ולכן אישרו את הגמלה. מסקנת התובעת היא כי האישור הרפואי שניתן ע"י רופא התובעת צריך להיות בעל משקל כבד היוצר חזקה לפיה אכן מדובר במצב רפואי שמצדיק שמירת הריון. אין לקבל טענה זו.
ככל מסמך רפואי, יש למסמך רפואי של התובעת משקל כבד ומהותי. יחד עם זאת, דיו רבה נשפכה על מעמדו של מומחה רפואי מטעם ביה"ד שהוא אובייקטיבי בלתי תלוי, ולכן ניתן לו משקל מכריע בפסיקה ככזה.
הנתבע שב על טענותיו והתנגדותו בתגובה לבקשת מינוי מומחה אחר, כחלק מסיכומיו. לגרסתו לא הוכיחה התובעת אסכולה ביחס לסיכון הנובע מסימפיזיוליזיס כמצב מסוכן בפני עצמו, המאפשר הכרה בשמירת הריון מתוך סעיף 58 (1). לגרסתו, במרבית הפסיקה אותה הביא בהרחבה, פסק ביה"ד כי גורמים נוספים פנימיים של האישה, או תנאי עבודה (שאינם חלק מהליך זה) אשר הם אלו שאיששו את שמירת ההריון ולא הסימפיזיוליזיס לבדו.
ביחס לאסכולה טען הנתבע כי טענה זו צריכה להתבסס על מחקרים מדעיים ביחס לתופעה ואלו לא הובאו ע"י התובעת, שנטל ההוכחה בדבר קיומה של אסכולה מונח על כתפיה (ברע 105/2009 יגאל איילון נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו)).
נוסיף לטיעוני הנתבע, אשר יש לקבלם, כי המומחה בהליך שלנו סקר סקירה רחבה, מפורטת וממצה של מגוון הגישות והסביר ונימק מדוע יש להעדיף את הגישה כי סימפיזיוליזיס אינה מהווה סיכון לחיי היולדת או העובר, ואינה מצדיקה שמירת הריון במצבה של התובעת בהתאם למסמכיה האישיים מול המאמרים הרפואיים המרובים שהביא המומחה.
עוד טען הנתבע כי במרבית הפסיקה נקבע שהסימפיזיוליזיס, אף שגורם לכאבים קשים ולמגבלה בכושר ההליכה, אינו מהווה סיכון חיים לאישה ולעובר, כנדרש בלשון החוק.

סוף דבר
לאחר ששקלנו את נסיבות ההליך כולו, את המסמכים הרפואיים שהגישה התובעת ואת חוות הדעת של המומחה הרפואי, ואת התשובות לשאלות ההבהרה, מצאנו כי יש חד משמעית לקבל את חוות הדעת של המומחה ולדחות את התביעה.
רק לאחרונה נקבע בבית המשפט העליון בפס"ד רע"א 1867/20 פלוני נ' בית חולים מגדל העמק ואח'(פורסם בנבו) כי:
"הלכה ידועה היא כי פסילתה של חוות דעת מומחה היא צעד קיצוני אשר יינקט רק במקרים חריגים, בהם נפל בחוות הדעת פגם היורד לשורש העניין ואשר עלול לגרום לעיוות דין (ראו: רע"א 7819/16 המאגר הישראלי לביטוחי רכב ("הפול") נ' פלוני, פסקה 5 25.12.2016 ); רע"א 5902/19 פלונית נ' מדינת ישראל משרד הבריאות, פסקה 9 ) 7 ( 18.11.2019 ) (להלן: רע"א 5902/19 )). לא שוכנעתי כי המקרה שלפניי בא בגדר מקרים חריגים אלה. הדברים אמורים ביתר שאת כאשר בקשת הפסילה מוגשת לאחר הגשתה של חוות דעת המומחה, כבענייננו, שכן במצב מעין זה מתעורר החשש כי בקשה זו נובעת
מחוסר שביעות רצון של מבקש הפסילה מתוצאותיה של חוות הדעת (ראו: רע"א 6264/15 פלונית נ' משרד הבריאות, פסקה 12 (ב) ( 10.11.2015 ); רע"א
6142/16 פלוני נ' מרכז רפואי ע"ש שיבא – תל השומר 28.9.2016 ); רע"א 5902/19 , שם) פסקה 7. ). (דגש ש.ש.).
במקרה שבפני יש להדגיש כי נדיר למצוא חוות דעת כה מפורטות, עם הפנייה למאמרים עיתונאיים רפואיים במגזינים רפואיים, במאמרים רפואיים בכלל, תוך התייחסות לגישות שונות ישנות קודמות ועדכניות. המומחה הספציפי בהליך זה התייחס גם למסמכים הרפואיים של התובעת תוך ציטוט מלא שלהם, ותוך הפנייה לכל אחת משאלות ביה"ד, הן בחוות הדעת הראשונה והן בתשובות לשאלות ההבהרה. זהו בדיוק המקרה המובהק שבו על ביה"ד לקבל את חוות הדעת.
לא מצאנו כי המומחה היה מקובע, ההיפך. המומחה התייחס לתפיסה בעבר בדבר הצורך לשכב בסימפיזיוליזיס, ומסביר את השינוי בתפיסה נוכח סיכון שיש ליולדת לשכב. הכל בלשון ברורה לכל קורא, יחד עם ציטוט קטעים רלוונטים מתוך המאמרים ובלשונם.
התביעה נדחית. נוכח הייצוג מהסיוע המשפטי, כל צד יישא בהוצאותיו.

ניתן היום, י"א אייר תש"פ, (05 מאי 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .
החתימה המקורית של נציג הציבור מצויה בתיק בית הדין.

נציג ציבור עובדים

נציג ציבור מעסיקים

שרה שדיאור, שופטת