הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה חיפה ב"ל 6729-04-20

09 אוקטובר 2020

לפני:

כב' הנשיא אלכס קוגן

המערער
גיל בן משה
ע"י ב"כ: עו"ד בארי קפלן
-
המשיב
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד אריק יעקובי

פסק דין

לפני ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה), אשר התכנסה בשתי ישיבות בתאריכים 29.1.20 ו- 25.3.20 (להלן: "הוועדה") וקבעה, כי למערער נכות יציבה בצוואר בשיעור 10%, מיום 1.5.18 (להלן: "ההחלטה").

העובדות הצריכות לערעור
המערער, יליד 1971, פסיכותרפיסט במקצועו.
ביום 9.5.16 נפגע המערער בתאונת דרכים בדרכו לעבודה.
בהליך שנוהל בבית דין זה (ב"ל 64846-09-17, בפני מותב בראשות כב' השופטת רש), מונתה מומחית לנוירולוגיה מטעם בית הדין (ד"ר ורבר) וביום 23.6.19 ניתן תוקף של פסק דין להסכמת המשיב להכיר בפגימה בעין שמאל כנובעת מתאונת העבודה, על יסוד האמור בחוות דעת המומחית (נספח א' לערעור). בהתאם לרשום בפרוטוקול הוועדה, הפגימה שהוכרה היא: "צליפת שוט פגיעה בעצב תנועת עין שמאל כהחמרה למצב קודם".
מעיון בחוות דעתה של ד"ר ורבר (נספח ב' לערעור) עולה כי במסגרתה נקבע, בין היתר, כדלקמן (בעמ' 2) :
"ביום 09.05.2016 נפגע בתאונת דרכים בדרך לעבודה עם פגיעה מסוג צליפת שוט ללא איבוד הכרה.
למחרת פנה לרופאת המשפחה והתלונן על כאב חזק מאוד במחצית ראש שמאל ומאחרי ארובת עין שמאל מלווה בחילות והקאות והופנה למיון הלל יפה. בוצע CT ראש ללא חומר ניגוד שלא הדגים שבר דימום או ממצא חבלתי והוא שוחרר.
כ 5 ימים לאחר מכן הופיעו כפל ראיה ובהמשך צניחת עפעף עליון (פטוזיס) בעין שמאל שלוו כאב בעין שמאל. ב 15.05.2016 הופנה למיון איכילוב ואושפז במחלקה הנוירולוגית. בקבלתו אובחן שיתוק של עצבים קרניאלים 3 ו 6 משמאל ללא מעורבות אישון. עבר בירור נוירולוגי מקיף כולל CTA, MRI, ובירור מלא למיאסתניה גרביס – כולם תקינים. במהלך האשפוז היה קושי באיזון הסוכרת. בשחרורו מאשפוז ב 19.05.2016 נרשם כי "אמנם לא נמצאה הפרעה אנטומית חבלתית בבדיקות ההדמיה שבוצעו אך עם זאת לא ניתן לשלול קשר סיבתי בין התאונה לסימפטומים הנ"ל, זאת בשל קשר הזמנים ביניהם ובשל מצב הסטרס הנובע מהתאונה שעשוי לתרום אף הוא למנגנון המשוער או לפגיעה מיקרווסקולרית". בשחרורו הוחלט שלא לתת סטרואידים.
יומיים לאחר מכן ב 21.05.2016 פנה שוב למיון איכילוב עקב התמשכות ההקאות. תחילה אושפז במחלקה פנימית ובהמשך הועבר למחלקה הנוירולוגית ובוצע לו ניקור מתני שהיה תקין. שוחרר לביתו ב 23.05.2016.
...
אושפז במחלקה הנוירולוגית ברמב"ם בין 05.06.2016-31.05.2016. במהלך האשפוז קבל את עירויי הסטרואידים... לאחר שחרורו המשיך טיפול פומי בסטרואידים לעוד מס' חודשים וכן היה במקביל במעקב נוירואימונולוגי ברמב"ם ובמעקב נוירואימונולוגי ונוירואופתלמולוגי באיכילוב... בביקורת במרפאה הנוירואימונולוגית באיכילוב ב 08.12.2016 נרשם כי הסטרואידים הופסקו ב 11.2016 והמטופל, חפשי מכפל ראיה ומפטוזיס"

עוד קבעה המומחית (בעמ' 3) :

"מר בן משה נפגע בתאונת דרכים/עבודה במנגנון צליפת שוט ב 09.05.2016.
מס' שעות לאחר מכן החל לסבול מכאב עז בעין שמאל וכעבור 5 ימים הופיעו כפל ראיה וצניחת עפעף עליון – פטוזיס. הוא אושפז במחלקה הנוירולוגית באיכילוב ונמצאו שיתוק חלקי של עצב קרניאלי 3 ללא מעורבות אישון, ושיתוק חלקי של עצב קרניאלי 6.
...
מר בן משה אמנם סבל מסוכרת שנים רבות טרם התאונה הנדונה ובתקופה טרם התאונה הסכרת לא היתה מאוזנת אין עוררין על כך כי שיתוקים של עצבים אוקולריים 3 ו 6 עלולים להופיע כסיבוך של סוכרת.
ואולם העובדות מלמדות כי עד התאונה הנדונה לא סבל כלל משיתוקים של עצבים אלו. השיתוקים בעצבים הקרניאליים 3 ו 6 הופיעו רק לאחר התאונה הנדונה, וגם הנוירולוגים שטיפלו בו הן בבי"ח איכילוב והן בבי"ח רמב"ם קבעו שקיים קשר סיבתי לתאונה הנדונה והציעו מס' מנגנוני פגיעה אפשריים הקשורים בה.
לפיכך דעתי היא כי במקרה זה קיים קשר סיבתי בין התאונה מיום 09.05.2016 לליקוי של התובע בעצבים הקרניאליים 3 ו 6 משמאל."

ד"ר ורבר הוסיפה וקבעה בחוות דעתה המשלימה מיום 15.4.19, בין היתר, כך:
"5. ... קיימות סיבות נוספות לשיתוקים של העצבים הללו. ובמקרה שלפנינו, העובדות מלמדות שעד התאונה, למרות הסוכרת, לא לקה מר בן משה בשיתוק העצבים האוקולריים 3 ו 6, והשיתוק הופיע רק אחרי התאונה הנדונה ובסמיכות זמנים ברורה אליה.
.... א. התובע לא סבל מפולינוירופתיה סכרתית. ב. למרות הסוכרת, שיתוק העצבים האוקולרים 3 ו 6 הופיע כאמור רק אחרי התאונה הנדונה, בסמיכות זמנים צמודה חד משמעית לאירוע התאונתי."

ביום 23.10.19 עמד המערער לבדיקה בפני יועצת לוועדה בתחום העיניים-ד"ר אסתר אפשטיין, אשר קבעה, כי למערער נכות יציבה בשיעור 10% בגין חוסר מיקוד, לפי פריט ליקוי 57(1), מיום 26.6.16 (חוות הדעת צורפה לכתב התשובה).
ועדה רפואית מדרג ראשון מיום 24.11.19 עיינה בחוות דעת יועצת העיניים, בחוות דעת המומחית שמונתה על ידי בית הדין, וכן בדקה את המערער וקבעה כי נותרה לו נכות יציבה בשיעור 0%, החל מיום 26.6.19. הוועדה נימקה החלטתה בזו הלשון (פרוטוקול הוועדה צורף לכתב התשובה):
"הוועדה עיינה בחומר הרפואי כולל חוות דעתה של נוירולוגית דר' ורבר מ- 15.04.2019. למרות שלפי הכתוב חוות דעת זו נתנה לבית משפט הוועדה חולקת מהותית על מסקנותיה מסיבה הבאה: מדובר בתאונה קלה יחסית, לא פנה באותו יום לחדר מיון. לא נפתחו כריות אוויר, לא היה כל ממצא חבלתי, לא היה כל ממצא חבלתי בבדיקות הדימות הרבות של המוח.
לעומת זאת קיימת סיבה ברורה ומובהקת לנוירופטיה של עצב השלישי וחלקית אולי של עצב 6. פגיעה סכרתית קשה בואזא נרבורום אצל חולה שסובל מסכרת קשה עם פגיעה בעברי המטרה.
חשוב מאוד לציין שמדובר בשיתוק עצב III ללא מעורבות של העישון. טיפוסית לפגיעה סכריתית. כמו כן, בהמשך הראייה הכפולה חלפה לחלוטין. דבר אופיני לנוירופטיה סכרתית בעצבים האוקולומוטוריים.
לכן, הוועדה שוללת קשר סיבתי בין התאונה הנידונה לבין הראייה הכפולה החולפת ואיננה מקבלת חוות דעת של יועץ העיניים.
הממצאים האובייקטיביים האורתופדיים שייכים לשינויים ניווניים ולטיפול כתוצאה מהם ולא לתאונה הנידונה."

על החלטת הוועדה הוגשו עררים מטעם שני הצדדים (צורפו לערעור).
בנימוקי הערר מיום 28.11.19 (נספח ו' לערעור) הלין המערער על כך שהוועדה חרגה מסמכותה, עת שללה קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה בעצב תנועת עין שמאל לבין התאונה – קשר שהוכר על ידי בית הדין. עוד נטען, כי בניגוד לקביעת הוועדה לפיה מדובר בתאונה קלה יחסית, המערער נפגע קשה בתאונה ומצבו אף הוחמר משמעותית; אמנם המערער סובל מסכרת בדרגה קלה שהיתה מאוזנת תרופתית לפני התאונה אך בעקבות התאונה חלה החמרה בסכרת; כמו-כן, הוועדה לא התייחסה לנכות האורתופדית שנטענה על ידי המערער.

בערר המוסד לביטוח לאומי מיום 16.12.19 נרשם כדלקמן:
"טעתה הוועדה הרפואית בהחלטתה ששללה קשר סיבתי בין התאונה הנדונה לפגיעה בעצב תנועת עין שמאל שהוכרה על ידי בית הדין
לדעת המוסד על הועדה לקבוע נכות בתחום העיניים בגין הפגימה שהוכרה על ידי בית הדין.
הוועדה לעררים מתבקשת להעריך נכותו מחדש."

החלטת הוועדה
ביום 29.1.20 התכנסה הוועדה לראשונה לדון בעררים. הוועדה שמעה את תלונות המערער שנרשמו מפיו בזו הלשון:
"אדם בעל עיסוק חופשי שמאד אוהב ואהבתי את מה שאני עושה ומרגיש שבר כלי בגיל 48.5 וזה לא פשוט. עובר בלית ברירה דרך מדורי המל"ל, נמצא פה אחרי 3.5 שנים ומרגיש שמתעמרים בי ואני מבקש שהוועדה תתנהל בלב פתוח, עניינית ואובייקטיבית. סובל מכאבים נוירופטיים מאוד חזקים, עם תחושות צביטה בכפות הרגליים. תחושות שריפה בכפות הידיים וברגליים, גורב גרביים של סכרתיים, לא מצליח לישון בלילות, קוצב כאב בגב בעמוד השדרה, מקבל הזרקות ליקואדין ומגנזיום בבית החולים איכילוב פעם בשבוע שלוש שנים, פעם בשבוע בהידרותרפיה בתל השומר, חי על נרקוטיקה ובונדורמין כשדי להצליח לישון. התדרדרות בסכרת מאז התאונה, סובל מנוירופתיה. התחלתי טיפולי גלאוקמה. הייתי צריך לעבור קיבוע צווארי של החוליות בצוואר, מתגברת תחושת הקור בכפות הידיים בתקופה האחרונה ועלי לעבור בדיקת MRI של עמוד השדרה הצווארי. החלה בעיה של שליטה בסוגרים ובמעקב גסטרו' על כך. לא מסוגל לשבת בקליניקה ולטפל בלקוחות שעה, לשבת על כיסא עבורי זה סיוט, לא מסוגל לקרוא חמש דקות בספר. יש לי ילד נכה בבית וכל הנטל נופל על אשתי כי איני מסוגל להרשים את הילד.
מבחינת בעיות העיכול: או שאיני מצליח להתרוקן או שאיני יכול להחזיק.
היום אני לא בהתקף יוצא דופן, עברתי היום הזרקות כאב באיכילוב.
נותחתי בעמוד השדרה הצווארי ב 15.1.2018 במדיקל סנטר בהרצליה קיבוע של C3 –C7.
ב- 2008 עברתי תאונה שם נפגעתי בצוואר וקיבלתי 5% על כאבי צוואר.
טרם התאונה סבלתי מריפלוקס ושסבלתי מצרידות.
תאונה נוספת מה 13.7.16 – תאונה נוספת עם כאב מינורי. היה בירור אצל פרופ' שדה והיה תקין."

עוד הקשיבה הוועדה לדברי ב"כ המערער ורשמה אותם כדלקמן:
"מדובר בערעור כפול. גם המוסד מערער על קביעת העיניים ומבקשים לאמץ את החלטת ועדת דרג ראשון לעניין המיקוד בעיניים. דברים נוספים הקשורים לסכרת והניורולוגיה לטיפול הועדה.
מבקש הכרה הקשורות להקאות חוזרות ונשנות כתוצאה מהתאונה, אשר גרמו לחומציות ולכך שהשיניים שלו נפגעו ונהרסו – מגיש מכתב מרופא השיניים. מבקשים הכרה לכך. עליו לבצע טיפולים בקופת החולים וירצה לבקש החזר. מבקשים לדון בעמוד השדרה מותני והצווארי, כתפיים, החמרה במצב הסכרת, הכרה בעניין העיניים והכרה בשיניים".

הוועדה ערכה למערער בדיקה קלינית מקיפה ורשמה את ממצאיה כדלקמן:
"בבדיקה נוירולוגית: מתמצא בכל המובנים, שפה ודיבור תקינים, אישונים שווים, תנועות עיניים תקינות לכל הכיוונים, ללא עדות של הגבלה ממקור עצבי גולגולת (אין תלונה על כפל ראייה), ללא ניסטגמוס, פנים סימטריים, תנועות הלשון תקינות, הרמת חיך הרך – תקינה. גפיים עליונים ללא דלדול שרירים, כוח גס פרוקסימלי ודיסטלי שמור בכל התחנות, החזרים גידים הופקדו סימטריים ותקינים. בגפיים תחתונים ללא דלדול שרירים, כוח גס פרוקסימלי תקין, כוח גס דיסטלי הרושם שאין חולשה אך לא ניתן לבצע בדיקה אמינה ומדוקדקת כיוון שבכל נגיעה בכפות הרגליים מתלונן על כאבים עזים, המקשים בביצוע הבדיקה בשלמותה. בכל אופן, מבצע דורסיפלקציה ופלמרפלקסיה ללא קושי.
החזרי פיקה הופקו סימטריים ותקינים, לא ניתן לבדוק החזרי אכילס כי מתלונן על כאבים עזים בכל נגיעה. מציין פרסטזיות בשתי כפות הידיים וכן פרסטדיות ודיסאסטזיות מלווים בכאבים החל מהקרסול ועד קצות האצבעות בשתי כפות הרגליים.
הליכה ללא תבנית נוירולוגית, רומברג תקין, תפקוד צרבלרי תקין.

בבדיקה אורטופדית: עמוד שדרה צווארי, רוטציות לצדדים – 70 מעלות לכל צד, אקסטנציה – 45 מעלות, פלקסיה – 50. הטיות לצדדים – 35 מעלות לכל צד. עמוד שדרה מותני עודף משקל, כיפוזיס טורקלית מודגשת, יישור לורדוזיס מותנית, צלקות ניתוחיות לאחר השלת SCS, מבחן שובר 10-13.5 ס"מ, מבחן שובר משופר 15-20 ס"מ, אקסטנציה – 55 מינוס 15 שווה 40 מעלות, והטיות לצדדים – 40 מעלות לכל צד. כתפיים – אבדוקציה 115 מעלות דו-צדדי, כיפוף קדמי – 120 מעלות דו צדדי, סיבוב חיצוני 70 מעלות דו צדדי, ובסיבוב פנימי מגיע עם אגודלים בגובה 11D לערך. לציין תלונת כאבים ווקלית בקצה טווחי תנועות, צוואר, גב תחתון וכתפיים.
הוועדה עיינה בתשובת US כתפיים מתאריך 26.3.19 (ימין): מעט נוזל במעטפת LHB. הסתיידויות קטנות בגיד ה- SSP וסובב קפולריס. כתף שמאל מה 2.4.19: שינוי והסתיידויות בגיד ה SSP ללא קרע.
הוועדה עיינה ברישום מה 29.5.2009: תאונת דרכים, צילומי עמ"ש צווארי ללא עדות לשבר. כאבי ראש, צוואר, כתפיים, גב עליון ועצפ הזנב... הגבלת תנועות צוואר וגב תחתון.
12.6.2009 – כאבי צוואר, כאב בתנועות לצדדים, נימול יד שמאל.
26.6.2009 – כאבי צוואר וגב תחתון, הגבלת תנועות.
21.9.2009- בלט 4-5L. בלטי דיסק 4-7C... רדימות יד שמאל.
2.6.2010 – ללא כאבי צוואר וללא מוגבלות בצוואר.

מבחינה פנימית ומערכת העיכול: הועדה דנה בשאלה של הקשר הסיבתי להמחרה בסכרת. לחולה מהרשום בחוות הדעת השונות הייתה סכרת מ- 2008 שלא הייתה מאוזנת לפני התאונה ומטופלת באינסולין וכדורים, לאחר התאונה בסמוך לה החל לקבל סטרואידים במינון גבוה ולאחר מכן הופיעו סיבוכים נוירולוגיים פריפרים. אין בידי הועדה נתונים על חומרת מחלת הסכרת טרם התאונה, מבחינת בדיקות מעבדה וטיפול שקיבל ועל הטיפול מבחינת חומרת המחלה לאחר התאונה.
מבחינת מערכת העיכול, החולה סבל, טרם התאונה, מריפלוקס קשה עם הופעה של גרנולומות במיתרי הקול שהצריכו ולניתוחים. בנוסף ישנן טענות הקשורות ליציאות. טענותיו אינן ברורות ולא הוצגה ניירת הקשורה לבעיה זו.

לסיכום – הועדה מבקשת תיק נכות כללית, ותיקי תאונות עבודה קודמים (דמי פגיעה)"

ביום 25.3.20 התכנסה הוועדה ובממצאי הבדיקה הוסיפה וציינה כדלקמן:
"25.3.2020 – התובע מספר שחלה החמרה בסכרת לאחר התאונה והתבקש בזמן הועדה להמציא ניירת שתראה שיש החמרה בבדיקות מעבדה הגברת הטיפול לאחר התאונה ממה שטופל קודם. בתוצאות מעבדה שיש בידי הוועדה מ- 11/2017 כ- 9 חודשים לאחר התאונה הסוכר 120 וההמוגלובין סוכרי 6.2 שהינו ערך תקין. ספירת הדם תקינה אנזימי כבד וחלבוני דם תקינים וכן תיפוקדי הכליה. יש לציין שערך זה נלקח זמן קצר לאחר הפסקת הטיפול בסטרואידים כשאכן בזמן הטיפול נמדדו ערכי המוגלובין סוכרי מוגברים שהגיעו עד 11 עם קושי לאיזון באינסולין וכותבים הרופאים המטפלים שיש קושי באיזון. קושי באיזון מסוג זה עם ערכי המוגלובין סוכרי גבוהים דומים נצפו גם בתקופה הקצרה שלפני התאונה בעקבות ניתוחים במתרי הקול שעבר.
הועדה עיינה בתיעוד הרפואי הרב שעמד לרשותה ובמכתבו של עו"ד קפלן מתאריך 5.20.20, תיק נכות כללית ותיק תאונת עבודה מיום 21.5.2009".

הוועדה סיכמה החלטתה בזו הלשון:
"מבחינת הסכרת – הועדה קובעת שאין הסכרת וסיבוכיה קשורים לתאונה הנדונה.
בכל זאת הייתה תקופה קצרה של יציאה מאיזון שהיא קצרה מאד על מנת לגרום לסיבוכים ארוכי טווח בזמן הטיפול בסטירואידים שהצריכו מהתובע טיפול אינטנסיבי יותר. הועדה מכירה בקשר של החמרה זמנית וחולפת עקב מתן סטירואידים בתקופה זאת וקובעת נכות זמנית של 40% מיום 26.6.16 עד 31.12.16 היות ולפי חות דעת של דר ורבר מיום 4.8.18 שמצינת שהטיפול בסטירואידים הופסק ב 11/16.

מבחינת מערכת העיכול לתובע הייתה מחלה של רפלוקס בצורה קשה לפני התאונה שהצריך ניתוח במיתרי הקול ואין בידי הועדה מסמכים הקושרים המראים החמרה בתלונות בנושא זה או הגברת טיפול.
רק ב- 4/19 ביצע בדיקת מנומטריה שאינה מסבירה את תלונותיו. מכיוון שאין מסמכים על מעקב של מערכת העיכול עקב בעיה זו ולאור סמיכות הזמנים אין הועדה קובעת קשר סיבתי להחמרה בגין בעיות במערכת העיכול.

מבחינה נוירולוגית – כולל התלונות של כפל ראיה וכאבים ניורפטיים:
בדיקתו הנוירולוגית בועדה הייתה תקינה למעט התלונות על כאבים בכפות הידיים ובעיקר בכפות הרגלים כשהם ביטוי לפוליניורופטיה תחושתית ללא שום הפרעה ביציבה או בכוח גס. ניורופטיה זאת קשורה למחלת הסכרת ואיננה קשורה לתאונה הנדונה.
לגבי כפל הראיה (כשהוכר על ידי בית הדין לפי חות דעת ד"ר ורבר) ומוסבר על ידי שיתוק העצב הקיראנלי 3 וחשד לשיתוק חלקי של עצב קריאנלי 6 זו פגיעה שחולפת לחלוטין ברוב המקרים כפי שקרה במקרה הנוכחי וכפי שגם ציינה ד"ר ורבר בחות דעתה לבית המשפט ולכן אין נכות צמיתה לגבי בעיה זו. בדיקתו הניורולוגית כולל תנועות גלגלי עיניים הקשורות לתפקוד עצב 3 ו- 6 מלאות ותקינות לחלוטין גם בבדיקה בועדה וגם בבדיקה של היועצת ד"ר אפשטיין מ- 23.10.19.
ד"ר אפשטיין היועצת המליצה על מתן נכות של 10% עקב הפרעה בחוסר מיקוד (קונבנגרציה). הפרעה זאת היא הפרעה שונה מזו שהוכרה על ידי בית הדין ואיננה קשורה לשיתוק של עצב 3 ו- 6 שחלף, אין שום תלונה על כפל ראיה מצד התובע והפרעה זאת הינה בהרבה מקרים אסימפטוטית לחלוטין וזאת בדומה למקרה הנוכחי כך שהפרעה זאת איננה קשורה כלל לתאונה הנדונה ולכן הועדה אינה מקבלת את המלצת ד"ר אפשטיין לקביעת 10 % נכות.

מבחינה אורטופדית – בנוגע לעמוד שדרה מותני וכתפיים הודעה אינה רואה כל בסיס לקביעת קשר סיבתי ודוחה את הערעור.
הוועדה לא מצאה כל תיעוד הקושר תלונות על כאבי כתפיים וגב תחתון לתאונה הנדונה. הוועדה מציינת תיעוד עשיר על כאבי גב תחתון כולל רישומים ובהם ציון הגבלות תנועה קודם תאונה הנדונה בנוגע לעמוד שדרה צוארי וקיים תיעוד קודם לתאונה הנדונה המיוחס לתאונה קודמת משנת 2009. הועדה עיינה בתיק תאונה קודם אשר סוכם בתאריך 30.5.10 "מבחינת עמוד השדרה לא נותרה נכות..." (הוועדה מניחה כי סעיף זה מתייחס לעמוד שדרה צוארי מאחר ובמשפט שלישי בפרק סיכום ומסקנות קיים דיון לגבי עמוד שדרה מותני.
הועדה עיינה גם בחוות דעת ד"ר להב מ- 17.5.10 המציין שינויים ניווניים בבדיקת CT מ- 14.9.09 בגופי החוליות, מפרקים פסטרים ובלטי דיסק בגובה 7 C-3C.
מבחינת עמוד שדרה צוארי הועדה מקבלת את הערעור.
לגבי ניתוח, בתאריך 15.1.18 אין ספק כי קיים רקע קודם אך מאחר ולתקופת הניתוח ולאחריו נקבעת נכות זמנית תיוחס נכות זו לתאונה הנדונה".

לפיכך, קבעה הוועדה כי למערער נכות יציבה בשיעור 10%, בגין כאב בצוואר, לפי פריט ליקוי 37(5)(א), מיום 1.5.18. על החלטת הוועדה הוגש הערעור דנן.
טענות המערער
בהחלטת הוועדה נפלו שגיאות משפטיות בארבע נקודות, המצדיקות השבת עניינו של המערער לוועדה רפואית לעררים, בהרכב אחר, כמפורט להלן:
בתחום הסכרת, הנוירולוגיה והעיניים – שגתה הוועדה עת שללה את הקשר הסיבתי בין תאונת העבודה המוכרת לבין האבחנות הרפואיות הקיימות, זאת בחוסר סמכות ו"בחוסר יושרה", עת קשר סיבתי זה נקבע על ידי בית הדין והוועדה ביטלה מעשה בי-דין. פסק הדין בהליך ההכרה קבע, כי המשיב יכיר בשיתוק עצבי עין שמאל כפגיעה בעבודה על כל ההחמרות שנבעו מכך. לתמיכה בטענותיו הפנה המערער לחוות דעת המומחית לנוירולוגיה שמונתה על ידי בית הדין (ד"ר ורבר) אשר קבעה, בין היתר, כי השיתוקים הופיעו רק לאחר התאונה וכי סיבוכי הסכרת נובעים אף הם מהתאונה המוכרת. הוועדה התעלמה מחוות הדעת של ד"ר ורבר ואף מחוות דעת היועצת לוועדה בתחום העיניים ( ד"ר אפשטיין), אשר קבעה למערער נכות בגין חוסר מיקוד ועל הוועדה היה לשכלל זאת לסעיף "סכרת עם סיבוכים" וליישם פריט ליקוי מתאים. אמנם המערער סבל מסכרת לא מאוזנת לפני התאונה, אולם הוא לא סבל מסיבוכי הסכרת ואלה הופיעו רק בעקבות התאונה. הוועדה "המציאה" למערער מחלה מסוג "חמצת סוכרתית" ועליה נתנה אחוזי נכות במקום להתייחס למצב המערער. מייעוץ רפואי שקיבל המערער עלה, כי "חמצת סוכרתית" היא תופעה השכיחה אצל חולי סכרת מסוג 1 ולא סכרת מסוג 2 ממנה סובל המערער, אצלם היא מופיעה באופן נדיר במקרים של הפרעות אכילה אשר אינם רלוונטיים למערער שמעולם לא אובחן כסובל מ"חמצת סכרתית". בניגוד לקביעת הוועדה, ובהתאם לפרסומים רפואיים, למערער לא היו ערכי גלוקוז תקינים ומדובר בהצגה "מעוותת" לדברים, עת הוועדה בחרה להסתמך על בדיקה אחת מתוך 14 בדיקות שנערכו במהלך ארבעת השנים האחרונות מאז התאונה; התאונה ארעה במאי 2016 והבדיקה האמורה נערכה בנובמבר 2017, קרי, בחלוף שנה וחצי ולא 9 חודשים כפי שציינה הוועדה בהחלטתה.
בתחום האורתופדיה – שגתה הוועדה עת קבעה למערער נכות, תוך התעלמות מההגבלה הקשה בתנועות הצוואר, כאשר בעקבות התאונה נאלץ המערער לעבור קיבוע בחוליות הצוואר C3-C7 והוועדה קבעה למערער אחוזי נכות נמוכים, תוך התעלמות מפריט הליקוי הספציפי- 37(1)(א) המקנה 30% נכות, עת למערער היתה בעבר נכות יציבה בשיעור 5% ועל הוועדה היה לקבוע, כי חלה החמרה. עוד נטען, כי הוועדה פירטה תנועות בעמוד השדרה הצווארי אשר אינן עולות בקנה אחד עם החומר הרפואי ואינן אפשריות כלל, בהתאם לסוג הפגימה ממנה סובל המערער והניתוח אותו הוא עבר. קביעות הוועדה ובפרט האורתופד ד"ר רמי דוד הן שרירותיות ומצדיקות השבת עניינו של המערער לוועדה בהרכב אחר.
הוועדה שללה פגימות שנבעו כתוצאה מהטיפול הרפואי אותו קיבל המערער אשר השפיעו על מצבו הרפואי, זאת ללא כל נימוק.
הוועדה התעלמה ממסמכים רפואיים בתחום השיניים אשר נמסרו לה במעמד הדיון בוועדה והתעלמה מבקשת המערער לקביעת נכות בעניין זה.
טענות המשיב
דין הערעור להידחות בהעדר הצבעה על פגם משפטי בהחלטת הוועדה וכן מנימוקים נוספים אלה:
בתחום הסכרת, הנוירולוגיה והעיניים – הסכמת המשיב בהליך ההכרה נגעה לפגימה בעין שמאל על דרך ההחמרה, הכל כמפורט בחוות הדעת של ד"ר ורבר. הוועדה מוסמכת לדון בשאלת הקשר הסיבתי, כאמור בסעיף 118 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: " החוק"). יש לדחות פרשנות המערער לתוכנה של חוות דעת המומחית מטעם בית הדין (ד"ר ורבר), המנוגדת למסקנות העולות ממנה.
הוועדה ערכה דיון מקיף ומנומק בשאלת הסכרת וסיבוכיה ואף עצרה דיון על מנת לקבל תיעוד רפואי נוסף, תוך שהבהירה, כי הסכרת וסיבוכיה אינם קשורים לתאונה המוכרת. לתמיכה במסקנתה הפנתה הוועדה לכך שמדדי ההמוגלובין היו תקינים בנובמבר 2017, 9 חודשים לאחר התאונה. עוד הוסיפה הוועדה, כי הקושי לאזן את הסכרת הודגם תקופה קצרה טרם התרחשות התאונה. הוועדה מצאה להכיר בקשר של החמרה זמנית וחולפת עקב מתן סטרואידים בתקופה שבין 26.6.16 ועד 31.12.16 תוך שהפנתה לחוות הדעת של ד"ר ורבר בה נקבה במועד הפסקת הטיפול הסטרואידי. מכאן שמדובר בהחלטה מנומקת ומפורטת, כאשר הוועדה גם הסבירה באופן ברור מדוע לדעתה אין מקום לקבל את המלצת יועצת העיניים.
בתחום האורתופדיה – הוועדה הסבירה, כי הנכות היציבה בשיעור 10% בצוואר, לפי פריט ליקוי 37(5)(א) נסמכת על ממצאי בדיקתה הקלינית, כאשר דין השגות המערער בהיבט זה להידחות משהן נושאות צביון רפואי.
בעניין הריפלוקס - הוועדה הסבירה, כי אין קשר סיבתי בין עניין זה לבין תאונת העבודה, שכן מחלה זו היתה קיימת אצל המערער בצורה קשה עוד טרם האירוע התאונתי ואף הצריכה ניתוח במיתרי הקול. לכך הוסיפה הוועדה, כי אין עדות להגברת הטיפולים בעקבות התאונה. מדובר בהסבר ברור וככזה אינו נתון להתערבות שיפוטית.
דיון והכרעה
לאחר שנתתי דעתי לטענות הצדדים ועיינתי בפרוטוקולי הוועדה ובמכלול החומר שבתיק, מצאתי, כי דין הערעור להתקבל בחלקו, כפי שיפורט להלן.
הלכה פסוקה היא, כי בית הדין מוסמך לדון במסגרת ערעור על החלטות ועדות רפואיות לעררים רק בשאלות משפטיות. כבר נקבע, כי במסגרת סמכותו בוחן בית הדין אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 יצחק הוד – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 231 (1999)).
עוד נפסק, כי הוועדה הרפואית לעררים מוסמכת לקבוע אם קיים קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין נכות המבוטח ואת שיעור הנכות, ככל שקיים קשר סיבתי כאמור (ראו: דב"ע (ארצי) 2-01/98 גד באלי – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל"ג 284; עב"ל (ארצי) 37263-02-13 המוסד לביטוח לאומי – יחיאל פומן, ניתן ביום 26.8.13). סמכות זו אף מעוגנת בסעיף 118(א) לחוק הקובע כדלקמן:
"118. קביעת דרגת נכות
(א) רופא או ועדה רפואית יקבעו לפי כללים שנקבעו בתקנות -
(1) אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה;
(2) את דרגת הנכות לענין סימן זה, לפי מבחנים ובהתאם לעקרונות שהשר קבע לאחר התייעצות עם שר הבריאות..."

מעיון בפרוטוקולי ההחלטה ובמכלול החומר שבפני עולה, כי בניגוד לטענת המערער, החלטת הוועדה בכל הנוגע לפגיעה בעיניים אין בה כדי לשלול את עצם ההכרה בפגימה. ואבאר.
המשיב הכיר בפגיעה העינית מסוג "פגיעה בעצב תנועת עין שמאל", וזאת על יסוד חוות דעתה של ד"ר ורבר. בחוות-דעתה (נספח ב' לערעור) קבעה ד"ר ורבר שהמערער סבל מפגיעה מסוג צליפת שוט ללא איבוד הכרתי, והחל לסבול מספר שעות לאחר מכן מכאבים בעין שמאל; המערער הופנה למחרת לבית החולים שם לא נמצא ממצא חבלתי, ו- 5 ימים לאחר מכן התלונן על כפל ראיה, צניחת עפעף שמאל וכאבים בעין שמאל, ובבית החולים אובחנו "שיתוק של עצבים קרניאליים 3 ו- 6 משמאל ללא מעורבות אישון."
ד"ר ורבר הוסיפה וקבעה, כי המערער סובל מסכרת שנים ארוכות, ובתקופה בסמוך לפני התאונה הסכרת לא היתה מאוזנת, וכי מחלה זו אף היא יכולה להוביל לליקוי מסוג זה. עם זאת, קבעה המומחית שהמערער לא סבל משיתוקים בעצבים 3 ו- 6 טרם התאונה ואלה הופיעו לאחר התאונה ובסמיכות זמנים לה, ומשכך יש לייחס את הופעתם לתאונה הנדונה.  
הוועדה הסבירה בהחלטתה שהתופעה של כפל הראיה, המוסברת בשיתוק עצבים קריאנלים 3 ו- 6, היא "פגיעה שחולפת לחלוטין ברוב המקרים כפי שקרה במקרה הנוכחי, וכפי שגם ציינה ד"ר ורבר בחוות דעתה לבית המשפט ולכן אין נכות צמיתה לגבי בעיה זו." הוועדה פרטה, כי הבדיקה הנוירולוגית, כולל בדיקה ספציפית של תנועות גלגלי העיניים הקשורות לתפקוד העצבים שנפגעו, היא תקינה לחלוטין. מכאן, שהוועדה לא שללה את הקשר הסיבתי, לא קבעה שהעצבים האחראים על תנועת גלגל עין שמאל לא נפגעו ולא שללה את הקשר הסיבתי בין האירוע התאונתי לתוצאות המיידיות שלו, אלא קבעה במנומק שהפגיעה לא הותירה נכות צמיתה.
מדובר בקביעה רפואית ברורה, סבירה ומנומקת, אשר ניתנה במסגרת סמכותה הבלעדית של הוועדה והיא מאפשרת מעקב אחר הלך מחשבתה. בנסיבות אלה, לא מצאתי בקביעה זו של הוועדה פגם משפטי המצדיק התערבות.
בהקשר זה אוסיף, כי הוועדה אמנם לא מצאה מקום לאמץ את חוות דעת יועצת העיניים, ד"ר אפשטיין, בדבר קביעת נכות יציבה בשיעור 10% בגין חוסר מיקוד, אולם היא נימקה החלטתה באופן ברור, לפיו מדובר בהפרעה שלא הוכרה, אשר מטיבה היא אסימפטומטית ומשכך היא אינה קשורה לתאונה הנדונה. אף קביעה זו היא קביעה רפואית מובהקת, ברורה, מנומקת ונופלת במתחם הסבירות.
אשר לסכרת וסיבוכיה - למקרא פרוטוקולי הוועדה עולה, כי הוועדה שמעה את תלונות המערער ודברי בא כוחו, עיינה בחומר הרפואי שעמד בפניה ובחומר הנוסף שהתבקש על ידה, ערכה דיון בשאלת הקשר הסיבתי בין החמרת הסכרת לבין תאונת העבודה המוכרת וקבעה, כי הסכרת וסיבוכיה אינם קשורים לתאונת העבודה הנדונה. הוועדה הסבירה, שבתוצאות המעבדה מחודש נובמבר 2017 ערכי ההמוגלובין הסוכרי היו תקינים וכי הקושי לאזן את הסכרת נצפה גם בתקופה קצרה עובר לתאונה המוכרת, עקב ניתוחים שהמערער עבר במיתרי הקול. עם זאת, הוועדה הכירה בקשר של החמרה זמנית וחולפת, עקב טיפול בסטרואידים בתקופה מיום 26.6.16 ועד ליום 31.12.16, תוך הפנייה לחוות הדעת של ד"ר ורבר בה צוין, כי הטיפול בסטרואידים הופסק בחודש נובמבר 2016. בתקופה זו קבעה הוועדה למערער נכות זמנית בשיעור 40%. מדובר בקביעה רפואית מובהקת, הנסמכת על שיקול דעתה המקצועי של הוועדה ולא מצאתי בטיעוני המערער הצבעה על טעות משפטית המצדיקה התערבות.
אשר לפגיעה האורתופדית – הוועדה קבעה למערער כאמור נכות יציבה בצוואר בשיעור 10%, לפי פריט ליקוי 37(5)(א), זאת בהתאם לממצאי בדיקתה הקלינית, תוך דחיית הקשר הסיבתי בין כאבי הכתפיים והגב התחתון לבין תאונת העבודה, בהעדר תיעוד רפואי המלמד לדעת הוועדה על קשר כאמור. טענות המערער בהיבט האורתופדי ובכלל זה בנוגע לפריט הליקוי שיושם, או בנוגע לממצאי הבדיקה האורתופדית ומהימנותה או להעדר אפשרות פיזית לקבלת זוויות התנועה שתועדו בפרוטוקול הן רפואיות במהותן ומופנות כנגד קביעותיה הרפואיות והמקצועיות של הוועדה, ומשכך אין בהן כדי להצדיק התערבות בהחלטת הוועדה.
אשר לפגיעה בשיניים – מעיון בפרוטוקול ההחלטה עולה, כי בדברי ב"כ המערער צוין, בין היתר: " מבקש הכרה הקשורות להקאות חוזרות ונשנות כתוצאה מהתאונה, אשר גרמו לחומציות ולכך שהשיניים שלו נפגעו ונהרסו – מגיש מכתב מרופא שיניים". במכתבו של ד"ר דורון פדהצור, רופא שיניים, מיום 4.9.19 (צורף לערעור) נרשם, בין היתר, כך:
"רקע
גיל מטופל במרפאתי מזה 7 שנים. ב 9.5.2016 עבר תאונת דרכים בעקבותיה שיתוק בעצבים קרניאליים III ו V בנוסף הקאות מרובות. כתוצאה מכך עלתה מאוד רמת החומציות בפיו ונוצרה עששת רבה.

בנוסף לזאת המטופל עבר 3 ניתוחים בהרדמה מלאה לצורך קיבוע צווארי והשתלת קוצב כאב. ככל הנראה הכנסת הטובוס פגעה בגשרי השיניים הקדמיות. להלן הטיפולים שנעשו ותכנית שיקום הפה:
..."
במעמד הדיון בערעור, הסביר המערער כי אמנם הוא סבל מבעית הריפלוקס עובר לתאונה והוא נותח במיתרי הקול, אולם בעקבות תאונת העבודה הוא אושפז למשך שלושה שבועות בגין הקאות ובחילות בלתי פוסקות וכן נוכח הפגיעה בעין, והקאות אלה הן שגרמו לחומציות יתר בפה ובהתאם לפגיעה הנטענת בשיניים, כפי שצוין במכתב הרופא (עמ' 2, ש' 16-23).
הוועדה הסבירה בהחלטתה, כי המערער סבל ממחלה של ריפלוקס בצורה קשה עובר לתאונה המוכרת, אשר אף הצריך ניתוח במיתרי הקול ואין בידי הוועדה מסמכים המלמדים על החמרה בתלונות בעניין זה או הגברת טיפול. עוד הוסיפה הוועדה, כי רק בחודש אפריל 2019 ביצע המערער בדיקת מנומטריה שאינה מסבירה את תלונותיו. לפיכך ובהעדר מסמכים הקושרים בין תלונה זו לבין תאונת העבודה – הוועדה דח תה את הקשר הסיבתי בין הפגימה בשיניים לבין תאונת העבודה.
החלטה זו של הוועדה אינה ממצה ואין בה התייחסות עניינית ומנומקת לטענת המערער בדבר הפגיעה בשיניים כתוצאה מחומציות היתר בפה, אשר נגרמה עקב ההקאות המרובות מהן הוא סבל לאחר התאונה המוכרת – טענה הנתמכת במכתב רופא השיניים מיום 4.9.19.
על יסוד האמור מצאתי, כי דין הערעור להתקבל בחלקו, באופן בו יוחזר עניינו של המערער לוועדה על מנת שתשלים החלטתה בנוגע לתלונת המערער בדבר הפגיעה בשיניים.
אשר לשינוי הרכב הוועדה – הלכה פסוקה היא, שדרך המלך בקשר להשבת עניינו של המבוטח לוועדה רפואית היא השבתו לוועדה באותו הרכב. רק במקרים נדירים בהם עולה חשש של ממש, כי הוועדה תהא "נעולה" על החלטתה הקודמת, או שהרכבה אינו נאות, או במקרים חריגים אחרים, מועבר העניין לוועדה בהרכב אחר (ראו: עב"ל (ארצי) 778/08 מיכאל דהן - המוסד לביטוח לאומי, מיום 19.10.09; עב"ל (ארצי) 231/09 ד"ר אריה קופפרברג - המוסד לביטוח לאומי, מיום 21.10.09). מעיון בהחלטת הוועדה ובטענות הצדדים, לא מצאתי סממנים לכך שהוועדה "נעולה" בדעתה, ואין מדובר בנסיבות חריגות אחרות המצדיקות את החלפת הרכב הוועדה.
סוף דבר
על יסוד כל האמור, הערעור מתקבל בחלקו.
עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים (ענף נפגעי עבודה), בהרכבה מיום 25.3.20, על מנת שתיתן דעתה במנומק לטענת המערער בדבר פגיעה בשיניים, עקב חומציות היתר בפה אשר נגרמה עקב ההקאות, מהן סבל המערער בעקבות התאונה – טענה הנתמכת באישור רופא השיניים, ד"ר פדהצור מיום 4.9.19.
המערער יוזמן להופיע בפני הוועדה לרבות באמצעות בא כוחו ויתאפשר להם לטעון בפניה בעניין זה. החלטת הוועדה תהא מפורטת ומנומקת.
בשים לב לכך שהערעור התקבל בחלקו, המשיב ישלם למערער הוצאות מופחתות בסך 1,500 ₪, בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.
לצדדים מוקנית, בתוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה, זכות לבקש מבית הדין הארצי לעבודה בירושלים רשות לערער על פסק הדין.

ניתן היום, כ"א תשרי תשפ"א, (09 אוקטובר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .