הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה חיפה ב"ל 64574-03-17

12 יולי 2020

לפני:

כב' השופט אסף הראל
נציג ציבור (עובדים) מר יהודה פיגורה
נציגת ציבור (מעסיקים) גב' ענבל רוור

התובע
ולדימיר אפשטיין, ת.ז. XXXXXX904
ע"י ב"כ: עו"ד י' פלדשטיין

-

הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד מ' אבירם

פסק דין

בתובענה זו עותר התובע להכרה בליקוי בעין שמאל כתאונת עבודה כמשמעות מונח זה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) וזאת עקב אירוע תאונתי נטען מיום 11.11.16. נטען גם כי יש לראות בליקוי בעין שמאל כפגיעה בעבודה לפי תורת המיקרוטראומה וזאת לאור חשיפתו הממושכת לשמש. הנתבע מכחיש את טענות התובע וטוען בין היתר כי אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הליקוי בעין שמאל.

לאחר שהתקיים דיון הוכחות, הסכימו הצדדים על התשתית העובדתית. בהתאם לתשתית עובדתית מוסכמת זו, התובע יליד 1955 ומועסק בחברת אלקטרה מערכות מרכזיות כמנהל עבודה. בתפקידו זה עוסק במערכות מיזוג אוויר, ובין היתר מפקח על קבלני משנה. התובע מועסק בתפקיד זה מאז שנת 1998 ועד היום ועובד בתפקידו זה במתכונת של חמישה ימים בשבוע, 10 עד 11 שעות ביום.

אשר לחשיפת התובע לשמש במהלך עבודתו - מרבית עבודת התובע (80%) מתבצעת בשטח ולא במשרד. במסגרת העבודה בשטח חשוף התובע לשמש במשך 50% עד 60% מזמן העבודה. משך חשיפה זה לשמש כולל בתוכו בממוצע כשעתיים עד שעתיים וחצי ביום של חשיפה לשמש במהלך נסיעות ברכב. התובע בהיר עור; צבע עיניו ירוק; שיערו שחור, והוא מרכיב משקפיים אופטיות בעלות עדשות מתכהות בחשיפה לשמש. כאשר התובע נמצא בשטח הוא חובש קסדה מהסוג שחובשים באתרי בניה.

אשר לעבודה שביצע התובע ביום 11.11.16 - בימים 10.11.16 ו-11.11.16 בוצעה העברה של ציוד משרדי שהיה מצוי במכולה ששימשה כמשרדו של התובע באתר בבית חולים נהריה, שם בוצע פרויקט של התקנת מיזוג אוויר. ההעברה של הציוד בוצעה מהמכולה אל תוך משרד בשטח בית החולים. ביום 10.11.16 ביצע התובע הכנות לפינוי תכולת המכולה: הוא סידר ניירת, חלק זרק לפח וחלק שמר. באותו היום לא שינע התובע רהיטים או ציוד כבד. ביום 11.11.16 שינע התובע לבדו תכולה מתוך המכולה לעבר משרד שהיה מצוי בבית החולים. שינוע זה התבצע בכך שהתובע הרים ציוד, והלך עמו למרחק 3-4 מטרים עד לרכב שהיה ליד המכולה. אז נסע התובע ברכב עד שהגיע בסמיכות למשרד בבית החולים. הוא פרק את הציוד מהרכב ונשא אותו למרחק של כ-30 מטרים בתוך המבנה עד שהגיע למשרד. התובע התחיל בעבודת השינוע בשעה 08:00-09:00 וסיים אותה בשעה 11:00-11:30. התובע ביצע את השינוע בשני סבבים באמצעות הרכב. בסבב הראשון העמיס התובע על גבי הרכב כיסא שחור במשקל 3 ק"ג; 3-5 קלסרים מלאים במסמכים; ו-3-4 שקיות עם ציוד משרדי, כאשר כל שקית שוקלת 8 ק"ג. כאמור לעיל, התובע נשא את הפריטים הללו עד לרכב בנפרד, ואחר כך מהרכב עד למשרד בבית החולים. כל הפעילות של השינוע בסבב הראשון נמשכה כ-40 דקות.

לאחר שהתובע סיים את השינוע בסבב הראשון, ביצע שינוע נוסף – הסבב השני. בסבב השני שינע התובע ארונית ובה ארבע מגירות. משקל הארונית 30-40 ק"ג. משקל כל מגירה 5 ק"ג. ראשית לכל, נשא התובע לרכב את המגירות, כל מגירה בנפרד. לאחר שהעמיס את המגירות על הרכב, נשא את הארונית והעמיס אותה על הרכב. כאמור לעיל, לאחר שהתובע הגיע עם הרכב לאזור המשרד, פרק את המגירות בנפרד ואת הארונית בנפרד ונשא אותם בנפרד למרחק של 30 מטר, עד שהגיע למשרד בתוך המבנה. התובע לא היה מורגל במסגרת עבודתו השוטפת בנשיאת משאות כבדים כפי שנשא ביום 11.11.16.

ביום 12.11.16 בבוקר פנה התובע לחדר מיון בבית חולים רמב"ם ושם נרשם מפיו בין היתר "מהבוקר חולה מתלונן על כתם שחור בעין שמאלית שלא זז בזמן התנועות". לפני גיוס לצבא הסובייטי בשנת 1974 נמצא בעין שמאל של התובע, בבדיקה, נגע מקולרי פיגמנטי. התובע היה במעקב ופורש כנבוס מקולרי גדול.

על בסיס תשתית עובדתית זו מונתה ד"ר טובה מה-נעים, מומחית ברפואת עיניים כמומחית-יועצת רפואית מטעם בית הדין (להלן – המומחית), וזו התבקשה להשיב על השאלות הבאות:

א. מהו הליקוי ממנו סובל התובע בעין שמאל כעולה מהחומר הרפואי שלפניך?
ב. הקיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובל התובע בעין שמאל לבין העבודה הפיזית המאומצת של התובע ביום 11/11/16, כפי שתואר בעובדות שלעיל?
ג. הקיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובל התובע בעין שמאל, לבין חשיפתו לשמש במהלך עבודתו, כפי שתואר בעובדות שלעיל? לתשומת לב המומחית, בנוגע לשאלה של הקשר הסיבתי בין הליקוי בעין שמאל לבין החשיפה לשמש, עת מדובר בהכרה בפגיעה בעבודה בעילת המיקרוטראומה, שהיא עילת התביעה בכל הנוגע לחשיפה לשמש, סדר בחינת הדברים הוא כמפורט להלן:
ראשית – האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המבוטח לבין הליקוי ממנו הוא סובל. על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי, יש צורך בסבירות של מעל 50%, כי תנאי העבודה השפיעו על הליקוי. דהיינו, יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו במידה זו  או אחרת על הליקוי, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.
יובהר, כי בשלב זה לא נדרשת התייחסות למידת ההשפעה על מצבו הרפואי של המבוטח, ואין הכוונה כי תנאי העבודה תרמו ל-50% ממצבו הרפואי של המבוטח, אלא האם תנאי העבודה גרמו במידה כלשהי למצבו הרפואי של המבוטח או להחמרת מצבו הרפואי של המבוטח,  בסבירות של 50% ומעלה .
שנית – ככל שנקבע קשר סיבתי כאמור לעיל, יש לבחון את שאלת היחס בין השפעת תנאי העבודה על הליקוי אל מול גורמיו האחרים. לגבי שאלה זו די בהשפעה משמעותית של תנאי העבודה על קרות אותו הליקוי כדי שהוא יוכר כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה. השפעה משמעותית הינה, על פי הפסיקה, השפעה בשיעור 20% לפחות.

על רקע הבהרה זו, הינך מתבקשת להשיב על השאלות הבאות בכל הנוגע לקשר שבין הליקוי בעין שמאל לבין החשיפה לשמש:
1. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?
גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.
2. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחית קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, היא מתבקשת להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:
האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).
3. ככל שהמומחית תשיב לשאלה הקודמת בחיוב, היא מתבקשת להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?
(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

המומחית, במסגרת חוות דעתה מיום 10.08.19, השיבה לשאלות כך בין היתר כך:
"דיון:
"התובע סובל ממלנומה של הדמית בעין שמאל. המלנומה התפתחה על רקע של שומה בעין שמאל – שהיתה ידועה אצל התובע כבר בשנת 1974 – כלומר בגיל 19.
העובדה שהשומה עברה שינוי ממאיר למלנומה אובחנה בנובמבר 2016, במהלך בירור שעבר התובע. הסיבה לבירור היתה ירידה בראייה בעין השמאלית. הירידה בראייה נגרמה בשל דמום בנגע וסביבו, שגרם לירידה בראייה והביא התובע לבדיקה רפואית.
לציין, כי זה עינו הטובה של התובע לכן סביר כי הבחין בירידה בראייה עם הופעתה.
יש לציין כי הדימום לכשעצמו לא הוא שגרם לנזק, ההיפך, הוא זה שגרם לפנות לטיפול רפואי ובירור אשר בעקבותיו אובחנה המלנומה.

...

יש להבחין בין הליקוי החולף בעין שמאל שהוא הדימום בעין לבין הליקוי המשמעותי שהוא המלנומה עין.
באשר לדימום – קיימת סבירות גבוהה כי הוא נגרם או הוחמר בשל העבודה הפיזית המאומצת של התובע ביום 11.11.2016. אך כאמור ליקוי זה היה חולף ולא הותיר נזק.
ההיפך – ליקוי זה סייע ואולי אף הביא להצלת חייו של התובע בכך שהביא לאבחנת הגידול הממאיר בעינו, שיתכן שאחרת היה מאובחן מאוחר יותר. יש לשים לב שבבדיקה על ידי רופאת העיניים בקופת חולים ב-28.4.2016 עורר הנגע את חשדה של הרופאה שהפנתה התובע למרפאת גידולים. הרופאה ציינה כי התובע לא פנה לבדיקה.

...

נקבע על ידי כב' השופט כי בכל הנוגע לחשיפה לשמש הנושא יבחן בעילת המיקרוטראומה.

התשתית העובדתית בהקשר לחשיפה לשמש כפי שנקבעה על ידי כבוד השופט הינה:
התובע עוסק במערכות מיזוג אוויר מאז 1998 ועד היום.
הוא עובד במתכונת של 5 ימים בשבוע, 10-11 שעות ביום.
כן נמסר שהתובע הוא בהיר עור, צבע עיניו ירוק ושיערו שחור. התובע מרכיב משקפיים אופטיות בעלות עדשות מתכהות בחשיפה לשמש. כאשר התובע נמצא בשטח, הוא חובש קסדה מהסוג שחובשים באתרי בנייה.
מבחינה רפואית, מדובר במקרה הנוכחי בטרנספורמציה של נבוס (שומה) בכורואיד למלנומה של הכורואיד. ישנם גורמי סיכון מוסכמים לטרנספורמציה כזו, ודווקא חשיפה לקרני שמש אינה ביניהם, בניגוד למה שניתן לחשוב אינטואיטיבית.

להלן סקירת ספרות קצרה בנושא:
Surv Ophthalmol. 2004 Jul-Aug;49(4):419-28
Sunlight exposure and pathogenesis of uveal melanoma.
Singh AD1, Rennie IG, Seregard S, Giblin M, McKenzie J.
Department of Ophthalmic Oncology, Cole Eye Institute (i3-129), Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, USA.
Uveal melanoma is the most frequent primary malignant intraocular tumor of adults. Among various non-modifiable risk factors. Caucasian race seems to be the most significant with light skin color, blond hair, and blue eyes being specific risk factors.
The racial predisposition to uveal melanoma have been explained on the basis of susceptibility of Caucasian race to oncogenic effects of sunlight. Although there is ample evidence in support of this hypothesis in regard to skin melanoma, the evidence in regard to uveal melanoma is insufficient and contradictory.

מצאתי מאמרים בודדים בלבד התומכים בקשר בין חשיפה לשמש למלנומה של הכורואיד:

Int J cancer. 2002 Sep 10;101 (2) : 175-82
Sun exposure predicts risk of ocular melanoma in Australia

Vajdic CMI, Kricker A, Giblin M, Mckenzie J, Aitken J, Giles GG, Armstrong BK
Cancer research and Registers Division, new south wales cancer council, Sydney, Australia.

Previous studies examining sun exposure and ocular melanoma have produced inconsistent results. We investigated this association in a population-based case-control study in Australia. Cases (n = 290) aged 18-79 years were diagnosed between January 1996 and July 1998. Controls (n = 893) were randomly selected from the electoral rolls and frequency-matched to cases by age, sex and state. A self-administered questionnaire and a telephone interview measured sun exposure on weekdays and weekends at 10, 20, 30 and 40 years of age and over the whole of life for specific jobs and recreations. Multivariate logistic regression models of ocular melanoma and sun exposure contained age, sex, region of birth, eye color and measures of ocular and cutaneous sun sensitivity as covariates. Choroid and ciliary body melanoma (n = 246) was positively associated with time outdoors on weekdays and, less persuasively, total time outdoors but not ambient solar irradiance. Odds ratios increased with increasing exposure to OR 1.8 (95% confidence interval 1.1-2.8) for the highest quarter of sun exposure on weekdays up to 40 years of age for men and women together. The strongest positive associations were for total exposure up to 40 years of age, lifetime occupational exposure and total exposure at about 20 years of age in men; all had odds ratios between 2 and 3 in the highest exposure categories. There was inconclusive evidence for an association between sun exposure and iris (n = 25) or conjunctival (n = 19) melanomas. Sun exposure is an independent risk factor for choroidal and ciliary body melanoma in Australia.

ובמאמר סקירה עדכני יותר, מ -2016 נמצא שככל הנראה יש קשר, אם כי מינימלי, בין חשיפה לשמש להתפתחות מלנומה של הכורואיד (1):

Environmental factors

Sunlight exposure

Various studied have explored the particular association between ultraviolet light exposure and occurrence of uveal melanoma. However, published literature does not unequivocally implicate sunlight exposure as a risk factor for uveal melanoma. Some studies suggest that chronic ultraviolet light exposure is an independent risk factor for uveal melanoma, whereas other studies contradict this. Shah et al provided a meta-analysis of all published reports and demonstrated that chronic ultraviolet light exposure, occupational sunlight exposure, outdoor leisure sunlight exposure, and geographic latitude of birth played minimally significant roles in the development of uveal melanoma. A study from Germany revealed that people with light iris color have increased risk for melanoma if they were exposed to ultraviolet radiation.

בהמשך לספרות הרפואית שלעיל, אשיב לשאלות כבוד השופט בכל הנוגע לקשר שבין הליקוי בעין שמאל לבין החשיפה לשמש:
האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?
כן, לאור המפורט לעיל קיים לדעתי קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל, וזאת בדרך של החמרת מצב הליקוי.
האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקוי של התובע עקב עבודתו נגרם על שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כל לליקויו?
כן, אני סבורה כי ההחמרה בליקויו של התובע עקב תנאי עבודתו נגרמה על דךר של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי ז החמירה את ליקויו.
השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקוי של התובע?
אני סבורה שלעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקוי של התובע, שאותה אני מעריכה ב-20%. זאת כיוון שלתובע גורמי סיכון אינטרינסיים לליקוי והם עצם קיום הנבוס. העובדה שהנבוס היה גדול מאוד, גוון עורו ועיניו של התובע שהם גורם סיכון "עצמאיים", והעובדה שהספרות אינה חד משמעית לגבי תרומת החשיפה לשמש.

המומחית התבקשה להשיב על שאלות ההבהרה הבאות:
א) סיקור של התיק הרפואי של התובע מעלה כי חדות הראיה בעין שמאל השתנתה באופן משמעותי במשך השנים:
24.10.2010 – 6/6
29.7.2011 – 6/9
04.02.2016 – 6/12
24.4.2016 – 6/15.
האם נכון שניתן להגיע למסקנה כי במשך הזמן התפתחות הגידול בתוך המקולה הוריד הדרגתית את חדות הראיה של העין השמאלית, עד שבחודשים שקדמו לאירוע הנטען (11.11.16) התפשט מאוד והתפרץ בצורה שגרמה לדימום ולירידה חדה מאוד של חדות הראיה בעין השמאלית?
ב) ד"ר לונסקי מיכל רושמת באפריל 206 התפתחות הגידול.
הדימום התת רטינלי הוא בדרך כלל סדק ב-Bruch's membrane. בזמן שהגידול משתנה בגודלו, ממברנה של Bruch נקרע והגידול מתקדם דרך הקרע בשטח התת רטינלי. כשהקרע נוצר, יכול למצוא Subretinal hemorrhage מהגידול.
הספרות מלאה מאמרים על Choroidal melanoma שמופיעים עם תמונה של דימום ברשתית ( Hetal Choxi, 2010; Puri, Kieler 1982). במאמר שפורסם ב-Ocular Oncology (2010), Choxi מתאר 10% של מלנומות של הכורואידה שמתבטאות ב- Subretinal hemorrhage.
לאור האמור, האם נכון שניתן להגדיר התפתחות דרסטית של המלנומה הכורואידלי, בתקופה שקדמה לאירוע הנטען מ-11.11.16 כסיבה לדימום?
ג) התובע בן 61 וחצי (בזמן האירוע הנטען), סובל ממחלות שנחשבות כגורם סיכון של דימומים ברשתית:
Diabetes mellitus
Arterial hypertension
Long term use of Anticogulant (Micropirin)
האם ניתן להניח שתנאים תחלואתיים אלה הם סימן לדימום של ה-Choroidal melanoma?
ד) הספרות המקצועית מדברת על כך שמאמץ של הרמת משאות (Heavy lifting at work) יכול להשפיע על העין רק אם הוא ממושך ולא ספורדי, ואם מדובר על משקל מעל 10 ק"ג, באופן קבוע עם מספר פעולות בשעה, ואז יכולים להיות מקרים שבהם הפעולות האלה גרמו ל-Spikes משמעותיים של ה- Intraocular pressure.
במקרים האלה התרשמו המחברים משלושה גורמים חשובים:
Intensity, Frequency, Duration
וכי ההשפעה של המאמץ הפיזי על העין מתייחס לגרימת היפרדות הרשתית ולא על דימום.
האם נכון להצהיר כי אף אחד מן התנאים הנזכרים לעיל לא נמצא במקרה של התובע?
ה) האם ניתן לטעון שהתפתחות של Choroidal Melanoma בעזרת התנאים התחלואתיים העשירים של התובע גרמו לדימום הרטינלי של העין השמאלית של התובע באופן שאין – בהסתברות של 50% ומעלה – השפעה כלשהי של תנאי העבודה בשמש על הופעת הליקוי?
ו) כאמור בספרות המצוטטת בחוות דעתך, חשיפה לקרינת שמש אינה מוזכרת בין גורמי סיכון מוסכמים לטרנספורמציה של Choroidal naevus ו- Choroidal melanoma.
Singh A.D. פרסם מאמר ב- Opthalmology ( 2005, oct. 112(19)):
"Estimating the risk of malignant transformation of a choroidal naeuvs"
ובו מבקר את התוצאות של מחקרים שבוצעו ב-USA בין 1973 עד 2000.
המסקנה היתה שעל המלנומות של העין הם תוצאה של טרנספורמציה של Choroidal naevus של היארעות של 1/8845.
האם ניתן להחשיב מצב של Choroidal melanoma, שקיים אצל התובע, כשינוי טבעי של Choroidal naevus?
ז) לאור כל השאלות הנ"ל, האם יש שינוי במסקנתך כפי שהופיעה בחוות דעתך מחודש 8/19?

במסמך מיום 25.03.20 השיבה המומחית לשאלות ההבהרה, כדלקמן:
"תשובה לשאלה א
נכון.

תשובה לשאלה ב
נכון.

תשובה לשאלה ג
נכון.

תשובה לשאלה ד
נכון.

תשובה לשאלה ה
להלן לשון השאלה:
"האם ניתן לטעון שהתפתחות של Choroidal Melanoma בעזרת התנאים התחלואתיים העשירים של התובע גרמו לדימום הרטינלי של העין השמאלית של התובע באופן שאין בהסתברות של 50% ומעלה – השפעה כלשהי של תנאי העבודה בשמש על הופעת הליקוי".

לא ברור לי הקשר בין החלק הראשון של השאלה לחלקה השני:
בחוות דעתי, נתבקשתי על ידי כבוד השופט להשיב לשאלה (שאלה ב)
"הקיים קשר סיבתי לרבות על דרך של החמרה בין הליקוי ממנו סובל התובע בעין שמאל לבין העבודה הפיזית המאומצת של התובע ביום 11.11.2016"?

וזו הייתה תשובתי:

"יש להבחין בין הליקוי החולף בעין שמאל שהוא הדימום בעין לבין הליקוי המשמעותי שהוא המלנומה בעין. באשר לדימום – קיימת סבירות גבוהה כי הוא נגרם או הוחמר בשל העבודה הפיזית המאומצת של התובע ביום 11.11.2016. אך כאמור ליקוי זה היה חולף ולא הותיר נזק. ההיפך – ליקוי זה סייע ואולי אף הביא להצלת חייו של התובע בכך שהביא לאבחנת הגידול הממאיר בעינו, שיתכן שאחרת היה מאובחן מאוחר יותר. יש לשים לב שבבדיקה על ידי רופאת עיניים בקופת חולים ביום 28.4.2016 עורר הנגע את חשדה של הרופאה שהפנתה התובע למרפאת גידולים. הרופאה ציינה כי "התובע לא פנה לבדיקה".

לכן שוב אדגיש כי לדעתי הדימום הרטינלי – היה ממצא שולי שלא גרם לנזק אלא ההיפך הוא גרם לתועלת לתובע, תועלת שיכולה להביא להצלת חייו.
אפשר ש"התנאים התחלואתיים העשירים של התובע" תרמו להופעת הדימום הרטינלי, אם כי אני סבורה כי הדימום הופיע במועד בו הופיע בשל האירוע בעבודה. ברם כאמור, דבר זה הוא שולי ולא ברור לי מדוע בשאלה ה' נטען כאילו קשרתי בין הדימום הרטינלי לתנאי העבודה של התובע בשמש, שכן תנאי העבודה של התובע נבחנים לדעתי בקשר לתרומתם לעצם הממצא התחלואתי – קרי המלנומה ולא לגילוי האקראי של המלנומה ששוב אני מדגישה נעשה בגלל או בזכות הדימום הרטינלי.

ולעניין הליקוי הרפואי עצמו – המלנומה והקשר לחשיפה לשמש –
נקבע על ידי כב' השופט כי בכל הנוגע לחשיפה לשמש הנושא ייבחן בעילת המיקרוטראומה.

תשובה לשאלה ו':
כן. "ניתן להחשיב מצב של Choroidal melanoma, שקיים אצל התובע, כשינוי טבעי של Chorodial nevus". כך כתבתי בחוות דעתי: "מבחינה רפואית, מדובר במקרה הנוכחי בטרנספורמציה של נבוס (שומה) בכורואיד למלנומה של הכורואיד".
למותר לציין שלא כל נבוס, הן בעור והן בעין עובר שינוי (טרנספורמציה) מליגנית – כלומר הופך למלנומה, שאם לא כן, הרי חלק ניכר מהאוכלוסייה היה סובל ממלנומות ולא כך הדבר לשמחתנו. בעין, השכיחות של נבוס בדמית היא 5%-10% מהאוכלוסייה. שכיחות מלנומה בדמית העין – כשישה מיקרים למיליון בשנה.
מכאן שלא כל נבוס עובר טרנספורמציה והשאלה לגביה נשאלתי על ידי כבוד השופט היתה:
"השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמי האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקוי של התובע?
ועל כך השבתי כי אני סבורה שלעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקוי של התובע שאותה אני מעריכה ב-20%. זאת כיוון שלתובע גורמי סיכון אינטרינסיים לליקוי - והם עצם קיום הנבוס. העובדה שהנבוס גדול מאוד, גוון עורו ועיניו של התובע שהם גורמי סיכון "עצמאיים". פירוט נרחב יותר נכתב בחוות הדעת עצמה.

תשובה לשאלה ז':
שאלה: "לאור כל השאלות הנ"ל, האם יש שינוי במסקנתך כפי שהופיעה בחוות דעת מיום 8/2019?".
לא. לא מצאתי בשאלות הנ"ל נתון להתלות בו אשר סותר השפעה של החשיפה לשמש על ליקויו של התובע.

המומחית התבקשה להשיב על שאלות ההבהרה הבאות תוך שהובהר לה שאלה מתייחסות לשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה בחשיפה לשמש ובין הטרנספורמציה של הנבוס למלנומה:
לכל השאלות המתייחסות לדימום הרשתית של התובע (שאלות א'-ה' לשאלות ההבהרה) ענתה המומחית בחיוב.
כמו כן, הסכמת כי טרנספורמציה של נבוס של הכורואיד למצב של מלנומה של הכורואיד הוא תהליך שכיח וטבעי, וחרף הסכמתך הנ"ל קבעה בחוות הדעת כי לעבודתו של התובע יש השפעה אותה את מעריכה בכ-20%, תוך ציטוט שלושה מאמרים.
האם נכון כי באותם המאמרים המצוטטים על ידך ישנן ההצהרות שלהלן:
"However, published literature does not unequivocally implicate sunlight exposure as a risk factor for uveal melanoma" (Kaliki)
"The evidence in regard to uveal melanoma is insufficient and contradictory" (Singh A D)
והאם נכון לומר, לאור האמור לעיל, ובשים לב לתשובותייך החיוביות לשאלות א'-ה' לשאלות ההבהרה, כי אין לעבודתו של התובע בחשיפה לשמש השפעה משמעותית בשיעור 20% על הטרנספורמציה של הנבוס למלנומה? נא נמקי תשובתך.
האם נכון כי מחקרים אפידמיולוגיים, כפי שמפורט להלן, מתקשים לקבוע את ההשפעה של השמש בהופעת המלנומה של הכורואיד?
המחקרים קובעים קורלציה חלשה עד חוסר קורלציה בין הזמן של החשיפה לשמש לסיכון של קבלת המלנומות של הכורואיד.
(Mallet Justin, Photochemistry and Photobiology, V/90)
What to know about eye melanoma: medical News Today, 2019))
Y. Brazier מתייחסת לחשיפה לקרני ה- UV רק לגבי מלנומה של העין החיצונית (דוגמה מלנומה של הלחמית).
ברשימה של הקלסיפיקציה של המיקום של הסרטן אצל בני אדם (IARC MONOGRAPHS – 100D) ניתן לראות שלגבי העין ה-SOLAR RADIATION הן מופיעות בשורה של ה- LIMITED EVIDENCE כהשפעה ולא – " SUFFICIENT EVIDENCE", כפי שרשומות קרני UV מהמקור של מיטות שיזוף או מריתוך.
לסיכום, כפי שמכריז J.M.LUTZ:
"The role of ultraviolet remains controversial risk factor for intraocular melanoma", B.J. Ophtalmol, 1999- 83-1190-1193
האם נכון כי גם Gallagher R.P
(Western Canada Melanoma, Risk Factor for Ocular Melanoma Study, J. Natal Cancer Inst. 1985, 74, 775-8
וגם – Holley E.A.
(Uveal Melanoma in Relation to Ultaviolet Light Exposure and Host Factors, 5733-7, 50 Cancer Res, 1990
טוענים שחשיפה לקרני UV יכולה להגדלת את הסיכון למלנומה של הענביה אבל "THE ROLE OF ACUTE OR CHRONIC SUNLIGHT EXPOSURE REMAINS INCONCLUSIVE"?
לאור כל האמור לעיל, ובהינתן כי עבודתו של התובע אינה רק משרדית, וכי כאשר התובע נמצא בשטח הוא משתמש באמצעי הגנה מהשמש (מרכיב משקפיים אופטיות בעלות עדשות מתכהות בחשיפה לשמש וחובש קסדה – כאמור בסעיף ד(2) לעובדות), האם נכון יהיה לומר כי אין קשר סיבתי בין חשיפת התובע לשמש בעבודתו לבין שינוי הנבוס למלנומה, וככל שיש קשר כזה הוא אינו משמעותי ואינו בשיעור של 20%?
בין גורמי הסיכון החשובים של המלנומה ישנם:
98% מהמקרים של MN נמצאים באוכלוסייה הקווקזית (Caucasian), בזמן שלהיספנים ואסייתים, הסיכון לקבלת המחלה קטן מאוד.
קיום שלNEVUS CHOROIDAL קודם. גורם זה, מוסכם לטרנספורמציה של נבוס למלנומה עם שיעור היארעות של 1/8845 ( SINGHAD).
האם לאור האמור עד כה ובשים לב לתשתית העובדתית שהובאה בפנייך, תסכימי כי השפעתה של השמש להיווצרות המלנומה של הכורואיד היא אפסית לעומת גורמי הסיכון של התובע, ועל כן יש מקום לקבוע כי לא קיים קשר סיבתי בין עבודת התובע בשמש לליקוי ממנו הוא סובל, בסבירות של מעל ל-50%, וכן כי לעבודת התובע אין השפעה משמעותית בשיעור 20% על הליקוי?

המומחית השיבה לשאלות ההבהרה באופן הבא:
"א. סעיף א-כבר התייחסתי בתשובותיי הקודמות. אין קשר סיבתי בין הדמום ברשתית לבין השאלה המהותית הנדונה במקרה זה.
ב. נכון כי מחקרים אפידמיולוגיים מתקשים לקבוע חד משמעית את השפעת השמש על הופעת מלנומה של הכורואיד.
יחד עם זאת כל המאמרים המצוטטים בסעיף זה ובסעיף ג' והקשורים למלנומה של הכורואיד הם ישנים יותר מהמאמר המצוטט שאותו אני מצרפת ואשר פורסם ב-2017.
לא מצאתי מאמר עדכני יותר רלוונטי בנושא זה.
במאמר הנ"ל אחד משני המחברים היא Carol Sheilds מגדולי האונקולוגים של העיניים בעולם אם לא הגדולה והידועה מכולם.
זה מאמר סקירה. בציטוט ממאמר זה נכתב:
"The increased occurrence of uveal melanoma in lighter-skinned people and those with light (blue or grey) colored eyes may be related to less melanin being present in the choroid and retinal pigment epithelium, which results in less protection from ultraviolet light, and increased risk of developing uveal melanoma."
כלומר התובע שהוא בהיר עור ועיניים "פגיע" יותר לנזקים של קרינת UV בבחינת "הגולגולת הדקה".
כן עלי לציין כי לאור מורכבות המקרה התייעצתי עם שניים מבכירי האונקולוגים של העין בארץ.
האחד סבר שאין קשר משמעותי בין התפתחות מלנומה בכורואיד לחשיפה לשמש והשניה סבורה שיש קשר בין התפתחות מלנומה בכורואיד לבין חשיפה לשמש.
לאור העובדה שקיימים חילוקי דעות בעניין הקשר הסיבתי הן בספרות והן בין המומחים מהשורה הראשונה עמם התייעצתי סברתי בחוות דעתי כי הספק פועל לטובת התובע שהוא חולה במחלה קשה."

בסיכומיו, טוען התובע בין היתר כי יש לקבל את התביעה. נטען כי המומחית עשתה עבודה מקצועית וכי היא שקללה את כל המידע שהיה בפניה והגיעה למסקנה המכירה בקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע בחשיפה לשמש לבין הנזק הנטען בעין שמאל. עוד מוסיף התובע וטוען כי המומחית ציינה כי אותו אירוע של מאמץ מיום 11.11.16 גרם לדימום ומשכך עולה כי הן הדימום נובע מאותו מאמץ ואילו הגידול נובע מהחשיפה לשמש.

הנתבע טוען בסיכומיו בין היתר כי דין התביעה להידחות בכל הנוגע לטענה לליקוי כתוצאה מהמאמץ הפיזי ביום 11.11.16. עוד נטען כי יש לדחות את התביעה בכל הנוגע לעילת המיקרוטראומה. בענין זה טוען הנתבע כי נפלו פגמים בחוות הדעת שכן זו מתבססת על מאמרים שהם בגדר דעות בלבד והם אינם נמנים עם האסכולה הברורה שפורסמה ב TEXTBOOK . עוד נטען כי על אף שיש בליבה ספק באשר לשאלות הקשר הסיבתי, קבעה המומחית באופן שגוי משפטית כי הספק פועל לטובת התובע. הנתבע עותר למינויו של מומחה-יועץ רפואי אחר, ולחילופין מומחה נוסף, בתחום העיניים.

לאחר שנתנו את דעתנו לחוות הדעת ולטענות הצדדים, ובשים לב לתשתית העובדתית המוסכמת, באנו לכדי מסקנה כי דין התביעה להתקבל ככל שזו נוגעת לעילת המיקרוטראומה וכי דינה להידחות ככל שהיא נוגעת לאירוע התאונתי מיום 11.11.16. את מסקנתנו זו אנו מבססים על חוות דעתה של המומחית ותשובותיה לשאלות ההבהרה (להלן יכונו ביחד- חוות הדעת) אותן מצאנו לאמץ במלואן בהיותן ברורות, עקביות, מפורטות ומבוססות על התשתית העובדתית המוסכמת ועל מומחיותיה של המומחית.

האירוע תאונתי מיום 11.11.16
דין התביעה בכל הנוגע לטענה כי הליקוי בעין שמאל נגרם כתוצאה מהמאמץ הפיזי ביום 11.11.16 - להידחות. התובע לא הוכיח כי קיים קשר כלשהו בין העבודה הפיזית המאומצת ביום 11.11.16 לבין הליקוי בעין שמאל. בעניין זה ציינה המומחית בחוות דעתה כי יש להבחין בין הליקוי החולף בעין שמאל שהוא הדימום בעין לבין הליקוי המשמעותי שהוא המלנומה בעין. המומחית לא קבעה בשום חלק של חוות הדעת כי המלנומה קשורה קשר כלשהו לאירוע התאונתי מיום 11.11.16. באשר לדימום, מציינת המומחית כי קיימת סבירות גבוהה כי הוא נגרם או הוחמר בשל העבודה הפיזית המאומצת ע"י התובע ביום 11.11.16, אך ליקוי זה היה חולף ולא הותיר נזק. בהיעדר נזק, אין להכיר באירוע התאונתי מיום 11.11.16 כפגיעה בעבודה בכל הנוגע לעין שמאל.

טענת המיקרוטראומה
המומחית ציינה בחוות הדעת כי הליקוי בעין שמאל הוא מלנומה של הכורואיד. מדובר בנבוס (שומה) שהתפתח לכדי מלנומה. המומחית מצאה כי קיים קשר סיבתי בין ליקוי זה – המלנומה – לבין חשיפתו של התובע לשמש, וזאת לפי תורת המיקרוטראומה. המומחית מסבירה אמנם בחוות דעתה מיום 10.8.20 כי קיימת ספרות רפואית המראה כי אין קשר סיבתי בין חשיפה לשמש לבין טרנספורמציה של נבוס למלנומה. אולם אין תמימות דעים בסוגיה זו שכן בחוות הדעת מפנה המומחית לכך שקיימת ספרות אשר תומכת בקיומו של קשר סיבתי כזה. בהמשך, במסגרת תשובותיה מיום 22.5.20 לשאלות ההבהרה, הפנתה המומחית למאמר סקירה משנת 2017 של Carol Shields, אליו הקנתה המומחית משקל ניכר בשל מומחיותה של כותבת המאמר, שם תואר קיומו של קשר סיבתי בין מלנומה בעין לבין חשיפה לאור אולטרה-סגולי אצל אנשים בהירי עור ועיניים, קשר אשר מוסבר בנוכחות מעטה יותר של מלנין בכורואיד.

לטעמנו אין כל פגם בדרך בו ניתחה המומחית את שאלת הקשר הסיבתי לפי תורת המיקרוטראומה. המומחית לא ניסתה להסתיר כי בין מומחי הרפואה קיימת מחלוקת בשאלת הקשר הסיבתי בין חשיפה לשמש לבין התפתחות מלנומה. ברוב הגינותה, הפנתה המומחית גם למאמרים שלא תומכים בקיומו של קשר כזה. הדבר מחזק לטעמנו את המשקל שיש לייחס לחוות הדעת בהיותה מדוייקת ומשום שהדבר מצביע כי המומחית אינה נעולה בדעתה. אף כי קיימת מחלוקת בעולם הרפואה בשאלת הקשר הסיבתי האמור, מצאה המומחית כי בנסיבות המקרה של התובע יש להכיר בקיומו של קשר סיבתי כזה – על דרך ההחמרה וכי השפעת העבודה על הליקוי עומדת על 20%. זאת בשל גוון עורו ועייניו של התובע שהם גורמי סיכון עצמאיים ובשל עצם קיום הנבוס שהיה גדול מאוד. היא הוסיפה והסבירה כי לא כל נבוס מפתח למלנומה וכי במקרה של התובע היו לתנאי העבודה השפעה משמעותית על התפתחות הליקוי. מסקנה זו של המומחית מקובלת עלינו. לשם כך בדיוק מינה אותה בית הדין – על מנת שתחווה דעתה בשאלת הקשר הסיבתי תוך יישום מומחיותה הרפואית. עצם העובדה שקיימות במדע הרפואה עמדות שונות בנוגע לשאלת הקשר הסיבתי בין חשיפה לשמש לבין מלנומה בעין, אינה מביאה לכך כי מסקנת המומחית שגויה. הסבירות שלאורה נדרשה המומחית לקבוע את הקשר הסיבתי היא של 50% ולא של 100%. בנוסף, לצורך קביעת קיומו של קשר סיבתי כזה לא נדרש שלתנאי העבודה היתה תרומה של- 100% על הופעת הליקוי, אלא די בתרומה של 20%. לאור זאת, גם אם המומחית ציינה – ברוב הגינותה פעם נוספת – כי בשל המחלוקת בעולם הרפואה בנוגע לשאלת קיומו של הקשר הסיבתי מצאה לנכון להתייעץ עם בכירי האונקולוגים של העין בארץ, אין בכך להביא לפסילת מסקנתה של המומחית בדבר קיומו של קשר סיבתי. המומחית לא נדרשה להגיע למסקנה זו על סמך וודאות מלאה, אלא רק על סמך הסתברות של 50% ומעלה. חוות הדעת נימקה היטב את מסקנת המומחית בענין קיומו של קשר סיבתי ויש לאמצה במלואה.

נכון הדבר שבתשובותיה מיום 22.5.20 ציינה המומחית כי לאור חילוקי הדעות בין מומחי הרפואה בנוגע לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין התפתחות מלנומה בכורואיד לבין חשיפה לשמש, סברה המומחית בחוות דעתה כי " הספק פועל לטובת התובע שהוא חולה במחלה קשה". דברים אלו אין להבין ככאלה המכוונים לכך שהמומחית סבורה כי במקרה של התובע קיים ספק בדבר קיומו של קשר סיבתי כזה. מחוות הדעת עולה בצורה ברורה כי המומחית סבורה שקיים קשר סיבתי, תוך שהמומחית מסבירה את הטעמים לכך: קיומם של גורמי סיכון בתובע – היותו בהיר עור ועיניים וכן קיומו של הנבוס הגדול. את דבריה של המומחית בנוגע לספק יש להבין כמתייחסים לכך שקיימת מחלוקת בעולם הרפואה בנושא, וכי המומחית לא סברה שיש לנקוט דווקא בגישה המחמירה עם התובע, היינו זו שאינה מכירה בקיומו של קשר סיבתי. בכך לא נפל פגם שכן לא הוכח שהמומחית דוגלת בגישה שאינה נמנית על אסכולה רפואית מקובלת. על כן יש לדחות את טענות הנתבע בענין זה.

חשוב לציין שהמומחית, בקבעה קיומו של קשר סיבתי, תמכה את מסקנתה בספרות רפואית עדכנית התומכת בקיומו של קשר סיבתי כזה, תוך שהיא מבהירה כי מדובר בספרות עדכנית יותר בהשוואה לספרות אליה הפנה הנתבע בשאלות ההבהרה. אין בפנינו מקרה של מומחה שמונה על ידי בית הדין מגיע למסקנה שאין לה עיגון בספרות רפואית. טענת הנתבע כי הספרות שאליה מפנה המומחית איננה נמנית על "האסכולה הברורה שפורסמה ב TEXTBOOK" נטענה בעלמה. הנתבע לא הוכיח מהי אותה אסכולה וגם לא הוכיח שהיא עומדת בסתירה למסקנת המומחית. נזכיר כי המומחית ציינה שקיימת מחלוקת בעולם הרפואה בנושא זה. על כן, עצם קיומה של דעה אשר אינה מכירה בקשר סיבתי בין חשיפה לשמש לבין המלנומה בעין, עדיין אין בה להוות הוכחה לכך שהמומחית דוגלת בגישה שאינה נמנית על אסכולה רפואית מקובלת. יתרה מזו, אין כל פגם שהמומחית הפנתה לספרות רפואית שאינה מופיעה בהכרח בספרים, שכן היא רשאית להסתמך גם על מאגרי מידע רפואיים מקוונים.

בנסיבות אלו, אין מקום למינויו של מומחה-יועץ רפואי אחר או נוסף.

סיכום
אשר על כן, התביעה מתקבלת באופן שיש לראות בליקוי בעין שמאל של טרנספורמציה של נבוס בכורואיד למלנומה - כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

הנתבע יישא בשכ"ט באי כוחו של התובע בגין הליך זה בסך כולל של 4,000 ש"ח אשר ישולמו לידי התובע תוך 30 ימים מעת שיומצא פסק הדין לנתבע. לצדדים מוקנית, תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה, זכות לערער עליו בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, כ' תמוז תש"פ, (12 יולי 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

נציגת ציבור (מעסיקים)
גב' ענבל רוור

אסף הראל, שופט

נציג ציבור (עובדים)
מר יהודה פיגורה