הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה בנצרת חב"ר 45024-04-13

לפני:

כב' השופטת הבכירה ורד שפר

התובע
משה לוי
ע"י ב"כ: עו"ד לימור אסלן
מטעם הסיוע המשפטי

-

הנתבעת
מכבי שירותי בריאות
ע"י ב"כ: עו"ד מיכל יעקב דגן ומאור עזרא

פסק דין

1. התובע הינו מבוטח של הנתבעת, קופת החולים מכבי שירותי בריאות (להלן: "קופת החולים"), ובתביעה זו מבקש הוא לחייב אותה להעניק לו טיפולים רפואיים ולהשתתף בהוצאות שהוציא לצורך ריפוי בשני תחומים שונים ונפרדים – הראשון – בתחום הפה והלסת, והשני - בתחום האורטופדי בו הוכר כנכה עבודה.
פסק דין זה יעסוק ראשית בתביעותיו של התובע בתחום הפה והלסת, ובהמשך בדרישותיו בנוגע לטיפולים הנובעים מליקויים אורתופדיים שנקבע שנובעים מעבודתו.

2. כרקע רלבנטי, יצויין כי בתיק זה עלה קושי למקד ולברר את הסוגיות שבמחלוקת, וזאת לאור העובדה שגדרי טענות התובע ודרישותיו שונו חדשות לבקרים, והובעו באופן נרחב יתר על המידה, מכביד שלא לצורך ומתלהם, בעיקר בשלב בו נוהלה התביעה על ידי התובע מבלי שהיה מיוצג , ואף (הגם שבמידה פחותה) לאחר שקיבל ייצוג מטעם הסיוע המשפטי.
כפי שעוד יפורט ביתר פירוט בהמשך, בהקשרים הרלבנטיים, הרי שבמהלך כל שלבי הדיון הלך בית הדין לקראת התובע כברת דרך ארוכה ונקט יוזמות שיהא בהן כדי לסייע לו, החל מהפנייתו לסיוע המשפטי ומתן המלצה חמה בהחלטת בית הדין להעניק לו את הסיוע, המשך ביוזמה מצד בית הדין להורות על בדיקת האפשרות החריגה שהסיוע המשפטי ישתתף בעלות מימון שכר טרחתו של מומחה שמונה , ואף גילה אורך רוח ונמנע ממתן ביטוי דיוני למחדלים ולהתנהלות מצד התובע שהרבה להגיש הודעות ובקשות במקביל לאלה של באת כוחו, לעיתים גם בלשון שאיננה מכבדת את בית הדין, בית הדין איפשר לתובע לפנים משורת הדין להשלים ראיותיו ולהציג את מלוא המסמכים שביקש להסתמך עליהם גם כשהדבר התבקש בשלב מתקדם של הדיון.
יש עוד לציין, בכל הנוגע להשתלשלות הדיונית של בירור התביעה, כי לבקשת התובע ובהסכמת הנתבעת, תביעה זו תוכרע על בסיס טענות הצדדים וחומר הראיות שהוגש על ידיהם מבלי שנשמעו עדויות בתיק, שכן בדיון השלישי שהתקיים בתיק , ואשר נקבע ל צורך ליבון בקשות מצד התובע , שקשה היה להתקדם בבירורן בשל ריבוי ושינוי ההודעות והטענות שהוגשו מצידו – הודיעה באת כוחו כי הוא חוזר בו מחלק מהבקשות, וכי מבוקש להורות על הגשת סיכומים בכתב לאור החומר שבתיק ולאורם ליתן פסק דין , ומשב"כ הנתבעת הודיעה על הסכמתה – הורה בית הדין על הגשת סיכומים בכתב, ואלה הוגשו.

נפנה עתה לדיון ברכיבי התביעה לגופם.

תחום הפה והלסת –

3. בכתב התביעה שהגיש התובע הוגדר הסעד שאותו הוא מבקש - להורות לקופת החולים לפעול ל "הפניית המבקש לטיפול כירורגי במחלקת פה ולסת של פוריה כולל התחייבות מכבי (ט' 17) לביצוע שתלים לפי המוצע על ידי המומחים ולניתוח ספיגת עצם בחניכיים".

4. עיקרי הרקע הרפואי

א. במחצית שנת 1998 אובחן אצל התובע נגע בחלק הפנימי של לחי ימין, ביום 04/06/98 נלקחה ביופסיה, ובדיקות היסטולוגיות של הרקמה שנלקחה הראו שמדובר בגידול סרטני, ושהנגע הוצא בשלמותו כבר במסגרת הביופסיה ושולי הרקמה שהוצאה היו "נקיים".

ב. התובע הופנה לבית החולים פוריה, ולאחר שנבדק ביום 19/06/98 ע"י ד"ר שטייף ממרפאת פה ולסת נמסר מכתב לרופא המטפל בקופת החולים בו צוין כי נלקחה הביופסיה ומה היו האבחנות בבדיקה ההיסטולגית, ועוד צוין כך –
"הריני לציין כי הנ"ל הינו HEAVY SMOKER וסובל מהזנחה קשה ביותר של המשנן.
לדעתנו – הפסקת עישון + סילוק כל השיניים ההרוסות וביצוע תותבות הינם דחופים ביותר.
המלצתנו – 1. הפסקת עישון +עקירות וביצוע תותבות.
2. ביופסיה נוספת מנגע נוסף בחיך הקשה וסילוק LEUKOPLAKIA נוספת ע"י אידוי LASER.
3.ביצוע בדיקות דם נרחבות , XR חזה, א.ק.ג.
4. כל הביופסיות והאידוי יהיו תחת הרדמה כללית.
נבקש לציידו בטופס 17 מתאים." (ההדגשות במקור , ו.ש).

ג. ביום 05/07/98 בוצע אידוי באמצעות SWIFT LASER של האזור בו היה הנגע לשוליים הבריאים, ובמקביל בוצעה עקירה של כל השיניים הניידות וההרוסות שבפה והתובע קיבל זוג תותבות שלמות.

ד. מאותו השלב המשיך התובע לסבול מבעיות רבות בחלל הפה , וטופל בהקשר זה בעיקר במחלקת פה ולסת בבית החולים פוריה.
בין היתר, סבל התובע מתותבות לא יציבות וקיבל שתלים ותותבת תחתונה שעוגנה ע"י השתלים, אך סבל מדלקות חניכיים חוזרות ונגעים לבנים באזורים האחוריים של הלסת התחתונה ובצידי הלשון (הנגעים נבדקו ונמצאו שפירים).
כמו כן בחודש אוקטובר 2007 היה צורך להוציא שני שתלים בשל נסיגת חניכיים וניידות השתלים.
ה. עד לשנת 2007 נשאה קופת החולים במימון הטיפולים שנעשו לתובע , ועל פי הנטען בתביעה מאז שנת 2007 סירבה הקופה לממן טיפולי השיניים של התובע, ולטענתו "לאחר שש שנות התדיינות מול אגף השן בנתבעת הוגשה תביעה זו, לחובת רציפות הטיפול שהותחל בו מכוח החוק".

5. בכתב ההגנה של קופת החולים נטען, בכל הנוגע לדרישותיו של התובע בהקשר זה, כי טיפולי שיניים לרבות ביצוע שתלים והכרוך בכך , אינם נכללים בסל שירותי הבריאות למעט חריגים שמופיעים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד 1994 (להלן: "חוק הבריאות").
עוד נטען שבשל חלוף הזמן מתקשה קופת החולים לאתר את המסמכים שמכוחם אושר מימון לתובע של הטיפולים הרפואיים שקיבל בתחום זה עד שנת 2007, אולם בכל מקרה אין הוא זכאי למימון הטיפולים מושא התביעה.

ההיבט הנורמטיבי –

6. הוראות חוק הבריאות קובעות, בין היתר, כי שירותי הבריאות על פי החוק ינתנו בעיקר באמצעות קופות החולים, ועל פי סעיף 3(ג) לחוק –
"קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, ואולם לגבי מי שרשום בתאגיד ייעודי – יהיה התאגיד הייעודי אחראי כלפיו למתן שירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השנייה".

סעיף 6 לחוק, שעניינו "תחומי שירותי הבריאות", קובע כך –
"תחומי
תחומי
א)שירותי הבריאות יינתנו על-פי סל שירותי הבריאות בתחומים אלה –
.....תש"ע-
תש"ע-
(12) בריאות השן"

סעיף 7 לחוק שעניינו "סל שירותי הבריאות" קובע כי –
"סל
סל
א) בחוק זה –
"סל שירותי הבריאות" - הפירוט שבסעיף 7א ושבתוספות השנייה והשלישית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8;

עיון בתוספת השנייה לחוק מראה כי סעיף 13 מתייחס ל –
"מערכת העיכול – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות, כגון:
(א) חלל הפה והלוע – למעט שיניים וחניכיים, אלא אם כן הם מהווים שלב הכרחי ומציל חיים על-פי קביעה רפואית".

התוספת השנייה מגדירה גם שירותים שיסופקו בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח, ועוסקת , בסעיף 11 בנושא "טיפולי שיניים בחולים אונקולוגיים" ובו נקבע כהאי לישנא –
"(א)לפני טיפול כימותרפי/קרינתי, הקופה תשתתף ב-50% מעלות טיפול משמר וטיפול משקם לפי התעריף של רשת מרפאות השיניים של הקופה (להלן – תעריף הקופה).
(ב)לאחר טיפול כימותרפי/קרינתי יינתן כיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם לפי תעריף הקופה.

(ג)לאחר טיפול כימותרפי/קרינתי לאזור ראש-צוואר יינתן כיסוי מלא של טיפול תומך בפה, טיפול משמר וטיפול משקם, בלא הגבלת זמן, לפי תעריף הקופה.
טיפול משמר וטיפול משקם, מעבר לתקופה האמורה, יינתן, לפי תעריף הקופה, למבוטח שהתקיימו בו כל אלה:
(א) חולה שקיבל הקרנות לאזור ראש צוואר בגיל הילדות, בשל מחלה ממארת, לפני או במהלך התפתחות המשנן הקבוע;
(ב) בעקבות הטיפול הקרינתי נפגעה באופן בלתי הפיך התפתחות המשנן הזמני והקבוע;
(ג) למטופל טרם מלאו 30 שנה.
(ד) לפני טיפול כירורגי בגידול באזור הלסתות, יינתן כיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם, לפי תעריף הקופה.
(ה) לאחר טיפול כירורגי בגידול באזור הלסתות יינתן כיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם (לרבות תותבות) לפי תעריף הקופה".
מיום 9.3.1999
צו תשנ"ט-1999
ק"ת תשנ"ט מס' 5995 מיום 23.8.1999 עמ' 1134
החלפת סעיף 11
הנוסח הקודם:
11. טיפול שיניים בחולים אונקולוגיים
לפני טיפול כימותרפי/קרינתי, הקופה תשתתף ב-50% מעלות טיפול משמר וטיפול משקם לפי התעריף של רשת מירפאות השיניים של הקופה.
לאחר טיפול כימותרפי/קרינתי יינתן כיסוי מלא של טיפול כנ"ל לפי התעריף של רשת מרפאות השיניים של הקופה.

מיום 1.3.2002
צו תשס"ג-2002
ק"ת תשס"ג מס' 6213 מיום 12.12.2002 עמ' 264
(ג) לאחר טיפול כימותרפי/קרינתי לאזור ראש-צוואר יינתן כיסוי מלא של טיפול תומך בפה, טיפול משמר וטיפול משקם, לתקופה של 60 חודשים, לפי תעריף הקופה.
טיפול משמר וטיפול משקם, מעבר לתקופה האמורה, יינתן, לפי תעריף הקופה, למבוטח שהתקיימו בו כל אלה:
(א) חולה שקיבל הקרנות לאזור ראש צוואר בגיל הילדות, בשל מחלה ממארת, לפני או במהלך התפתחות המשנן הקבוע;
(ב) בעקבות הטיפול הקרינתי נפגעה באופן בלתי הפיך התפתחות המשנן הזמני והקבוע;
(ג) למטופל טרם מלאו 30 שנה.

מיום 9.1.2013
צו תשע"ד-2013
ק"ת תשע"ד מס' 7316 מיום 27.9.2012 עמ' 335
(ג) לאחר טיפול כימותרפי/קרינתי לאזור ראש-צוואר יינתן כיסוי מלא של טיפול תומך בפה, טיפול משמר וטיפול משקם, לתקופה של 60 חודשים בלא הגבלת זמן, לפי תעריף הקופה.
7. בשנת 2003 הוצא חוזר של ראש מנהל הרפואה במשרד הבריאות (חוזר 59/2003) (להלן: "החוזר") ובו נקבעו קוים מנחים לטיפולי שיניים לחולים אונקולוגיים במסגרת סל הבריאות.
הקוים המנחים הוגדרו ככאלה המתייחסים "לחולים אונקולוגיים המקבלים טיפול קרינתי או ציטוטוקסי וכן כאלה שמקבלים טיפול כירורגי באזור הלסתות זכאים לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות".

8. גדר המחלוקת בין הצדדים בהקשר בו עסקינן , נטוש, למעשה, בכל הנוגע לחלות הוראות סעיף 11(ה) לתוספת חוק הבריאות שצוטט לעיל, ואשר לשאלה האם יש לראות בתובע "חולה אונקולוגי" שמצוי "לאחר טיפול כירורגי באזור הלסתות".

עיננו הרואות, אם כן, שהמחלוקות שבין הצדדים מערבות בתוכן היבט רפואי והיבט משפטי אשר שלובים זה בזה, ועלה צורך לברר וללבן כל אחד מהם בנפרד, ולבסוף להכריע בכלל הסוגיות במשולב.

אשר להיבט הרפואי – טענה הנתבעת כי על התובע מוטל נטל ההוכחה בשאלת מהותו המדויקת של מצבו הרפואי והשאלה האם היה מקום לראות בו "חולה אונקולוגי" בהקשרים בהם עסקינן, ומשלא תמך תביעתו בהקשר זה בחוות דעת רפואית – דין רכיב זה של התביעה להידחות.
התובע, מצידו, טען שבשל מצבו הרפואי והנפשי התדרדר מצבו הכלכלי עד כדי פשיטת רגל, ואין ידו משגת לממן חוות דעת רפואית.
בית הדין קבע שאין מקום לחייב את התובע להגיש חוות דעת מומחה מטעמו, וכי חרף התנגדותה של הנתבעת יהא זה נכון וצודק יותר בנסיבותיו האישיות של התובע למנות מומחה רפואי בתחום הפה והלסת מטעם בית הדין, אשר בפניו יונח כל החומר הרפואי הרלבנטי והוא יתבקש להידרש לשאלות הרפואיות הנטושות במחלוקת בין הצדדים .
בהתאם, מונה בהמשך מומחה מטעם בית הדין ובכל הנוגע להליכי מינויו וחוות דעתו יורחב האומר בהמשך.

אשר להיבט המשפטי, ומעבר למלאכת הפרשנות של בית הדין להוראות החוק ולהנחיות המנהליות שנכללו בחוזר מנהל הרפואה, ניתנה החלטה בה נתבקשה המדינה להתייחס לאפשרות צירופה כצד בתיק או כמביעת עמדה בשאלת פרשנותו של החוזר ויישומו בעניינו של התובע, ומשהסתבר שהתובע כבר פנה בעניין זה לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן:"הנציבות") אלא שהנציבות נמנעה מלטפל בפנייה בשל היות העניין תלוי ועומד בבית הדין.
מצד המדינה הוצע, ובהסכמת הצדדים בתיק כך נעשה, שהליך בירור פניית התובע בעניין פרשנות החוזר בעניינו יימשך ויושלם על ידי הנציבות בהקדם ובמקביל לקידום הדיון בבית הדין בסוגיות הרפואיות.
בעקבות האמור לעיל לא צורפה המדינה כצד לדיון, הנציבות בדקה את עניינו של התובע והודיעה עמדתה, ואף השיבה לשאלות הבהרה שהופנו אליה במישרין ע"י ב"כ התובע, ומכל מקום עמדה זו על השלמתה ופרטיה ייובאו להלן ויידונו בהמשך, כחלק מהדיון בהיבט המשפטי של המחלוקות בצדדים.

9. עמדת הנציבות בשאלת פרשנות החוזר –

במכתב שנשלח לתובע מעו"ד טלי פורשטט, עוזרת ראשית לנציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, נאמר כהאי לישנא –
"אל נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי הגיעה פנייה מאת בית הדין האזורי לעבודה בנושא שבנדון, בה התבקשה הנציבות להכריע באשר לפרשנות הנכונה לחוזר מנהל הרפואה מספר 59/2003 החל על מתן טיפולי שיניים לחולים אונקולוגיים (להלן חוזר המנהל").
לבקשתנו הועברו אל הנציבות מסמכים רפואיים מאת באת כוחך, עו"ד לימור אסלן, וכן העתקי כתבים (כך במקור, ו.ש.) שהגישה הנתבעת, מכבי שירותי בריאות.
מהמסמכים הרפואיים שהעבירה עו"ד אסלן למדנו כי עברת כריתה של נגע בפנים הלחי הימנית בשנת 1998. טענת בפני בית המשפט כי על פי הוראות חוזר המנהל הנך זכאי לכיסוי של 100% מעלות הטיפולים המפורטים בסעיף 5ד' 1 ו – 2 בחוזר המנהל, כאשר בבסיס טענותיך ההנחה לפיה כריתה של נגע מפנים הלחי הנה רקמה הסמוכה ללסתות כפי שמגדיר חוזר המנהל.
לשם בירור הפרשנות המתאימה נועצנו עם האגף לבריאות השן, ד"ר תרצה רמון מנהלת המחלקה למקצועות דנטליים , אשר השיבתנו כדלקמן –
" כריתת לסתות פירושה הסרת רקמה קשה של עצם. רקמה סמוכה פירושה PERIOSTEUM או רקמה הצמודה אל העצם ומכסה אותה. בכריתה של רקמה סמוכה לא מדובר על חלל הפה או לחי".
לאור האמור נראה כי פרשנות החוזר אינה עולה בקנה אחד עם הטענות שהעלית בפני בית המשפט, ועל כן אינך זכאי לכיסוי עלות טיפולי השיניים כמצויין בסעיף 5ד' 1ו – 2".

למכתב צורפה חוות דעתה של ד"ר רמון, ובה הוסברו, בנוסף לציטוט שהובא במכתב עו"ד פורשטט, הדברים הבאים –
"כריתת עצם של הלסת גורמת לנכות, קושי בלעיסה ובבליעה סכנת חנק ולכן נדרש שיקום מיוחד. במקרה של כריתת הגידול מהלחי מדובר ומודגש על רקמת שריר, ולא כתוב רקמה ממקור גרמי (עצם הלסת) בגודל של 2 ס"מ".

10. יוער, כי ב"כ התובע פנתה ביוזמתה ועל דעת עצמה לעו"ד פורשטט בשאלות הבהרה (שעותק מהן הומצא לראשונה יחד עם סיכומי ב"כ התובע ), והמענה של עו"ד פורשטט לשאלות היה כדלקמן –
"להלן תשובתי במענה לשאלותיך הנוגעות להכרעה שניתנה ע"י נציבות הקבילות במכתבנו מיום 15/11/15. עם זאת יודגש כי קביעת הנציבות ניתנה לאחר בירור יסודי מול אגף בריאות השן והלשכה המשפטית במשרד הבריאות ועמדתנו נותרה
בעינה.
1. שיקום הפה במהלך השנים 2002-2003 אינו רלבנטי לצורך הכרעה האם על קופת החולים לממן כעת טיפולי שיניים למרשך.
כפי שהובהר בהודעת דוא"ל אחרונה שנשלחה אליך, לשם קביעה האם זכאי מרשך למימון טיפולי שיניים יש לבחון עמידתו בתנאים המפורטים בחוזר מנהל הרפואה מס' 59/2003 (להלן: "החוזר"). חזור זה הינו המקור החוקי הקובע לצורך בחינת זכאותו של מרשך על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
2. חשש לגידול ברקמת העצם, והוצאת עצם נמקית אין בהן כדי להגדיר את מרשך כחולה אונקולוגי הזכאי לשירותים על פי הוראות החוזר.
3.אין בידי מידע מדוע נמשכו הטיפולים של מרשך עד לשנת 2012, אך כפי שצוין, בחינת זכאותו תהיה על בסיס הוראות החוזר.
גם אם ניתנו למרשך טיפולי שיניים במימון ציבורי בשל טעות, אין בכך כדי להשליך על חובת הקופה להמשיך ולממן עלות טיפולי שיניים מרגע שהוברר שמרשך אינו זכאי.
4.הגדרת המונח "רקמה סמוכה לעצם" מפורטת בחוות הדעת של ד"ר תרצה רמון מהאגף לבריאות השן במשרד הבריאות, יצויין כי הוראות החוזר מציינות כי "במקרה של חילוקי דעות מקצועיים רופא האגף לבריאות השן יכריע" (סעיף 5 בחוזר).
באשר לשאלתך האם יהיה מרשך זכאי ל"כל טיפול שיניים בהיקף מלא ולתמיד אם הוא מהווה שלב הכרחי ומציל חיים", לא הוצגו בפנינו מסמכים שיהיה בהם כדי להעיד כי כל טיפולי השיניים שקיבל מרשך הם בגדר שלב הכרחי ומציל חיים. כן נציין כי קביעת הנציבות נוגעת לשאלת פרשנותו של החוזר, ואת החובה המצוטטטת בפנייתך האחרונה שאבת מהוראות סעיף 13 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולא מהוראות החוזר, ואלה חלות על כל אדם ולאו דווקא על חולים אונקולוגיים.". (ההדגשה במקור ו.ש).

10. המומחה שמונה על ידי בית הדין -

א. יוער כי בהמשך להחלטת בית הדין לפיה יש למנות מומחה מטעם בית הדין, ועובר למינויו בפועל, ניתנה החלטה מיום 14/08/14, בה הורה בית הדין לשני הצדדים להגיש לתיק בית הדין במרוכז את כל החומר הרפואי הנמצא בידיהם ואשר לגישתם יש להעמידו בפני המומחה הרפואי שימונה.
אשר להוצאות הכרוכות בניהול תיק זה, העיר בית הדין כי ככל שהדבר נוגע להעתקת החומר הרפואי המצוי בבתי החולים פורייה וזיו, יש לקוות שזה מצוי במלואו בידי הצדדים וכך ניתן יהא לחסוך ההוצאה הכרוכה בצילומו שוב.
אשר למימון שכר טרחתו של המומחה שימונה מטעם בית הדין – צוין כי ספק אם ניתן לעשות זאת באמצעות קופת בית הדין, שכן אין מדובר בתביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי, אך הנושא יבדק בכל ההקדם האפשרי, ובית הדין ממתין לתשובות הגורמים המוסמכים לשאלות שהופנו אליהם בהקשר זה.
בית הדין הבהיר כי בתיקים בהם ממונה מומחה מטעם בית הדין במקרים שאינם בגדר תביעות נגד המוסד לביטוח לאומי, נוהג בית הדין להורות כי שכר טרחת המומחה ישולם ע"י הצדדים בחלוקה כזו או אחרת בניהם בהתאם למיהות הצדדים ויתר נסיבות העניין, תוך שהוא קובע שבהתאם לתוצאות יוחזרו ההוצאות ששולמו ע"י מי מהצדדים למשנהו, וכי ככל שלא תהא ברירה – כך יעשה גם בנסיבות מקרה זה.

ב. בעקבות החלטת בית הדין הגישה הנתבעת הודעה אליה צירפה, כמצוות בית הדין, את מלוא החומר הרפואי שהיא מבקשת שיונח בפני המומחה, ואילו ב"כ התובע הודיעה כי כבר הגיש את כל החומר הרפואי שמצוי בידיו (מבלי שטרחה לצרף אותו במרוכז להודעתו כפי שהורה בית הדין), וציינה כי קיים חומר נוסף המצוי בידי בית החולים רבקה זיו בצפת שגם בו טופל התובע , וחומר זה אינו בידיו.
לפיכך ניתן צו בו הורה בית הדין לבית החולים רבקה זיו להמציא את כל תיקי מיון אשפוז ומרפאות שנוגעים לתובע, ובית החולים המציא מכוח הצו את החומר בעניינו של התובע.
ג. לאחר הגעת החומר הרפואי מבית החולים זיו ניתנה החלטת בית הדין מיום 06/04/15, ובה התייחסות הן לששאלות שיופנו למומחה והן למימון שכר טרחתו ונאמר, בין היתר, כהאי לישנא -
"יוער כי הצדדים נחלקו אף בכל הנוגע לשאלות שיש להפנות למומחה, ולשאלה האם יש מקום להעמיד בפני המומחה את כתבי הטענות בתיק, כאשר בניגוד לנתבעת אשר מבקשת כי אלה יהיו בפני בית הדין, הרי שהתובע סבור שאין מקום להעמידם בפניו.
השאלות שמוצא בית הדין לנכון להפנות למומחה יפורטו בהמשך, והן נקבעו לאחר עיון במכלול טענותיהם של הצדדים בהקשר זה"....
..."לאחר שהומצאו מכלול המסמכים הרפואיים שעלה בידי הצדדים לאתר, הנני ממנה כמומחה מטעם בית הדין את פרופ' ליפא בודנר.
לאחר שהוברר כי אין בידי בית הדין לממן את שכר טרחתו של המומחה כפי שנהוג בכל הנוגע לתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי, וכי התובע במצב כלכלי שאינו מאפשר לו לשאת ולו בחלק משכר הטרחה של המומחה, והודע כי הסיוע המשפטי יוכל לשאת רק בחלק משכר הטרחה ומימון היתרה תלוי בהתחייבותו של התובע לשאת בהוצאות אלה, התחייבות שאין בידיו לתת, אני מחליטה שבשלב ראשון תחוייב הנתבעת לשאת באותו חלק של שכר הטרחה שלא ימומן ע"י הסיוע המשפטי, ובהמשך תינתן כל החלטה שבית הדין יימצא לנכון לאור תוצאות התביעה בכל הנוגע להשבת ההוצאות של הנתבעת בהקשר זה..."

"השאלות שלהן יתבקש המומחה להידרש, ואשר עליהן מתבקש הוא להשיב, הן הבאות –
א. האם יש לראות בתובע כמי שעבר "כריתה" של הלסתות או של רקמות סמוכות של הלסת?
ב. האם יש או היה מקום לראות בתובע חולה אונקולוגי?
ג. האם ניתן למצוא קשר סיבתי כלשהו בין מי מבין הטיפולים להם נדרש התובע מאז 04/06/98 ועד היום לקיומו של הנגע שאובחן בעקבות הביופסיה שנעשתה ביום 04/06/98 (להלן: "הנגע"), ואו לפעולות שנעשו בעקבות האבחון שלו, והאם קיים קשר סיבתי בין הנגע לבין מצבו של התובע כיום?"

"בשלב זה, ולאחר התלבטות, באתי למסקנה כי אין הכרח להפנות אל המומחה את השורה הארוכה במיוחד של השאלות שביקש כל אחד מהצדדים להפנות אליו, שחלקן אכן שאלות מנחות כפי שטוען התובע בהסתייגויותיו, וחלקן נוגעות להיבטים שהם מעבר לחבות של הנתבעת מכוח החוק והחוזר, ומכל מקום, ייתכן ואלה יתייתרו לאור תשובותיו לשאלות הבסיסיות דלעיל, בעוד שהפניית חלק נכבד מהן עלולה לסרבל את הדיון שלא לצורך.
ככל שיעלה הצורך, יוכלו הצדדים לבקש להפנות למומחה שאלות הבהרה בנוגע לקביעותיו, ובית הדין יבחן כל שאלה לגופה.
בנוסף, יומצא למומחה עותק מכתב התביעה וכתב ההגנה שבתיק".

"לאחר שהמומחה יביע נכונותו לערוך את חוות הדעת , יומצא לו עותק מתיקו הרפואי של התובע בבית החולים פוריה, מחלקת פה ולסת, אשר צורף להודעתו מיום 07/11/13.
כל אחד מהצדדים יוכל להמציא לתיק בית הדין חומר רפואי נוסף אשר הוא טוען שדרוש לצורך מתן חוות דעתו בעניינו של התובע, וזאת עד ליום 01/05/15.
יוער כי התובע ביקש להזמין לתיק בית הדין חומר מבית החולים רבקה זיו, וזה הוזמן והומצא לתיק, אלא שעיון בו מראה שאין בו זכר למעקב אונקולוגי או לטיפולים כלשהם בתחום הפה והלסת ".

ד. לתיק בית הדין הומצאה חוות דעתו של פרופ' ליפא בודנר ומפאת חשיבותה יצוטט להלן תוכנה במלואו –
"בבואי לבחון את המסמכים שעמדו לרשותי, נראה לי כי ניתן להצביע על הנקודות הבאות:

  1. הנגע ברירית הלחי מימין, נכרת. סביבת הנגע עברה אידוי. בזה תם הטיפול בנגע. מאחר והנגע היה קטן מימדים ובעל ממאירות בדרגה נמוכה, והוא נכרת בשלמות, לא היה צורך בטיפולים משלימים כמו הקרנות או כמותרפיה.
  2. מאחר והיה מעשן כבד וסבל מהזנחה קשה ביותר של כל המשנן, הוצע לו להפסיק לעשן, לעבור עקירות של כל השיניים בשתי הלסתות, ולעבור לתותבות שלמות ובהמשך לשיקום על גבי שתלים.

אשר על כן סביר להניח שאם השיניים שלו היו במצב תקין, לא היה צורך לבצע כל טיפול בשיניים. הצרכים הטיפוליים בשיניים לא קשורים לנגע ברירית הלחי, אלא להזנחה של המשנן איתו הגיע לטיפול".
להלן התשובות לשאלות בית המשפט –
א) האם יש לראות את התובע כמי שעבר "כריתה" של הלסתות או של רקמות סמוכות ללסת?
לא, עבר כריתה של נגע קטן ברירית הלחי מימין. לא עבר כל כריתה של הלסת.
ב) האם יש לראות בתובע חולה אונקולוגי?
תשובה – עד הכריתה של הנגע כן. לאחר הכריתה של הנגע – לא.
ג). האם ניתן למצוא קשר סיבתי כלשהו בין מי מבין הטיפולים להם נדרש התובע מאז 04/06/98 ועד היום לקיומו של הנגע שאובחן בעקבות הביופסיה שנעשתה ביום 04/06/98 (להלן: "הנגע"), ואו לפעולות שנעשו בעקבות האבחון שלו, והאם קיים קשר סיבתי בין הנגע לבין מצבו של התובע כיום?".
תשובה – לא. הטיפולים שעבר (עקירות שיניים, תותבות, שתלים, שיקום על גבי שתלים) נדרשו עקב ההזנחה הדנטלית של התובע, עובר לביצוע הביופסיה. אין כל קשר סיבתי בין הימצאות הנגע בלחי ימין לבין מצבו של התובע כיום. היה צריך לעבור בדיוק את אותם הטיפולים הדנטליים גם אם לא היה מתגלה אצלו נגע בלחי ימין".

ה. לאחר קבלת חוות הדעת של המומחה הגיש התובע שלוש בקשות – האחת עניינה פיצול סעדים, השנייה הוספת המדינה כצד לתיק ולאלה תבוא התייחסות בהמשך.
בקשתו השלישית של התובע הייתה להפניית שאלות הבהרה למומחה, וזו כללה שורה ארוכה מאוד של שאלות אשר חלק מהן הושתת על מסמכים שלא הוצגו בפני המומחה, ולא הוגשו גם מכוח ההחלטה בדבר הגשת המסמכים שהורה בית הדין לעשות במרוכז עובר למינויו, תוך שהוא טוען כי כפי הנראה מתוך טעות לא הומצא ע"י בית החולים זיו בו טופל "התיק האונקולוגי" שלו.
הנתבעת מצידה, בתגובתה על הבקשה, הלינה, בין היתר, על כך שהתובע מפנה למסמכים שלא הוצגו קודם לכן לא לנתבעת ולא לבית הדין וגם לא למומחה, מבלי שהתובע מסביר מדוע.
בית הדין קבע (בהחלטה מיום 11/03/17) שאכן מדובר בהתנהלות בעייתית שמסרבלת ומעכבת את בירור המחלוקות שבין הצדדים, וגם איננה מובנת, בהתחשב בעובדה, ראשית, שנטל ההוכחה במחלוקות בין הצדדים בכל הנוגע לקיומם של עצם התנאים הרפואיים לזכאות התובע – מוטל עליו, שנית, בכך שכבר בכתב ההגנה ציינה הנתבעת שמהמסמכים שקיימים לפניה התובע אינו עונה על תנאי הזכאות לטיפולים הנדרשים על ידיו וככל שיוצגו מסמכים נוספים היא תבחן שוב את עמדתה, ושלישית, בכך שכבר בהחלטה בדבר מינוי המומחה ציין בית הדין כי
"כל אחד מהצדדים יוכל להמציא לתיק בית הדין חומר רפואי נוסף אשר הוא טוען שדרוש לצורך מתן חוות דעתו בעניינו של התובע", וכי "יוער כי התובע ביקש להזמין לתיק בית הדין חומר מבית החולים רבקה זיו, וזה הוזמן והומצא לתיק, אלא שעיון בו מראה שאין בו זכר למעקב אונקולוגי או לטיפולים כלשהן בתחום הפה והלסת".
עוד צוין בהחלטה, כי בנסיבות אלה לא ברור מדוע לא המציא התובע עובר למתן חוות הדעת את כל המסמכים שבידיו ושכעת הוא מסתמך עליהם, ומדוע לא הזדעק מיד באותו שלב וטען כי מדובר בטעות ויש לדרוש שוב מבית החולים זיו לאתר את התיק האונקולוגי.
לבסוף, נאמר בהחלטה כי לכאורה, במקרה הרגיל בו צד נדרש להציג את כל המסמכים שבידיו לצורך הצגתם בפני מומחה מטעם בית הדין ואינו עושה זאת – מושתק הוא מלהשתית טיעונים מאוחרים כלשהם או לטעון כנגד חוות דעת המומחה טיעונים אשר יתבססו על מסמכים שלא הוצגו תוך הפרת הוראות בית הדין.
יחד עם זאת, מטרתו העיקרית של בית הדין היא בירור הנסיבות לאשורן ומתן הכרעות שיושתתו על מלוא התיעוד הקיים מזמן אמת, ומעבר לכך בית הדין הלך לקראת התובע בתיק זה כברת דרך ארוכה ונקט יוזמות שיהא בהן כדי לסייע לתובע, החל מהפנייתו לסיוע המשפטי ומתן המלצה חמה בהחלטת בית הדין להעניק לו את הסיוע, המשך ביוזמה מצד בית הדין להורות על בדיקת האפשרות החריגה שהסיוע המשפטי ישתתף בעלות מימון שכר טרחתו של המומחה, ובנסיבות אלה ימשיך בית הדין ויימנע ממתן ביטוי דיוני למחדלים מצד התובע ויאפשר לו לפנים משורת הדין להשלים ראיותיו ולהציג את מלוא המסמכים שהוא מבקש להסתמך עליהם חרף השלב המתקדם בו מצוי הדיון.
משכך, ניתנה ארכה לתובע להגיש לנתבעת ולבית הדין כל מסמך רפואי שטרם הוגש בתיק ואשר הוא טוען שיש לו נפקות לעניין שאלת ראייתו כחולה אונקולוגי או ליתר השאלות שהופנו על ידי בית הדין למומחה או שהוא מבקש להשתית עליהן את הצורך בשאלות הבהרה.
כמו כן הורה בית הדין ל מזכירות לשוב ולפנות לבית החולים רבקה זיו ו לבקש לשוב ולבדוק האם יתכן שלא הועבר תיק רפואי המעיד על מעקב אונקולוגי בו היה התובע .

ו. בעקבות ההחלטה מיום 11/03/17, שתוכנה הובא לעיל, הגיש התובע (בעצמו ושלא באמצעות באת כוחו) בקשה שכותרתה "בקשה לתיקון החלטה ולחילופין למתן פסק דין".
בבקשה הרחיב התובע את האומר בתלונות אודות תוכנה של החלטת בית הדין, טען שנפלו טעויות ופגמים בהחלטה ובהתנהלות גורמים שונים בבית הדין, ודרש כי בית הדין יתקן את הטעויות שהוא (התובע) סבור שנפלו בהחלטתו.
הבקשה הושתתה על שורת הנחות שגויות מבחינה עובדתית וודאי שמבחינה משפטית, והייתה רוויה בהתבטאויות קשות ובוטות כלפי בית הדין שהינן בלתי ראויות בלשון המעטה.
בהחלטה שניתנה בכל הנוגע לאותה בקשה, ציין בית הדין כי אין בכוונתו להידרש להנחות היסוד השגויות של התובע, וגם לא להתבטאויות הקשות מצדו, וכי אינוו סבור שנפלו טעויות בהחלטתו מהסוג שהדין מאפשר תיקונן דוגמת פליטת קולמוס או השמטה מקרית, ועל כן הבקשה ל"תיקון ההחלטה" מיום 11/03/17 נדחתה.
אשר לבקשה ל"מתן פסק דין" – ציין בית הדין כי לא ברור איזה פסק דין בדיוק מבקש התובע, שכן לכאורה, לאור חוות דעת המומחה – מתבקשת דחיית התביעה, אלא שהתובע ביקש להפנות למומחה שאלות הבהרה וטען כי לא הונח בפניו מלוא החומר הרפואי, ומשכך ניתנה החלטת בית הדין בה ניתנה הזדמנות להשלמת החומר.
מאחר והתובע טען, בין היתר, כי בית הדין טעה בכך שביקש את החומר הלא נכון מבית החולים רבקה זיו, הבהיר בית הדין למען הסר ספק, כי כאשר הוזמן החומר הרפואי מבית החולים זיו – הוזמן כל החומר המצוי בבית החולים, מכל סוג ומכל המחלקות, ולא רק התיק הכירורגי כפי שטען התובע בטעות.
למרות כל זאת, צוין כי בית הדין עדיין סבור כי משטען התובע כי חוות דעתו של המומחה מושתתת על חומר חסר, ומשמבקש הוא להפנות למומחה שאלות הבהרה שמבוססות על חומר שאינו מצוי בתיק בית הדין – ראוי שמלוא החומר שנטען שחסר – יימצא בתיק.
לפיכך נקבע שההחלטה מיום 11/03/17 תיוותר על כנה, ובית הדין ימתין לקבלת החומר שהתובע עצמו טען שחסר.

ז. בהמשך הגיע חומר מבית החולים רבקה זיו, ונכלל בו חומר רפואי שחלקו לא נכלל באסופת המסמכים הקודמת אשר הועברה מבית החולים.
בית הדין הורה על המצאת החומר הנוסף לצדדים, והורה להם להודיע מה מבוקשם לאורו.
נקבע כי ככל שלא יודיעו מאומה, תשוגר אסופת המסמכים למומחה והוא יתבקש לעיין בה ולהבהיר האם יש בו כדי לשנות מי מבין מסקנותיו ומי מבין תשובותיו לשאלות בית הדין.

ח. בעקבות החלטת בית הדין הוגשה מצד התובע (ביום 20/04/17) בקשה הכוללת עירבוביה של טענות , תלונות, ודרישות להורות לנציבות הקבילות ולקופת החולים להמציא לו שורה של מסמכים שלאחר שיעיין בהם יבקש להפנות למומחה שאלות הבהרה.
בהחלטת בית הדין מאותו המועד לגבי אותה הודעה /בקשה , צוין כי בקשה זו איננה מהווה מענה להערות שהועלו בהחלטת בית הדין מיום 11/03/17, ויש בה גם כדי להתעלם מהחלטות קודמות של בית הדין והודעות קודמות של הנתבעת, והיא כוללת טענות ובקשות חדשות שלא ברור מדוע הן מועלות באותו השלב, וזאת בנוסף לכך שהתובע מגיש הודעות במקביל לאלה של באת כוחו, כאשר גם חלק מהודעותיה שלה או לפחות אלה עליהן היא
חתומה, לרבות אותה הודעה מושא ההחלטה, כוללות אמירות שאינן בעלות נפקות משפטית.
בית הדין ציין, ולא בפעם הראשונה, שהתנהלות זו מסרבלת את הדיון ומכבידה על קידומו באופן עניינו, מאחר ובאופן המתואר לעיל ולנוכח ההתנהלות מצד התובע יקשה לקדם את בירור התביעה, נקבע התיק לדיון במעמד הצדדים .

ט. הדיון שנקבע אכן התקיים, ובסיומו הודיעה ב"כ התובע שהוא איננו מעוניין עוד להפנות למומחה שאלות הבהרה, וכל שמבוקש בהקשר זה הוא שבית הדין יורה לצדדים לסכם טיעוניהם לאור החומר שבתיק ושיינתן לאורם פסק דין.
בנסיבות אלה, הורה בית הדין על הגשת סיכומים בכתב לאור החומר שבתיק ואלה אכן הוגשו.

11. כפי שכבר צויין לעיל, התובע הגיש מספר בקשות בעקבות קבלת חוות דעת המומחה ומכתבי נציבות הקבילות, האחת להפניית שאלות הבהרה למומחה והיא כבר נדונה לעיל, השנייה לתיקון התביעה ו/או פיצול סעדים, והשלישית בקשה להוספת המדינה (משרד הבריאות) כצד לתיק.
אשר לבקשה לתיקון התביעה ו/או פיצול סעדים –
בקשה זו נומקה כהאי לישנא - "התיקון המבוקש הוא על מנת שהמבקש יוכל לתבוע מהמשיבים את נזקיו בעקבות העובדה שהוגדר כחולה אונקולוגי שמייד לאחר מכן לקה בנפשו וכעת מסתבר כי אינו חולה אונקולוגי וכי לכאורה היה במעקב אונקולוגי שלא לצורך.
לחילופין מתבקש בית הדין להתיר למבקש לפצל סעדיו בקשר לתביעתו שהוגשה על ידו בתיק זה כנגד הנתבעים, כך שיוכל לתבוע בהמשך את הנזק שינבע כתוצאה מהטעות שלכאורה בוצעה עת הוגדר כחולה אונקולוגי".

אשר לבקשה להוספת המדינה כצד לתביעה –
בקשה זו נומקה בטענה לפיה "הנציבות לכאורה בחנה את עניינו של המבקש ובחוות דעתה ציינה באופן ברור ושאינו משתמע לשני פנים כי המבקש אינו זכאי לכיסוי עלות טיפולי השיניים. לפיכך הח"מ שלחה לנציבות שאלות הבהרה ומהתשובות עולה כי לכאורה ניתנו למבקש טיפולי שיניים במימון ציבורי בשל טעות".
הבקשות נדחו בעיקר מאחר ומדובר בעילת תביעה חדשה שבעיקרה איננה בסמכותו העניינית של בית הדין בהיותה בעלת אופי נזיקי.
נימוקי בית הדין לא יובאו בהרחבה כדי שלא להאריך שלא לצורך, אולם יקשה שלא להעיר שעסקינן בדוגמא נוספת להתנהלות המכבידה שמצד התובע.

12. להלן תמצית הטענות העיקריות בסיכומי ב"כ התובע –
(ככל שניתן להבינן ו"לחלצן" מהאמור בסיכומים)

א. ביום 08/09/99 ניתן לתובע מכתב ע"י ד"ר לוריאן עדי , ובו נרשם כי "סילוק כל השיניים וביצוע תותבות הינו חלק בלתי נפרד מתוכנית הטיפול של התובע".
מכך ניתן ללמוד כי סילוק השיניים נבע מהנגע הממאיר.
משלא נחקר רופא זה על מכתבו יש לקבל קביעתו בדבר טיפול הכרחי ומציל חיים, ועסקינן ברשומה רפואית המהווה ראייה בלעדית ומכרעת למצבו של התובע דאז.

ב. עד לשנת 2007 קופת החולים ממנה את כל הטיפולים שנעשו לתובע והוא הוגדר אצלה כ"חולה במחלה קשה".

ג. כל מהלך של עקירת כל השיניים מפיו של התובע וביצוע התותבות, ובהמשך ביצוע השתלים והוצאתם נבעו מהנגע הממאיר שנמצא.
השארת התותבות והחיכוך שנגרם על ידיהן מקימה חשש ללהופעת נגעים נוספים (שגם הופיעו) והישנות המחלה.
טיפולי ההמשך, הכוללים שתלים חדשים והניתוחים הנדרשים לשם כך בגין חוסר בעצם בלסת – מתחייבים לצורך השבת המצב לקדמותו.

ד. מתשובת הנציבות (שכונתה בסיכומי ב"כ התובע "נציבות המדינה") ניתן להסיק, יחד עם מכתבו של ד"ר לוריאן, שטיפולי השיניים שנעשו לתובע הם טיפולים מצילי חיים .

ה. אשר לחוות דעת המומחה – האמור בה אינו עולה בקנה אחד עם החומר הרפואי שבתיק, ובעיקר לא ל"ביקור הרפואי מיום 19/06/98 בבית החולים פוריה" עת נרשמה לתובע תכנית טיפולית עקב הרחקת הנגע הממאיר ולא בשל היות התובע מעשן כבד "כטענת המומחה".
"טענת המומחה כי העקירה נעשתה על רקע ההזנחה של התובע ראוייה לצנינים . עם גילוי הנגע הוכנה לתובע תכנית לשיקום הפה וזאת על מנת למנוע הישנות הגידול . למעשה הסיבה לתכנית הטיפול ומצילת חיים היה הגידול והישנותו ". (כך לשון ב"כ התובע בסיכומיה).
"אילו סבר הרופא המטפל שדי בטיפול הראשוני שקיבל התובע , אידוי באמצעות לייזר, הרי שלא היה צריך לעקור את כל שיניו הבריאות של התובע ולהכין תכנית טיפול הכוללת מעקב במחלקה אונקולוגית במשך 10 שנים לרבות עשרות הדמיות סיטי של איברים שאינם קשורים כלל לשיניים...".

ו. בתשובת הנציבות נרשם כי אם מומנו לתובע טיפולי שיניים – הדבר נעשה בטעות. וכלשון ב"כ התובע -
"התובע הוכיח כי בהסתמך על "הטעות" ובשים לב לכך שכיום אין לו שיניים ומצבו חסר, הרי שלמצער על הנתבעת להשיב את המצב לקדמותו ולשאת בעלות שיקום הנזק המינימלית שנגרמה לו עקב הפגיעה באינטרס ההסתמכות".
משרד הבריאות קבע בשנת 2002 כי חובה על הנתבעת ליתן שירות רפואי על פי התוספת השנייה לחוק וללא הגבלת זמן אין משרד הבריאות רשאי לחזור בו, לאחר כל הפרוצדורות שנעשו לתובע, לרבות עקירת שיניים בריאות , נגרם לתובע נזק של פגיעה באוטונומיה במסווה של מחלה אונקולוגית נטענת .
משאין ביכולתו של משרד הבריאות לנמק את טעותו חובת ההוכחה עוברת אליו, ועליו לחייב את הנתבעת כשלוחתו להמשיך את רצף הטיפול ללא הגבלת זמן.

ז. טענתה המרכזית של הנתבעת נסמכה על היעדר תיעוד רפואי ברשותה המעיד על מצבו האונקולוגי של התובע, אלא שהתובע הוכיח כי אין בסיס לטענות אלה, "מה גם שבהודייתה זו הודתה הנתבעת בהפרת חוק זכויות החולה, שמירת תיעוד רפואי".
הנתבעת לא עמדה בחובתה להוכיח מדוע נטלה על עצמה את טיפולי השיניים שנעשו לתובע במשך 10 שנים, אם לטענתה אין זכאות בסל הבריאות.

ח. גם אם התובע אינו עומד בקריטריונים של חוזר המנהל, הרי שהוא זכאי למימון טיפולי השיניים מאחר והוא "נכנס בגדרו של חוק ביטוח בריאות ולכן הנוהל אינו רלבנטי בעניינו".

ט. התובע דורש את רציפות הטיפול והשבת המצב לקדמותו .
הנתבעת אישרה את טיפולי השיניים שנעשו לתובע והוא הסתמך על מימון זה, ואם חלה טעות הרי שלאור ההסתמכות יש להעניק לתובע את המשך הטיפולים ללא הגבלת זמן או היקף עד השבת המצב לקדמותו..

13. להלן תמצית טענותיה העיקריות של קופת החולים בסיכומיה –

א) יש לייחס משקל למסקנותיו של המומחה בחוות דעתו, בהיותו מומחה מטעם בית הדין, ולאורה לקבוע כי לא קיים קשר סיבתי בין הנגע ו/או הפעולות שנעשו בעקבות האבחון שלו לבין מצבו של התובע כיום.

ב) התובע אינו עומד בקריטריונים הקבועים בחוזר למתן טיפולי שינים לחולים אונקולוגיים, וזאת לאור קביעת המומחה כי איננו חולה אונקולוגי.
חוזר משרד הבריאות הינו בגדר הנחייה מנהלית, שמטרתה לקבוע לקופות החולים קווים מנחים וכללים ברורים.
עסקינן בכללים מחייבים שאין לסטות מהם כל עוד לא נטענו או הוכחו שיקולים זרים או הפלייה בהתקנת הכללים או ביישומם.
עמדת הנציבות ברורה וחד משמעית, והיא תומכת בעמדת קופת החולים.

ג) אין לראות את התובע כמי שזכאי לטיפולי השיניים בשל היותם "טיפולי חירום מצילי חיים".
בהקשר זה מבסס התובע טענתו על סעיף 13(א) לתוספת השנייה לחוק, אלא שבמקרה זה מדובר ב"שלב" שהינו טיפול פרטני ונקודתי, להבדיל מטענת התובע שנוגעת למסגרת רחבה של טיפולים.
מעבר לכך, על התובע היה להוכיח שמדובר בקביעה רפואית בדבר היות הטיפולים להם הוא זכאי מצילי חיים, אלא שכל שהוצג מטעמו הוא מכתבו של ד"ר לוריאן, שניתן לפני כמעט 20 שנה וקבע בדיעבד כי טיפול שנעשה קודם לכן היה מציל חיים. ומעבר לכך אף לא אחד מן הרופאים שטיפלו בתובע לא קבע כי כל טיפול שעבר מאז מהווה טיפול מציל חיים.
לחילופין, ניתן לכל היותר להסיק ממכתבו של לוריאן שלפי הבנתו הטיפול שנעשה היה מציל חיים ובגדר טיפול חירום, ולא שכל טיפול שייעשה בעתיד הינו מציל חיים.
זאת ועוד – אין לקבל את טענת התובע לפיה משלא נחקר דר' לוריאן יש לקבל את קביעותיו. אילו רצה התובע יכול היה להגיש חוות דעת או תצהיר של ד"ר לוריאן, ואז ניתן היה לחקרו, ולמכתבו אין ערך מבלי שהוגש באמצעות מי שערך אותו, ואין מדובר ברשומה רפואית אותנטית שמטרתה תיעוד בזמן אמת.

ד) אשר לתיעוד שהציג התובע כראייה לכך שהוכר ע"י הנתבעת כחולה אונקולוגי – עסקינן במסמך מנהלי , ממנו עולה כי הוא הוגדר במערכת הגבייה של קופת החולים כחולה במחלה קשה , וזאת כדי להעניק לו פטור מתשלום בגין טיפול במרפאות ותשלום עבור תרופות, ואין בכך כדי להעיד על כך שקופת החולים הכירה בו כחולה אונקולוגי.

ה. לקופת החולים אין נתונים מדוע מומנו לתובע טיפולי שיניים מעל 10 שנים עובר למועד הגשת תביעתו, ואין בכך כדי להוות הפה של חוק זכויות החולה, שכן את הטיפולים לא קבל התובע במסגרת קופת החולים אלא בבתי חולים, והתיעוד שנוגע לאישורים שייתכן שניתנו שנים רבות קודם לכן הינו בגדר תיעוד מנהלי אשר הקופה אינה מחוייבת לשמרו יותר מ – 7 שנים.

ו. אין לקבל את טענת התובע לפי יש ללמוד מתשובת נציבות הקבילות שקופת החולים ביצעה טעות כלשהי, וכל שנאמר הוא שגם אם ניתן תשלום מתוך טעות – אין מחויבת מכבי להמשיך ולממן את הטיפולים מרגע שנתגלתה הטעות.
לחילופין וגם אם נעשתה טעות, הרי שהמשך מימון הטיפולים לתובע יוביל לאפליה וקופת החולים מחויבת לתקן אפליה זו.

דיון והכרעה

14. בענייננו עסקינן בדרישה למימון טיפולי שיניים וחניכיים, המופנית לקופת החולים הממונה על אספקת שירותי הבריאות למבוטחיה בהתאם להוראות חוק הבריאות.
לצורך הדיון בבחינת זכאותו של התובע לטיפולים המבוקשים, ומתן פרשנות להוראות החוק והתוספת לחוק כמו גם הוראות החוזר , יש לקחת בחשבון שככלל – טיפולי שיניים וחניכיים הוצאו מגדר השירותים הרפואיים שעל קופות החולים לספק למבוטחיהן במסגרת סל שירותי הבריאות, כאשר בחוק הוגדרה רשימה סגורה של נסיבות בהן בכל זאת יוענקו או ימומנו טיפולי שיניים או חניכיים.
מהוראות החוק והתוספת שצוטטו לעיל, עולה כי המקרים בהם מחויבת קופת חולים לספק או לממן אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות בשיניים ובחניכיים הינם הבאים –
א. כאשר טיפול או פעולה ניתוחית מהווים שלב הכרחי ומציל חיים על פי קביעה רפואית. (לפי סעיף 13 לתוספת השנייה).
ב. כאשר עסקינן ב"חולים אונקולוגיים" במקרים שונים הנוגעים לטיפול משקם ומשמר, לפני ואחרי הטיפולים המקובלים בגידול הממאיר , דהיינו טיפול הקרנתי, טיפול ציטוטוקסי וטיפול כירורגי.
לענייננו, רלבנטית ההוראה העוסקת במצב אחרי טיפול כירורגי בגידול באזור הלסתות. (סעיף 11(ה) לתוספת השנייה בפרק העוסק בשירותים שיסופקו בהשתתפות עצמית של המבוטח.

יש לקחת בחשבון, אם כן, כי במקרים המהווים חריג לעקרון לפיו קופות החולים אינן אמורות לספק למבוטחיהן או לממן להם טיפולי שיניים או חניכיים במסגרת סל שירותי הבריאות, וככל חריג – יש לפרש את ההוראות הקובעות אותו – בפרשנות מצמצמת.

15. אשר לחריג העוסק ב"חולים אונקולוגיים" אחרי טיפול כירורגי באזור הלסתות (סעיף 11(ה) לתוספת השנייה לחוק) –

אקדים את המאוחר ואומר כי באתי לידי המסקנה שהתובע לא הוכיח כי הוא נופל לגדר החריג האמור וזאת מהנימוקים המצטברים הבאים –

א. בבואנו לפרש את הוראות חוק הבריאות עלינו לשים לנגד עיננו את ההלכה לפיה -
"מעצם מהותו בדין של סל הבריאות ובשל הגבלת המשאבים, הסל אינו מתיימר לספק את כל השירותים הרפואיים הנדרשים, או העשויים להיות נדרשים למבוטחי קופות החולים בהיקף וברמה אופטימאליים להם עשוי הפרט להיזקק. סל הבריאות הוא בבחינת "רצפה", עליו רשאית קופת החולים להעניק שירותי בריאות נוספים, ובלבד שלא תחרוג מהמערך התקציבי המחייב אותה".
(ראו, ע"ע (ארצי ) 33066-11-12 מכבי שירותי בריאות - ילנה גילגור (פורסם בנבו, 19.03.2014)(להלן: "עניין גילגור").

ב. לצורך פרשנות הוראות החוק לפיהן מחויבות קופות החולים, הוצא ע"י מנכ"ל משרד הבריאות חוזר המנכ"ל כהגדרתו לעיל, הכולל הנחיות פנימיות שנועדו להדריך את קופות החולים כיצד לפעול בהקשר בו עסקינן.
בתור שכאלה , יש לראותן כהנחיות מנהליות פנימיות שמחייבות את קופות החולים, ומהוות מקור פרשני חשוב לגדרי חובותיהן של קופות החולים.
בהקשר זה נאמר ע"י בית הדין הארצי כהאי לישנא –
"המדינה אחראית על מימון שירותי הבריאות בישראל, וקופות החולים אחראיות על מתן שירותי בריאות בעין בהתאם להוראות הדין.
למדינה כרגולטור נתונות סמכויות פיקוח על קופות החולים בחקיקת משנה ובהנחיות מינהליות.
מעמדן של ועדות החריגים ודרכי התנהלותן, כפי שנקבעו בפסיקה המנחה, מעוגנות בהתאם בהנחיות המינהליות שבחוזר משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בחוזר הן בבחינת כללים מחייבים שאין לסטות מהם, כל עוד לא נטענו ולא הוכחו שיקולים זרים או הפליה, בהתקנת הכללים או ביישומם" (ראו עניין גילגור שאוזכר לעיל).
דברים אלה יפים לענייננו בשינויים המחוייבים.

ולבסוף – בענייננו ניתנה פרשנות להוראות החוק והתוספת השנייה כמו גם להוראות החוזר שמתוות את הזכאות לפי החוק ע"י נציב הקבילות.
על פי ההלכה הפסוקה תפקידו של נציב הקבילות הינו מתן מענה לפניות ותלונות המופנות אליו על ידי מבוטחים, כאחת הדרכים בהן מפקחת המדינה כרגולאטור על יישומו של החוק ועל איכות השירות הניתן על ידי קופות החולים (סעיף 35(א) לחוק).
יש לזכור, לעניין המשקל שיש ליתן לפרשנות שניתנת ע"י הנציבות כי נציב הקבילות, אשר ממונה על ידי הממשלה ובאישור מועצת הבריאות, הינו חלק ממערך הבריאות, מקיים דיאלוג שוטף עם קופות החולים, וככזה בעל מקצועיות רבה בשאלות מושא התלונות שמופנות אליו, שהן בחלקן הגדול רפואיות.
(ראו, למשל, ע"ע (ארצי ) 21085-11-12 מכבי שירותי בריאות - רות כהן (פורסם בנבו, 10.02.2015) .

ב. בענייננו, טענתו של התובע לפיה הוא זכאי לטיפולים מושא התביעה נבדקה ע"י נציבת הקבילות ועמדתה הובהרה במנומק ואושררה בתשובות לשאלות הבהרה שהופנו אליה.
עמדת הנציבה, שיוזכר שהפנייה אליה נעשתה ע"י התובע שראה בה גורם מוסמך לקבוע את זכאותו, עולה בקנה אחד עם לשון החוק והחוזר ונסמכת גם על אדנים רפואיים.
גם אם לא נראה בה גורם המחייב את קופת החולים אלא גורם שמוסמך ליתן פרשנות להוראות החוק, בגדר כלי עזר לבית הדין בבואו לפרש הוראות אלה – הרי שהפרשנות שניתנה על ידיה, ולאורה קביעתה שהתובע אינו זכאי למיון הטיפולים מושא התביעה מכוח הוראות החוזר (שהן עצמן מהוות למצער כלי פרשני יישומי להוראות החוק) – מקובלות עלי, ומתיישבת הי טב עם לשון החוק וראיית כלל ההוראות הרלבנטיות לטיפולי שיניים וחניכיים - כמכלול.

ג. לאמור לעיל יש להוסיף נדבך נוסף, אשר מתייחס לטענת התובע לפיה משנעקרו שיניו כחלק מטיפול כירורגי בגידול ממנו סבל (טענה שהיא כשלעצמה שנויה במחלוקת ותלובן בנפרד) – הרי שכל טיפול לו יזקק בשיניים או בחניכיים מאותו השלב ועד עולם – חוסה תחת הוראות התוספת וראוי שימומן ע"י קופת החולים מכוח עקרון שכונה על ידיו "רציפות הטיפול".
היבט זה של טענתו לא לובן ע"י הנציבות משנקבע כי מלכתחילה אינו נכנס לגדרי ההגדרה של חולה אונקולוגי שמצוי "אחרי" טיפול כירורגי בגידול סמוך ללסתות , אולם עיון בסעיף 11 לתוספת כמכלול, מראה שהביטוי "לאחר טיפול" איננו מקנה זכאות אחידה, וכך, בסעיף 11(ג) לתוספת השנייה בחר המחוקק לציין כי למי שקיבל טיפול קרינתי לאיזור ראש/צואר יינתן כיסוי מלא של טיפול "בלא הגבלת זמן" , בעוד שסעיף 11(ה) לא נוקט לשון כזו, ומאחר ומכלל ההן יש לשמוע את הלאו – לא ניתן לקבל את טענת התובע לפיה זכאותו לטיפולי שיניים וחניכיים כלשהם עומדת לו ללא הגבלת זמן, מכוח עצם העובדה שבזמן מן הזמנים הוצא גידול ממאיר מחלל הפה שלו.

ד. לאמור לעיל יש להוסיף שהפרשנות שניתנה ע"י הנציבות לשאלה האם הנגע שהוסר מלחיו של התובע איננו בגדר "גידול באזור הלסתות" מתיישבת עם קביעת המומחה מטעם בית הדין, לפיה נוכח מיקומו של הנגע – הסרתו לא היתה בגדר כריתה של הלסת.

סיכומו של דבר, וכפי שצויין ברישת סעיף זה – נדחית טענת התובע לפיה הוא זכאי לטיפולים מושא התביעה מכוח הוראות סעיף 11(ה) לתוספת השנייה לחוק הבריאות.

16. אשר לטענה לפיה התובע זכאי לטיפולים מושא התביעה מכוח הוראות סעיף 13(א) לתוספת בהיותם טיפולים מצילי חיים" –

א. גם בהקשר זה יש לקחת בחשבון שנטל ההוכחה על התובע, להראות שהחריג להוצאת טיפולי שיניים וחניכיים מכלל סל שירותי הבריאות, המתייחס להיותם "שלב הכרחי ומציל חיים על פי קביעה רפואית" – רלבנטי לעניינו.

ב. בהקשר זה, טענת התובע היא כי עקירת השיניים שנעשתה בבית החולים פוריה מעל חודש לאחר הביופסיה במסגרתה הוצא הנגע בשלמות – היתה חלק מטיפול כירורגי בנגע, שנדרש כטיפול מציל חיים, ועל כן כל הטיפולים להם נדרש ויידרש מאז ועד בכלל בעקבות העקירה – ראוי שימומן ע"י קופת החולים.
לעניין זה מסתמך התובע בעיקר על מכתב שניתן לו ע"י ד"ר לוריאן עדי מבית החולים פורייה, בו תואר הטיפול שנעשה לתובע ביום 19/06/98 תחת הרדמה כללית וצויין כי "לדעתי, סילוק כל השיניים וביצוע תותבות הינו חלק בלתי נפרד מתוכנית הטיפול" וכן "לסיכום, מדובר בגידול ממאיר בלחי ימין אשר טופל ע"י כריתה מקומית. מיותר לציין כי הסרת הנגע ועקירות השיניים היוו חלק בלתי נפרד, הכרחי ומציל חיים מתוכנית הטיפול".
התובע טוען כי עסקינן ברשומה רפואית, אשר מהווה ראייה בלעדית ומכרעת למצבו דאז, ומשלא נחקר הרופא על מכתבו יש לקבל את האמור בו.

ג. אשר לטענות התובע בדבר מכתבו של ד"ר לוריאן -
ראשית, יש לדחות את הטענה שיש לראות במכתב זה "רשומה רפואית".
חוק זכויות החולה תשנ"ו 1996 קובע בסעיף 17 (א) את חובת ניהול הרשומה הרפואית, וזו לשונו: "מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית".
בענייננו, מקבלת אני את טענת הנתבעת לפיה עסקינן במכתב שנכתב בדיעבד, ביום 08/09/99, יותר משנה לאחר ביצוע הטיפול, ולא ברורות נסיבות כתיבתו ( הגם שברור על פניו שהוא בא לסייע לתובע), ואין לראות בו תיעוד בזמן אמת ובמהלך טיפול .
אשר לטענה שיש לראות במכתב זה כראייה למצבו הרפואי ש ל התובע או לאופיים של הטיפולים שנעשו לו וזיקתם לנגע שהוצא מלחיו -
ראוי להפנות בהקשר זה להוראת סעיף 36 לפקודת הראיות [נוסח חדש] תשל"א- 1971 בו נקבע כך:
"(א) רשומה מוסדית תהא ראיה קבילה להוכחת אמיתות תוכנה בכל הליך משפטי, אם נתקיימו כל אלה – (1) המוסד נוהג, במהלך ניהולו הרגיל, לערוך רישום של האירוע נושא הרשומה בסמוך להתרחשותו; (2) דרך איסוף הנתונים נושא הרשומה ודרך עריכת הרשומה יש בהן כדי להעיד על אמיתות תוכנה של הרשומה; ".

ועוד יותר רלבנטיות לענייננו הוראות סעיף 39א לפקודת הראיות,
לפיהן – " היה הפלט חיווי דעה בעניין שבמדע, שבמחקר, שבאמנות, שבידיעה מקצועית או בעניין שברפואה, לא יהיה הפלט קביל כראיה, אלא אם כן הוגש בהתאם להוראות הדין החל על הגשת עדות בענינים אלה".

בענייננו – לא ניתן לראות במכתב זה יותר מאשר הבעת דעה בעניין שברפואה אין מדובר ברישום שבית החולים נוהג לערוך שכמותו במהלך ניהולו הרגיל, ואין בו איסוף נתונים מן הסוג המדובר בהוראת הסעיף. על כן, לא ניתן לומר כי מעצם מהותו של המסמך, יש בו ראיה לאמיתות תוכנו. (ראו והשוו, ע"ע (עבודה ארצי) 1818-05-14 החברה המנהלת של קרן הגמלאות של חברי "דן" בע"מ נ' פלונית (פורסם בנבו, מיום 16/06/15).

ככל שרצה התובע לבסס מסקנות עובדתיות או רפואיות על מכתב זה, היה עליו לפעול בהתאם להוראות סעיף 39א' לפקודת הראיות ולהזמין את ד"ר לוריאן למתן עדות, וודאי שאין כל בסיס שהוא לטענתו לפיה משלא חקרה הנתבעת את ד"ר לוריאן – דין האמור במכתבו להתקבל, וטוב היה אלמלא טענה זו נטענה.

ד. לאמור לעיל יש להוסיף, שצודקת הנתבעת בטענתה לפיה משלל המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק, אין עוד מסמך אחר כלשהו מלבד מכתבו הרטרואקטיבי של ד"ר לוריאן, שקובע שהוצאת השיניים מפיו של התובע נדרשה כ"שלב הכרחי ומציל חיים".
המסקנה העולה ממכלול המסמכים שהוצגו היא דווקא שנכון למועד בדיקתו של התובע בבית החולים פורייה לאחר הוצאת הנגע, היה שנקבעה תוכנית טיפול כוללת הנובעת ממצבו הכולל של פיו של התובע, שחייב עקירת השיניים בדחיפות בשל מצבן ומצב החניכיים, וגם אידוי השוליים הבריאים של הנגע שהוצא ולקיחת ביופסיה מנגע נוסף.
זה המקום להפנות שוב לתכנית הטיפול כפי שנרשמה ע"י הרופא המטפל, ד"ר שטייף, שניכר שהתובע ראה בו לאורך השנים כרופא הבכיר והמוסמך ביותר במחלקת פה ולסת (עיון בתיקו הרפואי מראה שהתובע דרש שרק הוא יטפל בו) , ונשוב ונצטטו -
"הריני לציין כי הנ"ל הינו HEAVY SMOKER וסובל מהזנחה קשה ביותר של המשנן.
לדעתנו – הפסקת עישון + סילוק כל השיניים ההרוסות וביצוע תותבות הינם דחופים ביותר.
המלצתנו – 1. הפסקת עישון +עקירות וביצוע תותבות.
2. ביופסיה נוספת מנגע נוסף בחיך הקשה וסילוק LEUKOPLAKIA נוספת ע"י אידוי LASER.
3.ביצוע בדיקות דם נרחבות , XR חזה, א.ק.ג.
4.כל הביופסיות והאידוי יהיו תחת הרדמה כללית.
נבקש לציידו בטופס 17 מתאים." (ההדגשות במקור , ו.ש).
תוכנו של מכתב זה, בקריאה ע"י מי שאיננו רופא, תומך ברושם שצוין לעיל, לפיו הבעייה העיקרית והדחופה הינה היותו של התובע מעשן כבד ובעל משנן שסובל מהזנחה קשה ואלה דורשים טיפול דחוף, ובנוסף יש לערוך ביופסיה, אידוי ובדיקות דם.
מסקנה זו שנובעת מלשון המסמך, מקבלת תימוכין מקצועיים ומוסמכים בחוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין, אשר קבע באופן נחרץ שעקירת השיניים ויתר הטיפולים שנעשו בפיו של התובע היו מתחייבים ללא כל קשר לנגע שהוצא בשלמות חודש קודם לכן.

בהינתן העובדה שעסקינן במומחה רפואי מטעם בית הדין אשר חיווה דעתו בעניינו של התובע – יש לתת משקל מיוחד לחוות דעתו שלא נסתרה ולא הופרכה, והתובע בחר שלא להפנות אליו שאלות הבהרה.

ו. די באמור לעיל כדי לדחות את טענת התובע לפיה על קופת החולים לממן את כל טיפולי השיניים והחניכיים שנעשו לו מאז 1998 ואילך, מכוח סעיף 13(א) לתוספת השנייה לחוק.

17. אשר לטענות התובע שנסמכו על עצם העובדה שעד לשנת 2007 קופת החולים מימנה את טיפולי השיניים והחניכיים שלו –
כפי שצויין לעיל, קופת החולים הבהירה שבשל חלוף השנים הרבות בין מועד עקירת השיניים והמשך הטיפולים - ועד להגשת התביעה – לא עלה בידיה לאתר מסמכים מנהליים פנימיים מהם ניתן ללמוד מדוע אישרה מימון הטיפולים.
ברם, בהקשר זה מקבלת אני את העמדה שהובעה מטעם נציבת הקבילות, אשר מעוגנת היטב בדין, לפיה גם אם מימון הטיפולים שנעשו לתובע נעשה מתוך טעות – הרי שמשמדובר בכספי ציבור – אין בכך כדי לחייבה להמשיך במימון ולהנציחו, ויהא בכך גם כדי להוות אפלייה של מבוטחים אחרים שיימנע מהם מימון זה כדין .
"יש שהרשות השלטונית מחליטה – אם מיוזמתה שלה ואם בשל פנייתו של פלוני - להפסיק מהתנהגותה המפלה. היש בהפליה שנעשתה בעבר כדי להעניק לפלוני זכות כלשהי? התשובה הינה בשלילה. אין לפלוני כל זכות כלפי הרשות השלטונית אם זו ממשיכה בהתנהגותה המפלה; על אחת כמה וכמה שאין לפלוני כל זכות כלפי הרשות השלטונית, אם היא חדלה מהתנהגותה המפלה. עמד על כך השופט ברנזון בבג"צ 146/66 [14], בעמ' 519: "אין לראות כל הפליה בכך שהמשיבה החליטה סוף סוף לעמוד על מילוי הוראות תכנית המיתאר ולא להרשות סטיה מהן. העובדה שבעבר ניתנו הקלות והורשו חריגות מהתכנית אינה מחייבת את המשיבה להמשיך באותה דרך לעולם ועד ואין לבוא בטרוניה עמה על אשר בחרה כעת לשים קץ למצב זה. ... מה שהיה היה, אבל המשיבה אינה מחוייבת להמשיך וללכת באותה דרך גם להבא".
אכן, מותר לה לרשות השלטונית - בין אם מדיניותה בעבר הייתה כדין ובין ובעיקר אם מדיניותה בעבר אינה כדין - לבוא ולומר, בלשונו של השופט ברנזון, "'עד כאן ולא יותר. מלאה הסאה ואין להוסיף עליה"' (בג"צ 301/69 [8] הנ"ל, בעמ' 305).
ההחלטה "עד כאן ולא יותר" מבטלת את ההפליה (ההיבט "השלילי"). אין בכוחה להעניק לפלוני זכות שהדין אינו מכיר בה (ההיבט "החיובי").".
(ראו בג"ץ 637/89 חוקה למדינת ישראל נ' שר האוצר מו(1) 191 (1991) , אליו הפנתה בהקשר זה, ובצדק, ב"כ הנתבעת).

17. סיכומו של דבר –
דין תביעתו של התובע להורות לקופת החולים לממן את טיפולי השיניים או החניכיים להם נדרש מאז נעקרו כל שיניו ואילך, מכוח העובדה שעקירת השיניים נעשתה בסמיכות זמנים לאחר הוצאת נגע ממאיר מלחיו , או מכוח הטענה שנבעה מגילוי הנגע והייתה קשורה אליו.

תביעות התובע מכוח היותו נפגע עבודה –

18. התובע הוכר ע"י המוסד לביטוח לאומי כמי שנפגע בעבודה וזאת בהיבטים הבאים - א. טניס אלבו יד ימין מחלת מקצוע (החל מיום 26/09/89) ; ב. כאבים במפרקי הברכיים והכתפיים (החל מ – 02/02/92) ; דלקת במרפק ימין (החל מיום 11/09/90).

הקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי בכל הנוגע לשיעור נכותו נעשתה ע"י שתי ועדות שהתקיימו בחודש מרס 2006 בעקבות הגשת בקשתו לדיון מחדש בנכותו בשל החמרת מצב, ובשתיהן נקבע שלא חלה כל החמרה במצב, כי בדיקתו הקלינית תקינה כמו גם דיווחיו בדבר מגבלותיו התפקודיות הרלבנטיות, והוועדות אף הר חיקו לכת וציינו כי אילו ניתן היה מהבחינ ה המשפטית היו מעמידות את נכויותיו על שיעור של 0%.

19. עיון בכתב התביעה מראה כי בהקשר זה נתבעו על ידיו התביעות הבאות –
א. "בדיקה גופנית אורתופדית כוללת של כלל המפרקים המוכרים בנכות עבודה ומתן אישור רפואי על טופס של המשיבה לעניין החמרת מצב לגבי כל פגיעה בנפרד".
ב. "הפנייה ומימון טיפול אורתופדי מכל סוג לרבות טיפול בגלי הלם לעניין הלקויות במרפקים בכפות הידיים ובכתפיים במימון מלא עם טופס 17 אם במסגרת שירותי מכבי ואם במסגרת נותני שירות מחוץ לה".
ג. "הפנייה ומימון בדיקות אבחון M.R.I במוסדות קרובים למגוריו לעניין האיברים קרסולים כפות רגליים כתפיים מרפקים וכפות ידיים הקשורים לנכויות עבודה מוכרות או הנובעים מהן".
ד. "בתחום הכספי – השבה למבקש של כל סכום אשר הוצא על ידיו לצורך אבחון וריפוי אשר מכבי מחויבת בו על פי החוק . למועד התובענה כ 800 ₪ לפי קבלות וכ – 2000 ₪ למימון נסיעות והוצאות אחרות".

20. בכתב הגנתה התייחסה קופת החולים בהרחבה ובפירוט לטענותיו של התובע, הפנתה למקורות המשפטיים על פיהם מוסדרים זכויותיהם של נפגע עבודה ואלה שקובעים את גדרי חבותה של קופת החולים לספק שירותי בריאות מכוח הסכם בינה לבין המוסד לביטוח לאומי, ושטחה טענותיה לפיהן התובע מקבל את כל הטיפולים להם הוא זכאי במסגרת סל הבריאות, ואיננו זכאי בנסיבותיו הרפואיות לקבל טיפולים נוספים מכוח היותו נפגע בעבודה.

21. ההיבט הנורמטיבי הרלבנטי לזכויות נפגעי עבודה לריפוי, החלמה ושיקום רפואי –
א. על פי סעיף 89(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה 1995, נקבע כי המוסד לביטוח לאומי רשאי ליתן את שירותי הריפוי ההחלמה והשיקום הרפואי בין היתר באמצעות "גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות".
קופות החולים הוסמכו כ"שירות רפואי, ובגדרן גם הנתבעת הוסמכה ככזו , ונחתם הסכם בינה לבין המוסד לביטוח לאומי בדבר מתן שירותים רפואיים לנפגעי עבודה (להלן: "ההסכם").
על פי הדין, אם כן, הנתבעת היא לענייננו בגדר שירות רפואי" המהווה ספק שירותים מטעם המוסד לביטוח לאומי לנפגעי עבודה.
גדרי השירות הרפואי אותו על קופת החולים לספק לנפגעי עבודה תחומים בהסכם בינה לבין המוסד לביטוח לאומי וייקבעו על פיו.
בנוסף, יוגדר הצורך הרפואי בטיפולים, בדיקות, אבחונים או אביזרים רפואיים כלשהם לנפגע עבודה לאור מהות אופי וחומרת הפגיעה בעבודה כפי שנקבעה על ידי המוסד לביטוח לאומי, ובתנאי שנקבעה זיקה ישירה בין הצורך הרפואי לבין אותה פגימה ופרטיה.

ב. תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) תשכ"ח 1968, שהותקנו לצורך קביעת היקפו ודרכו של הריפוי לו יהא זכאי נפגע בעבודה (להלן: "התקנות").
תקנה 2 לתקנות, שעניינה היקף הטיפול הרפואי, קובעת כך
" נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן – הרופא המטפל), ובלבד שהחלמה ואספקת שיניים תותבות, משקפיים, מכשירי שמיעה ואבזרים אישיים אחרים יינתנו באישורו של רופא השירות".

22. התביעה למתן "אישור החמרת מצב" –

א. יוזכר כי דרישה זו הוגדרה בכתב התביעה כך –
" בדיקה גופנית אורתופדית כוללת של כלל המפרקים המוכרים בנכות עבודה ומתן אישור רפואי על טופס של המשיבה לעניין החמרת מצב לגבי כל פגיעה בנפרד".

ב. במהלך הדיונים שהתקיימו בבית הדין הוברר כי לטענת התובע הרופא המטפל שלו בקופת החולים קבע שישנה החמרה במצבו, אולם רופא השירות קבע שהשינוי במצבו אינו נובע מהפגימה שהוכרה כפגיעה בעבודה, אלא שמדובר בפגימה חדשה.

ג. יוער כי מעיון במסמכים שהוצגו בבית הדין עולה שהנתבעת הפיקה עבור התובע ביום 02/07/13, טופס החמרת מצב בו ציינה רופאת השירות כך –
" נמצאה פגימה חדשה או חלה לכאורה החמרה בפגימה קיימת העשויה להיות נובעת מהפגימה/נכות שהוכרה על ידי הוועדה הרפואית, אך לא ניתן לקבוע האם יש קשר או החמרה לפגימה המוכרת כמפורט להלן : עפ"י ביקור /מכתב ד"ר פריד כרייני אורטפד מיום 21/05/13".
מסמך זה מאפשר לתובע לפנות למוסד לביטוח לאומי ולבקש להיבדק מחדש בטענה של החמרת מצב .
התובע לא טרח להמציא אסמכתאות או פירוט אשר לשאלה מה עשה עם אותו מסמך, האם פנה וביקש להיבדק מחדש, האם נבדק מחדש ומה היתה קביעת המוסד לביטוח לאומי.
כל שאמר בבית הדין היה שנבדק ונאמר לו שאין מדובר בפגימה חדשה, אולם דברים כלליים אלה לא גובו בכל אסמכתא שהיא.

ד. בנסיבות שפורטו לעיל, לא ברור מה מבקש התובע כעת ועל סמך מה.
עיון בסיכומי ב"כ התובע לא מסייע במתן מענה לשאלה זו, וההתייחסות אליה בסיכומים הסתכמה באזכור של העובדה ש"התובע ביקש אישור רופא השירות לקביעת הרופא המטפל כי חלה החמרת מצב מחלות המקצוע המוכרות".
לא ניתן, אם כן, להעניק לתובע סעד כלשהו על בסיס טענותיו.
ודאי שאין מקום למתן הוראה כללית וגורפת לגורם רפואי כלשהו, בין אם מדובר ברופא המטפל ובין אם ברופא השירות, לקבוע קביעה רפואית כלשהי, בין אם מדובר בהחמרת מצב ובין קביעה אחרת, כפי שמבוקש לכאורה בכתב התביעה.

מכאן שדין תביעת התובע ככל שהיא נוגעת לאישור החמרת מצב וככל שהיא עולה מכתב התביעה והאמור בסיכומי באת כוחו – להידחות.

23. התביעה להענקת או מימון טיפול בגלי הלם –

א. יוזכר כי רכיב זה של התביעה הוגדר בכתב התביעה כך –
"הפנייה ומימון טיפול אורתופדי מכל סוג לרבות טיפול בגלי הלם לעניין הלקויות במרפקים בכפות הידיים ובכתפיים במימון מלא עם טופס 17 אם במסגרת שירותי מכבי ואם במסגרת נותני שירות מחוץ לה".

ב. בדיון המוקדם שנערך בבית הדין התבקש התובע להסביר על איזה בסיס הוא טוען שהוא זכאי לטיפול בגלי הלם וטען כי הרופא המטפל, ד"ר כרייני, המליץ על הטיפול המדובר ונתן לו הפנייה לביצועו.
ב"כ הנתבעת, מצידו, הבהיר כי יש לעשות אבחנה בין הצורך הרפואי שקבע רופא מטפל לבין השאלה האם התובע זכאי לכך מכוח היות הטיפול כלול בסל הבריאות או ככל שמדובר בטיפול שנוגע לפגימה הנובעת מעבודה אז הביטוח הלאומי צריך לדאוג לכך, ויש לוודא גם האם מוצו כל האפשרויות הטיפוליות האחרות נתון שאינו מופיע באותה הפנייה, ובכל מקרה יהיה על הרופא המוסמך לבדוק את השאלה האם הטיפול המוצע הוא תולדה של תאונת העבודה.

במעמד אותו הדיון הוצע ע"י בית הדין שהגורם המוסמך בנתבעת יפנה לדר' כריני שהוא זה שהמליץ שהתובע יקבל טיפול בגלי הלם ויבקש ממנו את הנימוקים לאותה המלצה ואת הרקע הרפואי שמצדיק לדעתו את התנאים להספקתה ולאור המידע וההנמקה שימסרו – ישקול הגורם המוסמך במנומק האם התקיימו התנאים השונים לטיפול האמור כתולדה מההכרות שיש לתובע בפגיעות עבודה.
ב"כ הנתבעת קיבל את המלצת בית הדין, וזו אכן בוצעה, ובהמשך הודיעה קופת החולים כי פנתה לד"ר כרייני, והלה ציין כי הסביר לתובע שמדובר בטיפול פרטי שאינו נמצא בסל התרופות והקופה אינה ממנת אותו, והתובע הבין זאת והסכים לבצעו.
עוד צוין כי הוצגו בפני התובע אפשרויות טיפול אחרות, כגון טיפול ניתוחי וגם טיפול שמרני כולל הזרקות ופיזיותרפיה.
בנסיבות אלה הודיעה הנתבעת כי אין הצדקה למתן הטיפול האמור שכן לא הוכח צורך רפואי ולא מוצו הטיפולים שבסל וגם לא הוכח קשר סיבתי לפגימות המוכרות ע"י המוסד לביטוח לאומי.

ג. חשוב לציין כי מספר פעמים במהלך הדיונים בבית הדין הודיע התובע שלמעשה אינו זקוק עוד לטיפול בגלי הלם שכן רכש בעצמו מכשיר לטיפול ביתי , וכעת הוא מבקש החזר של עלות המכשיר.
למרות זאת בסיכומיה חזרה באת כוח התובע על הדרישה לקבוע כי התובע זכאי לקבל את הטיפול האמור.

ד. אשר לשאלה האם התובע זכאי להשבת עלות המכשיר שבחר לרכוש , הבהירה ב"כ הנתבעת שהתובע לא פנה לקופת החולים לשירותי הבריאות הנוספים במסגרתם ניתן לקבל החזר עבור טיפולים או אביזרים רפואיים נוספים לסל הבריאות בהתאם לכללי השב"ן (שירותי הבריאות הנוספים), בעוד שקיימת היתה אפשרות לקבל השתתפות ברכישת מכשיר שכזה בכפוף לקבלת המלצה רפואית ואישור מראש לקבלת ההשתתפות, שבכל מקרה ההשתתפות היתה עד תקרה של 425 ₪.
הוסיפה ב"כ הנתבעת וציינה כי הקבלות בדבר רכישת המכשיר , שהוצגו לראשונה במהלך הדיון בבית הדין, היו על שם הגב' זיוה דינה לוי ולא על שם התובע, כך שבכל מקרה גם אם היה פונה בזמן אמת לא היה מאושר לו החזר.

ה. מהאמור לעיל עולה שהתובע לא הוכיח שקמה לו זכאות לקבלת טיפול באמצעות גלי הלם, שכן הזכאות לטיפול כזה מותנית באישורו של רופא השירות, ואין די בסברתו של הרופא המטפל שטיפול כזה עשוי להועיל.
אישור רופא השירות לא ניתן.
כך או כך התובע אישר מספר פעמים שעסקינן בטיפול שכבר אינו זקוק לו.

עוד עולה מהאמור לעיל, שהתובע לא עמד בתנאים לזכאות להחזר כספי או השתתפות בעלות המכשיר שרכש, על דעת עצמו, לטיפול ביתי בכאבים מהם סבל.
ודוק – מבוטח , בין אם במקרה הרגיל ובין שמדובר בנפגע עבודה, אינו יכול יכול לרכוש טיפול , שירות או מכשור רפואי כזה או אחר שאינם נכללים בסל הבריאות, על דעת עצמו , מבלי שפנה קודם לכן לקופת החולים וביקש לספקם לו או לאשר לו שהוא זכאי להשתתפות במימונם, ולבוא בדיעבד ולדרוש החזר .

יפים, לעניין זה, דברים שנאמרו ע"י בית הדין הארצי זה מכבר בעב"ל (עבודה ארצי) 294/98 קופת-חולים כללית - בראכה אחמד (פורסם בנבו, 25.08.2002) - "רואים אנו לחזור על הלכות ראשונים, וענינן הוראות החוק והתקנות מושא דיוננו, כפי שמצאו ביטויין בדב"ע לא/69-0 המוסד לביטוח לאומי – ראוטשטיין פרידריך,
פד"ע ג' 197, שם בעמ' 200-201 (להלן: עניין ראוטשטיין ):
"בצד הוראות אלה לעניין הזכות של הנפגע, באות ההוראות שבסעיף 45 לחוק המשולב, הנושא את השם "דרכים למתן ריפוי החלמה ושיקום רפואי" (סעיף 19 לחוק המקורי, הנושא את השם "מתן גימלאות בעין"). סעיף זה קובע כי הגימלאות שבהן מדובר בו, לענייננו - ריפוי, ינתנו באמצעות שירותי הבריאות של המדינה, באמצעות שירות רפואי מוסמך, על ידי המוסד לביטוח לאומי, או צירוף של אלה. הזכות לריפוי, כזכות לכל גימלה אחרת, היא זכות שהחייב לתתה הוא המוסד לביטוח לאומי, ואם הזכות מגיעה לידי מימוש או לידי הצעת מימוש באמצעות אחד השירותים כאמור או ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי, יצא החייב בגימלה ידי חובתו.
החוק לא הקנה זכות, ולשיטתו לא התכוון להקנות זכות, לנפגע לפנות למי שיחשק או למי שיהא לו נוח, לשם טיפול רפואי ולהגיש לאחר מכן חשבון הוצאות למוסד לביטוח לאומי.
מהאמור עולה שאין בידי הזכאי לגימלה מכוח סעיף 4 2 לחוק המשולב, הברירה בין הזדקקות לשירות רפואי מוסמך, ובין הזדקקות לרופא או מוסד רפואי אשר יבחר לעצמו, ותביעת החזר הוצאות.
השאלה היא, מה הדין בהתעורר הצורך בריפוי בנסיבות שבהן אין כל אפשרות מעשית לקבלו באמצעות שירות רפואי מוסמך, נסיבות שבהן החייב בגימלה, המוסד לביטוח לאומי, אינו יכול להציע את הריפוי באמצעות שירות רפואי מוסמך, או שאין כ ל אפשרות לחכות להסדרים המתחייבים בקבלת הטיפול באמצעות שירות רפואי מוסמך."

דברים אלה יפים לענייננו בשינויים המחוייבים, ולמעשה רלבנטיים גם בכל הנוגע לדרישת התובע להחזר בעבור טיפולים או שירותים או ציוד רפואי שרכש לעצמו על דעת עצמו.

ו. אשר על כן נדחית תביעת התובע לחיוב הנתבעת לשאת במימון טיפול בגלי הלם או להשיב לו עלות המכשיר החלופי שלטענתו רכש במקום הטיפול בגלי הלם.

24. דרישת התובע בעניין בדיקות M.R.I

א. בהקשר זה דרש התובע בכתב התביעה "הפנייה ומימון בדיקות אבחון M.R.I במוסדות קרובים למגוריו לעניין האיברים קרסולים כפות רגליים כתפיים מרפקים וכפות ידיים הקשורים לנכויות עבודה מוכרות או הנובעים מהן".

ב. יש לומר כי רכיב תביעה כוללני זה נזנח, למעשה, בסיכומי ב"כ התובע, שבהם רק אוזכרה במילים ספורות עצם בקשתו למימון בדיקות אלה מבלי שהתמודדה עם מכלול טענות הנתבעת בעניין.

ג. כך או כך, יש לקבל טענת קופת החולים לפיה על פי נהלי קופות החולים בדיקת M.R.I מאושרת על ידי מרכז הדימות הארצי על יסוד המלצת הרופא המטפל ועמידה בקריטריונים רפואיים מקובלים.
בעניינו של התובע אושרו לו בדיקות M.R.I לברך ואילו לגבי כתף וקרסול אושרו לו בדיקות אולטראסאונד שנקבע שהן מספיקות.
התובע לא סיפק כל ראשית ראייה לטענה לפיה קביעתו הרפואית של הגורם המוסמך, דהיינו מרכז הדימות - שגויה.

יוער שמדברי ב"כ התובע עצמה במהלך הדיון בבית הדין עולה שלטענתו ישנה הצדקה להפנות אותו לבדיקת M.R.I משום שהדבר דרוש כדי להוכיח שקיימת אצלו החמרת מצב, ועולה שגם לפי הדיווח של הרופא המטפל שממנו ביקש התובע את ביצוע הבדיקות – התובע ציין שהוא זקוק לבדיקות לצורך תביעה.
למותר לציין שבנסיבות אלה יקשה לומר שטענת התובע מפנה לצורך רפואי אמיתי.

ד. נוכח האמור לעיל נדחית התביעה הכללית ואשר לא נתמכה במאומה להפניה ומימון לטיפולי M.R.I.

25. הדרישה להחזר הוצאות –

א. תביעת התובע בהקשר זה הייתה להשבה למבקש של כל סכום אשר הוצא על ידיו לצורך אבחון וריפוי אשר מכבי מחויבת בו על פי החוק . למועד התובענה כ 800 ₪ לפי קבלות וכ – 2000 ₪ למימון נסיעות והוצאות אחרות.
יוער כי בסיכומי ב"כ התובע מופיעים בהקשר זה סכומים העולים במאות אחוזים על הסכומים שצויינו בתביעה, וצורפו אליהם קבלות שונות ללא סדר והסבר , שטרם הוצגו עובר להגשת הסיכומים ומעידות על רכישות או הוצאות שחלקן ממועדים שלאחר הגשת התביעה, חלקן אינן על שמו של התובע, ומחלקן לא ניתן ללמוד מה בדיוק נרכש.
יקשה שלא להעיר כי התנהלות שכזו מאפיינת, לעיתים, תובעים שאינם מיוצגים, אולם יקשה לקבל אותה כאשר עסקינן בטיעונים וסיכומים המוגשים ע"י עורכת דין אשר אמורה להיות מודעת למושכלות יסוד של סדרי דין , דיני ראיות ונטלי הוכחה.

ב. למעשה, די באמור לעיל, בצירוף העובדה שהתובע לא טרח להראות שפנה לבקש מקופת החולים החזר של מי מבין ההוצאות המוזכרות בתביעתו או בסיכומיו, קל וחומר שלא ביקש מראש אספקת השירותים או הטיפולים או הציוד בגינן הוצאו ופנייתו לא טופלה – כדי לדחות רכיב תביעה זה.
כל שנעשה בסיכומי ב"כ התובע, שהיו אמורים להיות מושתתים על החומר שבתיק, היה לצרף גיבוב של קבלות בגין טיפולי שיניים, חנייה, מכשיר טנס, מקלות הליכה, רכיבה טיפולית, ציוד מחנות ספורט ועוד.

ג. עוד מופיעים בסיכומי ב"כ התובע דברים כלליים אודות חובתה לכאורה של קופת החולים ונטען כך - " אין חולק שעל הנתבעת לשאת בעלויות של כל טיפול רפואי שיקומי המצוי בהגדרת "ריפוי" בחוק , לרבות טיפולים פרא רפואיים, טיפולים אלטרנטיביים דוגמת עיסויי מפרקים וטיפולים הכלולים בשב"ן כל עוד נקבעו כ"רפואה ציבורית". כך!!
לתמיכה בטענה זו הפנתה ב"כ התובע לפסק הדין בעניין עב"ל 419/06 אבנר עורקבי נגד המוסד לביטוח לאומי .
דע עקא שמעבר לאזכור השגוי, עסקינן בפסק הדין שניתן ב בר"ע (עבודה ארצי) 433-07 אבנר עורקבי - המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו, 07.07.2010) , שהינו רחב יריעה ומעמיק שעיקרו דיון בשיקולים המנחים את בית הדין בביקורתו השיפוטית על החלטת קופת החולים או המל"ל בהתייחס לתביעת נפגע עבודה למימון טיפולים מתחום הרפואה המשלימה, ודיון במקומה של הרפואה המשלימה ומעמדה בחלוף העיתים, אין באותו פסק דין כדי לתמוך בטיעונים בדבר זכאותו הלכאורית של התובע בענייננו להחזרים בגין ציוד או שירותי רפואה משלימה שרכש על דעת עצמו, מבלי שפנה קודם לכן לקופה בבקשה לספקם לו.
ואכן, בצדק הפנתה ב"כ הקופה למובאה הבאה מתוך פסק הדין בעניין עורקבי -
"ככלל, לאחר שהנפגע מיצה הליכים על פי דין וככל שמבוקשו נדחה על ידי הקופה והמוסד (להלן: החלטת הדחייה או ההחלטה), רשאי הוא לעתור לבית הדין האזורי לעבודה לקבלת סעד של טיפול הרפואי בעין, או מימונו. הדברים יפים גם לענייננו במקרים בהם מבוקשו של הנפגע הוא לטיפול משלים."

בענייננו, התובע אף לא התיימר לטעון שמיצה את ההליכים בכל הנוגע לקבלת שירותי הרפואה המשלימה אליהם מתייחסים לכאורה הקבלות שצורפו לסיכומים.

ד. סיכומו של דבר, התובע לא הוכיח זכאות להחזר של מי מבין ההוצאות שנזכרות בכתב התביעה או בסיכומים, ודין רכיב תביעה זה גם הוא להידחות.
26. לבסוף, אין ברירה אלא להידרש לרכיב תביעה חדש שהועלה לראשונה בסיכומי ב"כ התובע, והוא בקשה להפעלת המנגנון של "ערר של רופא מוסמך או של הנפגע", אשר קבוע בתקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) התשכ"ח 1968.
להנמקת בקשה זו, ציינה ב"כ התובע בסיכומיה כי "אכן רופא השירות לא אישר את מכלול הטיפולים ולכן על ביה" דבשלב זה ליתן פסק דין המורה על השבת עניינו של התובע לדיון בפני הקופה ו/או המוסד אשר יפעלו ליישום "המנגנון הרפואי" הקבוע בתקנות ומינוי רופא שלישי מכריע באותו עניין של התובע.

הנתבעת, מצידה, הודיעה כי היא מתנגדת לבקשה וכי היא מבקשת לדחותה על הסף.
לטענתה, היה על התובע למצות את ההליכים לרבות מינויו של רפא שלישי ולא להמתין לסיכומיו , כאשר רק בהם מועלית בקשתו לראשונה, וזאת באופן כוללני ביחס ל"מכלול הטיפולים", כך שאף לא ברור באיזו שאלה רפואית יידרש הרופא השלישי לחוות את דעתו.
עוד הודגש, כי בענייננו התובע לא פנה לקופת החולים או למוסד לביטוח לאומי בבקשה למינוי רופא שלישי, ומעבר לכך – תנאי למינוי מומחה שלישי הינו קיום המלצה מטעם הרופא המטפל מטעם השירות הרפואי.

27. תקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה ) תשכ"ח 1968, קובעת כך -
. "היה רופא מוסמך בדעה שלא ניתן מלוא הטיפול הרפואי לנפגע לפי תקנה 2, או תבע הנפגע טיפול רפואי נוסף, יובאו עמדת הרופא המוסמך או תביעת הנפגע לידיעת רופא השירות; לא הסכים רופא השירות לאשר את הטיפול הרפואי הנוסף כמבוקש יוכרע העניין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו בין הרופא המוסמך לבין רופא השירות, ובלבד שלא יינתן טיפול רפואי על פי תקנה זו אלא במסגרת הגדרתו בתקנה 1".

בענייננו, לא ברור לגבי איזה מרכיב בתביעה בדיוק טוען התובע שיש מקום להעמיד את עניינו בפני רופא שלישי, ומכל מקום, בכל הנוגע למרבית דרישותיו בתחום האורטופדי לא הועמד העניין כלל אפילו לפני רופא השירות, למעט בעניין החמרת המצב שהטופס מולא כך שאפשר לו לפנות למוסד לביטוח לאומי, ולמעט בעניין הטיפול בגלי ההלם שהתובע עצמו כבר הודיע שאיננו מעוניין בו, ושרכש מכשיר לשימוש ביתי ואף לא התיימר לטעון שפנה לקופת החולים וביקש השבת עלותו ולא נענה, כך שבכל מקרה לא מיצה את ההליכים בהקשר זה.
התובע גם לא התיימר לטעון שביקש להעמיד את עניינו בפני רופא שלישי בהקשר כלשהו, ורכיב כזה אינו מופיע בתביעה ולא עלה לדיון אלא לראשונה בסיכומים.

אשר על כן, ונוכח האמור לעיל במצטבר, דין בקשה זו להידחות.

28. סיכומו של דבר –

תביעותיו של התובע כולן – דינן להידחות.

נותר אך לדון בדרישתה של הנתבעת לחייב את התובע בהוצאות הרבות שנגרמו לה עקב ניהולה של תביעה נטולת בסיס בדין.

אין ספק שההתנהלות מצד התובע בתיק זה, כפי שתוארה בפירוט לעיל, גרמה לסרבול הדיון וסיבוכו, הכבידה על הנתבעת וגם גזלה זמן שיפוטי יקר.
בנוסף, יקשה להתעלם מהתבטאויות רבות מצד התובע שהתייחסו לבית הדין באופן בלתי מכובד ומכבד.
לכך יש להוסיף את העובדה שהתביעה נדחתה על כל רכיביה, תוך קביעה שחלק מרכיביה כמו גם חלק מהבקשות שהוגשו מצד התובע היו בקשות סרק. נסיבות שכאלה הם המקרה המובהק בו יש לחייב תובע בהוצאות משפט ובשכ"ט עו"ד בשיעור ניכר.

ברם – בהינתן העובדה שהתובע איננו אדם בריא והוא מצוי במצוקה גדולה , שמצבו הכלכלי קשה והוא יוצג ע"י עו"ד מטעם הסיוע המשפטי – יחוס עליו בית הדין ויחייבו לשאת בשכ"ט עו"ד של הנתבעת בסך הנמוך לאין שיעור מזה שההתנהלות בתיק מצידו מצדיקה.
נוכח האמור לעיל אני מחייבת את התובע לשלם לנתבעת שכ"ט עו"ד בסך של 1,500 ₪.

29. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה, עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושליים, וזאת בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום, ט"ז אלול תשע"ח, (27 אוגוסט 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .