הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה בנצרת ב"ל 2284-09

לפני:

כב' הנשיא מירון שוורץ
נציג ציבור (עובדים): מר אדהם פלאח
נציג ציבור (מעסיקים): מר אליאס ג'טאס

התובעת
אסתר מנדל
אלמנת המנוח מנדל נח ז"ל
ע"י ב"כ: עו"ד גלעד מרקמן ואח'

-

הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד עדי עינב-גולן

פסק דין

1. הליך זה התנהל ע"י מותב בראשות כב' השופטת הנשיאה ( בדימוס) ורד שפר, אשר לנוכח פרישתה, הועבר הטיפול בו החל מיום 6.5.19 למותב זה.

לפיכך, ולמען הסדר והנוחות, נחזור ונפרט להלן את השתלשלות ההליכים בענייננו.

2. תביעת התובע (להלן: המנוח) להכיר במחלת המיאלומה הנפוצה ( להלן: המחלה) כנובעת מתנאי עבודה, נדחתה ע"י הנתבע בטענה כי לא הוכחה התרחשותם של אירוע תאונתי או אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב העבודה.

3. ההכרעה הראשונה של בית הדין בתיק זה התבססה בעיקרה על קביעתה של המומחית הרפואית מתחום הרפואה התעסוקתית ד"ר שיינר עינת, שמונתה בהסכמת הצדדים לחוות דעתה בשאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנה סבל המנוח לבין תנאי עבודתו.

4. להלן העובדות הרלבנטיות, כפי שהונחו בפני המומחית הרפואית שמונתה ע"י בית הדין –

א. המנוח יליד 1950.
ב. המנוח עבד באיגוד ערים גליל עליון מזרחי ורמת הגולן - שירותי כבאות והצלה בתקופה משנת 1971 ועד לשנת 2003.
ג. המנוח עבד בתפקיד כבאי ובמסגרת עבודתו הוא עסק בחילוצים, אך בעיקר בכיבוי שריפות שפרצו בבתים, מפעלים, כלי רכב וחורש.
ד. במהלך עבודתו הנ"ל היה המנוח חשוף לעשן, אדים של גזים רעילים ולחומרים מסוכנים ורעילים שהיו תוצרי השריפות או דליפות הגזים שפלטו מהחומרים, כמו דלקים, מתכות, פלסטיק, עצים וכד'.
בנוסף, היה המנוח חשוף לאסבסט ושאריות אסבסט שהיו תוצרי השריפות, אותם נהג לפנות משטחי השריפות.
לטענת המנוח, חלק ניכר מהציוד ששימש אותו במהלך עבודתו כלל, בין שאר מרכיביו - אסבסט, ובכללו חליפות הכיבוי והכפפות.
ה. לטענת המנוח, נוכח אופי עבודתו ככבאי מבצעי בשטח, חלפו שעות ארוכות בין מועד חשיפתו לחומרים הנ"ל, לבין המועד בו התאפשר לו להתקלח ולהסיר את אותם חומרים מגופו.
ו. משנת 71 ועד לשנת 2000, המנוח לא עשה שימוש בציוד מגן ובכלל זה מדי כיבוי ומסכות גז.
ז. המנוח עבד 8 שעות ביום, וכן במשמרות.

5. השאלות שהופנו למומחית הרפואית היו כדלקמן –
"1. מהי המחלה או מהו הליקוי אשר ממנו סובל התובע?
2. האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בתובע לחלות במחלה או ללקות בליקוי אילולא תנאי העבודה?
אם כן, יש לפרט הנתונים הקליניים המוכחים במסמכים הרפואיים עליהם מבססת המומחית תשובתה.
3. האם השפיעו תנאי העבודה על מחלת התובע, והאם יש קשר סיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו ובאיזה מידה?".

6. מטעם המומחית הרפואית הומצאה חוות דעת, בגדרה השיבה בשלילה לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה הנפוצה ממנה סובל המנוח לבין תנאי עבודתו. להלן קביעותיה:
"א. התובע סובל ממחלת ממארת: מיאלומה נפוצה אשר אובחנה כשהיה בן 55, כשנתיים לאחר שהפסיק לעבוד ככבאי פעיל.
ב. לא קיימים ברקע הרפואי והאישי של התובע נתונים המראים על סיכון מיוחד שהיה בתובע ללקות במחלה ( מלבד העובדה ששכיחות המחלה גבוהה יותר בגברים לעומת נשים). גם הגיל בו אובחנה המחלה צעיר יחסית [ כאמור לעיל, גיל החציון ( median) לאבחנה הוא 66]. יש לציין כי גם עישון אינו מוכח כגורם סיכון להיווצרותה של המחלה.
יחד עם זאת, ברוב החולים במחלה לא ניתן להצביע על נתונים קליניים, תעסוקתיים או סביבתיים אשר הובילו להיווצרותה.
ג. כאמור ברקע התיאורטי והמדעי המפורט לעיל, מקצוע הכבאות קשור בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים, חלקם בעלי פוטנציאל מסרטן. יחד עם זאת, קיים קושי לקשור מחלות בקרב כבאים לחשיפה ספציפית בשל ריבוי החשיפות, היעדר היכולת לבודדן והיעדר אמצעים לבצע הערכה מדויקת של החשיפות. מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכולת לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית.
כפי שפירטתי לעיל, למרות העובדה שהתובע נחשף פוטנציאלית לחומרים מסרטנים, מתוך סקירת הספרות המדעית לא הוכחה נכון להיום שכיחות יתר של מחלתו ( מיאילמה נפוצה) בקרב כבאים.
לאור זאת, איני יכולה לאושש קשר סיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו.

עם זאת, ברצוני לציין כי במדינות רבות בארצות הברית נקבעו הסדרי פיצוי לכבאים שחלו בסרטן מבלי שידרשו להוכיח קשר סיבתי . זאת מתוך הבנת הסיכונים הפוטנציאלים שבמקצוע והקושי להוכיח חשיפות.

עוד עלי לציין כי הטענה שהתובע לא עשה שימוש בציוד מגן ובכלל זה במדי כיבוי ובמסכות גז בין השנים 1971 ל- 2000, ראויה לבדיקה. במידה והדבר נובע מרשלנות של המעסיק אני סבורה שיש מקום במקרה זה ( לאור הופעת המחלה בגיל צעיר יחסית) לשקול פיצוי של התובע למרות שלא הוכח הקשר הסיבתי".

7. בחוות דעתה המשלימה שניתנה על דרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליה, שבה המומחית על קביעותיה דלעיל. מפאת אורכן של השאלות נביא להלן רק את תשובות המומחית:
"א. מאמר [1] היה ברשותי ואף רשמתי אותו בסעיף 9 במקורות המידע בחוות הדעת הראשונית.
מאמר [3] לא היה ברשותי אולם זהו אחד המאמרים שנלקח בחשבון במטה-אנליזה הנרחבת שבוצעה על ידי IARC ופורסמה בשנת 2010. אל המטה-אנליזה של IARC התייחסתי בהרחבה בחוות דעתי הראשונית.

מאמר [2] הינו למעשה כתבה ולא מאמר מדעי. הוא פורסם ברשת האינטרנט באתר שנקרא "Firefighter Cancer Support Network". בכתבה זו מדווח על תוצאות המחקר שפורסם בעיתון המדעי [1] ולכן אינו מהווה עדות מדעית נוספת.
מאמר [4] אף הוא מתאים יותר להגדרה של כתבה ולא למאמר אשר מתפרסם בכתב עת מדעי. מדובר ברשימת המלצות העוסקות במניעה וטיפול בסרטן בקרב כבאים. ההמלצות פורסמו בשיתוף שני גופים:
""International Myeloma Foundation ו - "Firefighters Cancer Support Network".
כאשר עוסקים בקריאה ביקורתית יש לקרא במשנה זהירות מידע המפורסם על ידי גופים החשודים כבעלי אינטרסים שאינם מדעיים בלבד. זוהי ההתייחסות שצריכה להיות למאמרים [2] ו- [4] אשר צורפו בשאלות ההבהרה.
א.(2) מאמר [1] הינו מחקר מסוג מטה-אנליזה שפורסם על ידי Lemasters וחב' והוא אכן מצביע על סיכון מוגבר למיאלומה נפוצה: פי 1.53 ( SRE – summary risk estimate), 95% CI – 1.94 – 1.21. יחד עם זאת, יש להסתכל על התמונה המלאה: מאמר זה מהווה אחד מתוך 3 מחקרים מסוג מטה-אנליזה שפורסמו עד היום ואשר עוסקים בשכיחות סרטן בקרב כבאיםIARC; 2006, (How & Burch, 1990 Lemasters et al.
(MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010. רוב המחקרים שנלקחו בחשבון במטה-אנליזה של Lemasters וחב' הוכללו גם באנליזה שבוצעה על ידי קבוצת ה- IARC. מאחר שמאז המטה-אנליזה של lemasters פורסמו שני מחקרים גדולים נוספים בתחום MA) (et al., 2006 bates, 2007) בוצעה מטה-אנליזה נוספת על ידי קבוצת ה- IARC .

המטה-אנליזה של IARC הוכיחה שכיחות יתר של סרטן ערמונית, אשכים ונון-הודג'קין לימפומה בקרב כבאים בדומה למטה-אנליזה הקודמת. אולם, עבור מיאלומה נפוצה לא הוכחה שכיחות יתר במטה-אנליזה של IARC לאחר שנלקחו בחשבון שני המחקרים הנוספים האמורים לעיל.
לסיכום, השאלה האם על פי המאמים הנ"ל, קיימת שכיחות יתר אצל כבאים לחלות ו/או למות מסרטן מיאלומה נפוצה יחסית לכלל האוכלוסייה אינה רלוונטית, היות שמאמרים אלו מהווים חלק קטן ולא מקיף מספיק מתוך מכלול המאמרים העוסקים בשאלת הקשר הסיבתי הנדון.
א.(3) לא. כאמור בתשובתי לשאלה א. (2) לא ניתן לקבוע דבר על סמך המאמרים הנ"ל בלבד [1] – [4]. אם מסתכלים על מכלול המאמרים שבדקרו שכיחות מיאלומה נפוצה בקרב כבאים ניתן לקבוע כי לא ניתן להצביע על שכיחות יתר. לכן לא אוכל לקבוע שתנאי עבודתו של התובע גרמו/החמירו/תרמו/החישו את הופעת מחלתו.
א.(4) להלן הנתונים המדויקים של הטבלה שצוינה. מאחר שהערכת הסיכון נמדדת הן על ידי ערך הסיכון והן על ידי הרווח בר-סמך ( CI), הקביעה כי הסיכון למלטיפל מיאלומה ( מיאלומה נפוצה) גבוה משל הסיכון ללימפומה מסוג נון-הודג'קין וסרטן הערמונית אינה נכונה בהכרח. הרווח בר-סמך הינו מונח בסטטיסטיקה הבא לתאר את הטווח האפשרי לסיכון המוערך. בטבלה ניתן לראות שאמנם ערך הסיכון למלטיפל מיאלומה (1.53) גבוה במקצת משל הסיכון ללימפומה מסוג נון-הודג'קין וסרטן הערמונית אולם הרווח בר-סמך רחב יותר (1.21-1.94) . מה שניתן לקבוע במידת וודאות של 95% הוא, שעבור כל 4 סוגי הסרטן שבטבלה הסיכון מוגבר באופן מובהק סטטיסטית.

Summary Risk Estimate (95% CI)
Cancer Site
(1.21-1.94) 1.53
Multiple myeloma
(1.31-1.73) 1.51
Non-Hodgkin Lymphoma
(1.15-1.43) 1.28
Prostate
(1.30-3.13) 2.02
Testis

מעבר לכך, אדגיש שוב כי לא ניתן להסיק מסקנות סופיות מתוך הטבלה הלקוחה ממאמר [1] היות שבוצעה מטה-אנליזה עדכנית ומקיפה יותר בשנת 2010 על ידי IARC.
א.(5) השיטה לסיווג האיכותי של רמת הסיכון לסרטן ( Likelihood of cancer Risk) מתוארת בפירוט בפרק " Materiais and Methods" במאמר [1] ( עמוד 1190-91). אכן המילה 'Probable' משקפת הערכת סיכון גבוהה יותר לחלות בסרטן הספציפי בהשוואה למילה ' Possible', וזו האחרונה משקפת הערכת סיכון גבוהה יותר מ- 'Unlikely'.
ב.(1) המטה-אנליזה שבוצעה על ידי קבוצת חוקרים מה= IARC הצליחה להוכיח סיכון יתר מובהק סטטיסטי אצל כבאים רק עבור 3 סוגי סרטן ( אשכים, ערמונית ולימפומה מסוג נון-הודג'קין) אך לא הצליחה להוכיח סיכון יתר מובהק סטטיסטי עבור מיאלומה נפוצה. מחקר מסוג מטה אנליזה מאגד בתוכו תוצאות של כלל המחקרים העוסקים בשאלה ספציפית ואשר עומדים בקריטריונים הסטטיסטיים שנקבעו. במקרה של מחקר ה- IARC הנדון.
משקלם היחסי של מחקרים אשר לא מצאו סיכון יתר למיאלומה נפצה בקרב כבאים היה גבוה מהמחקרים אשר כן הוכיחו סיכון יתר כזה. לכן, לומר שנשלל הקשר הסטטיסטי בין מיאלומה נפוצה לבין עבודת הכבאות.
ב.(2) אכן נכון. ראה הסבר בתשובה ב. (1) לעיל.
ב.(3) לא במחקר ה- IARC לא נמצא סיכון יחסי מוגבר לחלו בסרטן המיאלומה הנפוצה בקרב כבאים.
ג. כפי שפירטתי בחוות דעתי הראשונה מקצוע בכבאות קשור בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים. חלקם בעלי פוטנציאל מסרטן, כולל בנזן. מידת החשיפה האישית לא ניתנת לכימות מאחר שתלויה בסוג החומרים העולים באש, במשך השהיה של הכבאי במקום השריפה, במידת האוורור, בסוג אמצעי המיגון ובאופן השימוש בהם, מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכול לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית. כפי שחזרתי וכתבתי, על סמך הספרות העדכנית, לא ניתן כיום לייחס תחלואת יתר במיאלומה נפוצה למקצוע הכבאות.
אוסיף שני נתונים לגבי בנזן:
א. בנזן מצוי גם בעשן סיגריות, התובע נהג לעשן.
ב. בנזן אמנם סווג כחומר מסרטן וודאי ( Grouo I) על ידי ה- IARC אולם תכונה זו הוכחה בנוגע לסרטן מסוג לוקמיה, ולא למיאלומה נפוצה. (סימוכין – טבלה 1.1 בעמוד 401 במסמך של IARC – MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010)".

8. לנוכח קביעות המומחית דלעיל, שב ב"כ התובע וביקש להפנות אליה שאלת הבהרה נוספת ולחלופין ביקש לחקור אותה בחקירה נגדית על חוות דעתה. בקשתו זו נדחתה בהחלטה מיום 11.10.11, תוך שהותר לבקש להפנות אל המומחית שאלות הבהרה. ב"כ התובע לא עשה כן והעדיף להגיש בקשה לפסילת חוות דעתה של ד"ר שיינר ומינוי מומחה אחר במקומה ולחילופין למנות מומחה רפואי נוסף. בהחלטה מיום 09.01.12 נדחתה בקשתו, וזאת משלא נמצאה כל הצדקה למינוי מומחה אחר או נוסף.

9. בהמשך, ביקש ב"כ התובע להעביר למומחית שתי חוות דעת רפואיות ולשאול את דעתה בהקשר אליהן. בית הדין נעתר לבקשתו, תוך שגם הפנה למומחית חוות דעתו של רופא המוסד שצורפה לתגובת ב"כ הנתבע. להלן שאלות ההבהרה שהופנו למומחית –
"רצ"ב מועברות אליך שתי חוות דעת שהוצגו מטעם התובע – חוות דעתו של דר' אלון פרץ מיום 21.03.12 ( ת/3), וחוות דעתו של פרופ' ראובן אור מיום 28.03.12 ( ת/4).
בנוסף מועברת אליך, חוות דעת רפואית שהוצגה מטעם הנתבע - של ד"ר א.פינס מיום 15.04.12 ( נ/4), ובה קיימת התייחסות לשתי חוות הדעת הנ"ל.

א. האם יש באמור במי מבין שתי חוות הדעת, שהוצגו מטעם התובע, כדי לשנות מי מבין קביעותיך שבחוות דעתך? אנא נמקי.

ב. בזיקה לקביעות שבשתי חוות הדעת שהוצגו מטעם התובע, הינך מתבקשת להבהיר, האם יתכן כי קיימת אסכולה רפואית, שעל פיה ניתן למצוא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין מחלת המיאלומה הנפוצה ממנה הוא סובל? אנא נמקי.

שימת לב המומחית מופנית לכך, כי אסכולה רפואית, בהקשר בו עסקינן, משמעה: " דעה מקובלת שנקבעה כמבוססת במרכזים רפואיים חשובים, והינה על דעת מומחים מוכרים בעולם, והיא מוצגת כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, ומבוססת על מחקרים מדעיים רציניים, להבדיל מהשערות ואפילו השערות שלא הופרכו על ידי מחקרים. גם דעה רפואית המופיעה כמקובלת בעיתונים הרפואיים הראשיים ובאתרי המידע הרפואיים המקוונים העיקריים, הכוללים הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים המצביעים באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי, עשויה להיחשב כאסכולה עדכנית" (עב"ל 208/09 יהושע לב - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 13.02.2011).

10. להלן תשובות המומחית לשאלות שנתקבלו בחוות דעתה המשלימה –
"א. לאחר שקראתי את שלוש חוות הדעת הנוספות ( שתיים מטעם התובע ואחת מטעם הנתבע) וסקרתי הספרות בשלישית, איני משנה את חוות דעתי הראשונית. אכן, מקצוע הכבאות כרוך בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים, חלקם ידועים או חשודים כמסרטנים. יחד עם זאת, בבחינת התחלואה בקרב כבאים ע"י אינטגרציה של כלל המחקרים הראויים להתייחסות מדעית באמצעות כלי מחקרי הקרוי מטא אנליזה, לא הוכחה שכיחות יתר של מיאלומה נפוצה בקרב כבאים.

מחקר קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med אינה משנה את המסקנה הנוכחית: במחקר זה AHN YS וחב' בדקו תחלואה מסרטן מקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום בקוראה. במחקר נבדקו Standaized incidence ratios ( SIRS) של 33,416 גברים העוסקים במקצועות הקשורים בתגובה למצבי חירום, בהשוואה לאוכלוסיית הגברים בקוריאה. סוגי הסרטן אשר בעבורם נמצאה שכיחות יתר בקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום ( וכבאים בפרט), היו סרטן המעי הגס והרקטום, הכליה, שלפוחית השתן ונון-הודג'קין לימפומה. לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפוצה.

בלמידת המקרה הייתי ערה לעובדה של קשר סיבתי אצל אדם בודד אל מול תוצאות סטטיסטיות המתבססות על קבוצת כבאים הטרוגנית, היא בעייתית. המחקרים על כבאים לוקים בבעיות מתודולוגיות רבות-שונות חשיפות בין קבוצת כבאים אחת לאחרת והיעדר נתונים מנוטרים על חשיפות אלו; שונות בסוג אמצעי המיגון שהיו בשימוש, אם בכלל; מחסור בנתונים על גורמי סיכון אישיים למיאלומה נפוצה ( סיפור משפחתי, מוצא, גורמים סביבתיים תעסוקתיים ספציפיים); לעיתים התייחסות מוגבלת לוותק ולמספר שנות חשיפה וכו'. כל אלו העלו את השאלה עד כמה נכון וצודק להסתמך על תשובות סטטיסטיות בהתייחסות לאדם ספציפי. יחד עם זאת, זהו הכלי האובייקטיבי היחיד שעמד לרשותי. אני מסכימה עם עמדתו של דר' פינס מהמל"ל אשר כתב כי " לא ניתן לשלול בוודאות שבהמשך התפתחות המדע לא יתקבלו עדויות התומכות בעמדה של דר' פרץ כלגיטימית ונכונה, אך בינתיים מוקדם מדי לשפוט זאת".

ב. השימוש במונח " אסכולה" במקרה הנדון אינו נכון לדעתי. חוקרים רבים יחסית עסקו בשאלת קיום הקשר שבין מחלת הסרטן בכלל ומיאלומה נפוצה בפרט, לבין עיסוק בכבאות. הספרות מספקת לנו תשובה לשאלה זו לאחר שכלל המידע נבחן עפ"י כלים המוסכמים במדע האפידמיולוגיה. תשובה זו מתבססת על כלי מדעי אובייקטיבי-מטא אנליזה שבוצע על ידי קבוצת חוקרים המשתייכת לגוף אובייקטיבי (IARC – Interational Agency for Research on Cancer) על סמך כלל הידע האפידמיולוגי שהיה קיים בתחום ( פורסם ב- 2010). כל תשובה אחרת מזו שמספקת המטא אנליזה האחרונה מתבססת על ניסיון קליני אישי, ניתוח חלקי ולא שיטתי של הנתונים, אומנות, תחושות בטן ( או אינטרסים אחרים), ולא נכון בעיני להתייחס אל מספקי התשובה כמייצגי אסכולה. המטא אנליזה שפורסמה ע"י ה- IARC היא השלישית והאחרונה שבוצעה בנושא זה והיא כוללת מחקרים שנותחו בשתי המטא אנליזות הקודמות ( שפורסמו בשים 1990 ו- 2006) ומחקרים חדשים שנוספו מאז פרסומן".

11. בפסק הדין מיום 9.10.12 (שניתן ע"י המותב הקודם) אמץ בית הדין את קביעותיה של ד"ר שיינר דלעיל, תוך שדחה את טענות התובע כפי שהובאו בסיכומים שהוגשו מטעמו. להלן נביא את הדברים כפי ש נקבעו באותו פסק דין –
"המומחית דר' ענת שיינר הינה מומחית מתחום הרפואה התעסוקתית והיא בעלת הידע הרפואי והמומחיות המקצועית הרלוונטית הנדרשת לבחינת השאלות הרפואיות הנ"ל. מדובר במומחית אובייקטיבית לחלוטין שאין היא מעידה לבקשת צד ואין היא מקבלת שכרה מידי בעלי הדין ואין לה כל עניין בתוצאות המשפט.

קביעותיה של המומחית, בחוות דעתה, היו בהירות, מנומקות כדבעי, מקיפות וענייניות, לא ראינו כל סתירה בדבריה ובקביעותיה, ולא מקבלים אנו את הטענה, לפיה המומחית כביכול התעלמה מהנסיבות הספציפיות מושא התביעה וכי כלל לא בחנה או סקרה את המחקרים החדשים.
המומחית הבהירה באופן חד משמעי, הן בחוות דעתה והן בהשלמתה על דרך מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליה, שחרף העובדה שמקצוע הכבאות עלול להיות כרוך בחשיפה לחומרים מזיקים, שחלקם בעלי פוטנציאל מסרטן, הרי שלא ניתן לקבוע קשר סיבתי מובהק בין המחלות בקרב הכבאים ככלל ומחלת התובע בפרט לבין תנאי העבודה, באשר לדעתה "קיים קושי לקשור מחלות בקרב כבאים לחשיפה ספציפית בשל ריבוי החשיפות, היעדר היכולת לבודדן והיעדר אמצעים לבצע הערכה מדויקת של החשיפות...".
המומחית התייחסה בפירוט למחקרים אליהם הופנתה במסגרת שאלות ההבהרה שהופנו אליה, תוך שהפנתה לספרות העדכנית, לפיה לא ניתן כיום לייחס תחלואת יתר במיאלומה נפוצה למקצוע הכבאות, וכן הפנתה למחקר עדכני - מטה אנליזה שבוצע בשנת 2010 על ידי חוקרים בסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן – IARC, ולפיו נמצא סיכון מוגבר למספר סוגי סרטן בקרב כבאים. על פי אותו מחקר נמצא סיכון יחסי מוגבר לסרטן רק לגבי שלושה סוגי סרטן: "סרטן האשכים, סרטן הערמונית ולימפומה מסוג non-hodgkin". במסגרת תשובותיה לשאלות ההברה המאוחרות בהן נדרשה להתייחס לחוות דעת המומחים מטעם התובע, הוסיפה המומחית והפנתה לכך שגם בהתאם למחקר: "קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med", הרי ש"סוגי הסרטן אשר בעבורם נמצאה שכיחות יתר בקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום (וכבאים בפרט), היו סרטן המעי הגס והרקטום, הכליה, שלפוחית השתן ונון-הודג'קין לימפומה. לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפוצה". כך שגם המקרים אליהם הפנה ב"כ התובע, והנוגעים לכבאים שלטענתו לקו במחלות סרטן שונות, ומחלתם הוכרו כפגיעות בעבודה, כלולות מחלות סרטן מהסוגים אליהם מתייחסים המחקרים הנ"ל, אולם אין בהם ולו מקרה אחד של סרטן מסוג מיאלומה נפוצה, כשמכל מקום, מדובר במקרים אחרים שנסיבותיהם נבחנו במסגרת אחרות ולא ניתן להשליך מהם מאומה על המקרה בעניינינו או קביעת המומחית הרפואית בחוות דעתה.

בנוסף, לא מצאנו כל ממש בטענת ב"כ התובע לפיה נטען שהמומחית הרפואית נמנעה מלהשיב על השאלה בדבר קיומה אסכולה. כאמור, המומחית התבקשה להבהיר האם "יתכן כי קיימת אסכולה רפואית...", והשיבה בצורה חד משמעית שלא קיימת אסכולה כזו, ואף הסתייגה מהמונח אסכולה, תוך שחזרה והפנתה למשקלו של המחקר הרפואי-המדעי העדכני והאובייקטיבי- מטה אנליזה משנת 2010, ולדעתה "כל תשובה אחרת מזו שמספקת המטא אנליזה האחרונה מתבססת על ניסיון קליני אישי, ניתוח חלקי ולא שיטתי של הנתונים, אומנות, תחושות בטן (או אינטרסים אחרים), ולא נכון בעיני להתייחס אל מספקי התשובה כמייצגי אסכולה".

אשר לחוות דעתם של המומחים הרפואיים, דר' פרץ ופרופ' אור, ולטענה שחוות דעתם של המומחים תומכת יותר במסקנה של קיום קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו -
ראשית, חוות דעת שני המומחים הובאה לידיעת המומחית הרפואית – דר' שיינר אשר הסבירה בצורה ברורה מדוע אינה מסכימה עם דעותיהם של שני המומחים , כשבהקשר זה הפנתה לבסיס עליו נשענת חוות דעתה – כלי מחקר המטה אנליזה העדכני משנת 2010 שעל פיו לא הוכחה שכיחות יתר של מיאלומה נפוצה בקרב כבאים, כמו גם "מחקר קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med" שעל פיו לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפצה (כפי שהפנינו לעיל, הרי שבית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות דעת המוגשת על-יד מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים).
שנית, מתוך קריאת חוות דעתם של שני המומחים הנ"ל, הרי שגם חוות דעתם נשענת בעיקרה על מחקרים סטטיסטיים בדבר קשר סיבתי בין מחלות הסרטן בכלל ומחלת המיאלומה הנפוצה בפרט לבין חשיפה תעסוקתית בקרב הכבאים (ב"כ התובע במסגרת סיכומיו הסתייג מקביעת המומחית הרפואית הנסמכת בעיקרה על מחקרים סטטיסטיים). שלישית, עולה מחוות דעתו של דר' פרץ שהלה מייחס את עיקר הקשר הסיבתי בין מחלת המיאלומה נפוצה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו בסיכון העודף שבו נתון האחרון בהיחשפותו לבנזן אשר מוגדר כגורם "סיכון להופעת מיאלומה נפוצה", אולם נתון זה לא נקבע במסגרת העובדות שהובאו בהחלטת בית הדין, ומדובר בנתון היפותטי שגם הוא לקוח מנתונים סטטיסטיים, כשבהקשר זה התייחסה המומחית במסגרת תשובותיה לשאלות ההבהרה, כדלקמן:
"א. בנזן מצוי גם בעשן סיגריות, התובע נהג לעשן.
ב. בנזן אמנם סווג כחומר מסרטן וודאי (Grouo I) על ידי ה- IARC אולם תכונה זו הוכחה בנוגע לסרטן מסוג לוקמיה, ולא למיאלומה נפוצה. (סימוכין – טבלה 1.1 בעמוד 401 במסמך של IARC – MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010)".

אשר להסדרי החקיקה של המדינות הזרות אליהם מפנה ב"כ התובע, המאמצים חזקה לפיה קיים קשר בין מחלת הסרטן מסוג מיאלומה נפוצה לבין עבודתם של הכבאים, הרי שראשית, כל שעלה הוא שאותם הסדרי חקיקה, ככל שהם קיימים, מבוססים על מחקרים מסוג מטה אנליזה (ראה גם את חוות דעתו של דר' פרץ). ושנית, מחוות דעת המומחית הרפואית עולה כי אותם הסדרי פיצוי לכבאים שחלו בסוגי סרטן למיניהם, נקבעו מבלי להידרש להוכחת קשר סיבתי, וזאת מתוך הבנת הסיכונים הפוטנציאליים שבמקצוע הכבאות והקושי להוכיח חשיפות.

המסקנה הברורה והחד משמעית העולה, אם כן, מחוות דעת המומחית, הנה שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין המיאלומה הנפוצה ממנה סובל התובע, לבין תנאי עבודתו ככבאי".

12. התובע ערער על פסק הדין בבית הדין הארצי לעבודה (עב"ל 3821-11-12, ניתן ביום 29.4.14), שם ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים, לפיה הוחזר עניינו של המנוח לבי ת הדין האזורי למינוי מומחה נוסף, וזאת לאחר השלמת ההיבט העובדתי בנוגע לנסיבות עבודתו של המנוח.

13. ביום 25.11.15 ניתנה החלטה, בה נקבעה תשתית עובדתית מורחבת שכוללת גם את העובדות שלא נכללו בהקשר זה בשלב הראשון של הדיון בתביעה (סעיף 4 דלעיל). להלן העובדות המורחבות שנקבעו –

א. התובע יליד 1950.
ב. התובע עבד באיגוד ערים גליל עליון מזרחי ורמת הגולן - שירותי כבאות והצלה בתקופה משנת 1971 ועד ליום 31.12.2003, ופרישתו מעבודתו הייתה מרצון ועל רקע בעיותיו הרפואיות.
ג. התובע עבד בתקופה הרלוונטית כלוחם אש, מפקד צוות ואחראי תחנת צפת, ובמסגרת תפקידו היה עליו לבצע פעולות פיזיות קשות ומורכבות שהתבצעו, בין היתר, בסביבה לוהטת ואפופת עשן וגזים רעילים, ציאנידים וחומרים מסוכנים ורעילים שהיו תוצרי השריפות או הגזים שנפלטו מהחומרים, כמו דלקים, מתכות, פלסטיק, עצים, מוצרי גומי, שריפות עם מתכות, מאיצי בעירה (בנזן, סולר, שמנים), חומרים מעכבי בעירה וכו'.
בנוסף, התובע היה חשוף לאסבסט ושאריות אסבסט שהיו תוצרי השריפות, אותם נהג לפנות משטחי השריפות.
לטענת התובע, חלק ניכר מהציוד ששימש אותו במהלך עבודתו כלל, בין שאר מרכיביו -אסבסט, ובכללו חליפות הכיבוי והכפפות.
ד. התובע עסק בחילוצים, והשתתף באירועים (הן במסגרת מבצעית והן במסגרת אימונים) של שריפות יערות, מבנים, שטחים פתוחים, מכולות אשפה, מפעלים, כלי רכב , צמיגים וכו'.
ה. לצורך כיבוי השריפות, התובע השתמש בחומרי כיבוי בתדירויות שונות, וזאת באופן הבא: מים – בתדירות גבוהה, קצף – בתדירות בינונית, אבקה יבשה – בתדירות נמוכה.
ו. לטענת התובע, נוכח אופי עבודתו ככבאי מבצעי בשטח, חלפו שעות ארוכות בין מועד חשיפתו לחומרים הנ"ל, לבין המועד בו התאפשר לו להתקלח ולהסיר אותם חומרים מגופו.
ז. התובע השתתף באירועי כיבוי שריפות, בתדירויות של 1-2 אירועים ביום.
ח. בתחילת עבודתו, התובע עבד עם מיגון מינימאלי ואף ללא מיגון, ובשנות ה – 80 קיבל חליפת תקיפה ועבד עם מיגון חלקי, כאשר עד לפרישתו לא עשה שימוש בציוד מגן נשימתי.
ט. בתחילת עבודתו, התובע עבד 8 שעות, בכל ימות השבוע. משנת 1998, התובע עבד לסירוגין במתכונת של 24 שעות עבודה ו – 48 שעות חופש.

14. בהתאם לכך, מונה ד"ר לייקין יבגני, כמומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, שהתבקש לחוות את דעתו בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין המחלה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו האמורים, ובתוך כך הופנו אליו השאלות הבאות:
"1. מהי המחלה או מהו הליקוי שממנו סובל התובע?
2. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?
גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.
3. במידה והתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:
האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).
4. במידה והמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?
(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).
5 . במידה והמומחה ישיב לשאלות הקודמות בשלילה, הוא מתבקש להבהיר, האם יתכן כי קיימת אסכולה רפואית, שעל פיה ניתן למצוא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין המחלה ממנה הוא סובל? אנא נמק".

15. ביום 9.2.16 נעתר בית הדין לבקשת התובע למינוי מומחה אחר במקומו של ד"ר לייקין, מהנימוקים הבאים –

"לאחר ששקלנו בכובד ראש את טענות הצדדים, הגענו לידי מסקנה שיש לקבל את בקשת התובע בעיקרה.

אשר לזהות המומחה, עיינו בחוות דעתו של דר' יבגני לייקין שניתנה במסגרת התביעה בתיק בל 39878-07-13 ושוכנענו בצדקת טענות ב"כ התובע, שאכן קיים חשש בכל הנוגע למסקנותיו העתידיות של המומחה בסוגית הקשר הסיבתי העומדת בבסיס המחלוקת. על הרמז הכמעט ברור בדבר מסקנותיו העתידיות של המומחה, ניתן ללמוד מחוות דעתו בתביעה האמורה, שם הפנה המומחה לספרות מקצועית ומחקרים העוסקים בנושא הקשר בין עיסוק בכבאות לבין תחלואה במחלות ממאירות ספציפיות בקרב הכבאים. המומחה אומנם ציין כי קיים חוסר תמימות דעים באותו עניין, ואולם סיכם כי לדעתו "המסקנה היא, בהסתמך על כלל המידע ספרותי רפואי וחרף מאמץ רב וארוך שנים, שקשר בין העבודה בכבאות לבין תחלואה בלויקמיה בכלל וב – AML בפרט טרם הוכח ברמת וודאות מספקת לקביעת קשר סיבתי...במרבית המקרים הרב עדיין נסתר על גלוי בכל מה שקשור לסיבות ומנגנוני התפתחות הלויקמיה. על כן תשובה חד משמעית בנושא הינה בעיני בגדר ספקולציה לא מבוססת מדעית".
בהתאם לכך, אם כן, ולנוכח גישתו האמורה של דר' לייקין, ובהתחשב במורכבותן של הנסיבות הרלבנטיות והבעייתיות המיוחדת של הסוגיה המונחת בפנינו, הגענו לכלל מסקנה שמן הראוי לשמוע דעה רפואית אחרת, שיתכן שניתן ללמוד ממנה על גישה רפואית אחרת.

אשר להשמטת ההתייחסויות של דר' פינס בקשר לחוות דעתה של דר' שיינר, אכן מן הראוי כי התייחסויות אלו יושמטו מחוות דעתו של דר' פינס, וזאת בהינתן קביעתנו האמורה, ולפיה אין להביא בפני המומחה הנוסף בשלב זה של הדיון את חוות דעתה של דר' שיינר, המומחית הרפואית התעסוקתית הראשונה שמונתה בתיק זה".

16. בהתאם לכך, בוטל מינויו של דר' לייקין, ובמקומ ו מונתה ד"ר אורלי תיבון-פישר , כמומחית רפואית בתחום הרפואה התעסוקתית.

17. בחוות דעתה שהתקבלה בבית הדין ביום 10.11.16, השיבה ד"ר תיבון-פישר לשאלות הנ"ל, כדלקמן –
"א. במהלך חודש 07/2008 אובחנה אצל התובע MM ׁ (מיאלומה נפוצה).

ב. MM אינה מוכרת רשימת כמחלת מקצוע בכבאים או בכל עיסוק אחר. המחלה אינה כלולה בין מחלות המקצוע בחלק ב' של התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד 1954, אינה נזכרת במדריך המקובל של האיחוד האירופי לאבחנה של מחלות מקצוע ואינה רשומה בטבלת המסרטנים לפי אתר IARC. גם ב- textbook, העדכני של ladou נזכר רק חשד לקשר סיבתי בין חשיפה לבנזון, שעלולה להתרחש בסביבת העבודה של כבאי-אש, לבין MM.
עם זאת, בהתייחס למקרה הספציפי, אין להתעלם מראיות מחקריות חדשות בזכות קיומו של קשר סיבתי, קלוש ככל שיהיה, בין עבודה בכבאות לבין MM. הערכות IARC מקובלות מאוד ברפואה, בהיותן מבוססות על סקירה נח רבת ומעמיקה של ממצאי מחקרים רפואיים על ידי מומחים בכירים. במקרה של כבאים וסיכון ל- MM, הערכת IARC משנת 2010 נשענת על מידע חלקי. אי ן לשלול אפשרות, כי הרחבת בסיס המידע ביסודה בשלושת המחקרים החדשים שנדונו לעיל, היא עשויה לשנות את המסקנות והסיכום שהתקבלו. סך המחקרים בשאלת קשר סיבתי בין עבודה בכבאות לבין MM אינו גדול, לכן 3 מחקרים עשויים לשנות מסקנות ועמדות. כך לדוגמא, אחד המחקרים שגרעו מסבירות הקשר הסיבתי בין כבאות לבין MM לפי IARC היה המחקר של BATES משנת 2007, אלא שלאחרונה התפרסם המחקר של TSAI וחב', אף הוא על בסיס מרשם הסרטן של קליפורניה, שהיקפו נרחב יותר ונועד, בין היתר, להשלים את המידע שהתקבל מהמחקר של BATES ולהוסיף עליו. במחקר זה התקבל סיכון מוגבר ( or 1.4) ל – MM.
במקרה הספציפי של עבודת התובע עשרות שנים בכיבוי אש, בתדירות גבוהה של אירועי שריפה וללא מיגון נשימתי, יש לדעתי ליישם פרשנות מחמירה של המידה הרפואי הקיים.
לדעתי, אותה אני מחווה לאחר התלבטות רבה ובזהירות הראויה, ניתן לקבוע במקרה ספציפי זה בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל. יודגש כי אין לגזור מכך גזירה שווה לגבי מקרים אחרים של MM בכבאי אש, מקרים שנסיבותיהם שונות ויחייבו דיון מחודש, גם בהתייחס לספרות רפואית רלוונטית להם.

ג. עבודת התובע במשך עשרות שנים בכיבוי שריפות, תוך חשיפה בחלק ניכר מהזמן למסרטנים מוכרים רבים ובמיוחד לבנזין, שנקשר לפי מקורות רבים בסיכון מוגבר ל- MM, ללא הגנה מתאימה, גרמה לו, לדעתי, לנזק סמוי מעת לעת, ולנזק מצטבר שהתבטא בתרומה להופעת MM אצלו.
עבודתו לא הייתה רציפה באופיה, אלא מאופיינת בפרקי זמן של חשיפה עזה (במהלך כיבוי שריפה) וביניהם תקופות של עבודה ללא חשיפה רלוונטית. יתירה מזו, לפי העובדות והמוסכמות, משנת 1998 התובע עבד במכונת של 24 שעות עבודה – 48 שעות חופש לסירוגין.
התובע עבד בפועל בכיבוי שריפות פעם-פעמיים ביום, במשך פרק זמן המשתנה משריפה לשריפה, ועלול ולפי פרסומים בכל התקשורת, להמשך שעות רבות. עבודתו בכיבוי שריפה כללה המון קטעים, קצרים יחסית, של חשיפה נשימתית ועורית לחומרים שמקורם בעשן השריפה, אשר הרכבו משתנה תדירות בהתאם לחומרים הנשרפים, לתוצרי פעולת החום על חומרים שונים ולשלב השריפה. ניתן להניח כי חשיפה רבגונית ודינמית זו כללה לפחות בחלק מהמקרים חשיפה לבנזן, כפי שתואר גרמה לפגיעות זעירות, חוזרות ונשנות, ללא ביטוי קליני מידי ראוי לציון, אבל עם השפעה מצטברת, בעלת השלכות מזיקות.
באנלוגיה לטפטוף מים על אבן, ניתן להשוות סוג חשיפה כזה לטפטוף המתרחש רק בעקבות גשם, למרות הפסקות של שעות וימים בין אירוע גשם למשנהו, יש בכוחו של הטפטוף החוזר לחורר אבן.

ד. לא ניתן כמובן לקבוע שיעור מספרי מדויק של תרומת תנאי עבודתו של התובע להופעת מחלתו; קשה גם להעריך, אפילו בסדרי גודל, את המשקל היחסי של החשיפה התעסוקתית הממושכת. שמידתה לא היתה ידועה, לעומת גורמי סיכון אישיים ידועים ובלתי ידועים שהתקיימו אצל התובע. בימים אלה מתנהל בתנופה גדולה חקר הגנום, וחדשות לבקרים מתפרסמות ידיעות אודות רקע גנטי של מחלות ממאירות, כבסיס לפיתוח של טכנולוגיות חדשות למניעה, גילוי, איבחון וטיפול. בהערת ההשפעה היחסית של תנאי העבודה יש לשקלל את תוספת הסיכון הזעומה, גם על פי המחקרים שתמכו בקיומה.
גורמי סיכון ידועים ל – MM בתובע כוללים: עודף משקל/השמנה, עישון סיגריות, גילוי והיותר גבר. עישון סיגריות אינו נחשב גורם סיכון ל- MM; עם זאת, קיים דמיון רב בין החשיפה הנשימתית התעסוקתית לבנזן ולחומרים מסרטנים נוספים, ללא הגנה, לבין החשיפה כתוצאה מעישון סיגריות, המדמה מעין שריפה בזעיר אנפין, והיה נהוג אצל התובע במשך כל תקופת עבודתו.
למרות ההסתייגויות שפורטו לעיל, לבקשת בית הדין להעריך בכל זאת את ההשפעה היחסית של החשיפה התעסוקתית שתוארה על הופעת MM בתובע, ביחס לתרומת גורמי סיכון אישיים אחרים – להערכתי שיעור השפעתם של תנאי העבודה לעומת גורמי המחלה האחרים היה נמוך מ- 20% .
ה. שאלות ב', ג' נענו בחיוב".

18. בהחלטה מיום 16.9.17 נעתר בית הדין לבקשת התובעת להפנ ות למומחית שאלות הבהרה. להלן השאלות ותשובות המומחית עליהן, בהתאמה –
א. בחוות דעתך קבעת כי "ניתן לקבוע במקרה ספציפי זה בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל".

  1. האם נכון שבמחקר המטה אנליזה משנת 2006 של LeMasters נמצאה תוספת הסיכון, מובהקת סטטיסטית, בשיעור 53% בקרב כבאים למיאלומה.
  2. האם הנתון הסטטיסטי המופיע בהקשר של מחקר הקוהורט של מדינות סקנדינביה משמעותו תוספת סיכון של 69%, מובהקת סטטיסטית, יחסית לקבוצת הביקורת?
  3. האם הנתון הסטטיסטי המופיע בהקשר של מחקר מקרה הביקורת מהמרשם מקליפורניה משמעותו תוספת סיכון של 40%, מובהקת סטטיסטית, יחסית לקבוצת הביקורת?
  4. מה הייתה רמת המובהקות הסטטיסטית, על בסיסה נערכו המחקרים כאמור?

"א-

  1. כאמור בחוות דעתי, במאמר של Lemasters וחב' סוכם ניתוח-על בהערכה כי קיים סיכון סביר ( probable) למיאלומה נפוצה (להלן- MM) בכבאים, עם אומדן סיכון סיכום (summary risk estimate) של 1.53 (1.21-1.94 CT 95%) – תוספת בשיעור 53% לסיכון מחושב מסיכום מחקרים ל- MM כבאים.
  2. במחקר שנזכר בחוות דעתי, אודות קוהורט כבאים מסקנדינביה, נמצא סיכון יתר להארעות MM: str=1.69;95%ct 1.08-2.51) תוספת סיכון מובהקת סטטיסטית של 69% יחסית לקבוצת הביקורת.
  3. במחקר מקרה-ביקורת לפי מרשם הסרטן של קליפורניה, הסיכון ל-MM בכבאים היה גבולי-מובהק סטטיסטית ( or 1.4;95% ct 1.0-1.8) – תוספת סיכון של 40%, יחסית לקבוצת הביקורת.
  4. רמת המובהקות הסטטיסטית במחקרים שנזכרו לעיל: 5%".

ב. מצ"ב נתוני הרישום הלאומי לסרטן (סרטן מיאלומה נפוצה גברים יהודים), כמו כן מצ"ב נתוני רישום המיאלומה בין השנים 2013-2011 מ-UK.

  1. האם לדעתך הנתונים המוצגים בטבלאות, במערכת הרישום הלאומי לסרטן וב-UK, מבוססים מבחינה רפואית?
  2. האם נכון שמחלתו של התובע התגלתה בגיל 55 (כאשר תהליך האבחנה החל עת שהתובע היה בן 49 ו-10 חודשים לערך)?
  3. האם נכון לומר שכ-86% מהיארעות סרטן המיאלומה בקרב יהודים זכרים בישראל, מתרחש לאחר גיל 55 – קרי בגיל מבוגר מהגיל בו לקה התובע במחלתו?
  4. האם נכון שנתונים דומים ניתן למצוא גם ב-UK?
  5. מעיון בנתוני הרישום הלאומי, האם נכון שכ-65% מהיארעות סרטן המיאלומה בקרב יהודים זכרים בישראל הינה אף לאחר גיל 65?
  6. האם נכון לומר שהנתונים הנ"ל מעידים כי המחלה הופיעה אצל התובע בגיל צעיר יחסית להיארעות המחלה באוכלוסייה הכללית?
  7. הינך מופנית לחוות דעתו של פרופ' ראובן אור ולחוות דעתו המשלימה של ד"ר פרץ – האם בהתאם לקביעות שבחוות דעתם, הרי שמחלת המיאלומה הנפוצה הינה מחלה המאפיינת גילאים מבוגרים יחסית?
  8. אם כן, האם לדעתך נכון לומר שהופעת המחלה בגיל בה שכיחותה נמוכה יחסית (כמו במקרה דנן) עשויה לתמוך בדעה שלחשיפה התעסוקתית השפעה על התפרצות המחלה?
  9. האם נכון לומר שהופעת המחלה בגיל בה שכיחותה נמוכה יחסית (בו המקרה דנן) תומכת באפשרות כי החשיפה התעסוקתית זירזה את הופעת המחלה, כך שללא החשיפה התעסוקתית המחלה הייתה פורצת בגיל מבוגר יותר, אם בכלל?
  10. האם נכון שאין אינדיקציה בספרות הרפואית לפיה בגיל 55 יש סיכון מוגבר למיאלומה עקב הגיל כשלעצמו (כלומר בנטרול השפעת גורמים אישיים, סביבתיים, או אחרים)?
  11. האם נכון לומר שתוספות הסיכון שנמצאו במחקרים אליהם הפנית בחוות דעתך לגבי הכבאים, גבוהות מתוספות הסיכון הרלוונטיות לגיל שבו הופיעה המחלה במקרה של התובע?

"ב-

  1. קטונתי מקביעה אם הנתונים שמפרסמת יחידת הרישום הלאומי לסרטן של משרד הבריאות בישראל מבוססים מבחינה רפואית, אבל יש לי אמון מלא בהם. גם הפרסום של UK cancer rasearch, מערך מחקר בריטי גדול, המבוסס בעיקר על תרומות ודומה אולי לאגודה למלחמה בסרטן בישראל, ראוי לדעתי לאמון.
  2. מחלתו של התובע התגלתה בגיל 55. אין במסמכים הרפואיים שהועברו לעיוני תיעוד של תחילת תהליך אבחנה של MM כאשר התובע היה בן 49 ו- 10 חודשים לערך.
  3. לפי תדפיס של הרישום הלאומי לסרטן, כ- 86 מהדיווחים החדשים על MM בקרב גברים יהודים בישראל עסקו בגיל 55 ואילך.
  4. לפי נתוני המחקר בבריטניה, כמעט 90% ממקרי ה- MM בגברים אובחנו מגיל 55 ואילך.
  5. לפי תדפיס של הרישום הלאומי לסרטן, כ- 65% מהדיווחים על MM בגברים יהודים בישראל אובחנו מגיל 65 ואילך.
  6. כאמור בחוות דעתי, MM מאובחנת בעיקר מקבוצת הגיל בין 55965 שנה ואילך, ונדירה לפני גיל 40. ד"ר מרב לייבה, מנהלת השירות למי אלומה נפוצה (MM) במרכז הרפואי שיבא כתבה לאחרונה כי קיימת עליה חדה בשכיחות המחלה מעל גיל 50 שנה, הגיל הממוצע בעת האבחנה הוא 62 שנים ורוב החולים הם מעל גיל 70. גם הנתונים שהוצגו בנספח 2, אודות גילוי סרטן מסוג MM לפי קבוצות גיל, מעידים כי המחלה אובחנה אצל התובע בפלג צעיר יחסית של קבוצת הגיל האופיינית לאבחנה של MM – מעל 50 שנה.
  7. פרופ' ראובן אור, מומחה להמטולוגיה ולהשתלות מוח עצם, כתב בחוות דעתו מיום 28/03/2012 כי MM מאפיינת גילאים מבוגרים יחסית, וציטט נתונים אודות גיל חציון של 66 שנה. משמעות נתון זה היא כי במחצית מהמקרים MM מאובחנת בגיל צעיר מ- 66 שנה. ד"ר אלון פרץ, מומחה ברפואה תעסוקתית, ציטט בחוות דעתו מיום 08/06/2017 גיל חציון סביב 69 שנה בגברים, הדגיש כי בספרות שסקר לא נמצא ניתוח של ההגיון הביולוגי לפיו גיל יכול להיות גורם סיכון למחלה, והסביר כי מדובר בתיאור אפידמיולוגי של שכיחות הפועת המחלה. ד"ר פרץ ציין כי פחות מ- 15% ממקרי MM מופיעים לפני גיל 55, שהוא נמוך משמעותית מחציון גיל האבחון של MM, דן בשאלת קשר בין מצב כלכלי-חברתי לבין הופעה מוקדמת של MM, העריך כי ניתן להניח שגורמים נוספים השפיעו על הופעה מוקדמת של המחלה אצל התובע, וסיכם כי בהעדר גורמי סיכון מוכרים אחרים ולאור תוספות הסיכון שנמצאו בקרב כבאים, עבודתו הוותה גורם מאיץ להופעת MM אצלו בגיל מוקדם מהצפוי.
  8. לדעתי, הופעת המחלה בקבוצת גיל אופיינת להופעתה, גם אם לא בשיא השכיחות בתוך קבוצת גיל זו, אינה מוסיפה תמיכה רבה לעמדה שהבעתי ממילא בחוות דעתי, כי לחשיפה התעסוקתית השפעה על הופעת המחלה.
  9. אין עדות מחקרית או אחרת להשערה כי MM שאובחנה בגיל 55 נגרמה או אפילו רק הוקדמה על ידי חשיפה תעסוקתית.
  10. מחקרים אפידמיולוגיים מדגימים עליה בשכיחות של MM עם הגיל, והופעה נדירה של המחלה לפני גיל 40. גיל 55 כשלעצמו אינו בעל משמעות מיוחדת, אלא כחלק מרצף גילים בקבוצת הגיל שמעל 50 שנה.
  11. לדעתי, לא ניתן להשוות כך תוספות סיכון לפי מחקרים שונים. ממילא, גם בחוות דעתי לא קבעתי כי MM אצל התובע נגרמה בעיקר בגלל גילו ".

ג. הנך מופנית לנתונים המופיעים במערכת נתוני הרישום הלאומי לסרטן – בכל הנוגע לחלוקת שכיחות המחלה בין גברים לנשים יהודיים (לגבי כל השנים) וכן לנתוני רישום המיאלומה בין השנים 2013-2011 מ- UK.
מצ"ב נתוני היארעות מחלת המיאלומה בקרב נשים מכל השנים.

  1. האם הנתונים המוצגים בטבלאות, במערכת הרישום הלאומי לסרטן וב-UK מקובלים מבחינה רפואית?
  2. בחוות דעתך כתבת שה-MM שכיחה מעט יותר בגברים לעומת נשים – האם נתונים אלו תומכים בעמדתך?
  3. האם נכון שע"פ נתוני האמת, בישראל ישנם כ- 15% יותר גברים יהודיים שחולים במיאלומה (54%) נפוצה לעומת נשים יהודיות (46%).
  4. האם נכון שע"פ נתוני האמת, בישראל ישנם כ-15% יותר גברים יהודים שחולים במיאלומה נפוצה לעומת נשים יהודיות עד גיל 55.
  5. האם נכון לומר שתוספת התחלואה (הפער) בקרב גברים לעומת נשים יהודים, יכולה בחלקה להיות מוסברת עקב השונות התעסוקתית ומאפיינים אישיים בגין גברים לנשים (לדוגמא שגברים עובדים יותר בעבודות עם חשיפה לחומרים מאשר נשים וכיוב')?
  6. אם כן, האם היית מצפה שהשונות כאמור בין נשים לגבים הייתה מצטמצמת או עולה אילו היו מנוטרלים מאפייני החשיפה של שתי קבוצות המינים?
  7. האם נכון שמנתונים אלו עולה כי השונות בין גברים לנשים יהודים בישראל נמוכה במקצת מהשונות בגין גברים לנשים ב-UK?
  8. האם נכון לומר שלא קיימת דעה מבוססת מבחינה מדעית, הקובעת כי זכרים מכוח היותם זכרים (כלומר לאחר נטרול השפעות חיצוניות), נמצאים בסיכון מוגבר משמעותי לסרטן המיאלומה?
  9. לאור הנתונים והשאלות כאמור, האם נכון שתוספת הסיכון בגין היות התובע זכר היא בשיעור של כ-15% לערך, כאשר סביר מאוד להניח שלאחר נטרול השונות התעסוקתית בין גברים לנשים, תוספת הסיכון נמוכה יותר?
  10. האם נכון לומר שתוספות הסיכון שנמצאו במחקרים אליהם הפנית בחוות דעתך, בכל הנוגע לקשר בין עיסוקו לבין מחלתו של התובע, גבוהות מפער התחלואה בין המינים?
  11. האם במחקרים שעסקו בכבאים, אליהם הפנית בחוות דעתך, נבדקו קבוצות עם יחס דומה של נשים וגברים?

אם כן, כיצד יש בכך כדי לנטרל את השפעת המין על תוספות הסיכון בקרב כבאים?
12. האם לדעתך קיימים מחקרים המעידים כי התובע בשל היותו גבר (ללא השפעות חיצוניות ולאחר נטרול השפעות תעסוקתיות) היה נמצא בסיכון משמעותי מנשים, הגבוה מתוספות הסיכון שנמצאו לגבי עיסוקו?
"ג-

  1. כאמור בתשובתי לשאלה ב'1.
  2. איכות התדפיסים שצורפו כנספחים 1, 3 אינה מאפשרת קריאה של נתונים אודות שכיחות MM לפי מגדר. בהנחה כי, כאמור בסעיף 3 לשאלת ההבהרה, 54% מהדיווחים על חולי MM יהודים בישראל עסקו בגברים, והיתר (46%) בנשים, הרי שנתון זה תומך בקביעה המקובלת, שנזכרת בחוות דעתי וחוזרת במקורות מידע רבים, לרבות המאמר העדכני וה"מקומי" של ד"ר מרב לייבה מהמרכז הרפואי שיבא, כי MM מעט שכיחה יותר בגברים לעומת נשים.
  3. לפי החישוב שלי, אמנם 54/46 מהווה עודף של 17% , אך זה כמובן אינו שונה מהותית מעודף של 15%.
  4. כאמור בתשובתי לסעיפים 2, 3 לשאלת הברה (אם כי, כאמור לעיל MM אובחנה אצל התובע בגיל 55 ולא "עד גיל 55")
  5. השערות מסוג זה בודקים מחקרים.
  6. בהתאם לתשובתי לסעיף 5 לשאלת ההבהרה.
  7. לא ניתן לערוך השוואה מסוג זה בלי מידע נוסף ועיבודו.
  8. מחקרים אפידמיולוגיים מעידים על שכיחות מטע גבוהה יותר של MM בגברים לעומת נשים.
  9. לא ניתן לחיל כך נתונים משכיחות המחלה באוכלוסיות לסיכון למחלה בתובע הפרטי.
  10. לדעתי, לא ניתן להשוות כך תוספות סיכון לפי מחקרים שונים, ממילא, גם בחוות דעתי לא קבעתי MM אצל התובע נגרמה בעיקר בגלל מינו.
  11. המחקרים שנדונו בחוות דעתי, אודות כבאים בקליפורניה ובסקנדינביה, עסקו בגברים.
  12. כאמור מענה לסעיפים קודמים בשאלות ההבהרה, מחקרים אינם עוסקים בתובע, וממילא גם בחוות דעתי לא קבעתי כי MM אצל התובע נגרמה בעיקר בגלל מינו ".

ד. הינך מופנית לעמוד 29 לדו"ח של ארגון ה- IARC משנת 2014 הנוגע לתיעדוף המונוגרפיות שיש לבצע בשנים 2015-2019. מצ"ב דו"ח ה – IARC.

  1. האם נכון לומר שבסקירה זו קיימת התייחסות לנושא הקשר בין השמנת יתר לסרטן. ארגון ה-IARC מציין שבספר העזר משנת 2002 כי קיים קשר בין עודף משקל למספר סוגים של סרטן – כאשר סרטן המיאלומה לא צוין כאחד מהם?
  2. האם נכון כי ארגון ה – IARC הוסיף וציין שמאז נערכו עוד מספר מטה אנליזות שמצאו תוספות סיכון לסוגים נוספים של סרטן, מבלי שהוא מציין את המיאלומה כאחד מהם?
  3. מדוע לדעתך ארגון ה- IARC לא ראה לנכון לציין בשנת 2014 את המשקל העודף כגורם סיכון פוטנציאלי למיאלומה – לא לגבי סקירתו מהעבר ואף לא לגבי המחקרים שנערכו לאחרונה?

"ד-
1. לפי עמוד 29 במסמך שצורף כנספח 4, הכולל התייחסות לנושא הקשר בין השמנה ועודף משקל לבין סרטן, בשנת 2002 פורסמו מסקנות IARC לגבי עדות מספקת באדם להשפעה על הימנעות מעליה במשקל על מניעת סרטן מעי גס, שד, אנדומטריום, וושט וכליה,בלי לציין MM. עם זאת, בשנת 2016 עודכן מידע זה בפרסום של
Body fatness and cancer –viewpoint of the iarc wording group. Lauby secretan B, scocciante C loomis D grosse Y, bianchini F, straif K, international agency for research on cancer handbook working group. N engl J med 2016;375;794-798.
2. לפי מסמך זה, שאינו מעודכן, מטא-אנליזות מאוחרות יותר העלו קשר בין שומן גוף (המוערך לפי BMI) לבין סיכון לסרטן מעי גס, שד, אנדומטריום, וושט, כליה, כיס מרה ושחלה – בלי לציין MM. עם זאת בשנת 2016 פורסם עדכון של IARC למידע זה, והוא כבר כולל ציון מפורש של קשר כזה גם לגבי MM.
3. כאמור, במענה לסעיפים קודמים בשאלת ההבהרה, ממצאי IARC אודות משקל עודף כגורם סיכון ל- MM אכן פורסמו בשנת 2016 ".

ה. מצ"ב מחקר מטה אנליזה משנת 2011 הבוחן קשר בין השמנת יתר לבין מיאלומה נפוצה.

  1. האם נכון שמדובר במחקר מקיף ביותר בנושא הקשר בין השמנת יתר למיאלומה?
  2. האם נכון שמחקר זה אינו קובע כי קיים קשר בין השמנה למיאלומה, אלא רק מציע כי משקל עודף עשוי להיות גורם סיכון למיאלומה נפוצה?
  3. האם נכון שבמחקר זה בקרב בעלי משקל עודף נמצאה תוספת סיכון של 12% לחלות במיאלומה נפוצה ובקרב שמנים מאוד נמצאה תוספת סיכון של 21% לחלות במיאלומה נפוצה?
  4. בשים לב לנתוניו של התובע, במידה וסבל מהשמנת יתר כרונית, האם נכון שתוספת הסיכון בשיעור 21% היא המתאימה ביותר למקרה הנדון?
  5. האם נכון שבמחקר אין התייחסות למשך הזמן בו סבלה הקבוצה הנבדקת מהשמנת יתר? כמו כן, האם נכון שמחקר זה או מחקרים אחרים אינם מספקים תשובה מספקת לשאלה באם פרק זמן קצר בין הדיווח על השמנת היתר ועד לגילוי המחלה, די בו כדי לקבוע שהשמנת היתר היוותה בפועל כגורם תורם או משפיע לסיכון לחלות במחלה ומהו אותו שיעור במקרה שכזה?
  6. האם לדעתך היעדר הנתונים על התקופה שבה סבל התובע מהשמנת יתר, משפיע על הסבירות לכך שהשמנת היתר משפיעה על המחלה בפועל או על תוספת הסיכון בגינה?
  7. לאור השאלות כאמור, האם סביר להניח שתוספת הסיכון בגין ההשמנה, במקרה זה, נמוכה מ-21%?
  8. האם נכון שעל אף שתחילת אבחנת המיאלומה הייתה בחודש 6/2005, קרוב לוודאי (או סביר) שהמחלה קיננה בגופו של התובע עוד קודם לכן?
  9. האם נכון שקיימת סבירות, שלא ניתן לשלול אותה, לפיה במועד בו החל התובע לסבול מהשמנת יתר, כבר התחולל בגופו השינוי הגנטי שהוביל לפרוץ מחלתו?
  10. האם נכון שתקופת החביון המשוערת למיאלומה נפוצה היא כ-10 שנים – כאשר תקופת החביון המינימלית המשוערת הינה 4 שנים? נכון שתקופת חביון זו עשויה להיות לא מתאימה לנתוני השמנת היתר המופיעים בתיעוד הרפואי בעניינו של התובע?
  11. נכון שבמחקר העלו המומחים השגות וקשיים באשר לתוצאות המחקר?
  12. האם נכון שתוספות הסיכון בקרב כבאים היו גבוהות (פי שתיים ויותר), עקביות ומובהקות יותר מאשר תוספות הסיכון שנמצאו לגבי הקשר בין השמנת יתר לבין שכיחותה של המיאלומה הנפוצה?
  13. האם קיימים מחקרים התומכים בכך שהשמנה הינה גורם סיכון למיאלומה נפוצה?

"ה-

  1. המאמר שצורף כנספח 5 מביא ניתוח-על (מטא –אנליזה) של ממצאים מ- 15 מחקרי עוצבה ו- 5 מחקרי תמותה בשאלת הקשר בין BMI ל- MM, שפורסמו עד 26/01/2011.
  2. במאמר זה כותבים מפרטים את סיכון הסיכום שחושב לעודף משקל ולהשמנה, ומסמכים כי תוצאות המחקר תואמות ממצאי מטא-אנליזות קודמות בנושא, ומציעות משקל עודף כגורם לסיכון ל- MM. ראו להבהיר כי מחקר, טוב ככל שיהיה, לעולם אינו קובע עמדות ברפואה, אלא הרופאים הם שקובעים את עמדותיהם על סמך מחקרים.
  3. לא ניתן להחיל סיכון סיכום שחושב בעיבוד של ממצאי מחקרים על סיכון למחלה באדם פרטי.
  4. כאמור, לא ניתן להחיל סיכון סיכום שחושב בעיבוד של ממצאי מחקרים באדם פרטי.
  5. מדובר בניתוח-על של מחקרים, לא במחקר שבו ניתן לדון בקבוצה הנבדקת. לא סביר, לדעתי, שקיימים מחקרים בשאלת קשר בין תיעוד של דיווח על השמנת היתר לבין אבחנה של MM.
  6. לדעתי, העדר נתונים אינו משפיע על סבירות של השפעת גורם סיכון על מחלה בפועל.
  7. אין בשאלות שנענו לעיל כדי לכמת את תוספת הסיכון שגרמה ההשמנה להופעת MM אצל התובע.
  8. אכן, מחלות קיימות לפני אבחנן.
  9. לא הוצגו בפני נתונים המאפשרים להעריך או לשלול סבירות של שינוי גנטי בגופו של התובע.
  10. תקופת חביון של מחלה לא יכולה להיות מתאמה או לא מתאימה לנתוני השמנת יתר של חולה.
  11. לא ברור לאיזה השגות וקשיים מכוונת שאלת ההבהרה.
  12. תוספות הסיכון שנמצאו במחקרים הנזכרים בקרב כבאים לאהיו גבוהות פי שתיים ויותר, עקביות ומובהקות יותר, מאשר תוספות הסיכון שנמצאו לגבי הקשר בין השמעת יתר לבין MM.
  13. קיימים מחקרים תומכים בכך שהשמנה הינה גורם סיכון ל- MM, וגם הרשות המוסמכת והמקובלת בעולם בנושא זה, IARC, הכירה בקשר בין משקל עודף לבין סיכון ל- MM בפרסום בשנת 2016 ".

ו. הינך מופנית למונוגרפיה העדכנית של הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן משנת 2012. מצ"ב קביעת הארגון ה- IARC בנושא עישון וסרטן.

  1. האם לדעתך עישון מהווה גורם סיכון למיאלומה נפוצה? אנא נמקי.
  2. במידה ולא - האם נכון לומר כי לא קיימת סבירות של 50% לקשר בין היות התובע מעשן לבין מחלת המיאלומה (כלומר שהסבירות להיעדר קשר עולה על הסבירות לקשר בין השניים)?
  3. האם נכון לומר שאל מול המחקרים שעסקו בכבאים ומצאו תוספות סיכון מובהקות ועקביות לעישון, הרי שנתונים דומים לא נמצאו לגבי הקשר בין מיאלומה לעישון?
  4. האם נכון שבמחקר שנסקר בטבלה 2.51 למונוגרפיה נמצא קשר הפוך בין עישון סיגריות לבין מיאלומה נפוצה בקרב מעשנים בהווה – קרי שעישון סיגריות אף מקטין את הסיכון למיאלומה? כאשר בקרב מעשנים בעבר נמצא נתון לא מובהק סטטיסטית ממנו לא ניתן ללמוד דבר על הקשר בין עישון למיאלומה.
  5. האם נכון שבשונה מהמחקרים שבהם בחנו את הקשר בין עובדי כיבוי אש לבין מיאלומה, בהם נמצאו לרוב תוצאות מובהקות ועקביות עם תוספות סיכון העולות על 20%, תוצאות דומות לא נמצאו בקשר בין עישון למיאלומה?
  6. האם נכון לומר שתוספת הסיכון שנמצאה בין עיסוקו לבין מחלתו של התובע גבוהה בהרבה מתוספת הסיכון, אם בכלל, שנמצאה בין עישון לבין מיאלומה?
  7. האם קיים נתון מדעי, התומך בכך שעישון הסיגריות העמיד את התובע בסיכון מוגבר הגבוה מהשפעת תנאי עבודתו?

"ו-

  1. עישון אינו מוגדר בספרות הרפואית כגורם סיכון ל- MM. במונוגרפיה של IACR משנת 2012 בנושא עישון סיגריות מסכמים כי עד לפרסום מונוגרפיה קודמת בנושא בשנת 2004, רוב גדול של המחקרים לא הדגימו קשר בין עישון לבין MM; מבין ארבעת המחקרים הנזכרים מאז, 2 מחקרים העלו קשר חיובי אבל השניים המאוחרים יותר לא תמכו בקיומו של קשר כזה.
  2. נוכח החשיפה החוזרת ונשנית למסרטנים ידועים, לרבות בנזן, מסרטן מוכר באדם שנקשר במחקרם גם ל- MM, הסבירות של קיום קשר כלשהו בין היות התובע מעשן לבין MM שאובחנה אצלו עולה, לדעתי, על הסבירות של העדר קשר כזה.
  3. בסעיף 1 לעיל הזכרתי חלק מהמחקרים שהדגימו קשר בין עישון סיגריות לבין סיכון ל- MM, כך שלא נכון לומר שאל מול המחקרים שעסקו בכבאים ומצאו תוספות סיכון מובהקות ועקביות לעישון, נתונים כאלה לא נמצאו לגבי הקשר בין MM לבין עישון.
  4. המחקר שנזכר בטבלה 2.51 למונוגרפיה הוא אכן אחד משני המחקרים שלא תמכו בקיומו של קשר בין עישון סיגריות לביון MM, כאמור בסעיף 1 לעיל.
  5. כאמור בסעיפים 1, 3 לעיל, לא נכון כי בשונה מהמחקרים שבהם בחנו קשר בין כיבוי אש לבין MM עם תוצאות מובהקות ועקביות ותוספות סיכון העולות על 20%, לא נמצאו תוצאות דומות לגבי קשר בין עישון ל- MM.
  6. אין בסיס עובדתי לעמדה המוצעת בשאלת ההבהרה, כאילו תוספת הסיכון למחלתו של התובע עקב עיסוקו גבוהה בהרבה מתוספת הסיכון ל- MM עקב עשיון.
  7. אין בסיס עובדתי גם לעמדה הפוכה, כאילו תוספת הסיכון למחלתו של התובע עקב עישון גבוהה בהרבה מתוספת הסיכון ל- MM עקב עיסוקו ".

ז. בחוות דעתך ציינת 5 גורמי הסיכון הרלוונטיים לתובע – ארבעה אישיים ואחד תעסוקתי – האם לאור שאלות ההבהרה שהוצגו לעיל והמקורות והמחקרים שהוצגו בפנייך, יש כדי לשנות מי מבין קביעותיך שבחוות דעתך, ולפיה קבעת כי "שיעור השפעתם של תנאי העבודה לעומת גורמי המחלה האחרים היה נמוך מ – 20%".

"ז-
בחוות דעתי הדגשתי תחילה את גורם הסיכון החשוב של רקע גנטי, קודם לגורמי הסיכון שנזכרו בשאלת ההבהרה. הגורמים להתפתחות של מחלות ממאירות, ו- MM בכלל זה, עדיין אינם ידועים במידה רבה, ומייחסים לרקע גנטי חשיבות גוברת, שהביאה לתנופת מחקר מרשימה עם גילויים רבים בחקר הגונם. בין היתר, זוהו כבר מספר מאפיינים גנטיים של MM אלא שמידע חלק זה אינו ישים עדיין בהערכת האטיולוגיה של מחלת התובע. עם זאת, העובדה כי חלק מגורמי המחלה אינם ידועים, אינה הופכת גורמים אחרים למשמעותיים.
כאמור בחוות דעתי ובתשובותיי לרבות משאלות ההבהרה לעיל, בין גורמי הסיכון הידועים אצל התובע למחלת ה- MM שאובחנה אצלו לא היו כנראה גורמים מכריעים בחשיבותם. בין אם תרומתם היחסית עלתה על זו של תנאי העבודה ובין אם לאו, אין בכך כדי להוכיח כי השפעת העבודה על הופעת המחלה הייתה משמעותית (בשיעור של 20% ומעלה) ביחס לגורמי המחלה האחרים".

ח. מצ"ב חוות דעתו המשלימה של דר' אלון פרץ מיום 08.06.17, ולפיה בין היתר נקבע כי "לאחר חישוב הסיכון המיוחס ככבאי בהיווצרות מיאלומה נפוצה, ניתן לקבוע כי ביחס לשאר גורמי סיכון אפשריים, עבודתו של התובע תרמה יותר מ – 20% להיווצרות המחלה".
אנא התייחסותך המנומקת לחוות דעתו האמורה של דר' פרץ.

"ח'
ד"ר פרץ התייחס בחוות דעתו מיום 08/06/2017 אל חוות דעתי (שנתנה בתוקף מינויי כמומחית בית הדין) מיום 30/08/2016, ובמיוחד אל תשובתי לשאלה אם לעבודת התובע השפעה משמעותית (בשיעור של 20% ומעלה) על ליקויו של התובע (ביחס לגורמיו האחרים)
תחילה דן ד"ר פרץ בעישון סיגריות, ציין כי הרגל זה כרוך בחשיפה לכימיקלים רבים שתוארו כגורמים מסרטנים בבני אדם, הסביר כי מחקרים רבים לא הדגימו השפעה שלו על הופעת MM, ולכל הפחות לא ניתן לייחס לו השפעה על MM בשיעור העולה על זה של השפעת עבודתו של התובע.
אכן, כאמור בחוות דעתי ובמענה לשאלות הבהרה לעיל, עישון אינו נחשב גורם סיכון ל- MM, וגם לדעתי אין בסיס עובדתי לייחס לו השפעה רבה יותר על הופעת MM מאשר לעיסוקו של התובע.
ד"ר פרץ מסכים כי השמנה מהווה גורם סיכון ל- MM, ומסביר את אחת מההשערות שהוצעו למנגנון ההשפעה על השמנה על סרטן: חוסר באדיפונקטין (משני לעודף שומן), ציטוקין שמשתתף בעיכוב גדילה של תאי סרטן שונים. התיעוד המצומצם של השמנה אצל התובע, עם רישום רלוונטי ראשון כשנתיים לפני אבחנת MMף אינו עולה בקנה אחד עם ההשערה המוצעת (השפעה מתמשכת של חוסר אדיפונקטין על MM), לכן ד"ר פרץ מניח כי עודף משקל לא תרם להתפתחות MM אצל התובע. לחילופין, אם בכל זאת התקיימה השמנה אצל התובע במשך זמן רב, ד"ר פרץ מסתמך על המחקר של wallin ו- Larsson, אינם מלמדים על שוני משמעותי לעומת הסיכון ל- MM שחושב בסיכום ניתוח העל של lemasters ) 1.53; 95% ct 1.21-1.94) או זה שהתקבל משני המחקרים המאוחרים יותר: כולם בין 1 ל- 2, וגבולות הרווח בר-סמך שלהם חופפים במידה רבה. ממילא, אין לדעתי חשיבות רבה בדירוג סדר ההשפעה שלגורמים שוליים שונים, אישיים ותעסוקתיים, מה עוד שגם בחוות דעתי לא קבעתי כי MM אצל התובע נגרמה בעיקר בגלל ההשמנה שלו.
ד"ר פרץ מניח כי הופעת MM אצל התובע בגיל צעיר משמעותית מחציון גיל האבחון של MM מלמדת על גורמים נוספים השפיעו על הופעת המחלה, ובהעדר גורמי סיכון מוכרים אחרים (מקרי MM במשפחה או חשיפה לא-תעסוקתית) רואה בעבודת התובע גורם להקדמת ההופעה של MM אצלו.
לדעתי, חציון גיל מייצג \קבוצה של גילאי אבחון, שמחציתם מעליו ומחציתם מתחתיו, ואינו תוחם בעצמו את גיל האבחון הסביר. מקורות רבים של ספרות רפואית מציינים גיל 50 כגבול תחתון אופייני של אבחנת MM וגיל 40 כגבול תחתון קיצוני, שלפניו נדירה אבחנת MMץ
לדעתי ד"ר פרץ, ההבדל בהארעות MM לפי מגדר אינו משמעותי, אינו עולה על השפעת העבודה ככבאי ויתכן כי חלקו נובע מהבדלים בתעסוקת המינים.
לדעתי, דלות המחקר בנשים עובדות, כמעט בכל תחומי התעסוקה וגם בכיבוי אש, מקשה על הדיון, אשר אינו דורש ממילא, שכן גם בחוות דעתי לא קבעתי כי MM אצל התובע נגרמה בעיקר בגלל מינו.
בסיכום חוות דעתו מציע ד"ר פרץ להעריך את התרומה היחסית של עבודת התובע להופעת מחלתו באמצעות חישוב של סיכון מיוחס לפי אומדן סיכון סיכום של עיבוד העל שפורסם על ידי lemasters וחב'. סיכון מיוחס הוא מדד של קשר, המבוסס על השוואה של מדדי סיכון בין קבוצות לפי חשיפה לגורם, ומשמש ברמה של בריאות הציבור להערכת חלקו של אותו גורם בתחלואה באוכלוסיה, גם בהיבט מניעתי, אך לא ניתן להקיש ממנו לגבי תרומות יחסיות של גורמי מחלה בחולה ספציפי.
השימוש בממצאי מחקרים להערכת תהליך חולני באדם פרטי מוגבל מעיקרו, וחשוב להבדיל בין יחוס של סיכון למחלה באוכלוסיה במסגרת מחקר לבין תרומה יחסית של גורם סיכון להופעת מחלה באדם ספציפי: גם אם 10% מהכבאים חולי MM חלו בגלל חשיפה תעסוקתי, הרי שלגבי כל אחד מביניהם התרומה של חשיפה תעסוקתית להופעה או להחמרה של MM יכולה להיות בכל שיעור שהוא עד 100% בהתאם לנ תוני המקרה (רקע תעסוקתי ורפואי)".

19. בהמשך, לאחר שמטעם הצדדים הוגשו סיכומי טענותיהם (בגדרם ביקש ה התובע ת לקבל את התביעה ואילו הנתבע ביקש לדחותה, כל אחד מ טעמיו, ולאחר שנבחנו טענות התובעת לגופן, החליט בית הדין ביום 26.10.18 (במותב הקודם) כי לאור טיעוני התובעת, יש מקום להפנות למומחית שאלת הבהרה בנוגע לאפשרות כי מחלתו של המנוח כלולה ברשימת מחלות המקצוע, וזאת לנוכח חשיפתו לחומר " בנזן". להלן ההחלטה שניתנה שם ושאלת ההבהרה שהופנתה למומחית במסגרת זו:
"זה המקום לומר כי בנסיבותיו של תיק זה, שהתביעה בו הוגשה לפני כמעט עשור, והתקיימו הליכים רבים לרבות בפני בית הדין הארצי, אין בית הדין מוצא טעם לפגם בעצם בחירת ב"כ הנתבע בהעלאת טענות מהמישור הדיוני, ככאלה שיש בהן כדי לחסום את ניסיון התובע לטעון כי יש לראות את מחלתו של התובע כמחלת מקצוע.
גם טענת הנתבע לפיה מדובר ב"מקצה שיפורים" ובמעין "תביעה מתחדשת" – איננה מנותקת מהנסיבות , וניתן למצוא עיגון לטרוניות באת כוחו.
אכן, במהלך שלבי הדיון הרבים והשונים בתיק, לא נדונה מפורשות סוגית ראייתה של מחלת התובע כמחלת מקצוע כהגדרתה בתקנות, ואזכור כללי ונקודתי של הביטוי "מחלת מקצוע" ע"י התובע במספר הזדמנויות בודדות, לא ישנה את העובדה שהדיון בענייננו, בכל שלביו הרבים – נוהל ביחס לעילת המיקרוטראומה.

לצד זאת, איננו סבורים שהטענות בדבר "מחלת מקצוע" ניתנות להגדרה כעילת תביעה חדשה לגמרי, ובחינה מהותית של הדברים תראה כי מדובר באותה תשתית עובדתית שמבוקש כעת ליישם לעניינה לבוש משפטי שונה במשהו, אולם השוני אינו מרחיק לכת, ויש לזכור, בהקשר בו עסקינן, שהלכת המיקרוטראומה באה לעולם לצורך מתן פתרון למקריהם של מבוטחים שלא נפלו במדויק לגדרה של מחלת מקצוע זו או אחרת הנכללת ברשימה שבתקנות.

יפים לענייננו הדברים שנאמרו זה מכבר ע"י בית המשפט העליון לפיהם "...הפרוצדורה היא מסגרת רחבה וגמישה למדי המכוונת לתת לבעל-דין את מלוא האפשרות להציג ולפתח את ענינו בצורה מלאה ושלמה. היא חייבת להישאר כך גם כאשר קורית תקלה או כשבעל-דין עושה שגיאה במהלך המשפט הניתנת לתיקון בלי לגרום עוול לבעל-הדין האחר, ועל בית המשפט להרשות תיקון כזה בנדיבות וברחבות..." ( ע"א 189/66 ששון נ' "קדמה" בע"מ, פ"ד כ(3) 477, 479 (1966))."
וגם אם נאמר כי הטענה לפיה מדובר במחלת מקצוע לא נטענה ברחל בתך הקטנה ע"י התובע וגם לא לובנה במפורש במי מבין שלבי הדיון עד הלום – ועל כן מדובר בשינוי חזית , הרי שנכון יהיה, לטעמנו, להפנות לדברים הבאים -
" הכלל של שינוי חזית מופנה בעיקר כלפי טענות עובדתיות, אך גם כלפי טענות משפטיות שיש בהן שינוי מהותי של חזית הטיעון. אולם, כאשר מדובר בטענה משפטית הנמצאת בגדרה של מסגרת עילת התביעה, והנובעת מהנתונים העובדתיים והמשפטיים הפרושים בפני בית המשפט והצד שכנגד, אין לנעול את הדלת בפניה" ( ע"א 271/75 שושן נ' שושן, פד"י ל(1), 473, 476; ע"א 776/86 עודה נ' מנהל מס ערך מוסף, פד"י מד (4) 652, 658).

נוסיף, כי נדבך חשוב ברציונל האוסר שינוי חזית הינו מניעת עיוות דין ומתן הזדמנות לצד השני להתמודד עם מלוא הנטען נגדו, ובענייננו – ניתן לאפשר לנתבע להתמודד עם הטענה בדבר קיומה של מחלת מקצוע, וניתן גם לחדד את בחינת הטענה בהיבט הרפואי על דרך הפניית שאלת הבהרה למומחית בנקודה זו, כפי שבכוונת בית הדין לעשות, וגם לאפשר לנתבע, בהמשך וככל שימצא לנכון, להפנות למומחית שאלות הבהרה בהתאם לתשובותיה בסוגייה זו, באופן שהעוול העיקרי שייגרם לו הינו הזמן הרב שנאלץ להקדיש לתיק זה, בחלקו אולי לשווא, וזאת ניתן לתקן על דרך התייחסות להוצאות.

לאמור לעיל יש להוסיף את מגמת בתי הדין לגמישות פרוצדורלית בכלל, ובפרט כאשר עסקינן בתביעות מתחום הבטחון הסוציאלי.
עוד נוסיף, כי מתקשים אנו לסגור את דלתות בית הדין בפני טענת התובע כי מדובר במחלת מקצוע, אפילו מקום בו קיבל הזדמנויות רבות וטענותיו נשמעו בהרחבה רבתי, בהינתן העובדה שעסקינן במי שעסק במקצוע הכרוך בסיכון חייו ובריאותו לטובת הציבור, ובהינתן שקיימת כבר קביעה רפואית לפיה במידה כזו או אחרת (שאופייה במחלוקת ומתבקש מיקוד נוסף לגביו) – עבודתו של התובע פגעה בבריאותו.

נוכח האמור לעיל, במצטבר, ולאחר עיון נוסף במכלול ההתדיינות בתיק והחומר שהוצג בפני בית הדין וכן בחוות הדעת של שתי המומחיות שמונו מטעם בית הדין בתיק, ולצורך הבהירות ושלמות התמונה, מוצא בית הדין כי בטרם יינתן פסק דין בתיק, נכון יהא לבקש מהמומחית להשלים את חוות דעתה בהשלמה נוספת ולהשיב לשאלת הבהרה בכל הנוגע לאפשרות קיומה של מחלת מקצוע, וראוי שמחלתו של התובע תיבחן גם בהקשר של פגיעה בדרך של מחלת מקצוע, כשלעניין זה יכולה להיות רלוונטית לפריט 13 לחלק א' של רשימת מחלות המקצוע שבתוספת השניה לתקנות הנ"ל, אשר עוסק ב"הרעלת בנז ן (בנזול) ונגזרותיו", וייתכן שמצבו הרפואי של התובע מתאים גם לכך. הרעלה כזו נקבעה כמחלת מקצוע בין השאר לגבי מי שעבודתם "כרוכה בחשיפה לבנזן ונגזרותיו".

יוזכר, כי בגדר התשתית העובדתית שהונחה בפני המומחית, הובאה בין היתר העובדה לפיה התובע נחשף במסגרת עבודתו בין היתר לחומרים "כמו דלקים...מאיצי בעירה (בנזן, סולר, שמנים)...".
במסגרת חוות דעתה, בהתייחס לשאלת השפעת תנאי עבודתו של התובע על המחלה ממנה סובל, קבעה המומחית כי חשיפת התובע במסגרת עבודתו לחומרים הכוללים במיוחד בנזן תרמה להופעת מחלתו, וכלשונה -
"עבודת התובע במשך עשרות שנים בכיבוי שריפות, תוך חשיפה בחלק ניכר מהזמן למסרטנים מוכרים רבים ובמיוחד לבנזין, שנקשר לפי מקורות רבים בסיכון מוגבר ל- MM, ללא הגנה מתאימה, גרמה לו, לדעתי, לנזק סמוי מעת לעת, ולנזק מצטבר שהתבטא בתרומה להופעת MM אצלו... ניתן להניח כי חשיפה רבגונית ודינמית זו כללה לפחות בחלק מהמקרים חשיפה לבנזן, כפי שתואר גרמה לפגיעות זעירות, חוזרות ונשנות, ללא ביטוי קליני מיידי ראוי לציון, אבל עם השפעה מצטברת, בעלת השלכות מזיקות". (ההדגשות אינן במקור, ו.ש.)

לפיכך, יש להפנות למומחית את שאלת ההבהרה הבאה –
במסגרת התשתית העובדתית שהובאה בפנייך נקבע כי התובע נחשף בין היתר לבנזן.
במסגרת חוות דעתך, בהתייחס לשאלת השפעת תנאי עבודתו של התובע על המחלה ממנה סובל, התייחסת לכך כי חשיפת התובע במסגרת עבודתו לחומרים, הכוללים במיוחד בנזן, תרמה להופעת מחלתו.
אם כן, בהינתן שעבודתו של התובע כרוכה הייתה בחשיפה לבנזן, האם ניתן לומר כי מחלתו נכללת בגדר פריט 13 שבחלק א' לרשימת מחלות המקצוע בתוספת השנייה לתקנות המתייחסת ל-"הרעלת בנזן (בנזול) ונגזרותיו"? אנא נמקי.
תשומת ליבה של כב' המומחית לכך שבתוספת לתקנות נקבע כי "הרעלה" פירושה "הרעלה חריפה או כרונית, וכן כל מחלה או סיבוך שנגרמו כתוצאה מחשיפה לחומר המפורט בטור 1 או סיבוכיה של מחלה זו".

20. בחוות דעתה המשלימה שנתקבלה בבית הדין ביום 13.1.19, השיבה ד"ר תיבון-פישר על השאלה הנ"ל כדלקמן –
"כאמור בחוות דעתי, המחלה מיאלומה נפוצה, שאובחנה אצל התובע, אינה כלולה בין מחלות המקצוע הנזכרות בתוספת השניה לתקנות 44,45 של הביטוח הלאומי ( ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954.
עם זאת, איפיון של מיאלומה נפוצה ( MM), שאובחנה אצל התובע, כמחלת מקצוע עקב עבודתו בכיבוי אש, עשוי להסתייע בהבהרה לתוספת, כי כוונת המושג " הרעלה" היא לא רק להרעלה, חריפה או כרונית, אלא גם לכל מחלה או סיבוך שנגרמו כתוצאה מחשיפה לחומרים הנזכרים בסעיפים שעניינם הרעלה. לפיכך, גם אם מחלת התובע לא כלולה ברשימת מחלות המקצוע, קביעת קשר סיבתי בין חשיפה לחומרים בעבודתו של התובע לבין מחלתו, מאפשרת לראות במחלה ביטוי של הרעלת חומרים, במובנה בתוספת זו.
העובדות המוסכמות מבהירות כי התובע עסק בכיבוי פעיל של שריפות במשך כ-33 שנה, פעם-פעמיים ביום, ועד ל-5 השנים האחרונות לעבודתו – בכל ימות השבוע. חשיפה של כבאים לפחמימנים פוליציקליים ארומטיים,ולבנזן בפרט, מוכרת בספרות הרפואית. עבודת התובע שנים רבות בחשיפה סירוגית לבנזן, במיגון חלקי, לכל היותר, ללא הגנה יעילה על דרכי הנשימה, מבוססת היטב על ידי התשתית העובדתית. בנזן הוא מסרטן מוכר באדם, ולפי מקורות רבים ( כמפורט בחוות דעתי ובמענה לשאלות הבהרה קודמות) נקשר במיוחד עם סיכון מוגבר למחלות ממאירות של מערכת ייצור הדם, לרבות מיאלומה נפוצה ( MM). פרסומים חדשים מחזקים עוד את ההכרה בקשר זה. לפיכך, ניתן לראות במחלת מיאלומה נפוצה ( MM) מחלה שנגרמת כתוצאה מחשיפה לבנזן, ועשויה להתאים לסעיף 13 בחלק א' של רשימת מחלות המקצוע בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי ( ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954:
שם המחלה העבודות ותהליכי הייצור תאריך המחלה
הרעלת בנזן (בנזול) ונגזרותיו עבודה הכרוכה בחשיפה לבנזן ונגזרותיו 2.4.1954 "

21. בהמשך, ביקש הנתבע להפנות למומחית שאלות הבהרה נוספות , ובית הדין (במותב הקודם) לא נעתר למרבית השאלות המבוקשות, ויחד עם זאת הפנה למומחית בהחלטה מיום 5.5.19 שתי שאלות הבהרה נוספות:
א. בחוות דעתך מיום 30.8.16 קבעת כי "במהלך חודש 7/2005 אובחנה אצל התובע MM (מיאלומה נפוצה) ". בפרק העובדות שבהחלטת המינוי נקבע כי התובע עבד בתקופה "משנת 1971 ועד לשנת 2003". מכך עולה לכאורה כי המחלה אובחנה לאחר יותר משנה לאחר סיום העבודה.
מאידך, בחוות דעתך המשלימה מיום 11.1.19 קבעה כי "מחלה שנגרמה כתוצאה מחשיפה לבנזן, ועשויה להתאים לסעיף 13 בחלק א' של רשימת מחלות המקצוע בתוספת השנייה לתקנות...".
תשומת לבך מופנית לכך, שבתקנה 46 לתקנות נקבע כי:
"מחלה מהמחלות המפורטות בטור 1 לתוספת השנייה שחלה בה מבוטח שלגביו נקבעה אותה מחלה כמחלת מקצוע, בהיותו מועבד בעבודה, במקצוע או בתהליך ייצור כמפורט בטור 2 תוך שנה לאחר שחדל להיות מועבד כאמור (ההדגשה אינה במקור, ו.ש), היא בחזקת מחלה שבה חלה המבוטח עקב עבודתו, כל עוד לא הוכח ההיפך".
מכאן, שלקביעה בדבר המועד בו חלה התובע, עשויה להיות השלכה משמעותית על קביעת קיומה של חזקת מחלת מקצוע בעניינו.

אנא הבהירי את קביעתך האמורה, ולפיה מחלת התובע אובחנה "במהלך חודש 7/2005". האם יש בידייך לקבוע באיזה מועד חלה התובע? אנא נמקי.
ב. בחוות דעתך מיום 30.8.16 קבעת כי "שיעור השפעתם של תנאי העבודה לעומת גורמי המחלה האחרים היה נמוך מ – 20%".
אנא הבהירי את קביעתך האמורה. האם עולה מקביעתך זו כי שיעור השפעתם של תנאי העבודה נמוך באופן משמעותי מ – 20%? אנא נמקי.

22. בחוות דעתה המשלימה שנתקבלה בבית הדין ביום 16.6.19, השיבה ד"ר תיבון-פישר על השאלות הנ"ל כדלקמן –
"א. לפי העובדות המוסכמות, התובע פרש מעבודתו בשירותי כבאות והצלה של איגוד ערים גליל עליון מזרחי ורמת הגולן בתאריך 31/12/03, בהסכמה, על רקע בעיותיו הרפואיות. כמפורט בחוות דעתי, אבחנה של מיאלומה נפוצה ( Multiple Myelona MM), סיכמה בירור רפואי שנערך לתובע במהלך החודשים 6-7/2005.
הפנייה השלישית להבהרה עוסקת במשך הזמן בין תום עבודתו של התובע לבין תחילת מחלתו הממארת, בשאלה אם עלה על שנה, וזאת בשל הסייג הכלול בתקנה 46 של הביטוח הלאומי ( ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954: "מחלה מהמחלות המפורטות בטור 1 לתוספת השנייה שחלה בה מבוטח שלגביו נקבעה אותה מחלה כמחלת מקצוע, בהיותו מועבד בעבודה, במקצוע או בתהליך ייצור כמפורט בטור 2 תוך שנה לאחר שחדל להיות מועבד כאמור, היא בחזקת מחלה שבה חלה המבוטח עקב עבודתו...".
אבחנת MM אצל התובע נקבעה אומנם כשנה וחצי לאחר תום עבודתו, ולא " תוך שנה לאחר שחדל להיות מועבד כאמור", אלא שמטבע הדברים – תחילת המחלה בהכרח קדמה לאבחנה, לכן נדרשת הערכה של העיתוי בו חלה התובע, להבדיל מהעיתוי בו אובחנה מחלתו. קביעת מועד של תחילת מחלה ממארת אומנם אינה אפשרית, אך עיון מדוקדק בתיעוד הרפואי ובמנגנון של התפתחות MM עשויים לאפשר זיהוי אותות מחשידים לקיום המחלה אצל התובע גם חצי שנה קודם לאבחנתה – ובטרם חלפה שנה מתום עבודתו.
למרות תיעוד רפואי ברשומה ממוחשבת כבר משנת 1999, והפניות לבדיקות דם ( המטולוגיה וביוכימיה) בתחילת שנת 2002 ובאמצע שנת 2003, תוצאות של בדיקות מעבדה תועדו לראשונה רק אחרי בדיקת שתן מ-22/5/05. ממצאים חריגים משמעותיים בבדיקה זו ( תאי דם אדומים ולבנים, חלבון, סוכר) הובילו במהרה להמשך הבירור ב-5/6/05 בבדיקת דם, שהעידה על אנמיה עם ערכים נמוכים של המוגלובין (10.6), המטוקריט (30.1), RBC (3. 23), אך לא הושלמה בגלל דגימה מצומצמת. בדיקת מעבדה חוזרות בחודש 7/2005 סוכמו באבחנות: אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית, שקיעת דם מוחשת, היפרפרוטאינמיה ( יתר חלבון בדם), היפראוריצמיה ( יתר חומצה אורית בדם), כשל כלייתי, סוכרת, חסר ויטמין B12.
בתאריך 27/7/05 כבר הופנה לבדיקות מעבדה ספציפיות של חלבוני Bence Jones עקב חשד ל-MM, שאכן אושר באמצעות ביופסיה ממוח עצם בתאריך 1.8.2005, במהלך אשפוז לבירור וטיפול המטולוגי.
הרשומה הרפואית בשנתיים שקדמו לאבחנת MM מעידה על החמרת כאב גב תחתון ממנו סבל התובע שנים קודם לכן, שכנראה תרמה להחלטה על פרישתו, לפחות מאז תחילת הרישום הממוחשב בשנת 1999 ועד לאמצע שנת 2003 לא תועדו תלונות, בדיקות או טיפול בכאב גב תחתון. ב-2/5/03 נבדק על ידי ד"ר איבגניה אודנופוזוב ב"ל בגלל תלונה על כאב גב תחתון, המחמיר בתנועה ובכיפוף, עם צד ימין " תפוס" במשך 4 ימים, ללא חום וללא דיסאוריה. הרופאה ציינה בבדיקה רגישות מקומית קלה בגב תחתון מימין, ללא ירידה בכוח גס, והמליצה על טיפול תרופתי בנוגדי דלקת וכאב מסוג NSAID. בתאריך 24.6.03 ביקר אצל ד"ר יוסף כחילי, וקיבל לבקשתו אישור ליום מחלה ב-22.6.03, באבחנה של כאב גב תחתון.
ב-13.8.03 נבדק על ידי רופאת המשפחה ד"ר אינה פיליפוב בתלונה על כאב גב תחתון במשך כמה ימים, ידוע בעברו משנים. בבדיקה נמצא סימן Lasegue כ-40 מעלות משמאל, וד"ר פיליפוב המליצה על טיפול ב- NSAID וחופש מחלה למשך שבוע באבחנה של כאב גב תחתון עם סיאטיקה משמאל.
ב-19.8.03 נבדק שוב על ידי ד"ר פיליפוב וציין שיפור קל, אך עדיין כאב גב תחתון מקרין לרגל שמאל. הבדיקה סוכמה בממצאים דומים עם אישור מחלה לשבוע נוסף, באבחנה זהה. ב-26.8.03 הוסיפה ד"ר פיליפוב כי מוזמן לבדיקת אורתופד ב-28.8.03 , חזרה על ממצאי הבדיקה ואישרה שבוע מחלה נוסף באבחנה זהה.

כאב גרמי הוא הביטוי השכיח ביותר של MM, מופיע בקרב 80% מהחולים, ומיקומו הנפוץ ביותר הוא בגב.
למרות תיעוד ישן של כאב גב בעברו של התובע משנת 1993, בעיה זו לא הייתה פעילה משנת 1999 ועד 2003.
ניתן לראות בהחמרה המחודשת בכאב גב תחתון מסוף חודש 4/2003, כמפורט לעיל, ביטוי של MM שאובחנה אצל התובע בהמשך, לאחר כשנתיים. מיד עם אבחנת מחלתו בוצעה ב-10.8.2005 בדיקת CT, שהדגימה בגבו מוקדים חשודים כגרורות בחלק מהחוליות המותניות ובחוליה גבית תיכונה. לאחר כחודש מהאבחנה כבר אושפז ונותח בגבו לביצוע קיפופלסטיה בגלל תמט חלקי של חוליות מותניות L5, L3, L1.

בשנת 2007 פורסמו ממצאי מחקר אודות סיבוכי MM שהופיעו קודם לאבחנת המחלה אצל 92 חולים, לפני אבחנה, משך הזמן עד לאבחנה, מומחיות הרופא המברר ופרוגנוזה. הופעת תסמינים יותר מחצי שנה לפני אבחנה של MM נמצאה ב-40% מהחולים, שיותר ממחציתם נועצו ברופא כללי. התסמין המייצג השכיח ביותר היה כאב גרמי, שנמצא אצל 67% מהחולים, והסיבוכים השכיחים ביותר היו אנמיה (54%), מעורבות של העצם (45%), וכשל כלייתי (36%). בכל המקרים של אבחנה מאוחרת, יותר מחצי שנה לאחר הופעת תסמין ראשון, נמצאו 2 סיבוכים לפחות בזמן האבחנה, לעומת העדר סיבוכים כלשהם אצל 40% מהחולים אשר MM אובחנה אצלם מוקדם, תוך 3 חודשים. מסקנת החוקרים היא כי עיכוב באבחנה של MM הוא שכיח, וכרוך בהשפעה משמעותית על המהלך הקליני של המחלה.
במחקר נוסף, שפורסם בשנת 2015, נבחנו מהלך קליני, תסמינים מוקדמים ומשך זמן מהופעת תסמינים לאבחנה, בקרב 108 חולים עם אבחנה של MM, אשר כמעט בעולם (102) תועדו תסמינים מוקדמים לאבחנה. נמצא כי 20% מהמקרים הגיעו לכלל אבחנה של MM רק שנה או יותר לאחר הופעת התסמינים, כגון כאב גב, או סימנים דוגמת אנמיה, הפרעה בתפקודי כליות ומחלות זיהומיות חוזרות. בין המאפיינים של חולים שמחלתם אובחנה באיחור של חצי שנה ויותר מהופעת תסמיני המחלה: מחלות אורתופדיות או ראומטולוגיות קודמות, מגורים בישובים קטנים ומרוחקים יחסית ממרכזי רפואה שלישוניים.
המידע הקיים אודות מהלך המחלה ותהליך האבחון של MM אצל התובע כולל תיעוד של תסמינים וסיבוכים אופיינים ל-MM, דוגמת הופעה מחודשת או החמרה של כאב גב ומחלות זיהומיות חוזרות בדרכי הנשימה, כבר בשנת 2003. ידוע ברפואה כי תופעות אלה יכולות להקדים אבחנה של MM בחודשים רבים וב-20% מהחולים – בשנה לפחות. זאת ועוד, במועד האבחנה של MM אובחנו אצל התובע במקביל 3 סיבוכים של המחלה ( מעורבות של חוליות מותניות, אנמיה וכשל כלייתי), כך שמחלתו כבר התקדמה עד גרימת נזק מפושט, המעיד על התמשכות התהליך החולני במשך זמן לא מבוטל.
למרות שלא ניתן לקבוע מועד בו חלה התובע במחלתו MM, המתגלה לעתים באקראי וסמויה בשלב ראשון, אפיון זה מהווה לא רק מגבלה בתזמון המחלה אלא גם תמיכה בסבירות של קיומה עוד קודם לאבחנה. לאור המידע הכללי והאישי שפורט לעיל, הרי שלמרות העיכוב שגרם לאבחנת MM אצל התובע כשנה וחצי לאחר תום עבודתו, ניתן לדעתי להעריך כי חלה כבר קודם לכן, בשלהי עבודתו או תוך שנה לאחר שחדל לעבוד בכיבוי שריפות, בחשיפה ללא הגנה מתאימה למסרטנים מוכרים רבים, לרבות בנזן.

ב. בחוות דעתי הדגשתי כי לא ניתן לקבוע את שיעור התרומה של תנאי עבודתו להופעת MM אצל התובע, והסברתי כי קשה אפילו להעריך בסדרי גודל את חלקה היחסי של החשיפה התעסוקתית הממושכת, שמידתה לא ידועה, לעומת גורמי הסיכון האישיים שהתקיימו אצל התובע, וגם הם ידועים רק בחלקם, אמנם הערכתי, כי שיעור השפעתם של תנאי העבודה לעומת גורמי המחלה האחרים היה נמוך מ-20%, אבל הערכה זו לא שיקפה נתונים מספריים שיכולים לאפשר חישוב מסוג זה, אלא גילמה ניסיון לבטא במושגים כמותיים הערכה שהיא בעיקר איכותית, בהיותה מבוססת על המידע המחקרי המצומצם הקיים וגם על העדר מידע, כפי שבא לידי ביטוי במיעוט המחקרים אודות קשר סיבתי בין עבודה בכיבוי שריפות ו/או חשיפה לבנזן לבין הופעת MM.
נסיון זה לכמת מידע שאינו כמותי, לפחות בחלקו, ולהמחיש באמצעים כמותיים את המושג הכולל של משמעותיות, נשען על תוכן ההחלטה, כי השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה. במסגרת הבהרה שלישית זו, מתבקש למעשה שלב נוסף כזה של דיון בשאלה אם השפעת התנאים בעבודת התובע על הופעת MM אצלו, שהוערכה כבלתי משמעותית. אשר שיעורה בין השפעות גורמי המחלה האחרים נמוך מ-20%, לא זו בלבד שאינה משמעותית, אלא שאינה משמעותית באופן משמעותי וזאת ללא הנחיה דומה לכימות בהחלטה. לדעתי, וגם בהתאם להחלטה, במענה לשאלה זו תתכן הנמקה איכותית בלבד.
בחוות דעתי הבהרתי כי MM אינה מוכרת כמחלת מקצוע בכבאי אש או בכל עיסוק אחר, וגם הקשר שנמצא במחקרים בין חשיפה לבנזן, שתתכן בסביבת העבודה של כבאים, לבין MM, הוא בגדר חשד בלבד. עם זאת, סקרתי מחקרים חדשים אודות קשר סיבתי בין עבודה בכבאות לבין MM, אשר גם אם לא הביאו עדיין לעדכון המונוגרפיה של IARC משנת 2010 או לשינוי בהגדרת העדות לקשר סיבתי בין בנזן לבין MM באדם כמוגבלת, ראוי לכלול גם אותם בדיון אודות סבירות של קשר סיבתי במקרה ספציפי, שאופיין בחשיפה ניכרת למסרטנים מוכרים כגון בנזן במשך עשרות שנים ללא הגנה מתאימה.
מאז הכנת חוות דעתי באמצע שנת 2016 פורסמו בנושא מחקרים נוספים, שנסקרו במענה לשאלות הבהרה בשנת 2018 ושוב בתחילת שנת 2019, והוסיפו תמיכה להשערת הקשר הסיבתי בין עבודה בכיבוי אש ו/או חשיפה לבנזן לבין הופעת MM. ברוב מדינות ארה"ב וקנדה קיימת כיום חקיקה ( presumptive legislation), המכירה בחזקת מחלות מקצוע בקרב כבאים לגבי סוגי סרטן מסוימים. בקולומביה הבריטית, לדוגמא, MM מוכרת כמחלת מקצוע בכבאים, וכמוה סוגי ממאירות רבים נוספים. מחקר חדש בחן את סביבת העבודה של כבאים באנגליה, באמצעות דגימות של PAH ( פחמימנים רב טבעתיים ארומטיים – Polycyclic Aromatic Hydrocarbons), המוכרים כמסרטנים ודאיים באדם ( קבוצה 1 לפי IARC), בניגוב מעל עורם של כאבים ( בסנטר, צוואר וידיים), מציוד מגן אישי בשימושם, ממשטחים בכבאיות ובשתי תחנות כיבוי.
בין החומרים שנדגמו נמצאו מסרטנים חזקים במיוחד, והחוקרים העריכו כי עיקר הסיכון נגרם בספיגתם דרך העור. מחקר נוסף בחן ממאירות בקרב כבאי ניו יורק שנחשפו לסביבת הפיגוע במרכז הסחר העולמי (" מגדלי התאומים") והדגים שכיחות גבוהה כפליים ומובהקת סטטיסטית להופעת MGUS ( גאמופתיה מונו קלונלית שמשמעותה לא נקבעה – Monoconal Gammopathy of Undetermined Significance, המובילה בתדירות של כ-1% לשנה ל-MM. כבאים שכבר אובחנה אצלם MM אופיינו במהלך קשה מהרגיל עם אבחנה בגיל צעיר יחסית וריבוי תאי פלסמה מסוג CD20, המוכרים כסמן פרוגנוסטי שלילי.
כאמור בחוות דעתי, הערכת IARC, בשאלת קשר סיבתי בין עבודה בכבאות לבין MM אינה מעודכנת, נוכח פרסום מחקרים חשובים בנושא בעשור החולף, ודגש על חשיפה עורית למסרטנים, ולא רק במהלך כיבוי.
כבר השבתי בחוות דעתי ובמענה לשאלות הבהרה קודמות, כי גורמי סיכון אישיים ל-MM שהיו ידועים אצל התובע לא היו כנראה מכריעים בחשיבותם. המידע החדש, המתווסף ומצטבר, אודות גורמי סרטן בסביבת העבודה של כבאים ואודות סיכון מוגבר של כבאים גם ספציפית לסרטן מסוג MM או ל-MGUS, המהווה מעין שלב מוקדם של MM, מחזק עוד את עמדתי בזכות הקשר הסיבתי בין עבודת התובע בכבאות, תוך חשיפה לבנזן ולמסרטנים נוספים, לבין הופעת MM אצלו.
מקביעתי, כי השפעת העבודה על הופעת המחלה לא הייתה משמעותית ( בשיעור של 20% ומעלה), ביחס לגורמי המחלה האחרים, לא עולה כי שיעור השפעתם של תנאי העבודה נמוך באופן משמעותי מ-20%, אלא כוונת הדברים הייתה בעיקר כי לא ניתן לקבוע שמדובר בשיעור השפעה של 20% או יותר.
המידע המחקרי החדש אודות חשיפה של כבאים למסרטנים דרך העור ( בנוסף לחשיפתם בדרכי הנשימה), גם בעבודה שגרתית של תחזוקה ואימון בתחנות הכיבוי ( בנוסף לאירועי חשיפה חדה בכיבוי שריפות), מוסיף לדעתי עוד לחלקם היחסי של תנאי העבודה בגרימת המחלה".

23. מטעם הנתבע הוגשו "השלמת סיכומים", בהם חזר על טענותיו ולפיהן לגישתו יש לדחות את התביעה. הנתבע תמך את עמדתו בחוות הדעת הרפואיות שהוגשו בתיק, הן של המומחית הרפואית הראשונה ד"ר שיינר והן של המומחית הרפואית הנוספת ד"ר תיבון-פישר, וזאת ככל שקביעותיהן נוגעות לעילת המיקרוטראומה. נטען, כי משתי הקביעות שבחוות הדעת, הרי ששיעור השפעת העבודה על המחלה היה נמוך מ – 20%.
לעניין סוגית היחס ושיעור ההשפעה, נטען כי לא ברורה החלטת בית הדין מיום 5.5.19 להפנות למומחית שאלה בהקשר זה, וזאת שעה שד"ר תיבון-פישר קבעה מפורשות כי השיעור נמוך מ – 20% ודי בכך בהתאם לפסיקה כדי לדחות את התביעה בעילת המיקרוטראומה, ושעה שההשפעה אינה משמעותית ממילא אין כל אבחנה בין דרגות אי המשמעותיות. המומחית אומנם ציינ ה כי לנוכח מחקרים נוספות אשר פורסמו ממועד חוות הדעת ב – 2016, מת חזקת עמדתה בדבר קיומו של הקשר הסיבתי. עם זאת, כעולה באופן ברור מדבריה, חרף חיזוק הקשר, לא ניתן לקבוע בבירור כי מדובר בשיעור השפעה של 20% ויותר.
עוד טען הנתבע כי הוא חולק על חשיבותם של המחקרים החדשים אליהם מפנה המומחית ד"ר תיבון-פישר, כאשר גם בית הדין לא נתן לנתבע הזדמנות להפנות לגביהם שאלות הבהרה.
אשר לעניין מחלת המקצוע, נטען כי הזכויות הדיוניות של הנתבע נפגעו ביחס לאותה סוגיה, וכי לנתבע לא ניתן יומו בבית הדין. כמו כן נטען, כי בכל מקרה לא הוכחה ח שיפה של המנוח לבנזן אשר יכולה להוות חשיפה כמשמעה בתקנות מחלות המקצוע, ומדובר בחשיפה ספורדית לבנזן. לא ניתן לקבוע על סמך אמירה אגבית, לא מפורטת ולא מספקת באשר להיקף החשיפה ולחריגותה, שרק צוינה בין שלל החומרים שאליהם נחשף המנוח לפי דבריו, כי התקיימה אותה חשיפה העונה על הגדרת חשיפה אשר אליה כיוון מחוקק המשנה. בתמיכה לטענותיו בעניין החשיפה המוגברת שיש להוכיחה לצורך העניין, הפנה הנתבע לפסק הדין שניתן בדב"ע דוד כנפו – המוסד לביטוח לאומי , ניתן ביום 4.12.95 (להלן: "עניין כנפו").

24. התובעת, מנגד, ביקש ה לאמץ את חוות דעתה של ד"ר תיבון-פישר, ובהתאם לכך ביקש ה לקבל את התביעה ולהכיר במחלת המיאלומה ממנה סובל המנוח כמחלת מקצוע או כמחלה הנגרמת על דרך המיקרוטראומה. נטען, כי המומחית קבעה כבר בחוות דעתה הראשונה קיומו של קשר סיבתי במידה העולה על 50%, וכי שיעור השפעתם של תנאי העובדה לא היה נמוך באופן משמעותי מ – 20%. ח וות דעתה של המומחית נתמכת אף בראיות האחרות שהונחו בתיק, לרבות חוות דעתה של המומחית הראשונה ד"ר שיינר, חוות דעתו של פרופ' אור, חוות דעתו של ד"ר פינס וחוות דעתו של ד"ר פרץ.

דיון והכרעה –

25. במרכז הדיון עומדת על הפרק שאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנ ה ס בל המנוח ("מיאלומה נפוצה") לבין תנאי עבודתו כהגדרתם לעיל. לצורך ההכרעה במחלוקת האמורה מינה בית הדין מטעמו שתי מומחיות רפואיות.
על משקלה המכריע של חוות הדעת של המומחה – היועץ הרפואי, המתמנה על יד בית הדין, חזר ושנה בית הדין הארצי בפסיקתו.
ככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (ראה לעניין זה דב"ע נו/ 244–0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, לא פורסם; עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם).
בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין ( דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי, כרך לב [1], 322).

26. מונחות בפנינו חוות דעתן של ש תי מומחיות רפואיות, כשהמומחית השנייה (ד"ר אורלי תיבון-פישר) מונ תה בנוסף לראשונה ( ד"ר עינת שיינר). על כן, שעה שמונה מומחה נוסף, בשונה ממומחה אחר, משמעות הדבר הינה כי שתי חוות הדעת, הן של המומחה הראשון והן של המומחה הנוסף, מונחות בפנינו בעת ההכרעה בהליך (וראו עב"ל 341/96 שמעון מליחי - המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 377). עם זאת, בית הדין רשאי, במסגרת שיקוליו, להעדיף חוות דעת אחת על פני רעותה זאת ככל שהוא מוצא כי זו מנומקת ומבוססת יותר, כפי שנפסק ב עב"ל 39612-11-12 המוסד לביטוח לאומי – סמיון מלניק, ניתן ביום 11.11.13.

זאת ועוד, ככל שמדובר בחוות דעת מנוגדות, הרי שבהתאם להלכה הפסוקה, כאשר יש שתי חוות דעת של מומחים שבהם עמדה מנוגדת בעניין הקשר הסיבתי - הכלל הוא שיש להעדיף את זו הקובעת שיש קשר סיבתי. בהקשר זה נאמר -
"אם היו בפני בית הדין שתי חוות דעת מומחים, כאשר לפי האחת - קיים קשר סיבתי בין הפגיעה למחלה ועל פי השניה - יש לשלול קיומו של אותו קשר, ראוי ככלל, להעדיף את חוות הדעת הראשונה משבביטוח סוציאלי הספק פועל לטובת הנפגע" (עב"ל 141/97 המוסד לביטוח לאומי - יהונתן פורת, עבודה ארצי, כרך לג (12), 23; עבל 276/09 אדם קמינצקי – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 07.04.10; עבל 51152-12-12 המוסד לביטוח לאומי – מדר צמח, ניתן ביום 28.07.14).

27. לאחר בחינת שתי חוות הדעת אנו מעדיפים להסתמך על חוות הדעת השנייה של המומחית הנוספת ד"ר תיבון-פישר, ולא רק מהטעם שאותה חוות דעת קובעת קיומו של קשר סיבתי, אלא גם בהיותה ממוקדת ומבוססת יו תר בשאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנה סבל ה מנוח לבין תנאי עבודת ו המסוימים , כך שבפועל אין בפנינו חוות דעת שוות משקל.
יצוין, כי מינוי המומחית הנוספת ד"ר תיבון-פישר (להלן גם: המומחית) נעשה על מנת לאפשר לבית הדין לקבל עמדה רפואית עדכנית ו נוספת בסוגיה השנויה במחלוקת. ההחלטה על מינוי המומחית הנוספת ניתנה כמצוות פסק דינו של בית הדין הארצי שניתן בערעור שהוגש בזמנו על ידי המנוח, שם ציין בית הדין הארצי כי הצורך בהיוועצות במומחה נוסף נובע מכך כי בחינת הקשר הסיבתי נעשתה על ידי המומחית הראשונה (ד"ר שיינר) בהתבסס על מחקר רפואי ישן יחסית, משנת 2010 –
"מעבר להיבט האישי של המערער שצריך למצוא ביטוי עובדתי כאמור, ישנו ההיבט של שאלת הקשר הסיבתי בין סוג הסרטן בו הוא לקה (מיאלומה נפוצה), לבין עבודתו ככבאי. באשר לכך, מומחית תעסוקתית שמונתה על ידי בית הדין, הסתמכה על המטה האנליזה של ה – IARC משנת 2010. אנו מצויים היום בשנת 2014 וראוי שבחינת שאלת הקשר הסיבתי, תיקבע נכון למצב הרפואי המקובל ולאסכולה הרפואית המקובלת נכון להיום. ככל שיש יותר מאסכולה רפואית אחת נכון להיום, תועדף האסכולה המיטיבה עם המערער. לצורך כך, ימונה מומחה תעסוקתי נוסף... " (עבל 3821-11-12 מנדל נח – המוסד לביטוח לאומי , ניתן ביום 29.4.14).

28. חוות דעתה של ד"ר שיינר:
עיון מדוקדק בקביעותיה של של ד"ר שיינר, המפורטות בחוות דעתה ובחוות דעתה המשלימה שניתנה בדרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליה , מעלה כי לא רק שקביעותיה מבוססות במידה רבה על מחקרים רפואיים מתקופה ישנה יחסית, הרי שאין די באותן קביעות כדי לבסס הכרעה חד משמעית בתביעה, ובשאלות הטעונות הכרעה בהליך. חוות דעתה של ד"ר שיינר נעדרת כמה נושאים עיקריים שהוו בסיס לקביעותיה של ד"ר תיבון-פישר.

29. מסקנותינו מחוות דעתה של ד"ר תיבון-פישר:
בחוות דעת מפורטת ומקיפה, התייחסה המומחית לשאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנה סבל ה מנוח לבין תנאי עבודתו. התייחסות המומחית בנ ושא זה נעשתה הן ב בחינת המחלה על דרך המיקרוטראומה והן דרך הגדרתה כמחלת מקצוע.

סוגיית המיקרוטראומה והקשר הסיבתי
לעניין סוגיית המיקרוטראומה, בכל הנוגע לשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת המנוח לבין תנאי עבודתו ( ככלל), השיבה המומחית כבר בחוות דעתה הראשונה שנתקבלה בבית הדין ביום 10.11.16 בחיוב לאותה שאלה, ובתוך כך קבעה כי קיימת סבירות העולה על 50% לקיומו של קשר סיבתי:
"לדעתי, אותה אני מחווה לאחר התלבטות רבה ובזהירות הראויה, ניתן לקבוע במקרה ספציפי זה בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל".

שאלת היחס
אשר לשאלת היחס ושיעור ההשפעה של תנאי העבודה על המחלה ממנה סבל המנוח, הרי שבניגוד לטענת הנתבע, איננו סבורים כי דחיית התביעה מתבקשת באופן ודאי בהתאם לקביעותיה של המומחית בהקשר זה.
אומנם המומחית ציינה בחוות דעתה הראשונה, כי "להערכתי שיעור השפעתם של תנאי העבודה לעומת גורמי המחלה האחרים היה נמוך מ - 20%".
יחד עם זאת, הוברר בהמשך בחוות דעתה המשלימה של המומחית (שנתקבלה בבית הד ין ביום 16.6.19 ), כי אין המדובר דווקא בהשפעה בשיעור "נמוך מ – 20% ". כפי שנראה להלן, הסבריה של המומחית בהקשר זה, מביאים למסקנה כי שיעור ההשפעה של תנאי העבודה, עולה כדי הנדרש -
"...אמנם הערכתי, כי שיעור השפעתם של תנאי העבודה לעומת גורמי המחלה האחרים היה נמוך מ-20%, אבל הערכה זו לא שיקפה נתונים מספריים שיכולים לאפשר חישוב מסוג זה, אלא גילמה ניסיון לבטא במושגים כמותיים הערכה שהיא בעיקר איכותית, בהיותה מבוססת על המידע המחקרי המצומצם הקיים וגם על העדר מידע, כפי שבא לידי ביטוי במיעוט המחקרים אודות קשר סיבתי בין עבודה בכיבוי שריפות ו/או חשיפה לבנזן לבין הופעת MM.
ניסיון זה לכמת מידע שאינו כמותי, לפחות בחלקו, ולהמחיש באמצעים כמותיים את המושג הכולל של משמעותיות, נשען על תוכן ההחלטה, כי השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה. במסגרת הבהרה שלישית זו, מתבקש למעשה שלב נוסף כזה של דיון בשאלה אם השפעת התנאים בעבודת התובע על הופעת MM אצלו, שהוערכה כבלתי משמעותית. אשר שיעורה בין השפעות גורמי המחלה האחרים נמוך מ-20%, לא זו בלבד שאינה משמעותית, אלא שאינה משמעותית באופן משמעותי וזאת ללא הנחיה דומה לכימות בהחלטה. לדעתי, וגם בהתאם להחלטה, במענה לשאלה זו תתכן הנמקה איכותית בלבד....
מאז הכנת חוות דעתי באמצע שנת 2016 פורסמו בנושא מחקרים נוספים, שנסקרו במענה לשאלות הבהרה בשנת 2018 ושוב בתחילת שנת 2019, והוסיפו תמיכה להשערת הקשר הסיבתי בין עבודה בכיבוי אש ו/או חשיפה לבנזן לבין הופעת MM....
כאמור בחוות דעתי, הערכת IARC, בשאלת קשר סיבתי בין עבודה בכבאות לבין MM אינה מעודכנת, נוכח פרסום מחקרים חשובים בנושא בעשור החולף, ודגש על חשיפה עורית למסרטנים, ולא רק במהלך כיבוי.
כבר השבתי בחוות דעתי ובמענה לשאלות הבהרה קודמות, כי גורמי סיכון אישיים ל-MM שהיו ידועים אצל התובע לא היו כנראה מכריעים בחשיבותם. המידע החדש, המתווסף ומצטבר, אודות גורמי סרטן בסביבת העבודה של כבאים ואודות סיכון מוגבר של כבאים גם ספציפית לסרטן מסוג MM או ל-MGUS, המהווה מעין שלב מוקדם של MM, מחזק עוד את עמדתי בזכות הקשר הסיבתי בין עבודת התובע בכבאות, תוך חשיפה לבנזן ולמסרטנים נוספים, לבין הופעת MM אצלו.
מקביעתי, כי השפעת העבודה על הופעת המחלה לא הייתה משמעותית ( בשיעור של 20% ומעלה), ביחס לגורמי המחלה האחרים, לא עולה כי שיעור השפעתם של תנאי העבודה נמוך באופן משמעותי מ-20%, אלא כוונת הדברים הייתה בעיקר כי לא ניתן לקבוע שמדובר בשיעור השפעה של 20% או יותר.
המידע המחקרי החדש אודות חשיפה של כבאים למסרטנים דרך העור ( בנוסף לחשיפתם בדרכי הנשימה), גם בעבודה שגרתית של תחזוקה ואימון בתחנות הכיבוי ( בנוסף לאירועי חשיפה חדה בכיבוי שריפות), מוסיף לדעתי עוד לחלקם היחסי של תנאי העבודה בגרימת המחלה".
התייחסות המומחית בהקשר זה נעשתה לאחר הפניית שאלת הבהרה באותו עניין (החלטה מיום 5.5.19) . לטענת הנתבע, לא ברורה הייתה מטרת השאלה, שכן שעה שההשפעה אינה משמעותית הרי שממילא אין כל אבחנה בין דרגות אי המשמעותיות.
אמנם, יתכן ובנסיבות מסוימות ברורות יותר, שאלה כזו אכן לא הייתה מופנית במסגרת זו. אולם, הנסיבות המיוחדות של המקרה וממצאיה של המומחית ביחס למידת השפעת העבודה על המחלה ממנה סבל המנוח לעומת הגורמים האחרים, חייבו, לגישת המותב הקודם, את הפניית אותה השאלה. ודוק, השאלה התחייבה בשל הקושי שעלה מ חוות דעת המומחית בכל הנוגע להערכת תרומת תנאי עבודתו של המנוח על הופעת מחלתו. עמדה על כך המומחית בחוות דעתה הראשונה:
"לא ניתן כמובן לקבוע שיעור מספרי מדויק של תרומת תנאי עבודתו של התובע להופעת מחלתו; קשה גם להעריך, אפילו בסדרי גודל, את המשקל היחסי של החשיפה התעסוקתית הממושכת. שמידתה לא הייתה ידועה, לעומת גורמי סיכון אישיים ידועים ובלתי ידועים שהתקיימו אצל התובע. בימים אלה מתנהל בתנופה גדולה חקר הגנום, וחדשות לבקרים מתפרסמות ידיעות אודות רקע גנטי של מחלות ממאירות, כבסיס לפיתוח של טכנולוגיות חדשות למניעה, גילוי, אבחון וטיפול. בהערת ההשפעה היחסית של תנאי העבודה יש לשקלל את תוספת הסיכון הזעומה, גם על פי המחקרים שתמכו בקיומה.
גורמי סיכון ידועים ל – MM בתובע כוללים: עודף משקל/השמנה, עישון סיגריות, גילוי והיותר גבר. עישון סיגריות אינו נחשב גורם סיכון ל- MM; עם זאת, קיים דמיון רב בין החשיפה הנשימתית התעסוקתית לבנזן ולחומרים מסרטנים נוספים, ללא הגנה, לבין החשיפה כתוצאה מעישון סיגריות, המדמה מעין שריפה בזעיר אנפין, והיה נהוג אצל התובע במשך כל תקופת עבודתו".
בחוות דעתה המשלימה המאוחרת שנתקבלה בבית הדין ביום 16.6.1 9, שוב עמדה המומחית על הקושי בהערכת השפעת העבודה על המחלה –
"בחוות דעתי הדגשתי כי לא ניתן לקבוע את שיעור התרומה של תנאי עבודתו להופעת MM אצל התובע, והסברתי כי קשה אפילו להעריך בסדרי גודל את חלקה היחסי של החשיפה התעסוקתית הממושכת, שמידתה לא ידועה, לעומת גורמי הסיכון האישיים שהתקיימו אצל התובע, וגם הם ידועים רק בחלקם...".
הקושי של הערכת השפעת העבודה, עלה גם כן בחוות דעתה של ד"ר שיינר מיום 8.2.11 , שם ציינה את הדברים הבאים:
"כבאים עלולים להיות חשופים במקביל לכמות גדולה של כימקאלים שונים, בניהם מספר חומרים הידועים כמסרטנים. קיים קושי לבצע מדידות סביבתיות במהלך עבודתם של הכבאים ולכן רוב המחקרים אינם מסתמכים על נתוני חשיפות, או עושים שימוש במידע עקיף היכול לרמז על סוג ומידת החשיפה (ותק, מספר משוער של "הקפצות" לשריפות, סוגי השריפות – חורש/עירוניות וכו' ". ובהמשך:
"קיים קושי לקשור מחלות בקרב כבאים לחשיפה ספציפית בשל ריבוי החשיפות, היעדר היכולת לבודדן והיעדר אמצעים לבצע הערכה מדויקת של החשיפות. מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכולת לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית". ובהמשך , בחוות דעתה המשלימה מיום 30.6.11, ציינה ד"ר שיינר כדלקמן:
"כפי שפירטתי בחוות דעתי הראשונה מקצוע בכבאות קשור בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים. חלקם בעלי פוטנציאל מסרטן, כולל בנזן. מידת החשיפה האישית לא ניתנת לכימות מאחר שתלויה בסוג החומרים העולים באש, במשך השהיה של הכבאי במקום השריפה, במידת האוורור, בסוג אמצעי המיגון ובאופן השימוש בהם, מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכול לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית".

החשיפה לבנזן
סוגיית הקשר הסיבתי בנוגע לחשיפה הספציפית לבנזן והיקפה של החשיפה , הובהרו היטב במסגרת חוות דעתה של המומחית, וכן קיבלו חיזוקים נוספים במסגרת חוות הדעת המשלימה.
במסגרת חוות דעתה הראשונה, עמדה המומחית על הגורמים התעסוקתיים הנזכרים בספרות הרפואית אשר מייחסים חשד "מוגבר להתפתחות MM" הכוללים בין היתר בנזן: "גורמים תעסוקתיים הנזכרים בספרות הרפואית כחשודים בקשר עם סיכון מוגבר להתפתחות MM כוללים חשיפה לקרינה מייננת, לחומרי הדברה, לבנזן ולממיסים אורגניים אחרים .
בספר מחלות המקצוע של hunter נזכר רק בנזן כחשוד בגרימת MM. בספר היסוד ברפואה תעסוקתית של Rosenstock וחב' מזכירים קרינה מייננת וחשיפה תעסוקתית לבנזן כגורמי סיכון ל – MM...". ובהמשך לחוות הדעת –
"בתרגום חופשי למרות שאין קשר ודאי בין חשיפה תעסוקתית ובין הסיכון ל – MM, מחקרים אפידמיולוגיים רבים מציעים אפשרות של קשר. קשרים נצפו עם חשיפה לתוצרי נפט, בנזן...".
המומחית אומנם הוסיפה בהמשך כי בהתאם "להחלטת IARC משנת 2010...באדם קיימת עדות מוגבלת לקשר סיבתי בין בנזן לבין MM...", ואולם הפנתה לאחר מכן לשלושה מחקרים חדשים אשר עשוים לשנות את מסקנת ה – IARC משנת 2010: " במקרה של כבאים וסיכון ל – MM, הערכת IARC משנת 2010 נשענת על מידע חלקי. אין לשלול אפשרות, כי הרחבת בסיס המידע שביסודה בשלושת המחקרים החדשים שנדונו לעיל, היה עשוי לשנות את המסקנות והסיכום שהתקבלו. סך המחקרים בשאלת קשר סיבתי בין עבודה בכבאות לבין MM אינו גדול, לכן 3 מחקרים עשויים לשנות מסקנות ועמדות. כך לדוגמא, אחד המחקרים שגרעו מסבירות הקשר הסיבתי בין כבאות לבין MM לפי IARC היה המחקר של BATES משנת 2007, אלא שלאחרונה התפרסם המחקר של TSAI וחב', אף הוא על בסיס מרשם הסרטן של קליפורניה, שהיקפו נרחב יותר ונועד, בין היתר, להשלים את המידע שהתקבל מהמחקר של BATES ולהוסיף עליו. במחקר זה התקבל סיכון מוגבר ( or 1.4) ל – MM". שלושת המחקרים הוזכרו בחוות דעתו של דר' אלון פרץ, אליה הפנתה המומחית בעמ' 6 לחוות הדעת.
בהמשך (בתשובתה לשאלה ג' לשאלות שנשאלה), ציינה המומחית כי "עבודת התובע במשך עשרות שנים בכיבוי שריפות, תוך חשיפה בחלק ניכר מהזמן למסרטנים מוכרים רבים ובמיוחד בנזן, שנקשר לפי מקורות רבים בסיכון מוגבר ל – MM, ללא הגנה מתאימה, גרמה לו, לדעתי, לנזק סמוי מעת לעת, ולנזק מצטבר שהתבטא בתרומה להופעת MM אצלו...ניתן להניח כי חשיפה רבגונית ודינמית זו כללה לפחות בחלק מהמקרים חשיפה לבנזן... ".
במסגרת חוות דעתה המשלימה מיום 15.2.18, המומחית ציינה כך –
"נוכח החשיפה החוזרת ונשנית למסרטנים ידועים, לרבות בנזן, מסרטן מוכר באדם שנקשר במחקרים גם ל – MM, הסבירות של קיום קשר כלשהו בין היות התובע מעשן לבין MM שאובחנה אצלו, עולה לדעתי על הסבירות של העדר קשר כזה ".

הנה כי כן, המומחית התייחסה לחשיפה התעסוקתית המוגברת ובכלל זה לחשיפה לבנזן, אשר הביאו אותה בסופו של דבר כבר בחוות דעתה הראשונה לקביעה כי "במקרה הספציפי של עבודת התובע עשרות שנים בכיבוי אש, בתדירות גבוהה של אירועי שריפה וללא מיגון נשימתי, יש לדעתי ליישם פרשנות מחמירה של המידע הרפואי הקיים", ובהתאם לכך קביעת קיומו של קשר סיבתי בשיעור של "מעל 50%...בין עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל".

סוגיית מחלת המקצוע
"מחלת מקצוע" הוגדרה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה- 1995 כ - "מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתקנות לפי סעיף 85 והוא חלה בה, בהיותה קבועה כמחלת מקצוע, עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי - עקב עיסוקו במשלח ידו ".

מחלות המקצוע מופיעות ברשימה סגורה, בתוספת השנייה ל תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד - 1954. תקנה 46 לתקנות כאמור, קובעת כי מחלה מהמחלות המפורטות בטור 1 לתוספת השניה, בה חלה מבוטח בתוך שנה לאחר שחדל להיות מועסק, היא בחזקת מחלה שבה חלה המבוטח עקב עבודתו, כל עוד לא הוכח ההיפך.
פריט 13 לרשימת מחלות המקצוע , במצוי בטור 1 לתוספת השניה ואשר חלה לגביו חזקת הסיבתיות, קובע כי " הרעלת בנזן (בנזול) ונגזרותיו" מוכרת כמחל ת מקצוע בתנאים של "עבודה הכרוכה בחשיפה לבנזן ונגזרותיו", כאשר המושג " הרעלה" מוגדר כ"הרעלה חריפה או כרונית, וכן כל מחלה או סיבוך שנגרמו כתוצאה מחשיפה לחומר המפורט בטור 1 או סיבוכיה של מחלה זו".
ברי כי המומחית ד"ר תיבון-פישר שקביעותיה צו טטו לעיל, קבעה, במנומק, כי מחלתו של ה מנוח קשורה לעבודתו (בפרט לחשיפה לבנזן) ובוודאי שלא ניתן לומר כי קבעה ההיפך (כדרישת התקנות, לצורך הפרכת החזקה כאמור) :
"העובדות המוסכמות מבהירות כי התובע עסק בכיבוי פעיל של שריפות במשך כ-33 שנה, פעם-פעמיים ביום, ועד ל-5 השנים האחרונות לעבודתו – בכל ימות השבוע. חשיפה של כבאים לפחמימנים פוליציקליים ארומטיים,ולבנזן בפרט, מוכרת בספרות הרפואית. עבודת התובע שנים רבות בחשיפה סירוגית לבנזן, במיגון חלקי, לכל היותר, ללא הגנה יעילה על דרכי הנשימה, מבוססת היטב על ידי התשתית העובדתית. בנזן הוא מסרטן מוכר באדם, ולפי מקורות רבים ( כמפורט בחוות דעתי ובמענה לשאלות הבהרה קודמות) נקשר במיוחד עם סיכון מוגבר למחלות ממאירות של מערכת ייצור הדם, לרבות מיאלומה נפוצה ( MM). פרסומים חדשים מחזקים עוד את ההכרה בקשר זה. לפיכך, ניתן לראות במחלת מיאלומה נפוצה ( MM) מחלה שנגרמת כתוצאה מחשיפה לבנזן, ועשויה להתאים לסעיף 13 בחלק א' של רשימת מחלות המקצוע בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי ( ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954 (ההדגשות אינן במקור, מ.ש) " (חוות דעת ה המשלימה של המומחית מיום 13.1.19) .
באשר לעיתוי הופעת המחלה, המומחית קבעה כי קיימת התאמה בין עיתוי עבודתו בפועל של המנוח לבין התפרצותה של המחלה , אשר לגישתה הופיעה " בשלהי עבודתו או תוך שנה לאחר שחדל לעבוד בכיבוי שריפות, בחשיפה ללא הגנה מתאימה למסרטנים מוכרים רבים, לרבות בנזן" (חוות דעת המשלימה של המומחית מיום 16.6.19).

אם כן, תמונת המצב העולה מחוות דעת המומחית ד"ר תיבון-פישר , מובילה אותנו למסקנה אודות קיומו של קשר סיבתי במידה הנדרשת בין המחלה ממנה סבל ("MM (מיאלומה נפוצה)") לבין תנאי עבודתו, וזאת הן על הדרך המיקרוטראומה והן על דרך מחלת המקצוע.

לאמור לעיל נוסיף, כי כאשר מדובר בתביעות מתחום הביטחון הסוציאלי, הרי שככל שמתעורר ספק, ודאי כאשר מדובר בתחום הרפואי, ספק זה יפעל לטובת המבוטח (עבל 1055/02 סולטאן - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי כרך לג (97), ; ע"ע 600034/97 מבטחים – מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ נגד יוסף גלאור, תק-אר 2005(1) 145).

30. סוף דבר – התביעה מתקבלת. בהתאם, יש לראות א ת המנוח כמי שחלה במחלת "מיאלומה נפוצה" עקב תנאי עבודתו ועל הנתבע לפעול בהתאם .

בשים לב למורכבות ההליך, ישלם הנתבע לתובעת סך של 8,000 ₪ בגין שכ"ט עו"ד, אשר ישולמו בתוך 30 יום מקבלת פסק דין זה.

31. כל אחד מהצדדים רשאי לערער על פסק דין זה, בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, בתוך 30 יום מן המועד שפסק הדין יומצא לו.

5129371ניתן היום, ‏ כ"ד באב תשע"ט (25 באוגוסט 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

מר אדהם פלאח
נציג ציבור (עובדים)

מירון שוורץ, נשיא
אב"ד

מר אליאס ג'טאס
נציג ציבור (מעסיקים)