הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה באר שבע ב"ל 24336-09-17

לפני: כב' סגן הנשיא השופט צבי פרנקל

התובע:
משה שלם
ע"י ב"כ: עו"ד יואל נעים

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד הילה כהן

פסק דין

1. ביום 23.5.19 מיניתי את ד"ר לייקין לחוות דעתו האם יש קשר סיבתי בין מצבו של התובע בשלפוחית השתן לתנאי עבודתו על סמך העובדות הבאות:

א. התובע יליד 23.1.58, עבד בחברת נסיר תעשיות מ-3/05 ועד 2015.
ב. התובע עבד כעוזר מסגר במשרה מלאה, שישה ימים בשבוע, 9.5 שעות ביום.
במסגרת עבודתו נשלח מטעם החברה למקומות עבודה רבים בתחום התעשייה כך שעבודתו הייתה גם בבית המלאכה במפעל וגם במפעלים שונים בתחום התעשיות. החלוקה בין עבודתו במפעל לבין המפעלים הייתה פחות או יותר שווה.
ג. התובע ביצע עבודות של חיתוך מתכות, ריתוך מתכות והשחזת מתכות. המתכות אותן חתך התובע הינן:
פלדה ST 37, ST 44, 45, פלדה לבנה ופלדה שחורה. כן חתך מתכת מסוג נירוסטה ומתכת מסוג ניקל וכרום.
סוג המתכות וכמותה היו בהתאם לפרויקט עליו עבדו בבית המלאכה.
ד. האלקטרודות איתן ריתך התובע הינן:
זיקה 11, 60/10, 70/18, זיקה 4.
סוג האלקטרודות וכמותה היו בהתאם למוצר המרותך. עיקר השימוש היה בזיקה 4 ו – 60/10.
ה. כמו כן התובע עבד עם משחזת והכין את המוצר לצביעה. בעת עבודתו בבית המלאכה התובע לא ביצע עבודות צבע אך בעבודתו מחוץ לבית המלאכה ביצע התובע עבודות שונות, עסק בהרכבת הקונסטרוקציות, ביצע עבודות חיתוך, ריתוך ותיקוני צבע ולצורך כך הוא השתמש בכמויות צבע רבות, לרבות שימוש במדללי צבע. בעת עבודתו בבית המלאכה התובע לא ביצע עבודות צבע.
ו. המתכות והאלקטרודות בהם השתמש התובע הם אותם מתכות ואלקטרודות שפורטו בסעיפים ג' ו – ד'. כאמור בנוסף לעבודות ריתוך וריתוך ביצע התובע תיקוני צבע ולצורך תיקוני הצבע השתמש בצבעים סינטטיים, צבעים פוליארתינים ואפוקסים. כמו כן נעשה שימוש במדלל צבע. השימוש במדלל הוא 10% על כל פח צבע. המדלל היה מדלל מסוג אפוקסי 4/100 ומדלל סינטטי מסוג טרפנטין. סוג הצבע, המדלל והכמויות השתנו מפרויקט לפרויקט.
ז. המעסיק סיפק לתובע מסכות חד פעמיות מבד, אותן החליף מדי יום וכן סופקו לתובע נעלי עבודה, ביגוד וקסדה.
ח. מצורפים דפי בטיחות ומסמכים מהמעסיק על החומרים איתם עבד התובע (הוגשו לבית הדין ביום 8.1.19)
ט. מצבו הרפואי כעולה מהחומר הרפואי המצוי בתיק.

2. ביום 16.6.19 הגיש ד"ר לייקין את חוות דעתו וכתב:

פרשת המקרה:

מר משה שלם (להלן התובע) יליד 1958, עבד בחברת "נסיר תעשיות" מ 2005 ועד 2015. התובע עבד כעוזר מסגר במשרה מלאה, שישה ימים בשבוע, 9.5 שעות ביום. במסגרת עבודתו נשלח מטעם החברה למקומות עבודה רבים בתחום התעשייה, כך שעבודתו הייתה גם בבית המלאכה במפעל וגם במפעלים שונים. החלוקה בין עבודתו במפעל לבין עבודה במפעלים אחרים הייתה פחות או יותר שווה.
התובע ביצע עבודות חיתוך, ריתוך והשחזות מתכות מסוג פלדה ST 37, 44, 45, פלדה לבנה ופלדה שחורה, נירוסטה, ניכל וכרום. האלקטרודות איתן ריתך הינן מתוצרת "זיקה": 11, 60/10, 70/18, 4. עיקר השימוש היה בסוג 4 ו – 60/10.
כמו כן עבד התובע עם משחזת והכין את המוצר לצביעה. בעת עבודתו בבית המלאכה התובע לא ביצע עבודות צבע. מחוץ לבית המלאכה עסק התובע בעבודות שונות כגון: הרכבת קונסטרוקציות, חיתוך, ריתוך, תיקוני צבע. לצורך כך הוא השתמש בכמויות צבע רבות ובמדללי בצע. לצורך תיקוני צבע השתמש בצבעים סינטטיים, צבעים ע"ב פוליאורתן וצבעים אפוקסיים. השימוש במדלל הוא 10% על כל פח צבע. נעשה שימוש במדלל אפוקסי 4/100 ובמדלל סינטטי מסוג טרפנטין. סוג הצבע, המדלל והכמויות השתנו מפרויקט לפרויקט. המעסיק סיפק לתובע מסכות חד פעמיות מבד, אותן החליף מדי יום. כמו כן סופקו לתובע נעלי עבודה, ביגוד וקסדה.
לתשתית העובדתית מצורפים דפי (גיליונות) בטיחות ומסמכים מהמעסיק על החומרים איתם עבד התובע.
עפ"י מסמכים הרפואיים בתחום האורולוגיה עולה, כי במרץ 2015 בהיותו התובע בן 59 אובחן אצלו גידול ממאיר בשלפוחית השתן חודר לרקמות הסמוכות. בגין הגידול נזקק התובע למספר התערבויות פולשניות כולל פרוצדורת TURT ולבסוף לכריתה מלאה של השלפוחית הערמונית. עפ"י בדיקה פתולוגית אובחן גידול מסוג TCC ברמת ממאירות גובהה ( High grade) – 2 T.
כמו כן מעיון בתיק הרפואי עלה כי התובע עישן בעבר וכי סבל מהפרעות במערכת השתן על רקע אבנים. כך ב – 2003 תעודה אפיסודה של דם בשתן – HEMATURIA וב 2006 אפזוה של RENAL COLIC.

דיון:
שאת אפיתל המעבר (TCC - Transitional cell carcinoma) היא הנפיצה ביותר מבין גדולי שלפוחית השתן והמהווה מעל 90% מכלל המקרים, המהלך הקליני של TCC הינו רבגוני. בעוד ששאת שטחית בדרגת ממאירות נמוכה ( LAW GRADE) טומנת בחובה סיכון נמוך לתמותה. שאת החודרת לשריר ובדרגת ממאירות גבוהה היא לרוב קטלנית יותר. אף על פי שנתונים אפידמיולוגיים וניסויים הראו שחשיפה לעישון ולכימיקלים קרצינוגניים מהווה סיבה להתפתחות שאת אפיתל המעבר של דרכי השתן. יש מקרים רבים המתפתחים גם ללא חשיפה לכימיקלים קרצינוגניים ידועים.
שאתות שלפוחית השתן נפוצות כמעט פי שלושה יותר בגברים מאשר בנשים. בגברים זה הסרטן הרביעי בשכיחותו לאחר סרטן הערמונית, סרטן הריאות וסרטן המעי הגס ושיעורו כ-6.6%. במהלך 30 שנים אחרונות מספר המקרים החדשים שאובחנו כל שנה בארה"ב בקרב נשים עלה ב – 50%. בגברים נצפתה עליה של 25% יותר מאשר בנשים מכוון שדרכי האבחון (ציסטוסקופיה וביופסיה) לא השתנו כבר משנות השלושים של המאה שעברה, לא ניתן לייחס בשכיחות לשיפור טכנולוגי או למדיניות אבחון מוקדם של שירותי הבריאות.
שאת אפיתל המעבר מופיעה בכל גיל ואף בילדים, אולם לרוב זו מחלה של האוכלוסייה המבוגרת. הגיל הממוצע לאבחון המחלה עומד על 65 בגברים ועל 71 בנשים. נוסף על כך, שכיחות סרטן שלפוחית השתן עולה ביחס ישר לגיל מ – 142 ל 100,000 גברים ו – 33 ל 100,000 נשים בגילאי 69-65 ל 296 ל – 100,000 – גברים ו – 74 ל 100,000 נשים.
מספר המקרים החדשים עלה בגברים יותר מאשר בנשים אף על פי שמאז שנות השישים החלו נשים לעבוד מחוץ לבית ושינו את הרגלי החיים וכתוצאה מכך, נחשפו יותר לכימיקלים קרצינוגניים תעשייתיים וסביבתיים (לדוגמא, עישון סיגריות). הציפייה הייתה שכפי שקרה בסרטן הריאה בתקופה זו, תהיה גם עליה מוחלטת ויחסית בשכיחות הנשים הסובלות מ – TCC. ייתכן שגורמים הורמונליים או אנטומיים לדוגמא עצירת שתן יחסית במבוגרים בגלל ערמונית חוסמת ו/ או אחרים, מסבירים את ההבדלים הללו. השערה זאת הוכחה לפחות בשני מחקרים. אחד מהם פורסם על ידי צוות חוקרים ישראליים ברשותו של פרופ' סדצקי בשנת 2000 והשני – על ידי חוקרים אמריקאים בשנת 2005. המחקרים הראו שכיחות יתר של TCC בקרב גברים הסובלים מערמונית מוגדלת.
העישון הינו הגורם המוכר והמשמעותי ביותר מבין גורמי הסיכון המוכרים של TCC. עבודות רבות הראו שמעשני סיגריות נמצאים בסיכון גבוה עד פי ארבעה לשאת אפיתל המעבר בהשוואה לאנשים שלא עישנו. חשיפה תעסוקתית גורמת לכ -20% ממקרי TCC בארה"ב. בדרך כלל תקופת החביון היא ארוכה. רוב החומרים הקרצינוגניים לשלפוחית השתן הם תרכובות של אמינים ארומטיים רב מעגליים polycyclic Aromatic Amines. מספר חומרים מקבוצת האמינים ארומטיים רב מעגליים מוכרים כגורמים לסרטן שלפוחית השתן עפ"י סיווג גורמי סיכון של LARC לפי מיקום הגידול Naphthamine – 2, Benzidine, Aminobipheny – 4. החומרים האלה נמצאים בעיקר בצבעים מסוימים.
גורמי סיכון נוספים הם ניטריטים במזון וכן יש מספר דיווחים על קשר לתוצרי פירוק של החומצה האמינית טריפטופן. תרכובות אנילין שהוספו בעבר לצבעים תעשייתיים הם קרצנוגניים לתאי אפיתל המעבר, אשר נמצא גם בשלפוחית השתן. כימיקלים נוספים הוכחו כקרציונוגניים (ראו טבלה של LARC) תוצרי תבערת גז ופחם וכן Aldehydes, chlorinated aliphatic hydrocarbon המשמשים בתעשיית הגומי והטקסטיל.
לפי מחקרים אפידמיולוגיים המקצועות עם סיכון גבוה יותר להתפתחות גידולי שלפוחית השתן הם: מכונאי רכב, נהגי משאיות, עובדים בתעשיית העור והמתכת וכן מקצועות בחשיפה לכימיקלים אורגניי כגון ניקוי יבש, מפעלי נייר וטכנאי שיניים בצבעים. זאת על אף שלפי LARC עדויות אפידמיולוגיות הקיימות על חשיפה תעסוקתית של צבעים אינן מאפשרות זיהוי הגורם המסרטן הספציפי בצבע.
בהתבסס על מה שנאמר קודם בהסתכלות לאסמכתא רפואית ניתן לזהות אצל התובע לפחות שני גורמי סיכון בריאותיים להתפתחות סרטן שלפוחית השתן שקדמו למחלתו: עישון ומחלה חסימתית בדרכי שתן. ממה שידוע לפחות על העישון – מדובר בגורם סיכון עוצמתי ביותר.
לגבי החשיפות התעסוקתיות של התובע כפי שמוצגות בתשתית העובדתית. ריתוך, חיתוך או השחזת מתכת כולל פלדלת לסוגיה, נירוסטה, כרום וניקל אינם מוכרים על פי LARC כגורמי סיכון לסרטן שלפוחית השתן. מעיון בגיליונות בטיחות המצורפים עולה שרוב מכריע של החומרים אינם מכילים כלל מרכיבים קרצינוגניים (מחוללי סרטן) אולם חומר אחד – AFRAELASTIC HE 55 BLACK PART B מכיל מרכיב pitch coal tar אשר מופיע בטבלת LARC כגורם עם עדות מוגבלת ( limited evidence) להתפתחות שלפוחית השתן אך משמעות של החשיפה לחומר זה אינה ברורה נוכח הוכחת השפעה מוגבלות והיות ותדירות השימוש בו לא מדווחת.
כעת בנושא צביעה (painting) אשר כידוע נחשבת כגורם סיכון ודאי להתפתחות שלפוחית השתן לפי טבלת LARC. עם זאת אין משמעות הדבר שכל חשיפה לצבע עלולה לגרום למחלה. לפי העובדות המוסכמות התובע אכן עסק לעיתים בעבודות צבע, אם כי רק כאשר מחוץ לבית המלאכה. מהמשפט "מחוץ לבית המלאכה עסק התובע בעבודות שונות כגון: הרכב קונסטרוקציות, חיתוך, ריתוך, תיקוני צבע". אני מסיק שסה"כ היקף העבודה בתיקוני צבע היה קטן יותר (ייתכן בהרבה) ממחצית זמן עבודתו של התובע. כלומר, גם אם היה התובע חשוף לצבעים במהלך 10 שנות עבודתו במפעל, החשיפה הייתה חלקית בלבד, מוגבלת בזמן ולא רצופה. על כל פנים המחקרים שעל פי הם הגיעו חוקרי ה – LARC למסקנתם התבססו על אוכלוסיות של צבעים מקצועיים עם עשרות שנות וותק במקצוע. על כן אינני נוטה לחשוב שהחשיפה לצבעים במקרה זה של התובע הייתה עוצמתית מספיק כדי לגרום להתפתחות מחלתו.

סיכום ומסקנות:
שאלה א. מהו ליקויו של התובע בשלפוחית השתן:
לתובע אובחן גידול ממאיר של שלפוחית השתן חודר לרקמות הסמוכות מסוג שאת אפיתל המעבר (Transitional cell carcinoma – TCC) ברמה ממאירות גבוהה.

שאלה ב. האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

תשובה שלילית. לא התרשמתי מקיומם של גורמי סיכון משמעותיים בעבודתו של התובע שעלולים לגרום לסרטן שלפוחית השתן. אולם עבודות צבע נחשבות כגורם סיכון להתפתחות המחלה, אך לדעתי במקרה של התובע מדובר בחשיפה חלקית בלבד, מוגבלת בזמן ולא רצופה. יחד עם זאת קיימים אצל התובע גורמי סיכון אחרים שלא קשורים לעבודתו כגון עישון ומחלה הסימתית בדרכי השתן.

היות והתשובה לשאלה ב' שלילית, שאלות ג' ו – ד' מתייתרות.

3. ביום 18.9.19 הוריתי למומחה להשיב לשאלות הבהרה וביום 10.10.19 השיב המומחה:

שאלה א. האם יש בשימוש בצבע בכמויות רבות על ידי התובע כמפורט בסעיף 2 ה' לעובדות כדי לשנות את החלטתך בנוגע להתפתחות מחלת שלפוחית השתן?

התשובה שלילית. התייחסתי לסוגיה זו בחוות דעתי בפסקה האחרונה של פרק הדיון. כמות הצבע אינה רלוונטית. לפי הניסוח המדויק של העובדות המוסכמות"...עבד עם משחזת והכין את המוצר לצביעה. בעת עבודתו בבית המלאכה התובע לא ביצע עבודות צבע. בעבודתו מחוץ לבית המלאכה עסק התובע בעבודות צבע בכל מקרה לא היוו חלק עיקרי בעבודתו של התובע.

שאלה ב'. האם יש בנתונים בסעיף 2 ב' לעובדות כדי לשנות את דעתך לאור כמויות הצבע במשך מחצית מזמן עבודתו של התובע במשך 10 שנים?

תשובה שלילית. כאמור, כמות הצבע אינה רלוונטית. התובע מסגר – רתך במקצועו ורוב עבודתו הייתה בתחום חיתוך, ריתוך, בניית קונסטרוקציות וצנרת. הנתון לפיו מחצית עבודתו של התובע הייתה בעבודות צבע אינו מוכר לי מהתשתית העובדתית ואינו נשמע לי הגיוני.

4. ביום 11.3.20 קבעתי שהתובע עבד כשלוש וחצי שעות ביום בצבע והוריתי למומחה להתייחס לעובדה זו. ביום 22.3.20 השיב המומחה:
שאלה: התובע עבד שלוש שעות וחצי בממוצע ביום עם צבע, מה התייחסותך לנתון והאם יש בכך כדי לשנות את חוות דעתך?

התשובה שלילית. התייחסתי לסוגיה זו בהרחבה בחוות דעתי בפסקה האחרונה של פרק הדיון. גם אם היה התובע חשוף לצבע 3.5 שעות ביום מדובר בחשיפה חלקית ולא רצופה עפ"י רוב בתנאי אוויר פתוח. המחקרים שעל פי הם הגיעו חוקרי ה – LARC למסקנה לגבי קשר בין עבודה בצבע לבין סרטן שלפוחית השתן התבססו על אוכלוסיית צבעים מקצועיים עם עשרות שנות וותק. על כן אינני נוטה לחשוב שהחשיפה לצבעים במקרה של התובע הייתה עוצמתית מספיק כדי לגרום להתפתחות מחלתו, זאת נוכח קיומו של גורם סיכון גבוה מפורש ומובן מאליו (עישון).

5. לאחר קבלת התשובות החלטתי למנות מומחה נוסף ומיניתי את ד"ר קרין ציקל שלום שכתבה בחוות דעתה ביום 20.7.20:

"פרשת המקרה:

  1. 24.4.2016 עבר הסרת גידול מסוג TCC חודר לשריר כיס השתן לאחר בירור של שתן דמי solid urothelial carcinoma תשובה פתולוגית 25.4.2016.
  2. ניתוח חוזר 5/2016 שארית גידולית בשלפוחית שתן.
  3. עבר כריתה רדיקלית של שלפוחית שתן 7/2016.

סרטן שלפוחית השתן:
סרטן שלפוחית השתן הינו השאת התשיעית בשכיחותה בעולם המערבי. סרטן תאי המעבר TCC מהווה 90% מכלל גידולי שלפוחית השתן. שכיחות סרטן שלפוחית השתן עולה עם הגיל ורוב המקרים הם מעל גיל 60. הסרטן שכיח פי 2 בלבנים מאשר שחורים ופי ארבע בגברים מאשר בנשים.
מספר רב של גורמים הכוללים גורמים סביבתיים, גנטיים, תעסוקתיים ויאטורגנים, נבדקו כגורמי סיכון לסרטן שלפוחית השתן. חלקם הוכחו ככאלה בעוד שגורמים אחרים הינם שנויים במחלוקת וגורמים נוספים הוכחו ככאלה שלא מעלים את הסיכון לחלות בסרטן השלפוחית. מבין גורמי הסיכון שנבדקו, שני גורמי הסיכון המוכחים המבוססים ביותר הם עישון וחשיפה תעסוקתית.
הסוכנות הבינלאומית (International Agency for Research on Cancer LARC) לחקר הסרטן הפועלת מטעם ארגון הבריאות העולמי (WHO) מפרסמת ומעדכנת באופן שוטף רשימות של חומרים מסרטנים הממוינים לקבוצות הבאות:
קבוצה 1 proven human carcinogen חומרים מסרטנים ודאיים בבני אדם הרשימה מבוססת על מחקרים אפידמיולוגים בבני אדם שעל פיהם ניתן להפיק ראיות מספקות על קשר נסיבתי בין החשיפה לבין התחלואה

קבוצה A2: חומרים שככל הנראה מסרטנים בבני אדם probable human carcinogen. הרשימה מבוססת על חומרים שיש עליהם הוכחות מספקות לקרצינוגניות בניסויים בבעלי חיים והוכחות מוגבלות בבני אדם.

קבוצה B2: possible human carcinogen. חומרים שיתכן והם מסרטנים בבני אדם. הרשימה מכילה חומרים עליהם יש הוכחות מוגבלות לקרצינוגניות בבני אדם והוכחות פחות ממספקות לקרצינוגניות בבעלי חיים.

קבוצה 3: חומרים שלא ברור אם הם מסרטנים בבני אדם.

קבוצה 4: חומרים שקרוב לוודאי אינם מסרטנים בבני אדם.
בטבלה הבאה לפי LARC הגורמים המוכחים לגרימת סרטן שלפוחית השתן.
ב- LARC מגדירים כגורמי סיכון ודאיים ותהליכי עבודה וודאיים הגורמים לסרטן שלפוחית השתן: ייצור אלומיניום aminobiphenol 4, ארסן ותרכובות ארסן אנאורגניות, יצור אוראמין, Benzidine, chlormaphazine, cyclophosphamide, יצור מגנטה, naphthylamine, צביעה, תעשיית יצור גומי, schistosoma, עשון טבק, ortho-toluidine, קרינת X וקרינת גמא.
כמו כן תוארו גורמים לא וודאיים ברמת וודאות של הוכחות מוגבלות בבני אדם 4-chloro-ortho-toluidine, זפת פחם, ניקוי יבש, תוצרי הפליטה של מנוע דיזל, חשיפה תעסוקתית של ספרים ומעצבי שיער, 2- mercaptobenzothozole, pioglitazone, תהליכי דפוס, פיח, tetrachloroethylene, יצור טקסטיל.

האם יש קשר בין החשיפה התעסוקתית למחלתו:
התובע חלה בסרטן שלפוחית השתן בשנת 2016 בהיותו בן 58.
התובע עבד 10 שנים בתנאים המפורטים בעובדות. מבחינת הגורמים המתוארים חשיפה לתהליכי צביעה מהווה גורם וודאי לסרטן שלפוחית השתן. מתיאור תהליכי העבודה הכרוכים בעבודות צביעה "לשם כך הוא השתמש בכמויות צבע רבות, לרבות שימוש במדללי צבע". כמו כן צוין "שהתובע עבד שלוש וחצי שעות ביום עם צבע". התובע נמצא בקבוצת סיכון להתפתחות סרטן שלפוחית השתן בהיותו צבע. בצבעים יש גם סיכון מוגבר לחלות בסרטן שלפוחית השתן. ידוע שהסיכון עולה ככל שעולה משך החשיפה.
חשיפה בעבודתו – לפי הערכות, כ – 20 אחוז ממקרי סרטן שלפוחית השתן בעולם המערבי מופיעים בעקבות חשיפה תעסוקתית. חשיפה תעסוקתית מלווה בחשיפה לחומרי צבע, פחמימנים פוליצקלים ארומטים PAH ופליטות דיזל קשורה בהתפתחות סרטן שלפוחית השתן.
הסיכון היחסי לתחלואה בסרטן שלפוחית השתן בקרב צבעים נמצא ב- 37 מתוך 41 מחקרים גדול מ – 1. הסיכון היחסי הוא 1.25 ב – 41 מחקרים כאשר מתוקננים לעישון ב – 27 מחקרים הסיכון היחסי הוא 1.25. הסיכון היחסי עולה עם עליה בשנות חשיפה לאלה שנחשפו מעל 10 שנים הוא 1.8, עודף תחלואה לא מבוטל.
בהתאם לשוטנפלד הסיכון היחסי לחלות בסרטן שלפוחית השתן בעובדים העוסקים בייצור צבעים נע בין 8.8-1.7. עם הכנסת ציוד מיגון וזניחה של צבעים המכילים 2 Naphtylamine ובנזידין קיימת ירידה בסיכון.
מסקירה של החומרים הספציפיים בצבעים החשודים כגורמים לסרטן שלפוחית השתן הם: חשיפה תעסוקתית לאמינים ארומטים כגון: naphtylamine 2benzidine, תוצריהם או הפרקורסור שלהם עלול לגרום לסרטן שלפוחית השתן. וכן גורמים כימיים נוספים כגון: Aminobiphenyl4 nitrobiphenyl 2 amino 1 naphtol-4.
מבחינה ביולוגית החשיפה לחומרים כגון: אמינים ארומטים מסוג :
Naphtylamine and 2 Aminobiphenyl4 הם הגורמים לסרטן שלפוחית השתן החומרים הנמצאים בסיגריות ובחשיפות תעסוקתיות. מטובוליטים של אמינים ארומטים הטרוציקלייים, פחמימנים ארומטים אמינים פוליצקלים וחומרים מסרטנים אחרים בסיגריות ניתן לזהות בשתן.
מעיון בדפי הבטיחות שצורפו נמצא 2 גורמים העלולים להיות מסרטנים. נפטלן ברמת 2 B וזפת פחם המהווה גורם החשוד לסרטן שלפוחית השתן.

סיכום:
לפי הערכות, כ – 20 אחוז ממקרי סרטן שלפוחית השתן בעולם המערבי מופיעים בעקבות חשיפה תעסוקתית ועבודה בצבעים מוכרת כגורם וודאי לסרטן שלפוחית השתן עם תוספת סיכון של 25% משך החשיפה מעל 10 שנים, אף הוא מעלה את הסיכון היחסי ל 1.8.
לאור האמור לעיל ועל סמך המסמכים שעמדו בפניי, ניסיוני בתחום ותוצאות עיון מעמיק בספרות שערכתי – הנני קובעת כי אצל התובעת תוארה חשיפה לתהליכי צביעה, תהליך צביעה מוכר כגורם מסרטן לשלפוחית השתן. במקרה ייחודי זה החשיפה לתהליכי הצביעה מהווה גורם משמעותי לסרטן שלפוחית השתן לנוכח זמן החשיפה של 10 שנים לפחות, ללא אמצעי מיגון מתאימים (שימוש במסכות חד פעמיות מבד אינו מהווה אמצעי יעיל להגנה מבחינה החשיפה הנשימתית לאדי צבעים) וחשיפה וודאית לגורם חשוד כמסרטן לשלפוחית השתן. כמו כן התובע חלה בגיל צעיר יחסית במחלה מתקדמת של סרטן שלפוחית השתן ונזקק לכן לכריתה רדיקלית של השלפוחית. יתר על כן, לא תוארה אצל התובע חשיפה וודאית לגורמים מסרטנים וודאיים אחרים לשלפוחית השתן כמו עישון.
לנוכח כלל הנתונים שהובאו בפניי, העובדות, המידע הרפואי וסקר ספרות ניתן להסיק כי קיים קשר סיבתי בין חשיפתו בעבודתו לבין מחלת סרטן שלפוחית השתן."

מענה לשאלות:
א. סרטן שלפוחית השתן.
ב. ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל.
ג. ניתן לקבוע כי אופן קרות הליקוי קרה כמתואר.
ד. ניתן לקבוע כי השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים הינה השפעה משמעותית. (השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)."

6. ביום 19.11.20 השיבה המומחית על שאלות ההבהרה:
א. א. נכון חלקית. צבע תעשייתי או מקצועי עוסק בעבודתו הכנה לצבע, כגון
שיוף, איטום והכנת משטחים וכיו"ב' ולכן היקף העבודה בצביעה בפועל חלקי.
ב. אין בכך לשנות את חוות דעתי מאחר ותוספת הסיכון בהיקף של 10 שנות עבודה היא 25%. כמו כן, חשיפת של התובע ללא אמצעי מיגון מתאימים (שימוש במסכות חד פעמיות מבד אינו מהווה אמצעי יעיל להגנה מבחינה חשיפה נשימתית לאדי צבעים) וחשיפה וודאית לגורם חשוד כמסרטן לשלפוחית השתן. כמו כן התובע חלה בגיל צעיר יחסית במחלה מתקדמת של סרטן שלפוחית השתן.
ב. כנראה שהחומר הרפואי לא הובא לעיוני.
ג. א. לא ברור איך בוצע החישוב. בהפסקת עישון יש לקחת בחשבון את גיל
הפסקת העישון ומשך הפסקת העישון. ככל שגיל הפסקת העישון נמוך יותר הסיכון היחסי לתמותה מסרטן מתקרב לסיכון יחסי של אלה שלא עישנו. רק כדי להמחיש לפני הנתון שהובא במקרה ייחודי זה התובע הפסיק לעשן בגיל 43. הפסקת עישון מתחת לגיל 40 עשויה להוריד את הסיכון היחסי לתמותה מסרטן בדומה לאלה שלא עשנו.
ב. מדובר במקרה ייחודי של מחלה מתקדמת בגיל צעיר במשך לאחר חשיפה לגורם שמוכר כמסרטן ללא אמצעי מיגון מתאימים מכאן שלפי הערכת הסבירות של קשר סיבתי בין חשיפה בעבודה למחלת התובע, הרי שלנוכח חשיפה של 10 שנים בתקופה שקדמה לגילוי מחלת התובע ואילו הפסקת עשון בגלל צעיר, 15 שנה לפני כן, הרי שעדיין מדובר בהשפעה משמעותית של עיסוקו בשיעור של 20% לפחות.
אין נתון מספרי מדויק להשפעת העישון מול תנאי עיסוקו של התובע בניסיון להמחיש את השפעת העישון מול תנאי עיסוקו של התובע ניתן להעריך השפעת העישון בשיעור על עד 80% ואילן השפעת תנאי העסקתו בשיעור של 20%.

ד. דפי הבטיחות שסופקו לא כוללים את 2 החומרים המתוארים כמסרטנים. יחד עם זאת ידוע שעדויות אפידמיולוגיות הקיימות של חשיפה תעסוקתית של צבעים אינן מאפשרות זיהוי הגורם המסרטן הספציפי בצבע.
ה. קיימות עדויות מדעיות התומכות באפשרות כי חשיפה לגורמים אלה עלולים להיות מסרטנים לשלפוחית השתן. אמנם עדויות אלה אינן מעידות על קיום קשר מובהק כזה בנסיבות תעסוקתיות שגרתיות, אלא שלנוכח העובדות המתוארות של חשיפה ללא אמצעי מיגון מתאימים לכך נוספה החשיפה לצבעים באופן כללי שהם גורם שנקשר עוד יותר בספרות לסרטן שלפוחית השתן לא ניתן לשלול בוודאות תרומה אפשרית של החשיפות התעסוקתיות על מחלת התובע.
ו. בהתייחס לחוות דעתו של ד"ר לייקין הרי שמוסכם בנינו כי "עבודת התובע נחשבת כגורם סיכון להתפתחות המחלה" יחד עם זאת איני מסכימה לתיאור של תקופת עבודתו ועיסוקו. חשיפתו של התובע הייתה משמעותית – חשיפה של 3.5 שעות ליום אינה חשיפה מבוטלת והיא בחזקת חשיפה משמעותית בפרט לאור העובדה שמדובר ב – 10 שנים.
ז. לא אין בכך לשנות את חוות דעתי. "

7. ביום 20.1.21 קבעתי שהמומחית תשיב לשאלות הבהרה נוספות וביום 18.2.21 השיבה המומחית:

"א. מאחר ותוספת הסיכון בהיקף של 10 שנות עבודה היא 25%. כמו כן, חשיפה של התובע ללא אמצעי מיגון מתאימים (שימוש במסכות חד פעמיות מבד אינו מהווה אמצעי יעיל להגנה מבחינה חשיפה נשימתית לאדי צבעים) וחשיפה וודאית לגורם חשוד כמסרטן לשלפוחית השתן. כמו כן התובע חלה בגיל צעיר יחסית במחלה מתקדמת של סרטן שלפוחית השתן.
ב. לא ברור איך בוצע החישוב. משמעות של AR היא בבריאות הציבור ולא בחשיפה הייחודית של התובע.
ג. בהפסקת עישון יש לקחת בחשבון את גיל הפסקת העישון ומשך הפסקת העישון. ככל שגיל הפסקת העישון נמוך יותר הסיכון לתמותה מסרטן מתקרב לסיכון של יחסי של אלה שלא עישנו. רק כדי להמחיש לפי הנתון שהובא במקרה ייחודי זה, התובע הפסיק לעשן בגיל 43. הפסקת עישון מתחת לגיל 40 עשויה להוריד את הסיכון היחסי לתמותה מסרטן בדומה לאלה שלא עשנו. דפי הבטיחות שסופקו לא כוללים את 2 החומרים המתוארים כמסרטנים, יחד עם זאת ידוע שעדויות אפידמיולוגיות הקיימות על חשיפה תעסוקתית של צבעים אינן מאפשרות זיהוי הגורם המסרטן הספציפי בצבע."

8. בדיון ביום 9.3.21 באי כוח הצדדים סיכמו, התובע בסיכומיו ביקש להכיר בתביעה ולהסתמך על חוות הדעת של ד"ר שלום ציקל. לטענתו הספק צריך להיות לטובתו ולהכיר בתביעה. לטענתו נפלו פגמים בחוות הדעת של ד"ר לייקין. הוא לא ציין על הפסקת העישון והפסקת עישון מעל 10 שנים מנקה את הגוף. התובע הפסיק לעשן לפני פרוץ המחלה, כמו כן טען שהמומחה לא הציג ראיה או מחקר את השלכות העישון לסרטן שלפוחית השתן. ב"כ הנתבע טענה שיש לדחות את התביעה מאחר שחוות הדעת של ד"ר שלום ציקל רצופה פגמים. המומחית התחמקה מלהשיב על השאלות. היא לא התייחסה לנתונים שפורסמו בספרות המקצועית לעניין חישוב הגורם התורם בהופעת סרטן שלפוחית השתן. המומחית התעלמה מנתוניו המפורשים של התובע בעניין העישון והמסקנות אינן מבוססות.

9. ביום 12.3.21 קבעתי שאינני מקבל את טענת התובע שיש לאמץ את חוות הדעת המטיבה. כאשר חוות דעת של מומחה רפואי אינה מבוססת דיה והססנית, אין לתת לה עדיפות על פני חוות דעת של מומחה אחר נוסף שהיא מבוססת והחלטית (ראו עב"ל 3962-11-12 המוסד לביטוח לאומי - מלניק מיום 11.11.19 ועב"ל 29024-08-20 המוסד לביטוח לאומי - מגידיש מיום 1.3.21). וכן קבעתי שאני מקבל את טענת הנתבע בנוגע לפגמים והכשלים בחוות הדעת של ד"ר ציקל שלום, המומחית לא השיבה לכל השאלות ולא התמודדה עם נתוניו המפורשים של התובע גם בעניין העישון וגם בעניין הנתונים שפורסמו בספרות מקצועית כפי שהוצגו לה בשאלות ההבהרה. למרות האמור, החלטתי למנות מומחה נוסף, שלישי. מינוי של מומחה שלישי הוא דבר חריג ולפי נוהל הנשיאה אין למנות מומחה שלישי, למעט במקרים חריגים ויוצאי דופן. בנסיבות שבהן בפניי שתי חוות דעת שלאחר קבלת חוות הדעת של ד"ר לייקין החלטתי למנות מומחה נוסף, יהיה זה לא נכון להסתמך על חוות הדעת של ד"ר לייקין לצורך דחיית התביעה, אין די בחוות הדעת כדי ללבן את הדרוש לשם הכרעה בתיק, בנסיות החריגות ויוצאות הדופן של תיק זה אמנה מומחה נוסף.

10. מיניתי את ד"ר מריו סקולסקי כמומחה נוסף וביום 4.5.21 הגיש המומחה את חוות דעתו בה כתב:

א. מה ליקויו של התובע בשלפוחית השתן:

תשובה: התובע לוקה מגידול ממאיר בשלפוחית השתן Malignant Nalignant Neoplasm of Bladder.

ב. האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה או החמרתו? כאמור, על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי, יש צורך בסבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת על התפתחות הליקוי או החמרתו, דהיינו יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.

תשובה: לאחר סקירת ספרות רפואית עדכנית בעניין הסיבתי בין עבודה כצבעי (כפי שצוין לעיל, כב' בית הדין קבע עובדות ברורות בקשר לכך – "בעת עבודתו בבית המלאכה התובע לא ביצע עבודות צבע אך בעבודתו מחוץ לבית המלאכה ביצע התובע עבודות שונות, עסק בהרכבת הקונסטרוקציות, ביצע עבודות חיתוך, ריתוך ותיקוני צבע ולצורך כך הוא השתמש בכמויות צבע רבות, לרבות שימוש במדללי צבע. בעת עבודתו בבית המלאכה התובע לא ביצע עבודות צבע".
בהתאם לספרות הרפואית העדכנית, לרבות קביעות של ארגונים בינלאומיים אשר נחשבים כעמודי התווך בעניין הסרטן התעסוקתי (כגון ה – LARC) קבעו כי קיימת עדות מספקת מרכז רפואי בני ציון אדם על קרצינוגניות של החשיפה התעסוקתית כצבעי. חשיפה תעסוקתית כצבעי גורמת למזוטליזמה וסרטן שלפוחית השתן וריאת.
לכך הנני סבור כי אכן קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה או החמרתו וכי קיימת סבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת על התפתחות הליקוי או החמרתו, לכן הנני סבור כי יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.
עליי לציין כי התובע עבד בעבודתו במשך כ – 10 שנים. כמו כן אדגיש כי סופקו לתובע אמצעי בטיחות לא מתאימים, ליקויים וחסרים (המעסיק סיפק לתובע מסכות חד פעמיות מבד, אותן החליף מדי יום וכן סופק לתובע נעלי עבודה, ביגוד וקסדה).

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית – האם בעיקרו של דבר ניתן לומר כי במחלה של התובע עקב עבודתו או הוחמרה על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה או החמירה גם כן את מחלתו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

תשובה: אכן הנני סבור שניתן לומר כי המחלה של התובע עקב עבודתו נגרמה או הוחמרה על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה או החמירה גם כן את מחלתו.

ד. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית – האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי (השפעה משמעותית היא בשיעור של 20% ומעלה).

תשובה: אכן הנני סבור כי לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי של 20% ומעלה.

11. ביום 20.6.21 נעתרתי לבקשת הנתבע והוריתי למומחה להשיב לשאלות ההבהרה. ביום 11.7.21 השיב המומחה:

א. על פי הספרות הרפואית שציטטת בחוות דעתך (עמודים 3-4) האם תסכים כי הסיכון היחסי (RR) להופעת מחלת סרטן שלפוחית השתן בגין חשיפה לצבעים ומדללים נע בין 1.14 ו – 1.28 אצל צבעים:
א. על פי העובדות המוסכמות, התובע בעבודתו היה חשוף לחומרי צביעה ומדללים רק חלק מזמן עבודתו כ – 3..5 שעות מדי יום. לפיכך, האם תוכל להעריך את הסיכון היחסי של התובע בגין חשיפה זו בלבד?

תשובה: בהחלטת בית הדין מתאריך 26.4.21 פרק 2 להלן העובדות, צוין כי התובע עבד כעוזר מסגר במשרה מלאה, שישה ימים בשבוע, 9.5 שעות ביום. לא מצאתי, בגין העובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין, האמור בשאלה, קרי "התובע בעבודתו היה חשוף לחומרי צביעה ומדללים רק חלק מזמן עבודתו כ – 3.5 שעות מדי יום". לכן השאלה אינה רלוונטית – מבוססת על עובדה אשר לא הוצגה בפניי בעובדות המקרה בהחלטה הנ"ל.

ב. אם כן, מהו הסיכון היחסי במקרה של התובע? אנא נמק את תשובתך.

נא ראה תשובה לשאלה א'.

ג. רצ"ב ומסומן א' עמוד מתיקו הרפואי של התובע ובו מתוארים הרגלי העישון של התובע.

א. האם תסכים כי לתובע עבר של עישון, קרי 12 שנות קופסה. עם זאת התובע הפסיק לעשן לפני שהתחיל לעבוד אצל המעסיק אצלו חלה כעשר שנים לפני תחילת עבודתו.

תשובה: כן. אם זה מה שרשום, קרוב לוודאי העובדה נכונה.

ב. האם לעבר זה השפעה נכרת על הופעת מחלת סרטן שלפוחית השתן ממנה סובל התובע?

תשובה: לעבר עלול להיות השפעה, הנני סבור כי לאחר כ – 10 שנים ללא עישון, השפעת העישון בעבר פחותה ואינה נכרת במיוחד.

למעשה, במאמר של Zeegers ה – RR לסרטן שלפוחית השתן לאחר הפסקת העישון מעל 10 שנים יורד ל – (1.1-2.5) 1.7 ( Table 2) לכן החישובים שבשאלה אינם רלוונטיים.

ג. האם תסכים כי על פי הספר הבסיסי באונקולוגיה של De Vita et Al מחלת סרטן שלפוחית השתן מוכפל אצל מעשנים לשעבר ( RR=2) ומשלוש אצל מעשים אקטואליים (RR=3) לעומת הלא מעשנים?

תשובה: אכן האמור בשאלה מופיע בספר. מספר שורות מעל האמור בשאלתכם, צוין כי "לחשיפה כימית יש אולי את רוב העדויות האפידמיולוגיות התומכות בה כגורם מסית". התובע אכן היה בחשיפה לחומרים כימיים (צבעים, מדללים) במסגרת עבודתו.

לתשומת ליבכם בטבלה שצרפתם קיימת עדות מספקת בבני אדם לסרטן שלפוחית השתן בחשיפה לצבעים (Painting).

ד. אם כך מהי תרומת העישון במקרה דנן להופעת מחלת סרטן שלפוחית השתן ממנה סובל התובע?

תשובה: נא ראה תשובות בהמשך.

ה. לאור האמור לעיל, כיצד קבעת כי השפעת תנאי עבודת המנוח עולים על 20% להופעת מחלת סרטן שלפוחית השתן ממנה סובל התובע?

תשובה: קבעתי זאת על פי הספרות שתוארה בחוות הדעת.

ו. האם יש בידך מאמרים/מחקרים בעלי משקל רפואי התומכים במסקנתך? רצ"ב מאמרו של M Zeegers עליו מבוססים הנתונים כאמור.

תשובה: הספרות עליה מתבססת חוות דעתי מפורטת בגוף חוות הדעת בפרק "ספרות". המאמר של Zeegers פורסם בשנת 2002 (לפני 19 שנה) ועוסק בעישון סביבתי וסיכון של סרטן שלפוחית השתן. מסקנותיו זהות לאלה שבספרו של DE Vita.
ז. האם נכון כי הנוסחה לחישוב הסיכון היחסי (AR-=Attributable Risk) של הגורם התעסוקתי a לגרימת סרטן אצל אדם בודד הינה:
1 + (1- RRX ...+ 1 – RRA – RRA) = ARS?

תשובה: זו אחת הנוסחאות הקיימות לחישוב AR. קיימות גם נוסחאות אחרות.

ח. האם נכון לפי החישוב לעיל, השפעת העבודה פחותה בהרבה (פחותה ב – 20%) מהשפעת גורמי סיכון אחרים:

תשובה: החישוב אינו מדויק ואינו נכון או מבוסס על סיכון יחסי אשר לא לקח בחשבון בין היתר כי התובע הפסיק לעשן לפני 10 שנים לכן הסיכון היחסי יורד. נא ראה הבר לאחר בטבלה שצירפתם.

ט. להלן טבלה של תוצאות החישוב עם הסיכון הגובה ביותר לצבעים (1.28) והנמוך לעישון (2).

גורם RA
RR
עישון
גורמים אחרים
חשיפת צבעים
RR
2
Baseline = הסיכון הבסיסי לאוכלוסייה ללא גורמי סיכון
1/28
AR
44%
44%
12%

אפילו אם נקבע כי ה – RR של חשיפה לצבע הינו 1.28 (ויש להניח כי במקרה של התובע הינו נמוך יותר בשל חשיפה בחלק משעות העבודה בלבד) תוצאות החישוב הינה 12% תרומה לגורם התעסוקתי של צביעה בלבד.

עלי לציין כי במאמר של Zeegers ה – RR לסרטן שלפוחית השתן לאחר הפסקת עישון מעל 10 שנים יורדת ל – (1.1-2.5) 1.7 ( Table 2). לכן החישובים בשאלה אינם רלוונטיים.

לאור החישוב הנ"ל האם אתה מסכים כי לא מדובר בהשפעה של 20% לפחות כפי שקבעת בהערכתך?

נא ראה תשובה לשאלה הקודמת.

האם לאור החישובים יש שינוי בחוות דעתך?

לא. דעתי בעינה עומדת.

האם יש באמור לעיל כדי לשנות את חוות דעתך כולן ומקצתן?

לא. דעתי בעינה עומדת.

12. ב"כ הנתבע ביקשה לשאול את המומחה שאלות הבהרה נוספת וביום 10.8.21 הוריתי למומחה להשיב לשאלות הבאות:

1. בשאלה 1 לשאלות מיום 20.6.21 נשאלת:
"על פי הספרות הרפואית שציטטת בחוות דעתך (עמודים 3-4) האם תסכים כי הסיכון היחסי (RR) להופעת מחלת סרטן שלפוחית השתן בגין חשיפה לצבעים ומדללים נע בין 1.14 ו – 1.28 אצל צבעים:
א. על פי העובדות המוסכמות, התובע בעבודתו היה חשוף לחומרי צביעה ומדללים רק חלק מזמן עבודתו כ – 3.5 שעות מדי יום בהיותו עוזר מסגר. לפיכך, האם תוכל להעריך את הסיכון היחסי של התובע בגין חשיפה חלקית זו בלבד?
ב. אם כן, מהו הסיכון היחסי במקרה של התובע? אנא נמק את תשובתך".

לא ענית על שאלה זו. הנך מתבקש לענות על שאלה זו בהתבסס על הנתון שנקבע, לפיו התובע עבד 3.5 שעות ביום בממוצע עם צבע.

2. בשאלה 2 ה. התבקשת לענות כיצד קבעת כי השפעת תנאי עבודת התובע עולים על 20% להופעת מחלת סרטן השלפוחית, הפנית לספרות שתוארה בחוות הדעת. אולם בקריאת הספרות המופיעה בחוות העת – לא עולה כל חישוב של סיכונים יחסיים. יתרה מכך – הספרות שציטטת בחוות דעתך מראה ערכים של RR בין 1.17 ו – 1.28 למי שעובד כצבע בלבד (במשרה מלאה). לא כך המקרה דנן, בו התובע מתעסק עם צבע כ – 3.5 שעות בממוצע ביום. לפיכך הנך מתבקש לענות על השאלות:
א. כיצד קבעת כי השפעת תנאי עבודת התובע עולים על 20% להופעת מחלת סרטן שלפוחית השתן? אנא פרט.
ב. האם תסכים כי בחישוב השפעת העבודה, לנוכח העובדה שנקבעה לפיה התובע עבד עם צבע בממוצע כ – 3.5 שעות, הרי שהשפעת העבודה על הופעת מחלת התובע פחותה מ -20%?

3. בשאלה 2 ו. ציינת כי המאמר של M Zeegers עוסק בעישון סביבתי. מקריאת המאמר עולה כי המאמר מתייחס גם למעשנים אקטיביים ולמעשנים בעבר, ובו מצוין, כי הסיכון של עישון בעבר מכפיל ב – 2 את הסיכון לחלות בסרטן שלפוחית השתן אצל מעשנים לשעבר. כיצד נתון זה נלקח בחשבון בתשובתך? האם יש בו כדי לשנות את חוות דעתך? לתשומת לב המומחה התובע הפסיק לעשן לפני שחלה.

4. בשאלה 3 נשאלת לגבי נוסחת חישוב הסיכון היחסי. בנוסחה שנכתבה במסגרת השאלות נפלה טעות קולמוס. השאלה המדויקת היא:
"האם נכון כי הנוסחה לחישוב הסיכון היחסי (AR=Attributable Risk) של הגורם התעסוקתי aגרימת סרטן אצל אדם בודד הינה:
ARa=RRa-1/(RRa-1+RRb-1+…+RRx-1)+1?
א. אנא ענה על השאלה המדויקת.
ב. בתשובתך ציינת כי "קיימות נוסחאות אחרות" – אנא פרט את הנוסחאות ואת תוצאות חישוביהן.

5. בתשובה לשאלה 4 לתשובותיך ענית "החישוב אינו מדויק ואינו נכון". בהנחה שנסכים לבצע חישוב על פי המספר שציינת (RR = 1.7) הרי שעדיין אין משקל של 20% לחלק היחסי של העבודה כדלקמן:

גורם RA RR
עישון
גורמים אחרים
חשיפת צבעים
RR
2
Baseline (*)
1.28
AR
44%
44%
12%
RR
1.7
Baseline
1.28
AR
35%
51%
14%

(*)Baseline=הסיכון הבסיסי לאוכלוסייה בלי גורמי סיכון.
על פי נוסחה זו הסיכון בגין חשיפה לצבעים גבוה יותר מ – 12%, אך לא עובר את ה – 14%.
לאור נתונים אלה, האם יש שינוי בתשובתך? אנא נמק.

13. ביום 31.8.21 השיב המומחה שמדובר בשאלות שהן, למעשה, יכולות להיות מיועדות לסטטיסטיקאי או אולי למומחה באפידמיולוגיה, כאשר קרוב לוודאי יצטרך עזרה של סטטיסטיקאי על מנת שיוכל לענות לשאלות באופן ראוי. המומחה הוסיף שאם שואל שאלות יהיה מוכן לממן סטטיסטיקאי ו/ או מומחה לאפידמיולוגיה על מנת שהוא יוכל לבצע את החישובים שדרושים לשאלות ההבהרה ישמח המומחה לענות על החלק הקשור להתמחותו, רפואה תעסוקתית.

14. אפשרתי לצדדים להתייחס לתשובתו של המומחה. ב"כ הנתבע ביקשה ביום 28.10.21 לפסול את המומחה ולמנות מומחה נוסף (רביעי). לטענתה מחוות דעת של המומחה עולה שעמדתו ספקנית ולא החלטית והמומחה לא הסביר כיצד קבע שלתנאי העבודה השפעה משמעותית של הליקוי של 20% ומעלה והמומחה אינו יודע להשיב כיצד קבע זאת. ב"כ התובע התנגד לפסילת המומחה. דחיתי את הבקשה למינוי מומחה רביעי, קבעתי שהצדדים יסכמו היום.

15. ב"כ התובע ביקש לקבל את התביעה לאור שתי חוות הדעת מתוך השלוש. לדבריו לא תמיד אפשר באמצעות נוסחאות סטטיסטיות לדייק ולכן יש לקבל את התביעה לאור שתי חוות הדעת שקבעו שיש קשר סיבתי. ב"כ הנתבע טענה שאי אפשר להסתמך על המומחה השלישי כפי שפירטה בבקשתה לפסילת המומחה ועל כן ביקשה לדחות את התביעה.

16. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי למסקנה שדין התביעה להתקבל. בתיק מונו שלושה מומחים. משילוב של שלוש חוות הדעת ניתן להגיע למסקנה שקיים קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל, ולתנאי העבודה קיימת השפעה משמעותית על ליקויו.

17. ד"ר לייקין שלל קשר סיבתי תוך שקבע שזמן החשיפה הוא זמן מועט ולא מסוכן. ד"ר קרין ציקל שלום קבעה שאצל התובע תוארה חשיפה לתהליכי צביעה, תהליך צביעה מוכר כגורם סרטן של שלפוחית השתן ובמקרה ייחודי של התובע החשיפה לתהליכי הצביעה מהווה גורם משמעותי לסרטן שלפוחית השתן ונוכח זמן החשיפה של 10 שנים לפחות ללא אמצעי מיגון מתאימים. ד"ר לייקין לא דן בהפסקת העישון של התובע ולעומת זאת ד"ר שלום ציקל לא התייחסה די לנתונים שפורסמו בספרות המקצועית לעניין חישוב הגורם התורם להופעת סרטן שלפוחית השתן. ד"ר מריו סקולסקי התייחס לעישון וכתב בתשובות לשאלות ההבהרה שהתובע הפסיק לעשן לפני עשר שנים לכן הסיכון יורד וכתב שבמאמר של Zeegers ה – RR לסרטן שלפוחית השתן לאחר הפסקת עישון מעל 10 שנים יורדת ל – (1.1-2.5) 1.7 (Table 2). לכן החישובים בשאלה אינם רלוונטיים. אמנם המומחה לא השיב לשאלות כיצד חישב שהשפעת תנאי העבודה עולים על 20%, אולם ניתן לשלב בין תשובתו של ד"ר סקולסקי עם תשובתה של ד"ר ציקל שלום וניתן להגיע למסקנה שהשפעת העבודה היא 20% לפחות. לחוסר בחוות דעתה של ד"ר שלום ניתן מענה בחוות דעת של ד"ר סקולסקי. אין בעובדה שד"ר סקולסקי לא ידע להשיב לשאלה בעניין החישוב הסטטיסטי כדי לפסול את חוות דעת וכאמור יש לקרוא אותה יחד עם חוות הדעת הנוספות שבתיק. אי אפשר להתעלם במסגרת ניתוח חוות הדעת גם מתשובתו של ד"ר לייקין שאמנם שלל את התרומה המשמעותית אף בשל העובדה שהתובע אינו צבעי במקצועו.
כאמור שניים מתוך שלושת היועצים/ המומחים קבעו שחשיפה של 3.5 שעות היא חשיפה משמעותית והעובדה שהתובע עישן בעברו אינה משמעותית והשפעתה יורדת במשך השנים מובילה למסקנה שיש לראות בעבודתו של התובע כהשפעה משמעותית על הליקוי ממנו הוא סובל.

18. הכלל הוא כי בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן , דב"ע (ארצי) נו/244-0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר (26.2.97 ). על פי ההלכה הפסוקה לחוות דעתו של מומחה/ יועץ רפואי מטעם בית הדין ניתן משקל מיוחד, כיוון שהאובייקטיביות שלו גדולה יותר ומובטחת מעצם העובדה שאינו מעיד לבקשת צד ואינו מקבל את שכרו מבעלי הדין. מסיבה זו סומך בית הדין ידו על חוות הדעת ולא יסטה מקביעותיו אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (עב"ל (ארצי) 7875-10-13 לוי נ' המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 20.1.15; עב"ל (ארצי) 22879-08-12 אדרי נ' המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 20.8.14; עב"ל (ארצי) 64257-12-14 יהוד נ' המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 9.8.16). הלכה היא כי כאשר מדובר בשתי חוות דעת 'שוות משקל' ולפיכך יש להעדיף את הקביעות שהן לטובת המבוטח עב"ל (ארצי) 147/97 המוסד לביטוח לאומי – יהונתן פורת, (8.2.00); עב"ל (ארצי) 276/09 אדם קמינצקי - המוסד לביטוח לאומי, (7.4.10); עב"0ל (ארצי) 51152-12-12 המוסד לביטוח לאומי - מדר צמח (28.7.14)) . בעינ ינו של מר שלם, שני מומחים קבעו שיש קשר סיבתי והשפעת העב ודה היא משמעותית. המומחה הראשון שלל את הקשר בשל העישון, נתון ששני המומחים נשאלו עליו והבהירו שפגה ההשפעה של העישון, ואין בעישון בעברו כדי לשלול את הקשר הסיבתי.

שעה ששני המומחים קבעו כי קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לפגיעה, מאזן ההסתברויות מוביל למסקנה שהשפעת תנאי העבודה היא משמעותית.

18. לאור האמור אני קובע שקיים קשר סיבתי בין מצבו של התובע ומחלתו סרטן בשלפוחית השתן לבין תנאי עבודתו.

19. הנתבע יישא בהוצאות התובע ובשכ"ט בא כוחו בסך כולל של 3,000 ₪ שעליו לשלם בתוך 45 יום.

20. זכות ערעור כדין.

ניתן היום, ה' כסלו תשפ"ב, (09 נובמבר 2021), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.