הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה באר שבע ב"ל 22866-04-13

לפני: כב' השופט יוחנן כהן

התובעת:
מיכל חזוט, ( ת"ז-XXXXXX668)
ע"י ב"כ: עו"ד גלעד מרקמן

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי, ( גופים על פי דין-513436494)
ע"י ב"כ: עו"ד מיכל כהן

החלטה

המומחה הרפואי, פרופסור רחמים (רמי) בן יוסף (להלן: "המומחה"), מתבקש להשיב על שאלות ההבהרה שיפורטו להלן, בקשר עם חוות דעתו.
זאת בשים לב ובהתחשב בעובדות הנוספות שלהלן באשר למצבו הרפואי של התובע בתקופת העסקתו בטרם מחלתו:

בחודש 5/1992 סבל המנוח לפתע מדימום חזק באפו, אשר פסק מעצמו. זו לא הייתה הפעם הראשונה שנגרם למנוח דימום מהאף, טרם לכן הוא גם סבל מדימום אבל דימום מינימלי ורגיל שהפסיק זמן קצר לאחר מכן.

בתקופה זו, סבל המנוח גם מריח לא טוב מאפו.

בחודש 8/1992 החל המנוח להרגיש צפצופים ולחצים באוזניים והחליט לגשת לבדיקות אצל רופא א.א.ג. הרופא חשד כי מדובר בגידול סרטני והפנה אותו לבירור רפואי בבית חולים וולפסון אצל רופא מומחה. ולאחר שנשלח לביופסיה בבית חולים אסף הרופא, התגלתה מחלתו.

להלן השאלות עליהם מתבקש המומחה להשיב:

בקבלתו של המנוח לאשפוז בשנת 1992 נכתב כי הוא סבל "חודשיים לכל היותר טרם קבלתו" מתסמינים שכללו: דמם באף (מצד שמאל), אטימות וטנטון באוזן שמאל וללא קשיי נשימה דרך האף. עוד נכתב כי "בדרך כלל בריא".

1. האם נכון יהיה לומר כי אם היה המנוח סובל מקושי בנשימה בדרכי הנשימה העליונות, היה הדבר מקבל ביטוי בתיעוד הרפואי?

2. האם נכון שציון רפואי "בדרך כלל בריא" כשלצד זה מציינים תופעות מסוימות שמהן סובל, מצביע על כך שלמעט אותן תופעות הקשורות לאף, אין למצוא כל תסמין רפואי שממנו סבל המנוח קודם להופעת התסמינים האחרים למעט אלה שצוינו ברורות (דמם באף, טנטון ונפיחות בצוואר)?

אם תשובתך לשאלה א' חיובית –

1. האם נכון כי אם היה המנוח סובל מנזלת אלרגית או מכאבי בטן או מדלקת כרונית בסינוסים שהיתה מפריעה לו או שהיה חש בה (גם אם לא היה פונה בגינה לטיפול רפואי בשל אותו "מיסוך" בתנאי העבודה – היה העניין מוצא את ביטויו באותה סקירה רפואית שנערכה לו עם קבלתו למיון?

2. האם משמעות היעדר תיעוד זה מצביע על כך שלמנוח לא היו תסמינים קודם למועד גילוי המחלה עד לשלב שבו למעשה הוא סבל מדמם באף, מטנטון ומנפיחות בצוואר?

אנא עיונך בשלושת המאמרים המצ"ב.

1. האם נכון הוא כי המחלה שממנה נפטר המנוח מתגלית בכ-75% מהמקרים באמצעות אבחון רפואי שנערך בשל הופעת גוש בצוואר?

2. האם אין בכך כדי ללמד שבכשלושת רבעי החולים מתגלה המחלה לראשונה בשלב מתקדם?

3. האם המסקנה המתבקשת היא כי ההסתברות שתנאי העבודה הם אלה שגרמו לאבחון המאוחר פחותה מ-50% מההסתברות שהמחלה אובחנה מאוחר בשל העובדה כי רק בהופעת הגוש בצוואר פנה המנוח לטיפול, כמרביתם של החולים במחלה קשה זו.

האם נכון יהיה לומר כי גידולים אשר מוגדרים בגודלם כ-1T וכ-2 T כמעט ולא ייתנו "אותות אזהרה" שיועילו לאבחון מוקדם של המחלה וזאת בשל מיקומו האנטומי של הגידול?

האם יהיה נכון לומר כי גידולים אשר מוגדרים בגודלם כ-3T וכ-4 T ייתנו סימונים מחשידים באופן משמעותי על קיומה של המחלה?

אם התשובות לשאלות ד' ו-ה' חיוביות – האם יהיה נכון לומר כי הסיבה העיקרית לזיהוי ולגילוי מוקדם של המחלה תלוי באופיו ובמיקומו של סוג גידול זה?

האם לאור תשובותיך הקודמות ובהתבסס על החומר הרפואי שהונח בפניך, אתה יכול לקבוע בסבירות העולה על 50% כי המנוח אכן אובחן באיחור כלוקה במחלת הסרטן?

אם תשובתך לשאלה ז' חיובית – האם אתה סבור עדיין כי האיחור באבחון הוא תוצאה של תנאי העבודה והמיסוך שיצרו? האם לדעתך ניתן להגדיר איחור זה כנובע באופן משמעותי ושאינו זניח מתנאי העבודה?
נא הסבר כיצד הגעת למסקנתך זו, והאם היא מבוססת על חומר רפואי שעמד בפניך (נא הפנה אליו בתשובתך).

אנא תשובותיך לשאלות בדבר שלב המחלה של המנוח במועד האבחון.

1. בתשובה מס' 4 לשאלות ההבהרה מיום 20.12.14 כתבת כי: "שלב המחלה של התובע בעת האבחנה היה שלב 4 (T3N2M0)".
עיונך בחוות דעתך המקורית מיום 2.6.13, בה ציינת בסעיף ג': "המנוח סבל משאת הלוע האפי מסוג III WHO grade...".
מה הביא אותך לשנות את מסקנתך מחוות דעתך המקורית ולקבוע בתשובותיך לשאלות ההבהרה כי השלב שבו התגלתה המחלה הוא שלב 4 ולא שלב 3?

2. אנא עיין בשלושת הנספחים המצ"ב שבהם נכתב על ידי הרופאים המטפלים בשנים 1992 עד 1996 כי שלב המחלה בעת האבחון היה שלב 3 ( Stage III).
האם לאור האמור ברישומים הרפואיים אתה סבור כי אכן השלב שבו התגלתה המחלה אצל המנוח היה שלב 4 ולא שלב 3?

3. האם העובדה כי במועד האבחון למנוח לא נמצאו גרורות (MO) אינה מלמדת כי השלב שבו התגלתה מחלתו של המנוח היה שלב 3 ולא שלב 4?

4. האם לאור כל האמור לעיל דעתך היא שהמנוח אכן אובחן בשלב 3 ולא בשלב 4 – האם נכון הוא כי שיעור ההשפעה של תנאי העבודה (המיסוך) על החמרת המחלה נמוך מ-20%?
לעניין זה נא התייחס בדבריך לתשובה מס' 29 לשאלות ההבהרה מיום 7.3.14, בה הערכת את שיעור ההשפעה כעומד על 15-20% בלבד.

בהתייחס לתשובה מס' 29 בחוות דעתך מיום 7.3.14 – הינך מופנה למאמר TW Leung, Treatment results of 1070 patients with nasopharyngeal cracinoma: an analysis survival and failure patters ( מצ"ב ומסומן באות "ז"). אנא תשובתך לשאלות הבאות:

1. על פי המאמר, האם נכון הדבר שגילוי מוקדם של מחלת NPC מעלה את סיכויי הריפוי?

2. האם נכון הדבר כי על פי המאמר (טבלה 1) התפלגות החולים שנבדקו 1070 במספר, לפי שלבי המחלה, הינה כדלקמן:
שלב 1 10.6%
שלב 2 37.2%
שלב 3 28.6%
שלב 4 23.6%

3. האם נכון הדבר על פי טבלה 6 וטבלה 8 למאמר: אחוז השורדים לאחר 5 שנים (OS) בהתאם לשלבי גילוי המחלה הם:
שלב 1 84.6%
שלב 2 92.1% - 78%
שלב 3 62.1%
שלב 4 43.7% - 42.6%

4. בהתייחס לטבלה 8 במאמר נא הסבר מהו classification T ומהם סיכויי ההישרדות של החולים לפי סיווג זה? האם נכון שהמנוח אובחן בסיווג 3 T?

לעניין דרגת המחלה של המנוח בעת הגילוי (stage):

1. האם נכון הדבר שסיווג דרגת מחלת ה-NPC השתנה במהלך השנים?

2. האם נכון הדבר כי בשנת 1992 (שנת גילוי מחלתו של התובע) דרגת סרטן נקבעה בהתאם ל- AJCG, manual for staging of cancer, 4th ed (1992) ?
מצ"ב כנספח "ח".

3. האם נכון הדבר שעל פי עמ' 35 או 41 הסיווג של מחלתו של המנוח (T3N2M0) נכללת מדרגה 4 (IV) – ""Any T N2 M0?

4. האם נכון שבחוות דעתך מיום 20.12.2014 בשאלה 4 כאשר ציינת כי המנוח אובחן בשלב 4 בשנת 1992 התכוונת לדירוג השלבים לפי 1992 – AJCG?

5. האם נכון הדבר שגם במסגרת שלב אחד ישנן חומרות שונות של המחלה ויש חשיבות בגילוי מוקדם, וסיכויי הריפוי עולים אם הגילוי מוקדם יותר?

6. האם נכון הדבר שסיכויי הריפוי היו גדלים אם בעת גילוי המחלה אצל המנוח הגידול היה בסיווג 2T (במקום 3 T) אף אם השלב הכללי לא היה משתנה?

בחוות דעתך מיום 7.3.2014 בסעיף 29 כתבת: "המנוח עבד בתנאי עבודה אשר חייבו שימוש במסכות אף ושאר אמצעי הגנה, תלונות כדוגמת "אף סתום, קושי בנשימה" קבלו, אני מניח, הן מצד המנוח והן מצב המערכת הרפואית, התייחסות הקושרת זאת לתנאי העסקתו מאשר להופעת סרטן האף" –

האם נכון הדבר שהפרשות מהאף עקב גידול NPC בנסיבות של עבודה באבק סמיך סביר שיפורשו ע"י העובד כדרך של הגוף להפטר מחלקיקי האבק?

האם נכון שקושי בנשימה בעקבות מחלה מתגלה תחילה בעת ביצוע עבודה פיסית ולא במנוחה? האם יתכן שסימנים ראשונים למחלה הגורמת לקשיי נשימה יתגלו לעובד רק בעת ביצוע מאמץ פיסי והוא לא יחוש קושי במנוחה?

האם נכון הדבר שבעת ביצוע עבודה פיסית בסביבת אבק סמיך שגורם להרגשת חנק העובד יתקשה להבחין בקשיי נשימה הנובעים ממחלה לעומת אלו הנובעים משאיפת האבק?

בסיכום המחלה של בית החולים הדסה עין כרם מיום 16.9.92 נכתב: "נאזופארינקס מספר גושים כרוביתים ואירגולרים הממלאים את מרבית הנזופרינקס בעיקר משמאל".

האם נכון הדבר שגידולים "הממלאים את מרבית הנזופרינקס" סביר להניח כי גורמים לקשיי נשימה בעת ביצוע מאמץ פיסי?

האם נכון שגידול נרחב כאמור לעיל (הממלא את מרבית הנזופרינקס) עלול לגרום לקשיי נשימה בעת ביצוע מאמץ פיסי אבל לא מחוייב שיורגש ע"י החולה בעת מנוחה?

האם נכון הדבר כי העובדה שהמנוח בעת אשפוזו בבית החולים הדסה עין כרם לא התלונן על קשיי נשימה, למרות שהגידול מילא את מרבית הנזופרינקס, הינה כיוון שאצלו ביצוע מאמץ פיסי בעבודה נעשה תמיד בסביבה המקשה על הנשימה ועם הרגשת חנק?

הפרשות ודימום מהאף –

1. האם נכון הדבר ששאיפת אבק עלולה לגרום לדימום באף לאנשים בריאים (ללא NPC)?

2. האם סביר להניח כי ההפרשות מהאף שמהן סבל המנוח (בהתאם לתצהיר האלמנה) היוו סימפטום של המחלה, והמחשבה כי ההפרשות הינן דרך לסלק את האבק מן הגוף הקשתה על גילוי מחלתו של המנוח?

3. האלמנה הצהירה כי בחודש מאי 1992 (4 חודשים לפני גילוי המחלה) סבל המנוח מדימום חזק באפו אולם לא ייחס לכך חשיבות, שכן סבר כי הוא נגרם עקב שאיפת חלקיקי האבק – ופנה לרופא רק לאחר שהחלו צפצופים באוזניים. האם לדעתך זוהי דוגמא לתופעה שתיארת בסעיף 29 לחוות דעתך?

4. האם נכון הדבר שבשל מיקום הגידול בנאזופרינקס (ולא באף) דימומים מהגידול נוטים להגיע לרוק בשל הגרביטציה ורק בשלבים מתקדמים של הגידול הדימום הינו אפי? כמו כן, אנא השב - אם הדמם מתגלה ברוק, האם הוא בא לידי ביטוי בהופעה חיצונית, כמו למשל בכיח שיורק האדם או על שפתיו?

5. האם סביר להניח כי עבודה מאומצת במקום בו נעשית בליעה של אבק עלול הדבר למסך דימום קל שמתערבב עם הרוק?

6. האם סביר יותר להניח כי קודם לדימום המסיבי מהאף היו למנוח דימומים קלים שהגיעו לבית הבליעה (והתערבבו עם הרוק)?

7. האם סביר יותר להניח שחשיפת המנוח לאבק במסגרת עבודתו טשטשה את הופעת הדמם ברוק באופן שסביר להניח כי המנוח לא זיהה תסמין זה?

8. האם לדעתך הופעתו של דמם ברוק, למי שמשך שנים סבל מידי פעם ככל אדם מדימומים קטנים באפו, מהווה תסמין מחשיד שבגינו אדם שתנאי עבודתו אינם בחשיפה לאבק היה ממהר לפנות לרופא לבחינת התופעה?

ככל שתשובתך בשלילה (כלומר, דמם ברוק לא מהווה תסמין מחשיד למי שלא עובד בחשיפה לאבק) – האם ניתן לומר כי תנאי עבודתו של המנוח לא היוו גורם שבגינו נמנע מלפנות לרופא?

ככל שתשובתך בחיוב (כלומר, שאדם שעבד בחשיפה לאבק לא יפנה בשל דמם ברוק לרופא) – נא הסבר מדוע אין בדמם שכזה כדי להוות גורם מחשיד בהשוואה לתגובה אצל אדם שתנאי עבודתו אינם בחשיפה לאבק.

בחוות דעתך קבעת כי " אינני יכול לומר בוודאות שהאבחנה המאוחרת לא נבעה תנאי עבודתו. בניסוח אחר - יתכן ובתנאי עבודה אחרים תלונות מקדימות בדרכי הנשימה היו מקבלות התייחסות רפואית...תלונות דרכי נשימה עליונות, אשר בדיעבד היו יכולות להיות מיוחסות לשאת הלוע האפי, יכולות היו להתייחס, בשוגג, לחשיפה לאבק..."
האם תוכל להצביע בעניינו של המנוח על נתונים ספציפיים או מסמכים רפואיים בתיקו הרפואי של המנוח מזמן אמת, המוכיחים הדברים להלן:

כי אכן היה איחור באיבחון? היינו כי למנוח היו תסמינים דרכי הנשימה או בדרכי הנשימה העליונות עליהם לא התלונן או תלונות של שלא טופלו?

למנוח היו תלונות מקדימות בדרכי הנשימה אשר לא זכו להתייחסות (דווקא) בשל תנאי עבודתו?

אכן היה איחור באיבחון של המנוח - איחור אשר נבע באופן משמעותי ולא זניח מהחשיפה התעסוקתית?

רופאיו של המנוח ייחסו תלונות (אם וככל שהיו( ל חשיפה מעבודה וכתוצאה מכך, לא בוצעו בדיקות שפרקטיקה רפואית סבירה הייתה מובילה אליהן והיו מאפשרות את גילוי המחלה בשלב מוקדם יותר?

סביר יותר שמחלתו של המנוח הייתה מאובחנת בשלב מוקדם יותר אלמלא תנאי העבודה?

אם כן - באיזה שלב הייתה מתגלה בעניינו של המנוח המחלה לשיטתך? האם השלב האמור היה מגדיל משמעותית ולא באופן זניח את אחוזי הריפוי? אנא נ מק ופרט.

כמו כן השב, ביחס למנוח הספציפי - האם אבחון בשלב המוקדם ביותר האפשרי בהתייחס לתסמיניו ותלונותיו המוכחים ( כאמור, הנך מתבקש להצביע על אלו) אכן היה מוביל בנסיבותיו לאבחון בשלב מחלה קל יותר ולאחוזי ריפוי גבוהים יותר?

המומחה הרפואי ישיב על השאלות האמורות עד לתאריך 23.9.20.

לעיון בתאריך 24.9.20.

ניתנה היום, כ' אב תש"פ, (10 אוגוסט 2020), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.